Хронические заболевания тонкой кишки.
Хронические заболевания толстой кишки.
Кишечник, анатомия и физиология
Кишечник (intestina) — часть пищеварительного канала, начинающаяся от привратника желудка и заканчивающаяся заднепроходным отверстием. В кишечнике происходит переваривание и всасывание пищи, удаление образующихся шлаков, синтезируются некоторые интестинальные гормоны, он также играет важную роль в иммунных процессах.
Тонкая кишка состоит из двенадцатиперстной, тощей, подвздошной кишок и представляет собой длинную, постепенно суживающуюся трубку. В начальном отделе диаметр ее равен 3 —
Тощая и подвздошная кишки не имеют между собой четкой границы, тем не менее на долю тощей кишки отводят 2/5, а на долю подвздошной — 3/5 общей длины брыжеечной части тонкой кишки. Размеры тонкой кишки при патологоанатомических исследованиях превышают длину тела в 4 — 5 раз и у взрослых достигают 5 —
Кровоснабжение желудочно-кишечного тракта и органов брюшной полости осуществляется через три важнейшие ветви брюшной части аорты: чревный ствол, верхнюю и нижнюю брыжеечные артерии. Все они благодаря многочисленным региональным анастомозам обеспечивают функциональное единство трех этажей кровоснабжения органов брюшной полости. Тощая и подвздошная кишки снабжаются кровью тощекишечных и подвздошнокишечных артерий — ветвями верхней брыжеечной артерии, каждая из которых образует с соседней ветвью дугообразный анастомоз.
Иннервация осуществляется главным образом верхним брыжеечным сплетением. В его состав входят волокна парасимпатической (блуждающий нерв) и симпатической (внутренностные нервы) частей вегетативной нервной системы.
Толстая кишка — дистальный отдел пищеварительной трубки, который начинается от илеоцекального отдела и заканчивается наружным отверстием заднепроходного канала. Общая длина ее 1,75 —
Ободочная кишка состоит из пяти отделов: слепой кишки с червеобразным отростком, восходящей ободочной, поперечной ободочной, нисходящей ободочной и сигмовидной ободочной кишок. Отличительными признаками ободочной кишки служат ленты, гаустры и сальниковые отростки. Последние отсутствуют только в слепой кишке. Ленты представляют собой полосы, являющиеся редуцированными продольными мышечными волокнами. Гаустры — это нишеподобные выпячивания стенки кишки. Они ограничиваются полуциркулярными складками. Сальниковые отростки представляют собой включения жира, покрытые серозной оболочкой. Их физиологическое значение неизвестно.
На всем протяжении ободочной кишки при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании отмечаются физиологические сужения ее просвета. Такие сужения обусловлены наличием в этих местах физиологических сфинктеров толстой кишки, возникших в результате гипертрофии ее циркулярного мышечного слоя.
В месте впадения подвздошной кишки в слепую находится илеоцекальный сфинктер Варолиуса, на границе слепой и восходящей ободочной кишки — колоцекальный сфинктер Бузи, на границе средней и верхней трети восходящей ободочной кишки — сфинктер Гирша. В поперечной части ободочной кишки описаны три сфинктера: вблизи правого изгиба — сфинктер Кеннона правый, в средней трети кишки — сфинктер Хорста, вблизи левого изгиба – сфинктер Кеннона левый. Нисходящую кишку сверху и снизу ограничивают сфинктеры Пайра и Балли. В средней трети сигмовидной ободочной кишки находится сфинктер Росси — Мютье, а в дистальной трети — сфинктер О’Берна — Пирогова — Мютье.
Ободочная кишка снабжается кровью из верхней и нижней брыжеечных артерий. Верхняя брыжеечная артерия снабжает кровью толстую кишку до левого изгиба. Нижняя брыжеечная артерия обеспечивает кровью левые отделы толстой кишки. Характерной особенностью кровоснабжения ободочной кишки является наличие параллельного, или краевого, сосуда, идущего вдоль всего ее брыжеечного края. Параллельный сосуд представляет собой непрерывную цепь анастомозов, снабжающих коллатералями систему верхней и нижней брыжеечных артерий, он является основной распределяющей сосудистой магистралью, обеспечивающей васкуляризацию ободочной кишки. От параллельного сосуда к стенке кишки отходят прямые сосуды, непосредственно осуществляющие кровоснабжение кишки. Вместе с артериями идут одноименные вены и лимфатические сосуды.
Иннервация ободочной кишки осуществляется вегетативной нервной системой. Экстрамуральная парасимпатическая иннервация до сигмовидной ободочной кишки проходит через блуждающий нерв, сигмовидной ободочной — через тазовые нервы. Интрамуральная парасимпатическая иннервация осуществляется через сплетения, находящиеся в подслизистой основе. Экстрамуральные холинергические парасимпатические волокна превращаются в клетках узлов интрамуральной парасимпатической нервной системы в «переключатели», обеспечивающие Заключительную функцию кишечника обеспечивают прямая кишка, кавернозные координацию моторики кишки.
тельца прямой кишки, внутренний непроизвольный гладкомышечный сфинктер заднего прохода, «управляемый» наружный сфинктер заднего прохода и чувствительная к раздражению эластичная стенка заднепроходного канала.
Функции толстого кишечника
Непереваренные остатки пищи проходят по толстому кишечнику за 10-12 часов. Железы толстого кишечника выделяют много слизи, которая облегчает удаление уже ненужных веществ. За это время его стенками всасывается обратно почти вся поступившая с пищеварительными соками вода.
В толстом кишечнике много бактерий, которые питаются неперварившимися остатками и приносят нам огромную пользу, превращая недоступные для нас вещества в витамины и аминокислоты.
Самые полезные бактерии – симбионты поступают вместе с кисломолочными продуктами – простоквашей, кефиром, йогуртом (например, известные по рекламе бифидобактерии). Если вы не любите такие продукты, редко употребляете их, то в кишечнике преобладают другие бактерии, например, гнилостные. Пользы от них значительно меньше.
На границе между толстой и тонкой кишкой находится небольшой червеобразный отросток – аппендикс, который давно перестал выполнять функцию слепой кишки. Теперь это – грозный страж, лимфатический узел, не пропускающий бактерий из толстого в тонкий кишечникишечник Он по функции чем-то похож на миндалины в глубине горла человека. Как и миндалины, он может воспаляться, когда болезнетворных бактерий очень много. (Проглоченные косточки тут не при чем). Воспаление аппендикса – аппендицит – достаточно опасно, если вовремя не обратиться к врачу
Аппендикс
Непереваренные остатки пищи уплотняются в прямой кишке и ежедневно удаляются через анальное отверстие. Пищеварение закончилось.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КИШЕЧНИКА
Большое значение при распознавании болезней кишечника имеет анамнез. Выявляют местные (кишечные) и общие жалобы. Обращают внимание на особенности стула (количество и характер каловых масс, частоту дефекаций, возникновение чувства облегчения после дефекации, сопутствующие ей явления), наличие и характер болей в животе, их связь со стулом и приемом пищи, метеоризм, урчание и переливание в животе. Устанавливают непереносимость той или иной пищи (молока, молочных продуктов, овощей и др.), воздействие психических факторов (эмоциональное напряжение, конфликты) и их связь с появлением кишечных расстройств. Больного расспрашивают о суточном ритме симптомов (например, ночные боли, утренние поносы), при длительном процессе — об их динамике. При ознакомлении с общими жалобами можно выявить симптомы, встречающиеся, например, при поражении тонкой кишки. К ним относятся общая слабость и похудание, сухость кожи, выпадение волос, повышенная ломкость ногтей, расстройства менструаций, снижение либидо и др.
При осмотре обращают внимание на форму живота, кишечную перистальтику. С помощью поверхностной пальпации устанавливают зоны болезненности, напряжение мышц передней брюшной стенки. Тонкая кишка, за исключением терминального отрезка подвздошной кишки, не прощупывается. Глубокую пальпацию используют для выявления патологии толстой кишки. При этом последовательно определяют особенности всех ее отделов (форму, размеры, подвижность, болезненность, шум плеска). Аускультация позволяет выявить урчание и переливание, обусловленные перистальтикой и прохождением пузырьков газа по кишечнику, усиливающиеся, например, при стенозе и ослабевающие при парезе кишечника. Ценным методом является пальцевое исследование прямой кишки.
Большое значение имеет копрологическое исследование, включающее макроскопическое, микроскопическое, химическое, бактериологическое исследования, а также определение гельминтов и простейших.
Разработаны различные методы функционального исследования, позволяющие оценить состояние основных функций кишечника. Для исследования пищеварительной функции устанавливают степень повышения уровня сахара в крови после нагрузки лактозой и другими дисахаридами. Более точные методы основаны на определении активности кишечных ферментов в слизистой оболочке кишечника с помощью энтеробиопсии. Для исследования всасывательной функции кишечника используют нагрузку пищевыми мономерами (моносахаридами, аминокислотами и др.) с последующим определением повышения их содержания в крови. Проводят также пробу с D-ксилозой, которая практически не утилизируется тканями организма. По количеству D-ксилозы, выделившейся с мочой за некоторый промежуток времени (обычно в течение 5 ч после ее приема), судят о процессах всасывания в тонкой кишке. Диагностическое значение имеет также определение концентрации D-ксилозы в крови. Применяют и радиоизотопные методики, заключающиеся в измерении радиоактивности кала спустя некоторое время после нагрузки радиоактивными веществами, например меченными радиоактивными изотопами липидами. Чем выше радиоактивность кала, тем больше нарушена всасывательная функция тонкой кишки.
Изучение двигательной функции кишечника осуществляется путем регистрации изменений внутрикишечного давления и электрических потенциалов, связанных с моторной активностью кишечника, баллоно-кимографическим методом или с помощью открытых катетеров. О двигательной активности можно также судить по скорости продвижения по кишечника рентгеноконтрастного вещества или по срокам выделения с калом невсасывающихся маркеров — кармина, карболена и др.
Для более детального исследования ряда функций кишечника, в т.ч. процессов пищеварения и всасывания, проводят зондирование (интубацию) различных отделов кишечника с помощью многоканальных зондов, которые вводят через рот или прямую кишку. Один из каналов зонда заканчивается тонкостенным баллоном. При раздувании баллона в том или ином отделе кишечника создается замкнутый сегмент, в который вводят раствор, содержащий испытуемые вещества и неабсорбирующий маркер (обычно полиэтиленгликоль). Сравнение концентрации в аспирируемой жидкости маркера и исследуемого вещества позволяет определить интенсивность абсорбции (метод еюноперфузии).
Рентгенологическое исследование играет ведущую роль в диагностике заболеваний кишечника. Рентгенологические методы исследования кишечника разделяют на бесконтрастные и выполняемые с использованием рентгеноконтрастных веществ. К первым относятся обзорные рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости, которые позволяют обнаруживать свободный газ в брюшной полости при перфорации стенки кишки, инородные тела, патологические скопления газа и жидкости в кишечнике при его непроходимости и др.
Контрастное исследование тонкой кишки обычно выполняют путем ее заполнения взвесью сульфата бария. Спустя 10—15 мин после приема внутрь рентгеноконтрастного вещества появляется изображение первых петель тощей кишки, а через 1,5—2 ч — всех остальных отделов тонкой кишки. С целью ускорения заполнения тонкой кишки рентгеноконтрастным веществом (при условии, если исследуется не моторная функция) бариевую взвесь предварительно охлаждают до 4—5°С, а также вводят стимулирующие двигательную функцию кишечника препараты (0,5 мг прозерина подкожно, 20 мг метоклопрамида внутривенно). Исследование тонкой кишки проводят как в вертикальном, так и горизонтальном положении больного, наряду с рентгеноскопией производят обзорную и прицельную рентгенографию.
В ряде случаев (например, для равномерного тугого наполнения тонкой кишки и ее двойного контрастирования) используют чреззондовую энтерографию — введение рентгеноконтрастного вещества с помощью зонда, предварительно введенного через рот в тонкую кишку. Заполнение петель кишки проводят под контролем рентгеноскопии, снимки выполняют в разных положениях пациента. Для расслабления тонкой кишки за 10—15 мин до исследования больному вводят 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина внутривенно или 2 мл 0,1% раствора метацина под кожу.
Рентгенологическое исследование тонкой кишки противопоказано при крайне тяжелом общем состоянии больного; относительным противопоказанием является острая механическая непроходимость кишечника.
Через 5—7 ч после приема взвеси сульфата бария можно исследовать илеоцекальный угол, через 24 ч — толстую кишку. Заполнение толстой кишки рентгеноконтрастным веществом через рот позволяет оценить главным образом ее моторно-эвакуаторную функцию, а также форму, положение, величину просвета, смещаемость, гаустрацию. К чрезротовому исследованию толстой кишки обычно прибегают при длительных упорных запорах или поносах, предположительной патологии илеоцекальной области, в частности при хроническом аппендиците и болезни Крона. Основным рентгенологическим методом, позволяющим исследовать рельеф толстой кишки, служит ирригоскопия.
Рентгенологическими признаками поражения кишечника являются изменения его контуров, наличие дефектов наполнения, перестройка рельефа слизистой оболочки, нарушения тонуса, перистальтики, пассажа рентгеноконтрастного вещества.
Важная роль принадлежит эндоскопическим методам – интестиноскопи, колооскопии, ректороманоскопии. Прижизненное морфологическое исследование слизистой оболочки кишечника проводят с помощью биопсии или аспирационной методики.
Колоноскопия – эндоскопическое исследование, во время которого визуально, тоесть под контролем зрения, оценивается состояние слизистой оболочки толстой кишки. Исследование выполняется гибкими эндоскопами. В качестве источника света служит осветитель, работающий на галогеновой или ксеноновой лампе, тоесть используется так называемый “холодный” свет, что исключает ожег слизистой.
Иногда перед колоноскопией выполняется рентгенологическое исследование толстой кишки – ирригоскопия. Эндоскопическое исследование можно выполнять спустя 2-3 дня после ирригоскопии.
Посмотрите как это происходит
|
|
|
Колоноскоп вводят через прямую кишку и осматривают весь толстый кишечникишечник |
|
Врач осматривает всю внутреннюю поверхность толстой кишки. |
|
|
|
Если доктор нашел что-то подозрительное, то он возьмет кусочек ткани для дальнейшего исследования. |
|
или удалит полип. |
Как готовиться к колоноскопии?
Для того чтобы осмотреть слизистую оболочку толстой кишки необходимо, чтобы в ее просвете не было каловых масс.
Успех и информативность исследования определяется, в основном, качеством подготовки к процедуре: Если пациент не страдает запорами, то есть отсутствием самостоятельного стула в течение 72 часов, то подготовка к исследованию заключается в следующем:
· Накануне исследования в 16 часов необходимо принять 40-
· После самостоятельного стула необходимо сделать 2 клизмы по 1-1,5 литра. Клизмы делают в 20 и 22 часа.
· Утром в день исследования необходимо сделать еще 2 такие же клизмы (в 7 и 8 часов).
· Нет необходимости голодать в день исследования.
В последнее время в нашей стране становится популярной схема подготовки к колоноскопии БЕЗ КЛИЗМ с препаратом “Фортранс”.
Для подготовки к колоноскопии необходимо дополнительно выполнить несколько рекомендаций:
· За 3-4 дня до исследования необходимо перейти на специальную (бесшлаковую) диету, исключив из рациона свежие овощи и фрукты, бобовые, черный хлеб, капусту в любом виде (как свежую, так и прошедшую кулинарную обработку).
· В это же время необходимо ежедневно принимать слабительные препараты, которыми пациент обычно пользуется. Возможно, необходимо увеличить их дозу.
· Дальнейшая подготовка не отличается от вышеизложенной.
|
|
Что ожидать во время колоноскопии?
Эндоскопическое исследование толстой кишки представляет собой достаточно сложную в техническом отношении процедуру, во многом точное следование инструкциям позволяет уменьшить дискомфорт.
· Перед исследованием можно сделать внутривенную инъекцию обезболивающего препарата.
· Эндоскоп через заднепроходное отверстие вводится в просвет прямой кишки и постепенно продвигается вперед при умеренной подаче воздуха для расправления просвета кишки.
· При некоторых патологических состояниях для уточнения диагноза необходимо микроскопическое исследование измененных участков слизистой оболочки, которые врач берет специальными щипцами – выполняется биопсия, что удлиняет время исследования на 1-2 минуты.
Капсульная эндоскопия
Новую методику исследования органов ЖКТ-капсульную эндоскопию, позволяющую диагностировать области кишечника, недоступные для традиционных методов гастро- и колоноскопии. Капсульная эндоскопия позволяет врачу обследовать три отдела тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку, тощую кишку и подвздошную кишку). В качестве эндоскопа используется маленькая капсула размером с витаминку, содержащая в себе видеокамеру и собственный источник света. Пока видеокапсула путешествует по кишечнику, изображения, которые она получает, принимаются записывающим устройством, предварительно закрепленном на поясе. Эта процедура очень удобна, она не отрывает Вас от обычных дел и не причиняет никакого дискомфорта. По окончании обследования доктор просмотрит полученное изображение на видеомониторе и поставит диагноз.
Особенности этой технологии исследования состоят в следующем:
Легкость в применении (неинвазивная процедура, не требует седативных средств); Высокое качество изображений повышает качество диагностики; Одноразовые капсулы исключают риск инфицирования; Амбулаторная процедура – не требует длительной госпитализации.
Показания к применению капсульной эндоскопии:
1. боль в животе неясного генеза при нормальных результатах гастро- и колоноскопии;
2. скрытые желудочно-кишечные кровотечения(длительная или рецидивирующая железодефицитная анемия, положительная реакция на кровь в кале, периодическое понижение гемоглобина или гемоглобин постоянно понижен,приступы слабости или постоянная слабость при нормальным обследованиях других систем и т.д.);
3. энтериты (вздутие живота, боли вокруг пупка, зловонный и (или) жидкий стул, явления а или гиповитаминоза;
4. врожденные патологии (целиакия и т.п. синдромы);
5. опухоли тонкой кишки.
Противопоказания:
1. структуры кишки после операций;
2. кишечная непроходимость.
Оборудование:
Эндоскопическая капсула – Сердцем диагностической системы является одноразовая эндоскопическая капсула М2А. Хотя размер капсулы всего 11 х
Видеокапсула
Легко проглатывается (11 х
Продвигается за счет перистальтики
Пациент может вести обычный образ жизни во время обследования
Выводится естественным образом
Одноразового применения
Сертифицирована в Европе, США(FDA), Австралии, Израиле
1. Оптический колпак
2. Держатель линзы
3. Линза
4. Светодиоды
5. Камера
6. Батарея
7. Передатчик
8. Антенна
Видеокапсула передает изображение на монитор
Способ применения
Перед исследованием пациент должен воздерживаться от приема пищи в течение 8 часов. До процедуры на поясе пациента фиксируют записывающее устройство, которое будет записывать все данные, передаваемые капсулой. Затем пациент принимает капсулу, запивая ее небольшим количеством воды. М2А передвигается по пищеварительному тракту благодаря перистальтике. Высококачественные видеоизображения всего желудочно- кишечного тракта получаются благодаря высокочувствительной матрице, встроенной в записывающее устройство. Она чутко улавливает все сигналы поступающие от капсулы. Приблизительно через 8 часов после приема капсулы пациент возвращает записывающее устройство для последующей обработки на рабочей станции в клинике. Специализированное программное обеспечение позволяет врачу анализировать изображения, сохранять отдельные кадры и сопровождать их дополнительными комментариями для удобства документирования клинических случаев.
СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА
Синдром раздраженного кишечника — самое распространенное желудочно-кишечное заболевание. Оно не опасно для жизни, но доставляет больному немало неприятностей. Признаки заболевания — боль в животе и изменение частоты стула (понос, запор или чередование поноса и запора). Как правило, они возникают периодически, но бывают и постоянными. Синдром раздраженной кишки подозревают, когда эти проявления беспокоят больного, по меньшей мере, 3 месяца в году.
У кого развивается заболевание кишечника?
Синдром раздраженного кишечника распространен во всем мире, составляет, в среднем у 20% взрослых, в равной степени в развитых и развивающихся странах. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст — 30-40 лет. Женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. В тех странах, где женщины эмансипированы, они обращаются по поводу синдрома раздраженного кишечника в 2-4 раза чаще, чем мужчины. У сельских жителей, занимающихся физическим трудом и питающихся растительной пищей, заболевание встречается значительно реже, чем у жителей городов. Среди горожан болеют, в основном, те, кто проживает в крупных мегаполисах, столицах.
Причины СРК ?
В развитии заболевания есть некоторая роль наследственности. Это доказано на примере так называемых монозиготных близнецов, т.е. близнецов, развившихся из одной яйцеклетки. Такие близнецы, как правило, похожи друг на друга как две капли воды и в народе называются близняшками. Они заболевают чаще, чем гетерозиготные, то есть близнецы, развившиеся из двух разных яйцеклеток одной матери. Эти близнецы чаще мало похожи друг на друга и в просторечии называются двойняшками.
Возможна роль эмоционального стресса. В период, предшествующий появлению признаков болезни (запоры, чередующиеся поносами и сопровождающиеся болями в животе) 32-44% пациентов переживали стресс: физическое насилие или сексуальные домогательства, потерю близкого человека, развод. Лица, склонные к депрессии или панике, заболевают чаще.
В основе болезни лежит нарушение двигательной функции кишечника. В ответ на приём пищи или эмоциональный стресс двигательная активность мышц толстой кишки повышается больше, чем нужно. Это является основной причиной возникновения болей в животе. Физическая травма, перенесенная кишечная инфекция могут стать причиной того, что боль в животе ощущается при меньших воздействиях на кишечник, чем у здоровых. Например, если петля кишечника раздувается содержащимся в кишечнике газом, то здоровый человек почувствует боль гораздо позже, чем больной.
У здоровых людей кора головного мозга способствует подавлению ощущения боли. У больных синдромом раздраженного кишечника эти ощущения не подавляются, а приводят к возникновению других изменений функции кишечника, например, вздутия.
Классификация
В зависимости от ведущего симптома выделяются три варианта течения СРК:
· с преобладающими болями в животе и метеоризмом;
· с преобладающей диареей;
· с преобладающими запорами.
Клинические проявления заболевание кишечника?
Запор (стул реже 3 раз в неделю)
Понос (стул чаще 3 раз в сутки)
Твердая консистенция кала (в том числе «овечий кал»)
Жидкий или кашицеобразный кал
Напряжение при акте дефекации
Безрезультатные позывы на опорожнение кишечника
Ощущение неполного опорожнения кишечника
Выделение слизи при опорожнении кишечника
Ощущение вздутия и переполнения в животе
Боли в животе чаще всего возникают внизу живота справа (в области аппендикса), могут быть ноющими, тупыми, жгучими, схваткообразными. Как правило, боли никуда не отдают, усиливаются после приёма пищи, уменьшаются после опорожнения кишечника, отхождения газов, не возникают в ночное время и не прерывают сон больного. У женщин боли усиливаются во время менструации. Запоры могут быть постоянно либо периодически, продолжаясь от нескольких дней до нескольких недель, прерываясь эпизодами жидкого стула. Кал иногда принимает вид ленты или орешков «овечий кал». Если у больного жидкий стул, то он возникает обычно утром после завтрака, отсутствует в ночное время. Двигательная функция кишечника усилена, повышено газообразование. Из-за этого у больного бывают позывы на опорожнение кишечника, но при попытке опорожнения не происходит. Стул бывает, как правило, 2-4 раза в день. Могут возникать головные боли, ощущение кома в горле, зябкость пальцев рук
Диагностика
Диагностика хронического синдрома раздражённой кишки включает рентгенографию кишечника, контрастную клизму, аноректальную манометрию.
Экспертами Rome Foundation предложены диагностические критерии СРК: рецидивирующая боль или дискомфорт в животе (появились не менее, чем 6 месяцев назад) не менее 3 дней в месяц в последние 3 месяца, связанные с 2 или более из следующих симптомов:
· Боль и неприятные ощущения ослабевают после дефекации;
· Появление боли и дискомфорта совпало по времени с изменением частоты стула;
· Появление боли и дискомфорта совпало по времени с изменением формы (внешнего вида) стула.
Под дискомфортом подразумеваются любые неприятные ощущения, кроме боли.
Лечение
Лечение синдрома раздраженного кишечника принято разделять на немедикаментозное и медикаментозное.
Немедикаментозное лечение
Диета и питание пациента с синдромом раздраженного кишечника
Диета позволяет исключить состояния, имитирующие СРК (непереносимость лактозы, фруктозы). Уменьшить газообразование и вздутие живота, а также неприятные ощущения, связанные с этим. Но сегодня не существует доказательств того, что больным СРК следует полностью исключать какие-либо продукты из рациона
Прием растительных волокон имеет одинаковую эффективность с плацебо, и не доказана их эффективность при приёме пациентами с жалобами на боль в животе и запор. Британские ученые рекомендуют приём волокон в количестве 12 грамм в день, так как большее количество может сопутствовать появлению клинической симптоматики СРК
Психотерапия СРК
Психотерапия, гипноз, метод обратной биологической связи позволяют уменьшить уровень тревоги, снизить напряженность пациента и более активно вовлекать его в лечебный процесс. При этом пациент учится по-другому реагировать на стрессовый фактор и повышает толерантность к болевым ощущениям.Проективная гипнотерапия в ряде случаев позволяет полностью вылечить синдром раздраженного кишечника. В других случаях ведет к заметным улучшениям.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение при СРК направлено на симптомы, которые заставляют пациентов обращаться к врачу или вызывают у них наибольший дискомфорт. Поэтому лечение СРК симптоматическое и при нём используются многие группы фармацевтических препаратов.
Антиспазматические средства показывают кратковременную эффективность и не показывают достаточной эффективности при длительных курсах приёма. Рекомендуются для приёма у пациентов с метеоризмом и императивными позывами к дефекации. Анализ показал, что антиспазматические средства обладают большей эффективностью, чем плацебо. Оптимальным считается их употребление для уменьшения боли в животе при СРК коротким курсом. Среди препаратов этой группы чаще всего используются дицикломин (англ. dicyclomine) и гиосциамин (англ. hyoscyamine).
Антидепрессанты назначаются пациентам с невропатической болью. Трициклические антидепрессанты позволяют замедлить время транзита содержимого кишечника, что является благоприятным фактором при диарейной форме СРК.
Метаанализ эффективности антидепрессантов показал наличие уменьшения клинической симптоматики при их приёме, и большую их эффективность по сравнению с плацебо Приём амитриптилина является самым эффективным у подростков, страдающих СРК. Дозы антидепрессантов при лечении СРК меньше, чем при лечении депрессии. С особой осторожностью назначают антидепрессанты пациентам, которые имеют тенденцию к запорам Опубликованные результаты эффективности других групп антидепрессантов противоречивы
Антидиарейные препараты. Анализ применения лоперамида для лечения диареи при СРК по стандартизированным критериям не проводился. Но имеющиеся данные показали его большую эффективность, чем плацебо..Противопоказанием к применению лоперамида являются запоры при СРК, а также перемежающие запоры и диарея у пациентов с СРК.
Бензодиазепины ограниченно используются при СРК из-за ряда побочных эффектов. Их приём может быть эффективным короткими курсами, для уменьшения психических реакций у пациентов, которые приводят к обострению СРК.
Блокаторы серотониновых рецепторов 3-го типа позволяют уменьшать болевые ощущения в животе и чувство дискомфорта.
Активаторы серотониновых рецепторов 4-го типа — применяются при СРК с запорами.Эффективность любипростона (препарата этой группы) подтверждена двумя плацебо контролированными исследованиями.
Активаторы гуанилатциклазы у больных СРК применимы при запорах. Предварительные исследования показывают их эффективность в отношении увеличения частоты стула у больных СРК с запорами.
Антибиотики позволяют уменьшить вздутие живота, предположительно за счёт угнетения газообразующей флоры кишечника. При этом нет подтверждения того, что антибиотики уменьшают боль в животе или другие симптомы СРК.Также не существует подтверждения того, что повышенный бактериальный рост приводит к появлению СРК.
Альтернативная терапия СРК включает в себя приём фитотерапевтических средств, пробиотиков, акупунктуры и добавления ферментов. Роль и эффективность альтернативных методов лечения СРК остаётся неопределённой.
ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНЫЙ КОЛИТ
Этиология, патогенез
Непосредственной причиной псевдомембранозного колита является дисбактериоз кишечника с преимущественным размножением определенного условно-патогенного микроба – Clostridium difficile (C.difficile).
C.difficile – строго анаэробная грамположительная спорообразующая бактерия, которая входит в состав нормальной остаточной микрофлоры кишечника (0,01-0,001% всей микрофлоры). Частота высеваемости C.difficile у здоровых составляет 0-3%. Возникновение псевдомембранозного колита результат развития своеобразного “клостридиального” дисбактериоза у больных под влиянием различных предрасполагающих факторов (ПФ). Чаще всего это антибиотикотерапия, при этом на первом месте как причина псевдомембразного колита идут линкомицин и клиндамицин, но описываются случаи возникновения колита при назначении тетрациклина, ампициллина, цефалоспоринов. Риск развития псевдомембранозного колита выше при пероральном длительном приеме антибиотиков, но есть данные, что даже однократный прием препарата может привести к появлению признаков псевдомембранозного колита. Вторым важнейшим способствующим фактором являются операции на органах брюшной полости. Есть сведения, что псевдомембранозный колит развивается на фоне применения цитостатических препаратов и даже слабительных.
Тяжесть поражения толстой кишки при псевдомембранозном колите объясняется также особенностями возбудителя – C.difficile. Микроб продуцирует токсин, состоящий из двух компонентов – энтеротоксина А и цитотоксина В. Токсин воздействует на слизистую кишечника, вызывая в ней глубокие изменения, вплоть до перфорации. Некоторые антибиотики, особенно линкомицин, клиндамицин, ампициллин индуцируют продукцию цитотоксина, повышая его уровень в 16-128 раз без прироста биомассы микроорганизма, несколько меньше, но также повышается продукция энтеротоксина. У C.difficile описаны плазмиды, которые участвуют в переносе устойчивости к антибиотикам.
Патогенез псевдомембранозного колита можно представить как цепь определенных звеньев (см. схему).
Морфологические изменения кишечника.
Макроскопически на всем протяжении слизистой обнаруживаются беловато-желтые псевдомембранозные бляшки. В тяжелых случаях видны фокальные некрозы, глубокие язвы с перфорацией. Протяженность поражения толстой кишки вариабельная – чаще процесс локализуется в прямой, сигмовидной и нисходящей кишке, но нередки случаи тотального поражения толстой кишки. При гистологическом исследовании определяется кистозное перерождение и расширение желез, увеличение продукции слизи, очаги фибринозного налета на слизистой. Неизмененная слизистая в виде мостиков перекинута между участками изъязвления.
Особенности клиники
Клинически выделяют три формы псевдомембранозного колита по тяжести (легкая, средней тяжести и тяжелая) и по течению (острое, подострое и рецидивирующее).
Легкие формы чаще всего не диагностируются, можно предположить развитие псевдомембранозного колита у больных диареей на фоне лечения антибиотиками, особенно группы линкомицина, тетрациклина. Отмена антибиотика приводит к прекращению поносов через 3-4 дня.
При среднетяжелых и тяжелых формах даже отмена антибиотика не приводит к исчезновению диареи, стул частый, водянистый, со слизью и кровью. Повышается температура, появляются признаки интоксикации – слабость, разбитость, тошнота, рвота. Больной жалуется на боли в животе, которые усиливаются перед дефекацией, могут быть ложные позывы, тенезмы. При объективном исследовании живот умеренно вздут, отмечается болезненность при пальпации по ходу толстой кишки. Тяжелым можно считать такое течение заболевания, когда в клинике, наряду с выраженными кишечными проявлениями, наблюдаются сердечно-сосудистые нарушения – тахикардия, гипотония; явления дегидратации и электролитные расстройства. Часто бывают признаки нарушения белкового обмена, по-видимому, вследствие экссудативной энтеропатии. Утяжеляет состояние больного развитие осложнений – перфорации кишки и токсического мегаколон. У больного с перфорацией значительно усиливаются боли, появляется локальная болезненность и напряжение мышц брюшного пресса, определяется свободная жидкость в брюшной полости, еще более усугубляются общие расстройства. Значительные диагностистические трудности возникают в тех ситуациях, когда заболевание начинается с общих симптомов – повышения температуры, коллапса, и лишь впоследствии появляются боли в животе и нарушения стула.
Данные дополнительных методов исследования.
При исследовании крови в разгар болезни имеются лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ. У больных с формами средней тяжести и особенно тяжелыми отмечаются гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипокалиемия; в терминальных стадиях может быть азотемия. В кале при копрологическом исследовании иногда обраруживаются кристаллы Шарко-Лейдена, что подтверждает представление об участии иммунологических реакций в патогенезе заболевания. Большое значение в современных условиях придается бактериологическому исследованию кала и определению в нем клостридиального токсина. У большинства больных высеваются больше чем в норме C.difficile, определяется цитотоксин.
Характерные признаки обнаруживаются при эндоскопическом исследовании – ректороманоскопии и колоноскопии. На фоне отечной, разрыхленной и гиперемированной слизистой видны бляшки (мембраны) диаметром 0,2-
Рентгенологические признаки, выявляемые при ирригоскопии, неспецифичны – определяются зубчатость контуров кишки, отек складок, нарушения гаустрации.
Лечение
Первым мероприятием является отмена антибиотика, спровоцировавшего развитие псевдомембранозного колита. Уже это одно может при легких формах предотвратить прогрессирование заболевания.
Этиотропная терапия заключается в назначении антибактериальных средств, к которым чувствителен С.difficile. Это ванкомицин и метронидазол. Ванкомицин плохо всасывается в кишечнике, при пероральном приеме его концентрация быстро нарастает. Назначается по 125 мг 4 раза в день в течение 5-7 дней. Препаратом выбора является метронидазол (0,25 3 раза в день) в течение 7-10 дней. В тяжелых случаях, когда пероральный прием затруднен, метронидазол можно назначать внутривенно. Сообщают также о благоприятном действии бацитрацина.
Крайне важна патогенетическая терапия, особенно у больных тяжелыми формами заболевания. Основные ее направления – коррекция водно-электролитных расстройств и белкового обмена, восстановление нормального состава кишечной микрофлоры, связывание токсина C.difficile.
При выраженных водно-электролитных расстройствах терапия должна быть весьма интенсивной. При тяжелой дегидратации, которая нередко наблюдается у больных псевдомембранозным колитом начальная скорость инфузии в первый час лечения должна составлять 8 мл/мин/м2; затем переходят на инфузию со скоростью 2 мл/мин/м2. Фактически это означает введение до 10-
После улучшения состояния больного, уменьшения поносов, проведения курса (или курсов) этиотропной терапии показано лечение бактериальными препаратами для нормализации кишечного биоценоза. Курс лечения одним из препаратов должен быть 20-25 дней, дозы более высокими, чем при лечении обычного рода дисбактериоза: колибактерин 6-10 доз 2 раза в день, бифидумбактерин и бификол по 10 доз 2 раза в день.
С целью связывания токсина клостридий в кишечнике рекомендуется назначение холестирамина, колестипола. По-видимому, может оказаться полезным полифепан. При тяжелых осложненных формах заболевания показана тотальная колэктомия.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
Язвенный колит – хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, поражающее, как правило, слизистую оболочку прямой и других отделов толстой кишки, имеющее рецидивирующее или непрерывное хроническое течение. Язвенный колит, в отличие от болезни Крона, можно излечить при помощи хирургической операции (удаление толстой кишки), но такая операция инвалидизирует больного. Поэтому, главное место в лечении ЯК занимает консервативная терапия.
В качестве эквивалента употребляемого в зарубежной медицине термина «язвенный колит» в отечественной медицине широко используется термин «неспецифический язвенный колит», часто сокращаемый до аббревиатуры «НЯК». Этот термин исторически закрепился в отечественной медицине, а слово «неспецифический»отражает неясность этиологии заболевания.
Распространенность язвенного колита в разных странах Европы колеблется от 50 до 200 случаев на 100 000 населения.
Этиология
Этиологический фактор язвенного колита точно не установлен. Периодически делаются попытки связать это заболевание с каким-либо инфекционным агентом, в последние годы, например, с вирусом кори или палочкой паратуберкулеза, но прямых доказательств нет.
Гораздо более обоснованной представляется точка зрения о наличии генетически детерминированного дефекта иммунной системы, который приводит к развитию тяжелого воспалительного процесса в толстой кишке. Можно считать доказанным участие наследственных механизмов в процессах происхождения язвенного колита. Доказательства были получены в ходе популяционных исследований, при изучении семейных родословных, с помощью близнецового метода, при исследовании антигенов главного комплекса гистосовместимости, с помощью цитогенетических исследований. Вместе с тем очевидна и роль внешних средовых факторов. Есть все основания отнести язвенный колит к мультифакториальным (полигенным) заболеваниям. Восприимчивость к язвенному колиту определяется наличием рецессивного гена с неполной пенентрантностью. Открытым остается вопрос о локализации в хромосомах гена (или генов), ответственных за возникновение язвенного колита.
Патогенез
Наибольшее значение в патогенезе язвенного колита придается иммунологическим нарушениям, кишечному дисбактериозу и нарушениям психологического статуса.
На иммунный характер воспалительного процесса у больных язвенным колитом указывают данные морфологического исследования слизистой – в собственном слое определяются обширные инфильтраты из лимфоцитов, плазматических клеток и эозинофилов, уменьшено количество IgA-продуцирующих клетокишечник У больных наблюдается пищевая аллергия, особенно к белку молока. Примерно у 50% больных выявляются в сыворотке крови антитела к антигенам ткани толстой кишки. Нарушены факторы клеточного иммунитета, в частности соотношение между субпопуляциями Т-лимфоцитов. В 20-50% случаев при язвенном колите обнаруживается повышение циркулирующих иммунных комплексов, причем имеется корреляция с активностью воспалительного процесса, прежде всего с внекишечными проявлениями заболевания. В последнее время активно изучается роль цитокинов, простагландинов, медиаторов воспаления в патогенезе язвенного колита. Цитокины – это низкомолекулярные белковые медиаторы, образующиеся в клетках эндотелия, лейкоцитах, фибробластах в ничтожных количествах и управляющие различными функциями клетокишечник Цитокины являются, по сути, медиаторами иммунореактивной системы, количество их и функция значительно изменяются при заболеваниях с иммунным генезом.
Затем, много сил исследователи потратили на изучение роли инфекционных факторов в развитии язвенного колита. Дисбактериоз кишечника закономерно определяется у 70 -100% больных язвенным колитом, при этом частота его выявления и степень выраженности коррелируют с тяжестью воспалительного процесса в толстой кишке. Уже это одно свидетельствует о значительном участии дисбактериоза в патогенезе заболевания. В составе измененной кишечной микрофлоры имеются микроорганизмы, обладающие способностью вырабатывать токсические продукты, “ферменты агрессии” и повреждать клетки кишечника. Условно-патогенные бактерии способствуют развитию суперинфекции, микробной аллергии и аутоиммунным процессам в организме. Не совсем ясно, правда, что является первичным в цепи патогенетических процессов – нарушения иммунологической толерантности (что более вероятно) или микробного биоценоза.
Наиболее спорно значение третьего фактора – психологических нарушений у больных язвенным колитом. Расстройства эмоциональной сферы у них выявляются закономерно. У больных язвенным колитом с большой частотой находят в анамнезе острые психические травмы, хронические психотравмирующие ситуации или затяжные конфликты. При длительном рецидивирующем течении у большинства больных, по крайней мере, один из рецидивов больных бывает обусловлен психической травмой. Сообщается об определенных характерологических особенностях больных язвенным колитом – навязчивости, пассивности и зависимости, уклонения от проявления своих чувств, сентиментальности и некоторых других. Остается, однако, нерешенным вопрос – первичны ли эти изменения или возникают как реакция на длительное хроническое заболевание. Тем не менее, эти обстоятельства должны учитываться при анализе патогенеза язвенного колита и, особенно при выборе методов лечения.
Таким образом, патогенез язвенного колита можно представить в виде circulus vitiosus, основными звеньями которого являются иммунные, в том числе аутоиммунные, нарушения, кишечный дисбактериоз, изменения психологического статуса, которые, будучи инициированы неизвестным этиологическим фактором, приводят к тяжелому воспалительному некротизирующему процессу в толстой кишке.
Морфологические изменения толстой кишки. Макроскопически: прямая кишка поражается всегда, далее процесс может распространяться на всю толстую кишку и терминальный отдел подвздошной; слизистая зернистая, полнокровная, с множественными геморрагиями, эрозиями, язвами, часто определяются псевдополипы. Микроскопически: воспалительные изменения локализуются в слизистой оболочке и подслизистом слое, они инфильтрированы плазматическими клетками и лимфоцитами, обнаруживаются крипт-абсцессы, микроэрозии и изъязвления. Отмечается расширение кровеносных сосудов, набухание эндотелия, видны тяжи грануляционной ткани, богатой сосудами.
Классификация неспецифического язвенного колита
o В зависимости от локализации процесса различают:
§ Тотальный колит.
§ Левосторонний колит.
§ Проктит.
§ Тотальный колит с поражением дистального отдела подвздошной кишки (приблизительно в 10% случаев всех тотальных колитов).
o По характеру течения различают:
§ Хроническое рецидивирующее течение (85%).
§ Хроническое непрерывное течение (10%).
§ Острое молниеносное течение (5%).
o K51 – Язвенный колит.
o K51.0 – Язвенный (хронический) энтероколит.
o K51.1 – Язвенный (хронический) илеоколит.
o K51.2 – Язвенный (хронический) проктит.
o K51.3 – Язвенный (хронический) ректосигмоидит.
o K51.9 – Язвенный колит неуточненный.
Особенности клиники
До настоящего времени нет единой классификации язвенного колита. Обычно выделяют острую форму, хроническую рецидивирующую с фазами обострения и ремиссии, хроническую непрерывную форму; по тяжести – легкие, среднетяжелые и тяжелые формы. Кроме того, в диагнозе указывается протяженность поражения толстой кишки и осложнения.
Для всех форм неосложненного язвенного колита характерны две группы симптомов: местные (кишечные) и общие.
Из местных симптомов самый частый и постоянный – ректальные кровотечения. Кровь в стуле у больных язвенным колитом отмечается постоянно, даже в фазы ремиссии. В фазу обострения количество крови в кале увеличивается. Чаще всего она алая, при поносах в виде прожилок, если кал оформленный, то кровь как бы его обволакивает. Постоянные кровотечения обусловлены значительными нарушениями микроциркуляции толстой кишки, легкой ранимостью сосудов, наличием эрозий и изъязвлений.
Нарушения стула – второй постоянный признак язвенного колита, при этом чаще всего, особенно в фазу обострения бывают поносы; значительно реже запоры или смена запоров и поносов. Механизм поносов – усиление секреции жидкости и уменьшение ее абсорбции вследствие поражения слизистой, повышенной проницаемости сосудов; при этом, чем больше протяженность процесса в кишке, тем чаще стул. Кроме того, даже небольшие количества каловых масс, слизи или гноя, попадая в воспаленную сигмовидную и прямую кишку, вызывают рефлекс на дефекацию; этим объясняются ложные позывы и тенезмы.
Боли в животе – третий местный симптом; они локализуются обычно в левой подвздошной области, левой половине живота, реже по всему животу. После дефекации боли ослабевают или, реже, усиливаются.
Из общих жалоб характерны слабость, снижение работоспособности, снижение веса. Очень часто развиваются астено-ипохондрический, депрессивный синдромы, нередко канцерофобия.
Острая форма язвенного колита характеризуется бурным началом заболевания с максимально выраженными местными и общими симптомами. Стул частый иногда до 20 раз в сутки, скудный, кровянистый; боли в животе, лихорадка, признаки интоксикации и циркуляторных расстройств. Может наблюдаться синдром экссудативной энтеропатии с развитием гипопротеинемии и отеков. Течение заболевания осложняется массивным кровотечением, перфорацией толстой кишки. Прогноз при острой форме неблагоприятный, летальность высокая.
Наиболее часто встречается хроническая рецидивирующая форма язвенного колита. Для нее характерно чередование фаз обострения и ремиссии. Выделяют два варианта этой формы – внезапный, бурный, который очень похож на острую форму; и медленный постепенный, когда клиника обострения нарастает медленно, нет обычно выраженной интоксикации.
Хроническая непрерывная форма характеризуется тем, что симптомы заболевания и активность воспалительного процесса в кишечнике продолжаются непрерывно в течение многих лет.
Данные лабораторных и инструментальных методов
Решающим методом диагностики язвенного колита является ректороманоскопия или лучше колоноскопия с помощью гибкого эндоскопа. Самым важным и практически постоянным признаком язвенного колита является легкая ранимость слизистой, появление контактных кровотечений при продвижении тубуса ректоскопа или эндоскопа. Часто определяется гиперемия слизистой, отечность складок, подслизистые кровоизлияния, эрозии, язвы, псевдополипы. Диагностируются преимущественно эрозивно-геморрагический или язвенно-геморрагический синдромы. Обнаруживаемые при эндоскопии изменения нельзя считать специфичными только для язвенного колита, они отмечаются и при других формах кишечной патологии. Тем не менее, правильному распознаванию язвенного колита помогают такие признаки как контактные кровотечения, медленная регенерация эрозий и язв даже при активной терапии. При легких формах с мало выраженными макроскопическими изменениями целесообразно выполнить биопсию слизистой. Гистологически в биоптатах выявляются характерные признаки неспецифического воспаления. Сигмоскопия (гибким сигмоскопом) менее обременительна для больных, чем колоноскопия и даже обычная ректороманоскопия, в то же время она позволяет осмотреть всю сигмовидную и часть нисходящей кишки. Колоноскопия проводится реже при тяжелых и среднетяжелых формах из-за опасности перфорации. Ее следует обязательно проводить при подозрении на малигнизацию, в фазе затихающего обострения или ремиссии.
В классический комплекс исследований входит ирригоскопия, которая позволяет оценить протяженность поражения, помогает в дифференциальной диагностике язвенного колита с болезнью Крона, опухолями и дивертикулезом толстой кишки, ишемическим колитом.
При язвенном колите нашли применение некоторые современные неинвазивные методы исследования – ультразвуковое, термография. Применение УЗИ у больных язвенным колитом основано на том, что патологически измененная, утолщенная толстая кишка дает четкое ультразвуковое изображение округлой или овальной формы – “симптом пораженного полого органа”. Данные УЗИ оказались полезными для динамического наблюдения за больными язвенным колитом, оценки эффективности проводимого лечения. Термография у больных язвенным колитом в период обострения позволяет регистрировать зоны гипертермии в проекции пораженных участков кишки, оценивая, таким образом, активность воспалительного процесса и протяженность поражения.
Осложнения
Различают местные (кишечные) и общие (системные) осложнения.
К местным осложнениям относят массивные кишечные кровотечения, токсический мегаколон, перфорацию, перитонит, развитие полипоза и опухоли толстой кишки.
Риск малигнизации (образования злокачественной опухоли) НЯК самый высокий при многолетнем течении заболевания (более 10 лет) и тотальном поражении толстой кишки. В этой связи больным со стажем заболевания более 10 лет и обширными поражениями толстой кишки в обязательном порядке рекомендуется регулярная (раз в 1-2 года) колоноскопия с биопсией слизистой в различных отделах ободочной кишки.
Общие системные осложнения. Существуют различные подходы к их группировке.
Их разделяют на три группы по патогенетическому принципу:
1) возникающие вследствие системной “гиперсенсибилизации” – поражения суставов, глаз, кожи, слизистой рта;
2) возникающие вследствие бактериемии и антигенемии в портальной системе – поражения печени и билиарного тракта;
3) возникающие вторично при длительных нарушениях в толстой кишке – анемии, электролитные расстройства.
К внекишечным проявлениям язвенного колита относятся:
1) Кожные проявления (узловатая эритема, гангренозная пиодермия, вегетирующий гнойный стоматит, везикулопустулезная экзантема, кожный васкулит и др.)
2) Поражения суставов (артриты, сакроилеит, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева))
3) Воспалительные заболевания глаз (склерит и эписклерит, иридоциклит, изменения глазного дна)
4) Заболевания печени и желчевыводящих путей (первичный склерозирующий холангит, жировая инфильтрация печени, хронический активный гепатит, холангиоцеллюлярная карцинома и др.)
5) Васкулит
6) Нарушения гемостаза и тромбоэмболические осложнения
7) Заболевания крови
8) Амилоидоз
9) Нарушения метаболизма костной ткани (остеопороз)
Необходимо отметить, что течение воспалительных заболеваний кишечника, несмотря на внимательное изучение многие десятилетия, по-прежнему остается очень сложной задачей для врачей и самих пациентов. Течение язвенного колита, как и болезни Крона, современная медицина не может прогнозировать, поэтому особое значение уделяется вопросам поддерживающей ремиссию и противорецидивной терапии.
В любом случае, как диагностика, так и лечение воспалительных заболеваний кишечника должно проводиться специалистом гастроэнтерологом или колопроктологом, знакомым с этой патологией. Лечение тяжелых атак осуществляют только в специализированном (хирургическом) стационаре. Лечение легких форм заболевания должно осуществляться также под наблюдением специалиста.
Каждый пациент с язвенным колитом должен знать свою группу крови и резус фактор.
Лечение
Диета
Есть одно общее диетическое ограничение для всех форм язвенного колита в фазу обострения – исключение молочных продуктов из-за большого процента больных с повышенной чувствительностью к белкам молока. Рекомендуется обогащение рациона белками за счет нежирных сортов вареного мяса, рыбы, нежирный творог, сыр. Ограничиваются жиры и углеводы. В стационаре больным обычно назначается диета типа 4 стола. Больным с тяжелыми формами в фазу выраженного обострения, при снижении массы тела на короткий период может назначаться парентеральное питание. Катетеризируется подключичная вена, вводятся белковые препараты, незаменимые аминокислоты, глюкоза, жировые эмульсии, витамины.
Медикаментозное лечение
В фазу обострения заболевания больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами необходимо госпитализировать, при легкой форме лечение может проводиться амбулаторно.
Этиотропной терапии язвенного колита нет. Основу медикаментозного лечения составляют мероприятия патогенетической терапии. Ведущее значение имеет коррекция иммунологических нарушений, главным образом на их конечном этапе – иммунного воспаления в слизистой толстой кишки, а также коррекция дисбактериоза и нарушений психологического статуса.
Антибиотики при язвенном колите показаны лишь при развитии гнойных осложнений – микроабсцессов в кишке, распространенных гнойных налетов. Лучше назначать препараты широкого спектра действия короткими курсами. Определенное значение для коррекции дисбактериоза имеют бактериальные препараты, которые показаны в фазе стихающего обострения.
При легком течении ЯК обычно достаточно назначения препаратов 5-АСК в дозе 3-4 г/сут или месалазин 3г/сут перорально или, при дистальном поражении, месалазин ректально 2-4г.
Сульфасалазин – комбинированный препарат, включает в себя сульфаниламид сульфапиридин и салицилат – 5-аминосалициловую кислоту. Относится к сульфаниламидам короткого действия. Имеются отечественные аналоги сульфасалазина пролонгированного действия: салазопиридазин, в котором 5-аминосалициловая кислота сочетается с сульфапиридазином, и салазодиметоксин, где сульфаниламидом является сульфадиметоксин. Считалось, что в механизме действия препаратов этой группы 5-аминосалициловая кислота, освобождаясь в толстой кишке, накапливается в ее соединительной ткани и оказывает здесь противовоспалительное действие, ингибируя медиаторы воспаления (антицитокиновый эффект). Сульфаниламидный ингредиент воздействует на условно-патогенную флору, способствуя, таким образом, нормализации кишечного биоценоза. При этом большая часть нередких побочных действий препаратов этой группы обусловлена сульфамидами. В этой связи были получены препараты чистой 5-аминосалициловой кислоты, например, месалазин (салофальк, месакол, пентаса), которые сохраняют высокую эффективность, присущую сульфасалазину, и в то же время лишены его многих побочных действий. Начальные дозы сульфасалазина 4-8 г/сутки в зависимости от тяжести заболевания в 4 приема; салазопиридазаина и салазодиметоксина 2-4 г/сутки в 2 приема; месалазина 1,5-3 г/сутки в 4 приема. Рекомендуется постепенно увеличивать дозировку от 2 г/сутки до указанной выше в течение 2-4 дней от начала лечения. Разработаны лекарственные формы этих препаратов для местного применения в виде свечей, суспензий. Местное применение – клизмы, орошение слизистой – показано при легких формах и ограниченном поражении прямой кишки. После достижения эффекта подбирается поддерживающая доза для длительного лечения, которое может проводиться при язвенном колите 3-6-12 месяцев. Побочные эффекты препаратов группы сульфасалазина: тошнота, рвота, аллергические реакции, гематологические осложнения (агранулоцитоз, панцитопения, метгемоглобинемия). В клинике лимитируют продолжение терапии аллергические реакции и гематологические нарушения, препарат приходится отменять и назначать 5-аминосалициловую кислоту. На начальных этапах лечения обязательным является исследование крови каждую 1-2 недели.
При ЯК средней тяжести используется сульфасалазин в дозировке 4-6 г/сут или месалазин 4г/сут, при недостаточном эффекте назначают преднизолон внутрь; по достижении эффекта постепенно снижают дозу, до отмены по достижении ремиссии.
Основные параметры благоприятного действия глюкокортикоидов: торможение созревания иммунокомпетентных лимфоцитов, блокада в очагах воспаления освобождения арахидоновой кислоты, предотвращение образования медиаторов воспаления, уменьшение проницаемости сосудов, влияние на тканевой фибринолиз. Различают при язвенном колите системное действие глюкокортикоидов при введении их парентерально и перорально; и местное – применение в виде лечебных клизм, в аэрозолях. Системное применение, особенно длительное, часто дает побочные эффекты, при местном применении их значительно меньше. Правда, местное применение возможно при преимущественно ограниченном поражении прямой и дистальных отделов сигмовидной кишки.
Чаще всего назначается преднизолон: начальные дозы при парентеральном введении 90-120 мг/сутки, пероральном 30-40 мг/сутки. При неэффективности дозу препарата можно увеличить, по достижении положительного эффекта постепенно снижать, подбирая поддерживающую дозу препарата для относительно длительного применения. Оптимально, если удается для длительной терапии перейти на сульфасалазин или его аналоги. Для местного применения предложены препараты местного действия глюкокортикоидов – будесонид, беклометазон, тиксокортол, во многом лишенные системного действия и, соответственно, системных побочных эффектов. К сожаленью, эти препараты не получили распространения из-за высокой стоимости и отсутствия убедительного превосходства перед 5-АСК и преднизолоном. В фазе затихающего обострения у больных эрозивно-язвенным проктитом хороший эффект оказывают лечебные клизмы с гормональными мазями – лоринден, фторокорт. Можно назначать лечебные клизмы с другими препаратами – метацилом, облепиховым маслом, лекарственными травами, но только после купирования острых проявлений болезни и уменьшения кровоточивости слиизистой.
Тяжелые обострения ЯК – потенциально опасные для жизни состояния. Кортикостероиды считаются препаратами первой линии при тяжелом ЯК, 90-120 мг/сутки парентерально; после улучшения состояния больного можно постепенно переходить на салицилаты.
При неэффективности/непереносимости кортикостероидов могут быть использованы негормональные иммунодепрессанты (цитостатики) – азатиоприн и 6-меркаптопурин. При НЯКе эти препараты играют несколько меньшую роль, чем при болезни Крона. Тем не менее, их назначение дает возможность снизить дозу получаемых стероидов или даже уйти от их приема. Обычно азатиоприн назначается в дозе 2-2,5 мг/кг, начиная прием с 50 мг/сут, с постепенным повышением. Эффект от приема азатиоприна или 6-меркаптопурина развивается не разнее, чем через 2-3 месяца. Побочные эффекты азатиоприна и 6-меркаптопурина включают лейкопению, панкреатит, угнетение костно-мозгового кроветворения, инфекции и аллергические реакции. Риск малигнизации на фоне приема этих препаратов не прояснен.
Внутривенное введение циклоспорина (4 мг/кг в день в течение 1-2 недель) эффективно в лечение тяжелого ЯК, рефрактерного к лечению стероидами, однако не доказано, что длительное пероральное лечение циклоспорином окончательно снимает риск колэктомии у этих больных.
Сведения об эффективности циклофосфана, метотрексата при ЯК крайне противоречивы.
В научной литературе имеется много работ по изучению клинической эффективности различных других методов терапии: начиная от полиненасыщенных (омега-3) жирных кислот, заканчивая клизмами с никотином. Однако их результаты не достаточно однозначны, и по совокупности обстоятельств эти подходы по-прежнему остаются в разряде экспериментальных.
В последние годы накапливается опыт применения биологической терапии при ЯК – моноклональных антител к фактору некроза опухоли (ФНО-a). В настоящий момент из этой группы препаратов зарегистрирован только один – инфликсимаб (ремикейд) и только по показанию болезнь Крона, дозировка 5 мг/кг веса. При болезни Крона и язвенном колите установлено значительное сходство иммунных механизмов; так, при язвенном колите и болезни Крона имеет место активация и сниженный апоптоз Т-хелперов, повышение активности макрофагов и гиперпродукция антител. При том и другом заболевании отмечается повышенная продукция интерферона и фактора некроза опухоли. Поэтому естественно, что в работах по применению ремикейда при язвенном колите результаты соответствуют данным, полученным при болезни Крона. Положительный ответ наблюдается в 75-80% случаев, причем эффект развивается быстро, от нескольких дней до двух недель, и длится не менее 12 недель (в среднем около года) после однократного введения. По мере развития эффекта постепенно снижают дозу глюкокортикоидов, вплоть до отмены. Терапия ремикейдом хорошо переносится. Перед его применением необходимо проводить пробу Манту; активные инфекции являются основным противопоказанием к применению.
Лечение – симптоматическое
Для нормализации психологического статуса больных рекомендуются различные методы психотерапии. Медикаментозную коррекцию проводят в зависимости от преобладания тех или иных расстройств. У больных с выраженной тревогой эффективны транквилизаторы – элениум, седуксен, рудотель; при депрессии – небольшие дозы трициклических антидепрессантов – амитриптилин; канцерофобии – сочетание транквилизаторов и малых нейролептиков (френолон).
Другие методы лечения язвенного колита могут быть отнесены к симптоматическим (точнее синдромологическим) и назначаются по показаниям.
При расстройствах электролитного баланса и нарушении трофологического статуса назначают парентеральное питание и заместительную терапию.
В случае тяжелого токсического течения язвенного колита с лихорадкой, тахикардией, анемией и гипоальбуминемией обязательна катетеризация подключичной или локтевой вены перевод больного на внутривенное введение препаратов крови (эритроцитарная масса, плазма и др.) антибактериальных препаратов и на парентеральное питание.
При тяжелых формах язвенного колита помимо базисной терапии применяют трансфузионную терапию для снижения токсемии (гемодез), нормализации микроциркуляции (реополиглюкин), коррекции электролитных нарушений (в первую очередь, недостатка калия). С целью элиминации токсинов и циркулирующих иммунных комплексов применяется гемосорбция и плазмацитаферез.
Оценка эффективности лечения
При НЯКе основывается в первую очередь на оценке динамики лабораторных показателей крови и эндоскопической картины (РРС, колоноскопия), так как субъективное улучшение в самочувствии и даже клиническое улучшение на фоне активного лечения далеко не всегда означает стихание воспалительного процесса. Особое внимание уделяется эндоскопической картине, и особая ответственность ложится на лечащего врача при решении вопроса о наступлении ремиссии процесса и возможности отмены лечения.
Диспансеризация. Больные язвенным колитом должны находится на диспансерном учете у гастроэнтеролога (оптимальный вариант) или участкового терапевта. Основные цели диспансерного наблюдения – пролонгирование ремиссии, предупреждение обострений, своевременная диагностика осложнений, особенно малигнизации. Поэтому при благоприятном течении больной должен осматриваться не реже 1 раза в квартал, если он принимает поддерживающие дозы сульфасалазина или преднизолона – ежемесячно. Эндоскопическое исследование должно проводится не реже 1 раза в год, при ухудшении состояния, изменений клинического течения – чаще. Необходимо трудоустройство больного – освобождение от работы, связанной с командировками, ночными сменами, нерегулярным питанием, эмоциональными перегрузками. Санаторно-курортное лечение больным язвенным колитом не показано.
При желудочно-кишечных расстройствах эффективен массаж точек
БОЛЕЗНЬ КРОНА
Терминальный илеит стал нозологически очерченной формой только после работы B.Crohn, в
Общепринятое название данного заболевания – “болезнь Крона”, однако и до настоящего времени для ее обозначения используют и другие термины: грапулема-тозный колит, гранулематозпый энтерит, регионарный колит, трансмуральный колит и т.п. Термин “болезнь Крона” представляется наиболее удачным, так как включает в себя все многочисленные формы заболевания.
Эпидемиология
Трудность оценки истинной распространенности заболевания вытекает из сложности ее дифференциальной диагностики от других поражений тонкой и толстой кишки. Не нашел достаточного объяснения факт более широкого распространения заболевания среди жителей развитых стран; в странах Европы и Северной Америки общая распространенность заболевания составляет 40-60 случаев на 100 000 населения. Существенного полового различия в распространенности заболевания не отмечается, хотя женщины болеют все же несколько чаще.
Этиология и патогенез. Этиология болезни Крона окончательно не установлена. Существует предположение о том, что генетические факторы играют существенную роль в возникновении заболевания. Еще в
В последнее время особое внимание исследователей привлекает концепция иммунопатогенеза хронических воспалительных заболеваний кишечника. Можно считать доказанным, что при болезни Крона повышается местная выработка антител и обнаруживается сдвиг соотношения секреции IgG и IgA в сторону увеличения продукции IgG. Повышение местной выработки антител способно опосредовать эффекторные функции (активацию комплемента, клеточную цитотоксичность). В активации В-лимфоцитов и контроле их функции принимают участие большое количество различных факторов: освобождение определенных цитокинов, взаимодействие с Т-клетками и т.д. Кроме того, отсутствие про-лиферативного ответа Т-клеток иммунной системы, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT), может служить подтверждением их региональной супрессии. Таким образом, воспаление сопровождается закономерным вовлечением в процесс различных компонентов иммунной системы слизистой оболочки кишки. В последнее время также активно обсуждается вопрос о роли васкулита в патогенезе данного заболевания. В качестве триггерных механизмов развития болезни Крона можно считать доказанной роль курения (риск развития заболевания повышен в 1,8-4,2 раза). Остальные обсуждавшиеся ранее механизмы (роль некоторых видов жиров, повышенное потребление сахара, оральные контрацептивы), очевидно, не играют сколько-нибудь существенной роли.
Морфология
Одним из кардинальных микроскопических признаков болезни Крона является распространение воспалительного инфильтрата на все слои кишечной стенки. Воспалительный процесс начинается с подсли-зистого слоя, поэтому слизистая оболочка представляется вначале малоизмененной. Причем для раннего периода заболевания характерна макрофагальная и лим-фоцитарная инфильтрация кишечной стенки. Присоединяющееся изъязвление эпителия сопровождается инфильтрацией нейтрофилами.
Неравномерная плотность инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки также является закономерной при болезни Крона.
Во всех слоях кишечной стенки могут возникать лимфоидпые скопления (“неполные гранулемы”). В 60% случаев болезни Крона встречаются гранулемы саркоидного типа. Они состоят из эпителиоидных и гигантских клеток типа Пирогова-Лангерганса, окруженных фиброзным ободком и поясом из лимфоцитов. В отличие от туберкулезных гранулем в них отсутствует казеозный распад в центре. Подобные гранулемы могут обнаруживаться не только в стенке кишки, но и в регионарных лимфатических узлах.
Глубокие и узкие язвы, обычно ориентированные вдоль или поперек оси кишки (булыжная мостовая , фиброз кишечной стенки, многочисленные спайки – закономерно наблюдаемая картина при развернутой стадии заболевания. Морфологические изменения сосудов также выражены в виде отложения фибрина в артериолах, а также их окклюзии.
Макропрепарат: болезнь Крона. Вскрыт просвет подвздошной кишки, на слизистой которой видны многочисленные афтозные изъязвления.
Микропрепарат: болезнь Крона. Гранулема саркоидного типа в стенке тонкой кишки.
Микропрепарат: болезнь Крона. Язва-трещина, пронизывающая практически всю стенку тонкой кишки
Болезнь Крона. Неказеозная саркоидоподобная гранулема при болезни Крона. Окраска гематоксилином и эозином. х 300.
Макропрепарат: болезнь Крона. Подвздошная кишка с характерными перетяжками: пораженные сегменты кишки отделены от относительно здоровых участков.
.
Макропрепарат: болезнь Крона. Вскрыт просвет терминального отдела подвздошной кишки. Хорошо видны изменения слизистой по типу “булыжной мостовой”.
Макропрепарат: болезнь Крона. Тот же препарат, что и на рис. 5. Вскрыт просвет кишки в области перетяжки. Стенка кишки заметно утолщена за счет фиброза, просвет кишки сужен. Такой стеноз при болезни Крона может привести к кишечной непроходимости.
Макропрепарат: болезнь Крона. междукишечный свищ (подвздошно–сигмовидный) при болезни Крона.
Классификация болезни Крона:
1. По локализации поражения: а) изолированные (эзофагит, гастрит, дуоденит, еюнит, илеит, колит, проктит);
б) сочетанные (илеоколит и т. д.).
По клиническому течению:
а) с преобладанием симптомов воспаления (острого или хронического);
б) сегментарные стриктуры кишки;
в) свищи (одиночные, множественные; наружные или внутренние).
Осложнения: кишечная непроходимость, перфорация, абсцесс, кишечное кровотечение, токсическая дилатация толстой кишки, стеноз мочеточника, гидронефроз, рак, фистулы, недержание газов и кала.
Внекишечные проявления:
а) связанные с илеоколитом (периферический артрит, анкилозирующий спондилит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия, увеит, иридоциклит, склерит, афтозный стоматит);
б) связанные с нарушением кишечного пищеварения (мальабсорбция, холелитиаз, уролитиаз, остеопороз);
в) неспецифические (жировая дистрофия печени, первично-склерозирующий холангит, хронический гепатит, холангиокарцинома, амилоидоз, пептическая язва).
Клиническая картина
Клиническая симптоматика зависит от локализации поражения и глубины патологических изменений в кишечной стенке. Наиболее общими симптомами у лиц, страдающих болезнью Крона, являются диарея, абдоминальные боли и похудание. Астенизация больного и лихорадка обычно возникают на фоне активной атаки заболевания. Для поражения подвздошной кишки характерны симптомы острого аппендицита. Кроме того, при данной локализации нередко возникают явления кишечной непроходимости. При объективном осмотре в правой повздошной области сравнительно часто можно пропальпировать опухолевидное образование.
При поражении толстой кишки тяжелая диарея встречается чаще, чем при тонкокишечной локализации процесса. Клиническое течение в этом случае напоминает симптоматику неспецифического язвенного колита (особенно при поражении левых отделов толстой кишки). Возникает стул с примесью крови, резкие позывы к дефекации в ночное время. При вовлечении в процесс дистальных отделов толстой кишки заболевание может проявить себя симптомами острого парапроктита, а также развитием анальных или ректальных стенозов, обусловливающих запор. Выделение осложнений болезни Крона весьма условно, поскольку в клинической практике очень сложным представляется дифференцировать отдельные проявления тяжелого течения этого заболевания от собственно осложнений. К осложнениям болезни Крона относятся стриктуры, наружные и внутренние свищи, перфорации, кровотечения. Стриктуры – одни из наиболее частых осложнений болезни Крона. Их наличие клинически проявляется схваткообразными болями в животе, запорами, развитием частичной или реже полной кишечной непроходимости. Массивные кровотечения, связанные с деструктивными изменениями стенки сосудов в месте изъязвлений, проявляют себя, в зависимости от локализации процесса, наличием алой крови в каловых массах, меленой, а при поражении желудка и рвотой цвета кофейной гущи, а также общими симптомами анемизации организма.
Воспалительный процесс при болезни Крона постепенно распространяется из подслизистого на мышечный и серозный слои стенки кишки и может привести к образованию инфильтратов и абсцессов в брюшной полости и последующему возникновению свищей. Свищи могут располагаться между кишкой и полым органом, а также между петлями кишки. Наружные свищи открываются выходным отверстием на передней брюшной стенке (обычно в области постоперационного рубца).
Перфорации при болезни Крона чаще встречаются прикрытыми, что важно иметь в виду для правильного понимания клинического течения заболевания. В ряде случаев можно предположить, что длительное хроническое воспаление оболочки толстой кишки способствовало малигнизации, однако частота возникновения злокачественных опухолей при болезни Крона существенно ниже, чем при язвенном колите.
Внекишечные проявления болезни Крона
Внекишечные проявления болезни Крона весьма многообразны, их можно подразделить на связанные с активностью процесса и не связанные с этим. Осложнения, связанные с активностью процесса. Артриты, некротизирующая пиодермия, афтозный стоматит, узловая эритема,эписклерит
Осложнения, не связанные с активностью процесса. Первичный склерозирующий холангит, сакроилеит, анкилозирующий спондилит. Осложнения, связанные с мальабсорбцией вследствие поражения тонкой кишки.Нефролитиаз, холецистолитиаз, амилоидоз и т.д.
Диагноз
Те или иные проявления обширного симптомокомп-лекса, характерного при болезни Крона (диарея, абдоминальные боли, лихорадка и прогрессирующее поху-дание, поражения терминальной области), должны заставить врача-интерниста заподозрить возможность данного заболевания. Лабораторные исследования крови выявляют анемию как следствие кровопотери или развития синдрома мальабсорбции; различные проявления интоксикации и воспаления: лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ, повышение активности острофазных белков крови. Как и анемия, гипоальбуминемия и электролитные нарушения присоединяются при про-грессировании вторичного синдрома мальабсорбции.
Эндоскопический метод исследования пищеварительного тракта имеет важнейшее значение в диагностике болезни Крона, Неравномерное утолщение слизистой оболочки, наличие узких язв-трещин, сужение просвета кишки – картина “булыжной мостовой”, характерна при болезни Крона. Однако при начальных стадиях заболевания и формировании рубцовых изменений подобной типичной картины получить не удается. Прицельная биопсия, выполненная при эндоскопическом исследовании, может подтвердить диагноз. Следует помнить, что при болезни Крона патологический процесс вначале возникает в подслизистом слое, поэтому необходимо включать участок данного слоя в биопсийный материал. Тем не менее обнаружить патогномичные для болезни Крона саркоидоподобные гранулемы удается далеко не всегда.
Фиброэндо-скопическое исследование толстой кишки при болезни Крона. Неравномерное утолщение слизистой оболочки, наличие узких язв-трещин, сужение просвета кишки – картина “булыжной мостовой” .
Фиброэндоскопическое обследование двенадцатиперстной кишки при болезни Крона. Видимые спайки в просвете кишки, образованы после заживления язв
Илеоскопия. Болезнь Крона.тонкой кишки. Афты
Илеоскопия. Болезнь Крона. Выраженный отек и воспалительные инфильтраты, располагающиеся в подслизистом слое подвздошной кишки, создающие рельеф “булыжной мостовой”.
Рентгенологические исследования – ирригоскопия, серийная рентгенография тонкой кишки – также имеют немаловажное значение. Однако для уточнения состояния тонкой кишки наиболее информативным является не обычный пероральный прием бариевой взвеси, а его введение через зонд за трей-церову связку.
Иригоскопия при болезни Крона
“Симптом шнура” — резкое сужение терминального отдела подвздошной кишки. Исследование с бариевой клизмой.
Ультразвуковое исследование брюшной полости, компьютерная томография дают ценную информацию при диагностике абсцессов, нередко встречающихся при болезни Крона. При наличии наружных свищей показано проведение фистулографии.
Дифференциальная диагностика
Наиболее часто болезнь Крона приходится дифференцировать от язвенного колита, туберкулезного поражения кишки, ишемического колита, иерсиниоза, острого аппендицита.
Язвенный колит, протекающий с сопутствующим па-рапроктитом или ретроградным илеитом, может послужить причиной диагностической ошибки. К тому же даже с использованием современных эндоскопических, рентгенологических методов исследования, гистологического изучения биоптатов примерно в десятой части случаев не удается разграничить эти два заболевания (“недифференцируемый колит”). Развития рубцовых изменений, кишечных свищей характерны не только для болезни Крона, но и для туберкулеза кишечника. Абдоминальные боли, кишечные кровотечения – симптомы ишемического колита также могут быть адекватно оценены лишь после надлежащего клинико-инструментального обследования.
Лечение
Сульфалазин и месалазин Сульфалазин являлся первым препаратом, успешно примененным в лечении болезни Крона. Составные части препарата – сульфапиридин и 5-аминосалициловая кислота – освобождаются в кишечнике благодаря расщеплению азотной связи под воздействием бактерий. Далее сульфапиридин абсорбируется, а 5-аминосалициловая кислота (5-ASA) остается в кишечнике и экс-кретируется с фекалиями.
Другие препараты 5-ASA не содержат сульфогруппы. К этому классу препаратов относится месалазин. Меса-лазин проявляет свою биологическую активность, контактируя непосредственно со слизистой оболочкой кишки, в связи с этим его терапевтическая активность непосредственно связана с адекватной концентрацией в просвете кишки. Достижение препаратом соответствующего участка кишечника, и, следовательно, реализация его биологически активного действия зависят от “транспортной упаковки”. В одной из лекарственных форм месалазин заключен в оболочку, растворение которой происходит при соответствующих значениях рН среды дистальных отделов тонкой кишки и прокси-мальных толстой. Позже была разработана лекарственная форма, в которой месалазин содержится в гранулах, покрытых этилцеллюлозой, растворение которой не зависит от соответствующих значений рН среды. После приема препарата и растворения наружной оболочки микрогранулы освобождаются и проявляют свой терапевтический эффект на всем протяжении кишки. Препараты 5-ASA уменьшают активность воспалительного процесса при болезни Крона, ингибируя синтез метаболитов арахидоновой кислоты, активность нейтро-фильной липоксигеназы. Они также тормозят миграцию, дегрануляцию и фагоцитоз нейтрофилов. Имму-номодуляторное действие 5-ASA проявляется также и в подавлении секреции лимфоцитами иммуноглобули-нов.
Сульфасалазин эффективен в лечении болезни Крона, но только в случаях изолированного поражения тонкой кишки. Не доказана эффективность данного препарата для профилактики возникновения рецидивов (в том числе и после хирургического лечения). Препараты месалазина доказали свой клинический эффект при болезни Крона в случаях поражения как тонкой, так и толстой кишки, однако лишь при назначении сравнительно больших дозировок препарата (
Кортикостероиды
Кортикостероиды наиболее эффективны в лечении активной болезни Крона. Но длительность приема этих препаратов ограничивают системные побочные проявления, а также малая эффективность в поддержании клинической ремиссии. Стероидная зависимость или рефрактерность к их приему развиваются почти у половины больных, получающих их. Противовоспалительное и иммуносупрессивное действие этих препаратов вытекает из следующих механизмов их действия: уменьшение образования арахидоновой кислоты и как следствие образования простагландинов, лейкоцитарной активности; понижение активности цитокинов (интерлейкина – 1,2,4,6,8, интерферона-у). Из вновь разработанных кортикостероидов, обладающих быстрой мета-болизацией в печени и, соответственно, менее выраженными нежелательными последствиями, только бу-дезонид оказался эффективным в лечении активной болезни Крона (3-6 мг в сутки). Однако, как и традиционные кортикостероиды, будезонид не поддерживает ремиссию.
Антибиотики
В генезе воспаления слизистой оболочки печени при болезни Крона микробный фактор может играть определенную роль. Антибиотики уменьшают воспаление непосредственно благодаря своему антибактериальному эффекту, а также иммуномодуляторному действию. Метронидазол оказался эффективен в лечении пациентов с легким и среднетяжелым течением болезни Крона, а также такого осложнения заболевания, как па-рапроктит. Метронидазол может назначаться и для профилактики рецидива заболевания после резекции терминального отдела подвздошной кишки. Эффективность ципрофлоксацина при лечении легких и среднетяжелых форм болезни Крона сходна с таковой месалазина. Высказываются мнения, что при комбинации ципрофлоксацина и метронидазола эффект от лечения улучшается.
Иммуномодуляторы
Использование этих препаратов становится вполне оправданным с учетом роли иммунных нарушений в патогенезе болезни Крона. Показания к применению иммуномодуляторов за последние годы расширились. Если ранее эти препараты назначали лишь больным, ре-фрактерным к стероидной терапии, то в настоящее время иммуномодуляторы применяют уже вначале, что позволяет нередко избежать использования кортикостероидов, а также продлить период ремиссии; кроме того, они доказали свою эффективность при лечении наружных и внутренних свищей – частого осложнения болезни Крона. Азатиоприн и 6-меркаптопурин снижают количество Т-лимфоцитов и нарушают синтез имму-ноглобулинов. Механизм их действия объясняется тем, что их активный метаболит 6-тиогуанин является конкурентным антагонистом пуриновых оснований. Для получения видимого клинического эффекта аза-тиоприн и 6-меркаптопурин следует принимать не менее 3 мес в соответствующих дозах (2-2,5 мг/кг в день азатиоприна и 1-1,5 мг/кг в день 6-меркаптопурина). Во избежание развития тяжелых побочных реакций (нарушение костномозгового кровообращения, лекарственные гепатиты, аллергические состояния) все больные, получающие данные препараты, должны находиться под постоянным врачебным контролем.
Метотрексат
Метотрексат первоначально использовался как хи-миотерапевтический препарат в лечении онкологических заболеваний, а также ревматоидного артрита, псориаза и астмы. Механизм действия препарата связан с ингибированием им фермента дигидрофолатредукта-зы, которая участвует в метаболизме фолиевой кислоты. Иммуномодуляторная активность препарата связана с ингибировапием интерлейкина-1 и супрессией Т-лимфоцитов. Парентеральное введение еженедельно 25 мг метотрексата (подкожное или внутримышечное) у лиц с активной болезнью Крона давало достоверно положительный клинический эффект. В меньших дозах (15 мг) препарат используется и для поддержания клинической ремиссии. В то же время пероральный прием препарата неэффективен. В процессе лечения необходим внимательный контроль показателей форменных элементов крови и печеночных маркеров.
Циклоспорин
Это циклический пептид, обычно используемый в ходе пересадки органов. Помимо возможного использования у больных неспецифическим язвенным колитом, циклоспорин хорошо зарекомендовал себя в лечении болезни Крона.
Биологические препараты
Инфликсимаб явился первым препаратом биологического происхождения, примененным для лечения болезни Крона. По своей природе инфликсимаб представляет собой моноклональный иммупоглобулин, который связывает циркулирующий и фиксированный на мембранах фактор некроза опухоли (TNFa). Ир1фликси-маб может также лизировать активированные Т-лим-фоциты и макрофаги. Внутривенное однократное введение 10 или 20 мг па
Большой интерес вызывает также применение в лечении болезни Крона других препаратов биологического действия: интерлейкина-10,11, ингибиторов липоокси-геназы, а также талидомида. Клинические аспекты использования данных препаратов активно разрабатываются. В лечении болезни Крона к лекарственным средствам первого ряда относится та или иная комбинация ами-носалицинатов, кортикостероидов, антибиотиков и иммуномодуляторов. Применение же новых препаратов биологического происхождения может являться ценным добавлением к традиционной терапии.
Источники информации:
1 Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по факультетской терапии: учеб. пособие / под ред. В.И. Подзолкова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 640 с.
2. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. 5-е изд. /Под ред. Б. И. Шулутко, С. В. Макаренко – Медкнига ЭЛБИ-СПб, Ренкор, – 2009 г . 704 с.
3. Дифференциальный диагноз внутренних болезней / Под ред. А. В. Виноградов – Медицинское информационное агентство, 2009 г . – 912 с
4. Гастроэнтерология. Национальная медицинская библиотека. / Под ред. А.Ю. Барановского – Питер: 2010г. – 512 с.
5. Заболевания печени и желчевыделительной системы / Под ред.Вольфганг Герок, Хуберт Е. Блюм – МЕДпресс-информ,
6. Практическая гастроэнтерология. В 2 частях. Часть 2. / Под ред. И. В. Козлова, А. Л. Пахомова – Дрофа,
7. Гастроэнтерология. Гепатология / под ред. Николаса А. Буна, Ники Р. Колледжа и др.; пер. с англ. – М.: РИД ЭЛСИВЕР, 2009. – 540 с
8. Гастроэнтерология. Национальное руководство. / Под ред. В.Т. Ивашкина – ГЭОТАР – МЭД,