Физиология беременности, родов и послеродового периода

Физиология беременности, родов и послеродового периода. Перинатальная охрана плода. Фармакотерапия в акушерстве. Медицинская этика и деонтология Акушерский стационар. Диагностика беременности

Подготовлено Н.И.Багний

Организация и устройство акушерско-гинекологического стационара.

 

Акушерство (от франц. асcoucher — помогать во время родов) — самая давняя отрасль медицины, наука, которая изучает средства помощи женщине во время беременности, родов и послеродового периода. Гинекология (от греческого gyne — женщина, logos — наука) изучает анатомо – физиологические особенности женского организма, заболевания половых органов женщины, методы их диагностики, профилактики и лечения больных. Современные акушерство и гинекология составляют единую клиническую дисциплину. Развитие акушерства в последнее десятилетие в развитых странах мира способствовало выделению в пределах этой классической науки нового направления — перинатологии (от греческого. реги — приставка, означает «вокруг», «внешне» + лат. natus — рождение) — науки о развитии и охране плода и новорожденного. Акушерство и гинекология является составной частью всего исторического пути приобретения и совершенствования человечеством медицинских знаний.

Первые сведения о гинекологии наводятся еще в рукописных изданиях Древней Индии, Египта, Греции (IV тыс. до н.э.). Древние египтяне, например, были осведомленными о признаках маточных кровотечений, воспалительных заболеваний половых органов и средств лечения женщины, заболеваниях молочных желез, умели применять противозачаточные средства, распознавать сроки беременности. Роды дома принимали акушерки. Имеются сведения об обезболивании родов, выполнении операции кесаревого сечения. В Мессопотамии при заболеваниях половых органов проводили лечение серебром, врачи оказывали помощь во время родов. В древнеиранской медицине пропагандировалось здоровый образ жизни женщины, много внимания уделялось режиму ее питания, половой жизни, обращалось внимание на вредность употребление алкоголя, внедрялись основы врачебной этики и самоусовершенствования медиков. Древняя индийская культура создала систему йоги, которая не потеряла своего значения и сегодня. В китайской медицине широко применялось игловкалывание.

 Древнетибетская медицинская литература содержит рекомендации относительно лечения женских болезней. Врачи Центральной Америки проводили роды в коленно-локтевом положении роженицы, осуществляли стимуляцию родов, лактации, оказывали ручную помощь во время родов, выполняли эмбриотомию. Древнегреческая медицина положила начало единству эмпирического и философского направлений, которые лишь в XVII — XVIII ст. трансформировались в основной принцип современной медицины — единство науки и практики. Медицинские знания давних греков берут свое начало с II тыс. до н.э. и наиболее ярко отображены в мифах. Акушерство изучали сначала в храмах Артемиды, а в VI —V ст. до н.э. возникли первые  медицинские школы. Воспитанником косской медицинской школы был знаменитый Гиппократ (460 — 377 pp. до н.э.)

 

который выдвинул основной принцип работы врача: Не «навреди!». В его трудах изложены обобщенные положения медицины Древнего Востока.

       Возникли первые лечебные стационары в Византии, Армении, арабских и европейских странах. Ислам, как известно, не разрешал касаться тела умершего человека, поэтому представления относительно анатомии, физиологии и общей патологии основывались лишь на научных взглядах Галена. Однако арабская медицина обогатила мировую культуру новыми наблюдениями, средствами лечения, диагностическими приемами. Были разработаны рекомендации относительно гигиены и рационального питания беременных, ухода и кормления новорожденных.

Выдающийся хирург стран Арабского Востока Абуль-Касим (936— 1013) описал клинику внематочной беременности, арабский врач Ибн-Зохр (1092 — 1162) опубликовал рецепты противозачаточных средств. В медицине народов Средней Азии во времена эпохи феодализма самую выдающуюся роль сыграл Ибн-сена (980— 1037)

 

с его знаменитым «Каноном врачебной науки». Европейские войны во время эпохи Средневековья содействовали развитию хирургии. Самым выдающимся хирургом того периода был Амбруаз Паре (1509 — 1590), который походил из цирюльников, что служили при дворе короля Франции. Он после длительного периода забвения возобновил практику кесаревого сечения на умерших роженицах, а также поворот плода на ножку. Первым врачом, кто выполнил кесарево сечение на живой женщине, считают немца Траутманна (1610). Развитие анатомии связано с Андреасом Везалием (1514 — 1564)

 

который детально описал строение органов человека,связал их с функцией, определии открытие большого и малого кругов кровообращения. Великий Леонардо да Винчи (1452 — 1519)

задолго до Везалия описал строение скелета, создал классификацию мышц, описал и нарисовал внутренние органы человека, в том числе половые, в частности маточные трубы (раньше чем Г. Фаллопий), круглые маточные связки, плод в матке, плаценту, но его рисунки было потеряны. Современником А. Везалия был Г. Фаллопий (1523 — 1562)

 

 который возглавил школу анатомии, хирургии и акушерства. Г. Фаллопий изучал строение и функции маточных труб, развитие зародыша человека и его сосудистой системы. Г. Аранций, ученик Г. Фаллопия, исследовал функции плаценты, описал эмбрионную (аранциеву) протоку. Другой ученик Г. Фаллопия, Л. Боталло, описал проток, что соединяет легочную артерию с дугой аорты плода. Представитель школы Г. Аранция, X. Фабрициус, детально изучил и описал положение плода в матке во время беременности. У. Гарвей и М. Мальпиги сделали весомый вклад в развитие учения о кровообращении. Р. Грааф

последователь Гарвея, детально описал структуру и функцию женских половых органов. Следовательно развитие акушерства как науки берет свое начало приблизительно с XVIII ст., следом за бурным развитием хирургии. Помощь во время родов вместо повитух начали оказывать дипломированные врачи-акушеры. На границе XVII —XVIII ст. голландский врач Девентер (1651 — 1724) изучал костный таз, сделал описание равномерносуженного и плоского таза. Его современник француз Ф. Морисо, автор знаменитого труда «О болезнях беременных и рожениц», предложил свой метод выведения головки плода при тазовом предлежании, который применяется и в настоящее время. Жан Луи Боделок, французский врач и ученый, известный своими трудами, посвященными проблемам женского таза, впервые определил понятие о большом и малом тазе, применил внешнюю пельвиометрию (конъюгата Боделока). В XIX ст. сформировалась современная модель акушерских щипцов. Можно допустить, что примитивные акушерские щипцы применялись еще с самых давних времен. Считают, что англичанин П. Чемберлен изобрел щипцы в начале XVII ст., но сохранял свое изобретение в тайне из-за коммерческих целей, поэтому его щипцы нашли лишь в 1813 г. Описание щипцов нидерландского врача Ж. Палфейна в пособии по хирургии Л. Гейстера способствовало их быстрому внедрению в практику и постоянному совершенствованию. Следовательно возникли модели щипцов А. Левре (Франция), Ф. Негеле (Германия), Дж. Симпсона (Англия), позже — модификации, предложенные русским врачом Г. Г. Феноменовым, а также И. П. Лазаревичем (Киевская школа). Именно в это время создаются первые научные общества акушеров-гинекологов (впервые в Англии в 1852 г.) и других специалистов. XIX ст. характеризовалось значительным развитием клинической медицины, ассимиляцией новейших достижений фундаментальных знаний в отрасли физиологии, патологической анатомии, микробиологии, иммунологии.

Выдающиеся труды Л. Пастера, открытие средств обезболивания (наркоза), асептика и антисептика (И. Земмельвейс, О. Холмс, Дж. Листер, Г. И. Пирогов, Г. В. Склифософский, К. К, Рейер) сделали значительный вклад в развитие хирургии, гинекологии и оперативного акушерства. Изучению  биомеханизма родов и женского таза с акушерской точки зрения уделили внимание немецкие врачи: в 1839 р. Ф. Негеле описал кососуженный таз, один из вариантов асинклитического вставления головки (передний асинклитизм), X. Роберт — поперечносуженный таз, X. Килпан — спондилолистический таз. В конце XIX ст. французский акушер А. Пиар систематизировал приемы наружного обследования беременной. С тех пор основным и обязательным методом оценивания состояния плода остается выслушивание его сердцебиения.

Научно-технический прогресс во второй половине XX ст. в развитых странах мира способствовал не только пересмотру многих классических позиций в акушерстве, но и развитию перинатологии, новых репродуктивных технологий, эндоскопической хирургии в гинекологии. Конец XVII — начало XVIII ст. ознаменовалось внедрением прогрессивных реформ Петра И, которые способствовали развитию медицины и здравоохранения. Центрами акушерства в России в те времена были Москва и Санкт-Петербург.

Именно в Санкт-Петербурге в 1724 г. было основано Академию наук, в 1755 г. открыт университет в Москве, а с 1764 г. в нем было организован медицинский факультет. Роддома возникают только во второй половине XVIII ст. В 1754 г. Екатерина II выдала указ, который касался организации повивального дела и обучения повитух. Десять лет после того, в 1764 г., в Москве в результате настойчивых ходатайств ряда передовых деятелей было открыто первый родильный госпиталь.

Первым в России врачом, который получил звание профессора акушерства, стал знаменитый ученый-энциклопедист, врач-практик и выдающийся педагог Нестор Максимович Амбодик-Максимович. В 1798 г. в Петербурге и Москве были созданны первые высшие военно-медицинские учебные заведения — медико-хирургические академии. В течение ЗО лет кафедру акушерства и гинекологии в Московском университете возглавлял Вильгельм Михайлович Рихтер. Его акушерское пособие содержало четкие показания для хирургических вмешательств в акушерстве и выдержало несколько переизданий. Первую кафедру акушерства в Петербургской военно-медицинской академии возглавил в 1832 г. знаменитый российский акушер, гинеколог и педиатр Степан Хомич Хотовицкий, который решительно выступал за отделение акушерства и гинекологии от педиатрии. Он первым в России предложил переливание крови человека в связи с большой кровопотерей во время родов; пропагандировал консерватизм в ведении родов, категорически запрещал налагать щипцы на голову живого плода. И если отцом отечественного акушерства называют Н. Г. Амбодика-Максимовича, то будет вполне справедливо назвать О. О. Китера отцом отечественной гинекологии. С 1858 г. кафедру акушерства Медико-хирургической академии в Петербурге возглавляет блестящий хирург Антон Яковлевич Красовский (1823 — 1898), ученик Г. И. Пирогова, а в прошлом крепостной. Выданное им в 1885 р. «Пособие по оперативному акушерству» является непревзойденным классическим трудом в этой отрасли. Будучи поклонником «зрячих родов», А. Я. Красовський разделил их процесс на пять моментов — движений предлежащей части плода, которые изложены и в современных учебниках.

В 1862 г. А. Я. Красовский первым в России выполнил овариэктомию с благоприятным результатом, а в 1868 г. опубликовал монографию «Об овариотомии». Ему принадлежит трехтомный «Курс практического акушерства» (1865 — 1879). А. Я. Красовский был одним из организаторов Московско-петербургского общества врачей. В 1886 г. он организовал издание журнала «Акушерство и женские болезни», который и сегодня, после большого перерыва, выдается в Санкт-Петербурге (Военно-медицинская академия). Владимир Михайлович Флоринский, закончив в 1858 г. с отличием Медико-хирургическую академию, остался в ней еще на 3 года для профессионального усовершенствования. Диссертация В. М. Флоринського о разрыве промежности во время родов стала классическим трудом. Его учебник «Курс акушерства и женских болезней», написанный чрезвычайно доступно и выразительно, был настольной книгой для специалистов того времени. В Петербурге в 1865 г. было выдано монографию Мартына Исая Горвица (1837— 1883) «Опыт учения о выкидыше», где он описал ранний признак беременности (смягчение нижнего сегмента матки), который впоследствии предложил также Гегар (признак Горвица — Гегара).

 Профессор Г. Есть. Рейн, возглавлял кафедру с 1883 по 1900 p., а в 1887 г. учредил первое научное общество акушеров-гинекологов в Киеве, был одним из организаторов в 1903 г. IX Пироговского съезда врачей, посвященного вопросам оказания помощи во время родов. В течении 1900 — 1913 гг. кафедру возглавлял профессор Александр Александрович Муратов. Его исследование посвящены проблемам кровоснабжения женских тазовых органов, внематочной беременности. Заслугой ученого и его школы было тщательное изучение патоморфологического и топографо-анатомического аспектов процесса. Выдающимся представителем Московской школы акушеров был Владимир Федорович Снегирев (1847—1916). В докторской диссертации «К вопросу об определении и лечении внематочного кровоизлияния» он проявил себя как вдумчивый клиницист и исследователь. Его фундаментальный труд «Маточные кровотечения» (1884) выдержал много переизданий и был переведен на французский язык.  Алексей Иванович Лебедев (1850 — 1923), профессор гинекологии Военно- медицинской академии в Петербурге, первым в России начал расширять показание к кесареву сечению, выделил отдаленные последствия этой операции, был поклонником физических методов в консервативном лечении женских болезнях (влагалищное орошение). Исключительным специалистом в отрасли описательной анатомии женских половых органов  заслуженно можно назвать профессора  Московского государственного университета, председателя акушерско-гинекологического общества, основателя и редактора журнала «Гинекология и акушерство» Александра Петровича Губарева (1855 — 1921), автора монографий «Хирургическая анатомия брюшной полости», «Оперативная гинекология и основы абдоминальной хирургии». В 1797 г. в Петербурге начал свою деятельность первый в России Повивальный институт с родильным отделением (с 1895 г. — Императорский клинический повивальный институт, потом —Императорський акушерско-гинекологический институт, в настоящее время — Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии имени Д. О. Отта РАМН). Его первым директором был профессор И. Ф. Баландин. С 1893 г. директором института стал Дмитрий Оскарович Отт (1855 — 1929). Автор известной книги «Оперативная гинекология», он предложил медиальную перинеотомию, новый метод лечения  разрывов промежности, оригинальный диагностический метод определения проходимости маточных труб, провел первую кольпоскопию, уточнил показания к кесареву сечению, описал ряд изобретенных им инструментов и приборов. Заслугой Д. О. Отта было также создание собственной научной школы, образцовой системы подготовки и усовершенствования акушерок.

Одним из ближайших сотрудников Д. О. Отта был воспитанник Военно-медицинской академии Василий Васильевич Строганов (1857 — 1938), который сначала работал акушером-гинекологом в Черниговской губернии, а после соискания степени доктора медицины — профессором Императорского института в Петербурге. Мировую славу добыла В.В. Строганову разработанная им схема лечения при эклампсии. Занимался он и проблемами предлежания плаценты, разрывов матки. Большую популярность имели его «Сборник акушерских задач» и монография «О важнейших осложнениях беременности и родов». Проблемой эклампсии, рвоты беременных занимался также высокоталантливый преподаватель, теоретик и практик Георгий Андреевич Соловйов (1856 — 1932).

Выдающимися учениками В. С. Груздьова были Михаил Сергеевич Малиновский (1880-1976) и Л. С Персианинов, которые стали признанными лидерами московской школы акушерства и гинекологии, организаторами современной системы родильной помощи.

Г. С. Малиновський как прекрасный клиницист занимался вопросами оперативного акушерства, обезболивание в акушерстве и гинекологии, лечения позднего токсикоза беременных, послеродовых гнойно-септических заболеваний, выдал учебник, который и теперь пользуется большой популярностью у студентов и практических врачей. Заслуги академика Леонида Семеновича Персианинова (1908—1978) заключаются в разработке проблем акушерского травматизма, физиологии и патологии сократительной деятельности матки, диагностики и лечения гипоксии плода и асфиксии новорожденного.

Основы организации акушерсько-гинекологической помощи в Украине

Основными задачами службы охраны материнства и детства является получение высококвалифицированной специализированной помощи женщинами, беременными, роженицами, родильницами, недоношенными и больными новорожденными, а также наблюдение и уход за здоровыми новорожденными.

В значительной мере именно организация акушерско-гинекологической помощи определяет ее эффективность, а знание основных показателей и умение провести анализ деятельности родовспомогательных заведений необходимо в работе врача. Основные направления развития акушерсько-гинекологической помощи охраны материнства и детства являются приоритетным направлением деятельности государства, направленным на сохранение генофонда нации. Особенное значение имеют объединение акушерской и гинекологической служб с общей медицинской службой для оздоровления населения подросткового возраста, планирования семьи, ориентация акушерства на перинатальную охрану плода, совершенствование деятельности центров и кабинетов пренатальной диагностики, улучшение общей медицинской и специализированной помощи беременным.

Актуальными остаются проблемы профилактики, своевременной диагностики и лечения онкогинекологических больных. Организация акушерско-гинекологических отделений в составе многопрофильных больниц, организация объединенных акушерско-терапевтическо-педиатрических комплексов расширяет возможности для своевременного оказания неотложной помощи специалистами смежных специальностей (хирурги, урологи, терапевты, неонатологи и др.), а также для организации современных мощных отделений интенсивной терапии и реанимации, круглосуточной лабораторной службы и функциональной диагностики. Для улучшения специализированной помощи матерям и детям создаются перинатальные центры, оборудованные современной лечебно-диагностической аппаратурой для оценивания и коррекции состояния плода, ухода и лечения недоношенных, незрелых и больных новорожденных.

Органы управления. Акушерско-гинекологическую помощь в Украине организовует главное управление медицинской помощи детям и матерям Министерства здравоохранения (МОЗ) Украины. Основные законодательные акты по вопросам охраны материнства и детства принимает соответствующая комиссия Верховной Рады Украины. В составе Главного управления медицинской помощи детям и матерям МОЗ имеются отделы лечебно-профилактической помощи детям и акушерско-гинекологической помощи, которые осуществляют организационно-методическое руководство акушерско-гинекологической помощью путем реализации действующего законодательства, приказов, инструкций, методических указаний и рекомендаций, информационных листов, служебных распоряжений. Важные вопросы акушерско-гинекологической помощи обсуждаются на заседаниях Коллегии МОЗ Украины. Главный акушер-гинеколог МОЗ Украины входит в штат Главного управления. Главные акушеры-гинекологи регионов работают по плану, утвержденному начальником Главного управления или заведующим областного (городского) отдела здравоохранения. Основные задачи главных акушеров-гинекологов: профилактика гинекологических заболеваний и осложнений гестационного периода; выявление начальных стадий заболеваний; улучшение качества лечения; внедрение в практику акушерско-гинекологических стационаров новейших методов диагностики и лечения, прогрессивных форм и методов работы с целью снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, профессиональной заболеваемости, онкогинеколоческих и других заболеваний, повышение эффективности лечения. Руководство акушерско-гинекологической службой в районе осуществляется центральной районной больницей, в штате которой имеется должность заместителя главного врача по вопросам материнства и детства. Важную роль имеет областная больница, в состав которой входят гинекологические и акушерские отделения. Они координируют работу базовых и выездных женских консультаций. В обеспечении надлежащего санитарно-гигиенического состояния лечебно-профилактических заведений активно участвуют областная, городская и районные санитарно-эпидемиологические станции. Лечебно – профилактические заведения:

К специальным заведениям акушерсько-гинекологической помощи принадлежат: 1) заведения амбулаторного типа — женские консультации как в составе роддома, поликлиники, так и самостоятельные; 2) роддома; 3) гинекологические стационары; 4) акушерско-гинекологические отделения районных, городских, областных больниц, больших медико-санитарных частей; 5) фельдшерско-акушерские пункты. Амбулаторно-поликлиническая помощь осуществляется женскими консультациями и она является основным видом акушерской помощи. Основные задачи женской консультации такие: 1) диспансеризация беременных; 2) профилактика материнской и перинатальной заболеваемости и смертности; 3) оказание помощи гинекологическим больным; 4) планирование семьи; 5) профилактика и выявление передраковых и онкологических заболеваний; 6) активное посещение больных дома; 7) санитарно-просветительная работа; 8) организация школ материнства; 9) экспертиза неработоспособности. Женская консультация проводит свою работу по принципу участкового обслуживания населения, которое живет в закрепленном за ней районе. Участок врача акушера-гинеколога насчитывает до 3 тыс. женщин детородного возраста, а в случаях организации женской консультации при медико-санитарной части предприятия — до 1,5 тыс. работниц.

Организация медицинской помощи беременным и родильницам. Диспансеризация беременной начинается с ее обращения в консультацию в ранние сроки беременности (желательно до 12 недель). После всестороннего обследования (анамнез, условия жизни, труда, акушерское обследование, измерение роста, массы тела, артериального давления (AT), а также осмотра терапевтом, офтальмологом, стоматологом, отоларингологом, другими специалистами выясняют, принадлежит ли беременная к группе высокого риска перинатальной патологии. В «Индивидуальной карте беременной и роженицы» (форма 111) составляют план ведения беременной, определяют ожидаемую дату родов. Выполняют общее клиническое исследование крови (гемоглобин, гематокритное число, лейкоциты), обследование на сифилис, Вич-инфекции, инфекционный гепатит. Определяют группу крови, резус-фактор; при необходимости выполняют биохимические исследования (общий белок крови, билирубин, трансаминазы, глюкоза, креатинин). Проводят исследование мазков из цервикального канала шейки матки (гонорея, трихомониаз, микоплазмоз, кандидоз, бактериальний вагиноз), кала на яйца глист; уточняют степень чистоты влагалища. Исследуют мазок из носоглотки относительно наличия патогенного стафилококка. При отсутствии осложнений беременности посещения врача следует осуществлять с частотой 1 раз в месяц в течение 28 недель, 2 раза в месяц — в период от 28 до 36 недель и еженедельно — от 36 недель до ожидаемой дате родов. Во время каждого посещения кроме общего осмотра и акушерского обследования (положение, предлежание плода, сердцебиение) у беременной измеряют артериальное давление, определяют массу тела, высоту дна матки над лобковым симфизом, проводят исследование мочи на наличие глюкозы, белка, лейкоцитов, бактерий. Общеклиническое исследование крови выполняют 3 — 4 раза в течении беременности, исследование крови на ВИЧ, HBs- антиген и реакцию Вассермана, ультразвуковую фетометрию осуществляют дважды — в 1 и II половинах беременности. Врач информирует беременную относительно физиологических изменений в ее состоянии, необходимого режима труда и отдыха, рационального питания и возможных симптомов акушерских осложнений. При необходимости беременную госпитализируют в акушерский стационар (роддом).

Обращают внимание на такие жалобы беременной, как влагалищные бели, кровотечения, тонус матки, отеки, головная боль, головокружение, бессонница, раздражительность. Беременная имеет право перевода на легкий труд, освобождение от ночных смен, командировок, а также отпуск в связи с беременностью и родами. В 30-недельный срок беременности врач женской консультации выдает ей «Обменную карту» (форма 113/у). Наблюдения за женщиной после родов рекомендуют начинать после выписывания ее с акушерского стационара.

Организация гинекологической помощи. Гинекологические заболевания диагностируют во время обследования женщин, которые обратились в женскую консультацию и профилактических осмотров. Для каждой женщины заводят «Медицинскую карту амбулаторного больного» (форма 025/у). Профилактическим гинекологическим осмотрам (1 раз в год) подлежат женщины в возрасте от 18 лет, которые живут или работают в районе обслуживания консультации. Во время этих осмотров выполняются цитологическое, кольпоскопическое исследование, проводится обследование молочных желез. Результаты заносят в «Контрольную карту диспансерного наблюдения» (форма 30/у).

Акушерский и гинекологический стационар. Типичный акушерский стационар должен иметь такие отделения: 1) приемно-пропускной блок; 2) физиологическое отделение; 3) обсервационное отделение; 4) отделение патологии беременных; 5) отделение новорожденных; 6) лечебно-диагностические отделения или кабинеты (лаборатория, рентгенологический, физиотерапевтический, функциональной диагностики и др.); 7) вспомогательные службы. Общее количество акушерских коек в роддоме определяют из расчета 8,8 коек на 10 тыс. населения. Гинекологический стационар (отделение) рекомендуют размещать в отдельном корпусе; он должен иметь отдельное приемное отделение. Структурой акушерского стационара предусмотрено 50 — 55 % коек для послеродовых палат физиологического отделения; ЗО % — для отделения патологии беременных; 20 —25 % — для обсервационного отделения. Резервные послеродовые койки составляют 10 % от общего количества. Санитарная норма на 1 материнскую койку составляет 7,2 м2. В отделении новорожденных количество коек должно составлять 105-107 % количества их в послеродовом отделении. Санитарная норма на 1 койку новорожденного составляет 3 м2, а в обсервационном отделении и палатах для недоношенных детей — 4,5 м2. В специализированных акушерских стационарах создаются отделения реанимации и неотложной помощи новорожденным. В последнее время в роддомах внедряется совместное пребывание родильницы и новорожденного, что способствует ограничению контакта ребенка с медицинским персоналом, хорошо влияет на лактацию матери и ход адаптационного периода у новорожденного. Противопоказания к совместному пребыванию матери и ребенка в послеродовом периоде: поздний гестоз, экстрагенитальные заболевания в период декомпенсации; оперативные вмешательства во время родов; стремительные или продолжительные роды; безводный промежуток длительностью свыше 18 часов; повышение температуры тела во время родов; недоношенность; внутриутробная гипоксия; гипотрофия II —III степени; асфиксия во время рождения, родильная травма; аномалии развития плода; внутриутробное инфицирование; гемолитическая болезнь. Обсервационное отделение имеет свой санитарный пропускник в составе приемно-пропускного блока, родильный блок, послеродовую палату и изоляционный блок. В этом отделении находятся новорожденные, которые родились не в стационаре (дома) или переведены из физиологического отделения в результате заболевания матери; рожденные женщинами, которые находятся в обсервацийнном акушерском отделении, а также дети с проявлениями внутриутробной инфекции и массой тела, меньше 1000 г. Новорожденных с гнойно-воспалительными заболеваниями переводят в детские больницы сразу после постановки диагноза. Качество работы акушерского стационара зависит от уровня организации и слаженности в работе всех его составных звеньев. Приемно-пропускной блок состоит из фильтра и санитарных пропускников (отдельных для физиологического и обсервационного отделений). В фильтре проводится опрос, осмотр, обследование беременной (температура тела, пульс, открытие маточного зева), решается вопрос относительно ее госпитализации в физиологическое или обсервационное отделение. После фильтра беременная поступает в санитарный пропускник того отделения, в котором по состоянию своего здоровья будет находиться. В санитарном пропускнике беременную осматривает дежурная акушерка или врач. Проводят ей санитарную обработку, оформляют медицинскую документацию, заполняют «Историю родов» (форма № 96), «Журнал прийома беременных и родильниц« (форма № 2). В смотровой проводят более тщательный осмотр женщины, собирают дополнительный анамнез, измеряют на обеих руках артериальное давление, определяют рост, массу тела, размеры таза, окружность живота, высоту стояния дна матки, положение, предлежание плода, выслушивают его сердцебиение, определяют группу крови, наличие белка в моче.В отделение патологии беременных госпитализируют женщин, которые нуждаются в лечении, усиленном уходе или в определенном режима. Обследование беременных проводят в манипуляционной. В процедурном кабинете выполняют инъекции, берут кровь для исследования, делают внутривенные манипуляции. Физиологическое акушерское отделение имеет предродовые палаты, родильный блок, палату интенсивной терапии, большую и малую операционные, послеродовые палаты, вспомогательные помещения. Количество коек в предродовых палатах должно составлять 10 — 12 % их общего количества в послеродовом отделении. В помещении родильного блока должны быть необходимые сыворотки, водяная баня для срочного определения группы крови, резус-фактора. Во время поступления у роженицы берут 5 —7 мл крови из вены. В предродовой палате врач и акушерка наблюдают за состоянием роженицы, контролируют уровень AT, следят за характером родовой деятельности, продвижением предлегающей части плода, за состоянием плода, осуществляют обезболивание родов, контролируют состояние околоплодных вод, характер выделений из родильных путей. В случае физиологичного хода родов запись в «Истории родов» выполняют таким образом: в начале периода раскрытия шейки матки — каждые 3 — 4 часа, после излияния вод — каждые 2 часа, в конце периода раскрытия — ежечасно. Если течение родов патологическое, записи в истории ведут по необходимости. Влагалищное исследование осуществляют во время госпитализации беременной, сразу после излития вод, в дальнейшем — за показаниями. При наличии кровянистых выделений его следует проводить в подготовленной операционной и, если возможно, с предыдущей ультрасонографией для исключения диагноза предлежания плаценты. В стационаре ведут такую медицинскую документацию: «Историю родов», «Историю развития новорожденного», «Книгу записи родов», «Операционный журнал», «Книгу регистрации переливания крови». Гинекологический стационар может функционировать в составе роддома, многопрофильной больницы, в специализированной гинекологической больнице, онкологическом, эндокринологическом стационаре, научно-исследовательского института акушерства и гинекологии. В дневном стационаре проводят такие операции и манипуляции: 1) искусственное прерывания беременности в ранние сроки методом вакуум-аспирации; 2) аспирацию содержимого полости матки для цитологического исследования; 3) метросальпингографии; 4) гистероскопии; 5) небольшие лапароскопические операции; 6) биопсию шейки матки; 7) диатермо– и криодеструкции; 8) удаление полипов канала шейки матки; 9) выскабливание цервикального канала; 10) удаление небольших кист влагалища. Эти операции и манипуляции регистрируют в «Журнале записи амбулаторных операций». Гинекологический стационар разделяют на два основных отделения: консервативной и оперативной гинекологии. Отделение консервативной гинекологии включает санитарно-пропускной блок, палаты для больных, смотровую, манипуляционную, малую операционную, вспомогательные помещения, комнату гигиены, санитарные узлы. В состав отделения оперативной гинекологии кроме этих помещений входят операционный блок: большая и малая операционные, материальные комнаты, предоперационная палата, 1—2 послеоперационные палаты, перевязочная, эндоскопическая операционная. Рядом с гинекологическим отделением размещают рентгеновский, физиотерапевтический кабинеты, кабинет ультразвуковой диагностики. Специализированная гинекологическая помощь может оказываться на базе межобластных и республиканских отделений, отделений репродукции, искусственной инсеминации и экстракорпорального оплодотворение.

Лечебно-профилактическая помощь женщинам в сельской местности. Акушерско-гинекологическая помощь в сельской местности –базируется на таких же принципах, как и в городах, и осуществляется в амбулаторно-поликлинических, лечебных и санаторно-курортных учреждениях, а также учреждениях медицинской неотложной помощи. На первом этапе помощь оказывают в сельских врачебных участках: в фельдшерско-акушерских пунктах, в участковых больницах, амбулаториях, которые проводят преимущественно профилактическую работу, направленную на предотвращение осложнений беременности и гинекологических заболеваний. На втором этапе функционируют центральные районные больницы, городские роддома, которые объединяют женскую консультацию и акушерско-гинекологические отделения. Третий этап — это областные учреждения: областной роддом; акушерско-гинекологическое отделение областной больницы; городской роддом областного центра, который выполняет функции областного; специализированные центры; кабинеты акушеров-гинекологов областной поликлиники; государственные консультативные центры, НИИ охраны материнства и детства, кафедры акушерства и гинекологии медицинских вузов. К показателям деятельности женской консультации принадлежат: материнская и перинатальная смертность; процент невынашивания (выкидыши, преждевременные роды); частота преэклампсий, эклампсий, в том числе их тяжелых форм; соотношение беременностей, которые закончились искусственными выкидышами и родами. Основными показателями работы акушерского стационара является материнская заболеваемость и смертность, перинатальная, неонатальная смертность, заболеваемость новорожденных, акушерский травматизм матерей и детей. Материнская смертность (МС) — это все случаи смерти женщин во время беременности, родов и после них в течение 42 дней, за исключением случаев смерти, не связанных с генеративной функцией женщины (травмы, пожары и тому подобное). Показатель материнской смертности — это соотношение количества женщин, умерших в течение периода выполнения генеративной функции, на 100 тыс. живорожденных детей (кроме погибших во время аварий):

 

Основными причинами материнской смертности бывают септические и экстрагенитальные заболевания, маточные кровотечения во время родов и послеродового периода, поздний гестоз, разрывы матки. В борьбе с материнской смертностью ведущая роль принадлежит правильной организации и качеству медицинского обслуживания всего женского населения. По данным ВООЗ, материнская смертность в экономически развитых странах составляет 5 — 15 случаев на 100 тыс. новорожденных. В Украине, по данным Министерства здравоохранения, материнская смертность в 2005—2006 гг. составляла 32 — 34,2 на 100 тыс. живорожденных. Перинатальная смертность (ПС) — это частота потери жизнеспособных плодов, которые погибли внутриутробно до начала родовой деятельности и во время родов, начиная с 22 недель беременности, а также новорожденных, которые умерли в течение первые 7 дней (168 часов) жизни. Жизнеспособным считают плод, который приобрел за 22-недельный или больший срок беременности массу тела 500 г и больше, длину тела — 25 см и больше. Рождение плода до 22-недельного срока беременности с массой тела, меньше за 500 г, и длиной, меньше 25 см, считают выкидышем. Однако, если плод родился до срока 22 недели беременности с массой, меньше 500 г, и длиной тела, меньше 25 см, и прожил свыше 7 дней, то есть больше срока раннего неонатального периода, то его также считают новорожденным и регистрируют в загсе. Живорожденные дети с массой тела 500 г и больше подлежат осмотру. Критерием живонарожденности является наличие самостоятельного внешнего дыхания. Если ребенок после отделения от материнского организма сделал хотя бы один вдох, ее считают живорожденным.

        Мертворожденных регистрируют в загсе в течении 1 суток после рождения, а умерших новорожденных — в течение 3 суток после смерти. Показатель перинатальной смертности вычисляют на 1 тыс. детей, что родились живыми или мертвыми, по такой формуле:

_

Показатель перинатальной смертности до 10 % считают низким, 10— 15 % — средним, свыше 15 % — большим. Он зависит от биологических, социально-экономических факторов, качества и организации медицинской помощи,  что нужно учитывать, разрабатывая мероприятия по снижению перинатальной смертности. Для анализа причин перинатальной смертности вычисляют такие структурные показатели: антенатальную (АС), интранатальную (ИС), раннюю неонатальную смертность (РНС) и мертворожденность (МН).

 

 Профилактика антенатальной смертности заключается в улучшении работы женских консультаций, отделений патологии беременности, а также социально-экономических и экологических условий жизни; организации перинатальных центров для ведения беременных группы высокого риска.

Показатель интранатальной смертности свидетельствует о работе родильного блока, его вычисляют так:

 

 Показатели анте -и интранатальной смертности в сумме составляют показатель мертворожденности (МН), который при современных условиях составляет, как правило, 50 — 60 % и является высшим показателя перинатальной смертности:

 

 

Показатель ранней неонатальной смертности составляет 40 — 50 % перинатальной, входит в показатель детской смертности и характеризует деятельность всех родовспомогательных заведений (женской консультации, акушерского отделения стационара, отделения новорожденных). Показатель перинатальной смертности правильнее вычислять как сумму коэффициентов мертворожденности и ранней неонатальной смертности.

 

 Основные заболевания, что привели к перинатальной смертности, анализируются отдельно для мертворожденных и умерших новорожденных. При наличии двух или больше конкурирующих заболеваний выбирается одно из них. Название заболеваний должно отвечать перечню XV класса Международной классификации болезней X пересмотра. Показатели работы неонатологической службы зависят от качества работы всего роддома, особенно отделение новорожденных.

Вычисляя показатели заболеваемости и летальности новорожденных, учитывают их доношенность или недоношенность, массу тела после рождения (низкая масса тела — меньше за 2500 г, очень низкая — меньше за 1500 г, слишком низкая — меньше за 1000 г). По данным ВООЗ, масса тела на момент рождения является единственным и самым важным критерием шанса ребенка выжить и нормально развиваться. Заболеваемость недоношенных новорожденных в 5 —6 раз больше, а смертность, особенно в случае низкой массы тела — в 20 —ЗО раз выше, чем доношенных. Ниже приведено перечень основных показателей работы неонатологической службы и формулы их расчета.

Заболеваемость доношенных новорожденных =

 

Показатель выживаемости недоношенных новорожденных особенно четко характеризует уровень работы неонатологической службы. Смертность младенцев (детей первого года жизни; СН) является одним из самых важных критериев относительно оценивания состояния здоровья населения, которое показывает качество жизни в целом и эффективность работы педиатрической службы. Показатель смертности младенцев до 10 % считают низким, 10-15 — средним и свыше 15 % — высоким.

Наибольшее количество младенцев умирают в период новорожденности, поэтому кроме показателя смертности детей на первом году жизни вычисляют показатель смертности детей первого месяца жизни, то есть в течение первых 27 дней 23 год 59 хв, — неонатальная смертность (НС).

 

Смертность младенцев в течение следующих 11 месяцев жизни считают постнеонатальной. Основными причинами смертности младенцев является патология новорожденных — заболевания органов дыхания, пищеварительного тракта и инфекционные.

Показатели деятельности гинекологического стационара. Основными показателями качества гинекологической стационарной помощи является операционная активность, структура больных по определенным видам патологии, частота послеоперационных осложнений, послеоперационная гинекологическая летальность и др.

Эти показатели оценивают отдельно для отделений оперативной и консервативной гинекологии.

Специализированная акушерско-гинекологическая помощь Амбулаторно-поликлиническую специализированную помощь (по проблемам бесплодия, недонашивания плода, гинекологической эндокринологии, детской гинекологии, патологии шейки матки) оказывают во время приемов в больших женских консультациях, в дневных стационарах. В последних можно выполнять искусственное прерывание беременности в ранние сроки методом вакуум-аспирации, по показаниям осуществлять аспирацию содержимого матки для цитологического исследования, гидрокимопертубацию, метросальпингографию, гистероскопию, биопсию шейки матки, диатермо- и криодеструкцию, удаление полипов канала шейки матки, выскабливание канала шейки матки в случае удаления матки, удаления небольших кист влагалища, лазерную терапию воспалительных и передопухолевых заболеваний шейки матки и влагалища.

Стационарную специализированную помощь оказывают специализированные отделения роддомов, многопрофильных больниц, клинических баз НИИ, кафедр акушерства и гинекологии высших медицинских учебных заведений, Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины. Акушерские стационары специализируются по экстрагенитальной патологией, невынашиванием беременности, инфекционно-воспалительными заболеваниями, имуноконфликтной беременностью, врожденной и наследственной патологией. В гинекологической практике выделяют такие специализированные направления: бесплодие и вспомогательные репродуктивные технологии, эндокринную патологию, детскую и подростковую гинекологию, онкологию, гнойно-септическую, эндоскопическую гинекологию.

Необходимо организовывать специализированные межобластные отделения для беременных с нейроэндокринной патологией, сахарным диабетом, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек, а также отделений искусственной инсеминации и экстракорпорального оплодотворение. Полноценная специализированная помощь в акушерстве и гинекологии может быть реализованной при условии тесного сотрудничества акушерско-гинекологических заведений со всеми службами здравоохранения, ее должны осуществлять акушеры-гинекологи и специалисты смежных специальностей (педиатры, терапевты, невропатологи, эндокринологи, психотерапевты) на всех этапах жизни женщины и в процессе выполнения ею генеративной функции. Следует различать акушерсько-гинекологическую специализированную помощь, которую оказывают акушеры-гинекологи (невынашивание, иммуноконфликтная беременность, послеродовые гнойно-септические заболевания, детская гинекология), и специализированную помощь, которую осуществляют другие специалисты (кардиологи, эндокринологи, невропатологи) совместно с акушерами-гинекологами.

Перинатальная охрана плода — это основа деятельности современной акушерской службы. В последнее время создаються центры перинатальной и пренатальной охраны плода, которые имеют современные возможности для пренатальной диагностики и лечения плода у женщин с беременностью высокого риска (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез).

Планирование семьи. Под планированием семьи понимают комплекс социально-экономических, культурно-образовательных, медицинских, религиозных и других мероприятий по охране репродуктивной функции женщины, который охватывает планирование сроков рождения детей, их количества, использование контрацептивных средств для профилактики нежелательной беременности. Актуальность проблемы планирования семьи обусловлена такими причинами: значительным процентом патологических родов (в Украине их около 80 %), рождением недоношенных, с пороками развития и больных детей (20 — 80 % новорожденных в Украине имеют отклонение в состоянии здоровья от момента рождения); большими колебаниями показателей перинатальной (от 5 % в развитых странах до 140 % — в экономически отсталых) и материнской смертности (соответственно от 10-12 до 623 случаев на 100 тыс. живорожденных); неравномерным приростом населения на планете (положительный — 1,73% — в мире и отрицательный — в Украине и других странах прежнего СССР).

По данным литературы, в течение последних 10 лет количество непроизвольных выкидышей в Украине выросло в 4 — 6 раз, врожденных аномалий развития младенцев — в 3 раза на фоне повышения общей заболеваемости детей раннего возраста вдвое; количество глубоконедоношенных детей увеличилось в 5 раз. На протяжении года около 50 тыс. женщин недонашивают беременность. Гинекологическая заболеваемость женщин за последние 15 лет выросла на 35 %. В нашем государстве за год выполняют около 70 тыс. искусственных абортов (65-70 на 1 тыс. женщин детородного возраста, а, например, в Канаде, этот показатель составляет 10 на 1 тыс. женщин, в Нидерландах — 5,6). В структуре причин материнской смертности выкидыши составляют 23 % и не имеют тенденции к снижению. Во время планирования семьи нужно принимать во внимание такие рекомендации ВООЗ: оптимальный возраст женщины для рождения детей — 18 — 35 лет, первого ребенка — 18 — 25 лет; большинство детей с пороками развития рождается у немолодых женщин (особенно свыше 40 лет), в результате влияния вредных факторов во время беременности (ионизирующее излучение, физические, химические влияния); оптимальный интервал между рождением детей — 2 — 4 года; знание женщиной особенностей питания, поведения (вредные привычки), гигиены перед оплодотворением и в течении гестационного периода; умение пользоваться противозачаточными средствами, которые подбирают индивидуально; оздоровление будущих родителей до оплодотворения. Диспансеризация беременных и своевременная госпитализация в стационар для родоразрешения является обязательными условиями благоприятных исходов беременности, развития плода и новорожденного. Грудное вскармливание имеет много преимуществ перед искусственным, особенно в течение первых 6 месяцев жизни ребенка. Первый или поздний аборт, а также аборт в результате резус-конфликтной беременности, большое количество половых партнеров, заболевания, что передаются половым путем, могут быть причиной потери генеративной функции. Первая беременность у женщин в возрасте свыше 30 — 35 лет, как и у женщин в возрасте до 18 лет, имеет значительно больше осложнений и может заканчиваться операцией кесарева сечения. В Украине только 174 с 1000 женщин репродуктивного возраста для предупреждения беременности применяют механические контрацептивы, 34 — оральные, то есть значительно меньше, чем в экономически развитых странах. Реальная ситуация, сложившаяся в стране, стала основанием для создания Национальной программы планирования семьи. Планирование семьи наиважнейшее задание государства и способствует оптимальному выполнению ее демографической политики, уменьшению материнской, перинатальной заболеваемости и смертности.

Профилактика материнской смертности. Ежегодно в мире по разным акушерским причинам умирают свыше 500 тыс. женщин. Анализ этих причин свидетельствует, что структура материнской смертности имеет постоянный характер. Первое место среди причин материнской смертности принадлежит акушерским кровотечениям, второе — экстрагенитальной патологии, третье — септическим заболеваниям. Четвертое, пятое и шестое места занимают соответственно поздний гестоз, разрывы матки, эмболия околоплодными водами и другие причины. Значительная часть случаев смертности связана с внематочной беременностью. С учетом смертности, обусловленной выкидышами, можно считать, что первое место среди причин смерти, связанных с беременностью, принадлежит гнойно-септическим заболеваниям. Профилактика материнской смертности начинается со охраны здоровья девочек и девушек.

В течение последних лет в результате изменений в социальном поведении молодых людей, либерализации сексуальных отношений наблюдается рост воспалительных заболеваний (сравнительно со странами Западной Европы) за счет инфекций, что передаются половым путем, и нарушений менструальной функции.

 Профилактика материнской смертности, связанной с септическими осложнениями: 1) снижение количества криминальных (внебольничных) абортов; 2) улучшение организации планирования семьи; 3) доступность выполнения медицинских (больничных) абортов в ранние сроки беременности по желанию женщины; 4) своевременная диагностика и эффективное лечение гнойно-воспалительных осложнений, связанных с абортами и родами; 5) строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в родовспомогательных учреждениях; 6) широкое применение профилактики, санации очагов инфекции в группах беременных высокого риска; 7) соблюдение правил асептики и антисептики во время ведения родов и всех оперативных вмешательств; 8) минимизация влагалищных исследований во время родов. Профилактика материнской смертности, связанной с акушерскими кровотечениями, разрывом матки, эмболией околоплодными водами: 1) выявление беременных группы риска (аномалии родов, рубец на матке, эндокринно-обменные заболевания, поздние гестоз, большой плод, многоплодная беременность, многоводье, заболевание системы крови); 2) круглосуточная готовность роддома и операционной для оказания срочной помощи (квалифицированный медицинский персонал, банк крови и ее препаратов, необходимые лекарственные средства, оборудование для переливания крови, лапаротомии); 3) тщательное наблюдение за родильницей. Профилактика материнской смертности в результате экстрагенитальной патологии: 1) направление беременных в специализированные центры; 2) своевременное решение вопроса относительно возможности донашивания беременности при тяжелых и декомпенсированных формах болезней; 3) повышение квалификации врачей-терапевтов и акушеров-гинекологов, их совместная деятельность во время ведения беременности и родов у таких больных. Профилактика материнской смертности в результате преэклампсии и эклампсии: 1) своевременная госпитализация таких беременных в акушерские стационары III уровня, лечение их в палатах интенсивной терапии и адекватное своевременное родорозрешение; 2) детальный анализ всех случаев поздней их госпитализации; 3) повышение квалификации врачей. Профилактика перинатальной смертности. Причины смертности младенцев можно условно разделить на две большие группы 1) эндогенные заболевания новорожденных, врожденные пороки развития; 2) экзогенные заболевания органов дыхания, инфекционные заболевания, несчастные случаи, отравления, травмы). Смертность от эндогенных причин наблюдается в первые дни после рождения и обусловлена преимущественно патологией плода и матери во время беременности. До основных заболеваний плода (новорожденного), что могут быть причиной смерти, в частности, принадлежат острые респираторные инфекционные заболевания; пневмония; инфекционные заболевания кожи и подкожной жировой клетчатки; врожденные аномалии; родовая травма (головного или спинного мозга); асфиксия; синдром респираторных расстройств (болезнь гиалиновых мембран, идиопатический синдром респираторного расстройства, или дистрес-синдром); врожденная пневмония; синдром массивной аспирации; другие респираторные нарушения (пневмоторакс, легочное кровотечение, первичный ателектаз); внутриутробная инфекция; сепсис; кровотечение в плода и новорожденного; внутрижелудочковое кровоизлияние; гемолитическая болезнь в результате изоиммунизации; другие виды перинатальной желтухи, гематологические и пищеварительные расстройства. По данным перспективного, рандомизированного, контролируемого и многоцентрового исследования, проведенного английскими учеными (Е. Alberman et al., 1997), 10 % причин мертворождения связаны с актом родов, 64 % — составляют причины, связанные с плодом, остальные — материнские; основными причинами мертворождения является асфиксия (в сочетании с родовой травмой или без нее), врожденные пороки развития и внутриутробная инфекция плода. Заболевания матери, которые могут привести к патологии развития плода: экстрагенитальные заболевания, осложнения беременности; аномалии положения, предлежания плода; клинически узкий таз; нарушение сократительной деятельности матки, оперативное родорозрешение и др.; патология плаценты и пупочного канатика. Здоровье детей и перинатальна смертность тесно связанные с возрастом матери и ее здоровьем, интервалом между рождениями. По данным ВООЗ, самая низкая перинатальна смертность определяется в группе женщин, которые рожали в возрасте 25 — 34 года.

В течении постнеонатального периода жизни эндогенные причины смертности заменяются на экзогенные, связанные с факторами окружающей среды (условия вскармливания, качество ухода за ребенком в семье и медицинского наблюдения). Если в последние годы удалось достичь определенных успехов в снижении смертности младенцев от экзогенных причин, в первую очередь, от инфекционных, паразитарных болезней, а также заболеваний органов дыхания и пищеварения, то для снижения эндогенных причин смертности нужен не только значительный прогресс в развитии здравоохранения, но и положительные изменения окружающей среды, экологии, репродуктивного здоровья, социальных условий жизни. В профилактике перинатальной смертности важную роль играет выявление и лечение женщин с экстрагенитальной патологией до оплодотворения и в ранние сроки беременности, особенно в случае эндокринных заболеваний. Беременных с факторами риска обязательно обследуют на наличие сахарного диабета. Начиная с первого обращения беременной в женскую консультацию (желательно до 12 недель беременности), выясняют все возможные факторы риска перинатальной патологии, составляют индивидуальный план ведения беременной. Большое значение имеет профилактическая госпитализация в стационар беременных с аномалиями положения, предлежания плода, узким тазом, поздним токсикозом беременных (гестозом), экстрагенитальной патологией, переношенною беременностью, крупным плодом, многоплодной беременностью, многоводьем, гипотрофией плода, рубцом на матке после предыдущего кесаревого сечения, обтягощенным акушерским анамнезом(мертворождения, родовые травмы, ранняя неонатальная смертность). Сегодня почти у каждой третьей беременной определяют соматическую патологию. Заболеваемость анемией сравнительно с 1985 г. выросла в 6 раз (Н. Г. Гойда, 2005). Несмотря на то, что частота кесаревого сечения в течение последних 20 лет увеличилась в 10 раз, значительного уменьшения перинатальной смертности достичь не удалось. Сравнение основных и сопутствующих заболеваний матери и плода дает возможность сделать вывод, что все случаи перинатальной смерти можно разделить на такие, предотвратить которые было возможно (25 — 40%) (улучшение работы женских консультаций, акушерских стационаров, организации неонатальной службы) и такие, предотвратить которые было нельзя (пороки развития плода, патология плаценты, пупочного канатика). Устранение последних является возможным при условиях развития фундаментальных и прикладных вопросов перинатологии, улучшение социально-экономичних условий жизни населения. Здравоохранение определяет в каждой стране уровень благосостояния населения, степень его социальной защищенности, является индикатором политико-экономической ситуации общества. Новые экономические условия деятельности, внедрение положительного мирового опыта, особенно в отрасли страховой и семейной медицины, бесспорно, приведут к изменениям традиционной структуры, развития новых подразделений и учреждений, что будет способствовать большей доступности для населения и улучшению качества лечебно-профилактической помощи. В новой экономической ситуации важно учитывать не только специфику свободно-правовой базы, но и характерные особенности переходного периода с постепенностью структурных изменений и опережающим развитием адекватной нормативно-правовой базы. 

 

АКУШЕРСКИЙ СТАЦИОНАР. ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ

 

Диагностика беременности

 

Акушерская терминология

I позиция, передний вид затылочного предлежания;

I позиция, задний вид затылочного предлежания;

II позиция, передний вид затылочного предлежания;

II позиция, передний вид затылочного предлежания;

I позиция, передний вид тазового предлежания;

I позиция, задний вид тазового предлежания;

II позиция, передний вид тазового предлежания;

II позиция, задний вид тазового предлежания.

 

Анамнез женщины

При собирании анамнеза выясняют следующие вопросы: 1) паспортную часть: фамилию, имя, отчество, возраст беременной, профессию, адрес, телефон; 2) перенесенные заболевания: в детстве, зрелом возрасте, во время беременности; 3) семейный анамнез; 4) условия труда и быта; 5) специальный анамнез: менструальную, половую, детородную и секреторную функции; 6) деятельность смежных органов; 7) протекание данной беременности.

 

Общий осмотр беременной

В процессе общего осмотра обращают внимание на рост, строение тела, полноту, состояние кожи, форму живота, состояние брюшного пресса, походку, развитие молочных желез и сосков, оволосение лобка. При низком росте чаще наблюдается общеравномерносуженный таз, а высоком – мужской (воронкообразный) таз. «Острая» или «отвислая» форма живота характерна для узкого таза (рис. 1, 2). Матка стоит прямо при продольном положении плода, косо или поперечно – при косом или поперечном положении ребенка. Матка имеет шаровидную форму при многоводии. Наибольшее значение имеет крестцовый ромб Михаэлиса, ограниченный сверху остистым отростком V поясничного позвонка, снизу – верхушкой крестца (место отхождения седалищных мышц), а с боков – задне-верхними выступами подвздошных костей. В норме его форма напоминает четырехугольник, ширина которого 10 см, высота – 11 см, высота верхнего треугольника – 4,5-5 см. При аномалиях таза происходит изменение формы и размеров ромба Михаэлиса. (рис. 3, 4).

 

Рис. 1. «Остроконечный живот».

 

Рис. 2. «Отвислый» живот беременных

 

Рис. 3. Ромб Михаэлиса при поперечно-суженном тазе.

 

Рис. 4. Ромб Михаэлиса при кососмещенном тазе.

 

Наружные измерения

Для того, чтобы иметь представление о величине плода, измеряем размеры живота сантиметровой лентой: окружность живота (рис. 5) в лежачем положении на уровне пупка в конце беременности у этой женщины равняется 110 см, а высота стояния дна матки (рис. 6) над лобком – 37 см. Для определения массы плода необходимо окружность живота умножить на высоту стояния дна матки (110 х 37 = 4070 г). Можно предположить, что у этой беременной родится ребенок с большой массой.

 

Рис. 5. Измерение окружности живота лентой.

 

Рис. 6. Измерение высоты стояния дна матки лентой.

 

При помощи тазомера определим 4 основных размера таза: три поперечных (Д.С. – 26 см, Д.К. – 28 см, Д.Т. – 32 см) и один прямой (К.Э. – 20 см) (рис. 7, 8).

 

Рис. 7. Измерение поперечных размеров таза.

 

Рис. 8. Измерение наружной конъюгаты.

 

Если все или один из них меньше нормы, тогда измеряем дополнительные размеры. Боковая конъюгата таза – расстояние от переднего до заднего верхнего выступа подвздошной кости с одной стороны – в среднем равняется 14 см, косая конъюгата (расстояние от переднего верхнего выступа с одной стороны до заднего верхнего выступа подвздошной кости с другой стороны) – 21 см. Если обе конъюгаты с обеих сторон разной величины (более 1 см), то это указывает на кососуженный таз. Поперечный размер входа в малый таз можно получить, если размер между передне-верхними выступами подвздошных костей разделить на 2 (26 см : 2 = 13 см). Поперечный размер выхода из малого таза (рис. 9) равняется 11 см (расстоянию между седалищными буграми 9 см + 2 см на толщину тканей). Прямой размер выхода из малого таза (рис. 10) соответствует 9 см (расстоянию между нижним краем лобкового сочленения и верхушкой копчика 11 см – 2 см на толщину тканей). Лонный угол – 90-100° (в норме вмещает два и более поперечников пальцев). Угол наклона таза – 50° (угол между плоскостью входа в малый таз и плоскостью горизонта в стоячем положении беременной).

 

Рис. 9. Измерение поперечного размера выхода из малого таза

 

Рис. 10. Измерение прямого размера выхода из малого таза

 

Из таблицы 1 видно, что его величина колеблется в значительных пределах и зависит от положения беременной и нижних конечностей (рис. 11, 12, 13, 14, 15). Величина угла наклона имеет большое значение во время беременности и родов. При больших размерах угла наклона таза во второй половине беременности у часто родящих женщин может образоваться отвислый живот. При небольших размерах угла наклона таза роды проходят быстро, без повреждений плода, влагалища и промежности женщины.

Рис. 11. Угол наклона таза и поясничный лордоз в стоячем положении (по И. И. Яковлеву). 1. Плоскость входа в малый таз (истинная конъюгата); 2. Наружная конъюгата; 3. Горизонтальная плоскость.

 

Рис. 12. Угол наклона таза у беременной в лежачем положении с вытянутыми ногами (по И. И. Яковлеву).

 

Рис. 13. Угол наклона таза у беременной в лежачем положении с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах (по И. И. Яковлеву).

 

Рис. 14. Угол наклона таза у беременной в положении с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и максимально подтянутыми к животу (по И. И. Яковлеву).

 

Рис. 15. Угол наклона таза в положении Вальхера с ногами, разогнутыми в тазобедренных и коленных суставах и спущенными вниз (по И. И. Яковлеву).

 

Рис. 16. Измерение окружности верхней конечности в области лучезапястного сустава

 

Индекс Соловьева – окружность кисти рук, измеренная сантиметровой лентой на уровне лучезапястного сустава (рис. 16), указывает на толщину костей таза у женщины (чем меньше индекс, тем кости тоньше и таз имеет большую емкость), дает возможность из наружной конъюгаты (20 см) вычислить истинную конъюгату:

а) при индексе 12 см наружной конъюгаты от 20 отнять 8 = 12 см;

б) при индексе 14 см наружной конъюгаты от 20 отнять 9 = 11 см;

в) при индексе 16 см наружной конъюгаты от 20 отнять 10 = 10 см.

Таблицы 1

Изменения размеров угла наклона таза при различных

положениях тела женщины (по И. И. Яковлеву)

№ п/п	Положение тела женщины	Угол наклона таза
1.	Вертикальное (стоячее)	50°-55°
2.	Полусидя	20°
3.	Лежа с вытянутыми ногами	48°-50°
4.	Лежа с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах	40°-45°
5.	Лежа с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и максимально подтянутыми к животу	20°-25°
6.	Лежа с поднятыми на валике крестцом	15°
7.	Лежа с опущенными крестцом (валик под поясницей) и вытянутыми ногами	50°
8.	Лежа с ногами, разогнутыми в тазобедренных и коленных суставах и спущенными вниз	65°

 

Наружное акушерское исследование

Наружное акушерское исследование проводится с помощью четырех приемов Леопольда:

Первый наружный прием (рис. 17). Акушер садится справа от беременной, лицом к ней. Ладонные поверхности рук кладет на дно матки, пробует свести между собой ногтевые фаланги пальцев. Благодаря этому приему определяют высоту стояния (срок беременности) и форму дна матки (нормальная, седловидная, двурогая), часть плода, находящуюся на ее дне (если здесь широкая, мягкая часть – ягодички, то предлежание головное или обратно в дне расположена маленькая, твердая часть – головка, то предлежание тазовое). Если пальцы сходятся между собой по центру дна матки – продольное положение плода, сбоку от средней линии – косое, не сходятся совсем, и дно матки расположено ниже пупка – поперечное положение.

 

Рис. 17. I наружный прием Леопольда

 

Второй наружный прием (рис. 18). Врач спускает обе руки со дна матки на боковые стенки живота и поочередно, то одной, то другой рукой, осуществляет пальпацию. Если он находит на одной стороне гладкую, широкую, выгнутую поверхность – спинку (слева – первая позиция, справа – вторая позиция), которая повернута кпереди (передний вид) или кзади (задний вид), а на противоположной стороне определяются мелкие подвижные бугры, то это значит, что членоразмещение правильное, плод живой. Если ладони обеих рук размещены параллельно и близко одна к другой – продольное положение, косо – косое положение, далеко одна от другой и ниже пупка – поперечное положение, спинка или затылок головки слева – I позиция или справа – II позиция, спинка повернута кпереди – передний вид или кзади – задний вид. Если круглые связки подходят к матке под острым углом или идут паралллельно друг к другу, то плацента размещается на задней стенке матки, а если они расходятся – на передней стенке матки. Если живот блестит, перерастянут, матка шаровидной или бочковидной формы, определяются колебания жидкости, плод очень плохо пальпируется, следует заподозрить многоводие. Если матка в тонусе, на одной из ее стенок пальпируется резко болезненное тестовидной консистенции опухолевидное выпячивание – преждевременная отслойка плаценты. Если при пальпации живота не удается определить положение, позицию и вид плода из-за болезненного постоянного напряжения матки, контракционное кольцо расположено косо на уровне пупка или выше, можно считать, что у роженицы угроза разрыва матки. Если между затылком и спинкой плода образуется прямой угол, туловище плода смещается от центра к боковой поверхности живота, то можно заподозрить лицевое вставление головки.

 

Рис. 18. II наружный прием Леопольда

 

Третий наружный прием (рис. 19). Акушер ладонью и разведенными большим и четырьмя другими пальцами правой руки охватывает и сжимает часть плода, размещенную над входом в малый таз, делает попытку сместить ее в правую или левую сторону, проверяя наличие или отсутствие симптома баллотирования. Если над лобковым сочленением пальпирутся мягкая и широкая часть, то можно заподозрить тазовое предлежание плода, а если твердая и округлой формы – головное вставление ребенка. Если при этом расстояние между большим и указательным пальцами незначительное – сгибательное вставление головки или недоношенный плод, большое – разгибательное предлежание, большой или гигантский ребенок; предлежащая часть твердая – переношенная беременность. Если предлежащая часть движется над симфизом – головка над входом в малый таз смещается после применения силы – прижата к входу, совсем не движется – вставилась в малый таз. Если при первом исследовании головка была неподвижна, а сейчас стала подвижной, дает положительный симптом баллотирования, резко болезненный живот с явлениями раздражения брюшины – произошел разрыв матки. С левой стороны головки пальпируется гладкая поверхность, а с правой стороны неровная – первая позиция плода, если получены противоположные данные – вторая позиция ребенка. Если предлежащая часть после толчка большим пальцем смещается в направлении к указательному пальцу и передает ему толчок, то это указывает, что симптом баллотирования положительный; головка подвижна, находится над входом в малый таз и наоборот – не смещается, тогда это значит, что симптом баллотирования отрицательный, предлежащая часть (наверное, ягодицы) вставилась в полость малого таза.

 

Рис. 19. III наружный прием Леопольда.

 

Четвертый наружный прием (рис. 20) исполняется следующим образом: акушер встает лицом к согнутым в коленях ногам беременной и кончиками ладонных поверхностей пальцев обеих рук осторожно и постепенно скользит по боковой части вниз, проникая между ней и плоскостью входа в малый таз, и возвращается назад вверх, проверяя полученные результаты. При поперечном положении плода предлежащая часть на лобковым сочленением не пальпируется и пальцы сходятся между собой. При головном предлежании этот прием дает возможность определить место ее размещения. Если предлежащая часть находится над входом в малый таз, то пальцы обеих рук свободно сходятся под ней, а когда возвращаются назад – расходятся. Если головка находится высоко над лобковым сочленением, то она дает положительный результат при использовании приема баллотирования: толчок ее, сделанный правой рукой, направляет головку влево, и она передает толчок левой руке (простое баллотирование), после этого быстро возвращается на прежнее место и иногда передает толчок правой руке (двойное баллотирование). Если предлежащая часть прижата ко входу в малый таз, то пальцы обеих рук после применения небольшого усилия сходятся под ней, а когда возвращаются назад – расходятся. Если предлежащая часть вставилась малым сегментом в плоскость входа в малый таз, то пальцы, продвигаясь книзу, сходятся, но полностью сойтись уже не могут из-за фиксированной небольшой части головки, а возвращаясь назад – расходятся. При головке, которая вставилась большим сегментом в плоскость входа в малый таз, руки при продвижении вниз расходятся, а возвращаясь назад – сходятся. Когда головка находится высоко над входом, прижата к входу, или вставилась малым сегментом в плоскость входа, можно получить представление о размерах головки, о месте размещения затылка и лица. Например, затылок головки повернут влево и спереди – первая позиция, передний вид; лицо влево и спереди – вторая позиция, задний вид. Кроме этого, благодаря четвертому приему, можно определить наличие угла между затылком и спинкой плода, на основании чего можно заподозрить лицевое вставление головки в плоскость входа в малый таз.

 

Рис. 20. IV наружный прием Леопольда.

 

Дополнительные методы наружного акушерского исследования.

В тех случаях, когда нельзя точно определить позицию плода, используют следующие дополнительные приемы: 1) одной рукой нажимают на дно матки, чтобы спинка плода сильнее согнулась, а другой осуществляют пальпацию (рис. 21); 2) осторожно втискивают концы пальцев обеих рук в боковые поверхности живота – сопротивление значительно больше там, где находится спинка плода, и меньше со стороны мелких частей (рис. 22); 3) одной рукой охватывают дно и боковую стенку матки, а концы четырех пальцев другой руки втискивают в противоположную сторону живота: со стороны спинки плода чувствуется большее сопротивление передней брюшной стенки, чем там, где размещены конечности (рис. 23); 4) для улучшения пальпации спинки плода вторым приемом наружного акушерского исследования ассистент продвигает руку за матку и отклоняет ее к передней брюшной стенке; 5) для  проведения  сравнительной оценки  и уточнения предлежания плода мы проводим двумя руками одновременно третий прием наружного акушерского исследования, захватывая две части ребенка, находящиеся над симфизом и возле дна матки (рис. 24).

 

Рис. 21. Определение позиции плода после нажатия на дно матки.

 

Рис. 22. Пальпация спинки плода ладонными поверхностями обеих рук

 

Рис. 23. Определение позиции плода нажатием на дно матки одной рукой и втискиванием кончиков пальцев в брюшную стенку беременной

 

Рис. 24. Определение предлежащей части плода двумя руками одновременно

 

Внутреннее акушерское исследование

Влагалищное исследование обязательно проводится в таких случаях: первое – в момент приема беременной в стационар; второе – после отхождения околоплодных вод или в начале родовой деятельности; третье – при смене акушерской ситуации; четвертое – в начале второго периода родов; пятое – после удаления детского места.

Внутреннее акушерское исследование дает информацию о состоянии половых путей до начала родов, наличии экзостозов, костных опухолей, деформации малого таза, динамике раскрытия шейки матки, наличии плодового пузыря, механизме вставления и прохождения родовым каналом предлежащей части плода, травматических повреждениях шейки матки, влагалища или промежности.

Методика влагалищного исследования

Перед влагалищным исследованием проводится опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки. Женщину ложат на кресло или кровать Рахманова с согнутыми тазобедренными и коленными суставами и раздвинутыми бедрами. Проводится мытье и дезинфекция рук акушера и наружных половых органов роженицы.

Сначала проводится осмотр в зеркалах. После этого большим и указательным пальцами левой руки раздвигают срамные губы, осматривают остатки девичьей плевы, половую щель, клитор, наружное отверстие уретры, состояние бартолиновых желез, вход во влагалище, состояние мочеполовой диафрагмы (рис. 25). В половую щель сначала вводят средний палец правой руки, нажимают на промежность и вводят указательный палец этой руки, определяют состояние леваторов (рис. 26), наличие мышечных рефлексов; продвигают оба пальца во влагалище, определяют его ширину, растяжимость, складчатость, состояние уретры, мочевого пузыря (рис. 27), выраженность и болезненность сводов и шейки матки. Определяют форму тела матки, срок беременности, состояние шейки матки, раскрытие наружного и внутреннего зева (рис. 28, 29, 30), отношение шейки к симфизу и крестцу, готовность шейки матки к родам, состояние плодового пузыря: целый, разорванный частично или полностью, высокий надрыв, воды отошли или нет, предлежащую часть, отношение ее нижнего полюса к лобковому сочленению и мысу (рис. 31). Определяют высоту лонного сочленения (рис. 32), терминальную линию, мыс, крестец и его углубление (свободное, заполненное), выпячивание в полость таза седалищных бугров и выступов (рис. 33, 34), наличие экзостозов, костных опухолей. Осторожно дают характеристику крестцово-копчикового сочленения: неподвижное, подвижное (рис. 35). При отсутствии плодового пузыря можно определить консистенцию костей черепа, швов, родничков, каким сегментом головка вставилась в малый таз. Если на головке под симфизом пальпируется большой родничок (ромбовидной формы), от которого отходят лобный, два коронарных и сагиттальный швы, то плод находится в заднем виде (рис. 36). Продвигаясь по стреловидному шву вверх и в правую сторону, можно определить, что головка размещена в левом косом размере таза (рис. 37).

Рис. 25. Определение состояния мочеполовой диафрагмы (по А. Е. Мандельштаму).

 

Рис. 26. Определение состояния влагалища и промежности (по А. Е. Мандельштаму).

 

Рис. 27. Определение состояния уретры и мочевого пузыря (по А. Мажбицу).

 

Рис. 28. Шейка матки сформирована

 

Рис. 29. Шейка матки укорочена.

 

Рис. 30. Шейка матки сглажена

 

Рис. 31. Определение отношения головки к симфизу.

 

Рис. 32. Измерение высоты симфиза

 

Рис. 33. Исследование седалищного бугра

 

Рис. 34. Исследование ости седалищной кости

 

Рис. 35. Определение подвижности копчика

 

Рис. 36. Определение большого родника при заднем виде затылочного вставления головки

 

Рис. 37. Исследование сагиттального шва указательным пальцем левой руки

 

Рис. 38. Исследование малого родничка указательным пальцем правой руки

 

Если сагиттальный шов заканчивается небольшим треугольной формы малым родничком, от которого отходят два шва, то акушер имеет дело с передним видом второй позиции затылочного вставления (рис. 38). Проводят измерение диагональной конъюгаты; для этого дотрагиваются до мыса кончиком среднего пальца, отмечают указательным пальцем наружной руки место на внутренней руке, касающейся нижнего края симфиза, вынимают пальцы из влагалища и измеряют тазомером это расстояние. В норме этот размер соответствует 12,5-13,0 см. От полученного результата вычитают 1,5-2 см и получают размер истинной конъюгаты.

При нахождении каких-либо патологических изменений во влагалище или шейке матки после выделения плаценты проводят осмотр с помощью зеркал и подъемников.

 

Дополнительные методы обследования

Амниоскопия. При подозрении на гипоксию внутриутробного плода с помощью оптической системы через шейку матки и целые плодовые оболочки осматривают предлежащую часть плода, прозрачность и содержимое околоплодных вод.

Рентгенография. Проводится при подозрении на аномалии развития плода, наличие экзостозов или опухолей костей таза.

Тококардиогистерография. Позволяет одновременно регистрировать сердцебиение плода и сократительную активность матки.

Ультрасонография. Позволяет определить сердечные сокращения с 7 недель, движения тела – с 8 недель, конечностей – с 9 недель, проводить регистрацию увеличения размеров плода, локализацию, размеры и зрелость плаценты, диагностировать аномалии развития детского места и плода (рис. 39), идентифицировать многоплодную беременность, аномалии развития и опухоли матки, полигидроамнионов, олигогидроамнионов, посторонние тела (внутриматочную спираль) в матке.

Рис. 39. Принцип эхокардиографии (по Фишеру).

 

 

ЖЕНСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ. СЛУЖБА ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ОТНОСИТЕЛЬНО ОРГАНИЗАЦИИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ АМБУЛАТОРНОЙ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

1. Общие положения

1.1.  Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь осуществляется в женских консультациях, гинекологических кабинетах центральных районных больниц, сельских врачебных амбулаториях, амбулаториях общей практики/сімейної медицины, фельдшерско-акушерских пунктах, центрах планирования семьи, обзорных кабинетах поликлиник.

1.2.  Штатные должности медицинского персонала лечебно-профилактического заведения (ЛПЗ) из предоставления амбулаторной акушерско-гинекологической помощи устанавливаются согласно с действующими штатными нормативами (приказ МОЗ Украины от 23.02.2000 № 33 “О штатных нормативах и типичных штатах заведений здравоохранения”).

2. Организация диспансерного надзора за беременными

2.1.   Первый дородовый визит беременной (до 12 недель) к врачу акушера-гинеколога – наиболее ответственный и длительный по времени (20 минут), поскольку врачом собирается основная информация по данным анамнеза и акушерского обследования, заполняется медицинская документация, определяется объем лабораторного обследования, по согласию беременная самостоятельно заполняет анкету (дополнение 2).

2.2.  В связи из резким ростом заболеваемости на туберкулез в последние годы, необходимо выделять группу беременных с повышенным риском инфицирования и заболеваемости на эту инфекцию (дополнение 4).

2.3.  С целью организации перинатальной охраны плода необходимо уточнить возраст, состояние здоровья мужчины, его группу крови и резус-принадлежность, а также наличие вредных факторов, связанных с профессией и вредных привычек у супругов.

2.4.   При имеющихся вредных или тяжелых условиях труда женщины, при первом обращении ей выдается справка о необходимости освобождения от вредных и тяжелых условий труда (дополнение 5).

– измерение массы тела женщины;

– проводят аускультацию сердца, легких;

–  пальпаторное обследование щитовидной и молочных желез с целью диагностики патологических изменений, оценивают форму сосков молочных желез.

При обследовании размеров таза измеряют пояснично-крестцовый ромб, который позволит уточнить форму таза беременной. При условии уменьшения хотя бы одного из основных размеров таза на 1,5-2 см необходимо измерять вспомогательные размеры и уточнить форму и степень сужения таза.

2.5.    Первоочередной комплекс лабораторного обследования беременной включает клинический анализ крови, общий анализ мочи, определения группы крови и резусу, анализ крови на сифилис, ВИЛ (по согласию), бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, уретры (рубрика В). Участковым врачом акушером-гинекологом проводится до- и послетестовое консультирование беременной относительно обследования на ВИЛ.

2.6.  При условии принадлежности беременной к группе риска относительно развития гестационного диабета, ей необходимо провести скрининговый тест толерантности к глюкозе (дополнение 6).

2.7.    При наличии показаний беременную следует направить в дальнейшем для дообследования:   исследование   крови   на   гепатит   В   и   С,   исследование   на   инфекции

перинатального періоду (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловірус, герпес) (рубрика її), біохімічні дослідження крові, гемостазіограму та інші.

2.8.1. Показание для обследования на инфекции перинатального периода:

– острые респираторные вирусные инфекции во время этой беременности;

– самовольные выкидыши в анамнезе;

– патологические изменения шейки матки (эрозия шейки матки, дисплазия шейки і.т.д

– бесплодие в анамнезе.

2.9. С целью профилактики и ранней диагностики наследственной и врожденной патологии плода, беременную согласно с показаниями необходимо направлять на медико-генетическое обследование (дополнение 7).

2.10.   Первое ультразвуковое обследование проводится в сроке беременности 9-11 недель с обязательным определением размера шейной складки, куприко-темячкового размера (КТР), состояния внутреннего летка (дополнение 9).

В сроке 32-36 недель проводится третье ультразвуковое обследование за следующими показаниями: синдром задержки развития плода, хроническая фетоплацентарная недостаточность, патологические изменения на кардиотокограмме (КТГ), тяжелая акушерская и экстрагенитальная патология с целью определения биофизического профиля плода (дополнение 10).

В сроке 32-36 недель проводится третье ультразвуковое обследование за следующими показаниями: синдром задержки развития плода, хроническая фетоплацентарная недостаточность, патологические изменения на кардіотокограмі (КТГ), тяжелая акушерская и экстрагенитальная патология с целью определения биофизического профиля плода (дополнение 10).

Главным принципом динамического наблюдения беременных дифференцировано их обслуживание, которое включает медицинский контроль за состоянием соматического здоровья женщины, ходом беременности, развитием плода, предоставление профилактической и лечебной помощи как матери, так и внутреутробному плоду. Определяют принадлежность беременной к той или другой группе динамического наблюдения после клинического и лабораторно диагностического обследования (дополнение 12).

2.11.  Все данные анамнеза, результаты клинического, лабораторного обследования, УЗД заносят в “Индивидуальную карту беременной и родильницы” и обменную карту с указанием соответствующих назначений, дать следующего посещения, подписью врача и беременной.

2.12.    Оптимальное количество посещений врача беременной женщиной за период наблюдения на дородовом этапе составляет, в среднем, 10-12 раз.

При возникновении осложнений хода беременности частота посещений определяется врачом за показаниями. С каждой беременной врач акушер-гинеколог или акушерка осуществляют консультирование относительно необходимости регулярных посещений врача и выполнения всех советов и назначений.

2.13.   Особенное внимание при наблюдении за беременной следует обращать на состояние развития плода: его положение, предлежание, сердцебиение, характер движений, а также ожидаемую массу тела. В комплексной оценке внутриутробного состояния плода целесообразно использовать тест движений плода (ТРП), который является простым скрининговым методом и проводится самой беременной. Рекомендуется выдавать каждой беременной листок с объяснением техники проведения ТРП (дополнение 13), а при возникновении отклонений -обязательно обращаться к врачу акушера-гинеколога.

Послеродовой патронаж осуществляется в первые 7 суток после выписки родильницы из роддома (отделение) с целью предупреждения или ранней диагностики послеродовых осложнений и заболеваний новорожденных. Послеродовой патронаж имеет целью выяснить:

– самочувствие и жалобы родильницы;

– состояние молочных желез и характер лактации;

2.14.   При выявлении отклонения от нормального хода послеродового периода родильница направляется на прием к участковому врачу акушера-гинеколога или других специалистов согласно показаний.

2.15.    Результаты патронажного посещения акушерка докладывает врачу и записывает в медицинскую документацию.

На II этапе амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь обитатели села получают на Фапах, во врачебных амбулаториях и участковых больницах (без врача акушера-гинеколога). Амбулаторная работа акушерки на II этапе, в основном, имеет профилактический характер с целью предупреждения осложнений беременности и возникновения гинекологических заболеваний. Практически здоровые молодые женщины с неосложненным общим и акушерским анамнезом, а также неосложненным ходом беременности могут находиться под динамическим наблюдением акушерок, посещая лікаря-акушера-гинеколога женской консультации РБ, ЦРБ или выездной врачебной бригады приблизительно 6-8 раз за весь срок беременности.

На III этапе амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь осуществляют специалисты областных больниц. В ЛПЗ III этапа обеспечивается углубленное выполнение объема медицинского обследования, который не может быть выполнен на предыдущих этапах предоставления медицинской помощи беременным и гинекологическим больным. При необходимости проводится консультативное обследование другими специалистами. После проведенного обследования складывается индивидуальный план наблюдения беременной для медицинского персонала первых двух этапов. Беременные крайне высокой степени акушерского и перинатального риска находятся под динамическим наблюдением специалистов III этапа, которые в необходимых случаях решают вопрос о целесообразности сохранения беременности.

График выезда бригады медицинских работников также доводят до известную главных врачей ДЛ, заведующих фельдшерскими и фельдшерско-акушерскими пунктами.

– провести профилактический обзор женщин с необходимым объемом обследования;

–    провести среди населения информационно просветительскую (лекции, беседы, консультирования и др.) работу по вопросам сохранения репродуктивного здоровья.

3. Организация амбулаторной гинекологической помощи

3.1.   Организация амбулаторной гинекологической помощи предусматривает проведение мероприятий по вопросам профилактики возникновения гинекологических заболеваний, раннего их выявления и предоставления лечебной и реабилитационной помощи.

3.2.  Гинекологические заболевания обнаруживают во время обращения женщин в женскую консультацию или гинекологические кабинеты многопрофильной поликлиники, а также во время проведения профилактических обзоров (в женской консультации, обзорных кабинетах поликлиник, врачебных амбулаториях, Фапах, стационарах).

3.3.  Профилактическими обзорами в обзорных кабинетах обеспечиваются все женщины (за их поинформированным согласием), которые обратились впервые в текущем году в поликлинику. Диагноз, который устанавливается в обзорном кабинете акушеркой, является ориентировочным. Окончательный диагноз заболевания устанавливает врач акушер-гинеколог на основании данных гинекологического обзора и последующего обследования. В работе административно-территориальных женских консультаций и многопрофильных поликлиник необходимо придерживаться взаимодействия в выявлении и оздоровлении пациентов.

3.4.    При проведении профилактических обзоров женщин проводят пальпацию молочных желез, обзор шейки матки в зеркалах, забор влагалищных мазков для онкоцитологического и бактериоскопического исследование, пробу Шиллера, бимануальные обследование, пальцевое прямокишечное обследование. Ультразвуковое сканирование выполняют за показаниями. Во время обзоров проводится консультирование по вопросам планирования семьи и профилактики ШСШ, ВИЛ

–  “здоровая” – в анамнезе отсутствуют жалобы, нарушения менструальной функции с момента ее становления и гинекологические заболевания;

–  “практически здоровая” – в анамнезе есть свидетельство о гинекологических заболеваниях, оперативных вмешательствах, в том числе аборты, нарушения ритма и характера менструации; жалобы на момент обследования отсутствуют. При объективном обследовании могут иметь место анатомические изменения, которые не вызывают нарушения функции репродуктивной системы и не снижают работоспособность женщины;

–  “больная” – если при объективном обследовании  женщины обнаружено гинекологическое заболевание.

Обзор “здоровых” женщин предусматривает сохранение здоровья путем информирования относительно здорового способа жизни и периодического профилактического обследования. Эта группа женщин может проходить обзор 1 раз в году.

3.5.  После сбора анамнеза проводится общее и специальное обследование женщин. Общий обзор включает пальпацию молочных желез с оценкой их состояния, определения типа и характера оволосения, обзор за органами и системами. При обзоре шейки матки в зеркалах следует осуществить забор материала из 3-ьох точек на онкоцитологическое исследование и провести пробу Шиллера. Женские консультации должны быть оборудованные микроскопом для срочного выполнения некоторых простых анализов.

На каждую женщину, которая подлежит диспансерному присмотру, заполняется “Контрольная карта диспансерного наблюдения” (форма ЗО), где указывают диагноз заболевания, по поводу которого она поставлена на учет, частоту обзоров, методы обследования и лечения.

3.6. Четкое взаимодействие и следующая в работе амбулаторных и стационарных заведений повышает качество медицинской помощи, которая заключается в организации механизма информации относительно этапности проведенного амбулаторного или стационарного лечения и реабилитации, а также осуществлении периодического контроля органами здравоохранения.

4. Организация специализированной амбулаторной акушерско-гинекологической помощи

4.1. Специализированная амбулаторно поликлиническая акушерско-гинекологическая помощь может оказываться в условиях:

– женской консультации, в которой есть 8 и больше акушерских участков;

– консультативной поликлиники.

– гинекологических эндокринных нарушениях;

– планировании семьи;

4.2.   С учетом необходимости обеспечения врачом акушером-гинекологом, который осуществляет специализированный прием, дополнительных методов обследования, время на прием одной пациентки может увеличиваться до 20 минут.

4.3.  Специализирована акушерско-гинекологическая помощь, свои формы и объем могут изменяться в процессе развития системы здравоохранения в целом и в отдельных регионах путем определения видов патологии, которые являются ведущими в структуре гинекологической, а также материнской и перинатальный!’ заболеваемости и смертности.

5. Организация амбулаторной акушерско-гинекологической помощи в сельской местности

5.1.    Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь оказывается в женских консультациях или акушерско-гинекологических .кабінетах поликлиник районных, центральных районных больниц, сельских врачебных амбулаторий и фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП).

5.2.   Консультативную помощь сельскому женскому населению обеспечивают городские женские консультации, акушерско-гинекологические кабинеты областных, республиканских поликлиник, консультативные поликлиники (дополнение 16).

5.3.    В организации гинекологической помощи сельскому населению есть ряд особенностей и общих положений. Так же, как и в городах, большое значение для выявления гинекологических заболеваний у женщин имеют профилактические обзоры. Профилактическим гинекологическим обзорам подлежат женщины старшие 18 лет, которые работают на промышленных, сельскохозяйственных предприятиях и других учреждениях.