Лейкемии и лимфомы.Этиология.Патогенез.Диагностика.Клиника. Дифференциальная диагностика.Принципы лечения.Роль врача стоматолога в ранней диагностике и профилактике.
Диагностические критерии лейкемий.
Диагностические критерии острой лейкемии (ОЛ).
Клиническая картина ОЛ может быть разная, которая зависит от угнетения нормального кроветворения .
В протекании болезни различают три стадии :
1) Начальная –може диагностироваться ретроспективно.
2) Стадия развернутой клинической картины.
3)Терминальная стадия.
Для ОЛ характерна фазность протекания болезни
1.Алейкемическая (без выхода бластных клеток в кровь).
2. Лейкемическая ( с выходом бластных клеток в кровь)
Стадия развернутой клинической картины включает основные синдромы.
1) Гиперпластический.
2) Геморрагический.
3) Синдром опухолевой интоксикации.
4) Анемический синдром.
5) Имуннодефицитный .
6) Нейролейкемия
7) Язвенно-некротических изменений
-гиперпластический синром :
характеризуется увеличением лимфатических узлов, болью в костях, тяжестью и болью в левом и правом подреберьях, гепатоспленомегалия, развитием язвенно– некротического синдрома. Могут проявиться и другие симптомы; такие как головная боль, одышка, кашель, радикулит и др.
-анемический синдром: характерно головокружение, мерцание мушек перед глазами, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, шум в голове и ушах
-геморрагический синдром:
Характерно: кожная геморрагия, кровоточивость десен, носовые кровотечения (например, такие симптомы, как и при тромбоцитопении, геморрагическом васкулите). В анамнезе могут быть перенесенная инфекция – грипп, контакты с химическими препаратами, ядохимикатами .
Характерно повышение температуры тела, слабость, отсутствие аппетита, оссалгии, Такие симптомы дают возможность заподозрить инфекционные заболевания (туберкулез, сепсис и др. )
-Иммунодефицитний синдром характеризуется присоединениям тяжелой пневмонии, которые очень часто приводят к смерти больных. То есть, наблюдается нарушение клеточного и гуморального иммунитета .
Для острого лейкоза характерно развитие поражений других органов и систем.
1) Нейролейкемия: характеризуется развитием лейкозной инфильтрации в оболочке и веществе головного и спинного мозга. Есть несколько форм нейролейкемии:
1.1. менингиальная
1.2. энцефаличная
1.3. менингоэнцефаличная
1.4. диэнцефальная
1.5. полирадикулоневротичная
1.6. менингомиеличная.
Кроме этого может встретиться лейкозная инфильтрация мозга, простаты, мочевого пузыря, поражения желудочно-кишечного тракта, пищевода желудка, печенки, почки, сердца.
Диагностическим критериями ОЛ есть исследование периферической крови и пунктата костного мозга.
Основным критерием острой лейкемии является наличием больше 30% бластных клеток в костном мозге (бластемия ).
Количество их может составлять и до 80-90%. В алейкемической фазе ОЛ бласты в крови могут отсутствовать. В таких случаях диагноз выставляют по результатам исследования костного мозга.
Цитохимическая диагностика острых лейкозов.
Форму острого лейкоза определяют с помощью цитохимического исследования. Позитивная реакция на пероксидазу свидетельствует о наличии нелимфобластного лейкоза, негативная – об остром лимфолейкозе или острый недифференцированный лейкоз.
Цитохимические реакции позволяют определить вещества, которые принимают участие в клеточном метаболизме. Оценку цитохимической реакции проводят на основе подсчета 100 клеток с учетом интенсивности расцветки цитоплазмы по четырехбальной системе:
(+++)- интенсивная расцветка отвечает высокому содержанию;
(++)- среднему;
(+)- умеренному, незначительному содержанию вещества в клетке.
Негативная реакция означається как 0 .
При проведении цитохимической дифференциации определяется процент положительно реагирующей клетки и средний гистохимический коэффициент (СГК), который вычисляют по формуле:
Такие лимфатические узлы начинают быстро расти, приобретают каменистую плотность, инфильтрируют и сдавливают соседнюю ткань, вызывая отек и болевой сидром. Часто саркоидальний рост в лимфатических узлах сопровождается повышением температуры. Иногда такие узлы размещаются в подкожной клетчатке лица, туловища, конечности, под слизистой оболочкой в полости рта, носа, а сосуды, которые в них развиваются представляются в виде кровоизлияния. Одним из проявлений терминальной стадии болезни может быть тяжелая почечная недостаточность в результате инфильтрации паренхимы органа опухолевыми клетками. Тяжелым, нередко смертельным, осложнением является герпетическая инфекция.
В клинической картине выделяют 2 синдрома:
1. лимфопролиферативний, предопределенный лимфоаденопатией, спленомегалией и лимфоидной пролиферацией костного мозга:
а) общие симптомы, предопределенные интоксикацией, разрастанием лейкозной клетки в костном мозге, селезенке (кожный зуд, лихорадка. потливость, боль в селезенке и печенке);
б) гепато- и спленомегалия;
в) лейкемический инфильтрат в коже (лейкемиды);
г) симптомы, связанные с увеличением регионарных лимфатических узлов (медиастинальних, мезентериальных);
д) характерные изменения в костном мозге и периферической крови.
2.Синдром осложнений:
а) гнойно – воспалительных;
б) аутоимунных (аутоимунная гемолитическая анемия, аутоимунная тромбоцитопения).
непосредственной причиной гибели больных на ХЛЛ чаще всего является интеркуррентная инфекция, выраженная анемизация, кровоизлияние в жизненноважные органы и интоксикация.
Диагностика ХЛЛ:
Лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом в крови.
Больше 30% лимфоцитов в пунктате костного мозга при диффузной лимфоидной гиперплазии в трепанате костного мозга.
Увеличение лимфатических узлов и селезенки – необязательная симптоматика ХЛЛ, но при втяжении в процесс этих органов наблюдается диффузная пролиферация лимфоцитов.
Дополнительный диагностический признак – тень Гупрехта в мазке крови.
Форма ХЛЛ:
1. доброкачественная;
2. прогрессирующая (классическая);
3. опухолевая;
4. спленомегаличная;
5. костно-мозговая;
6. хронический лимфолейкоз;
7. пролимфоцитарная;
8. ХЛЛ, протекающий с парапротеинемией;
9. волосатоклеточный ХЛЛ;
10. Т-клеточная.
Доброкачественная форма ХЛЛ вызывает очень медленное, заметное лишь годами, но не месяцами нарастания лимфоцитов в крови параллельно с ростом лейкоцитов.
Очень медленное нарастание лимфоцитоза и заметное увеличение лимфоузлов может длиться годы и десятилетия. Все это время больные находятся на “Д” учете и могут нуждаться в цитостатичной терапии.
Прогрессирующая (классическая) форма.
ХЛЛ начинается как доброкачественный, но количество лейкоцитов нарастает от месяца к месяцу вместе с величиной лимфоузлов.
Опухолевая форма ХЛЛ.
Особенностью этой формы является значительное увеличение и плотная консистенция лимфатических узлов при невысоком лейкоцитозе.
Спленомегалична форма ХЛЛ, характерезується подавляющим увеличением селезенки при распространенном увеличении лимфоузлов и разным уровнем лейкоцитоза. Эта форма прогностически более благоприятная.
Костно – мозговая форма ХЛЛ. Быстро прогрессирующая панцитопения, тотальное или частичное замещение костного мозга зрелыми лимфоцитами. Лимфоузлы не увеличены, селезенка за редким исключением также не увеличена, печень также нормальных размеров. Прогностически неблагоприятная форма.
Хронический лимфолейкоз, осложненный цитолизом. Возможно как значительное увеличение лимфоузлов, так и отсутствие лимфоаденопатий. Высокий лимфоаденоцитоз или болезнь протекает по опухолевому сублейкемическому варианту.
Гемолиз документируется ретикулоцитозом, повышением уровня билирубина и % эритрокариоцитов в костном мозге, а иммунная форма – позитивной прямой пробой Кумбса, повышенный лизис тромбоцитов определяется тромбоцитопенией, пролимоцитарна форма ХЛЛ отличается прежде всего морфологией лимфоцитов, которые имеют большую четкую нуклеолу. Конденсация хроматина в ядре. Клинической особенностью данной формы является быстрое развитие, значительная спленомегалия и умеренное увеличение периферических лимфатических узлов, гипертермия, гиперлекоцитоз .
ХЛЛ с парапротеинами сопровождается моноклональной М или G гаммапатией. В первом случае принято говорить о болезни Вальденстрема.
Волосатоклиточный ХЛЛ. Характерной чертой которого является спленомегалия, отсутствие увеличения периферических лимфоузлов, панцитопения и появление в крови клетки с типичной морфологической особенностью (так называемая волосатая клетка диаметром 15-20 мкм с экцентрично расположенным ядром и характерной пенистой цитоплазмой, выросты цитоплазмы в виде ворсинки).
Хотя волосатоклеточный лейкоз встречается редко (на его долю приходится всего 2% всех лейкозов), о нем стоят помнить и потому, что его лечение принципиально отличается от лечения ХЛЛ.
Критерии диагноза ХЛЛ
(предложенные Международным рабочим совещанием по ХЛЛ, 1989):
· абсолютное количество лимфоцитов в периферической крови > 10 Г/л; преимущественно зрелых лимфоцитов;
· количество лимфоцитов в костном мозге > 30 % всех ядросодержащих клеток;
· лимфоциты имеют иммунологические маркеры, которые подтверждают их принадлежность к В-клиточным клонам лейкозной клетки.
Диагноз подтверждается при наличии 3 критериев, когда лимфоцитов менее 10 Г/л/, диагноз ХЛЛ подтверждается при наличии второго и третьего критерия.
Диагностические критерии хронического миелолейкоза (ХМЛ)
Хроническая миелоидная лейкемия – это классическое гематологическое заболевание, которое проходит три стадии развития: хроническую стадию, стадию акселерации и стадию трансформации в острую лейкемию.
Диагностика хронической фазы
ХМЛ развивается преимущественно скрыто. Клиническая картина проявляется разнообразными симптомами. Типичные осложнения изредка демаскируют ХМЛ.
1. Обстоятельства выявления
-По большей части заболевание обнаруживают случайно или благодаря систематическому общему анализу крови.
– Общие симптомы: астения; исхудание; ощущение дискомфорта в левом подреберье; ухудшение общего состояния разной степени выраженности, но достаточного для назначения общего анализа крови.
– Клиническое обследование. Основным классическим симптомом является доступная для пальпации спленомегалия. Теперь этот симптом случается все реже благодаря ранней диагностике заболевания.
– Осложнения: приапизм, приступ подагры, инфаркт селезенки, геморрагические симптомы.
Гранулоцитарный нейтрофильный гиперлейкоцитоз должен насторожить врача. Подозрение на ХМЛ подтверждают эозинофилия, базофилия и гипертромбоцитемия.
Окончательный диагноз устанавливают после выявления филадельфийской хромосомы или ее молекулярного еквивалента – гена.
2. Дополнительное обследование
– Для установления диагноза чаще всего достаточен обычный общий анализ крови. Он обнаруживает значительный гиперлейкоцитоз, часто свыше 50 Г/л. Гиперлейкоцитоз связан с ростом абсолютного количества нейтрофильных гранулоцитов. Менее пропорциональным является рост абсолютного количества базофилов и особенно эозинофилов. Миелемия состоит преимущественно из зрелой клетки предшественников (миелоцит и метамиелоцит). Изредка случается молодая клетка (про-миелоцити и миелобласты). Абсолютное количество других лейкоцитов крови остается неизменным, хоть в процентном отношении их количество значительно уменьшается. К другим отклонениям общего анализа крови принадлежит незначительная нормоцитарная анемия. Значительно более выраженным является рост количества тромбоцитов свыше 500 Г/л. Во время установления диагноза тромбоцитопения случается редко.
– Биохимический анализ крови обнаруживает пропорциональную к гиперлейкоцитозу гиперурикемию и высокий уровень лактатдегидрогеназы. В гранулоцитах при ХМЛ значительно сниженный уровень щелочной фосфатазы нейтрофилов, активность энзима которой определяют на кровяных мазках в расчете на 100 нейтрофилов. Выявление сниженного уровня щелочной лейкоцитарной фосфатазы недостаточно для окончательной диагностики ХМЛ. Метод имеет высокую ложноотрицательную погрешность и не является специфическим. В классических случаях при ХМЛ обнаруживают повышенный уровень витамина В12 и гистамина.
– Коагуляция и гомеостаз. Удлинение времени кровотечения отображает приобретенную тромбоцитопатию, которая случается также в случаях других миелопролиферативних синдромов. Удлинение времени Квика можно связать с дефицитом У-го фактора.
– Миелограмму необходимо сделать, хотя она незначительно помогает в подтверждении диагноза. Миелограмма обнаруживает лишь рост целюлярности костного мозга с выраженным преимуществом элементов нейтрофильного ряда. Она помогает во время дифференциальной диагностики и является особенно важной для изучения кариотипа.
– Биопсия костного мозга подтверждает диагноз миелопролиферативного синдрома с сужением жировых депо. На момент установления диагноза она не обнаруживает значительный фиброз (отсутствующие явления коллагенового фиброза, но есть ретикулярный фиброз).
Наличие в периферической крови клеток миелоидного ряда. Клетки первых четырех рядов современной схемы кроветворения, совокупность эозинофилов, базофилов и нейтрофилов.
• Хроническая миеломоноцитарная лейкемия. Дифференциальная диагностика иногда является чрезвычайно тяжелой. Лишь кариотип или молекулярно –биологическое исследования позволяют установить точный диагноз. В клинической практике необходимо различать хронический миеломоноцитарний синдром, который принадлежит к группе миелодисплазии, и хроническую миеломоноцитарную лейкемию, которая принадлежит к миелопролиферативным синдромам. Клинические симптомы лейкемической прогрессии четко выражены (экссудативный серозит, специфические поражения кожи}, кроме того, очень часто диагностируют недостаточность костного мозга (анемия, тромбоцитопения). Общий анализ крови обнаруживает анемию, моноцитоз, незначительную миелемию и тромбоцитопению. Миелограмма и биопсия костного мозга подтверждают диагноз. Лизоцим крови и мочи значительно повышен.
ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ. НЕГОДЖКИНСКИЯ
ЛИМФОМА
Лимфогранулематоз (ЛГМ) и неходжкинская лимфома (НГЛ) относятся к злокачественной лимфоме, или системной злокачественной опухоли лимфоидной и кроветворной ткани с подавляющим поражением лимфатических узлов (ЛУ).
В соответствии с гистологической классификацией опухолевых заболеваний кроветворной и лимфоидной ткани, принятой ВОЗ в 1976 году, среди опухолей выделяют:
A. Лимфосаркому
Б. Грибовидний микоз
B. Плазмоцитому
Г. Ретикулосаркому
Д. Неклассифицированную злокачественную лимфому
Е. Хворобу Годжкина (лимфогранулематоз)
Е. Другие
1 .Эозинофильная гранулема
2. Мастоцитома
Эпидемиология ЛГМ и НХЛ
Заболеваемость ЛГМ и НГЛ является неодинаковой в разных странах мира. К регионам с высоким уровнем заболеваемости ЛГМ и НГЛ относят ряд африканских стран, США, (штат Нью-Йорк -13,7 на 100 тыс. насел., Гавайи – 10,8 на 100 тыс.), в Японии (Нагасаки) 13,9 на 100 тыс. населения.
В Нигерии гемобластозы в структуре злокачественных новообразований занимают первое место, составляя 25% всех онкологических заболеваний взрослых и детей.
В Украине заболеваемость ЛГМ в 2005 году равнялась 2,3 на 100 тыс. населения, а злокачественной лимфомой – 4,0 на 100 тыс, а смертность, соответственно, 1,0 и 2,5 на 100 тыс.
ЛГМ может возникнуть в любом возрасте, классическое распределение по возрасту имеет два пика этого заболевания: один в возрасте 20-30 лет, второй – в возрасте 60 лет и больше. За исключением детей моложе 10 лет, среди которых заболевают на ЛГМ преимущественно мальчики, до двух пиков по возрасту распределение по возрасту становится практически одинаковым. ЛГМ у детей составляет в среднем 10-15% всех больных ЛГМ. В США свыше 90% больных ЛГМ – люди белой расы.
Современные представления об этиологии и патогенезе
Впервые ЛГМ описал в 1832 г. английский врач Годжкин, который сообщил о 7 случаях заболевания, которое сопровождалось повышением температуры тела, увеличением лимфатических узлов, селезенки и кахексией. Из-за своеобразной клинической картины большинство исследователей относили ЛГМ к заболеваниям инфекционного происхождения. Роль возбудителя ЛГМ ошибочно предоставлялась туберкулезной микобактерии, дифтероидной бацилле, грибкам, кишечной палочке, бледной спирохете, стрептококкам и др.. Но, против инфекционной природы ЛГМ свидетельствует:
1. неэффективность антибактериальной терапии;
2. ЛГМ возникает спорадически. Не замечено эндемического распространения.
3. не известные случаи заболевания на ЛГМ в результате заражения от больного человека, хотя больные в течение длительного времени находятся в близком контакте со своими родственниками, а во время госпитализации – с обслуживающим персоналом.
В последние десятилетия сложилось четкое воображение о бесспорной принадлежности ЛГМ к злокачественной опухоли.
Причина болезни Годжкина и большинства НГЛ остается неизвестной. Была предложена вирусная этиология, потому что в ряде случаев ЛГМ в клетке Березовского-Штернберга (БРШ) оказывалась ДНК вируса Епштейна-Барра (EBV). По данным французских исследователей в 36% больных ЛГМ находят EBV, а при смешанно-клеточному варианте – в 60% (Делсол Дж. но др. 1993).
Высокая заболеваемость лимфосаркомой и лимфомой Беркитта в Африке, в частности в Нигерии, обусловленные вероятно определенными климато-географическими условиями. Эндемическая, или африканская лимфома связана с EBV. При ней, как правило, возможно найти хромосомную транслокацию t (8; 14). Спорадическая форма лимфомы Беркитта распространена как в США, так и в других странах мира. ее развитие редко связано с EBV, хоть приведенная транслокация оказывается очень часто.
До наиболее частого цитогенетического повреждения при НХЛ принадлежит транслокация t (14, 18) (перекрестная транслокация между 14-й и 18-й хромосомой). Она оказывается почти в 80% случаев фолликулярной лимфомы и в 20% случаев диффузной крупноклеточной лимфомы. Транслокация t (11,14) хотя и не полностью специфическая, крепко связана с лимфоцитарной лимфомой с промежуточной степенью дифференцирования, или лимфомой, из клеткок мантильной зоны. В то время как для НГЛ характерная хромосомная транслокация, которая, скорее всего играет роль в патогенезе, при ЛГМ не найдено любых постоянных хромосомных нарушений (за исключением гиперплоидности клетки БРШ ).
Патогенез ЛГМ заключается в угнетении клеточного иммунитета: нарушении функции Т-лимфоцитов. Заболевание начинается уницентрично в одной из лимфатической структуры: лимфатических узлах, селезенке, тимусе. Дальше осуществляется, как правило, последовательное метастазирование преимущественно лимфогенным путем. В поздней стадии при поражении селезенки, инвазии сосудов, возможно гематогенное метастазирование со следующим развитием метастазов в печени, костях, легких и тому подобное.
Патолого-анатомическая характеристика и гистологическая классификация ЛГМ и НХЛ
ЛУ при ЛГМ увеличенные в размерах, плотные, иногда бугристые, на разрезе серого, серо-рожевого цвета. Капсула ЛУ нарушается только в конечной стадии ЛГМ, при этом осуществляется инфильтрация окружающих органов и тканей. Микроскопически ЛГМ характеризуется гранулематозным строением лимфоидной ткани, в котором обнаруживаются клетки Березовского-Штернберга, предшественники клетки БРШ (клетка Годжкина), клетки воспаления и др. Клетка БРШ – это громадная клетка из дво- или больше дольковым ядром и огромными, эозинофильными, похожими на включение, ядрышками. Классическая клетка БРШ имеет зеркально симметричные ядра, которые напоминают глаза совы.
Клетка БРШ и их варианты имеет фенотип активированных лимфоцитов и експрессируют такие антигены, как Kи-1(CD30), Leu-Mil (CD15) и др. Экспрессия общего антигена лейкоцитов (LCA или СД45) в большинстве случаев ЛГМ отсутствует, что позволяет отличить ЛГМ от НГЛ. В редких случаях клетки БРШ возможно увидеть при раке молочной железы, раке легких, меланоме, инфекционном мононуклеозе. Клетка БРШ является диагностической при болезни Годжкина только при наличии соответствующей гистологической структуры.
При лимфогистиоцитарном варианте ЛГМ редко встречается клетка БРШ, имеют преимуимущественно лимфоидную и гистиоцитарную пролиферацию; при нодулярном склерозе лимфатические узлы разделены на отдельные участки грубоволокнистой кольцеоподобной тканью
Лимфосаркома, или НГЛ, как правило, имеет В-клеточное происхождение. В наше время начальную стадию НГЛ принято рассматривать как локальный процесс, который с развитием заболевания превращается в генерализованный, с поражением всех органов и тканей. Согласно Международной гистологической классификации опухоли лимфоидной и кроветворной ткани лимфосаркомы подразделяются на нодулярные и диффузные, которые в свою очередь подразделяются на шесть морфологических типов:
а) лимфоцитарная
б) лимфоплазмоцитарная
в) пролимфоцитарная
г) лимфобластная
д) имунобластная
є) лимфосаркома Беркитта
Высокозлокачественными, неблагоприятными по клинике и прогнозу, считаются три последних типов НГЛ.
Классификация ЛГМ и НГЛ по стадии, признаки интоксикации
Симптомы А и Б
Каждая стадия должна быть разделена на А и Б в зависимости от отсутствия (А) или наличия (Б) общих симптомов. Среди их:
1. Необъясненная потеря веса более чем на 10% за последние 6 месяцев до обращения к врачу.
2. Необъясненные повышения температуры свыше 38,0 С в течение 3-х суток.
3. Профузные ночные поты.
Примечание: наличию одного только зуда кожи недостаточно для установления группы Б, ровно как и временных лихорадочных состояний, связанных с неизвестной инфекцией.
Выделяют также лабораторные признаки активности ЛГМ: 1) нейтрофильный лейкоцитоз, 2) ускорение СОЭ, 3) высокий уровень фибриногена в крови, 4) гипер-а2- и 5) гипо-у-глобулинемия.
Стадия А -бессимптомное течение болезни ; стадия В – заболевание сопровождается лихорадкой, проливными потами, потерей веса; х- массивное объемное поражение: больше одной трети расширения, больше 10 см максимального размера массы узла;
Е – втягивание одиночного экстранодального участка по протяжности или проксимально к известному нодальному участку; CS – клиническая стадия; PS – патологическая стадия.
Каким является современный взгляд на стадирующую лапаротомию? При лапаротомии оккультные поражения при ЛГМ находят почти в 25 % больных, которые по клиническим данным имеют поражение, ограниченное наддиафрагмальными участками. Но, в целом лапаротомии следуют избегать, кроме случаев, когда найденная находка значительно изменяет вариант терапии.
Стадирущая лапаротомия показана больным И, II и III А стадией, которым как метод терапии планируется облучение. Если будут найдены в значительном количестве лимфоузлы в воротах селезенки ( 4 лимфоузла и больше) или парааортальні лимфоузлы, то преимущество для таких больных будет иметь комбинированная терапия.
Стадирующая лапаротомия не показана:
1. Больным с четко верифицированной стадией III В или IV, которым планируется проведение химиотерапии.
2. Больным с большой опухолью средостения (1/3 диаметру грудной клетки), для которых преимущество имеет комбинированная терапия.
3. Больным с изолированным поражением шейных лимфоузлов или тем, которые не имеют большого объема поражения средостения с гистологическим вариантом “нодулярный склероз”. Этих больных можно вести с помощью одного субтотального облучения лимфоузлов.
Клиника ЛГМиНГЛ.
ЛГМ часто проявляется увеличением шейных лимфоузлов (75-80%) случаев. Лимфоузлы могут оставаться изолированными или сливаться с соседними. Для НГЛ срастания лимфоузлов в конгломераты является нехарактерным.
Первым проявлением ЛГМ в подростковом и молодом возрасте может быть большая опухоль средостения. Точно также могут проявятся НГЛ высокой степени злокачественности.
На более поздней стадии болезнь появляется выраженная общая слабость, волноподобная лихорадка, ограниченный или генерализованный зуд кожи, профузная ночная потливость, быстрая потеря веса. Зуд кожи почти не встречается у детей, больных ЛГМ.
В отличие от ЛГМ при НГЛ отсутствующие симптомы общей интоксикации, особенно на начальной стадии, в то же время распространенность процесса с самого начала является выраженнее. Генерализация процесса наступает рано. В 50% случаев болезнь начинается с поражения лимфатических узлов, в остальных – поражаются любые другие органы, которые имеют лимфоидную ткань. Может поражаться кожа, мягкие ткани, пищеварительный тракт, печень, миндалины и др. При поражении костного мозга развивается лейкемизация, которая переходит впоследствии в острый лейкоз.
Клинические симптомы злокачественной лимфомы в основном можно разделить на две группы: местные проявления заболевания и общие симптомы.
ЛГМ характеризуется значительным многообразием клинических симптомов, обусловленных поражением лимфоузлов разных органов. Различают острую, подострую и хроническую форму заболевания.
Острая форма ЛГМ характеризуется быстрым началом, высокой температурой, адинамией, проливными потами, поражением внутренних органов – печени, легких и др. Для подострой формы характерны безудержный прогресс процесса, анемия, истощение. Уточнить первичную локализацию при этой форме ЛГМ невозможно.
Хроническое течение болезни наблюдается в 92% случаев.
Поражения кожи при ЛГМ считаются вторичными и встречаются в 10% больных. Наиболее часто – это отдельные узелки или инфильтрат темно-красного цвета, окруженный пигментированной кожей, располагаются на туловище, конечности; могут превращаться в язву. На IV стадии ЛГМ наблюдаются токсико-алергические изменения на коже в виде крапивницы, экземы, папулы и сыпь розового цвета.
Поражения костей при ЛГМ также вторичны, возникают при генерализации процесса. Проявляются стойкой болью в результате прорастания или сжатия опухолевыми очагами. При сжатии твердой мозговой оболочки спинного мозга возможные параличи и парезы ног с непроизвольным мочеиспусканием, нарушением дефекации.
Поражение средостения может быть первичным проявлением ЛГМ и сначала протекает бессимптомно, увеличенные лимфоузлы случайно находят на рентгенограмме. Дальше развивается синдром компрессии органов средостения, в том числе cava-синдром, поражения обратного гортанного и диафрагмального нервов, перикардит, экссудативный плеврит.
Клиника поражения легких при ЛГМ проявляется одышкой, кашлем, кровохарканьем, симптомами интоксикации и др.
Из органов пищеварительного тракта чаще всего поражается тонкая кишка. При этом больные жалуются на вздутие живота, боль, понос. Поражение забрюшинных лимфоузлов чаще всего бывает вторичным и проявляется болью, а при сжатии кишечника – симптомами кишечной непроходности.
Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки может проявить себя симптомами язвенной болезни, гастрита (боль, диспепсические проявления).
Поражение селезенки обычно вторичное; характеризуется болью в левом подреберье, особенно в положении на левом боку.
Поражение печени всегда расценивается как диффузное экстралимфатическое распространение болезни. Клиническая оценка поражения печени предусматривает ее увеличение и нарушение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови. В 10 – 15% больных при этом может появиться желтуха.
Диагностика ЛГМ и НГЛ.
Диагноз злокачественной лимфомы ставят на основании клинических, рентгенологически и морфологически сведений. Решающими для постановки диагноза и уточнениягистологического варианта есть результаты гистологического и иммуногистохимического исследований, или так называемого иммунофенотипирования.
При физикальном обследовании следуют обращать особенное внимание на все участки расположения лимфоузлов, включая горло, шею, надключичные, подмышечные, подколенные и паховые участки, а также внимательный осмотр живота.
Радиографические обследования обычно включают рентгенографию грудной клетки, позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости , а также дополнительные более агрессивные обследования, необходимость которых продиктована симптомами. К им относятся УЗД органов брюшной полости, сканирования костей с радионуклидами или рентгенографию костей при наличии признаков их поражения, КТ дополнительных участков, например, КТ грудной клетки при сомнительных результатах рентгенографии, сканирования головы методом ядерно-магнитного резонансу (ЯМР) при наличии неврологической симптоматики; лимфангиография нижней конечности, радиоизотопное обследование лимфоузлов с галлием, технецием. Важную информацию для стадирования ЛГМ и НГЛ дает двусторонняя трепанобиопсия костного мозга.
Лабораторные анализы обычно включают полный анализ крови с определением СОЭ, печеночных тестов, которые оценивают функцию печени, печеночных ферментов, щелочной фосфатазы, протеинограммы.
Дифференциальный диагноз при ЛГМ следуют проводить со специфическими лимфаденитами при таких инфекционных заболеваниях, как мононуклеоз инфекционный, бруцеллез, токсоплазмоз; саркоидоз, НГЛ; реактивная гиперплазия лимфоидной ткани разной этиологии.
