Хирургическая анатомия органов шеи.

 

Органы шеи проецируются в медиальном треугольнике.

Под висцеральным листком 4-й фасции расположены: гортань; тра­хея; щитовидная и паращитовидные железы; глотка; пищевод.

Хирургическая анатомия гортани

Основанием скелета гортани является перстневидный хрящ, распо­ложенный на уровне VI шейного позвонка. Над перстневидным хрящом находится щитовидный хрящ. Перстневидный и щитовид­ный хрящ соединяют mm. cricothyreoidei и lig. cricothyreoidei.

Скелетотопия гортани

Гортань занимает положение от верхнего края V до нижнего края VI шейных позвонков.

Синтопия гортани

Спереди гортань прикрывают мышцы (mm. sternohyoidei, sterno-thyreoidei, thyreohyoidei); сзади расположена глотка; с боков — доли щитовидной железы и сонные артерии; вверху надгортанник дости­гает корня языка; внизу гортань переходит в трахею. Гортань получает кровоснабжение из верхних и нижних щитовид­ных артерий. Сопровождающие их вены впадают либо в щитовидные, либо во внутренние яремные вены. Иннервация этого органа осуще ствляется ветвями блуждающего и симпатического нервов. От блуж­дающего нерва к гортани направляются nn. laryngei superior и inferior. Положение гортани меняется в зависимости от положения головы благодаря наличию ретровисцеральной клетчатки.

N. laryngeus superior проходит по боковой стенке глотки позади наружной и внутренней сонных артерий и отдает наружную ветвь, ин-нервирующую верхний констриктор глотки и мыш­цу. Внутренняя ветвь этого нерва направляется кпереди и кнутри, про­бодает вместе с верхней гортанной артерией membrana hyothyreoidea и распределяется в слизистой оболочке верхнего и среднего отделов гор­тани.

N. laryngeus inferior — продолжение возвратной ветви блуждаю­щего нерва (п. laryngeus reccurens). Возвратная ветвь на шее прохо­дит справа позади трахеи, слева — в желобке между трахеей и пище­водом. Далее она перекрещивает нижнюю щитовидную артерию либо спереди, либо сзади Дальнейшим продолжением возвратного нерва является нижний гортанный нерв (п. laryngeus inferior), располагаю­щийся на задней поверхности доли щитовидной железы и достигаю­щий гортани. Он иннервирует слизистую оболочку нижнего отдела гортани и ее мышцы. Особо следует подчеркнуть, что п.laryngeus inferior иннервирует m. vocalis и другие мышцы, управляющие функ­цией голосообразования. Повреждение этого нерва приводит к появ­лению осиплости, а при двустороннем поражении — к афонии. В этой борозде, прилегая к передней поверхности пищевода, проходит левый возврат­ный гортанный нерв. Правый возвратный гортанный нерв проходит позади трахеи, по боковой поверхности пищевода.

г По обеим сторонам от трахеи проходят общие сонные артерии, которые по направлению кверху отклоняются латерально.

г В верхнем отделе шеи трахея лежит относительно поверхностно — на глубине 1-2 см от кожи, а на уровне яремной вырезки грудины располагается значительно глубже (в среднем на расстоянии 4 см от поверхности кожи).

I Кровоснабжается трахея преимущественно нижними щитовидными артериями, а иннервируется возвратными гортанными нервами.

, Лимфоотток происходит в nodi lymphatici paratracheale.

г В клинической практике травмы трахеи встречаются относительно ^эедко. Особенности топографии и строения трахеи обусловливают ее подвижность, упругость и эластичность.

Хирургическая анатомия щитовидной железы

Щитовидная железа состоит из 2 долей и перешейка: у ‘/3 людей наблюдается отходящая от перешейка пирамидальная доля (lobus pyramidalis). Она может отходить от боковой доли железы, распространяясь до подъязычной кости. Размеры перешейка вариабельны, иногда он может отсутствовать. Щитовидная железа имеет фиброзную капсулу и фасциальное вла­галище, образованное висцеральным листом 4-й фасции. Между капсулой железы и ее влагалищем находится рыхлая клетчатка, в которой расположены сосуды, нервы и паращитовидные железы. От 4-й фас­ции в зоне щитовидной железы отходят более плотные волокна, пере­ходящие на соседние органы и имеющие характер связок. Срединная связка натянута поперечно между перешейком щитовидной железы и перстневидным хрящом, а также I хрящом трахеи. Боковые связки натянуты от железы к перстневидному и щитовидному хрящам. Эти связки необходимо рассекать при необходимости смещения перешейка, например при верхней трахеостомин.

Синтопия щитовидной железы

Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи (на уровне I -III или II—IV ее хрящей), нередко он покрывает и перстневидный хрящ.

Доли железы прилегают к трахее, гортани, глотке, пищеводу и час­тично прикрывают общую сонную артерию.

К задней поверхности железы прилежит п. laryngeus reccurens п. vagi

Спереди щитовидная железа прикрыта длинными мышцами горта­ни (грудино-щитовидными и груднно-подъязычными). Кровоснабжается щитовидная железа парными верхними и нижни­ми щитовидными артериями, а в ряде случаев и a. thyreoidea ima, отходящей от плечеголовного ствола или от дуги аорты и направляю­щейся к перешейку.

Повреждение a. thyreoidea ima при операциях (трахеостомин) мо­жет привести к тяжелому кровотечению.

Верхняя щитовидная артерия отходит от наружной сонной артерии (в 61,5 %), реже от бифуркации (31,3 %) или чуть ниже бифуркации от общей сонной артерии (7,2 %) (Лихачев Н. Б., 1958]

Нижняя щитовидная артерия чаще отходит от щито-шейного ство­ла, но может начинаться от подключичной, внутренней грудной арте­рий, а также от плечеголовного ствола [ Драчннская Е. С, 1963].

Артерии щитовидной железы образуют две сети анастомозов: внутриоргапную (между ветвями щитовидной артерии) и внеорганную (с сосудами прилежащих органов).

Количество внеорганных вен щитовидной железы варьирует от 3 до 12 (Павловский А. В., 1995]. В 85 % наблюдаются 5 и более щитовидных вен. Различают верхние, средние и нижние щитовидные вены. Вены щитовидной железы образуют сплетения в области долей и перешейка — plexus venosus thyreoideus impar . Верхние и средние щитовидные вены впадают во внутреннюю ярем­ную вену. Эти вены имеют восходящее направление.

Нижние щитовидные вены впадают в плече-головные и «тимусные» вены. Нередко одна из нижних щитовидных вен вливается в луковицу правой внутренней яремной вены.

Верхние щитовидные вены подходят к стенке внутренней яремной вены под острым углом. Как правило, они не имеют клапанов, которые могли бы препятствовать обратному току крови. Устья нижних щито­видных вен во всех случаях имеют ампулообразные расширения, со­держащие двухстворчатый клапан. Диаметр входа в ампулу и устья этих вен в 2 раза превышает диаметр вены на протяжении.

Указанные топографо-анатомические особенности щитовидных вен следует учитывать при выполнении их селективной катетеризации для гроб крови от различных отделов щитовидной железы у больных.

Иннервация щитовидной железы обеспечивается ветвями погра­ничного ствола симпатического нерва и обоих гортанных нервов.

Лимфоотток от щитовидной железы осуществляется в претрахеальные и паратрахеальные лимфоузлы, частично в глубокие шейные лимфатические узлы

Особенности тонографо-анатомических соотношений в области щи­товидной железы следует учитывать при выполнении операций в этой зоне, в частности, трахеостомин и различного рода резекций железы.

При верхней и средней трахеостомин для смещения вниз перешейка щитовидной железы приходится пересекать передние и боковые связки, идущие к трахее, перстневидному и щитовид­ным хрящам.

2. Неподвижный, хорошо выраженный перешеек целесообразно пережать зажимами и пересечь при доступе при срединной тра­хеостомин.

3. При нижней трахеостомин следует помнить о топографии a. thyreoidea ima во избежание сильного кровотечения при ее повреждении.

4. При резекциях щитовидной железы необходимо учитывать топографию «опасной зоны», которую составляет участок на задней поверхности ее долей. Здесь проходят ветви нижней щитовидной артерии, перекрещивающиеся с нижним гортанным нервом. Выше и ниже этого уровня находятся паращитовидные железы. При субтоталыюй струмэктомии по поводу тиреотоксического зоба удаление железы выполняют в пределах 4-й фасции шеи, что позволяет избежать повреждения указанных образований, проходящих позади доли железы. Перевязку щи­товидных артерий выполняют также внутри капсулы, соблюдая особую осторожность при лигировании нижних артерий (ис­ключение повреждения п. laryngeus inferior).

При движении головы органы шеи могут смещаться, что следует учитывать при выполнении оперативных доступов и в каждом кон­кретном случае правильно укладывать больного.

При поворотах головы гортань, глотка и трахея смещаются в сто­рону поворота, а пищевод — в противоположную сторону. В связи с этим при левостороннем доступе к шейному отделу пищевода голова должна быть повернута вправо.

При наклоне головы в сторону поворота трахея на середине длины изгибается в сторону, противоположную наклону.

При запрокинутой голове трахея выпрямляется и, смещаясь кпере­ди, приближается к коже. При наклоне головы вперед и вниз трахея становится извилистой, смещаясь несколько кзади. При этом перешеек щитовидной железы поднимается почти до середины расстояния меж­ду яремной вырезкой грудины и верхним краем щитовидного хряща. Кроме того, плечеголовной ствол примыкает к трахее, а место его деления поднимается на 1,5 см выше обычного уровня. Поэтому при нумерациях па трахее и щитовидной железе при укладке больного под лопатки подкладывают валик и голову слегка запрокидывают назад. Очень подвижна общая сонная артерия. При поворотах головы ар­терия смещается в ту же сторону, а внутренняя яремная вена частично заходит за ее переднюю поверхность. На стороне поворота грудино-ключично-сосцевидная мышца прикрывает артерию, а па противопо­ложной — отходит от нее кпереди. При запрокинутой голове грудино-ключично-сосцевидные мышцы не закрывают сосуды, и сонные артерии располагаются почти у их передних краев [ Делнцин С. Н., 1889]. Соот­ветствующим положением при доступе к артериям является поворот головы в сторону, противоположную операции, и запрокидывание голо­вы (валик под лопатки).

Трахеостомия

Трахеостомия — операция вскрытия трахеи с введением в ее про­свет канюли с целью восстановления доступа воздуха в легкие при обтурации верхних дыхательных путей. Это неотложная операция, которую должен уметь делать врач любой специальности. Состоя­ние больного в ряде случаев требует столь срочного вмешательства, как при профузных кровотечениях. Врач обязан быстро и правиль­но оценить состояние больного и незамедлительно произвести опера­цию. Промедление может стоить больному жизни.

За последние 20 лет в медицинской литературе термин «трахеосто­мия» все чаще заменяется термином «трахеотомия». Однако эти тер­мины не равнозначны.

Целесообразно использовать указанные термины следующим обра­зом:

— трахеотомия — момент операции, заключающийся в непо­средственном вскрытии (рассечении) трахеи;

— трахеостомия — создание непосредственного сообщения между просветом трахеи и атмосферой через рану непосредственно или с помощью трахеостомической канюли.

Классическими показаниями для трахеостомии считают следующие.

1.    Инородные тела дыхательных путей (современные методы анестезии позволяют удалить инородные тела при прямой ла­рингоскопии и трахеобронхоскопии).

2.    Нарушение дыхания при открытых и закрытых травмах (ра­нениях) гортани и трахеи.

3.    Острые стенозы гортани при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш, корь, сыпной и возвратный тиф, рожа).

4.    Стенозы гортани при специфических инфекционных грануле­мах (туберкулез, сифилис, склерома, болезнь Венегера).

5.     Острые стенозы гортани при ее неспецифических воспали­тельных заболеваниях (абсцедирующие ларингиты, гортанная ангина, ложный круп).

6.     Стенозы гортани, вызванные злокачественными и доброкаче­ственными опухолями.

7.     Сдавление колец трахеи извне увеличенной щитовидной же­лезой, аневризмой, воспалительными инфильтратами.

8.     Стенозы, вызванные ожогом слизистой оболочки уксусной эс­сенцией, каустической содой, парами серной и азотной кислот и т. д.

9.     Аллергические отеки гортани.

10.           Кроме того, существуют определенные показания к трахеостомин.

11.           Нарушение дыхания при тяжелой черепно-мозговой травме.

12.           Лечение или предупреждение острой дыхательной недоста­точности при операциях на сердце, легких и брюшной полости.

13.           Нарушение дыхания при отравлении барбитуратами.

14.           Отек гортани при ожоговой болезни.

15.            Необходимость длительного управляемого дыхания (более 24 ч) при реанимации больных.

16.           Трахеостомия нередко является предварительной операцией перед хирургическим вмешательством в челюстно-лицевой области. При этом в ряде случаев проводят наркоз через трахеостому.

17.           Трахеостомия обеспечивает свободное дыхание при механической необходимости на уровне гортани и выше ее; на 2/3 уменьшает дыха­тельное пространство и на 50 % снижает сопротивление дыханию, что способствует прекращению развития «функциональной» дыхательной недостаточности; позволяет систематически активно дренировать брон­хиальное дерево и вводить в него лекарственные вещества; дает воз­можность производить длительное искусственное дыхание с помощью аппаратов.

18.           Для проведения трахеостомин необходим общий набор инструмен­тов — скальпели, пинцеты, крючки, кровоостанавливающие зажимы и т. д. Кроме того, существует ряд традиционных специальных инструментов, которые составляют набор для трахеостомин (впервые та­кой карманный набор для оказания экстренной помощи использовал Н. И. Пирогов в 1842 г.).

В набор специальных инструментов обычно входят: 1) трахеостомические канюли, состоящие из 2-3 трубок разного диаметра. В нашей стране получили распространение канюли Люэра и Кенига. Канюля Люэра применяется при верхней трахестомии. Канюля Кенига — эластичная, более длинная, приме­няется при нижней трахеостомин;

2) острый одиозубый трахеостомический крючок Шассеньяка. Служит для захватывания колец трахеи и подтягивания ее кпе­реди;

3) тупой крючок Кохера для отодвигания перешейка щитовид­ной железы;

4) трахеорасширитель для расширения отверстия перед введе­нием канюли. Наибольшее распространение получили трахео-расширители Труссо (1830) и С. И Вульфсона (1964).

В зависимости от уровня вскрытия трахеи и по отношению к пере­шейку щитовидной железы различают 3 вида трахеостомий: верхнюю, среднюю и нижнюю.

При верхней трахеостомий рассекают 2-е и 3-е кольца трахеи — выше перешейка щитовидной железы. Пересечение 1-го кольца (а тем более перстневидного хряща) недопустимо, так как приводит к стено­зу и деформации трахеи или хондро-перихондриту с последующим Стенозом гортани.

При средней трахеостомий перешеек щитовидной железы рассе­кают и вскрывают 3-е и 4-е кольца трахеи, что обеспечивает свободное дыхание даже после выпадения канюли.

При нижней трахеостомий вскрывают 4-е и 5-е кольца трахеи. ‘Этот вид трахеостомий имеет следующие преимущества перед верхней и средней трахеостомией:

1) трахеостома значительно удалена от патологического очага, расположенного в гортани или в верхней части трахеи;

2) вследствие этого сравнительно редко развивается послеопе­рационный стеноз трахеи, вызванный распространением отека слизистой оболочки;

3) исключается возможность травмы голосового аппарата. Относительным недостатком нижней трахеостомий является техни­ческая сложность.

Больной во время операции может находиться в одном из следую­щих положений:

— в горизонтальном, лежа на шине с подложенным под лопат­ки валиком;

– в вертикальном положении, сидя со слегка запрокинутой го­ловой.

Оперирующий становится справа от больного (при верхней и сред­ней трахеостомиях) или слева (при нижней).

Разрез ведется строго но средней линии шеи. При укладке больно­го хирург обязан следить за тем, чтобы середина подбородка, середина верхней вырезки щитовидного хряща и середина яремной вырезки грудины располагались па одной линии.

Анестезия при трахеостомии

Операция в плановом порядке производится под общим эндотрахе-альным обезболиванием, внутривенным обезболиванием или под ме­стной анестезией. Выбор метода обезболивания зависит от характе­ра заболевания, общего состояния больного, его возраста, степени нарушения дыхания и обстановки, в которой делается операция. В экстренных случаях, при тяжелой асфиксии, оперируют без анестезии, используя любые режущие инструменты, без их стерилизации.

Верхняя трахеостомия

Хирург занимает положение справа от больного.

1. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции проводится от середины щитовидного хряща вниз па 6-7 см.

2. Белая линия шеи вскрывается по желобоватому зонду.

3. Грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы разво­дятся в стороны пластиночными крючками Фарабефа.

4 Вскрывается париетальная пластинка 4-й фасции шеи.

5. Обнажается перешеек щитовидной железы. По нижнему краю перстневидного хряща рассекаются связки, фиксирующие пере­шеек щитовидной железы

6. Перешеек щитовидной железы с помощью крючка Кохера смещается книзу.

7. Обнажается передняя поверхность трахеи.

Нижняя трахеостомия

Хирург становится слева от больного.

1. Разрез строго по срединной линии длиной 6-8 см проводится вверх от яремной вырезки грудины.

2. Послойно рассекается кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция.

3. По желобоватому зонду рассекается собственная фасция.

4. В надгрудинном межапоневротическом пространстве выделя­ют arcus venosus juguli и ее притоки. Эти вены для расширения доступа отодвигаются вверх или вниз, а при необходимости перевязываются и пересекаются.

5. Вскрывается лопаточно-ключичная фасция. Длинные мышцы, расiголожсн11ые кпереди от трахеи, пластинчатыми крючками Фа­рабефа разводятся в стороны.

6. Рассекается пристеночная пластинка внутренней фасции.

7. В пространстве нахо­дят ветви непарного венозного сплетения щитовидной железы. Для расширения доступа вены, его составляющие, отодвигаются или при необходимости перевязываются и пересекаются. При манипуляциях в предвисцеральном пространстве следует прояв­лять особую осторожность во избежание повреждения круп­ных артерий, атипично отходящих от дуги аорты — плечеголовного ствола, левой общей сонной артерии и др.

8. Перешеек щитовидной железы смещается крючком Кохера кверху. Обнажается передняя поверхность трахеи. Вскрытие трахеи (трахеотомию) можно произвести следующими способами (рис. 14): продольным разрезом; поперечным разрезом, с выкраиванием лоскута из передней стенки трахеи по Бъерку (1955); окончатым способом (фенестрацией). В этом случае возможно непо­средственное сообщение слизистой оболочки трахеи с кожей и создание трахеостомий в истинном смысле этого слова.

При рассечении трахеи, во избежание рассечения ее задней стенки, скальпель должен быть зафиксирован таким образом, чтобы его режущая часть была длиной не более 1 см. Это делается пальцем, лейкопла­стырем, ватой, марлей и т.д. Скальпель обычно держат под острым углом к длиннику шеи (не вертикально!!!) брюшком кверху и спинкой к перешейку щитовидной железы. Этот прием позволяет пересекать кольца трахеи «на себя», то есть сзади наперед, что наиболее безопасно. Боязнь ранения задней стенки трахеи приводит к чисто психологичес­кой «задержке» руки хирурга в момент вскрытия, следствием чего неполное вскрытие просвета трахеи без рассечения слизистой оболочки. При чрезмерном усилии происходит «проваливание» скаль­пеля, в результате чего повреждается задняя стенка трахеи и даже пищевода

Осложнением может быть формирование трахео-пищеводного свища. Продольное рассечение трахеи в дальнейшем может приве­рни к развитию стеноза трахеи.

Более щадящим является поперечное рассечение трахеи между коль­цами [Воячек В.И., 1930]. Этот способ обеспечивает поступление воз­духа в легкие даже без введения канюли. Кроме того, при рассечении между кольцами рана трахеи зияет, трахеорасширитель не нужен, мень­ше опасность введения канюли в подслизистый слой.

При необходимости наложения трахеостомы на длительное время в настоящее время лучшим считается способ Бъерка. При этом способе из передней стенки трахеи выкраивается лоскут, основанием обращен­ный книзу, с таким расчетом, чтобы получившееся отверстие соответ­ствовало бы диаметру канюли. Способ позволяет избежать пролежней хрящей и уменьшает возможность развития эмфиземы тканей.

Особенности трахеостомии у детей

При выполнении операции у детей необходимо учитывать ряд воз­растных топографо-анатомических возрастных особенностей:

— шея у детей относительно короткая и широкая;

— гортань располагается высоко и обладает значительной под­вижностью;

— трахея на поперечном сечении имеет эллипсоидную форму, хрящи ее мягкие, тонкие и обладают малой упругостью;

— шейный отдел трахеи отклонен вправо от средней линии;

— в нижнем отделе к трахее прилежит вилочковая железа;

— щитовидная железа большого размера, располагается относи­тельно высоко: боковые ее доли достигают верхнего края щи­товидного хряща, а нижний полюсы — вилочковой железы, верх­ний край перешейка лежит на уровне перстневидного хряща, нижний —на уровне 5-6-го колец трахеи (у взрослых на уров­не 1-4-го колец);

— висцеральный листок 4-й фасции развит относительно силь­нее и прочно фиксирует перешеек к трахее, а также имеет боль­шую площадь соприкосновения с трахеей. С учетом топографо-анатомических особенностей, у детей рекомен­дуется делать только нижнюю трахеостомию [Баиров Г. А., 1967].

Осложнения при трахеостомий

Наиболее важные из осложнений перечислены ниже.

1. Кровотечение. Кровотечение может быть первичным при по­вреждении шейных вен, сонных артерий, вен щитовидного сплете­ния, безымянной артерии, дуги аорты, ранении перешейка щито­видной железы и т. д. Вторичное кровотечение может быть ранним (в ближайшие часы) и поздним (через несколько дней, недель и позже)

Раннее кровотечение возникает при соскальзывании ли­гатур или «вымывании» тромбов из не перевязанных во время операции сосудов. Поздние кровотечения возникают из крупных сосудов в результате пролежня от давления канюли. Кровотече­ние чаще возникает при смене наружной трубки.

2. Асфиксия вследствие неполного рассечения слизистой обо­лочки передней стенки трахеи, ее отслаивания канюлей и «заку­порки» трахеи.

3. Ранение задней стенки трахеи и пищевода при грубом и по­спешном вскрытии трахеи.

4. Повреждение возвратных нервов при рассечении трахеи в поперечном направлении (нельзя рассекать трахею более чем на 1 / длины окружности).

5. Рассечение боковой стенки трахеи в результате ее смещения (например, перетягивание раны крючками). Введенная канюля может вызвать аррозивпое кровотечение от лежащих сбоку от трахеи сосудов шеи (сонные артерии, яремные вены)

6. Некроз хрящей при несоответствии разреза трахеи размеру канюли.

7. Развитие подкожной эмфиземы и эмфиземы средостения. Это осложнение появляется в первые часы после операции также при несоответствии размеров канюли и трахеи (разрез больше, чем диаметр канюли). Подкожная эмфизема рассасывается в течение недели и не требует лечения. Если повреждается пере­городка, отграничивающая предтрахеальпую клетчатку от перед­него средостения, возникает эмфизема средостения, иногда с ле­тальным исходом

8. Остановка дыхания и коллапс после вскрытия трахеи могут быть связаны со спазмами бронхов или резким изменением ба­ланса газов крови. Остановка дыхания быстро ликвидируется кратковременным искусственным дыханием через трахеостому. Трахеостомия таит много неожиданностей в связи с тем, что ее приходится производить в экстренном порядке у больных, находящихся в состоянии асфиксии, в сложной (в топографическом отношении) области, иногда в атипичной обстановке.

Основные элементы техники струмэктомии

Одним из наиболее распространенных способов струмэктомии при диф­фузном токсическом зобе является операция, разработанная О. В. Ни­колаевым (1964). Она получила название субтоталыюй внутрикапсулярной резекции щитовидной железы. в методике струмэктомии по О. В. Николаеву предусмотрены следующие особенности:

— операция производится одномоментно;

— перевязка щитовидных артерий на протяжении не допускает­ся, так как это ведет к распаду ткани железы, всасыванию ток­синов и резкому обострению тиреотоксикоза;

— оставляется минимальное количество ткани щитовидной же­лезы (по 1-3 г в каждой доле), лишь физиологически необходи­мой организму;

— сохраняется как непременное условие нормальная иннерва­ция культи и кровоснабжение паращитовидных желез;

— кровопотеря минимальна, что достигается последовательным субфасциальным субкапсулярным захватом ветвей артерий и вен железы. Поэтому операция сопровождается использовани­ем большого количества кровоостанавливающих зажимов Бильрота — до 50 шт;

— профилактика усиления послеоперационного тиреотоксикоза, заключающаяся не только в минимальном оставлении ткани железы, но и в «вымывании» токсинов из операционной раны ее ирригацией раствором новокаина.

Небольшие размеры шеи с одной стороны, скопление большого количества органов и сосудисто-нервных образований с другой – создают определенные трудности как в диагностике заболеваний, так и в работе хирурга при выполнении оперативных вмешательств. В практическом отношении интерес к изучению топографии шеи обусловлен и тем, что большинство оперативных вмешательств, которые осуществляются на органах и сосудисто-нервных образованиях, проводятся при неотложных состояниях, то есть в ургентном порядке, когда времени на раздумья почти нет. Это прежде всего – трахеотомия, перевязка сосудов шеи, фаринготомия, ваго-симпатическая блокада, разрез флегмон, первичная хирургическая обработка ран и др.Основные элементы техники операции

Положение больного на операционном столе — на спине, с запроки­нутой головой, с подложенным под лопатки валиком.

Особенности операционного доступа

— Дугообразный, в виде воротника, разрез на 1-2 см выше грудины длиной 8—12 см.

Тщательное лигирование сосудов.

— Лоскуты разводят тупым путем.

— Грудино-подьязычные мышцы поперечно пересекают.

— После введения новокаина под грудино-щитовидные мышцы и в фасциальный футляр щитовидной железы мышцы растяги­вают и рассекают париетальный листок 4-й фасции шеи.

Особенности оперативного приема

— Вывихивание железы начинается с правой доли с верхнего или нижнего полюсов.

— Пересечение по зонду (или под контролем пальца) перешей­ка щитовидной железы и тщательный гемостаз.

— «Ладьевидное» иссечение железы под контролем пальца. Этот момент сопровождается наложением большого количества за­жимов на сосуды. Такая техника позволяет оставить неудаленной только узкую пластинку ткани железы в той области, кото­рая считается «опасной» зоной, так как к этому оставленному участку железы прилежит гортанный возвратный нерв и паращитовидные железы.

— Перевязка сосудов за счет наложения лигатуры одновремен­но на несколько сосудов. В результате снимают сразу по 2-4 зажима, а завязанная нить часто вновь используется для пере­вязки соседних сосудов. Таким образом, всего нередко использу­ется только 2-4 нити кетгута.

— Сшивание медиальной и латеральной частей оставленной па­ренхимы железы в виде 2 створок.

— Высвобождение, обычно начиная с нижнего полюса, левой доли, ее резекция и формирование культи.

— Удаление валика из-под лопаток больного и прикрывание культей железы грудинотцитоиидпыми мышцами.

— Сшивание матрацными швами пересеченных грудино-подъязычных мышц.

— Подведение к культям железы 2 турунд сроком на одни сут­ки.

— Швы на кожу, накладывание повязки в сидячем положении больного.

Границами, которые отделяют шею от других участков человеческого тела являются следующие линии. От головы шея отмежована (условно) линией, которая проходит через край нижней челюсти, верхушку сосцевидного отростка, верхнюю выйную линию, внешнюю затылочную бугристость. От груди, верхней конечности и спины шею отделяют яремная вырезка грудины, ключица и линия, проведенная от акромиального отростка лопатки к остистому отростку VII шейного позвонка.

Форма и длина шеи зависят от многих факторов: возраста, пола, особенностей строения тела. В основном ее форма наближается к цилиндрической, а на горизонтальных разрезах она имеет фигуру, которая приближается к кругу. Длина шеи тесно связана с особенностями строения тела. У брахиоморфов шея короткая и широкая, у долихоморфов – узкая и длинная. По Созон-Ярошевичу длина шеи может достигать величины ее диаметра, а иногда превышает его вдвое. В первом случае говорят про короткую, широкую шею, во втором – длинную и тонкую. Фактор длины шеи необходимо учитывать при оперативных вмешательствах. В долихоморфных высоко над ключицей выступает купол плевры, а вместе с ним и подключичная артерия, которая может быть повреждена при разрезах на шее. Аналогичное положение и с грудным протоком, дугой аорты и т.д.

Сгибающие и разгибающие движения шейного отдела позвоночника, который создает его вертикальную ось, делает шею довольно подвижной. За движениями шеи следуют заложенные в ней органы, поскольку довольно часто они окружены клетчаткой. В особенности подвижными являются гортань и пищевод. Они движутся вверх и вниз во время акта глотания (а гортань и во время фонации) и в стороны при пассивном смещении.

Внешний рельеф шеи у женщин, детей и упитанных лиц – бедный, у лиц с хорошо развитой мускулатурой видно выступающие передние края трапециевидных и широкие жгуты грудинно-ключично-сосцевидных мышц. Над ключицами заметны углубления – надключичные ямки, а между передними краями грудинно-ключично-сосцевидных мышц над верхним краем – яремная ямка. При поднятом подбородке хорошо очерчивается выпуклость тела подъязычной кости, несколько ниже по средней линии выступает рельеф щитообразного хряща (“адамово яблоко”), а еще ниже – пологий поперечный вал – перешеек щитовидной железы.

Пальпация шеи разрешает в определенной мере установить форму и положение отдельных образований, которые формируют ее рельеф, способность к смещению гортани и трахеи, щитовидной железы и сосудисто-нервных пучков, дает возможность определить состояние окологлотковой клетчатки.

Фронтальной плоскостью, которая проходит через поперечные отростки шейных позвонков, шею условно делят на два больших отдела: передний (собственно шея) и задний (выйный участок). Это деление имеет и анатомическое обоснование, поскольку к поперечным отросткам шейных гребцов прикрепляются листки собственной фасции шеи. Выйный участок по своему характеру имеет много общего со строением спины. Оперативные вмешательства на ней осуществляются при флегмонах, ранениях, заболеваниях позвоночника и спинного мозга. Ее строение и топография будут рассмотрены более детально при изучении спины. Наличие двух сосудисто-нервных пучков служит основой деления переднего отдела шеи на два больших треугольника: внутренний и внешний. Первый ограничен передним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и средней линией шеи. Основу его составляет нижний край нижней челюсти.

Внешний треугольник – ограничен верхним краем ключицы и мышцами: задним краем грудинно-ключично-сосцевидного и краем трапециевидного. В границах внутреннего шейного треугольника проходит сосудисто-нервный пучок, который образовывают общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв; в границах внешнего треугольника сосудисто-нервный пучок составляют – подключичные артерии,  вена и плечевое сплетение. Оба внутреннего шейного треугольника (правый и левый) образовывают большой средний четырехугольник, который условной плоскостью, которая        проходит через подъязычную кость, делится на два участка: надподъязычную и подподъязычный.

В границах внутреннего и внешнего шейного треугольников выделяют целый ряд меньших треугольников. Такое деление шеи на маленькие треугольники обусловленный особенностями их послойного строения .

Ни одна участок не повторяет в своем строении другую, в каждом из них есть определенные анатомические образования очень важные для хирурга. Так в границах медиального треугольника выделяют еще 3 меньшие:

1)    подчелюстной треугольник, который соответствует положению подчелюстной железы и одноименных лимфатических узлов. Этот треугольник ограничен краем нижней челюсти и головками двухбрюшковой мышцы. При оперативных вмешательствах по поводу рака нижней губы обязательным является удаление подчелюстных  лимфоузлов. Однако, поскольку лимфоузлы глубоко заходят в паренхиму подчелюстной железы, то радикальным окончанием операции является удаление и самой железы (операция Ванаха);

2)    сонный треугольник – соответствует положению сонной артерии и ограничен задней головкой двухбрюшковой мышцы, передним краем грудинно-ключично-сосцевидного и верхним брюшком лопаточно-подъязыковой мышцы. Именно здесь делают перевязку внешней сонной артерии при ее повреждении или с целью предупреждения кровопотери при операциях на верхней и нижней челюстях;

3)    претрахеальний треугольник – ограничен сверху верхней головкой лопаточно-подъязыковой мышцы, снизу частично передним краем грудинно-ключично-сосцевидной и средней линией шеи. В границах этого треугольника делают доступ к трахее, щитовидной железы.

  В границах внешнего шейного треугольника выделяют два меньших, которые отмежеваны друг от другого нижним брюшком лопаточно-подъязыковой мышцы. Верхний – лопаточно-трапециевидный, ограниченный задним краем грудинно-ключично-сосцевидного, внешним краем трапециевидной мышцы и снизу – нижним брюшком лопаточно-подъязыковой мышцы. Нижний треугольник, которому на покровах шеи отвечает надключичная ямка, ограничен впереди – нижней третью заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, сверху – ключицей. В практическом отношении он интересен тем, что в границах этого треугольника делают перевязку подключичной артерии надключичным способом. Отдел шеи, который отвечает размещению грудинно-ключично-сосцевидной мышцы носит название одноименного участка.

При рассмотрении послойного строения шеи, прежде всего необходимо обратить внимание на кожу. В передних отделах кожа более эластичная, нежная и подвижная. У людей преклонного возраста, в изможденных кожа образовывает складки и борозды, которые дугообразно залегают по переднебоковой поверхности шеи. Она богата эластичными волокнами, ход которых сохраняет определенное направление и учитывается хирургами при разрезах для получения менее заметных рубцов. Кожа богата потовыми и сальными железами, содержит волосяные мешочки.

 Подкожно-жировой пласт развитый довольно равномерно, хотя иногда в подбородочном участке можно заметить усиленное откладывание жира (двойной подбородок). В подкожной клетчатке шеи размещаются поверхностные нервы и вены. Последние проникают через поверхностную фасцию и разветвляются в коже.

На передней поверхности ветвятся нервы из шейного сплетения, в частности срединный кожный нерв и надключичные. Вены кожи и подкожной клетчатки, как и все вены шеи, тонкостенные, не имеют клапанов. Адвентиция их тесно сращенная с окружающими фасциями, что предупреждает их спадание при ранениях. Такие ранения опасны, они могут привести к воздушной эмболии. А потому при повреждении вен во время хирургических вмешательств в первую очередь необходимо остановить кровотечение и передавить центральный конец вены.

Мышечно-фасциальная система шеи образованная мышцами разного функционального назначения и фасциями, что окружают стенки пустоты шеи. Фасциальные листки на шеи довольно непостоянны, как за положением, так и за степенью своего развития. Это в особенности становится заметной при изучении фасциального аппарата у людей разного возраста. В мужнин с хорошо развитой мускулатурой собственной фасции шеи репрезентованные как плотные, блестящие листки, в особенности в заднем отделе шеи. Зато у детей раннего возраста вместо апоневротических футляров фасции пронизаны прослойками рыхлой соединительной ткани. Поэтому прорыв гнойников за границы межфасциальных пространств у детей наблюдается чаще, чем у взрослых и диктует необходимость раннего развития флегмон у детей. У женщин в отличие от мужчин фасции тоньше, а местами расслоены жировой тканью.

Значение фасций трудно переоценить. Фасции являются частью опорно-двигательной системы. Они разграничивают органы и анатомические образования, оказывают содействие нормальной гемодинамике, выполняют опорную функцию. В патологии фасции служат анатомическими границами флегмон и гематом, а также новокаина при оперативных вмешательствах в процессе обезболивания. Изучение фасций связан с большой трудностью, поскольку и до этого времени в разных странах нет единой мысли относительно классификации фасций и терминологии. Одни и те же образования в анатомических пособиях русских, английских и французских авторов носят разное название. Так, предпозвоночная фасция шеи французскими анатомами обозначенная как апоневроз, английскими – как “аляр-фасцыя”, то есть рыхлое клетчатое образование. Между тем правильнее ее считать за классификацией В.М.Шевкуненко глубокой фасцией шеи, которая принимает участие в образовании футляров предпозвоночных мышц. Однако, фасции шеи необходимо рассматривать из позиций клинического их значения, как в отношении оценки путей распространение гнойных процессов, так и разработки методов оперативных вмешательств на органах и сосудистонервных образованиях  шеи.

Общеизвестно, что количество фасциальных листков на шее почти не подвергается учету, чрезвычайно трудно их систематизировать. Наиболее возможным критерием их оценки являются данные клиники, которые разрешают хирургу на операционном столе точно ориентироваться в существующих фасциальных образованиях. В настоящее время в топографической анатомии признанная классификация В.М.Шевкуненко, который предложил рассматривать каждый листок фасции, как отдельное образование, при этом учитывает их происхождение и связь с разными органами и тканями шеи. По В.М.Шевкуненко на шеи выделяют пять фасций. Для решения вопроса о фасциях шеи  и их функцию В.М.Шевкуненко предложил эксперимент с введением твердеющих масс. Этот истинно пироговский метод разрешил наиболее точно, с учетом клинической практики, обнаружить ход фасциальных листков.

Первая фасция – поверхностная фасция или подкожная фасция – fascia cervicalis supercifialis. За своим происхождением не отличается от аналогичных образований вторых участков человеческого тела, то есть она является уплотненным пластом подкожной жировой клетчатки. Она размещенная на всей поверхности шеи, но имеет разное строение в переднем, переднебоковом и заднем участке шеи. На передней поверхности шеи подкожная фасция может расслаиваться накоплением жировой ткани на несколько пластинок с образованием двойного или даже утроенного подбородка. В переднебоковом участке шеи поверхностная фасция образовывает футляр для подкожной мышцы и вместе с ее волокнами переходит на лицо, а снизу – в подключичный участок.

В заднем участке от поверхностной фасции к коже натянутые многочисленные соединительные перегородки, которые разделяют подкожную жировую ткань на ячейки. Толстая кожа на задней поверхности шеи соединительными перегородками плотно соединена с более глубокими пластами, которые делает ее малоподвижной. Из-за особенностей строения подкожного жирового пласта на задней поверхности шеи, относительно недостаточного кровоснабжения и размещение жировой ткани между соединительными перепонками, гнойное воспаление волосяных мешочков часто сопровождается широким некрозом окружающей ткани (карбункулы).

Вторая фасция – поверхностная пластина собственной фасции шеи (lamina superficialis fascii coli propria) в виде футляра охватывает передней и задний отделы шеи. Вместе с тем она образовывает футляры для грудинно-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцы. При этом листки, которые покрывают внешнюю сторону этих мышц более плотные, чем глубокие. Плотные листки отдают в толщу мышцы перепонки, которые приводят к делению мышц на отдельные пучки. С одной стороны это предупреждает распространение гнойников в самой мышце, а с другой – делает невозможным проведение футлярной анестезии. А потому обезболивание в границах широких мышц целесообразно проводить с нескольких уколов. Глубокие листки футляров выражены более слабо и отделены от соответствующих мышц слоем рыхлой клетчатки. В подчелюстном треугольнике шеи вторая фасцияобразует капсулу для подчелюстной железы. Но поверхностные и глубокие листки капсулы также выражены  неодинаково и имеют разное строение. Фасциальный листок, который идет от подъязычной кости на внешнюю поверхность нижней челюсти – утолщенный, плотный и может выдержать давление до 700 мм рт.ст.

Глубокий листок фасции имеет значительную плотность только в границах подчелюстного ложа, а именно, на месте прикрепления его к подъязычной кости, а также к внутренней косой линии нижней челюсти. В местах, где глубокий листок второй фасции покрывает челюстно-подъязычную и подъязычно-язычную мышцы, он разрыхлен и слабо выражен. Именно это создает анатомические предпосылки и оказывает содействие распространению гноя из ложа подчелюстной железы вдоль выводного протока к клетчатке дна рта.

 

В нижних отделах шеи вторая фасция довольно выражена и плотно срастается с внешней поверхностью ключицы и рукояткой грудины. Следует прибавить, что в боковых отделах вторая фасция отдает отроги к поперечным отросткам шейных позвонков, вследствие чего анатомически она делит ее на передние и задние отделы. Это предупреждает распространение гнойных заплывов из заднего участка шеи на передний и наоборот.

Третья фасция – глубокий листок собственной фасции шеи – lamina profund fascii coli propria (seu aponeurosis omoclavicularis).

Средняя собственная фасция шеи занимает промежуточное положение в переднем участке шеи между второй и четвертой фасциями. По форме она приближается к трапеции иd ограниченная по бокам лопаточно-подъязычными мышцами, для которых одновременно образовывает футляры. Сверху средняя фасция шеи доходит к подъязычной кости иd образовывает футляры для претрахеальной группы мышц (грудинно-подъязычные, грудинно-щитовидный, щитовидно-подъязычный мышцы). Наиболее плотные футляры имеют лопаточно-подъязычные мышцы. Мышцы инфрагиоидной группы завернуты более нежными футлярами. Возле нижней границы шеи средняя фасция прикрепляется к внутренней поверхности ключицы и рукоятки грудины, а по срединной линии шеи вторая и третья фасции срастаются, образовывая белую линию шеи.

Четвертая фасция – внутренне-шейная фасция (fascia endocervicalis), состоит из двух листков – париетального и висцерального. Последний покрывает органы шеи: глотку, пищевод, гортань, трахею, щитовидную железу. Париетальный лежит впереди и сбоку от органов шеи. Он образовывает влагалище для медиального сосудисто-нервного пучка. Причем, если бы условно удалить органы шеи в границах висцерального листка и оставить пространство ограниченный париетальным  листком, то образовалось бы пространство, которое имеет название полости шеи.

Пятая фасция – предпозвоночная (fascia paevertebralis) – пластина, которая берет начало сзади глотки от основы черепа, спускается вниз в грудную полость и заканчивается на уровне второго грудного позвонка. Она образовывает замкнутые футляры для длинных мышц головы и шеи, кроме того, покрывает ствол симпатического нерва. Отроги фасции образовывают влагалища для лестничных мышц и влагалище для латерального сосудисто-нервного пучка.

Полости между фасциальными листками наполнены клетчаткой. Особого внимания заслуживают следующие клетчатые полости:

1)                                 надгрудинная апоневротическая полость (sp.interaponeuroticum suprasternalis), в котором между клетчаткой есть венозная дуга (arcus venosis juguli), что связывает передние яремные вены. Сама полость расположена над яремной вырезкой грудины между листками второй и третьей фасций. Ее высота не превышает 5 см. По бокам она открыта и соединяется с влагалищем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

2)                                 Между задним листком влагалища грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и самой мышцей образована щель, которая наполнена рыхлой жировой клетчаткой. Это и будет вторая клетчатая полость, которая носит название мышцы, в границах которой она размещена (sp.m.sternocleidomastoideus).

3)                                 Клетчатая полость между задней стенкой влагалища грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и третьей фасцией – слепой мешок Грубера (saccus caecus retrosternocleidomastoideus). Он ограничен: впереди – задней стенкой влагалища грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, сзади – третьей фасцией, снизу – ключицей. Из внешней стороны мешок замкнут, поскольку возле заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы вторая фасция сращена с третьей. Медиально – мешок имеет соединение с межапоневротическим надгрудным пространством.

4)                                 Мешок подчелюстной железы (saccus glandule submandibularis), размещенный между листками второй фасции. Однако это не просто узкая щель, в которой лежит железа. Кроме железы здесь есть много клетчатки и лимфатических узлов, лицевая артерия и одноименная вена. В связи с тем, что глубокая пластина менее плотная в сравниие с внешней, гной из этой полости имеет тенденцию к распространению вдоль выводного протока железы к слизистой рта.

5)                                 Сосудисто-нервное пространство медиального треугольника шеи (sp.vasonervorum). Вдоль сосудисто-нервного пучка с каждой стороны есть узкий канал, который ограничен влагалищем, образованным париетальным листком четвертой фасции. Это пространство вдоль сосудов сверху протягивается к основе черепа, а внизу переходит в клетчатку переднего средостения.

6)                       Предорганноая полость (sp.praeviscerale), что размещена между париетальным и висцеральным листками четвертой фасции. Она протягивается на шее от подъязычной кости к вырезке грудины. Та часть его, что соответствует уровню трахеи носит название претрахеальной клетчатой полости. В последней, кроме клетчатки и лимфатических узлов, расположены венозные сплетения щитовидной железы, из которой начинаются нижние щитовидные вены. Кроме этого в 10-12% случаев здесь проходит наиболее низкая щитовидная артерия, которая ведет начало от плече-головного ствола или дуги аорты. У маленьких детей в претрахеальном пространстве лежит верхний полюс скуловой железы.

Внизу клетчатка, которая размещена перед органами шеи, свободно соединяется с клетчаткой переднего средостения. При переходе париетального листка четвертой фасции в висцеральный на равные руковье грудины, образовывается неплотная перегородка, которая отделяет предорганную клетчатку шеи от переднего средостения. Сама пластина пронизана кровеносными и лимфатическими сосудами, по которых клетчатка одной полости соединяется с другой. При развитии гнойного процесса указанная перегородка может быть разрушена гноем, который потом свободно распространяется на клетчатку средостение.

7)                       Ретровисцеральная полость (sp.retrovisceralis) – между висцеральным листком четвертой фасции и пятой фасцией. Клетчатка, которая заполняет это пространство довольно рыхлая и имеет обширное соединение с клетчаткой заднего средостения.

8)                       Предпозвоночное клетчатое пространство (sp.praevertebralis) – образовано щелью между пятой фасцией и шейными позвонками. Если ввести 100-150 мл контрастной массы, то при препарировании ее можно найти в фасциальном мешке, плотно связанным с футлярами длинных мышц головы и шеи. Внизу контрастная масса доходит к П-Ш грудным позвонкам.

9)                       Предлестничное клетчатое пространство расположено во внешнем треугольнике шеи между второй и пятой фасциями (sp.antescalenum). Вместе с клетчаткой здесь проходит подключичная вена, которая отделенная от артерии передним грядчатой мышцей. На передней поверхности мышцы лежит диафрагмальный нерв.

10)                  Междулестничное пространство – протягивается между передним и средним лестничными мышцами (sp.interscalenum).

  В клетчатке этого пространства размещены подключичная артерия и стволы плечевого сплетения. Клетчатка этих пространств вдоль ветвей плечевого сплетения соединяется с клетчаткой подмышечной ямки, а медиально – с передним средостением.

Наличие рыхлой клетчатки в межфасциальных пространствах, а также вокруг органов обуславливает большое смещение органов шеи, что необходимо помнить при оперативных вмешательствах на шее. На это еще указывал в своих исследованиях М.И.Пирогов. Опытами было установлено, что при поворотах головы – гортань, трахея и глотка смещаются в сторону поворота, зато пищевод – в противоположный. При опрокидывании головы назад трахея выпрямляется и приближается к коже. При наклоне головы вперед и вниз трахея становится извилистой – приближается к позвоночнику.

Подобное положение отмечается с сосудами и нервами шеи. При поворотах председателя общая сонная артерия смещается в ту же сторону; внутренняя яремная вена при этом заходит на артерию и частично прикрывает ее. Вот почему при сборе анамнеза при ранениях шеи всегда нужно уточнять положение больного.

 

 

                          Оперативные доступы к органам шеи.

 

Разрезы на шеи должны отвечать следующим требованиям:

1)    они должны обеспечивать хороший доступ к органу, второго ли анатомического образования;

2)    обеспечивать видимость в раны глубоких ориентиров;

3)    не оставлять после себя обезображенных рубцов.

Различают продольные, поперечные, комбинированные разрезы.

1)    Продольные разрезы обеспечивают добрый обзор органов, но они оставляют заметные рубцы, поскольку пересекают эластичные волокна кожи. Поэтому эти разрезы применяются большей частью при ургентных оперативных вмешательствах: трахеотомия, разрез флегмон, оголение и перевязка кровеносных сосудов.

2)    Поперечные разрезы проходят через естественные складки кожи параллельно направлению эластичных волокон (по Кохеру), их часто используют для доступа к щитовидной железе, трахеи. Они отвечают косметическим требованиям.

3)    Комбинированные. Разрез Де Кервена используется при флегмонах сосудисто-нервного пучка шеи, влагалища кивательных мышц и патологи лимфатических узлов (лимфаденит, лимфосаркома).

При разрезах на шее ( поверхностные или глубокие) следует помнить о фасциях шеи, которые образовывают влагалища вен. Последние плотно срастаются с внешним адвентициальным слоем их стенок, который предупреждает спадание вен при ранении. Поэтому повреждение даже мелких вен опасно тем, что может легко привести к воздушной эмболии. Основные венозные стволы размещены между первой и второй фасциями или в толщи первой фасции. В своем строении они делятся на две крайних формы: сетевую и магистральную. При магистральном строении четко определяются основные их стволы. Наиболее крупный поверхностный сосуд – это внешняя яремная вена. Она образовывается в результате слияния двух ветвей – задней ушной и задней лицевой вен и в косо – вертикальном направлении пересекает задний край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Направляясь дальше, вдоль заднего края этой мышцы, вена достигает надключичной ямки, в участкекоторой прокалывает вторую и третью фасции и впадает в одну из глубоких вен (внутренний яремную, подключичную или в венозный угол). Эта вена обычно просвечивается через кожу,  становится более заметной при физических напряжениях. Две других вены редко просвечивают через кожу, они значительно тоньше, а иногда одна из них может отсутствовать (передняя вена, размещенная вдоль переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и средняя вена шеи). Обе вены над яремной вырезкой проходят через вторую фасцию и в надгрудинном клетчатом промежутке соединяются с поперечно размещенной яремной венозной дугой; впадают они или во внешнюю яремную, или подключичную вены. Однако все поверхностные вены не имеют клапанов, давление очень низкое или даже отрицательное, что также оказывает содействие возникновению воздушной эмболии. При ранениях всегда необходимо их перевязывать, при этом надо помнить, что в силу притягивающего свойства грудной клетки при дыхании центральный отдел отрезка вены всегда будет в худшем состоянии.

 

Поверхностные вены имеют тесную связь с глубокими венами шеи, в частности с внутренней яремной и подключичной венами путем прямых коммуникаций или через анастомозы.

Внутренняя яремная вена собирает кровь от мозга и пустоты черепа, а также из шеи. Начинается она в пустоте черепа из яремного отверстия и есть продолжением сигмовидной пазухи твердой мозговой оболочки. Расширенное начало ее образовывает верхнюю луковицу, а конец – нижнюю. Нижняя луковица отсутствует в тех случаях, когда неразвиты клапаны. Иногда здесь может быть от одного до трех клапанов: одной внизу луковицы – на месте слияния внутренней яремной вены с подключичной, два вторых над луковицей. В предлестничном клетчатом пространстве внутренняя яремная и подключичная вены сливаются, образовывая венозный угол (Пирогова). В венозный угол впадает преимущественно внешняя яремная вена, а слева дополнительно – грудной проток, дело – правый лимфатический проток. Внутренняя яремная вена проходит вместе с общей сонной артерией, блуждающим нервом. Вместе эти анатомические объекты образовывают сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи.

Общая сонная артерия ведет начало от правого плечеголовного ствола, слева – она начинается  самостоятельно от дуги аорты. Общие сонные артерии направлены вверх рядом с трахеей и пищеводом. Правая общая сонная артерия несколько короче левой, поскольку последняя состоит из двух отделов: грудного (от дуги аорты к левому грудинно-ключичному соединению) и шейного, правая – только из шейного.

Общая сонная артерия дойдя к уровню верхнего края щитовидного хряща делится на две больших ветви – внешнюю и внутреннюю сонные артерии.

За Б.В.Петровским в шейном отделе различают 3 отдела медиального сосудисто-нервного пучка:

1)    от грудинно-ключичного соединения к перекрещению с лопаточно-подъязычной мышцей; 

2)    от лопаточно-подъязычной мышцы к бифуркации артерии, которая отвечает верхнему краю щитовидного хряща;

3)    от бифуркации и выше в сонном треугольнике шеи.

Взаимоотношение элементов сосудисто-нервного пучка в каждом

из отделов будет разное. В первом отделе наиболее дорзальное положение занимает артерия, внутренняя яремная вена проходит перед общей сонной артерией. В среднем отделе артерия прикрыта извне яремной веной. На протяжении первого и второго отделов сосудисто-нервный пучок прикрытый сосудисто-ключично-сосцевидном мышцей. В верхней трети общая сонная артерия выходит из-под мышцы и разделяется на внутреннюю и внешнюю ветви. Внутренняя ветвь лежит глубже и латеральнее, а  внешняя сонная артерия – более поверхностно и медиальнее. Здесь от внешней сонной артерии отходят ветви, которые разветвляются на шеи и лице:

1)    верхняя щитовидная;

2)    языковая;

3)    лицевая;

4)    верхнечелюстная;

5)    восходящая артерия глотки;

6)    поверхностная височная артерия;

7)    затылочная.

 

  В участке бифуркации общей сонной артерии находится каротидная рефлексогенная зона, которая играет важную роль в регуляции кровообращения. Она состоит из сонного клубка, синуса сонной артерии, взрывающегося начального участка внутренней сонной артерии и ветвей нервов, которые к ним подходят (языкоглоточн, блуждающего, симпатического). Синокаротидная зона содержит хемо- и барорецепторы. При раздражении этой зоны отмечается падение давления крови в артериях вследствие расширения периферических сосудов и замедленного сердцебиения. В последнее время заинтересованность хирургов к этой зоне значительно возросла. Установлено, что при раздражении этой зоны происходит сужение мелких бронхиол. Удаление синокаротидной зоны ведет к расширению их. В особенности это заметно при бронхиальной астме. Поэтому оперативное лечение бронхиальной астмы может сводится к гломектомии.

  Однако вмешательство на сонной артерии связанное не столько с гломектомией, сколько с перевязкой ее. Показаниями к оголению и перевязки общей сонной артерии являются:

 а) повреждения стенок артерии;

 б) аневризмы;

 в) предыдущая перевязка с целью предупреждения сильного кровотечения при оперативных вмешательствах на верхней и нижней челюстях.

 Ранение сосудов шеи, связанное не только с возможной кровопотерей, но и со сжатием дыхательных путей гематомой, асфиксией в результате попадания крови в трахею, сжатием блуждающих нервов и другими осложнениями. Проекция общей сонной артерии соответствует линии, которая соединяет середину расстояния между углом нижней челюсти и верхушкой сосцевидного отростка с точкой грудинно-ключичного соединения справа, а слева – с точкой, размещенной между грудинной и ключичной ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

 

Техника перевязки внешней сонной артерии.

 Положение больного: на спине, под плечами валик, председатель отброшенная назад и возвращенная в противоположную сторону. Операция может выполняться под местной анестезией.

 Разрез проводят по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти вниз на 6-7 см. Рассекают кожу, первую фасцию вместе с подкожной мышцей шеи, оттягивают внешнюю яремную вену. Раскрывают передний листок влагалища грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, последний оттягивают наружу, после чего рассекают задний листок влагалища и тогда можно увидеть сонную артерию покрытую влагалищем, то есть париетальным листком четвертой фасции. Перед этим вводят под четвертую фасцию  2-3 мл 0,25%  раствора новокаина для гидравлического препарирования и блокады паравазальных  нервных сплетений, четвертую фасцию на желобовидном зонде вскрывают. Выделяют внешнюю сонную артерию и перевязывают. Ориентирами для манипуляции на внешней сонной артерии служат веточки, которые отходят от артерии, а также снижение пульсации в височном участке при поднятии артерии предварительно подведенной под нее шелковой лигатурой. С целью предупреждения образование тромбозов и возможного блокирования просвета внутренней сонной артерии, внешнюю сонную артерию перевязывают высшее отхождение первой ветви.

Колатеральное кровообращение развивается через анастомозы, которые соединяют веточки внешней сонной артерии на противоположной стороне, вилизиев круг.

Перевязка общей сонной артерии

Положение больного аналогично как и при перевязке внешней сонной артерии. Разрез длиной 6 см начинают от уровня верхнего края щитовидного хряща. После выделения основного ствола на артерию накладывают три шелковых лигатуры, среднюю лигатуру накладывают с обязательным прошиванием стенки сосуда. Между периферической и прошивной лигатурами артерию пересекают. Пересечение предотвращает сужению периферических коллатералей. Коллатеральное кровообращение восстанавливается через внешние сонные артерии и вилизиев круг на основе черепа мозга. Для улучшения кровообращения Оппель предлагал одновременно осуществлять перевязку внутренней яремной вены. Кроме того, для расширения коллатералей целесообразно вводить спазмолитики, а также  ??дробне переливание оксигенизированной крови.

Хотел бы обратить Ваше внимание на анатомические возможности выполнения реконструктивных операций на кровеносных сосудах, которые несут кровь к головному мозгу при их окклюзии или разрыве. В частности на замещении внутренней сонной артерии. Перевязка этой артерии крайне нежелательна. Дело в том, что вилизиев круг не всегда замкнут и перевязка внутренней сонной артерии может оставить какую-то часть мозга без кровоснабжения. Процент летальных случаев при этой операции очень большой (до 75%). Поэтому возникает вопрос, как предупредить это грозное осложнение. На данное время такие задачи решаются следующим путем. Если есть ранение сосуда, то дефект стенки следует ликвидировать путем наложения сосудистого шва. В случае разрыва – проводят пластика сосудистым протезом, венозным трансплантатом. Иногда выполняют реконструктивную операцию для восстановления кровотока через внутреннюю сонную артерию. Суть данной операции сводится к созданию анастомоза между центральным концом внешней сонной артерии (после ее мобилизации и пересечения) и краниальным концом внутренней. Эта более простая операция и намного надежнее, чем протезирование синтетической трубкой.

 

Основным источником чувствительной иннервации на шеи являются ветви шейного сплетения. Оно образовано передними ветвями первых четверых шейных нервов и лежит на пятой фасции, где-то на середине внешнего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Из сплетения образовываются следующие нервы: маленький затылочный, который иннервирует кожу затылочного участка; большой ушной нерв – иннервирует кожу лица, ушной раковины; поперечный нерв шеи – иннервирует кожу шеи в медиальном треугольнике. Из шейного сплетения начинается диафрагмальный нерв. Причем в его образовании могут принимать участие третий и пятый шейные нервы или только четвертый. Нерв лежит на передней поверхности лестничной мышцы и покрыт предпозвоночной фасцией, которая отделяет его от внутренней яремной вены. Сама вена размещена впереди от нерва. Нерв имеет косое направление – сверху вниз и извне к середине, переходит в переднее средостение между подключичной артерией и подключичной веной, сбоку от блуждающего нерва.

Концентрированный выход всех описанных нервов почти в одной точке по заднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы разрешает блокировать их при операциях на шее с одного укола. Сжатие этих нервов при развитии злокачественных опухолей на шее вызывает сильные боли с иррадиацией в разные  участки человеческого тела.

 Плечевое сплетение  образовано передними ветвями четырех нижних шейных и первого грудного спинномозговых нервов. Они выходят между передним и средним грядчатым мышцами и на шеи образовывают три нервных ствола – верхн, средний и нижний. Верхний ствол сплетения образовывается путем слияния пятого и шестого сегментов, средний – седьмым шейным и нижний – восьмым шейным и первыми грудным спинномозговым нервами. Любой из стволов делится на передние и задние ветви, из которых формируются в подмышечной ямке вторичные пучки. В частности, из передних ветвей верхнего и среднего стволов формируется латеральный пучок плечевого сплетения; передняя ветвь из нижнего ствола формирует медиальный пучок; задние ветви из трех стволов формируют задний пучок плечевого сплетения. Из вторичных пучков формируются длинные ветви нервов, которые идут на верхнюю концовку. В частности, из заднего выходят лучевой и подмышечный нервы; из медиального пучка – срединный, локтевой нервы, а также кожные нервы, которые иннервируют медиальную поверхность плеча и предплечья; из латерального пучка – частично срединный и мышечно-кожный нервы.

При невралгиях, оперативных вмешательствах на плечевом суставе проводят блокаду плечевого сплетения. Для этого над серединой ключицы, выше 2-3 см, строго перпендикулярно к коже, делают прокол на глубину 3 см и вводят 20-30 мл. 0,5% раствора новокаина. Через 10-15 минут наступает анестезия.

Вегетативная нервная система представлена на шее блуждающими нервами и симпатическими цепочками.  Симпатическая пограничная цепочка за данными И.О.Агеенка в 2/3 случаев состоит из 4 узлов (верхнего, среднего, промежуточного и нижнего). Могут встречаться только 3 узла – отсутствует промежуточный. Иногда бывает только два – верхний и нижний.

Нижний симпатический узел размещен на длинной мышце председателя – на равные ІІ-ІІІ шейного позвонка, средний – на равные VІ, промежуточный – VІІ позвонка.

Нижний симпатический узел размещен в позвоночно-лестничном треугольнике, на уровне головки І ребра. Он сливается с І грудным и образовывает  звездчатый ганглий. Симпатические узлы с помощью комуникантных ветвей связаны с шейными нервами.

От шейных узлов идут нервы к легким, сердцу. И вдобавок от нижнего и промежуточного узлов отходят ветви к гладкой мускулатуре глаза, век и глазной ямке. Поэтому при сжатии симпатического нерва на шее (травма, опухоль) имеет место симптомокомплекс Клод-Бернара-Горнера. Впереди и более наружу проходит блуждающий нерв.

 

Ваго-симпатическая блокада по А.В.Вишневскому

 

Показание: Профилактика плевро-пульмонального шока, травма, трудные ранения грудной клетки. Положение больного. Больного вкладывают на спину с валиком под лопатками. Голова откинута и повернута в сторону, противоположную вмешательству.

Место вкола: возле заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на уровне пересечения его с внешней яремной веной, то есть немножко выше середины заднего края мышцы.

Хирург нажимает пальцем на указанное место, для смещения к средине сосудисто-нервного пучка, ощущая под пальцем переднюю поверхность шейных позвонков. Вводят 40-60 мл. 0,25% раствора новокаина. При правильном выполнении манипуляций в результате блокады симпатической иннервации мышц глаза наступает симптомокомплекс Клода Бернара-Горнера (впадение глазного яблока, сужение зрачка и глазной щели). Преобладает парасимпатическая иннервация, которая к мышцам глаза  осуществляется через нервные волокна в составе третьей пары черепно-мозговых нервов.

Раны шеи характеризуются четырьмя основными признаками. Первый признак – извилистость канала ранения, обусловленная смещением органов шеи через наличие развитых фасциально-клеточных полостей в участке шеи.

Второй признак – ранение позвоночного столба и спинного мозга, которое часто сопровождает ранение шеи. В особенности опасные раны на шеи, нанесенные в сагитальней или парасагитальной плоскости.

Третий признак – ранение сонных артерий, которое в 13% случаев сопровождает раны шеи. Это, как правило, тяжелые ранения, которые часто заканчиваются смертью. Перев”язка общей и внутренней сонных артерий может усложниться одностороним центральным параличом (гемиплегией).

Четвертый признак – загрязненность ран шеи. Раны гортанные, трахеи, в особенности пищевода, как правило, становятся инфицированными и сопровождаются развитием флегмон и абсцессов. Иногда гнойные процессы шеи усложняются медиастинитами.

Во время первичной хирургической обработки расширяют рановые каналы, которые характеризуются узостью и извилистостью. Отсекают нежизнеспособные участки мягких тканей, удаляют посторонние тела, межфасциальные гематомы, расширяют поврежденные межфасциальные пространства. Посторонние тела удаляют лишь в том случае, когда они угрожают жизни больного или вызывают серьезные осложнения, то есть если осколки, размещаясь возле больших артериальных или венозных сосудов, нервов, вызывают нарушение сердечно-сосудистой деятельности. Раны широко дренируют ( опухоли шеи).