ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ

ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ. ТИМПАНОПЛАСТИКА

(Otitis chronica purulenta media)

Это совокупность форм воспаления среднего уха с периодами ремиссий и обострений, при которых имеется стойкий дефект барабанной перепонки, постоянное или периодическое гноетечение из уха и разной степени снижения слуха.

Этиология. Первое место за частотой высевания из гноя при хроническом гнойном среднем отите занимает стафилококк или ассоциация микробов, в которою входит стафилококк. На втором месте находится стрептококк (особенно Streptococcus mucosus). Из гноя при хроническом гнойном отите высевается чаще за все полифлора, к которой, кроме коковой, нередко входит и флора палочки — палочка протэю (протэй), синегнойная палочка, кишечная палочка. Рядом с аэробными возбудителями высеваются разные анаэробы.

В этиологии хронического гнойного отита определенную роль играют патогенные грибы. Об этом следует помнить, поскольку в лечении такого отита традиционные антибактериальные средства не эффективны.

Одной из причин возникновения ХГСО является неправильное лечение острого гнойного среднего отита, что способствует некрозу части барабанной перепонки. Этому может способствовать: стойкое нарушение функции слуховой трубы, снижения неспецифических и специфических факторов защиты организма, патологические изменения верхних дыхательных путей (хронический синуит, гипертрофический ринит, искривление носовой перегородки, хронический тонзиллит, аденоидный вегетации). Частичную роль в переходе острого процесса в хронический играет тип строения сосковидного отростка. Прежде всего недостаточная его пневматизация (диплотические и смешанные клетки).

Для облегчения классификации разных форм ХГСО стоит вспомнить деление барабанной полости на этажи соответственно структурам внешней стенки:

·                    еруtиmpanum – надбарабанный

·                    mesotympanum – барабанный

·                    hypotympanum – подбарабанный

За клиническим ходом и тяжестью заболевания ХГСО делят на две формы:

1.     хронический гнойный мезотимпанит

2.     хронический гнойный эпитимпанит

Общим признаком этих заболеваний является: длительное гноетечение из уха, стойкая перфорация барабанной перепонки, снижение слуха.

Хронический гнойный мезотимпанит – при этой форме отита в патологический процесс втягивается слизевая оболочка среднего и нижнего отделов барабанной полости, слуховой трубы. Это имеется относительно доброкачественная форма отита, поскольку мезотимпанит может перейти в эпитимпанит и приобрести «злокачественную форму». Перфорация барабанной перепонки при этой форме отита расположена в ее центральной, натянутой части. Центральная перфорация – это дефект барабанной перепонки между краем которого и костным барабанным кольцом имеется остаток барабанной перепонки. По форме перфорация может быть круглая, овальная, почковидная разной величины. Остатки барабанной перепонки утолщены.

video

Больные жалуются на выделение из уха и сниженный слух, редко шум в ухе. Выделения при этой форме отита слизистые, слизисто-гнойные. Но при присоединении вторичной инфекции и недостаточном туалете полостей внешнего и среднего уха выделения приобретают гнойный характер с неприятным запахом. Который исчезает после очистки уха.

При мезотимпаните слизевая оболочка утолщена, могут быть грануляции. Большая грануляция имеет название ушного полипа. Полип может быть большим, выходить во внешний слуховой проход и даже его обтурировать. Это приводит к задержке гноя в полостях среднего уха и может вызывать развитие осложнений.

Слух страдает по типу поражения звукопроводимого аппарата. Степень приглуховатости зависит от расположения и размера перфорации. Болезнь протекает спокойно, гноетечения из уха могут продолжаться годами не вызывая серьезных осложнений. Периоды обострения заменяются короткой или длительной ремиссией с прекращением гноетечения, слизистая становится бледной. При отоскопии наблюдается «сухая перфорация барабанной перепонки».

video

При хроническом гнойном мезотимпаните воспалительный процесс может распространяться на слизистую пещеры и пневматические клетки сосковидного отростка. Развивается хронический мастоидит, который проявляется стойкой отореей.

Хронический гнойный эпитимпанит – является «злокачественной формой» хронического отита с локализацией воспалительного процесса в надбарабанном пространстве (атике). При этой форме происходит разрушение костных стенок полостей среднего уха, а это, в свою очередь, может привести к тяжелым внутричерепным осложнениям.

При отоскопическом исследовании находим краевую перфорацию барабанной перепонки в расслабленной части. Краевая перфорация называется дефект барабанной перепонки который доходит до барабанного кольца.

Больные жалуются на головную боль, головокружение, сниженный слуха, выделение из уха. Последние чаще имеют гнойный характер, зеленоватый цвет, содержат костные микросеквестры и серебристо-перламутровые чешуйки холестеатомы. При эпитимпаните во внешнем слуховом проходе содержится гной, количество которого может быть небольшим, но он имеет неприятный запах. Наличие запаха объясняется выделением пуринов (индол, скатол) при кариесе. Такой же механизм образования неприятного запаха из рта имеет место при кариесе зубов. Могут быть полипы, грануляционная ткань, холестеатома.

Xoлестеатома является образованием из наслоений эпидермальных масс и холестерина. Она может находиться в плотной оболочке — матриксе. Оболочка холестеатомы образуется как реакция грануляционной ткани на врастание эпидермиса. Часто холестеатома находится в состоянии гнойного распада. Если нет нагноения, то холестеатомные массы имеют жемчужный цвет.

Различают первичную и вторичную холестеатомы:

Первичная холестеатома – возникает без предыдущего острого или хронического перфоративного воспаления среднего уха. Проявляется снижением слуха и выявляеться при рентгеноскопическом исследовании или компьютерной томографии.

Вторичная холестеатома – возникает в результате среднего отита с краевой перфорацией. Их строение различается  отсутствием оболочки (матрикса) у первичной холестеатомы.

Ростущая холестеатома всегда разрушает граничную костную ткань. Это происходит в результате давления холестеатомы ее врастанием в канальце полости кости, а также действием имеющихся в ней ферментов (лизинов).

В зависимости от направления роста холестеатомы может происходить: разрушение канала лицевого нерва, фистула бокового полукружного канала, обнажения твердой мозговой оболочки и стенки сигмовидного синуса. При разрушении задней стенки внешнего слухового прохода холестеатома прорывается под кожу и отслаивает ее в перепончато-хрящевом отделе. При этом происходит сужение просвета внешнего слухового прохода именно в этом отделе (на отмену от мастоидиту, когда сужается просвет в костном отделе). Иногда отслоение перепончато-хрящевого отдела имитирует обтурирующий полип внешнего слухового прохода. Отоскопическая картина при прорыве холестеатомы под кожу внешнего слухового прохода имеет название симптома В.Ф. Ундрица.

Поражение слуха при эпитимпаните выражено больше чем при мезотимпаните. К кондуктивной приглуховатости присоединяются явления вторичной нейросенсорной приглухуватости. Таким образом снижение слуха при эпитимпаните происходит за смешанным типом. Перцептивний компонент объясняется токсичным влиянием на спиральный орган, что вызван кариозным процессом.

Возможные последствия хронического гнойного отита:

Образование рубца на месте перфорации барабанной перепонки и прекращение гноетечения из уха, но чаще лишь прекращается гноетечение. В
большинстве случаев остается стойкая сухая перфорация и рубцы в барабанной полости, то есть формируется адгезивный перфоративный отит.

Развитие осложнений: лабиринтит, неврит лицевого нерва, сепсис,
внутричерепные осложнения.

Дифференциальная диагностика хронических гнойных отитов

Лечение хронического гнойного среднего отита.

В комплексное исследование больного хроническим гнойным средним отитом должны входить консультации невропатолога и окулиста. Это необходимо чтобы своевременно диагностировать возникновение внутричерепных осложнений. Проводят санацию верхних дыхательных путей в стадии ремиссии хронического процесса в среднем усе и соединяют с иммуностимулирующей терапией. Санации подлежат: кариозные зубы, полипы, грануляции в барабанной полости, аденоидные разрастания, хронический тонзиллит, хронический ринит, искривление перегородки носа и тому подобное. Это связано с тем, что состояние этих органов определяет функцию слуховой трубы, что имеет непосредственное влияние на ход отита.

До общих лечебных мероприятий принадлежат закаливание организма, мероприятия, что направлены на нормализацию реактивности организма, улучшение трофических процессов. Назначают препараты кальция, витамины, антигистаминные препараты (лоратадин, супрастин, тавегил и др.), биостимуляторы, адаптогены (пантокрин, китайский лимонник, элеутерококк), общее ультрафиолетовое облучение, рациональное питание.

Антибактериальное лечение целесообразное лишь в период заострения процесса.

Местное лечение хронического гнойного отита состоит из двух этапов:

1.     туалет уха;

2.     введение в барабанную полость лекарственных средств.

Проведению местного лечения должен предшествовать удаления грануляций и полипов из барабанной полости, если они есть. Большие грануляции или ушные полипы удаляют конхотомом, кюреткой или петлей. Небольшие грануляции или их остатки после удаления прижигают 20—50% раствором нитрата серебра (ляписом), жемчужиной ляписа.

1 -й этап — механическое удаление гноя с уха (туалет уха). Выполняют эту манипуляцию посредством ушного зонда и ваты. Можно перед этим закапать в ухо 3% раствор перекиси водорода (Sol.Hydrogenии реroxydи 3%) с целью сделать гной более жидким. При лечении среднего гнойного отита назначают протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, терилитин и др.) в смеси с антибиотиками в виде растворов и эмульсий. Эти ферменты расщепляют некротизированные ткани, холестеатомные массы, вязкий секрет, фибринозные образования, сгустки крови.

Широкое использование приобрело вымывание гноя с барабанной полости дезинфицирующими растворами (раствор фурацилина, марганцовокислого калию, борной кислоты, хлорофилипта, слабый раствор формалина — 1—2% та др.). После промывания ухо следует тщательным образом высушить посредством ушного зонда с ватой.

Тщательный туалет уха является основой успешного лечения.

2-й этап — для местного лечения с целью действия на патогенную флору и патологически измененные ткани антибактерийные и другие химиотерапевтические препараты применяются в виде растворов (влажный способ), порошков (сухой способ) или их комбинации, а также в форме эмульсий, мазей и свеч. Обычно назначаются неототоксичесуие антибиотики широкого спектра действия с учетом чувствительности к ним микрофлоры, высеянной из среднего уха. Чтоб усилить противовоспалительное действие и избежать развития аллергической реакции, раствор антибиотиков для промывания барабанной полости и нагнетания в слуховую трубу применяют в смеси с гидрокортизоном. Если имеется аллергический компонент или аллергический отит, используют 5% раствор димедрола, дексаметазон (глазные капли), мази — оксикорт, флуцинар, лоринден, “Sofradex”, гидрокортизоновая, преднизолоновая.

Значительный эффект дает использование соку алоэ, ромашки, чистотела, 1%, 5%, 10% растворов сульфаниламидов. С успехом используются вяжущие средства: 1—2% азотнокислое серебро, серебряная вода, трихлороцтовая кислота.

В барабанную полость после проведения туалета можно вдувать (инсуфлирувать) порошки: йодоформа, ксероформа, борной кислоты, антибиотиков, сульфаниламидов. На слизевую оболочку наносят очень тон кий слой порошка. В противном случае избытки порошка приходится вымывать с помощью шприца Жане, что нежелательно.

Для влияния на грибковую флору применяют спиртолвые растворы нитрофунгина, хинозолу, фуксину, резорцина, салициловой кислоты, хлоргекседину, клотримазолу, микозолону, микосептин.

В последние годы в медицине широко начали применять сорбционные методы терапии, направленные на детоксикацию больного организма. Суть сорбцийной терапии заключается в удалении из биологических сред организма патогенных микроорганизмов, их токсинов и других вредных веществ с помощью сорбентов (активированный уголь, активированный угольный волоконный материал “Днепр”, гелевин, кальциевая форма фосфата целлюлозы).

При лечении хронического гнойного среднего отита физиотерапевтические методы лечения (електро- или фонофорез) улучшают проникновение лекарственных веществ в глубокие отделы среднего уха. Фонофорез неототоксических антибиотиков и антисептиков с кортикостероидами позволяет достичь стойкой ремиссии в 96% больных на хронический гнойный мезотимпанит. После ультрафонофорезу 1 % раствора диоксидину с суспензией гидрокортизона достигают прекращения выделений в 86 % лиц с незаживающей трепанационной полостью после общеполосной операции  среднего уха.

На ухо назначают УВЧ, ЛУЧ-2, аэроионотерапию. Применяют грязелечение: аппликации грязи на сосковидный отросток. Использовать грязелечение можно только в период ремиссии. При отомикозе назначают ендаурально гелий-неоновий лазер, КУФ (коротковолновое ультрафиолетовое облучение).

Лекарственные вещества, что вводят в ухо, следует изменять каждые 2-3 недели, поскольку возможно развитие резистентности флоры к этим веществам. Длительное использование спиртовых растворов приводит к образованию рубцов и склерозованию слизестой оболочки барабанной полости. Это имеет негативное влияние при последующем проведении слухоулучшающих оперативных вмешательств.

Так же причиною успешного консервативного лечения больных хроническим гнойным средним отитом является выполнение рекомендации — беречь ухо от воды. Во время купания или мойки головы больной должен закрывать ухо ватой, пропитанной вазелиновым или любым другим маслом.

Описанное консервативное лечение проводиться чаще всего при мезотимпаните.

При эпитимпаните можно также начать с консервативного лечения, но основным методом является хирургический.

В хирургическом лечении хронических гнойных средних отитов различают два вида операций.

1. Санирующие операции, которые направлены на элиминацию гнойно-деструктивного очага в ухе. Цель эти операций предотвратить возникновение оттогенных осложнений.

2. Слухоулутшающие операции, которые преследуют цель улучшить слух. Слухоулутшающие операции объединены одним названием — тимпанопластика. Тимпанопластика — это хирургическое возобновление разрушенной патологическим процессом звукопроводимой системы среднего уха с целью улучшения слуховой функции.

Основной санирующей операцией на ухе при хроническом гнойном отите является радикальная операция уха. Другое название этой операции — обще-полостная. Такое название эта операция получила в связи с тем, что в результате хирургического вмешательства в одну общую полость объединяются барабанная полость, внешний слуховой проход и полость сосковидного отростка. Для этого удаляется задняя стенка барабанной полости и наружного слухового прохода. После проведения такой операции появляется возможность из наружного слухового прохода проводить туалет не только барабанной полости, но и полости сосковидного отростка.

Показаниями к радикальной операции уха:

кариес стенок полостей среднего уха;

холестеатома;

хронический мастоидит;

неврит лицевого нерва;

лабиринтит;

отогенные внутричерепные осложнения.

Кроме санирующих операций при хроническом гнойном отите выполняют слухоулутшающие операции — тимпанопластику. В 1952 году эти операции были предложены немецким отохирургом Вульштейном. Если еще более раннее хирургическое лечение хронического гнойного среднего отита ставило целью лишь элиминацию гнойного очага и предотвращения угрозы развития внутричерепных осложнений, то теперь, на современном этапе развития медицинской науки и техники, любое вмешательство такого рода должно рассматриваться с точки зрения возможности сохранения или улучшения слуховой функции.

За Вульштейном выделяют 5 типов тимпанопластики.

1-й тип. Мирингопластика — закрытие перфорации барабанной перепонки. Освежают края перфорации и заключают гомо- или алотрансплантатом.

2-й тип. Образуется большая тимпанальная полость. Условием для выполнения этой операции являются небольшие размеры разрушений. Выполняют резекцию рукоятки молоточка. Трансплантат вкладывают на молоточко-ковадловый сустав, то есть образуется внешняя стенка барабанной полости.

3-й тип. Образуется малая тимпанальная полость. Молоточек и наковальня разрушены. Сбережено стремя, оно подвижное. Лоскут вкладывают на головку стремени. Звукопроводимая система состоит из одной косточки. Такая система является аналогичной к птицам, которые имеют одну слуховую кость (колюмелу). Поэтому этот тип тимпанопластики имеет название колюмела-эффект. Сейчас этот вид тимпанопластики является наиболее распространенным. Его разновидностью является установление искусственной колюмелы, в случае, когда разрушены ножки стремени, но сбережена подвижная его основы.

4-й тип. Образование редукованной барабанной полости. Этот тип тимпанопластики применяется в случаях, когда разрушенная дуга стремени, но основа стремени подвижная. Лоскут экранирует барабанное отверстие слуховой трубы и окно завитки. Участок окна преддверия остается открытым, что дает возможность образования разницы звукового давления на окна лабиринта.

5-й тип. Фенестрация бокового полукружного канала. Операция была предложена в случаях неподвижности основы стремени. Сейчас эта операция не используется.

Отогенные внутричерепные осложнения

 1 – субпериостальный абсцесс

2 – экстрадуральный абсцесс,
3, 3а – разные варианты проникания инфекции через верхушку сосковидного отростка

4 – перисинуозный абсцесс,
5 – тромбосинуит сигмовидного венозного залива (пазухи)

6 – абсцесс височной части головного мозга

7 – абсцесс мозжечка.