ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ

Выраженность кровоточивости различна: от незначительной кровоточивости десен до тяжелых состояний, приводящих к смерти больного.

Система гомеостаза поддерживает жидкое состояние крови и препятствует ее выходу из сосудистого русла за счет свертывания. В свертывании крови участвуют:

–       тромбоцитарное звено;

–       плазменные факторы свертывания крови;

–       сосудистая стенка.

Тромбоциты обладают свойствами:

1)   прилипать к базальной мембране сосудистой стенки;

2)   питать эндотелий сосудистой стенки;

3)   увеличивать проницаемость сосудистой стенки для эритроцитов при снижении количества тромбоцитов.

Свертывание крови – комплекс последовательных реакций, вовлекающий тромбоциты, факторы плазмы и тканей и приводящих к образованию сгустка фибрина в месте повреждения сосуда. Повреждение сосуда влечет за собой ряд процессов: сокращение поврежденного сосуда; накопление тромбоцитов в месте повреждения; активацию факторов свертывания; активацию реакции фибринолиза.

Собственно свертывание крови состоит из трех основных этапов:

1)    образование фермента, активирующего протромбин;

2)    превращение протромбина в тромбин под влиянием фермента, активирующего протромбин;

3)    превращение фибриногена в фибрин под влиянием тромбина.

Свертывание крови может происходить как внутри сосуда (внутреннее свертывание), так и вне сосуда. Свертывание вне сосуда называется внешним свертыванием, а активные факторы свертывания, выделяются главным образом из поврежденных тканей.

Внутреннее свертывание происходит без влияния факторов повреждения тканей и, как ни покажется странным, кровь, которая сворачивается на поверхности стекла или внутри пробирки, по механизму свертывания относится к внутреннему свертыванию. Внутреннее свертывание наступает тогда, когда кровь контактирует с отрицательно заряженными поверхностями. Теперь становится понятным свертывание на стекле. В условиях неповрежденного сосуда свертывание наступает при контакте крови с отрицательно заряженными поверхностями эндотелия, а также с коллагеном или фосфолипидами. Отрицательные заряды, коллаген или фосфолипиды, активируют фактор XII (фактор Хагемана), который в свою очередь активирует XI-фактор. Затем активированный фактор XI в присутствии ионов Са и фосфолипидов делает активным IX-фактор (фактор Кристмаса). IX-фактор образует комплекс с VIII-фактором (антигемофилическим фактором), ионами Са и активирует X-фактор (фактор Стюарта). Активированный Х-фактор взаимодействует с активированными V-фактором, ионами Са и фосфолипидами, и в результате образуется фермент, активирующий протромбин. Далее реакция протекает аналогично как при внутреннем, так и при внешнем свертывании.

Внешнее свертывание, как мы уже указывали, наступает под влиянием факторов, выделяющихся из поврежденных тканей. Начальным моментом внешнего свертывания является взаимодействие фактора III (тканевой фактор) в присутствии ионов Са и фосфолипидов с фактором VIII (проконвертином), которое приводит к активации Х-фактора (фактора Стюарта). Далее реакция идет аналогично реакции, протекающей при внутреннем свертывании.

Сравнивая первую стадия процесса свертывания в условиях внутреннего и внешнего свертывания, отметим, что биологически организм как бы ускорил ее время при повреждении сосудов, и внешнее свертывание протекает более быстро в первую стадию, чем внутреннее.

Вторая стадия свертывания протекает аналогично как при внутреннем, так и при внешнем свертывании и состоит в том, что фактор II (протромбин) вступает во взаимодействие с V– и Х-факторами и приводит к образованию тромбина.

Третья стадия свертывания заключается в переводе фибриногена в фибрин под влиянием тромбина. Тромбин расщепляет фибрин; образовавшийся мономер фибрин в присутствии ионов Са и фактора ХIII (фибринстабилизирующего фактора) образует плотные нити в форме нерастворимого сгустка. Образовавшийся сгусток (тромб) сжимается (уплотняется), выделяя жидкость – сыворотку. В процессе уплотнения, называемого ретракцией, большую роль играют тромбоциты. Подчеркнем, что в условиях дефицита тромбоцитов процесс ретракции не происходит. Дело в том, что тромбоциты содержат сократительный белок – тромбостенин, который сокращается при взаимодействии с АТФ. Кровяной сгусток непостоянен и через некоторое время он растворяется или лизируется. В процессе лизиса происходит превращение инактивного предшественника профибринолизина (плазминогена) в активную форму – фибринолизин (плазмин), под влиянием фактора XII (фактора Хагемана). Интересно, что возникшие первые порции фибринолизина по принципу обратной связи усиливают влияние ХII-фактора на процесс образования расщепляющего фермента. Фибринолизин разрушает сеть из нитей фибрина и приводит к распаду сгустка. В организме поддерживается баланс между процессом образования тромбов и их лизисом. Так, в ответ на введение естественного фактора, препятствующему свертыванию – гепарина, в крови происходит повышение концентрации профибринолизина.

Вероятнее всего, что этот процесс отвечает за поддержание нормального кровотока в капиллярах, предотвращая образование микротромбов.

В нашем организме содержатся факторы, контролирующие, а точнее, тормозящие процесс образования тромбов. В крови содержатся такие факторы, как антитромбопластин, антитромбин и гепарин, которые могут контролировать свертывание на различных стадиях. Так, если из тканей выделяется небольшое количество тромбопластина, то и его может быть достаточно, чтобы запустить процесс свертывания и активировать Х-фактор. Однако, в этом случае коагуляция может быть предотвращена под влиянием гепарина. Гепарин – полисахарид, вырабатываемый в тучных клетках. Его действие направлено на нарушение процесса превращения протромбина в тромбин.

Антитромбин представляет собой комплекс веществ, который предотвращает переход фибриногена в фибрин.

Антитромбопластин (активированный С-белок) тормозит активацию V– и VIII-факторов свертывания крови.

Замедление процесса свертывания может наблюдаться при снижении витамина К в пище, что снижает уровень протромбина; при уменьшении количества тромбоцитов, что снижает уровень активирующих свертывание факторов; при болезнях печени, приводящих к уменьшению содержания белков, участвующих в свертывании и факторов активации свертывания; при заболеваниях генетического характера, когда в организме отсутствуют некоторые факторы свертывания (например, VIII – антигемофилический); при повышении содержания фибринолизина в крови.

Повышение свертываемости может наблюдаться при локальном подавлении активности антитромбина и тромбопластина (С-активированного белка) в мелких сосудах; при большых хирургических вмешательствах, вызывающих обширное повреждение тканей; при выраженном склерозе сосудов, за счет повышения зарядов в стенке эндотелия и накопления ионов Са на нем.

Гемостаз или свертывание крови представляет собой комплекс реакций, вовлекающих тромбоциты как в процесс свертывания крови, так и в процессы восстановления ткани после повреждения. Эндотелий играет значительную роль в процессе внутреннего свертывания за счет отрицательных зарядов, активирующих факторы свертывания. При повреждениях сосуда из эндотелия могут выделяться тканевые факторы свертывания, которые принимает участие во внешнем свертывании.

Напомним, что повреждение сосуда влечет за собой ряд ответных реакций:

1)    сокращение поврежденного сосуда (сужение просвета) возникает тотчас после повреждения и является действием повреждения на гладкомышечные клетки и следствием выделения серотонина;

2)    на стороне поврежденного сосуда происходит накопление тромбоцитов

3)    запускается процесс свертывания (активация факторов свертывания вплоть до образования тромбина) вплоть до образования тромба

4)    активация процессов фибринолиза.

Рассмотрим подробнее процесс накопления тромбоцитов в месте повреждения сосуда. Почему же тромбоциты накапливаются у стенки поврежденного сосуда? Повреждение сосуда и, прежде всего, эндотелия раскрывает ткани находящиеся под эндотелием. Контакт тромбоцитов с подэндотелиальной тканью приводит к тому, что они приклеиваются к ней и активируются ею.

Что значит активация тромбоцитов? Активированные тромбоциты изменяют форму, у них значительно возрастает способность прилипать друг к другу (слипчивость), на их поверхности выделяются ряд веществ, влияющих на свертывание. Особую роль в активации тромбоцитов играет коллаген. И так, тромбоциты приклеиваются к коллагену, и начинается быстрое прилипание одного тромбоцита к другому. Образуется растущая компактная масса – тромбоцитарная гемостатическая пробка. Часть тромбоцитов из пробки соединяется с сетью из нитей фибрина, таким образом тромбоциты участвуют в образовании тромба.

Что же сдерживает рост тромбоцитарной пробки? Рост числа приклеивающихся друг к другу тромбоцитов и фибринового сгустка останавливается выделением специальных веществ из клеток, находящихся на границе с поврежденными клетками. Веществами, останавливающими агрегацию тромбоцитов, являются простациклин и плазменный антитромбин.

Активированные тромбоциты не только участвуют в гемостазе, но и способствуют заживлению тканей. Оказывается, тромбоциты выделяют фактор роста, который усиливает пролиферацию гладкомышечных клеток и фибробластов.

Под термином “геморрагический синдром” понимается повышенная кровоточивость в виде кровотечений из слизистых оболочек носа, появления кровоизлияний в кожу и суставы, желудочно-кишечных кровотечений и т.д. Отдельные эпизоды повышенной кровоточивости могут быть отделены друг от друга у ребенка с наследственными дефектами гемостаза многими месяцами и даже годами, а затем возникать достаточно часто. В связи с этим для диагностики наследственных дефектов гемостаза крайне важен тщательно собранный анамнез не только у самого больного, но и у всех его родственников. При этом надо выяснить и тип кровоточивости у больного и родственников при тщательном анализе минимальных признаков кровоточивости: периодические кожный геморрагический синдром, носовые кровотечения или кровотечения после травм, порезов, длительность менструальных кровотечений у девушек, гемартрозы и др. В клинической практике целесообразно выделять несколько типов кровоточивости.

1. При гематомном типе определяются болезненные обширные кровоизлияния в подкожную клетчатку, под апоневрозы, в серозные оболочки, в мышцы и суставы обычно после травм с развитием деформирующих артрозов, контрактур, патологических переломов. Наблюдаются длительные, профузные посттравматические и послеоперационные кровотечения, реже – спонтанные. Выражен поздний характер кровотечений, то есть спустя несколько часов после травмы. Гематомный тип характерен для гемофилии А и В (дефицит факторов VIII и IX).

2. Петехиально-пятнистый (синячковый), или микроциркуляторный , тип характеризуемся петехиями, экхимозами на коже и слизистых оболочках, спонтанными (возникающими преимущественно по ночам несимметричными кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки) или возникающими при малейших травмах кровотечениями: носовыми, десневыми, маточными, почечными. Гематомы образуются редко, опорно-двигательный аппарат не страдает. Послеоперационные кровотечения не отмечаются (кроме тонзиллэктомии). Часты и опасны кровоизлияния в мозг; как правило, им предшествуют петехиальные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки.

Микроциркуляторный тип наблюдается при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях, при гипо- и дисфибриногенемиях, дефиците факторов X, V и II.

3. Смешанный (микроциркуляторно-гематомный) тип характеризуется сочетанием двух вышеперечисленных форм и некоторыми особенностями; преобладает Микроциркуляторный тип, гематомный тип выражен незначительно (кровоизлияния преимущественно в подкожную клетчатку). Кровоизлияния в суставы редки. Такой тип кровоточивости наблюдается при болезни Виллебранда и синдроме Виллебранда-Юргенса, поскольку дефицит коагулянтной активности плазменных факторов (VIII, IX, VIII + V, VII, XIII) сочетается с дисфункцией тромбоцитов. Из приобретенных форм такой тип кровоточивости может быть обусловлен дефицитом факторов протромбинового комплекса и фактора XIII, ДВС-синдромом, передозировкой антикоагулянтов и тромболитиков, появлением в крови иммунных ингибиторов факторов XIII и IV.

4. Васкулитно-пурпурный тип обусловлен экссудативно-вос-палительными явлениями в микрососудах на фоне иммуно-аллергических и инфекционно-токсических нарушений. Наиболее распространенным заболеванием этой группы является геморрагический васкулит (синдром Шенлейна-Геноха). Геморрагический синдром представлен симметрично расположенными, преимущественно на конечностях в области крупных суставов, элементами, четко отграниченными от здоровой кожи, выступающими над ее поверхностью, представленными папулами, волдырями, пузырьками, которые могут сопровождаться некрозом и образованием корочек. Может быть волнообразное течение, “цветение” элементов от багряного до желтого цвета с последующим мелким шелушением кожи. При васкулитно-пурпурном типе возможны абдоминальные кризы с обильными кровотечениями, рвотой, макро- и микрогематурией (чаще), часто трансформирующиеся в ДВС-синдром.

5. Ангиоматозный тип характерен для различных форм теле-ангиэктазий при ангиомах, артериовенозных шунтах. Наиболее частый тип – синдром Ослера-Рандю.

кровоизлиянии в кожу, подкожную клетчатку и другие органы, но имеются упорные, строго локализованные и обусловленные локальной сосудистой патологией кровотечения из участков ангиоматозно измененных сосудов – носовое, кишечное, реже – гематурия и легочные.

Одновременная склонность и к тромбообразованию, и к кровотечениям из-за гипокоагуляции – типичная черта синдрома диссеминированного внугрисосудистого свертывания крови. Тромбофилия – склонность к тромбозам – типична не только для первичных (наследственных) и приобретенных (вторичных) дефицитов антикоагулянтов (антитромбина III, протеина С), плаз-миногена и его активаторов, но и для некоторых наследственных коагулопатий – дисфибриногенемий, дефицита фактора XII, прекалликреина, Cj-эстеразного ингибитора. Тромбофилия может быть следствием резкой отмены антикоагулянтов и тромболитической терапии.

Выяснению генеза приведенных вариантов кровоточивости помогает комплекс лабораторных исследований.

Методы	Нормальные показатели	Непосредственное заключение	Последствия при патологическихпоказателях
Число тромбоцитов	Мазок по Фонио: 100- 300-109/лСчетная камера: 150 – 300-109/л	Абсолютное число, оценкаформы и величины (мазок по Паппенгейму)	Тромбоцитопения: явная патологияпри < 100-109/л. Пограничная величина при остром кровотечении ниже40 109/л
Тест Румпеля – Леде	До 12 пете-хий на 4 см2	Испытание резис-тентностикапилляров, число петехий	Вазопатия. Кровоточивость,обусловленная патологией тромбоцитов
Щипковая проба	Отсутствие кровоподтека	Испытание резис-тентностикапилляров	Тоже
Время кровотечения	2 – 5 мин, время началаостановки кровотечение	Объяснение эффек тивнойагрегации	Количественные и (или) качественныенарушения тромбоцитов
Время спонтанного свер тываниякрови	4 – 10 мин	Уплотнение сгустка	Нарушение образования тромбокиназы,дефицит факторов I, II, V, VII. Увеличение содержания ингибиторов
Тест Квика (тромбопла-стиновоевремя, про-тромбино-вое время)	80-120%* Норма 11- 16с**	Начало свертывания декальциниро-ваннойплазмы пос-сле добавления тканевой тромбо-киназы и кальция	Дефицит протромбино-вогокомплекса факторов II, V, VII и X
Парциальное тромбопла-стиновоевремя	35- 40с	Цитратная плазма свертываетсяпри добавлении кальция, парциального тромбопластина и каолина (активатор	Дополнительно к показателямтеста Квика позволяет судить о состоянии факторов VIII, IX, XI и XII )
Тромбино-вое время	25-31 с ‘	Свертывание цит-ратной плазмыпри добавлении кальция и тромбина	Гипофибриногенемия (коагулопатияпотребления), гиперфибрино-лиз, контроль гепарино-терапии (гепарин тормозиттромбин)
Антитромбин III	До 70% независимо от возраста	Задержка свертывания из-заинакти-вирования тромбина	Снижение при коагуло-патиипотребления, гепаринотерапии
Костный мозг	Отдельные промегака-риоциты,в основном мегакарио-циты с признаками пре-образовани в тромбоциты	Число мегакариоци-тов, зрелостьмега-кариоцитов, число тромбоцитов	Апластические нарушенияв продукции тромбоцитов: снижение числа мегакарио-цитов, нарушение созреванияпромегакарио-цитов, мегакариоци-тов. Тромбоцитопения из-за антител: нормальноеили сниженное число мегакарио-цитов

 Причины тромбоцитопении.

Тромбоциты могут быть понижены при следующих заболеваниях и патологических состояниях:

1.                   Болезни крови: апластическая и мегалобластическая анемии, лейкозы.

2.                   Наследственные тромбоцитопении, вызванные снижением образования тромбоцитов (врожденная тромбоцитопения, синдром Уискотта-Олдрича, синдром Бернара-Сулье, аномалия Чедиаки-Хигаси, синдром Фанкони, краснуха новорожденных, гистиоцитоз).

3.                   Поражение костного мозга: метастазы новообразований, туберкулез костей, ионизирующее облучение.

4.                   Инфекционные заболевания различного генеза: вирусные, бактериальные, риккетсиозы, малярия, токсоплазмоз, ВИЧ-инфекция.

5.                   Беременность, менструации.

6.                   Действие лекарственных препаратов: цитостатики, анальгетики, антигистаминные средства, антибиотики, психотропные препараты, диуретики, противосудорожные средства, витамин К, резерпин, дигоксин, гепарин, нитроглицерин, преднизолон, эстрогены и др.

7.                   Действие алкоголя и тяжелых металлов.

8.                 При усиленном расходовании тромбоцитов: тромбоцитопеническая пурпура, гиперспленизм, ДВС-синдром, кровотечения, гемодиализ.