Хронический пульпит, патоморфология, клиника, диагностика

Хронический пульпит: патоморфология, клиника, диагностика. Обострение хронического пульпита: патоморфология, клиника, диагностика. Методы лечения пульпита. Обоснование выбора метода лечения пульпита зависимости от формы, течения и общего состояния организма.

 

При отсутствии лечения острого пульпита, спустя 2 недели пульпит переходит в хронический. Хронический пульпит характеризуется воспалением и кровоточивостью пульпы с приступами болей, связанных с действием раздражителя.

При обследовании выявляется глубокая кариозная полость, зондирование пульпы болезненно. Периодическая ноющая боль может длиться продолжительное время, а может несколько дней подряд не беспокоить, а затем возобновиться вновь. Возникает боль во время приема пищи, при вдыхании холодного воздуха, переходе в теплое помещение после пребывания на холоде, затруднении при пережевывании пищи на стороне расположения зуба с пораженной пульпой, часто ночью. Самопроизвольные боли для хронического пульпита не характерны.

Без качественного лечения хронического пульпита, может возникнуть огромное количество проблем в виде различных осложнений или острого периодонтита. А с осложнениями бороться сложнее, они могут привести к таким неприятностям, как потеря зуба, воспаление костной ткани (периостит), воспаление костного мозга (остеомиелит), поражение мягких тканей лица (абсцессы, флегмоны), попадание инфекции в кровь и снижение иммунитета и др.

Поэтому так важно при первых же симптомах пульпита как можно быстрее начать профессиональное лечение.

Хронические пульпиты классифицируются следующим образом:

1.                Хронический фиброзный пульпит. Характеризуется болями при воздействии различных раздражителей, устранение которых приводит к прекращению болей.

2.                Хронический гипертрофический пульпит. Характеризуется болью, возникающей при еде, когда травмируется разросшаяся в виде полипа пульпа. Возможна кровоточивость.

3.                Хронический гангренозный пульпит. Характеризуется чувством тяжести в зубе и чувством распирания. Но может протекать и бессимптомно.

После общего переохлаждения или после перенесенных инфекционных заболеваний (например, гриппа) может возникнуть обострение хронического пульпита.

 

Хронические формы пульпита. Стадийность хронического пульпита.

1 – глубокий кариес;

2 – фиброзный пульпит;

3 – язвенный пульпит;

4 – корневой пульпит: грануляционный вал по сравнению с язвенным пульпитом (3) спустился до устья канала (4);

5 – некроз пульпы;

6 – гипертрофический пульпит.

Красным выделены микробные процессы, происходящие в пульпе.

 

Хронический фиброзный пульпит (Pulpitis chronica fibrosa)

В отличие от острой формы пульпита при хроническом фиброзном пульпите в зубе ощущается постоянная тяжесть. Боль же появляется в ответ на действие термических, химических и механических раздражителей, интенсивность которых обычно связана с размещением кариозной полости. При раскрытой по­лости зуба и центральном расположении кариозной полости «от­сасывание» из зуба может вызывать быстро проходящую ною­щую боль.

Хроническое воспаление пульпы может возникнуть в закрытой полости зуба, минуя острую стадию. У таких пациентов боль ною­щая, тянущая, усиливающаяся от различных раздражителей, мед­ленно успокаивается после устранения раздражителя. Характер­ным признаком этой формы воспаления является возникновение ноющей боли при изменении окружающей температуры.

При хроническом пульпите, который протекает при открытой полости зуба, в анамнезе можно установить наличие острой боли ранее, затем ее уменьшение и сохранение лишь при накусывании на зуб. При объективном обследовании обычно видна глубокая ка­риозная полость, дентин размягчен. Видна оголенная пульпа серовато-бурого цвета, несколько отечна или бледно-розовая с синюш­ным оттенком. Зондирование пульпы вызывает нерезкую боль и незначительное кровотечение, которое постепенно проходит. Ре акция на перкуссию, как правило, безболезненна. Электровозбудимость пульпы снижена.

Определенную трудность вызывает диагностика хронического фиброзного пульпита, протекающего при закрытой полости (табл.).

Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита, протекающего при закрытой полости зуба

 

Клинические признаки	Диагноз
	Хронический фиброзный пульпит	Острый глубокий кариес	Острый ограниченный пульпит
Анамнез заболевания	Наличие в прошлом острой или ноющей длительной боли.	Острой боли в прошлом не было.		Острая боль впервые появились в течение дня.
Характер боли	Ноющая, появляется лишь от раздражителей, ночью отсутствует.	Острая, кратковременная; возникает от раздражителей.		Острая, самопроизвольная приступообразная; усиливается от раздражителей и ночью.
	Боль долго не исчезает после устранения раздражителей.	Боль кратковременная, прекращается сразу после устранения раздражителя.		На протяжении дня бывает несколько кратковременных приступов или приступов с продолжительными ремиссиями.
Данные рентгенографии	Могут быть изменения, которые напоминают деформацию периодонтальной щели.	Изменения в периодонте отсутствуют.

 

При патологоанатомическом исследовании основным измене­нием при фиброзном пульпите является разрастание волокнистой соединительной ткани. Волокна пульпы утолщены. Выявляются гиалиноз коллагеновых волокон, следы бывших кровоизлияний. Клеточный состав пульпы резко изменен. Клеточная реакция при хроническом фиброзном пульпите проявляется вакуолизацией слоя одонтобластов, усилением размножения клеток центрального слоя. В корневой пульпе часто встречаются явления фиброза и петрификации (рис.).

Хронический фиброзный пульпит.

1 – слой одонтобластов истончен;

2 – фиброз коллагеновых волокон;

3 – гиалиноз стенок сосудов.

Микрофотограмма. Окраска гематок­силином и эозином. Ув.: об. 9, ок. 10

 

Схема изменений в пульпе зуба при хроническом фиброзном пульпите: отсутствует прямое сообщение пульпарной камеры с кариозной полостью,

уменьшение кровеносных сосудов.

Клеточные элементы трансформируются в коллагенновые волокна с последующим фиброзом и реактивными изменениями со стороны

одонтобластов в виде вакуольной дистрофии.

В корневой пульпе изменения незначительные.

 

Хронический фиброзный пульпит в стадии обострения

Больной предъявляет жалобы на самопроизвольные ноющие боли, усиливающиеся от температурных и химических раздражите­лей. Боли периодические, чередуются со “светлыми” промежутка­ми и чаще возникают в вечернее и ночное время. Холод чаще других раздражителей вызывает длительную болевую реакцию. Характер­на иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва.

При осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость или зуб под пломбой. Полость зуба вскрыта в одной точке. Зондирова­ние пульпы резко болезненно. Пульпа при зондировании кровото­чит. Реакция на холод длительная, боль не проходит после устране­ния причины. Перкуссия зуба может быть слабо болезненна. Пере­ходная складка без патологий.

На рентгенограмме в некоторых случаях возможно расширение периодонтальной щели в области верхушки корня, имеется сооб­щение кариозной полости с полостью зуба. ЭОД = 35–45 мкА.

Хронический фиброзный пульпит в стадии обострения необхо­димо дифференцировать с острым очаговым пульпитом, острым диффузным пульпитом, хроническим гангренозным пульпитом в стадии обострения, острым верхушечным периодонтитом и хрони­ческим периодонтитом в стадии обострения.

Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита

в стадии обострения и острого очагового пульпита

Общее:

1) наличие глубокой кариозной полости;

2) болезненное зондирование в одной точке;

3) провоцирование холодом длительной ноющей боли;

4) самопроизвольная боль со “светлыми” промежутками.

Различия:

1)   наличие иррадиирующих болей при хроническом фиброзном пульпите в стадии обострения, чего не бывает при остром очаговом пульпите;

2)наличие самопроизвольных или длительных ноющих болей от различных раздражителей в прошлом, а острый очаговый пуль­пит существует не более 1—2 суток;

3)наличие болезненного при зондировании сообщения кари­озной полости с полостью зуба, а при остром очаговом пульпите по­лость зуба не вскрыта (за исключением травматического пульпита);

4)острый очаговый пульпит встречается у лиц с высокой реак­тивностью организма, то есть достаточно редко;

5)при остром очаговом пульпите никогда нет изменений в пе-риапикальных тканях;

6)перкуссия при остром очаговом пульпите всегда безболез­ненна.

Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита

в стадии обострения

и острого диффузного пульпита

Общее:

1)                                 жалобы на самопроизвольную ноющую боль со “светлыми” промежутками, иррадиирующую по ходу ветвей тройничного нерва;

2)                длительную боль провоцируют химические и температурные раздражители;

3)                наличие глубокой кариозной полости, болезненной при зон­дировании;

4)                перкуссия может быть болезненной.

Различия:

1)                наличие самопроизвольных болей в прошлом при хроничес­ком фиброзном пульпите в стадии обострения. Острый диффузный пульпит может существовать не более 2—14 дней;

2)                зондирование при хроническом фиброзном пульпите в ста­дии обострения болезненно в одной точке, полость зуба вскрыта.

При остром диффузном пульпите зондирование болезненно по все­му дну кариозной полости и нет сообщения с полостью зуба;

3) при остром диффузном пульпите холод может успокоить боль, чего не наблюдается при хроническом фиброзном пульпите в стадии обострения.

При наличии в полости рта большого количества зубов с ос­ложненным кариесом врач должен склоняться к диагнозу хрони­ческого фиброзного пульпита в стадии обострения, так как острый диффузный пульпит встречается чаще у людей с низким индексом КПУ.

Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита

в стадии обострения и острого или обострившегося

верхушечного периодонтита

Общее:

1)   длительные ноющие боли;

2)зуб изменен в цвете;

3)наличие глубокой кариозной полости (или зуб под пломбой);

4)перкуссия болезненна.

Различия:

1)  при пульпите обязательно наличие “светлых” безболевых про­межутков, а при острых формах периодонтита боль постоянная, на­растающая во времени;

2)при пульпите боль возникает от температурных раздражите­лей, чего не бывает при периодонтите;

3)реакция на перкуссию при обострении хронического фиброз­ного пульпита выражена слабо, лишь в сравнении с рядом стоящи­ми здоровыми зубами, а при острых формах периодонтита до зуба больно даже дотронуться;

4)при пульпите переходная складка при пальпации безболез­ненна, а при острых формах периодонтита она отечна, гиперемированная, болезненна;

5)показатели ЭОД при любом периодонтите более 100 мкА, что говорит о полной гибели пульпы;

6)данные рентгенографии также помогают правильно поставить диагноз, при периодонтите в периапикальных тканях выявляются деструктивные изменения, за исключением острого периодонтита в стадии интоксикации.

 

Хронический гипертрофический пульпит (Pulpitis chronica hypertrophica)

Эта форма пульпита часто встречается v детей и лиц молодого возраста.

В анамнезе выявляют наличие острой боли в прошлом. Больные жалуются на боль и появление крови из кариозной полости во время приема пищи от травмы пищевым комком или при «отсасывании» из зуба.

Объективно: большая кариозная полость заполнена мясистым опухолеподобным образованием. Ткань разросшейся пульпы при ее зондировании малочувствительная извне, но болезненная в области устьев корневых каналов, значительно кровоточит. После холодового раздражителя возникает нерезкая боль, которая быстро проходит. Электровозбудимость пульпы снижена.

Хронический гипертрофический пульпит имеет ряд клиничес­ких особенностей. Различают гранулирующую форму, при которой камера пульпы всегда раскрыта, из нее вырастает набухшая крово­точащая грануляционная ткань. Болевой симптом выявляется сла­бо. Другая форма (образование «полипа» пульпы) представляет собой более позднюю стадию. Поверхность округлого образования имеет красно-серый цвет, эпителиальный покров плотно спаян с подлежащей тканью. Обводя вокруг «полипа» зондом (определе­ние «зоны роста»), можно убедится в его связи с пульпой. Рентге­нографически можно выявить расширение периодонтальной щели в области верхушки корня. Хронический гипертрофический пуль­пит следует дифференцировать от десневого полипа, который об­разуется при разрастании десневого сосочка, заполняя кариозную полость, а также от врастания периодонтальных тканей при перфо­рации дна пульповой полости, допущенной врачом при лечении зу­ба в прошлом.

Патологоанатомические изменения пульпы при хроничес­ком гипертрофическом пульпи­те определяются во всех ее структурных элементах, прояв­ляясь как их гиперплазией, так и инволюцией ряда клеточных элементов. Значительные изме­нения наступают в сосудах: с одной стороны, происходит наруше­ние анатомо-топографической архитектоники кровеносных и лим­фатических сосудов, с другой четкие проявления морфологических изменений, характерных для хронического вос­палительного процесса. Пульпа обычно представлена молодой гра­нуляционной тканью. Среди нежных соединительнотканных воло­конец имеется большое количество молодых тонкостенных капилляров, просвет которых расширен. Со временем на поверхно­сти гранулематозного разрастания наблюдаются распад ткани и лейкоцитарная инфильтрация. Иногда поверхность «полипа» пульпы покрыта эпителием, что придает ему бледно-розовую окра­ску. Считают, что эпителиальные клетки имплантированы с эпите­лия слизистой оболочки (рис.).

 

Хронический гипертро­фический пульпит.

1 – полость зуба заполнена полипозным разрастанием пульпы;

2 – в гра­нуляционной ткани очаги мелкокле­точной инфильтрации;

3 – верхушка полипа покрыта многослойным пло­ским эпителием.

Микрофотограмма. Окраска гематок­силином и эозином. У в.: об. 6,3, ок. 10

 

 

Схема изменений в пульпе зуба при хроническом гипертрофическом пульпите: наличие прямого

широкого сообщения пульпарной камеры с кариозной полостью, грануляционная ткань через него выступает из полости зуба, образовавшийся полип покрыт много-

слойным эпителием.

Сосуды расширены, в подлежащей

пульпе микроабсцессы, дентикли, среди клеток эозинофилы и лимфоциты

 

Дифференциальная диагностика хронического гипертрофического пульпита

и разрастания десневого сосочка

Общим для этих заболеваний является внешний вид кари­озной полости, заполненной разросшейся тканью, зондирование ко­торой вызывает кровотечение и слабую болезненность (за исклю­чением полипа пульпы).

Различия:

1)  разросшийся десневой сосочек можно вытеснить инструмен­том или ватным шариком из кариозной полости и обнаружить его связь с межзубной десной, а гипертрофическая пульпа разрастает­ся из перфорационного отверстия крыши полости зуба;

2)на рентгенограмме при пульпите можно увидеть сообщение кариозной полости с полостью зуба.

Дифференциальная диагностика

хронического гипертрофического пульпита

и разросшихся грануляций

из перфорации дна полости зуба (би- или трифуркации)

Общее:

1)   кариозная полость заполнена грануляционной тканью;

2) при зондировании грануляций возникает кровотечение.

Различия:

1)   зондирование в области перфорации менее болезненно (подоб­но уколу в десну), чем при хроническом гипертрофическом пульпите;

2)уровень перфорации чаще всего находится ниже шейки зуба, а при гипертрофическом пульпите — выше (на уровне крыши пуль-повой камеры);

3)при разрастании грануляционной ткани из бифуркации (три­фуркации) при наличии в данной области перфорации, как прави­ло, выявляется осложненная форма кариеса на разных этапах лече­ния. При частичной некрэктомии обнаруживаются устья каналов ранее пломбированные или пустые;

4)на рентгенограмме определяется сообщение полости зуба с периодонтом би- или трифуркации и разрежение костной ткани в этой области, а при гипертрофическом пульпите изменений в пери-одонте не выявляется;

5)показатели ЭОД с бугров при пульпите менее, а при перио­донтите более 100 мкА.

 

Хронический гангренозный пульпит (Pulpitis chronica gangraenosa)

Развивается из гнойного или хронического фиброзного пульпи­та при попадании в пульпу гнилостных бактерий. Самопроизвольная боль отсутствует, когда пульпит протекает при открытой поло­сти зуба. Неприятное ощущение расширения в зубе является по­стоянным признаком гангренозного пульпита. Болевые явления обычно медленно возникают под влиянием тепловых раздражите­лей, при приеме горячей пищи и продолжаются недолго.

Самопроизвольная боль возникает и наблюдается тогда, когда полость зуба закрыта, что обычно снижает условия оттока продук­тов воспаления и приводит к обострению процесса. Объективно полость зуба у большинства больных открыта и заполнена про­дуктами распада пульпы с неприятным запахом. Реакция на по­верхностное зондирование отсутствует. Глубокое зондирование вызывает резкий, но непродолжительный болевой приступ. Электровозбудимость пульпы снижена сначала до 40-60 мкА, затем до 60-80 мкА.

Хронический гангренозный пульпит чаще других форм воспа­ления сопровождается патологическими изменениями апикально­го периодонта (табл. 4). На рентгенограмме можно выявить расши­рение периодонтальной щели и деформацию ее.

Дифференциальная диагностика

хронического гангренозного пульпита и хронического

верхушечного периодонтита

Общее:

1)    иногда бессимптомное течение (вне обострения);

2)  жалобы на гнилостный запах из кариозной полости;

3)  безболезненное зондирование поверхностных слоев в полос­ти зуба;

4)  изменения на рентгенограмме в периапикальных тканях.

Различия заключаются в том, что при хроническом верхушечном периодонтите:

1)    из анамнеза можно выявить появление припухлости на дес­не и боль при накусывании на больной зуб во время обострения;

2)  зуб никогда не реагирует на температурные раздражители;

3)  при осмотре переходной складки можно выявить свищ, ру­бец от свища или застойную гиперемию;

4)  зондирование безболезненно на всем протяжении канала, за исключением тех случаев, когда грануляции из периодонта враста­ют в канал, но в этом случае на турунде обнаруживается ярко-алая кровь, что не характерно для гангренозного пульпита;

5)  грануляции при зондировании менее болезненны, чем сохра­нившаяся пульпа в канале при гангренозном пульпите;

6)  показатели ЭОД более 100 мкА.

 

Дифференциально-диагностические признаки

хронического гангренозного пульпита и хронического верхушечного периодонтита

Признак	Диагноз
	Гангренозный пульпит	Верхушечный периодонтит
Характер боли	Отсутствует или ноющая, возникает от горячего.	Отсутствует, возможно ощущение дискомфорта при накусывании на зуб.
Зондирование	Резко болезненно в устье канала или в его глубине.	При врастании грануляций в канал может быть болезненно. В остальных случаях – безболезненное.
Электровозбудимость пульпы	40-80 мкА	100-1 20 мкА

 

При патологоанатомическом исследовании в коронковой пуль­пе выявляется распад ткани, имеющий вид бесструктурной массы: зернистый распад, кровяной пигмент, колонии микроорганизмов, характерных для гангренозной формы воспаления.

Свод полости зуба часто раз­рушен на значительном протя­жении. Участкам изъязвления пульпы при хроническом ганг­ренозном пульпите часто пред­шествуют абсцессы пульпы (микроабсцессы), поэтому по­верхность пульпы, обращенная в сторону кариозной полости, изъязвлена. В корневом канале ближе к устью на границе с гангренозным распадом определяется демаркационный вал из грануляционной ткани. Ниже грануляци­онной ткани корневая часть пульпы находится в состоянии фиб­розного хронического воспаления.

Одонтобласты дистрофически изменены, клеточный состав корневой пульпы беден, определяются участки гиалиноза периваскулярной ткани, дистрофические изменения коллагеновых воло­кон (рис.).

Хронический гангренозный пульпит.

Коронковая часть пульпы представлена бесструктурной массой в виде зернистого распада и микроорганизмов.

Микрофотограмма. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.: об. 9, ок. 10

 

Дифференциально-диагностические признаки хронических форм пульпита (фиброзного, гипертрофического, гангренозного) представлены в табл.

 

Дифференциально-диагностические признаки хронических форм пульпита

Клинические признаки	Диагноз
	Хронический фиброзный пульпит	Гипертрофический пульпит	Гангренозный пульпит
Состояние дна кариозной полости	Полость зуба может быть вскрыта или закрыта. Дентин размягчен.	Полость зуба открытая, значительных размеров, заполненная разросшимся «полипом» пульпы.	Кариозная полость больших размеров, полость зуба открыта.
Реакция на зондирование	Зондирование болезненно, в особенности в области вскрытой полости зуба.	Зондирование «полипа» мало болезненное, он кровоточит. Пульпа в полости зуба резко болезненна.	Поверхностное -безболезненное, глубокое -болезненное, пульпа может кровоточить.
Реакция на температурные раздражители	Медленно нарастающая боль от горячего или холодного, в особенности при чередовании раздражителей.	Не постоянная. Может быть от горячего раздражителя.	Медленно нарастающая ноющая боль на горячий температурный раздражитель, особенно на чередование холодный –горячий.
Перкуссия	Безболезненная.	Безболезненная, при механическом раздражении «полипа» возможна болезненность.	Иногда слабо болезненна.
Электровозбудимость пульпы	20-40 мкА.	20-40 мкА.	40-80 мкА.
Рентгенологическое исследование	Может быть незначительная деформация периодонтальной щели в области верхушки корня зуба.	Периодонтальная щель без изменений или слегка расширенна у верхушки.	В 50 % случаев расширение или деформация периодонтальной щели на всем протяжении.

 

Хронический гангренозный пульпит в стадии обострения

Больной предъявляет жалобы на самопроизвольные ноющие боли с короткими “светлыми” промежутками. Иногда боль носит волнообразный характер, лишь незначительно утихая и вновь усиливаясь. Горячее провоцирует боль, холод ее ненадолго успокаивает. Может появиться боль при накусывании. Из анамнеза выясня­ется, что зуб болит не первый раз.

При осмотре: зуб изменен в цвете, имеется глубокая кариозная полость, сообщающаяся довольно широко с полостью зуба. Зонди­рование поверхностных слоев пульпы безболезненно, пульпа не кровоточит, цвет ее грязно-серый. Обнаруживается гнилостный запах. При зондировании более глубоких слоев коронковой пульпы или устьев корневых каналов выявляется болезненная реакция. Реак­ция на холод может быть безболезненной. Перкуссия зуба болез­ненна. По переходной складке в области больного зуба выявляется гиперемия слизистой оболочки. ЭОД — 60–100 мкА.

На рентгенограмме могут выявляться изменения в виде расши­рения периодонтальной щели или резорбции костной ткани с не­четкими контурами.

Хронический гангренозный пульпит в стадии обострения надо дифференцировать с хроническим фиброзным пульпитом в стадии обострения (см. дифференциальную диагностику хронического фиброзного пульпита), острым диффузным пульпитом, острым вер­хушечным периодонтитом и хроническим верхушечным периодон­титом в стадии обострения.

 

Дифференциальная диагностика

хронического гангренозного пульпита

в стадии обострения и острого диффузного пульпита

Общее:

1)    наличие длительных самопроизвольных ноющих болей по­чти без “светлых” промежутков;

2)  горячее провоцирует боль, холодное ее успокаивает;

3)  болезненная перкуссия.

Различия:

1)   при хроническом гангренозном пульпите в стадии обостре­ния из анамнеза выясняется, что этот зуб болел и раньше, а при ос­тром диффузном пульпите самопроизвольных болей в прошлом не было, так как он существует не более двух недель;

2)при гангренозном пульпите имеется сообщение кариозной по­лости с полостью зуба, при остром — полость зуба обычно закрыта;

3)наличие изменений в периапикальных тканях на рентгено­грамме при гангренозном пульпите, чего нет при остром общем пуль­пите.

 

Дифференциальная диагностика

хронического гангренозного пульпита

в стадии обострения и острого или обострившегося

верхушечного периодонтита

Общее:

1)    наличие длительных ноющих болей;

2)  боль при накусывании, болезненная перкуссия;

3)  имеется сообщение с полостью зуба, поверхностное зондиро­вание которого безболезненно;

4)  имеется гнилостный запах из зуба;

5)  на рентгенограмме выявляются изменения в периапикаль-ных тканях.

Различия:

1)боли при пульпите носят периодический характер, а при ост­рых формах верхушечного периодонтита — нарастающий, без “свет­лых” промежутков;

2)накусывание на зуб при данной форме пульпита не такое болез­ненное, как при острых формах периодонтита, когда до зуба больно даже дотронуться, а пальпация переходной складки резко болезненна;

3)глубокое зондирование при гангренозном пульпите болезнен­но, а при периодонтите — безболезненно;

4)  выражена болевая реакция на горячие температурные раздра­жители при гангренозном пульпите, а при периодонтите реакции нет;

5)  показатели ЭОД при пульпите до 100 мкА, а при периодонтите — более 100 мкА.

 

Хронический конкрементозный пульпит (Pulpitis chronica concrementosa)

Причиной этой формы пульпита являются дентиклы или петри-фикаты, которые образуются в ткани пульпы вследствие активно­го процесса кальцификации. Дентиклы — это специфические образования различной формы и величины, которые отличаются по местоположению: свободнолежащие, расположенные в самой цульпе; пристеночные, связанные со стенкой дентина; интерстициальные, расположенные в самом дентине.

По генезу и структуре дентиклы делятся на высокоорганизован­ные и низкоорганизованные: первые состоят из канализированно­го, вторые из неканализированного дентина. В центральной части дентиклей находится участок более минерализованной ткани, так называемое ядро аморфных минеральных солей.

Относительно генеза дентиклов мы придерживаемся точки зре­ния наиболее распространенной в специальной литературе последних лет. Ядром дентиклов служит участок некроза или деструкции ткани пульпы, куда откладываются минеральные соли. Вокруг ядра впоследствии образуется дентиноподобная ткань. Образование свободнолежащих дентиклов происходит за счет малодифферен­цированных клеток, расположенных в адвентиции сосудов. Последние под влиянием того или иного раздражителя пролиферируют, превращаясь в дентинообразующие клетки. Если при этом дифференцировка этих клеток останавливается на стадии преодонтобластов, то как продукт их деятельности возникает низкооргани­зованный дентикл. Если же они достигают в процессе дифференцировки стадии одонтобластов, возникают высокоорганизованные канализированные дентиклы.

Образование петрификатов связано с нарушением обменных и микроциркуляторных процессов в ткани пульпы и должно быть отнесено к явлениям известковой дистрофии. Чаще отложение солей наблюдается вдоль крупных сосудов и нервных пучков, прохо­дящих в корневой пульпе. Однако очаги минерализации могут встречаться и в других участках пульпы. Конкременты наиболее часто выявляются в жевательных зубах у лиц в возрасте старше 40 лет. Эти образования вызывают постоянное раздражение нервного аппарата и ткани пульпы, приводя к хроническому воспалению. Наличие дентиклов может быть как причиной, так и следствием Дистрофических изменений в пульпе.

Диагностика конкрементозного пульпита затруднена.

Больные жалуются на самопроизвольную приступообразную острую боль, иррадиирущую по ходу ветвей тройничного нерва. Характерна ночная боль. Конкрементозный пульпит клинически сходен с невралгией тройничного нерва, поэтому дифференциальная Диагностика должна проводиться особенно тщательно. Болевой приступ чаще появляется ночью и он продолжительнее, чем при невралгии. От боли при невралгии эта боль отличается интенсивностью и медленной, постепенной (на протяжении месяцев и лет), нарастающей частотой приступов. Во время приступов отсутствуют признаки раздражения вегетативной нервной системы, свойственные невралгии ветвей тройничного нерва. Хотя при невралгии тройничного нерва зуб с наличием конкрементов иногда может быть курковой зоной. Перкуссия такого зуба может провоцировать появление приступообразной боли.

Основные дифференциально-диагностические признаки конкрементозного пульпита и невралгии тройничного нерва приведены в табл.

 

Основные дифференциально-диагностические признаки хронического конкрементозного пульпита

Клинические признаки	Диагноз
	Хронический конкрементозный пульпит	Невралгия тройничного нерва
Боль	Медленно нарастающая иррадиирующая самопроизвольная боль, длительные приступы боли, чаще ночью, может провоцироваться термическими раздражителями.	Внезапно возникающая кратковременная иррадиирущая самопроизвольная боль, резкая, чаще в определенные часы суток. Боль возникает при прикосновении к коже лица, слизистой оболочке полости рта, разговоре (т.е. к курковым зонам).
Электровозбудимость	40-60 мкА	Не изменена
Реакция на перкуссию	Слабо болезненна при сравнении с реакцией здоровых зубов.	Отсутствует.
Рентгенологические изменения	В полости зуба видны дентиклы, облитерация полости зуба, корневых каналов.	Рентгенологические изменения в интактных зубах отсутствуют.

 

Часто конкрементозный пульпит возникает в зубах с повышенной стираемостью твердых тканей, либо в зубах, леченных в прошлом по поводу кариеса. Иногда конкрементозный пульпит обнаруживается у лиц, страдающих пародонтозом. Возможно раз­витие такого воспаления пульпы и в интактных зубах. Важным ди­агностическим признаком конкрементозного пульпита является слабо выраженная болезненная реакция такого зуба на перкуссию. В Связи с этим целесообразно проводить сравнительную перкус­сию с заведомо здоровым зубом. Иногда резкая смена положения головы может вызвать появление приступообразной боли. Оконча­тельный диагноз подтверждается данными рентгенологического исследования, определяющими наличие дентикла.

При патологоанатомическом исследовании в ткани пульпы оп­ределяются дентиклы или петрификаты. Их локализация, количе­ство, форма и величина разнообразны. Ткань пульпы находится В состоянии различной степени выраженности дистрофических из­менений. Наблюдается вакуолизация одонтобластов, сетчатая дистрофия пульпы, гиалиноз и очаги петрификации с явлениями хро­нического воспаления (рис.).

 

Хронический конкрементозный пульпит.

1.                  слой одонтобластов истончен;

2.                  ретикулярная дистрофия пульпы;

3.                  петрификаты разной формы и величины, интенсивно окрашенные гематоксилином, расположенные по ходу сосуда.

Микрофотограмма. Окраска гема­токсилином и эозином. Ув.: об. 9, ок. 10

 

ОБОСТРИВШИЙСЯ ХРОНИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ

Каждая форма хронического пульпита может обостряться. Наибо­лее склонны к обострению хронический фиброзный пульпит, протекающий при закрытой полости зуба, реже обостряется гангренозный пульпит. Признаком обострения является появление самопроизвольной боли, усиливающейся ночью и от различных раздражителей. Такая форма пульпита ошибочно диагностируется как острый пуль­пит, что может привести к неправильному выбору метода лечения. В постановке диагноза большую роль играет анамнез, длительность заболевания, данные объективного исследования – состояние дна кариозной полости, свода полости зуба, зондирование, данные тер­мометрии, электрометрии. Электровозбудимость пульпы снижена до 60-80 мкА. Рентгенологически можно выявить деформацию или расширение периодонтальной щели в области верхушки.

 

Схема изменений в пульпе зуба при обострении хронического пульпита:

А – частичная гибель коронковой пульпы, на фоне

инфильтрации образование гнойных абсцессов, склонных к слиянию

в коронковой и корневой пульпе.

В – воспалительный инфильтрат

появляется за апексом.

Дифференциальная диагностика обострившегося хронического пульпита приведена в табл.

 

Дифференциальная диагностика обострившегося хронического пульпита

Симптомы	Диагноз
	Обострившийся хронический пульпит	Острый диффузный пульпит	Обострившийся хронический периодонтит
Характер боли	Приступообразная, иррадиирующая, усиливающаяся от термических раздражителей.	Самопроизвольная, приступообразная, усиливающаяся ночью от холодного, иррадиирующая.	Постоянная, ноющая, усиливающаяся при накусывании на зуб
Продолжительность заболевания	Острый период 1-2 дня. В анамнезе -острый пульпит 6-12 мес назад.	Зуб болит 2-3 сут В анамнезе – не болел.	3-5 дней, в анамнезе острая боль 1-2 года назад.
Зондирование кариозной полости	Болезненно по всему дну, резко болезненно в области вскрытого рога пульпы.	Болезненно по всему дну.	Безболезненно.
Слизистая оболочка десны	Не изменена.	Не изменена.	Гиперемированная, отечна, болезненна при пальпации.
Электровозбудимость	60-80 мкА	25-40 мкА	100-150 мкА
Рентгенологическое исследование.	Незначительное расширение периодонтальной щели у верхушки.	Без патологических изменений.	Деформация или деструкция периодонтальной щели в зависимости от формы периодонтита.

 

Патологоанатомическая картина обострившегося хро­нического пульпита опреде­ляется той формой, которая предшествовала его развитию. В ткани пульпы на фоне хрони­ческого воспаления обнаружи­ваются кровоизлияния, очаги лейкоцитарной инфильтрации и гнойного расплавления, прогрессируют деструктивные измене­ния тканевых элементов пульпы. Часто гнойный процесс разруша­ет соединительнотканный барьер, ограничивающий жизнеспособ­ную пульпу от зоны некроза, в результате чего гнойно-некротический процесс распространяется на пульпу корня зуба с развитием перифокальной реакции в периодонте (рис.).

Обострившийся хронический пульпит.

1 -отек в слое одонтобластов, прилежашем к заместительному дентину;

2-Сосуды резко расширены, заполнены, кровью;

3 – кровоизлияния;

4 – лейкоцитарная инфильтрация.

Микрофотограмма. Окраска гематок­силином и эозином. Ув.: об. 9, ок. 10

 

ПУЛЬПИТ, ОСЛОЖНЕННЫЙ

ПЕРИОДОНТИТОМ (острым, хроническим или обострившимся)

Пульпит на определенной стадии своего развития может ослож­няться различными формами периодонтита. Чаще осложняется острый диффузный пульпит, гнойный пульпит.

1. При пульпите, осложненном острым периодонтитом, основ­ными жалобами являются: иррадиирующая боль, возникающая произвольно и усиливающаяся от различных раздражителей, осо­бенно ночью; боль имеет нарастающий, пульсирующий характер, усиливается при накусывании на зуб; светлые промежутки между болевыми приступами почти отсутствуют.

Объективное исследование выявляет в зубе кариозную полость, не сообщающуюся с полостью зуба. При раскрытии полости зуба обнаруживают воспаленную пульпу, кровоточащую и очень болез­ненную при зондировании. Перкуссия этого зуба резко положи­тельна. Мягкие ткани, окружающие зуб, отечны, гиперемированы, болезненны при пальпации, переходная складка сглажена. Рентге­нологически – патологические изменения в периодонте отсутству­ют. Такое сочетание клинических признаков обычно наблюдается при пульпите, осложненном острым фокальным периодонтитом.

2. Пульпит, осложненный обострившимся периодонтитом, по клиническим проявлениям подобен пульпиту, осложненному острым периодонтитом. Но для пульпита, осложненного обострив­шимся периодонтитом, характерны более выраженные жалобы об­щего характера. Больные жалуются на недомогание, слабость, го­ловную боль, возможна субфебрильная температура, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов, асимметрия лица, обусловленная коллатеральным отеком окружающих мягких тканей. Рентгенологически наблюдаются патологические измене­ния в периапикальных тканях, которые характеризуются расшире­нием и деструкцией или деформацией периодонтальной щели в за­висимости от формы обострившегося хронического периодонтита, осложняющего течение пульпита.

3. Пульпит, осложненный хроническим периодонтитом. Хрони­ческий периодонтит (фиброзный, гранулирующий или гранулематозный) чаще осложняет течение хронического пульпита. При этом клинически превалируют явления пульпита, а проявления хрониче­ского периодонтита характеризуются незначительной болезненнос­тью тканей периодонта при перкуссии и изменениями в области пе­риапикальных тканей, что выявляется рентгенографически.

Осложненный периодонтитом воспалительный процесс в пуль­пе часто наблюдается у детей в возрасте 6-9 лет во временных зу­бах с несформированными корнями или в период рассасывания корней временных зубов.

Сочетаемое течение воспалительного процесса в тканях пульпы и периодонта свидетельствует о низкой сопротивляемости орга­низма к инфекции и нарушении иммунитета.

Состояние после полного или частичного удаления пульпы

Диагноз “состояние после полного удаления пульпы” ставится в том случае, если пациент обратился к стоматологу по поводу вы­падения пломбы в ранее депульпированном зубе; зуб не беспокоит, герметизм каналов не нарушен, перкуссия безболезненна, переходная складка в области данного зуба без патологии, на рентгенограм­ме изменений в периодонте не обнаруживается. Если хотя бы один из перечисленных признаков сомнителен (нарушен герметизм ка­налов, слабая болезненность при перкуссии, гиперемия переходной складки), то необходимо сделать рентгеновский снимок для уточ­нения состояния каналов и периодонта, после чего диагноз ставит­ся по состоянию периапикальных тканей зуба.

Диагноз состояние после частичного удаления пульпы” ставит­ся в случае, если зуб был лечен методом витальной ампутации (на­пример в детском возрасте во время формирования корней) и дан­ные ЭОД подтверждают жизнеспособность корневой пульпы, на рентгенограмме изменений в периапикальных тканях нет.

При лечении пульпита врач решает такие задачи:

1) устранение болевого синдрома

2) ликвидация очага воспаления;

3) стимуляция процессов заживления и дентинообразования (при лечении пульпитов биологическим методом);

4) сохранение тканей периодонта от повреждений с целью предупреждения развития периодонтита;

5) возобновление целостности, формы и функции зуба как органа.

Существующие методы лечения пульпита можно разделить на:

–         консервативные,

–         хирургические,

–         консервативно-хирургические.

Биологический (консервативный) метод лечения пульпита на­правлен на снятие воспаления в пульпе с помощью лекарственных препаратов и методов физиотерапии без последующего удаления сосудисто-нервного пучка, либо частичное удаление пульпы под анестезией с последующим сохранением оставшейся ее части (ме­тоды витальной и глубокой витальной ампутации).

Хирургические методы лечения пульпита (витальной и девитальной экстирпации) направлены на удаление пульпы под анесте­зией или после ее девитализации.

 

Биологический метод лечения пульпита

Биологический метод лечения пульпита — это метод, направ­ленный на полное сохранение пульпы в жизнеспособном состоя­нии.

Сохранить жизнеспособность всей пульпы можно при обрати­мых формах ее воспаления.

Существуют показания для выбора этого метода:

1. Острый очаговый пульпит.

2. Случайное обнажение интактной пульпы при препарирова­нии кариозной полости или зуба под коронку, отломе коронки зуба при травме. В последнем случае необходимо убедиться по данным ЭОД, что не произошел полный разрыв сосудисто-нервного пучка в области верхушки корня.

3. Хронический фиброзный пульпит при показателях ЭОД не более 25 мкА и при отсутствии в анамнезе данных об обострении данной формы пульпита.

4. Низкая интенсивность кариеса (не более 7 и превалирует кон­станта П — пломба).

5. Молодой возраст (до 28 лет) и отсутствие тяжелых сопут­ствующих хронических заболеваний, а также острых респиратор­ных заболеваний накануне и во время лечения.

6. Отсутствие изменений на рентгенограмме в области верхуш­ки корня.

7. Отсутствие аллергических реакций на применяемые лекар­ственные препараты.

8. Зуб не подлежит протезированию.

9. Кариозная полость не должна локализоваться в пришеечной области, так как в этом случае воспаление коронковой пульпы мо­жет быстро перейти на корневую, а также очень сложно технически выполнить данный метод лечения из-за близости десневого края и относительно малой глубины кариозной полости для наложения многослойных прокладок.

Биологический метод позволяет купировать воспаление в пуль­пе, стимулировать дентинообразование, тем самым сохраняя надеж­ный биологический барьер для проникновения микроорганизмов в ткани периодонта, что сохраняет его интактным.

 

 

А – схема непрямого покры­тия пульпы лечебной пастой;

Б – схема прямого покрытия пульпы лечебной пастой.

1 – лечебная паста из гидро­окиси кальция;

2 – пломба (временная или постоянная)

 

К хирургическим методам лечения пульпитов принадлежат: витальная ампутация и экстирпация, девитальная ампутация и экстирпация и комбинированные методы.

Витальная ампутация, или витальная пульпотомия – разновидность биологического метода лечения пульпита, при котором хранят жизнеспособность корневой пульпы для профилактики одонтогенных очагов и сенсибилизации организма из возлеверховочного участка. Обоснованием использования витальной ампутации являются гистологические особенности строения корневой пульпы, которое, имея малый клеточный состав и большое количество коллагеновых волокон, стойкая к разным раздражителям (микробы, токсины, лекарственные вещества). Первым применил этот метод Г.О.Фишер, 1923, а теоретическое обоснование разработали М.М.Чемоданов, А.В. Ривклинд, 1925; Г.Л.Фельдман, 1930; Я.И. Гутнер, 1936 и др.

Показания к применению витальной ампутации по сравнению с биологическим методом более расширенные. Этот метод можно применить при тех же формах пульпита, а также при:

1) любой локализации кариозной полости;

2) остром диффузном пульпите, если реакция со стороны периодонта слабо выраженная;

3) хроническом фиброзном пульпите;

4) хроническом гипертрофическом пульпите;

5) ЭОД до40мкА;

6) наличии хронического заболевания слизистой оболочки полости рта;

7) остром и хроническом пульпите временных зубов в период резорбции корней и постоянных зубов с реформированными корнями;

8) неэффективности биологического метода лечения пульпита.

Противопоказаний также меньше, но, в отличие от биологического метода  пульпотомию не рекомендуется осуществлять в однокорневых зубах, потому что у них нет четкого разграничения между коронковой и корневой пульпой.

Метод базируется на способности корневой пульпы к пластическим и репаративным процессам.

Он предусматривает удаление воспалительной коронковой и устьевой пульпы и сохранения корневой пульпы, для которой создаются необходимые условия для возобновления нормальной жизнедеятельности.

При лечении пульпитов методом витальной ампутации изменения, которые происходят в ране пульпы, можно разделить на две фазы:

I фаза – гидратации; при которой на фоне острого воспаления за счет отека:

– ткань раны обогащается водой и экссудатом;

– в ране создается кислая среда;

– происходят расстройства кровообращения с явлениями застоя, экссудации;

– наблюдается распад и некроз тканей;

– происходит набухание коллоидов;

– ионы калия преобладают над ионами кальция и Н- ионы над ОН- ионами.

II фаза – дегидратации, для нее характерно:

– освобождение тканей от воды;

– в ране становится щелочная среда;

– под действием ферментов (гистолиза и аутолиза) происходит отторжение некротической массы;

– исчезновение набухания коллоидов;

– нормализация кровообращения.

Незначительное количество некротической ткани, тромбы, которые остаются после пульпотомии, способствуют заживлению раны пульпы, потому что приводят к разрастанию грануляций.

Благодаря пластической функции пульпы культя пульпы может сохранить жизнедеятельность, при этом на поверхности ампутационной раны образуется соединительнотканная капсула (соединительнотканный рубец) или корневая пульпа замещается остеоидной тканью – дентином и дентиноподобной тканью. Это зависит от состава биологической пасты, которая накладывается на культю пульпы.

При случайном открытии рога пульпы возможно образование прозрачного и заместительного дентина который закрывает рог пульпы, что необходимо расценивать как своеобразный процесс рубцевания, это делает возможным терапевтическое действие лечебных паст, какие применяются при биологических методах лечения. Они способствуют повышению функции одонтобластов, которая проявляется своеобразным процессом регенерации, образованием заместительного дентина, остеоидной или цементоидной ткани. В дальнейшем происходит метаплазия корневой пульпы в участке иссечения в дентиноподобную ткань. Это предупреждает осложнения в периапикальных тканях.

Метод витальной ампутации требует предыдущего тщательного обезболивания. Эффект обезболивания больше выражен, если предварительно проводится премедикация – медикаментозная подготовка больного, которая имеет целью с помощью лекарств успокоительного действия стабилизировать функцию центральной нервной системы, устранить условия неадекватной реакции больного на манипуляции доктора.

Через 30-45мин. после премедикации проводится инфильтрационная, проводниковая, интралигаметарная или другая анестезия.

Методика витальной ампутации состоит из пяти последовательных действий.

Первое действие – подготовка кариозной полости:

1) антисептическая обработка полости рта;

2) при помощи шаровидных и фиссурных боров широко раскрывается кариозная полость или выводится на жевательную или другую поверхность;

3) тщательным образом изымается весь некротизированный дентин, при этом кариозная полость многократно промывается теплыми нераздражающими, стерильными растворами антисептиков.

Второе действие – резекция свода полости зуба:

1) с помощью шаровидного бора утончается надпульпарный свод;

2) снимаются нависающие края эмали и дентина таким образом, чтобы стенки кариозной полости были непосредственным продолжением стенки полости зуба;

3) стерильным шаровидным бором № 1 или № 3 без давления перфорируется надпульпарный свод в участке наиболее выступающего рога пульпы (медиально-щечных – в моляре, щечном, – в премоляре);

4) перфорационное отверстие расширяется большим по размерам шаровидным бором, потом фиссурным бором иссекается весь надпульпарный свод на границе с краями кариозной полости.

Третье действие – удаление коронковой пульпы:

1) острым экскаватором черпающим движением с поворотом на 90° иссекается коронковая пульпа (рана должна быть резаная, а не рваная);

2) шаровидным бором небольших размеров лейкоподобно расширяются устья корневых каналов; можно использовать эндодонтические инструменты типа Gates Glidden, Peeso и др.;

3) маленьким экскаватором удаляется устьевая пульпа.

Четвертое действие – остановка кровотечения и антисептическая обработка:

1) теперь очень важно остановить кровотечение. Для этого используются: 0,5-1  % раствор перекиси водорода, 5% раствор аминокапроновой кислоты, раствор адреналина, любой анестетик из вазоконстриктором, гемофобин, гемостатическая коллагеновая губка, фибринная губка и пленка, 0,025 % и раствор адроксона, капрофер (окрашивает передние зубы), настой лагохилуса. При интенсивном кровотечении используют диатермокоагуляцию кульоподобным электродом силой тока 40-50 мкА на протяжении 2-3 сек.;

2) полость опять орошают антисептиками и высушивают стерильным ватным шариком.

Пятое действие – покрытие культи пульпы:

1) дальше тактика врача такова же, как и при лечении биологическим методом, то есть можно сразу на культю накладывать одонтотропную пасту;

2) паста покрывается водным дентином, изолирующей прокладкой и постоянной пломбой; возможны и другие варианты изоляции.

Схема пломбирования зуба после пульпотомии.

1  – культя корневой пульпы;

2  – лечебная паста на корневой культе пульпы;

3 – изолирующая прокладка;

4 – постоянная пломба

каналов и вход в каналы был до­ступным.

 

Этапность при лечении методом витальной ампутации такая же, как и при лечении собственно биологическим методом: один или два этапа, одно, два или три посещения.

Если возникают сомнения в успешном одноэтапном лечении методом пульпотомии, то, как и при биологическом методе, лечение осуществляют в два этапа. Используются аналогичные биологические пасты. При отсутствии клинических признаков неблагополучия в следующее посещение противовоспалительную пасту заменяют на одонтотропную и ставят постоянную пломбу. Можно на 3-4 недели поставить временную пломбу, а затем заменить ее на постоянную. В случае продолжения воспалительного процесса временную пломбу из водного дентина удаляют и экстирпируют пульпу.

При лечении пульпита методом витальной ампутации некоторые авторы рекомендуют использовать одноэтапный метод лечения с наложением постоянной пломбы во время первого посещения. Так уберегается культя пульпы от повторного травмирования или инфицирования. Однако большинство авторов склонно к двухэтапному выполнению этого метода.

Существует метод глубокой ампутации. Он осуществляется по вышеприведенной методике, но удаляется не только коронковая и устьевая пульпа но частично и корневая (на различном уровне длины канала). Целью этого метода является частичное сохранение корневой пульпы (например, в пульпе с несформированными корнями).

Отдаленные результаты. Большинство иностранных авторов считают метод витальной ампутации неэффективным, а длительное хроническое воспаление расценивают как очаг хрониоинтоксикации. В противовес им отечественные ученые (Кириленко И.И., 1973,Урбанович Л.И., 1973; Бережный В.П., 1985, Дурягина И.М., 1993; и др.) доказывают, что метод витальной ампутации пульпы при правильном его выполнении дает до 90 % позитивных результатов. 10 % осложнений могут быть ближайшими (корневые, остаточные пульпиты) и отдаленными (периодонтиты).

На практике метод витальной ампутации применяется, к сожалению, не часто, потому что требует сознательного выбора врача, наличия стерильных медикаментов и средств, которые были бы „под рукой”, готовыми к применению в любое мгновение.

Витальная экстирпация, или витальная пульпэктомия (удаление пульпы под анестезией) среди методов полного исключения пульпы является самой прогрессивной. Этот метод лечения при правильном выполнении дает наименьший процент осложнений.

Преимущества витальной экстирпации:

а) отсутствие токсичного действия на ткани периодонта препаратов мышьяка;

б) лечение осуществляется в один сеанс;

в) манипуляции в зубе не болезненны.

Недостатки метода:

а) риск осложнений при проведении анестезии (непереносимость анестетика, действие вазоконстриктора, внутрисосудистое введение и др.);

б) кровотечение из канала, которое может возникнуть при отрыве сосудисто-нервного пучка от тканей периодонта;

в) отсутствие реакций пациента во время эндодонтических манипуляций;

г) возникновение боли при накусывании в результате образования гематомы в периапикальном участке или выведения пломбировочного материала за верхушку корня.

д) развитие остаточного корневого пульпита, потому что пульпа изымается лишь из макроканала, а в микроканалах она может оставаться живой.

Показания к витальной экстирпации:

1) все тотальные формы пульпитов: острый диффузный, острый гнойный, острый травматический с ранением пульпы, хронический фиброзный (поздняя форма), хронический гангренозный, хронический гипертрофический, хронический конкрементозный;

2) ретроградный и исходный пульпиты, пульпит, усложненный фокальным периодонтитом, заострение хронического пульпита;

3) пульпит, усложненный периодонтитом, лимфаденитом;

4) пульпиты, которые лечились биологическими методами, но возникло осложнение;

5) в случаях, когда диагноз „позволяет” применять биологические методы лечения, но есть другие противопоказания, то есть пульпит любой формы при наличии соматических заболеваний;

6) при локализации кариозной полости в пришеечном участке или в цементе корня зуба;

7) интактные зубы, которые необходимо депульпировать за ортопедическими или ортодонтическими показаниями;

8) при лечении зубов, которые будут опорными под мостовидные протезы;

9) генерализованый пародонтит II и III степеней тяжести, особенно перед хирургическим вмешательством.

Противопоказания к методу витальной экстирпации.

1) непереносимость анестетиков;

2) тяжелое соматическое состояние больного, преклонный возраст;

3) у больных с нарушенной психикой;

4) в последние и в первые (если есть угроза выкидыша) недели беременности;

5) у больных с вирусными и бактериальными инфекциями СОПР и носоглотки;

6) временные и постоянные зубы у детей с незавершенным формированием корней;

7) анатомические особенности корней (искривление, загиб) некоторых групп зубов.

Методика витальной экстирпации требует полноценного обезболивания и соблюдение правил асептики.

Наилучшее обезболивание достигается инъекционным методом, особенно проводниковой анестезией. Применяются также внутрипульпарная анестезия и новые методы интралигаментарная (внутрипериодонтальная), спонгиозная (внутрикостная) Для них необходимы специальные иглы и шприцы, соответствующие навыки, однако эффект высокий.

Аппликационная анестезия может быть использованная вспомогательная, потому что она малоэффективна. Используют жидкие или кашеобразные формы местных анестетиков (пульпосед, фалипульпин и др.), которые вносят в кариозную полость на ватном шарике. В зависимости от механизма действия анестетика, его оставляют на 15-30 мин. или на 1 -2 сутки.

Наилучшего эффекта можно достичь объединениям проводникового обезболивания с внутрипульпарной анестезией и премедикацией.

Этапы витальной экстирпации:

1) гигиена полости рта, антисептическая обработка зубов в участке локализации больного зуба;

2) обезболивание, которое позволило бы долго работать в полости зуба: при лечении однокорневого зуба-1 -1,5 часа, многокорневого -1,5-2 год.;

3) кариозную полость препарируют и промывают, если анестезия полноценна, то препарирования заканчивают в это же посещение;

4) стерильным шаровидным бором перфорируют свод полости, а фиссурным постепенно расширяют его (круговыми движениями), высекая свод в пределах полости зуба; раскрывают и формируют ее так, чтобы стенки кариозной полости переходили без выступлений в полость зуба, образовывая отвесную линию;

5) если пульповая камера раскрыта на достаточную ширину, то тем самым осуществляется ампутация пульпы, а когда этого не случилось, пульпу ампутируют экскаватором;

6) антисептическими растворами, ватными тампонами с перекисью водорода, спиртом вымывают опилки, кровь, остатки пульпы;

7) шаровидным бором (еще лучше эндобором) или специальными эндодонтичными инструментами (Gates Glidden, Largo, Peeso и др.) расширяют устья корневых каналов; при этом помним, что доля эндодонтического лечения – в доступе к каналу;

8) с помощью пульпоэкстрактора экстирпируют пульпу. Перед этим устья корневого канала наносят 1 -2 капли антисептика (или смачивают им пульпоэкстрактор), подбирают пульпоэкстрактор соответствующего размера. Его медленно вводят стенкой корневого канала к верхушке (до ощущения легкого супротива), штопороподобным движением возвращая на 1 -2 обороты вокруг оси, и вынимают вместе с намотанной на нем пульпой. Если она не вынулась сразу, процедуру повторяют несколько раз.

Показателем полного исключения пульпы является:

а) наличие целого тяжа;

б) отсутствие боли при повторном введении пульпоэкстрактора (если анестезия не полноценна);

в) отсутствие кровотечения.

В узких корневых каналах пульпу можно разрушить оборотными движениями дрильбора (К – reamer). Этот метод исключения пульпы создает резаную рану, а пульпоэкстрактор оставляет рваную рану с большой площадью повреждения (Krammer J., Schlepper N.. 1996);

9) После экстирпации пульпы из корневых каналов останавливают кровотечение, используя 3 % раствор перекиси водорода, 10% раствор аминокапроновой кислоты и др. В последние годы иностранные фирмы разработали гемостатики:

на основе сульфата алюминия:

– Alu–Jen Gel и Alu–Jen Liquid (ф-ма Jen Dentfl);

на основе хлорида алюминия:

– Racestuptine (ф-ма Septodont);

– Altrac (ф-ма Vосо);

– Алустин (ф-ма Cheme) – содержит дополнительно 8-гидроксихинолин, имеет гемостатическую и дезинфицирующее действие;

Эндо Жи № 4 (ф-ма ВладМиВа);

Капрамин (ф-ма ВладМиВа), который дополнительно содержит центимониум бромид, имеет бактерицидное свойство;

на основе сульфата железа:

– Гемостаб (ф-ма Омега-дент), в состав которого дополнительно входят: сульфат оксикинолеина, лидокаин, наполнитель;

на основе карболовой смолы:

– Carbolized Resin ( ф-ма Produits Dentaires S.А., Швейцария) – кровоостанавливающий и анальгезирующее средство (содержит также хлороформ, фенол, колофониум);

10) с помощью эндодонтических инструментов из стенок снимают предентин;

11) узкие каналы расширяют на ширину 2-3 размеров дрильбора выравнивают их стенки, каналам предоставляют конусовидную форму, используя последовательно дрильбор, рашпиль, бурав, развертку или их иностранные аналоги;

12) параллельно обрабатывают каналы препаратами, которые содержат ЭДТА, которые помогают его расширить и обезжирить; используют: Verifix (ф-ма Spad), Largal ultra (ф-ма Septodont), Саnаl рlus (ф-ма Sерtоdont), 20% раствор ЭДТА и тому подобное;

13) каналы промывают антисептиками, в частности, 3-5% раствором гипохлорада натрия, который можно совместить с 3% раствором перекиси водорода;

14) каналы высушивают сухими ватными турундами, бумажными штифтами, с помощью Stuрtіс, Nеtіsраd и др;

15) каналы пломбируют к физиологической верхушке, которая отвечает уровню цементно-дентинно-канального соединения, которое размешивается на расстоянии 1-1,5мм от отверстия верхушки корня. В этом случае в зоне между анатомическим и физиологическим отверстиями верхушки корня формируется остеоидная ткань, которая надежно разделит корневую полость зуба и периодонт.

Для пломбирования каналов используют пластичные отвердевающие пасты (силери), штифты (филеры) и их комбинации. При лечении гангренозного пульпита преимущество следует предоставить пастам, которые имеют антисептические свойства. При лечении гипертрофического пульпита пломбирования каналов нельзя подкладывать на второе посещение, потому что опять разрастутся болезненные и кровоточивые грануляции;

16) после пломбирования каналов необходимо сделать контрольную рентгенографию, чтобы убедиться в качестве пломбирования;

17) дальше накладывается изолирующая прокладка (чтобы изолировать корневой и пломбировочный материал от постоянной пломбы) и постоянная пломба. Если корневой пломбировочный материал дает усадку при затвердении, то в первое посещение лучше наложить временную пломбу, а во второе (после усадки корневой пломбы) – заменить ее на постоянную.

Чаще всего полость зуба раскрывают через кариозную полость. Иногда (подготовка к ортопедическому вмешательству, когда кариозная полость в пришеечном участке, при травме зуба, при восходящем и ретроградном пульпитах) полость зуба открывают через трепанационное отверстие (если резцы или клыки – из язычной стороны, если премоляр или моляр – с жевательной поверхности).

Трепанацию начинают из использования алмазных боров (снимают эмаль), турбинной бормашиной. Бор должен быть направленный параллельно к оси зуба. Трепанационное отверстие достаточно расширяют, чтобы удалить всю пульпу (одна из причин потемнения коронки зуба – оставлена корневая пульпа).

Осложнения при лечении экстирпационным методом

Кровотечение из канала – слабое место этого метода лечения. Кровотечение бывает из-за того, что не полностью удалена вся пульпа, или через повреждение функционирующих сосудов периодонта. В момент отрыва пульпы от сосудисто-нервного пучка и повреждаются сосуды периодонта.

Важно достичь полной остановки кровотечения, потому что тогда нельзя будет осуществить полноценное пломбирование корневого канала. Как следствие – негативные отдалены результаты лечения.

Кровотечение останавливают вышеупомянутыми лекарствами или (лучше) с помощью диатермокоагуляции. При этом применяют переменный электрический ток высокой частоты (1-2 МГц) небольшого напряжения. Активный электрод вводят на ту же глубину, что и пульпоэкстрактор. Сила тока – 3 мкА, время – экспозиции- 3 сек. После диатермокоагуляции рана заживает намного быстрее, чем рваная рана, которая остается после экстирпации. Диатермокоагуляционные исключения остатков пульпы происходит бескровно благодаря некрозу и закрытию просвета сосудов. Это препятствует распространению инфекции из канала в сосудистое русло.

По новым данным, экстирпацию с диатермокоагуляцией лучше совмещать так: во время экстирпации после введения к ощущению легкого супротива пульпоэкстрактор поднимают на 1,5-2 мм Таким образом удается неполной экстирпировать пульпу. Благодаря этому экстирпационная рана создается не в участке периодонта, а в корневом канале, при этом сохраняется верхушечный отдел пульпы. При осуществлении диатермокоагуляции глубина коагуляции не превышает 1,5 мм от конца электрода и пульпу, которая осталась, коагулирующийся. Это уберегает периодонт от ожога. Этим также достигается гемостаз, то есть остановка кровотечения из операционной раны.

При наличии боковых ответвлений пульпы используют методику постепенной диатермокоагуляции. С этой целью активный электрод вводят в устья канала и постепенно подвигают к верхушке корня. Потом, не выключая аппарат, электрод постепенно вынимают из канала. Экспозиция – 3-4 сек.

Метод витальной экстирпации предусматривает лечение в один сеанс.

Одни авторы предоставляют преимущество односеансному лечению, другие предлагают осуществлять экстирпацию в два сеанса, тогда в первый сеанс необходимо оставить турунду с лекарствами, а пломбировать корневой канал через 2-3 сутки.

Есть случаи, когда лучше лечить в два сеанса, это тогда, когда:

1) лечится пульпит, осложненный периодонтитом;

2) лечатся острый гнойный и хронический гангренозный пульпиты;

3) широкое апикальное отверстие и не удается остановить кровотечение;

4) за нехваткой времени (в моляре).

При этом после экстирпации пульпы в первый сеанс остается турунда с эфирными маслами или другими медикаментами (например, при остром гнойном и хроническом гангренозном пульпитах целесообразно использовать в качестве вложение сорбент из декаметоксином или сорбент из экстирицидом – или пасту “Пульпосептин” ф-мы Омега-дент, которая содержит: хлорамфеникол, неомицина сульфат, дексаметазон) и накладывается повязка из водного дентина. Во время второго сеанса повязка и вложение вынимаются, осуществляется инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов, их пломбирование и накладывается постоянная пломба.

Метод девитальной экстирпации (пульпэктомии)

предусматривает удаление всей пульпы после ее некротизирования (девитализации). Девитальные методы лечения пульпитов имеют давнюю историю. В 1836р. Вуд Спунер, учитывая значительную болезненную реакцию пульпы, а также, рассматривая пульпу при воспалении как потерянную ткань, предложил полноcтью ее некротизировать и применить мышьяковистую кислоту. От того времени было предложено много препаратов для замены мышьяковистой кислоты, однако девитализация пульпы с помощью препаратов мышьяка используется до сих пор.

Невзирая на то, что в настоящее время ведущие стоматологи пытаются избегать девитализирующих методов лечения пульпитов, простота и удобство применения „чудодейственное” снятие боли предопределяет использование мышьяковистой пасты практикующими врачами-стоматологами.

Механизм действия мышьяковистой пасты. Мышьяковистый ангидрид, или мышьяковистая кислота (As₂O₃) является одним из сильных ядов – протоплазматичным ядом, под действием которого оксидаза теряет свои специфические функции как фермент окисления. Блокируя в тканях пульпы SH-группы (тиоловые ферменты, которые выполняют функции коферментов дыхания), яд негативно влияет на дыхание. При этом тормозятся окислительно-восстановительные процессы в соединительной ткани, перераспределяются аминокислоты, нуклеиновые кислоты, РНК, ДНК, что на фоне общего кислородного голодания в конечном итоге приводит к необратимым явлениям гипоксии. Сосуды переполняются форменными элементами крови и разрываются, вызывая кровоизлияние, что влечет некротизирование тканевых структур. Отек приводит к сжатию ткани пульпы. Нервные волокна испытывают жировое перерождение. Изменения во всех группах клеточных элементов пульпы приводят к явлениям кариорексису и гибели клеток, в первую очередь одонтобластов.

 

КОМБИНИРОВАННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА

Этот метод лечения представляет собой сочетание пульпотомии и пульпэктомии.

Показаниями к применению этого метода явля­ются такие формы воспаления пульпы:

–                                             острый диффузный пульпит,

–                                             хронический фиброзный пульпит,

–                                             хронический гипер­трофический,

–                                             хронический конкрементозный пульпит,

которые развились в многокорневых зубах с различной степенью проходи­мости корневых каналов. При лечении пульпита в таких зубах вы­полняют все этапы метода девитальной экстирпации.

Первое посещение. Частичное препарирование кариозной полости, вскрытие полости зуба, наложение девитализирующей (мышьяковистой или параформальдегидной ) пасты, герметической повязки.

Второе посещение. Окончательное препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, ампутация коронковой пульпы, расширение устьев каналов. Затем из проходимого канала, обычно это дистальный канал моляров нижней челюсти или небный канал моляров верхней челюсти, полностью удаляют девитализированную пульпу (экстирпация) и после медикаментозной и инструмен­тальной обработки канал пломбируют одной из твердеющих паст до верхушечного отверстия корня зуба.

Девитализированную пуль­пу, сохранившуюся в искрив­ленных непроходимых кана­лах, покрывают мумифицирую­щей пастой (резорцин-форма­линовой, трикредент, форедент и др.). Зуб закрывают временной пломбой.

Через 7-10 дней при отсутствии жалоб со стороны пациента и при положительных результатах объективного исследования зуба и окружающих тканей временную пломбу нужно заменить на постоянную из компози­ционного материала или цемента (рис.).

Комбинированный метод лечения пульпита.

1 – корневая пломба;

2 – мумифици­рующая паста;

3 – пломба;

4 – корневая пульпа.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА

И ПУТИ ИХ УСТРАНЕНИЯ.

Лечение зубов с воспаленной пульпой представляет собой ответ­ственную и достаточно сложную процедуру, состоящую из различ­ных методов лечения, выполнение которых должно проводиться со строгим соблюдением этапов лечения.

На каждом этапе выполняют определенные процедуры с использованием различных специальных инструментов, аппаратов, медикаментозных средств, рациональных приемов лечения. Иногда возникают ситуации неверного использования тех или иных медикаментов, инструментов, проведения опера­тивного вмешательства. Эти ситуации могут возникать как в связи с недостаточным профессиональным опытом специалиста, так и при нарушении технологий выполнения отдельных манипуляций, малым арсеналом в лечебных учреждениях со­временной аппаратуры, инструментария, медицинских препаратов и лекарственных средств. Таким образом, при лечении пульпита может возникнуть ряд ошибок и осложнений, связанных как с методами и этапами лечения, так и оснащенностью рабочего места и профессиональной подготовкой меди­цинского персонала.

Все ошибки и осложнения, возникающие при лечении пульпи­та, условно можно объединить в несколько групп:

1-я группа – ошибки при диагностике пульпита, дифференциации его с другими заболеваниями и выборе метода лечения;

2-я группа – ошибки и осложнения при проведении обезболивания;

3-я группа – ошибки и осложнения при выполнении биологического метода лечения;

4-я группа – ошибки и осложнения в процессе выполнения витальной ампутации и экстирпации;

5-я группа – ошибки и осложнения при выборе и выполнении девитальных методов лечения;

6-я группа – осложнения, возникающие в отдаленные сроки после лечения пульпита.

Анализируя каждую выделенную группу ошибок и осложнений, укажем на наиболее частые из них.

 

ПЕРВАЯ ГРУППА ОШИБОК

Возникают они при диагностике пульпита и их можно предста­вить следующим образом.

1. Неправильно поставленный диагноз той или иной формы пульпита. Вследствие этой ошибки проводят лечение пульпита, в то время как зуб поражен кариесом, периодонтитом или имеется некариозное поражение зуба.

2. Недостаточная диагностика, а точнее неправильно проведен­ная дифференциальная диагностика, может привести к неправиль­ному диагнозу как острого, так и хронического пульпита. Непра­вильно поставленный диагноз нередко связан с самоуверенностью врача, недостаточным дополнительным использованием объектив­ных методов обследования, ошибок при электродиагностике, от­сутствии рентгенодиагностики. Особенно при наличии так называ­емой скрытой кариозной полости и изменений в периодонте.

3. Неправильное определение больного зуба. Очень часто встречается вследствие наличия иррадиации боли при остром пульпите в запломбированных зубах, в зубах, покрытых искусст­венными коронками, или в интактных, в которых образовались петрификаты или дентиклы.

4. Недостаточное применение дифференциально-диагностиче­ских методов, если возникает необходимость отличить пульпит от заболеваний, симптоматика которых ему подобна (невралгия тройничного нерва, опоясывающий лишай и др.). Неправильно проведенная дифференциальная диагностика приводит к ошибкам выбора метода лечения. При неясном диагнозе необходим консилиум других специалистов.

Наш многолетний клинический опыт позволил провести анализ ошибок и осложнений при выполнении различных методов обезбо­ливания и лечения пульпита и для удобства практических врачей представить этот материал в виде табл.

Ошибки и осложнения при обезболивании

Характер осложнения	Причины осложнения	Клинические симптомы	Лечение и профилактика
1. Аллергические реакции Анафилактический шок	Недостаточное обследование. Не выявлена сенсибилизация организма к анестетику	Резкое падение артериального давления, слабость сердечной деятельности, бледность, нарушение дыхания, чувство страха, нарушение сознания	Неотложная терапия по схеме лечения лекарственного анафилактического шока.
Ангионевротический отек Квинке		Быстро нарастающий отек верхней губы, неба, затрудненное дыхание, беспокойство	Прекратить введение анестетика. Горизонтальное положение, свободный доступ воздуха. Подкожное введение антигистаминных препаратов. Наблюдение за больным до полной нормализации его общего состояния. Информирование больного и запись в историю болезни о непереносимости препарата.
Крапивница		Красная кожная сыпь, холодный пот, побледнение лица, ощущение жара, кожный зуд, обморочное состояние
2. Отлом инъекционной иглы	Плохое качество игл, погрешности при проведении анестезии (резкое движение шприца в сторону, неожиданный упор в кость)		Если игла не извлекается корнцангом или пинцетом, проводят оперативное вмешательство
3. Гематома	Повреждение сосудистой стенки инъекционной иглой	Быстро развивающаяся припухлость в области инъекции, снижение анестезирующего эффекта, синюшная окраска кожи и слизистой оболочки полости рта в области инъекции	Тугая тампонада, давящая повязка, холод. В дальнейшем для рассасывания гематомы назначают физиотерапию. Профилактика: медленное и непрерывное введение анестетика по ходу продвижения иглы, скосом направленной к кости
Характер осложнения	Причины осложнения	Клинические симптомы	Лечение и профилактика
4. Недостаточный обезболивающий эффект	Не учтены особенности воспаленной пульпы. Неправильный выбор анестетика или методики обезболивания, нарушение техники ее выполнения	Болезненность при выполнении этапов лечения	Применение двухэтапной анестезии, использование средств премедикации, внутрипульпарная анестезия или интрасептальная анестезия. Смена анестетика
5. Неврит (плексалгия) соответствующего нерва	Травма нервного ствола или его окончаний	Парестезия, онемение, в тяжелых случа­ях – стойкое снижение чувствительности	Лечение неврита по схеме
6. Мышечная контрактура	Нарушение асептики, травма иглой внутренней крыловидной мышцы, некачественный анестетик	Боль в поврежденной мышце, ограничение движения височно-нижнечелюстного сустава, недостаточное открывание рта	На ночь – пращевидная повязка, блокада, внутрь -анальгетики, теплые ротовые ванночки из отвара лекарственных растений, парафино– и теплолечение

 

Ошибки и осложнения при выполнении биологического метода лечения

 

Характер осложнения	Причина возникновения	Методы устранения и профилактики
Сохранение самопроизвольной приступообразной боли сразу после лечения или даже усиление её	1 . Неправильно определены показания к этому методу лечения 2. Недостатки в проведении метода: несоблюдение правил асептики и антисептики, вызывающих повторное инфицирование; отсутствие герметизма повязки; неправильный выбор лекарственных препаратов 3. Индивидуальные особенности орга­низма пациента	Лечение пульпита другим методом – витальной ампутацией или экстирпацией

 

Ошибки и осложнения при витальной ампутации

 

Характер осложнения	Причина возникновения	Методы устранения и профилактика
1. Перфорация в области дна полости зуба или ее стенок	Не учтены топографо-анатомические особенности больного зуба	Место перфорации обработать 30 % раствором нитрата серебра, закрыть стеклоиономерным цементом и продолжить лечение пульпита по схеме
2. В 1-2-е сут­ки появляется самопроизвольная боль или боль от термических раздражите­лей	1. Ошибки в диагностике. 2. Несоблюдение правил асептики и антисептики. 3. Травматическое проведение ампутации. 4. Недостаточная остановка кровотечения. 5. Неправильный выбор лекарственных препаратов и паст для покрытия культи пульпы	Провести лечение этого зуба методом витальной пульпэктомии

 

Ошибки и осложнения при витальной экстирпации

 

Характер осложнения	Причина возникновения	Методы устранения и профилактика
1. Отлом инструмента в канале. Перфорация стенки канала	1. Не создан удобный доступ к устьям каналов 2. Низкое качество инструмента 3. Несоответствие размера инструмента диаметру канала 4. Небрежная работа в канале 5. Нарушение этапности обработки канала 6. Анатомические особенности строения канала – сужение или искривление канала 7. Беспокойное поведение больного	1. Полное раскрытие полости зуба. Удаление уступов   2. Работа только качественным инструментарием 3. Выбор инструментов соответственно диаметру канала   4,5. Знание техники и умение проводить инструментальную обработку. Повышение профессионального уровня   6. Рентгенологическое исследование       7. Проконтролировать эффективность обезболивания. Если инструмент сломан до экстирпации всей пульпы, показан электрофорез йода в соответствующем канале. Если отлом случился на этапе инструментальной обработки канала и инструмент не извлекается, применяют импрегнацию (резорцинформалиновый метод или серебрение)
2. Кровотечение после экстирпации пульпы	1. Наличие рваной раневой поверхности       2.Неполна экстирпация 3. Отрыв корневой пульпы за апикальным отверстием и образование заапикальной гематомы	1. Применение кровоостанавливающих растворов (3 % раствор перекиси водорода, 5 % раствор аминокапроновой кислоты; 0,25 % раствор адроксона и пр.); диатермокоагуляция 2. Повторная экстирпация 3. С целью профилактики – проведение диатермокоагуляции перед экстирпацией
3. Остаточный пульпит	Наличие не выявленных дополнительных корневых каналов. Неполное удаление пульпы	Перелечивание зуба, при невозможности экстирпации – обработка труднопроходимых корневых каналов с использованием йод – электрофореза или применение девитального метода.
4. Постоянная ноющая боль, усилива­ющаяся при накусывании, возникшая вскоре после пломбирова­ния	1. Нарушение правил асептики и антисептики 2. Применение раздражающих лекарственных веществ для обработки корневого канала 3. Неправильный выбор силера 4. Вывод пломбировочного материала в периапикальные ткани 5. Неполное заполнение корневого канала 6. Травма периодонта при экстирпации и инструментальной обработке канала	1 ,2,4,6. Физиотерапевтические процедуры (токи УВЧ, СВЧ, УФФ с гидрокортизоном). Полоскания теплыми отварами трав.           3. Перепломбирование корневого ка­нала другим материалом. 5. Перепломбирование корневого ка­нала до верхушки под рентгенологи­ческим контролем.

 

Ошибки и осложнения при девитальных методах лечения

 

Характер осложнения	Причина возникновения	Методы устранения и профилактика
1. Резкое усиление боли после наложения мышьяковистой пасты и герметической повязки	Усиление отека пульпы на начальном этапе девитализации при тугой тампонаде полости или наложение пасты на невскрытый рог пульпы	Удалить повязку, повторно положить пасту с рыхлым ватным тампоном и герметическую повязку. При гнойном пульпите – обязательно проверить вскрытие полости зуба
2. Паппилит, локализованный пародонтит	Попадание мышьяковистой пасты на десневой сосочек или в межзубной промежуток при несоблюдении правил ее наложения.	Тщательное обследование всех сторон зуба для выявления имеющихся полостей. Для лечения воспаления применяют 5 % раствор унитиопа, настойку йода, противовоспалительную и регенерирующую терапию. Профилактика – герметическое закрытие полости.
3. Ноющая боль и резко болезненная перкуссия во второе посещение	1. Передозировка мышьяковистой пасты или превышение необходимого времени действия 2. Интоксикация периодонта продуктами распада некротизированной пульпы.	1. Экстирпация пульпы, обработка каналов унитиолом или йодом, пломбирование силерами, не раздражающими периодонт   2. Лечение токсического периодонтита(унитиол) .
4. Боль при зондировании устьев каналов после ампутации	Малое количество девитализирующей пасты или недостаточное время ее действия Индивидуальные особенности организма.	Экстирпация под аппликационной анестезией с диатермокоагуляцией либо повторное наложение девитализирующей пасты на устья.
5. Кровоточивость после ампутации	Неполная девитализация	Кровоостанавливающие препараты: капрофер, 3 % раствор перекиси водорода, 0,25 % раствор адроксона, диатермокоагуляция
6. Кровоточивость после экстирпации	Неполная девитализация или травма периапикальных тканей.	Диатермокоагуляция. Соблюдать размеры канала, не допускать выведения пульпэкстрактора за апикальное отверстие .

 

Литература:

1.                 Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений. Учебное пособие. / [В.Ф. Михальченко, Л.И. Рукавишникова, Н.Н.Триголос ] – М.: АОр «НПП «Джангар», 2006. – 104 с.

2.                 Протоколи надання стоматологічної допомоги / За ред. головного стоматолога МОЗУкраїни, заслуженого лікаря України, канд. мед. наук Ю.З. Опанасюка // Київ: ТОВ ВЩ – «Світ сучасної стоматології», 2005. – 506 с.

3.                 Терапевтическая стоматология / [Е.В. Боровский, Ю.Д. Барышева, Ю.М. Максимовский и др.]; под ред. Е.В. Боровского. – М.: 000 «Медицинское Информационное Агентство», 1997. – 544 с.

4.                 Терапевтична стоматологія / [A.К. Ніколішин, B.М. Ждан, А.В. Борисенко ]; за ред. проф. А. К. Ніколішина. — Т. І. — Полтава: “Дивосвіт“, 2005. — 392 с.

5.                 Терапевтична стоматологія: Підручник. / [М.Ф. Данилевський, А.В. Борисенко, А.М. Політун, Л.Ф. Сідельнікова]. – К.: Здоров’я, 2004. – Т. 2. – 400 с.

Материал подготовила

ассистент кафедры

канд. мед. наук Бойцанюк С.И.