Лекция 3
Классификация воспалительных процессов ЧЛО. Периодонтиты: этиология, патогенез, классификация, клиническое течение, осложнения, профилактика. Одонтогенная гранулема лица: клиника, лечение. Ретенированные и полуретенированные зубы. Этиология, клиника, диагностика, лечение, осложнения. Перикорониты. Одонтогенный периостит челюстей: этиология, клиника, диагностика, лечение, осложнения, профилактика.
Рассматривая проблему воспалительных процессов в челюстно – лицевой области, мы остановимся на таких вопросах:
1) классификация воспаления челюстей и околочелюстных мягких тканей;
2) перицементиты (периодонтит);
3) периоститы челюстей;
4) остеомиелиты челюсте;
5) флегмоны челюстно – лицевой области;
6) одонтогенные гаймориты;
7) затрудненное прорезывания зуба мудрости:
8) специфические воспаления челюстей и лица;
9) хирургические методы лечения пародонтоза
Большое значение изучения воспаления челюстей, полости рта и лица определяется следующими обстоятельствами: а) гнойная хирургия челюстно – лицевой области – один из самых актуальных вопросов теоретической медицины вообще и стоматологии в частности; б) амбулаторный прием хирурга -стоматолога повседневно насыщен работой, связанной с лечением воспаления периодонта , кости и периодонта, кости и периоста, челюстей, жевательных мышц, слюнного аппарата, лимфатических узлов и прилегающей жировой и соединительнотканной клетчатки.
Одна группа исследователей (П.П. Львов, В.Н. Уваров А.А. Кьяндський, М.Д. Дубов, И.Г. Лукомский, А.Ю. Верлоцький, С.Н. Вайсблат, Вассмунд, Веллигер, Гессе, Партч и др.. придерживаются мнения, что периодонтит , одонтогенные периоститы и остеомиелит челюстных костей, флегмоны тканей, которые окружаю , являются лишь отдельными этапами одного заболевания (остеомиелита). И.Г. Лукомский, например считает, что одонтогенный остеомиелит должен рассматриваться как усложненный периодонти; в клинической картине острого одонтогенного остеомиелита он только различает три этапа :1) остеомиелит альвеолярного отростка и тела челюсти; 2) поражение непосредственно прилегающих тканей – околочелюстные флегмоны ; 3) разлитые диффузные флегмоны и сепсис .
Хронологически они могут проходить одновременно и неодновременно Автор считает, что эти этапы заболевания не следует выделять в отдельные нозологические единицы. Вместе с тем, И. Лукомский не выделяет острого одонтогенного периостита в самостоятельную нозологическую форму, он считает, что самостоятельный (не симптоматический) периостит возможен лишь при затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости или в результате травмы периоста. А.Ю. Верлоцький (1936 ) отметил: “Мы присоединяемся к тем авторам, которые трактуют всякий диффузный периодонтит, как начальную фазу остеомиелита “.
Чем аргументируется такая мысль? Сторонники ее считают: периодонтит надкостницы, костномозговое вещество и навкружни тканей находятся в тесной анатомической и физиологичной связи, а потому это дает основание им не выделять острые одонтогенные периостити и флегмоны в самостоятельные нозологические формы и рассматривать острый периодонтит как начало острого остеомиелита. Возможность дифференциальной диагностики острого одонтогенного гнойного периодонтита и начальной формы острого гнойного одонтогенного.
…Другие авторы (О.И. Евдокимов, Г.А. Васильев и их последователи – Е.К. Зеленцова, О.Г. Кюзель, Ю.Й. Бернадский, В.Ф. Рудько, С.В. Ланюк, П.М. Горбушина, А.И. Скарзова, Я.М. Биберман, О.А. Маланчук, но др.) не разделяют полностью точку зрения отмеченных авторов. Они считают, что в интересах уточнение метода лечения, учета заболеваемости населения, и для изложения не только, возможно, но и очень нужно проводить более четкую дифференциальную диагностику острых одонтогенных процессов; в частности они выделяют в самостоятельные нозологические формы такие заболевания, как острый гнойный одонтогенный периодонтит, острый гнойный периостит, остеомиелит челюсти, аденофлегмону и так далее При этом они выходят из общепринятого в медицине стремления выделять центр воспаления, размещенный в той или другой иВизначаючи необходимость и возможность выделения периоститив и флегмон в самостоятельные заболевания, О.И.Евдокимов и Г.А.Васильев не отрицают, обычно того, что развитие отмеченных воспалительных процессов зв?язаний с перемещением фокуса инфекционного воспаления от зуба в том или другом направлении. При этом следует подчеркнуть, что разные проявления воспалительных одонтогенных процессов один с одним зв?язані непосредственно: в меру нарастания количественных изменений одно заболевание может переходить в другое, подобно тому, как поминувши другие острые процессы, может привести к генерализованого воспалению всей черевини; однако острый аппендицит никто не называет перитонитом и наоборот. С другой стороны – острый аппендицит далеко не всегда вызывает перитонит; наконец, перитонит не обов?язково возникают на почве аппендицита.
… Классификация Евдокимова и Васильева основана на основании большого клинического опыта и материалов патогистологичних исследований они утверждают, что когда острый воспалительный процесс в периодонте выходит за пределы зуба, то при этом не всегда следом за периодонтом поражаются в точно назначенной последовательности сначала кость, потом надкостница, а затем м?які ткани, которые окружают надкостницу.
Классификация Евдокимова и Васильева основана на основании большого клинического опыта и материалов патогистологичних исследований они утверждают, что когда острый воспалительный процесс в периодонте выходит за пределы зуба, то при этом не всегда следом за периодонтом поражаются в точно назначенной последовательности сначала кость, потом надкостница, а затем м?які ткани, которые окружают надкостницу.
Классификация Евдокимова и Васильева основана на основании большого клинического опыта и материалов патогистологичних исследований они утверждают, что когда острый воспалительный процесс в периодонте выходит за пределы зуба, то при этом не всегда следом за периодонтом поражаются в точно назначенной последовательности сначала кость, потом надкостница, а затем м?які ткани, которые окружают надкостницу.
Як отмечает О.И.Евдокимов (1955) большое значение для понимания патогенеза одонтогенного периостита челюсти имеют исследования А. Изачика, что касаются лимфатической системы зубов и челюстей, а также С.В. Ланюк, которая отметила некоторые особенности венозных путей этого участка. А. Изачик установил, что определенная часть лимфатических сосудов является непосредственными анастомозами между лимфатической сеткой периодонту и периосту. „Такое значительное из?єднання лимфатических сосудов в корневой оболочке и надкостнице – пишет он, – делает полностью
… Наливая венозные сосуды суспензией туши через луночки моляра нижней челюсти трупов, С.В.Ланюк отметила, что часть вен, которые идут из периапикальных тканей направляется по костным канальцях и из?являється на внешней поверхности кости через точечные отверстия: дальше венозные сосуды проникают в надкостницу челюсти и образуют в ней переплетение. Отсюда вместе с другими венами, которые не принимают участие в переплетении, они дальше идут в сусудни ткани, которые окружают челюсть и впадают в большие венозные стволы. Часто бывают так, что в период разгара острых воспалительных явлений в перидонти и есть реактивный воспалительный процесс в костной ткани, однако он не всегда приводит к некрозу ее. А если кости некроз кости не всегда бывает, то на каком основании нужно говорить о том, что острый одонтогенный периодонтит всегда является началом остеомиелита? Ведь для остеомиелита именно характерным является некроз костного мозга и компактных частиц.
В свете всего сказанного выше становится понятным, почему не всегда можно и нужно рассматривать воспаление в периодонте как начальную фазу одонтогенного остеомиелита, а флегмону – как завершающую фазу остеомиелита. Эта последовательность очень часто бывает нарушенной: периостит может быть без остеомиелита, остеомиелит – без флегмоны, флегмона – без периостита и так далее. Тому О.І. Євдокимов, Г.А. Васильєв та інші вважають, що для практичного лікаря потрібні конкретніші орієнтири в питанні про те, де саме знаходиться основний осередок запалення, а де – перифокус його, бо від цього залежить постановка конкретного діагнозу і вибір найраціональнішого хірургічного втручання.
Все сказанное дает возможность придерживаться классификации воспалительных процессов, которую предлагают О.И.Евдокимов и Г.А.Васильев. Эта классификация предусмотрена программой из хирургической стоматологии, утвержденной Министерством охраны здоровый?я Украины для стоматологических факультетов. Вместе с тем такой порядок изучения вопроса не исключает, конечно, потребность ознакомления с другими классификациями воспалительных процессов в челюстно-лицевой участку, Источником инфекции, которая поступает в периодонт, как правило, омертвелая пульпа зуба; из канала корня зуба микробы попадают в перицемент через верхушечное отверстие корня. Продвижению инфекции из канала может способствовать давление ижи во время жевания. При этом гнойное содержимое канала перемещается „утрамбовывается” и проникает в перидонт. Второе обстоятельство, которое способствует проникновению инфекции в периодонт, – врачебные манипуляции при лечении гангренозных или пульпитних зубов. В результате продвижения инфекции за верхушку возникают так называемые апикальни (верхушечные) периодонтиты. Существует и второй путь проникновения инфекции в периодонт – через край ясный, то есть десенный карман; в результи так называемый маргинальный (краевой) периодонт, который захватывает ту часть периодонту, которая прилегает к шейке зуба. Третий путь проникновения инфекции – гематогенный и лимфогенный (при грипах, ангинах, тифах и других инфекционных заболеваниях). Четвертый путь – путь последовательного распространения, которое бывает при
… Среди неинфекционных периодонтитов различают: 1) такие, которые возникают от химической травмы периодонту (бывают при лечении зубных корней формалином, царской водкой, миш?яковистим ангидридом и другими ядовитыми и прижигающими веществами; 2) травматические перидонтити – развиваются как от острой (одномоментной травмы (при ударе или раскусывании орехов, сахара, косточки, при пользовании корневой иглой), так и хронические травмы (постоянная перегрузка зуба протезом, лущение семян, держания
… В зависимости от клинического хода, степени распространенности и характера патологоанатомических изменений принято различать три формы периодонта (за И.Г. Лукомским): 1. Острые (экссудативные) периодонтиты: а) серозные (ограниченные и разлитые); бы) гнойные (ограниченные и разлитые). 2. Хронические (пролиферативни) периодонтиты: а) фиброзные; бы) гранулирующие; в) гранулематозные. Заострены хронические периодонтиты. О.И. Евдокимов выделяет среди хронических периодонтитов те, которые совмещаются с гиперцементом.
Лечение. Задание врача заключается в том, чтобы: 1) зменшитии ликвидировать болевые ощущения; 2) ликвидировать воспалительный процесс; 3) предотвратить распространение гнойного процесса в навкружни ткани. Все лечебные мероприятия разделяются на местных и общих. Для розв?язання отмеченных трех заданий нужно в первую очередь обеспечить истеканию гнойного экссудата из периодонту. Для этого нужно прежде всего розв?язати вопрос о функциональной ценности „виноватого” зуба (какой бывает, как правило, значительным дефектом), вопроса, о
… Существует несколько путей; можно обеспечить видтиканню через канал. Если зуб не очень разрушен и сохранение его является желаемым и необходимым, раскрывают пульпарну камеру, очищают и расширяют корневой канал, после чего в кариозную полость из периодонту выходит капля гноя. Благодаря этому боль немедленно начинает стихать, уменьшается острота воспалительного процесса.
Если зуб запломбирован, это задание (обеспечение видтикання гною) розв?язується немного тяжелее, однако его врачи обычно все же розв?язують успешно (под хорошею проводниковой анестезией; при этом врач должен крепко удерживать больной зуб пальцами).
Безуспешность консервативной терапии может быть предопределена непроходностью каналов, их облитерацией, наличием в канале обломку пульпоекстрактора или бора, погибью корней, а также снижением защитных иммунобиологических свойств организма. В случае возможности создать истекание гнойного экссудата через канал и пульпарну камеру врач должен найти другой путь для дрегування периодонту.
Возможно, например, обеспечить истеканию через периостотомию (разрез). Если острые явления нарастают, разрез делают по переходной складке, вскрывая слизевую оболочку и надкостницу. Через 1-2 дня можно еще раз попробовать создать проходность канала. Иногда врачи обеспечивают видтикання через канал корня зуба и в то же время через разрез по переходной складке.
Если зуб значительно разрушен, не составляет анатомо-функциональные ценности, а попытки сохранить его не имели успеха и воспаления дальше нарастает, зуб удаляют, после чего ямку на 24-48 часов дренируют узкой резиновой или марлевой полоской. Вопрос об удалении зуба в остром периоде воспаления периодонту и челюстей долго и всесторонне обсуждалось между учеными. Обсуждали его и больные. Дело в том, что изолированное удаление зуба в остром периоде воспаления не всегда быстро приводит к ликвидации воспалительных явлений. Мало того, иногда, когда больной долго не соглашается удалить зуб (или врач не предлагает ему этой операции), а затем все же удаляет, в таких случаях невзирая на вмешательство воспалительный процесс может прогрессировать: видтикання обеспечено, а воспаление нарастает, потому что организм уже не производится с инфекцией и интоксикацией. В таких случаях больные склонны пов?язувати ухудшение
Усе сказане дає змогу дотримуватися класифікації запальних процесів, яку пропонують О.І.Євдокимов та Г.А.Васильєв. Ця класифікація передбачена програмою з хірургічної стоматології, затвердженої Міністерством охорони здоров‛я України для стоматологічних факультетів. Разом з тим такий порядок вивчення питання не виключає, звичайно, потреби ознайомлення з іншими класифікаціями запальних процесів у щелепно-лицевій ділянці.
Все сказанное дает возможность придерживаться классификации воспалительных процессов, которую предлагают О.И.Евдокимов и Г.А.Васильев. Эта классификация предусмотрена программой из хирургической стоматологии, утвержденной Министерством охраны здоровый?я Украины для стоматологических факультетов. Вместе с тем такой порядок изучения вопроса не исключает, конечно, потребность ознакомления с другими классификациями воспалительных процессов в челюстно-лицевой участку Джерелом інфекції, що надходить у періодонт, як правило, змертвіла пульпа зуба; з каналу кореня зуба мікроби потрапляють у перицемент через верхівковий отвір кореня. Просуванню інфекції з каналу може сприяти тиск іжі під час жування. При цьому гнійний вміст каналу переміщується „утрамбовується” і проникає в перідонт. Друга обставина, що сприяє проникненню інфекції в періодонт,- лікарські маніпуляції при лікуванні гангренозних чи пульпітних зубів
Источником инфекции, которая поступает в периодонт, как правило, омертвелая пульпа зуба; из канала корня зуба микробы попадают в перицемент через верхушечное отверстие корня. Продвижению инфекции из канала может способствовать давление ижи во время жевания. При этом гнойное содержимое канала перемещается „утрамбовывается” и проникает в перидонт. Второе обстоятельство, которое способствует проникновению инфекции в периодонт, – врачебные манипуляции при лечении гангренозных или пульпитних зубов В результаті просування інфекції за верхівку виникають так звані апікальні (верхівкові) періодонтити. Існує і другий шлях проникання інфекції в періодонт – через край ясен, тобто ясенну кишеню; в результі так званий маргінальний (крайовий) періодонт, що захоплює ту частину періодонту, яка прилягає до шийки зуба. Третій шлях проникнення інфекції – гематогенний і лімфогенний (при грипах, ангінах, тифах та інших інфекційних захворюваннях). Четвертий шлях – шлях послідовного поширення, що буває при остеомієлітх, гайморитах, перикоронаритах.
В результате продвижения инфекции за верхушку возникают так называемые апикальни (верхушечные) периодонтиты. Существует и второй путь проникновения инфекции в периодонт – через край ясный, то есть десенный карман; в результи так называемый маргинальный (краевой) периодонт, который захватывает ту часть периодонту, которая прилегает к шейке зуба. Третий путь проникновения инфекции – гематогенный и лимфогенный (при грипах, ангинах, тифах и других инфекционных заболеваниях). Четвертый путь – путь последовательного распространения, которое бывает при
… Серед неінфекційних періодонтитів розрізняють:
1) такі, що виникають від хімічної травми періодонту (бувають при лікуванні зубних коренів формаліном, царською горілкою, миш‛яковистим ангідридом та іншими отруйними і припікаючими речовинами;
2) травматичні перідонтити – розвиваються як від гострої (одномоментної травми (при ударі чи розкушуванні горіхів, цукру, кісточки, при користуванні корневою голкою), так і хронічні травми (постійне перевантаження зуба протезом, лущення насіння, тримання цвяхів.
Среди неинфекционных периодонтитов различают: 1) такие, которые возникают от химической травмы периодонту (бывают при лечении зубных корней формалином, царской водкой, миш?яковистим ангидридом и другими ядовитыми и прижигающими веществами; 2) травматические перидонтити – развиваются как от острой (одномоментной травмы (при ударе или раскусывании орехов, сахара, косточки, при пользовании корневой иглой), так и хронические травмы (постоянная перегрузка зуба протезом, лущение семян, держания
… Залежно від клінічного перебігу, ступеня поширеності і характеру патологоанатомічних змін прийнято розрізняти три форми періодонтів (за І.Г. Лукомським):
1. Гострі (ексудативні) періодонтити:
а) серозні (обмежені і розлиті); б) гнійні (обмежені і розлиті).
2. Хронічні (проліферативні) періодонтити:
а) фіброзні; б) гранулюючі; в) гранулематозні.
Загострені хронічні періодонтити.
О.І. Євдокимов виділяє серед хронічних періодонтитів ті, які поєднуються з гіперцементом.
В зависимости от клинического хода, степени распространенности и характера патологоанатомических изменений принято различать три формы периодонта (за И.Г. Лукомским): 1. Острые (экссудативные) периодонтиты: а) серозные (ограниченные и разлитые); бы) гнойные (ограниченные и разлитые). 2. Хронические (пролиферативни) периодонтиты: а) фиброзные; бы) гранулирующие; в) гранулематозные. Заострены хронические периодонтиты. О.И. Евдокимов выделяет среди хронических периодонтитов те, которые совмещаются с гиперцементом. Лікування. Завдання лікаря полягає в тому, щоб:
1) зменшитиі ліквідувати больові відчуття;
2) ліквідувати запальний процес;
3) запобігти поширенню гнійного процесу в навкружні тканини.
Усі лікувальні заходи поділяються на місцеві і загальні. Для розв‛язання зазначених трьох завдань треба насамперед забезпечити витіканню гнійного ексудату з періодонту. Для цього треба передусім розв‛язати питання про функціональну цінність „винуватого” зуба (який буває, як правило, значним дефектом), питання про доцільність його зберігання.
Як здійснити витіканню гною з періодонту?
Лечение. Задание врача заключается в том, чтобы: 1) зменшитии ликвидировать болевые ощущения; 2) ликвидировать воспалительный процесс; 3) предотвратить распространение гнойного процесса в навкружни ткани. Все лечебные мероприятия разделяются на местных и общих. Для розв?язання отмеченных трех заданий нужно в первую очередь обеспечить истеканию гнойного экссудата из периодонту. Для этого нужно прежде всего розв?язати вопрос о функциональной ценности „виноватого” зуба (какой бывает, как правило, значительным дефектом), вопроса, о
… Існує кілька шляхів; можна забезпечити відтіканню через канал. Якщо зуб не дуже зруйнований і збереження його є бажаним і необхідним, розкривають пульпарну камеру, очищують і розширюють кореневий канал, після чого в каріозну порожнину з періодонту виходить крапля гною. Завдяки цьому біль негайно починає стихати, зменшується гострота запального процесу.
Существует несколько путей; можно обеспечить видтиканню через канал. Если зуб не очень разрушен и сохранение его является желаемым и необходимым, раскрывают пульпарну камеру, очищают и расширяют корневой канал, после чего в кариозную полость из периодонту выходит капля гноя. Благодаря этому боль немедленно начинает стихать, уменьшается острота воспалительного процесса. Якщо зуб запломбований, це завдання (забезпечення відтікання гною) розв‛язується трохи важче, проте його лікарі звичайно все ж розв‛язують успішно (під хорошею провідниковою анестезією; при цьому лікар повинен міцно утримувати хворий зуб пальцями).
Если зуб запломбирован, это задание (обеспечение видтикання гною) розв?язується немного тяжелее, однако его врачи обычно все же розв?язують успешно (под хорошею проводниковой анестезией; при этом врач должен крепко удерживать больной зуб пальцами). Безуспішність консервативної терапії може бути зумовлена непрохідністю каналів, їх облітерацією, наявністю в каналі уламку пульпоекстрактора або бора, зігнутістю коренів, а також зниженням захисних імунобіологічних властивостей організму. В разі можливості створити витікання гнійного ексудату через канал і пульпарну камеру лікар повинен знайти інший шлях для дрегування періодонту.
Безуспешность консервативной терапии может быть предопределена непроходностью каналов, их облитерацией, наличием в канале обломку пульпоекстрактора или бора, погибью корней, а также снижением защитных иммунобиологических свойств организма. В случае возможности создать истекание гнойного экссудата через канал и пульпарну камеру врач должен найти другой путь для дрегування периодонту. Можливо, наприклад, забезпечити витіканню через періостотомію (розріз). Якщо гострі явища наростають, розріз роблять по перехідній складці, розтинаючи слизову оболонку та окістя. Через 1-2 дні можна ще раз спробувати створити прохідність каналу.
Іноді лікарі забезпечують відтікання через канал кореня зуба і водночас через розріз по перехідній складці.
Возможно, например, обеспечить истеканию через периостотомию (разрез). Если острые явления нарастают, разрез делают по переходной складке, вскрывая слизевую оболочку и надкостницу. Через 1-2 дня можно еще раз попробовать создать проходность канала. Иногда врачи обеспечивают видтикання через канал корня зуба и в то же время через разрез по переходной складке. Якщо зуб значно зруйнований, не становить анатомо-функціональні цінності, а спроби зберегти його не мали успіху і запалення далі наростає, зуб видаляють, після чого ямку на 24-48 годин дренують вузькою гумовою або марлевою смужкою.
Питання про видалення зуба в гострому періоді запалення періодонту та щелеп довго і всебічно обговорювалося між вченими. Обговорювали його і хворі.
Если зуб значительно разрушен, не составляет анатомо-функциональные ценности, а попытки сохранить его не имели успеха и воспаления дальше нарастает, зуб удаляют, после чего ямку на 24-48 часов дренируют узкой резиновой или марлевой полоской. Вопрос об удалении зуба в остром периоде воспаления периодонту и челюстей долго и всесторонне обсуждалось между учеными. Обсуждали его и больные. Річ у тому, що ізольоване видалення зуба в гострому періоді запалення не завжди швидко приводить до ліквідації запальних явищ. Мало того, іноді, коли хворий довго не погоджується видалити зуб (або лікар не пропонує йому цієї операції), а потім все ж видаляє, в таких випадках незважаючи на втручання запальний процес може прогресувати: відтікання забезпечене, а запалення наростає, бо організм уже не справляється з інфекцією та інтоксикацією. В таких випадках хворі схильні пов‛язувати погіршення свого стану з зробленою екстракцією.
Дело в том, что изолированное удаление зуба в остром периоде воспаления не всегда быстро приводит к ликвидации воспалительных явлений. Мало того, иногда, когда больной долго не соглашается удалить зуб (или врач не предлагает ему этой операции), а затем все же удаляет, в таких случаях невзирая на вмешательство воспалительный процесс может прогрессировать: видтикання обеспечено, а воспаление нарастает, потому что организм уже не производится с инфекцией и интоксикацией. В таких случаях больные склонны пов?язувати ухудшение
… Усе сказане дає змогу дотримуватися класифікації запальних процесів, яку пропонують О.І.Євдокимов та Г.А.Васильєв. Ця класифікація передбачена програмою з хірургічної стоматології, затвердженої Міністерством охорони здоров‛я України для стоматологічних факультетів. Разом з тим такий порядок вивчення питання не виключає, звичайно, потреби ознайомлення з іншими класифікаціями запальних процесів у щелепно-лицевій ділянці.
Все сказанное дает возможность придерживаться классификации воспалительных процессов, которую предлагают О.И.Евдокимов и Г.А.Васильев. Эта классификация предусмотрена программой из хирургической стоматологии, утвержденной Министерством охраны здоровый?я Украины для стоматологических факультетов. Вместе с тем такой порядок изучения вопроса не исключает, конечно, потребность ознакомления с другими классификациями воспалительных процессов в челюстно-лицевой участку Джерелом інфекції, що надходить у періодонт, як правило, змертвіла пульпа зуба; з каналу кореня зуба мікроби потрапляють у перицемент через верхівковий отвір кореня. Просуванню інфекції з каналу може сприяти тиск іжі під час жування. При цьому гнійний вміст каналу переміщується „утрамбовується” і проникає в перідонт. Друга обставина, що сприяє проникненню інфекції в періодонт,- лікарські маніпуляції при лікуванні гангренозних чи пульпітних зубів
Источником инфекции, которая поступает в периодонт, как правило, омертвелая пульпа зуба; из канала корня зуба микробы попадают в перицемент через верхушечное отверстие корня. Продвижению инфекции из канала может способствовать давление ижи во время жевания. При этом гнойное содержимое канала перемещается „утрамбовывается” и проникает в перидонт. Второе обстоятельство, которое способствует проникновению инфекции в периодонт, – врачебные манипуляции при лечении гангренозных или пульпитних зубов В результаті просування інфекції за верхівку виникають так звані апікальні (верхівкові) періодонтити. Існує і другий шлях проникання інфекції в періодонт – через край ясен, тобто ясенну кишеню; в результі так званий маргінальний (крайовий) періодонт, що захоплює ту частину періодонту, яка прилягає до шийки зуба. Третій шлях проникнення інфекції – гематогенний і лімфогенний (при грипах, ангінах, тифах та інших інфекційних захворюваннях). Четвертий шлях – шлях послідовного поширення, що буває при остеомієлітх, гайморитах, перикоронаритах.
В результате продвижения инфекции за верхушку возникают так называемые апикальни (верхушечные) периодонтиты. Существует и второй путь проникновения инфекции в периодонт – через край ясный, то есть десенный карман; в результи так называемый маргинальный (краевой) периодонт, который захватывает ту часть периодонту, которая прилегает к шейке зуба. Третий путь проникновения инфекции – гематогенный и лимфогенный (при грипах, ангинах, тифах и других инфекционных заболеваниях). Четвертый путь – путь последовательного распространения, которое бывает при
… Серед неінфекційних періодонтитів розрізняють:
3) такі, що виникають від хімічної травми періодонту (бувають при лікуванні зубних коренів формаліном, царською горілкою, миш‛яковистим ангідридом та іншими отруйними і припікаючими речовинами;
4) травматичні перідонтити – розвиваються як від гострої (одномоментної травми (при ударі чи розкушуванні горіхів, цукру, кісточки, при користуванні корневою голкою), так і хронічні травми (постійне перевантаження зуба протезом, лущення насіння, тримання цвяхів.
Среди неинфекционных периодонтитов различают: 1) такие, которые возникают от химической травмы периодонту (бывают при лечении зубных корней формалином, царской водкой, миш?яковистим ангидридом и другими ядовитыми и прижигающими веществами; 2) травматические перидонтити – развиваются как от острой (одномоментной травмы (при ударе или раскусывании орехов, сахара, косточки, при пользовании корневой иглой), так и хронические травмы (постоянная перегрузка зуба протезом, лущение семян, держания
… Залежно від клінічного перебігу, ступеня поширеності і характеру патологоанатомічних змін прийнято розрізняти три форми періодонтів (за І.Г. Лукомським):
1. Гострі (ексудативні) періодонтити:
а) серозні (обмежені і розлиті); б) гнійні (обмежені і розлиті).
2. Хронічні (проліферативні) періодонтити:
а) фіброзні; б) гранулюючі; в) гранулематозні.
Загострені хронічні періодонтити.
О.І. Євдокимов виділяє серед хронічних періодонтитів ті, які поєднуються з гіперцементом.
В зависимости от клинического хода, степени распространенности и характера патологоанатомических изменений принято различать три формы периодонта (за И.Г. Лукомским): 1. Острые (экссудативные) периодонтиты: а) серозные (ограниченные и разлитые); бы) гнойные (ограниченные и разлитые). 2. Хронические (пролиферативни) периодонтиты: а) фиброзные; бы) гранулирующие; в) гранулематозные. Заострены хронические периодонтиты. О.И. Евдокимов выделяет среди хронических периодонтитов те, которые совмещаются с гиперцементом. Лікування. Завдання лікаря полягає в тому, щоб:
4) зменшитиі ліквідувати больові відчуття;
5) ліквідувати запальний процес;
6) запобігти поширенню гнійного процесу в навкружні тканини.
Усі лікувальні заходи поділяються на місцеві і загальні. Для розв‛язання зазначених трьох завдань треба насамперед забезпечити витіканню гнійного ексудату з періодонту. Для цього треба передусім розв‛язати питання про функціональну цінність „винуватого” зуба (який буває, як правило, значним дефектом), питання про доцільність його зберігання.
Як здійснити витіканню гною з періодонту?
Лечение. Задание врача заключается в том, чтобы: 1) зменшитии ликвидировать болевые ощущения; 2) ликвидировать воспалительный процесс; 3) предотвратить распространение гнойного процесса в навкружни ткани. Все лечебные мероприятия разделяются на местных и общих. Для розв?язання отмеченных трех заданий нужно в первую очередь обеспечить истеканию гнойного экссудата из периодонту. Для этого нужно прежде всего розв?язати вопрос о функциональной ценности „виноватого” зуба (какой бывает, как правило, значительным дефектом), вопроса, о
… Існує кілька шляхів; можна забезпечити відтіканню через канал. Якщо зуб не дуже зруйнований і збереження його є бажаним і необхідним, розкривають пульпарну камеру, очищують і розширюють кореневий канал, після чого в каріозну порожнину з періодонту виходить крапля гною. Завдяки цьому біль негайно починає стихати, зменшується гострота запального процесу.
Существует несколько путей; можно обеспечить видтиканню через канал. Если зуб не очень разрушен и сохранение его является желаемым и необходимым, раскрывают пульпарну камеру, очищают и расширяют корневой канал, после чего в кариозную полость из периодонту выходит капля гноя. Благодаря этому боль немедленно начинает стихать, уменьшается острота воспалительного процесса. Якщо зуб запломбований, це завдання (забезпечення відтікання гною) розв‛язується трохи важче, проте його лікарі звичайно все ж розв‛язують успішно (під хорошею провідниковою анестезією; при цьому лікар повинен міцно утримувати хворий зуб пальцями).
Если зуб запломбирован, это задание (обеспечение видтикання гною) розв?язується немного тяжелее, однако его врачи обычно все же розв?язують успешно (под хорошею проводниковой анестезией; при этом врач должен крепко удерживать больной зуб пальцами). Безуспішність консервативної терапії може бути зумовлена непрохідністю каналів, їх облітерацією, наявністю в каналі уламку пульпоекстрактора або бора, зігнутістю коренів, а також зниженням захисних імунобіологічних властивостей організму. В разі можливості створити витікання гнійного ексудату через канал і пульпарну камеру лікар повинен знайти інший шлях для дрегування періодонту.
Безуспешность консервативной терапии может быть предопределена непроходностью каналов, их облитерацией, наличием в канале обломку пульпоекстрактора или бора, погибью корней, а также снижением защитных иммунобиологических свойств организма. В случае возможности создать истекание гнойного экссудата через канал и пульпарну камеру врач должен найти другой путь для дрегування периодонту. Можливо, наприклад, забезпечити витіканню через періостотомію (розріз). Якщо гострі явища наростають, розріз роблять по перехідній складці, розтинаючи слизову оболонку та окістя. Через 1-2 дні можна ще раз спробувати створити прохідність каналу.
Іноді лікарі забезпечують відтікання через канал кореня зуба і водночас через розріз по перехідній складці.
Возможно, например, обеспечить истеканию через периостотомию (разрез). Если острые явления нарастают, разрез делают по переходной складке, вскрывая слизевую оболочку и надкостницу. Через 1-2 дня можно еще раз попробовать создать проходность канала. Иногда врачи обеспечивают видтикання через канал корня зуба и в то же время через разрез по переходной складке. Якщо зуб значно зруйнований, не становить анатомо-функціональні цінності, а спроби зберегти його не мали успіху і запалення далі наростає, зуб видаляють, після чого ямку на 24-48 годин дренують вузькою гумовою або марлевою смужкою.
Питання про видалення зуба в гострому періоді запалення періодонту та щелеп довго і всебічно обговорювалося між вченими. Обговорювали його і хворі.
Если зуб значительно разрушен, не составляет анатомо-функциональные ценности, а попытки сохранить его не имели успеха и воспаления дальше нарастает, зуб удаляют, после чего ямку на 24-48 часов дренируют узкой резиновой или марлевой полоской. Вопрос об удалении зуба в остром периоде воспаления периодонту и челюстей долго и всесторонне обсуждалось между учеными. Обсуждали его и больные.
Дело в том, что изолированное удаление зуба в остром периоде воспаления не всегда быстро приводит к ликвидации воспалительных явлений. Мало того, иногда, когда больной долго не соглашается удалить зуб (или врач не предлагает ему этой операции), а затем все же удаляет, в таких случаях невзирая на вмешательство воспалительный процесс может прогрессировать: видтикання обеспечено, а воспаление нарастает, потому что организм уже не производится с инфекцией и интоксикацией. В таких случаях больные склонны пов?язувати ухудшение
Как показали наблюдение ряду авторов (О.О. Лимберг, О.И. Евдокимов, Г.А.Васильев, А.Ю. Верлоцкий, В.М.Уваров и другие), „чем раньше от начала возникновения острого периодонтита удален зуб, тем короче оказываются сроки ликвидации воспалительных явлений и тем более легко предотвратить распространение острого гнойного процесса на навкружни ткани (Г.А.Васильев, 1952).
Хирургическое лечение: а) удаление зуба и выскребание гранулемы маленькой ложечкой или экскаватором; бы) резекция верхушки корня с одновременным удалением гранулемы. Операция резекции (ампутации) верхушки корня. Показанием к апикатомии является не только наличие большой гранулемы. Есть еще и другие показания: а) случайное поламання пульпекстрактора или бора в верхушечной части корня; бы) травматический перелом корня или перфорации его бором в апикальний части; в) выделение секвестров кости в процессе
… Противопоказание: а) значительное разрушение коронки и отсутствие перспективы использования зуба для протезирования; бы) значительная подвижная корня.
Подготовка к операции и ее технику: а) механическая обработка канала – для расширения его; бы) химическая обработка канала для обеззараживания; в) заполнение канала фосфатцементом потому что пластмассой (пломбировать след утром в день операции).
Описание операции: местное обезболивание, трапециевидный или овальный разрез слизевой и надкостница, на деснах. Основа лоскута должна быть возвращена к переходной складке. Размер лоскута должен быть больше, чем предсказуемый дефект кости на месте гранулемы. Отслаивающийся лоскут паспатором; бором, фрезером или долотом, проводится трепанация кости, ампутация верхушки корня (лучше не долотом, а фисурним бором) и удаления гранулеми. Сглаживается выступающая часть кости то есть корня зуба. Во время операции следует обратить внимание на обтурацию канала цементом. Если ее нет, сделать ретроградное пломбирование амальгамой. В последние годы операция удаления гранулеми и кисткогранулеми выполняется некоторыми авторами (М.А.Бильдюкевич и В.П.Камашина, 1962) без резекции верхушки зуба. Это дает возможность обеспечить зубовые более надежную стойкость в альвеолярном побеге. Одним из хирургических методов лечения хронических и заостренных хронических перодонтитив есть реплантация зуба, предложенная Амбруазом Паре. В нашей стране она с каждым годом каждый раз больше распространяется в зв?язку со значительными исследованиями, направленными к научному обоснованию ее и выработка самой рациональной техники операции (Е.В. Одиночка, Я.В. Небиловець, А.В. Козлов но др.) Суть этой операции заключается вот в чем: после осторожного удаления зуба (чтобы не повредить корень и стенки ямки) выскребают ямку, пломбируют каналы и кариозную полость зуба, отпиливают верхушку его корня, удаляются из ямки сгустки крови и промывают раствором пеницилину. Потом вводят зуб в его ямку и укрепляют каповим аппаратом, шиной из быстротвердеющей пластмассы или провода
Случаи успешной реплантации зубов при острых одонтогенных воспалительных процессах описаны еще Петером и Гофером (И.М. Стабинский, 1927), в последние годы лечения острых периодонтитов и остеомиелитив этим методом делали больше распространяются (Я.В. Небиловець, 1957, В.И. Кулаженко, 1962, Е.В. Одиночка но др.). Техника операции при этом отличается: первый этап заключается в удалении зуба и заполнении ямки тампоном, смоченным в растворе пеницилину. Больного отпускают домой, сделав соответствующие направленные на ликвидацию острого воспаления. Через 5-20 дней зуб, который хранился в растворе антибиотиков при +4°С, пломбируют и реплантують за обычной методикой, удалив сначала из ямки тампон и сгустки крови. Таким образом, реплантация способствует сохранению зубов как при хронических, так и при острых одонтогенных процессах.
Периостит челюсти обычно является осложнением острого или заостренного хронического периодонтита (апикального или маргинального); во-вторых, он может быть результатом нагноения корневой кости или фолликулярной, писляекстрацийной раны; в-третьих, периостит иногда развивается в зв?язку с наличием у больного абсцедуючеи формы парадантозу. В ряде случаев он является осложнением затрудненного проризування зуба мудрости или же сопутствующим явлением при остром одонтогенном остеомиелите. Однако чаще (за Я.М.Биберманом – в 78,2% случаев) всего острый периостит челюсти развивается как следствие заострения хронического периодонтита.
Патологическая анатомия: макроскопически сначала бывает припухлость десен в результате отека, а затем – и инфильтрация надкостницы слизевой оболочки. Гнойный экссудат скапливается между костью и надкостницей. В меру нагромождения экссудата отслаивающаяся надкостница от кортикальной поверхности кости. Через наличие в периости значительного количества нервных окончаний отслаивания его пов?язане со значительными болевыми ощущениями.
Жалобы и клинический ход. В начальном периоде одонтогенный периостит может нарастать медленно, постепенно, влеча лишь незначительные больви ощущения. В меру расширения зоны воспаления и нагромождения экссудата под надкостницей суб?єктивні и о?єктивні признаки воспаления увеличиваются. Однако в большинстве больных периости развиваются быстро и бурно. В анамнезе будут жалобы:
1) в последние дни ежечасно усиливались боли в гангренозном зубе, эти боли сначала были иррадиирующими в ухо, висок, глаз, а в последние сутки они немного уменьшились, но из?явився или резко усилился отек лица;
2) касание к зубу (языком антагонистом, едой, ложкой) болезненно, однако не в такой мере, как раньше, в стадии острого гнойного периодонтита; 3) применение тепла (полоскания, грелки) не помогает, а лишь немного облегчает состояние (уменьшает боли);
4) температура держится в пределах 37,6-37,8°С; реже она достигает 38°С и больше, в зависимости от реактивности организма;
5) озноб больной не чувствует, но некоторые явления интоксикации (вялость, разбитость, иногда головные боли) бывают;
6) если минуло несколько дней с начала заболевания, то из?явлений отек лица усиливается и параллельно с этим опять нарастают боли, опять становясь значительными (в результате большого розтягнення и химического раздражения надкостницы челюсти).
О?єктивні признаки зависят от того, где локализуется очаг воспаления периосту, какая вирулентность микрофлоры, которой является сопротивляемость организма и так далее За наблюдениями клиники профессора Г.А.Васильева (Я.М.Биберман, 1963, воспалительный процесс чаще (в 85,6%) всего локализуется на вестибулярной поверхности верхней или нижней челюсти, реже на языковой поверхности нижней челюсти (9,4%) и еще реже – с небной стороны верхней челюсти (5%). Входными воротами инфекции как на нижней, так и на верхней, челюсти чаще всего является первый моляр, второе место на верхней челюсти занимает первый премоляр, а на нижней – третий моляр. При обзоре лица больного с периоститом обращает на себя внимание значительная асимметрия:
а) если процесс локализуется с вестибулярной стороны на верхней части, отмечается отечность соответствующего участка лица – нижнего века, верхнего отдела щеки, жевательно околоушной участка, верхней губы, дна носа; бы) при локализации воспаления на нижней челюсти, видно отек нижней губы, нижнего отдела щеки, м?яких тканей в участке челюсти, шеи.
Однако асимметрии лица может не быть, если гнойный экссудат распространился на небную поверхность (обычно это бывает при периостите, который выходит от небного корня 4/4 зуба или от небных корней верхних коренных зубов); в этом случае поднадкостничный абсцесс не повлияет на контуры лица. Если заболевание будет выходить от центрального резца верхней челюсти, абсцесс может образовываться между дном носовой полости и слизевой носа. Между костным дном гайморовой пазухи и ее слизевой оболочкой абсцесс образуется в случаях, когда источником гнойного процесса будут гангренозные корни верхних больших или малых коренных зубов зубов. Наконец, он иногда локализуется с языковой стороны альвеолярного побега нижней челюсти.
При обзоре полости рота отмечается: по переходной складке отечность, гиперемия и инфильтрация, в пределах 3-4 зубов. Боль при перкусии по 1-2 зубам (конечно – не больше). В меру увеличения размера абсцесса болевая реакция при перкусии „причинного” зуба, который был источником инфекции, становится каждый раз менее выраженной, а иногда и совсем исчезает. Если гной распространяется к углу и на ветвь челюсти, это приводит к появлению тризма – сводке челюстей, потому что возникает рефлекторное сокращение м?язів (жевательного и внутреннего криловидного). Принято различать три степени тризма:
: И степень – когда только немного ограничивается открывание рта;
ІІ степень – когда рот открывается из пределах одного сантиметра
; ІІІ степень – челюсти полностью возведены, самостоятельно открывать рота больной вовсе не может. В таких случаях обзор рта составляет определенные трудности. Рентгенографическое исследование кости, которая прилегает к очагу воспаления периосту, обнаруживает только изменения, которые были вызваны хроническим воспалением вокруг „причинного” зуба. В крови можно отметить как увеличение, так и сохранение нормального количества лейкоцитов. По данным Я.М.Бибермана (1963), что исследовал кровь 272 больных, увеличение лейкоцитов до 8100-15000 отмечено в 150 больных, от 15000 до 25000 – в 9, а у остальных 113 больных число лейкоцитов составляло от 4000 до 8000. Количество сегментоядерних нейтрофилов были увеличены: в 53 больных до 70%, а в 21 – до 76%, а в 147 она осталась в пределах нормы, а в 51 больного – снижению (от 53 до 60%). В 69 из 272 больных наблюдалось увеличение содержимого паличкоядерних нейтрофилов от 8 до 20%. .Поряд с этим в 87 с 272 больных были сниженное количество эозинофилов до 1%, а в 62 количество лимфоцитов – от 15 до 20% и в 7 больных – 10%. Относительно РОЕ, то в большинстве больных она в период начала воспаления не изменялась; через 2-4 дня она ускорилась на
Лечение осложнений проводится хирургическими методами и медикаментозными средствами: операция секвестроектомия, антибиотикотерапия, сульфаниламидотерапия и тому подобное Профилактика периоститив должна идти по линии своевременного консервативного лечения периодонтичних зубов, одонтогенных кист, абсцедуючих форм парадонтоза.
