Глубокие флегмоны ЧЛО: отличия от поверхностных. Флегмоны окологлоточного и крыловидно-челюстного пространства: этиология, патогенез, клиника, Дифдиагностика, лечение, осложнения, профилактика. Флегмона крыло-небной и подвисочной ямок: особенности возникновения, локализация, клиника, дифференциальная диагностика, хирургические методы лечения.

Напомним анатомические особености ЧЛО:

КОСТИ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ЧЕРЕПА

Верхняя челюсть, maxilla, представлена двумя верхнечелюстными костями. Верхнечелюстная кость состоит из тела и четырех отростков (рис. 1.1.1-1.1.2).

Тело, corpus maxilla, содержит большую воздухоносную верхнечелюстную пазуху (sinus maxilla), которая отверстием (hiatus maxillaris) открывается в носовую полость в среднем носовом ходе. Имеет переднюю поверхность (fades anterior), которая внизу переходит в альвеолярный отросток, где имеются ряд возвышений (juga alveolaria), соответствующие положению корней зубов. Выше этого возвышения находится клыковая ямка (fossa canina). Передняя поверхность верхнечелюстной кости отграничена от глазничной подглазничным краем (margo infraorbitalis), под которым находится подглазничное отверстие (foramen infraorbitalis ). Медиальной границей передней поверхности является носовая вырезка (incisura nasalis). Подвисочная поверхность (fades infratemporalis) отделена от передней поверхности скуловым отростком и несет на себе бугор (tuber maxilla) и большую небную борозду (sulcus palatinus major). Носовая поверхность (fades nasalis) внизу переходит в верхнюю поверхность небного отростка. На ней расположен гребень для нижней носовой раковины (crista conchalis). Позади лобного отростка имеется слезная борозда (sulcus lacrimalis), которая переходит в носослезный канал (canalis nasolacrimalis), сообщающий нижний носовой ход с глазницей. Отверстие, ведущее в sinus maxillaries открывается в среднем носовом ходе. Глазничная поверхность (fades orbitalis) в области заднего края имеет подглазничную борозду (sulcus infraorbitalis), которая впереди превращается в canalis infraorbitalis, открывающийся на передней поверхности верхнечелюстной кости отверстием (foramen infraorbitale). Под этим отверстием находится fossa canina.

Отростки верхнечелюстной кости представлены: лобным – processus frontalis; альвеолярным – processus alveolaris (нижний его край – arcus alveolaris имеет зубные ячейки, alveoli dentalis, которые разделяются перегородками, septa interalveolaria); небным – processus palatinus (образует костное небо, palatum osseum, в переднем отделе имеется резцовый канал, canalis incisivus, а также резцовый шов, sutura incisiva, отделяющий слившуюся с верхнечелюстной костью резцовую кость); скуловым – processus zigomaticus.

Рисунок 1.1.1. Верхнечелюстная кость, правая, вид снаружи.

1 – processus frontalis; 2 – crista lacrimalis

anterior; 3- margo infraorbitalis; 4- facies

anterior; 5 – foramen infraorbitalis; 6 – fossa

canina; 7- incisura nasalis; 8- processus palatinus; 9 – spina nasalis anterior; 10 –juga

alveolaria; 11- processus alveolaris;

12 – processus zigomaticus; 13 – facies orbitalis;

14 – sulcus infraorbitalis, переходящая в

canalis infraorbitalis.

Рис.1.1.2. Верхнечелюстная кость с внутренней стороны.

1- processus frontalis; 2 – sulcus lacrimalis; 3 – hiatus

maxillaries; 4 – incisura sphenopalatina; 5 – lamina

perpendicularis; 6 – processus pyramidalis; 7 – spina

nasalis posterior; 8 – lamina horizontalis ( os.palatinum );

9 – canalis incisivus; 10 – spina nasalis anterior.

Скуловая кость, os zygomaticus, парная и самая прочная из лицевых костей. Имеет 3 поверхности и 2 отростка. Боковая поверхность, fades lateralis имеет вид четырехконечной звезды и слегка выступает в виде бугра. Глазничная поверхность, fades orbitalis, участвует в образовании стенок глазницы. Fades temporalis (височная поверхность) обращена в сторону височной ямки. Лобный отросток, processus frontalis, соединяется со скуловым отростком лобной и большим крылом клиновидной кости. Височный отросток, processus temporalis, соединяясь со скуловым отростком височной кости образуя скуловую дугу.

Нижняя челюсть, mandibula, является непарной и подвижной костью черепа, имеет подковообразную форму и развивается из I жаберной дуги.

Рис. 1.1.3. Нижняя челюсть: 1-processus condylaris; 2-processus coronoideus; 3-ramus mandibulae; 4–corpus mandibulae; 5-foramen mentale; 6-incisura mandibulae; 7-angulus mandibulae; 8-foramen mandibulae; 9-protuberantia mentalis; 10-linea obllgua; 11-tuberositas masseterica; 12-linea mylohyodea; 13-tuberositas pterygoidea.

Тело нижней челюсти состоит из верхней части, pars alveolaris, и основания нижней челюсти, basis mandibulae. В верхней части находятся зубные альвеолы, alveoli dentales с перегородками (septa alveolaria). Зубным альвеолам на наружной поверхности нижней челюсти соответствуют альвеолярные возвышения, juga alveolaria. В переднем отделе тела имеется утолщение – подбородочное возвышение, protuberantia mentalis, а на уровне проекции корней между первым и вторым малыми коренными зубами находится подбородочное отверстие. foramen mentale – выход нижнечелюстного нерва из canalis mandibulae. Немного ниже подбородочного отверстия начинается косая линия, linea obligua. Идет она кверху и назад, постепенно переходя в передний край ветви челюсти. Позади косой линии наружная поверхность нижней челюсти гладкая, но ближе к ее углу заметна жевательная бугристость. tuberositas masseterica – место прикрепления собственно жевательной мышцы.

Внутренняя поверхность тела нижней челюсти более гладкая. По средней линии имеется два выступающих костных шипа (шип может быть раздвоен) – подбородочные ости, spina mentalis – места сухожильного прикрепления m. genioglossi. По сторонам от spina mentalis заметны овальной формы плоские ямки, fossae digastricae – места прикрепления двубрюшной мышцы. Выше и латеральнее от них видны еще ямки, fovea sublingualis – места прилегания подъязычной железы. Между обеими ямками начинается выпуклая линия прикрепления челюстно-подъязычной мышцы, linea mylohyoidea. Эта линия переходит на ветвь нижней челюсти и Y – образно расходится в костные валики, которые направляются к венечному и

 

мыщелковому отросткам.  На месте расхождения валиков отмечается уплощенное костное возвышение – torus mandibulae.

Ветвь челюсти . ramus mandibulae на внутренней поверхности имеет отверстие, foramen mandibulae, ведущее в нижнечелюстной канал (canalis mandibulae ). Внутренний край отверстия выступает в виде язычка – lingula mandibulae, где прикрепляется lig.sphenomandibulare. Ветвь челюсти имеет два отростка: processus coronoideus ( венечный отросток ) и processus condylaris (мыщелковый отросток ) . Между обоими отростками образуется вырезка, incisura mandibulae. Мыщелковый отросток имеет головку (caput mandibulae) и шейку (collum mandibulae), спереди на шейке находится ямка, fovea pterygoidea ( место прикрепления m.pterygoideus lateralis ).

МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ

Мышцы челюстно-лицевой области делятся на жевательные и мимические (рис.1.2.1.).   Жевательные мышцы

Жевательными мышцами называют те мышцы, которые прикрепляются к нижней челюсти и могут со значительной силой ее перемещать. Иннервируются эти мышцы n.trigeminus. Различают четыре жевательных мышцы на каждой стороне, которые связаны между собой генетически (производные I жаберной дуги), морфологически и функционально (прикрепляясь к нижней челюсти они вызывают ее движение, которое совершает жевательный акт).

Жевательная мышца, m.masseter, начинается от нижнего края скуловой кости и скуловой дуги и прикрепляется на наружной поверхности ветви нижней челюсти к tuberositas masseterica. Мышца при сокращении поднимает нижнюю челюсть, прижимая нижние зубы к верхним.

Височная мышца, m.temporalis, имеет широкое начало от всей поверхности височной ямки, т.е. от чешуи лобной, височной, теменной, клиновидной и fades temporalis скуловой кости. Вверху доходит до linea temporalis. Мышечные пучки сходятся веерообразно и образуют крепкое сухожилие, которое подходит под скуловую дугу и прикрепляются к венечному отростку, processus coronoideus, нижней челюсти. При сокращении височная мышца тянет нижнюю челюсть за венечный отросток вверх.

Латеральная крыловидная мышца, m.pterygoideus lateralis, находится в подвисочной ямке и начинается двумя головками: верхняя – от большого крыла клиновидной кости, а нижняя- от наружной поверхности lamina lateralis processus pterygoidei клиновидной кости и от задней поверхности верхней челюсти. Прикрепляется к шейке мыщелкового отростка нижней челюсти, а также к капсуле и к суставному диску височно-нижнечелюстного сустава. При двустороннем сокращении мышцы нижняя челюсть выдвигается вперед, а при одностороннем сокращении смещает челюсть в противоположную сторону.

Медиальная крыловидная мышца, m.pterygoideus medialis, берет начало в подвисочной ямке черепа и прикрепляется на медиальной поверхности угла нижней челюсти к одноименной бугристости. При сокращении она поднимает нижнюю челюсть.

Челюстно-подъязычная мышца, m.mylohyoideus, образует дно полости рта. Начинается от одноименной линии на внутренней поверхности тела нижней челюсти и прикрепляется к телу подъязычной кости (задними пучками) и к соединительнотканному шву, raphe mylohyoidea, проходящему по средней линии и соединяющему правую и левую мышцы (передними пучками). При сокращении мышц нижняя челюсть опускается и смещается кзади.

Двубрюшная мышца, m.digastricus, лежит ниже m.mylohyoideus и состоит из двух брюшек. Переднее брюшко, venter anterior – начинается в одноименной ямке fossa digastrica на внутренней поверхности тела нижней челюсти, а заднее venter posterior – начинается в incisura mastoidea височной кости. Оба брюшка соединяются общим сухожилием к телу подъязычной кости. Сокращаясь эта мышца опускает нижнюю челюсть и смещает ее кзади.

Подбородочно-подъязычная мышца, m.geniohyoideus, располагается над m.mylohyoideus, т.е. под мышцами языка. Начинается от spina mentalis нижней челюсти и прикрепляется к телу подъязычной кости. При сокращении мышц нижняя челюсть опускается и смещается кзади.

Подбородочно-язычная мышца, m.genioglossus, начинается от spina mentalis нижней челюсти и расходясь веерообразно прикрепляется к телу подъязычной кости и вплетается в толщу языка . Сокращаясь эта мышца смещает нижнюю челюсть книзу и кзади.

Мимические мышцы

Мимические мышцы лица развиваются из II жаберной дуги и иннервируются n.facialis. Мышцы лица делятся на три группы : 1 – мышцы свода черепа, 2 – мышцы окружности глаз, 3 –мышцы окружности рта (рис. 1.2.1).

Мышцы свода черепа. Почти весь свод черепа покрыт тонкой надчерепной мышцей. m.epicranius, которая имеет обширную сухожильную часть в виде сухожильного шлема (надчерепного апоневроза), galea aponeurotica (aponeurosis ericranialis) и мышечную часть , состоящую из трех отдельных мышечных частей:

—   лобное (переднее) брюшко, venter frontalis, начинается от кожи бровей;

—   затылочное (заднее) брюшко, venter occipitalis, начинается от linea nuchae superior;

—   боковое брюшко делится на три мышцы – m.auricularis anterior, m.auricularis superior,
m.auricularis posterior.

Все названные мышцы вплетаются в апоневроз.

Мышцы окружности глаз. Мышца гордецов, m.procerus, начинается от костной спинки носа и апоневроза m.nasalis и оканчивается в коже области glabella, соединяясь с лобной мыш­цей. Опускает кожу книзу и вызывает образование поперечных складок в области переносицы.

Круговая мышца глаза, m.orbicularis oculi, окружает глазную щель. Состоит из следующих частей pars orbitalis – располагается на костном крае глазницы и при сокращении вызывает зажмуривание глаза; pars palpebralis – располагается на веках, при сокращении смыкает веки; pars lacrimalis – начинается от слезного гребня слезной кости и от стенки слезного мешка, при мигании эта часть растягивает слезной мешок и всасывает слезы в него и в слезные пути; m.corrugator supercilii (сморщиватель бровей) – сближает брови и вызывает образование вертикальных складок в межбровном промежутке.

Мышцы окружности рта. Мышца, поднимающая верхнюю губу, m.levator labii superioris, начинается одной головкой от подглазничного края верхнечелюстной кости и оканчивается преимущественно в коже носогубной складки, другой головкой – от скуловой кости (m.zugomaticus minor) и третьей – отходит от медиального угла верхнечелюстной кости и называется мышцей поднимающей верхнюю губу и крыло носа (m.levator labii superioris alaque nasi). Мышца поднимает верхнюю губу, углубляет носогубную складку, тянет крыло носа кверху, расширяет ноздри.

Большая скуловая мышца, m.zugomaticus major идет косо от скуловой дуги к верхней губе в области угла рта. При сокращении оттягивает угол рта кверху и латерально.

Мышца смеха, m.risorius, проходит в щеке поверхностно в поперечном направлении от капсулы околоушной железы и идет к углу рта. Оттягивает угол рта при смехе. Если эта мышца прикрепляется к коже щеки, то при ее сокращении образуется ямочка на щеке.

Мышца, опускающая угол рта, m.depressor anguli oris, начинается она латеральнее подбородочного возвышения на нижнем крае нижней челюсти и подходит к коже угла рта и верхней губе. Оттягивает при сокращении угол рта книзу.

Мышца, поднимающая угол рта, m.levator anguli oris, берет начало в fossa caninae (располагается под m.levator labii superioris и m.zugomaticus major) прикрепляется к углу рта. При сокращении тянет угол рта кверху.

Мышца, опускающая нижнюю губу, m.depressor labii inferioris, начинается ниже foramen mentale нижней челюсти и прикрепляется к коже всей нижней губы. При сокращении оттягивает нижнюю губу вниз и несколько латерально.

Подбородочная мышца, m.mentalis, начинается от juga alveolaria резцов нижней челюсти и прикрепляется к коже подбородка. Поднимает кверху кожу подбородка и нижнюю губу, последняя слегка выворачивается наружу. При этом на подбородке образуются ямки, а иногда одна большая ямка.

Щечная мышца, m.buccinator, находится в глубине щеки и образует боковую стенку ротовой полости. Начинается от альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти, щечного гребня и крылонижнечелюстного шва, а прикрепляется к коже и слизистой оболочке угла рта, где она переходит в круговую мышцу рта. Сквозь мышцу проходит проток околоушной железы. Наружная поверхность мышцы покрыта fascia buccopharyngea, поверх которой залегает жировой комок щеки. При сокращении оттягивает углы рта в стороны , прижимает щеки к зубам (предохраняет слизистую оболочку полости рта от прикусывания при жевании).

Круговая мышца рта, m.orbicularis oris, залегает в толще губ, окружая отверстие рта. В мышцу со всех сторон вплетаются другие мышечные волокна. При сокращении мышца смыкает губы (закрывает отверстие рта).

Мышцы  окружности  носа.  Собственно  носовая  мышца,  m.nasalis,  развита слабо, сжимает хрящевой отдел носа. Ее часть, pars alaris, опускает крыло носа, a m.depressor septi (nasi) опускает хрящевую часть носовой перегородки.

   Мышцы шеи

Подкожная мышца шеи, m.platysma (рис.1.2.2), лежит под кожей на фасции в виде тонкой и широкой пластинки на переднебоковой поверхности шеи. Начинается на уровне II ребра от грудной и дельтовидной фасций и прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти, к fascia parotidea и fascia masseterica и часто продолжается в мышцы рта. Иннервируется лицевым нервом.

Грудино-ключично-сосцевидная мышца, m.sternocleidomastoideus, расположена под подкожной мышцей и отделяется от нее фасцией. Начинается она от рукоятки грудины и от грудинного конца ключицы и прикрепляется к сосцевидному отростку височной кости и к linea nuchae superior затылочной кости. Иннервируется добавочным нервом.

К мышцам, лежащим выше подъязычной кости относятся:

—  челюстно-подъязычная мышца (рассмотрена ранее);

—  двубрюшная мышца (рассмотрена ранее);

—  подбородочно-подъязычная мышца (рассмотрена ранее);

—  шилоподъязычная  мышца,  m.stylohyoideus,  начинается  от  шиловидного  отростка
височной кости и прикрепляется к телу подъязычной кости.

К мышцам, лежащим ниже подъязычной кости относятся:

—  грудиноподъязычная  мышца,  m.sternohyoideus  (начинается  от  рукоятки  грудины,
грудиноключичного сочленения  и  грудинного  конца  ключицы  и  прикрепляется  к
нижнему краю подъязычной кости);

—  грудинощитовидная   мышца,   m.sternothyroideus   (тянется   от   задней   поверхности
рукоятки грудины и хряща I ребра до боковой поверхности щитовидного хряща);

—  щитоподъязычная мышца, m.thyrohyoideus (от щитовидного хряща идет к большому
рогу подъязычной кости);

—  лопаточно-подъязычная  мышца,   m.omohyoideus,   представлена  двумя  брюшками,
соединенными сухожилием ( нижнее начинается от incisura scapule и через сухожилие
переходит в верхнее брюшко, которое прикрепляется к телу подъязычной кости ).

К глубоким мышцам шеи относятся: лестничные мышцы (m.scalenus anterior, medius et posterior), а также длинная мышца шеи (m.longus colli), длинная мышца головы (m.lonaus capitis) и прямые мышцы головы (mm.recti capitis anterior et lateralis).

Фасции головы и шеи

Надчерепной апоневроз, покрывающий свод черепа, в боковых частях значительно истончается, под которым находится височная фасция, fascia temporalis, которая покрывает одноименную мышцу. Начинается она от linea temporalis, направляется к скуловой дуге и возле последней делится на две пластинки (поверхностная прикрепляется к наружной поверхности дуги, а глубокая – к внутренней стороне дуги). Между пластинками пространство заполнено жировой тканью. Височная фасция обхватывает височную мышцу (рис.1.2.1).

Жевательная Фасция, fascia masseterica, покрывает m.masseter и прикрепляется вверху к скуловой дуге, внизу – к краю нижней челюсти, а сзади и спереди – к ветви нижней челюсти. Вокруг околоушной железы расположена фасция околоушной железы, fascia parotidea, которая образует для этой слюнной железы капсулу. Эта фасция дает много отростков внутрь железы, которые в виде перегородок делят ее на отдельные дольки. Fascia buccopharyngea (щечноглоточная Фасция) покрывает щечную мышцу кпереди переходя в рыхлую клетчатку, а кзади распространяется на глотку. Снаружи к фасции прилегает жировой комок щеки. Височная, щечноглоточная и околоушная фасиии прочно соединяются между собой.

На шее различают 5 фасциальных листков по В.Н. Шевкуненко (рис. 1.2.3):

—   поверхностная фасция шеи, fascia colli superficialis, окружает подкожную мышцу шеи;

—   поверхностный листок собственной  Фасции  шеи,  lamina  superficialis fasciae colli
propriae,  как воротник обхватывает всю шею и покрывает снаружи все мышцы,
расположенные       выше       и       ниже       подъязычной       кости,       обхватывает
m.sternocleidomastoideus   и   трапециевидную   мышцу,   создает   капсулу   поднижне-
челюстным слюнным железам. Вверху эта фасция переходит в fascia parotidea et
masseterica. Спереди, по средней линии эта фасция срастается с глубоким листком
собственной фасции шеи и образуется так называемая белая линия.

—   глубокий листок собственной Фасции  шеи,  lamina profunda fasciae colli propriae,
находится ниже подъязычной кости и обхватывает с обеих сторон группу мышц,
расположенных    ниже    подъязычной    кости.    По    средней    линии    глубокий    и
поверхностный  листки  срастаются  между  собой,   но  внизу  они   расходятся,  т.к.

 

поверхностный листок уходит на переднюю поверхность грудины и ключицы, а глубокий – на их заднюю поверхность. Между этими листками находится щелевидное пространство, spacium interaponeuroticum suprasternale, где расположены рыхлая клетчатка, поверхностные вены шеи, яремная венозная дуга;

—   внутренняя   фасция   шеи,   fascia   endocervicalis,   обхватывает   двойным   листком
(висцеральным   и   париетальным)   гортань,   трахею,   глотку,   щитовидную  железу,
пищевод, крупные сосуды. Пространство между этими листками называется spacium
previscerale,    которое    продолжается    в    переднее    средостение.    В    Парижской
анатомической номенклатуре эта фасция не выделяется;

—   предпозвоночная Фасция . fascia prevertebralis, покрывает спереди глубокие мышцы
шеи (лестничные и др.), идет от основания черепа по этим мышцам вниз в заднее
средостение.

Между 4 и 5 фасциями, позади глотки и пищевода, находится узкая щель, spatium retropharingeale, которая заполнена рыхлой клетчаткой и продолжается в заднее средостение.

Согласно Парижской анатомической номенклатуры, все фасции шеи объединяются под названием fascia cervicalis, которая делится на 3 пластинки (рис.1.2.3):

—   поверхностная пластинка, lamina superficialis, соответствует fascia colli superficialis (no
B.H. Шевкуненко);

—   претрахеальная  пластинка,  lamina  pretrachealis,  соответствует  поверхностному  и
глубокому листку собственной фасции шеи (по В.Н. Шевкуненко);

—   предпозвоночная пластинка, lamina prevertebralis, соответствует fascia   prevertebralis
(по В.Н. Шевкуненко).

 

Границами окологлоточного пространства являются:

– Наружная – медиальная крыловидная мышца;

– Внутренняя – боковая стенка глотки и мышцы, поднимающие и натягивающие мягкое небо;

– Передняя – межкрыловидный шов и межкрыловидная фасция, внутренняя поверхность медиальной крыловидной мышцы;

– Задняя – боковые фасциальные отроги, идущие от предпозво-ночной фасции к стенке глотки;

– Нижняя — подчелюстная слюнная железа.

Абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства являются следствием как одонтогенных источников инфекции (большие корен­ные зубы нижней, реже верхней челюстей), так и неодонтогенных: вос­паление небных миндалин по протяжению; инфицированные раны стенки глотки; вторичное поражение при распространении инфекции из подъязычной, позадичелюстной, околоушно-жевательной областей, поднижнечелюстного треугольника, крыловидно-нижнечелюстного пространства.

Клетчатка окологлоточного пространства книзу и кпереди перехо­дит на дно полости рта, а вверху достигает основания черепа. Около­глоточное пространство окружает глотку с боков. Оно отделено от заг­лоточного пространства, расположенного позади глотки, боковой пе­регородкой, которую образует фасциальный листок, натянутый меж­ду предпозвоночной фасцией и фасцией глотки. Окологлоточное про­странство разделено на передний и задний отделы шилоподъязычной, шилоглоточной и шилоязычной мышцами. Передний отдел содержит рыхлую жировую клетчатку, сверху к нему прилегает крыловидное венозное сплетение. В заднем отделе проходят внутренняя яремная вена, внутренняя сонная артерия, 9-12-е черепные нервы, верхний шей­ный симпатический узел, лимфатические узлы.

Клиника. Для Абсцесса Окологлоточного пространства характерны умеренные локальные постоянные боли, незначительная отечность тканей ниже угла нижней челюсти, увеличение и болезненность реги­онарных лимфатических узлов. Затруднено и резко болезненно откры­вание рта. При осмотре полости рта и зева на фоне гиперемии слизи­стой оболочки отмечают отечность небного язычка, небно-язычный и небно-глоточных дужек и выбухание латеральной глоточной стенки.

При Флегмоне Выражены явления эндоинтоксикации, значительно ухудшается общее состояние, появляются ознобы, высокая темпера­тура тела. Интенсивность локальной боли возрастает, она усиливает­ся при глотании. Отмечается затруднение дыхания. Под углом ниж­ней челюсти пальпируется плотный болезненный глубоко расположен­ный инфильтрат. Челюсти умеренно сведены, открывание рта ограни­чено в связи с воспалительной контрактурой медиальной крыловид­ной мышцы II степени. Осмотр полости рта возможен с использова­нием широкого металлического шпателя. При этом выявляется на фоне гиперемированной, отечной слизистой оболочки значительно увели­ченный небный язычок, смещенный в здоровую сторону. На боковой стенке глотки видно выбухание — воспалительный инфильтрат, болез­ненный при пальпации.

Оперативное лечение. Оперативный доступ при Абсцессе И Флег­моне Предпочтительнее выполнять со стороны кожных покровов. Раз­рез кожи, подкожной клетчатки, подкожной шейной мышцы и ее фас­ции длиной до 5 см проводят, окаймляя угол нижней челюсти. Затем тупым путем раздвигают ткани, доходят до края кости, отодвигая при этом околоушную слюнную железу кверху, и достигают полости абс­цесса у медиальной поверхности внутренней крыловидной мышцы. При Флегмоне Из этого доступа следует ревизовать поднижнечелюст-ную и подъязычную области, а также крыловидно-нижнечелюстное пространство. При наличии гноя в одной из этих областей пересекают дистальную часть челюстно-подъязычной мышцы и медиальную кры­ловидную мышцу, и, отодвигая кпереди под нижнечелюстную слюн­ную железу, выполняют некрэктомию, санацию и дренирование всех обнаруженных гнойных очагов.

Несколько реже при абсцессе окологлоточного пространства ис­пользуют внутриротовой доступ. Разрезом длиной до 2 см и глубиной 0,75 см рассекают слизистую оболочку медиальнее крыловидно-ниж­нечелюстной складки и вдоль нее. Затем тупым путем раздвигают тка­ни и достигают полости абсцесса.
Раскрытие и дренирование флегмон окологлоточного пространства. Раскрыть и дренировать флегмону окологлоточного пространства можно лишь на­ружным доступом.

Для раскрытия окологлоточных абсцессов и флегмон проводят послойный раз­рез длиной 5—6 см вокруг угла нижней челюсти, отступив на 1 — 1,5 см книзу и назад от края челюсти, как при раскрытии флегмоны крылочелюстного пространс­тва. Разрезают подкожную мышцу и вторую фасцию шеи. Тупо расслаивают и обнажают угол нижней челюсти. Вдоль внутренней поверхности медиальной крыло­видной мышцы входят в окологлоточное пространство.

Раскрытие и дренирование паратонзиллярного абсцесса. Паратонзиллярный абс­цесс может развиться в результате фолликулярного тонзиллита. До операции толс­той иглой выполняют пункцию гнойника между миндалиной и языко-нёбной дуж­кой, чтобы точно определить местоположение очага.

 

Осложненное течение абсцессов и флегмон окологлоточного про­странства обусловлено ретроградным распространением инфекции на мозговые оболочки и головной мозг через прилегающее к этому про­странству крыловидное венозное сплетение. Другой, нисходящий путь инфекции, способствует воспалению клетчатки передних и латераль­ных областей шеи и вторичному гнойному переднему медиастиниту. Прогноз при этих осложнениях всегда тяжелый

.

Локализация флегмон на шее:

1 — скопление гноя в фасциальном пространстве m.sternocleidomastoidei;
2 — флегмона в области spatium praeviscerale;
3 — флегмона в пространстве позади пищевода;
4 — флегмона между задними шейными мышцами и позвоночником;
5 — флегмона в области m.trapecius;
6 — флегмона в области сосудисто-нервного пучка.

1        Флегмоны жевательно-челюстной щели

2        Флегмоны подфасциальной щели височного клетчаточного пространства

3        Флегмона кры.ловидно-челюстной щели

4        Флегмона межкрыловидной щели

5        Флегмона глубокой щели височного клетчаточного пространства

6        Флегмона подвисочной ямки

7        Флегмона латеральной щели подъязычного клетчаточного пространства

8        Окологлоточная флегмона

9        Подчелюстная флегмона области шеи.

Флегмона челюстно-крыловидной щели  медиального отдела жевательного клетчаточного пространства 
возникает как осложнение заболеваний моляров нижней или верхней челюсти. При заболевании 3 нижнего моляра гной распространяется по внутренней поверхности ветви нижней челюсти кзади и кверху и первоначально локализуется в межкрыловидной щели. При поражении верхнего 3 моляра гной распространяется кзади, по нижней поверхности бугра верхней челюсти и первоначально локализуется в височно-крыловидной щели. В связи с тем, что обе эти щели широко сообщаются между собой, гнойный процесс быстро распространяется из одной щели в другую, вовлекая в процесс всю клетчатку челюстно-крыловидного пространства.

Техника операции
Внутриротовой доступ невозможен из-за тризма. Голова повернута в противоположную сторону.  Прощупывают угол и нижний край тела нижней челюсти. На 1—1,5 см ниже угла нижней челюсти и ее края про­изводят разрез кожи, подкожной мышцы с поверхностной фасцией длиной 5—6 см . Из разреза прощупывают внутреннюю поверхность угла и прилежащего края нижней челюсти и по кости, после частичного отсечения места прикрепления медиальной крыловидной мышцы, проникают пальцем или сомкнутым инструментом по внутренней поверхности ветви нижней челюсти вверх, между костью и медиальной крыловидной мышцей, доходя до места скопления гноя. Гнойную полость промывают и дренируют.
Опасности 
В клетчаточных щелях глубокой области лица расположены венозное крыловидное сплетение, челюстная артерия и ее ветви, нервы III ветви тройничного нерва, в частности, нижние альвеолярные артерия, вена и нерв. Поэтому манипуляции пальцем или инструментом должны быть очень нежными, т. к. легко повредить все эти образования, особенно тонкостенные вены.  Особенно надо быть осторожным при проникновении к переднему краю медиальной крыловидной мышцы.

Пути распространения флегмоны челюстно-крыловидного  пространства.
 Флегмона может распространиться вверх, по внутренней поверхности сухожилия височной мышцы в глубокую щель височного клетчаточного пространства, между мышцей и костью.  Оттуда по отрогу щечного жирового комка воспалительный процесс может распространиться в щечную область (в щечный жировой комок). На клетчатку щечной области гной может распространиться и непосредственно из челюстно-крыловидного пространства, т. к. к его передне-верхнему отделу подходит также отрог щечного жирового комка. Гной может распространиться вверх и медиально до подвисочной ямки . Отсюда он может перейти в крыло-небную ямку и на клетчатку глазницы. Верхний отдел челюстно-крыловидного пространства сообщается с верхним отделом окологлоточного пространства, в которое также может рас­пространиться гнои . Спускаясь по окологлоточному пространству, гной беспрепятственно проникает в латеральную щель клетчаточного пространства дна полости рта , а оттуда по выводному протоку подчелюстной слюнной железы, в поднижнечелюстной треугольник шеи.
 В окологлоточное клетчаточное пространство и клетчатку дна полости рта гной может распространиться и по клетчатке, окружающей сосуды и нервы, в частности по ходу язычного нерва.

Раскрытие и дренирование флегмон подвисочной и крылонёбной ямок.

Флегмону крылонёбной и подвисочной ямок можно раскрыть внутриротовым и внеротовым способами.

Внутриротовой доступ. Разрез слизистой длиной 2 см проводят по переходной складке заднего отдела свода преддверия рта. После разре­за слизистой оболочки и надкостницы согнутым кровоостанавливающим зажимом проходят за бугор верхней челюсти, направляясь назад, кверху и вглубь к подвисоч­ной ямке, и раскрывают гнойник.

Внеротовой доступ. Кожу разрезают по переднему краю височной мышцы. При этом, разрезая кожу, подкожную жировую клетчатку, височную фасцию, раздвига­ют волокна височной мышцы, проникая к чешуе височной кости и, огибая подви­сочный гребень, согнутым зажимом входят в подвисочную ямку.

Раскрытие и дренирование флегмон крылочелюстного пространства.

Используют внутриротовой и внеротовой способы раскрытия и дренирования абс­цессов и флегмон крылочелюстного пространства.

Внутриротовой доступ. Разрез слизистой длиной 2 см проводят вдоль крылочелюстной складки. Расслаивают ткани, вдоль внутренней поверхности ветви нижней челюсти проникают в крылочелюстное пространство к центру воспа­лительного очага.

Внеротовой доступ. Вокруг угла нижней челюсти проводят разрез длиной 6— 7 см, отступив около 2 см от ее края в месте прикрепления медиальной крыловидной мышцы. Послойно разрезают подкожную жировую клетчатку, первую фасцию с подкожной мышцей и вторую фасцию шеи и выходят на внутреннюю поверхность нижней челюсти, где отрезают сухожилие упомянутой мышцы и, отслоив его распатором, проникают в крылочелюстное пространство. После удаления гноя пространство дренируют.

Абсцесс, флегмона крыловидно-челюстного пространства (spatium pterygomandibulare)

Топографическая анатомия

Границы. Крыловидно-челюстное пространство расположено между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и крыловидными мышцами (рис. 67).

Оно имеет следующие границы: верхняя — латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis) и межкрыловидная фасция, нижняя — верхняя линия прикрепления сухожилия внутренней крыловидной мышцы к ветви нижней челюсти (m. pterygoideus medialis), наружная — внутренняя поверхность ветви нижней челюсти (ramus mandibulae), внутренняя — задняя и наружная поверхность медиальной крыловидной мышцы, передняя — щечно-глоточный шов (raphe buccopharyngea). По направлению кверху крыловидно-челюстное пространство непосредственно соединяется с межкрыловидным промежутком (между наружной и внутренней крыло-видными мышцами), а затем продолжается в височно-крыловидный промежуток, находящийся между наружной поверхностью латеральной крыловидной мышцы и конечным отделом височной мышцы (у места прикрепления ее к венечному отростку нижней челюсти). Вдоль внутренней поверхности височной мышцы височно-крыловидный промежуток сообщается с глубоким (подмышечным) пространством височной области, с подвисочным клетчаточным пространством. По направлению кпереди клетчатка крыловидно-челюстного пространства соприкасается с жировым комком щеки (corpus adiposum buccae), отделяясь от последнего сравнительно тонкой фасциальной пластинкой. Таким образом, крыловидно-челюстное пространство не имеет замкнутых границ в задневерхнем и переднем отделах. Через височно-крыловидный и межкрыловидный промежутки проходят верхнечелюстная артерия (a. maxillaris), и ее ветви (в частности, нижняя альвеолярная артерия — a. alveolaris inferior, которая проходит в нижнюю челюсть через canalis mandibulae), ветви нижнечелюстного нерва (n. alveolaris inferior и n. lingualis) и многочисленные вены, из которых формируется крыловидное венозное сплетение (plexus pterygoideus).

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних третьих моляров, в частности, при затрудненном прорезывании этих зубов, осложненном развитии перикоронарита, а также инфицирование во время выполнения проводниковой мандибулярной, торусальной анестезии (по М.М. Вейсбрему).

Характерные местные признаки абсцессов и флегмон крыловидно-челюстного пространства

Жалобы на боль в горле, усиливающуюся при открывании рта, жевании, глотании; ограничение открывания рта.

Объективно. Лицо симметричное, кожные покровы обычной окраски. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры внутренней крыловидной мышцы, может наблюдаться уменьшение амплитуды бокового перемещения нижней челюсти в «здоровую» сторону. Слизистая оболочка в области крыловидно-челюстной складки (plica pterygomandibularis) отечна, гиперемирована. Пальпация этой зоны вызывает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Окологлоточное, позадичелюстное пространства, щечная, поднижнечелюстная области, подвисочная и височная ямки (рис. 67).

Методика операции вскрытия абсцесса крыловидно-челюстного пространства внутриротовым доступом

При абсцессе крыловидно-челюстного пространства, нередко возникающего после проводниковой анестезии нижнего луночкового нерва вследствие нагноения гематомы, вскрытие гнойно-воспалительного очага обычно осуществляют внутриротовым доступом.

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в области крыловидно-челюстной складки в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В.М.Уварову на фоне премедикации.

2. Разрез слизистой оболочки вдоль наружного края крыловидно-челюстной складки длиной около 2,5-3 см (рис. 68, А).

3. Разведение краев раны с расслоением подслизистого слоя клетчатки и межкрыловидной фасции при помощи кровоостанавливающего зажима (рис. 68, Б, В).

4. Вскрытие гнойного очага путем расслоения клетчатки крыловидно-челюстного пространства вдоль внутренней поверхности ветви нижней челюсти с помощью кровоостанавливающего зажима.

5. Введение через операционную рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки в крыловидночелюстное пространство (рис. 68, Г). Для предупреждения смещения дренажа вглубь операционной раны его можно фиксировать швом к краю раны.

Методика операции вскрытия флегмоны крыловидно-челюстного пространства наружным поднижнечелюстным доступом

1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, А.В. Вишневскому на фоне премедикации.

2. Разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий угол нижней челюсти, отступя на 1,5-2 см книзу и кзади от края челюсти с целью предупреждения повреждения краевой ветви лицевого нерва (r. marginalis mandibulae) (рис. 69, А, Б)

.

3. Отслойка верхнего края раны от подкожной мышцы (m. platysma) и покрывающей ее поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis) с помощью куперовских ножниц, марлевого тампона до появления в ране угла нижней челюсти (рис. 69, В). При этом вместе с подкожно-жировой клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь лицевого нерва.

4. Пересечение скальпелем подкожной мышцы шеи (m. platysma) в месте прикрепления ее к углу челюсти и части сухожилия внутренней крыловидной мышцы (m. pterygoideus medialis) в месте его прикрепления к нижней челюсти (рис. 69, Г). Гемостаз.

5. Отслойка распатором сухожилия внутренней крыловидной мышцы (m. pterygoideus medialis) от внутренней поверхности нижней челюсти (рис. 69, Д, Е).

6. Вскрытие гнойного очага расслоением клетчатки крыловидно-челюстного пространства с помощью кровоостанавливающего зажима (рис. 69, Ж, З). Окончательный гемостаз.

7. Введение через операционную рану в крыловидно-челюстное пространство ленточного или трубчатого дренажа (рис. 69, И, К).

8. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками, а при использовании трубчатого дренажа — подключение аппаратуры (системы), обеспечивающей возможность проведения диализа и вакуумного дренирования раны без снятия повязки.

При хирургическом вмешательстве оттягивают кнаружи мягкие ткани щеки и проводят разрез в области инфильтрата, несколько кнаружи от переходной складки или же в том месте, где при ощупывании обнаружена болезненность. По рассечении слизистой и подслизистой вводят в разрез изогнутый желобоватый зонд или изогнутые ножницы и, продвигая инструмент вверх и внутрь, обходя таким образом бугор верхней челюсти, вскрывают гнойник. В разрез вводят на 1—2 суток узкую полоску из тонкой резины.

После ликвидации острых явлений удаляют зуб, послуживший причиной воспалительного процесса.

Флегмона подвисочной ямки

 Топографическая анатомия височной области, подвисочной и крыловидно-небной ямок.
 Границы височной ямки соответствуют границам височной мышцы: сверху и сзади – полулунная линия; спереди – лобный отросток скуловой кости; снизу – височный отросток скуловой кости, скуловая дуга и подвисочный гребень на внутренней стенке ямки.
 В височной области клетчаточные пространства в глубину распространяются в несколько слоев: первый подкожный жировой слой начинается сразу же под кожей, внутренняя его поверхность ограничена околоушно-жевательным апоневрозом; второй, являющийся основным вместилищем клетчатки, находится между апоневрозом и височной мышцей, здесь же имеется дополнительная небольшая щель между двумя листками апоневроза в области прикрепления его к верхнему краю скуловой дуги (межапоневротическое пространство) ; третий , самый глубокий,- под височной мышцей (между мышцей и надкостницей височной ямки).
 Височная ямка выполнена височной мышцей, рыхлой клетчаткой, лимфатическими узлами; здесь проходит поверхностная, передняя и задняя глубокие височные артерии; поверхностная, средняя и глубокая височные вены; ушно-височный и скуловой нервы.
 Анатомическим границами подвисочной ямки являются: сзади – мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка; спереди – бугор верхней челюсти, медиально подвисочная ямка переходит в крыловидно-небную ямку, латерально – ветвь нижней челюсти, сверху условная граница проходит по скуловой дуге, подвисочному гребню и нижней поверхности основной кости, здесь имеется свободное сообщение с височной ямкой.
 Подвисочная ямка выполнена крыловидным венозным сплетением, латеральной и медиальной крыловидными мышцами, а также нижним отделом височной. В толще подвисочной ямки, направляясь отсюда в крыловидно-небную ямку, проходит челюстная артерия. Здесь проходит ствол нижнечелюстного нерва.
 Крыловидно-небная ямка ограничена: спереди – задней поверхностью кости верхней челюсти; сзади – большим крылом и передней поверхностью крыловидного отростка клиновидной кости; свеху – нижней поверхностью большого крыла клиновидной кости; снизу – суживаясь, переходит в крыловидно-небный канал; медиально- наружной поверхностью перпендикулярной пластинки небной кости; латерально – широко сообщается с подвисочной ямкой.
 В толще крыловидно-небной ямки проходит верхнечелюстная артерия, разделяясь здесь на свои конечные ветви; вторая ветвь тройничного нерва – верхнечелюстной нерв. Ямка выполнена рыхлой клетчаткой и развитым венозным сплетением, располагающимся по обе стороны латеральной и по внутренней поверхности медиальной крыловидной мышц.

 

Флегмона подвисочной ямки (phlegmone fossae infratempo–ralis) и флегмона крылонебной ямки (phlegmone fossae pterygopalatinae). Воспалительные процессы в обеих ямках развиваются в результате перехода гнойного процесса из тканей в области бугра верхней челюсти, а чаще вследствие распространения его из крыловидно-челюстного или окологлоточного пространства.
Подвисочная ямка располагается у основания черепа и отграничивается от находящейся выше и кнаружи от нее височной ямки подвисочным гребешком (crista infratemporalis). Верхней стенкой подвисочной ямки является подвисочная поверхность большого крыла основной кости. Снутри подвисочная ямка ограничена наружной пластинкой крыловидного отростка основной кости и латеральной стенкой глотки. Передней границей является бугор верхней челюсти, наружной — ветвь нижней челюсти. Кверху подвисочная ямка сообщается с височной ямкой, сзади и снаружи граничит с позадичелюст-ной ямкой, книзу и кнаружи сообщается с окологлоточным пространством.

Крылонебная ямка, широко сообщающаяся с подвисочной, располагается кнутри от последней. Передней границей крылонебной ямки служит задняя стенка верхней челюсти, задней — большие крылья основной кости и передняя поверхность крыловидного отростка. Сверху крылонебная ямка ограничена нижней поверхностью тела основной кости, книзу переходит в крылонебный канал (canalis pterygopalatine). Внутренняя стенка крылонебной ямки образуется наружной поверхностью вертикальной части небной кости.

Крылонебная ямка сообщается с полостью глазницы через нижнюю глазничную щель, а с полостью черепа — через круглое отверстие. По этим путям, а также по клетчатке, переходящей в соседние участки (при возникновении же гнойного тромбофлебита и по венозным анастомозам), распространяется в ряде случаев прогрессирующий гнойный процесс, приводящий к смерти больного.

Тесная анатомическая связь подвисочной и крылонебной ямки не дает возможности достаточно четко разграничить поражение той или другой из них. Это не всегда удается установить и при оперативном вмешательстве.

Границы крылонебной ямки: передняя – задняя поверхность тела верхней челюсти и глазничный отросток небной кости; задняя – крыловидный отросток клиновидной кости, внутренняя – вертикальная пластинка небной кости, верхняя – нижняя поверхность тела и основания большого крыла основной кости, большое крыло клиновидной кости.

Топография крылонебной ямки.

1 – крылонебная ямка; 2 – крыловидный отросток клиновидной кости; 3 – бугор верхней челюсти. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. – 1996. – М., Т. 1 с изменениями).

Проекцией крылонебной ямки на кожу является равносторонний треугольник, основанием которого является средняя треть линии, проведенной по верхнему краю скуловой дуги от верхнего края козелка уха к наружному углу глаза. От данной линии книзу под углом 60″ строят две боковые его стороны.

Проекция крылонебной ямки на кожу

Внешний вид пациентки с флегмоной крылонебной ямки.

Крылонебная ямка лежит в глубине между верхней челюстью и крыловидным отростком внутрь от подвисочной ямки. С подвисочной ямкой крылонебная ямка соединяется серповидной щелью. Крылонебная ямка сообщается с глазницей через нижнюю глазничную щель; с полостью носа – через клиновидно-небное отверстие, которое находится на медиальной стенке крылонебной ямки; с полостью рта через большой небный канал, который открывается большим и малыми небными отверстиями; со средней черепной ямкой – через круглое отверстие; с наружным основанием черепа – через крыловидный канал.

Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонто-генной инфекции в области больших коренных зубов верхней челюсти, инфицирование при проведении туберальной анестезии. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из крыловидно-челюстного пространства, из височной, щечной, околоушно-жевательной областей.

Объективно: лицо асимметрично за счет умеренно выраженной припухлости тканей нижнего века.

Определяется гиперемия слизистой оболочки свода преддверия рта. При пальпации отмечается инфильтрат в заднем отделе свода преддверия рта за бугром верхней челюсти, резко болезненный. Открывание рта умеренно ограничено.

Внешний вид пациента с флегмоной подвисочной ямки.

Пути распространения инфекции: чешуя височной кости, оболочки головного мозга, головной мозг; глазница, синусы твердой мозговой оболочки, головной мозг; крыловидно-челюстное пространство, окологлоточное пространство, переднее средостение.

Подвисочная ямка (fossa infratemporalis) находится глубже околоушно-жевательной области.

Границы подвисочной ямки: передняя – бугор верхней челюсти и нижний отдел височной поверхности скуловой кости, задняя – шиловидный отросток височной кости с отходящими от него мышцами и передняя поверхность мыщелкового отростка нижней челюсти; наружная -внутренняя поверхность ветви нижней челюсти, внутренняя – наружная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости, верхняя – гребешок большого крыла клиновидной кости.

С нижнемедиальной стороны подвисочную ямку ограничивает медиальная крыловидная мышца, которая начинается от крыловидной ямки и прикрепляется к внутренней поверхности угла нижней челюсти.

В подвисочной ямке глубокой области лица расположены латеральная крыловидная мышца, верхнечелюстная артерия, крыловидное венозное сплетение и ветви нижнечелюстного нерва. Подвисочная ямка медиально сообщается с крылонебной ямкой. Каких-либо анатомических образований, разделяющих указанные два пространства, не существует.

Топография подвисочной ямки.

1 – подвисочный гребень; 2 – подвисочная ямка; 3 – крыловидный отросток клиновидной кости; 4 – бугор верхней челюсти. (Из: Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека).

Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонтогенной инфекции в области 18,17,27,28 зубов, инфицирование при проведении туберальной анестезии. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из крыловидно-челюстного пространства, из височной, щечной, околоушно-жевательной областей.

Объективно: лицо асимметрично, кожные покровы гиперемированы. Местные признаки воспаления очень хорошо выявляются при осмотре со стороны полости рта в виде сглаженности заднего свода преддверия рта, гиперемии слизистой оболочки. При пальпации определяется инфильтрат за бугром верхней челюсти, резко болезненный. Определяется гиперемия слизистой оболочки свода преддверия рта. Открывание рта умеренно ограничено. При флегмоне подвисочной и крылонебной ямок в большинстве случаев определяется инфильтрат в области переходной складки верхнезаднего отдела преддверия полости рта; при флегмоне височной области этот симптом отсутствует.

Внешний вид пациента с флегмоной подвисочной ямки.

 

Пути распространения инфекции: височная, околоушно-жевательная области, крыловидно-челюстное и окологлоточное пространства, крылонебная ямка, глазница, синусы твердой мозговой оболочки, головной мозг.

Техника: при изолированном поражении подвисочной и крылонебной ямок используют внутриротовой разрез в верхнем своде преддверия рта несколько ниже переходной складки слизистой оболочки на уровне двух последних моляров.

 

Схема внутриротового способа всрытия абсцесса, флегмоны крылонебной и подвисочной ямок

 

Далее распатором отслаивают верхние края раны от бугра верхней челюсти и изогнутым зажимом тупо проходят за бугор верхней челюсти в крылонебную и подвисочную ямки к месту скопления гноя. Операцию заканчивают дренированием гнойника путем введения через операционную рану во рту резиновых перчаточных выпускников. Внутриротовой разрез применяют редко.

Флегмона подвисочной ямки обычно сочетается с поражением клетчаточных пространств смежных анатомических областей. В таких случаях дренирование подвисочного клетчаточного пространства осуществляется из оперативного доступа, используемого для вскрытия флегмоны соседних заинтересованных областей, т. е. наружных разрезов.

ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННОЕ И ОБЩЕУКРЕПЛЯЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

В борьбе с гнойной инфекцией при острых одонтогенных воспалительных заболеваниях большое значение имеют мероприятия, направленные на борьбу с интоксикацией, повышение общей реактивности организма и его неспецифической резистентное™.

При острых гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области, из-за на­рушения питания, организм больного может терять огромное количество белков, солей, воды и витаминов. Важным моментом в развитии метаболических расстройств является нарушение процесса синтеза альбумина в печени. Гипоальбуминемия у больных с гнойно-септическими осложнениями развивается при резком повышении глобулиновых фракций. Увеличение уровня глобулинов происходит за счет АЛЬФА- и БЕТА- фракций, а уровень ГАММА-глобулинов оста­ется низким. При нарушении обмена белков часто встречаются диспротеинемии. Термин “дис-протеинемии” предложен для обозначения всего разнообразия нарушений количественных со­отношений белковых фракций. Среди белков сыворотки альбумины имеют наименьшую вели­чину молекул и наименьшую молекулярную массу. При абсцессах и флегмонах лица и шеи бы­стро развивается гипоальбуминемия. Ее возникновение обусловлено нарушением питания тка–

 

ней, интоксикацией организма, снижением синтеза альбуминов в печени, нарушение сосуди­стой проницаемости (вместе с жидкостью из сосудистого русла уходят альбумины). Понижение альбумин- глобулинового коэффициента свидетельствует о значительной интоксикации организма, а его повышение – об улучшении общего состояния больного.

В организме здорового человека содержание аминокислот в крови находится в динами­ческом равновесии с белками клеток. Содержание в сыворотке крови белков и аминокислот от­ражает степень насыщенности всего организма белками, а низкая концентрация их в крови расценивается как показатель истощения белковых резервов печени и других тканей. При па­тологических процессах нередко происходит разрыв во времени (5-6 ч) между всасыва­нием незаменимых аминокислот. Аминокислоты, всасывающиеся первыми, уже уходят из кровяного русла, в то время как аминокислоты, всасывающиеся последними, только поступают туда. Полный набор аминокислот, необходимый для синтеза белка, не созда­ется. Дефицит аминокислот при белковой недостаточности усугубляется нарушением биосин­теза белка. Изменение аминокислотного состава крови у больных гнойно-воспалительными за­болеваниями челюстно-лицевой области отмечали Д.И. Щербатюк, М.Я. Анестияди (1980), С.В. Латышев и соавторы (1981) и др.

Исследования, проведенные B.C. Стародубцевым и соавторами (1983), свидетельствуют об изменении содержания калия и натрия в сыворотке, эритроцитах крови, а также в моче у больных с острыми воспалительными процессами. Мы поддерживаем мнение, что у больных тяжелым и средней тяжести течением воспалительных заболеваний коррекцию электролитного баланса целесообразно проводить не только в послеоперационный, но и в предоперационный период.

Для улучшения микроциркуляции в тканях и “вымывания” в кровяное русло бактерий, ток­синов и продуктов распада назначают растворы, содержащие декстран, как средства детокси-кации (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, рондекс, реомакродекс). При введении в ток крови они усиливают процессы перемещения жидкости из ткани в кровяное русло, что способ­ствует процессу детоксикации.

Полиглюкин – 6% раствор среднемолекулярной фракции частично гидролизованного декстрана в изотоническом растворе натрия хлорида. Вследствие высокого осмотического дав­ления, превышающего примерно в 2,5 раза осмотическое давление белков плазмы крови, поли­глюкин удерживает жидкость в кровяном русле, оказывая таким образом гемодинамическое действие. Препарат вводят внутривенно, обычно используют 400-500 мл на одно вливание. При вливании полиглюкина следует после первых 10 и последующих 30 капель сделать перерыв на 3 минуты. Если отсутствует реакция, то трансфузию продолжают. В случае появления жалоб на чувство стеснения в груди, затрудненное дыхание, боли в пояснице, а также при наступлении озноба, цианоза, нарушении кровообращения трансфузию полиглюкина прекращают. Внутри­венно вводят 20 мл 40% раствора глюкозы, сердечные средства, а также противогистаминные препараты. Противопоказания для введения полиглюкина: травмы черепа с повышением внут­ричерепного давления, кровоизлияния в мозг, заболевания почек (с анурией), сердечная недос­таточность и другие жидкости, когда нельзя вводить большое количество жидкости.

Реополиглюкин -10% раствор декстрана. Способствует восстановлению кровотока в ка­пиллярах, оказывает дезинтоксикационное действие, предупреждает и уменьшает агрегацию форменных элементов крови. Реополиглюкин, как и полиглюкин, выводится из организма, в ос­новном, почками. В первые сутки выводится около 70%. При сниженной фильтрационной спо­собности почек или при необходимости ограничения введения натрия хлорида назначают рео­полиглюкин с глюкозой.

Реоглюман -10% раствор декстрана с добавлением 5% маннита и 0,9% натрия хлорида в воде для инъекций. Вводят реоглюман внутривенно капельно. Начинают с введения 5-10 ка­пель в минуту в течение 10-15 минут, после введения 5-10 капель, а затем 30 капель делают перерывы на 2-3 минуты. Если нет нежелательных реакций, переходят на введение препарата со скоростью 40 капель в минуту.

Рондекс – 6% раствор декстрана в 0,9% растворе натрия хлорида. По показаниям к при­менению, дозам и противопоказаниям сходен с полиглюкином.

Реомакродекс – зарубежный препарат, близкий к полиглюкину и его аналогам. Представ­ляет собой раствор, содержащий 10% декстрана в изотоническом растворе натрия хлорида. Оказывает гемодинамическое, дезинтоксикационное и противоагрегационное действие.

Для дезинтоксикации используют растворы «дисоль», «трисоль», «ацесоль», «хлосоль», «квартасоль», «санасол», «лактосол», «полифер» и др.

Кроме реополиглюкина и полиглюкина желательно вводить 5-10% растворы глюкозы в количестве 500-1000 мл с инсулином (1 ЕД инсулина на 5 граммов глюкозы), которая обладает дезинтоксикационным действием и является дополнительным источником энергии. Ее введе-

 

ние следует сочетать с внутривенным введением изотонических жидкостей (изотонический раствор натрия хлорида – 500 мл, 5% раствор гидрокарбоната натрия – 200-300 мл и др.). Внут­ривенное введение кровезаменителей необходимо сочетать с назначением ингибиторов про-теиназ (контрикал), антибиотиков широкого спектра действия (пентрексил, кефзол, цефаме-зин и др.), аскорбиновой кислоты и витаминов группы В, гипосенсибилизирующих и жаропони­жающих препаратов. Суточная доза вводимых жидкостей определяется из расчёта 50-70мл на 1кг массы тела больного и не должна превышать 3-4 литров.

Проводя дезинтоксикационную терапию, следует учитывать возможность повышения ток­сичности крови при введении полиглюкина и аналогов, так как улучшение микроциркуляции приводит к вымыванию токсических продуктов из тканей и накоплению их в крови. Поэтому показано последующее введение неогемодеза. В основе механизма дезинтоксицирующего действия препарата лежит способность связывать токсины только из циркулирующей крови и быстро выводить их через почки. Это возможно благодаря его свойству усиливать почечный кровоток, быстро проходить через почечный барьер, повышать клубочковую фильт­рацию и увеличивать диурез. Введение неогемодеза осложнений не вызывает. При повышении скорости вливания (более 60 капель в 1 мин) может наблюдаться падение артериального дав­ления. В этих случаях прибегают к введению сосудосуживающих и сердечных средств. Вводят неогемодез по 200-400 мл со скоростью 40-60 капель в 1 мин. Повторное его введение проводят через 10 -12 ч. Его однократное введение позволяет снизить токсичность крови в 1,5-2 раза. По­добный эффект удерживается в течение 10-12 ч, после чего рекомендуется повторное введение препарата. Неогемодез следует вводить после средств, улучшающих микроциркуляцию.

Глюконеодез – раствор, содержащий низкомолекулярный поливинилпирролидон (моле­кулярная масса 8000±2000) – 60 г, глюкозу – 50 г, воду для инъекций – до 1000 мл. Показания к применению глюконеодеза, такие же, как для неогемодеза.

Важным моментом детоксикации при тяжелых гнойно- воспалительных заболеваниях ли­ца и шеи является форсированный диурез. Он основан на использовании естественного про­цесса удаления токсических веществ из организма почками благодаря их концентрационно-выделительной функции. Больной получает 3000-4000 мл жидкости и выделяет 3000-4000 мл мочи. Проводится почасовый учет количества введенной жидкости и выделенной мочи. В целях проведения форсированного диуреза вводят маннит -1-1,5 кг/массы тела больного или лазикс –40-80 мг. Действие последнего потенцируется 24% раствором эуфиллина (вводится 10 мл эу-филлина в 20 мл 20% раствора глюкозы).

Больным с выраженной гиповолемией рекомендуется назначение белковых препаратов крови: 10-20% раствор альбумина (200 мл), протеин (250 мл) или плазму (200-300 мл). Они оказывают стимулирующее действие на выделительную, нейроэндокринную и гемопоэтическую функции организма, а также способность выводить из организма токсические продукты.

В нашей клинике гемодилюцию успешно используют в качестве лечебного мероприятия у больных с различными флегмонами одонтогенного и неодонтогенного происхождения. В по­следние годы находит применение гемосорбция – метод выведения токсинов из организма пу­тем экстракорпоральной перфузии крови через гранулированные или пластинчатые сорбенты. Данный метод был использован нами у тяжелых больных острыми гнойно- воспалительными процессами лица и шеи. Получен положительный эффект.

Для лечения расстройств гемокоагуляции внутримышечно вводят гепарин по 5000-10000 ЕД каждые 4 ч. Введение гепарина осуществляется под контролем времени свертывания крови (каждые 8 ч). Его удлинение в 2 раза по сравнению с исходным временем указывает на адек­ватное проведение антикоагулянтной терапии. Л.М. Цепов (1980) рекомендует проводить лече­ние гепарином в течение 3-5 суток, затем уменьшать его дозировку и переходить на антикоагу­лянты непрямого действия (неодикумарин в первый день по 0,2 г 3 раза в сутки, во 2-ой – 0,15 г 3 раза в сутки, а затем по 0,2-0,1 г один раз в сутки). В течение 1-2 суток антикоагулянты прямо­го и непрямого действия назначают вместе. Антагонистом гепарина является протамина сульфат. Он вводится внутривенно по 5 мл 1% раствора на 10 000 ЕД гепарина. Повторное введение возможно через 15-20 мин. Антагонистами антикоагулянтов непрямого действия являются викасол (0,1% раствор викасола по 5 мл 3 раза в день внутримышечно), аскорбино­вая кислота, хлорид кальция. Для уменьшения капилляротоксического действия рекомендует­ся одновременный прием рутина, витамина Р.

Противопоказанием к применению антикоагулянтов могут служить острые и хронические лейкозы, повышенная проницаемость сосудов, гиповитаминоз К и С, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, подострый эндокардит, гипертоническая болезнь, злокачествен­ные новообразования, геморроидальные и маточные кровотечения, тяжелые поражения печени и почек.

 

Изучению влияния аутогемотерапии на течение одонтогенного воспалительного процес­са посвящены работы A.M. Короленко (1958), Т.И. Фроловской (1963), М.М. Соловьева и соав­торов (1974), В.И. Карандашова и соавторов (1982). Метод заключается в извлечении у больно­го из вены крови и последующем ее введении в мышцу. Аутогемотерапия повышает неспеци­фическую резистентность организма, оказывает влияние на кроветворение и гемостатическую систему. По мнению М.М. Соловьева и соавторов (1974), данный метод оказывает благоприят­ное влияние на течение хронических инфекционно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области, что связано с изменением тонуса парасимпатической и симпатико-адреналовой систем, с активизацией иммунологических процессов в очаге. При аутогемотера­пии извлеченную из вены кровь в количестве 5-25 мл тотчас вводят в мышцу (лучше в ягодицу, в ее верхний наружный квадрант). Промедление недопустимо из-за быстрого появления сгуст­ков. Перерывы между процедурами 1-2 суток. Чаще всего делают 8-12 инъекций.

В последние годы нашел применение метод квантовой гемотерапии. Сущность его за­ключается в инфузии малых доз собственной крови больного, предварительно подвергшейся ультрафиолетовому облучению. Эффективность его обусловлена тем, что малые дозы УФ- об­лученной крови приобретают бактерицидные свойства и способны инактивировать токсины, они повышают неспецифическую резистентность организма больного (В.И. Карандашов и соавт., 1982). Отмечен положительный эффект данного метода лечения у больных флегмонами челю-стно-лицевой области, в профилактике сепсиса и лечении септического шока (В.И. Карандашов, Е.Б. Петухов, 1983,1984).

Как общеукрепляющее средство находит широкое применение экстракт элеутерококка (по 30 капель 3 раза в сутки за полчаса до еды) или пантокрин (по 30-40 капель 2 раза в сутки перед едой или по 1-2 мл подкожно или внутримышечно), настойка китайского лимонника (30- 40 капель на прием 2 раза в сутки), экстракт левзеи жидкий (по 20-30 капель 2-3 раза в день), экстракт родиолы жидкий (по 5-10 капель 2-3 раза в день за полчаса до еды), настойка стеркулии (по 10-40 капель 2-3 раза в день до еды), экдистен (по 0,005-0,01 г 3 раза в день до еды), сапарал (по 0,05г 2-3 раза в день), рантарин (по 0,25г 2-3 раза в день) и др.

Известно, что витамины необходимы для всех жизненных процессов. Хотя они и не яв­ляются пластическим материалом и не служат источником энергии, но при поступлении в орга­низм оказывают влияние на течение биохимических процессов и иммуногенез при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области. Недостаток аскорбиновой ки­слоты ослабляет сопротивляемость организма больного и ухудшает течение воспалительного процесса. При этом отчетливо определяется влияние недостатка этого витамина на титр анти­тел и на аллергические реакции. Восполнение недостатка аскорбиновой кислоты повышает фа­гоцитарную активность, усиливает образование антител, препятствует образованию гистамина и способствует гипосенсибилизации организма. Потребность организма в аскорбиновой кисло­те у больных острыми гнойно- воспалительными заболеваниями увеличивается в 2-4 раза. В связи с нарушением питания больных с данной патологией у них наблюдается снижение со­держания витаминов группы В, никотиновой кислоты. Ориентировочно считается, что большинство больных острыми гнойно-воспалительными заболеваниями должны полу­чать в 2 раза больше витаминов, чем здоровые люди.

ИММУНОТЕРАПИЯ. ГИПОСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ

В последние годы нам все чаще приходится встречаться с воспалительными заболева­ниями челюстно- лицевой области и шеи у больных с нарушением факторов специфической и неспецифической резистентности организма (Л.М. Цепов, 1981; B.C. Дмитриева и соавт.,1983; М.А. Губин.1984; Я.М. Биберман, 1985; A.M. Солнцев, А.А. Тимофеев,1986; А.А. Тимофеев, 1995). В связи с этим целесообразно включать в комплексное лечение такие препараты, кото­рые повышают в организме пассивный или активный иммунитет. Следует отметить, что имму­ностимуляторы подразделяют на препараты, повышающие пассивный и активный иммунитет. Средства пассивной иммунизации способны повышать резистентность организма в 1-е же часы после инъекции препарата, но она сохраняется лишь непродолжительное время (несколь­ко дней), а затем постепенно снижается. Пассивный иммунитет повышают иммунные сыворотки и другие препараты, изготавливаемые из крови иммунизированных людей. Лечебное действие препаратов основывается на наличии в них готовых антител. Однако из-за быстрого выделения или разрушения введенных антител лечебное действие данных средств весьма короткое, что требует их повторного введения через 2-4 дня. Пассивные иммуностимуляторы применяют только при тяжелом течении острых воспалительных процессов, которые развиваются у ослаб­ленных людей.

 

Гипериммунная антистафилококковая плазма является высокоактивным средством пас­сивной иммунизации и применяется в комплексном лечении тяжелых гнойно-воспалительных про­цессов, вызванных стафилококком. Препарат обладает синергизмом с антибиотиками. Титр противостафилококковых антитоксинов в плазме должен быть не менее 5 ME в 1 мл. Вводят ее внутривенно из расчета 4-6 мл на 1 кг массы тела больного 1 раз в сутки с интервалом 1-2 су­ток. Курс лечения состоит из 3-6 введений препарата в зависимости от тяжести течения про­цесса и терапевтического эффекта. Антистафилококковую плазму можно применять в виде тампонов, турунд и повязок, которые накладываются на гнойные раны.

Из антистафилококковой плазмы получают антистафилококковый иммуноглобулин, в котором сконцентрированы (в 3-10 раз больше) антитела исходной плазмы. При этом обеспе­чивается концентрация в основном иммуноглобулина G, который содержит основную массу ан­титоксических антител (противостафилококковых). Препараты вводят детям до 1 года по 1 мл ежесуточно или через сутки (на курс лечения 8-10 введений), а детям старше одного года – по 2-4 мл. Взрослым вводят по 3-5 мл препарата ежедневно или через день до получения клини­ческого эффекта.

Под влиянием специфической антистафилококковой иммунотерапии наступает дезинток­сикация, инактивируется стафилококковый токсин, который играет роль антигена. Это, в свою очередь, приводит к гипосенсибилизации и восстановлению иммунологической реактивности организма больного (Е.А. Федоровская,1979).

К веществам, вызывающим активный иммунитет (средства активной иммунизации), от­носятся анатоксины, различные вакцины (препараты из убитых бактерий-возбудителей) и ауто-вакцины. Иммунитет после введения вакцинных препаратов развивается постепенно, а для его усиления необходимы повторные введения. Полностью активный иммунитет образуется только после проведения полного курса вакцинации, но не сразу, а через несколько недель и продол­жается длительно (А.Б. Черномордик, 1986). Средства активной иммунизации вводятся при ос­теомиелитах, гнойных лимфаденитах, абсцессах, флегмонах и др.

Стафилококковый анатоксин (адсорбированный) вводится подкожно по схеме: 0,5-0,5-1,0 мл с интервалом между введениями 5-7 суток. Стафилококковую лечебную вакцину (анти­фаги н стафилококковый) вводят подкожно в область плеча или нижнего угла лопатки. Курс ле­чения для взрослых и детей школьного возраста состоит из ежедневных инъекций по схеме: 0,2-0,3-0,4-0,5-0,6-0,7-0,8-0,9-1,0 мл. Детям до 7 лет первую инъекцию делают в объеме 0,1 мл. При отсутствии реакции в дальнейшем препарат вводят по указанной схеме.

Бактериофаг представляет собой фильтрат фаголизата определенных бактерий, обла­дающих способностью специфически лизировать соответствующие виды патогенных микробов. Применяют стафилококковый, стрептококковый, протейный, анаэробный бактериофаги, колифаг (растворяющий кишечную палочку), пиоцианеус бактериофаг (растворяющий синег-нойную палочку). Бактериофаги мы применяем, в основном, местно, так как остатки растворен­ных бактерий и белки среды при парентеральном введении могут вызвать нежелательные ре­акции. Бактериофаги применяют в количестве от 5 до 20 мл для орошения ран или на тампо­нах, в зависимости от размеров гнойной раны. Применение стафилококкового антифагина и бактериофагов при лечении одонтогенных гнойных лимфаденитов, абсцессов и флегмон по­зволило нам значительно ускорить очищение раны.

При проведении иммунотерапии с помощью аутовакцины можно использовать инакти-вированную микробную взвесь с концентрацией 1 млрд микробных тел в 1 мл, выделенную у больного. Препарат изготавливается в местной бактериологической лаборатории. Первая инъ­екция аутовакцины производится внутрикожно в дозе 0,2 мл (для выяснения степени местной реакции). С каждой последующей инъекцией дозу увеличивают на 0,2 мл. Препарат вводят подкожно через 2-3 дня. Курс лечения состоит из 15-20 введений аутовакцины.

Для повышения неспецифической резистентности организма применяются биостимуля­торы. В последние годы внимание клиницистов привлекает отечественный препарат тималин, который получен из вилочковой железы В.Г. Морозовым и В.Х. Хавинсоном (1974). Тималин вводят ежедневно внутримышечно по 10-20 мг в 2 мл 0,25% раствора новокаина утром и вече­ром в течение 5-12 суток.

Тактивин – иммуностимулятор животного происхождения. Назначают подкожно по 1мл в сутки. Курс лечения – 5-14дней.

Тимоген – иммуностимулирующий препарат животного происхождения. Усиливает не­специфическую резистентность организма. Препарат взрослым вводят по 50-100мкг в сутки внутримышечно. Курс лечения – 5-10 дней.

Иммунал – иммуностимулятор в состав которого входит сок ехинацеи пурпурной. Взрос­лым назначают по 20 капель 3 раза в сутки с небольшим количеством жидкости. Курс лечения –1-4 недели.

 

Продигиозан – неспецифический стимулятор полисахаридной природы. Применяется в дозе 2 мл (50 мкг) внутримышечно 2 раза в неделю.

Для повышения неспецифической резистентности организма наиболее часто используют производные пиримидина (метилурацил, пентоксил). Препараты способствуют выработке специфических антител, повышают активность системы мононуклеарных фагоцитов и оказы­вают некоторое противовоспалительное действие. Мы назначаем метилурацил взрослым в до­зе 0,5 г 3-4 раза в сутки во время или после еды в течение 2 недель, а пентоксил – по 0,2-0,4 г 3-4 раза в сутки после еды. Пентоксил и метилурацил – ускоряют рост и деление клеток, выработ­ку антител, ускоряют регенераторную способность тканей, повышают фагоцитарную активность макро- и микрофагов. Эти препараты широко используют у лиц пожилого и старческого возрас­та (Ю.Ф. Григорчук, О.В. Рыбалов, 1976,1980 гг.).

Как биостимулятор можно применять нуклеинат натрия, который практически нетокси­чен. Назначают его внутримышечно по 5-10 мл 2-5% раствора или внутрь по 0,1-0,2 г 3-4 раза в сутки. Курс лечения -10-15 суток. По нашему мнению, нуклеинат натрия более эффективен при назначении его в виде внутримышечных инъекций и в сочетании с лизоцимом (А.А. Тимофеев, 1986, 1988).

В качестве биостимулятора используют левамизол (декарис). Препарат повышает фа­гоцитарную активность лейкоцитов и макрофагов, вызывает восстановление в крови содержа­ния Т– лимфоцитов. Если их содержание в крови близко к норме, то левамизол не оказывает на них никакого влияния. На содержание иммуноглобулинов (В- лимфоцитов) декарис не влияет (В.П. Зуев, 1983; Т.Г. Робустова и соавт., 1984). Препарат вводят внутрь по 150 мг. При его применении, особенно повторном, могут наблюдаться изменения вкусовых ощущений, обоня­тельные галлюцинации и аллергические реакции (А.Б. Черномордик, 1986). Оптимальные дозы левамизола и методы его применения, включая интервалы между приемами, до настоящего времени окончательно не установлены.

Биологически активным препаратом является лизоцим (фермент белковой природы), ко­торый вводится в виде внутримышечных инъекций по 100-150 мг 2 раза в день в течение 5-7 дней. Местно препарат применяется в виде 0,5% раствора. Оказывает бактериолитическое действие. Обладает способностью разрушать полисахариды микробной оболочки. Препарат нетоксичен, не раздражает тканей и применяется при плохой переносимости других антибакте­риальных препаратов. Результат наших исследований свидетельствует о том, что острые гной­но- воспалительные заболевания мягких тканей протекают на фоне временного иммунодефи­цита – снижения содержания лизоцима в крови, смешанной слюне и слюне, полученной при ка­тетеризации больших слюнных желез. Поэтому назначение лизоцима применяется как патоге­нетическое лечение. Повышая местный неспецифический иммунитет тканей челюстно- лицевой области и шеи, мы сокращаем сроки лечения больных гнойными лимфаденитами, абсцессами и флегмонами. Антимикробный эффект лизоцима позволил нам отказаться от назначения антибиотиков у больных с острыми серозными и гнойными лимфаденитами, а также одонтогенными абсцессами. При флегмонах мы рекомендуем сочетать применение ли­зоцима и антибиотиков, которые обладают синергизмом и увеличивают эффективность проводимого лечения (А.А. Тимофеев, 1988).

Большое влияние на состояние иммунологической резистентности организма оказывает аллергизация. Высокая степень аллергизации больного снижает защитные реакции его орга­низма, способствует более тяжелому течению гнойно-воспалительного процесса и рецидивам заболевания. К средствам неспецифической гипосенсибилизирующей терапии следует от­нести димедрол (по 0,03-0,05 г 1-3 раза в сутки), дипразин (по 0,025 г 2-3 раза в сутки), диа-золин (по 0,1 г 2-3 раза в сутки), супрастин (по 0,025 г 3-4 раза в сутки), тавегил (по 0,01 г 2-3 раза в сутки), фенкарол (по 25-50мг 3-4 раза в сутки), пипольфен (по 25-50мг 3-4 раза в сутки), кларитин (по 10мг 1 раз в сутки). Хорошо зарекомендовали антигистаминные препараты про­лонгированного действия. Лоратадин-КМП применяется по 0,01 г 1 раз в сутки. После его перо-рального применения эффект наступает через 30 минут и продолжается 24 часа. Препарат не оказывает седативного действия. Кетотифен-В имеет период полувыведения 21 час. Прини­мают его по 0,001 г 2 раза в сутки. Кетотифен имеет седативный эффект. Установление взаимо­связи возникновения и течения острых одонтогенных воспалительных заболеваний мягких тка­ней и челюстей с наличием микробной сенсибилизации указывает на необходимость проведе­ния также и специфической микробной гипосенсибилизации как патогенетического звена в ком­плексном лечении этих больных (А.А. Тимофеев,1981,1982; A.M. Солнцев, А.А. Тимофе-ев,1984). Для специфической гипосенсибилизирующей терапии применяют стафилокок­ковый антифагин (вакцина стафилококковая), который вводят по общепринятой схеме. Ис­пользование этого препарата коррелирует с клиническим улучшением состояния больного и сопровождается нормализацией тестов на микробную сенсибилизацию. Включение специфиче-

ской микробной гипосенсибилизации в комплексное хирургическое лечение больных гнойно-воспалительными заболеваниями позволило значительно повысить эффективность проводи­мого лечения, снизить сроки пребывания больных в стационаре.

Наблюдения М.П. Жакова (1969) показали, что поднижнечелюстные флегмоны, вскрытые под проводниковой анестезией, имели более легкое послеоперационное течение (скорее пре­кращалась боль и уменьшался отек мягких тканей, быстрее протекало заживление послеопера­ционной раны). Автор при оперативных вмешательствах по поводу вскрытия флегмон рекоменду­ет инфильтрировать подвисочную и крылонёбную ямки 10-20 мл 1-2% раствором новокаина.

При воспалении мягких тканей околочелюстной области действие новокаина проявляется двояко: в стадии серозного воспаления процесс может быть остановлен, а при наличии нагное­ния возникает быстрое отграничение процесса. С.П. Протопопов (1964) доказал, что состояние нервов при воспалении аналогично состоянию парабиоза. Степень последнего зависит от тя­жести течения воспаления и близости нерва к воспалительному очагу. Автор установил, что по­сле новокаиновой блокады состояние нерва улучшается. Это можно рассматривать как антипа-рабиотическое действие от слабого раздражения новокаином.

А.Г. Кац и соавторы (1976) предложили способ лечения воспалительных заболеваний мягких тканей путем обкалывания патологического очага (лимфаденита) новокаином или ново­каин- фурацилиновой смесью. Недостатком этого способа лечения является то, что при его ис­пользовании одновременно блокируются симпатические и парасимпатические волокна, кото­рые выполняют различные функции. Инфильтративное сдавление окружающих тканей ухудша­ет кровообращение в области воспалительного очага, что также отрицательно сказывается на разрешении острого воспалительного процесса.

Нами разработан и апробирован в клинике способ лечения острых неспецифических вос­палительных заболеваний мягких тканей лица и шеи в стадии серозного воспаления (лимфаде­ниты, воспалительные инфильтраты) путем применения новокаиновых блокад симпатических ганглиев шеи. Наш способ отличается от других тем, что мы в целях повышения эффективно­сти лечения предлагаем воздействовать новокаиновыми блокадами только на шейные симпа­тические узлы (верхний шейный или звездчатый ганглий) со стороны поражения. Блокады про­водятся ежедневно в течение 4-5 суток (авт. свид. N 1438791 от 1988 года).

Блокаду верхнего симпатического ганглия выполняют следующим образом: на грани­це верхней и средней трети длины грудино- ключично- сосцевидной мышцы (по заднему ее краю) делают укол иглой длиной 5-7 см (в зависимости от толщины шеи), продвигают иглу по направлению к боковым отросткам 11-111 шейных позвонков на глубину 3-4 см (прокалывается кожа, подкожная клетчатка и платизма), куда вводят 5 мл 1-2% раствора новокаина. Блокады звездчатого ганглия (нижнего шейного и верхнего грудного симпатических узлов) проводят следующим путем: определяют точку, которая находится на середине линии, соединяющей перстневидный хрящ и грудино- ключичное сочленение, проецируют эту точку на передний край кивательной мышцы, делают укол и продвигают иглу к поперечным отросткам шейного позвон­ка или до головки ребра, вводят 5 мл 1-2% раствора новокаина.

Об эффективности блокад судят по появлению на соответствующей стороне симптомо-комплекса, называемого синдромом Бернара-Горнера, который характеризуется суже­нием зрачка – миозом, западением глазного яблока – анофтальмом, опущением верх­него века – птозом, покраснением кожи лица и потеплением этой области, увеличени­ем слюноотделения.

Нами проведено лечение больных острыми неспецифическими воспалительными забо­леваниями мягких тканей челюстно- лицевой области и шеи в стадии серозного воспаления (лимфаденит, воспалительный инфильтрат) с помощью новокаиновых блокад шейных симпа­тических узлов. Как показали наблюдения, уже через 5-6 ч после первой блокады улучшалось общее состояние больных, уменьшались жалобы и клинические проявления воспалительного процесса, нормализовался сон и аппетит, снижалась температура тела. Под влиянием данных блокад наблюдалось повышение местного иммунитета, что, по нашему мнению, оказывало влияние на ограничение и обратное развитие воспалительного процесса. На курс лечения требо­валось от 3 до 5 блокад, что находилось в прямой зависимости от сроков обращения больных за медицинской помощью (начала развития заболевания). Если блокады применялись в 1-е двое су­ток от начала заболевания, то количество их было равным 3, а если лечение начиналось на 3-й -4-е сутки возникновения воспалительного процесса, то число блокад возрастало до 5.

Таким образом, способ лечения воспалительных заболеваний мягких тканей лица и шеи с помощью новокаиновых блокад шейных симпатических узлов позволил нам сократить сроки пребывания больных в стационаре и снизить процент нагноений патологических очагов, повы­сить неспецифическую резистентность тканей челюстно-лицевой области.