Етиология периодонтита

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРИОДОНТИТОВ. РЕНТГЕНДИАГНОСТИКА. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПУЛЬПИТОВ И ПЕРИОДОНТИТОВ.

Периодонт – образования с соединительной ткани, заполняющей пространство между корнем и внутренней стенкой альвеолы ​​и соединяет зубы с костями челюстей. Ширина этого пространства – периодонтальной щели – от 0,15 до 0,4 мм со значительным сужением в средней трети корня. Периодонтальная щель выполнена плотной и рыхлой соединительной тканью, которая обеспечивает удержание зуба в лунке альвеолярного отростка челюсти.

Основной структурой периодонта является пучки плотной фиброзной ткани, состоящие из тесно переплетенных между собой коллагеновых волокон. Они натянуты между альвеолярным отростком и цементом корня зуба и имеют S-образный направление. В разных отделах периодонтальной щели эти пучки имеют различное размещение. Так, вокруг края зубной альвеолы они натянуты почти горизонтально и образуют циркулярную связи зуба (ligamentum circullare). Волокна этой связки различные как по размеру, так и по ориентации. К ним относятся: зубо-десневые (цементоясенные), альвеолоясенные, циркулярные, зубопериодонтальные (цементопериостальные) и транссептальной группы волокон.

а эпителиальные островки Маляссе; б – кровоносные сосуды; в – нервние нити;  г – остеокласт; д – цемент; е – цементобласт; ж – пучки коллагеновых нитей;  з – фибробласт; и – остеобласт; к – зубная альвэола

 

Циркулярная связка обеспечивает прикрепление коронкового края соединительной ткани к зубу, повышает сопротивляемость свободного края десны и защищает периодонт от внешних раздражителей.

Основные волокна периодонта начинаются от цемента корня зуба, пересекающих периодонтальной щели в разных направлениях и укореняются в альвеолярную кость в виде волокон шарпея. Зависимости от их направления различают следующие группы пучков волокон: альвеолярного гребня, горизонтальные, косые, апикальные, мижкореневые. Самыми многочисленными в периодонте являются косые волокна. Они укореняются в альвеолярную кость ближе к коронке зуба, чем находят место их прикрепления к цементу. Зуб будто подвешенный на волокнах этой группы.

Кроме основных, коллагеновых, волокон в периодонте есть небольшое количество беспорядочно ориентированных тонких, недозрелых коллагеновых волокон – ретикулярных.

В незначительном количестве в стенках кровеносных сосудов периодонта является эластичные волокна. Между стенками кровеносных сосудов и основными волокнами в косом направлении проходят окситалановые волокна, которые являются также недозрелыми коллагеновыми волокнами. Они обеспечивают прикрепление кровеносных сосудов и предотвращают их деформации во время функционирования периодонта.

Между волокнами расположены основное вещество рыхлой соединительной ткани, клетки, кровеносные, лимфатические сосуды и нервы периодонта.

1 – коллагеновые нити; 2 – эластические нити; 3—клетка; 4—ядро.

Основное вещество периодонта содержит до 70% воды, что позволяет равномерно распределить жевательный давление по стенкам альвеолы. Самыми распространенными клетками в ней есть фибробласты, которые расположены вдоль основного направления пучков волокон, поскольку участвуют в их образовании. Эти клетки продуцируют эластин, гликопротеины, гликозаминогликаны.

Кроме того, в периодонте встречаются эпителиальные клетки, которые являются остатками эпителиальной корневого канала Гертвига. Они образуют тяжи, полоски, фолликулы, расположенные ближе к цементу, и называются островков Маляссе. Иногда эпителиальные тяжи анастомозируют между собой, пронизывая весь периодонт. Эти эпителиальные клетки в случае возникновения особых патологических условиях могут участвовать в образовании гранулем, кистограну-Львом и околокорневых кист.

Важным клеточным компонентом периодонта является малодифференцированные мезенхимных клеток. Они размещаются вокруг кровеносных сосудов и в случае необходимости дифференцируются в фибробласты, остеобласты и цементобласты.

На протяжении всего периодонта, особенно в периапикальных части, расположенные ретикулоэндотелиальной клетки, а также клетки крови, которые мигрировали из сосудов: эритроциты, лейкоциты, лимфоциты, моноциты, реже – макрофаги и плазмоциты.

 

Кровоснабжение периодонта осуществляется зубными веточками, отходящими от главных артерий – аа. dentalis, interradicularis, interdentalis. Они разветвляются и тесно анастомозируют, образуя густую сосудистую сеть периодонта.

Венозные сосуды проходят параллельно артериальных. Они имеют больший диаметр, чем артериальные, и получают кровь из капи-Кроме основных, коллагеновых, волокон в периодонте есть небольшое количество беспорядочно ориентированных тонких, недозрелых коллагеновых волокон – ретикулярных.

В незначительном количестве в стенках кровеносных сосудов периодах Донта есть эластичные волокна. Между стенками кровеносных сосудов и основными волокнами в косом направлении проходят окситала-новые волокна, которые являются также недозрелыми коллагеновыми волокнами. Они обеспечивают прикрепление кровеносных сосудов и предотвращают их деформации во время функционирования периодонта.

Между волокнами расположены основное вещество рыхлой соединительной ткани, клетки, кровеносные, лимфатические сосуды и нервы периодонта.

Основное вещество периодонта содержит до 70% воды, что позволяет равномерно распределить жевательный давление по стенкам альвеолы. Самыми распространенными клетками в ней есть фибробласты, которые расположены вдоль основного направления пучков волокон, поскольку участвуют в их образовании. Эти клетки продуцируют эластин, гликопротеины, гликозаминогликаны.

Кроме того, в периодонте встречаются эпителиальные клетки, которые являются остатками эпителиальной корневого влагалища Гертвига. Они образуют тяжи, полоски, фолликулы, расположенные ближе к цементу, и называются островков Маляссе. Иногда эпителиальные тяжи анастомозируют между собой, пронизывая весь периодонт. Эти эпителиальные клетки в случае возникновения особых патологических условиях могут участвовать в образовании гранулем, кистограну-Львом и околокорневых кист.

 

Важным клеточным компонентом периодонта является малодифференцированные мезенхимных клеток. Они размещаются вокруг кровеносных сосудов и в случае необходимости дифференцируются в фибробласты, остеобласты и цементобласты.

На протяжении всего периодонта, особенно в периапикальных части, расположенные ретикулоэндотелиальной клетки, а также клетки крови, которые мигрировали из сосудов: эритроциты, лейкоциты, лимфоциты, моноциты, реже – макрофаги и плазмоциты.

Кровоснабжение периодонта осуществляется зубными веточками, отходящими от главных артерий – аа. dentalis, interradicularis, interdentalis. Они разветвляются и тесно анастомозируют, образуя густую сосудистую сеть периодонта.

Венозные сосуды проходят параллельно артериальных. Они имеют больший диаметр, чем артериальные, и получают кровь из капилляров

Важнейшей функцией периодонта является фиксация зубов в костях челюстей. Она обеспечивается пучками коллагеновых волокон – их извилистый ход предоставляет физиологической подвижности зубам.

Барьерная функция. Периодонт, особенно циркулярная связка зуба, защищает организм от проникновения микроорганизмов, токсинов и других вредных агентов.

Амортизивна функция. Наличие до 70% жидкости в периодонте, значительный объем сосудистых и волокнистых структур предоставляют периодонта возможность не только выдерживать значительный жевательный давление, но и равномерно распределять его по всем стенкам периодонтальной щели.

Трофическая функция. Густая сеть кровеносных сосудов оказывает периодонта трофической функции по твердым тканям зуба. Благодаря этому даже депульпированные зубы продолжительное время успешно функционируют.

Пластическая функция. Клетки периодонта, образуя вторичный цемент и кость, придают ему пластической функции, что особенно важно при перемещении зубов.

Сенсорная функция обусловлена ​​богатой иннервацией периодонта, благодаря чему он является как бы органом чувств зуба. Это заНайважливишою функцией периодонта является фиксация зубов в костях челюстей. Она обеспечивается пучками коллагеновых волокон – их извилистый ход предоставляет физиологической подвижности зубам.

Барьерная функция. Периодонт, особенно циркулярная связка зуба, защищает организм от проникновения микроорганизмов, токсинов и других вредных агентов.

Амортизивна функция. Наличие до 70% жидкости в периодонте, значительный объем сосудистых и волокнистых структур предоставляют периодонта возможность не только выдерживать значительный жевательный давление, но и равномерно распределять его по всем стенкам периодонтальной щели.

Трофическая функция. Густая сеть кровеносных сосудов оказывает периодонта трофической функции по твердым тканям зуба. Благодаря этому даже депульпированные зубы продолжительное время успешно функционируют.

Пластическая функция. Клетки периодонта, образуя вторичный цемент и кость, придают ему пластической функции, что особенно важно при перемещении зубов.

Сенсорная функция обусловлена богатой иннервацией периодонта, благодаря чему он является как бы органом чувств зуба. Это за при диффузных формах воспаления пульпы – при остром гнойном пульпите, хроническом гангренозном пульпите. Бактерии и их токсины попадают в периодонтальный пространство и вызывают воспалительную реакцию периодонта.

Етиология периодонтита

 

 

Маргинальный путь. Чаще всего он реализуется у пациентов с заболеваниями пародонта. В случае генерализованного или локализованного пародонтита разрушаются циркулярная связка зуба, кортикальная пластинка альвеолы, образуется пародонтальный карман, инфекция из которой попадает в периодонтальный пространство и вызывает воспаление его тканей.

3. Контактный путь. У больных остеомиелитом или синусит инфекция из патологического очага переходит на контактно расположенные зубы.

4. Гематогенным или лимфогенным путем. Таким путем инфекция попадает в периодонт у пациентов с инфекционными заболеваниями.

В инфекционные относится и так называемый перифокальный периодах донтит, который был описан И.Г. Лукомским еще в 1955 г. Он развивается у больных острым и хронический пульпит, гангрену пульпы или иные заболевания, когда инфекция является в канале корня зуба и в нем расположен фокус – очаг патологического процесса. Из такого очага в периапикальных пространство проникают отдельные бактерии и их токсины, вызывая воспалительную реакцию периодонта. После устранения очага (например удаление инфицированного пульпы, стерилизация канала) воспаление периодонта исчезает. Такая воспалительная реакция периодонтальных тканей в области верхушки корня зуба играет роль барьера, препятствующего дальнейшему проникновению инфекции.

Неинфекционный периодонтит вызванный действием на периодонт различных местных и общих факторов.

Самой распространенной причиной развития такого периодонтита являются травматические факторы, главным образом механическая травма – острая или хроническая.

Ко второй большой группе принадлежит химико-токсический периодонтит.

3.Запалення периодонта могут вызывать аллергические факторы.

Как отмечалось, в травматических факторов, вызывающих периодонтит, относятся различные травмы. Так, острая травма (удар, падение и др..) Вызывает острое травматическое повреждение. В таких случаях зачастую страдают передние зубы. Патологические изменения варьируют в зависимости от силы и направления действия травматического фактора. В случае небольших травм могут быть разрывы тканей апикального периодонта, что вызывает воспалительную реакцию, позже она может проходить и пульпа остается живой.

Сильное повреждение периодонта может стать причиной не только развития периодонтита, но и повреждения пульпы. Инфицированная пульпа усложняет воспалительный процесс в периодонте.

Хроническая травма. При слабой, но постоянно действующей травме (например, у пациентов с аномалией прикуса, искусственной коронки, мостовидные протезы или пломбой, что завышает прикус) силы травматического действия сосредоточиваются в области верхушки корня. Такая травма вызывает постепенную резорбцию альвеолярной кости, а организм также постепенно компенсирует ее за счет продуцирования грануляционной или фиброзной ткани в области травмы.

Кроме того, периодонтит может возникать у курильщиков, курящих трубку, у музыкантов, играющих на духовых инструментах, у лиц, имеющих вредные привычки откусывать зубами концы нитей, грызть карандаш и вообще во всех случаях, когда создается постоянное давление на область верхушки корня зуба. В таком случае коронка зуба может оставаться интактной, хотя длительный воспалительный процесс в периодонте может привести к гибели пульповой ткани.

Травматический периодонтит могут повлечь действия врача-стоматолога, который проводил лечение воспаленной пульпы или медикаментозное и инструментальное обработки канала корня. Так, при глубокой экстирпации пульпы может произойти отрыв периодах донтальнои ткани, а со временем – повреждение периодонта; в случае неправильного определения длины канала работа файлом или римеромьтакож возможно повреждение периодонта.

Токсико-химический периодонтит возникает главным образом после стоматологических манипуляций. В большинстве случаев это связано с применением мышьяковистой пасты, действие которой распространяется и на периапикальные ткани в случае нарушения сроков ее действия или дозы.

Сильные антисептические средства (формалин, фенол, ферезол и проч.), Которыми обрабатывают каналы корней, также могут вызвать раздражение и воспаление периодонта.

Аллергический периодонтит развивается у пациентов с повышенной чувствительностью к лекарственным препаратам, которые применяют для лечения и пломбирования корневых каналов. Довольно часто аллергические реакции возникают после использования йода и йодистых соединений (йодоформа), особенно после ввода их в состав паст для пломбирования каналов корней.

Этиологические факторы во многих случаях могут действовать совокупно. Например, зуб с некротично измененной и инфицированной пульпой может дополнительно получить травмы; медикаментозный периодонтит может возникнуть после обработки инфицированного канала корня, когда медикаментозный фактор сочетается с инфекционным. Все это затрудняет лечение, требуя от стоматологов внимательного анализа субъективных и объективных данных для определения главного этиологического фактора, ответственного за возникновение заболевания.

Маргинальный периодонтит – воспаление краевого периодах Донта – также могут вызвать травматические, химические и инфекционные факторы. Маргинальный периодонтит всегда сопровождает пародонтит и рассматривается в разделе “Заболевания пародонта”.

 

ПАТОГЕНЕЗ

ПЕРИОДОНТИТ

Основными изменениями в случае заболевания периодонта являются различные формы воспаления с проявлениями альтерации, экссудации и пролиферации. Независимо от того, каким этиологическим фактором вызвана воспалительная реакция, – действием инфекционных и токсических агентов, вследствие травматических или химических поражений, воспаление начинается с альтерации клеток или тканей периодонта.

В участке повреждения накапливаются медиаторы воспаления (гистамин, серотонин, ацетилхолин и др.), а также тканевые протеолитические ферменты, которые наряду с другими альтеративными изменениями запускают механизм развития воспалительной реакции. Вследствие этого возникают изменения сосудистой стенки, циркуляционные расстройства, происходит выход белков плазмы крови и образуется экссудат. Параллельно с изменениями, которые наступают с альтерацией и экссудацией, уже в начале воспалительной реакции проявляют пролиферативные процессы, присущие остром, подостром и хроническом воспалению. Процесс пролиферации завершается образованием грануляционной ткани, которая в дальнейшем трансформируется в волокнистую, рубцовую ткань.

Характер течения воспалительного процесса в периодонте зависит от интенсивности и продолжительности действия этиологического фактора, особенностей участка поражения, а также от состояния защитных сил организма. Воспалительные процессы по степени патологических проявлений и характером клинического течения могут быть разделены на 2 основные группы: 1) острые воспалительные процессы – характеризуются преобладанием альтеративно-экссудативных изменений, менее длительным и интенсивным течением, более выраженной клинической картиной; 2) хронические воспалительные процессы – характеризуются преобладанием пролиферативно-регенеративных процессов, длительным течением и менее выраженной клинической симптоматикой.

 

ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО ПЕРИОДОНТИТА

В случае высокого уровня защитных сил организма и небольшой интенсивности патогенного этиологического фактора возникает острый серозный периодонтит. Такая форма может развиться вследствие очистки канала корня от некротизированной пульповой ткани, когда из канала через апикальное отверстие попадает инфекция с выраженной вирулентностью или когда действие травмы или химического агента незначительна.

Острое серозное воспаление периодонта в начале характеризуется гиперемией. Отмечаются наполнения сосудов и замедление кровотока. Лейкоциты смещаются к сосудистой стенке и наступает стаз. Через сосудистую стенку начинают проникать жидкость, белковые части крови, находящихся в состоянии коллоида, и в небольшом количестве нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты и моноциты. Экссудат разрыхляет соединительнотканные элементы и коллагеновые фибриллы периодонта. На данном этапе воспалительный процесс распространяется на костную ткань, которая очень быстро реагирует благодаря ее тесной связи с периодонтом. В прилегающих к периодонта заполненных костным мозгом промежутках губчатого вещества возможные расширения кровеносных сосудов и застойные явления.

В зависимости от реактивных возможностей организма и своевременного терапевтического вмешательства процесс может прекратиться или усилиться и перейти в гнойное воспаление.

Острый гнойный периодонтит развивается, если инфекция, попавшая в периодонт, имеет высокую вирулентность, повреждающий фактор довольно агрессивный, а защитные реакции организма на невысоком уровне.

В связи с повышенной проникновенностью сосудов вследствие активации таких ферментов, как лейкотоксин, трипсин, через сосудистую стенку проникают в большом количестве лейкоциты, лимфоциты и моноциты. Нейтрофильные лейкоциты фагу бактерии, а затем погибают. их деструкция сопровождается высвобождением ферментов – протеаз, катепсина, химотрипсина, ЩФ и проч., а также специфических антигенов, необходимых для последующего образования антител. Происходит распад тканей с образованием гноя. В условиях гиперацидоза тканей в области воспаления проявляют активность лимфоциты и моноциты крови, а также оседлые макрофагоциты. Макрофаги очищают участок воспаления от погиблих

Рис. 1. Четыре фазы острого гнойного периодонтита:

А – периодонтальная; Б – эндостальной; В – субпериостальный абсцесс; Г – субмукозных абсцесс

клеток и крупных неорганизованных частиц, которые лизируются и перерабатываются ними.

Нередко воспалительный процесс в периодонте распространяется на прилегающую костную ткань челюсти. В кости развивается гнойный процесс – гной проникает в костную ткань по гаверсовых и фольк-манивських каналах и скапливается под надкостницей. В течении острого гнойного периодонтита можно выделить 4 последовательные фазы (рис. 1).

Периодонтальная фаза – гнойный процесс ограничен периодонтом. Реактивное воспаление альвеолярной кости.

Эндостальной фаза – гнойный экссудат проникает в альвеолярную кость путями с наименьшей тканевой сопротивляемостью и инфильтрирует кистковомозкови промежутки губчатого вещества.

Субпериодонтальна фаза – гнойный экссудат скапливается под надкостницей, образуя субпериостальный абсцесс.

Субмукозная фаза – вследствие разрушения периосте гнойный экссудат попадает в мягкие ткани, образуя субмукозных абсцесс.

Определение фазы гнойного периодонтита имеет важное значение для выбора методов лечения, поскольку каждая из перечисленных фаз требует специфических мер. С уравниванием сил действия повреждающего фактора и защитных сил организма начинают проявляться процессы пролиферации. Грануляционная ткань, которая развивается непосредственно за процессами альтерации и экссудации, восстанавливает поврежденные в периодонте и альвеолярной кости. В дальнейшем она может выполнять функции защитного барьера, который нейтрализует бактерии, токсины и другие раздражители.

ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИОДОНТИТА

В условиях явного преимущества защитных сил организма над слабым действием патогенного фактора развивается хронический фиброзный периодонтит. Он может возникнуть как самостоятельная форма результате микротравмы, хронического пульпита или после лечения пульпита, но чаще всего заболевание развивается после лечения других хронических форм периодонтита.

Под действием раздражающего фактора ткани периодонта постепенно превращаются в грубоволокнистую соединительную ткань, напоминающая рубцовую. Однако на ранних этапах развития хронического фиброзного периодонтита в апикальной части соединительной ткани встречаются островки грануляционной ткани, в состав которой входят фибробласты, клетки плазмы, мелкие очаги лимфоцитарной и лейкоцитарной инфильтрации, напоминающие остатки воспалительного процесса.

Впоследствии активируются цементобласты и остеобласты; гиперце-ментоз, сужая периодонтальный пространство, приводит к его деформации.

Хронический гранулирующий периодонтит возникает как следствие острого воспалительного процесса, особенно после острого гнойного периодонтита, может развиться и у больных хронический пульпит, особенно гангренозный.

Образование грануляционной ткани, богатой капилляры и фибробласты, свидетельствует о более высоком уровне защитных возможностей организма.

Под воздействием раздражителей из корневого канала зуба вся апикальной части периодонта замещается грануляционной тканью. Разрастаясь, грануляционная ткань рассасывает прилегающий слой цемента, с одной стороны, и разрушает компактную пластинку альвеолы ​​- с другой. Остеобласты проникают в кистковомоз-ных полостей, резорбуючы костные балочки.

Грануляционный процесс может распространиться на мягкие ткани и создать десневой или кожную свищ.

Активация патогенного фактора вызывает острый воспалительный процесс в области верхушки корня, и тогда грануляционная ткань подвергается частичному разрушению. Если на этом этапе является преобладание защитных сил организма, то грануляционная ткань восстанавливает разрушенные клетки. Именно такой периодонтит характеризуется в клинике как такой, который не выдерживает герметизма, или как периодонтит,

что часто обостряется. Такая форма хронического воспаления периодах Донта является очень сложной для лечения.

Хронический гранулеиатозний периодонтит. Эта форма воспаления периодонта имеет 2 пути образования.

Воспалительный процесс может возникнуть самопроизвольно или после острого гнойного периодонтита и сопровождается разрастанием грануляционной ткани, принимает форму локального очага. Этот очаг не имеет тенденции к активному росту том, что грануляции наружного слоя замещаются волокнистой соединительной тканью, отделяющей его от прилегающих тканей. Такое образование называется “гранулема”. Она имеет шарообразным форму, внешнюю плотную капсулу и мягкую грануляционную ткань внутри.

Гранулема может развиваться из гранулирующий периодонтит. При достаточно высоких защитных сил организма, высокого сопротивления тканей пародонта и несильного этиологического фактора (микробы и их токсины) гранулирующих очаг может потерять агрессивный характер. При таких условиях прекращается инфильтрирующий рост грануляций, по их периферии формируется волокнистая соединительнотканная капсула, окружающая грануляции. На границе с капсулой откладывается слой костной ткани, напоминающей компактную пластинку. Волокна капсулы вплетаются в периодонт, связывая гранулему с корнем зуба. Такая гранулема называется простой, или фиброзной.

 

Грануляционная ткань внутри гранулемы имеет такой же состав клеток, как и при гранулирующий периодонтит. Гранулема – достаточно устойчивая, стабильная форма хронического периодонтита, что может существовать длительное время – несколько лет. В случае снижения защитных сил организма или под влиянием местных факторов может возникать обострения воспалительного процесса. Гнойный экссудат прорывает фиброзную капсулу и вызывает диффузное воспаление периодонта и близлежащих тканей. После лечения такая форма периодонтита может перейти в фиброзную.

В зависимости от характера капсулы и состав клеток выделяют еще эпителиальные гранулемы и кистогранульомы.

Эпителиальные гранулемы – это гранулемы, в которых грануляционная ткань пронизана эпителиальными тяжами. На ранних стадиях развития эпителиальные тяжи единичные, потом их становится все больше – эпителиальные клетки почти вытесняют грануляционную ткань, что может привести к образованию кистоподибних гранулем. Кистогранульома – это полость, выстлана эпителием и наполненный мутной жидкостью. При достаточно частым обострениям периодонтита нарушается кровоснабжение периодонта, перерождаются клетки, в результате их распада появляются полости, наполненные жидкостью с дегенеративными формами лейкоцитов, эритроцитов, эпителиальных клеток и др..

Любая форма хронического периодонтита, когда защитные силы организма снижаются, может обостряться. Чаще всего обостряется хронический гранулирующий периодонтит.

Таким образом, каждая из трех форм хронического верхушечного периодонтита может возникать самопроизвольно, а может переходить из одной в другую. Этот фактор имеет очень важное значение при лечении периодонтита.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИОДОНТИТОВ

Острый и хронический периодонтит является одной из главных причин преждевременной потери зубов. Среди лиц, обращающихся за стоматологической помощью, больные с различными формами периодонтита составляют от 15 до 30%. Такой высокий процент данного вида патологии, с нашей точки зрения, объясняется тем, что в 20% зубов, леченных по поводу заболеваний пульпы методом предварительной ЕЕ девитализации препаратами мышьяка, к концу первого года после лечения клинически развивается та или иная форма периодонтита. Во время рентгенологического обследования таких зубов изменения в периодонте оказываются в 2 раза чаще (40 – 45%), чем у леченных другими методами.

Чаще периодонтит наблюдают у жителей сел, а также у лиц, которым по разным причинам своевременно не предоставляется стоматологическая помощь.

Относительно высокая заболеваемость периодонтит и значительные трудности его диагностики и особенно лечения требуют разработки единой классификации.

Еще в XIX в. были предложены классификации периодонтита, построенные главным образом на клинических признаках. В 1891 г. O.K. Лимберг систематизировал клинические признаки воспаления периодонта и предложил свою классификацию.

В дальнейшем появлялись классификации, в которых учитывали не только клинические симптомы, но и данные патологоанатомической карты ны. К ним относятся классификации Б.И. Могильницкого и О.И. Евдокимова. В 1924 г. Ю.М. Гофунг предложил клинико-анатомическую классификацию, в которой были отражены как локализацию, так и патологические изменения воспалительного процесса в периодонте. Автор разделил процессы, возникающие в периодонте, острыми и хроническими.

I. Острый периодонтит.

Острый маргинальный периодонтит.

Острый апикальный периодонтит.

Острый диффузный периодонтит.

II. Хронический периодонтит.

Хронический фиброзный периодонтит.

Хронический гранулематозный периодонтит.

Однако предложенные в начале XX в. классификации неполно раскрывали клинические проявления, что не всегда позволяло использовать их. И.Г. Лукомский (1955) исследовал патофизиологические и патоморфологические изменения периодонта в состоянии его воспаление и предложил классификацию, что и сейчас распространена в клинической практике. Она позволяет более направлено диагностировать периодонтит и осуществлять дифференциальные терапевтические мероприятия. Согласно этой классификации, периодонтиты подразделяют на 3 основные группы.

И. Острый периодонтит (periodontitis acuta).

Острый серозный периодонтит (periodontitis acuta serosa).

Острый гнойный периодонтит (periodontitis acuta purulenta).

И. Хронический периодонтит (periodontitis chronica).

1. Хронический фиброзный периодонтит (periodontitis chronica fibrosa).

Хронический гранулематозный периодонтит (periodontitis chronica granulomatosa).

Хронический гранулирующий периодонтит (periodontitis chronica granulans).

III. Заостренный хронический периодонтит.

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА ПЕРИОДОНТИТА

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА,

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ОСТРЫЙ ПЕРИОДОНТИТ

ОСТРЫЙ СЕРОЗНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ (PERIODONTITIS ACUTA SEROSA).В клинической практике чаще встречается периодонтит, возникающего под воздействием инфекции и развивается преимущественно как осложнение воспаления пульпы или вследствие ошибок, допущенных при эндодонтической терапии.

Симптоматика. Жалобы больного настолько характерны, что нередко их бывает достаточно для установления практически безошибочного диагноза. Вначале больной ощущает тяжесть и напряжение в зубе, который стал бы большим, длиннее других. Постепенно возникает довольно сильная боль спонтанного характера. Боль постоянная, локализованный, не иррадиирует, усиливается ночью и почти не подавляется обычными анальгетиками. Поскольку процесс постоянно развивается, интенсивность боли нарастает.

Кроме того, может возникать характерный провоцируемых боль. Все, что способно увеличить кровенаполнения в области зуба и изменить его подвижность, провоцирует приступы боли. Так, появляется сильная боль во время еды. В начальной стадии, однако, взвешенное, медленное, долговременное нажатие ослабляет боль, что связано с оттоком экссудата с пародонта, уменьшением гиперемии и сжатие нервных окончаний. Вот почему, прижимая зуб в альвеоле, больные временно улучшают свое состояние. Боль при нажатии на зуб может возникать под воздействием тепла, если периодонтит является осложнением гангрены пульпы с закрытой полостью зуба. Разница температур способно вызвать боль, если такое изменение происходит внезапно. В случае постепенного повышения температуры и длительного воздействия тепла достигается успокаивающий эффект вследствие стойкой вазодилатации, которая способствует кровотока с участка воспаления.

Объективно. Больной зуб может быть интактным, что не исключает наличия травмы (например в случае пользования ортодонтическим аппаратом). Чаще, однако, он бывает кариозным, девитализованим, с открытой полостью зуба или заполнен большим пломбой. Эмаль теряет свой характерный блеск, становится серого цвета. Понятное в области верхушки нередко гииперемийовани и набухшие, иногда гиперемия наличествует и в прилегающих участках десен. Вертикальная перкуссия болезненна. Причиной такой реакции является повышение чувствительности нервных рецепгорив в области периапикального воспаления.

Пальпация десен в области верхушки Зуба (особенно передних) болезненная, что объясняется близостью корня до надкостницы.

Регионарные лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными при пальпации. В зависимости от топ », которые лимфатичини узлы воспалены, в диагностически сложных случаях можно дифференцировать больной зуб. Так, периодонтит нижних передних зубов сопровождается воспалением субментальних лицфатичних узлов, периодонтит верхних резцов, а также верхних и нижних клыков и премоляров – переднего субмандибулярного лимфатического узла соответствующего стороны, а периодонтит моляров обеих челюстей – среднего и заднего субмандибулярних лимфатических узлов.

Електрозбудливисть – высшее за 100 ми-А, за исключением случаев травматического повреждения период когда сохранена живая пульпа и ответ на постоянный ток связана с ее реакцией.

Рентгенографически изменения обычно не проявляются, лишь на поздних этапах развития возможно небольшое расширение пиериодон-тальной щели.

В зависимости от этиологии клиническая картина острого серозного периодонтита может иметь свою специфику что следует учитывать при проведении дифференциальной диаг-ностика.

У больных травматический периодонтит клиническая картина во многом зависит от состояния пульпы, которая испытала действие ‘острой травмы. Если пульпа жива, ход процесса приобретает более легкой формы, прогноз лечения благоприятный. В случае септического некроза пульпы всегда присоединяется инфицирования периодонта и возникает клиническая картина инфекционного периодонгиту.

Нередко воспаление может быть вызвано медикаментозными препаратами, употреблявших во время лечения пульпита (например мышьяковистой пасты, Трикрезол (формалина), или пломбировочными материалами, которые оказывают некротизирующее действие на периодонтальные ткани. Для периодонтита этой группе типичные устойчивый характер течения и резистентность к терапии .

В практике чаще стал встречаться аллергический периодонтит, который связан с сенсибилизацией больных в применяемых лекарственных препаратов. Серозный общий процесс при этой форме периодонтита сопровождают такие проявления аллергии, как кожная сыпь, отек лица и слизистой оболочки рта, раздражение глотки с характерным пидкашлюванням т.д., способствующих выяснению природы заболевания. Выявления в анамнезе склонности к аллергическим реакциям, а также положительные результаты аллергологических тестов помогают уточнить диагноз и определить методы терапии.

Дифференциальную диагностику острого серозного периодонтита следует проводить с острым диффузным пульпитом. Характерны для пульпита иррадиация боли, острое начало, ремиссии и интермисии в течении резко отличают его от периодонтита. Боль у больных периодонтит бывает тупым, не столь острым, как при пульпите. Лимфатические узлы у больных пульпит не поражены.

Дифференциальный диагноз между серозным и гнойным периодонте-Титом основывается на тяжести состояния больного и характере боли, а также общей клинической картине. У больных серозный периодонтит боль менее выражен, не такой интенсивный, строго локализован. Изменения слизистой оболочки в области верхушки корня незначительные, зачастую в форме легкой гиперемии. Зуб лишь слегка подвижной только в поперечном направлении. Общее состояние больного не страдает.

ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ (PERIODONTITIS ACUTA PURULENTA) обычно развивается после серозного. Но нередко он может начинаться самовольно в случае массивного проникновения вирулентной инфекции в периодонт и снижение реактивности организма больного. Клиническая картина такого периодонтита достаточно типична. По сравнению с серозной формой его течение более бурный, выраженные общие проявления. Образован в периодонтальной пространстве гнойный экссудат, который ищет выхода, чаще прорывает наружу, разрушая ткани пародонта.

Больные жалуются на спонтанный острый непрекращающаяся боль пульсивного характера. В начале процесса боль бывает локализованным. Однако вскоре он становится диффузным, иррадиирует из зубов нижней челюсти в ухо, а с верхних – в темпоральную участок. Пациент всегда указывает на больной зуб, который он ощущает как “высший”, очень болезненный при нажатии, контакта с антагонистами или даже в случае прикосновения языком во время разговора. Боль усиливается под влиянием тепла, тогда как холод, наоборот, действует успокаивающе. Любые физические усилия приводят к усилению боли.

Объективно. Больной зуб может быть интактным, хотя цвет его бывает изменен, иногда есть значительный кариозный дефект или пломба. Пульповой полость в большинстве случаев закрыта, но может быть открытой. Електрозбудливисть – 120-150 мкА, определяющий некроз пульпы. В каналах при зондирования наблюдается гангренозный распад, нередко под давлением выходит гной. Горизонтальная и вертикальная перкуссия зуба очень болезненная. Зуб подвижен в мезиодистальному направлении и в направлении продольной оси. Подвижность бывает особенно значительным, если навоз достигает циркулярной связи и ищет выхода в области десневого кармана. В таком случае зуб словно плавает в накоплении гноя. Зуб будто вырос, что не только субъективно чувствует больной, но определяется при осмотре, поскольку он действительно бывает несколько вытеснен из альвеолы ​​накопленным глубине воспалительным экссудатом. Слизистая оболочка в области верхушки гиперемирована и отечна. Переходная складка сглажена вследствие накопления воспалительного инфильтрата, очень болезненная при пальпации. В зависимости от стадии развития гнойного периодах донтиту пальпаторно может проявляться чрезвычайно болезненное затвердение надкостницы в случае формирования субпериостальная абсцесса.

В случае появления субмукозного абсцесса при пальпации обнаруживают не только болезненность, но и феномен флюктуации, возникающие коллатеральные изменения в виде отека мягких тканей лица, размеры которого не всегда соответствуют тяжести поражения. Отек может приводить к значительной асимметрии и деформации лица, особенно в случае пастозности тканей. При наличии коллатерального отека следует всегда проводить дифференциальную диагностику с флегмоной, но для флегмоны характерны выраженная болезненность, а также напряженность, изящество и блеск кожи. Продвижение гнойного экссудата и локализация абсцесса зависят от расположения корня, что является источником инфекции, и анатомогистологичних особенностей участка челюсти.

В некоторых случаях гной, собравшийся в периодонте, может выливаться через канал зуба (рис. 2). Это наиболее благоприятный вариант эвакуации гноя, однако он возможен лишь в том случае, когда канал проходной и открытый.

Нередко в случае поражения нижних моляров гной вытекает маргинально через десневой карман, что после расплавления циркулярной связки периодонта. Такой путь неблагоприятный, так как в дальнейшем расплавляется кортикальная пластинка и образуется костная карман.

Рис.2. Пути эвакуации гнойного экссудата при остром или остроконечной хроническом периодонтите:

1 – корневой канал;

2 – десневой карман;

С – губчатая вещество кости (пидокистя)

Кроме этих путей, гнойный экссудат может прорваться в максиллярные синус или прилегающие альвеолы, проникать в толщу челюстной кости, в губчатое вещество. При такихусловий развивается ограниченный остеомиелит. Это особенно неблагоприятный вариант распространения гноя, который приводит к тяжелым осложнениям.

В случае гнойного периодонтита воспалительная реакция распространяется на регионарные и даже шейные лимфатические узлы, становятся болезненными и увеличенными. В отличие от серозного периодонтита гнойные формы зачастую сопровождаются общими симптомами. Общие нарушения наблюдаются в случае образования субпериостальная абсцесса, когда на фоне высокой температуры тела (38 – 39 ° С) возникают мучительные боли, явления интоксикации, развивается общая усталость, меняется цвет лица, появляются характерные тени под глазами. Злоупотребления анальгетиками ухудшает состояние. Больные жалуются на головную боль, головокружение, слабость.

Рентгенографически при гнойном периодонтите уже через 24 – 48 ч обнаруживается затемнение структуры губчатой ​​части кости вследствие инфильтрации костного мозга. Очертания компактной пластинки остаются ровными и четкими. В случае выраженного коллатерального отека на изображение костных структур наслаивается легкая тень от инфильтрированных, набухших мягких тканей. Периодонтальная щель расширена. Рентгенография у больных острым гнойным периодонтит целесообразна главным образом для проведения дифференциальной диагностики с обострением различных форм хронического периодонтита, когда на снимке выявляются изменения, характерные для резорбтивная процессов.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика между гнойным и серозным периодонтитом не представляет труда. Интенсивный, невыносимая боль пульсивного характера с иррадиацией свидетельствует в пользу гнойного периодонтита. Боль усиливается при нажатии на зуб или даже в случае прикосновения к нему; более выражена подвижность зуба, характерна также подвижность в продольной оси; в случае расплавления циркулярной связи зуб будто плавает в гнойном экссудате. Наличие абсцесса, выделение гноя и общее состояние больного не оставляют сомнений в диагнозе.

 

Острый гнойный периодонтит, особенно с выраженной общей симптоматикой, необходимо дифференцировать от остеомиелита. В случае самовольно возникшего остеомиелита оказывается весьма тяжелое общее состояние больного. У больных гнойный периодонтит общая интоксикация выражена слабо, местные воспалительные изменения распространяются только на один или соседние зубы, а не на группу зубов или половину челюсти, как это бывает при остеомиелите. Окончательный диагноз поможет установить рентгенологическое исследование.

 

Острый гнойный периодонтит следует дифференцировать также от обостренного хронического периодонтита (табл. 19). Анамнестические данные, указывающие на первичность заболевания, относительно медленное развитие абсцесса свидетельствуют в пользу гнойного периодонтита. Если у больных острым гнойным периодонтит абсцесс развивается по 3 -4 суток, то в случае обостренного периодонтита абс-цедування происходит в течение суток или даже нескольких часов вследствие наличия деструктивных изменений в костной ткани. В ходе клинического обследования больных воспалительный хронический периодонтит, особенно гранулирующих, проявляют свищи или рубцы от них. Отсутствие изменений в периапикальные участке на рентгеновских снимках подтверждает диагноз острого гнойного периодонтита.

Если периодонтит в области 654 456 зубов, следует проводить дифференциальную диагностику с гайморитом. Больные гайморит жалуются на спонтанную боль в области максиллярные синуса, иррадиирующая в задние отделы; перкуссия нескольких зубов, корни которых находятся близко к дну верхнечелюстной (гайморовой) пазухи, мучительная. Кроме того, в случае сравнительного исследования обоих синусов болезненность проявляется при нажатии над пораженной пазухой. Характерно также вытекания гнойного экссудата из ноздри, которая обычно бывает заложена на стороне пораженной верхнечелюстной пазухи.

Острый гнойный периодонтит после дренирования и отвода гнойного экссудата переходит в хроническую форму.

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА,

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ХРОНИЧЕСКИЙ ПЕРИОДОНТИТ

Хронический периодонтит – это заболевание, имеет разнообразную клинико-рентгенологическую картину и наиболее распространено среди лиц с патологией периодонта.

Если больного острый периодонтит боль заставляет без колебаний обратиться за стоматологической помощью, то хронический периодонтит, как правило, не вызывает особых субъективных ощущений. Нередко его обнаруживают случайно на рентгенограммах, когда больной даже не подозревает о наличии у него этого заболевания. Точный диагноз может быть установлен только после тщательного клинико-рентгенологического исследования.

Хронический фиброзный периодонтит (periodontitis chronica fibrosa). Симптоматика. Хронический фиброзный периодонтит имеет бессимптомное течение, лишь иногда пациенты испытывают незначительную боль во время жевания грубой пищи. Такое же может определяться при гангрене пульпы, если кариозная полость заполнена остатками пищи. Заболевания выявляют ренгтенологично. Из анамнеза устанавливают, что раньше (1-2 года назад) у больного был самопроизвольный или причинная боль и проводилось лечение корня зуба.

Объективно. Обнаруживают кариозный или запломбированный где-витализований зуб. Боль от воздействия термических раздражителей и перкуссии отсутствует. Пальпация в области верхушки безболезненна. Если фиброзный периодонтит развился после лечения острого гнойного или хронического гранулирующего периодонтита, то может оказаться устаревший рубец. Иногда фиброзный периодонтит может быть и у пациентов с интактными зубами. В таких случаях фиброзный периодонтит возник вследствие хронической травмы или травматической окклюзии.

 

Рентгенологически чаще обнаруживают расширение периодонтальной щели в области верхушки в форме остроконечного колпачка.

Рис.3. хронический фиброзный

периодонтит (рентгенограмма)

Компактная пластинка альвеолы ​​и цемент корня полностью сохранены (рис. 3).

В других случаях проявляют гиперце-ментоз корня зуба, что приводит утолщение его в апикальной части – корень имеет вид барабанной палочки. Гинерцементоз характеризует положительный иммунологическое состояние организма и медленное течение хронического процесса. Одновременно можно наблюдать гиперкальцификацию альвеолярной кости, на рентгенограмме имеет вид остеосклеротичного валика по периферии участка фиброза периодонта.

 

Хронический гранулирующий периодонтит (periodontitis chronica granulans) составляет 65 70% всех случаев хронического периодонтита.

Симптоматика. Больные жалуются на онемение зуба, некоторую болезненность во время еды и нажатия. В области корня больной чувствует тяжесть и некоторое распирания. Если есть кариозный дефект, то заполнение его остатками пищи может вызвать обострение процесса и боль. Из анамнеза выясняют неоднократные обострения процесса с сильной болью, отекам, образованием абсцессов и появлением свища с выделением гноя.

Объективно. Обнаруживают гангренозный или запломбированный девитализований зуб с измененным цветом. Зуб может быть также внешне интактными или иметь сломанную коронку (в случае травматической этиологии поражения). Вертикальная перкуссия зуба довольно ощутимая или дает легкую болевую реакцию. При горизонтальной перкуссии, если костная стенка перфорированная или истончена, после введения указательного пальца в преддверие рта в области апексу чувствуется постукивание, которое передается непосредственно из коронки зуба на его корень. Такая передача перкуторного звука называется феномена отведенного удара и наиболее отчетливо проявляется в области однокоренных зубов. Подвижность зуба может быть различной в зависимости от степени деструкции альвеолярной кости. При осмотре слизистой оболочки в области апексу выявляется гиперемия с синеватым оттенком. Но гиперемия не очень выражена, поэтому для ее обнаружения полость рта следует начинать осматривать с преддверия. И.Г. Лукомский (1955) описывал характерен для гранулирующий периодонтит симптом вазопареза, что наблюдается в случае нажатия на отекшие десны, – они кажутся припухшей подушкой. Это обусловлено инфильтрационных ростом грануляционного очага, которое распространяется не только на кость, но и на мягкие ткани, окружающие альвеолы. При нажатии на такие ясна мелким инструментом (головкой штопфера или тупой стороной экскаватора) остаются углубление и поблиднення слизистой, которое быстро сменяется ярко-красной полосой, что сохраняется долго, иногда несколько минут (вследствие пареза сосудов десен). В случае частого обострения на слизистой оболочке может возникать постоянная десневой или кожная свищ (фистула), из которой при нажатии выливается капля гноя. Фистульного ход связывает инфекционный очаг с полостью рта, куда он открывается фистульного отверстием, который нередко тампонируется грануляционной тканью, которая выступает из него, предоставляя отверстия вид пупка. Иногда в области фистулы можно увидеть один или несколько рубцов.

Пальпация в области верхушки зависимости от стадии процесса сопровождается более или менее выраженной болью. При пальпации можно определить резорбцию кортикального слоя кости; регионарные лимфатические узлы обычно увеличены и болезненны при надавливании.

Хронический гранулирующий периодонтит вне обострения не сопровождается общей симптоматикой.

На рентгенограмме в области апексу обнаруживается очаг просветления разное по размерам, очертания которого напоминают языки пламени. Прослеживается последовательный переход от участка костной деструкции к здоровой кости в виде легкого затемнения. Это свидетельствует о деминерализацию воспаленной кости. При продолжительном течении процесса в отдельных участках отмечается резорбция цемента и дентина корня зуба, что на снимке может иметь форму косо срезанного конуса более чем 1 / 3 длины корня. Можно также определить направление фистульного хода (рис. 4).

Рис.4 Хронический гранулирующий периодонтит

(рентгенограмма)

фференцирован от фиброзного периодонтита по характеру признаков, которые проявляются перкуссией и пальпацией, наличием гиперемии и отечности слизистой оболочки в области апексу, а также фистулы или рубца на месте последней.Диффузное просветление неправильной формы в отдельных участках апикальной части альвеолы ​​на рентгеновских снимках позволяет уточнить диагноз.

Хронический гранулематозный периодонтит (periodontitis chronica granulomatosa) проявляется ограниченным воспалением периодонта вокруг апикального отверстия зуба, как правило, имеет без-симптомных течение. Стоматолог обнаруживает его, как и фиброзный, случайно во время рентгенологического исследования. Анамнестически можно установить, что иногда во время простудных заболеваний или активного жевания твердой пищи больные ощущают тяжесть, напряжение, даже боль в области верхушки корня зуба.

Объективно. Выявляют зуб измененного цвета, он может быть интактный или запломбирован. Вертикальная перкуссия часто безболезненна. Однако по сравнению с соседними зубами причинный зуб может быть чувствительным. Горизонтальной перкуссией в случаях немалых по размеру гранулем определяют симптом отраженного удара. Слизистая оболочка в области апексу не изменена; лишь в стадии обострения она бывает гиперемированной и отечной. Пальпацийно проявляют слабую боль, можно определить также

Рис.5 Хронический гранулематозный периодонтит

(рентгенограмма)

твердый выступление без флюктуации размером 3 – 5 мм, который является реактивным утолщением периосте. Уточнить диагноз возможно только рентгенологически. При хроническом периодонтите рентгенография является основным исследованием, по сути единственным источником, который дает объективную информацию о состоянии пере-одонтому. На рентгенограмме выявляется ограниченное просветление в области апексу, которое имеет овальную или круглую форму, диаметром до 5 мм. Контуры гранулемы четко ограничивают ее от здоровой кости и напоминают компактную пластинку альвеолы. Наряду с гранулемы нередко является остеосклеро-тический валик.

Дифференциальную диагностику проводят на основании клинических симптомов (внешний вид зуба и окружающей слизистой оболочки, данные перкуссии и др.), исследования электровозбудимости, рентгенографии. Гранулематозный периодонтит отличается от фиброзного слабее болью при пальпации, а иногда и перкуссии. От гранулирующий периодонтит отличается отсутствием отека десен и фистулы, периодически открывается в области верхушки. Главным в дифференциальной диагностике является типичная рентгенологическая картина с четко ограниченным периапикаль-ным просветлением, что подтверждает диагноз хронического гранул-матозного периодонтита и позволяет исключить гранулирующий периодонтит (рис. 5).

Обострений хронический Периодонтит

Обострение воспаления может возникать независимо от формы периодонтита, но чаще всего обостряется гранулирующий периодонтит, реже – фиброзный. Заостренный периодонтит наблюдается гораздо чаще от острого. Его клиническая картина напоминает симптоматику острого периодонтита. Особенности клиники обостренного хронического периодонтита обусловлены наличием деструкции как в периодонте, так и в альвеолярной кости. Поэтому характерным в анамнезе есть не только неоднократное обострение с болью, отеком, общим недомоганием, но и очень быстрое развитие воспаления с образованием свищей. Все симптомы – боль, коллатеральный отек, реакция лимфатических узлов и другие – оказываются в такой же последовательности, как и в случае острого периодонтита. Его острота и тяжесть, однако, значительно уменьшаются благодаря наличию фистульного ходу. Боль при нажатии и приема пищи менее интенсивный, чем у больных острым гнойным периодонтит.

Объективно. Обнаруживают кариозный или запломбированный где-витализований зуб, горизонтальная и особенно вертикальная перкуссия которого мучительная. В зависимости от фазы и стадии заболевания обнаруживают подвижность зуба I-II степени. Слизистая оболочка в области апексу гиперемирована, отечная. Переходная складка сглажена и мучительная при пальпации. Могут быть абсцесс в той или иной фазе развития и коллатеральный отек мягких тканей. Лимфатические узлы также бывают воспалены. Возможно ухудшение общего состояния.

Рентгенологическая картина соответствует картине предыдущего хронического периодонтита. Дополнительные изменения в ней зависят от остроты и длительности воспалительного процесса. Так, в случае обостренного фиброзного периодонтита периодонтальный пространство более деформирован – четкое расширение периодонтальной щели в области апексу, есть очаги размягчения кости.

В случае обострения гранулематозного периодонтита исчезают четкие контуры уплотненной кости вокруг гранулем, а костно-мозговые промежутки на ее периферии просветляется.

Рентгенологическая картина гранулирующий периодонтит в целом стушована, однако контуры просветления более выражены. В случае обостренного периодонтита следует проводить дифференциальную диагностику с острым гнойным периодонтитом (см. табл. 19). Такие анамнестические данные, как повторность острой симптоматики и быстрое развитие воспаления вплоть до образования фистулы за короткий срок (за несколько часов), указывают на обострение хронического периодонтита. Диагноз подтверждается рентгенологически выявляют периапикальные изменения.

Лечение периодонтита  Выбор тактики лечения периодонтита зависит от этиологии и течения патологического процесса (острый, хронический, обострение хронического), анатомо-топографических особенностей корней зубов, наличие очага периапикальных патологии,а также от общего состояния пациента. Имеющиеся методы периодонтита достаточно условно можно разделить на 4 группы (табл. 20): консервативный – направлен на сохранение анатомической и функциональной ценности больного зуба; консервативно-хирургический – направлен на сохранение основных функций зуба. Предполагает удаление части корня или околокорневых тканей, разрушенных патологическим процессом, не подлежащих лечению; хирургический – удаление больного зуба и патологически измененной альвеолярной кости; физический. Консервативное лечение периодонтитов проводят с целью устранения очага инфицирования периодонта (патологически измененных тканей пульпы, дентина, микрофлоры корневого канала и микроканальцы) путем тщательного инструментального, медикаментозного обработки корневых каналов и их обтурации, что создает условия для регенерации тканей периодонта и периапикальных участка.

Показаниями к проведению хирургического и консервативно-хирургического методов является неэффективность или невозможность осуществления консервативного лечения в полном объеме или наличие противопоказаний к его проведению, а именно:  больной зуб является причиной острого септического состояния, хронической инфекции и интоксикации организма;  полное разрушение коронки зуба, если ее восстановление невозможно;  – Большие перфорации стенки корня или дна полости зуба.

Консервативный метод лечения Периодонтита  Лечение острого и обострившегося хронического периодонтита. Одной из главных задач лечения острого и обострившегося хронического периодонтита является скорейшая ликвидация воспалительного процесса в тканях периодонта, устранение боли и предотвращения распространения воспалительного процесса. Лечение периодонтита предусматривает действие на корневой канал, микроканальцы и периапикальные очаг воспаления. Тактика врача зависит от этиологии периодонтита, стадии воспалительного процесса и общего состояния пациента.  Лечение острого инфекционного периодонтита. Острый инфекционный периодонтит имеет очень короткую фазу интоксикации, однако сильно выраженная экссудация, что развивается достаточно быстро. Экссудат, образующийся в периапикального пространстве, может продвигаться в близлежащие ткани разными путями: через корневой канал, через альвеолярную кость челюсти под надкостницу с вестибулярного или языкового (небной) стороны и далее под слизистую оболочку, по периодонтальной щели в циркулярной связи. Главными задачами при лечении острого инфекционного периодонтита (как серозного, так и гнойного) являются: устранение боли, создание условий для оттока экссудата, проведения антимикробного и противовоспалительного лечения, прекращение распространенности воспаления тканей периодонта, восстановление анатомической формы и функции зуба.  Методика лечения острого периодонтита состоит из ряда этапов и проводится в несколько посещений. В первое посещение проводят следующие этапы лечения:  Обезболивания. Учитывая воспалительные изменения мягких тканей вокруг больного зуба, наличие абсцесса, а иногда и затрудненное открывание рта, целесообразно провести проводниковую анестезию.  Антисептическое обработки полости рта. Больные острый периодонтит, особенно гнойный, вследствие тяжелого состояния не могут следить за гигиеной полости рта, принимают только размягченную пищу, поэтому зубы покрываются зубным налетом, инфицированным различными микроорганизмами. До начала лечения необходимо снять мягкий зубной налет с помощью пероксида водорода и орошений раствором фурацилина, отварами трав.  Препарирования кариозной полости с учетом топографо-анатомических особенностей больного зуба. Полость зуба должна быть раскрыта так, чтобы был свободный доступ к корневому каналу. В 2-3-корневых зубах после раскрытия и расширения полости зуба раскрывают устья корневых каналов с помощью внутренне корневых боров типа Gates Glidden.  Удаление пуридних масс из корневого канала. Качество последующего лечения зависит от тщательного удаления инфицированного распада пульповой ткани, остатков пломбу вального материала, инфицированного размягченного дентина и других раздражителей.  Путридни массы из канала удаляют с помощью пульпоекстрактора постепенно, слой за слоем, очень осторожно, чтобы не протолкнуть инфицированные ткани в периапикальных отверстие, постоянно обрабатывая канал антисептическими растворами.  После удаления всех путридних масс возможно выделение серозного или гнойного экссудата с примесью крови или без нее. Экссудат отсасывают ватными турундами или бумажными штифтами.  5. Медикаментозное обработки корневого канала. Его опроводять одним из нераздражающим и быстродействующих ликарськихрозчинив (1% раствором хлоргексидина, 1% раствором йодинола, 3% раствором перекиси водорода и др.).. Обработка можно осуществлять с помощью шприца или ватными турундами получению чистой турунды.

6. Раскрытие верхушечного отверстия. Если же экссудат не выделяется в канал, то есть верхушечное отверстие не раскрыто, то после тщательного медикаментозного обработки и высушивания корневого канала его вскрывают. Для оттока экссудата через корневой канал обязательное дренирование верхушечного отверстия. Верхушечное отверстие раскрывают корневой иглой, файлом или римером осторожно, вращательными движениями вокруг оси, продвигая инструмент к заверхивковои участка. Эту манипуляцию необходимо проводить особенно осторожно, чтобы не травмировать и вторично не инфицировать ткани периодонта. Труднопроходимые каналы, а также в случае облитерации верхушечного отверстия его раскрытия и расширения каналов проводят с помощью ручных и машинных дрелей-расширителей (ример и файлов). После оттока экссудата канал промывают и оставляют в нем турунду, обильно увлажненную ферментами (трипсином, химотрипсином) с антибиотиками (стрептомицином, линкомицином) на 1-2 дня под рыхлой или герметичной повязкой. При наличии пид’ясенний или пидокисного абсцесса его вскрывают и дренируют. Вид повязки, а также характер вещества, вводимых зависят от общего состояния больного, тяжести воспалительного процесса, количества и характера экссудата, выделяемого через корневой канал. Острый гнойный периодонтит, который обычно сопровождается нарушением общего состояния больного, выраженный коллатеральный отек, большим количеством гнойного экссудата, лечат путем наложения рыхлой повязки. В корневом канале оставляют растворы ферментов с антибиотиками на изотоническом растворе натрия хлорида или 0,25% растворе новокаина; сорбенты, антисептики. Больному необходимо назначить общее лечение: дезинтоксикационную терапию, большое количество теплых витаминных напитков, анальгетики, жаропонижающие, десенсибилизивни препараты. Кроме того, назначают полоскания 0,02% раствором фурацилина, 1% раствором натрия гидрокарбоната, отварами лекарственных растений 6 – 8 раз в сутки. В случае острого серозного периодонтита, для которого характерны незначительный локальная боль, незначительное количество экссудата, невыраженная реакция слизистой оболочки полости рта, корневой канал обрабатывают водными растворами ферментов, антисептиков и т.д., в нем оставляют эмульсию ферментов из нитрофуранами или комбинированные сорбентни препараты, зуб закрывают герметичной эт ‘вязкой. Во второе посещение выбор методики последующего лечения зависит от жалоб больного и результатов объективного исследования: перкуссии, пальпации, состояния удаленной из корневого канала ту Рунду, наличия экссудата. Учитывается также, какая была наложена повязка – герметичная или рыхлая. Если после закрытия зуба герметичной повязкой жалобы отсутствуют, зуб хорошо выдержал герметизацию, реакция на перкуссию отрицательная или слабкопозитивна, турунда чистая и сухая, экссудата в канале нет, проводят тщательное препарирование кариозной полости, медикаментозное и инструментальное обработки канала, пломбирование канала и кариозной полости . Эти этапы тщательно изложены в методике лечения хронического периодонтита.  Иногда у больного отсутствуют жалобы, но при обследовании определяют положительную реакцию на перкуссию, в корневом канале обнаруживают небольшое количество гнойного или серозного экссудата. В таких случаях после препарирования кариозной полости, полости зуба и инструментального обработки канала последний тщательно обрабатывают раствором фермента с антибиотиком или сорбентом, оставляют турунду с эмульсией фермента и антибиотика, повторно накладывают герметичную повязку на 2 суток и лечение заканчивают в следующее посещение.  Лечение острого токсического периодонтита принципиально не отличается от лечения острого инфекционного периодонтита. Успех лечения зависит от скорейшего устранения причины воспаления, удаление некротизированных масс или токсических веществ из канала и введение противовоспалительных и антидотной препаратов в ткани периодонта.  Для лечения воспаления периодонта, вызванного применением девитализивних паст (мышьяковистой), выполняют следующие этапы:

Девитальна экстирпация пульпы.  Обработка корневого канала специфическими антидотами, содержащих сульфгидрильные группы, – 5% раствором унитиола, натрия тиосульфата. Этими растворами обильно промывают корневые каналы и оставляют их на турундах на 1 – 2 суток под герметичной повязкой. В многокорневых зубах, труднопроходимых каналах необходимо провести электрофорез йода.  Во второе посещение после исчезновения симптомов экссудации и обострения проводят дальнейшее медикаментозное обработки каналов 5% раствором йода, 1% раствором йодинолута инструментальное обработки каналов в полном объеме 5. Пломбирования каналов до верхушечного отверстия Силер с удлиненной антисептическим и противовоспалительным действием.

Лечение травматического периодонтита. Острый периодонтит, возникающий вследствие ошибок и осложнений лечения пульпита, образование гематомы в случае экстирпации пульпы, вывод формалинумисних Силер за верхушку корня, перфорации корня и т.д., лечат преимущественно с помощью физических методов: электрофореза 1% раствора калия йодида, 10% раствора кальция хлорида, УВЧ, лазеротерапии. Если после проведения 5 – 6 сеансов лечения боль не уменьшается, а даже нарастает, необходимо распломбировать корневой канал и провести лечение зуба по методике лечения острого инфекционного периодонтита.  Лечение обострений хронического периодонтита включает 2 основные методики – лечение острого периодонтита и лечения хронического периодонтита.  В 1-е – 2-е посещение выполняют этапы лечения острого инфекционного периодонтита. Только после устранения воспаления и перевод его в хроническое состояние выполняют этапы лечения той или иной формы хронического периодонтита.  Лечение хронического периодонтита – довольно трудная задача. Вследствие сложной и очень вариабельно анатомо-топографической строения зубов, наличие в них многочисленных дентинных ка-нальцив, содержащие плазматические отростки, практически невозможно полное устранение инфицированных тканей. Такой костер способствует возникновению и поддержанию устойчивых патологических изменений в периодонте. Главные задачи лечения хронического периодонтита – ликвидация очага инфицирования периодонта и дальнейшее действие на микрофлору корневых каналов и их разветвлений, ликвидация влияния токсинов и биогенных аминов – продуктов распада тканевых белков; ликвидация или уменьшение воспаления в периодонте, обеспечение условий для регенерации всех компонентов периодонта; десенсибилизация организма больного.  Хронический периодонтит лечат как за одно, так и за несколько посещений, но независимо от их количества лечение состоит из ряда этапов. Только в случае добросовестного выполнения каждого этапа можно достичь успеха в лечении этой сложной патологии зубов.  1-й этап. Препарирования кариозной полости и полости зуба.

Рис.6 Определение рабочей длины канала корня зуба электронным апекс-локатором: А – схема проведения измерения; Б – положение кончика диагностического файла: 1 – не доведен до верхушки; 2 – в апикальном отверстии, 3 – выведен за верхушку

 

Цель первого этапа – создать свободный доступ к отверстий корневых каналов. Для успешного препарирования необходимо четко определить топографо-анатомические особенности больного зуба, для чего целесообразно иметь прицельную рентгенограмму. Как известно, в де-пульпованому зубе не может образовываться заместительный дентин или происходить его реминерализация, поэтому особенно тщательно следует проводить некротомия кариозной полости, иначе участка размягченного дентина будут очагом инфекции, которая может привести к разрушению остальных коронки зуба.  2-й этап. Расширения устьев корневых каналов с целью свободного доступа к ним и их дальнейшей обработки. Устье расширяют специальными внутриканальные борами или шаровидными борами малых размеров.

3-й этап. Удаление путридних (инфицированных) масс с канала. Под слоем антисептического раствора с помощью пульпекст-тракторов удаляют остатки некротизированной ткани пульпы в целях подготовки канала к инструментальному обработки. Для этого применяют 0,5 – 1% раствор хлорамина, 0,02% раствор хлоргексидина биглюконата, которые выделяют атомарный хлор, денатурирует белки цитоплазмы микроорганизмов; 1% раствор йодинола. Наиболее инфицированные устья корневых каналов, особенно их верхушечная треть, поэтому удалять путридни массы нужно фракционно, меняя ванночки с антисептиком при удалении каждой новой порции распада. Очень внимательно работать в верхушечной трети канала, чтобы не протолкнуть содержание его в периапикальные ткани.

4-й этап. Инструментальное обработки канала – это самый ответственный этап эндодонтического лечения. Цель этого этапа – удаление инфицированного дентина со стенок канала, обеспечение доступа к апикального отверстия и при необходимости – раскрытие его и создания условий для дальнейшего пломбирования канала.

Обработка корневого канала начинают с определения его рабочей длины. Длину корня можно определить одним из трех способов: рентгенологически, по расчетным таблицам, а также с помощью апекслокатора – електроннометрично  Расширение и формирование корневых каналов проводят с помощью специальных наборов эндодонтических инструментов различными методами. Наиболее распространенным является стандартный метод, по которому канал расширяют К-ример или К-файлами с последовательным увеличением их диаметра на 3 -4 размеры, не доходя до рентгенологической длины на 1 мм. Эту методику целесообразно использовать для инструментального обработки прямых, хорошо проходных каналов, особенно во фронтальных зубах.  В наше время наиболее популярной методикой инструментального обработки узких каналов является методика препарирования канала “step-back” (“шаг назад” – расширение канала от верхушечного отверстия до устья; рис. 6). По этой методике применяют эндодонтические инструменты от меньшего размера к большему. Подробно эту методику см. в разделе “Пульпит”.  Начинают работу в канале К-файлом маленького размера (010), свободно проходит на отмеченную глубину канала, постепенно применяют К-файлы большего размера; до физиологического сужения корневой канал должен быть расширен до размера файла 025. Инструмент надо вращать только по часовой стрелке и постоянно возвращаться к инструментам меньшего размера. После каждой замены инструмента канал промывают антисептиком, чтобы не заблокировать его верхушку дентинными опилками.  Следующий этап этой методики – расширение канала инструментами больших размеров (до 040 – 045), но меньшей длины, чтобы обеспечить создание равномерной конусообразной формы канала в направлении устья.  Далее стенки канала выравнивают файлом (Хедстрема), промывают после каждого введения инструмента, после чего канал готов для пломбирования.  В последнее время разработаны гибкие эндодонтические инструменты с закругленной верхушкой из никель-титанового сплава и предложена методика работы такими инструментами, которая получила название “Crown down” (“step-down”) – расширение канала от устья до апексу.  Эта методика основывается на последовательной замене ендодонтич-ных инструментов от большого размера к меньшему. Канал начинают расширять с устьевой части, постепенно продвигаясь к средней, а затем апикальной его части. Этапы коронковой-апикальной методики расширения канала приведены на рис. 7. Приобрело также распространение обработки корневых каналов методом сбалансированных сил (Balanced forcse).

Методика: эндодонтический инструмент вводят на 1 / 3 длины канала и вручную вращают против часовой стрелки. Во время  его вращения одновременно надо небольшое давление в апикальном направлении. Баланс этих двух сил будет снимать дентин

Рис.7 “Step–back” – техника расширения корневого канала (начальная ширина канала № 10 по ISO, рабочая длина 21 мм), продолжение: а – обработка корневого канала инициальный файлом (№ 10) б, в, г – обработка корневого канала файлом, на один номер больше предыдущего, до полного свободного прохождения корневого канала инструментом данного размера (мастер–файл № 25); г–с – обработка корневого канала файлом, на один номер больше инициальные и короче на 1 мм, до образования апикального упора, затем переход к файлу, на один номер больше и соответственно на 1 мм короче предыдущего; и-и – дополнительное обработки, расширения и придания формы конуса устьевой части корневого канала; й – восстановление проходимости канала мастер–файлом; к – завершающее механическую обработку корневого канала файлом Хедстрема по размеру, соответствующему мастер–файла

 

Grown–down “– техника расширения корневого канала (рабочая длина-21 мм) без зажима файла. Для выполнения этой методики желательно применять гибкие инструменты из никель–титанового сплава с закругленными кончиками.  Инструментальное обработки канала считается законченным, если корезневий канал отвечает следующим требованиям: полностью освобожден от инфицированного дентина; имеет конусообразную форму на всем протяжении от апексу до устья; достаточно расширенный; имеет сформированный апикальный упор; сухой, чистый, стерильный.

продолжение: а – введения файла № 35 в корневой канал к точке первой опоры б-д – препарирование корневого канала дрильборамы меньшего размера, пока на 16 мм возможно будет ввести файл № 35; есть – прохождение апикальной части корневого канала на 19 мм; есть – препарирование корневого канала дрильбором, на один размер меньше предыдущего, то есть № ЗО; же – препарирование корневого канала файлом, на один размер меньше предыдущего, то есть № 25; з-н – препарирование корневого канала по вышеописанной последовательностью до достижения полной рабочей длины корневого канала

Медикаментозное обработки корневых каналов при лечении периодонтита. Главными задачами медикаментозного обработки являются: Оказания влияния на этиологический фактор – инфекцию, токсины, химико-токсические вещества и проч., Содержащиеся в канале корня и его ответвлениях, микроканальцы и периапикальные участке. Противовоспалительное на поврежденные ткани периодонта. Стимулирование процессов регенерации тканей периодонта и поврежденной альвеолярной кости. Чтобы решить эти задачи, препараты для медикаментозного обработки корневых каналов и заапикального пространства должны соответствовать следующим требованиям: Оказывать антибактериальное или бактерицидное действие на главные микроорганизмы – факторы периодонтита. Иметь высокую способность к диффузии в микроканальцы и искривленные ответвления корневых каналов. Быть химически стойкими и не инактивуватися в корневом канале. Оказывать противовоспалительное действие, не раздражать ткани периодонта. Не иметь антигенного, сенсибилизивного воздействия на ткани периодонта и на организм в целом. В зависимости от сроков действия на микроорганизмы и поврежденные ткани периодонта все медикаментозные средства можно разделить на 2 группы:  Препараты мгновенной, или кратковременной, действия. их влияние начинается через 5 – 10 с и продолжается 1-3 – 5 мин. Это главным образом препараты, действующим фактором которых является газы и газообразные вещества (хлор, йод, кислород и др.).. Препараты длительного действия (1-3 – 5 – 7 суток). Эти препараты или их смеси оказывают не только антисептическим или противомикробным действием, но и оказывают как противовоспалительное, так и регенераторных действие – влияют на воспалительный процесс в периапикальных тканях. Успех лечения зависит от правильного выбора препарата для медикаментозного обработки каналов. Поскольку значительную роль в этиологии и патогенезе воспалительных процессов в периодонте (острых и хронических) играют как аэробы, так и анаэробы, неспорообразующих микроорганизмы, положительный эффект лечения можно получить, применяя лекарства, действующие на все виды микрофлоры. Для этого надо знать главные клинические признаки действия того или иного вида микроорганизмов.  Так, клиническими признаками анаэробной инфекции является резкий гнилостный запах из канала, густой желтовато-серый гной, влажный гангренозный серо-черный распад, отсутствие или очень низкий лечебный эффект от предыдущего применения антибактериальных препаратов. Коку микрофлоре присуща большое количество негустого гнойного светлого экссудата без заметного запаха.  С целью воздействия на анаэробы целесообразно для медикаментозного обработки канала зуба применять нитрофураны, 1-0,5% раствор диоксидина, суспензию Бактрии, а также метронидазол, фузидин-натрий, который в этом случае лучше назначать больным по схеме. Поскольку у больных хронический периодонтит или его обострение является значительное обсеменение корневого канала патогенным стафилококком, устойчивым к другим антисептиков, оправдано применение эктерицид или хлорофиллипта.  При выборе препаратов для медикаментозного обработки канала надо учитывать не только продолжительность его бактерицидного и бактериостатического действия, растворимость в воде и биологических жидкостях, но и характер и стадию воспаления тканей периодонта и общее состояние пациента.  Все средства для медикаментозного обработки корневых каналов и периапикальных тканей достаточно условно можно разделить на несколько групп, учитывая главный механизм их действия.  1. Антисептики, галогены и окислители. Большую группу антисептических методов обработки корневых каналов объединяет методика, основанная на использовании лечебного эффекта газов. Применяют хлор-и кисеньумисни соединения, способные повышать редоксипотенциал среды, чем и проявляется их дезинфекционная действие. Так, бактерицидное действие хлора связано с его способностью хлорировать и окиснюваты органические вещества. Хлор в контакте с тканями образует хлоридную и хлорноватистой кислоты. Последняя является лабильной соединением, поэтому разлагается на атомарный кислород и соляной кислоты. Кислород оказывает на бактерии окислительный эффект, а хлориды а кислота денатурирует белки и разрушает мертвые ткани, разлагаются. Атомарный кислород как мощный окислитель и восстановитель вызывает гидролиз белков и также денатурирует их. Он производит очень сильное бактерицидное действие. Методики газовой терапии весьма разнообразны. Для получения газов используют различные вещества. Так, Н. Prinz еще в 1917 г. применил дихлорамин, В.А. Дубровин (1927) – царскую водку и бертолетовую соль. Эти методы в наше время не применяют потому, что эти препараты раздражают периапикальные ткани и вызывают необратимые процессы в воспаленных тканях.  Однако высокого бактерицидного действия хлорумисних препаратов можно достичь, применяя современные галогенные соединения, из которых выделяется хлор, который проникает в глубь микроканальцы и обезвреживает микроорганизмы и их токсины. К таким препаратам относятся 1 – 2% растворы хлорамина, 0,5% раствор хлоргексидина. Высокий клинический эффект наблюдается при применении 3 – 5% растворов гипохлорита натрия, что является довольно сильным окислителем. Этот препарат растворяет инфицирован предентин и путридни массы из тканей пульпы и одновременно антисептически влияет на эти ткани.  Как окислитель используют также 3% раствор перекиси водорода. В корневом канале раствор пероксида водорода вступает во взаимодействие с органическими веществами и щелочами, в результате чего образуются пузырьки атомарного кислорода, которые способствуют, во-первых, механической очистке канала, а во-вторых, оказывают слабое бактерицидное действие.  Среди галогенов для обработки корневых каналов широко применяют препараты йода. Атомарный йод оказывает высокое бактерицидное действие на микробные ассоциации корневого канала и периапикального пространства. Для промывания корневого канала используют 3 – 5% раствор йода и 1% раствор йодинола. Йодинол – это соединение йода с поливиниловым спиртом, что снижает раздражающий эффект йода, но замедляет его выделения из состава и тем самым продлевает его действие.  Кроме йодинола применяют йодонат – водный раствор йода с комплексом поверхностно-активных веществ, оказывает высокую бактерицидную и противогрибковое действие; Йоддицерин – соединение йода с диметилсульфоксидом и глицерином.  Четвертичные аммониевые соединения. К этой группе антисептиков принадлежат 0,5 – 1% растворы этония, 1% раствор бензалкония хлорида, 0,15% раствор декаметоксину. Эти препараты оказывают бактерицидное и бактериостатическое действие на микробные ассоциации и дрожжеподобные грибы, почти не раздражают ткани периодонта.  Соединения фенола. Препараты на основе фенола вызывают глубокую денатурацию белков цитоплазмы микроорганизмов, что обеспечивает высокую недифференцированную бактерицидным действием. Используют 3 – 5% раствор карболовой кислоты (фенола) или ее соединение с камфарой, 5% раствор фенола не только действует на все виды микроорганизмов, но и коагулирует клетки грануляционной ткани, В составе фенола с камфарой последняя смягчает это действие вследствие постепенного высвобождения фенола.  Применяют также 1% раствор камфоропарамонохлор-фенола.  Крезофен (cresophene) – поливалентный бактерицидное средство на основе хлорфенолы, тимола и дексаметазона, его также используют для антисептической обработки каналов.  Аналогичные свойства имеют некоторые комплексные препараты: крезодент (crezodent), мепацил (mepacil solution), ендотин (endotine), созданные на основе камфоры, фенола, метакризолу; их также применяют для антисептической обработки каналов в течение 2 – 5 суток.  При применении только антисептических методов обработки каналов достичь их стерильности очень трудно, кроме того, она поддерживается довольно ограниченное время. Антисептики коагулируют белки, а это, в свою очередь, препятствует проникновению препаратов вглубь для обезвреживания микрофлоры в дентинных канальцах.

Импрегнацийни методы. Для устранения недостатков некоторых антисептических препаратов для обработки корневых каналов применяют специальные медикаментозные средства, способные проникать на различную глубину в дентинные канальцы, уплотнять некротизированные остатки тканей – импрегнуваты их и препятствовать реинфику-формированию канала. Вследствие действия таких препаратов прекращаются распад тканей, раздражение периапикальных тканей и создаются условия для регенерации. Такие свойства импрегнацийних веществ оказывают данные методы достаточно ценными.  На указанных принципах основывается метод серебрения корневых каналов, впервые предложенный И. Howe в 1916 г. Он заключается во введении в полость зуба концентрированного серебра нитрата, которое восстанавливается 10% раствором формальдегида. Вследствие химической реакции восстановления серебра в некротизированной пульпе и дентинных канальцах в осадок выпадает металлическое серебро. Учитывая, что серебро и формальдегид имеют высокие диффузные свойства, дентинные канальцы и тонкие разветвления корневых каналов исполняются серебром на всем протяжении, а коагулянт серебра белком закрывает их, как пломба.  В практической лечебной работе применяют модификации этого метода, направленные на профилактику раздражений периодонта. Так, Гольдшмидт (1935) предложил использовать 2,5% спиртовой раствор серебра нитрата, а для его восстановления – 4% раствор пирогаловои кислоты. Я.С. Пеккер (1950) предложил применять ЗО% водный раствор серебра нитрата, а как восстановитель –  4% раствор гидрохинона.  Методика серебрения: очищенный корневой канал увлажняют спиртом или изотоническим раствором натрия хлорида и вносят в полости зуба с помощью пинцета или пипетки 2 – 3 капли серебра нитрата, проталкивая его корневой иглой вдоль канала; процедуру повторяют до наполнения канала, а затем вносят в полость зуба ( или в устье канала) 3 – 4 капли восстановителя серебра (4% раствор гидрохинона или пирогаловои кислоты). Через 3 -4 мин шариком из ваты отсасывают остатки зависимости от формы периодонтита или пломбируют канал, либо закрывают герметично, оставляя над устьем шарик с восстановлю-телем серебра на 2 – 3 суток. Недостатком данного метода является окрашивание зуба в темный цвет, что значительно ограничивает его применение, особенно в передних зубах. Этот недостаток можно уменьшить, если перед серебрением смазать стенку кариозной полости и полости зуба глицерином или вазелином, чтобы предотвратить диффузии серебра. Метод очень распространен в детской стоматологии и в случае лечения периодонтита у пациентов пожилого возраста со склеротически измененными и искривленными каналами.  Для импрегнации инфекционно-токсических веществ используют также резорцин-формалиновая жидкость готовят ех tempore.  Методика импрегнации: на стеклянной пластинке последовательно смешивают 2 части 40% раствора формальдегида (формалина), 2 части насыщенного раствора резорцина и 1 часть 10% раствора натрия гидроксида.  Готовую смесь розовато-красного цвета вносят очень осторожно в устье подготовленного корневого канала малыми порциями и постепенно проталкивают вдоль канала. Над каналом оставляют шарик из ваты, смоченный резорцин-формалиновая жидкостью, а затем сухую шарик и зуб закрывают герметичной повязкой на 2 -3 суток. Чтобы предотвратить окраске зуба в розовый цвет, жидкость не должна попадать на стенки кариозной полости или необходимо вовремя ее смывать.  Для усиления диффузии этой жидкости в микроканалы С.И. Вайс (1965) предложил сначала вводить в канал резорцин-формалиновая смесь, а затем катализатор (едкий натр или антиформин).  Резорцин-формалиновая жидкость (жидкость Альбрехта), диффундируя в дентинные канальцы и разветвления корневых каналов, импрегнуе некротические массы, недоступные для инструментального обработки, оказывает бактерицидное действие на микрофлору.  Антисептики растительного происхождения. Для обработки корневых каналов применяют как готовые лекарственные формы фито-препаратов, так и настои, отвары и вытяжки растений, которые оказывают антисептическое действие. Различные виды растений действуют на различные виды микрофлоры корневого канала. Так, препараты из чистотела (Cheldonium majus) производят антимикотические действие, ореха грецкого (юглон) – действуют на коки и простые, сок каланхоэ оказывает противовоспалительное действие за влияния на смешанную микрофлору и др.. Поэтому для промывания корневых каналов применяют смеси из различных лекарственных растений или комбинированные препараты. Приводим наиболее распространенные и эффективные антисептики растительного происхождения.  Новоиманин – препарат, изготовленный из зверобоя продырявленного, выпускается в виде 1% спиртового раствора; действует на анаэробные и аэробные стрепто-и стафилококки.  Хлорофиллипт – препарат из смеси хлорофиллов листьев эвкалипта, выпускается в виде 1% спиртового и 2% масляного растворов; обладает высокой антистафилококковую активность.  Сальвин – препарат из листьев сальвии, выпускается в виде 1% спиртового раствора; производит высокую антисептическое, противогрибковое и дезинфицирующее действие. Для промывания корневых каналов готовый раствор разводят изотоническим раствором натрия хлорида 1:10.

Антибактериальные препараты. Препараты нитрофуранового ряда.  Эти препараты обладают широким спектром антибактериального действия как на грамположительные, так и на грамотрицательные микроорганизмы, кроме того, они производят высокую противоэкссудативное действие, что очень важно для лечения острого и обострившегося хронического периодонтита.  Для промывания корневых каналов применяют 0,5 – 1% растворы фурацилина, 0,1 – 0,2% растворы фурагину, эмульсии фуразолидон, фурадонин.  Метронидазол и препараты на его основе (метрагил, трихопол и др.). Применяют для обработки корневых каналов при лечении периодонтита, вызванного анаэробной инфекцией и микробными ассоциациями, в которые входят простые (трихомонады).  Учитывая разнообразие микрофлоры, содержащейся в корневых каналах, для их обработки применяют антибиотики широкого спектра действия – пенициллин, стрептомицин, тетрациклин и др.. Однако их активность в условиях инфицированного корневого канала и наличии периапикального очага оказалась недостаточно высокой. Особые условия патологического очага нуждаются влияния не только на микроорганизмы, но и на другие раздражители: некротизированные ткани, экссудат, детрит, способствующих развитию и размножению микробов и поддерживают воспалительный процесс в периодонте. Поэтому антибактериальные препараты целесообразно применять совместно с другими препаратами, усиливающими их действие и в комплексе влияют на все звенья патогенеза воспаления периодах Донта. Наиболее распространенной и эффективной является композиция антибактериальных препаратов с протеолитическими ферментами.  Протеолитические ферменты. По своим биологическим свойствам протеолитические ферменты способствуют растворению некротических тканей, разжижению густого, вязкого экссудата корневого канала и периапикального отверстия. Разжиженный экссудат легко удаляется из корневого канала, что положительно влияет на воспалительный процесс.  Кроме того, протеолитические ферменты – трипсин, химотрипсин, терилитин и особенно лизоцим – стимулируют фагоцитоз, оказывают противовоспалительное, бактериолитичну действие, подавляют рост грамположительных микроорганизмов. Все это создает условия для стимулирования процессов регенерации.  Протеолитические ферменты снижают антибіоотикорезистентність микрофлоры корневого канала, поэтому их целесообразно применять вместе с антибиотиками, сульфаниламидными, нитрофурановых препаратами.  Показаниями к применению ферментов является острый и заостренный хронический периодонтит, течение которого сопровождается образованием крупных некротических масс в каналах, а особенно в случае лечения зубов, не выдерживают герметичности.  В течение многих десятилетий сотрудники нашей кафедры для лечения острого и обострившегося хронического периодонтита и особенности воспалительных процессов в области зубов, которые не выдерживают герметичности, применяют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин и терилитин) в сочетании с антибиотиками (стрептомицин, мономицин), микроцидом, новоиманин в виде водного или масляного раствора в зависимости от фазы воспалительного процесса и необходимого времени действия ферментов. Масляный раствор антибиотика и фермента позволяет сохранить активность длительное время – до ЗО суток. Ферменты и антибиотики вводят через корневой канал в периапикальные ткани. Особенно это обязательно для зубов, которые не выдерживают герметичности. В канале оставляют турунду с раствором фермента и антибиотика и герметично закрывают зуб. Для улучшения проницаемости ферментов разработаны методики их ввода с помощью постоянного электрического тока.  Кортикостероидные препараты. Лечение периодонтита с помощью кортикостероидных препаратов основано на высокой противовоспалительный, противоаллергический и обезболивающие их действия. Кроме того, очень важным свойством данных препаратов является подавление фазы экссудации воспалительного процесса. Учитывая низкий антибактериальный эффект ГКС, их действие подкрепляют применением антибиотиков или антисептиков, ферментов и противогрибковых препаратов.  Для введения в корневой канал при хроническом периодонте-Тите целесообразно использовать 2,5% суспензию гидрокортизона и террамицин, смесь триоксиметилену и дийодтимолу.  Для лечения периапикального воспаление в корневой канал вводятся комплексные гормональные препараты, состоящие из кортикостероидов, антибактериальных и ферментных препаратов, такие как крезофен, миколог, септомиксин и др.. Однако применение кортикостероидов может вызвать ряд осложнений, особенно у больных ревматизмом, с сердечно-сосудистой патологией, онкоза-хворюваннямы. Поэтому кортикостероиды для лечения периодонтита нужно назначать достаточно осторожно, учитывая общее состояние пациента.  Иммобилизованные лекарственные препараты и сорбенты. Приведенные выше методы и средства лечения часто не обеспечивают желаемого действия и полной ликвидации патологического очага, так как антибактериальные препараты оказывают кратковременное действие. Это может привести где возникновения резистентных и полирезистентных форм микроорганизмов, дисбактериоза, удлинение сроков лечения, появлению очагов хрониосепсиса.  Большую роль в патогенезе периодонтита вместе с микроорганизмами играют также различные токсические вещества, накапливающиеся в поврежденных тканях, – медиаторы воспаления, тканевые протеолитические ферменты, кислые токсичные метаболиты и др.. Для удаления этих продуктов тканевого метаболизма необходимо создание депо лекарственных веществ в патологическом в, очага. Эту проблему можно решать с помощью сорбентов. Сорбенты, с одной стороны, обеспечивают удаление из тканей периодонта токсичных продуктов, образующихся в результате патологических процессов, а с другой – они могут быть использованы как матрица для иммобилизации лекарственных веществ, пролонгируя их действие.  Для ендоканальнои терапии широко применяют кремнийор-ганичний сорбент медицинского назначения – полиметилсилоксан (ПМС), который является нетоксичным, не имеет свойств аллергена, индифферентный к прилегающих тканей и жидких сред организма. Терапевтическая эффективность ПМС обусловлена ​​его универсальными физико-химическими и биологическими свойствами: препарат очищает очага от токсических веществ путем всасывания экссудата и адсорбции токсинов, активации регенерации тканей, а также оказывает бактериостатическое действие на патогенную микрофлору.  Учитывая, что при периодонтите в корневых каналах зубов находится много различной патогенной микрофлоры в виде ассоциаций, которые вызывают интоксикацию, раздражение тканей, осложняют течение заболевания, ПМС используется в стоматологической практике одновременно с фуразолидоном, мет-ронидазолом и препаратами серебра.  После инструментального и антисептического обработки корневого канала препараты, оказывающие противовоспалительное и регенеративную действие, трансканально выводят за апикальное отверстие путем отжима в канале хорошо смоченной турунды или с помощью корневой иглы с предыдущим внесением лекарств в полость зуба на бранши пинцета или каналонаповнювачем.  Заканчивают лечение хронического периодонтита качественным пломбированием канала.

Пломбирование канала  Пломбирования корневого канала у больных периодонтит является важным этапом эндодонтической терапии. В случае качественного его выполнения решаются две основные задачи. Прежде всего, пломбирование канала имеет целью создать барьер между внешней и внутренней средой организма. Особенности морфологии полости зуба не позволяют полностью удалить органические вещества, распались, а также достичь состояния стерильности канала. Поэтому герметичная обтурация каналов является единственным средством блокады и обезвреживания токсичных продуктов распада и микроорганизмов в канале, апикальной дельте и дентинных канальцах.  Во-вторых, средство, заполняющая канал, неизбежно контактирует с пе-риодонтом, поэтому он должен быть биологически нейтральным веществом, не производить раздражающего действия на ткани. Канальная пломба должна оберегать периодонт от внешних раздражителей. Кроме того, поскольку в периапикальных тканях является воспалительный процесс, пломба должна играть роль своеобразной лечебной повязки, которая производит медикаментозную действие на воспаление и таким образом стимулирует процессы регенерации. Эта роль канальной пломбы может быть реализована, прежде всего, при условии ее введения в корневой канал и плотного заполнения его до периодонта. Только в таком случае создаются условия для биологического воздействия на патологический очаг в периапикальных тканях.  В конце XIX в. к канальной пломбы относились следующие требования:  Пломба не должна распадаться.  Должна иметь антисептическими свойствами.  Не должна оказывать раздражающее действие на периодонт и периапикальные ткани.  Не должна иметь порозности и всасывать секреты, выделяемые из периапикальных участка и распадаются.  Материал пломбы должен легко вводиться в кореневийканал.  Материал пломбы не должен изменять цвета зуба.  7. Материал пломбы должен легко удаляться из канала. Позже Ю.М. Гофунг (1943) добавил следующие требования к пломбы:  Пломба должна достигать апексу, плотно заполняя канал и дентинные канальцы.  Быть рентгеноконтрастной.  Обезвреживать содержимое корневого канала, образуя с ним химическое соединение.  Не вымываться тканевой жидкостью, которая исходит из периапикальных участка.  Должна заполнять не только основной канал, но и боковые каналы корня.  И.Г. Лукомский (1955) определил 20 свойств, которые должна иметь канальная пломба. Некоторые из них дополняют и расширяют уже имеющиеся, например, пломба должна представлять собой антисептическое депо с широкой и длительным действием. А те условия, которые практически трудно реализуются, скорее являются пожеланиями: “Канальная пломба должна обладать такими свойствами, чтобы врач, который пломбирует канал, мог точно знать и чувствовать, когда пломба достигнет апикального отверстия”.  В наше время для лучшего выбора ендоканальнои пломбы главные ее свойства объединены в 3 группы.  I. Биологические свойства  Ендоканальна пломба не должна повреждать периапикальные ткани.  Должна производить длительную антибактериальным действием.  Должна стимулировать репаративные процессы в периодонте.  Не должна сенсибилизировать организм и иметь антигенные качества.  II. Физико-химические  1. Ендоканальна пломба должна обладать высокой адгезивности, чтобы обеспечить ее сцепление со стенками канала даже в условиях влажности, плотно закрывать апикальное отверстие и дентинные канальцы. Не должна меняться физически, то есть не иметь порозности и усадки.  Не должна изменяться химически, то есть не растворяться в тканевой жидкости.  Быть рентгеноконтрастной.  Не окрашивать зуб.  III. Технологические (практические)  Ендоканальна пломба должна легко готовиться и подвергаться обработке.  Быть пластичной и легко заполнять канал.  3. Подвергаться удалению с канала в случае необходимости. Иснуюгь разнообразные системы группирования каналозаповнювальних средств.  По своему агрегатному состоянию, в котором они применяются и вводят в канал, они подразделяются на 3 группы.  I. Мягкие пасты (не твердеют).  II. Пластические материалы, которые постепенно твердеют в канале в разное по продолжительности время и в разной степени (Силер).  III. Твердые материалы, которые не изменяются в канале, филеры (металлические, пластмассовые и гуттаперчевые штифты).  Основные пломбировочные ендоканальни материалы, используемые для лечения хронического периодонтита, приведены в табл. 21.  Выбор пломбировочного материала для ендоканальнои пломбы зависит от клинико-рентгенологических особенностей той или иной формы хронического периодонтита, общего состояния больного.  Методика пломбирования канала зависит от свойств вибраногосилера или следившего и изложена в предыдущей главе.  Независимо от того, какой пломбировочный материал выбран для обтурации корневого канала, правильно выполненным пломбирования будет считаться только в условиях плотного обтурування канала на всем протяжении, особенно в верхушечной части. Оптимальным уровнем пломбирования является уровень верхушечного отверстия. Достичь пломбирование канала точно на уровне верхушечного отверстия достаточно трудно. Незначительный выход пломбировочного материала за верхушку не является очень серьезным осложнением, но нельзя допускать специального вывода за верхушку пломбировочного материала или заполнять им очаг деструкции воротниковой кости. Особенно осторожно надо работать с материалами, имеющими высокие раздражающие свойства и не рассасываются с периапикальных участка.

Таким образом, процедура лечения периодонтита, независимо от клинических особенностей, состоит из следующих последовательных этапов:  Препарирования кариозной полости и полости зуба.  Антисептическое обработки и удаления путридних масс из полости зуба и каналов.  Определение длины корневого канала.  Инструментальное обработки канала.  Медикаментозное обработки канала.  Заапикальна терапия.  Пломбирование канала.  Пломбирования или реставрация коронковой части зуба.  От времени, необходимый для выполнения всех этих этапов, зависит количество посещений пациента. Лечение некоторых форм периодонтита возможно за один сеанс, в случае других форм необходимо 2 – 3 – 5 посещений. Все зависит от успеха выполнения каждого этапа и динамики клинического состояния.  Односеансный метод лечения хронического периодонтита. Показания к проведению Односеансный метод лечения периодонтита:  Хронический фиброзный периодонтит однокоренных или многокорневых зубов с добрепрохиднимы каналами в отсутствие гнилостного запаха в канале.  Хронический гранулирующий периодонтит однокоренных или многокорневых зубов с добрепрохиднимы каналами при наличии свища на десне.  Заостренный хронический периодонтит в зубах с добрепрохид ними каналами, что требует пидокисного вскрытия абсцесса.  Для качественного выполнения всех этапов лечения в одно посещение необходимо иметь возможность сделать 3 рентгенограммы: до лечения, после инструментального обработки и формирования апикального уступа, а также после пломбирования каналов.  Особенности лечения хронического периодонтита зубов с труднопроходимыми корневыми каналами. Особые трудности в выборе и проведении лечения возникают в случае хронического периодонтита в многокорневых зубах с частично или полностью непроходимыми корневыми каналами. Появление таких каналов обусловлено анатомическими особенностями корня (значительное искривление), физиологическими (сужение просвета канала в пожилом и старческом возрасте, отложения петрификатов в корневой пульпе) и биологическими (применение резорцин-формалиновая смеси для мумификации пульпы при ампутационными методе лечения пульпита) причинами.  В случае безуспешной попытки инструментального расширения этих каналов используют химический метод, основанный на применении комплексонов – индифферентных нетоксичных химических стимуляторов, которые активно реагируют с различными ионами, в том числе с ионами кальция, образуя комплексонатов кальция путем вытеснения его из оксоапатиту дентина. Наиболее эффективны 20% растворы трех-и чотиризамищенои соли натрия етиленди-аминтетраоцтовои кислоты (ЭДТА, ЭДТА-С, Verifix, Antacim и проч.; Табл. 22). Раствор вводят в проходную часть канала через каждые 3 с в течение 2 – 5 мин, предварительно подогрев его до температуры тела. Затем с помощью файлов и ример удаляют декальцинований дентин, расширяя таким образом просвет канала.  Если ни одним из указанных способов расширить канал невозможно, а также в случае отламывания в нем инструмента применяют импрегнации резорцин-формалиновая смесью или назначают методы лечения (электрофорез, ультра-фонофорез, депофорез гидроокиси меди-кальция и др.)..  ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ,  ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ  И консервативного лечения  Периодонтит  Все ошибки и осложнения, возникающие при лечении периодонтита, можно объединить в 3 группы:  – Ошибки, возникающие при диагностике периодонтита;  – Ошибки и осложнения, возникающие при лечении периодонтита;  – Осложнения, возникающие после лечения периодонтита.

 ОШИБКИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ

 Периодонтит  Диагностические ошибки чаще возникают при применении рентгенологического исследования. Так, на рентгенограмме верхней челюсти во фронтальной проекции Sutura intermaxillaris foramen incisivum назальные отверстия и носовая перегородка могут ошибочно быть расценены как дефекты костной ткани в области 21 112 зубов. Чаще foramen incisivum принимают за гра-лематозний периодонтит.  Аналогичные ошибки возникают в случае рентгенологического исследования 765 567 зубов, когда разветвления верхнечелюстных синусов (гайморовых пазух) принимают за большие дефекты кости (кистогранульомы, кисты и др.)..  В области нижней челюсти тень от foramen mentale, что проецируется на верхушке 54 и 45 зубов, может побудить к неверному диагнозу – гранулирующих или гранулематозный периодонтит.  В некоторых случаях canalis mandibularis проходит так близко к зубам, что его верхняя стенка сливается с компактной пластинкой альвеолы ​​одного из моляров. Чтобы удостовериться, что зубы не находятся в канале, необходимо сделать дополнительные снимки в других проекциях.  Довольно часто стоматологи ошибочно устанавливают диагноз обостренного хронического гранулирующего периодонтита, когда тень великого, нечеткого дефекта альвеолярной кости наслаивается на соседние зубы. Такие зубы кажутся также пораженными гранулирующих (или гранулематозным) периодонтитом. Во избежание диагностических ошибок и связанных с ними осложнений, необходимо проводить комплексное обследование больного – клиническое, рентгенологическое (в разных проекциях), электро-одонтодиагностичне. Совокупность всех данных позволит установить правильный диагноз и выбрать и выполнить правильный метод лечения зубов, пораженных различными формами периодонтита.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ИСПОЛНЕНИИ Этапы лечения  1. Препарирования кариозной полости и раскрытие полости зуба может осложниться перфорацией ее дна или стенки. Это осложнение является следствием плохого знания врачом топографии полости зуба и толщины его твердых тканей в разных частях, особенно у детей и пожилых пациентов.  Перфорацию дна полости зуба и его стенки, если она произошла до шейки зуба (рис. 8), устранить несложно. Следует перфорированный отверстие предварительно обработать антисептиками и закрыть пломбой из стеклоиономерного цемента. Иногда перед пломбированием это отверстие закрывают фольгой (боль обычно после этого затихает) и продолжают лечение зуба.  2. При лечении периодонтита в зубах с узкими и искривленными каналами в случае применения расширительных инструментов может случиться их видломлювання. Причем видломлювання файла или ример, как и пульпоекстрактора, чаще возникает, если недостаточно раскрыты Вустя корневых каналов, в случае плохого знания топографии корневых каналов, при работе бормашиной на больших оборотах и ​​др..

Надо стараться извлечь обломок инструмента, но это возможно, если он видломився на уровне устья корневого канала. В таких случаях кончик отломанного инструмента следует захватить крампоннимы щипцами или пинцетом и аккуратно вытянуть. Если инструмент видломився в средней части корневого канала, то необходимо попытаться расширить канал дрильбором (файлом или римером) и ввести наряду корневую иглу. Если видломився пульпоекстрактор, может быть, он намотает ватную турунду и обломок можно будет вынуть корневой иглой.  Если же отломились корневая игла, файл или ример и вынуть их невозможно, то выполняют импрегнации серебром или применяют резорцин-формалиновая жидкость.  3. При использовании для расширения корневого канала машинного дрильбора возможна перфорация стенки корня (рис. 9). Для предотвращения этого осложнения сначала следует применить эластичный глубиномер. Необходимо также следить, чтобы направление машинного дрильбора отвечал продольной оси зуба. Перфорация корня значительно затрудняет дальнейшее лечение верхушечного периодонтита, вызывает возникновение дополнительного воспалительного очага. Для хранения такого зуба после обнаружения перфорации следует провести импрегнации стенки корня серебром или электрофорез и пломбирования ходу фосфат-цементом или стеклоиономерный цементом.  4. Неосторожно проведено, без тщательного предварительного обезвреживания путридних масс инструментальное обработки корневого канала часто является причиной обострения воспалительного процесса. Это связано с проталкиванием распада за верхушечное отверстие или с поражением периодонта.  В случае обострения воспалительного процесса следует провести антисептическое обработки корневых каналов нераздражающим лекарственными веществами. В зависимости от выраженности воспаления оставить в канале турунду, увлажненную протеолитическими ферментами с антибиотиками, кортикостероидами. Если обострение воспалительного процесса в периодонте являются следствием травмирования его инструментом при обработке корневого канала, в применяемые антисептиков обязательно следует добавить анестетик (новокаин, Лида-Каин и др.)..  5. При обработке корневого канала сильными антисептиками (формалин, антиформин и др.). Они раздражают апикальный периодонт. Клиническая картина данного осложнения характеризуется появлением самовольного ноющей боли, которая усиливается при накушування на больной зуб. Для устранения указанных явлений следует срочно извлечь из корневого канала турунду с сильным антисептиком, тщательно промыть канал и оставить в нем нераздражающим антисептические препараты или их взвеси (антибиотики с протеолитическими ферментами, камфорное или гвоздичное масло, йодоформной, норсульфазолову взвеси и др.).. В зависимости от характера обострения закрыть полость зуба герметичной, напивгер-метичною или рыхлой повязкой.  6. Иногда в процессе лечения хронического верхушечного периодонтита оказывается такое осложнение, как обострение с активацией экссудативных процессов в периодонте.  7. Лечение данного осложнения заключается в создании оттока экссудата из периапикальных участка через корневой канал или раскрытии субпериодонтального или субгингивального абсцесса, назначении физиотерапевтических процедур, видволикальних теплых полосканий, анальгетиков.  Выведение значительного количества пломбировочного материала в периапикальных участок (рис. 10) может вызвать обострение патологического процесса – боль при накушування, самовольный ноющая боль, припухлость мягких тканей. Эти явления обычно ликвидируются после назначения УВЧ-, СВЧ-терапии, противовоспалительных полосканий и анальгетиков внутрь.

9. Одним из самых тяжелых, но редких осложнений является попадание пломбировочной массы в нижнечелюстной канал во время пломбирования каналов нижних премоляров и моляров. Раздражение нервного ствола в одних случаях сопровождается резким самовольным болью, в других – вызывает онемение кожи лица, подбородка и навколощелепних мягких тканей на соответствующем боку. Таким пациентам необходима консультация врача-невропатолога, а также назначение физиотерапевтических процедур (фонофорез гидрокортизона, электрофорез 10% раствора кальция хлорида, диадинамические токи и др.)., Анальгетиков, которые постепенно ликвидируют боль.  10. Неполноценное пломбирования корневого канала без обтурации верхушечного отверстия и разветвлений канала может призвес ты к реинфицирования периодонта и стать причиной обострения воспалительного процесса в периапикальных участке. Своевременное рентгенографическое исследование определит степень заполнения корневого канала пломбу ной массой, плотность ее прилегания к стенкам канала, особенно в апикальной части, характер пломбу вального материала, проходимость каналов. После этого удаляют пломбировочные массу с корневого канала, последний пломбируют снова с обтурацией апикального отверстия и рентгенологическим контролем качества проведенного лечения.  ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПОСЛЕ Лечение периодонтита 1. В различные сроки после лечения периодонтита возможно бессимптомное прогрессирование патологического процесса в периодонте, которое может привести к хронического остеомиелита, одонтогенных кист и др.. Чаще всего это осложнение возникает у пациентов со сниженным иммунитетом, индивидуальной реакцией на пломбировали-ный материал или в случае рассасывания ендоканальнои пломбы.  Эту патологию выявляют рентгенологически. Она требует немедленного перелечивание зуба. Если качественно переликуваты больной зуб невозможно, он подлежит удалению как очаг хронио-септического состояния.  2. Достаточно частым осложнением хронического периодонтита являются одонтогенный гайморит. Причиной его развития могут быть разрушения губчатого вещества альвеолярного отростка патологическим процессом, инфицирование верхнечелюстной пазухи, травма ее во время инструментального обработки корневых каналов 765 567 зубов, вывод пломбу вального материала в полость синуса. Обострение может возникнуть через 1-2 мес или через 1 -2 года. В таких случаях причинный зуб удаляют и проводят лечение гайморита.

Консервативно-ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Периодонтитф  Главной целью консервативно-хирургических методов лечения периодонтита является сохранение части формы и основных функций пораженного зуба.  Показаниями к их применению является неэффективность или невозможность проведения консервативного лечения в полном объеме, поэтому проводят эндодонтическое лечение проходных каналов пораженного зуба, а затем выполняют один из хирургически-консервативных методов лечения.  Наиболее распространенные методики консервативно-хирургических методов следующие:  1. Резекция верхушки корня – отсечение верхушки пораженного корня и удаление близлежащих патологически измененных тканей. Эту методику используют при операциях Кистэктомия, в случае перелома корня в верхушечной трети, перфорациибиля верхушки корня или видломлювання инструмента в этой области.  Ампутация корня – удаление пораженного корня до места их возрождение, сохранение целости коронки зуба.  Гемисекция зуба – удаление пораженного корня вместе с прилегающей разрушенной частью коронки зуба.  Указанные методики (2 и 3) используют для лечения хронического периодонтита много корневых зубов, когда один из корней не может быть вылеченным, как вследствие анатомических особенностей, так и при наличии нескольких перфораций или остатков инструмента, или глубоких костных карманов. Другие методы – реплантации зубов, кореневорадикулярну сепарацию т.д. – выполняют достаточно редко и они не получили распространения.  Хирургический метод лечения Периодонтит  Хирургический метод – это удаление больного зуба как источники инфекции, интоксикации периодонта и организма в целом.  Основные показания к удалению зуба, пораженного периодонтитом:  Зуб стал причиной острого одонтогенного воспаления челюстно-лицевой области.  Постоянные обострения хронических периодонтитов, даже После проведенного в полном объеме лечения.  Резорбция альвеолярной кости II-III степени с глубокими костными карманами, сочетающиеся с периапикальнимитканинамы.  Анатомические особенности строения корней зуба, делают невозможным исполнение консервативного или хирургически-консервативного лечения.  Хронические заболевания внутренних органов, за наявностияких зуб, пораженный хроническим периодонтитом, может быть очагом хронической интоксикации организма.  ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Периодонтита  Методы применяют при необходимости повлиять на инфекцию в корневом канале и микроканальцы, а также на воспалительный процесс в периапикальных тканях. С помощью этих методов воздействуют на бактериальную флору, доступ к которой и ее ликвидация затруднены вследствие сложных топографо свойств эндодонт.  Кроме воздействия на бактериальную флору, методы активируют биохимические процессы в периапикальных тканях, что способствует обратному развитию патологического процесса. В результате их действия усиливается фиброз грануляционной ткани и ускоряются процессы регенерации альвеолярной кости. Для лечения периодах донтитив методы могут применяться как самостоятельно (например диатермокоагуляция, электрофорез), так и в комплексной терапии, направленной на стимулирование репаративных процессов в периапикальных тканях, а также на профилактику осложнений.  В некоторых случаях, когда медикаментозная терапия оказывается безуспешной или она не применима (например, у больных с аллергией на некоторые медикаменты), эти методы становятся средством выбора.  Показания к применению физических методов:  Лечение периодонтита в зубах с непроходимыми корневыми каналами, с обломками в них инструментов.  Лечение периодонтитов, которые не выдерживают герметичного закрытия или очень медленно поддаются медикаментозному лечению.  Лечение хронического гранулирующего периодонтита, что маеперебиг с устойчивыми свищами.  У больных с аллергией на лекарства, которые зачастую применяют в стоматологической практике, а также у больных с пониженной резистентностью организма.  5. Для профилактики и лечения осложнений после эндодонтического лечения.  Самый распространенный физический метод лечения периодонтита – электрофорез лекарственных веществ. В зависимости от электрического заряда, который несет ион лекарственного вещества, вводимые в канал и периапекс, активным электродом может быть анод или катод.  Стерилизацию гангренозного корневого канала прямым постоянным током впервые применил Breuer в 1890 г. в Вене, затем Zierler в 1906 г. и в наше время для лечения периодонтита очень распространена анодная стерилизация, когда не используют никакие лекарства. Поскольку в качестве активного электрода в канал вводят анод из благородного металла (платины), вследствие электролитической диссоциации тканевых жидкостей в канале образуется хлор, соляная и хлорноватистая кислоты, кислород. Хлоридная и хлорноватистая кислоты также диссоциируют, дополнительно выделяя хлор. По сути метод является своеобразной хлоротерапиею, что приводит к стерилизации непроходимых каналов и их разветвлений (рис. 11).  Применяют также анодное стерилизацию ионами различных металлов. Как электролит чаще используют цинка хлорид, цинка йодит, цинка сульфат и меди сульфат. С дентинных ка-нальцив и периапексу в макроканал частично могут выходить отрицательно заряженные микроорганизмы, которые перемещаются вместе с ионами металлов, благодаря чему создаются дополнительные условия для подавления и ликвидации бактериальной флоры. Ионы цинка, кроме бактерицидного воздействия, способны коагулировать белки в эндодонт.  Для лечения зубов с непроходимыми корневыми каналами применяют электрофорез нитрата серебра, за исключением передних зубов (может произойти их окраска).  Для лечения периодонтита очень распространен электрофорез йода. Метод был разработан P. Bernsrd в 1930 г. и усовершенствованный Л.Р. Рубиным. Активным электродом является катод, устанавливают в канале или фиксируют в полости зуба. Электролит может быть трех вариантов: 1) щелочной раствор, который готовят ex tempore: Iodi puri – 7,5, Kalii iodati – 5,0, Aq. destil. – 10 мл (разбавленный в 10 раз) 2) насыщенный раствор калия йодида (порошок калия йодида растворяют в 2 – 3 каплям дистиллированной воды до насыщения). Раствор калия йодида используют для лечения периодонтита передних зубов, 3) при лечении моляров, если потемнение коронки не имеет существенного значения, используют 5 – 10% настойку йода (рис. 125).  Процедура электрофореза длится 20 мин, сила тока около С мА. Процедуры выполняют ежедневно или через день в зависимости от формы периодонтита. Курс лечения -3 – 5 процедур.

Показания. Депофорез меди-кальция гидроксида показан в первую очередь при эндодонтическом лечении зубов с непроходимыми корневыми каналами, кроме того, этот метод рекомендуется в случаях значительного инфицирования содержимого канала, отламывания инструмента в просвете канала (без выхода за верхушку), при безуспешном лечении зуба традиционными методами за наличие широкого апикального отверстия.  Противопоказания к проведению депофореза: злокачественные новообразования, тяжелые формы аутоиммунных заболеваний, беременность, непереносимость электрического тока, аллергическая реакция на медь.  Депофорез – врачебная манипуляция, ее выполняет врач-стома-толог непосредственно в стоматологическом кресле.  Методика проведения депофореза меди-кальция гидроксида. В первое посещение корневые каналы проходят и расширяют примерно на 2 / 3 длины. Обрабатывать каналы следует к необходимости использования инструмента № № 35 – 50 по ISO (Международная организация стандартов, International Standart Organization). Устья каналов расширяют несколько больше, чтобы создать достаточное депо меди-кальция гидроксида. После механической обработки каналы промывают дистиллированной водой, 10% суспензию кальция гидроксида или разбавленной суспензией меди-кальция гидроксида.  После обработки каналов зуб изолируют от слюны и высушивают. Пациента при этом следует разместить так, чтобы препарат не вытекал из канала: при лечении зубов нижней челюсти – сидя, при лечении зубов верхней челюсти – лежа в кресле с запрокинутой назад головой. Суспензию меди-кальция гидроксида разводят дистиллированной водой до сметанообразной консистенции и вводят каналонаповнювачем в обработанную часть канала.  При лечении фронтальных зубов, чтобы избежать окраски коронки зуба, пасту рекомендуют разводить водой в соотношении 1:10.  Затем в канал на глубину 4 -8 мм вводят отрицательный игольчатый электрод (катод), оставляя полость зуба открытой. Необходимо следить, чтобы в процессе проведения процедуры этот электрод не касался мягких тканей, металлических коронок и пломб других зубов. Кроме того, в полость зуба не должна попадать слюна, кровь или десневой жидкости. Все ошибки могут привести к снижению эффективности лечения и электрохимического ожога тканей полости рта.  Положительный пассивный электрод (анод) размещают за щекой с противоположной стороны и следят, чтобы он не касался зубов. С целью улучшения электрического контакта между электродом и щекой помещают ватный валик, смоченный водопроводной водой или изотоническим раствором натрия хлорида.  Для проведения электрофореза используют аппараты “Original II”, “Comfort” (Германия) или “Endo EST” (Россия).  При проведении процедуры силу тока медленно увеличивают до появления в области зуба легкого ощущения тепла или покалывания, далее силу тока уменьшают и медленно увеличивают, достигая 1-2 мА. Продолжительность процедуры рассчитывают исходя из того, что в течение одного сеанса на один канал должно быть получено 5 мА / мин. Например, если сила тока 1 мА, продолжительность процедуры 5 мин, 1,2 мА – 4 мин, 2 мА – 2,5 мин, а если удалось достичь лишь 0,5 мА, то длительность процедуры составляет 10 минут. В многокорневых зубах на каждый канал действуют отдельно. По окончании процедуры каналы и полость зуба вновь промывают дистиллированной водой, 10% суспензию кальция гидроксида или разбавленной суспензией меди-кальция гидроксида и полость зуба герметично закрывают повязкой из искусственного дентина. При воспалительных явлений в периодонте зуб после проведения депофореза можно оставить открытым, чтобы обеспечить отток экссудата через канал. Дополнительное инфицирование периодонта микрофлорой полости рта исключено благодаря высокой бактерицидной активности меди-кальция гидроксида.  Повторное посещение пациенту назначают через 8-14 суток.  Во второе посещение снова проводят депофорез меди-кальция гидроксида из расчета 5 мА / мин на каждый канал. На курс лечения пациент должен получить “количество электричества”, равный 15 мА / мин. После последней процедуры обработанную часть канала (2 / 3 длины) допломбовують специальным щелочным цементом “Атацамитом”, содержащий медь и комплекта для депофореза, и ставят постоянную пломбу.  Положительные стороны депофореза:  возможность успешного эндодонтического лечения зубов с непроходимыми корневыми каналами;  высокая (до 96%) клиническая эффективность; уменьшение риска осложнений, которые возникают в процессе инструментального обработки канала (перфорация, отламывания инструментов и др.)..  нет необходимости определять рабочую длину – уменьшение количества рентгенологических исследований и как следствие – лучевой нагрузки на пациента;  минимальный риск выведения пломбировочного материала за верхушку корня;  обеззараживание всей апикальной области и как следствие – исключение необходимости резекции верхушки корня при консервативно-хирургических методах лечения деструктивных форм пере-одонтиту и радикулярных кист.  Недостатки:  отсутствие объективных диагностических тестов, позволяющих достоверно оценивать качество обтурации всего корневого канала, ведь его апикальной части на рентгенограмме выглядит не-запломбированной;  техническая сложность проведения;  после проведения курса депофореза коронка зуба приобретает желтоватый оттенок, кроме того, невозможно полностью исключить дальнейшее изменение цвета из-химические превращения соединений меди, находящиеся в каналах и полости зуба;  длительное время лечения – 2 – 4 нед – создает пациенту определенный дискомфорт;  необходимость значительных материальных затрат на приобретение “стартового” комплекта, пополнение отечественных материалов, обеспечение врача соответствующим эндодонтическими инструментами.  Несмотря на указанные недостатки, рассмотренный метод, несомненно, открывает новые возможности в эндодонтии.  Диатермокоагуляция. Для диатермокоагуляции используют ток невысокого напряжения и большой силы, который производит термическую действие. Вследствие этого денатурируются структуры мягких тканей и микроорганизмов.  Методика. Для стерилизации корневых каналов инструмент (корневая игла) на наконечнике диатермокоагулятора вводят в канал сначала на 1 / 3, затем – на 2 / 3 и далее на всю длину канала. Под воздействием высокой температуры уничтожаются микроорганизмы и денатурируются путридни массы.  Для проведения заапикальнои терапии инструмент выводят за верхушку корня и коагулируют грануляционную ткань. Коагулят постепенно рассасывается, стимулируя регенерацию. После процедуры проводят инструментальное и медикаментозное обработки корневого канала и его пломбирование.  Лазеротерапия. В последнее время используют низкочастотные гелиево-неоновые лазеры с облучением в инфракрасной части спектра. Для лечения в стоматологической практике периодах донтиту назначают такие параметры: доза 50-100 мВт/см2, экспозиция 1 -2 мин на 1 поле, суммарно 10 – 12 мин.  Терапевтическое действие лазера связана с фотосенсибилизацией пораженных клеток периодонта, вследствие этого достигается обезболивающий, противовоспалительный эффект и стимуляция регенерации. Кроме того, лазер стимулирует общие реакции организма (десенсибилизацию) и улучшает функционирование адаптационных механизмов.  Ультракороткие волны (УКВ) используют для лечения хронического периодонтита с целью стерилизации корневого канала, а также для стимулирования противовоспалительного и общей имунобио-логической функции. Применяют их как внутриканальные, так и на участок периапикальных тканей в области больного зуба.  Диадинамические ток. Метод основан на воздействии, которое оказывает диадинамические ток на тканевый метаболизм, поэтому его применение способствует стимуляции процессов регенерации в периапикальных тканях.  Диадинамичинй тока назначают как в процессе лечения, так и после пломбирования каналов для профилактики и лечения осложнений.  Методы производят довольно быструю и эффективное воздействие на периапикальные воспалительный очаг. Они активируют обменные процессы в периапикальных тканях, стимулируют трофику и процессы регенерации соединительной и костной ткани. Применение физических методов значительно ускоряет сроки лечения периодонтита и предотвращает появление осложнений.

 

Список использованой литературы:

1.     Терапевтична стоматология / За ред. проф. А. К.Николишина.-Т.1.-Полтава: ”Дивосвит”, 2005.-с.314-318, 363-366

2.     Терапевтическая стоматология / под ред. Боровского Е.В.-М.: Медицина,2002.-с.272-326.

3.     Практична одонтология / Мельничук Г.М.,Рожко.М.М.- Ив.- Франкивськ,2004.-с.119-135.

4.     Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение пульпита/ Н.В.Курякина, С.А.Бесмен .-МЕДИ, 2005.

5.     Консервативная эендодонтия / Горячев Н.А. – Казань “Медицина” 2002. – 141 с.