Физиология родов

Физиология родов. Обезболивание родов

Подготовила

проф. Геряк С.Н.

 

Определение понятия. Родовой акт физиологически и клинически может быть разделен на 3 фазы:

1. Подготовка матки к родам

2. Сильные маточные сокращения во время активных родов и родоразрешения.

3. Послеродовые сокращения и инволюция матки.

Первая фаза характеризуется признаками подготовительного процесса, включая “созревания” шейки матки, рост частоты и болючости маточных сокращений и раздражимости матки. Вторая фаза непосредственно включает роды-координированные, эффективные, непроизвольное маточные сокращения, которые приводят к прогрессивного сглаживание и раскрытие шейки матки, продвижения плода и рождение продукта оплодотворения (плода, плаценты, пуповины, оболочек). Третья фаза начинается после родоразршение из постоянных сокращений матки до полной ее инволюции и установления послеродового гомеостаза. Роды делят на три основных периода, или стадии:

1. Первый период (стадия) родов включает интервал от начала частых, интенсивных и длительных маточных сокращений, которые сопровождаются сглаживанием и раскрытием шейки матки до ее полной дилятации (на 10 см)

 

Первый период родов разделяют на латентную и активную фазу. Латентная фаза родов предшествует активной фазе в течение нескольких часов.

 

Она сопровождается ростом частоты, продолжительности и интенсивности маточных сокращений, которые становятся также более регулярными и болезненными; дальнейшим сглаживанием и дилятацией шейки матки и заканчиваются открытием ее на 3-4 см.

2. Второй период (стадия) родов начинается с полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением плода. Таким образом, второй период родов является периодом экспульсии (изгнания) плода.

3. Третий период (стадия) родов длится от момента рождения плода до выделения плаценты и плодных оболочек, т.е. это период отслоение и экспульсии плаценты.

Помимо этих классических стадий родов, некоторые акушеры выделяют также подготовительный период к родам

Предроды определяются как период растущей маточной активности за несколько недель до активных родов. В течение этого времени маточная активность способствует смягчению, некотором сглаживании и открытию шейки матки, развертывания нижнего маточного сегмента.

Физиология родов. В течение беременности масса матки увеличивается с 50 г до 1кг вследствие репликации и гипертрофии мышечных клеток, соответственно увеличивается ее объем. Механизм инициации родов не является полностью определенным. Роды могут быть вызваны некоторыми эндокринных или физическими изменениями, например, абдоминальной травмой

Прогестерон вызывает секреторные изменения в эндометрияи которые способствуют имплантации бластоцисты. Желтое тело яичника (corpus luteum) вырабатывает прогестерон только до 8 недель беременности, потом он продуцируется в плаценту. Снижение его концентрации может предупреждать развитие маточных сокращений при аборте, преждевременных родах, смерти плода, внематочной беременности. Фармакологические ингибиторы прогестерона также вызывают аборт или рост чувствительности миометрия к утеротоникам. Но назначение прогестерона не может предотвратить или остановить преждевременные роды

Открытый в 1909 году Окситоцин употребляется в клиническом акушерстве для стимуляции родов с 1911 года. Это нонапептид, который синтезируется супраоптичнимы и паравентрикул яркимы нейронами гипоталамуса и затем транспортируется по Аксон в заднюю долю гипофиза. Рост числа окситоциновых рецепторов в миометрии при начале родов является важным маркером подготовительных процессов, способствующих родоразрешению. Окситоцин вызывает сильные маточные сокращения в родах и послеродовом периоде, действует синергически с другими утеротоникамы и способствует усилению лактации. Но не существует доказательств, что именно окситоцин является инициатором родов. Современные гипотезы отдают предпочтение простагландинов как факторам, способствуя повышению активности матки и начала родов. Предшественниками синтеза простагландинов является фосфолипиды амниона и хориона и свободные жирные кислоты, вырабатываемые миометрием и децидуальной оболочкой

Финальным событием в инициации маточных сокращений является рост внутриклеточной концентрации ионов кальция в клетках гладких мышц миометрия. АТФ-зависимая транслокация кальция в депо саркоплазматичного ретикулюму связана с расслаблением матки. Тело матки и шейка, две части одного органа, подвергаются различным изменениям в течение беременности и родов, координация и синхронизация которых обеспечивает благоприятный исследовали для матери и плода. Миометрий тела матки в течение беременности розтягивается, но остается в покое, в то время как шейка матки сохраняется закрытой, твердой и ригидной. В родах, напротив, шейка смягчается, сглаживается, раскрывается; дно матки активно сокращается и способствует продвижению плода родовым каналом. У 10% женщин роды начинаются с разрыва плодных оболочек, что способствует уменьшению емкости матки, утолщение стенок и росту ее активности. Шейка матки имеет 3 основные структурные компоненты: гладкие мышцы, коллаген и соединительная ткань (основное вещество). Основное вещество содержит гликозаминогликаны – важный компонент шейки. Содержание гладких мышц колеблется от 6 до 25%, но они не играют заметной роли в процессе “созревания” шейки. Податливость шейки увеличивается при уменьшении в ней концентрации коллагена и белка.

Сглаживание шейки – это уменьшение длины ее канала (в норме 2-2,5 см) вследствие передвижения мышечных волокон внутреннего зева до нижнего маточного сегмента. Сглаживание шейки предшествует началу родов; постепенно внутренний зев превращается в нижней маточный сегмент. Но порой шейка бывает достаточно сглажена и до начала родов. При сглаживании шейки часто наблюдается выделение слизисто-кровянистой “пробки” из цервикального канала, что связано с его раскрытием и предшествует развитию родов от нескольких часов до нескольких дней.

Дилятация (раскрытия) шейки вызывается маточными сокращениями и характеризуется увеличением диаметра цервикального канала до 10 см, что обеспечивает продвижение плода. Перед родами беременная может отмечать “облегчение, уменьшение и опускания живота, связанное с вставлением передлежащей части в таз (благодаря развертыванию нижнего маточного сегмента), а также с некоторым уменьшением объема амниотической жидкости. Опускание диафрагмы способствует облегчению дыхания. Головка плода может прижимать мочевой пузырь, что приводит к частому мочеотделению. Но активное продвижение плода начинается после раскрытия шейки матки (в фазе максимального подъема). В родах матка дифференцируется на 2 части: верхний сегмент активно сокращается, в то время как нижний сегмент вместе с шейкой растягивается, что способствует продвижению плода. Сокращения матки в родах является произвольным и в большинстве случаев независимыми от внематочного контроля. Интервал между сокращениями постепенно уменьшается с 10 мин в начале родов до 1 мин и меньше во время схваток. Периоды релаксации между сокращениями являются необходимыми для предотвращения гипоксии плода вследствие ограничения маточно-плацентарного кровотока. В активной фазе родов сокращения матки длятся от 30 до 90 с, в среднем 1 минуту. Интенсивность маточных сокращений очень варьирует течение нормальных родов; колебания внутриматочного давления составляют 20-60 MM Hg. После полного раскрытия шейки важную роль в экспульсии плода играет рост интраабдоминального давления благодаря сокращению мышц живота и форсированным респираторным усилиям при схватках.

Женский таз. Измерение размеров таза и установления его типа должно выполняться в течение антенатальноого ухода за беременной. Современная классификация форм таза, предложенная американскими акушеры Caldwell и Моиоу (1939), является простой, практичной и помогает понять механизм родов при нормальном и аномальном тазе. Согласно этой классификации, тазы разделяются на следующие основные типы: • гинекоидный • андроидный • антропоидный • платипелоидный • промежуточный (смешанный тип) Линия, проведенная через наибольший поперечный диаметр плоскости входа в малый таз, делит ее на передний и задний сегмент. Форма этих сегментов лежит в основе классификации тазов Caldwell-Moloy (рис. 5.4).

 

Характер заднего сегмента определяет тип таза, в то время как передний сегмент – тенденцию, що помогает определить промежуточные типы таза.

 

Гинекоидний таз имеет анатомические характеристики женского таза и лучший прогноз относительно вагинального родоразрешения.

Андроидний таз характеризуется уменьшением заднего сегмента по сравнению с передним, что ограничивает пространство для головки плода. Крайние варианты андроидного таза сопровождаются очень неблагоприятным прогнозом относительно вагинального родоразрешения.

В антропоидном тазу прямой диаметр входа больше, чем поперечный, что придает ему форму суженного овала; передний сегмент сужен и заострен.

Платипелоидний таз представляет собой сплощенный гинекоидный таз, с коротким прямым и широким поперечным диаметром. Промежуточные (смешанные) типы таза являются частыми, чем “чистые” типи.З клинических соображений выделяют 4 плоскости (диаметра) малого таза: плоскость входа, плоскость широкой части (крупнейших тазовых измерений), плоскость узкой части (наименьших тазовых измерений) и плоскость выхода малого таза.

 

Плоскость входа ограничена сзади мысом крестца, по бокам – пограничной линией, спереди – верхним краем симфизу. Плоскость широкой части малого таза ограничена сзади – внутренней поверхностью II и III крестцовых позвонков, по бокам – по дну вертлужных впадин и спереди – серединной задней поверхности симфизу. Плоскость узкой части полости малого таза проходит сзади – через верхушку чреслах, по бокам – через сиднични Остии и спереди – через нижний край симфизу. Выход таза ограничен нижним краем симфиза, краями лобковых и сидалищных костей, сидничнимы бугром и копчиком. В плоскости входа в таз обычно измеряют 4 диаметры: прямой, поперечный и два косых. Для акушера наибольшее значение имеет прямой диаметр как самая короткая расстояние (11 см) между мысом чреслах и серединой верхнего края симфизу (анатомическая, или настоящая конъюгатов, conjugata vera). Акушерская конъюгатов на 0,2-0,3 см короче от анатомической и измеряется от мыса чреслах до бугорки на внутренней поверхности симфизу. Но акушерская конъюгатов не может быть измеренных при пальцевому исследовании. Поэтому с клиническими намерениями для приблизительной оценки величины акушерской конъюгатов измеряют расстояние (12,5 см) от нижнего края симфизу до мыса чреслах (диагональная конъюгатов, conjugata diagonalis) (рис. 5.5; 5.6). Диагональная коньюгата имеет большое значение для визначення прогнозу вагинального родоразрешение; последний будет сприятлив при величине conjugata diagonalis > 11,5 см

Для визначення размера действительной коньюгаты от довжины диагональной коньюгаты отнимают 1,5-2 см (Табл. 5.4).

 

Практическое значение имеют также размеры узкой части и выхода таза. В узкой части выделяют прямий размер – от нижнего края симфизу до верхушки чреслах (11,5 см) и поперечный, мижспинальний размер – (10-10,5 см) – расстояние между сидничнимы остямы. Выход таза обычно характеризуется тремя диаметрами: прямая, поперечным и задним сагиттальной .. Прямой размер – расстояние между нижним краем симфизу до верхушки копчиком равна 9,5-11,5 см (во время родов тиснением передлежачои части плода верхушка копчиком видгинаеться назад на 1-1,5 см, поэтому прямой размер выхода увеличивается с 9 — 9,5 до 11-11,5 см). Поперечный размер выхода (8-11 см) – расстояние между внутренними сторонами сидничних бугром. Задний сагиттальной диаметр (7,5 см) проходит от верхушки копчиком до середины (правой половины) линии, проведенной между сидничнимы бугром. При задержке родов, вызванной сужением выхода или узкой части таза, прогноз относительно вагинального родоразршение часто зависит от длины заднего сагиттальной диаметра выхода таза. О размерах выхода таза можно делать вывод и на основании величины лобковых угла. В нормальном женском тази этот угол тупой (> 90 °), обычно 110-120 °. Чем меньше лобковых угол, тем ближе расположены друг к другу сиднични бугром, т.е. тем меньший поперечный размер выхода.

Существует как минимум 5 анатомических и механических факторов, важных для успешного вагинального родоразрешение:

• размеры и емкость костного таза

• размеры головки плода

• интенсивность маточных сокращений

• способность головки плода к конфигурации

• предлежание и позиция плода

Только первый из этих факторов можно определить с помощью рентгенпельвиометрии. Поэтому этот метод используется только для измерения размеров таза у женщин с заболеваниями или травмами, которые могли повлиять на его строении, а также для определения прогноза вагинальных родов при ягодичном предлежании плода. Для определения прогноза вагинального родоразрешения при ягодичном предлежании плода важное значение имеет измерения поперечного диаметра входа и мижспинального диаметра (поперечного размера узкой части полости малого таза). Потенциальное канцерогенное воздействие на ребенка ограничивает показания для рентгенпельвиометрии. Уменьшение лучевой нагрузки достигается при использовании компьютерной томографии. Положение, предлежание, позиция, вид плода. Перед родами головка плода может опускаться в таз так, что ее бипариетальный диаметр находится ниже плоскости тазового входа ,

 

особенно у первородящих. Если при вагинальном исследовании самая низкая часть затылка находится на уровне или ниже сидничних Бугрий, головка является вставленной. Расстояние между плоскостью входа в таз до уровня сидничних остей равняется примерно 5 см. Расстояние между бипариетальним диаметром и затылок равна 3-4 см. Установка головки плода может быть менее точно выявлено при абдоминальной исследовании (приемы Леопольда)

Фиксация головки означает, что головка опустилась через вход таза на глубину, которая запобигае ее свободным движениям в любых направлениях при бимануальном исследовании. При абдоминальном исследовании на последнем месяце беременности выясняют положение, позицию и предлежание плода. В 99% случаев наблюдается продольное положение, редко – поперечное и косое (по отношению к оси таза). При продольном положении возможное главное (96%) и тазовые (3,5%) предлежание. Если головка чуть согнута в грудной клетки (так, что передлежащей частью является затылок плода) и вступает в вход таза участком малого родничка, это будет затылочное предлежание. При различных степенях разгибаниях головки образуются переднъоголовное, лобное и лицевое (0,3%) предлежание. При тазовом предлежании, если вход таза вставляются ягодицы, образуется ягодичное предлежание (чистое или смешанное), если ножки – ножное предлежание (полное или неполное). При чисто ягодичном предлежании ножки плода вытянуты по длине туловища; у вход таза вступают ягодицы плода. При смешанном ягодичном предлежании ножки плода согнуты в коленном и тазобедренных суставов, у вход таза вместе с ягодицами вступают и ступни (одна или обе). При ножном предлежании предлежащей частью являются ножки. При этом, если предлежит одна ножка, это будет неполное ножное предлежание; если предлежат обе ножки – полное ножное предлежание. В редких случаях, когда ножки согнуты в коленном суставе, последний может быть предлежащей частью – коленные предлежание. Обычно во время родов коленное предлежание переходит в ножное. Большая частота головного предлежания связанная, возможно, с грушовидной формой матки. Хотя головка имеет несколько большие размеры, чем ягодицы, ножным полюс плода (ягодицы и ножки) является более объемным и мобильным, поэтому он занимает самую широкую часть матки. Тазовое предлежание чаще встречается при аномалиях развития головки плода (гидроцефалия), неправильной форме матки, низком прикрепление или предлежании плаценты, багатоводии, багатоплидии, преждевременных родах

Позиция плода определяется согласно возвращения его спинки к левой (I позиция, 2 / 3 случаев) или правой (II позиция, 1 / 3 случаев) стороны матки. При поперечном положении плода позиция определяется за размещением головки. Поворот плода к передней или задней стороны матки образует вид позиции. Абдоминальной исследование проводят с помощью четырех приемов Леопольда (рис. 5.7)

 

1. Определение части плода, – которая находится в дне матки. Головка плода отличается от ягодиц большей твердостью и способностью к баллотирования

2. Определение размещение маленьких частей и спинки плода (обычно на противоположных сторонах)

3. Идентификация предлежащей части и ее расположение относительно симфиза путем пальпации над лоном. Головка является более мобильной и подвижной

4. Установка опускания предлежащей части в таз. Если наиболее выступающих частей головки доступна пальпация, затылок еще не опустился на уровень седалищных остей. При вагинальном исследовании выясняют характер предлежащей части плода (затылок, лицо, ягодицы). Пальцем находят стреловидный (сагиттальный) шов, родничок головки.

Механизм родов. Механизм родов (биомеханизм) отражает изменения размещения плода при его прохождении через родильный канал. В 96% случаев головка плода является самой низкой его частью; она оборачивается своим наименьшим диаметром в направлении широчайшего тазового размера

 

Для того, чтобы пройти через родовые пути, головка должна сделать несколько рухов (поворотов), которые обусловлены сокращением матки и формой родового канала.

 

1. Опускание передлежащей части нижнее плоскости входа в таз и ее вставки

A. Продвижение и гибки

B. Внутренний поворот (ротация)

C. Разгибание

D. Наружный поворот (ротация)

Опускание и вставки передлежачои головки заключается в прохождении ее через плоскость входа в таз так, что бипариетальний ее диаметр стоит в поперечном или одному из косых размеров входа. Такое вставки головки называют синклитичним. Если сагиттальной шов головки лежит не точно посередине между мысом и симфизом, это состояние называют асинклитизмом. При переднем асинклитизми первой вставляется передняя тимьяна кость и сагиттальной шов размещается ближе до мыса. При заднем асинклитизми первой вставляется задняя тимьяна кость и сагиттальной шов лежит ближе к симфизу. Асинклититичне вставки может наблюдаться при платипелоидному (плоском) тазе и течение родов переходить в синклитичское

2. Гибка возникает, когда передлежача часть, которая продвигается, встречает препятствия на своем пути; головка вставляется малым косым размером (suboccipitobregmatic) (9,5 см), который является меньшим, чем прямой размер (occipitofrontal) (11 см)

3. Продвижение вызывается силой одной или более причин, а именно: • давлением амниотичнои жидкости прямым давлением дна матки, что сокращается • сокращением мышц живота • разгибание и випрямленням тела плода

4. Внутренний поворот – головка плода возвращается затылок заранее, до симфизу (передний вид) или, реже, затылок назад, в чреслах (задний вид), то есть проходит в наиболее выгодных размерах таза.

5. Разгибание головки обусловлено преимущественно сопротивлением мышц тазового дна. Затылок плода опирается в нижний край симфизу; головка рождается за счет разгибание. Над промежности появляются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок плода

6. Наружный поворот головки и внутренний поворот плечикив. Плечикы плода на момент проризування головки вступают в вход таза в поперечном его размере. Проходя через родильный канал, плечикы делают вращения, примерно аналогичные вращением головки. Когда рождается головка, плечикы устанавливаются в косой размере полости таза. На дне таза происходит их внутренний поворот в прямой размер выхода. “Передняя” плечико вступает во симфиз, что, в свою очередь, предопределяет внешний поворот рожденной головки затылок в сторону бедра матери, противоположной позиции (при И позиции – до левого бедра, при II позиции – к правому. В большинстве случаев механизм родов при заднем виде затылочные предлежание идентичен такому при переднем виде с той разницей, что затылок плода оборачивается к симфиза через 135 ° вместо 45 ° или 90 °.

 

Беременные должны быть госпитализированы при выявлении следующих признаков:

• сокращение матки возникают примерно каждые 5 минут в течение 1 часа и более

• разрыв плодных оболочек

• кровотечение, не связанная с выходом слизистой “пробки”

• значительное уменьшение движений плода

Диагностика родов. Сокращение матки без расширения шейки в III триместре беременности получили название сокращений Брекстона-Гикса, или “фальшивых родов. Иногда бывает достаточно сложно отличить начало настоящих родов от патологических сокращений Брекстона-Гикса. Последние обычно являются более короткими, дискомфорт ощущается лишь в паху и внизу живота. Настоящие роды связаны с маточными сокращениями, которые начинаются в дне матки и распространяются на нижней ее сегмент, что вызывает дискомфорт внизу живота и в чреслах. Наилучшим тестом, что позволяет отличить настоящие роды от “ложных”, является сглаживание и раскрытие шейки матки

 

В стационаре выясняют:

1) анамнез пациентки, гестационный возраст плода, осложнения беременности;

2) определяют AT, частоту пульса, дыхания, температуру тела матери;

3) исследуют величину HT, Hb, протеинурия и глюкозурии;

4) проводят ограниченное общее физическое обследование;

5) выполняют абдоминальной (внешнее акушерско) исследования для определения положения, предлежание, позиции плода и фиксации его головки во вход таза; проводят мониторинг или аускультацию сердечной деятельности плода, особенно во время маточных сокращений и сразу после их окончания;

6) определяют частоту, регулярность, интенсивность и продолжительность маточных сокращений, тонус матки; наблюдают за реакцией пациентки и ее толерантностью к родам. Дискомфорт и невгамовнисть обычно возрастают при прогрессии родов;

7) наблюдают за признаками вытекание околоплодных вод или вагинальной кровотечения;

8) выполняют вагинальные исследования

Вагинальное исследование проводят для выяснения следующих данных:

• состояние шейки матки

• передлежача часть плода, его положение, степень продвижения

• целость плодных оболочек

• строение таза

• степень розтяжности влагалища и промежности

Шейка матки. Определяется положение шейки относительно головки плода или проводнои оси таза (сзади, спереди, центрированная) и степень “зрелости” шейки матки (смягчение, сглаживание, раскрытие). При положении шейки по центру или спереди начало родов является более вероятным, чем при ее положении сзади

Положение передлежачои части плода выясняется по отношению к уровню сидничних остей (положение “0”). В период сглаживания шейки бипариетальний диаметр головки опускается ниже плоскости входа в таз, который диагностируется при пальпации передлежачои части нижче уровня сидничних остей. Важность этого момента заключается в подтверждении адекватности емкости газа матери размерам головки плода и отсутствии препятствий для ее дальнейшего продвижения. Клиническое значение длительного удержания головки в положении “0” заключается в возможной несоответствия между размерами головки плода и газа матери. Опускание передлежачои части является необходимым для успешного прохождения плода через родильный канал. Наиболее активное продвижение головки проходит во время I и II стадий родов (рис. 5.3)

Расстояние от сидничних остей ко входу в газ равняется такой от остей до выхода таза. Знак “-” означает, что головка находится выше сидничних остей (ближе к входу в газ), знак “+” означает, что головка плода размещается ниже сидничних остей (ближе к выходу таза). Если передлежача часть находится у входа в малый газ, это состояние определяется как положение ( “3”), если она опущены на 1 / 3 расстояния до сидничних остей – ( “- 2”). Головка считается вставленной, если бипариетальний диаметр ее перешел плоскость входа в таз (положение “0”) или ниже. Опущение передлежачои части ниже сидничних остей определяется соответственно как положение ( “+ 1”), ( “+ 2”), ( “+ 3”)

Определение разрыва плодных оболочек имеет очень важное значение по следующим причинам:

1. Если передлежача часть не фиксирована в тази, возрастает возможность выпадения или компрессии пуповины

2. При доношенных беременности следует ожидать быстрого начала родов

3. Если прошло> 24 часов после разрыва плодных оболочек, плод имеет большую вероятность тяжелой внутриматочную инфекции

При сомнениях в определении целости плодных оболочек забирают жидкость из заднего свода влагалища для выполнения тестов на присутствие околоплодных вод (тест “папоротника”, нитразиновий т.п.). При высушиванием амниотичнои жидкости на стекле под микроскопом наблюдается узор “листьев папоротника. Вагинальный секрет имеет рН = 4,5-5,5, в то время как рН амниотичнои жидкости более щелочная: 7,0-7,5. Поэтому нитразин в щелочной среде околоплодных вод изменяет цвет с желтого на зеленый. Ошибочные результаты могут быть получены у женщин с увеличенным количеством вагинальных выделений, примесью крови

Емкость таза определяют посредством измерения диагональной конъюгатов, Исследование боковых стенок таза, чреслах; оценивают их адекватность. Подготовка пациенток и ведение И стадии родов:

• При необходимости пидстригають или збривають волос на половых губах и промежности и омывает их хирургичимы детергентов или водой с мылом

• Если роды только начались, для эвакуации содержимого кишечника можно назначить клизму

• После вилиття околоплодных вод, если головка еще не фиксирована, запрещающие роженицы вставать для предотвращения компрессии или выпадение пуповины; избегают положение на спине. В неосложненных случаях беременная может занимать любое удобное для нее положение, ходить

• Для избежания дегидратации и ацидоза проводят инфузию кристалоидив (при длительных родах – глюкозу, кристалоидни растворы 60-120 мл / ч)

• предотвращают употреблению родиллею пищи и оральных медикаментов в связи с их задержкой в желудке во время родов и анестезии и возможной аспирации

• Аналгезию не назначают до открытия шейки матки> 3 см (до начала активной фазы родов)

• Проводят мониторинг сердечной деятельности плода, при невозможности выслушивают его сердечные тоны каждые 15-30 минут или чаще в зависимости от клинической ситуации (разрыв оболочек, выделение мекония т.п.)

Дистресс плода следует заподозрить, если ЧСС его уменьшается до 100 уд / мин, даже если она выравнивается до 120-160 уд / мин перед следующей схватки.

• маточную активность определяют с помощью пальпации матки в течение схватки, или, лучше, с помощью токодинамометра. Внешняя токография дает информацию в отношении частоты и продолжительности маточных сокращений; при внутренний токографии посредством виутришньоматкового катетера определяется интенсивность маточных сокращений, поэтому последний метод может быть использован лишь после разрыва плодных оболочек и открытия шейки матки на 1-2 см. Мониторинг частоты сердечных сокращений (ЧСС ) плода внешним методом проводят с помощью ультразвукового допплеровського датчика, внутренним методом – записывают прямую ЭКГ путем введения спирального электрода в кожу головки плода

• Выполняют повторное внешнее и внутреннее акушерское обследование для определения прогресс родов, в том числе немедленно после разрыва плодных оболочек. При каждом вагинальном исследовании определяют степень сглаживания и раскрытия шейки матки, целостность плодных оболочек, положения предлежащей части плода; данные записывают в историю родов или отображают графически на партограме для выявления любых аномалий. Следует помнить, что увеличение частоты вагинальных исследований вызывает дискомфорт для пациентки и сопровождается повышенным риском внутренне-маточного инфекции (хориоамниониту), особенно после разрыва плодных оболочек.

• Следят за функцией мочевого пузыря, избегают его перерастежения, что может привести к последующей его гипотонии и инфицирования. При каждом абдоминальном исследовании пальпируют дно мочевого пузыря у надлобковом участке и, при необходимости, выполняют его катетеризацию

• Температуру, пульс, AT роженицы проверяют каждые 1-2 часа. AT измеряют в промежутках между схватки

• Амниотомия может сократить продолжительность родов, но нет доказательств, что более быстрые роды сопровождаются лучшими последствиями для матери и плода. Искусственный разрыв плодных оболочек выполняют при фиксированной головке плода для предотвращения выпадения пуповины. После амниотомии усиливают асептический режим.

• В конце I периода родов роженица может сообщить о желании “потужится”, что связано с давлением предлежащей части на промежности; в это время может возникнуть необходимость более частого вагинального исследования. Появление в этот период децелераций ЧСС плода может свидетельствовать о выпадение или компрессию пуповины, которая требует немедленного родоразршение

Ведение второй стадии родов.

• При полном открытии шейки матки (на 10 см), которое свидетельствует о начале II периода родов, в роженицы возникает желание “потужится”, что связано с давлением предлежащй части на тазовое дно.

• В начале II периода родов проводится вагинальные исследования для исключения несоответствия таза матери размерам головки плода. Конфигурация головки может изменяться согласно форме материнского родового канала. Может образовываться родовая опухоль – отек кожи головки вследствие давления на нее шейки матки. Длительное сопротивление мягких тканей родового канала головке плода может способствовать развитию родовой опухоли и утруждает идентификацию швов и родничков. Конфигурация головки и родовая опухоль исчезают в первые несколько дней жизни новорожденного.

• Роженицу переводят в модифицированную литотомическую позицию. До схватки присоединяются експульсивные силы-мощи, которые могут длиться 1 -1,5 минуты, в то время как фаза отдыха миометрия сокращается до 1 мин. Средняя продолжительность II стадии родов составляет 50 минут в первородящих и 20 минут в повторнородящих, но может сильно варьировать. В начале каждого сокращения матки делает глубокий вдохов, задерживает дыхание и тужится (внешний прием Valsalva). Это время является наиболее опасным относительно повреждения головки плода

• ЧСС плода следует выслушивать каждые 5-15 минут. Продвижение плода через родовой канал и последующее уменьшение объема матки может способствовать преждевременное отслоение плаценты с дальнейшим ухудшением состояния плода. Кроме того, опущение плода может приводить к натягивания петли пуповины, вызывающий обструкцию пуповиной кровотока. Поэтому длительные непрерывные потуги могут быть опасными для плода

Рождение головки:

1. В течение II стадии родов головка растягивает промежности и вульву с каждым маточным сокращением, к которым присоединяются волевые усилия матери – потуги.

Согнув ноги в коленных суставах, роженица ступнями упирается в кровать, руками тянет на себя вижкы или держится за края кровати. Во время потуг предлгают роженицы удерживать дыхание, не забрасывать головы, подбородок прижимать к груди.

2. Не следует ускорять роды, что может вызвать травму матери и плода. Как только головка врезается в половую щель и не будет прятаться обратно, а сохранять такое положение и вне схватки, начинается прорезывания головки. Для контроля за рождением головки может быть использован прием Ritgon: ладонь одной руки кладется спереди от зоны копчиком и нажимает через промежности на подбородок плода, в то время как другая рука осуществляет давление сверху напротив затылка плода

 

3. Если принимается решение о эпизиотомии, ее следует выполнять, когда головка начинает растягивать промежности, или перед наложением щипцов или перед рождением ягодиц при сидничном предлежании.

Во время эпизиотомии розрезают кожу.

(1), подкожно ткани

(2), слизистую оболочку влагалища

(3), фасцию и поверхностные мышцы промежности

(4). Эпизиотомия (медиальной, латеральная, медиа-латеральная) распространяет вагинальный выход, уменьшает напряжение мышц и облегчает родоразрешение. Осложнениями могут быть небольшие боли, кровотечение, продолжение разрыва, но они всегда меньше, чем при разрыве промежности (III-IV4. После рождения головки определяют присутствие петли пуповины и, по возможности, осторожно снимают ее с шеи плода. Если натяжения пуповины очень тугое и снять ее невозможно, перерезают между двумя зажимами и заканчивают роды

1. До рождения туловища плода отсасывают содержимое носа и ротоглотки для профилактики аспирации. Перед внешней ротацией головка обычно наклоняется вниз, к промежности, предшествующий вставлением плечиков. С этого момента поддерживают плод руками, что способствует механизму родов. Не стоит торопиться! Рождение плечиков. В большинстве случаев плечики появляются с вульвы сразу же после наружной ротации головки и рождаются самостоятельно. При поддержке рождения плечиков:

1. Головку плода осторожно берут двумя ладонями и делают осторожную тракцию вниз, пока переднее плечико подойдет под конец симфиза. Затем делают осторожную тракцию вперед, помогая рождению заднего плечика. Никогда не следует сильно нажать на голову, шею, подмышку плода с целью рождения плечиков. Эти манипуляции могут приводить к повреждению плечевого сплетения, перелома ключицы, развития гематомы на шее плода

Роды

 

Рождению тела и ножек плода способствуют легкой тракцией после рождения плечиков.

1. Пуповину сначала перерезает между двумя зажимами на расстоянии 4-5 см от живота плода, затем на расстоянии 2-3 см, обычно после прекращения ее пульсации, и быстрее при преждевременных родах, дистресс плода, изоимунизации. Если после родоразршение новонародженный размещается на уровне вагинального входа или ниже и фетоплацентарной циркуляция не прерывается путем перерезания пуповины, около 100 мл крови переходит из плаценты к новорожденного. Эта чрезмерная кровь может помочь ребенку в одних случаях (изоимунизация, анемия плода) и препятствовать в других. Преподавание новорожденного на живот матери перед прекращением пульсации пуповины имеет несколько потенциальных недостатков: контаминация стерильного поля, новорожденный не будет там в безопасности, его кровь будет переходить в плаценту (что обычно нежелательно)

Ведение родов при сидничном предлежании плода имеет две особо важные элементы:

1. Постоянный мониторинг сердечной деятельности плода

2. “Политика невмешательства” до момента спонтанного рождения плода до пупка.

С самого начала родов проводят всю необходимую подготовку для кесарева сечения. Роды проводят в присутствии двух акушеров и педиатрической бригады. Любая остановка спонтанных родов или дистресс плода нуждаются абдоминальной родоразрешимости. Плод в чистом сидничном предлежании обычно вставляется у вход таза в одном из косых тазовых диаметров. Вставка ягодиц возникает, когда вежвертельная линия плода проходит через плоскость входа в таз и пальпируется в положении “-1” или “-2” в отношении к сидничних остей матери. При опущение ягодиц сопротивлении леваторив происходит ротация вежвертельной линии в прямой размер таза. Ведущей точкой будут ягодицы плода, которые должны находиться на поперечном тазового диаметре. При дальнейшем опускания ягодицы появляются в тазового входе и начинают вризуватись при поперечной или слегка косой ориентации чреслах, в зависимости от формы таза. Проризування ягодиц начинается при прохождении мижтрохантерного диаметра под лобковых дугой. В это время выполняют епизиотомию (обычно медиальной). При дальнейшем проризуванни начинается ротация плода и чреслах обычно возвращаются вперед. Это направление ротации связан с большей вместимостью полости задней части таза для размещения мелких частей плода. В это время акушер не имеет вмешиваться, помимо выполнения епизиотомии и регулирования материнских потуг

Преждевременные и агрессивные действия в течение этого момента усложняют ситуацию двумя путями:

1. Раскрытие шейки матки в настоящее время может не быть полным, что будет препятствовать рождению следующей головки

2. Самостоятельные потуги матери способствуют максимальному сгибание головки, что облегчает ее родоразрешение.

При тракциях за туловище плода с целью ускорения родоразршение головка будет розгибаться и вставляться у вход таза большим диаметром (прямым вместо малого косого). Успешное родоразршение плодом средних размеров в ягодичном предлежании преимущественно зависит от силы материнских потуг, а не от тракций за туловище плода. При прорезании плода до пупка акушер может способствовать рождению ножек плода. Туловище плода обворачивают стерильной теплой пеленкой и поддерживают. Дальнейшее продвижение плода проходит силой материнских потуг.

При прорезывании плода до лопатки акушер кладет пальцы своих рук на плечики плода со стороны его спинки и осторожно освобождает его ручки. Осторожная ротация туловища плода способствует освобождению задней ручки

Неосторожная тракция может способствовать закидыванию ручки под симфизом или за шею плода, что затрудняет родоразрешение. При начале прорызывания лица и подбородка плода отсасывают содержание его рото-и носоглотки

Если головка плода немедленно самостоятельно не рождается силой материнских потуг, возможны следующие варианты действий врача:

1. Для достижения максимального сгибания головки два пальца кладут в области альвеолярного отростка верхней челюсти и осторожно тракцией вниз и давлением помогают рождению головки

2. При втором варианте ассистент поднимает и поддерживает плод горизонтально в то время, как акушер применяет щипцы для рождения головки. Очень важно, чтобы ассистент не поднимал туловище плода больше, чем это необходимо для предотвращения чрезмерного разгибание шеи плода, что может привести к опасным последствиям

3. Механизм родов и родоразрешения при смешанном ягдичном и ножном предлежании наподобие такого при чистом ягодичном предлежании. При этих предлежаниях возрастает риск выпадения пуповины и соответственно кесарева сечения. Кроме того, ножки плода не могут достаточно расширить шейку, что увеличивает риск осложнений при рождении головки. Поэтому методом выбора при смешанных и ножных предлежаниях будет кесарева сечения

Новорожденный. Сразу после рождения опускают головку плода под углом 15 градусов для очистки полости рта и носоглотки от слизи с помощью катетера. Он должен закричать и сделать первый вдох в течение ЗО с после рождения. Первое исследования заключается в оценке новорожденного по шкале Апгар (пять характеристик, каждая из которых оценивается от 0 до 2 баллов)

 

Обычно низкая оценка на 1-й минуте обнаруживает новорожденных, которые требуют реанимационных мероприятий; оценка на 5-й минуте свидетельствует об эффективности проводимых мероприятий

Асфиксия средней или легкой степени обычно характеризуется оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте 4-7 баллов. У таких детей наблюдается угнетение дыхания, бледный или цианотичный цвет кожи. Частота сердечных сокращений и рефлекторная дразливость обычно остаются хорошими. Новорожденные с тяжелой депрессией (асфиксия) имеют оценку по шкале Апгар 0-4 балла, у них отмечается брадикардия, снижение или отсутствие рефлексов. В случае тяжелой депрессии новорожденного немедленно проводят повторное отсасывания слизи и искусственную вентиляцию легких. При подозрении на аспирации мекониальных вод проводят отсасывания содержимого глотки, трахеи, эндотрахеальную интубацию и оксигенацию с положительным давлением кислорода.

Новорожденного вытирают, предотвращая потерю тепла; для стимуляции рефлексов легко похлопуют по спинке, ягодицах, ножках; проводят профилактику гоно-и бленореи. Надевают идентификационные браслеты, определяют его массу, длину, окружность головки, плеч, краниальний диаметр, обнаруживают врожденные пороки развития. Новорожденный осматривается педиатром-неонатологом.

Ведение третьего периода родов. Немедленно после рождения ребенка дно матки поднимается, консистенция ее становится твердой. Если Матка твердая и отсутствует кровотечение, ожидают отделение и рождение плаценты. Массаж матки не выполняют. Отделение плаценты распознается с помощью следующих признаков: • Матка становится кулевидною, твердой (ранний признак), появляется випьячування над лобком • часто начинается кровотечение (через 3-4 мин после рождения плода) • Матка поднимается выше по причине отделения и прохождения плаценты через нижний маточных сегмент и влагалище • пуповина опускается ниже влагалища

Если плацента виддилилась, роженицы предлагают потужитися. Интраабдоминальний давление обычно является достаточным для удаления плаценты. Последняя может выделиться плодово (Schultz) или материнской поверхностью (Duncan). Если пациентка находится под анестезией, или плацента НЕ отделяется самостоятельно при признаках ее отделения от матки, одной рукой натискують на тело матки, другой слегка потягують за пуповину (прием Brandt-Andrews).

 

При продолжении кровотечения и отсутствия признаков отделения плаценты последнюю отделяют рукой, введенной в полость матки. Следует избегать таких травмируя манипуляций, как отделение плаценты за Crede. Осматривают пуповину (две артерии, одна вена); плаценту и оболочки для выявления их целостности. После удаления плаценты выполняют пальпации матки для уменьшения ее размера, твердой консистенции

После рождения плаценты для ограничения кровопотери вводят раствор Окситоцин 5-10 ЕД в течение 5 минут

Послеродовое кровопотеря обычно не превышает 300-500 мл. Увеличение кровотечения может свидетельствовать о гипотонии (атонии) матки. В этом случае проводят массаж матки, внутривенно медленно вводят раствор Окситоцин (20 ЕД); метилергометрин (0,1 мг) (возможны случаи гипертензии) или простагландинов

Осмотр родовых путей матери проводят последовательно. Сначала осматривают вульву, промежность, вход во влагалище для выявления их повреждений. С помощью зеркал осматривают шейку матки, своды и стенки влагалища. Разрывы шейки матки чаще встречаются “на С и на 9 часов”. Все разрывы, рану после эпизиотомии анатомически ушивають кетгутом.

Зашивання разрывов промежности и анального сфинктера проводится после рождения плаценты под локальной или общей анестезией. Концы разорванного анального сфинктера обычно возводят тремя кетгутовимы швами; затем последовательно зашивают все слои раны промежности

 

Ранний послеродовой период. В связи с опасностью внезапных массивных кровотечений в течение двух первых часов после родоразрешение роженица должна находиться под постоянным надзором и наблюдением за величиной и консистенции матки, выделений из влагалища, AT, пульс).

Аналгезия и анестезия в родах. Родовая боль обычно связана с тракциямы матки, придатков, растяжение шейки и нижних отделов родового канала, давлением на матку, мочевой пузырь, мочеточники, Мочеиспускательный канал и кишечник; гипоксией и накоплением недоокисленные метаболитов в миометрии, а также страхом, сильной напряженностью и тревогой. Кроме того, при аномалиях родовой деятельности (дистоция) боль может быть следствием диспропорции между тазом матери и головкой плода. Тетаничные, длительные и аритмичные сокращения матки и внутриматочная инфекция могут вызывать боль. Поэтому устранение боли требует индивидуализации.

Боль зависит от течения и стадии родов, что в основном является следствием сокращений матки и раскрытия шейки, проходит по симпатичным нервным волокна, отходящим от спинного мозга в области Т10, Ты, Т12 и L,. При опускании головки боль распространяется также за счет растяжения нижнего отдела родового канала и промежности. Эта боль проходит по соматическим нервным волокнам, которые начинаются на уровне S2, S3 и S4

В акушерстве не существует абсолютно безвредного и успешного метода обезболивания. Риск для матери при применении региональной и общей анестезии может быть большим. С другой стороны, респираторные центры плода являются очень чувствительными к седативным веществам и анестетики. Эти препараты быстро транспортируются плоду через плаценту и могут вызвать респираторную депрессию у новорожденного

Хотя аналгезия не является абсолютно необходимым при спонтанно вагинальном родоразрешении, она может помочь матери избежать излишних страданий. При осложненных родах она необходима для безопасности беременной и может продолжаться в течение 12 часов и более

Требования к анальгетикам включают отсутствие или минимальное влияния на силу маточных сокращений и эффективность схваток. В противном случае они будут увеличивать продолжительность родов и риск акушерских кровотечений. Из этой группы обычно используются наркотические анальгетики (промедол, демерол), которые повышают болевой порог> 50%. Большинство из них имеют максимальное действие через <90 мин; эффект длится 1 – 2 часа. Побочными эффектами являются тошнота, рвота, супрессии кашля, парезы кишечника и, при назначении их в начале родов, уменьшение частоты, интенсивности и продолжительности маточных сокращений. По этой причине анестезия и аналгезия не должны выполняться в латентную фазу родов для предотвращения ее пролонгации

Незрелость, задержка развития, травма и асфиксия усиливают уязвимость новорожденных от наркоза

Общая анестезия приводит к депрессии ЦНС матери и новорожденного и используется только при выполнении кесарева сечения, в случаях дистресс плода, акушерских кровотечений, эклампсии. Потенциальный риск осложнений, связанных с интубациею и аспирацией, ограничивает более широкое использование этого метода

Порядок проведения общей анестезии обычно такой: 1) индукция наркоза с помощью внутривенного введения непродолжительной действующего барбитуратами или кетамину 2) введение препаратов сукцинилхолину для релаксации мышц перед интубацией 3) интубация; 4) анестезия 50% закиси азота в концентрации 50% кислородом, что является идеальным для обезболивание и безопасным для матери и плода. Ингаляционное анестетики галотан или енфлюран в низких концентрациях не приносят вреда плоду.

В современном акушерстве для ингаляционной анестезии преимущественно употребляется закись азота (N2O), который не задерживает роды и не влияет на маточные сокращения

Нервная блокада включает 2 категории: локальную инфильтративную анестезию и региональные блоки

Локальная инфильтрация (анестезия) является безвредным методом, но требует много времени и употребляется только во время родоразрешение перед эпизиотомией и для зашивания разрывов промежности.

Региональные блоки. В современном акушерстве наиболее рациональной считают эпидуральную анестезию, которую употребляют для обезболивания родов и при кесаревом сечении. Она длится в течение родов; не вызывает асфиксии плода и кровотечения.

Такие осложнения, как гипотензия, брадикардия встречаются редко. При использовании эпидуральной анестезии релаксация тазового дна может затруднять правильную ротацию головки плода, что приводит к увеличению случаев персистующего заднего вида, а иногда – необходимость наложения акушерских щипцов

Спинальных анестезия может использоваться для обезболивание во время родоразрешение. Преимуществами ее являются отсутствие влияния на частоту гипоксии плода, послеродовых кровотечений; легкая техника исполнения, хорошая релаксация нижнего отдела родового канала и тазового дна. Осложнениями спинальной анестезии может быть головная боль (до 5% случаев), гипотензия, большая частота оперативного родоразрешения вследствие отсутствия потуг, нарушение дыхания при быстром введении анестетика

Парацервикальний блок в сучасном акушерстве не проводят в связи с частым развитием брадикардией у плода

Пудендальний блок. Принцип этого метода заключается в блокировании пудеидальных нервов с целью аналгезии вульвы и промежности. В связи с малой эффективностью и болезненностью при выполнении процедуры этот метод в современном акушерстве употребляется редко

Индукция родов. Индукция родов состоит в стимуляции маточных сокращений перед спонтанным началом родов.
Она может проводиться с амниотомией или без нее

Индукция родов показана, если ее последствия для матери и плода будут более успешными, чем продолжение беременности

Современные показания для индукции родов включают (но не исключительно) следующие положения:

1. Гипертензия, вызванная беременностью

2. Преждевременный разрыв плодных оболочек

3. Хориоамнионит

4. Угроза жизни плода (тяжелая задержка развития, изоимунизация)

5. Материнские медицинские осложнения беременности (сахарный диабет, почечные болезни, хронические заболевания легких)

6. Смерть плода

  7. Предварительные стремительные роды у женщины, которая не может быть быстро госпитализирована

8. Переношена беременность

9. Частичное отслоение плаценты из маточных кровотечений

Противопоказания для индукции родов не отличаются от таковых для вагинального родоразрешение, а именно:

1. Placenta previa, vasa previa

2. Поперечное положение плода

3. Выпадение пуповины

4. Предыдущий классический кесарево сечение

5. Активный генитальный герпес

Некоторые акушерские состояния могут потребовать специального внимания, но теперь они не являются абсолютными противопоказаниями для индукции родов:

• Многоплодная беременность

• Полигидрамнион

• Заболевания сердца матери

• Аномалии ЧСС плода, которые не требуют немедленного родоразршение

• Многородящие

• Тяжелая гипертензия

• Ягодичное предлежание

• Размещение предлежащей части над входом в малый таз

Предыдущее кесарево сечение с поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте в современном акушерстве не является противопоказанием для пробных родов при внимательном мониторинге маточной активности

Индукцию родов проводят только после полного исследования матери и плода, разъяснении показаниям и метода проведения процедуры и получения разрешения беременной. Пациентка должна быть проинформирована о возможности кесарева сечения или повторной индукции. Важнейшим условием является зрелость плода. Последнюю подтверждают данными ультразвукового исследования в I и II триместрах гестации; уровнем ХГ в ранние сроки беременности; клиническими данными; при необходимости определения зрелости легких плода выполняют Амниоцентез

Для определения готовности организма беременной к родам используют шкалу Bishop

При оценке по шкале Bishop> 9 баллов шансы неудачи являются минимальными

Если один из следующих критериев присутствует, проведение Амниоцентез не является необходимым: Подготовка для индукции родов:

• пациентку переводят в родильного отделения с необходимым оборудованием и персоналом

• контролирует AT, пульс, температуру тела, начинают инфузию растворов кристалоидов

• Проводят мониторинг ЧСС плода и сократительной деятельности матки при родах

• На ночь накануне индукции для подготовки шейки назначают простагландинов (PGE2, 5 мг в заднее свода влагалища или 0,5 мг в канал шейки матки)

• Не следует ставить клизму, прочищать кишечник

• Не вводят препараты эргометрина

Методы индукции родов разделяют на хирургические и медицинские. Амниотомия является безопасным, простым и надежным методом. Уменьшение объема матки стимулирует сокращение миометрия и в большинстве случаев при доношенных беременности роды заканчиваются в течение 6 часов

Парентеральное введение раствора окситоцина является наиболее эффективным медикаментозным методом индукции родов. Окситоцин назначают обычно в концентрации 10 ЕД / л (0,01 ЕД / мл) изотонического раствора электролитов или 5% раствора декстрозы, но доза его должна быть индивидуализированы. Инфузию начинают со скоростью 0,01 ЕД / мин и увеличивают в арифметические прогрессии каждые 15 минут, но не более 0,15 ЕД / мин. Доза более 0,4 ЕД / мл приводит к повреждению почек и может быть использована в очень редких случаях

При достижении интенсивности маточных сокращений 40-60 MM Hg (при внутреннем мониторинге) или продолжительности их 40-60 с с интервалами 1-4 мин, прекращают увеличение дозы Окситоцин. При ослаблении маточных сокращений введения Окситоцина продолжают.

Инфузию замедляют или прекращают при интенсивности маточных сокращений> 60 MM Hg, продолжительностью> 60 секунд и интервалами между ними <2 минут или при появлении признаков дистресс плода.

При неудачной попытке первой индукции в течение 6 часов и интактных плодовых оболочках попытку повторяют через 6-18 часов. Это время является достаточным для восстановления энергетических запасов миометрия и отдыха матери

Назначают интрацервикальное введение простагландинов Е,; проводят следующую 6-часовую индукцию. При повторной неудачи вновь дают б-18-часовой отдых. При третьей попытке индукцию начинают с амниотомии.

Активное ведение родов. Рост частоты кесарева сечения за последние 20 лет привело к необходимости пересмотра стандартных методов ведения родов. Некоторые акушеры-гинекологи считают, что низкой частоты оперативных родов можно достичь философией их активного ведения. В соответствии с рекомендациями Национального материнского госпиталя в Дублине (1984), основные прекратили активного ведения родов включают:

1. Строгие критерии для отбора на роды

2. Раннюю амниотомию

3. Ежечасно цервикальное исследовани

4. Назначение Окситоцина при скорости дилятации шейки матки <1см/год

5. Высокую (по отношению к стандартной) концентрацию Окситоцина у пациенток, которые требуют активизации родов

6. Ожидание не более 12 часов в I стадию родов и 2 часа во II стадию родов.

Но, по мнению других специалистов, этот подход не гарантирует безопасности плода и требует дальнейших перспективных контролируемых исследований

 

Клинический протокол по акушерской помощи
«Нормальные роды»

Шифр МКХ-10: О80
Нормальные роды – это одноплодные роды со спонтанным началом и прогрессированием родовой деятельности в сроке беременности 37-42 недели в затылочном предлежании плода, течение которых происходило без осложнений в течение всего периода родов, при удовлетворительном состоянии матери и новорожденного после родов.

  Если роды у беременных высокой группы риска (с патологией беременности или соматической патологией) имеют нормальный ход, необходимо использовать рекомендации данного клинического протокола по ведению родов у этой группы женщин, при условии окончания родов без осложнений – такие роды считаются нормальными.

Не является основанием для исключения из нормальных родов:

          O наличие преждевременного разрыва плодных оболочек;

          O проведение амниотомии без последующей индукции родов;

          O разрыв промежности 1 степени.

            На современном этапе организации акушерской помощи в Украине оптимальным является проведение нормальных родов в условиях акушерского стационара с обеспечением права роженицы привлечения близких к поддержке ее при родах.

Основной целью оказания помощи во время родов является обеспечение безопасности для женщины и ребенка при минимальном вмешательстве в физиологический процесс путем:

             O тщательного мониторинга состояния матери, плода и прогрессирования родов;

             O создание условий для оказания неотложной помощи роженицы / родах и новорожденному;

             O проведение мероприятий, направленных на предупреждение инфекционных и гнойно-воспалительных осложнений;

             O внедрение и строгое соблюдение принципов “тепловой цепочки”.

 

Принципы ведения нормальных родов:

                                – Определение плана ведения родов и обязательное информированное согласование его с женщиной / семьей

                                – Поощрение эмоциональной поддержки роженицы во время родов (организация партнерских родов);

                                – Мониторинг состояния матери, плода и прогрессирования родов;

                                – Использование партограммы для принятия решения относительно течения родов, а также необходимости и объема вмешательств;

                                – Широкое использование немедикаментозных средств для обезболивание родов;

                                – Поощрение женщины свободного передвижения во время родов и обеспечение возможности свободного выбора положения для рождения ребенка;

                                – Оценка состояния ребенка при рождении, обеспечение контакта “кожа-к-кожи” между матерью и новорожденным, прикладывания к груди матери за появления поискового и смоктального рефлекса;

                                – Профилактика послеродового кровотечения, обусловленная атонии матки, при использовании методики активного ведения третьего периода родов.

 

Диагностика и подтверждения родов:

             O у беременной после 37 недели появляется схвткообразные боли внизу живота и ягодиц с появлением слизисто-кровяных или водянистых (в случае отхождения околоплодных вод) выделений из влагалища;

             O наличие 1 схватки в течение 10 минут, которая продолжается 15-20 секунд;

             O изменение формы и расположение шейки матки – прогрессивное ее укорочение и сглаживание. Раскрытие шейки матки – увеличение диаметра просвета шейки матки (измеряется в сантиметрах);

             O постепенное опускание головки плода малого таза относительно плоскости входа в малый таз (по данным наружного акушерского исследования) или относительно lin.interspinalis (при внутреннем исследовании)

 Диагностика периодов и фаз родов:

 

Симптомы и ознаки	Период	Фаза
Шейка не розкрытая	Хибные роды
Шейка розкритая менее, чем на 3 см	Первый	Латентная
Шейка розкритая на 3-9 см. Швидкость розкрития шейки матки не менее  (або больше) – 1  см/час. Начало опускания головки  плода	Первый	Активная
Полное розкрытие шейки матки (10 см).  Головка  плода у полости таза. Нет  позывов к схваткам	Второй	Ранняя
Полное розкритие шейки (10 см). Предлежащая часть  плода достигает дна таза. Роженица  начинает тужится	Второй	Поздняя
Третий период родов начинается с момента рождения ребенка и заканчивается выгнанием последа	Третий

Последовательность действий в случае нормального течения родов:

 

Во время госпитализации роженицы в акушерский стационар в приемно-смотровом отделении дежурный врач акушер-гинеколог:

– Тщательно знакомится с обменной картой женщины относительно течения данной беременности. Обращает внимание на данные общего, инфекционного и акушерско-гинекологического анамнеза, клинико-лабораторные обследования и данные гравидограмы;

              – Выясняет жалобы;

– Для оценки состояния роженицы осуществляет обследование: общий обзор, измеряет температуру тела, пульс, артериальное давление, частоту дыхания, обследования внутренних органов;

– Осуществляет измерение высоты стояния дна матки, окружности живота и размеров таза. Определяет срок беременности и ожидаемую массу плода;

– Спрашивает о ощущении движений плода самой роженицы и проводит аускультацию сердцебиения плода;

– Проводит наружное и внутреннее акушерское исследования: определяет положение, вид и позицию плода, характер родовой деятельности, раскрытие шейки матки и период родов, нахождение головки плода относительно плоскостей малого таза;

  – Устанавливает акушерский диагноз, определяет план ведения родов и согласовывает его с женщиной, которая рождает.

           Не рекомендуется рутинное назначение клизмы и бритья лобка роженицы [А].

           Младшая медицинская сестра:

– Предлагает женщине принять душ, одеть чистую домашнюю одежду (при отсутствии – больничное белье); партнеру также нужна смена одежды на чистую домашнюю одежду (при отсутствии – одноразовый комплект);

– Роженицу и ее партнера сопровождают в индивидуальную родовую палату.

                        

Наблюдение и помощь роженицы при I периоде родов

 

             Результаты наблюдения за прогрессом родов, состоянием матери и плода заносятся врачом акушер-гинекологом в партограмму.

            Правильное заполнение и интерпретация партограммы способствует раннему выявлению отклонений течения родов, отклонений в состоянии матери или плода и помогает своевременно принять обоснованное решение относительно дальнейшей тактики ведения родов и определить объем необходимых вмешательств. Наблюдение за состоянием роженицы и плода в I периоде родов включает следующие рутинные процедуры:

            Оценка состояния плода:

Сердцебиения плода в родах регистрируют путем:

             O периодической аускультации с помощью акушерского стетоскопу, ручного доплеривського анализатора;

или

             O по показаниям – путем электронного фетального мониторинга (кардиотокография)

 

Для получения достоверных результатов периодической аускультации следует придерживаться следующей методики:

                   Роженица находится в положении на боку;

                   Аускультация начинается после окончания наиболее интенсивной фазы схватки;

                   Аускультация длится менее 60 секунд.

 

Аускультация должна проводиться каждые 30 минут в течение латентной фазы и каждые 15 минут в течение активной фазы первого периода родов.

В норме ЧСС плода находится в пределах 110-170 ударов в минуту.

           В случае изменения частоты сердечных сокращений плода, которые выходят за пределы нормы, необходимо изменить положение тела женщины (следует избегать положения на спине) и провести повторную аускультацию после окончания наиболее интенсивной фазы следующей схватки, следуя описанной выше методике.

Переход от периодической аускультации к электронному фетального мониторинга (КТГ) отображается в следующих случаях:

                               – ЧСС плода сохраняется вне нормы после изменения положения тела женщины;

                               – Базальная частота сердечных сокращений плода менее 110 или более 170 ударов в минуту;

                               – Во время периодической аускультации выявляются любые эпизоды брадикардии, не исчезают после изменения положения женщины;

                               – Начато родоусиление окситоцином;

                               – Вылились околоплодные воды, окрашенные меконием.

 

Рутинное применение КТГ всем роженицам не целесообразно через высокий процент хибнопозитивных результатов и увеличение частоты вмешательств, в том числе и оперативных родов [A]

 

Если произошел разрыв плодного пузыря (спонтанный или искусственный), обращается внимание на цвет и количество навколоплодових вод.

 

             Оценка общего состояния матери:

Измерение температуры тела – каждые 4 часа; определение параметров пульса – каждые 2 часа; артериального давления – каждые 2 часа; количество мочи определяют каждые 4 часа;

 

Оценка прогресса родов:

С целью оценки прогресса родов определяют скорость раскрытия шейки матки, частоту и продолжительность схватки, а также наличие продвижения головки плода в полость таза.

 

Раскрытие шейки матки

            Скорость раскрытия шейки матки оценивается путем внутреннего акушерского исследования, которое проводят каждые 4 часа. Дополнительное внутреннее обследование проводят при наличии показаний:

                               – Спонтанный разрыв плодных оболочек;

                               – Патологическая частота сердцебиения плода (менее 110 или более 170 ударов в минуту);

                               – Выпадение пуповины;

                               – В случае подозрения на неправильное предлежание / вставки головки плода;

                               – Задержки прогресса родов;

                               – Кровотечения (обзор в условиях операционной).

            Если после дополнительного внутреннего акушерского исследования принято решение продолжать консервативное ведение родов, следующее акушерское исследования проводят через 4 часа, от последнего.

Результаты оценки раскрытия шейки матки заносятся в партограмы.

 

                       Раскрытие шейки матки у латентной фазе

 

Латентная фаза длится до 8 часов. Нормальное прогрессирования родов у латентный фазе первого периода характеризуется постепенным сглаживанием и раскрытием шейки матки со скоростью, которая обеспечивает переход в активную фазу в любое время в течение 8 часов наблюдения.

Раскрытие шейки матки 3 и> см свидетельствует о переходе в активную фазу и периода родов

             O Если в течение 8 часов наблюдения периодические сокращения матки исчезают, или значительно ослабляют, следует сделать вывод о ложных родах. В случае спонтанного прекращения маточных сокращений нет необходимости в проведении вагинального исследования, если другие показания к его проведению отсутствуют.

                               O Если через 8 часов наблюдения периодические сокращения матки продолжаются, а раскрытие шейки матки остается менее 3 см, следует оценить наличие структурных изменений шейки матки

                                           § Если структурные изменения шейки матки отсутствуют следует сделать вывод в пользу ложной схватки.

                                           § Если происходят структурные изменения шейки матки (размягчения, сглажевание, раскрытие следует оценить степень зрелости шейки матки по шкале Бишоп.

                                      – Если шейка матки “зрелая” (6 или более баллов) делается вывод в пользу замедленной латентной фазы первого периода родов.

                                      – Если шейка матки “незрелая” (5 или меньше баллов) тактика ведения должна соответствовать ведению ложной схватки

Оценка степени „зрелости” шейки матки за шкалою Бишопа (В)

Параметри	Бали
	0	1	2
Положения шейки    матки относительно проводной оси таза	Смещение до крижов	Между крижами и проводной осью                таза	По  оси таза
Длина шейки матки  (см)	≥ 2	1-2	1≤
Консистенция шейки матки	Плотная	Размякшенная	Мягкая
Открытие наружного зева	Закритый	1	≥ 2
Место нахождения предлежащей части плода	Рухомая    над    входом    у    малый таз	Прижата ко  входу в малый            таз	Прижата или  фиксованая у входа      в малый таз

 

Примечание:

                         0-2 балы – „шейка не созрела”

                         3-5 балов – „шейка недостаточно зрелая”

                         ≥-6 балов – „шейка зрелая”

Раскрытие шейки матки в активной фазе

Нормальное прогрессирования родов в активной фазе первого периода характеризуется раскрытием шейки матки со скоростью менее 1 см / ч.

Если скорость раскрытия шейки матки составляет менее 1 см / год (график раскрытия шейки матки находится справа от Линии внимания на партограми), это указывает на “пролонгирован активную фазу”, которая может быть связана со слабостью родовой деятельности или клинически узким тазом.

Скорость раскрытия шейки матки менее 1 см / ч при наличии целого плодного пузыря является абсолютным показанием к проведению амниотомии.

Рутинное проведение ранней амниотомии (до 5 см раскрытия шейки матки) в случае нормального течения родов не рекомендуется [А].

 

 

Частота и продолжительность схватки

 

Оценка частоты и продолжительности схватки проводится ежечасно в латентный фазе и каждые 30 минут в активной фазе. Подсчитывают количество схватки за 10 минут. Полученные данные заносят в партограмы.

Наличие 2 схватки за 10 минут в латентный фазе считают адекватной родовой деятельностью, в активной фазе – 3-5 схватки в течение 10 минут, каждая из которых длится 40 секунд или больше.

 

 

Продвижение головки плода

 

Продвижение головки плода определяют путем внешнего и внутреннего акушерского исследования. Результаты заносят в партограмы.

Продвижение головки плода может не наблюдаться, пока шейка матки не раскроется примерно на 7-8 см.

 

Условия обеспечения нормальных родов:

 

         индивидуальная родовая комната, которая должна быть максимально приближена к домашним условиям;

         персональная психологическая поддержка роженицы мужчиной, избранным ею партнером, которые должны быть подготовленными к участию в родах;

         достижения взаимного согласия, психологическая поддержка роженицы медицинским персоналом;

         объяснение необходимости проведения каждой процедуры и манипуляции и получения разрешения женщины на их проведение;

                 уважительное отношение к желаний женщины, обеспечение конфиденциальности;

         поддерживание чистоты роженицы и ее окружения:

              – Поощрение самостоятельно принять ванну или душ во время родов;

              – Перед каждым внутренним акушерским исследованием наружные половые органы и промежности роженицы омывает чистой теплой водой.

         обеспечивающих подвижность роженицы:

             – Женщину поощряют к активному поведению во время родов;

             – Помогают выбрать положение для родов.

           поддерживают прием женщиной пищи и жидкости по ее желанию.

 

Обезболивания родов по согласованию женщины

                Помощь роженицы преодолеть боль во время родов является задачей медицинских работников и присутствующего партнера. Уменьшение болевого ощущения может быть достигнуто применением простых немедикаментозных методов обезболивания:

– Максимальная психологическая поддержка и успокоение;

– Изменение положения тела (рисунок 1): поощрение роженицы до активных движений; предлагают партнеру массажировать ему спину; поглаживать низ живота; держать ее руку и протирать лицо влажной губкой между схватки; предлагают женщине придерживаться специальной техники дыхания (глубокий вдох и медленный выдох);

– Локальные нажатия на поясничную область: во время схватки необходимо сильно нажимать кулаком или запястья на поясничную область. Роженица самостоятельно определяет место и силу, с которой нужно проводить нажатия. Чтобы удержать равновесие, вторая рука партнера размещается спереди на передней верхней подвздошной остии. Между схватки нажатия не проводят;

– Двойное сжатие бедер: роженица стоит на руках и коленях, наклонившись вперед. Партнер кладет руки на сидалищные мышцы длительно нажимая всей ладонью по диагонали к центру таза женщины;

– Коленные нажатия: роженица сидит ровно на стулья из разведенных коленями приблизительно 10 см, ступни плотно опираются на пол. Партнер заходиться перед ней и размещает опорную часть ладони поверх большеберцовой кости, длительно нажимая на колени в сторону тазобедренных суставов женщины, наклоняюсь в ее сторону;

– Гидротерапия: прием душа или погружения в воду с температурой 36-37 ° C в активной фазе (при наличии возможности). Продолжительность пребывания в ванной или душе зависит от желания женщины, но необходимо постоянно поддерживать температуру воды в заданных пределах и проводить термометрии в роженицы.

Гидротерапия проводят обязательно под наблюдением медперсонала.

– Массаж: техника массажа заключается в легком поглаживании живота, вибрации и разминания рук, ног, сильные круговые движения, длительное нажатие на разные точки и область ромба Михаелиса.

 

Требования, относящиеся к медикаментозному обезболиванию: обезболивающий эффект, отсутствие негативного влияния на организм матери и плода, простота и доступность для всех родовспоможных учреждений.

 

Наблюдение и помощь во II периоде родов

 

          Предупреждение бактериальных и вирусных инфекций (включая ВИЧ):

                   Адекватная обработка рук медицинского персонала (гигиеническая или антисептические в зависимости от манипуляции что планируется) согласно действующих алгоритмов.

                   Использование стерильных перчаток во время проведения внутреннего акушерского исследования, принятие родов и оперативных вмешательств (епизиотомия т.п.).

                    Использование медицинским персоналом для принятия родов чистых халатов. В случае возможности оптимальным является использование одноразового халата, изготовленного из водоотталкивающего материала.

                    Использование средств для защиты лица медицинского персонала: маска (желательно одноразовая), очки или щиток.

                    Осторожное использование острого инструментария.

 

Оценка состояния плода

Проводят контроль сердечной деятельности плода путем аускультации каждые 5 минут в раннюю фазу второго периода, и после каждой потуги в активную фазу.

 

Оценка общего состояния роженицы

Измерение артериального давления, подсчет пульса – каждые 15 минут.

 

Оценка прогресса родов

Оценивают продвижение головки по родовому каналу и родовая деятельность (частота и продолжительность маточных сокращений).

 

Акушерская тактика должна соответствовать фазе второго периода родов.

 

Ранняя фаза второго периода родов

 

Ранняя фаза второго периода родов начинается от полного раскрытия шейки матки и продолжается до появления спонтанных активных схваток (или до опускания головки на тазовое дно).

В раннюю фазу следует обеспечить подвижность роженицы, а именно: поощрить ее к активному поведению и свободного хождения. Вертикальное положение женщины и возможность свободно двигаться способствуют сохранению активной родовой деятельности и продвижению головки плода.

   В ранней фазе не следует принуждать роженицу тужится, потому что это приводит к усталости роженицы, нарушение процесса внутреннего поворота головки плода, травмирование родовых путей и головки, нарушение состояния плода и лишним медицинским вмешательством.

 

Поздняя (мощная) фаза второго периода родов

 

Поздняя (мощная) фаза второго периода родов начинается с момента опущение головки на тазовые дно и наличия спонтанных активных потуг.

 

            Следует оказывать предпочтение технике “не регулируемых физиологических потуг”, когда женщина самостоятельно делает несколько коротких спонтанных мощных усилий без задержки дыхания.

Допустимая продолжительность второго периода родов:

                           – У женщины, которая рожает впервые, до 2 часов;

                            – У женщины, которая рожает повторно, до 1 часа.

 

Положение женщины для рождения ребенка

 

Обеспечивается возможность роженицы выбрать положение для рождения ребенка, которое является удобным для нее.

Рутинное положения на спине ( “литотомична” позиция) сопровождается ростом частоты случаев нарушений состояния плода и связанных с ними оперативных вмешательств по сравнению с вертикальными положениями (сидя, стоя), а также положением роженицы на боку. [A]

 

Применение эпизиотомии не проводят при нормальных родах

 

            Показания к эпизиотомии:

                             – Осложнены вагинальные роды (при тазовом предлежании, дистоция плечиков, при наложении акушерских щипцов, вакуум-экстракции);

                             – Дистресс плода;

                             – Рубцы изменения промежности, которые являются существенной преградой для рождения ребенка.

 

Эпизиотомию и эпизиорафию проводят под обезболиванием.

 

После рождения головки необходимо дать возможность плечикам развернуться самостоятельно, при этом проверить нет ли обвития пуповины вокруг шеи. В случае тугого обвития, пуповину необходимо пересечь между 2-х зажимы, не туго – ослабить натяжения пуповины и дождаться следующей схватки. НЕ торопиться!

В случае удовлетворительного состояния плода не следует пытаться родить плечики в течение той же схватки, во время которой родилась головка. Плечики могут быть рождены во время следующей потуги.

 

Сразу после рождения акушерка осуществляет обсушивания головы и тела ребенка предварительно подогретой стерильной пеленки, передает ребенка на живот матери, надевает ребенку чистые шапочку и носки, накрывает сухой чистой пеленкой и одеялом.

        Одновременно врач-педиатр-неонатолог, а при его отсутствии врач-акушер-гинеколог, осуществляет первичную оценку состояния новорожденного.
          Рутинная катетеризация мочевого пузыря не рекомендуется [A]

 Ведение III периода родов

  Существуют две тактики ведения третьего периода родов – активная и ожидаемая.
Активное ведение третьего периода родов
             Применение методики активного ведения третьего периода родов позволяет снизить частоту послеродового кровотечения, обусловленная атонии матки, на 60%, а также уменьшить количество послеродового кровопотери и необходимости гемотрансфузии.

 Активное ведение третьего периода родов должно быть предложено каждой женщине во время вагинальных родов.
Роженица должна быть проинформирована относительно активного ведения III периода родов, и должен предоставить добровольное письменное согласие на его проведение.

  Стандартные компоненты активного ведения третьего периода родов включают:
                    – Введение утеротоников;
                    – Рождение последа путем контролируемой тракции за пуповину с одновременной контртракцией на матку;
                    – Массаж матки через переднюю брюшную стенку после рождения последа.
Отсутствие одного из компонентов – исключает активное ведение III периода родов
Шаг 1
Введение утеротоникив:
В течение первой минуты после рождения ребенка пропальпуваты матку для исключения наличия в ней второго плода, при его отсутствии – ввести 10 ЕД Окситоцин внутримышечно. Если в наличии нет Окситоцина можно использовать эргометрин – 0,2 мг внутримышечно.
Не используют эргометрин женщинам с гипертензивными расстройствами!
Женщина должна быть информирована о возможных побочных эффектах этих препаратов.
В случае отсутствия утеротоников не следует использовать методику активного ведения третьего периода родов. В этом случае следует применять ожижаемую тактику ведения третьего периода родов.
Рождение последа путем контролируемой тракции за пуповину:

 

Шаг 2
Пережать пуповину ближе к промежности зажимы, держать пережатую пуповину и зажим в одной руке;

Шаг 3
Положить вторую руку прямо над лобком женщины и удерживать матку отводя ее от лона;
Держать пуповину в состоянии легкого натяжиния и дождаться первого сильного сокращения матки (обычно через 2-3 мин после введения Окситоцин).

 

 

 

Не тянуть за пуповину до начала сокращения матки, просто удерживайте пуповину в состоянии легкого натяжения

Шаг 4
Одновременно с сильным сокращением матки предложить женщине потужится и очень осторожно потянуть (тракция) за пуповину вниз, чтобы состоялось рождение плаценты;

Во время тракции продолжать проводить второй рукой контртракцию в направлении противоположном тракции (т.е. отталкивать матку от лона);

Если плацента не опускается в течение 30-40 сек. контролируемой тракции, остановить тракцию за пуповину, но продолжать осторожно ее удерживать в состоянии легкого натяжения, вторая рука остается над лоном, удерживая матку;

Одновременно с последующим сильным сокращением матки повторить тракцию

 

Никогда не проводить тракцию (подтягивания) за пуповину без применения контртракции (отвод) хорошо сокращенной матки над лоном!

Шаг 5
После рождения плаценты удерживают ее двумя руками и осторожно возвращают, чтобы скрутить оболочки, медленно подтягивают плаценту вниз; в случае обрыва оболочек, осторожно обследуют влагалище и шейку матки в стерильных рукавичка и удаляют их остатки;
Внимательно осматривают плаценту и убеждаются в ее целостности. Если часть материнской поверхности отсутствует, или является участок оборванные оболочек из сосуда, это требует соответствующих мероприятий;
При отсутствии рождения плаценты в течение 30 минут после рождения плода под адекватным обезболиванием. проводят ручное отделение плаценты и выделения последа.
В случае возникновения кровотечения – ручное отделение плаценты и выделения последа должно быть проведено немедленно под адекватным обезболиванием.
 
Шаг 6
             Массаж матки
После рождения последа немедленно проводят массаж матки через переднюю брюшную стенку женщины, пока она не станет плотной.

В дальнейшем пальпируют матку каждые 15 мин. в течение первых 2-х часов, чтобы быть уверенном в том, что матка не розслабляется, а остается плотной.
              Пузырь со льдом на низ живота в раннем послеродовом периоде не применяется [А].
 Ожидаемое ведение третьего периода родов.
После окончания пульсации пуповины, акушерка пережимает и пересекает пуповину. Проводят тщательный контроль за общим состоянием роженицы, признаками отделения плаценты и количеством кровяных выделений.

При появлении признаков отделения плаценты (признаки Шредера, Альфельда, Клейна, Кюстнера-Чукалова), женщине предлагают «натужитись», что приведет к рождению последа.

При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 30 минут после рождения плода проводят ручное отделение плаценты и выделения последа.

В случае возникновения кровотечения ручное отделение плаценты и удаление последа проводят немедленно под адекватным обезболиванием.

Обзор нижних отделов родовых путей осторожно проводят с помощью тампонов после родов. Показанием к осмотру при помощи вагинальных зеркал является наличии кровотечения, оперативных вагинальных родов, стремительных родов или родов вне больничным заведением

Оценка состояния новорожденного и последовательность действий при осуществлении медицинского ухода за здоровым новорожденной ребенком.
           После окончания пульсации пуповины, но не позднее 1 мин. после рождения ребенка, акушерка, заменив стерильные перчатки, пережимает и пересекает пуповину при условии удовлетворительного состояния ребенка (по результатам первичной оценки состояния новорожденного).
             Акушерка осуществляет медицинское наблюдение за состоянием новорожденного в течение пребывания ребенка в родовой зале. При нарушении состояния новорожденного информирует об этом врача-педиатра-неонатолога, а при его отсутствии врача-акушера-гинеколога.
При появлении поискового и смоктательного рефлекса (ребенок поднимает голову, открывает широко рот, ищет грудь матери), акушерка помогает осуществить первое раннее прикладывания ребенка к груди матери.
Через 30 мин. после рождения ребенка акушерка электронным термометром измеряет новорожденному температуру тела в аксилярний участке и записывает результаты термометрии в карте развития новорожденного (Ф097 / о).
После проведения контакт матери и ребенка «глаза в глаза» (но не позднее первого часа жизни ребенка), акушерка после обработки рук проводит новорожденному профилактику офтальмии с применением 0.5% еритромициновои или 1% тетрациклиновои мази согласно инструкции применения единовременно.
Контакт “кожа-к-кожи” проводится не менее 2 часов в родовой зале, при условии удовлетворительного состояния матери и ребенка.
После завершения контакт “кожа-к-кожи” акушерка переводит ребенка на согрет сповивальний стол, осуществляет обработку и клемування пуповины, измерение роста, обводы головы и грудной клетки, взвешивания.
Врач-педиатр-неонатолог, а при его отсутствии врач-акушер-гинеколог, перед переводом ребенка и матери в палату совместного пребывания осуществляет первичный врачебный осмотр новорожденного.
Акушерка (медицинская сестра) одевает ребенку чистые ползуны, сорочечку, шапочку, носки, перчатки. Разрешается использовать чистую домашнюю одежду.
Ребенок вместе с матерью накрывается одеялом и переводится в палату совместного пребывания с соблюдением условий теплового цепочки.
Тепловой цепочку.
Важнейшим условием соблюдения теплового цепочки является обеспечение температуры в родовой зале (операционной) не ниже 25 ° С.
Организационные условия обеспечения поддержания теплового цепочки.
Эти мероприятия внедряются во время родов и в первые дни после рождения ребенка с целью уменьшения потерь тепла у всех новорожденных. Невыполнение хотя бы одного из этих мероприятий разрывает тепловой цепочку и ставит новорожденный ребенок под угрозу переохлаждения. Пределами нормальной температуры тела новорожденного следует считать 36,5 ° С-37, 5о С при измерении в аксилярном участке. Несоблюдение тепловой цепочки повышает риск развития у новорожденного гипогликемии, метаболического ацидоза, инфекции дыхательных расстройств, поражений центральной нервной системы (кровоизлияния, судороги).
 Десять шагов тепловой цепочки.
  1) Теплая родовая комната (операционная) [B].
Помещение должно быть чистым и теплым, без сквозняков из открытых окон, дверей и кондиционеров (вентиляторов). Оптимальная (безопасной) для матери и ребенка считается температура окружающей среды 25оС-28оС.
Все необходимое для согревания ребенка (пеленки, шапочка, носки, сорочечкы, ползунки, одеяло) нужно подготовить и подогреть заблаговременно.
  2) Немедленное обсушивание ребенка [B].
Сразу после рождения (до пересечения пуповины) акушерка должна обсушить тело и голову ребенка шприцев, сухими, предварительно подогретые пеленки.
Выложить ребенка на живот матери и закончить обсушивания. Влажные пеленки надо отложить, одеть на ребенка чистые шапочку и носки и накрыть чистой сухой предварительно подогретой пеленки.
  3) контакт “кожа-к-кожи” [С].
Контакт “кожа-к-кожи” предотвращает потери тепла и способствует колонизации организма ребенка флорой матери. На груди матери ребенок накрывается чистой предварительно подогретой пеленках и общей с матерью одеялом и находится там до перевода в палату совместного пребывания не менее 2 часов.
С целью контроля соблюдения мер теплового цепочки первое измерение температуры тела новорожденного осуществляется через 30 минут после рождения в аксилярний участке электронным термометром.
4) Грудное вскармливание [A].
Грудное вскармливание следует начинать как можно раньше в течение первого часа после рождения, когда ребенок проявляет признаки готовности к началу кормления и находится с матерью в контакте “кожа-к-кожи”. Не надо заставлять ребенка начинать первое кормление, если оно не проявляет этих признаков.
5) Отложить взвешивание и купание [B].
Купание и взвешивание новорожденного сразу после рождения приводит к потерям тепла (21), поэтому эти процедуры следует отложить.
Кровь, Мекон частично удаляются с кожи новорожденного при обсушуванни после родов. Остатки родовой смазки не удаляются у ребенка. Первое купание целесообразно осуществлять на дому.
Взвешивание и антропометрию ребенка необходимо проводить после осуществления контакт “кожа-к-кожи” перед переводом в палату совместного пребывания.
6) Правильно одеть и завернуть ребенка [А].
Тугое пеленание вредно для новорожденного, потому что уменьшает эффективность поддержания тепла ребенком, ограничивает движения ребенка, ограничивает дыхательные движения.

В связи с этим ребенка необходимо одеть в чистые теплые ползунки, сорочечку, шапочку, носки и накрыть теплым одеялом.
7) Круглосуточное совместное пребывание матери и ребенка [A]
При отсутствии противопоказаний новорожденный ребенок должен круглосуточно находиться вместе с матерью в одном помещении. Совместное пребывание матери и ребенка обеспечивает кормление по требованию, профилактику гипотермии и профилактике внутрибольничной инфекции.
8) Транспортировка в теплых условиях [B]
Если ребенка надо транспортировать в другое отделение (палату), медицинские работники обязаны обеспечить поддержку и контроль температуры тела для предотвращения возникновения гипотермии. В палате совместного пребывания новорожденный должен транспортироваться вместе с матерью.
При рождении ребенка путем кесарева сечения, новорожденный транспортируется в кувезе или в детской кроватки, покрытый теплым одеялом.
9) Реанимация в теплых условиях.
Новорожденный ребенок с асфиксией не может вырабатывать достаточное количество тепла, в связи с чем повышается риск возникновения гипотермии. Поэтому важно обеспечить проведение реанимационных мероприятий в теплых условиях.
10) Повышение уровня подготовки и знаний.
Все медицинские работники должны иметь соответствующую подготовку и навыки из принципов соблюдения теплового цепочки.
Члены семьи информируются медицинскими работниками относительно важности поддержания нормальной температуры тела ребенка.
Послеродовой период – начинается сразу после окончания родов и продолжается в течение 8 недель
Послеродовой период делится на ранний и поздний
Ранний послеродовой период начинается с момента изгнания последа и длится 2 часа. В этот период роженица находится в родильном отделение, что связано с риском возникновения осложнений, прежде всего, кровотечения. Этот период является очень важным и его следует рассматривать как термин быстрой адаптации функциональных систем после большого нагрузки во время беременности и родов.
Поздний послеродовой период наступает через 2 часа после родов и продолжается в течение 8 недель. Во время этого периода происходит обратное развитие всех органов и систем, которые изменились в связи с беременностью и родами.
 Послеродовой уход
Основные принципы послеродового ухода.
1. Обеспечения хорошего самочувствия матери и ребенка:
Оценка состояния матери, измерение и регистрация температуры, артериального давления, определение характера и частоты пульса. Обращают внимание на молочные железы: определяют их форму, возможное нагрубение, состояние сосков, наличие трещин на них.
Постоянный контроль за послеродовыми выделениями (лохиямы) и инволюциею матки.
                    Интервалы времени:
                     течение первых двух часов – каждые 15 минут
                     в течение третьего часа – каждые 30 минут
                     в течение следующих трех часов – каждые 60 минут
                             течение последующего пребывания в послеродовом отделении – один раз в сутки.
Выполнение упражнений послеродовой гимнастике.

 

       2. Поддержка раннего грудного вскармливания:

Контакт “кожа к коже” и раннее прикладывания новорожденного к груди, круглосуточное совместное пребывание матери и новорожденного, поощрение матери выбрать ту позицию при грудном вскрмлевании, которая будет наиболее удобной, как для нее, так и для ребенка, способствует длительному и успешному вскармлеванию. Это обеспечивает эмоциональный контакт и предоставляет роженицы возможность высказывать свои материнские чувства.

Защищает новорожденного от инфекций

      3. Поддержка у матери чувства уверенности в себе:

Предоставление матери точной и исчерпывающей информации в течение всего послеродового периода относительно ее состояния и состояния новорожденного, приобретенные навыки качественного ухода и наблюдения за ребенком повысят чувство уверенности в себе, а также предоставят возможность своевременно обратиться за помощью в случае необходимости.

4. Проведение консультирования по вопросам планирования семьи и ухода за ребенком после выписки.
Выписка роженицы из стационара проводится после:
Объективной оценки состояния матери:
– Отсутствие жалоб;
– Стабильные показатели гемодинамики;
– Отсутствие кровотечения;
– Отсутствие признаков инфицирования.
Не существует доказательств в пользу необходимости рутинного ультразвукового обследования органов малого таза женщин в послеродовом периоде.
Когда мать обучена ухода и присмотра за ребенком.
При отсутствии отклонений от физиологического течения послеродового периода роженица с новорожденным выписывается на 3 сутки домой.
Когда мать проконсультировано по вопросам вскармлевания новорожденного, послеродовой контрацепции и основным угрожающим симптомам послеродового периода.
 Угрожающие симптомы у женщин в послеродовом периоде:
Угрожающие симптомы у женщин угрожающие состоянию ребенка,

в послеродовом периоде, которым нужна помощь:
– Вагинальное кровотечение; – ребенок плохо сосет грудь;
(использование 2-3 прокладок за 30 мин); – ребенок вялый или возбуждающий;

– Повышение температуры тела – у ребенка возникли судороги;

– Затруднение дыхания – у ребенка нарушение дыхания;

– Боль в животе – у ребенка гипертермия, или гипотермии;

– Боль молочных желез и сосков – определяется отек, гиперемия

– Боль в промежности или нагноение пупочной ранки;

– Недержание мочи, боль / затруднение – у ребенка рвота или диарея.

при мочеотделения;

– Гнойные / с неприятным запахом выделения

  из влагалища.

Партограма – это графическое отображение результатов динамического наблюдения во время родов за процессом раскрытия шейки матки и продвижения головки плода, родовой деятельностью, состоянием матери и плода.
Результаты проведенного ВОЗ мультицентровом исследовании эффективности партограмы для ведения родов (1990 – 1991 годы), в котором приняли участие более 35 000 женщин, дали возможность сделать следующие выводы:
Внедрение и правильное использование партограмы значительно улучшает качество наблюдения за роженицей и результатами родов. Использование партограмы позволяет:
– Рано выявить неудовлетворитльный прогресс в родах;

– Предупредить развитие продолжительных родов (более 16 часов);

– Рано выявить диспропорцию (клинически узкий таз);

– Своевременно принять обоснованное решение относительно дальнейшей тактики ведения родов;

– Определить объем необходимых вмешательств;

– Снизить частоту кесарева сечения и родоусиление Окситоцина;

– Уменьшить частоту интранатальной гибели плода.

               Использование партограммы является обязательным на всех уровнях оказания акушерской помощи и исключает одновременные записи в истории родов.
Правила использования партограмы
Партограма используется во время первого периода родов.
Ведение партограмы следует начать при наличии следующих условий:
– Две или больше схватки в течение 10 минут, каждая продолжительностью 20 секунд или больше;
– Отсутствуют осложнения беременности и родов, которые требуют срочных лечебных мер или экстренного родоразрешения.
Партограма заполняется во время родов, а не после их окончания.
Партограма должна находиться в родовой комнате;
Заполнение и интерпретацию партограмы осуществляет обученный медицинский персонал (врач или акушерка);
Ведение партограмы прекращается, если возникли осложнения, требующие немедленного родоразршение и дальнейшие записи ведут в истории родов.

Составные части партограмы
Партограма состоит из трех основных компонентов:

И – состояние плода – частота сердечных сокращений, состояние плодного пузыря и околоплодных вод, конфигурация головки.

II – ход родов – темп раскрытия шейки матки, опускание головки плода, сокращение матки.

III – состояние женщины – пульс, артериальное давление, температура, моча (объем, белок, ацетон), режим ввода Окситоцина и лекарства, которые вводятся во время родов.
Паспортная часть содержит информацию о: фамилия, имя и отчество роженицы, порядковый номер беременности, число родов в анамнезе, дату и время поступления в родовой палаты, продолжительность безводные промежутке на момент поступления в родовой палаты (если плодотворный пузырь целый, ставят прочерк ), № истории родов.
Шкала “Время” отражает реальное время (часов / минут) с момента поступления в родовую палату и течение родов.

Каждая из 24 клеток представляет собой промежуток времени в 1 час.

Значение времени отображается слева от вертикали, которой это значение соответствует.

Согласно этой шкалы осуществляются все записи на партограме в графах, расположенных выше и ниже шкалы “Время”. 
I – Состояние плода
Частота сердечных сокращений
Вертикальная ось графы отражает частоту сердечных сокращений плода в минуту. Более темные горизонтальные линии, соответствующие 110 и 170 уд. / мин. напоминают о границах нормальной ЧСС плода. Каждая клетка по горизонтали представляет собой промежуток времени в 15 мин. Участки графы ниже 100 уд. мин. и выше 180 уд. / мин. указывают на “тяжелой брадикардией и тяжелую тахикардия” соответственно, которые, в свою очередь, являются признаками дистресс плода.

Подсчет частоты сердечных сокращений плода путем периодической аускультации осуществляется с помощью акушерского стетоскопа или ручного доплеривского анализатора сердечной деятельности плода.

Частоту сердечных сокращений плода подсчитывают и заносят в партограмы каждые 15 минут.

Начинать аускультацию следует сразу после окончания фазы наиболее интенсивного сокращения матки во время схватки и осуществлять в течение не менее 60 секунд, женщина при этом лежит на боку.

Отображается в виде отметки (●), которая наносится на перекресток между горизонталлю, что соответствует значению ЧСС плода и вертикалью, что соответствует реальному времени на момент регистрации ЧСС. Все отметки соединяются линиями, образуют график.
 
  Околоплодные воды.

Каждая клетка графы соответствует промежутка времени в 30 мин.
Состояние плодного пузыря оценивается и записывается во время каждого внутреннего акушерского исследования.

Состояние околоплодных вод оценивают и записывают при разрыве плодных оболочек, а дальше во время каждого внутреннего акушерского исследования.
Запись производится следующим образом:
Если плодотворный пузырь целый – буква “Ц” (Целый);
Околоплодные воды прозрачные – буква “П” (Прозрачные);
Мекониальной окраски воды – буква “М” (Мекон);
Воды, окрашенные кровью  – буква “К” (Кровь)
Следует помнить, что буква должна быть вписана в клетку, расположенную справа от вертикали, которая соответствует определенному значению реального времени шкалы “Время”
 Конфигурация головки плода

Каждая клетка графы соответствует промежутка времени в 30 мин.

Степень конфигурации головки плода оценивают и записывают во время каждого внутреннего акушерского исследования.

Запись осуществляют следующим образом:

Кости черепа разъединены соединительной тканью, швы легко пальпуются, конфигурация головки плода отсутствует “0”;

Кости сталкиваются друг с другом, швы не определяются (конфигурация I вв.) “+”;

Кости находят друг на другу (конфигурация II ст.) “+ +” Или “2 +”;

Кости значительно находят друг на другу (конфигурация III век) “+++” или “3 +”.
Следует помнить, что отметка должна быть вписана в клетку, расположенную справа от вертикали, которая соответствует определенному значению реального времени шкалы “Время” (Рис 2).
Конфигурация головки III степени в сочетании с приостановкой раскрытия шейки матки и / или отсутствием опускания головки плода на фоне активной родовой деятельности является признаком клинически узкого таза.

 
II – Течение родов
Раскрытие шейки матки
Вертикальная ось графы отражает раскрытия шейки матки в сантиметрах от 0 до 10. Горизонтальная ось – шкала времени.

Графа распределенная на латентную и активную фазу.

Латентная фаза – это период, когда раскрытие шейки матки составляет менее 3 см.

Более темная горизонтальная линия, что соответствует 3 см раскрытия шейки матки и вертикальная, что соответствует восьмом часу шкалы времени, выделяют латентную фазу первого периода родов от активной.

В норме продолжительность латентной фазы не должна превышать 8 часов.

Активная фаза – это период раскрытия шейки матки от 3 до 9 сантиметров. Продолжительность активной фазы зависит от темпа раскрытия шейки матки.

Часть графы, что соответствует активной фазе имеет две более темные наклонные линии – Линию внимания и Линию действия.

Линия внимания – начинается в точке, отвечающей раскрытию 3 см, и продолжается до отметки полного раскрытия шейки матки.

Линия внимания отвечает темпа раскрытия шейки матки 1 см / ч.
Скорость раскрытия шейки матки 1 см / год в активную фазу первого периода родов является минимальной нормальной как для женщин, которые рожают впервые, так и для женщин, которые рожают повторно.

 Линия действия – проходит параллельно линии внимания, отступления от нее на 4 часа вправо.

Значение раскрытия шейки матки определяется во время каждого внутреннего акушерского исследования,

Результаты оценки раскрытия шейки матки отмечают на партограме значком (Х), которая должна быть расположена на перекрестке между горизонталью, которая соответствует значению раскрытия шейки матки, и вертикалью, которая соответствует времени обследования.

Отметки (Х) соединяют непрерывной линией (кроме случая, когда выполняется перенос – см. ниже), создавая график раскрытия шейки матки (Рис 2).
Особенности нанесения раскрытия шейки матки
Если женщина поступает в родовую палату в латентной фазе первого периода родов, раскрытие шейки матки (Х) наносят на вертикальную ось графы в месте, что соответствует значению раскрытия.
Через 4 часа проводят следующее внутреннее акушерское исследование и полученные результаты заносят в партограму. Отметки (Х) соединяют непрерывной линией.

Если женщина поступает в родовой залы в активной фазе I периода родов, значение раскрытия шейки матки наносится сразу непосредственно на Линию внимания.

Время, в которое было проведено внутреннее акушерско исследования отмечается слева от вертикали на которой находится нанесен на Линию внимания Х. Запись всех показателей прогрессирования родов, состояния матери и плода дальнейшем осуществляют от этого времени.

 

Вертикальная ось графы “Опускание головки плода” отражает количество пальцев (от 0 до 5) на ширину которых головка плода пальпируется над краем симфизу. Горизонтальная ось – шкала времени.

Опускание головки плода определяют и отмечают на партограме непосредственно перед каждым внутренним акушерским исследованием.

Результаты оценки опускания головки плода отмечают на партограми значком (О), которая должна быть расположена на перекрестке между горизонталлю, которая соответствует количеству пальцев на ширину которых головку пальпують над краем симфизу и вертикалью, которая соответствует времени обследования.

Отметки (О) соединяют непрерывной линией, создавая график опускания головки плода. В случае, когда выполняется перенос, отметки (О) не соединяются (Рис.2)

 

Отметка (О) и метка (Х) всегда находятся на одной вертикали.

Если значение раскрытия шейки матки (например 4 см) совпадает с количеством пальцев на ширину которых головка пальпуеться над краем симфизу (например 4 / 5) то на партограми Х будет совпадать с О, т.е. отметку (Х) будет вписано в отметку (О).

 

Опускание головки плода может не наблюдаться, пока шейка матки НЕ раскроется примерно на 7-8 см.

 

Схватки за 10 минут

 

Каждый квадрат по вертикали соответствует 1 схватки за 10 минут. По горизонтали каждый квадрат соответствует 30 минутам.

Количество и продолжительность схватки подсчитывают в течение 10 минут.

Количество схватки за 10 минут – это количество квадратиков которые должны быть заштриховани по вертикали соответственно времени обследования. Вид штриховкы зависит от продолжительности схватки в секундах

        – Менее 20 секунд – от 20 до 40 секунд – больше 40 секунд

 Количество и продолжительность схватки определяют и отмечают на партограми ежечасно в латентный фазе и каждые 30 минут в активной фазе.

 Штриховка всегда осуществляется справа от вертикали которая соответствует определенному значению времени (Рис 2).

III – Состояние женщины
 

Пульс и артериальное давление

Вертикальная ось графы одновременно отражает артериальное давление и частоту пульса.

Артериальное давление и частоту пульса определяют и отмечают на партограме каждые 2 часа.

Артериальное давление отмечают на партограми двусторонних стрелке (показана слева от вертикальной оси графы) которая сверху достигает горизонтали, что соответствует значению систолическим давлением, а снизу – горизонтали, что соответствует значению диастолическим давления.

Двусторонние стрелка должна быть расположена справа от вертикали, которая соответствует значению времени.

Частоту пульса отмечают на партограми значком (●), которая должна быть расположена на перекрестке между горизонталлю, что соответствует значению частоты пульса и вертикалью, что соответствует значению времени. (Рис.2)

 

Температуру тела определяют и отмечают на партограме каждые 4 часа (или чаще при наличии показаний) и отмечают справа от вертикали, которая соответствует значению времени.

 

Объем выделенной мочи определяют и отмечают на партограме после каждого мочеиспускания (напоминает женщине о необходимости мочеиспускания  каждые 2-4 часа) и отмечают справа от вертикали, которая соответствует значению времени.

Белок и ацетон мочи определяются по показаниям.

 

Протокол
медицинского ухода за здоровым новорожденным ребенком

Введение

Современные принципы перинатальной помощи базируются на концепции ВОЗ относительно физиологического ведения беременности, родов и физиологического ухода за ребенком с ограничением медицинских вмешательств без должных показаний.

Протокол медицинского ухода за здоровым новорожденным ребенком, разработан с целью улучшения состояния здоровья детей, применения современных эффективных технологий физиологического ухода за новорожденным, практической помощи медицинскому персоналу по их осуществлению.

Протокол базируется на основных принципах научно-доказательной медицины. Он включает в себя интеграцию новых знаний в практику и процесс принятия решений по оценке потенциального риска, эффективности и обоснованности медицинских вмешательств для новорожденного.

Разработка технологий протоколу базируется на использовании систематических обзоров, рандомизированние контролируемых исследований (РКД) библиотеки Кокрана с оценкой их важности и степени достоверности.

 

Характеристика исследований, которые легли в основу клинических рекомендаций (шкала уровней доказательности).

 

А – систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований и / или / высококачественный анализ;

 

В – высококачественный систематический обзор когортних исследований или исследований “случай-контроль”, высококачественное когортне исследования или исследования “случай-контроль”, РКД;

 

С – исследования “случай-контроль” без рандомизации, РКД с низкой вероятностью возникновения систематических погрешностей;

 

D – описания серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов;

При осуществлении ухода за новорожденным используются методики и технологии всех уровней с обязательным учетом соблюдения требования информированного согласия матери.

 

1. Последовательность действий при осуществлении медицинского ухода за здоровым новорожденной ребенком в родовой зале.

 

1.1. Сразу после рождения акушерка выкладывает ребенка на живот матери, осуществляет обсушивания головы и тела ребенка предварительно подогретой стерильной пеленки, одевает ребенку чистые шапочку и носки, накрывает сухой чистой пеленки и одеялом.

1.2. Одновременно врач-педиатр-неонатолог, а при его отсутствии врач-акушер-гинеколог, осуществляет первичную оценку состояния новорожденного

 

Основная цель первичной оценки состояния новорожденного в родовой зале – получить ответ на следующие вопросы:

1) нет ли врожденных пороков развития и других патологических состояний, которые бы требовали неотложного обследования и вмешательства;

2) ранняя ли физиологическая адаптация новорожденного.

         Выявлении нарушений ранней физиологической адаптации и патологических состояний медицинский уход осуществляется за соответствующими протоколами.

После окончания пульсации пуповины, но не позднее 1 мин. после рождения ребенка акушерка, заменив стерильные перчатки, пережимает и пересекает пуповину (см. раздел 8), при условии удовлетворительного состояния ребенка (по результатам первичной оценки состояния новорожденного) переводит ребенка на грудь матери.

Акушерка осуществляет медицинское наблюдение за состоянием новорожденного в течение пребывания ребенка в родовой зале. При нарушении состояния новорожденного информирует об этом врача-педиатра-неонатолога, а при его отсутствии врача-акушера-гинеколога.

При появлении поискового и смоктательного рефлекса (ребенок поднимает голову, открывает широко рот, ищет грудь матери) акушерка помогает осуществить первое раннее прикладывания ребенка к груди матери.

Через 30 мин. после рождения ребенка акушерка электронным термометром измеряет новорожденному температуру тела в аксилярном участке и записывает результаты термометрии в карте развития новорожденного (Ф097 / о).

После проведения контакт матери и ребенка «глаза в глаза» (но не позднее первого часа жизни ребенка) акушерка после обработки рук (см. раздел 15) проводит новорожденному профилактику офтальмии с применением 0.5% еритромициновои или 1% тетрациклиновои мази согласно инструкции применения единовременно.

Контакт “кожа-к-кожи” проводится не менее 2 часов в родовой зале, при условии удовлетворительного состояния матери и ребенка.

После завершения контакт “кожа-к-кожи” акушерка, переводит ребенка на согретый пелинальный стол, осуществляет обработку и клемирования пуповины (см. раздел 8), измерение роста, обводы головы и грудной клетки, взвешивания.

 Врач-педиатр-неонатолог, а при его отсутствии врач-акушер-гинеколог перед переводом ребенка и матери в палату совместного пребывания осуществляет первичный врачебный осмотр новорожденного по схеме (см. раздел 4) и записывает данные осмотра в карту развития новорожденного.

Акушерка (медицинская сестра) одевает ребенку чистые ползуна, сорочечку, шапочку, носки, перчатки. Разрешается использовать чистую домашнюю одежду.

Ребенок вместе с матерью накрывается одеялом и переводится в палату совместного пребывания с соблюдением условий теплового цепочки.

 

 

Дополнительное обследование новорожденного (лабораторные, рентгенологические, УЗД, консультации врачей-специалистов)

Здоровые новорожденные не требуют дополнительного обследования и консультации врачей-специалистов.

Лабораторное исследование крови осуществляется в следующих случаях:

1) новорожденным, которые были рождены женщинами, имеющих 0 (I) группу крови и / или Rh отрицательный тип крови необходимо определить группу крови и Rh фактор путем исследования пуповинной крови [B].

2) если женщина не обследована на уровень анти Rh антител и имеет Rh отрицательный тип крови, необходимо определить уровень билирубина пуповинной крови.

 

Первое взвешивание новорожденного осуществляют в родовой зале после проведения контакт “кожа-к-кожи” и прикладывания ребенка к груди перед переводом ребенка в палату совместного пребывания матери и ребенка.

При взвешивании ребенка придерживаются принципов обеспечения теплового цепочки с целью предотвращения переохлаждения ребенка.

Здоровый новорожденный не требует ежедневного взвешивания.

Ежедневное взвешивание новорожденного ребенка проводят по медицинским показаниям.

 Перед выпиской из родильного стационара взвешивание ребенка является обязательным.

 

Схема первичного врачебного осмотра новонарожденного.

 

1) Цвет кожи. Отражает успешность кардиореспираторнои адаптации. У здоровых новорожденных детей вся кожа розовая (эритема новорожденных). Во время крика кожа может приобретать легкого цианотичного окраску. Кожа эластична, может быть покрыта родовой смазкой. Доношенных новорожденные имеют удовлетворительный тургор мягких тканей у детей, которые рождены при переношений беременности, кожа сухая и может злущуватися, что не требует лечения. Необходимо обратить внимание на наличие milia, монголоидних пятен, токсической эритемы, которые не требуют лечения.

          Появление желтухи в первые сутки является патологической. Обращают внимание на наличие отеков, пальпируют лимфоузлы. Проверяется симптом белого пятна: у здорового ребенка после нажатия на мягкие ткани пятно исчезает через 3 сек. Удержание пятна более 3 сек. свидетельствует о нарушении микроциркуляции.

 
2) Председатель и череп: форма головы может быть брахиоцефаличная, долихоцефаличная.
При условии наличия родовой опухоли или кефалогематомы необходимо отметить размеры с указанием границ, консистенцию.

  Определяются размеры и состояние большого родничка и малого родничка (при наличии). Оценивается состояние черепных швов: сагиттальной шов может быть открыт и ширина его не более 3 мм. Другие швы черепа пальпуються на грани соединения костей.

 
3) Лицо: общий вид определяется в соответствии с положением глаз, носа, рта, определяют признаки дизморфии.

  4) ротовая полость: оценивают цвет слизистой, розовая, симетричнисть углов рта, единство неба и верхней губы.

  5) Глаза: обращают внимание на наличие или отсутствие аномалий развития и кровоизлияний в склер, цвет склер, симетричность и размеры зрачков, возможны проявления конъюнктивита и др.

  6) Внешние органы слуха: во время проведения осмотра ушей осматривают наружный слуховой проход, форму и положение ушных раковин. Изменение формы и расположения ушных раковин наблюдается при многих дизморфичных синдромах.

  7) Нос: обращают внимание на форму носа.

  8) Шея: при осмотре обращают внимание на наличие или отсутствие Кривошеи.
 
9) Грудная клетка: в норме цилиндрической формы. Нижняя апертура развернуть, положения ребер симметричное и приближается к горизонтальной.

 

10) Легкие: обращается внимание на отсутствие или наличие вовлечения еремной ямки, мижреберных промежутков, мечеподобного отростка при дыхании. При аускультации над легкими вислушивается симметричное пуерильное дыхания.

11) Сердце: проводится аускультация сердца ребенка, характер тонов, наличие дополнительных шумов.

 12) Живот: округлой формы, участвует в акте дыхания, мягкий, доступен глубокой пальпации. Пальпаторно определяют нижнюю границу печени и селезенки. В норме печень может выступать на 1,0 – 2,0 см из-под земли реберной дуги. Край селезенки не пальпируется, или может пальпироваться под реберною дугой.

13) Половые органы и анус: половые органы должны быть четко сформированными за женским или мужским типом.

У мальчиков наличие фимозу является физиологическим. Яички у доношенных новорожденных пальпируются в мошонке. У доношенных девочек большие половые губы прикрывают малые. Определяют наличие ануса.

 14) паховой участок: пульс на бедренной артерии пальпируется и проверяется на симметричность. Уменьшение наполнения пульса может свидетельствовать о коарктации аорты а увеличение об открытой артериальном проливе.

  15) конечности, позвоночник, суставы: обращают внимание на форму конечностей, возможную клешоногость, количество пальцев с обеих сторон на руках и ногах.

Проверяют отсутствие вывихи и дисплазии бедер в тазобедренных суставах при разведении в тазобедренных суставах – разведение полное, симптом “щелчка” отсутствует.

При осмотре спины обращают внимание на возможное наличие спинно-мозговой грыжи, дермальных синусов.

16) неврологическое обследование: определяется мышечной тонус – при вентральному подвешивания голова на одной линии с туловищем; проверяются физиологические рефлексы: поисковый, смоктательный, долонно-ротовой (Бабкина). Поисковый, смоктательный и глотальный рефлексы оценивают во время кормления грудью.

  Уход за ребенком, которая родилась путем операции кесарева сечения

 
1. В операционной обеспечивается температура не ниже, чем 25 ° С, без сквозняков из окон или дверей. Включается подогрев на сповивальному столике и лампа лучевого тепла.

 

2. До начала операции (кесарева сечения) акушерка готовит набор, в который входит: 3 стерильные пеленки, чистые шапочка, носки, сорочечка, одеяло и преподает в операционной на пеленальный стол под лампу лучевого тепла.

 

3. После рождения, ребенок передается врачом-акушеров-гинекологов акушерке (медицинской сестре) в стерильную предварительно подогреть сухую пеленки.

 

4. Первичную оценку состояния ребенка осуществляет врач-педиатр-неонатолог.

  5. Акушерка кладет ребенка на пеленальный столик с подогревом под лампу лучевого тепла. Проводит обсушивание новорожденного сухой стерильной предварительно подогретой пеленках и пеленках выбрасывается, одевает ребенку чистые шапочку и носки, осуществляет клемирование пуповины, свободно пеленает и покроет одеялом. Ребенок переводится в палату совместного пребывания где находится под наблюдением медицинской сестры.

  6. В случае проведения операции кесарева сечения с применением епидуральнои анестезии роженицы, контакт «кожа-к-кожи» ребенка и матери осуществляется в палате совместного пребывания при условии удовлетворительного состояния матери по заключению врача-акушера-гинеколога [B].

7. При наличии условий осуществляется контакт “кожа-к-кожи” ребенка с отцом [В].

  8. В палате совместного пребывания медицинская сестра осуществляет медицинский уход за новорожденным в соответствии с назначением врача-педиатра-неонатолога.

9. Первое прикладывания к груди и последующие кормление по требованию ребенка, уход за новорожденным в первые двое суток (этот срок зависит от состояния матери) осуществляется с помощью медицинской сестры, возможна помощь родственников.

 

10. Выписка здорового младенца, который родился путем кесарева сечения, осуществляется за состоянием матери.
 Уход за пуповиной, пуповинным остатком, пупочной ранкой.

1. Организационные условия и физиологическое обоснование уходу за пуповину, пуповинной остатком и пупочной ранкой.

1.1. Физиология: пуповина содержит вену, 2 артерии и мукоидную ткань (Вартониев студен). После родов начинается бактериальная колонизация пуповины и кожи как результат контакта “кожа-к-кожи”. После пересечения и клемирования пуповины начинается ее лейкоцитарная инфильтрация, что является одним из этапов выпадания пуповины. Под действием воздуха пуповина подсихает, становится твердой и темным. Физиологический срок выпадание пуповинного остатка от 5 до 15 суток, но это может занять и больше времени.

1.2. Наложение повязок на пуповинной остаток и рутинное использование антисептиков уменьшает уровень колонизации ребенка микрофлорой матери и лейкоцитарная инфильтрацию пуповины, поэтому может привести к затягивание сроков випадания пуповины и инфицирования пуповинной остатка госпитальной микрофлорой [A].

1.3. Круглосуточное совместное пребывание и отказ от рутинной использования антисептиков, повязок очень важны для физиологической колонизации непатогенною флорой и предупреждения инфицирования ребенка нозокомиальной флорой от рук медицинского персонала.

1.4. Во время пересечения и клемирования пуповины необходимо четко придерживаться основных принципов:

1) тщательное мытье рук;

2) использование только стерильных инструментов и перчаток;

3) использование чистой одежды ребенка;

4) не накрывать пуповинной остаток, пупочной утра подгузники;

5) тщательно следить за признаками инфекции: гиперемия; отек; гнойное выделение, плохой запах.
2. Пересечение и клемирование пуповины в родовой зале (операционной):

2.1. Заменить использовать перчатки на стерильные перед тем как наложить стерильные зажимы на пуповину примерно через 1 минуту после рождения ребенка.

2.2. Перерезать пуповину шприцев ножницами.

2.3. Через 2 часа после рождения ребенка на пеленальном столе наложить стерильную одноразовую клемму на 0,3 – 0,5 см от пупочной кольца.

2.4. Обработка культе пуповины антисептиками, антибиотиками нецелесообразна [A].