ІМУНОГЕМАТОЛОГІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Иммуногематология-это наука об антигенах клеток крови и антителах к ним. Развитие иммуногематологии началось с открытия в 1900 г. австрийским ученым К. Ландштейнером реакции агглютинации и благодаря этому четырех групп крови человека системы АВО. Клетки крови и плазма содержат огромное количество антигенов. Это антигены лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов. В настоящее время известно более 400 антигенов эритроцитов, которые объединяются в 27 систем. Лейкоциты и тромбоциты в дополнение к специфическим для них антигенам несут антигены главного комплекса гистосовместимости человека-системы HLA. Белки плазмы также характеризуются большим антигенным разнообразием. Все это свидетельствует о том, что абсолютно идентичных гемокомпонентов практически не бывает, поэтому любая аллогенная трансфузия сопровождается сенсибилизацией реципиента теми или иными антигенами донора. Взаимодействие образовавшихся в результате этого процесса антител с клетками крови приводит к активации, инактивации или гибели этих клеток. Поэтому назначение любого вида гемокомпонентной терапии должно сопровождаться соответствующими иммуногематологическими исследованиями как крови доноров, так и реципиентов гемокомпонентов, ходе которых выявляются эти антитела и не допускается переливание соответствующего им антигена.

Иммуногематология — отрасль гематологии, занимающаяся изучением антигенных свойств клеток крови и соответствующих им антител. Иммуногематология в широком смысле слова — учение о групповых свойствах крови и групповых антителах здорового человека (изосерологпя) и изучение патологических процессов, обусловленных образованием антител к антигенам клеток крови (клиническая иммуногематология).

В зависимости от характера антител иммуногематологические заболевания разделяют на изо- и ауто иммунные. Типичным примером изоиммунного заболевания является гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с иммунизацией матери антигенами эритроцитов плода (чаще всего антигенами резус, реже ABО и других систем). Изоиммунный конфликт может возникнуть также при переливании крови, несовместимой по системе ABO и при повторных переливаниях резус-несовместимой крови.

Переливание крови может повести к сенсибилизации антигенами лейкоцитов с образованием антилейкоцитарных антител. Такая сенсибилизация может оказаться причиной пострансфузнонных реакций. В этих случаях целесообразно переливать кровь, лишенную лейкоцитов.

Патогенез аутоиммунизации изучен не достаточно. Считалось, что аутоиммунизация связана с изменением антигенных свойств клеток крови под влиянием различных внешних факторов — инфекционных, токсических и т.д. Однако оказалось, что клетки крови при так называемых аутоиммунных заболеваниях остаются неизмененными, ни в чем не отличаясь отнормальных клеток. Поэтому было высказано мнение, что причиной аутоиммунных заболеваний служит появление или активация в организме ткани, способной к образованию антител.

В пользу такого взгляда говорит, например, частое развитие иммуногемолитической анемии при хроническом лимфолейкозе, т.е. при гиперплазии ткани, обладающей способностью к продукции антител. Однако и при идиопатической форме, т. е. не связанной с каким-либо иным заболеванием, удается найти субстрат иммуногенеза в виде гиперплазии ретикулярной ткани в селезенке.

В лечении аутоиммунных заболеваний основную роль играют гипофизарно-надпочечниковые гормоны (преднизон, преднизолон и др.), обладающие свойством тормозить активность лимфоидно-ретикулярной ткани. Как показывает пример аутоиммунных гемолитических анемий, гормональную терапию следует проводить длительно, до стойкой прямой пробы Кумбса; если в течение года она остается отрицательной, можно говорить о выздоровлении от аутоиммунной гемолитической анемии.

Существует аналогия между аутоиммунными заболеваниями и лейкозами. В обоих случаях имеет место гиперплазия лимфоидно-ретикулярной ткани, неудержимое прогрессирование паталогического процесса с неизбежным летальным исходом. В обоих случаях лечебным действием обладают кортикостероидные гормоны, а также цитостатические средства, которые и при иммуногемолитических анемиях способствуют наступлению ремиссии. В настоящее время аутоиммунным генезом пытаются объяснять все большее число заболеваний, в частности различные васкулиты, ревматизм, нефрит и др. Убедительных данных в пользу данной концепции пока нет.

Группы крови — это генетически наследуемые признаки, не изменяющиеся в течение жизни при естественных условиях. Группа крови представляет собой определённое сочетание поверхностных антигенов эритроцитов (агглютиногенов) системы АВО.

 

Определение групповой принадлежности широко используется в клинической практике при переливании крови и её компонентов, в гинекологии и акушерстве при планировании и ведении беременности.

 

Система групп крови AB0 является основной системой, определяющей совместимость и несовместимость переливаемой крови, т. к. составляющие её антигены наиболее иммуногенны. Особенностью системы АВ0 является то, что в плазме у неиммунных людей имеются естественные антитела к отсутствующему на эритроцитах антигену. Систему группы крови АВ0 составляют два групповых эритроцитарных агглютиногена (А и В) и два соответствующих антитела – агглютинины плазмы альфа (анти-А) и бета (анти-В).

 

Различные сочетания антигенов и антител образуют 4 группы крови:

1.     Группа 0 (I) — на эритроцитах отсутствуют групповые агглютиногены, в плазме присутствуют агглютинины альфа и бета;

2.     Группа А (II) — эритроциты содержат только агглютиноген А, в плазме присутствует агглютинин бета;

3.     Группа В (III) — эритроциты содержат только агглютиноген В, в плазме содержится агглютинин альфа; 

4.     Группа АВ (IV) — на эритроцитах присутствуют антигены А и В, плазма агглютининов не содержит.

Определение групп крови проводят путём идентификации специфических антигенов и антител (двойной метод или перекрёстная реакция).

 

Несовместимость крови наблюдается, если эритроциты одной крови несут агглютиногены (А или В), а в плазме другой крови содержатся соответствующие агглютинины (альфа- или бета), при этом происходит реакция агглютинации. Переливать эритроциты, плазму и особенно цельную кровь от донора к реципиенту нужно строго соблюдая групповую совместимость. Чтобы избежать несовместимости крови донора и реципиента, необходимо лабораторными методами точно определить их группы крови. Лучше всего переливать кровь, эритроциты и плазму той же группы, которая определена у реципиента. В экстренных случаях эритроциты группы 0, но не цельную кровь!, можно переливать реципиентам с другими группами крови; эритроциты группы А можно переливать реципиентам с группой крови А и АВ, а эритроциты от донора группы В — реципиентам группы В и АВ.

 

Карты совместимости групп крови (агглютинация обозначена знаком «+»)

 

 

 

Групповые агглютиногены находятся в строме и оболочке эритроцитов. Антигены системы АВО выявляются не только на эритроцитах, но и на клетках других тканей или даже могут быть растворёнными в слюне и других жидкостях организма. Развиваются они на ранних стадиях внутриутробного развития, у новорожденного уже находятся в существенном количестве. Кровь новорожденных детей имеет возрастные особенности — в плазме могут ещё не присутствовать характерные групповые агглютинины, которые начинают вырабатываться позже (постоянно обнаруживаются после 10 месяцев) и определение группы крови у новорождённых в этом случае проводится только по наличию антигенов системы АВО.

 

Помимо ситуаций, связанных с необходимостью переливания крови, определение группы крови, резус-фактора, а также наличия аллоиммунных антиэритроцитарных антител должно проводиться при планировании или во время беременности для выявления вероятности иммунологического конфликта матери и ребёнка, который может приводить к гемолитической болезни новорожденных.

 

Гемолитическая болезнь новорождённых — гемолитическая желтуха новорожденных, обусловленная иммунологическим конфликтом между матерью и плодом из-за несовместимости по эритроцитарным антигенам. Болезнь обусловлена несовместимостью плода и матери по D-резус- или АВО-антигенам, реже имеет место несовместимость по другим резус- (С, Е, с, d, e) или М-, М-, Kell-, Duffy-, Kidd-антигенам. Любой из указанных антигенов (чаще D-резус-антиген), проникая в кровь резус-отрицательной матери, вызывает образование в её организме специфических антител. Последние через плаценту поступают в кровь плода, где разрушают соответствующие антигенсодержащие эритроциты.

 

Предрасполагают к развитию гемолитической болезни новорожденных нарушение проницаемости плаценты, повторные беременности и переливания крови женщине без учёта резус-фактора и др. При раннем проявлении заболевания иммунологический конфликт может быть причиной преждевременных родов или выкидышей. Существуют разновидности (слабые варианты) антигена А (в большей степени) и реже антигена В. Что касается антигена А, имеются варианты: сильный А1 (более 80%), слабый А2 (менее 20%), и еще более слабые (А3, А4, Ах – редко). Это теоретическое понятие имеет значение для переливания крови и может вызвать несчастные случаи при отнесении донора А2 (II) к группе 0 (I) или донора А2В (IV) – к группе В (III), поскольку слабая форма антигена А иногда обуславливает ошибки при определении группы крови системы АВO. Правильное определение слабых вариантов антигена А может требовать повторных исследований со специфическими реагентами.

 

Снижение или полное отсутствие естественных агглютининов альфа и бета иногда отмечается при иммунодефицитных состояниях:

1.     новообразования и болезни крови – болезнь Ходжкина, множественная миелома, хроническая лимфатическая лейкемия;

2.     врождённые гипо- и агаммаглобулинемия;

3.     у детей раннего возраста и у пожилых;

4.     иммуносупрессивная терапия;

5.     тяжёлые инфекции.

Трудности при определении группы крови вследствие подавления реакции гемагглютинации возникают также после введения плазмозаменителей, переливания крови, трансплатации, септицемии и пр.

 

Наследование групп крови. В основе закономерностей наследования групп крови лежат следующие понятия. В локусе гена АВО возможны три варианта (аллеля) – 0, A и B, которые экспрессируются по аутосомно-кодоминантному типу. Это означает, что у лиц, унаследовавших гены А и В, экспрессируются продукты обоих этих генов, что приводит к образованию фенотипа АВ (IV). Фенотип А (II) может быть у человека, унаследовавшего от родителей два гена А или гены А и 0. Соответственно фенотип В (III) – при наследовании двух генов В или В и 0. Фенотип 0 (I) проявляется при наследовании двух генов 0. Таким образом, если оба родителя имеют II группу крови (генотипы AА или А0), кто-то из их детей может иметь первую группу (генотип 00). Если у одного из родителей группа крови A (II) с возможным генотипом АА и А0, а у другого B (III) с возможным генотипом BB или В0 – дети могут иметь группы крови 0 (I), А (II), B (III) или АВ (IV).

 

Почти все иммунные гематологические нарушения опосредованы антителами. Мишенями для них обычно служат поверхностные антигены клеток крови. Взаимодействие антител с клетками крови приводит к активации, инактивации или гибели этих клеток.

Поверхностные антигены клеток крови

А. Основные положения. Клетки крови и плазма содержат огромное количество антигенов. Так, эритроциты несут около 400 антигенов, лейкоциты и тромбоциты в дополнение к специфическим для них антигенам — антигены HLA. Белки плазмы также характеризуются большим антигенным разнообразием. Патологический иммунный ответ на эти антигены лежит в основе патогенеза целого ряда заболеваний.

Почти все иммунные гематологические нарушения опосредованы антителами. Мишенями для них обычно служат поверхностные антигены клеток крови. Взаимодействие антител с клетками крови приводит к активации, инактивации или гибели этих клеток.

I. Поверхностные антигены клеток крови

А. Основные положения. Клетки крови и плазма содержат огромное количество антигенов. Так, эритроциты несут около 400 антигенов, лейкоциты и тромбоциты в дополнение к специфическим для них антигенам — антигены HLA. Белки плазмы также характеризуются большим антигенным разнообразием. Патологический иммунный ответ на эти антигены лежит в основе патогенеза целого ряда заболеваний.

1. Реакция гемагглютинации — один из основных методов, с помощью которого определяют эритроцитарные антигены. Агглютинация эритроцитов опосредована антителами. Скорость и выраженность этого процесса зависят от числа эритроцитов, концентрации антител, pH, температуры и ионной силы раствора. Агглютинация происходит, когда силы связывания превышают силы отталкивания, обусловленные отрицательным зарядом клеточной поверхности эритроцитов. IgM, несущие 10 участков связывания, вызывают агглютинацию эритроцитов даже в физиологическом растворе. IgG не могут вызвать агглютинацию, пока отрицательный заряд эритроцитов не будет снижен с помощью какого-либо высокомолекулярного вещества (например, бычьего альбумина) или удаления сиаловых кислот (для этого эритроциты обрабатывают протеазами: фицином, папаином, бромелином или трипсином). Агглютинация также зависит от доступности, т. е. количества и локализации молекул антигена на поверхности эритроцита. Антигены системы AB0 (эритроцитарные антигены A и B) находятся на внешней поверхности клеточной мембраны и поэтому легко связываются с антителами, а антигены системы Rh — в ее толще. Доступность таких антигенов повышается при обработке эритроцитов ферментами.

2. Проба Кумбса — метод лабораторной диагностики, основанный на реакции гемагглютинации.

а. Прямая проба Кумбса применяется для выявления антител или компонентов комплемента, фиксированных на поверхности эритроцитов. Она проводится следующим образом.

1) Для получения антител к человеческим иммуноглобулинам (антиглобулиновой сыворотки) или комплементу (антикомплементарной сыворотки) животное иммунизируют человеческой сывороткой, иммуноглобулинами или комплементом человека. Полученную от животного сыворотку очищают от антител к другим белкам.

2) Эритроциты больного отмывают физиологическим раствором для полного удаления сыворотки, которая нейтрализует антитела к иммуноглобулинам и комплементу и может стать причиной ложноотрицательного результата.

3) Если на поверхности эритроцитов фиксированы антитела или компоненты комплемента, добавление антиглобулиновой или антикомплементарной сыворотки вызывает агглютинацию эритроцитов.

б. Непрямая проба Кумбса позволяет обнаружить антитела к эритроцитам в сыворотке. Для этого сыворотку больного инкубируют с донорскими эритроцитами группы 0, а затем проводят прямую пробу Кумбса, как описано выше.

в. Прямую пробу Кумбса применяют в следующих случаях.

1) Аутоиммунный гемолиз.

2) Гемолитическая болезнь новорожденных.

3) Лекарственная иммунная гемолитическая анемия.

4) Гемолитические трансфузионные реакции.

г. Непрямую пробу Кумбса применяют в следующих случаях.

1) Определение индивидуальной совместимости крови донора и реципиента.

2) Выявление аллоантител, включая антитела, вызывающие гемолитические трансфузионные реакции.

3) Определение поверхностных эритроцитарных антигенов в медицинской генетике и судебной медицине.

4) Подтверждение однояйцовости близнецов при трансплантации костного мозга.

Поверхностные антигены эритроцитов делятся на полисахаридные и белковые. К полисахаридным относятся антигены систем AB0, MNSs, Ii и P, к белковым — антигены систем Rh, Келл, Кидд и Даффи.

1. Полисахаридные антигены обладают следующими свойствами.

а. Стимулируют преимущественно выработку IgM.

б. Стимулируют выработку как тепловых (реагирующих с антигеном при 37°C), так и холодовых (реагирующих с антигеном при 4°C) антител.

в. Изогемагглютинины направлены против полисахаридных антигенов системы AB0: кровь группы A содержит антитела к антигену B, кровь группы B — антитела к антигену A, кровь группы 0 — антитела к антигенам A и B, кровь группы AB не содержит изогемагглютининов.

г. Связывание полисахаридных антигенов эритроцитов с антителами вызывает острые гемолитические трансфузионные реакции.

2. Белковые антигены стимулируют преимущественно выработку тепловых антител — IgG, которые вызывают отсроченные гемолитические трансфузионные реакции.

В. Поверхностные антигены тромбоцитов представлены мембранными рецепторами и антигенами HLA.

1. Рецепторы тромбоцитов выполняют следующие функции.

а. Гликопротеид Ib — рецептор для ФфВ. Связывание этого рецептора с ФфВ способствует адгезии тромбоцитов к эндотелию.

б. Гликопротеид IIb/IIIa — рецептор для фибриногена и коллагена, их связывание приводит к агрегации тромбоцитов.

2. Антигены HLA класса I и II.

Г. Поверхностные антигены нейтрофилов

1. Специфические антигены нейтрофилов — NA, NB, NC и другие.

2. Неспецифические антигены нейтрофилов включают антигены HLA и антиген 5b (имеется также на эритроцитах, лимфоцитах, моноцитах, эозинофилах, тромбоцитах).

 

 Эритроцитарные группы крови :

а ) определение понятия ” группа крови ” ;

Группы крови – это совокупность нормальных антигенов , объединенных в генетической основе.

Принадлежность человека к той или иной группе крови является ее индивидуальной биологической особенностью , которая начинает формироваться уже в раннньому эмбриональном периоде и не изменяется в течение всей последующей жизни .

Групповые антигены находятся не только в форменных элементах и плазме крови, но и в других клетках и тканях , а также в секретах: слюне , амниотической жидкости, желудочно – кишечном соке и др.

Знание о группах крови лежат в основе трансплантологии , одним из ее разделов является переливание крови . Определенное значение оно имеет и для судебномедицинской экспертизы .

Различают эритроцитарные группы крови , лейкоцитарные и сывороточные .

 

Aнтигены и антитела системы АВ0

Эритроцитарные группы крови .

 

В прошлом попытки переливания крови часто приводили к тяжелым нарушениям , вплоть до смерти больных. Причины осложнений были выяснены в начале 20 века.

В 1900 году австрийский врач Карл Ландштейнер опубликовал результаты своих летних исследований , которыми показал , что всех людей , в зависимости от свойств крови можно разделить на три группы. Примерно в это же время в Праге работал другой врач – Ян Янский , который по специальности был психиатром. Он искал причину психических заболеваний в особенностях крови . Причины психических заболеваний Янский не нашел , однако установил, что у человека есть не 3, а 4 группы крови и дал им обозначение римскими цифрами: I, II , III, IV . Такая история очень важного открытия в физиологии крови .

Теперь по сути. Если смешать на предметном стекле кровь, взятую от разных лиц, производивших Ландштейнер и Янский, то в большинстве случаев произойдет склеивание или агглютинация эритроцитов.

Агглютинация ( agglutinatio – склеивание ) – это процесс склеивания эритроцитов под влиянием антител ( необратимое склеивание эритроцитов ) .

Агрегация ( aggregatio – присоединение ) – это процесс образования скоплений клеток, зависят от состояния мембраны ( неиммунные скопления эритроцитов) может быть обратная и необратимая. Гликопротеиды обеспечивают агрегацию .

Адгезия – это свойство клеток слипаться.

Агглютинация эритроцитов, как правило, сопровождается гемолизом. То же происходит и в сосудистом русле при переливании несовместимой крови .

Агглютинация эритроцитов происходит в результате реакции антиген – антитело. В мембране эритроцитов вмонтированы специальные полисахаридно – аминокислотные комплексы, обладающие антигенными свойствами. Эти комплексы называются аглютиноген ( гемаглютиногенамы ). С аглютиноген реагируют специфические антитела, растворенные в плазме – агглютинины. Считают , что при реакции антиген – антитело молекула антитела, что два центра связывания, образует, так сказать, мостик между двумя эритроцитами. Каждый из этих эритроцитов в свою очередь связывается с другими эритроцитами и в результате происходит их склеивание. Понятно, что в норме в крови нет агглютининов к собственным эритроцитов.

В крови каждого человека содержится индивидуальный набор специфических эритроцитарных аглютиногенив . В настоящее время известно около 400 антигенов размещенных в мембране эритроцита. Число комбинаций известных антигенов может превысить 500 миллиардов. Что это значит? Это значит, что каждый человек имеет только ей характерный набор антигенов. Правда антигенные свойства большинства антигенов выражены слабо.

На практике в настоящее время учитываются в основном две антигенные системы – это АВ0 и СДЕ .

 

Реакция гемагглютинации — один из основных методов, с помощью которого определяют эритроцитарные антигены. Агглютинация эритроцитов опосредована антителами. Скорость и выраженность этого процесса зависят от числа эритроцитов, концентрации антител, pH, температуры и ионной силы раствора. Агглютинация происходит, когда силы связывания превышают силы отталкивания, обусловленные отрицательным зарядом клеточной поверхности эритроцитов. IgM, несущие 10 участков связывания, вызывают агглютинацию эритроцитов даже в физиологическом растворе. IgG не могут вызвать агглютинацию, пока отрицательный заряд эритроцитов не будет снижен с помощью какого-либо высокомолекулярного вещества (например, бычьего альбумина) или удаления сиаловых кислот (для этого эритроциты обрабатывают протеазами: фицином, папаином, бромелином или трипсином). Агглютинация также зависит от доступности, т. е. количества и локализации молекул антигена на поверхности эритроцита. Антигены системы AB0 (эритроцитарные антигены A и B) находятся на внешней поверхности клеточной мембраны и поэтому легко связываются с антителами, а антигены системы Rh — в ее толще. Доступность таких антигенов повышается при обработке эритроцитов ферментами.

Проба Кумбса — метод лабораторной диагностики, основанный на реакции гемагглютинации.

а. Прямая проба Кумбса применяется для выявления антител или компонентов комплемента, фиксированных на поверхности эритроцитов. Она проводится следующим образом.

1) Для получения антител к человеческим иммуноглобулинам (антиглобулиновой сыворотки) или комплементу (антикомплементарной сыворотки) животное иммунизируют человеческой сывороткой, иммуноглобулинами или комплементом человека. Полученную от животного сыворотку очищают от антител к другим белкам.

2) Эритроциты больного отмывают физиологическим раствором для полного удаления сыворотки, которая нейтрализует антитела к иммуноглобулинам и комплементу и может стать причиной ложноотрицательного результата.

3) Если на поверхности эритроцитов фиксированы антитела или компоненты комплемента, добавление антиглобулиновой или антикомплементарной сыворотки вызывает агглютинацию эритроцитов.

б. Непрямая проба Кумбса позволяет обнаружить антитела к эритроцитам в сыворотке. Для этого сыворотку больного инкубируют с донорскими эритроцитами группы 0, а затем проводят прямую пробу Кумбса, как описано выше.

в. Прямую пробу Кумбса применяют в следующих случаях.

1) Аутоиммунный гемолиз.

2) Гемолитическая болезнь новорожденных.

3) Лекарственная иммунная гемолитическая анемия.

4) Гемолитические трансфузионные реакции.

г. Непрямую пробу Кумбса применяют в следующих случаях.

1) Определение индивидуальной совместимости крови донора и реципиента.

2) Выявление аллоантител, включая антитела, вызывающие гемолитические трансфузионные реакции.

3) Определение поверхностных эритроцитарных антигенов в медицинской генетике и судебной медицине.

4) Подтверждение однояйцовости близнецов при трансплантации костного мозга.

Б. Поверхностные антигены эритроцитов делятся на полисахаридные и белковые. К полисахаридным относятся антигены систем AB0, MNSs, Ii и P, к белковым — антигены систем Rh, Келл, Кидд и Даффи.

1. Полисахаридные антигены обладают следующими свойствами.

а. Стимулируют преимущественно выработку IgM.

б. Стимулируют выработку как тепловых (реагирующих с антигеном при 37°C), так и холодовых (реагирующих с антигеном при 4°C) антител.

в. Изогемагглютинины направлены против полисахаридных антигенов системы AB0: кровь группы A содержит антитела к антигену B, кровь группы B — антитела к антигену A, кровь группы 0 — антитела к антигенам A и B, кровь группы AB не содержит изогемагглютининов.

г. Связывание полисахаридных антигенов эритроцитов с антителами вызывает острые гемолитические трансфузионные реакции.

2. Белковые антигены стимулируют преимущественно выработку тепловых антител — IgG, которые вызывают отсроченные гемолитические трансфузионные реакции.

 

Аглютиноген и агглютинины системы АВ0

По этой системе эритроциты человека разделены в зависимости от антигенного состава на четыре группы: без антигенов ( Н ) , с антигенами А, В , АВ . Это согласно классификации принятой еще в 1925 году. В плазме соответственно находятся природные антитела, условно обозначаются: αβ , β , α и отсутствовать.

Таким образом у различают следующие комбинации антигенов и антител в системе АВ0: 0 ( I) αβ – 46 % в мире, А ( II) β , В ( iii) α , АВ (IV ) – 3 % в мире.

Исходя из этого , становится понятным, почему наступает агглютинация эритроцитов при смешивании , например , крови II и III групп , IV и I –

АВ + αβ – агглютинация .

А + α – агглютинация .

В + β – агглютинация .

Антиген Н имеет три углеводные остатки , антиген А есть еще четвертый углеводный остаток N – ацетил – D – галактозу , антиген В имеет четвертый углеводный остаток D – галактозу . Американцы разрабатывают методы ферментативного отщепления четвертых остатков есть превращение эритроцитов в безантигенни .

Групповые антигены системы АВ0 начинают появляться в эритроцитах человека в раннем периоде ее эмбрионального развития. Их находили в эритроцитах плода на втором месяце эмбриональной жизни . Рано сформировавшись в эритроцитах плода , групповые антигены А и В достигают наибольшей чувствительности к соответствующих антител на третьем году жизни. Аглютинабельнисть эритроцитов новорожденных составляет 1 / 5 аглютинабельности эритроцитов взрослых. Достигнув максимума , титр аглютиногенив эритроцитов в течение нескольких десятков лет держится на постоянном уровне, а затем наблюдается постепенное его снижение. Однако следует определить, что в течение всего индивидуальной жизни человека происходят только количественные изменения в титре антигенов , но не качественные .

Нормальные групповые антитела начинают появляться у человека в первые месяцы после рождения и достигают максимального титра примерно до 10 лет. После этого титр антител держится, на относительно высоком уровне в течение многих лет , а затем с возрастом происходит постепенное его снижение.

 

 

Иммунные гемолитические анемии

А. Повреждение эритроцитов проявляется гемолизом. В норме время жизни эритроцитов составляет около 120 сут. При гемолизе оно укорачивается. Причинами гемолиза могут быть как дефекты эритроцитов, так и внешние воздействия. Иммунный гемолиз обусловлен выработкой антител к эритроцитарным антигенам с последующим разрушением эритроцитов вследствие фагоцитоза или активации комплемента. Иммунный гемолиз может быть вызван как алло-, так и аутоантителами. Среди других причин гемолиза, которые необходимо учитывать при дифференциальной диагностике иммунных гемолитических анемий, следует отметить: 1) врожденные дефекты мембраны эритроцитов; 2) механическое повреждение эритроцитов, например при микроангиопатии; 3) инфекцию; 4) врожденную недостаточность ферментов эритроцитов; 5) спленомегалию; 6) гемоглобинопатии. Различают внесосудистый и внутрисосудистый иммунный гемолиз. Эффекторами внесосудистого иммунного гемолиза являются макрофаги, внутрисосудистого — антитела. Макрофаги несут рецепторы к Fc-фрагменту IgG₁ и IgG₃, поэтому эритроциты, покрытые этими антителами, связываются с макрофагами и разрушаются. Частичный фагоцитоз эритроцитов приводит к появлению микросфероцитов — отличительного признака внесосудистого гемолиза. Поскольку макрофаги несут также рецептор к C3b, эритроциты, покрытые C3b, также подвергаются внесосудистому гемолизу. Наиболее выраженное разрушение эритроцитов наблюдается в том случае, когда на их мембранах одновременно присутствуют и IgG, и C3b. Антитела, вызывающие внесосудистый гемолиз, называют тепловыми, поскольку они наиболее эффективно связываются с эритроцитарными антигенами (обычно Rh, реже MNSs) при 37°C. Эффекторами внутрисосудистого гемолиза в большинстве случаев являются IgM. Участки связывания комплемента, расположенные на Fc-фрагментах молекулы IgM, находятся на небольшом расстоянии друг от друга, что облегчает фиксацию компонентов мембраноатакующего комплекса на поверхности эритроцитов. Формирование мембраноатакующего комплекса приводит к набуханию и разрушению эритроцитов. Антитела, вызывающие внутрисосудистый гемолиз, называют холодовыми, поскольку они наиболее эффективно связываются с эритроцитарными антигенами при 4°C. В редких случаях внутрисосудистый гемолиз вызывают IgG. Выработка аутоантител к эритроцитам может быть обусловлена следующими причинами.

1. Фиксация гаптена, например лекарственного средства, или высокомолекулярных антигенов, например бактериальных, на поверхности эритроцитов.

2. Нарушение функции T-супрессоров.

3. Изменение структуры эритроцитарных антигенов.

4. Перекрестные реакции между бактериальными и эритроцитарными антигенами.

5. Нарушение функции B-лимфоцитов, обычно при гемобластозах и коллагенозах.

 

Антигенный набор системы резуc

 

ПРИБОР ДЛЯ РУЧНОГО И ПОЛУАВТОМАТИЧЕСОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУПП КРОВИ И РЕЗУС-ФАКТОРА

 

В настоящее время насчитывается шесть основных антигенов системы резус. Для ее обозначения в Европейских странах принята номенклатура Фишера-Рейса (Fisher-Race). Согласно ей антигены обозначаются буквами: D, C, E, d, c, e.

Кое-где применяют номенклатуру Винера, согласно которой антигены обозначаются символами:

Rhо; rh ‘; rh “; Hrо; hr’; hr”

Нередко пользуются двумя номенклатурами одновременно. При этом символы одного из обозначений берут в скобки.

Rho (D) rh ‘(С) rh “(E) Hro (d) hr” (с) hr “(e)

Антиген Rho (D) – основной антиген в резус системе. Именно он содержится в эритроцитах 85% людей.

На основе наличия в эритроцитах антигена Rho (D) выделяют резус-положительную кровь. Кровь людей, эритроциты которых лишены этого антигена, относят к резус-отрицательной группы.

Антиген Rho (D) неравномерно распространен среди представителей разных рас. У Европейского населения лица с резус-отрицательной группой крови составляют 15%, а в монголоидных рас – около 0,5%.

Основные шесть антигенов системы резус могут чаще встречаться в комбинациях: СDЕ – 15,85%, СDЕ – 53,2%, СDЕ – 14,58%, СDЕ – 12,36%.

 

 

Естественных антител в группах крови системы резус нет. Они могут быть только приобретенными, иммунными. Возникают они при беременностях. При этом наблюдается попадание в организм резус-отрицательной женщины резус-положительных эритроцитов плода через сосуды плаценты. 

 

 

 

                                                CDE        CDe        cDE       cDe       Cde     cdE      CdE     cde

15.85%    53.2%    14.58%    2%     1.14%   0.5 %   0.1%   14%

 

Механизмы развития резус – конфликта при беременности

 

Механизм развития резус конфликтной беременности представляется следующим образом: иммунные антитела, образовавшиеся в организме резус – отрицательной женщины, беременной резус – положительным плодом, обладают способностью в отличие от антител системы АВО, проникать через плаценту в организм плода , вызвать гемолиз его эритроцитов , в результате чего повреждаются кроветворные ткани, печень, головной мозг.

Во время родов, когда нарушается целостность плацентарного барьера, в кровь новорожденного ребенка поступает особенно много антител и развивается гемолитическая болезнь новорожденных.

Гемолитическая болезнь новорожденных – это болезнь , которая возникает в результате гемолиза эритроцитов плода и новорожденного , вызванного антителами матери .

Наиболее часто встречаются два варианта гемолитическая болезни новорожденных: резус -конфликт и АВ0 -конфликт .

Резус – конфликт развивается в случае беременности Rh ˉ – матери с Rh + – плодом ( чаще всего при повторной беременности) . Сначала происходит иммунизация матери Rh + – эритроцитами плода, которые могут проникать в организм матери во время родов или при дефектах плаценты . Наиболее вероятна иммунизация во время родов, поэтому резус -конфликт возникает чаще всего в условиях повторной беременности Rh + – плодом.

В ответ на поступление Rh + – эритроцитов матери синтезируются антитела против D – антигена . Эти антитела ( IgG ) способны проникать через плаценту в организм плода и вызывает гемолиз его эритроцитов.

АВ0 -конфликт . Чаще всего возникает в ситуациях, когда мать имеет группу крови 0 ( I) , а плод – А ( II) или В (III). Нормальные изоаглютинины в системе АВ0 принадлежат к классу IgМ. Эти антитела не проникают через плаценту и поэтому не могут быть причиной АВ0 – конфликта. Но в 10 % здоровых людей, имеющих группу крови 0 ( I), являются антитела против аглютиногенив А и В , представлены IgG. Наличие этих антител не зависит от предыдущей иммунизации. Агглютинины IgG проникают через плаценту и могут вызвать гемолиз эритроцитов плода с группами крови А ( II), В (III). Среди детей – первенцев гемолитическая анемия как результат АВ0 – конфликта встречается с такой же частотой, как и у детей, рожденных после вторых, третьих и последующих родов , в отличие от резус – конфликта, где частота гемолитической анемии увеличивается с ростом количества родов .

Антитела новорожденный может получить с молоком матери, что тоже будет способствовать поддержанию болезни .

Знание о группах крови имеет для врача и прогностическую информацию. У людей с 0 ( I) группой крови и резус – отрицательному факторе нарушается синтез белков слизи и развивается язвенная болезнь. Белки слизи и антигены А и В , резус фактор кодируются одним геном. Поэтому отсутствие антигенов А и В и резус – фактора сопровождается недостаточным синтезом белков слизи в желудке.

 

Изоиммунизация резус – фактором при повторных беременностях

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

   Резус-отрицательные эритроциты реципиента                          Резус-антитела

   Резус-положительные эритроциты плода

 

 

 

 

д) методы определения групп крови в системах АВ0 и CDE по стандартным гемаглютинуючимы и антирезусного сыворотками и моноклональными антителами.

 

Определение групп крови в системе АВ0 по стандартным сыворотками

 

На чистую белую плоскость, после соответствующих записей стеклографом, нанести стандартные сыворотки первой, второй и третьей групп крови двух серий. В каждую из капель стандартной сыворотки, углом чистого предметного стекла, внести в десять раз меньшее количество крови, а через 2-3 минуты добавить по одной капле физиологического раствора. За появлением агглютинации наблюдать в течение 5 минут. Установить группу крови. Если агглютинация не произошла с одной строваткою – это первая группа крови, если произошла с сыворотками I и III групп – II группа крови, если произошла с сыворотками I и II групп – III группа крови. В случае четвертой группы крови, провести дополнительное определение со стандартной сывороткой этой группы.

 

 

Определение групп крови в системе АВ0 по цоликлональнимы антителами

 

Чистую белую плоскость стеклографом разделить на 2 сектора: анти – А , анти-В. Нанести в соответствующий сектор по 1 капле Цоликлоны анти -А и анти-В . Уголком предметного стекла внести в десять раз меньшее количество крови в обе капли Цоликлоны. Наблюдение за ходом реакции провести , покачивая тарелку течение 2,5 минуты.

При первой группе крови агглютинации не будет ни с Цоликлоны анти – А, ни анти – В, при II группе крови агглютинация будет с Цоликлоны анти – А , при ИИИ группе крови агглютинация будет с Цоликлоны анти-В , при четвертой группе крови – с Цоликлоны анти – А и с анти – В.

 

Определение резус – фактора по цоликлональнимы антителами

 

Нанести на чистую белую плоскость 1 каплю Цоликлоны анти – D . Уголком предметного стекла внести в десять раз меньшее количество крови . Наблюдение за ходом реакции провести , покачивая тарелку течение 2,5 минуты. При резус – положительной крови ангютинация состоится , при реза – отрицательной – нет.

 

 Лейкоцитарные группы крови

 

а) общие антигены лейкоцитов

Это разделение людей по совокупности лейкоцитарных антигенов.

Впервые сведения по лейкоцитарные группы получил французский исследователь Dausset в 1954 г. Открытый им лейкоцитарный антиген вошел в науку под названием ” Mac ” .

Сейчас насчитывается более 40 антигенов лейкоцитов , которые условно делятся на три антигенные системы :

1 . Общие антигены лейкоцитов.

2 . Антигены гранулоцитов .

3 . Антигены лимфоцитов.

1 . Общие антигены лейкоцитов (система НLА – human leucocyte antigene ). Согласно рекомендациям ВОЗ используют буквенно – цифровое обозначение для антигенов , существование которых подтверждено в ряде лабораторий при параллельном исследовании.

Генетически НLА- антигены относятся к четырем пидлокусив (А, В, С, D ), каждый из которых объединяет аллельные антигены. Наиболее изученными являются сублокусом А и В. Например , НLА- А1 , НLА -А2 , НLА- А3 , НLА- В5 , НLА- В7 , НLА- В8 .

Для первого пидлокуса количество антигенов составляет 19 , для второго – 20.

Антигены НLА найдено кроме лейкоцитов также в клетках различных органов и тканей ( коже, печени , почках , селезенке и других ). Несоответствие донора и реципиента по тем антигенам сопровождается развитием реакций тканевых несовместимости. Поэтому их используют для тканевого типирования при подборе для трансплантации доноров с подобным НLА- фенотипом. Кроме того, несоответствие матери и плода по антигенам НLА- системы при повторных беременностях обусловливает образование антилейкоцитарных антител , которые могут приводить даже к гибели плода .

б) антигены гранулоцитов , лимфоцитов.

2 . Антигены гранулоцитов . Эта система антигенов характерна только для клеток миелоидного ряда, как в костном мозге , так и в крови.

Известно три гранулоцитарных антигены, то есть 3 группы крови в этой антигенной системе: NА -1 , NА -2 , NА -3.

Установлено , что антитела против антигенов гранулоцитов имеют значение при беременности , вызывая кратковременное снижение количества нейтрофилов новорожденного .

Если не учитывать общих антигенов лейкоцитов и антигенов гранулоцитов то могут быть фебрильная посттранфузийни реакции обусловлены тем , что реципиент имеет в сыворотке антитела против антигенов и вследствие их взаимодействия будут выделяться пирогенные вещества.

3 . Лимфоцитарных антигены , характерные только для клеток лимфоидной ткани.

Известный , пока , один антиген из этой группы , который имеет обозначение LYDI. Он встречается у людей с частотой около 36%. Значение этой группы антигенов в трансфузиологии и трансплантологии остается малоизученным .

 

Сывороточные группы крови

 

 

а ) иммуноглобулинов ;

Наибольшее значение среди групп сывороточных белков имеет генетическая неоднородность иммуноглобулинов .

Известны две системы иммуноглобулинов Gm и Inv. Система Gm насчитывает более 20 антигенов (то есть 20 групп групп крови Gm ( 1 ) и Gm ( 2 ) и т.д., а система Inv имеет три антигены (т.е. 3 группы крови Inv ( 1 ) Inv ( 2 ) Inv ( 3).

б) альбуминов , глобулинов .

α1 – глобулины. В области альфа1 – глобулинов отмечается большой полиморфизм. Среди них выявлено 17 фенотипов данной системы .

α2 – глобулины . В этой области α2 – глобулинов различают полиморфизм частности церулоплазмина .

Церулоплазмин ( Ср) различают 4 группы: Ср А; Ср АВ ; Ср В и Ср ВС. Чаще всего встречается группа Ср В. У европейцев эта группа встречается в 99 % , а у негроидов – 94 %.

β – глолобулины. К ним относится трансферрин. Он легко вступает в соединение с железом. Указанное свойство обеспечивает выполнение им важной физиологической функции – доставки железа в костный мозг , где оно используется для кроветворения .

 

Переливание крови и кровезаменителей

а ) проба на совместимость ;

Основное правило переливания : переливать одногруппную кровь . Перед переливанием определяют группу крови в системе АВО и в системе резус .

После этого делают пробы на совместимость по системе АВО и резус – совместимость ; при переливании делают биологическую пробу .

1. Проба на совместимость по системе АВО ( на выявление антител в крови реципиента к эритроцитам донора ). Стерильным шприцем набирают из вены реципиента 1-3 мл крови и переносят ее в пробирку, содержащую раствор лимонно -кислого натрия или другой коагулянт. Пробирку центрифугируют . Затем пипеткой набирают сыворотку реципиента и наносят две капли на тарелку. До сих капель сыворотки добавляют в 10 раз меньшее количество крови донора. Покачивают тарелку 5 мин, а затем добавляют 1-2 капли 0,9 % раствора хлорида натрия. Если агглютинации нет, то кровь донора совместима с кровью реципиента. Появление агглютинации свидетельствует, что такое кровь переливать нельзя.

б) проба на резус – совместимость ;

2 . Проба на резус – совместимость (выявление антиэритроцитарных резус – антител). На чашку Петри наносят сыворотку реципиента . Добавляют каплю крови донора в 10 раз меньше. Смесь перемешивают и нагревают в водяной бане (температура 45 º С ) на 10 мин . Наличие агглютинации свидетельствовать о несовместимости крови по резус-фактору .

в ) биологическая проба ;

3 . Биологическая проба ( трехкратная проба). Перелив реципиенту 10-15 мл крови, переливание прекращают и следят за состоянием больного. Если он не меняется, то через 3-5 минут вливают еще 10-15 мл крови и снова прекращают вливание. Наблюдают 5 минут. Такую же манипуляцию проводят и в третий раз. Если в самочувствии реципиента наблюдаться не каких-либо нарушений самочувствия, то кровь можно переливать . В противном случае переливания крови прекращают.

г ) физиологические эффекты перелитой крови ;

Физиологические эффекты перелитой крови :

1 . Стимулирующая – стимулирует функции различных систем организма и обменные процессы .

2 . ГЕМОПОЭТИЧЕСКИЕ – усиление кроветворения

3 . Иммунологическая – усиливает защитные силы организма за счет введения антител , опсонинов

4 . Питательная – с кровью вводятся питательные вещества.

д ) классификация кровозаминикив .

Принято используемые кровезаменители делить на шесть групп:

1 . гемодинамические – для нормализации нарушений гемодинамики .

2 . Дезинтоксикационные – для лечения интоксикаций .

3 . Препараты для парентерального питания:

а ) белковые гидролизаты ;

б) растворы аминокислот;

в ) препараты жировой эмульсии .

4 . Регуляторы водно – солевого и кислотно -щелочного равновесия :

а ) солевые растворы ;

б) осмодиуретиков .

5 . Кровезаменители с функцией переноса кислорода.

6 . Кровезаменители комплексного действия .

 

Физиологические эффекты перелитой крови

 

1 . Стимулирующий – стимулирует функции различных систем организма и обменные процессы .

2 . Гемопоэтический – усиливает кроветворение.

3 . Иммунологический – усиливает защитные силы организма за счет введения антител , оксонинив .

4 . Питательная – с кровью вводятся питательные вещества.

Тяжелые трансфузионные реакции. Эти реакции возникают при переливании эритроцитарной массы, несовместимой по системе AB0. Тяжелые трансфузионные реакции обусловлены антителами класса IgM к эритроцитарным антигенам A и B. Взаимодействие антител с эритроцитами вызывает активацию комплемента и внутрисосудистый гемолиз, который сопровождается выходом в плазму свободного гемоглобина, образованием метгемальбумина (коричневого пигмента) и гемоглобинурией.

1. Клиническая картина. Сразу после переливания несовместимой эритроцитарной массы возникают лихорадка, озноб, боль в спине и груди. Эти симптомы могут возникнуть при переливании даже небольшого количества эритроцитарной массы. Большинство тяжелых трансфузионных реакций происходит в результате ошибок, допущенных при определении группы крови. Во избежание этих ошибок необходимо тщательно маркировать флаконы с донорской кровью и определять группу крови донора и реципиента. В тяжелых случаях развиваются ОПН, ДВС-синдром и шок. Прогноз зависит от титра антител к эритроцитарным антигенам A и B в сыворотке реципиента и объема перелитой эритроцитарной массы.

В. Легкие трансфузионные реакции. Эти реакции обусловлены антителами к слабым эритроцитарным антигенам, не относящимся к системе AB0. Поскольку их обычно вызывают IgG, характерен внесосудистый гемолиз. Он развивается через 3—10 сут после переливания эритроцитарной массы. Обычно наблюдаются утомляемость, легкая одышка, анемия, микросфероцитоз, повышение уровня непрямого билирубина и снижение уровня гаптоглобина в сыворотке.

1. Диагностика. Поскольку легкие трансфузионные реакции развиваются через несколько суток после переливания эритроцитарной массы, определить эритроцитарные антигены донора невозможно. Проводят непрямую пробу Кумбса для выявления антител к эритроцитарным антигенам в сыворотке больного.

Повреждение эритроцитов проявляется гемолизом. В норме время жизни эритроцитов составляет около 120 сут. При гемолизе оно укорачивается. Причинами гемолиза могут быть как дефекты эритроцитов, так и внешние воздействия. Иммунный гемолиз обусловлен выработкой антител к эритроцитарным антигенам с последующим разрушением эритроцитов вследствие фагоцитоза или активации комплемента. Иммунный гемолиз может быть вызван как алло-, так и аутоантителами. Среди других причин гемолиза, которые необходимо учитывать при дифференциальной диагностике иммунных гемолитических анемий, следует отметить:

1) врожденные дефекты мембраны эритроцитов;

2) механическое повреждение эритроцитов, например при микроангиопатии;

3) инфекцию;

4) врожденную недостаточность ферментов эритроцитов;

5) спленомегалию;

6) гемоглобинопатии.

Различают внесосудистый и внутрисосудистый иммунный гемолиз. Эффекторами внесосудистого иммунного гемолиза являются макрофаги, внутрисосудистого — антитела. Макрофаги несут рецепторы к Fc-фрагменту IgG₁ и IgG₃, поэтому эритроциты, покрытые этими антителами, связываются с макрофагами и разрушаются. Частичный фагоцитоз эритроцитов приводит к появлению микросфероцитов — отличительного признака внесосудистого гемолиза. Поскольку макрофаги несут также рецептор к C3b, эритроциты, покрытые C3b, также подвергаются внесосудистому гемолизу. Наиболее выраженное разрушение эритроцитов наблюдается в том случае, когда на их мембранах одновременно присутствуют и IgG, и C3b. Антитела, вызывающие внесосудистый гемолиз, называют тепловыми, поскольку они наиболее эффективно связываются с эритроцитарными антигенами (обычно Rh, реже MNSs) при 37°C. Эффекторами внутрисосудистого гемолиза в большинстве случаев являются IgM. Участки связывания комплемента, расположенные на Fc-фрагментах молекулы IgM, находятся на небольшом расстоянии друг от друга, что облегчает фиксацию компонентов мембраноатакующего комплекса на поверхности эритроцитов. Формирование мембраноатакующего комплекса приводит к набуханию и разрушению эритроцитов. Антитела, вызывающие внутрисосудистый гемолиз, называют холодовыми, поскольку они наиболее эффективно связываются с эритроцитарными антигенами при 4°C. В редких случаях внутрисосудистый гемолиз вызывают IgG. Выработка аутоантител к эритроцитам может быть обусловлена следующими причинами.

 

Методика определения группы крови . Определение групп крови осуществляют по системе АВ0 , путем идентификации специфических антигенов и антител и основывается на феномене агглютинации с использованием двух методических подходов :

 

АВТОМАТИЧЕСКИЙ ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗАТОР

 

Для определения групповой принадлежности крови необходимо следующее оснащение: два комплекта стандартных сывороток I(0), II(А), III(В) групп двух различных серий и одна ампула сыворотки IV(АВ) (в каждую ампулу с сывороткой опускают сухую чистую пипетку); флакон с изотоническим раствором хлорида натрия с пипеткой; чисто .вымытая сухая тарелка; предметные стекла; стерильные копьевидные иглы для прокола мякоти пальца; стерильные шарики; спирт. Определение проводят в помещении с хорошим освещением и температурой от 15 до 25 °С.

Каждая ампула стандартной сыворотки должна иметь паспорт-этикетку с указанием группы крови, номера серии, титра, срока годности, места изготовления. Ампулой з этикетки пользоваться запрещается. Стандартные сыворотки для определения группы крови по системе АВО выпускают с определенной цветовой маркировкой: I(0) — бесцветная, II(А)—голубая, III(В) — красная, IV(АВ) — желтая. Соответствующая цветовая маркировка имеется на этикетке в виде цветных полос: на этикетке сыворотки I(0) полос нет, сыворотки II(А)—две полосы синего цвета, сыворотки III(В)—три полосы красного цвета и сыворотки IV(АВ) — четыре полосы желтого цвета. Сыворотки хранятся при температуре +4 – + 10°С. Сыворотка должна быть светлой и прозрачной, ампула сохранной. Наличие хлопьев, осадка, помутнение являются признаками непригодности сыворотки. Титр сыворотки должен быть не менее 1:32, а активность — высокой: первые признаки агглютинации должны появляться не позднее 30 с. Сыворотки с просроченными сроками хранения к использованию не пригодны.

Тарелку делят цветным карандашом на 4 квадрата и в направлении по часовой стрелке обозначают квадраты I(0), II(А), III(В). В соответствующий квадрат тарелки пипеткой наносят крупную каплю сыворотки двух серий I(0), II(А), III(В) групп. Подушечку пальца обрабатывают спиртом и делают прокол кожи иглой-копьем. Первую каплю крови снимают марлевым шариком, последующие разными уголками предметного стекла вносят последовательно в капли сыворотки и тщательно размешивают. Капля вносимой крови должна быть в 5—10 раз меньше капли сыворотки. Затем путем покачивания тарелки тщательно перемешивают кровь с сывороткой. Предварительные результаты оценивают через 3 мин, после чего добавляют каплю изотонического раствора хлорида натрия, вновь смешивают путем покачивания тарелки и через 5 мин проводят окончательную оценку реакции агглютинации.

При положительной реакции изогемагглютинации хлопья и зернышки из склеившихся эритроцитов не расходятся при добавлении изотонического раствора хлорида натрия и перемешивании. При отрицательной реакции капли сыворотки на тарелке прозрачные, равномерно розового цвета, не содержат хлопьев и зерен. Возможны следующие 4 комбинации реакций агглютинации со стандартными сыворотками I(0), II(А), III(В) групп:

 

1. Все три сыворотки в обеих сериях не дают агглютинации. Исследуемая кровь I(0) группы.

2. Реакция изогемагглютинации отрицательная с сывороткой II(А) группы обеих серий и положительная с сыворотками I(0) и III(В) групп. Исследуемая кровь II(А) группы.

3. Реакция изогемагглютинации отрицательная с сывороткой III(В) группы в обеих сериях и положительная с сывороткой I(0) и II(А) групп. Исследуемая кровь III(В) группы.

4. Сыворотки I(0), II(А), III(В) групп дают положительную реакцию в обеих сериях. Кровь принадлежит 1У(АВ) группе. Но, прежде чем дать такое заключение, необходимо провести реакцию изогемагглютинации со стандартной сывороткой IV(АВ) группы по той же методике. Отрицательная реакция изогемагглютинации позволяет окончательно отнести исследуемую кровь к IV(АВ) группе. Выявление других комбинаций говорит о неправильном определении групповой принадлежности крови больного.

Сведения о группе крови больного вносят в историю болезни, делают соответствующую отметку на титульном листе за подписью врача, проводившего исследование, с указанием даты исследования.

Ошибки при определении групповой принадлежности крови возможны в ситуациях, когда при фактическом наличии агглютинации она не выявляется или выявляется агглютинация при ее фактическом отсутствии.

Невыявленная агглютинация может быть обусловлена: 1) слабой активностью стандартной сыворотки или низкой агглютинабельностью эритроцитов; 2) избыточным количеством исследуемой крови, добавляемой к стандартной сыворотке; 3) замедленной реакцией агглютинации при высокой температуре окружающей среды.

Чтобы избежать ошибок, необходимо использовать активные, с достаточно высоким титром сыворотки при соотношении объема исследуемой крови и стандартной сыворотки 1:5, 1:10. Исследование проводят при температуре не выше 25 °С, оценивать результаты следует не ранее чем через 5 мин от начала исследования.

Выявление агглютинации при ее фактическом отсутствии может быть обусловлено подсыханием капли сыворотки и образованием «монетных» столбиков эритроцитов или проявлением холодовой агглютинации при проведении исследования при температуре окружающей среды ниже 15 °С. Добавление капли изотонического раствора хлорида натрия к исследуемой крови и сыворотке и проведение исследований при температуре выше 15 °С позволяют избежать указанных ошибок. Ошибки в определении группы крови всегда связаны с нарушением методики исследования, поэтому необходимо тщательное соблюдение всех правил исследования.

Во всех сомнительных случаях необходимо произвести повторное исследование групповой принадлежности со стандартными сыворотками других серий или с помощью стандартных эритроцитов.

1 . На эритроцитах определяют наличие антигенов А , В с помощью: а ) стандартных сывороток со специфическими изоаглютининамы б ) моноклональных антител ( МКА ) .

2 . В сыворотке определяют наличие изоаглютининив a и b с помощью стандартных эритроцитов известной группы крови .

Определение группы крови у людей проводят врачи – лаборанты специализированных и соответственно сертифицированных лабораторий с последующим записью результатов в специальный журнал и внесением их в виде штампа в паспорте. При принятии больного на стационарное лечение первичное определение группы крови выполняют специально подготовленные врачи – лаборанты централизованных ( клинических ) лабораторий. Результаты определения группы крови записывают в специальный журнал и на бланк с указанием даты и за подписью лица, проводившего его. Этот бланк подклеивают к карте стационарного больного. Кроме того, результат, который указан на этом бланке, лечащий врач фиксирует на титульной странице и скрепляет подписью, указав дату .

В неотложных случаях , когда больному необходима срочная трансфузия компонентов крови, а определение группы крови врачом- лаборантом невозможно организовать , определение группы крови проводит лечащий врач с обязательным последующим предоставлением пробирки с кровью больного в лабораторию для окончательного определения групповой принадлежности .

Определение группы крови во всех случаях обязательно проводят с помощью стандартных сывороток двух серий каждой группы или моноклональных антител. В сомнительных случаях дополнительно проверяют присутствие изоаглютининив , используя стандартные эритроциты.

Определение группы крови с помощью стандартных сывороток. Стандартные сыворотки производятся в ампулах специальными лабораториями учреждений службы крови. Сыворотки хранят в холодильнике при температуре +6-20 С. Срок хранения сыворотки указан на этикетке ( 6 месяцев со дня изготовления). Каждая ампула сыворотки должна иметь паспорт – этикетку с указанием группы крови, номера серии, титра, срока годности, места изготовления. Использовать ампулы без этикеток категорически запрещается! Все стандартные сыворотки в зависимости от группы крови имеют свое цветовую маркировку: 0 ( I) – бесцветная, А ( II) – голубая, В ( ІІІ) – красная и АВ (IV) – желтая. Соответствующая маркировка сывороток является на этикетках в виде цветных полосок. На этикетке ампулы сыворотки 0 ( I) группы полоски форуме , этикетка сыворотки А (II ) группы имеет две полоски голубого цвета, сыворотки В ( ІІІ) группы три полоски красного цвета и сыворотки АВ (IV ) группы – четыре полоски желтого цвета. Сыворотка должна быть светлой и прозрачной, ампула – целой. Наличие хлопьев, осадка, помутнение являются признаками непригодности сывороток. Каждая сыворотка должна иметь свой титр. Титр сыворотки – это то больше ее разведение, при котором еще возможна агглютинация. Чем больше титр , тем надежнее сыворотка. Для определения группы крови желательно пользоваться сыворотками с титром, не ниже 1:32 . Следует помнить , что при значительном разведении сывороток реакция агглютинации может не состояться. Сыворотка соответствующей группы крови должна иметь свою серию и высокую активность, первые признаки агглютинации должны появляться не позднее 30 с. Серия характеризует сыворотку, которая изготовлена из крови определенного человека .

 

Для определения группы крови используют цельную кровь , отмытые эритроциты , эритроциты в плазме , сыворотке или в 0,9 % растворе натрия хлорида. У больных анемией кровь стабилизируют гепарином .

 

Определение группы крови проводят в помещении с удовлетворительным освещением при температуре от +15 до +25 °С (оптимальная 18- 24оС ). Его осуществляют в специальных ( с углублениями ) или обычных фарфоровых пластинах или тарелочках. Последние делят цветными карандашами на четыре квадрата и в направлении по часовой стрелке обозначают сектора групп крови : 0 ( I) , А ( II) , В ( ІІІ) , АВ (IV). В соответствии с каждого сектора тарелки с помощью пипетки наносят по одной капле сыворотки двух серий. Затем у больного протирают ваткой, смоченной 96 спиртом подушечку концевой фаланги третьего или четвертого пальцев левой кисти и проводят прокол специальной иглой ( скарификатором ) . Первую каплю крови снимают марлевым шариком , а следующую каплю собирают в стерильный капилляр Панченкова или при помощи различных углов предметного стекла и последовательно вносят в сывороток , размешивая их. Соотношение крови и сыворотки должно быть 1:10 ( 0,01 мл исследуемой крови или эритроцитов и 0,1 мл каждой сыворотки двух серий). Смешав отдельными стеклянными палочками или разными углами предметного стекла каждую каплю крови (эритроцитов ) с соответствующей сывороткой , осторожно берут фарфоровую пластину ( тарелочку ) и покачивают . Затем оставляют на 1-2 мин в покое и снова покачивают. Наблюдение за ходом реакции проводят не менее 5 мин. Так как возможна агглютинация, например, с эритроцитами А2 (II ) и А2В (IV) групп крови. Через 3-4 мин до капель смеси сыворотки с эритроцитами, где произошла агглютинация , добавляют по 1 капле 0,9 % раствора натрия хлорида и продолжают наблюдать до 5 мин периодически покачивая пластину.

Реакция изоаглютинации в каждой капле может быть положительной и отрицательной. В случае положительной реакции в смеси появляются видимые невооруженным глазом мелкие красные зернышки ( агглютинины ), которые состоят из склеенных эритроцитов. Мелкие зернышки постепенно склеиваются в большие зерна, а иногда в хлопья неправильной формы, в результате чего сыворотка совсем или частично обесцвечивается. В случае негативной реакции жидкость все время ( 5 мин ) остается равномерно окрашенной и в ней не наблюдается зернистости ( агглютининов ). Результаты реакции в каплях с сыворотками одной и той же группы ( двух серий ) должны совпадать .

 

Трактовка результатов реакции агглютинации при определении групп крови представлены в таблице 1 .

 

Таблица 1Варианты групп

 

 

 

0(І)                                      А(ІІ)                                       В(ІІІ)                             АВ(IV)

   

 

Определение группы крови с помощью моноклональных антител Цоликлоны. Цоликлоны ( моноклональные антитела ) используются вместо стандартных сывороток . Цоликлоны против антигенов А и В продуцируются двумя различными опухолевыми гибридом , которые образуются при взаимодействии В- лимфоцитов мышей с клетками миеломы мышей. Асцитическая жидкость продуцируется гибридом, содержит иммуноглобулины класса М ( IgM ), которые направлены против специфических групп антигенов А и В системы АВ0 крови человека. Определение группы крови проводят в крови без консервантов и в стабилизированной с помощью консервантов ( Глюгицир, цитроглюкофосфат , гепарин , натрия цитрат ). Цоликлоны дают быструю и внятную реакцию агглютинации сравнению со стандартными сыворотками . Они выпускаются во флаконах или ампулах по 20, 50 , 100 и 200 доз ( 1 доза = 0,1 мл ) . Цоликлоны окрашен в красный цвет – анти – А и в синий цвет – анти-В . Их хранят в холодильнике при температуре ( 2 ± 6 ) ˚С. Срок хранения – 2 года. Определение группы крови проводят при температуре от 15 до 25 ˚С. На тарелочку наносят две капли Цоликлоны анти -А и две капли Цоликлоны анти -В на противоположной стороне. Наряду с этими каплями наносят каплю исследуемой крови ( 0,01 мл ) в 10 раз меньшую Цоликлоны (1:10 ) и смешивают отдельными палочками или разными углами предметного стекла. Реакция агглютинации возникает в первые 3-5 с и проявляется мелкими красными крупинками, а позже хлопьями. Наблюдение следует вести в течение 2,5 мин. Возможны следующие варианты реакции агглютинации: 1 ) агглютинация отсутствует с Цоликлоны анти – А и анти-В, кровь не содержит аглютиногенив А и В, такая кровь относится к 0 ( I) группы 2) агглютинация наблюдается с Цоликлоны анти – А, эритроциты содержат аглютиноген А – кровь А (II ) группы 3) агглютинация наступает с Цоликлоны анти-В – кровь В ( iii) группы 4) агглютинация наблюдается с Цоликлоны анти – А и анти-В, эритроциты содержат аглютиноген А и В – кровь АВ (IV ) группы. Учитывая высокую активность Цоликлоны, при наличии реагента анти – АВ, определение группы крови можно проводить только с одной серией МКА анти – А и анти-В .

 

Определение группы крови системы АВ0 моноклональными антителами

Подготовить:

·       сухое предметное стекло (типовую тарелочку) для определения группы крови;

·       цоликлоны анти-А (розового цвета) и анти-В (синего цвета);

·       две пипетки для взятия цоликлонов из флаконов;

·       две стеклянные палочки для смешивания крови пациентки с цоликлонами;

·       одноразовый шприц (на 5-10 мл) с иглой для взятия крови из вены пациентки;

·       в стерильный лоток положить 3 шарика, смоченных спиртом, 2-3 стерильные салфетки;

·       резиновый жгут для внутривенных пункций;

·       сухую центрифужную пробирку, на которой стеклографом отчетливо подписать фамилию пациентки;

·       бланк – направление в лабораторию, где врачом – лаборантом повторно определяется группа крови, резус принадлежность, ставится печать и подпись

Соблюдая все правила для внутривенных пункций, произвести забор крови из вены пациентки (не менее 5 мл).

·       Цоликлоны анти-А и анти-В наносят на планшет или пластинку по одной большой капле (0,1) под соответствующими надписями: анти-А и анти-В.

·       Рядом с каплями антител наносят исследуемую кровь по одной маленькой капле (0,01 мл).

·       После смешивания реагентов и крови разными стеклянными палочками для анти-А и анти-В в соотношении 1:10 за реакцией агглютинации наблюдают в течение 2,5 мин.

·       Чтение результатов через 5 минут при помешивании капель. (от 3-х до 5 минут)

·       Результат оценивается врачом. Оценка результатов реакции агглютинации с Цоликлонами анти-А и анти-В представлена в таблице, в которую также включены результаты определения агглютининов сыворотке (плазме) доноров с помощью стандартных эритроцитов.

 

С целью исключения аутоагглютинации, которая может наблюдаться в пуповинной крови новорожденных, в случае установления группы крови АВ(IV) необходимо произвести контрольное исследование: одну каплю (0,1 мл) изотонического раствора хлористого натрия смешать с маленькой каплей (0,01 мл) исследуемой крови. Реакция агглютинации должна ОТСУТСТВОВАТЬ.

А.Внимательно заполнить все графы бланка – направления в лабораторию для определения группы крови и резус принадлежности с подписью врача.

В. Доставить бланк-направление и пробирку с кровью пациентки в лабораторию для тщательного определения группы крови и резус принадлежности пациентки.

 

Определение резус-фактора с помощью моноклонального реагента (Цоликлон анти-D Супер)

На тарелку наносят большую каплю реагента (около 0,1 мл). Рядом помещают маленькую каплю (0,01-0,05 мл) исследуемой крови и смешивают кровь с реагентом. Реакция агглютинации начинает развиваться через 10-15 сек, четко выраженная агглютинация наступает через 30-60 сек. (резус положительная, нет агглютинации – резус отрицательная). Результаты реакции учитывают через 3 мин.

Тарелку после смешивания реагента с кровью рекомендуется покачивать не сразу, а через 20-30 сек, что позволяет за это время развиться более полной крупнолепестковой агглютинации.

Экспресс-определение групп крови АВО и резус с использованием набора “Эритротест-группокарт”

Набор “Эритротест-группокарт” (ООО “Гематолог”, Москва) предназначен для определения АВО и Резус (RhD) групп крови человека в лабораторных и полевых условиях. Определение проводится в реакции прямой гемагглютинации и не требует никаких вспомогательных реактивов и оборудования. В состав набора входят:

·       карточка “Эритротест-группокарт”;

·       пипетка с дозированным объемом капли около 0,02 мл;

·       стерильно упакованный скарификатор;

·       палочка для смешивания крови с реагентом.

В лунках карточки находятся высушенные моноклональные реагенты анти-А, анти-В, анти-АВ и анти-D, которые немедленно растворяются при добавлении воды. Моноклональные анти-D-антитела специфично выявляют антиген RhD независимо от группы АВО. В последней лунке находится растворитель для постановки контроля на неспецифическую аутоагглютинацию.

Ход определения:

Определение производят в нативной крови с консервантом, в крови без консерванта или крови, взятой из пальца.

·       Вскрывают упаковку и достают карточку, не дотрагиваясь до лунок с рабочей поверхностью. Вписывают данные пациента, кроме группы крови.

·       В каждую лунку вносят 1 каплю воды (водопроводной или дистиллированной), используя вложенную в набор пипетку. Воду наносят на пятно высушенного реагента. Нельзя допускать подсыхания капли.

·       Вносят в каждую лунку маленькую каплю исследуемой крови. Кровь наносят рядом с каплей реагента, не касаясь его, чтобы избежать загрязнения одного реагента другим. Для взятия крови из пальца используют стерильный скарификатор.

·       Тщательно смешивают кровь с реагентом с помощью палочки, вложенной в набор. В каждой лунке смешивание производят только новой палочкой. Использование одной палочки для перемешивания в разных лунках не допустимо, т. к. ведет к загрязнению реагентов и ошибочному определению группы крови.

·       Сразу покачивают пластинку. Четкая агглютинация наступает через 10-30 с, однако окончательный результат следует учитывать через 3 мин, т.к. в случае слабых форм антигена А реакция наступает позднее, а агглютинаты мельче.

·       Результат оценивают визуально (табл.). В квадраты под каждой лункой вписывают результат реакции с соответствующим реагентом (+ или -).

·       Вписывают группу крови. Заключение о группе крови можно делать только в случае отсутствия реакции в контроле (последняя лунка).

·       Отрезают по линии лунки с кровью, а карточку сохраняют.

 

Набор цоликлонов для определения групп крови

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗУС-ПРИНАДЛЕЖНОСТИ КРОВИ С ПОМОЩЬЮ СТАНДАРТНЫХ СЫВОРОТОК

Понятие резус-фактор — слишком общее (и устаревшее). Система резус антигенов многообразна. Современные методы исследования позволяют делать тесты индивидуально по резусу D, С, с, Е, е. Кроме этого, необходимо выявлять случаи со слабым D-антигеном или вариабильным D-антигеном. Вся эта информация тоже крайне важна при подборе донора в случае необходимости.

Ход работы. Определение резус-принадлежности крови проводится с помощью стандартной универсальной сыворотки «антирезус» для всех групп крови. В пробирку вводят одну каплю (0,05 мл) исследуемой крови или эритроцитов и добавляют 1—2 капли стандартного универсального реагента «антирезус» той же группы крови. Перешивают содержимое путем встряхивания  пробирки и помещают ее на водяную баню на 5 минут при температуре 370С, так как иммунная реакция с антигеном требует оптимальной температуры. Как правило, агглютинация наступает в течение 3-5 мин. По истечении этого времени для исключения неспецифической агрегации эритроцитов в пробирку добавляют 2—3 мл изотонического раствора хлорида натрия и перемешивают (но взбалтывая!), 2—3 раза переворачивая пробирку. 

В некоторых случаях не представляется возможным определение резус-принадлежности реципиента, тогда пользуются индивидуальной пробой на резус-совместимость крови донора и реципиента.

На чашку Петри наносят 2 капли сыворотки крови больного и маленькую каплю переливаемой крови, их смешивают и ставят на водяную баню (42-45 °С) на 10 мин. Если наступила агглютинация, то кровь донора несовместима с кровью реципиента и ее переливать нельзя.

Трактовка результатов. Пробирки просматривают на свет невооруженным глазом. При положительном результате агглютинация выражается в появлении хлопьев из склеенных эритроцитов на фоне просветленной жидкости. При отрицательном результате жидкость в пробирке остается равномерно окрашенной, без признаков агглютинации эритроцитов. Результат учитывают как истинный после проверки контрольных, образцов, т. е. при поло­жительном результате со стандартными резус-отрицательными эритроцитами, одногруппными с исследуемой кровью. 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗУС ПРИНАДЛЕЖНОСТИ КРОВИ С ПОМОЩЬЮ ЦОЛИКЛОНОВ

Цоликлоны изготавливаются из асцитной жидкости мышей – носителей анти-D и анти-С гибридом. Цоликлоны Анти-D, Анти-С, Анти-с предназначены для определения резус принадлежности крови.

Ход определения. На планшет индивидуальными пипетками наносятся цоликлоны Анти-D, Анти-С, Анти-с по одной большой капле (0,1мл). Рядом с каплями антител наносится по одной маленькой капле исследуемой крови (0,01 мл). Кровь смешивается с реагентом. Наблюдается ход реакции с цоликлонами визуально при легком покачивании планшета в течение  трех минут. Агглютинация эритроцитов с цоликлонами обычно наступает в первые 3-5 сек., но наблюдение следует вести 3 минуты ввиду более позднего появления агглютинации с эритроцитами, содержащими слабые разновидности резус-антигена. При использовании цоликлонов термостатировать не требуется, 

Интерпретация результатов. Результат реакции в каждой капле может быть положительным или отрицательным. Положительный результат выражается в агглютинации (склеивании) эритроцитов. Агглютинаты видны невооруженным глазом в виде мелких красных агрегатов, быстро сливающихся в крупные хлопья. При отрицательной реакции капля остается равномерно окрашенной в красный цвет, агглютинаты в ней не обнаруживаются.

Наличие агглютинации с Анти-D, Анти-С или Анти-с цоликлонами свидетельствует о том, что кровь резус-положительная, а отсутствие агглютинации – что кровь резус-отрицательная.

 

Таблица 2

Варианты групп крови по цоликлонам.

 

 

Определение групп крови по Цоликлонам

 

В случае положительной реакции агглютинации с обоими Цоликлоны анти – А и анти-В, то есть установление группы крови АВ (IV), необходимо провести дополнительное контрольное исследование данного образца крови с 0,9 % раствором натрия хлорида. Для этого смешивают одну большую каплю ( 0,1 мл ) 0,9 % раствора натрия хлорида с маленькой ( 0,01 мл ) каплей исследуемой крови. Отсутствие агглютинации в исследуемой крови свидетельствует , что кровь принадлежит к АВ (IV).

 

Определение группы крови по стандартным эритроцитами. С вены больного берут 4 мл крови в пробирку и центрифугируют . На тарелочку , разделенную на сектора , наносят согласно подписей по капле сыворотки. К ним добавляют 10-20 % суспензию стандартных эритроцитов 0 ( I) , А ( II) и В ( iii) в соотношении 1:5 , тарелочку покачивают в течение 3 мин, затем добавляют по капле изотонического раствора хлорида натрия , результат оценивают через 5 мин. Возможны 4 варианта реакций агглютинации : 1 ) агглютинация отсутствует с эритроцитами 0 ( I) и определяется с эритроцитами А ( II) и В ( iii) – группа крови 0 (I ) 2) агглютинация отрицательная с эритроцитами 0 ( I) и А ( II) групп и положительная с эритроцитами В ( iii) – группа крови А (II ) 3 ) агглютинация отсутствует с эритроцитами 0 ( I) и В ( iii) групп и положительная с эритроцитами А (II ) группы – группа крови В ( ИИИ ) 4) агглютинация отрицательная с эритроцитами 0 ( I) , А ( II) , В ( iii) группы – исследуемая кровь АВ ( IV ) группы ( таблица 3).

Таблица 3.

Варианты групп крови по стандартным эритроцитами.

 

 

 

В случае расхождения результатов определения группы крови у доноров с помощью Цоликлоны высокая эритроцитов использования такой крови для переливания больным не разрешается, и кровь направляют для детального исследования в специализированной лаборатории. Если результаты двух тестов не соответствуют крови реципиента, которому необходимо срочное переливание крови, то в этом случае ему можно перелить резус-совместимую эритроцитарную массу группы 0 (I) или резус-отрицательную эритроцитарную массу группы 0 (I).

 

Следует отметить, что группа крови человека, как и все другие признаки, наследуется по классическим законам генетики и определяется набором генов, которые она получила из материнской или отцовской хромосомой. Если мы знаем группы крови обоих родителей, то нетрудно предположить, какую группу крови могут иметь дети.

 

Ошибки при определении групповой принадлежности крови

 

Технические ошибки:

а ) ошибочное расположение стандартных сывороток, эритроцитов или Цоликлоны

б ) несоответствие объемных соотношений сывороток, эритроцитов или Цоликлоны и исследуемой крови

в) преждевременное заключение ( до 5 мин ) о результате пробы ( при замедленной агглютинации ) неправильная запись исследуемой крови д ) неспецифическая реакция – агглютинация, возникающая из свежей крови при температуре выше +25 °C) неспецифическая реакция холодовых антител, для ее уточнения планшет или тарелочку помещают в термостат при температуре +37 °C на 5 мин, после чего ложная агглютинация исчезает, а настоящая остается) неиспользования контрольной реакции с сывороткой группы АВ (IV ) или изотонического раствора натрия хлорида при работе с Цоликлоны ж ) загрязнение или использование мокрых пипеток, пластинок , палочек.

 

Ошибки, связанные с неполноценностью стандартных сывороток, эритроцитов , Цоликлоны или исследуемой крови: а ) слабые стандартные сыворотки с титром ниже 1:32 или с истекшим сроком хранения, или слабые формы антигена А ( чаще) или В ( реже) б ) недостаточно законсервированы или заготовленные с нарушением асептики сыворотки , эритроциты , Цоликлоны в) неспецифическая агглютинация эритроцитов исследуемой крови ( ” монетные столбики “, феномен Томсена , который связан с бактериальным загрязнением крови или длительным ее нахождением при комнатной температуре) . Для предупреждения ошибок, связанных с псевдоагглютинации необходимо пользоваться пробой с физиологическим раствором. Для этого в капель исследуемой крови , где наступила агглютинация , но не ранее чем через 3 мин , добавляют каплю физиологического раствора , смешивают и , покачивая тарелочкой , наблюдают в течение 5 мин . Добавление физиологического раствора усиливает настоящую агглютинацию и устраняет ложную.

 

Ошибки, связанные с биологическими свойствами крови: а ) низкий титр аглютиногенив исследуемой крови при определении группы крови по стандартным сыворотками или агглютининов по стандартным эритроцитами б ) наличие в группах А ( II) и АВ (IV) слабых аглютиногенив А2, А2В с которыми наблюдается слабая и поздняя агглютинация. При этом могут возникать ошибки , при которых кровь группы А2В (IV ) определяется как кровь группы В ( iii) , а кровь А2 ( II) – как группы 0 ( I).

 

Во всех случаях нечеткого или сомнительного результата необходимо повторить определение группы крови с помощью других серий сывороток , Цоликлоны или ” перекрестным способом ” с помощью стандартных эритроцитов.

 

Клиническое значение совместимости групп крови .

 

 Современные трансфузиологи насчитывают несколько тысяч аглютиногенив и несколько сотен сывороточных агглютининов (система MNSs , P ; Kell ; Duffy ; Kidd и др.). . А потому сегодня следует считать , что идеальной групповой совместимости крови не бывает . В случае переливания крови необходимо помнить о правиле Отенберга , согласно которому агглютинирующиеся эритроциты крови, вливается ( донора ) , а не больного , поскольку агглютинины крови, вливается , разводятся в крови больного и не могут агглютинировать его эритроциты. Это позволяет переливать в отдельных случаях не только одногруппную кровь, но и кровь, эритроциты которой не могут быть агглютинированными сывороткой крови больного. Так , эритроциты первой группы не агглютинирующиеся сыворотками всех групп , а потому кровь 0 ( I) группы может быть перелита любому больному (универсальный донор ).

Аутоиммунная гемолитическая анемия, вызванная внесосудистым гемолизом, может быть первичной (55%) и вторичной: при гемобластозах (20%), применении лекарственных средств (20%), коллагенозах и вирусных инфекциях (5%). Эта форма гемолитической анемии может быть очень тяжелой. Летальность первичной аутоиммунной гемолитической анемии составляет не более 4%. Прогноз при вторичной аутоиммунной гемолитической анемии зависит от основного заболевания.

1. Клиническая картина. Анемия часто развивается незаметно. В тяжелых случаях наблюдаются лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боль в животе, спине и груди. Возможны слабость и сонливость. Иногда развивается сердечная недостаточность. Спустя 24 ч после начала острого массивного гемолиза появляется желтуха. При физикальном исследовании можно выявить спленомегалию.

2. Диагностика

а. Общий анализ крови. Характерны нормохромная, нормоцитарная анемия, полихромазия, ядросодержащие предшественники эритроцитов, увеличение числа ретикулоцитов, сфероциты, иногда — фрагментированные эритроциты.

б. При исследовании мочи определяются уробилиноген и гемоглобин.

в. Диагноз ставят по результатам прямой пробы Кумбса. У 2—4% больных с клиническими проявлениями аутоиммунной гемолитической анемии прямая проба Кумбса отрицательна. Непрямая проба Кумбса положительна у 60% больных с аутоиммунной гемолитической анемией. Связи между выраженностью гемагглютинации при проведении пробы Кумбса и тяжестью гемолиза нет. Эритроциты могут быть покрыты только иммуноглобулинами (в 20—40% случаев), иммуноглобулинами и компонентами комплемента (в 30—50% случаев) и только компонентами комплемента (в 30—50% случаев). Определение типа молекул, фиксированных на поверхности эритроцитов, иногда позволяет уточнить диагноз. Так, диагноз СКВ маловероятен, если эритроциты покрыты только IgG.

г. Важно определить класс антител, фиксированных на поверхности эритроцитов. Если выявляются только IgG, они скорее всего направлены против антигенов системы Rh. Если выявляются антитела разных классов, то больной, вероятно, сенсибилизирован против нескольких эритроцитарных антигенов, что делает очень сложным подбор донора.

4) Апластический криз. Причиной резкого снижения уровня гемоглобина при аутоиммунной гемолитической анемии может быть не только усиление гемолиза, но и угнетение эритропоэза и апластический криз, обусловленные вирусной инфекцией (прежде всего вызванной парвовирусом B19). Характерно снижение уровня ретикулоцитов. Показано переливание эритроцитарной массы.

Д. Аутоиммунная гемолитическая анемия, вызванная внутрисосудистым гемолизом. Выделяют две формы этого заболевания: болезнь холодовых агглютининов и пароксизмальную холодовую гемоглобинурию. При обеих внутрисосудистый иммунный гемолиз может быть как первичным, так и вторичным. В последнем случае он развивается на фоне вирусных инфекций (например, инфекционного мононуклеоза), малярии, микоплазменной пневмонии, гемобластозов или коллагенозов. Аутоиммунная гемолитическая анемия, вызванная первичным внутрисосудистым гемолизом, обычно протекает хронически.

1. Холодовые агглютинины — это чаще IgM, реже смесь иммуноглобулинов разных классов. Холодовые агглютинины активны при температуре ниже 37°C, наиболее эффективно они связывают антиген при 4°C. Когда кровь попадает в участки тела, температура которых ниже 37°C, холодовые агглютинины фиксируются на поверхности эритроцитов и связывают комплемент, который и вызывает гемолиз (температура кожи конечностей в норме может снижаться до 30°C). Интенсивность гемолиза зависит от температуры, при которой холодовые агглютинины проявляют активность. Холодовые агглютинины, реагирующие с антигенами в широком диапазоне температур, остаются связанными с эритроцитами и при возвращении крови в магистральные сосуды, где более высокая температура усиливает фиксацию комплемента. Холодовые агглютинины, проявляющие активность в узком диапазоне температур, при возвращении крови в магистральные сосуды отделяются от эритроцитов. Они более характерны для вирусных инфекций и микоплазменной пневмонии.

а. Типы холодовых агглютининов

1) Для болезни холодовых агглютининов, обусловленной первичным внутрисосудистым гемолизом, характерны моноклональные антитела (обычно с каппа-цепями) к I-антигену эритроцитов в титре 1:1000 и выше. Эти антитела активны в широком диапазоне температур, в том числе при температуре кожи конечностей (30—32°C).

2) При болезни холодовых агглютининов, обусловленной вторичным внутрисосудистым гемолизом, обычно наблюдаются поликлональные антитела в низком титре, активные в узком диапазоне температур. При микоплазменной и некоторых вирусных инфекциях появляются холодовые агглютинины к I-антигену эритроцитов, при инфекционном мононуклеозе и гемобластозах — к І-антигену.

3) Холодовые агглютинины в низком титре (не более 1:64) могут обнаруживаться у здоровых людей. Они обычно поликлональные и направлены против I-антигена эритроцитов.

б. Криоглобулины. Понятия холодовые агглютинины и криоглобулины часто путают. Холодовые агглютинины — это иммуноглобулины, которые наиболее эффективно связываются с эритроцитарными антигенами при температуре ниже 37°C. Криоглобулины — это иммуноглобулины, которые при низких температурах преципитируют. Криоглобулины обычно не связываются с эритроцитарными антигенами, а холодовые агглютинины не преципитируют при низких температурах (т. е. не относятся к криоглобулинам).

2. Болезнь холодовых агглютининов, обусловленная первичным внутрисосудистым гемолизом, — хроническое заболевание, характеризующееся периодическими обострениями, вызванными переохлаждением. Заболевание встречается преимущественно у пожилых, чаще — у женщин.

а. Клиническая картина. Характерен синдром Рейно. Возможна спленомегалия. Обычно все проявления заболевания более выражены зимой. Обострение сопровождается типичными симптомами внутрисосудистого гемолиза: лихорадкой, болью в спине, резкой слабостью, одышкой и гематурией.

б. Лабораторные исследования

1) Общий анализ крови. Выявляются снижение уровня гемоглобина и гематокрита и полихромазия. Изредка обнаруживаются сфероциты и фагоцитированные эритроциты. Характерно, что при комнатной температуре агглютинация эритроцитов выражена настолько, что их невозможно подсчитать.

2) В сыворотке обнаруживаются холодовые агглютинины. Прямая проба Кумбса с антителами к иммуноглобулинам обычно отрицательна, с антителами к комплементу — может быть положительной. При заборе крови для постановки пробы следует соблюдать следующие правила.

а) Кровь забирают теплым шприцем в нагретую пробирку и оставляют при температуре 37°C до образования сгустка.

б) Для предупреждения фиксации комплемента на эритроцитах в пробирку добавляют ЭДТА.

в) Для определения диапазона температур, в котором проявляется активность холодовых агглютининов, сыворотку смешивают с эритроцитами при 4, 22 и 37°C и отмечают ту температуру, при которой развивается агглютинация.

в) При тяжелом обострении для удаления холодовых агглютининов проводят плазмаферез. Удаленную плазму (60—80 мл/кг) замещают 5% раствором альбумина. Сеансы плазмафереза проводят через день. Если необходимо переливание свежезамороженной плазмы, из нее удаляют комплемент, поскольку он вызывает внутрисосудистый гемолиз. Плазмаферез следует проводить при температуре, максимально приближенной к температуре тела. Перед началом процедуры согревают аппарат для плазмафереза, так как охлаждение крови в аппарате усиливает гемолиз. Пожилым показано обильное питье, поскольку у них из-за длительного пребывания в очень теплом помещении может развиться дегидратация.

3. Болезнь холодовых агглютининов, обусловленная вторичным внутрисосудистым гемолизом, встречается при многих заболеваниях: инфекциях (микоплазменная пневмония, инфекционный мононуклеоз, корь, эпидемический паротит и другие вирусные инфекции, трипаносомозы и малярия), коллагенозах (редко), гемобластозах (неходжкинские лимфомы, макроглобулинемия Вальденстрема, хронический лимфолейкоз), саркоме Капоши. Следует подчеркнуть, что при этих заболеваниях холодовые агглютинины выявляются гораздо чаще, чем наблюдается гемолиз. Во всех перечисленных случаях в первую очередь лечат основное заболевание. В остальном лечение такое же, как при болезни холодовых агглютининов, вызванной первичным внутрисосудистым гемолизом.

4. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия — редкая форма аутоиммунной гемолитической анемии. Гемолиз при этой болезни возникает в результате двухфазной реакции с участием IgG, которые называют антителами Доната—Ландштейнера. В первой фазе IgG при низкой температуре связываются с эритроцитами и фиксируют комплемент. Во второй фазе, при температуре 37°C, происходит активация комплемента, приводящая к гемолизу. Антитела Доната—Ландштейнера специфичны к P-антигену эритроцитов.

б. Лабораторные исследования. Лабораторная диагностика пароксизмальной холодовой гемоглобинурии основана на выявлении антител Доната—Ландштейнера. Для этого 1) сыворотку больного смешивают с нормальными эритроцитами группы 0; 2) инкубируют 30 мин при температуре 4°C (для фиксации антител и комплемента на эритроцитах); 3) инкубируют 30 мин при 37°C (для активации комплемента). В качестве отрицательного контроля используют: 1) пробу с инактивированной нагреванием (для удаления комплемента) сывороткой больного; 2) пробу с сывороткой больного, инкубированной с эритроцитами группы 0 в обратной последовательности (сначала при 37°C, затем при 4°С).

Е. Лекарственная иммунная гемолитическая анемия составляет около 20% от всех приобретенных иммунных гемолитических анемий.

а. Образование иммунных комплексов. Иммунные комплексы, состоящие из лекарственного средства и антитела, неспецифически связываются с мембранами эритроцитов с последующей активацией комплемента. Прямая проба Кумбса с антителами к комплементу обычно положительна, а с антителами к IgG — отрицательна. Антитела к препарату можно обнаружить с помощью инкубации сыворотки больного с нормальными эритроцитами в присутствии комплемента и данного препарата. Большинство случаев лекарственной иммунной гемолитической анемии обусловлены именно этим механизмом. Повторное назначение препарата даже в небольшой дозе вызывает острый внутрисосудистый гемолиз, проявляющийся гемоглобинемией, гемоглобинурией и ОПН.

б. Образование цитотоксических антител. При связывании с эритроцитами препарат становится иммуногенным и стимулирует образование антител, обычно IgG. Положительна лишь прямая проба Кумбса с антителами к иммуноглобулинам. Антитела к препарату определяют следующим образом. После инкубации нормальных эритроцитов с этим препаратом их смешивают с сывороткой больного. При наличии антител к препарату развивается гемолиз. Классическим примером иммунной гемолитической анемии, вызванной цитотоксическими антителами, служит анемия при применении бензилпенициллина. Она возникает редко и только при назначении препарата в высоких дозах (более 10 млн ед/сут в/в): прямая проба Кумбса с антителами к иммуноглобулинам положительна примерно у 3% больных, гемолиз развивается еще реже. Бензилпенициллин вызывает внесосудистый гемолиз. Появление IgG к бензилпенициллину не связано с аллергией к пенициллинам, обусловленной IgE.

в. Некоторые лекарственные средства, например цефалоспорины, вызывают агрегацию неспецифических IgG и комплемента, хотя это редко сопровождается гемолитической анемией. Прямая проба Кумбса может быть положительной, непрямая проба Кумбса всегда отрицательна.

г. Образование аутоантител. Лекарственные средства могут стимулировать образование аутоантител к антигенам системы Rh. Вероятно, это происходит за счет угнетения активности T-супрессоров и пролиферации клонов B-лимфоцитов, продуцирующих соответствующие антитела. Прямая проба Кумбса с антителами к иммуноглобулинам положительна. Инкубация сыворотки больного с нормальными эритроцитами в отсутствие лекарственного средства приводит к абсорбции IgG на эритроцитах. Синтез аутоантител к эритроцитам вызывают метилдофа, леводофа и мефенамовая кислота. Прямая проба Кумбса положительна примерно у 15% больных, принимающих метилдофу, однако гемолитическая анемия развивается менее чем у 1% больных. Влияние метилдофы на образование аутоантител к эритроцитам, по-видимому, дозозависимо. Анемия развивается постепенно, в течение нескольких месяцев применения препарата, и обусловлена внесосудистым гемолизом.

Гемолитическая болезнь новорожденных обычно развивается при несовместимости матери и плода по антигенам систем Rh и AB0, гораздо реже — по антигенам систем Келл, Даффи и MNSs.

1. Гемолитическая болезнь новорожденных, вызванная несовместимостью по антигенам системы Rh. Выработка антител к антигенам системы Rh (в отличие от антител к антигенам системы AB0) происходит только при попадании этого антигена в кровь матери. При нормально протекающей беременности количество эритроцитов плода, проникающих в кровь матери, слишком мало, и иммунизация не происходит. Достаточное для иммунизации количество крови плода может попасть в кровь матери в третьем периоде родов. При первой беременности гемолитическая болезнь новорожденных, вызванная несовместимостью по антигенам системы Rh, возникает только в тех случаях, когда матери раньше переливали кровь, несовместимую по антигенам системы Rh, или она была иммунизирована при амниоцентезе. В отличие от этого, при несовместимости по антигенам системы AB0 гемолитическая болезнь новорожденных может возникнуть даже во время первой беременности, потому что антитела к этим антигенам постоянно присутствуют в крови матери. Чаще всего при гемолитической болезни новорожденных, обусловленной несовместимостью по антигенам системы Rh, вырабатываются антитела к D-антигену. Этот антиген отсутствует примерно у 15% белых и 7% негров. Среди других антигенов системы Rh, которые могут вызвать гемолитическую болезнь новорожденных, можно отметить антигены c и E.

а. Клиническая картина. У плода развивается гемолитическая анемия, которая в тяжелых случаях приводит к сердечной недостаточности, водянке и гибели. Гипербилирубинемия у плода не возникает, так как билирубин свободно проникает через плаценту и попадает в кровь матери. У новорожденного, напротив, наибольшую опасность представляет гипербилирубинемия, поскольку она может привести к билирубиновой энцефалопатии. Иногда наблюдается гепатоспленомегалия. Дифференциальную диагностику проводят с гепатитом, инфекциями, болезнями обмена веществ и геморрагической болезнью новорожденных.

б. Диагностика

1) На ранних сроках беременности определяют групповую (по системам AB0 и Rh) принадлежность крови беременной и исследуют ее сыворотку на антитела к редким антигенам эритроцитов. Если мать Rh-отрицательна, определяют Rh-принадлежность отца ребенка. Во время беременности регулярно определяют титр антирезусных антител.

2) При появлении антирезусных антител оценивают интенсивность гемолиза. Для этого проводят спектрофотометрический анализ околоплодных вод, полученных при амниоцентезе.

3) При несовместимости по антигенам системы Rh сразу после рождения определяют уровни гемоглобина и билирубина в пуповинной крови.

4) Проводят прямую пробу Кумбса с эритроцитами новорожденного. При положительной пробе определяют, к каким эритроцитарным антигенам направлены антитела. Если в материнской крови антитела к этим антигенам отсутствуют, выясняют, почему прямая проба Кумбса положительна.

Гемолитическая болезнь новорожденных, вызванная несовместимостью по антигенам системы AB0, обычно встречается у детей с группой крови A или B, рожденных матерями с группой крови 0. В сыворотке матери с группой крови 0 присутствуют изогемагглютинины к эритроцитарным антигенам A и B. Предсказать развитие гемолитической болезни новорожденного по титру этих антител у матери нельзя.

а. Клиническая картина. Гемолитическая болезнь может возникнуть даже у ребенка, рожденного от первой беременности. У доношенных тяжелая анемия и водянка встречаются редко. Иногда в первые сутки жизни появляется желтуха, однако гемолиз выражен значительно слабее, чем при несовместимости по антигенам системы Rh.

б. Диагностика

1) Обязательно исключают другие причины гипербилирубинемии.

2) В мазке крови новорожденного выявляются сфероциты, иногда — фрагментированные эритроциты. Гемолитическую болезнь новорожденных, вызванную несовместимостью по антигенам системы AB0, бывает трудно отличить от наследственного микросфероцитоза.

3) Прямая проба Кумбса с эритроцитами новорожденного обычно отрицательна или слабо положительна, поскольку они несут незначительное количество антигенов A и B, а чувствительность пробы невысока. Антитела, смытые с эритроцитов новорожденного, связываются с эритроцитами взрослых с группами крови A, B и AB.

Иммунная тромбоцитопения. Разрушение тромбоцитов при иммунной тромбоцитопении происходит так же, как разрушение эритроцитов при иммунной гемолитической анемии. Однако антитела к тромбоцитам изучены хуже, чем антитела к эритроцитам, а методы их выявления более трудоемки. Для определения антител к тромбоцитам используются реакция агглютинации, реакция связывания комплемента, тест потребления антиглобулина, реакция высвобождения серотонина и фактора 3 тромбоцитами, иммунофлюоресценция и другие. К наиболее надежным методам относятся реакция связывания комплемента и тест потребления антиглобулина. Разрушение тромбоцитов, опосредованное иммунными механизмами, лежит в основе острой и хронической иммунной тромбоцитопенической пурпуры, тромбоцитопении новорожденных, вызванной материнскими антителами, лекарственной иммунной тромбоцитопении.

А. Острая иммунная тромбоцитопеническая пурпура встречается главным образом у детей 2—6 лет. В большинстве случаев заболевание развивается через несколько суток или недель после вирусной инфекции. Иногда оно возникает после иммунизации живыми вирусными вакцинами. Характерно внезапное появление петехий. Иногда, обычно в течение 1-й недели заболевания, отмечаются носовые и желудочно-кишечные кровотечения, кровоточивость десен, гематурия. Внутричерепные кровоизлияния встречаются редко и обычно сопутствуют кровотечениям из слизистых. У 5—10% детей с острой иммунной тромбоцитопенической пурпурой отмечается умеренная спленомегалия.

1. Диагностика. Диагноз острой иммунной тромбоцитопенической пурпуры ставят после исключения других причин тромбоцитопении.

а. Общий анализ крови. Отмечается тромбоцитопения, остальные показатели обычно в норме. Иногда выявляются умеренная эозинофилия и атипичные лимфоциты.

б. Исследование костного мозга. Возможно повышение числа мегакариоцитов и предшественников эозинофилов. При характерном начале заболевания и в отсутствие бластных клеток в крови исследование костного мозга не проводят. Оно показано, если планируется спленэктомия и лечение кортикостероидами, а также если на основании клинической картины, данных анамнеза и лабораторных исследований нельзя исключить другие причины тромбоцитопении.

Хроническая иммунная тромбоцитопеническая пурпура обычно наблюдается у детей старшего возраста и взрослых, у женщин несколько чаще, чем у мужчин. Начало незаметное, связь заболевания с инфекцией прослеживается редко.

1. Диагностика. Диагноз хронической иммунной тромбоцитопенической пурпуры ставят при исключении других причин хронической тромбоцитопении: лейкозов, СКВ, лекарственной иммунной тромбоцитопении, тромбоцитопении, вызванной переливанием эритроцитарной массы, ВИЧ-инфекции и других. Для этого может потребоваться исследование костного мозга.

Тромбоцитопения новорожденных, вызванная материнскими антителами. Разрушение тромбоцитов плода материнскими антителами происходит так же, как разрушение эритроцитов при гемолитической болезни новорожденных. В большинстве случаев тромбоцитопения новорожденных связана с тромбоцитарным антигеном Zw^a. В отличие от несовместимости по антигенам системы Rh, тромбоцитопения новорожденных в 50% случаев наблюдается при первой беременности. Геморрагический синдром развивается вскоре после рождения и может быть разной тяжести.

1. Диагностика. Методом абсорбции в сыворотке матери обнаруживаются антитела к тромбоцитам новорожденного или его отца. Для исследования рекомендуют использовать тромбоциты отца, поскольку они более доступны для исследования. Исключают другие причины тромбоцитопении новорожденных: инфекции, гемангиому, амегакариоцитоз, иммунную тромбоцитопеническую пурпуру у матери, применение некоторых лекарственных средств, например тиазидных диуретиков, во время беременности.

Лекарственная иммунная тромбоцитопения чаще всего обусловлена антителами к лекарственному средству, которые перекрестно реагируют с антигенами тромбоцитов. Реже препарат фиксируется на тромбоцитах с образованием полного антигена, где он служит гаптеном, а тромбоциты — носителем. Лекарственные средства, которые чаще всего вызывают тромбоцитопению, перечислены в табл. 16.5.

1. Клиническая картина. Петехии, желудочно-кишечные кровотечения и гематурия появляются через несколько часов после применения препарата. Длительность тромбоцитопении зависит от скорости выведения препарата. Обычно через 7 суток после его отмены число тромбоцитов нормализуется.

2. Диагностика. Выявить антитела к лекарственному средству удается очень редко. Можно использовать аппликационную пробу с ним: диагноз подтверждается при появлении геморрагической сыпи в месте контакта с препаратом. В большинстве же случаев диагноз ставится на основании данных анамнеза — возникновение тромбоцитопении вскоре после применения того или иного препарата.

Иммунная нейтропения. Число исследований, посвященных иммунным механизмам повреждения нейтрофилов, относительно невелико. Это объясняется отсутствием простых и надежных методов выявления антител к нейтрофилам. Антитела, вызывающие их агглютинацию, обнаруживаются у многорожавших женщин и лиц, перенесших многократное переливание эритроцитарной массы. Выявление этих антител способствовало открытию антигенов HLA и положило начало типированию тканей. Антитела к нейтрофилам обычно определяют в реакции агглютинации. Этот метод более трудоемок, чем реакция гемагглютинации, требует более тщательной очистки клеток, применения специальных сред, строгого соблюдения условий культивирования клеток (например, поддержание постоянной температуры). Другой способ выявления антител к нейтрофилам основан на оценке фагоцитоза нейтрофилов, предварительно инкубированных с исследуемой сывороткой.

А. Нейтропения новорожденных, вызванная материнскими антителами, обусловлена иммунизацией матери нейтрофилами плода. Заболевание может возникать у первенцев. Обычно оно проявляется при инфекции. Легкие формы протекают бессимптомно.

1. Диагностика

а. Общий анализ крови. Число лейкоцитов может быть нормальным, повышенным или слегка сниженным, однако число нейтрофилов заметно ниже нормы. Иногда они вообще отсутствуют. Отмечается умеренный моноцитоз, иногда — эозинофилия.

б. Число клеток в костном мозге повышено, однако сегментоядерные, а иногда и палочкоядерные нейтрофилы отсутствуют.

в. Отсутствие антител к антигенам NA₁, NA₂ и NB₁ нейтрофилов в сыворотке больных исключает диагноз аутоиммунной нейтропении.

Парапротеинемии. Парапротеины — это иммуноглобулины, легкие или тяжелые цепи иммуноглобулинов, продуцируемые одним клоном B-лимфоцитов. Диагноз парапротеинемии ставят, если при электрофорезе, иммуноэлектрофорезе или иммунофиксационном электрофорезе сыворотки или мочи (см. гл. 20, п. I.А) выявляются моноклональные антитела. В 30% случаев парапротеинемия обусловлена гемобластозами. Парапротеинемии различаются по типу тяжелых (гамма, мю, альфа, дельта, эпсилон) и легких (каппа и лямбда) цепей. Частота отдельных форм парапротеинемий соответствует относительному содержанию этих цепей в норме. Так, парапротеинемия, проявляющаяся высоким содержанием IgG, встречается в 60% случаев, IgM — в 20%, IgA — в 10%, IgD — менее чем в 1%, IgE — крайне редко, легких цепей — в 7% при соотношении каппа/лямбда — 2:1.

А. Доброкачественная моноклональная гаммапатия — распространенная парапротеинемия, которая обнаруживается у 1—1,5% лиц старше 50 лет и 3% лиц старше 70 лет. Эта парапротеинемия обычно не прогрессирует и протекает бессимптомно.

1. Диагностика. В сыворотке выявляются моноклональные иммуноглобулины, их уровень обычно менее 3 г%. Уровень остальных иммуноглобулинов не отличается от нормы, число плазматических клеток в костном мозге не превышает 5%, содержание кальция в сыворотке нормальное, кости не поражены.