ГОСПИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ. СИСТЕМА ИНФЕКЦИОННОГО КОНТРОЛЯ.
ОБЩАЯ Характеристика
Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) в последние годы приобрела очень большое значение во всех странах мира. Бурные темпы роста лечебных учреждений, создания нового вида медицинского оборудования, применения ряда новых препаратов, которые обладают иммунодепрессивными свойствами, и многие другие факторы усиливают угрозу распространения инфекций среди больных и персонала лечебных учреждений. ВБИ ведут к удлинению сроков лечения, хронизации процесса, инвалидности, а в наиболее тяжелых случаях – к смерти больного.
В развитых странах ВБИ возникают у 5-12 % госпитализированных. Каждый 12-й смертный случай в больнице – результат госпитальной инфекции. В США ежегодно регистрируется до 2 млн заболеваний в стационарах, то есть примерно 1 % населения в год страдает от госпитальных инфекций. В Швеции и Англии ВБИ регистрируются еще чаще – 6 и 7-10 % соответственно.
Все большее беспокойство эта проблема вызывает и у нас. До 30-35 % хирургических вмешательств осложняются ВБИ; эти же инфекции более чем в 40 % случаев являются причиной послеоперационной летальности.
Заболевания инфекционной природы, которые возникают или проявляются в стационарах, обычно называют нозокомиальными инфекциями. Однако чаще употребляется термин «внутрибольничные инфекции», которым помечают инфекционные заболевания, заражения, возникающие в стационаре, независимо от времени появления симптомов – во время пребывания в больнице или после выписки. К ВБИ относятся также заболевания обслуживающего персонала, которые развились в результате заражения в данном учреждении.
Изучение ВБИ и их профилактика связаны с успехами бактериологии, в частности с трудами Л. Пастера. Применение асептики и антисептики уменьшило число ВБИ после оперативных вмешательств, но они оказывались недостаточными при «классических» инфекциях.
Снижению заболеваемости «классическими» инфекционными болезнями в стационарах способствовало развитие эпидемиологии, которая раскрыла механизм распространения разных возбудителей. На основе этого были созданы инфекционные стационары, в которых вводился специальный санитарно-противоэпидемический режим, предусматривающий распределение больных по нозологическим формам в боксах и палатах, текущую и заключительную дезинфекцию, микробиологический контроль и т.д.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Возбудители ВБИ в зависимости от степени патогенности для человека и условий возникновения болезни делятся на облигатно-патогенные и условно патогенные.
Роль облигатно-патогенных микроорганизмов в развитии ВБИ невелика. В неинфекционных стационарах регистрируется несколько нозологических форм инфекций, вызванных этой группой возбудителей. К ним относятся вирусы гепатитов В, С, D, ВИЧ, гриппа и других ОРВИ, острых кишечных вирусных инфекций, герпеса, цитомегаловирусной инфекции, анаэробные клостридии, хламидии.
Гепатит В, внутрибольничный сальмонеллез, колиинфекция, вирусные острые кишечные заболевания, грипп, ГРВИ, пневмоцистоз, хламидиоз обычно имеют экзогенный генез. Аденовирусная, герпетические, цитомегаловирусная, клостридийная инфекции могут иметь как экзо-, так и эндогенное происхождение.
Основные возбудители ВБИ – условно патогенные микробы (УПМ). К ним относятся стафилококк (золотистый и эпидермальный), стрептококк, энтерококк, эшерихии, клебсиелла, энтеробактер, протей, серрация, псевдомонада и др.
Циркулирующие в больничных стационарах УПМ микробы подразделяются на два эковара: больничный и внебольничный. Больничные эковары и больничные штаммы УПМ сформировались из внебольничных эковаров под воздействием следующих факторов больничной среды:
1) выработка бактериями эффективных механизмов селекции, стойких к антибиотикам и другим факторам больничной среды микроорганизмов, в основе которых лежит инфекционная передача плазмид резистентности и гетерогенности популяций;
2) широкое применение антибиотиков (полипрагмазия);
3) увеличение видового состава и численности популяций бактерий, которые живут в стационаре;
4) угнетение иммунной системы больных под воздействием различных лекарственных препаратов и новых (экстракорпоральных) методов лечения;
5) расширение путей циркуляции бактерий в больницах в результате нарушения санэпидрежима, увеличение контактов больного с медперсоналом и медицинскими аппаратами, а также перекрест воздушных потоков в многоэтажных многопрофильных больницах.
Больничными эковарами люди заражаются в основном экзогенно (инъекции, операции, переливания крови, гемосорбция, гемодиализ, мануальные и эндоскопические исследования и др.), а также в результате инфицирования естественными путями (ожоговые, травматические раны, открытые гнойно-воспалительные очаги, полости и тракты, при нарушении целостности слизистых оболочек). Проникновение возбудителей во внутреннюю среду организма происходит аутоинфицированием через дефекты кожи и слизистых оболочек из мест носительства (нос, носоглотка, промежность, волосы, руки).
Больничные эковары УПМ способны вызывать госпитальную инфекцию у лиц не только с резко сниженной функцией иммунной системы, но и с нормальным иммунным ответом, например, после инъекций или операций. Причем инфицирующая доза больничного эковара может быть относительно небольшой.
Внебольничные эковары УПМ являются представителями ауто– и аллохтонной микрофлоры самого организма и обитателями внешней среды. Возможность их размножения на объектах больничной среды затруднена, а сроки сохранения на них ограничены.
Госпитальные инфекции, обусловленные внебольничными эковарами, часто относят к эндогенным, возникающим при нарушении целостности покровов тела на фоне снижения иммунного статуса. Для появления инфекции, вызванной внебольничным эковаром, кроме снижения функции иммунной системы, необходимо еще два условия: пассивное проникновение возбудителя во внешнюю среду организма и массивная инфицирующая доза.
Универсальным фактором патогенности грамотрицательных УПМ является белково-липополисахаридный комплекс клеточной стенки – эндотоксин. Мишенью для него служат клетки почти всех органов человека, что определяет многогранность и идентичность вызванных им поражений.
УПМ имеют много других факторов патогенности. Некоторые штаммы стафилококков, энтеробактерий, псевдомонад продуцируют вещества типа экзотоксинов. Кроме того, УПМ способны продуцировать вещества, подавляющие фагоцитоз и препятствующие бактерицидному действию крови, других защитных сил организма.
Популяции возбудителей ВБИ не только гетерогенны, но и переменчивы во времени. Эти изменения непрерывны и заключаются в исчезновении начальных и появлении новых вариантов. Изменения микроорганизма зависят от нозологической формы, типа отделения и чаще происходят при открытых патологических процессах, вызванных больничными эковарами по сравнению с процессами закрытыми, обусловленными внебольничными эковарами. Такая гетерогенность и изменчивость микробных популяций требуют для установления достоверного этиологического диагноза выделения и изучения нескольких культур каждого вида.
ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
Причины ВБИ можно разделить на объективные, не зависимые от руководителей и медицинского персонала, и субъективные, зависимые от руководства и персонала лечебных учреждений. Субъективные причины могут быть устранены за короткий промежуток времени.
Объективные причины:
1) существование ряда больниц и отделений, которые не отвечают современным требованиям;
2) отсутствие эффективных методов лечения стафилококкового носительства и условий для госпитализации;
3) недостаточное число бактериологических лабораторий, плохая обеспеченность их средним и младшим медперсоналом;
4) неоправданно широкое применение антибиотиков в медицине, животноводстве, производстве продовольственных товаров;
5) множественная антибиотикорезистентность микроорганизмов;
6) увеличение числа лиц со сниженным иммунным ответом (недоношенные новорожденные, больные с хроническими заболеваниями разного происхождения, лица пожилого и старческого возраста);
7) повышение частоты обращений за медицинской помощью;
8) расширение спектра и осложнений операций, которые снижают иммунный ответ.
Субъективные причины:
1) недостаточно профилактически направленная деятельность и подготовка врачей, а также среднего медперсонала;
2) отсутствие единого эпидемиологического подхода к изучению ВБИ;
3) отсутствие надлежащего контроля со стороны работников СЕС;
4) отсутствие надежной стерилизации некоторых видов аппаратуры;
5) увеличение числа контактов между больными и больных с персоналом;
6) случаи недиагностированного носительства среди медперсонала;
7) отсутствие полного учета и отчетности ВБИ;
8) недостаточная обеспеченность лечебно-профилактических учреждений средним и младшим медперсоналом;
9) низкое качество стерилизации мединструментария и дезинфекции;
10) несовершенная система посещения родственниками тяжелобольных;
11) плохая связь между больницами, сокрытие случаев ВБИ в стационарах;
12) незнание многими медицинскими работниками действительных масштабов распространения ВБИ и их социально-экономических последствий.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Источниками госпитальных инфекций могут быть:
1) медицинские сестры и посетители, страдающие рядом инфекционных заболеваний (грипп, диарея, гнойничковые поражения кожи, со слабой выраженностью симптомов), продолжают работать ;
2) больные со стертыми формами заболеваний;
3) больные с чистыми ранами, которые являются бактерионосителями вирулентных стафилококковых штаммов;
4) грудные дети с пневмонией, отитом, гриппом, и т.д., выделяющие патогенные штаммы кишечной палочки.
Госпитальную инфекцию способны вызывать также микробы, которые находятся в окружающей среде, например отдельные виды грамотрицательных бактерий. В подобных случаях источниками инфекции могут быть почва, вода или любая влажная среда, в которой есть условия для жизни и размножения бактерий.
В лечебно-профилактических учреждениях могут действовать естественные «классические» механизмы передачи: воздушно-капельный, фекально-оральный, контактно-бытовой. Вместе с тем на разных этапах предоставления медицинской помощи возможен парентеральный путь передачи. Любое парентеральное вмешательство (инъекции, взятие крови, вакцинация, операции и др.) при использовании медицинского инструментария, который не подвергся надлежащей обработке, создает угрозу заражения. Так могут передаваться гепатит В, С, дельта-инфекция, сифилис, гнойно-воспалительные заболевания, обусловленные разными бактериальными агентами, ВИЧ-инфекция. Поэтому следует максимально ограничивать гемотрансфузии, проводить их только по строгим показаниям. К инфицированию могут приводить самые разные медицинские процедуры: катетеризация сосудов, мочевыводящих путей. Наблюдались случаи заражения легионеллезом при приеме вихревых ванн, душа. Факторами передачи в стационарах могут быть жидкие лекарственные формы (изотонический раствор, раствор глюкозы, альбуцид и др.), в которых особенно быстро размножаются грамотрицательные бактерии.
КЛИНИКА
ВБИ, обусловленные облигатно-патогенными возбудителями (вирусы ГА, ГВ, шигеллы, гриппа, кори и др.), имеют соответствующую клиническую картину, достаточно легко распознаются практическими врачами. Больные сразу госпитализируются в инфекционные стационары.
Большие затруднения возникают в диагностике ВБИ, вызванных УПМ.
Способствующие факторы развития ВБИ:
1) ослабление макроорганизма основным заболеванием, различными диагностическими процедурами, сложными оперативными вмешательствами;
2) длительность пребывания в стационаре (70 % ВБИ возникают у больных, которые находятся в стационаре свыше 20 дней);
3) избыточное применение антибиотиков, которые изменяют біоценоз кишечника, снижают иммунную резистентность организма, способствуют возникновению антибиотикорезистентних штаммов (одноразовое введение антибиотика снижает содержание лизоцима, комплемента, пропердина, образование антител);
4) широкое применение ГКС, что снижает резистентность организма;
5) госпитализация большого количества людей преклонных лет, особенно хронически больных, которые являются источником ВБИ;
6) пребывание в стационаре маленьких детей, особенно до 1 года;
7) большая скученность больных в стационарах. Определенное значение имеет пол. Известно, что женский организм характеризуется большими защитными механизмами в сравнении с мужским.
В зависимости от способа заражения ВБИ делят на 4 группы: кишечные; дыхательных путей; проникающих через кожу и слизистые оболочки; распространяющиеся через разные полости организма.
За распространенностью процесса ВБИ бывают генерализованными (бактериемия, виремия, микемия, септицемия, септикопиемия) и локализованными. К локализованным ВБИ относятся: инфекции кожи и подкожной клетчатки (разные раны, абсцессы, омфалит, рожа, пиодермия, мастит, парапроктит и т.д.); респираторные (бронхит, пневмония, абсцесс легких, плеврит и т.д.); инфекции глаз (конъюнктивит, кератит, блефарит); ЛОР-инфекции (отит, синуит, ринит, ангина, ларингит и др.); стоматологические (стоматит, абсцесс); инфекции пищеварительной системы (гастроэнтероколит, энтерит, колит, холецистит, гепатиты А, Е, перитонит, абсцесс брюшины и др.); уроинфекции (бактериурия, пиелонефрит, цистит, уретрит и др.); инфекции половой системы (сальпингоофорит, эндометрит); инфекции костей и суставов (остеомиелит, артрит и др.); менингит, абсцесс мозга; флебиты, тромбофлебит.
Генерализованные формы ВБИ чаще всего возникают у пожилых людей (в возрасте старше 70 лет в 3 раза чаще, чем у больных моложе 30 лет). Показатель летальности также коррелирует с возрастом: у больных старше 70 лет он превышает 50 %. Летальность при грампозитивной бактериемии в 2-3 раза выше, чем при грамнегативной.
Клинические проявления бактериемии у немолодых больных отличаются от таких у больных младшего возраста. В то же время сосудистый коллапс, рвота, олигурия и лейкоцитоз нетипичны для немолодых больных, у них значительно чаще наблюдаются спутанное сознание, возбуждение или ступорозное состояние.
Врач, обслуживающий немолодых больных, находится в таком же положении, как и специалист по болезням новорожденных, который должен поставить диагноз потенциально летальной инфекции на основании чрезвычайно скупых клинических данных.
Для диагностики бактериемии не рекомендуется использовать большое число проб крови на гемокультуру, поскольку уже первые пробы крови оказываются позитивными в 80-90 % случаев. Следует брать минимально 2, а максимально 4 пробы крови. Все пробы необходимо брать в разное время независимо от наличия или отсутствия лихорадки. Две пробы берут для того, чтобы в случае выявления в одной из них того или иного микроба можно было установить его этиологическую роль. Например, раньше считалось, что эпидермальный стафилококк – обычный загрязнитель проб крови. Теперь же известно, что этот микроб часто вызывает массивную бактериемию.
Госпитальные кишечные инфекции случаются преимущественно в младших возрастных группах. Недоношенные новорожденные и грудные дети болеют энтеритами, энтероколитами, обусловленными энтеропатогенними кишечными палочками, клебсиеллами, стафилококками, синегнойной палочкой, всеми видами протея, сальмонеллами, особенно внутрибольничными антибиотикорезистентными штаммами, чаще S. typhimurium.
Очень опасна комбинация нескольких УПМ: стафилококк + протей + синегнойная палочка, которая вызывает развитие особенно тяжелых деструктивно-некротических энтероколитов с парезами кишечника, симптомами динамической непроходимости, которые часто являются летальными. Внутрибольничные кишечные инфекции распространены в детских стационарах и отделениях новорожденных роддомов.
Из инфекций дыхательных путей в больницах чаще всего случаются грипп и другие ОРВИ, стафилококковые поражения легких, пневмонии, бронхиты, реже – корь, ветряная оспа, скарлатина, коклюш, паротит. Инфекции этой группы могут быть в любом стационаре, но чаще в детских, терапевтических.
К развитию пневмонии особенно склонны лица пожилого возраста. Этому способствуют умственная депрессия и поражение сосудов головного мозга. Клинические проявления внутрибольничной пневмонии у стариков могут варьировать от таких типичных симптомов, как лихорадка, озноб, кашель с мокротой, до более слабых и неясных – недомогание, спутанное сознание. Выделения мокроты и лихорадочной реакции может не быть или быть минимальным. Физикальное обследование также иногда не дает результатов. На рентгенограммах грудной полости может наблюдаться атипичная картина с замедленным решением.
При дифференциальной диагностике следует иметь в виду такие неинфекционные заболевания, как эмболия сосудов легких, опухоли, и липоидная пневмония. Диагноз может быть затруднен из-за отсутствия достаточного количества мокроты.
К инфекциям, которые проникают через кожу и слизистые оболочки, относятся раневые, послеоперационные и инъекционные абсцессы, гнойные менингиты после спинномозговой пункции, столбняк, газовая гангрена, гепатиты В, С, D, ВИЧ. Эти инфекции чаще случаются в хирургических стационарах, но могут быть в любых, особенно гепатиты В, С, D и ВИЧ-инфекция.
Симптомы послеоперационных раневых инфекций – местная эритема, болезненность, припухлость, выделение гнойного экссудата. Для постановки этиологического диагноза послеоперационной раневой выделение возбудителя необязательно. Главная группа возбудителей инфекций – грамотрицательные бактерии. Источником основной массы микробов, проникающих в рану, является или персонал операционной, или некоторые участки тела больного, которые находятся в непосредственной близости от операционного поля, а иногда – в отдалении от него.
Факторы риска возникновения послеоперационных раневых инфекций: пожилой или ранний детский возраст, сопутствующие заболевания, ожирение, сахарный диабет, длительность пребывания в стационаре перед операцией, срочные (незапланированные) операции, которые выполняются в вечерние и ночные часы, удаление волос перед операцией, длительность хирургической операции, техника операции, дренажи, стероидная терапия.
Инфекции, которые распространяются через разные полости организма, обусловлены широким внедрением в практику инструментальных, эндоскопических, биохимических и других методов диагностики, ведущих к нарушению целостности покровов тела человека и заносу микробов в стерильные, менее защищенные от микробов зоны. К ним относятся трахеит, бронхит, пневмония, сепсис, отит, конъюнктивит, уретрит, цистит, пиелонефрит и т.д.
Многие медицинские приборы, предназначенные для вмешательства во внутреннюю среду организма, устроены таким образом, что их нельзя полностью освободить от микроорганизмов никакими способами. Эта группа ВБИ встречается в хирургических, урологических, акушерских, терапевтических, педиатрических, офтальмологических, онкологических, реанимационных отделениях, ЛОР-стационарах, поликлиниках.
ДИАГНОСТИКА
ВБИ, вызванные облигатно-патогенными микроорганизмами, диагностируются на основании клинической картины, эпиданамнеза, контакта с больными, группового характера заболевания и результатов соответствующих методов исследования.
При выявлении ВБИ, вызванных условно-патогенной флорой, следует учитывать длительность пребывания в стационаре и все другие отягчающие факторы (возраст, тяжесть основного заболевания, длительное неэффективное лечение, клиническое ухудшение общего состояния).
При бактериологической диагностике ВБИ, вызванных УПМ, имеют значение массивность роста микроорганизмов, повторный высев, изоляция и изучение нескольких культур каждого вида. Например, при закрытом мастите, свежих травмах выбирают не менее 2-3 культур, при открытых гнойно-воспалительных процессах – 6-9, инфицированных ожогах – 10-14. С увеличением выборки, несомненно, растет объем работы бактериологических лабораторий, но это позволяет точнее установить этиологию заболевания, выяснить источник и факторы передачи инфекции.
Отличить ВБИ от внебольничных инфекций сложно, поскольку болезнь может возникнуть в стационаре при поступлении больного, уже инфицированного во внебольничных условиях.
Факт заражения во внебольничных условиях признается в двух случаях. Первый: если инфекция возникла на месте вмешательства (например, на месте инъекции) через время, равное минимальному инкубационному периоду и больше. Второй, если инфекция возникла после общения с медицинским работником в срок, равный инкубационному периоду и больший, и от медработника выделен тот же возбудитель.
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
Лечение ВБИ составляет особые трудности, поскольку эти инфекции развиваются в ослабленном организме, обремененном основной патологией на фоне длительного неэффективного предыдущего лечения. В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход к лечению. Больных нужно изолировать, при легких формах заболевания выписать из стационара, провести тщательную текущую и заключительную дезинфекцию.
Наиболее сложным является выбор антибактериальных препаратов, особенно для лечения ВБИ, вызванных УПМ. Следует использовать комбинации препаратов с учетом антибиотикограммы. Большое внимание нужно уделять изучению иммунного статуса больных, шире использовать иммуномодуляторы (тимоген, тималин, Т-активин, метилурацил, натрия нуклеинат и др.). ВБИ проще предотвратить, чем лечить.
Ответственность за организацию и проведение комплекса санитарно-гигиенических мероприятий возлагается на главного врача. Главный врач несет также ответственность за конечный результат этой работы – эпидемическое благополучие, от которого зависит заболеваемость ВБИ.
Для координации работы в каждом стационаре целесообразно создать комиссию, которая постоянно действует, под председательством заместителя главного врача по медицинской работе или, там, где его нет, – опытного врача-клинициста. Основные функции этой комиссии: контроль за регистрацией и учетом госпитальных инфекций, проведение мероприятий по их профилактике, контроль за выполнением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима. Комиссия должна работать в контакте со специалистами СЕС. Эпидемиолог, который занимается стационаром, осуществляет методическую помощь и контроль санитарно-противоэпидемического режима, проводит эпидемиологическое обследование стационара с профилактической и противоэпидемической целью. Вопросы соблюдения санэпидрежима, технической эксплуатации, организации быта и питания больных, предоставления медицинской помощи (по отдельным разделам или комплексно) рассматриваются на меднарадах учреждения ежемесячно.
Важное значение в повышении эффективности работы имеет моральное и материальное стимулирование персонала больницы. Поэтому по результатам проверок указанных выше комиссий должны своевременно приниматься решения.
Мероприятия по предотвращению заноса и распространения инфекционных заболеваний в стационаре ведутся всеми подразделениями. Еще до госпитализации желательно, чтобы врач, который направил больного, кроме паспортных данных и диагноза выявил наличие или отсутствие контактов с больными инфекционными болезнями; перенесенные в прошлом инфекционные заболевания, склонные к хронизации или носительство (туберкулез, вирусные гепатиты, венерические, тифопаратифозные заболевания и т.д.); был ли больной за пределами постоянного местожительства.
В стационаре первым противоэпидемическим барьером является приемное отделение. На каждого госпитализированного в приемном отделении заводят медицинскую карту стационарного больного, которая является основным документом лечебного учреждения, и карту выбывшего из стационара. Кроме того, сведения о больных заносятся в журнал приема больных и алфавитный журнал.
При поступлении больного должны приниматься меры осторожности, которые исключают занос инфекции в отделение. Они включают: индивидуальный прием больного; тщательный сбор эпидемиологического анамнеза; осмотр больного, который предусматривает не только уточнение диагноза, но и своевременное выявление лиц с подозрением на инфекционное заболевание.
При установлении инфекционного заболевания или подозрении на него больного нужно немедленно изолировать и перевести в соответствующее инфекционное или специализированное отделение. На обнаруженного больного составляется экстренное извещение (ф. 058о), сведения о нем заносятся в журнал. Иногда, когда по жизненным показаниям необходима срочная медицинская, особенно оперативная помощь, больной остается в стационаре (следует в операционную и т.д.), но в этом случае следует строго выполнять весь комплекс противоэпидемических мероприятий (изоляция больного, проведение в приемном отделении заключительной дезинфекции, если это предусмотрено при этой нозологической форме).
В приемном отделении проводятся осмотр на педикулез и чесотку, санитарную обработку больных.
При выявлении педикулеза больные, помещение и предметы, которых он касался, подлежат дезинсекции. О каждом случае педикулеза экстренно сообщается в СЕС. Делается отметка также в истории болезни для привлечения внимания врача к больному в отделении и проведению повторной санитарной обработки.
При госпитализации детей основное внимание нужно обращать на профилактику заноса инфекции в стационар. Поэтому в карте стационарного больного необходимо отобразить, какие он перенес раньше инфекционные заболевания, которые оставляют стойкий и длительный иммунитет (корь, ветряная оспа, эпидпаротит и др.), а также кишечные инфекции, свойственные только детям (эшерихиозы). Кроме того, приводятся данные о сделанных ребенку профилактических прививках и о возможных контактах с инфекционными больными по месту жительства, в детском учреждении.
Следует отметить, что в современных условиях, даже при идеальной работе приемного отделения, нельзя исключить занос инфекции в больницу, поскольку возможна госпитализация инфекционных больных, которые находятся в стадии инкубации, бактерио– и вирусоносителей, а также лиц, инфекционный процесс у которых характеризуется микросимптоматикой (непрямая, занесенная инфекция). Нужно учитывать и возможность укрывательства больными субъективных и объективных (например, диарея) признаков заболевания. В связи с этим лечебные отделения должны быть готовы к организации мероприятий по локализации очага и предотвращению распространения заболеваний в стационаре.
Для выявления больных тифопаратифозними заболеваниями, малярией необходимо строго контролировать больных с длительной лихорадкой (больше 5 дней).
Данные о таких больных должны передаваться при сдаче дежурства. Обнаруженные больные с длительной лихорадкой, с неясным диагнозом консультируются инфекционистом. По показаниям у этих больных исследуется кровь на гемокультуру, малярию, ВИЧ-инфекцию, сыпной тиф, сепсис и другие болезни.
Больные с дисфункцией кишечника обследуются бактериологически. Для этого в отделении должны быть пробирки с консервантом и тампонами, которые необходимо хранить в холодильнике.
Все госпитализированные обследуются на наличие гельминтов. Проведение этого мероприятия чрезвычайно важно для предотвращения и распространения гельминтозов, которые передаются контактно-бытовым путем (энтеробиоз, гименолепидоз). Для лечения больных гельминтозами стационары должны иметь достаточное количество различных препаратов. Лечение энтеробиоза и гименолепидоза проводится при изоляции в комплексе с санитарно-гигиеническими мероприятиями.
С целью выявления больных вирусными гепатитами проводится лабораторное обследование пациентов, которые относятся, по данным эпиданамнеза, к группам риска. Это лица, которые имеют в анамнезе перенесенный гепатит; реконвалесценты, которые общались с больными гепатитами; лица, которым переливались кровь, плазма или осуществлялись разные парентеральные вмешательства, а также больные, которые находились в других стационарах (особенно туберкулезных, психиатрических и хирургических) за 6 месяцев до последней госпитализации. Все лица, которые относятся к этим группам, консультируются инфекционистами. Больные, у которых обнаружены клинические и биохимические признаки гепатита, изолируются или переводятся в инфекционное отделение. На постах, в диагностических и процедурных кабинетах, перевязочных должен вестись учет лиц групп риска. Истории болезней, направления в лабораторию и другая медицинская документация обнаруженных «носителей» HBsAg, НСV подлежат маркировке, а «носители» направляются на дообследование в гепатологический центр (инфекционный стационар).
Перечень инфекционных заболеваний, по поводу которых необходимо активное выявление и обследование больных в стационаре, может быть расширен. Это определяется эпидемической ситуацией и регламентируется распоряжением территориальной СЕС.
С целью профилактики заноса инфекции в стационары персоналом проводятся:
1) осмотр и лабораторное обследование тех, кто вновь устраивается на работу;
2) периодический осмотр и лабораторный контроль постоянно работающих лиц;
3) смена персоналом уличной одежды на рабочую перед входом в отделение (штаны, обувь, халат и т.д.);
4) инструктаж относительно осуществления основных санитарно-противоэпидемических мероприятий на порученном сотруднику участке работы;
5) периодическая сдача норм санитарного минимума;
6) строгое закрепление персонала за отделениями.
Весь работающий персонал подлежит периодическим осмотрам и лабораторному контролю в зависимости от профиля стационара. Обязательны ежегодные флюорографические обследования, ежеквартальный осмотр специалистом кожно-венерологического диспансера.
В больничных условиях медицинский осмотр службы питания осуществляется с обязательным лабораторным обследованием на носительство возбудителей брюшного тифа, паратифа, шигеллеза, сальмонеллеза, гельминтозов. Исследование на бактерионосительство проводится в сроки, установленные местной СЕС. Лица, у которых выявляется возбудитель кишечных инфекций, не допускаются к работе. Результаты клинических и бактериологических исследований должны фиксироваться в медицинской книжке сотрудника.
Поскольку инфекция в соматические стационары может быть занесена и посетителями, доступ их к больным должен находиться под контролем (надевание халатов, специальной обуви и т.д.).
С целью профилактики заноса инфекции с пищевыми продуктами у пищеблоках больниц должны строго соблюдаться требования по их обустройству, составу и приготовлению пищи, предусмотренные санитарными правилами для предприятий общественного питания. Кроме того, проводится контроль продуктов, которые поступают с передачами для больных.
Распространению инфекционных заболеваний в стационарах препятствует также тщательное выполнение дезинфекционных и стерилизационных мероприятий, объем и характер которых определяется профилем стационара и отделения. В случае возникновения госпитальной инфекции следует принять меры, которые препятствуют вынесению заболеваний из стационара, т.е. организовать работу по принципу инфекционного стационара.
Эпидемическая ситуация сложилась таким образом, что наиболее неблагополучными относительно ВБИ оказались родовспомогательные и хирургические стационары. Именно в этих стационарах необходимо строгое соблюдение санэпидрежима с учетом всех специфических особенностей.
