ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ.
Хронический гепатит — диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся без улучшения не менее 6 месяцев, имеющий стационарное, рецидивирующее или прогрессирующее течение, без нарушения дольковой структуры печени и без признаков портальной гипертензии.
ЭТИОЛОГИЯ
1) вирусы гепатита (75-90%): А, В, С, D, E, F, G, TTV и др. В формировании ХГ основную роль играют вирусы В (HBV), С (HCV), D (HDV). Роль вирусов гепатитов F,G,TTV уточняется, по течению они приближаются к вирусному гепатиту С. В структуре хронических вирусных поражений печени на долю гепатита В приходится 40% больных; гепатита В в сочетании с D – 5%; гепатита С – 33%; G -6%, неопределенного генеза – 16%.
Группа повышенного риска заражения этими вирусами:
а) наркоманы,
б) лица, ведущие беспорядочную половую жизнь,
в) медицинские работники, имеющие контакт с кровью,
г) реципиенты,
д) дети, рожденные от инфицированных матерей.
2) экспозиция ксенобиотиков, в частности медикаментов;
3) аутоиммунные реакции;
4) криптогенные (неизвестные).
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ по Я.С.Циммерман, 1990 г. СООТВЕТСТВИИ С РЕКОМЕНДАЦИЯМИ МЕЖДУНАРОДНОГО КОНГРЕССА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ (ЛОС-АНЖЕЛЕС, 1994 Г.).
I. По этиологии и патогенезу:
1. Хронический вирусный гепатит В.
2. Хронический вирусный гепатит D (дельта).
3. Хронический вирусный гепатит С.
4. Неопределенный хронический вирусный гепатит (вирусы F, G).
5. Аутоиммунный гепатит.
6. Лекарственно-индуцированный хронический гепатит.
7. Криптогенный хронический гепатит (неустановленной этиологии).
II. По клинико-биохимическим и гистологическим критериям:
1. Степень активности (определяется тяжестью некровоспалительного процесса в печени):
а) минимальная;
б) слабо выраженная;
в) умеренно выраженная;
г) выраженная.
Активность некровоспалительного процесса в печени оценивается по уровню аминотрансфераз (АЛаТ и АСаТ). По этому показателю различают «мягкие» формы хронического гепатита (АЛаТ < 3 норм), умеренные (3-10) и тяжелые (> 10 норм). Однако нормальный уровень аминотрансфераз не может гарантировать отсутствие активности, в этих случаях необходимо длительное наблюдение.
2. Стадия хронического гепатита определяется распространенностью фиброза и развитием цирроза печени):
0 – фиброз отсутствует,
1 – слабо выраженный перипортальный фиброз,
2 – умеренный фиброз с портопортальными септами,
3 – выраженный фиброз с портально-центральными септами,
4 – цирроз печени (степени тяжести и стадии цирроза печени определяются выраженностью портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности).
Примечание: при вирусных гепатитах нужно установить фазу вирусной инфекции:
а) фаза репликации;
б) фаза интеграции.
Функциональное состояние печени определяют с помощью лабораторных биохимических констеляций, отражающих выраженность процессов цитолиза, холестаза, нарушений синтетической функции печени и активность иммуновоспалительного процесса. Однако уровень альбумина, протромбина, связанного билирубина, а также ферментов щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы при хронических гепатитах часто остается в норме или отклоняется от нее незначительно.
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ГЕПАТИТАХ
КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В
В клинической картине хронического вирусного гепатита В помимо печеночных (увеличение печени и/или селезенки, желтуха), часто наблюдаются внепеченочные симптомы, пониманию патогенеза которых способствовало установление факта репликации HBV не только в печени, но и вне ее, а также возможности индукции вирусом реакций аутоиммунитета.
Широкий спектр внепеченочных поражений условно делят на три основные группы: 1) поражения преимущественно иммунокомплексного генеза (синдром сывороточной болезни, кожный васкулит, синдром Рейно, гломерулонефрит, узелковый полиартериит, периферическая нейропатия, синдром Гийена-Барре, папулезный акродерматит детей и др.);
2) поражения иммунаклвточного и иммунокомплексного генеза (поражение суставов, скелетных мышц, синдром и болезнь Шегрена, тубулоинтерстициальный нефрит, миокардит, фиброзирующий альвеолит и др.);
3) поражения системы крови: в сочетании с поражением печени и в качестве самостоятельных заболеваний отмечены иммунные цитопении, периферическая лейкопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, парциальная клеточная аплазия, иммуноглобулинопатия, острые и хронические лейкозы, лимфосаркома. Эти заболевания связывают с поражением HBV органов кроветворения, репликацией и последующей интеграцией в клетки костного мозга, мононуклеарных клеток крови, лимфатических узлов и селезенки.
Среди изменений лабораторных показателей наиболее характерно повышение уровня билирубина (как правило, незначительное), активности аминотрансфераз сыворотки крови; возможны цитопении, лимфоцитоз, эозинофилия, у части больных — увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, выявление ревматоидного фактора, некоторых аутоантител.
Латентное течение хронического вирусного гепатита В, а также ошибочная оценка внепеченочных поражений, которые могут явиться первыми или наиболее яркими клиническими признаками, обусловливают отмечающееся до настоящего времени позднее распознавание заболевания. Диагностика ХГВ основана на обнаружении в сыворотке крови HBsAg и других: маркеров HBV в сочетании с клинико-лабораторными и морфологическими признаками хронического вирусного гепатита В.
Стандарты обследования и лечения включают исследования:
Лабораторные: двукратно:
• общий анализ крови с ретикулоцитами и тромбоцитами
• общий белок и белковые фракции
• АсАТ, АлАТ
• ЩФ, гаммаглютаматтранспептидаза
• иммунограмма
• общий анализ мочи однократно:
• холестерин
• амилаза крови
• группа крови и резус фактор
• копрограмма
• анализ кала на скрытую кров
• маркеры вирусов гепатитов В,С,А
• гистологическое исследование биоптатов печени
• цитологическое исследование биоптатов инструментальные исследования:
• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки с определением диаметра портальной и селезеночной вен
КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С
Основная особенность HCV-инфекции – чрезвычайная способность к длительной персистенции в организме. Характерны высокая частота хронизации (около 80%) острой инфекции (протекающей инапарантно более чем в 95% случаев) и отсутствие способности к саморазрешению. Во взаимоотношении факторов вируса и хозяина при HCV не наблюдается состояния иммунной толерантности. Этот вирус не способен к интеграции в геном хозяина, Основным механизмом персистенции инфекции является чрезвычайная гетерогенность структуры вируса и склонность к быстрым мутациям.
Клинически хронический вирусный гепатит С характеризуется длительным бессимптомным или малосимптомныи течением. Более часто, чем при ХГВ, заболевание диагностируется уже на стадии декомпенсированного цирроза печени или ГЦК. У больных может длительно выявляться лишь небольшое увеличение печени, интермиттирующее 1,5-3-кратное повышение активности сывороточных аминотрансфераз. Как правило, выраженный астенический синдром является единственным поводом для обращения к врачу. Особенностями внепеченочных поражений при хроническом вирусном гепатите С являются высокая частота смешанной криоглобулинемии и связанных с ней васкулитов различной локализации, развития злокачественных В-клеточных лимфопролиферативных заболеваний, большая, чем при ХГВ, частота поражения щитовидной железы и слюнных желез, некоторых поражений кожи: красного плоского лишая, поздней кожной порфирии.
Диагностика HCV-инфекции основывается на выявлении в сыворотке крови антител к HCV методами иммуноферментного анализа (ELISA) и рекомбинантного иммуноблоттинга (RIBA) 1-3-го поколений. Определение РНК-вируса методом полимеразной цепной реакции используют не для первичной диагностики HCV-инфекции, а для ее подтверждения, контроля за уровнем виремии на фоне лечения. При использовании указанных методов диагностики следует учитывать возможность как ложноположительяых так и ложнотрицательных результатов.
КЛИНИКА АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА
1) тип I сопровождается наличием в сыворотке крови антинуклеарных антител (ANA) и/или антител к гладкой мускулатуре (SMA) в высоких титрах. Составляет 85% всех случаев АИГ. Наблюдается в 8 раз чаще у женщин, чем у мужчин, поражает лиц старшего возраста (однако к этому типу относится и классический «люпоидный гепатит» у девушек), характеризуется менее частыми внепеченочными проявлениями и хорошим прогнозом.
2) тип II ассоциируется с наличием в сыворотке крови антител к микросомам печени и почек I типа (анти-LKM, или LKM-1), направленных против белка цитохрома P-450. Составляет не более 15% всех случаев аутоиммунного гепатита. Вовлекаются лица молодого возраста (до 50-75% дети от 2 до 14 лет, чаще девочки). Часты системные проявления.
Соотношение женщин и мужчин среди заболевших составляет 8:1. Более чем у половины первые симптомы появляются в возрасте от 10 до 30 лет; второй пик заболеваемости приходится на постменопаузу. Наиболее часто заболевание развивается постепенно, проявляясь в дебюте неспецифическими симптомами: снижением работоспособности, артралгиями, желтушностью кожи и склер. У 1/4 части больных дебют болезни напоминает картину острого вирусного гепатита: резкая общая слабость, анорексия, тошнота, выраженная желтуха, иногда лихорадка. Описаны случаи быстрого нарастания симптоматики по типу фульминантного гепатита с развитием печеночной недостаточности. Встречаются варианты с доминирующими внепеченочными проявлениями, протекающие под маской системной красной волчанки, ревматоидного артрита, системных васкулитов и т.д. Наконец, у некоторых больных заболевание начинается латентно, и диагноз устанавливают случайно на стадии выраженного поражения печени, у 10-20% – на стадии цирроза.
Развернутая стадия аутоиммунного гепатита характеризуется астеническим синдромом, желтухой, лихорадкой, артралгиями, миалгиями, тяжестью в правом подреберье, аменореей, разнообразными кожными высыпаниями. Интенсивный кожный зуд нехарактерен и заставляет усомниться в диагнозе или предположить наличие перекрестного синдрома АИГ/ПБЦ. При объективном исследовании выявляются «сосудистые звездочки», ярко-розового цвета стрии на животе и бедрах, геморрагические и угревые кожные высыпания, кушингоидное перераспределение жира (даже до применения глюкокортикоидов), гепатомегалия, спленомегалия. В 10-40% случаев определяется пальпаторная болезненность в правом подреберье. На стадии цирроза присоединяются признаки портальной гипертензии и печеночной энцефалопатии.
Внепеченочные проявления (аутоиммунные синдромы), наблюдающиеся у 48% больных гепатитом, могут касаться почти всех органов и систем, и их возникновение обусловлено генетически.
При аутоиммунном гепатите наблюдаются следующие внепеченочные проявления: лихорадка, кожные васкулиты, артралгии и артриты, миалгии, полимиозит, лимфаденопатия, пневмонит, фиброзирующий альвеолит, первичная легочная гипертензия, плеврит, перикардит, миокардит, тиреоидит Хасимото, гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, синдром Сьегрена, язвенный колит, сахарный диабет, гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопения, гиперэозинофильный синдром и др. Следует отметить, что перечисленные внепеченочные проявления с различной частотой наблюдаются также у больных хроническим вирусным гепатитом В , хроническим вирусным гепатитом С , и криптогенным хроническим гепатитом.
КЛИНИКА ЛЕКАРСТВЕННОГО ГЕПАТИТА
Клиническая характеристика лекарственного гепатита определяется полиморфизмом жалоб, отсутствием специфических симптомов, часто маскирующихся основной патологией. Иногда проявления лекарственного гепатита напоминают острый вирусный гепатит или механическую желтуху. Однако указание на длительный непрерывный прием лекарственного препарата, непереносимость лекарств в анамнезе, зудящие высыпания, затяжной характер и малая интенсивность желтухи, умеренная гепатомегалия, слабые признаки интоксикации, отсутствие серологических маркеров вирусного процесса в печени свидетельствуют о лекарственном гепатите. Лекарственно индуцированный хронический гепатит имеет клинические проявления и гистологические изменения, сходные с таковыми при хронических гепатитах вирусной этиологии. В сыворотке крови могут появиться аутоантитела типа ANA или LKM-1 при отсутствии вирусных маркеров. Однако после отмены лекарственного препарата как причины развития хронического гепатита воспалительный процесс в печени быстро регрессирует.
Морфологически ЛГ характеризуют; центролобулярные некрозы, жировая дистрофия, эозинофильная инфильтрация, гранулемы неясного происхождения.
Исходы лекарственного гепатита зависят от химической структуры препарата и индивидуальных особенностей организма больного.
ОСНОВНЫЕ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ
Инструментальная диагностика.
В настоящее время широко используются методы ультразвуковой диагностики (УЗИ) печени, позволяющие обнаружить кисты, опухоль, портальную гипертензию и т.д.
Компьютерная томография дает возможность определить наличие конгломератов, опухолей, расширение портальных трактов.
В случае неясного диагноза выполняют лапароскопию, которая выявляет наличие измененного края печени, какие-либо образования, диссеминацию процесса по брюшине.
Морфологическое исследование печени.
Для этой цели используют пункционную биопсию, а при необходимости – прицельную биопсию под контролем УЗИ. Практическое применение доказало безопасность этого метода.
Лабораторная диагностика.
На этом этапе проводят исследование специфических ферментов печени: фруктозомонофосфаталдолазы (ФМФА), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), уроканиназы (УРК), сорбитдегидрогеназы (СДГ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ). Далее определяют активность некровоспалительного процесса в печени по уровню аминотрансфе-раз (АлАТ и АсАТ). По этому показателю различают «мягкие» формы хронического гепатита (АлАТ менее 3 норм), умеренные (3-10) и тяжелые (более 10 норм),
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ СИНДРОМЫ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
Исследование функционального состояния печени и биохимических показателей крови дает возможность выделить следующие синдромы поражения печени:
1) синдром цитолиза гепатоцитов, который выявляется при повышении активности органоспецифических ферментов крови. Он позволяет судить о глубине поражения паренхимы печени;
2) синдром мезенхимального воспаления, определяется повышением СОЭ, γ-иммуноглобулинов, тимоловой пробы;
3) синдром холестаза характеризуется повышением в крови показателей холестерина, общего и связанного билирубина, активности щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТП);
4) синдром печеначно-клеточной недостаточности (ПКН) подтверждается определением содержания альбуминов, протромбина, фибриногена, церрулоплазмина, гаптоглобина, глютатина, проконвертина, холинэстеразы, эфиров холестерина и т.д.
Отсутствие признаков печеночной недостаточности гепатоцитов (ПКНО) характеризуется удовлетворительным самочувствием больного, нормальными значениями вышеперечисленных показателей функционального состояния печени.
Легкая степень – ПКН 1 – проявляется астеновегетативным синдромом после физических нагрузок, снижением аппетита. Показатели некоторых печеночных проб изменены. Снижение уровня альбуминов, α-липопротеидов в сыворотке крови до 20% от уровня нормы, задержка бромсульфалеина не превышает 10%. Показатели протромбинового индекса и содержания белка в плазме крови – в норме или увеличены.
Средняя степень печеночно-клеточной недостаточности – ПКН 2 -диагностируется на основании выраженных признаков астеновегетативного синдрома, анорексии, периодически появляющихся симптомов диспепсии и желтухи. Показатели печеночных проб нарушены:
снижение альбумина, протромбинового индекса, а-липопротеидов на 20% и более от уровня нормы. Задержка бромсульфалеина на более 10%, выражена уробилинурия.
Тяжелая степень – ПКН 3 – характеризуется синдромом интоксикации с развитием прекомы, желтухой, олигурией снижение функциональных показателей печени достигает более 30% от уровня нормы, Может повышаться уровень азота и мочевины в крови, возможно развитие ферментно-билирубиновой диссоциации с выраженной уробилинурией.
Гистологическая оценка стадий хронического гепатита основывается на выраженности фиброза. Согласно новой классификации имеются 5 стадий хронического гепатита, или вариантов развития фиброза:
1) нет фиброза;
2) слабовыраженный фиброз;
3) умеренный фиброз;
4) тяжелый фиброз;
5) финальная необратимая стадия – цирроз.
Выявляются повышение СОЭ, часто значительное, умеренно выраженные лейкопения и тромбоцитопения, Анемия обычно смешанная – гемолитическая и перераспределительная, что подтверждается результатами прямой пробы Кумбса и исследования обмена железа. Билирубин повышен в 2-10 раз преимущественно за счет прямой фракции. Активность трансаминаз может повышаться в 5-10 раз и более, коэффициент де Ритиса (отношение АСТАЛТ) меньше 1. Уровень щелочной фосфатазы повышен незначительно или умеренно, положительный LE-клеточный тест; положительный RF.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕПАТИТОВ
Исключается прием гепатотоксичных лекарственных средств, а также препаратов, медленно обезвреживающихся печенью (транквилизаторы, седативные средства, анальгетики, сильнодействующие слабительные).
При установлении вирусной природы хронического гепатита больному назначают противовирусную терапию.
В стадии изучения (в настоящее время в стандарты не включены):
• С целью стимуляции продукции ИФ в клетках организма используют его индукторы. Препарат циклоферон применяют внутримышечно по 2 мл 12,5% раствора на 1, 2, 4, 8, 10 и 12 день курса лечения.
• Потенцирование эффекта ИФ достигается иммуномодулирующими препаратами: левомизолом, иирогеналом, продигиозаном, Т-активином, нуклеинатом натрия, лизоцимом. В последние годы им-муномодуляторы с успехом применяются для лечения лекарственного гепатита. В частности, препарат имунофан, влияющий на активность одного из ключевых питокинов, стимулирующих формирование иммунитета. Курс лечения имунофаном (1 мл внутримышечно) составляет 10-20 дней.
Иммунодепрессантная терапия.
Среди иммунодепрессантных препаратов выделяют глюкокортикостероиды и цитостатики. Показанием к назначению этих препаратов является хронический вирусный гепатит с высокой активностью и тяжелым течением, с резким изменением функциональных проб печени и активности ферментов. Начальная доза преднизолона составляет 20-30 мг в сутки, дозу препарата начинают снижать через 3-4 недели при наличии положительной клинической и биохимической динамики. Присоединение интеркуррентных заболеваний требует возвращения на предыдущую дозу ГКС. Для избежания побочных эффектов стероидной терапии необходимы препараты калия,антациды.
Цитостатик азатиоприн (имуран) назначается по 100-150 мг в сутки в сочетании с ГКС на 3-6 месяцев. Поддерживающие дозы имурана используются со 2-го месяца от начала лечения.
Лечение аутоиммунного гепатита осуществляется иммунодепрессантами, ИФ при этой форме хронического гепатита неэффективен.
Кроме того, в настоящее время при аутоиммунном гепатите предложена системная энзимотерапия. Роль энзимов состоит в расщеплении иммунных комплексов, фрагменты которых поглощаются макрофагами.
Мембраностабилизирующая и коферментная терапия (в стандарты не включена)
Факторы, воздействующие на гепатоциты (вирусы, лекарственные препараты, алкоголь и др.), приводят к повреждению клеточных мембран за счет активации процессов свободно-радикального окисления липидов. Исходя из этого основного патогенетического механизма применяют мембраностабилизирующие препараты (эссенциале, гептрал, гепатофальк, урсосан и др.), препараты, уменьшающие процессы перекисного окисления липидов (аскорбиновая и фолиевая кислоты, жирорастворимые витамины А, Е, Д и др.), и кофер-ментные препараты (липоевая кислота, липамид, кокарбоксилаза, цитоМак),
Препарат гептрал содержит биологическое вещество, входящее в состав тканей, жидкостей организма и являющееся донатором метальных групп. Гептрал обладает гепатопротективной и антидепрессивной активностью, а также липотропным эффектом. Применяют препарат по 5-10 мл внутривенно 2-3 недели, затем перорально до 1600 мг в день. Терапия приводит к уменьшению холестаза, отмечается улучшение показателей функций печени. Препарат особенно показан при лекарственном и алкогольном гепатите.
Урсосан (урсодезоксихолевая кислота) – физиологический компонент желчи. В настоящее время этот препарат все чаще используют для лечения холестатических заболеваний печени. Лечебное действие УДХК ири вирусных гепатитах основано на ее гепатопротективном, иммуномодулирующем и антихолесгатическом эффектах. Гепатопротективный эффект УДХК связан с ее способностью встраиваться в мембрану гепатоцита, стабилизируя ее структуру и защищая печеночную клетку от повреждающих факторов. УДХК позволяет эффективно бороться с синдромом холестаза. Стимулируя при холестазе экзоцитоз в гепатоцитах путем активации Са-зависимой α-протеинкинаэы, УДХК уменьшает концентрацию токсичных для печеночной клетки желчных кислот (холевой, литохолевой, дезоксихолевой).
Возможные механизмы благоприятного действия включают в себя цитопротективный эффект на мембраны клеток желчных канальцев и стимуляцию нарушенной гепатоцеллюлярной секреции гидрофобных желчных кислот, являющихся гепатотоксинами. Применение препарата оправдано при хронических вирусных, лекарственных гепатитах (8-10 мг/кг/сутки, однократно на ночь 1-3-6 месяцев), алкогольных и холестатических поражениях печени, хроническом аутоиммунном гепатите (13-15 мг/кг/сутки), первичном билиарном циррозе (8-12 мг/ кг/сутки). Таким образом можно отметить, что в лечении больных вирусными гепатитами В и С могут использоваться препараты УДХК (Урсосан) как в комбинации с интерфероном – а, так и в виде монотерапии.
Коферментный препарат цитоМак (активизированный цитохром Р-450, выделенный из сердца лошади) – катализатор клеточного дыхания, уменьшает гипоксию тканей, стимулирует в них обменные процессы. Содержится 0,015 г в ампуле и вводится внутривенно 10-12 дней при всех формах ХГ.
Дезинтоксикационная терапія
Проводится при тяжелом течении ХГ с выраженными явлениями интоксикации (гемодез, 5% раствор глюкозы).
Снижение массы тела и уровня белка в крови является показанием для введения белковых препаратов (аминокровин, альбумин). Лечение проводится до клинико-биохимической ремиссии.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИКИ ГЕПАТИТОВ АЛКОГОЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Нередко протекает без выраженной субъективной симптоматики, незаметно для больного.
Алкогольный гепатит – наиболее трудно диагностируемое алкогольное поражение печени, нередко требующее дифференциации от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (холелитиаз, острый холецистит, острый панкреатит, аппендицит, перитонит и др.), острых инфекционных заболеваний и сепсиса, а также от первичного или метастатического рака печени (возможно транзиторное повышение α -фетопротеина крови).
Чаще алкогольный гепатит развивается у больных 25-35 лет, которые в течение 10-15 лет злоупотребляли алкоголем. Однако возрастной диапазон может варьировать от 31 года до 69 лет (в среднем 46 лет). Характерно длительное злоупотребление алкоголем, часто с резким увеличением суточной дозы непосредственно перед развитием эпизода алкогольного гепатита. Начало может быть острым и внезапным появлением болевого и диспепсического синдромов и быстрым развитием желтухи, но бывает и постепенным. Встречаются и бессимптомные формы без желтухи и выраженных отклонений печеночной функции. Возможны формы, при которых единственным симптомом является умеренный подъем трансаминазной активности. Нередко тщательно собранный анамнез позволяет выявить у одного и того же больного несколько повторных атак алкогольного гепатита на протяжении ряда лет, приводящих в конечном итоге к развитию цирроза печени.
Среди жалоб больных преобладают жалобы на анорексию. Больные так же могут жаловаться на похудание, общую слабость, желтуху, которая обычно не сопровождается зудом и часто умеренно выражена, длительные стойкие боли в правом подреберье или в эпигастральной области, обычно лишь частично облегчающиеся от введения анальгетиков; тошнота и рвота, иногда резко выраженные. Нередко отмечается диарея, метеоризм, интермиттирующая, ремиттирующая или постоянная лихорадка (у 40%), в том числе у 40% лихорадящих больных – более 40, длящаяся обычно не менее 2 нед. после госпитализации (при остром вирусном гепатите температура, как правило, нормализуется с появлением желтухи). Возможно, парадоксальное ухудшение состояния больного в первые 2 нед. после госпитализации. В объективном статусе больных наиболее характерны болезненная гепатомегалия, желтуха и лихорадка. Желтуха может быть разной степени выраженности, а может и отсутствовать. Гепатомегалию находят у 80-97% больных. Печень увеличена на 2-10 см (в среднем на 5 см), чаще уплотнена и с гладкой поверхностью, болезненна у 40-60% больных. В отличие от острого холецистита болезненность носит диффузный, а не локальный характер. Упадок питания отмечается у 55% больных. Нередко наблюдается асцит, который при значительном фиброзе и обструкции центральных вен может быть резистентным к диуретической терапии. У половины больных находят варикозное расширение вен пищевода. Возможны спленомегалия, кожные телеангиэктазии, ладонная эритема, нарушения психики. Часто отмечаются сопутствующие бактериальные инфекции. Алкогольный гепатит часто сопровождается нейтрофильным лейкоцитозом (10-26 х 109/л), который в единичных случаях носит характер лейкемоидной реакции, достигая 100 x 109 /л), и более, а также палочкоядерным сдвигом (до 20-30) и увеличением СОЭ в среднем до 50 мм/час. Лихорадка, часто субфебрильного типа, лейкоцитоз и высокая СОЭ являются косвенными признаками печеночных некрозов. У 75% больных обнаруживается анемия, чаще нормохромного или макроцитарного типа. При сканировании печени с радиоактивным золотом у многих больных с тяжелой формой алкогольного гепатита и у некоторых больных со сред нетяжелой формой накопление изотопа в селезенке превышает его накопление в печени.
В биохимических лабораторных пробах обращает на себя внимание парадоксальная для некротических поражений печени нормальная или почти нормальная активность АЛТ крови при умеренном повышении активности ACT и значительном подъеме активности ГДГ в острой стадии алкогольного гепатита. В стадии реконвалесценции возможно нарастание активности ACT, по-видимому, вследствие регенераторной стимуляции синтетической активности печени. Изредка наблюдается резкий (более чем в 5 раз) подъем трансаминазной активности с преобладанием АЛТ («атипичный алкогольный гепатит»). Возможна выраженная гипоальбуминемия, тимоловая проба часто остается нормальной, что отличает алкогольный гепатит от острого вирусного гепатита. Максимальный уровень билирубина крови обычно составляет 150-380 мкмоль/л, причем у всех больных 50-65% общего билирубина представлено прямой (коньюгарованной) его фракцией.Нарастание коныогированного билирубина обусловлено не только печеночными некрозами, но и наблюдаемым у 20% больных синдромом холестаза.
Некоторые авторы выделяют при АГ «тетраду» клинических симптомов:
1) «псевдоинфекционный» (умеренная 38-38,5° С лихорадка постоянного характера, у 80% больных сопровождающаяся полиформноядерным лейкоцитозом и увеличением СОЭ при отрицательных повторных бактериологических исследованиях крови);
2) болевой абдоминальный синдром (боли, иногда резко выраженные в эпигастральной области и в правом подреберье, постоянные или приступообразные, часто (у 57%) сочетающиеся со рвотой пищей или желчью);
3) синдром гепатаргии (желтуха у 75% больных, асцит у 65%, геморрагический диатез -кровоточивость из носа и десен, желудочно-кишечные кровотечения у 22% больных, снижение про-тромбиновой активности в ряде случаев резкое, не улучшающееся от парентерального введения витамина К и означающее неблагоприятный исход);
4) гепатомегалия.
Прогноз при АГ остается серьезным. Смертность составляет 10-30%.
