АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ
Иммунопрофилактика – это мероприятия, направленные на предупреждение возникновения и распространения инфекционных заболеваний с помощью медицинских иммунобиологических препаратов (МИБП): вакцин/анатоксинов, иммунных сывороток и иммуноглобулинов, бактериофагов, цитокинов.
Эти мероприятия направлены на третье звено эпидемического процесса – создание или повышение уровня иммунитета среди восприимчивого населения. Иммунопрофилактика проводится планово с профилактической целью или организуется как противоэпидемическое мероприятие. Мировой опыт вакцинопрофилактики свидетельствует, что циркуляция возбудителя прекращается при иммунизации 90-95 % восприимчивого населения.
Плановые прививки осуществляются вне зависимости от уровня заболеваемости. В Украине проведение профилактических прививок регламентируется законом «О защите населения от инфекционных болезней» (статья 12). В соответствии с этим, работники отдельных профессий, производств и организаций, деятельность которых может привести к их заражению и/или распространению ими инфекционных болезней (перечень устанавливается Кабинетом Министров Украины), подлежат обязательным профилактическим прививкам и против некоторых других инфекционных болезней. При отказе или уклонении от обязательных прививок в порядке, установленном законом, эти работники отстраняются от выполнения отмеченных видов работ.
Прививки по эпидемическим показаниям проводятся при угрозе или возникновении неблагополучной эпидемической ситуации (ООИ, грипп), при общении не привитого (восприимчивого) лица с источником инфекции (в очагах инфекционных болезней), при выезде на эпидемиологично неблагополучную территорию. Экстренная профилактика столбняка и бешенства также принадлежат к этой группе прививок.
В зависимости от использованных МИБП иммунопрофилактика разделяется на активную и пассивную. Успех иммунопрофилактики определяется в значительной мерекачеством вакцинных препаратов.
Вакцинация (создание активного иммунитета) – наиболее эффективное средство предотвращения инфекционных болезней. Вакцины и анатоксины должны отвечать ряду требований: специфичность, иммуногенность, отсутствие косвенного повреждающего действия, стабильность при длительном хранении, удобство в использовании, высокие показатели иммунологической и эпидемиологической эффективности.
Действующая субстанция вакцин – протективные антигены, которые путем модуляции клеточного и/или гуморального иммунитета обеспечивают формирование специфической невосприимчивости к возбудителю инфекционного заболевания.
По способу получения различают живые, инактивированные корпускулярные (цельновирионные), химические, генно-инженерные, векторные рекомбинантные, растительные, ДНК-плазмидные, мукозальные вакцины.
Биологическая основа живых вакцин – авирулентные штаммы микроорганизмов (бактерий, вирусов, риккетсий), получаемые селекцией в неблагоприятных условиях (аттенуировання) из штаммов, циркулирующих в окружающей среде или у людей, или путем длительных пассажей через организм животных, что приводит к исчезновению патогенности при сохраненной иммуногенности. Вакцинные штаммы сохраняют способность размножаться в организме после их введения. Потеря вирулентности у таких штаммов закреплена генетически, но у лиц с иммунодефицитами могут возникнуть серьезные проблемы. Существует также угроза реверсии в дикий штамм, с чем связаны тяжелые осложнения в поствакцинальном периоде.
Преимущество таких вакцин – полноценность и длительность иммунного ответа на введение препарата, аналогичная такой при постинфекционном иммунитете. Для создания иммунитета во многих случаях достаточно одноразового введения вакцины. Они могут быть применены не только методом подкожного введения, но и другими путями, более удобными для пациента и при проведении массовой иммунизации – перорально, интраназально, накожно. Живые вакцины требуют тщательного соблюдения температурного режима транспортировки и хранения; замораживание не влияет на их активность.
Живые вакцины не содержат консервантов, при работе с ними следует строго соблюдать правила асептики. В то же время недопустим контакт живых вакцин с любыми дезинфектантами, которые их могут инактивировать. Целесообразно за 1-2 дня до прививки живыми бактериальными вакцинами и первую неделю после этого исключить прием антибактериальных препаратов, иммуноглобулинов, которые резко снижают интенсивность «вакцинальной инфекции» и эффективность прививки.
На сегодня используются такие живые (аттенуированные) вакцины: против туберкулеза (БЦЖ), полиомиелита (Себина, ОПВ), кори, паротита, краснухи, лихорадки Ку, чумы, туляремии, бруцеллеза, бешенства, сибирки, ветряной оспы, желтой лихорадки, а также сыпного тифа, гриппа. Натуральная оспа ликвидирована в масштабах планеты благодаря прививкам соответствующей живой вакциной.
Инактивированные (убитые) – корпускулярные (цельновирионные) и субъединичные – вакцины получают путем химического или физического обезвреживания микроорганизмов (нагревание, радиация, формальдегид, УФО, спирт, ацетон, мертиолат). Они менее иммуногенны, чем живые, поэтому нуждаются в многоразовом парентеральном введении. Кроме защитных (протективних) антигенов, в препаратах содержится значительный балласт в виде бактериальных клеток (вирионов), с чем связана реактогенность препаратов. Сохраняться вакцины должны при температуре 4-8 °С; замораживание и следующее розмерзание жидких убитых вакцин уменьшает активность препаратов и повышает их реактогенность за счет дополнительного лизиса микроорганизмов. Убитые вакцины используют против гриппа, гепатита А, брюшного тифа, холеры, коклюша, полиомиелита (Солка, ИПВ), лептоспироза, бешенства (культуральная антирабическая вакцина – КАВ), клещевого энцефалита, герпеса, сыпного тифа и др.
Химические вакцины лишены недостатков последних, поскольку содержат протективные антигенные детерминанты и гораздо меньше балластных веществ. Препараты получают путем синтеза антигена или экстракцией его из микроорганизмов (рибосомальные фракции бактерий). Преимуществом препаратов является также возможность получения высоко стандартизированных препаратов по химическому составу, слабой реактогенности, высокой безопасности, но они имеют слабую иммуногенность и потому нуждаются в адъюванте. В практике используют вакцины против менингококковой инфекции, холеры, брюшного тифа. Химические вакцины, особенно сухие, стойки к влиянию факторов окружающей среды, могут использоваться в разных ассоциациях, направленных одновременно против ряда инфекций.
Генно-инженерные вакцины (рекомбинантные) получают путем биотехнологии при пересадке генов, кодирующих протективные антигены определенных возбудителей, в живые аттенуированные штаммы вирусов, бактерий, дрожжей. Конечный продукт (антиген) получают путем экстракции из культуральной среды или препарированием из штамма-продуцента (вакцина против гепатита В). В случае, если штамм используется в качестве вакцинного без препарирования антигенов, то вакцина относится к векторным рекомбинантным. Такие вакцины безопасны, достаточно эффективны, для их получения применяется высокоэффективная технология. Они могут быть использованы для разработки комплексных вакцин, которые создают иммунитет одновременно против нескольких инфекций.
ДНК-вакцины представлены плазмидными ДНК, кодирующими протективные антигены. Иммунный ответ на эти вакцины обеспечивается за счет внутриклеточного синтеза антигенов и по эффективности аналогичен такому при использовании живых вакцин. В отличие от последних, они лишены возможности реверсии в дикий штамм. По прогнозам, это вакцины будущего при ВИЧ-инфекции, бешенстве, гриппе, гепатитах В и С, герпесе, папилломавирусной инфекции, туберкулезе, малярии и т.п. Сейчас это самые эффективные вакцины при внутрибольничных инфекциях.
Теория получения растительных трансгенных вакцин, впервые предложенная в 1995 г. C. Arntzer и соавт., заключается в использовании трансгенных растений. Поедание растений, которые содержали пересаженные гены микроорганизмов, вызывало у экспериментальных животных синтез специфических антител. Основным преимуществом этих вакцин является оральный способ иммунизации и высокий экономический эффект от их использования. Это однозначно вакцины будущего.
Мукозальные вакцины – препараты, обеспечивающие синтез антител против белков-адгезинов бактериальных клеток, в результате чего не происходит колонизация слизистых этими возбудителями (холера, токсигенные штаммы E. coli, вирус простого герпеса, пневмококк). При введении интраназально и перорально они обеспечивают высокие титры синтеза IgA.
Анатоксины – обеззараженные бактериальные экзотоксины в результате действия повышенной температуры или формалина, с сохраненными антигенными и иммуногенными свойствами; используются для активной профилактики инфекций, в патогенезе которых ведущую роль играют именно экзотоксины возбудителя. Этим препаратам присуща высокая профилактическая эффективность при двукратном введении, которая достигает 95-100 %, а также сохранение стойкой иммунологической памяти, что обеспечивает быстрый иммунный ответ на повторное введение препарата. Благодаря высокой степени очистки они имеют относительно низкую реактогенность. После применения анатоксинов создается напряженный антитоксический иммунитет, который, однако, не предотвращает формирование бактерионосительства. Широко используются анатоксины против дифтерии, столбняка, газовой гангрены, ботулизма, стафилококковой и синегнойной инфекций.
Препараты, состоящие из антигенов одного микроба, называются моновакцинами. При создании вакцин преимущество предоставляется поливалентным (ассоциированным) препаратам. На сегодня используется АКДС (коклюшно-дифтерийно-столбнячная) вакцина, тривакцина (корь+краснуха+паротит), Инфлувак (гриппозная вакцина из 3 штаммов), менингококковая (4 сероварианта), полиомиелитная (3 сероварианта), Твинрикс (АКДС + гепатит В), Хаврикс (гепатит В + гепатит А) и т.п.
В состав вакцин, кроме действующей субстанции-антигена, могут входить еще ряд компонентов: сорбенты, консерванты, наполнители, стабилизаторы. Комплексные химические вакцины и анатоксины могут быть адсорбированы на гидрате окиси алюминия или фосфате кальция. Сорбенты применяют для депонирования инактивированных вакцин в организме привитого лица, они же исполняют роль адъюванта (усилителя) действия специфического антигена. Для стабилизации используют преимущественно сахарозу, желатозу, магния хлорид и т.п. В качестве консервантов служат мертиолят, фенол, 2-феноксинтанол; которые обеспечивают стерильность МИБП. В препаратах могут содержаться остаточные количества субстратов культивирования, антибиотиков, белков сыворотки (бычий альбумин) животных, с чем и связаны поствакцинальные реакции и осложнения.
Иммунная реакция на введение вакцины развивается в три фазы. Эти фазы характерны как для образования антител, так и для формирования клеточного иммунитета.
Первая, латентная, фаза – интервал между введением антигена и появлением антител, цитотоксических клеток и эффекторов гиперчувствительности замедленного типа. Она длится в течение нескольких суток; за это время в организме происходят скрытые процессы восприятия антигенного раздражения и его реализации, которые завершаются выработкой соответствующих антител и попаданием их в кровь.
Фаза роста, или период максимума – накопление антител и иммунокомпетентных клеток в крови. Ее длительность для разных антигенов – от 4 суток до 4 нед. Фаза снижения иммунитета (III) сначала быстрая, позже замедляется, растягиваясь на несколько лет или десятилетий. Уровень антител классов IgM, IgА падает быстрее, чем титры антител класса IgG. Чем быстрее снижается иммунитет, тем чаще необходимо вводить бустерные дозы вакцины для поддержки его напряженности.
При первичном иммунном ответе сначала появляются антитела IgM. Они характеризуются высоким аффинитетом, а по активности в реакциях агглютинации и лизиса микробов превосходят антитела других классов. В дальнейшем синтез антител переключается на продуцирование IgG.
После вакцинации развивается сначала отрицательная (негативная) фаза иммунитета (из-за того, что организм мобилизуется для выработки защиты против введенного антигена, он оказывается как бы беззащитным относительно всех других); длительность ее примерно 1-2 недели. Дальше наступает позитивная фаза, когда уже накапливаются специфические антитела (как к введенному вакцинному штамму, так и бустерный эффект относительно ранее полученных антигенов – «иммунологическая память»).
Все МИБП нуждаются в соблюдении правил хранения и транспортировки, прежде всего соответствующего температурного режима, предусматривающего функционирование специальной системы «холодовой цепи». Основные компоненты холодовой цепи – специально обученный персонал, правильное хранение и снабжение МИБП низших структурных подразделений; холодильное оборудование для хранения и транспортировки МИБП при оптимуме температур; механизм контроля соблюдению температурного режима на этапах «холодовой цепи». На всех уровнях «холодовой цепи» тщательным образом проводится учет поступления и отправления МИБП с указанием названия, количества, серии, срока пригодности, дат получения/отправления МИБП. Дважды в сутки в специальных журналах регистрируется температура хранения МИБП.
При хранении вакцин следует соблюдать следующие правила: к каждой упаковке вакцины должен быть доступ охлажденного воздуха; используется в первую очередь препарат с наименьшим сроком хранения; в морозильной камере сохраняются лишь живые вакцины, которые нуждаются в температуре –20°С, остальные – в холодильнике (+2-8°С). Транспортировка вакцин осуществляется в термоконтейнерах с помещенными в них холодоэлементами. Загрузка и разгрузка вакцин в термоконтейнеры должна длиться не больше 5-10 мин. В ЛПЗ, которые осуществляют вакцинацию, должен сохраняться месячный запас МИБП от потребности заведения. При получении новой серии вакцины проводится проверка физических свойств: цвет, прозрачность, осадок, наличие этикеток и целостность ампул (флаконов). При обнаружении 20 % и больше препарата, которые не отвечают требованиям инструкции, МИБП возвращаются поставщику.
Иммунопрофилактику должен проводить медицинский персонал, который прошел специальную подготовку по вакцинопрофилактике и здоров на момент выполнения манипуляций. Он должен быть привит против дифтерии, кори, эпидемического паротита, гепатита В и гриппа. Прививки должны проводиться только в специально оборудованных прививочных кабинетах (поликлиники, ДДУ, школы и т.п.). В кабинете обязательно должны быть: холодильник для хранения МИБП, шкаф для инструментов и медикаментов, два пеленальных столика и медицинская кушетка; стол для подготовки препаратов; стерильные биксы; емкость с дезсредствами; контейнер для сбора использованных шприцев; стол для ведения записей.
Совершеннолетним дееспособным гражданам профилактические прививки проводятся по их согласию после предоставления объективной информации о прививке, последствиях отказа от них и возможных поствакцинальных осложнений. Детям прививки проводятся при согласии их родителей или других законных представителей. Если лицо и/или его законные представители отказываются от обязательных профилактических прививок, врач имеет право взять у них соответствующее письменное подтверждение, а в случае отказа дать такое подтверждение – засвидетельствовать это актом в присутствии свидетелей.
Прививка по месту жительства при ухудшении эпидемической ситуации позволяется решением территориальных органов здравоохранения. В день прививки педиатром (на ФАП – фельдшером) проводится сбор анамнеза и осмотр ребенка с обязательной термометрией. Взрослым допускается проведение обследования за день до прививки. Это организуется с целью выявления лиц, которым прививки противопоказаны.
Временные противопоказания – наличие инфекционного заболевания или обострение хронической болезни. Прививку надлежит провести ребенку не позже чем за месяц до поступления в организованный детский коллектив (ДДУ, школу). Перечень постоянных противопоказаний определяется нормативными документами МЗ Украины. Постоянные противопоказания в каждом конкретном случае определяются и утверждаются комиссией, в состав которой входит заведующий (заместитель) отделения детской поликлиники, врач-иммунолог, участковый педиатр, врач-эпидемиолог.
Сведения о профпрививках, поствакцинальных осложнениях, об отказе от обязательных профпрививок подлежат статистическому учету и вносятся в соответствующие медицинские документы.
Способ введения МИБП определяется его биологическими свойствами и назначением. Преимущественно вакцины вводят парентерально (в/м, п/к, н/к скарификацией, в/к), но ряд вакцин вводят інтраназально или перорально.
Все ампулы или флаконы, содержащие остатки неиспользованных вакцин, и инструмент, использованный для прививок, обеззараживают путем кипячения 1 час (сибирка – 2 час) или замачивания в дезрастворах (3-5 % хлорамин – 1 час, 6 % перекись водорода – 1 час) или автоклавируют.
Организация и проведение иммунопрофилактики в стране регламентируется приказами МЗ Украины. В календарь профпрививок включены 4 раздела: прививки по возрасту; прививки по состоянию здоровья; прививки, которые проводятся на эндемических и энзоотических территориях и по эпидемическим показаниям; рекомендованные прививки. Массовые плановые прививки по возрасту проводят против туберкулеза, полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, краснухи, кори, эпидемического паротита, гепатита В, вакцина против Hib (Haemophilis influenzae тип b).
Разные вакцины (инактивированные, анатоксины, живые) – как в пределах Календаря, так и при нарушении его сроков – можно вводить или одновременно, или с интервалом не менее 1 месяца.
Некоторые особенности иммунопрофилактики предусмотрены для детей, рожденных ВИЧ-инфицированной матерью, ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. Детям без клинических проявлений до уточнения ВИЧ-статуса (18 мес.), а также с І и ІІ стадиями ВИЧ-инфекции (Z21) разрешены вакцины, отмеченные в Календаре, за исключением живых вакцин (БЦЖ, ОПВ, КПК). При наличии СПИДа (ІІІ и ІV клинические стадии, тяжелая иммуносупрессия) вакцинация вообще не проводится; по эпидемическим показаниям в эпидочаге осуществляют пассивную иммунопрофилактику специфическими сыворотками или иммуноглобулинами.
Прививки по эпидпоказаниям проводят планово отдельным профессиональным группам населения и тем, которые живут на эндемических территориях (против туляремии, бруцеллеза), а также внепланово по решению территориальных органов исполнительной власти, местного самоуправления и санэпидслужбы (против чумы, сибирки, лептоспироза, лихорадки Ку, клещевого энцефалита, брюшного тифа), при гриппе, дифтерии, полиомиелите, кори, эпидемическом паротите, краснухе, ГВ, ГА, менингококковой инфекции. Прививки по эпидпоказаниям на неблагополучных территориях следует проводить за 1,5-2 месяца до предполагаемого подъема заболеваемости. Например, если в определенном населенном пункте регистрируется повышенная заболеваемость брюшным тифом, жители не могут быть обеспечены доброкачественной водой для питья и хозяйственных нужд, то прививку населению нужно делать весной, поскольку обычная сезонность болезни – лето-осень. При этом вакцинацией должно быть охвачено не менее 80 % местного населения.
В эпидемическом очаге специфическая профилактика проводится активно, то есть с помощью вакцин, если восприимчивые лица уже имеют «грунт»-иммунитет (были раньше привиты по Календарю) и нужна лишь ревакцинация, или данной инфекционной болезни присущ длительный инкубационный период, во время которого возможен достаточный ответ на первичную вакцинацию. Так, в эпидочаге кори всем, кто не болел и раньше не был привит, при отсутствии противопоказаний делают вакцинацию (лицам в возрасте до 35 лет, не позже 72 час после контакта). Если же инкубационный период короток, а к вакцинации есть противопоказания, применяют пассивную иммунопрофилактику, т.е. вводят готовые антитела (нормальный человеческий Ig или специфические сыворотки).
К этой же группе прививок относится экстренная профилактика столбняка и бешенства при травмах и укусах животными, а также лицам, которые выезжают в страны, эндемичные по определенной инфекции (например, желтой лихорадке или клещевому энцефалиту).
К рекомендованым прививкам относятся: против ветряной оспы, ГА, ГВ, гриппа, пневмококковой инфекции, других инфекционных болезней, для иммунопрофилактики которых существуют вакцины, зарегистрированные в Украине.
При проведении плановых профилактических прививок целесообразно мероприятия по их реализации разделить на три группы: те, которые проводятся до прививок; вторая группа – во время прививок и еще одна группа – после прививок.
Мероприятия по подготовке к проведению вакцинации включают сбор данных о численности и возрастном составе населения, составление годовых и месячных планов проведения вакцинации; оснастка кабинетов для прививок и обеспечение их прививочными препаратами, оборудованием, инструментарием, медикаментами и документацией; укомплектование, обучение персонала. Данные о численности детского населения в возрасте до 14 лет получают в результате переписи его на участке обслуживания ЛПЗ дважды в год, которые сопоставляют с учетом детей в организованных детских коллективах одноразово осенью. Потребность в прививочных препаратах рассчитывают, исходя из данных о рождаемости, численном составе детского населения и прививках, проведенных в предыдущем году. При составлении плана вакцинации против дифтерии, коклюша, столбняка и полиомиелита учитывают количество детей, которые родились в IV квартале предыдущего года (роддома, ЗАГСы), и ориентировочное число новорожденных за 9 мес. запланированного года (женские консультации).
Планирование прививок проводится из расчета равномерного распределения количества привитых лиц поквартально, а также с учетом сезонности эпидемического процесса при конкретных инфекциях. Так, прививки против гриппа необходимо проводить в предэпидемический период (III-IV кварталы года), ряда кишечных инфекций – II квартал года, природно-очаговых инфекций (клещевого энцефалита и болезни Лайма) – I квартал года.
Во время проведения прививок предусматривается следующий объем работы: проведение медосмотра лиц; непосредственное выполнение прививок и наблюдение за привитыми на протяжении 1-2 часов; оценка прививочных реакций; внесение данных о прививке в соответствующие учетные документы (ф. № 063 – карта профпрививок, ф. № 64 – журнал учета профпрививок; ф. № 112 – история развития ребенка); инактивация остатков вакцины и обработка инструментария.
Мероприятия после проведения прививок предусматривают определение иммунологической и эпидемиологической эффективности прививок; составление отчетов о проведенных прививках (ф. №5, ф. №6); оценку эффективности и достигнутого социально-экономического эффекта прививок; анализ иммунопрофилактики за год (несколько лет).
Непосредственно перед прививкой проводят медицинский осмотр для определения противопоказаний и предупреждения осложнений.
Медицинские противопоказания к вакцинации
Каждая страна определяет свой перечень патологических состояний, которые являются противопоказаниями для прививок. В Украине этот перечень медицинских противопоказаний утвержден приказом МЗ № 48 от 03.02.2006 г.
Постоянные противопоказания. В стране такие противопоказания имеют не больше 1 % детей. Для всех вакцин абсолютные противопоказания: сильные реакции (температура тела >40 °С, отек, гиперемия больше 8 см в диаметре) или осложнения (анафилаксия, коллапс, энцефалопатия, энцефалит, нефебрильные судороги) на предыдущую дозу вакцины. Все живые вакцины не вводятся при наличии первичного иммунодефицитного состояния, иммуносупрессии, злокачественного новообразования и беременности. Для БЦЖ-вакцины противопоказания – вес ребенка <2000 г и келлоидный рубец на предыдущую дозу препарата. Прививки АКДС-вакцины не проводят при наличии прогрессирующего заболевания нервной системы, афебрильных судорог в анамнезе.
При наличии в анамнезе ребенка указаний на судороги, вакцина АКДС заменяется на АДС-анатоксин, который вводится вместе с полиомиелитной вакциной. Остальные ИБП вводятся в соответствии с Календарем прививок. Вакцинацию у детей с эпилепсией или судорожным синдромом необходимо проводить на фоне противосудорожной терапии. Для профилактики температурных и судорожных реакций назначают парацетамол в дозе 10-15 мг/кг в течение 1-2 дней после введения АКДС-вакцины или анатоксина и на 5-6-9-й день после инъекции коревой вакцины.
Для живой коревой, живой паротитной моновакцин и тривакцины (корь, паротит, краснуха) противопоказанием являются тяжелые реакции на аминогликозиды и анафилактические реакции на гетерологический белок. Абсолютных противопоказаний нет у оральной полиомиелитной вакцины, АДС, АДС-М вакцин.
Временные противопоказания. Такими противопоказаниями к прививкам являются острые заболевания и обострения хронических болезней. В этом случае необходима отсрочка вакцинации до исчезновения острых симптомов болезни. При ОРВИ и ОКИ прививки проводят сразу после нормализации температуры. При многих видах патологии (экзема, дерматит, бронхиальная астма, тромбоцитопеническая пурпура, врожденные пороки сердца, аритмии, ревмокардит, муковисцидоз, хронический пиелонефрит, гломерулонефрит) вакцинацию проводят в период ремиссии.
Существует общее правило, что живые вакцины не следует использовать при наличии беременности и глубоких иммунодефицитов.
Абсолютными противопоказаниями является анафилактический шок, энцефалит или энцефалопатия, судороги без лихорадки. Вакцины, которые содержат гетерологичные белки, не должны вводиться людям с повышенной чувствительностью к этим белкам.
Плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний и проводится сразу после выздоровления или во время ремиссии. Острое респираторное заболевание, имеющее легкое течение и без повышения температуры тела, не является противопоказанием к проведению плановой прививки. Контакт с инфекционным больным, карантин не является противопоказанием к проведению плановой прививки.
Иммуносупрессивная терапия – терапия, которая проводится цитостатическими препаратами, в том числе монотерапия циклоспорином А и др., ГКС в иммуносупрессивных дозах, лучевая терапия. Терапия ГКС признается иммуносупрессивной, если в расчете на преднизолон составляет больше 1мг/кг/сутки и длится больше 14 суток при условии системного использования. Плановые прививки инактивированными вакцинами и анатоксинами проводятся по окончании терапии, прививки живыми вакцинами, – не меньше чем через 1 месяц после прекращения терапии. Если длительность терапии КС менее 14 суток независимо от дозы или больше 14 суток при дозе по преднизолону меньше 1мг/кг/сут, или используется в качестве заместительной терапии, а также местно, то такая терапия не является противопоказанием к проведению плановой прививки.
Недопустимо сочетать в один день прививку против туберкулеза с другими прививками и парентеральными манипуляциями. Прививки БЦЖ и проведение пробы Манту не должны проводиться в течение 4 недель после инфекционных заболеваний, сопровождавшихся лихорадкой, и во время карантина.
После прививки ОПВ предлагается ограничить парентеральные вмешательства в течение 40 суток.
Проведение прививок против кори, паротита и краснухи возможно после введения препаратов крови (цельная кровь, плазма, препараты иммуноглобулинов, эритроцитарная масса), за исключением отмытых эритроцитов, – в сроки, которые указаны в инструкции к препарату, но не раньше чем через 3 месяца. После экстренной профилактики столбняка противостолбнячным человеческим иммуноглобулином новорожденным вакцинация БЦЖ проводится по общепринятой схеме. Если интервал между прививкой против кори, эпидемического паротита, краснухи и введением препарата крови с лечебно-профилактической целью менее 14 дней, прививку против этих инфекций следует повторить.
Поствакцинальные осложнения
Поствакцинальные осложнения разделяются на несколько групп.
Осложнения, связанные с нарушением техники вакцинации. Нарушения стерильности приводят к нагноению в месте введения. Поверхностное подкожное введение адсорбированных вакцин может привести к возникновению асептического инфильтрата. Введение вакцины БЦЖ подкожно обычно ведет к развитию абсцесса и, возможно, лимфаденитов.
Осложнения, связанные с введением высокой дозы препарата, могут быть обусловлены: превышением дозы вакцины; плохим перемешиванием сорбированного препарата; п/км введением вакцин, которые используют для профилактики ООИ (чума, туляремия), рассчитанных для накожной аппликации. Особую опасность представляет ошибочное введение препарата, т.к. при этом часто происходит нарушение техники вакцинации и введение его в большей (иногда в десятки раз) дозе, которая может быть причиной тяжелых токсикоаллергических реакций, возможно с летальным исходом. Небезопасны осложнения, связанные с нарушением температурного режима хранения МИБП.
Профилактика этих осложнений прежде всего обеспечивается специальной подготовкой медицинского персонала, который проводит вакцинацию, поскольку упомянутые ошибки прежде всего делают случайно (временно) привлеченные к прививкам медицинские сестры.
Осложнения, связанные с повышенной чувствительностью пациента к введенному препарату. Эта группа осложнений связана с наибольшей опасностью, поскольку прогнозировать их развитие у ребенка в большинстве случаев невозможно.
В зависимости от вида вакцины патогенез этой группы осложнений может быть обусловлен: токсическим (фармакологическим) действием препарата (инактивированные вакцины); вакцинным инфекционным процессом (живые вакцины); сенсибилизацией; аутосенсибилизацией; влиянием на генетический аппарат клеток.
http://76.rospotrebnadzor.ru/press_center/info1/1021/
Профилактика поствакцинальных осложнений
Профилактика поствакцинальных осложнений (ПВО) играет важную роль в активной иммунизации детей. Ни одна из используемых вакцин не является полностью ареактогенной. Поэтому мероприятия профилактики ПВО продолжают активно разрабатывать.
Главные мероприятия профилактики таковы: строгое выполнение техники вакцинации; учет противопоказаний; выполнение инструкций по транспортировке и хранению вакцин; соблюдение интервалов между прививками.
Среди факторов склонности к ПВО выделяют: наличие у ребенка признаков поражения нервной системы (гипертензионный, гидроцефальный, судорожный синдромы, которые могут проявляться вместе); любые формы аллергических проявлений; частота, длительность, характер острых заболеваний, особенности течения хронических болезней; наличие в анамнезе патологических реакций на предыдущие прививки.
При вакцинации следует придерживаться следующих правил: минимальное время между прививкой и предыдущим острым заболеванием или обострением хронического должно быть не меньше 1 мес. Но при легких формах острых заболеваний (ринит) этот промежуток может быть сокращен до 2 недель; в близком окружении ребенка не должно быть больных с ОРВИ; перед вакцинацией у матери следует выяснить самочувствие ребенка, осмотреть его и провести термометрию; по показаниям перед прививкой может быть проведено обследование и консультация специалиста (для уточнения характера и фазы заболевания); если ребенок наблюдается специалистом, перед прививкой следует иметь сведения о диагнозе, стадии основного заболевания, необходимости и особенностях лечения. Вопрос о возможности вакцинации специалист не решает, поскольку это входит в компетенцию педиатра.
В случаях, когда амбулаторная вакцинация ребенка вызывает обеспокоенность, прививку необходимо провести в стационаре (например, в случае тяжелых аллергических реакций). Детям с разнообразными отклонениями в состоянии здоровья рекомендуется придерживаться определенных условий перед вакцинацией, а также проводить необходимую медикаментозную терапию.
Важной составляющей является оценка и учет в поствакцинальном периоде реакций и осложнений, возникающих в результате проведенных прививок. По данным экспертов ВОЗ, сильные поствакцинальные реакции регистрируются с частотой 1:1000 привитых лиц, тогда как поствакцинальные осложнения – 1:100 000. При этом следует различать патологические состояния, которые являются результатом опосредованного действия прививок, и непосредственно вызванные введением МИБП. К первой группе следует отнести патологию, вызванную присоединением интеркуррентной инфекции в поствакцинальном периоде, и те осложнения, которые возникают в результате сочетанного течения вакцинального и инфекционного процессов. К этой же группе относятся обострения хронических и латентных заболеваний у привитого.
Ко второй группе принадлежат вызванные прививочным препаратом специфические реакции и осложнения, обусловленные реактогенностью вакцины.
Поствакцинальные реакции являются результатом повышенной физиологической защитной реакции организма человека на введение чужеродной субстанции (вакцины). Различают местные и общие реакции. Местные реакции проявляются гиперемией и отеком в месте введения препарата, а общие – гипертермией и оцениваются по трем степеням.
Поствакцинальные осложнения – это тяжелые и/или стойкие нарушения состояния здоровья, возникающие в результате проведенной вакцинации. Возникновение таких реакций может быть обусловлено как нарушениями при проведении вакцинации, так и непосредственным влиянием МИБП.
Наименее прогнозируемой группой осложнений являются те, которые обусловлены повышенной чувствительностью человека к МИБП. С целью профилактики поствакцинальных осложнений следует тщательно придерживаться рекомендаций относительно отбора лиц для прививок, доз, схем введения препаратов.
Другим подходом в повышении невосприимчивости людей к возбудителям инфекционных болезней является проведение срочной пассивной иммунопрофилактики путем введения специфических иммуноглобулинов или сывороток, которые содержат готовые антитела. В практике используются сывороточные препараты, полученные от иммунизированных животных, людей-доноров или людей, которые перенесли инфекционную болезнь или были иммунизированы соответствующими вакцинами. Сывороточные препараты создают непродолжительный пассивный иммунитет. Он возникает сразу же после в/в введения препарата, при местном введении уровень антител в крови достигает защитного лишь через 12-24 час.
Показаниями к проведению пассивной иммунопрофилактики является срочная необходимость защиты лица в связи с высокой вероятностью инфицирования при общении с источником инфекции в очаге инфекционной болезни (корь, ГА, менингококковая инфекция), повреждении кожных покровов при укусе неизвестным животным (бешенство) или в результате травмы (столбняк), распространении ООИ (сибирка).
По источникам получения Ig разделяются на гомологические и гетерологические. Гомологические иммуноглобулины содержат до 95 % IgG, которые получают путем фракционирования по методу Кона из сывороток или плазмы крови здоровых людей. Это могут быть препараты с содержанием специфических Ig относительно конкретных возбудителей (противостолбнячный, противогриппозный, протиботулинический, против клещевого энцефалита) или содержать антитела против многих возбудителей инфекционных болезней. Последний получил название Ig человека нормальный. Эти препараты могут вводиться в организм людей в/м или в/в и период полувыведения их из организма человека составляет приблизительно 4 недели. Гомологический Ig создает иммунитет длительностью 4-5 нед. и не вызывает серьезных побочных реакций. Разработаны и применяются донорские Ig противостолбнячный, противодифтерийный, против вируса гепатита В, простого герпеса І и ІІ типу, zoster–Ig, антитоксоплазмозный, антихламидийный, апробирован противолептоспирозный иммуноглобулин.
Прививки таким лицам живыми вакцинами могут проводиться не ранее 2 месяцев после введения иммуноглобулинов.
Гетерологические сыворотки и Ig получают из крови многоразово вакцинированных животных. Их применяют лишь в/м по методу Безредки, перед введением препаратов необходимо ставить пробу на чувствительность к гетерологичному белку (в/к введение 0,1 мл сыворотки, разведенной 1:100, которую выпускают в комплекте с препаратами), учитывая риск развития тяжелых поствакцинальных осложнений (анафилактический шок, сывороточная болезнь). При позитивной кожной пробе сыворотки с профилактической целью не вводят, с лечебной целью их позволяется использовать лишь по жизненным показаниям, по специальной схеме и под прикрытием антигистаминных препаратов и ГК. В таких случаях их лучше заменить на соответствующие донорские Ig той же специфичности.
Эти препараты имеют вдвое короче период полувыведения из организма, чем Ig человека. Есть препараты для профилактики и лечения вирусных (бешенство, клещевой энцефалит), бактериальных (лептоспироз, сибирка), токсинемических (столбняк, дифтерия, ботулизм) инфекций.
Для большинства из перечисленных инфекционных болезней проводят активно-пассивную иммунопрофилактику, которая предусматривает введение человеку как вакцины, так и иммуноглобулинов (сывороток).
Для иммунопрофилактики возможно также использование бактериофагов, которые вызывают лизис бактерий; цитокинов (интерферон и другие биологические иммуностимуляторы).
