ГВУЗ “Терноподьский государственный медицинский университет имени И

ГВУЗ “Терноподьский государственный медицинский университет имени И.Я. Горбачевского МЗ Украины”

 

 

 

Тема лекции: Обезболевание в терапевтической стоматологии.

 

Подготовила

канд. мед. наук Бойцанюк С.И.

 

Физиологические механизмы боли

Боль — явление, затрагивающее различные аспекты деятельности человека и общества в целом. Она служит симптомом большинства острых и хронических заболе­ваний человека, создает в современном обществе ряд проблем медицинского, социального и экономического характера.

Тысячелетний опыт изучения боли показал, что, не­смотря на кажущуюся простоту этого явления, оно пред­ставляет собой феномен, выражающийся в разнообразных физиологических, биохимических и психологических ре­акциях организма, которые тесно связаны с медициной и другими сферами деятельности человеческого общества.

Под анестезиологией принято понимать учение о состоянии организма в экстремальных условиях, о предотвращении и лечении нарушений работы различных органов и систем, об управлении жизненно важными функци­ями организма. Было бы упрощением определять задачу анестезиологии только как борьбу с болью. В том виде, в котором она существует в настоящее время, эта наука ставит перед собой значительно более сложные задачи, поэто­му собственно анестезией, т.е. устранением всех восприятии и выключением сознания, роль анестезиологии не исчерпывается. Несмотря на огромный фактический ма­териал, накопленный в процессе изучения различных аспектов обезболивания, до сих пор нельзя дать окончатель­ный ответ на вопрос: что такое боль?

Попытки дать определение предпринимались неод­нократно, и ни с одним из них не соглашались в дальней­шем другие исследователи. Эти неудачи имеют реалисти­ческую основу: боль – сложный комплекс физиологических и психологических реакций, чувствительности и состояния духа человека в конкретный момент, привычек, воспитания, культуры. В то же время правильный ответ на этот вопрос нельзя получить без анализа сведений о ме­ханизмах, процессах и явлениях в тех системах мозга, ко­торые воспринимают и перерабатывают импульсы, возникающие вследствие воздействия на организм болевых факторов. Известно, что болевые воздействия вызывают различные ощущения. Такие признаки боли, как сенсор­ное качество (острая, тупая), интенсивность, локализа­ция, эмоциональные, вегетативные и моторные проявления, легли в основу различных классификаций.

Неоднозначность понятия «боль» и многообразие проявлений боли по-разному оценивают врачи и психологи, различая первичную и вторичную, острую и хроническую, висцеральную (жгучая, колющая, тупая), физичес­кую и психологенную боль.

При рассмотрении клинико-физиологических основ анестезиологии в стоматологии целесообразно выделить два фактора боли – физиологический и психологический. Боль, как физиологическая реакция, в свою очередь про­ходит ряд этапов: импульсация с рецепторов, реакция центральных структур мозга и афферентные механизмы боли в виде комплекса вегетативных и двигательных реак­ций, которые влияют на все жизненно важные и вспомога­тельные функции организма.

В таком делении боли есть определенная условность, заключающаяся в том, что основой психологического фактора боли является психогенная катехоламинемия.

Некоторые авторы различают три вида физической (физиологической) боли в зависимости от причины ее возникновения:

–         боль, обусловленная внешними воздействиями. Ее локализация – кожа и слизистые оболочки. При этом со­храняется полость периферического аппарата и функции центральных механизмов, модулирующих болевые ощущения;

–         боль, связанная с внутренними патологическими процессами. В возникновении такой боли кожа обычно не участвует, за исключением случаев прямого повреждения или отраженной боли, сохраняются функции механизмов, модулирующих боль, и проведение по афферентным волокнам;

–         боль, явившаяся следствием повреждения нервной системы и ее афферентного аппарата (невралгия, каузалгия, фантомная боль).

Лекарственные формы для местной анестезии

В настоящее время в мировой клинической практике осуществляется выпуск более 100 местных анестетиков. Применение местных анестетиков обусловлено их избирательным действием и зависит от характера и длительности вмешательства, а также индивидуальных особенностей пациента.

Для местной анестезии в стоматологии применяют следующие препараты.

Новокаин, длительное время признававшийся эталоном местного анестетика, является производным эстеров. Для инфильтрационной анестезии рекомендованы 0,25-0,5 % растворы препарата, для проводниковой – 1-2 % растворы. С целью усиления и увеличения продолжительности анестезирующего эффекта к растворам новокаина добавляют 0,1 % раствор адреналина (0,1 мл на 5-10 мл раствора анестетика). При повышенной чувстви­тельности к новокаину отмечаются головокружение, слабость, артериальная гипотензия, коллаптоидное состояние. Разрушение новокаина в организме происходит при воздействии холинэстеразы.

Тримекаин (синонимы: мезокаин, тримекаино-гидрохлорид) – один из амидов ароматических аминов. Анестезирующая активность тримекаина в 3 раза выше, а токсичность в 1,2-1,4 раза ниже, чем у новокаина. По сравнению с новокаином тримекаин оказывает более про­должительное действие. Для инфильтрационной анестезии применяют растворы: 0,1 % – до 1500 мл; 0,2 % – до 800 мл; 0,5 % – не более 400 мл; 1 % – до 100 мл);для проводниковой – 1-2 % растворы препарата в дозах 100 и 20 мл соответственно. В связи с тем, что тримекаин обладает поверхностно-анестезирующими свойствами, его можно использовать для аппликационной анестезии в виде 2-5 % раствора. Оптимальным вазоконстриктором для тримекаина является 0,1 % раствор адреналина.

Противопоказания: повышенная индивидуальная чувствительность к тримекаину. В случае возникновения реакции на его введение наблюдаются побледнение кожных покровов, общая слабость, головная боль, тошнота, рвота, болезненность в области инъекции и припухлость. Иногда развивается системная реакция на тримекаин: коллапс, судороги. В отличие от новокаина тримекаин лучше переносится больными, отдельные случаи анафилактических реакций обычно связывают с одновременным введением других препаратов, в частности антибиотиков.

В настоящее время тримекаин является одним из ос­новных местноанестезирующих лекарственных средств, применяемых при стоматологических операциях в усло­виях массового приема в поликлинике и в стационаре. Имея преимущества перед новокаином, он не уступает лидокаину в быстроте наступления обезболивания, глубине и длительности анестезии. Анестезия тримекаином сопровождается общим болеутоляющим и седативным действием. Тримекаин можно применять у пациентов, у которых отмечается непереносимость новокаина.

Форма выпуска: порошок, 2 % раствор в ампулах по 2 мл.

Хранение: список Б, в хорошо укупоренных банках или ампулах, в обычных условиях при комнатной температуре.

Лидокаина гидрохлорид – наиболее распространенный анестетик для региональной и инфильтрацион­ной анестезии, относящийся к амидной группе. Препарат стойкий, переносит тепловые и химические воздействия. Лидокаина гидрохлорид оказывает сильное местноанестезирующее действие, анестезирующая активность его в 2-3 раза, а токсичность в 1,5-2 раза выше, чем у новокаина.

Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25 % и 0,5 % растворы препарата, для проводниковой – 2 % раствор. Для поверхностной анестезии применяют 5 % лидокаиновую мазь и 10 % аэрозоль лидокаина. В качестве вазоконстриктора используют 0,1 % раствор адреналина:

0,05-0,1 мл на каждые 10 мл раствора анестетика.

Широкое применение лидокаина в кардиологии поз­волило выявить ряд его общетерапевтических свойств, которые проявляются на амбулаторном приеме у стомато­лога при проведении анестезии. В терапевтических дозах лидокаин способен оказывать слабое вазоплегическое и гипотензивное действие, а также незначительно умень­шать сократительную способность миокарда. Следует при­нимать меры предосторожности при введении анестетика в кровеносное русло. Передвижения больного после анестезии должны быть сведены до минимума.

Форма выпускался стоматологических целей: 2 % раствор в ампулах по 2 мл, 5 % лидокаиновая мазь и 10 % аэрозоль лидокаина.

Хранение: список Б, в защищенном от света месте.

Мепивакаин (карбокаин, скандикаин) — анестетик амидной группы, по силе действия близок к ксикаину, но токсичнее его. Препарат используют в виде 2 % или 3 % раствора. В отличие от известных анестетиков не вызывает расширения сосудов, медленно адсорбируется. Продолжительность действия мепивакаина больше, чем ксикаина, в то же время он уступает ему в скорости инактивации, т.е. имеет замедленный метаболизм. При применении препарата необходимо избегать передозировок во избежание развития токсической реакции. Мепивакаин легко про­никает через мембрану клетки, обладает способностью «химического турникета», задерживаясь в тканях, про­лонгирует действие анестезии, при этом отпадает необхо­димость во введении вазоконстриктора.

Мепивакаин можно применять для эпидуральной и проводниковой анестезии.

Бупивакаин (маркаин, карбостезин). По структуре близок к мепивакаину. По глубине и продолжительности действия превосходит известные местные анестетики. Анестезирующая активность в 4-6 раз, а токсичность в 4-7,5 раза выше, чем у новокаина.

Длительность анестезирующего эффекта бупивакаи-на при инфильтрационной анестезии до 12 ч., при проводниковой – более 13 ч. (Конобевцев О.Ф., 1985 г.). В клинической практике применяют 0,5 % и 0,75 % растворы анестетика в количестве не более 175 мг. Оптимальным вазоконстриктором для буливакаина является адреналин в соотношении 1:200 000. Противопоказания к применению бупивакаина, меры предосторожности и осложнения та­кие же, как и для лидокаина, мепивакаина, ксикаина.

форма выпуска: растворы указанной выше концен­трации в карпулях по 1,8 мл или во флаконах по 50 и 100 мл. Хранение: список Б.

Скандикаин (один из аналогов мепивакаина) в ряде стран применяется под названием карбокаин. Препарат представляет собой хлоргидрат диметиланилида N-метилпипекольной кислоты, оказывает слабое сосудосуживаю­щее действие, обладает редким для анестезирующих средств свойством оказывать локально-региональное действие. Скандикаин оказывает более сильное действие, чем прокаин (новокаин). Токсичность его ниже, чем литнока-ина, а анестезирующий эффект наступает быстрее. Раст­вор скандикаина 3 % (без адреналина) содержит: скандикаина 0,054 г и изотонического раствора хлорида натрия 1,8 мл; 2 % раствор (с норадреналином) 0,036 г скандикаина; 18 мкг битартрата 1 – норадреналина; 1,8 мл изотонического раствора хлорида натрия; 2 % раствор (с адре­налином) 0,036 г скандикаина; 18 мкг адреналина; 1,8 мл изотонического раствора хлорида натрия.

При применении скандикаина реакции в месте инъ­екции практически не возникают. Скандикаин не содержит группы парамина, что полностью исключает риск возникновения аллергии у пациентов, у которых отмеча­ется повышенная чувствительность к аллергенам этой группы.

Показания к применению: 3 % раствор скандикаина, не оказывающий сосудосуживающего действия, применяют для проводниковой анестезии при оперативных вмешательствах у больных, в анамнезе у которых имеются диабет и гипертоническая болезнь, 2 % раствор (с норадреналином) — при проводниковой анестезии у больных с поро­ками сердца (последствия ревматизма), 2 % раствор (с адреналином) – при продолжительных вмешательствах.

Все анестезирующие средства, используемые для про­водниковой анестезии в стоматологической практике, не­зависимо от их природы, особенно оказывающие сосудосуживающее действие, могут вызвать слабовыраженные скоропреходящие недомогания: головную боль, озноб, ощущение тревоги. Эти явления могут быть более выражены у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ди­абетом или пониженной сопротивляемостью организма. Для проведения анестезии у этих лиц, так же как и у детей до 15 лет, обычно рекомендуют применять средства без сосудосуживающего компонента и в ограниченном коли­честве (1 ампулу, содержащую 1,8 мл раствора).

Септокаин (прокаин-тетракаин). Преимущество этого соединения заключается в сильном анестезирующем действии. Состав септокаина: 36 мг хлоргидрата прокаина, 2,7 мг хлоргидрата тетракаина, 180 мкг битартрата норад-реналина, 1,8 мл протонического раствора хлорида натрия.

Благодаря присутствию норадреналина сосудосуживающее действие препарата сопровождается гемостазом, менее резким и более длительным по сравнению с тем, ко­торый вызывают анестезирующие вещества, содержащие адреналин.

Показания к применению: сложное удаление зубов, ампутация и экстирпация пульпы, операции на поражен­ных тканях, сложная обработка кариозных полостей.

Противопоказания: аллергия на анестезирующие препараты аминной группы. Все анестетики с сосудосужи­вающим действием противопоказаны больным с тяжелой формой диабета в стадии субкомпенсации, с гипертони­ческой болезнью, с нарушением коронарного кровообращения, с пороками сердца, с сердечно-сосудистыми нару­шениями и последствиями ревматоидного артрита, про­шедших курс лечения транквилизаторами.

Ультракаин (артикаин, септонест, альфакаин). Амидное производное тиофена. Применяется для ин-фильтрационной и проводниковой анестезии. Действует быстрее лидокаина, обладает высокой диффузионной способностью и степенью связывания с белками, низкой жирорастворимостью. Оказывает сосудорасширяющее действие, применяется в комбинации с вазоконстрикто-рами, добавляемыми в минимальных концентрациях.

Аппликационная анестезия

Основным видом обезболивания при лечении зубов является местная анестезия, среди методов которой ап­пликационный способ занимает весьма незначительное место. В то же время потребность в поверхностной анесте­зии обусловлена необходимостью проведения у больных значительного количества небольших по объему манипуляций, не требующих проводникового обезболивания, обширностью зон, нуждающихся в анестезии, а также выра­женностью болевых реакций.

Для поверхностной анестезии в стоматологии исполь­зуют ряд местных анестетиков отечественного и зарубеж­ного производства в различных лекарственных формах:

дикаин (0,25-0,5 % растворы), тримекаин (4-10 % растворы), пиромекаин (2 % растворы), лидокаин (2-10 % растворы, мази, аэрозоль), фаликаин (мази, пасты, аэрозоли), тетракаин (мази) и др. В отечественной практике для достижения анестези­рующего эффекта широко используют многочисленные аппликационные средства: фтористые, стронциевые, аспириновые и сульфидиновые пасты, мономеры различных обезболивающих жидкостей, прополис, мумие и др. В стоматологической клинике указанные препараты имеют ограниченное применение по ряду причин: из-за токсичнос­ти некоторых анестетиков (дикаин, кокаин), кратковременного поверхностно-анестезирующего действия.

Пиромекаин – отечественный местный анестетик, применяемый для поверхностной анестезии: хорошо растворим в воде и спирте. Препарат отличается большой стойкостью и не теряет анестезирующей активности при тепловой стерилизации, может храниться в течение трех лет в растворе. Растворы тримекаина вызывают быструю поверхностную анестезию, подобную таковой при использовании дикаииа. Пиромекаин характеризуется большой терапевтической широтой и менее токсичен по сравнению с дикаином. Хорошая всасываемость пиромекаина через слизистую оболочку обеспечивает быстрый анестезирую­щий эффект, но кратковременность действия препарата позволяет осуществлять лишь непродолжительные вме­шательства.

Между тем в стоматологической практике чаще возникает необходимость в длительной анестезии, например при лечении воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта и пародонта, при которых наряду с обезболиванием необходимо добиться противовоспали­тельного эффекта. Для применения в качестве аппликаци­онного многокомпонентного лекарственного средства, на­носимого на слизистую оболочку полости рта, наиболее приемлема мазевая форма.

Существуют три лекарственные формы пиромекаина в виде мазей:

–         5 % пиромекаиновая мазь (анестезирующая): 5 мг пиромекаина, натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы, 9 мг глицерина, до 100 мг цетилпиридиния хлорида, воды дистиллированной;

–         5 % пиромекаиновая мазь с метилурацилом (анестезирующая и противовоспалительная): пиромека­ина 5 мг, метилурацила 5 мг, натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы 3 мг, глицерина 9 мл, цетилпиридиния 0,01 мг, воды дистиллированной до 100 мл;

–         3 % пиромекаиновая мазь с метилурапилом на коллагене («пирометкол»): пиромекаина 3 мг, метилурапила 5 мг, коллагена 3 мг, цетилпиридиния 0,01 мг, воды дистиллированной до 100 мл.

Клиническое применение. Мази 5 % пиромекаиновая, 5 % пиромекаиновая с метилурапилом, 3 % пиромекаиновая с метилурапилом на коллагене применяют как аппликационные средства для обезболивания мягких тканей, слизистой оболочки и пародонта, для лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта (Мумино-ваГ.Г., 1983г.)

Показания к применению 5 % пиромекаиновой мази:

удаление зубодесневых отложений и различные по объему непродолжительные вмешательства, кюретаж, анестезия места укола иглы, удаление подвижных зубов, вскрытие периостальных абсцессов, иссечение капюшона при за­трудненном прорезывании зубов, гингивэктомия, пласти­ка уздечки губы, формирование соустья, криодеструкция очага лейкоплакии и гиперкератоза слизистой оболочки полости рта, иссечение эпулиса ретенционных кист, биоп­сия; препарирование твердых тканей зубов под коронки и при примерке коронок. Показания к применению мази 5 % пиромекаиновой с метилурапилом: лечение альвеолита, элементов поражения при остром и хроническом афтоз-ном стоматите, гингивостоматите; остальные показания – такие же, как и к применению 5 % пиромекаиновой мази. Показания к применению пирометкола (3 % пиромекаиновая мазь с метилурацилом на коллагене): лечение хро­нического рецидивирующего афтозного стоматита, многоформенной экссудативной эритемы, красного плоского лишая, заболеваний парадонта; получение анестезирую­щего эффекта.

Противопоказания: непереносимость местных анестетиков и возникновение аллергических реакций на ле­карственные препараты.

Методика применения мазей: в случае применения в качестве анестезирующего средства мази наносят тонким слоем на слизистую оболочку, в лунку зуба на ватном или марлевом тампоне, в зубодесневые карманы на турунде на 5 мин. однократно или двукратно. Время наивысшей анестезирующей активности – 2-10 мин. после экспозиции препарата в течение 2 мин. Доза 5 % пиромекаиновой мази 0,1-0,5мл.

Мазь 5 % с метилурацилом наносят таким же способом на 5-10 мин. после удаления продуктов распада асеп­тическими растворами (фурацилин). Доза 0,1-1 мл на одну аппликацию. Продолжительность лечения – 2 недели. Ежедневно делают 2-3 аппликации. При лечении альвеолита в лунку удаленного зуба закладывают 0,1-0,5 мл мази 2-3 раза.

Анестезия верхней челюсти

Туберальная анестезия (блокада задних верхних альвеолярных нервов). Показания к проведению: опера­тивное и терапевтическое вмешательство в области верх­них больших коренных зубов, а также соответствующего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти. С этой целью применяют внутри- и внеротовые способы анестезии.

При проведении туберальной анестезии внутриротовым способом врач располагается справа и сзади от боль­ного. Он шпателем или зеркалом отводит щеку больного в сторону и проводит осмотр места укола. Иглу вкалывают со стороны преддверия полости рта на уровне переходной складки за crista zigomatica alveolaris. Иглу направляют сзади параллельно альвеолярному краю по плоскости кор­тикальной пластинки кости с продвижением за бугор внутри на 1,0-1,5 см, постоянно выпуская раствор анес-тетика между вторым и третьим молярами (Вайсблат С.Н., 1962, Дубов М.Д., 1969, Егоров П.М., 1985). При внеротовом способе анестезии укол иглы производят через кожу под углом 45° под нижний край скуловой кости, про­двигая иглу до задней поверхности скулоальвеолярного гребня и направляя ее внутрь и сзади до crista zigomatica alveolaris. Затем иглу продвигают до кортикальной плас­тинки верхней челюсти, куда и вводится анестезирующее средство.

При проведении манипуляций на верхней челюсти, когда затрагивается межальвеолярная перегородка, анестетик следует вводить в десневой сосочек между зубами. При обработке кариозной полости у взрослых или удале­нии зубов у детей рекомендуется анестезия области сосо­чков десны.

Клиническая ситуация при проведении туберальной анестезии нередко требует сочетания ее с инфильтраци-онной анестезией. У некоторых больных в силу особен­ностей анатомической структуры кости и ее утолщения инфильтрационная анестезия неэффективна. Многие ав­торы считают, что при правильном проведении тубераль­ной анестезии не требуется дополнительного небного вве­дения препаратов. Клиницистам хорошо известно, что осложнением туберальной анестезии является образова­ние гематомы.

Предупредить постинъекционные гематомы можно, соблюдая следующие правила: точно определить основа­ние отростка скуловой кости; продвинуть палец по небу в направлении бугра верхней челюсти; произвести укол в вестибулярный свод между кончиком пальца и дисталь-ной поверхностью отростка скуловой кости (точка укола располагается, как правило, на уровне дистально-букаль-ного корня второго моляра): иглу продвигать вперед и на­зад выше прикрепления мышцы, поднимающей щеку, на глубину от 5 мм, но не глубже 10 мм; пальцем плотно при­жимать эту мышцу и вводить 1,5 мл раствора анестетика. После введения иглы больного просят приоткрыть рот, массируя пальцем место укола. Анестезия наступает через 5—6 минут.

Инфраорбитальная (подглазничная) анестезия. Блокаду передних и средних верхних альвеолярных нервов у подглазничного отверстия проводят внеротовым и внутри-ротовым способом. Внеротовую блокаду нерва осуще­ствляют путем определения подглазничного шва, где на пересечении вертикальной воображаемой линии, проходящей через зрачок на 5-8 мм ниже шва, обычно находятся подглазничные отверстия. При введении раствора анестетика у подглазничного отверстия наступает обезболивание соответствующей половины верхней губы, боко­вой поверхности носа, верхнего отдела щеки, нижнего века, слизистой оболочки преддверия полости рта в пределах фронтальных зубов и премоляров.

При внутриротовой блокаде подглазничного нервного ствола иглу вкалывают по переходной складке на уровне бокового резца и продвигают вверх до соприкосновения с костью. После введения 0,5 мл раствора концом иглы об­наруживают подглазничное отверстие и по направлению входа канала вводят иглу.

Палатинальная анестезия. После инфильтрационной Щечной анестезии нередко отмечается чувствительность пульпы зубов верхней челюсти. В этих случаях необходимо дополнительно провести небную анестезию. Как правило, палатинальную (небную) анестезию применяют при обезболивании у взрослых.

Большой небный нерв выходит через большое небное отверстие и располагается на середине расстояния между гребнем альвеолярного отростка и средней линией неба. Большой небный нерв можно блокировать в любой точке, расположенной впереди от большого небного отверстия. Укол иглы при широко открытом рте делают отступя от десневого края 1-1,5 см на уровне второго моляра. Не рекомендуется вводить более 0,5-1 мл 2 % раствора анестетика. Зона обезболивания ограничена спереди линией, соединяющей клыки, сзади – задним краем твердого неба, с боков – гребнем альвеолярного отростка и сре­динным небным швом (от клыка до последнего моляра и средней линией).

Резцовая анестезия. Блокада носонебного нерва включает зону слизистой оболочки и десневого края на Уровне клыков. При широко открытом рте производят укол иглы в резцовый сосочек и продвигают ее до кости. Вводят 0,5-1 мл раствора анестетика.

Анестезия нижней челюсти

Проводниковую анестезию нижнего луночкового и язычного нервов, так называемая мандибулярная анесте­зия, чаще всего применяют в поликлинической стомато­логии при оперативных вмешательствах на нижней челюсти и окружающих ее мягких тканях. Анатомические особенности расположения ветвей нижнечелюстного не­рва у отверстия нижней челюсти обусловливают проведение мандибулярной анестезии. Ряд авторов рекомендуют различные приемы и методики, но в основном этот вид анестезии остался примерно таким, каким его рекомендовал Г.Браун (1905 г.).

При проведении мандибулярной анестезии необходимо указательным пальцем определить передний край ветви нижней челюсти, медиальное которого находится ретромолярный треугольник, впервые детально описанный Г.Брауном.

Цилиндр шприца располагают над моляром противоположной стороны. Укол иглы делают за crista temporalis, отступая от нее 0,5 см. Уровень укола иглы (центр ретромолярного треугольника) при широко откры­том рте должен быть на 0,5-1 см выше плоскости жева­тельной поверхности нижних моляров. Иглу продвигают на глубину 2-2,5 см до контакта с внутренней повер­хностью нижней челюсти. На всем пути следования иглы необходимо вводить раствор анестетика. После этого шприц перемещают на ту сторону, где осуществляют анес­тезию, и, не извлекая иглы, продвигают ее сзади на 1,5-2 см, попадая при этом концом иглы в область нижнече­люстного отверстия. При правильно выполненной анестезии (2-3 мл раствора анестетика) через 10-15 мин. отмечается изменение чувствительности половины нижней губы. С целью блокады язычного нерва депо раствора анестетика должно располагаться медиальное того места, где проведена инъекция.

Глубина укола при проведении мандибулярной анестезии не должна превышать 1,8 см и нет необходимости касаться кости кончиком иглы. При правильно проведен­ной анестезии 2 мл анестетика обеспечивают надежное обезболивание, достаточное для любых стоматологических манипуляций.

Внутрипериодонтальная анестезия

Введение анестетика в периодонтальную щель – относительно новое направление местной анестезии. Быстрая анестезия зуба наступает при интралигаментарной (внутрипериодонтальной и внутрисвязочной) инъекции местного анестетика непосредственно в связку зуба. Отли­чие такой анестезии от других видов обезболивания за­ключается в том, что на поршень шприца необходимо ока­зывать большее давление, чем при обычной анестезии. Это обусловило разработку и создание шприца нового поколения. Существует несколько разновидностей таких шпри­цев, которые могут создавать повышенное давление при введении раствора. Общим для них является, как прави­ло, металлическая или тефлоновая муфта, в которую вкладывается стеклянная ампула с латексными пробками с обеих сторон цилиндра (карпуля). Муфта предохраняет ампулу от разрыва при нагнетании в ней высокого давления (Walton R.E., Abbot B.J., 1981; Evers H., 1981).

При внутрисвязочной анестезии шприц направляют вдоль центральной оси зуба. В положении иглы под углом 30° по отношению к центральной оси зуба. Раствор вводят в десневой карман на глубину примерно 2 мм до контакта с дном канала. Конический срез иглы должен быть обращен в обратную сторону по отношению к зубу. В настоя­щее время положение поворота кончика иглы не считается принципиально однозначным. Наблюдения свидетель­ствуют об эффективности обратного расположения среза кончика иглы при проведении анестезии. При правильном проведении инъекции ощущается сопротивление при движении поршня в течение 20 сек. Для предупреждения изгиба иглы ее необходимо придерживать пальцем на пу­ти введения в периодонтальную связку. Показания к проведению внутрисвязочной анесте­зии: обезболивание отдельных зубов верхней и нижней че­люсти, препаровка зубов под коронки, эндодонтическая обработка зубов, лечение и удаление зубов у детей.

Внутрисвязочную анестезию рекомендуется применять у пациентов, страдающих нарушениями кровообращения, так как анестетик, применяемый в этом случае в минимальных дозах не влияет на сердечно-сосудистую систему.

Основным достоинством данного вида анестезии является то, что для получения практически мгновенного и надежного обезболивания необходимо небольшое коли­чество раствора. Анестезия по этой методике эффективна у 85-100 % больных.