І Н С У Л Ь Т И

Наследственные нервоно-мышечные заболевания: первичные миодистрофии (Эрба-Ротта, Дюшена, Ландузи-Дежерина), неврогенные амиотрофии (Верднига-Гоффмана, Кугельберга-Веландера, Арана-Дюшена, Шарко-Мари-Тутта), миотония Томсена, пароксизмальная миоплегия, миастения. Наследственно-дегенеративные заболевания с поражением пирамидной (параплегия Штрюмпеля), экстрапирамидной (болезнь Паркинсона, гепатоцеребральная дистрофия, торсионная дистония, хорея Гентингтона) системы и мозжечка (атаксия Фридрейха и Мари

Наследственные нервно-мышечные заболевания — большая гетерогенная группа болезней, в основе которых лежит генетически детерминированное поражение периферических нервов, передних рогов спинного мозга и скелетных мышц. Группа наследственных нервно-мышечных заболеваний включает прогрессирующие мышечные дистрофии, неврогенные или вторичные амиотрофии (спинальные, невральные), различные формы пароксизмальной миоплегии, миотонию, а также миастению. За исключением миастении, все заболевания этой группы имеют наследственный характер. При построении клинического диагноза необходимо учитывать тип наследования, топическую локализацию поражения (периферический нерв, передний рог, скелетная мышца), возраст, проявления первых клинических симптомов заболевания, локализацию атрофии и характер распространения миодистрофического процесса (восходящий, нисходящий, наличие или отсутствие псевдогипертрофий, фасцикуляций, расстройств чувствительности, пароксизмов мышечной слабости), а также темп течения. Прогрессирующие мышечные дистрофии — наиболее обширная группа. В зависимости от характера первичных изменений условно различают первичные и вторичные формы прогрессирующих мышечных дистрофий (денервационные амиотрофии — спинальные и невральные).

Прогрессирующие мышечные дистрофии

Патогенез прогрессирующих мышечных дистрофий неясен. Для объяснения причин возникновения миодистрофий предложено несколько гипотез (нейрогенная, сосудистая, мембранная), рассматривающих механизмы возникновения прогрессирующих мышечных дистрофий с позиций первичного, генетически детер­минированного дефекта в нервах, сосудах либо в мембранах кле­ток.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна. Заболевание описано Дюшенном в 1853 г. Частота 3,3 на 100 000 населения, 14 на 100 000 родившихся. Наследуется по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу. В подавляющем большинстве случаев болеют мальчики. Случаи заболевания у девочек крайне редки, хотя и возможны при кариотипе Х0, мозаицизме X0/XX, X0/XXX, X0/XXX/XXX и при структурных аномалиях хромосом.

Патоморфология. Характеризуется перерождением мышечной ткани, замещением ее жировой и соединительной тканью, некрозом отдельных волокон.

Клиника. Признаки заболевания проявляются в первые 1 — 3 года жизни. Уже на 1-м году обращает на себя внимание отставание детей в моторном развитии. Они, как правило, с задержкой начинают садиться, вставать, ходить. Движения неловкие, при ходьбе дети неустойчивы, часто спотыкаются, падают. В 2—3 года появляются мышечная слабость, патологическая мышечная утом­ляемость, проявляющаяся при физической нагрузке — длительной ходьбе, подъеме на лестницу, изменение походки по типу «утиной». В этот период обращает на себя внимание своеобразная «стереотипная» динамика движений детей во время вставания из горизонтального положения, с положения на корточках или со стула. Вставание происходит поэтапно с активным использованием рук — «взбирание лесенкой» или «взбирание по самому се­бе». Атрофии мышц всегда симметричны. Вначале они локализуются в проксимальных группах мышц нижних конечностей — мышцах тазового пояса, бедер, а через 1—3 года быстро распространяются в восходящем направлении на проксимальные группы мышц верхних конечностей — плечевой пояс, мышцы спины. Вследствие атрофии появляются лордоз, «крыловидные» лопатки, «осиная» талия. Типичным, «классическим» симптомом заболевания является псевдогипертрофия икроножных мышц. При пальпации мышцы плотны, безболезненны. У многих больных в результате селективного и неравномерного поражения различных групп мышц рано возникают мышечные контрактуры и сухожильные ретракции. Мышечный тонус снижен преимущественно в прокси­мальных группах мышц. Сухожильные рефлексы изменяются с различной последовательностью. В ранних стадиях болезни исче­зают коленные рефлексы, позднее — рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц. Ахилловы рефлексы длительное время остаются ссохранными.

Одной из отличительных особенностей миодистрофии Дюшенна является сочетание данной формы с патологией костно-суставной системы и внутренних органов (сердечно-сосудистой и нейроэндокринной систем). Костно-суставные нарушения характе­ризуются деформациями позвоночника, стоп, грудной кости. На рентгенограммах обнаруживаются сужение костно-мозгового канала, истончение коркового слоя длинных диафизов трубчатых костей.

Сердечно-сосудистые расстройства клинически проявляют­ся лабильностью пульса, артериального давления, иногда глухо­стью тонов и расширением границ сердца. На ЭКГ регистрируются изменения миокарда (блокада ножек пучка Гиса и др.). Нейроэндокринные нарушения встречаются у 30—50% больных. Чаще других наблюдаются синдром Иценко — Кушинга, адипозогенитальная дистрофия Бабинского — Фрелиха. Интеллект у многих больных снижен в различной степени (от легкой дебильности до имбецильности).

Течение быстро прогрессирующее, злокачественное. К 7— 10 годам возникают глубокие двигательные расстройства — выраженное изменение походки, снижение мышечной силы, в значительной степени ограничивающие свободное, самостоятельное передвижение больных. К 14—15 годам наступает обездвиженность.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз ставится на основании данных генеалогического анализа (рецессивный сцепленный с Х-хромосомой тип наследования), клинических особенностей болезни (раннее начало в 1—3 года, симметричные атрофии проксимальных групп мышц, развивающиеся в восходящем направлении, псевдогипертрофии икроножных мышц, грубые соматические и нейроэндокринные расстройства, снижение интеллекта, быстрое злокачественное течение болезни), данных биохимических исследований (типично раннее, с 5-го дня жизни ребенка, увеличение активности КФК — в 30—50 раз выше нормы), электромиографии и морфологии, выявляющих пер­вично-мышечный тип поражения.

Дифференцировать заболевание следует от спинальной амиотрофии Верднига — Гофмана, рахита, врожденного вывиха бедра.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера. Заболевание описано Беккером в 1955 г. Частота не установлена. Наследуется по рецессивному сцепленному с Х-хромосомой типу.

Клиника. Первые признаки заболевания проявляются в 10—15-летнем возрасте, иногда раньше. Начальные симптомы — мышечная слабость, патологическая мышечная утомляемость при физической нагрузке, псевдогипертрофии икроножных мышц. Атрофии развиваются симметрично. Вначале они локализуются в проксимальных группах мышц нижних конечностей — тазового пояса и бедер, а в дальнейшем распространяются на проксимальные группы мышц верхних конечностей. В результате атрофии возникают изменения походки по типу «утиной», компенсаторные миопатические приемы при вставании. Мышечный тонус в проксимальных группах мышц умеренно снижен. Сухожильные рефлексы с большинства мышц длительное время остаются сохранными, рано снижаются только коленные рефлексы. Сердечно-сосудистые расстройства умеренно выражены. Иногда наблюдаются кардиомиалгии, блокада ножек пучка Гиса. Эндокринные наруше­ния проявляются гинекомастией, снижением либидо, импотенцией. Интеллект сохранен.

Течение медленно прогрессирующее. Темп распространения атрофии невысок и больные длительное время сохраняют работоспособность.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз ставится на основании генеалогического анализа (рецес­сивный сцепленный с Х-хромосомой тип наследования), особен­ностей клиники (начало болезни в 10—15 лет, атрофии в прокси­мальных группах мышц, медленное, в течение 10—20 лет, распространение атрофии в восходящем направлении, массивные псевдогипертрофии икроножных мышц, умеренные соматические рас­стройства, медленное течение), данных биохимических исследований (повышение в крови активности КФК, ЛДГ), электромиогра­фии и морфологии, выявляющих первично-мышечный тип изменений.

Дифференцировать болезнь следует от прогрессирующих мы­шечных дистрофий Дюшенна, Эрба — Рота, спинальной амиотрофии Кугельберга — Веландер.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дрейфуса. Заболева­ние описано Дрейфусом в 1961 г. Частота не установлена. На­следуется  по  рецессивному  сцепленному с Х-хромосомой  типу.

Клиника. Первые признаки заболевания проявляются в 5— 7 лет. Подобно другим формам прогрессирующих мышечных дистрофий, для начала болезни характерны мышечная слабость, патологическая мышечная утомляемость при физической нагрузке. Атрофии возникают симметрично и вначале локализуются в проксимальных группах мышц нижних конечностей — тазового пояса, бедер. Проксимальные группы мышц верхних конечностей вовлекаются в миодистрофический процесс значительно позднее. Отличительными особенностями данной формы являются ранние контрактуры в локтевых суставах, ретракции ахилловых сухожилий. У многих больных имеются нарушения ритма сердечной деятельности. Интеллект сохранен.

Течение  медленно прогрессирующее.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз ставится на основании генеалогического анализа (рецессивный сцепленный с Х-хромосомой тип наследования), особенностей клиники (начало болезни в 5—7-летнем возрасте, симметричные атрофии с первоначальной локализацией в проксимальных группах мышц нижних, а в дальнейшем с медленным распростра­нением миодистрофий на проксимальные группы мышц верхних конечностей, ранние контрактуры локтевых суставов, ретракции ахилловых сухожилий, сердечно-сосудистые нарушения в виде аритмий сердечной деятельности, медленное, прогрессирующее те­чение), данных биохимических исследований (высокая активность КФК), электромиографии и морфологии, выявляющих первично-мышечный характер изменений.

Дифференцировать болезнь следует от прогрессирующих мы­шечных дистрофий Беккера, Дюшенна, Эрба — Рота, спинальной амиотрофии Кугельберга — Веландер.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Эрба — Рота. Частота 1,5 на 100 000 населения. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Патоморфологическая картина соответствует первично-мышечному поражению.

Клиника. Первые признаки заболевания проявляются преимущественно в 14—16 лет, крайне редко — в 5—10-летнем возрасте. Начальными симптомами являются мышечная слабость, патологическая мышечная утомляемость при физической нагрузке, изменение походки по типу «утиной». Атрофии в начале болезни локализуются в проксимальных группах мышц нижних конечностей. Иногда миодистрофический процесс одновременно поражает мышцы тазового и плечевого пояса (рис.). В значи­тельно более поздних стадиях в процесс вовлекаются мышцы спины и живота. Вследствие атрофии возникают лордоз, «крыло­видные» лопатки, «осиная» талия. При вставании больные применяют вспомогательные приемы — вставание «лесенкой» (рис). Псевдогипертрофии мышц (рис.), контрактуры суставов, сухожильные ретракции, как правило, выражены умеренно. Сухожильные рефлексы угасают рано. Типично уже в ранних стадиях болезни снижение коленного рефлекса и рефлексов с двуглавой и трехглавой мышц плеча.

Течение быстро прогрессирующее. Инвалидизация наступает рано.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз ставится на основании данных генеалогического анализа (аутосомно-рецессивный тип наследования), особенностей клиники (начало болезни преимущественно в 14—16 лет, атрофии проксимальных групп мышц, умеренные псевдогипертрофии,

Плечелопаточно-лицевая форма Ландузи — Дежерина. Забо­левание описано Ландузи и Дежерином в 1884 г. Частота 0,9— 2 на 100 000 населения. Наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Клиника. Первые признаки проявляются преимущественно в возрасте 10—20 лет. Мышечная слабость, атрофии локализуются в области мимической мускулатуры лица, лопаток, плеч. Вследствие атрофии лицо становится гипомимичным. Типичны «полированный» лоб, лагофтальм, «поперечная» улыбка, толстые, иногда вывороченные губы (губы тапира). Атрофии двуглавой и трех­главой мышц плеча, большой грудной, передней зубчатой, трапециевидной мышц обусловливают возникновение симптомов свобод­ных надплечий, «крыловидных» лопаток, появления широкого межлопаточного промежутка, уплощения грудной клетки, сколио­за. В ряде случаев атрофии распространяются на мышцы ног (лопаточно-плечебедренный, лицелопаточно-плечеперонеальный, лицелопаточно-плечеягодично-бедренный, лицелопаточно-плече-ягодично-бедренно-перонеальный и другие варианты). Псевдогипертрофии выражены в икроножных и дельтовидных мышцах. Мышечный тонус в ранних стадиях болезни снижен в прокси­мальных группах мышц. Сухожильные рефлексы снижены преимущественно с двуглавой и трехглавой мышц плеча.

Течение, как правило, медленно прогрессирующее. Больные длительное время сохраняют работоспособность.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз ставится на основании генеалогического анализа (ауто-сомно-доминантный тип наследования), особенностей клиники (преимущественная лицеплечелопаточная локализация миодистрофического процесса).

Дифференцировать заболевание следует от других прогресси­рующих мышечных дистрофий: Эрба — Рота, Беккера.

Нейрогенные амиотрофии

Спинальная амиотрофия Верднига — Гофмана. Заболевание описано Верднигом в 1891 г. и Гофманом в 1893 г. Частота 1 на 100 000 населения, 7 на 100 000 новорожденных. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Патоморфология. Обнаруживаются недоразвитие клеток передних рогов спинного мозга, демиелинизация передних корешков. Часто имеются аналогичные изменения в двигательных ядрах и корешках V, VI, VII, IX, X, XI и XII черепных нервов. В скелетных мышцах нейрогенные изменения характеризуются «пучковой атрофией», чередованием атрофированных и сохранных пучков мышечных волокон, а также нарушениями, типичными для первичных миопатий (гиалиноз, гипертрофия отдельных мышечных волокон, гиперплазия соединительной ткани).

Клиника. Различают три формы заболевания: врожденную, раннюю детскую и позднюю, отличающуюся временем про­явления первых клинических симптомов и темпом течения миодистрофического процесса.

При врожденной форме дети рождаются с вялыми парезами. С первых дней жизни выражены генерализованная мышечная ги­потония и снижение либо отсутствие сухожильных рефлексов. Рано определяются бульбарные расстройства, проявляющиеся вялым сосанием, слабым криком, фибрилляциями языка, снижением глоточного рефлекса. Заболевание сочетается с костно-суставными деформациями: сколиозом, воронкообразной или «куриной» грудной клеткой, контрактурами суставов. Развитие статических и локомоторных функций резко замедлено. Лишь у ограниченного числа детей с большим опозданием формируется способность держать голову и самостоятельно садиться. Однако приобретенные двигательные навыки быстро регрессируют. У многих детей с врожденной формой болезни снижен интеллект. Часто наблюдаются врожденные пороки развития: врожденная гидроцефа­лия, крипторхизм, гемангиома, дисплазия тазобедренных суставов, косолапость и др.

Течение быстро прогрессирующее, злокачественное. Летальный исход наступает до 9-летнего возраста. Одной из основных причин смерти являются тяжелые соматические расстройства (сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность), обусловленные слабостью мускулатуры грудной клетки и снижением участия ее в физиологии дыхания.

При ранней детской форме первые признаки болезни возникают, как правило, на втором полугодии жизни. Моторное разви­тие в течение первых месяцев удовлетворительное. Дети своевременно начинают держать голову, сидеть, иногда стоять. Заболе­вание развивается подостро, нередко после инфекции, пищевой интоксикации. Вялые парезы первоначально локализуются в но­гах, затем быстро распространяются на мышцы туловища и руки. Диффузные мышечные атрофии сочетаются с фасцикуляциями, фибрилляциями языка, мелким тремором пальцев, сухожильными контрактурами. Мышечный тонус, сухожильные и надкостничные рефлексы снижаются. В поздних стадиях возникают генерализо­ванная мышечная гипотония, явления бульбарного паралича.

Течение злокачественное, хотя и мягче по сравнению с врожденной формой. Летальный исход наступает к 14—15 годам жизни.

При поздней форме первые признаки болезни возникают в l’/г—2’/г года. К этому возрасту у детей полностью завершено формирование статических и локомоторных функций. Большинство детей самостоятельно ходят и бегают. Заболевание начинается незаметно. Движения становятся неловкими, неуверенными. Дети часто спотыкаются, падают. Изменяется походка — они ходят, сгибая ноги в коленях (походка «заводной куклы»). Вялые парезы первоначально локализуются в проксимальных группах мышц нижних конечностей, в дальнейшем сравнительно медленно переходят на проксимальные группы мышц верхних конечностей, мышцы туловища; атрофии мышц обычно малозаметны вследствие хорошо развитого подкожного жирового слоя. Типичны фасцикуляции, фибрилляции языка, мелкий тремор пальцев, буль-барные симптомы — фибрилляции и атрофия языка, снижение глоточного и небного рефлексов. Сухожильные и надкостничные рефлексы угасают уже в ранних стадиях болезни. Костно-суставные деформации развиваются параллельно основному заболева­нию. Наиболее выражена деформация грудной клетки.

Течение злокачественное, но мягче, чем у первых двух форм. Нарушение способности самостоятельной ходьбы происхо­дит в 10—12-летнем возрасте. Больные живут до 20—30 лет.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз строится на основании данных генеалогического анализа (аутосомно-рецессивный тип наследования), особенностей клиники (раннее начало, наличие диффузных атрофии с преимущественной локализацией в проксимальных группах мышц, генерализованной мышечной гипотонии, фасцикуляции и фибрилляций язы­ка, отсутствие псевдогипертрофий, прогредиентное и в большинстве случаев злокачественное течение и др.), результатах электро­миографии и морфологии скелетных мышц, выявляющих денерва-ционный характер изменений.

Дифференцировать врожденную и раннюю формы следует в первую очередь от заболеваний, входящих в группу синдромов с врожденной мышечной гипотонией (синдром «вялый ребенок»): амиатонии Оппенгейма, врожденной доброкачественной формы мышечной дистрофии, атонической формы детского церебрального паралича, наследственных болезней обмена веществ, хромосомных синдромов и др. Позднюю форму следует отграничивать от спинальной амиотрофии Кугельберга — Веландер, прогрессирую­щих мышечных дистрофий Дюшенна, Эрба — Рота и др.

Лечение. При спинальной амиотрофии Верднига — Гофмана назначают ЛФК, массаж, препараты, улучшающие трофику нервной ткани: церебролизин, аминалон (гаммалон), пиридитол (энцефабол).

Спинальная юношеская псевдомиопатическая мышечная атро­фия Кугельберга — Веландер. Частота не установлена. Наследуется по аутосомно-рецессивному, аутосомно-доминантному, рецессивному сцепленному с Х-хромосомой типу.

Патоморфология. Обнаруживаются недоразвитие и деге­нерация клеток передних рогов спинного мозга, демиелиниза-ция передних корешков, дегенерация двигательных ядер IX, X, XII черепных нервов. В скелетных мышцах — сочетанные изменения, типичные для нейрогенных амиотрофии (пучковая атрофия мышечных волокон) и первичных миодистрофий (атрофии и гипертрофии мышечных волокон, гиперплазия соединительной ткани).

Клиника. Первые признаки заболевания проявляются в 4— 8 лет. Описаны случаи начала болезни и в более позднем воз­расте — 15—30 лет. В начале болезни характерными симптомами являются патологическая мышечная утомляемость в ногах при длительной физической нагрузке (ходьба, бег), иногда спонтанные подергивания мышц. Внешне обращают на себя внимание увеличенные икроножные мышцы. Атрофии первоначально локализуются в проксимальных группах мышц нижних конечностей, тазового пояса, бедер и всегда симметричны. Их появление вызывает ограничение двигательных функций в ногах — затруднение при подъеме на лестницу, вставании с горизонтальной поверхности. Постепенно изменяется походка. В стадии выраженных двигательных расстройств она приобретает характер «утиной». Атрофии в проксимальных группах мышц верхних конечностей обычно развиваются спустя несколько лет после поражения нижних конеч­ностей. Вследствие атрофии лопаточной и плечевой областей уменьшается объем активных движений в руках, лопатки стано­вятся «крыловидными». Мышечный тонус в проксимальных группах мышц снижается. Сухожильные рефлексы угасают вначале на ногах (коленный), а затем на руках (рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц плеча). Характерными симптомами, отличающими спинальную амиотрофию Кугельберга — Веландер от фенотипически сходной первичной прогрессирующей мышечной дистрофии Эрба — Рота, являются фасцикуляции мышц, фибрилляции языка, мелкий тремор пальцев. Костно-суставные нарушения, сухожильные  ретракции  выражены  умеренно либо  отсутствуют.

Течение медленно прогрессирующее.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз ставится на основании данных генеалогического анализа (аутосомно-рецессивный, аутосомно-доминантный, рецессивный сцепленный с Х-хромосомой тип наследования), особенностей клиники (начало болезни преимущественно в возрасте 4—8 лет, симметричные атрофии мышц, распространяющиеся по восходящему типу, фасцикуляции мышц, мелкий тремор языка, псевдо­гипертрофии икроножных мышц, медленное прогредиентное течение), результатов электромиографии и морфологии скелетных мышц, выявляющих денервационный характер изменений.

Дифференцировать болезнь следует от прогрессирующих мышечных дистрофий Беккера, Эрба — Рота, спинальной амиотро-фии Верднига — Гофмана.

Невральная амиотрофия Шарко — Мари — Тута. Частота 1:50 000 населения. Наследуется по аутосомно-доминантному, аутосомно-рецессивному сцепленному с Х-хромосомой типу.

Патоморфология. Обнаруживается сегментарная демие-
линизация в нервах, в мышцах — денервация с явлениями
«пучковой» атрофии мышечных волокон.»

Клиника. Первые признаки заболевания чаще проявляются в 15—30 лет, реже в дошкольном  возрасте. В начале  болезни характерными симптомами являются мышечная слабость, патоло­гическая утомляемость в дистальных отделах нижних конечно­стей. Больные быстро устают при длительном стоянии на одном месте и нередко для уменьшения утомления в мышцах прибегают к ходьбе на месте («симптом топтания»). Реже заболевание на­чинается с чувствительных расстройств — болей, парестезии, ощу­щения ползания мурашек. Атрофии первоначально развиваются в мышцах голеней и стоп. Мышечные атрофии, как правило, сим­метричны. Поражаются перонеальная группа мышц и передняя большеберцовая мышца. Вследствие атрофии ноги резко сужаются в дистальных отделах и приобретают форму «перевернутых буты­лок» или «ног аиста». Стопы деформируются, становятся «вые­денными» с высоким сводом. Парез стоп изменяет походку боль­ных. Они ходят, высоко поднимая ноги; ходьба на пятках невоз­можна. Атрофии в дистальных отделах рук — мышцах тенара, гипотенара, а также в мелких мышцах кистей присоединяются спустя несколько лет после развития дистрофических изменений в ногах. Атрофии в кистях симметричны. В тяжелых случаях при выраженных атрофиях кисти приобретают форму «когтистых», обезьяньих. Мышечный тонус равномерно снижен в дистальных отделах конечностей. Сухожильные рефлексы изменяются нерав­номерно: ахилловы рефлексы снижаются в ранних стадиях болез­ни, а коленный рефлекс, рефлексы с трех- и двуглавой мышц пле­ча длительное время остаются сохранными. Чувствительные рас­стройства объективно определяются нарушениями поверхностной чувствительности по периферическому типу («тип перчаток и носков»). Часто имеются вегетативно-трофические нарушения — гипергидроз кистей и стоп, гиперемия кистей и стоп. Интеллект обычно сохранен.

Течение медленно прогрессирующее. Прогноз в большин­стве случаев благоприятен.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз строится на основании данных генеалогического анализа (аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный, рецессивный сцепленный с Х-хромосомой тип наследования), особенностей клиники (атрофии дистальных отделов конечностей, расстройства чувствительности по полиневритическому типу, медленное прогрессирующее течение), результатов электромиографии (снижение скоростей проведения по периферическим нервам) и в ряде случаев биопсии нервов.

Дифференцировать заболевание следует от дистальной миопатии Говерса — Веландера, наследственной дистальной спинальной амиотрофии, миотонической дистрофии, периферических нейропатий, интоксикационных, инфекционных полиневритов и других болезней.

Лечение. Терапия прогрессирующих нервно-мышечных заболеваний направлена на улучшение трофики мышц и проводимости по нервным стволам и через мионевральные синапсы. С целью улучшения трофики мышц назначают аденозинтрифосфорную

кислоту, глюкозу с инсулином, кокарбоксилазу, церебролизин, рибоксин, фосфаден, карнитина хлорид, метионин, лейцин, глута-миновую кислоту. Анаболические гормоны, оказывающие быстрое стимулирующее действие, в терапию следует включать с осторож­ностью. Применяют витамины  Е, А, группы В и С. Показаны средства, улучшающие микроциркуляцию: никотиновая кислота, ксантинол никотинат, никошпан, пентоксифиллин, пармидин. Для улучшения нервно-мышечной проводимости назначают антихолинэстеразные препараты: прозерин, галантамин, оксазил, пиридостигмина бромид, стефаглабрина сульфат.

Наряду с медикаментозной терапией применяют лечебную физкультуру, массаж и физиотерапию. Важна профилактика костно-суставных деформаций и контрактур конечностей.

В комплексном лечении больных используют следующие виды физиотерапии: электрофорез лекарственных средств (прозерин, кальция хлорид), диадинамические токи, синусоидальные модулированные токи, электростимуляция, ультразвук, озокерит, грязевые аппликации, радоновые, хвойные, сульфидные и сероводородные ванны, оксигенобаротерапия. Показано ортопедическое лечение при контрактурах конечностей, умеренной деформации по­звоночника и асимметричном укорочении конечностей.

Лечение должно быть индивидуальным, комплексным и продолжительным, состоять из последовательных курсов, включающих сочетание различных видов терапии.

Пароксизмальные миоплегии

Наследственные пароксизмальные миоплегии — группа нервно-мышечных заболеваний, характеризующихся внезапными приступами мышечной слабости и плегиями. Наиболее распространенны­ми из наследственных пароксизмальных миоплегии являются гипо-, гипер- и нормокалиемическая формы. Патогенез неясен. Предполагается генетически-детерминированный дефект мембраны сарколеммы, нарушающий проницаемость для ионов Na⁺ и К  .

Гипокалиемическая форма пароксизмальной миоплегии (бо­лезнь Вестфаля). Заболевание описано Вестфалем.в 1895 г. Насле­дуется по аутосомно-рецессивному, аутосомно-доминантному типу.

Клиника. Болезнь проявляется в возрасте 6—15 лет. Пароксизмы характеризуются внезапным в ночные или утренние часы развитием мышечной слабости, обездвиженности, снижением мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, вегетативными расстройствами — лабильностью пульса, артериального давления, гипергидрозом. Приступы бывают парциальными, охватывающими не­большую группу мышц, и генерализованными. Во время приступа возникают нарушения сердечно-сосудистой деятельности: внезапное увеличение границ сердца, систолический шум, изменения ЭКГ. Сознание всегда сохранено. Средняя продолжительность приступа — несколько часов, крайне редко пароксизмы держатся несколько суток. Содержание калия в крови во время приступа менее 2 ммоль/л и ниже. Частота приступов вариабельна. Они провоцируются перееданием пищи, богатой углеводами, охлажде­нием, физическими нагрузками.

Лечение. Диета, богатая калием (чернослив, курага, картофель, изюм). Для купирования приступа назначают 10% раствор хлорида калия внутрь (по 1 столовой ложке каждый час) или 0,5% раствор в изотоническом растворе хлорида натрия внутривенно (2—2,5 г на 500 мл раствора в течение часа). Целесообразно применять также панангин внутривенно капельно.

Гиперкалиемическая форма пароксизмальной миоплегии (бо­лезнь Гамсторп). Заболевание описано Гамсторп в 1956 г. На­следуется по аутосомно-доминантному типу.

Клиника. Болезнь проявляется в возрасте 1 —5 лет. Симп­томатика пароксизмов сходна с пароксизмами при гипокалиеми-ческой форме и характеризуется внезапным развитием мышечной слабости, плегиями, снижением мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, вегетативными расстройствами. В отличие от гипока-лиемического гиперкалиемический паралич развивается обычно днем, сопровождается выраженными парестезиями в виде покалыва­ния, онемения, сочетается со слабостью мышц лица, артикуляционного аппарата, имеет меньшую продолжительность (30—40 мин). Во время приступа содержание калия в крови повышается до 6—7 ммоль/л. Частота приступов вариабельна: от ежедневных до несколько раз в месяц. В межприступные периоды неврологическая симптоматика отсутствует. Провоцирующими факторами являются голодание, физические нагрузки, вызывающие утомление.

Лечение. Диета с повышенным содержанием углеводов, поваренной соли, ограниченным количеством калия. Вводят 40 мл 40% раствора глюкозы внутривенно вместе с инсулином подкожно; 20 мл 10% раствора хлорида кальция внутривенно.

Нормокалиемический (периодический) паралич. Наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Клиника. Болезнь проявляется до 10-летнего возраста. Осо­бенностью ее является сравнительно медленно (в течение несколь­ких суток) пароксизмально нарастающая умеренная слабость в мышцах туловища, конечностей и жевательной мускулатуре, а также медленный (1—2 нед) регресс симптоматики. Провоцирую­щими факторами являются продолжительный сон, длительное пребывание в одной позе, переохлаждение.

Лечение. Диета, богатая поваренной солью. Назначают аце-тозоламид (диакарб).

Течение’ всех форм пароксизмальных миоплегии медленно прогрессирующее. Прогноз при своевременно поставленном диагнозе, проведении экстренных мероприятий и дифференцированной медикаментозной терапии благоприятный.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз строится на основании генеалогического анализа, особенностей клиники, с учетом возраста, в котором начинается заболевание, времени  возникновения пароксизма   (ночью, утром,

днем, в неопределенное время), степени выраженности мышечной слабости, частоты и длительности приступа, провоцирующих факторов, данных лабораторного биохимического исследования (содержания калия в крови) и результатов электромиографии (снижение биоэлектрической активности мышц).

Дифференцировать заболевание следует от миоплегий, развивающихся в результате первичных эндокринных заболеваний — тиреотоксикоза, болезни Конна (первичный гиперальдостеронизм), болезни Аддисона и др.

Миотонии

Миотонии — гетерогенная группа нервно-мышечных заболева­ний, объединенная общим характерным комплексом нарушений мышечного тонуса, проявляющимся затруднением расслабления мышц после активного сокращения.

Различают наследственные миотонии (стационарные медленно прогрессирующие и периодические, рецидивирующие формы) и миотонические синдромы (при миопатии, периодическом параличе, органических болезнях ЦНС и заболеваниях внутренних органов, псевдомиотонии).

Врожденная миотония (болезнь Лейдена — Томсена). Заболе­вание впервые описано Лейденом в 1874 г. Томсен в 1876 г. обратил внимание на наследственную природу болезни на приме­ре своей семьи (его дети и многие родственники страдали миото-нией). Частота 0,3—0,7 на 100 000 населения. Наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Патоморфология. При световой микроскопии обнаруживается гипертрофия отдельных мышечных волокон; гистохими-чески определяется уменьшение размеров II типа мышечных воло­кон; при электронной микроскопии выявляются умеренная гипертрофия саркоплазматического ретикулума, изменение формы и увеличение размера митохондрий, расширение телофрагмы миофибриллярных волокон.

Клиника. Впервые симптомы заболевания проявляются пре­имущественно в возрасте 8—15 лет. Ведущими признаками служат миотонические спазмы — затруднения расслабления мышц после активного напряжения. Миотонические спазмы локализуются в различных группах мышц, чаще в мышцах кисти, ног, жевательных мышцах и круговых мышцах глаза. Сильное сжатие пальцев кисти, длительное статическое напряжение ног, смыкание челю­стей, зажмуривание глаз вызывают тонические спазмы. Фаза рас­слабления мышц задерживается на продолжительное время, и больные не в состоянии быстро разжать кисти, изменить положе­ние ног, открыть рот, глаза. Повторные движения уменьшают миотонические спазмы. Повышение механической возбудимости мышц определяется с помощью специальных приемов: при ударе неврологическим молоточком по возвышению I пальца происходит приведение  его  к  кисти   (от  нескольких  секунд до  минуты) — «симптом большого пальца», при ударе перкуссионным молоточ­ком по языку на нем появляется ямка, перетяжка — «симптом языка». Внешний вид больных своеобразен. Вследствие диффуз­ных гипертрофии различных мышц они напоминают профессио­нальных атлетов. При пальпации мышцы плотные, твердые, одна­ко объективно мышечная сила снижена. Сухожильные рефлексы нормальны, в тяжелых случаях снижены.

Течение медленно прогрессирующее. Трудоспособность сохраняется в течение длительного времени.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз строится на основании генеалогического анализа (аутосомно-доминантный тип наследования), особенностей клинической картины (атлетический тип телосложения, диффузные гипертрофии мышц, миотонический синдром), данных электромио­графии (миотоническая реакция).

Дифференцировать заболевание следует от других форм мио-тоний, псевдогипертрофических форм прогрессирующих мышечных дистрофий, пароксизмальных миоплегий.

Лечение. Назначают дифенин (по 0,1—0,2 г 3 раза в день в течение 2—3 нед), диакарб (по 0,125 г 2 раза в день в течение 2—3 нед). Предполагается, что дифенин оказывает тормозящее влияние на моно- и полисинаптическое проведение в ЦНС, а диакарб изменяет проницаемость мембран.

Дистрофическая миотония Россолимо — Штейнерта — Курш-мана. Заболевание впервые описано Г. И. Россолимо в 1901 г., а впоследствии Штейнертом и Куршманом в 1912 г. Частота 2,5— 5 на 100 000 населения. Наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Патоморфология. Методом световой микроскопии обнаруживают сочетание атрофированных и гипертрофированных мышечных волокон, разрастание соединительной ткани, замещение мышечной ткани жировой и соединительной. При электронной микроскопии определяются изменение размеров митохондрий, деструкции миофибриллярного аппарата, саркоплазматической сети.

Патогенез неясен. Предполагается первичный дефект мембран.

Клиника. Первые признаки заболевания проявляются в 10—20-летнем возрасте. Характерно сочетание миотонических, миопатических, нейроэндокринных, сердечно-сосудистых нарушений. Миотонический симптомокомплекс, как и при врожденной миотонии Томсена, проявляется миотоническими спазмами, повышенной механической возбудимостью. Степень выраженности миотонического феномена в поздних стадиях болезни при выраженной дистрофии мышц ослабевает. Миопатический синдром характеризуется патологической мышечной утомляемостью, слабостью, мышечными атрофиями, которые локализуются преимуще­ственно в мышцах лица, шеи, дистальных отделов конечностей. Вследствие атрофии внешний вид больных своеобразен: голова опущена на шею, лицо амимичное, худое, особенно в височных областях, веки полуопущены, ноги и руки сужены в дистальных отделах. Типичны «выеденные» стопы, «обезьяньи» кисти. Поход­ка перонеальная («степпаж»), иногда при атрофиях проксималь­ных групп мышц с компонентом «утиной». Мышечный тонус снижен, сухожильные рефлексы рано угасают. Нейроэндокринные расстройства многообразны. Наиболее выражены изменения в гонадах. У мужчин часто наблюдается крипторхизм, снижение либидо, импотенция, у женщин — нарушения овариально-менстру-ального цикла. У многих больных отмечается раннее облысение, истончение и сухость кожи. Сердечно-сосудистые расстройства постоянны. Имеется полная или частичная блокада ножек пучка Гиса, низкий вольтаж на ЭКГ, аритмия.

Заболевание медленно прогрессирует.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз ставится на основании данных генеалогического анализа (аутосомно-доминантныи тип наследования), особенностей клиники (сочетание миотонических, миопатических, нейроэндокринных, сердечно-сосудистых нарушений), результатов электромио­графии (миотоническая реакция), биохимического исследования крови (инсулинорезистентность).

Дифференцировать заболевание следует от врожденной миотонии Томсена, других миотонических форм прогрессирующих мышечных дистрофий — дистальной миопатии Говерса — Веландера, невральной амиотрофии Шарко — Мари.

Лечение. Как и при врожденной миотонии, положительный эффект дают дифенин, диакарб.

Миастения

Миастения, астенический бульбарный паралич (myasthenia gravis pseudoparalitica) характеризуется выраженной слабостью и утомляемостью мышц. При этом заболевании поражается двигательный аппарат в области мионеврального синапса. В процесс может вовлекаться любая мышца тела, однако имеется тенденция к преимущественному поражению мышц лица, губ, глаз, языка, глотки и шеи.

Этиология. Окончательно не выяснена. Возможны семей­ные случаи, но наследственный характер заболевания не доказан. Нередко имеется сочетание миастении с гиперплазией или опухолью вил очковой железы. Иногда наблюдаются миастенические синдромы при органических заболеваниях нервной системы (бо­ковой амиотрофический склероз и др.), поли- и дерматомиозите, а также раке легкого, молочной железы, яичника, предстатель­ной железы. Женщины заболевают чаще, чем мужчины. Наиболее часто болезнь начинается в возрасте 20—30 лет.

Патоморфология. Не выявлены какие-либо постоянные специфические изменения в ЦНС, периферических нервах или мышцах. Иногда находят увеличение или опухоль вилочковой железы. В поперечнополосатых мышцах обнаруживают атрофи-ческие и дистрофические изменения отдельных волокон и инфильтрацию лимфогистиоцитарными элементами промежуточной ткани.

Патогенез. Предполагают, что миастения — аутоиммунное заболевание, поскольку множественные аутоантитела, в том числе антитела к скелетным мышцам, найдены в сыворотке таких больных. Миастения может быть обусловлена аутоиммунной реакцией на блок постсинаптических рецепторов с деструкцией постсинаптической мембраны. Аутоантитела вытесняют ацетилхолин в мионевральных соединениях, блокируют нервно-мышеч­ную передачу.

Клиника. Обычно проявляется утомляемостью мышц с сопутствующей слабостью, особенно глазных и мышц, иннервируемых бульбарными нервами. Слабость глазных мышц приводит к диплопии и косоглазию, одно- или двустороннему птозу верхних век, наиболее выраженному к концу дня. Нередко отмечается слабость лицевой и жевательной мускулатуры. Трудности речи и глотания могут быть выявлены после более или менее длительного разговора и употребления пищи. Возможны слабость и утомляемость мышц языка и носовой оттенок голоса. Может быть поражена и другая поперечнополосатая мускулатура конечностей и шеи, что приводит к генерализованной слабости. Определяется истощаемость сухожильных рефлексов с возрастающим снижением реакции при повторном поколачивании по сухо­жилию. При повторной электрической стимуляции выявляется необычная утомляемость мышц, выраженная способность к вос­становлению после короткого отдыха. Характерна лабильность, динамичность симптомов с их усилением при чтении, фиксации взгляда, иногда общей физической нагрузке. Миастения может быть генерализованной и локальной (поражение мышц глаз, глотки, гортани, мимической мускулатуры или мускулатуры туло­вища). Генерализованная форма может сопровождаться дыхательными расстройствами.

Течение. Болезнь прогрессирует. Возможны миастениче-ские эпизоды (короткие по времени миастенические расстройства и длительные спонтанные ремиссии) и миастенические состояния (стабильные проявления на протяжении значительного срока). У больных миастенией может наступить резкое ухудшение состояния в виде криза с генерализованной мышечной слабостью, глазодвигательными и бульбарными симптомами (афония, дизар­трия, дисфагия), нарушениями дыхания, психомоторным воз­буждением, сменяющимся вялостью, а также вегетативными рас­стройствами. При этом развивается острая гипоксия головного мозга (расстройство сознания). Возможен летальный исход.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Миастения диагностируется на основании жалоб на утомляемость, усиления имеющихся расстройств к вечеру и при физической нагрузке. Важное значение имеет прозериновая проба: резкое уменьшение симптомов через 30—60 мин после введения 1 — 2 мл 0,05% раствора прозерина подкожно. Типично изменение электровозбудимости мышц: быстрое истощение их сокращения при повторных раздражениях фарадическим током с восстановлением возбудимости после отдыха. Весьма ценным методом в диагностике миастении является электромиографическое исследование. Стимуляционная ЭМГ регистрирует нормальный суммарный вызванный потенциал действия, амплитуда которого уменьшается при ритмической стимуляции частотой 3—5 и 50 в 1 с.

Дифференциальный диагноз проводится со стволовым энцефалитом, опухолью ствола мозга, базальным менингитом, глазной формой миопатии, полимиозитом, нарушением мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе.

Лечение. Направлено на коррекцию относительного дефицита ацетилхолина и подавление аутоиммунного процесса. С целью компенсации расстройств нервно-мышечной передачи используют антихолинэстеразные средства: прозерин, оксазил, пиридостигмина бромид (местинон, калимин). Важен выбор оптимальной индивидуально компенсирующей дозы в зависимости от клинической формы, тяжести симптоматики, сопутствующих заболева­ний, реакции на препарат. При глоточно-лицевой и глазной формах миастении более эффективен пиридостигмина бромид, при миастенической слабости скелетной мускулатуры — прозерин и оксазил. Дозы препаратов и интервалы приема индивидуальны. Назначают хлорид или оротат калия, верошпирон, эфедрин. В очень тяжелых случаях вводят прозерин парентерально (1,5— 2 мл 0,05% раствора внутримышечно) за 20—30 мин до приема пищи. Прием больших доз антихолинэстеразных препаратов может привести к холинергическому кризу. Основным методом лечения этого криза является отмена антихолинергических средств и повторное введение атропина (0,5 мл 0,1% раствора внутривенно или подкожно). В тяжелых случаях можно назначить реактиватор холинэстеразы (1 мл 15% раствора дипироксима).

При миастеническом кризе, возникающем в результате недос­таточной дозы антихолинэстеразных средств, срочно вводят про­зерин внутривенно (0,5—1 мл 0,05% раствора) и внутримышечно (по 2—3 мл через 2—3 ч). Оксазил может быть введен в све­чах. Применяют также 5% раствор эфедрина подкожно, препа­раты калия внутривенно. Прогрессирующая и угрожающая жизни слабость дыхательных мышц может наблюдаться, несмотря на введение больших количеств прозерина. Больным производят интубацию или трахеостомию, переводят на ИВЛ с помощью дыхательных аппаратов. Питание больных осуществляют через назогастральный зонд. Необходимо поддерживать баланс жид­кости и электролитов, витаминов; по показаниям (метаболический ацидоз) вводится внутривенно капельно 1 % раствор би­карбоната натрия.

Основными методами патогенетического лечения больных миастенией являются тимэктомия, рентгенотерапия и гормональ­ная терапия. Хирургический метод (тимэктомия) показан всем больным в возрасте до 60 лет, страдающим миастенией, но находящимся в удовлетворительном состоянии. Он абсолютно показан при опухоли вилочковой железы. Рентгенотерапия на область этой железы назначается при остатке ее ткани после тимэктомии, при глазной форме миастении, а также при наличии противопоказаний к операции у больных пожилого возраста с генерализованной формой миастении. В тяжелых случаях — при генерализованной миастении — показано лечение иммуносупрес-сивными препаратами. Назначают кортикостероиды, лучше всего преднизолон (по 100 мг через день). Длительность приема максимальной дозы кортикостероидов ограничивается наступлением значительного улучшения, которое позволяет впоследствии сни­жать дозу до поддерживающей.

Прогноз. Возможны спонтанные ремиссии, но, как правило, наступает обострение. Беременность обычно вызывает улуч­шение, хотя наблюдается и усиление имеющихся расстройств. Возможны миастенические кризы с летальным исходом вследствие дыхательной недостаточности. После криза может быть ремиссия. Передозировка антихолинэстеразных препаратов может вызвать мышечную слабость, напоминающую миастенический криз. Раннее применение интубации или трахеостомии в сочета­нии с ИВЛ снизило смертность при миастеническом кризе с острой дыхательной недостаточностью.