Хронические гепатиты, хронические холециститы. Классификация. Клиника, лечение.
Печени. Классификация. Клиника, лечение.
Хронический гепатит – поле этиологическое хроническое поражение печени воспалительно-деструктивного характера с умеренным фиброзом и сохраненной дольчатого структурой, длительностью более 6 месяцев.
Этиология: в возникновении и прогрессировании ХГ инфекционной и неинфекционной природы решающее значение имеет дефектная иммунный ответ организма на повреждение печеночной ткани. Гепатиты вирусной природы, токсические и алкогольные поражения развиваются не только вследствие действия повреждает чего агента, но и вследствие иммунной реакции клеточного типа, направленной против гепатоцитов.
При поражении печени гепатотоксическими вирусами возникают зоны иммунного цитолиза гепатоцитов, в которых персистирует вирус и находятся его маркеры – поверхностные антигены вирусов, например НВsАg. Индуцируют иммунный цитолиз ЦИК: антитела фиксируются на поверхности гепатоцитов, проявляют собственный цитотоксический эффект и индуцируют цитотоксичность Т-лимфоцитов в отношении клеток печени. При этом лимфоциты трансформируются в К-клетки (киллеры), сенсибилизированные к гепатоцитов, вследствие миграции клеток формируется воспалительный инфильтрат, включающий при вирусном гепатите входят лимфоциты, макрофаги, фибробласты.
Аналогичный феномен наблюдается при гепатитах другой этиологии – продукты токсического цитолиза гепатоцитов вызывают вторичную иммунную реакцию с образованием аутоантител, и вызывает хронизации процесса. ХГ является ауто иммунными заболеваниями – при которых ауто антитела и обусловленные ими цитотоксические клеточно-опосредованные реакции направлены против неизмененных антигенов собственного организма (аутоантигенов).
Клинические проявления гепатитов и циррозов печени:
Астенический синдром. Астенические явления сопровождают большинство заболеваний печени, нередко бывают первыми признаками заболеваниями. Характерна общая слабость, снижение работоспособности, повышенная утомляемость, потеря предыдущих интересов, снижение инициативы. Меняется эмоциональный фон человека – подавленное настроение, депрессия, эпизоды повышенной раздражительности.
Диспепсический синдром
Диспепсические явления также являются ранними признаками поражения печени. Сухость и горечь во рту – наиболее ранние симптомы. Возможны тошнота, рвота, отрыжка. Чувство дискомфорта в правом подреберье – характерный признак. Эквивалентом симптома есть ощущение тяжести в эпигастрии, постоянное вздутие живота. Снижение аппетита сочетается с непереносимостью многих продуктов. Запоры особенно выражены при портальной гипертензии. Поносы чередуются с запорами. Наблюдается похудения вплоть до кахексии.
Абдоминальной-болевой синдром. Наиболее легкий вариант – чувство тяжести, давления в верхней половине живота. Монотонные боли в правом под ребер »й обусловленные растяжением фиброзной оболочки печени, наиболее часто с” появляются после еды, нередко отдают в поясницу, спину. Боль может быть длительным или острым. Иногда боль локализованным не в правом подреберье, а под грудью.
Холестатический синдром.
Проявляется стойкой или перемежающейся желтушностью кожи, зудом, потемнением мочи, посвитлишанням кала.
Вегетодистоничний синдром.
Психоэмоциональная неустойчивость, бессонница, головная боль, кардиалгии, колебания АД, потливость.
Геморрагический синдром.
Кровотечения из носа и десен, подкожные кровоизлияния, меноррагии, кровавая рвота, дигтьоподибний кал.
Отечно-асцитической синдром.
Задержка жидкости, увеличение размеров живота, отеки ног.
Энцефалопатических синдром.
Снижение памяти, сонливость, периоды дезориентации во времени и пространстве, неадекватное поведение.
Лихорадочный синдром.
Лихорадка неясного генеза, длительная или периодическая, наиболее часто наблюдается при хроническом активном гепатите, в активной стадии цирроза печени. Причиной может быть дисбактериоз с выраженной эндогенной интоксикацией, периодическая бактериемия. У 2 / 3 больных циррозом лихорадка обусловлена сопутствующими инфекционными поражениями – пневмонией, асцитом – перитонитом.
Суставной синдром.
Боль в суставах, длительное или поочередный, без их деформации сопровождает активные формы гепатитов и циррозов печени.
Классификация:
И. По этиологии:
1. Вирусный
2. Алкогольный
3. Аутоиммунный
4. Токсический
5. Медикаментозный (токсико-аллергический)
6. Неспецифический реактивный
7. Вторичный билиарный гепатит при вне печеночном холестазе
8. Данные физикального обследования
II. По морфологическим изменениям:
1. Персистивний
2. Лобулярный
3. Активный: а) с умеренной степенью активности;
б) с высокой степенью активности.
4. Холестатический
III. По клиническому течению:
1. Фаза обострения
2. Фаза ремиссии
IV. За функциональным состоянием печени:
1. Компенсирован
2. Декомпенсированный
Физикальное обследование:
Кожа – серовато-бледная, возможна локальная или диффузная гиперпигментация (меланодермия).
Желтуха – развивается при гипербилирубинемии более 30 мкмоль / л, выраженная при билирубина свыше 120 мкмоль / л. Сначала желтуха появляется на твердом небе и склере, иногда наблюдается лишь частичная желтушностью носогубного треугольника, лба, ладоней.
Зуд кожи и следы расчесы обусловлено повышением в коже желчных кислот.
Телеангиэктазии, или звездообразные ангиомы на шее, лице, плечах, спине, кистях. Их выраженность уменьшается при падении АД, кровотечения.
Ксантомы – внутренне кожные желтые бляшки, образующиеся при выраженной гиперлипидемии.
Кровоизлияния в кожу, точечные геморрагии обусловлены снижением синтеза факторов свертывания крови, тромбоцитопенией, геморрагическим васкулитом, развивающихся при затяжном течении гепатита. Для хронических заболеваний печени характерны безболезненные поверхностные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровотечения из десен, носа, маточные кровотечения.
Свай пустая эритема (печеночные ладони) – симметричное пятнистое покраснение ладоней и подошв. Пятна бледной при надавлювани и снова краснеют при прекращении нажатия.
«Малиновый, кардинальский язык» – отсутствие и зглаженисть сосочков языка до степени «лакированной» поверхности.
Атрофия мускулатуры плечевого пояса результате нарушения белкового обмена и гормонального дисбаланса.
Контрактура Дюпюитрена – маркер алкогольного поражения печени.
Наблюдается утолщение дистальных фаланг пальцев рук по типу «барабанных палочек» (вследствие диспротеинемии – остерпатия)
Гинекомастия, женский тип волосяного покрова на теле развивается вследствие повышенного уровня эстрогенов. Возможно выпадение волос на лобке, аксиллярный участках, атрофия яичек. Синдром особенно часто встречается при алкогольных гепатитах.
Отеки ног, лимфаденопатия – позвиваеться при выраженной гипоальбуминемии.
Увеличение размеров печени – характерный признак поражения ее паренхимы. Уменьшение размеров печени наблюдается редко, на поздних стадиях цирроза печени это плохая прогностический признак. ПР пальпации печени в период выраженной активности патологического процесса наблюдается болезненность печени вследствие растяжения ее капсулы. Ткань печени уплотнена, край может быть уплотнен, заостренный, холмистый. Спленомегалия не типична для большинства случаев гепатитов.
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Гепатит А: инкуб период – 15-50 дней, передается фекально-оральным путем. Клинические проявления – острое начало, снижение аппетита и тошнота, лихорадка, желтуха. Через и неделю после начала желтухи вирус перестает выделяться с фекалиями. Постоянного носительства вируса не наблюдается.
Лабораторная диагностика – повышение АЛТ и АСТ в сыворотке крови, повышение АД класса Имя .. Для выяснения необходимости проведения профилактики γ-глобулином нужно определить содержание АО класуIgG (их присутствие свидетельствует о контакте с инфекцией в прошлом; эти АО обеспечивают иммунитет к заболеванию)
Профилактика:
1. Избегать употребления продуктов с возможным содержанием возбудителя.
2. Во время коротких поездок (1-2 мес) вводят внутримышечно 2 мл γ-глобулина
3. Во время длительных поездок проводят вакцинацию (в страны Африки, Азиатского побережья, страны Прибалтики, Восточной Европы, России).
4. В отечественной практике используется профилактика верь. Геп. А с помощью введения специального Ig с высоким содержанием АТ к вирусу гепатита А (детям, беременным, которые имели контакт с больным).
Гепатит В – инк пер 1-6 мес, передается парентерально, половым путем и перинатально. Клинические проявления: начало медленный чем при гепатите А, является суставной синдром, поражается кожа, трансаминазы растут медленнее.
Лабораторная диагностика – повышение АЛТ и АСТ в сыворотке крови, Достоверный диагноз при выявлении HBsАg и антител класса IgM к HBcAg. Для оценки инфекционности определяют HBcAg. При положительном результате возможно хронический гепатит: при этом вирус легко передается, потому что находится в стадии постоянной репликации.
Профилактика:
Избегать ситуаций, которые сопровождаются высоким уровнем заражения (сексуальные контакты с потенциальным носителем без предупреждения, применение нестерильных шприцев, игл).
При исполнении профессиональных обязанностей, предотвращения контакта с кровью и ее препаратами.
Вакцинация проводится новорожденным, матери которых имеют в крови HBcAg лицам, которые имели непосредственный контакт с HBcAg положительной кровью (Укол, рана, через слизистую оболочку, поврежденную кожу), лицам, которые употребляли наркотики внутривенно, сексуальным партнерам носителей HBcAg, лицам, которых направляют в эндемичные районы,, больных заболевания, сопровождающиеся кровотечениями, а также детям до 7 лет в семьях где есть носители, персонала, работающего в амбулаторных учреждениях для наркоманов, персонала в стоматологических и хирургической стоматологии.
ДЕЙСТВИЯ ПОСЛЕ КОНТАКТА С Зараженная кровь
1. Очистить рану от крови, протереть кожу спиртом и водой, промыть слизистые оболочки большим количеством воды.
2. Определить HBsAg и АТ к вирусу гепатита С у подозреваемого носителя инфекции, если исследования не проводились, либо неизвестны.
3. Провести тест на АТ к HBsAg и HBсAg у лица, которое могло заразиться
4. Ввести внутримышечно 5 мл Ig прити гепатита В и провести вакцинацию. Если контакт подтверждается – продолжить вакцинацию через 1 и 6 мес
Гепатит С – гепатит «ни А ни В», чаще возникает после гемотрансфузии.
Инкуб период – 20-120 дней.
Пути передачи – парентеральный (наркотики, татуировки), иногда путь заражения неизвестен.
Клинические проявления незначительны (только 25% имеют желтуху), часто ход бессимптомно. Описанные вне печеночные проявления – гломерулонефрит, аутоиммунный тиреоидит, синдром Шегрена, поражения кожи.
Лабораторная диагностика:
1. Колебания активности трансаминаз.
2. Выявление АТ к вирусу гепатита С или к его рибонуклеиновой кислоты (РНК) методом цепной полимеразной реакции НСV.
3. АО можно выявить только через 4-6 мес после заражения и через 2-4 мес с момента появления симптомов.
4. ПЦР – НСV становится положительной с момента появления симптомов болезни.
У 50-70% больных развивается хронический гепатит. Большинство больных с наличием АО – носители вируса, потенциальные источники инфекции. Активный период болезни протекает легче, однако ХГ развивается в среднем через 13 лет с момента первичной инфекции, цирроз – через 21 год, гепатоцеллюлярная карцинома через 28 лет. у некоторых больных цирроз развивается через 5-7,5 лет с момента начала болезни.
На сегодня известен гепатит Д и Е. Существуют гепатиты, которые еще не имеют своего этиологического обоснования.
Диагностические тесты.
Общ ан крови – анемия, лейкопения.Гострий алкогольный гепатит протекает с лейкоцитозом, резким повышением СОЭ, палочкоядерным смещением.
Общ АН мочи – возможна микро гематурия, умеренная протеинурия.
Подержанные Х АН крови – рост АЛТ и АСТ, глутаматдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы, железа вит В12, щелочной фосфатазы связанного (прямого) билирубина, общ билирубина, холестерину.Знижуються альбумины, белков, протромбинового комплекса.
Эхография печени: увеличение размеров, повышение плотности, неоднородность эхоструктуры.
Радионуклидное исследования печени. Используется радиофармпрепарат бенгальский розовый для изучения функции печени.
Морфологическое исследование печени – пункций на биопсия.
Лечение ХГ зависит от этиологии, активности процесса, тяжести течения.
Проводится в период обострения процесса.
1. Постельный режим
2. Диета 5
3. Препараты, улучшающие обмен веществ в печеночных клетках – АТФ, рыбок сын, вит. Гр. В, глютаминовая к-та.
4. Гепатопротекторы: эссенциале-форте, гепабене, соли бор, витогепат, серое пар, ЛИВ, карсил
Глюкокортикоиды: преднизолон, метил преднизолон (при высокой активности процесса).
5. Амино хинолиновые препараты: делагил, плаквенил,
6. Иммунодепрессанты: азатиоприн, циклоспорин.
7. в случае вирусных гепатитов В, С, Д – интерфероны α, β, γ.
8. Дезинтоксикационная терапия – гемодез, глюкоза, натрия тиосульфат.
9. Ферментные препараты.
10. Адсорбенты желчных кислот – билигнин, холестирамин, активированный уголь с витаминами А, Д, Е, К, энтеродез, урсофальк.
11. Оксигенотерапия, Желчегонное фитотерапия – тысячелистник, бессмертник, зверобой, шиповник, корни одуванчика.
Цирроз печени
Цирроз печени – это прогрессирующее диффузное полиэтиологическое заболевание, характеризующееся значительным уменьшением массы функционирующих гепатоцитов, выраженным фиброзом с нарушением структуры печеночной дольки и сосудистого русла печени.
Этиология
Алкогольныйl
Вирусные (HBV, HVC, HBV HDV)l
Первичный билиарный циррозl
Вторичный билиарный циррозl
Нарушение венозного оттока из печениl
Метаболическийl
Токсическийl
Алиментарныйl
криптогеннымl
Паразитарные заболеванияl
шунтов операции на кишечникеl
Диагностика.
Основные симптомы и синдромы:
Астено-вегетативный, отечный, синдром эндотоксемии, гипербилирубинемии, диспепсический, внутрипеченочного холестазе, портокавального шунтирование, гепатомегалия, спленомегалия, мезенхимально-вспыльчивый, цитолитический, геморрагический, гепатоцеллюлярной недостаточности, портальной гипертензии, мальабсорбции, анемии, гормонального дисбаланса.
Физикальные данные
Измененные размеры и уплотнение печениl
Пальпаторно определяется селезенкаl
Сосудистые звездочки на верхней половине туловища и лицеl
ладонная эритемаl
Гинекомастия и атрофия яичекl
Расширение вен на передней брюшной стенкеl
Асцитl
Желтухаl
Лабораторные показатели
l Гематологические: концентрация Hb, к-во лейкоцитов и тромбоцитов, коагулограмма, группа крови, резус-фактор, протромбиновый индекс.
l Биохимические: уровень билирубина, альбумина, гло-Булин, хлоридов мочевины, креатинина, K, Na, меди, железа, Ig в сыворотке, активность АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы.
l Иммунологические показатели сыворотки: HBsAg, anti-HVC, антитела к гладких мышц, в растворимого печеночного антигена, α–фето-протеин.
Инструментальные исследования
Эзофагогастродуоденоскопияl
Допплер-УЗИ печениl
Компьютерная томография печениl
Кризьшкирна пункционная биопсияl
Радиоизотопное сканирование печениl
Рентгеноскопия пищевода и желудкаl
Лечение цирроза
Режим – в зависимости от стадии цирроза.l
Диета № 5, при портальной гипертензии – безсо-лева, при печеночной коме – безбелковую.l
Дезинтоксикационная терапия: Неогемодез, глюкоза.l
l Противовоспалительная терапия: глюкокортикостероиды, антибиотики, иммунодепрессанты, гепатопротекторы, адсорбенты желчных кислот, препараты, улучшающие обмен в гепатоцитах, ферментные препараты поджелудочной железы
