Физическое развитие детей разных возрастных групп. Принципы и методы оценки физического развития детей. Понятие об акселерации развития детей, основных гипотезах и механизмах акселерации. Семиотика нарушений физического развития детей.
Под физическим развитием человека понимается совокупность морфологических и функциональных признаков организма в их взаимосвязи.
Интенсивно протекающие процессы роста и созревания детского организма определяют его особую чувствительность к условиям внешней среды. На физическом развитии детей заметно отражаются особенности климата, жилищно-бытовые условия, режим дня, характер питания, а также перенесенные заболевания. На темпы физического развития влияют также наследственные факторы, тип конституции, интенсивность обмена веществ, эндокринный фон организма, активность ферментов крови и секретов пищеварительных желез.
В связи с этим уровень физического развития детей принято считать достоверным показателем их здоровья. При оценке физического развития детей учитывают следующие показатели:
1. Морфологические показатели: длина и масса тела, окружность грудной клетки, а у детей до трех лет — окружность головы.
2. Функциональные показатели: жизненная емкость легких, мышечная сила кистей рук и др.
3. Развитие мускулатуры и мышечный тонус, состояние осанки, опорно-двигательного аппарата, развитие подкожного жирового слоя, тургор тканей.
Различают эндогенные и экзогенные причины (факторы), влияющие на массу тела, рост и другие показатели уже после рождения.
Эндогенные причины находятся в зависимости от того влияния, которое оказывают на увеличение роста и массы тела эндокринные железы. В самом раннем периоде это влияние исходит из вилочковой железы, с конца первого года жизни – из щитовидной железы и с 3-4 лет – из гипофиза. Уровень гормонов, участвующих в процессе роста и чувствительность тканей к их действию – определяется генотипом. Гормонами, способствующими росту, являются: соматотропный гормон гипофиза (СТГ), гормоны щитовидной железы и инсулин. СТГ стимулирует хондрогенез, а тиреоидные гормоны больше влияют на остеогенез. Реализации многих эффектов гормона роста способствует комплекс инсулиноподобных ростовых факторов 1,2 и 3. Роль СТГ сравнительно мало сказывается на росте ребенка до 2-3 лет и особенно важна с 3 до 11 лет.
Экзогенные факторы – это те условия, в которые ребёнок попадает после рождения. Это прежде всего питание (пластический и энергетический материал). Количественно и качественно недостаточное питание в первую очередь тормозит нарастание массы тела, а затем роста.
Определенную роль приписывают ультрафиолетовым лучам, в связи с чем нарастание массы тела и роста имеет сезонные колебания. Отводится также некоторая роль климатическим и географическим условиям. На рост ребёнка влияют движения, которые увеличивают рост костей, усиливают обмен веществ. Физическое развитие служит показателем функциональной зрелости организма .
Для оценки физического развития детей до 1 года лучше использовать следующие показатели:
Рост;
Массу тела;
Пропорциональность развития (окружность головы; окружность грудной клетки, некоторые антропометрические индексы);
Статические функции (двигательные умения ребенка);
Своевременное прорезывание молочных зубов (у детей до 2-х лет).
І. Метод обследования: пальпация
Условия пальпации: общепринятые
Положение студента: стоя или сидя перед больным
Положение больного ребёнка: стоя , дети младшего возраста лежат в кровати
Перечень характеристик : (3)
1. Степень развития и толщина подкожной основы
2. Тургор мягких тканей
3. Эластичность кожи
ІІ. Метод обследования: антропометрические исследования
Условия исследования: общепринятые
Материальное обеспечение: чашечные весы, рычажные весы, горизонтальный и вертикальный ростомеры, сантиметровая лента.
Положение студента: стоя или сидя перед больным
Положение больного ребёнка: стоя , дети младшего возраста лежат на пелёночном столике.
Перечень характеристик : (7)
1. Взвешивание детей разного возраста
2. Измерение роста у детей разного возраста
3. Измерение обвода головы
4. Измерение обвода груди
5. Измерение обвода бедра, голени
6. Измерение обвода плеча
Взвешивание детей до 3-х лет:
Взвешивают детей первых трёх лет жизни на чашечных медицинских весах. Чашечные весы состоят из лотка, коромысла, которые имеет две шкалы делений (нижняя – в килограммах, верхняя в граммах) Точность измерения –
1 этап. Установить чашечные весы на недвигательном столике и уравновесить их.
2 этап. Протереть лоток весов 0,5% раствором хлорамина.
3 этап. Застелить лоток весов чистой пеленкой и взвесить ее.
4 этап. Раздеть ребенка и положить его (или посадить) на закрытые уравновешенные весы головой и плечами на широкую часть лотка, ногами – на узкую при зафиксированном коромысле.
5 этап. Открыть весы и путем передвижения правой рукой верхней, а потом- нижней гири по нижней и верхней планкам влево достичь равновесия коромысла, левой рукой страховать ребёнка.
6 этап. Закрыть весы и забрать ребёнка. Показатели снять с той стороны гири, где есть насечка.
7 этап. От полученного показателя отнять вес пеленки и записать полученные данные в соответствующую документацию.
8 этап. Гири возвращают на нулевые значения.
NB! Взвешивать детей необходимо всегда в один и тот же время суток , лучше утром, перед едой.
Взвешивание детей –старше 3- х лет:
Пользуются весами типа Фербенкса, точность взвешивания 50 г.
1 этап. Ребёнок осторожно становится посреди площадки весов при фиксированном коромысле..
2 этап. Открыть коромысло.
3 этап. Гири передвигают на верхней и нижней планках коромысла весов в левую сторону до тех пор, пока она не станет на одном уровне с контрольной черточкой.
4 этап. Фиксируют коромысло.
5 этап. Подытоживают показатели нижней (1 значение равняется 1 кг) и верхней (1 значение равняется 100 г) планок.
6 этап. Данные записать в соответствующую документацию.
Измерение роста ребёнка в 1 год:
1 этап. Обработать горизонтальный ростомер 0,5% раствором хлорамина.
2 этап. Застелить чистой пелёнкой.
3 этап. Положить ребенка на ростомер так, чтобы темечко головы прикасалось к недвижимой планке ростомера.
4 этап. Помощник фиксирует голову ребёнка.
5 этап. Ноги ребёнка выпрямить, прижимая колена левой рукой к доске ростомера.
6 этап. Правой рукой подвести подвижную планку ростомера к стопам, сгибая стопы под прямым углом.
7 этап. Отметить расстояние между двумя планками ростомера, которое равняется росту ребёнка.
8 этап. Данные записать в соответствующую документацию.
Измерение роста ребёнка старше года:
1 этап. Ребёнок становится на площадку ростомера (или на откидное сидение) спиной к вертикальной доске, плотно затрагивая ее пятками, ягодицами, лопатками и затылком. Руки опущены вдоль тела, пятки вместе, носки врозь.
2 этап. Голова ребёнка находится в таком положении, чтобы верхний край внешнего слухового прохода и угла глаз были на одной горизонтальной линии.
3 этап. Подвижную планку ростомера опускают на голову ребёнка и отсчитывают значения на шкале к нижнему краю планшетки.
4 этап. Полученные результаты записывают в соответствующую документацию.
NB! Рост тяжелобольного ребёнка измеряют сантиметровой лентой в положении больного лежа.
Определение обвода головы:
1 этап. Наложить сантиметровую ленту циркулярно вокруг головы сзади на наиболее выступающую точку затылка, впереди – по надбровным дугам.
2 этап. Направление ленты – сзади – наперёд.
3 этап. Полученные данные записать в соответствующую документацию.
Определение обвода грудной клетки:
Обвод грудной клетки определяют при максимальном вдохе и выдохе, а также в состоянии покоя. У грудных детей – только в состоянии покоя.
1 этап. Наложить сантиметровую ленту , сзади под углом лопатки, спереди – по нижнему краю ареолы.
2 этап. Полученные данные записать в соответствующую документацию.
Измерение обвода бедра:
1 этап. Ребёнок находится в лежачем положении.
2 этап. Накладывают сантиметровую ленту на бедро под седалищной складкой.
3 этап. Измерят обвод бедра.
4 этап. Полученные данные заносят в соответствующую документацию.
Измерение обвод голени:
1 этап. Ребёнок находится в лежачем положении.
2 этап. Накладывают сантиметровую ленту на голень в участке максимального объёма мышцы.
3 этап. Измерят обвод голени.
4 этап. Полученные данные заносят в соответствующую документацию.
Измерение обвода плеча:
1 этап. Ребёнок находится в вертикальном положении.
2 этап. Накладывают сантиметровую ленту на плечо в участке наибольшего утолщения двуглавой мышцы.
3 этап. Измерят обвод плеча.
4 этап. Полученные данные заносят в соответствующую документацию.
МЕТОД ОРИЕНТИРОВОЧНЫХ РАСЧЁТОВ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ (ЭМПИРИЧЕСКИЕ ФОРМУЛЫ).
А. Расчёт основных показателей физического развития здоровых детей 1 года:
Масса тела: 1. Прирост за 1-й мес 600 г;
за 2-й мес 800 г;
за 3-й мес 800 г;
за каждый следующий месяц на 50 г меньше, чем за предыдущий:
Рост: за І кв. – по 3 см ежемесячно (за квартал 9 см);
за ІІ кв. – по 2,5 см ежемесячно (за квартал 7,5 см);
за ІІІ кв. – по 1,5 см ежемесячно (за квартал 4,5 см);
за IU кв. – по1,0 см ежемесячно (за квартал 3 см).
Обвод головы:
1. Ежемесячно увеличивается на 1,5 см до 6 мес, после 6 мес на 0,5 см ежемесячно;
2. До 6 мес обвод головы = 43-1,5(6-n);
после 6 мес – 43+0,5(n-6), где n – возраст в месяцах.
Обвод груди:
1. Ежемесячно увеличивается на 1,3 см;
2. До 6 мес ОГр= 45-2(6-n),
после 6 мес – 45+0,5(n-6), где n – возраст ребенка в месяцах.
Б. Расчёт основных показателей физического развития детей, старше 1-го года.
Масса тела: от 2 до 10 лет M(кг) = 10+2n, где n – возраст ребёнка в годах.
Старше 10 лет: M = 30+4(n-10), где n – возраст ребёнка в годах.
Рост: к 4-ём годам – L = 100 – 8 (4-n);
старше 4-ёх лет- L = 100+6(n-4), где n – возраст ребёнка в годах.
Обвод головы: от 1 до 5 лет = 50-1 (5-n);
после 5 лет = 50 + 0,6(n-5), где n – возраст ребёнка в годах.
Обвод груди: от 1 до 10 лет = 63-1,5 (10-n);
старше 10 лет = 63 + 3(n – 10), где n – возраст ребёнка в годах.
В. Оценка антропометрических данных:
– средние – отклонение показателей в пределах 7% от средней величины;
– выше или ниже среднего – в пределах 8-20%
– низкие или высокие – свыше 20% от средней величины за эмпирическими формулами.
NB! Дефицит массы определяют за формулой:
Д = ДМ -ФМ/ ДМ · 100, где
Д – дефицит массы тела в %
ДМ – надлежащая масса тела
ФМ – фактическая масса тела.
VI. АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ИНДЕКСЫ:
1. Индекс упитанности по Л. И. Чулицкой (характеризует степень упитанности ребёнка):
3 обвода плеча (см) + обвод бедра (см) + обвод голени (см) – рост (см);
Норма: к 1 году – 20-
2-3 года – 20 см;
6-7 лет – 15-
7-8 лет – 6 см.
2. Индекс Ф. Ф. Эрисмана (ИЭ) характеризует развитие грудной клетки ребёнка и частично его упитанность:
ИЭ = обвод груди (см) – 1\2 роста (см);
Норма: 1-й год – 13,5-10 см;
2-3 года – 9-6 см;
6-7 лет – 4-
7-8 лет – 0, но лучше всего, когда до 15 лет ИЭ = 1-
взрослые – 5-
3. Индекс О. Ф. Тура:
Разница между обводом грудной клетки и обводом головы;
Норма: от 1 до 7 лет обвод груди превышает обвод головы на столько см, сколько лет ребёнку.
4. Индекс пропорциональности Л. И. Чулицькой:
3 обвода плеча = обвода грудной клетки = обвод бедра + обвод голени.
5. Коэффициент физического развития (Q) показывает, какой процент от нормального представляет вес ребенка:
фактический вес(кг)
Q = ——————————- х 100,
надлежащий вес (кг)
норма 100%.
6. Массо-ростовой коэффициент: отношение массы к росту (лишь для новорожденных). Норма 60-64.
NB! Снижение массо-ростового коэффициента меньше 60 следует считать основным диагностическим критерием врождённой гипотрофии. В зависимости от величины этого показателя задержку внутриутробного развития классифицируют следующим образом :
I степень – 59-55
ІІ степень – 54-50
ІІІ степень – 50 и меньше
МЕТОД АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ СТАНДАРТОВ
Является наиболее точным, поскольку индивидуальные антропометрические данные детей сравнивают с возрастными, половыми и региональными антропометрическими таблицами стандартов двух типов: параметрического (сигмального) и непараметрического (центильного) типов.
1. Сигмальные таблицы
– определение среднего квадратичного отклонения (сигма);
– оценка физического развития проводится индивидуально путем сравнения антропометрических данных ребёнка со средними показателями физического развития (стандартами);
– разность между этими показателями делят на сигму, указанную в таблицах;
– получают сигму регрессии;
– оценивают за шкалой регрессии, за основу берётся условная роста.
Оценочные подгруппы за показателями роста:
– низкий (вариабельность сигмы -2 и ниже);
– ниже среднего (от -1 к -2);
– средний (от +1 к +2);
– высокий (от +2 и выше).
Если масса тела и обвод груди отвечают сигме регрессии роста, то физическое развитие ребенка считают гармоническим.
Если эти показатели имеют разницу, больше чем 1 сигма регрессии – это дисгармоничное физическое развитие (указывают, за счёт чего эта дисгармония, учитывая соматоскопические показатели).
2. Центильний метод
Принцип центильних таблиц в том, что центили делят значение показателей физического развития на 100 равнозначных интервалов, чаще всего используют 3-, 10-, 25-, 50-, 75-, 90- и 97-ую центиль.
Оценка:
75-ая центиль – средние показатели;
10-, 90-ая – тенденции к снижению или росту показателя;
3-, 97-ая центили – явное снижение или явный рост показателя.
ПРИМЕР РАСЧЁТОВ ПРИ ОЦЕНКЕ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
Оценить физическое развитие ребёнка в возрасте 6 мес, который родился доношенным с массой тела 3800 г и длиной 54 см.
В данное время ребёнок весит 8,5 кг, имеет рост 70 см, обвод головы 43,5 см, груди 45 см, плеча 15 см, бедра 32 см, голени 18 см.
Эталон ответа.
За эмпирическими формулами надлежащая масса тела ребенка:
3800 + 600 + 800 + 800 + 750 + 700 + 650 = 8100 г (отклонение 4,9 %).
Рост: 54 + 3 х 3 + 2,5 х 3 = 70,5 см (отклонение от нормы 0,7%).
Объем головы: 34 + 1,5 х 6 = 43 см (отклонение +1,1 %).
Объем грудной клетки в 6 мес = 45 см.
Индекс Чулицкой : 3 х 15 + 32 + 18-70 = 25
Индекс Эрисмана: 45-70/2 = 10
Индекс физического развития Q: 8,5:8,1х100%=104,9%
За сигмальними таблицами:
1. Рост 67,9 см, сигма 2,2;
фактическое отклонение : 70-67,9 = 2,1
отклонение сигмы: 2,1:2,2 = 0,95 сигмы.
2. Масса по таблице – 8770, сигма- 780;
фактическое отклонение: 8770 – 8500 = 270
отклонение сигмы 270 : 780 = 0,34 сигмы.
3. Обвод головы по таблице- 44,2, сигма- 1,5;
фактическое отклонение 44,2-43,5 = 0,7
отклонение сигмы 0,7:1,5 = 0,46 сигмы.
4. Обвод груди 45,4, сигма 2,0;
фактическое отклонение 45,4-45 = 0,4
отклонение сигмы 0,4:2,0 = 0,2 сигмы.
За центильними таблицами:
масса тела по росту в пределах 25-50 центилей;
масса по возрасту 50-75 центилей;
рост по возрасту 75 центилей.
Индивидуальную оценку физического развития проводят путем сопоставления антропометрических показателей ребенка с нормативами и стандартами, разработанными специально для данного региона с учетом этнической принадлежности ребенка и климатогеогра-фических условий проживания. Такие нормативы разработаны для центральных и многих других регионов страны (1977—1988 гг.) с применением параметрических и непараметрических методов математического анализа с последующим расчетом на ЭВМ. С помощью предлагаемых нормативов оценка морфофункционального развития детей может быть сделана сигмальным, регрессионным или центильным методом. Таблицы регрессии, например, позволяют правильно оценить не только соответствие физического развития возрасту, но и пропорциональность физического развития у детей одного возраста с различным ростом. Представленные в виде соматограмм таблицы регрессии помогают быстро и с достаточной точностью сопоставить уровень физического развития детей с их календарным возрастом, что удобно при массовых профилактических обследованиях в дошкольных детских учреждениях и в школах. Разработаны и единые таблицы оценки физического развития, приемлемые на любой территории страны, принимая во внимание этническую принадлежность и место проживания (город, сельская местность).
В основу построения таких единых для всех регионов таблиц положена универсальная устойчивость соотношений массы тела и роста, окружности грудной клетки и роста. Величины этих соотношений у мальчиков и девочек близки независимо от этнической принадлежности и в значительно большей степени зависят от длины тела, чем от паспортного возраста
Основная литература
1. Чеботарева В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтическая педиатрия. – К., 1999. – 578 с.
2. Майданник В.Г., Гнатейко А.З., Бурлай В.Г., Дука К.Д., Хайтович М.В. Пропедевтическая педиатрия. – К., 2009. – 768 с.
3. Мазурин А.В., Воронцов И.В. Пропедевтика детских болезней. – СПб.: Фолиант, 1999. – 928 с.
4. Мазурин А.В., Запруднов А.М., Григорьев К.И. Общий уход за детьми. – М.: Медицина, 1989. – 192 с.
5. Мазурин А.В. Учебное пособие по питанию здорового ребенка. – М.: Медицина, 1980. – 180 с.
6. Особенности и семиотика заболеваний детского возраста / Под ред. И.С. Смеяна, В.Г.Майданника. – Тернополь-Киев, 1999. – 146 с.
7. Практикум по пропедевтической педиатрии с уходом за детьми / Под ред. В.Г. Майданника, К.Д. Дуки. – М.: Украина, 2002. – 356 с.
8. Тур А.Ф. Пропедевтика детских болезней. – Л.: Медицина, 1967. – 492 с.
9. Тестовые задания по педиатрии / Под ред. чл.-корр. АМН Украины, проф. В.Г. Майданника. – М.: СП “Интертехнодрук”, 2007.-429 с.
10. Ситуационные задачи по педиатрии / Под ред. чл.-корр. АМН Украины, проф. В.Г. Майданника. – М.: ИД “Аванпост-Прим”, 2006.-206 с.
Дополнительная литература
1. Безруких М.М., Сонькин В.Д., Фарбер Д.А. Возрастная физиология (Физиология развития ребенка). – М.: Издательский центр «Академия», 2003. – 416 с.
2. Воронцов И.М., Мазурин А.В. Справочник по детской диететике. – Л.: Медицина, 1980.-416 с.
3. Воронцов И.М., Мазурин А.В. Справочник по детской диететике. – Л.: Медицина, 1980.-416 с.
4. Еренков В.А. Клиническое исследование ребенка.-К.: Здоровья, 1984. – 336 с.
5. Игнатов С.И. Руководство по клиническому исследованию ребенка (с элементами семиотика и диагностики). – М.: Медицина, 1978.-328 с.
6. Здоровый ребенок / Под ред. Б.И. Кузника, А.Г. Максимовой. – 3-е изд., Перераб. и доп. – М.: Вузовская книга, 2008. – 260 с.
7. Клинический протокол медицинского ухода за здоровым ребенком в возрасте до 3 лет. Приказ МЗ Украины № 149 от 20.03.2008. – 91 с.
8. Майданник В.Г.Избранные лекции по пропедевтической педиатрии.-К., 1995.-175 с.
9. Майданник В.Г. Основы клинической диагностики в педиатрии. – К., 1998. – 213 с.
10. Майданник В.Г., Дадакина М.А. Диагностика нарушений физического и психического развития детей. – М., 1995.-124 с.
11. Маркевич В.Е., Майданник В.Г., Павлюк П.А. и др.. Морфофункциональные и биохимические показатели у детей и взрослых. – Киев-Сумы: МакДен, 2002. – 268 с.
12. Протокол медицинского ухода за здоровым новорожденным ребенком. Приказ МЗ Украины № 152 от 04.04.2005. – 29 с.
13. Об усовершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи детям в Украине. Приказ МЗ Украины № 434 от 29.11.2002. – 97 с.
14. Рылова Н.Ю. Новорожденный ребенок. – М.: ЭКСМО, 2008. – 352 с.
1. Справочник педиатра по организации медицинской помощи детям / Под ред. А.К. Устиновича.-Минск: «Беларусь», 1985. – 223 с.
2. Студеникин М.Я., Ладодо К.С. Питание детей раннего возраста.-Л.: Медицина, 1991.-176 с.
3. Усов И.Н. Здоровый ребенок.-Минск: Беларусь, 1984. – 207 с.
4. Шамсиев Ф. С., Еренкова Н. В. Этика и Деонтология в педиатрии. – М.: Издательство: Вузовская книга, 2005. – 184 с.
