Классификация кламмеров, показания к применению. Биомеханика бюгельных протезов.

Классификация кламмеров, nпоказания к применению. Биомеханика бюгельных  протезов

Виды кламмеров, их расположение в пластиночных протезах и nтехника изготовления

Кламмеры являются наиболее распространенными приспособлениями для фиксации и стабилизации протезов в полости рта. Под фиксацией протеза понимают его удерживание в полости рта в состоянии покоя, при разговоре, а под стабилизацией — удерживание nпротеза в полости рта во время жевания. .

Кламмер — слово немецкого происхождения, означающее крючок. Кламмеры nразличают; 1) по материалу; металлические, пластмассовые и сочетанные из металла с пластмассой; 2) по месту прилегания; зубные, десневые n(пелоты) и зубодесневые; 3) по форме: круглые, nполукруглые и ленточные; 4) по методу изготовления; штампованные, гнутые и литые; 5) по функции; удерживающие, опорные и опорно–

Рис. nРазновидности кламмеров: а — этапы изготовления двуплечевого гнутого кламмера; 6 — кламмер с удлиненным плечом (двойной); « — многозвеньевой литой (виц с язычной стороны).

удерживающие; 6) по охвату зуба; nодноплечие, двуплечие, двойные, кольцеобразные, перекидные, многозвеньевые n(непрерывные); 7) по методу соединения с базисом; жесткое или стабильное, nпружинящее или полулабильное (прерыватели действия) и nсуставное или лабильное соединение.

Кламмеры изготавливают из хромоникелевых, хромокобальтовых и золото-платиновых сплавов путем выгибания или литья.

Опорный зуб покрывают коронкой nтолько при отсутствии выраженного экватора, при неправильном его положении или nдефекте зуба кариозного или травматического происхождения. В nостальных случаях круглый и полукруглый кламмеры nмогут быть укреплены на опорном зубе без покрытия nего искусственной коронкой. Ленточные кламмеры nприменяют только при покрытии опорного зуба металлической коронкой, поскольку nони стирают эмаль и под ними могут скапливаться остатки пищи и мягкие зубные nотложения, что способствует образованию кариеса.

Фиксация и особенно стабилизация съемных протезов зависят от количества опорных зубов, расположения кламмеров в протезе и топографии дефектов зубного ряда. В зависимости от количества кламмеров nв протезе различают точечную, линейную и плоскостную кламмерную nфиксацию.

1. Точечная фиксация: в протезе только один кламмер, nрасположенный на единственном зубе, который может служить опорной точкой. Такая nфиксация наименее целесообразна, ибо при ней существует опасность нарушения nустойчивости протеза во время фиксации.

Рис. Кламмерные nлинии.

1 — диагональная; 2 — трансверсальная; 3 — сагиттальная.

Линейная фиксация: в протезе два кламмера, которые могут быть соединены между собой линией. Различают диагональную, трансверсальную и сагиттальную кламмерные nлинии . Диагональная кламмерная nлиния разделяет базис протеза на две равные части по диагонали. Например, один кламмер расположен на первом премоляре nсправа, а второй —на втором моляре слева. Такая кламмерная линия наиболее удобна для съемного протеза верхней челюсти. Трансверсальная кламмерная nлиния наиболее удобна для фиксации пластиночного протеза на нижней челюсти, например на оба первых премоляра. Она nпредохраняет зубы от расшатывания при рычагообразных nдвижениях протеза. Сагиттальная кламмерная линия nнаименее удачна и применяется в тех случаях, когда опорой могут служить только nдва зуба на одной стороне челюсти и используется, как и точечная фиксация, -только при отсутствии nдругих возможностей .

3.

Плоскостная кламмерная фиксация наиболее nцелесообразна и заключается в использовании трех и более кламмеров nв протезе. Различают плоскостную фиксацию в виде треугольника, в виде трапеции nи в виде неправильного четырехугольника. Плоскостная кламмерная nфиксация чаще применяется при замещении дефектов зубных радов бюгельными протезами, но с успехом может nбыть использована и в съемных пластиночных протезах.

Распределение кламмеров в протезе производится nврачом на основе выбора опорных зубов. При этом учитывают в первую очередь устойчивость зуба и его клиническое состояние, позволяющее принять дополнительную нагрузку. Опорный зуб должен nиметь выраженную анатомическую форму и высоту коронки. Если не выражен экватор или зуб имеет конусовидную форму, низкую коронку nили занимает неправильное положение, то его приходится покрывать металлической коронкой, придающей необходимые nформу и высоту. При выборе опорного зуба имеет значение его параллельность с nдругими зубами и взаимоотношение с антагонистами:

Виды кламмеров.

Кроме кламмеров, входящих в систему Нея, имеются и другие их разновидности. Все разнообразные виды кламмерной фиксации можно систематизировать в зависимости от nконструктивных особенностей удерживающих плеч кламмеров, nт.е. направления их ретенционных окончаний.

Виды кламмеров:

К первой группе nотносятся две подгруппы кламмеров с плечами, nнаправляющимися в ретенционную зону со стороны nокклюзии, т.е. от накладки. Большинство из них является относительно жесткими nсистемами кламмеров. Первую группу составляют двуплечие и одноплечие кламмеры.
nКо второй группе относятся кламмеры с плечами, nнаправляющимися в удерживающую зону со стороны десны. Называются они nстержневыми кламмерами. Они относятся к пружинистым n(упругим) системам кламмеров.

К третьей nгруппе относятся комбинированные кламмеры, состоящие nв основном из плеч первой и второй групп, а также сочетания жестких элементов nсо стороны окклюзии и проволочного плеча.

Первая группа – кламмеры с плечами со стороны nокклюзии, делится на две подгруппы: двуплечие и одноплечи

Первая nподгруппа – двуплечие кламмеры. nКламмеры, относящиеся к nданной подгруппе, построены на основе кламмера Аккера (Ней-I).
Двухзвеньевой (трехзвеньевой) nкламмер. Это конструкции, у которых вестибулярные и nоральные плечи состоят из нескольких (2-3) звеньев, причем последние звенья с nкаждой стороны являются ретенционными. Благодаря nбольшой длине плеч их можно отнести к податливым системам кламмеров.

Разновидности кламмера Аккера

а – двухзвеньевой кламмер; nб – трехзвеньевой кламмер

nВстречаются случаи, когда зуб, ограничивающий дефект, не имеет ретенционной зоны, а на впереди расположенном смежном зубе nимеется выраженная удерживающая область. В таких случаях применяют двухзвеньевые кламмеры. Первое nзвено располагается на зубе, ограничивающем дефект, выше межевой линии, второе nзвено – на смежном зубе ниже межевой линии, причем первое звено должно быть nразмещено ближе к окклюзионной поверхности, чтобы nпересечь область контакта обоих зубов, не травмируя десневой nсосочек. Таким образом, первые звенья плеч обеспечивают двусторонний охват nзуба, а вторые – ретенцию. Трехзвеньевой кламмер представляет собой комбинированную конструкцию двухзвеньевого кламмера и кламмера Аккера.

Перекидной nкламмер Бонвиля. К перекидным кламмерам nотносятся такие конструкции, которые пересекают окклюзионную nповерхность в поперечном направлении и размещаются на вестибулярной и оральной nсторонах опорных зубов. Кламмер Бонвиля nназывают также двойным кламмером Аккера nс плечами, направленными в противоположные стороны. Его применяют на молярах nили на втором премоляре и первом моляре при nнепрерывности зубного ряда, например, при II и IV классах по классификации по nКеннеди.

Верхняя или нижняя дуги бюгельного протеза соединяются с кламмером nБонвиля с помощью одного соединительного стержня. При nэтом стержень размещается вертикально до пересечения с межевой линией, после nчего продолжается в десневую зону.

Перекидной nкламмер Бонвиля

nОбласть соединения четырех плеч должна быть массивной, чтобы выдержать окклюзионное давление. Если нет места для размещения литых nпоперечных частей кламмера, то можно слегка сошлифовать для этого опорные зубы или антагонисты. Эти кламмеры хорошо заполняют промежутки (тремы) nмежду находящимися на незначительном расстоянии опорными зубами. В таком случае nони обеспечивают фиксацию протеза и являются контактным пунктом для смежных nзубов. В кламмере Бонвиля все nчетыре плеча могут быть удерживающими, но возможно наличие двух удерживающих и nдвух стабилизирующих плеч, расположенных диагонально или билатерально. Две окклюзионные накладки на смежных зубах обеспечивают nдостаточную опору протеза и исключают раздвигание опорных зубов (клиновидное nдействие). Кроме того, окклюзионные накладки nпрепятствуют попаданию пищи между зубами. Кламмер Бонвиля обеспечивает очень хорошую nфиксацию, стабилизацию и опору протеза при условии достаточного пространства nмежду антагонистами. Амбразурный кламмер nявляется разновидностью кламмера Бонвиля nи также относится к перекидным. Кламмер состоит из nдвух кламмеров Аккера, nимеющих противоположное направление, у которых вестибулярные плечи nукорачиваются и имеют вид зацепок или крючочков. Они размещаются в окклюзионной зоне и не доходят до межевой линии. Следовательно, nони выполняют функцию стабилизирующих плеч, а ретенционными nявляются два оральных плеча. При недостаточных удерживающих зонах с оральной nстороны следует найти соответствующие зоны фиксации на других зубах и nдополнительно разместить там кламмеры.

Амбразурный кламмер. Амбразурные кламмеры применяют, кроме того, для шинирования подвижных смежных зубов. Для этого оральные nплечи нескольких кламмеров соединяются между собой nвыше межевой линии в ряд стабилизирующих плеч. В таком случае эта система кламмеров блокирует все подвижные зубы и обеспечивает их nразгрузку от вертикальной и горизонтальной составляющей жевательного давления.

nДвойной кламмер Аккера nпредставляет собой два кламмера Аккера nс плечами, направленными навстречу друг другу. Два плеча этой конструкции nсоединяются в двухзвеньевое стабилизирующее плечо, а nдва других плеча являются ретенционными.

Кламмер из двух встречных (противоположно nнаправленных) плеч имеет две окклюзионные накладки, nот которых отходят плечи. Одно или оба плеча могут быть ретенционными. nКламмер применяется на одиночных зубах, когда ретенционные зоны расположены диагонально.

Плечи кламмера начинаются от nмедиальной и дистальной накладок и располагаются в зависимости от межевой линии nна вестибулярной и оральной сторонах зуба. Если одно из плеч является nстабилизирующим, то оно размещается над межевой линией. Кламмер nможет применяться в односторонних протезах со стороны непрерывного зубного nряда.

а – двойной кламмер Аккера; б – кламмер из двух nвстречных плеч

Двойной кламмер nс окклюзионной накладкой на смежном зубе. nОсобенностью данной конструкции является необычное расположение основных nэлементов кламмера на двух зубах. При этом плечи nразмещаются на одном зубе, используемом для охвата и ретенции, а окклюзионная накладка помещается на смежном зубе, nявляющемся опорным. Медио-дистальный кламмер применяется для шинирования nизолированных фронтальных зубов при диастемах и тремах. Такой кламмер nможно назвать двуплечим апроксимальным кламмером. Его плечи охватывают медиальную и латеральную nповерхности опорного зуба больше, чем на 180°, благодаря чему обеспечивается nфиксация кламмера.

Средняя часть кламмера nявляется опорной и располагается выше направляющей линии. Над бугорком зуба от nнее отходят два коротких плеча, обладающие ограниченной податливостью. Их nследует размещать в десневой зоне почти под самой nнаправляющей линией, отчего их точная припасовка затруднительна. С целью nусиления ретенционных окончаний плеч их следует nвыполнять относительно широкими, но плоскими. При nмоделировании кламмера следует иметь в виду, что nсоединительный стержень должен отходить от средней части кламмера nдо контакта с небной пластинкой, не касаясь десневого nкрая.

а – двухплечий кламмер с окклюзионной накладкой на смежном зубе; б – медио-дистальный кламмер; в – плечо-шпилька («рыболовный nкрючок»)

nИспользование медио-дистальных кламмеров nдля передних зубов целесообразно с эстетической точки зрения. Однако размещение nсоединительного стержня посредине оральной поверхности зуба является их nнедостатком, т.к. возникает ощущение инородного тела, мешающего языку.

nПлечо-шпилька. Такое название связано с тем, что одно из плеч кламмера имеет вид шпильки. Иногда его называют «рыболовным nкрючком».

Кламмер применяется для использования в качестве nретенции ближней зоны опорного зуба, т.е. в том случае, когда со стороны nдефекта межевая линия приближается к окклюзионной nповерхности. Это бывает при медиальном наклоне одиночных моляров. Его ретенционное плечо (кламмера) nначинается от окклюзионной накладки, причем охватывающая nчасть располагается над межевой линией, затем плечо изгибается в nпротивоположном направлении, пересекает межевую линию и заканчивается в nудерживающей зоне.

Кламмер имеет ряд недостатков, ограничивающих его nприменение:

n• плечо покрывает значительную поверхность зуба, на которой возможно застревание пищи;

• упругие свойства удерживающего nокончания плеча кламмера ограничены;
n• применяется только на молярах.
nВторая подгруппа – одноплечие кламмеры.
Кламмер противоположного заднего действия (вестибулярный одноплечий кламмер). nУчитывая расположение соединительного стержня и начальной части плеча кламмера с вестибулярной стороны зубного ряда, nцелесообразно называть его вестибулярным одноплечим кламмером.
nПрименяется в случаях, когда премоляры на нижней nчелюсти имеют наклон в сторону языка. Построение протезов с применением обычных nвидов кламмерной фиксации при этом невозможно, т.к. с nвестибулярной стороны премоляры не имеют ретенционной зоны. С оральной стороны, наоборот, имеется nдостаточная удерживающая область, но отсутствует опорная зона, служащая для nрасположения жестких, охватывающих элементов плеч кламмеров.

Кламмер противоположного заднего действия (вестибулярный nодноплечий кламмер

nСоединительный стержень начинается от области ретенционных nпетель каркаса, не касается слизистой оболочки и на уровне опорного зуба nизгибается в вертикальном направлении до соединения с плечом кламмера посредине премоляра. nВестибулярная часть плеча продолжается в дистальном направлении, в котором от nнего отходит окклюзионная накладка. Эта часть плеча nявляется относительно жесткой, она обеспечивает охват опорного зуба и nстабилизацию протеза. Применяется при дефектах I класса по Кеннеди, обеспечивая nрациональную нагрузку на опорные зубы, особенно при их подвижности.
Кламмер Свенсона nприменяется на клыках. Окклюзионная накладка nрасполагается с медиальной стороны клыка. От накладки отходит плечо, nизгибающееся вниз по бугорку, а затем вверх, где оно

Кламмер Свенсона вблизи режущего края переходит на вестибулярную поверхность и оканчивается nв медио-вестибулярной зоне. Применяется при дефектах nI класса по Кеннеди, обеспечивая рациональную нагрузку на опорные зубы, nособенно при их подвижности.

Одноплечий кламмер с окклюзионной nнакладкой на смежном зубе. При незначительной подвижности зуба, ограничивающего nдефект зубного ряда I класса по Кеннеди, не целесообразно использовать его в nкачестве опоры и ретенции. В таком случае кламмер nразмещается на двух смежных зубах. Для опоры используется устойчивый nпредпоследний зуб, а для фиксации протеза на челюсти – зуб, ограничивающий nдефект зубного ряда. Плечо кламмера охватывает зуб с nтрех сторон и благодаря большой длине является упругим.

а – двойной одноплечий кламмер для верхней челюсти; б – двойной одноплечий кламмер для нижней челюсти; в – одноплечий кламмер с окклюзионной накладкой nна смежном зубе.

Двойной одноплечий nкламмер для верхней челюсти. Применяется со стороны nнепрерывного зубного ряда, а также при двух изолированно расположенных молярах.

Кламмер используется при значительной дивергенции nмоляров, при которой удерживающая зона с небной стороны отсутствует. nНедостатком конструкции является необходимость наличия промежутка между премоляром и моляром для расположения переднего плеча кламмера при непрерывном ряде зубов. Двойной одноплечий кламмер для нижней nчелюсти. Применяется при наличии двух конвергирующих nмоляров. Он похож на предыдущую систему, однако условием его применения nявляется наличие благоприятных областей с вестибулярной стороны альвеолярного nотростка для расположения соединительного стержня. Ввиду язычного наклона двух nмоляров оба плеча начинаются с вестибулярной стороны, продолжаются с апроксимальных сторон и заканчиваются ретенционными nокончаниями вблизи контакта обоих моляров.

Модификации nкламмера Роуча.

а – С-образное стержневое плечо; б – ni-образное стержневое плечо; в – Г-образное стержневое плечо

Конструкция кламмера nпоказана при наличии конвергирующих четырех моляров с nдвух сторон зубного ряда, например, 87178.

К этой подгруппе относятся также кламмеры системы Нея: кламмер nзаднего действия (Ней-IV) и кольцевой кламмер (Ней-V) .

Вторая группа – кламмеры nс плечами со стороны десны (стержневые кламмеры).

nВ своем строении кламмеры этой группы имеют элементы кламмера Роуча (Ней-II). Благодаря удлиненным плечам эти кламмеры nотносятся к податливым (пружинистым) системам кламмеров. nИногда их называют дробителями нагрузки, т.к. nупругость плеч кламмеров способствует сокращению nдействия горизонтальной составляющей жевательной нагрузки на опорные зубы.

К этой группе относят системы кламмеров nс двумя стержневыми плечами с оральной и вестибулярной сторон. Кламмер Роуча с модифицированным nплечом. Классический кламмер nРоуча применяется чаще всего на одиночных молярах nобеих челюстей. Однако в зависимости от положения зуба nприменяют различные виды стержневых плеч кламмеров с nвестибулярной и оральной сторон, при этом плечи обозначают буквами, форму nкоторых они напоминают (С, Г, i, Т). Когда nобласть захвата на опорном зубе отдалена от базиса, то применяется стержневое nплечо, имеющее форму горизонтально расположенной буквы «Г». Если зона захвата nприлежит к базису, то можно использовать С-образную форму стержневого плеча.

а – nТ-образное плечо кламмера Роуча; nб – Т-образное стержневое плечо Бонигарда

Ретенционные участки этих плеч имеют небольшую nплощадь соприкосновения с десневой зоной опорного nзуба. Фиксация кламмеров может быть увеличена, если nпридать окончаниям стержневых плеч Т-образную форму.

Третья группа – комбинированные системы nкламмеров.

Если в кламмере Аккера nи его модификациях оба плеча в функциональном отношении могут быть nудерживающими или одно из них является удерживающим, а второе – стабилизирующим n(противодействующим), то в комбинированных кламмерах, nпредставляющих собою сочетание плеч первой и второй групп, только одно nплечо является ретенционным, а второе – всегда nпротиводействующим (стабилизирующим). Наряду с Роучем nряд авторов указывает на возможность использования для ретенции плеч кламмеров незначительных удерживающих участков вблизи шейки nзуба, например, на клыках и премолярах, имеющих nмаловыраженный экватор с вестибулярной стороны.
nВ настоящее время применяется литое стержневое плечо Бонигарда, nкоторое, как и Т-образное плечо кламмера Роуча, относится к расщепленным системам кламмеров. Т-образное окончание стержневого плеча Бонигарда размещается целиком в десневой nзоне, между межевой линией и десневым краем. nПрименяется кламмер Бонигарда nтолько на фронтальных зубах или премолярах.

nВ противоположность этому Т-образное плечо кламмера Роуча применяется на молярах. Оно имеет более удлиненную nрасщепленную часть, которую располагают почти на всем протяжении с nвестибулярной или оральной сторон моляра.

Кламмеры третьей группы делятся на две подгруппы. К nпервой подгруппе относятся конструкции кламмеров с nодним плечом со стороны окклюзии и вторым стержневым плечом со стороны десны. nКо второй подгруппе также относятся кламмеры с одним nплечом со стороны окклюзии и вторым проволочным плечом. Первая подгруппа – кламмеры с одним стержневым плечом.
Кламмер с плечами Аккера и Роуча (Ней-III) описан в разделе «Кламмеры системы Нея». Двойной расщепленный кламмер. В этой конструкции кламмера nиспользуются два опорных зуба. Ретенционная часть nсостоит из двух расщепленных плеч, расположенных в десневых nзонах зубов. Стабилизирующие плечи кламмера nрасполагаются также на двух зубах в окклюзионных nзонах, т.е. выше межевой линии. Кламмер применяется nна фронтальных зубах и премолярах и обеспечивает nнадежную фиксацию протеза.

Кламмер с плечами Аккера и Бонигарда. nКламмер имеет с одной стороны длинное упругое ретенционное плечо Бонигарда, а с nдругой стороны ему противостоит второе, более короткое и податливое nпротиводействующее плечо Аккера, предохраняющее nопорный зуб от смещения. Последнее должно охватывать оральную половину зуба, nчтобы обеспечить стабилизацию протеза. Применяется на фронтальных зубах и премолярах.

Кламмеры с одним стержневым плечом.

nа – двойной расщепленный кламмер; nб – кольцевой кламмер и плечо Бонигарда; nв – кламмер с плечами Аккера nи Бонигарда; г – кольцевой пламмер nи плечо Бонигарда; д – кламмер с плечом Аккера и nстержневым плечом Фера

nОральная накладка и плечо Бонигарда. С язычной n(небной) стороны фронтальных зубов располагаются многозвеньевые nнакладки, а с вестибулярной стороны опорного зуба, в десневой nзоне – стержневое плечо Бонигарда.

Кольцевой кламмер и плечо Бонигарда. Этот комбинированный кламмер nприменяется на одиночных небольших премолярах обеих nчелюстей, когда ретенционное плечо кольцевого nкламмера ввиду его небольшой длины не может nобеспечить упругости. В таком случае применяется удерживающее стержневое плечо Бонигарда в сочетании с противодействующим жестким плечом и nдвумя накладками. Последние при помощи ответвлений соединяются с каркасом на nверхней челюсти или бюгелем – на нижней челюсти.
Кламмер с плечом Аккера и nстержневым плечом Фера. В этой системе ретенционным является окончание стержневого плеча в форме nполукольца, расположенного в десневой зоне клыка или премоляра. Это полукольцо соединяется с поддерживающим nстержнем, который имеет петлевидную форму для обеспечения упругости плеча. В nкачестве противодействия в кламмере служит жесткое nплечо Аккера, охватывающее зуб с оральной стороны и nсоединяющееся с окклюзионной накладкой. При nмодификации конструкции Фера возможно применение nвестибулярного стержневого плеча совместно с плечом Аккера, nоральной накладкой, либо кольцевым кламмером, т.е. в nтаком же сочетании, как при применении стержневого плеча Бонигарда.

Вторая подгруппа – кламмеры с одним проволочным плечом.

nПлечо Аккера и проволочное плечо. В этой системе ретенционным является проволочное плечо, а nпротиводействующим – плечо Аккера. Проволочное плечо nамортизирует функциональные нагрузки, прежде чем их получит опорный зуб. Оно nможет быть припаяно к каркасу из кобальто-хромового nсплава либо отлито вместе с каркасом из золото-платинового nсплава, может крепиться в базисе и обычным путем. Наиболее рациональным nсчитается применение проволочных кламмеров при I nклассе дефектов зубных рядов по Кеннеди.

nОральная накладка и проволочное плечо. В этой системе ретенционным nявляется проволочное плечо, а стабилизирующим – оральная (небная, язычная) nнакладка. При I классе дефектов зубных рядов, когда на всех сохранившихся зубах nиспользуются многозвеньевые накладки, с вестибулярной nстороны опорных зубов располагаются проволочные плечи, хорошо фиксирующие nпротез на челюсти. Кольцевой кламмер nи проволочное плечо. Этот кламмер применяется на nодиночных премолярах или молярах, когда из-за малой nвестибулярной кривизны опорного зуба необходимо применить хорошо фиксирующее nпротез проволочное плечо. Кроме того, кламмер nприменяется с целью передачи нагрузки вдоль оси опорного зуба. Для этого на нем nрасполагаются две накладки, а для сокращения горизонтальной составляющей nжевательной нагрузки используется распределитель давления в виде проволочного nплеча.

Кламмеры с одним проволочным плечом.

nа – плечо Аккера и проволочное плечо; б – оральная nнакладка и проволочное плечо; в – кольцевой кламмер и nпроволочное плечо

nНа выбор кламмера влияет положение межевой nлинии, выявленной во время параллелометрии. Чаще nвстречаются пять основных видов межевой линии.

n1. Межевая линия проходит посредине апроксимальной и nподнимается по вестибулярной поверхности зуба к контактному пункту с соседним nзубом. Такое расположение экваторной линии позволит nудобно разместить на зубе опорно-удерживающий кламмер nАккера

2. Межевая линия начинается на nуровне контактного пункта зуба со стороны дефекта зубного ряда и по nвестибулярной поверхности опускается к середине апроксимальной nповерхности соседнего зуба. В этом случае рекомендуется применение кламмеров с длинными удерживающими плечами, кламмер Роуча, кламмеры Бонигарда.

3. Диагональное nрасположение экватора на опорном зубе. Экватор проходит у жевательной nповерхности в области дефекта зубного ряда, косо пересекает вестибулярную nповерхность опорного зуба и заканчивается у шейки зуба с противоположной nстороны. Если это премоляр, то применяют кламмер 4-го типа по классификации Нея, а если моляр – nкольцевой кламмер Нея. Оба кламмера nимеют длинные плечи, благодаря своей упругости они легко проходят экватор nопорного зуба, обеспечивая хорошую фиксацию протеза и передачу жевательного nдавления по оси зуба. 4. При стираемости зубов nнаблюдается высокое расположение экватора, он проходит на уровне жевательной nповерхности. Такие зубы нуждаются в покрытии искусственными коронками, nвосстанавливающими их анатомическую форму.
n5. Низкое очертание экваторной линии встречается в nзубах, имеющих форму усеченного конуса. Экватор проходит на уровне шейки зуба. nТакой зуб может быть использован только под опорный кламмер, иначе необходимо nвосстанавливать его анатомическую форму коронкой.
nКлинические и функциональные требования к естественной коронке зуба, выбранной nдля расположения опорно-удерживающего кламмера:

n1. Зуб должен быть устойчивым. При патологической подвижности зубов их следует nблокировать с рядом стоящими для образования nустойчивой системы. Зубы с хроническими околоверхушечными nвоспалительными очагами могут использоваться для опоры только после успешного nпломбирования каналов.

2. Зубы должны nиметь выраженную анатоми ческую форму. Для кламмерной фиксации непригодны зубы с низкой конусовидной nкоронкой, обнаженной шейкой и резким нарушением соотношений длины клинической nкоронки и корня. Эти недостатки являются относительными противопоказаниями. nПосле специальной подготовки такие зубы могут быть включены в число опор кламмерной системы.

3. Необходимо nучитывать взаимоотношения опорного зуба с антагонистом. Эти взаимоотношения nмогут быть настолько тесными, что даже небольшая окклюзионная nнакладка, помещенная в фиссуру на жевательной nповерхности, будет нарушать прикус. В подобных случаях для размещения опорного nэлемента следует выбрать другой зуб или изготовить коронку на опорный зуб.

Методы фиксации частичных протезов бывают биофизические и физические. К nбиофизическим методам укрепления протезов относятся адгезив-ность nи функциональная припасовываемость. nОни играют первенствующую роль при протезировании беззубых челюстей. При nпротезировании частичных дефектов зубных рядов адгезивные nсвойства протезной пластинки используются только частично, больше всего nприменяются для крепления протезов кламмеры. При nпомощи кламмеров достигается не только относительная nустойчивость протеза, но и выполнение ряда других задач, отчего зависит nнормальное состояние различных элементов протезного поля (слизистая, зубы и nкостная ткань). Кламмеры передают жевательное nдавление с протеза на челюстную кость через корень зуба, только через слизистую nоболочку или через корень зуба и слизистую оболочку одновременно. От того или nдругого вида кламмера и его конструкции зависит, nтаким образом, перегрузка одной части протезного поля за счет недогрузки другой nили же равномерное распределение жевательного давления по всему протезному nполю. Чтобы достигнуть целесообразной фиксации зубного протеза, необходимо nучитывать устойчивость опорных зубов и их количество, правильно их выбирать, а nтакже решать вопрос о виде кламмерного укрепления n(удерживающий, опирающийся и др.) и способе соединения кламмеров nс протезным базисом. Все это определяет до некоторой степени устойчивость nпротеза в полости рта и влияние его на подлежащие ткани. nчастичные протезы Количество опорных зубов. Врача nинтересует не только устойчивость опорного зуба, но и количество опорных зубов и их выбор. Вильд различает nтри рода укрепления: точечное, линейное и плоскостное. При nточечном укреплении для опоры используется только один зуб (например, при зубной nформуле 0600000 0000000), при линейном — два зуба, при плоскостном —3— 4 зуба и nбольше. Точечное укрепление. При точечном укреплении опорный зуб может nрасшататься, так как жевательное давление на протез вызывает рычагообразное движение опорного зуба вокруг вертикальной и nпоперечной осей. Результатом действия возникающих опрокидывающих компонентов nявляется превращение физиологической подвижности зуба в патологическую. nЗуб в конце концов погибает. Линейное укрепление. nЛинейное укрепление с точки зрения статики зуба целесообразнее точечного. nГоворя о линейном укреплении, следует сказать, что кламмерная nлиния может быть трансверзальной, диагональной и nсагиттальной. При возможности свободного выбора конечных точек кламмерной линии, т. е. при наличии большого количества nзубов, расположенных на различных сторонах челюсти, наиболее целесообразно nсоздать на верхней челюсти диагнальную кламмерную линию, а на нижней трансверзальную. nТолько при отсутствии возможности выбирать приходится создавать сагиттальную кламмерную линию, невыгодную с точки зрения устойчивости nопорных зубов и самого протеза. Примером может служить верхняя челюсть, на nкоторой осталось всего два зуба на одной стороне — первый моляр и первый премоляр. Кламмерная линия в этом nслучае будет сагиттальной; она невыгодна с точки зрения укрепления протеза и nвлияния на устойчивость опорных зубов. При построении кламмерной nлинии необходимо стремиться к тому, чтобы части протеза находились по обеим nсторонам ее. А. Я. Катц находит, что для устойчивости nпротеза верхней и нижней челюсти одинаково целесообразно построение как nдиагональной, так и трансверзальной кламмерной линии, так как и та и другая делят протезную nпластинку на две равные части. Однако даже наиболее целесообразное линейное nукрепление имеет весьма существенные недостатки в отношении влияния на nустойчивость зуба. Сила движения измеряется длиной плеча рычага. Плечо равно nперпендикуляру, восстановленному из середины кламмерной nлинии, т. е. линии, соединяющей середины опорных зубов. Плоскостное укрепление. nДля устойчивости протеза центром сопротивления выбирают в качестве опорных крепкие многокоренные nзубы. Использованием их устойчивости в качестве положительного фактора для nпротезирования и вовлечением большого количества зубов для передачи nжевательного давления достигается равновесие протеза. Способы укрепления nпротезов. Окклюзионная и гингивальная nповерхности коронки зуба. Прежде чем говорить о способах кламмерных nукреплений протезов, необходимо остановиться на морфологических особенностях nкоронки, имеющих значение для фиксации кламмеров. nКоронка делится на две части: окклюзионную и гингивальную. Границей между ними считается часть коронки, nимеющая наибольшую выпуклость. У моляров и премоляров nнаибольшая выпуклость со щечной стороны находится между средней и пришеечной третью коронки, а с лингвальной nстороны — на середине коронки. У фронтальных наиболее nвыпукла та часть коронки, которая расположена ближе к шейке зуба. Кривая, nсоединяющая наиболее выпуклые части коронки и контактные точки с мезиальной и дистальной стороны зуба и составляющая nнаибольший горизонтальный поперечник его, называется экватором. Экватор, так nуже сказано, делит коронку зуба на две части — окклюзионную nи гингивальную. Окклюзионной nназывается часть коронки, расположенная между экватором и жевательной nповерхностью, или режущим краем; гингивальной — часть nкоронки, находящаяся между десневым краем и nэкватором. Эти две части коронки имеют большое значение для расположения кламмеров.

 

Кламмер должен иметь хорошие пружинящие свойства, не оказывать вредного действия nна твердые ткани зуба и пародонт, не нарушать эстетику, хорошо удерживать nпротез на челюсти во время и вне функции, не изменять своих свойств в полости nрта, не мешать окклюзионным соотношениям, обладать nспособностью к активации. Основными элементами кламмера nявляются плечо, тело, отросток и окклюзионная nнакладка (в опорно-удерживающем кламмере).

При протезировании частичными пластиночными протезами nнаиболее широкое применение получили круглые проволочные гнутые удерживающие кламмеры, в которых различают плечо (располагается на nвестибулярной поверхности зуба и выполняет удерживающую функцию), тело n(располагается на контактной поверхности зуба, на стороне дефекта и служит nсоединительным звеном между плечом и отростком) и отросток (хвостовая часть кламмера, направлена в базис протеза, под искусственные nзубы параллельно середине гребня альвеолярного отростка или части nчелюсти). Для фиксации протеза большое значение имеют количество опорных зубов, nих расположение и место расположения плеча кламмера nна опорном зубе. Линия, соединяющая опорные зубы, на которых располагаются кламмеры, называется кламмерной nлинией. Ее направление зависит от положения опорных зубов. Если опорные зубы nрасположены на одной стороне челюсти, то кламмерная nлиния имеет сагиттальное направление, а при расположении опорных зубов на nпротивоположных сторонах челюсти — трансверзальное nили диагональное . При использовании в качестве опоры nодного зуба крепление протеза называется точечным, двух зубов — линейным, трех nи более зубов — плоскостным. Наименее выгодным видом крепления является nточечное, когда все толчки, воспринимаемые протезом при функциональной nнагрузке, передаются на пародонт nодного зуба, приводя к его перегрузке. Неблагоприятным направлением кламмерной линии следует считать сагиттальное, когда весь nпротез находится по одну сторону от места крепления, что ухудшает его фиксацию nи перегружает опорные зубы. Наиболее благоприятным направлением кламмерной линии следует считать трансверзальное n(на нижней челюсти) и диагональное (на верхней nчелюсти), когда части протеза находятся по обе стороны от кламмерной nлинии.

nВредное действие кламмеров на nпародонт опорных зубов можно значительно уменьшить nпутем использования для фиксации протеза пунктов анатомической ретенции (альвеолярные nотростки или части, верхнечелюстные бугры, небный свод, внутренние косые nлинии). Для достижения необходимой фиксации протеза на челюсти надо правильно nрасполагать на опорном зубе плечо и тело кламмера, nориентируясь на положение экваторной линии.

nЭкватор зуба — это наибольший периметр зуба, образованный наибольшей его nвыпуклостью и не меняющий своего положения независимо от наклона зуба. Он имеет nвид изогнутой линии, поднимающейся на контактных поверхностях и опускающейся на вестибулярной и оральной. Экватор делит коронку зуба на nдве части: та часть, которая находится между экватором и десневым nкраем, называется удерживающей (ре- тенционной) или придесневой. В nэтой зоне располагается плечо кламмера. Часть коронки nзуба, расположенная между экватором и окклюзионной nповерхностью, называется опорной (окклюзионной) nчастью. Элемент кламмера, располагающийся в этой nзоне, выполняет опорную функцию.

nТе виды кламмеров, части которых располагаются в nобеих частях коронки зуба (опорной и удерживающей), называются nопорно-удерживающими, или комбинированными. Такой кламмер nчаще всего состоит из двух плеч, окклюзионной nнакладки и тела, соединяющего детали кламмера с nкаркасом протеза (базисом).

 

 

52. Виды nнаправления кламмерных линий: а — а — сагиттальное; в n— в и с — с трансверзалыюе, е — е — диагональное.

Определение границ частичных съемных пластиночных nпротезов при различной тепографии nдефектов зубных рядов

 Изготовление ортопедических конструкций nначинается с получения оттиска. В ортопедической стоматологии это понятие nпонимается как негативное (обратное) отображение поверхности зубов, формы nтвердых и мягких тканей полости рта (альвеолярного отростка, неба, переходной nскладки слизистой), полученное с помощью специального (оттискного) материала. nПри планировании границ частичных съемных пластиночных протеза необходимо nнанести на гипсовые модели его ориентиры, исходя из nразличных клинических условиях. Величина базиса съемных зубных протезов зависит nот количества сохранившихся зубов, протяженности дефекта, формы альвеолярного nотростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, степени атрофии nбеззубых участков, состояния подлежащей слизистой оболочки. Подлежащие мягкие nткани протезного ложа имеют различную степень податливости, которая nопределяется толщиной подслизистого слоя. Известно, nчто чем больше площадь съемного зубного протеза, тем меньшее давление он nоказывает на подлежащие ткани, поэтому чем больше nдефект зубного ряда, тем больше должна быть поверхность базиса. Однако nпластмассовые базисы, покрывающие небо, являясь инородным телом, могут вызывать nряд неприятных ощущений и побочных эффектов, для устранения которых при nизготовлении съемных зубных протезов выбирают минимально возможный по площади nбазис. Введение в конструкцию съемных зубных протезов опорных элементов, в nчастности опорно-удерживающий кламмер, позволяет nзначительно уменьшить площадь базиса, так как часть жевательной нагрузки nперераспределяется со слизистой оболочки на пародонт nопорных зубов. Края базиса съемных зубных протезов располагаются только в nпределах пассивно подвижных тканей. Со щечной и губной поверхности край базиса nпротеза в области отсутствующих зубов проходит по переходной складке, обхода nудила верхней и нижней губы и тяжи слизистой оболочки преддверия рта.

При дефекте nзубного ряда в переднем отделе верхней челюсти в случае хорошо выраженного nальвеолярного отростка граница базиса съемного протеза доходит лишь к вершине nальвеолярного гребня. Искусственные зубы в этом случае устанавливают «на nприточке», т. е. без искусственной десны. При этом исходят также из требований nэстетики. Изготовление съемного зубного протеза с искусственной десной в nподобных случаях приводит к утолщению верхней губы, а при короткой губе – к nневозможности сомкнуть губы без напряжения. Постановка «на приточке» показана nтакже при короткой верхней губе или прогнатическом прикусе (протрузии nбеззубого альвеолярного отростка верхней челюсти). С язычной стороны граница nбазиса съемных зубных протеза на нижней челюсти перекрывает внутреннюю косую nлинию и заканчивается на переходной складке. В дистальном отделе граница базиса nсъемных зубных протезов нижней челюсти при двустороннем дистально nнеограниченном дефекте (I класс по Кеннеди) зубного ряда обычно заканчивается у nоснования слизистого бугорка.

 Однако nдля уменьшения давления на подлежащие ткани (при большой потере зубов, рядом nпороге болевой чувствительности и неподвижной слизистой оболочки) дистальную nграницу базиса съемных зубных протезов удлиняют, перекрывая слизистый бугорок. nПри одностороннем дистально неограниченном дефекте зубного ряда нижней челюсти n(II класс по Кеннеди) дистальная граница базиса съемных зубных протезов nпроходит на стороне отсутствующих зубов до слизистого бугорка, а на nпротивоположной половине заканчивается в межзубном промежутке моляров или nвторого премоляра и первого моляра.

 При наличии дистально ограниченных дефектов n(III класс по Кеннеди) граница базиса проходит с оральной стороны к дистальной nповерхности моляра, ограничивающего дефект.

 При дефекте во фронтальной участке зубного ряда nнижней челюсти (IV класс по Кеннеди) дистальная граница базиса с оральной nстороны проходит по межзубном nпромежутке второго премоляра и первого моляра.
nВсе сохранившиеся зубы на нижней челюсти перекрываются базисом протеза (также nкак премоляры и моляры – на верхней) почти до окклюзионной поверхности (т. е. не менее чем на 2/3 высоты nкоронки). Резцы и клыки на верхней челюсти перекрываются лишь на 1/3, т. е. до nзубных бугорков. Дистальная граница базиса съемных зубных протезов верхней nчелюсти зависит от величины и топографии дефекта зубного ряда. При двусторонних и односторонних дистально не ограниченных дефектах nзубного ряда (I и II классы по Кеннеди) дистальная граница базиса съемных nзубных протезов проходит впереди от линии «А» с обязательным перекрытие бугров nверхней челюсти. Линия «А» принято называть участок nперехода слизистой оболочки с твердого неба на мягкое.) Такое название nобъясняется тем, что при произнесении звука «а» мягкое небо приподнимается, nблагодаря чему четко обрисовывается переход неподвижной слизистой оболочки – в подвижную. Перекрытие базисом съемных зубных протезов бугров nверхней челюсти является важнейшим условием надежной фиксации и стабилизации nсъемных зубных протезов при дефектах зубных рядов, не имеющих дистальных опор n(I и II классы по Кеннеди).

При дефектах nзубного ряда верхней челюсти, имеющих дистальные опоры, так называемые nвключенные дефекты (III класс по Кеннеди), возможно четыре варианта nрасположения базиса: переднее, заднее, среднее, кольцевое. При переднем nрасположении базиса его дистальная граница значительно укорочена и проходит по nсредней трети неба, медиально базис плотно прилегает nк шейкам передних зубов. При заднем расположении базиса освобождают переднюю треть неба, что позволяет сохранить фонетику и nвкусовое восприятие, улучшает температурную чувствительность.

При небольших nпо протяженности двусторонних включенных дефектах возможно срединное nрасположение базиса с укороченной передней и задней границами. Четвертый nвариант – кольцевой – встречается в случаях резко выраженного костного выступа nв зоне срединного небного шва. Место сращения небных отростков может иметь три nварианта: гладким, вытянутым и выпуклым. Образование nторуса относится к третьему, наименее благоприятному для протезирования nсъемными зубными протезами варианту. В этом случае дистальная граница базиса nпротеза несколько не доходить до линии «А», а медиально nпроходит по шейкам фронтальных зубов. В базисе соответственно проекции костного nвозвышения делается вырез.

 При восстановлении дефекта фронтального nучастка зубного ряда верхней челюсти (IV класс по Кеннеди) базис протеза имеет nвид параболы, оканчиваясь дистально в межзубных промежутках моляров.
nС небной стороны сохранившихся зубов базисная пластинка должна перекрывать nбоковые зубы до экватора, а передние – до зубных бугорков. Величина перекрытия nповерхности зубов базисом определяется индивидуальными особенностями прикуса. nВведение в конструкцию съемных зубных протезов опорно-удерживающий кламмеров, штанговых, рельсовых, кнопочных, телескопическим и друг фиксирующих и опорных элементов nпозволяет уменьшить площадь базиса и, что особенно важно, освободить пришеечную область сохранившихся зубов от прилегания nбазиса. Это имеет первостепенное значение для профилактики поражения пародонта nоставшихся зубов при лечении вторичной частичной адентии nсъемными  зубными протезами.

Границы nбазиса частичного съёмного пластиночного протеза

Границы  базиса протеза отмечает врач на рабочей гипсовой модели. При этом он должен учесть число nсохранившихся зубов, особенности их расположения на челюсти, состояние nзубов-антагонистов, меру давления последних на протез во время акта жевания, а nтакже степень атрофии альвеолярного отростка, выраженности свода твердого нёба nи торуса, податливости слизистой оболочки ложа протеза, ее подвижности, порог nболевой чувствительности, характер профессиональной деятельности пациента. На nосновании этих данных врач выбирает метод фиксации протеза.

Зависимость размеров базиса протеза от количества и характера расположения nсохранившихся зубов:
nа — при дефекте во фронтальном участке зубного ряда; б — при одностороннем nотсутствии зубов; в — при отсутствии жевательных зубов nс обеих сторон

В области nотсутствующих зубов на щёчной и губной сторонах граница базиса протеза, огибая nподвижные уздечки и тяжи слизистой оболочки преддверия рта, располагается на n1–2 мм от переходной складки. Зубы, сохранившиеся на нижней челюсти, как премоляры и моляры на верхней челюсти, перекрываются nбазисом протеза почти до окклюзионной поверхности, т. nе. не менее чем на 2/3 высоты коронки. Причем, резцы и клыки на верхней челюсти nперекрываются лишь на 1/3, т. е. до зубных бугорков, что обусловливается видом nприкуса и размером резцового перекрытия (при этом не должен нарушаться nрежуще-бугорковый контакт с зубами на нижней челюсти). На верхней челюсти граница nбазиса протеза охватывает альвеолярные бугры, что обеспечивает nустойчивость протеза, а дистальная граница его базиса не доходит до линии А на 1–2 мм (линия А — участок перехода слизистой оболочки nс твёрдого нёба на мягкое). При произнесении звука «а» мягкое нёбо nприподнимается, благодаря чему чётко обрисовывается переход неподвижной nслизистой оболочки в подвижную. На этой линии nрасполагаются слепые ямки. При минимальном количестве зубов на челюсти nдистальная граница базиса удлиняется и совпадает с линией А.

При наличии торуса его nперекрывают базисом, предварительно изолировав на гипсовой модели челюсти nоловянной или другой фольгой. В таких случаях на нёбной поверхности базиса nобразуется выемка. При наличии большого количества сохранившихся зубов торус nможно обойти, не покрывая его базисом. Изменение площади и формы базиса nдопускается при дефектах I, II, III классов по Кеннеди. При повышенном рвотном рефлексе границу базиса nоканчивают в передней трети или на середине твёрдого нёба. По профессиональным nпоказаниям (лекторы, артисты и др.), а также при повышенной болевой nчувствительности области резцового сосочка и rugae palatini площадь базиса целесообразно уменьшить в переднем nотделе. При отсутствии передних зубов и наличии боковых базис можно уменьшить nза счет его дистально расположенной части. Границы базиса протеза в переднем отделе nбеззубого альвеолярного отростка верхней челюсти несколько видоизменяются в nзависимости от степени выраженности альвеолярного гребня и длины верхней губы. nПри короткой верхней губе во время улыбки обнажается часть альвеолярного nотростка. Если он покрыт искусственной десной, то возникает серьезный nэстетический недостаток. Поэтому при короткой губе и хорошо развитом nальвеолярном отростке передние зубы ставят на приточке. При длинной губе и nвыраженной атрофии альвеолярного отростка передние зубы ставят на искусственной nдесне. В этом случае при улыбке десна прикрывается губой. При сильной атрофии nальвеолярного отростка нельзя ставить зубы на приточке, поэтому во избежание nобнажения десны при улыбке, приходится использовать длинные зубы, что не всегда nсоответствует форме лица пациента.

На нижней челюсти с язычной nстороны границы nбазиса протеза идут по перходной складке, nогибая уздечку языка, причем, в отличие от верхней челюсти, базис протеза nпокрывает все оставшиеся зубы на 2/3 высоты коронок. Это исключает возможность nоседания протеза и предупреждает возникновение травмирования nслизистой оболочки. При концевых дефектах базис перекрывает слизистые бугорки nнижней челюсти полностью, если они плотные, либо наполовину, если они подвижные n(тем самым увеличиваются границы и уменьшается давление на подлежащие ткани). С nязычной стороны альвеолярной части в области премоляров nбывают костные выступы (экзостозы). Их изолируют на гипсовой модели оловянной nфольгой, как и торус на нёбе. При этом граница базиса протеза nобязательно должна пройти ниже костных выступов и полностью покрыть экзостозы. nКрая протеза должны быть закругленными и не менее 2 мм в толщину. Истонченные nкрая, постепенно сливающиеся с поверхностью слизистой оболочки, создаются на nнёбе и в дистальном отделе нижнего протеза с язычной стороны. В таком случае во nвремя акта жевания на протез действуют горизонтальная и вертикальная нагрузки n(возникает во время акта жевания и передается ЧСПП нефизиологическим путём).

Для уменьшения побочного действия nпротезов можно:

– увеличить его базис (меньшее nдавление падает на каждый квадратный миллиметр подлежащих тканей);

– уменьшить ширину и количество nжевательных зубов (для формирования пищевого комка увеличивается количество nжевательных движений, что особенно важно при выраженной атрофии альвеолярных nотростков, при подвижности слизистой оболочки и низком пороге болевой nчувствительности);

– использовать в ЧСПП опорно-удерживающие nкламмеры при наличии зубов с хорошо сохранившимся nпериодонтом. 

Пластиночный протез с опорно-удерживающими кламмерами

 Съёмный nпротез в блоке с естественными зубами с помощью базиса и кламмеров nобеспечивает стабилизацию периодонта зубного ряда и при этом мобилизует его nрезервы, а также способствует достижению силового уравновешивания между зубными nрядами в случае их диссоциации. Блокированные группы зубов дополнительно nразгружаются базисом, имеющим опору на альвеолярном отростке, на теле челюсти и nнёбе, и таким образом получают горизонтальную разгрузку. Итак, определяя nвеличину базиса и места, где его можно сократить, всегда следует придерживаться nмедицинских позиций, т. е. учитывать не только степень возможности фиксации nбазиса (технический аспект), но и индивидуальную специфику клиники полости рта, nа также психофизиологические особенности конкретного пациента (биологический nаспект).

Для создания протезов необходимы следующие манипуляции: 1) полугение предварительных гипсовых моделей  челюстей по анатомическим оттискам. На nмоделях маркером или химическим карандашом отмечается середина беззубого nальвеолярного гребня и наносятся границы индивидуальной ложки: — при частичной nпотере зубов:

• со щегной или губной поверхности максимальные nграницы в области беззубой альвеолярной части доходят до переходной складки, nогибая уздечки;

• с языгной стороны на нижней челюсти как в nобласти отсутствующих, так и сохранившихся зубов, граница ложки достигает nпереходной складки. Язычная уздечка при этом не перекрывается;

• на твердом нёбе максимальная граница перекрывает линию «А», располагаясь nна 1—2 мм дистальнее нёбных ямок, с перекрытием nальвеолярного бугра;

• в области сохранившихся зубов возможны три варианта расположения границы nложки у естественных зубов. Первый вариант— край ложки располагается с язычной n(нёбной) стороны, перекрывая шейки зубов. Это делается при наклоне зубов (часто nотмечается у премоляров). Второй вариант — край ложки nдостигает режущих поверхностей зубов или перекрывает их. Подобное расположение nграницы ложки возможно у больных, зубы которых имеют низкие клинические коронки nили наклонены в сторону губы. Наконец, по третьему варианту ложка, перекрывая nзубы полностью, переходит на вестибулярную поверхность зубов и альвеолярной nчасти и оканчивается на переходной складке. Трудно дать один совет, пригодный nдля всех больных. В каждом отдельном случае граница ложки в области nсохранившихся зубов определяется врачом, исходя из возможности свободного nвыведения оттиска без опасности его деформации и свойств имеющихся под рукой nоттискных масс;

♦ Линия «А» (синоним — зона «А») — контурирующиеся nпри произнесении звука А задние края горизонтальных пластинок нёбной кости. nЯвляется границей между мягким и твердым нёбом и ориентиром для прохождения nдистальной границы базиса съемного протеза.

— на беззубой верхней челюсти границы ложки охватывают альвеолярные бугры, nпроходя вестибулярно ниже самой высокой точки свода nпереходной складки, обходя щечные и губную уздечки. В месте перехода твердого nнёба в мягкое граница проходит на 2мм позади нёбных ямок;

— на беззубой нижней челюсти:

• вестибулярная граница ложки проходит на 2—3 мм не доходя переходной nскладки и обходя щечные и губные уздечки;

• в ретромолярной области она располагается на 2 мм позади слизистого nбугорка;

• на языгной поверхности, от бугорка, граница nидет отвесно вниз к челюстно-подъязычной линии и проходит вперед несколько выше nее, немного не доходя до самого глубокого места подъязычного пространства, nогибая впереди уздечку языка.

Зубное протезирование служит лечебным фактором, nспособствующим замещению стойких изъянов, восстановлению нарушенных функций и nпредупреждению последующих изменений в зубных рядах, височно-нижнечелюстном nсуставе, жевательной мускулатуре и других органах и тканях челюстно-лицевой nобласти. При замещении частичных дефектов применяются в основном два вида nзубных протезов: несъемные и съемные.

Съемные зубные протезы используются при полной или nчастичной утрате зубов, в последнем случае это особенно касается утраты nжевательных зубов. Съемные зубные протезы могут использоваться даже в случае nутраты одного жевательного зуба. В арсенале современной стоматологии имеются nтехнологии изготовления съемных зубных протезов, обладающих необычайным nудобством, высокой износостойкостью и эстетическими свойствами.

Бюгельный протез – (происходит от немецкого слова «Bugel», nчто в переводе означает «дуга»). Такая конструкция зубного протеза позволяет nиспользовать для опоры не только десны, но и собственные зубы. У бюгельного протеза более компактный вид, он достаточно nудобен, долговечен и прочен. Применяется как более совершенная альтернатива nчастичному съемному пластиночному протезу тогда, когда в силу клинической nситуации уже невозможно изготовление несъемных мостовидных протезов. При этом nпо сравнению с пластиночными съёмными протезами, у бюгельного nпротеза способ передачи жевательной нагрузки ближе к физиологическому.

Показания к применению бюгельных протезов.

1.  Двухсторонние концевые nдефекты зубного ряда (концевой дефект – отсутствие задних зубов, т.е. нет опоры nдля изготовления мостовидного протеза.

2.  Односторонние концевые nдефекты зубного ряда.

3.  Дефекты зубного ряда в nобласти задних зубов с отсутствием более 3-х зубов.

4.   Дефекты зубного nряда в переднем отделе при отсутствии более 4-х зубов.

5.   Дефекты зубных nрядов в сочетании с заболеваниями пародонта.

6.    nМножественные дефекты зубных рядов.

 При определении показаний к данному виду протезирования необходимо nучитывать нижеследующие факторы.

1.Количество зубов в зубном ряду nдолжно быть не менее 6-8 или более, то есть необходимы условия для nрационального распределения жевательного давления.

2.В области периапикальных nтканей опорных зубов не должно быть невылеченных nпатологических процессов. Коронки опорных зубов по возможности должны быть nвысокими, с хорошо выраженным экватором — относительное требование, так как nформу зуба можно изменить искусственной коронкой.

3.Фиссура на опорных зубах должна nбыть выраженной — относительное требование, так как ее можно создать путем nпрепарирования.

4.Необходимо учитывать характер nприкуса. Так, при глубоком и глубоком травмирующем прикусе в конструкцию nпротеза нельзя включать многозвеньевой кламмер с шинируюшими элементами, nкоторые будут мешать смыканию зубов и нарушать межальвеолярную nвысоту. У этой группы больных необходимо выяснить возможность увеличения межальвеолярной высоты и лишь после этого при наличии nпоказаний лучше применить съемный протез с металлическим базисом, nвосстанавливающим режуще-бугорковый контакт. Этот вариант конструкции протеза nприемлем и у лиц с прогеническим соотношением зубных nрядов.

Положительные nсвойства бюгельных протезов:

1. Функциональная эффективность бюгельных протезов выше, чем у ЧСПП.

2. Бюгельные nпротезы обеспечивают распределение жевательной нагрузки между периодонтом nопорных зубов и слизистой оболочкой протезного ложа.

3.  Распределение nфункциональной нагрузки возможно при помощи кламмеров nи других элементов.

4. Конструкция бюгельного протеза позволяет шинировать nоставшиеся зубы и устранять функциональную перегрузку отдельных групп зубов.

5. Бюгельные nпротезы уменьшают горизонтальный компонент функциональной нагрузки на опорные nзубы и альвеолярные отростки за счет более устойчивой фиксации.

6. Бюгельные nпротезы не всегда требуют препарирования зубов, не ограничивает их nфизиологическую подвижность.

7.  Незначительное нарушение nвкусовой, температурной, тактильной чувствительности тканей полости рта при nиспользовании этих протезов.

8.  Возможность полноценного nпротезирования, даже если в зубном ряду осталось всего несколько прочных зубов.

9.  Высокая прочность и nдолговечность бюгельного протеза.

10.  Быстрое привыкание к nпротезу, так как он не закрывает неба.

11.  После установки протеза nне нарушается дикция.

12.  Необязательно ежедневно nснимать протез на ночь.

13.   Нет риска nвозникновения протезного стоматита.

14.   Нет неудобства во nвремя еды.

 Ряд nпреимуществ перед частично-съемными пластиночными протезами:

1. В бюгельных nпротезах минимальная базисная часть.

2. Наличие дуги в протезе nукрепляет его, а также равномерно распределить нагрузку между его сторонами.

3.  Наличие в протезе nопорных кламмеров позволяет передавать часть нагрузки nчерез периодонт опорных зубов.

4.  Освобождаются десневые сосочки и часть слизистой оболочки.

5.  Незначительная коррекция nпротеза по сравнению с полными съемными протезами является благоприятным nфактором.

6.  Прочная фиксация протеза nускоряет процесс адаптации.

По nспособу изготовления бюгельные протезы nподразделяются:

1) на гнутые;

2) паяные;

3) на цельнолитые с применением nлитья:

а) со снятием с модели или по nвыплавленным моделям;

б) на огнеупорной модели;

в) через пластмассовую nкомпозицию.

Бюгельные nпротезы различают по способу фиксации:

–  бюгельные nпротезы фиксирующиеся с помощью опорно-удерживающих кламеров n(крючков);

–  бюгельные nпротезы удерживающиеся с помощью микрозамковых nкреплений (аттачментов);

–   бюгельные nпротезы с телескопической системой фиксации.

 

В первом случае – это крючки с пружинистыми nсвойствами, которые плотно охватывают зуб, не причиняя вреда эмали. Благодаря nэтим свойствам протез

надежно удерживается в полости рта. Недостатком nэтого протеза является не всегда приемлемая эстетика в области опорных зубов. nМожет являться временным решением в случаях последующей имплантации и др.

Кламмеры являются наиболее распространненым способом nукрепления бюгельных протезов. Их получают методом nлитья или изгибания из проволоки (нержавеющая сталь, сплавы металлов на основе nзолота).

Форма кламмера варьирует от выполняемой им функции (опора, nудержание и др.) и ретенции его к зубу. Правильное расположение

кламмера на коронковой части зуба основывается на nрациональном использовании их формы. Линия проходящая по самой выпуклой части nкоронки зуба, называется экватором. Горизонтальная экваторная nлиния разделяет коронку зуба на две части: окклюзионную nи ретенционную (гингивальную), nкоторая располагается ниже экваторной линии. На окклюзионной части располагаются опорные элементы кламмеров, а на ретенционной – nудерживающие.

Различают виды кламмеров: nудерживающие, опорные, комбинированные (опорно-удерживающие).

Протез, фиксированный при помощи удерживающих кламмеров, при вертикальной нагрузке оседает, т.е. движется nпо направлению к слизистой оболочке и погружается в нее. В результате чего nдавление передается на слизистую оболочку.

При использовании опирающихся кламмеров, nдавление передается преимущественно на опорные зубы, и частично на слизистую nпротезного ложа.

Составные элементы nопорно-удерживающего кламмера:

Плечи кламмера – части, nприлегающие к коронковой поверхности зуба, касающиеся nего. Выделяют ретенционную и стационарную части nплеча.

Тело кламмера – неподвижная nчасть, располагающаяся над экватором опорного зуба.

Отросток кламмера – часть nтела кламмера переходящая в базис протеза.

Оклюзионная накладка – располагается на жевательной поверхности зуба. Она предохраняет nпротез от погружения в слизистую, и передает опорному зубу вертикальную nнагрузку, восстанавливает окклюзионный контакт с nантагонистом, восстанавливает высоту низких коронок зубов.

Фиксация протеза может быть как за счет тщательного nоформления базисной части, так и за счет правильного выбора типа кламмера для каждого опорного зуба.

Впервые кламмер для nфиксации протезов применил Монтон. В настоящее время nимеется множество разновидностей конструкций опорно-удерживающих кламмеров. Поэтому предложенная в 1969г. систематизация Ney имеет очень важное значение в их изучении и применении. nАвторы изучили то обстоятельство, что перелом кламмера nвсегда происходит в месте его выхода из базиса протеза, и предложили тело кламмера и верхнюю часть его плеча делать толстыми. Эта nжесткая часть кламмера, располагаясь выше межевой nлинии, должна охватывать зуб на коронки.

Система кламмеров фирмы nНея представлена 5-ю тинами кламмеров. Выбор того или nиного типа кламмера зависит от многих условий, nглавным из которых является расположение межевой линии.

1-й тип кламмера nиспользуется при типичном расположении межевой линии, когда она проходит по nщечной или язычной поверхности зуба примерно посередине коронки, в зоне nприлегающей к дефекту, и несколько приближаясь к десне в пришеечной nобласти зуба.

2-й тип кламмера представлен nокклюзионной накладкой, соединенной с телом, и 2-мя nТ-образными плечами, прикрепленными к седлу либо к язычным или небным дугам. nЕго еще называют раздвоенным, или расщепленным. Этот тип кламмера nприменяют при атипичном расположении межевой линии, nкогда она проходит высоко в ближайшей к дефекту зоне и опущена в отдаленной.

3-й тип кламмера или кламмер типа 1-2. Кламмер 3-го nтипа применяется, если межевая линия имеет неодинаковое направление на разных nповерхностях зуба. Чаще это наблюдается на молярах при наклоне или развороте.

4-й тип кламмера – nодноплечий обратного действия. Применяется при атипичном nрасположении межевой линии, при щечном или язычном наклоне премоляров, nклыков, а также при конической или низкой клинической коронке.

5-й тип кламмера носит nназвание одноплечевого кольцевого. Его применяют на nнаклоненных одиночно стоящих молярах с высоко поднятой межевой линией на nстороне наклона и низко опускающейся на противоположной стороне.

Имеется еще ряд модификаций кламмеров, nоднако все всевозможные варианты должны отвечать следующим требованиям:

• Обеспечить фиксацию бюгельного протеза в полости рта;

• Рационально распределить жевательное давление между опорными зубами и слизистой оболочкой альвеолярного отростка;

• Передавать жевательное давление по оси зуба;

• При заболевании тканей периодонта должны применяться многозвеньевые кламмера с защитными петлями для шинирования зубов;

• Не должны перегружать ткани пародонта и расшатывать зубы (Кулаженко,1975 г.)

n

При фиксации с помощью микрозамковых nкреплений достигается гораздо лучший эстетический и функциональный результат. Аттачмент (замок) состоит из двух частей. Одна часть nрасполагается в металлокерамической коронке, а вторая – внутри бюгельного протеза. Это комбинированный способ nпротезирования, в который входит изготовление металлокерамических коронок и nсобственно бюгельного протеза.

Преимущества замковых nкреплений.

1. Более высокая точность по сравнению с кламмерами.

2. Более высокие эстетические качества протезов nизготовленных с использованием замковых креплений и более короткий период nпривыкания пациентов к подобным протезам.

3. Наличие стандартных взаимозаменяемых составных nчастей.

4. Возможность фиксации частей замковых креплений к nкоронкам здоровых зубов.

5. Длительный срок службы протезов, изготовленных с nиспользованием замковых креплений (в среднем он составляет 7-10 лет).

6. Возможность смены матриц и повторной активации nзамковых креплений.

Бюгельные протезы с телескопической системой фиксации – один из самых сложных видов бюгельных протезов, но зато и один из самых долго

функционирующих. В его основе лежат телескопические n(двойные) коронки. Одна цементируется на зуб. Вторая, внутренний контур которой nидеально повторяет внешний контур первой, располагается в бюгельном nпротезе. Подобно двум стаканам одна коронка «садится» на другую, плотно nудерживая протез.

По тому же принципу, в различных клинических nситуациях, на телескопических коронках можно изготавливать мостовидные протезы nразличной протяженностью. Протезы на телескопической системе фиксации можно nсчитать универсальными. С годами количество опорных зубов может измениться, а nпротез останется тот же самый, требующий минимальной коррекции в кабинете nдоктора

Основным признаком бюгельного nпротеза является наличие металлической дуги, соединяющей левую и правую стороны nпротеза. Эта дуга проходит либо по небу пациента (если это протез верхней nчелюсти), либо под нижними зубами пациента с язычной стороны. Дуга, замковые nкрепления или кламмеры являются частью литого nкаркаса, на котором расположено пластмассовое ложе с искусственными зубами. nЛитой каркас отливается из специального высокопрочного стоматологического nсплава и способен выдерживать любые жевательные нагрузки.

Функции бюгельного nзубного протеза:

– Замещение отсутствующих зубов искусственными и восстановление nжевательной функции.

– Шинирование подвижных nили смещающихся зубов (например, при пародонтите, nпародонтозе). Для выполнения этой функции применяется шинирующий nбюгельный протез.

– Эстетическая реабилитация. Возвращение частично nбеззубому рту не только функции, но и эстетичного внешнего вида, когда даже при nблизком рассматривании зубов никто никогда не поймет, что половина Ваших зубов nискусственные и снимаются.

Показания к применению мостовидных протезов при nортопедическом лечении больных с дефектами зубных рядов и выбор их конструкции nопределяется в основном следующими факторами: величиной и топографией де­фекта, nего локализацией и характером, то есть концевой или включенный, состоянием nтвердых тканей и периодонта опорных зубов и их антагонистов, а также окклюзионными nвзаимоотношениями.

В ряде случаев возможно применение съемных мосто­видных nпротезов. К этим протезам относят конструкции, в которых в качестве nопорных элементов используют раз­личные варианты кламмерных nсистем или замковых креп­лений [аттачменов] или nтелескопических коронок. Опор­ные элементы протезов фиксируют на естественных nзубах или их коронках, а в последние годы – на различных видах имплантатов. Аттачмены – механические устройства для соединения частей nзубного протеза. При этом одна часть замка крепится на опорном зубе, вторая – в nтеле протеза. Для укрепления замка на опорных зубах их покрывают ко­ронками, полукоронками или устанавливают в них вклад­ки. Различают nих замковые и шарнирные разновидности. Они удачно соединяют в себе достаточную nфункциональ­ную устойчивость с высокой эстетичностью. Первые аттачмены были предложены еще на рубеже XX столе­тия, а в nнастоящее время насчитывают более 100 их разновидностей.

При замещении небольших по протяженности одно­сторонних nдефектов зубных рядов, особенно включен­ных, возможно изготовление протезов по nтипу съемных мостовидных, в которых имеется седловидная nчасть, искусственная десна и зубы, различные фиксирующие элементы.

Последовательность изготовления протеза следующая:

• на опорные зубы изготавливают вкладки, полуко­ронки или коронки;

• восковым валиком определяют центральное соотношение зубных рядов и потом снимают слепки вместе с припасованными к зубам деталями протеза;

• вкладки, полукоронки или коронки устанавливают в слепок, отливают модели, которые загипсовывагат в ар тикулятор;

• устанавливают замки при помощи параллепометра;

• снимают часть замка, которая должна войти в тепа протеза, а оставшуюся часть припаивают к вкладкам, попу коронкам или коронкам;

• устанавливают спаянные части на модели и состав­ляют замки;

• изготавливают тело протеза с искусственными зубами;

• готовый протез проверяют во рту до цементирования несъемных частей.

n

Затем замешивают цемент, накладывают несъемные nчасти, смазывают их вазелином и устанавливают на место протез, которым nконтролируется положение вкла­док, полукоронок или nкоронок при их цементировании. По затвердении цемента осторожно снимают протез, nуда­ляют излишки цемента и обучают больного пользованию протезом. Изготовление nэлементов с замками может быть проведено двумя методами; прямым и непрямым.

Также применяются условно съемные мостовидные nпротезы, фиксируемые с помощью винтов.

Протезы с фиксацией на телескопических корон­ках nпоказаны при дефектах I, II, III классов по Кеннеди

Опорные зубы, на которых крепятся телескопические nкоронки, должны быть устойчивыми, без патологических изменений в тканях nпародонта, а оси опорных зубов па­раллельны. В антагонирующем nзубном ряду не должно быть выраженного феномена Попова.

Использование телескопических коронок противопо­казано nв следующих случаях:

•  наличие выраженных патологических изменений nв пародонте опорных зубов;

•  значительный наклон опорных зубов, не nпозволяю­щий создать параллельность между ними путем препа­рирования;

•  наличие сердечно-сосудистых nзаболеваний в анам­незе, не допускающих препарирования зубов;

•  патологическая стираемость nтвердых тканей зубов II и III степени.

При препарировании зубов под телескопические nкоронки зубам придают цилиндрическую форму. Ось под­готовленного зуба должна nбыть перпендикулярна окклю-зионной плоскости. Высота отпрепарированной культи должна быть ниже на 1,5-2 ммокклюзионной nплоскости.

Рис.1. nВид установленного протеза в полости рта.

В некоторых случаях, например, нежелание пациента nобтачивать опорные зубы можно отказаться от приме­нения телескопических nкоронок. При этом нужно помнить,  что для устойчивости протеза необходимо, nчтобы сопро­тивление было больше силы ротации во время жевания. Поэтому для nцентра сопротивления выбирают в каче­стве опорных крепкие многокорневые nзубы. Используя их устойчивость в качестве положительного фактора для nпротезирования достигается равновесие протеза. При этом возможна комбинация nразличных фиксирующих элементов (рис 1-3).

При наложении цельнолитого кламмера nна опорный зуб образуется система «кламмер-зуб», nоптимальное функционирование которой зависит от многих условий как с nбиологической, так и с чисто технической точек зрения.

Рис. 2. nПротезное ложе. Видна матричная часть аттачмена, nустановленная в 21 искуственоой коронке. Культя 26 nзуба имеет цилиндрическую форму и укреплена при помощи штифта

Кламмерная система может быть признана удов­летворительной, если она отвечает nследующим требо­ваниям:

•  осуществляет фиксацию в одинаковой степени nна всех опорных зубах;

•  исключает опрокидывание или вращение nпротеза;

•  не повышает высоту прикуса (межальвеолярную) на окклюзионные nнакладках;

•  минимально нарушает эстетические нормы;

•  кламмерная nсистема не должна создавать травмато-генную окклюзию. nДля предупреждения этого одно плечо должно фиксировать протез, а другое – противодейство­вать nему, то есть предотвращать сдвиг его в ту или иную сторону (реципрокное nдействие).

Рис. 3. nОбщий вид протеза. В искусственном 22 зубе установлена матрица замкового nкрепления. Для дополнительной вестибуло-оральной nстабилизации протеза коронка 22 имеет «лапку», а 26 содержит в себе плечи кламмера.

При соблюдении перечисленных требований к опор­ным nэлементам конструкции, съемный мостовидный протез успешно выполняет свою nфункцию и при этом способен восстанавливать достаточно протяженный (до 5 зубов, nкак показано на иллюстрациях) дефект зуб­ного ряда.

Протезирование с применением замковых креплений

В настоящее время замковые креп­ления являются nосновным элементом фиксации при протезировании на имплантатах, позволяют nпроводить несъем­ное протезирование при значительной непараллельности nклинических опор, являются связующим элементом при изготовлении шинирующих по дуге про­тезов и в случае сомнительного nпрогно­за опорных зубов, дают возможность разделять их на фрагменты. На фоне nвыше описанного, аттачмены значитель­но повышают nэстетику протезирования съемными протезами.

Современные замковые крепления имеют ряд nпреимуществ перед кламмерными. Во-первых, точка nприложе­ния силы к опорным зубам располага­ется более апикально nпо сравнению с кламмерными системами. Во вторых, nиспользуются в основном стандартные, взаимозаменяемые части с возмож­ностью nактивации, если таковая зало­жена в их конструкции. И последнее – возможность nремонта и замены изно­сившихся элементов.

 Применение аттачменов  МК-1(МК-1plus) при протезировании nпациентов с концевыми дефектами зубных рядов.Протезирование концевых дефектов зубных рядов представляет собой непростую задачу для nортопеда-стоматолога. Главная проблема, которую должен решить врач, -выбор nоптимальной конструкции протеза, которая бы обладала высокой функцио­нальной nустойчивостью и была достаточно эстетичной. В данной ситуации могут быть nизготовлены ортопедические конструкции с замковыми креплениями (аттачменами).

Конструкция nаттачмена

На сегодняшний день существует достаточно большой nвыбор замковых креплений: рельсовые, сферические, балочные, с поворотным nфиксатором и др. [1 ]. В настоящее время более чем в тридцати странах мира nиспользуется универсальный аттачмен фирмы МК-1 (МК-1 plus) [Германия].

МК-1-внекоронковый жесткий аттачмен, nпоперечная ось которого по отношению к седлу зафиксирована специальным штифтом, nвыдвигающимся ключом

Патрица аттачмена nвыполнена перво­начально из пластмассы (первичная конструкция), а матрица – nизготовлена из металла (вторичная конструкция). Вторич­ная конструкция состоит nиз 4-х отдельных элементов (короб, резьбовая часть, ось, стопорное кольцо), nкоторые могут быть за­менены независимо друг от друга. Короб и резьбовая часть nсоединяются свинчива­нием, а ось вводят с помощью пружинного стопорного кольца.

Первичная в процессе изготовления несъемной части nконструкция приклеивается к восковым колпачкам и заменяется на металл, nвторичная – жестко крепится в базисе съемного протеза.

Аттачмен изготовлен таким образом, что ком­пенсирует силы жевательного давления во nвсех на­правлениях. Нагрузка через перемычку первичной конструкции переносится nна ось зуба вертикально. Коническая часть выдвижной конструкции компенси­рует nгоризонтальные силы вместе с распределением сил тяги. Пассивные удерживающие nэлементы фик­сируют протез в необходимом положении, исключая фрикционное nвоздействие на пародонт опорного зуба. С 2004 года аттачмен nМК-1 (МК-1 plus) исполь­зуется нами при nпротезировании пациентов с одно- и двухсторонними дефектами зубных рядов. За nэтот период нами выполнено 39 таких ортопедических конструкций (возраст nпациентов от 36 до 65 лет).

Данные замковые крепления имеют ряд преиму­ществ, к nкоторым относятся: достаточно широкая область применения, стандартные nвзаимозаменяемые части, возможность активации, контролируемый износ, легкость в nиспользовании и починке (не тре­буется дополнительных устройств и приборов), от­сутствие nнапряжения на опорных зубах при фиксации и снятии протеза. Кроме того, nизготовление съемной части протеза не требует дублирования модели.

При использовании данного вида аттачмена nне­обходимо постоянное наблюдение пациента (1 раз в 6 месяцев), коррекция, nуточнение микрорельефа тканей протезного ложа в области базиса съемно­го nпротеза. Недисциплинированность пациентов, несоблюдение правил гигиены полости nрта может привести к несостоятельности протеза.

В приведенных ниже клинических случаях пред­ставлены nварианты использования замкового крепления МК-1 (МК-1 plus) nпри протезировании пациентов с концевыми дефектами зубных рядов. 

 

Рабочая nмодель верхней челюсти

Несъемная nчасть комбинированного протеза на модели

Несъемная nчасть комбинированного протеза на модели (левая сторона)

Включенный дефект зубного ряда слева и концевой nдефект справа. Опорные зубы 14,13,23,24 отпрепари­рованы nпод металлокерамические коронки зуб 27 – под цельнолитую коронку. На зубе 27 nпри препаровке сде­ланы вертикальные параллельные nуглубления с вестибулярной и небной поверхностей для предотвращения смещения nкоронки при фиксации конструкции  Металлокерамические коронки на зубы n14,13 23 24 с фрезерованными пришеечными уступами nпатрица­ми аттачменов МК-1 на 14,24 зубы, интерлоками между 14-13 и 23-24. Для фиксации кругового кламмера на зуб 27 nизготовлена цельнолитая коронка с фрезерованным пришеечным nи окклюзионным уступами и интерлоками nс мезиальной и дистальной поверхностей.  При выборе конструкции протеза и опорных зубов nследует учитывать класс и протяженность дефекта.При выборе конструкции протеза и nопорных зубов следует учитывать класс и протяженность дефекта, состояние nпародонта всех оставшихся зубов, состояние (тонус) жевательной мускулатуры. На nокончательный выбор конструкции лечебного аппарата могут оказать существенное nвлияние тип прикуса и некоторые профессиональные привычки пациентов.
nЛечение пациентов с дефектами зубных рядов несъемными мостовидными протезами
nНесъемные мостовидные протезы. Мостовидные протезы являются самым древним видом nконструкций зубных протезов, найденных при раскопках старинных памятников и nгробниц. Между этими древними конструкциями и современными мостовидными nпротезами лежит длинный путь развития и усовершенствования, и на первый взгляд, nказалось бы, невозможно их сравнивать или даже искать между ними какую-либо nсвязь. Однако в основе этих конструкций лежит один и тот же принцип укрепления. nПримитивные древние протезы представляли собой кольца на естественных зубах, к nкоторым прикреплялись (обычно нитками) искусственные зубы, трупные или nвыточенные из слоновой кости, а иногда даже из крепких пород дерева.
nНе известно, кем именно был введен термин «мост», но известно, что он появился nв середине XIX столетия, то есть в век развития техники, когда все явления nприроды объяснялись в основном законами механики, и заимствован из технической nтерминологии. Норман Годфрей nБеннет еще в 1887 г. считал, что термин «мост» способен nкомпрометировать врача и вызвать недоверие у пациента. Но, несмотря на это, nтермин «мостовидный» сохранил свое значение по сей день и ни в одной стране еще nне заменен другим. К сожалению, «режет слух», когда и сейчас употребляют не n«мостовидный зубной протез», а жаргонное «мосты», «мостики». Термин «мост» nзаимствован из техники инженерных конструкций на основе лишь внешнего сходства. nВсякая инженерная мостовидная конструкция состоит из следующих элементов: nфундамента; опор или свай; промежуточной части; крепления (то есть способа nсоединения) промежуточной части с опорами.
nВ конструкции мостовидных зубных протезов все эти элементы имеются в наличии. n«Фундаментом» являются челюстные кости, опорой — естественные зубы, nпромежуточная часть замещает удаленные зубы, крепление, фиксация протеза одним nиз якорных приспособлений (коронка, экваториал коронка, штифтовый nзуб, полукоронка, вкладка или комбинация этих видов nфиксации).
nОднако это сходство является лишь внешним. Инженер, имея дело с мертвой природой, nможет на основании математических расчетов сопротивления материалов вычислить nмощность технической конструкции. Врач при конструировании мостовидного протеза nне может установить прогноз только на основании таких расчетов. Прогноз в nзначительной степени зависит от сопротивляемости тканей, их индивидуальных nособенностей, общей реактивности организма. Иными словами, технические nтребования, предъявляемые к мостовидному протезу, должны сочетаться с nклиническими условиями, то есть показаниями и противопоказаниями к его nизготовлению. Мостовидные протезы применяются обычно при замещении дефектов nзубного ряда с целью восстановления функции жевания и речи, предупреждения nдеформаций зубных рядов, патологической стираемости, nперегрузки оставшихся зубов и т.д.

Методы выявления пути введения протеза. Известны три nметода выявления пути введения протеза:

1)        произвольный

2)        метод определения среднего nнаклона длинных осей опорных зубов

3)        метод выбора

Произвольный метод. Модель, отлитую из высокопрочного гипса, устанавливают на nстолике параллелометра так, чтобы окклюзионная nплоскость зуба была перпендикулярна стержню грифеля. Затем к каждому опорному nзубу подводят грифель параллелометра и чертят межевые nлинии. Межевая линия при данном методе параллелометрии nможет не совпадать с анатомическим экватором зуба, так как её положение будет nзависеть от естественного наклона зуба. Поэтому на отдельных зубах условия для nрасположения кламмеров будут неблагоприятными. Данный nметод показан только для параллельности вертикальных осей зубов, незначительном nнаклоне их и при минимальном числе кламмеров.

Метод nвыявления среднего наклона длинных осей опорных зубов. Грани цоколя nмодели обрезают так, чтобы они были параллельны между собой. Модель укрепляют nна столике параллелометра, после чего находят nвертикальную ось одного из опорных зубов. Столик с моделью устанавливают так, nчтобы анализирующий стержень параллелометра совпадал nс длинной осью зуба.  Направление последней чертят на боковой поверхности nцоколя модели. Далее определяют вертикальную ось второго опорного зуба, nрасположенного на той же стороне зубного ряда, и переносят её на боковую nповерхность модели. Затем полученные линии соединяют параллельными nгоризонтальными линиями и делят последние пополам – получают среднюю nориентировочную ось опорных зубов. Таким же образом определяют средние оси nзубов на другой стороне модели. Полученные «средние» переносятся при помощи nанализирующего стержня параллелометра на свободную nгрань цоколя модели и между  ними определяют «среднюю» всех опорных зубов. nПо найденной средней опорных зубов окончательно устанавливают столик с моделью nв параллелометре. Аналитический стержень меняют на nграфитный и очерчивают межевую линию на каждом опорном зубе, при этом конец nграфитного стержня должен располагаться на уровне шейки зуба. Недостаток метода nзаключается в том, что он не учитывает эстетических требований и кламмеры, расположенные на передних зубах, могут искажать nвнешний вид больного.

Метод nвыбора. Модель nукрепляют на столике параллелометра. Затем столик nустанавливают так, чтобы окклюзионная поверхность nзубов модели была перпендикулярна анализирующему стержню (нулевой наклон). nПоследний подводят к каждому опорному зубу по очереди и изучают наличие и nвеличину опорной и удерживающих зон. Может оказаться, что на одном или nнескольких зубах определяются хорошие условия для расположения элементов кламмера, а на других – неудовлетворительные. Тогда модель nдолжна быть рассмотрена под другим углом наклона. Из нескольких вероятных nнаклонов модели выбирают такой, который обеспечивает лучшую удерживающую зону nна всех опорных зубах. Существует четыре основных вида наклона модели:

-передний

-задний (задний край модели расположен nвыше переднего)

-правый боковой (левая половина модели nрасположена выше правой)

-левый боковой.

Выбрав наиболее рациональный наклон модели, анализирующий nстержень заменяют грифелем и на опорных зубах очерчивают межевую линию. Данный nметод позволяет учитывать при конструировании дугового протеза требования nэстетики и одновременно помогает выбрать рациональный в данных условиях путь nвведения его.

Выбор места для опоры на зубе .Такой кламмер имеет вид отростка, отходящего от nязычной дуги протеза нижней челюсти или от непрерывного кламмера. nОн переходит через режущий край передних зубов и заканчивается на уровне губной nповерхности. При изготовлении коронок или колпачков на два рядом стоящих зуба у nместа соприкосновения проксимальных поверхностей, где будет размещен кламмер, моделируют соответствующее углубление, в котором nон и располагается. Этот опорный кламмер особенно nэффективен для передачи жевательного давления на нижние передние зубы, а также nдля включения в опору протеза большого числа зубов. Благодаря тому, что он nрасполагается с внутренней стороны крайнего к дефекту зуба, уменьшается nнаклоняющее воздействие кламмера, а так как крайний nзуб соединен в блок с соседним, такое расположение кламмера nобеспечивает равномерное распределение нагрузки между двумя связанными в блок nопорными зубами. В таком углублении кламмер nстановится малозаметным, что увеличиваем- косметические качества протеза. nПерекидной кламмер описанной модификации мы применяли nкак при включенных, так и при концевых дефектах зубных рядов. При выборе места nдля опоры на зубе учитывали контакт с зубами-антагонистами и наклон зуба. Если nопорный зуб наклонен вперед, то опора располагалась на дистальном крае nжевательной поверхности, и наоборот, если опорный зуб наклонен дистально, то nместом опоры служил передний край жевательной поверхности. 

При бюгельном протезировании, выбирая количество опорных зубов, nможно создать наиболее рациональную их нагрузку, применяя формулу: число nопорных зубов должно быть в 2 раза большим числа искусственных. Это нетрудно nсделать, распространив опору на соседние с крайними к дефекту зубы. Для этого nхорошо использовать амбразурные кламмеры на передние nи дополнительные окклюзионные накладки на боковые nзубы. Когда же нет достаточного количества опорных зубов, для разгрузки nоставшихся необходимо часть давления передать на слизистую оболочку протезного nложа, увеличив площадь базиса протеза. В этом случае опорный кламмер должен обладать определенными пружинными nсвойствами.

Подготовка опорных зубов. Опорные зубы не следует nпокрывать искусственными коронками, так как при современном многообразии форм кламмеров и фиксирующих приспособлений можно хорошо nукрепить протез, используя естественную форму коронки зуба. При тщательном nизучении окклюзионных поверхностей зубов на моделях nможно точно определить место расположения окклюзионных nнакладок.

nВ тех случаях, когда форма коронки опорного зуба или его положение не nсоответствовали условиям фиксации кламмера, или на nжевательной поверхности не было места для расположения окклюзионной nнакладки, или коронка зуба была поражена кариесом или патологически стерта, nнеобходимые для протезирования условия создавали при помощи искусственной nметаллической коронки. Кроме того, в области передних зубов иногда изготовляли nкоронки для маскировки кламмера или для укрепления nшарнирного фиксатора.

nВ случаях, когда протез фиксирован на челюсти во многих точках (двухсторонний nвключенный или комбинированный дефект зубного ряда), когда имеется значительный nнаклон опорных зубов и когда при осмотре полости рта трудно определить nконструкцию опорных и фиксирующих приспособлений протеза, ее определяют на nмоделях. По анатомическому оттиску получали так называемые диагностические nгипсовые модели, на которых с помощью параллелометра nопределяли степень наклона опорных зубов, условия для расположения опорного и nудерживающего кламмеров.

nПри подготовке зуба под коронку, изучая диагностические модели, определяли nместо и размер сошлифовы-вания коронок опорных зубов nдля придания им наибольшей параллельности между собой и по отношению к оси nвведения протеза. Кроме того, определив с помощью параллелометра nстороны коронки зуба, которые лишены удерживающих полей, намечали, где и как nискусственной коронкой восстановить форму коронки зуба, чтобы создать условия nдля фиксации кламмера. Величину поднутрения nсоздавали не произвольно, а соответствующую выбранному по нашей методике кламмеру. Для этого во время восстановления анатомической nформы коронки зуба моделированием проверяют степень созданного поднутрения с помощью параллелометра.

Состояние опорного зуба при выборе кламмера . Далее в таблицах усилий, которые nмогут оказывать на зуб различные кламмеры, находят nматериал и вид кламмера, а также место его nрасположения на коронке зуба. Это и будет оптимальный для данного зуба кламмер.

nОпределяющим при выборе кламмера является состояние nопорного зуба, выносливость, соответствующая 50% его резервной мощности. Таким nобразом, с помощью данного метода, пользуясь предложенными нами таблицами, nсоздается возможность выбора кламмеров, nобеспечивающих опорному зубу адекватную нагрузку, исключающую преждевременную nпотерю зуба вследствие перегрузки.

nПредложенная нами методика выбора оптимального удерживающего кламмера пригодна для всех существующих конструкций литых кламмеров и проверена практикой (Е. И. Гаврилов, 1973; Г. nП. Соснин, 1974). Для того чтобы удерживающие плечи указанных кламмеров создавали адекватную нагрузку, необходимо только nвыбрать соответствующий материал, определить толщину и место расположения nудерживающего плеча кламмера на зубе. При nиспользовании системы кламмеров Нея, каждый кламмер которой работает в определенной глубине поднутрений, следует, ориентируясь на эту глубину, nподобрать материал и толщину кламмера с таким nрасчетом, чтобы его усилие на зуб не превышало половины резервной мощности nпародонта.

nЭта методика может быть использована и для выбора оптимального кламмера, соединенного с протезом полулабильно, nто есть пружинного кламмера. Для этого, исходя из nданных Hromatka (1963) о снижении на ‘/з нагрузки опорного зуба при пружинном соединении кламмера с протезом, находим в табл. 5—10 кламмер, значение усилия которого на 7з больше допустимой nнагрузки зуба. Например, если половина резервной выносливости опорного зуба nравна 3 кгс, то выбираем кламмер, усилие которого на nзуб равно 4 кгс. Соединенный полулабильно с протезом, nтакой кламмер будет оказывать усилие, на ‘/з меньшее, то есть 3 кгс.

 

Выбрав по одной nиз этих таблиц подходящие кламмеры для каждого nопорного зуба и значения глубин поднутрений, в nкоторых должны располагаться удерживающие части кламмера, nприступали к вычерчиванию контуров кламмера на nмодели.  

Параллелометрия

В съемном протезе в каждом случае плечи кламмеров (гнутые или литые) должны быть расположены на поверхности зуба nсоответственно вертикальному и горизонтальному экваторам (линии наибольшей nвыпуклости). Если число кламмеров больше двух, то выбор стабилизирующих nи ретенционных особенностей кламмеров nопределяется на основе единого, общего для всех поверхностей зубов клинического nэкватора, что в специальной литературе получило название «путь введения nпротеза». Для объективизации единого, общего клинического экватора был создан nприбор — параллелометр.

Плоскость основания прибора и горизонтальная часть nподвижной части стойки параллельны между собой, поэтому любой диагностический nстержень, фиксированный отвесно на ней, перпендикулярен основанию параллелометра. Столик для закрепления модели имеет nподвижную подставку с фиксирующим устройством, что позволяет придать модели любое положение относительно nдиагностического металлического стержня и nдругих инструментов. Следовательно, параллелометр — nэто прибор для определения параллельных между собой и находящихся в одной nплоскости точек на бесконечном количестве горизонтальных поверхностей зубов, альвеолярных nотростков челюстей при определенном заданном положении модели по отношению к nдиагностическому стержню (вертикали). Практически значимы пять положений модели по отношению к nвертикальному диагностическому стержню :

Положение nмоделей в параллелометре относительно nдиагностического стержня.

1) горизонтальное — нулевой nнаклон: ось диагностического стержня перпендикулярна окклюзионной плоскости nжевательных зубов;.

2) заднее, когда опущен задний отдел зубного nряда;.

3) переднее, когда опущен nпередний отдел зубного ряда;.

4) левое, когда модель наклонена влево;.

5) правое, когда модель наклонена вправо.

Влияние наклона зуба на положение экватора на nкоронке и изменение линии обзора на nкаждом зубе при наклоне диагностической модели иллюстрирует схема с яйцевидным nтелом . Изменяя положение модели относительно nдиагностического стержня, возможно изменять положение экватора, nплощадь окклюзионной и гингивальной поверхностей, выбранных по отношению к nдиагностическому стержню. под опору зубов с целью nобеспечения необходимой глубины ретенции, разумного, с точки зрения фиксации и эстетики, nрасположения плеч кламмеров в соответствии с nвыбранной их конструкцией (последнее продиктовано анализом клинического nсостояния коронок опорных зубов, пародонта и его nрентгенологической оценки, типом прикуса). Заменив nдиагностический металлический стержень на грифель, очерчивают поверхности зубов в найденном и nустановленном на столике положении модели. В результате nполучают линию обзора — графическое изображение лежащих в разных плоскостях nточек на всех поверхностях зубов при заданной n(определенной) оси введения протеза, что получило название параллелографии. nЭта линия обзора есть зона наибольшей выпуклости каждого зуба в единой оси nвведения протеза. На схеме с яйцевидным телом видно, что эта линия наибольшей nвыпуклости может не совпадать (что чаще всего и бывает) с анатомическим nобразованием на коронке зуба — анатомическим экватором.

В зависимости от наклона модели линия обзора nбудет по-разному располагаться на опорных зубах как со стороны дефекта, так и с вестибулярной и оральной сторон.

. Различают 5 вариантов прохождения линии обзора на поверхности зуба. Первый nвариант — со стороны дефекта линия обзора приближается к гингивальной nчасти, а со стороны рядом стоящего медиально зуба — к nокклюзионной части зуба. В nрезультате I и IV квадранты имеют большую площадь, чем II и III.

Второй вариант — со стороны дефекта линия обзора nприближается к окклюзионной, а со стороны nрядом стоящего медиально зуба — к гингивальной nчасти зуба. В результате площадь I квадранта сведена к минимуму либо его nпрактически нет.

Третий вариант — резко диагональное прохождение линии обзора, в nрезультате чего площади I и IV квадрантов становятся минимальными.

Четвертый вариант — приближение линии обзора к окклюзионной части по всей nпротяженности вестибулярной или оральной поверхности зуба. nВстречается при наклоне зуба в соответствующую сторону. Практически I и II nквадранты отсутствуют.

Пятый вариант — приближение линии обзора к гингивальной части по всей протяженности вестибулярной или оральной поверхности зуба. nВстречается при наклоне зуба соответственно в противоположную сторону, при nконической форме коронки зуба. nПрактически III и IV квадранты имеют минимальную площадь или отсутствуют. nПеречисленные варианты прохождения линии обзора будут nменяться в зависимости от положения модели, т. е. nизбранной оси введения протеза . Лишь в пятом варианте nпри условии, что линия обзора и с вестибулярной, и с оральной стороны nпроходит близко к десневому краю (при конусной форме коронки), для nулучшения условий ретенции необходимо на nопорный зуб изготовить искусственную коронку под выбранный тип кламмера. Если nдобавить, что при параллелометрии определяем зоны поднутрения около зубов и в области альвеолярных nотростков, создавая изоляцию во избежание образования «захватов» базисной части nпротезов с целью беспрепятственного их введения, то становится очевидным, что параллелометрию и параллелографию nследует применять практически при лечении всеми конструкциями зубных протезов со множественными разноплановыми элементами фиксации.

   Существует nнесколько методик параллелометрии. По одной из них nотлитую модель устанавливают на столике прибора и закрепляют винтами. Перемещая nмодель горизонтально, подводят к грифелю все опорные зубы начиная с самого nтрудного. Если в горизонтальном положении модели на опорных зубах не выявляются nопорные (над межевой линией) и ретенционные (под nмежевой линией) участки, модель наклоняют и находят межевые линии в новом nположении модели. При этом наклон модели выбирают произвольно. Новак предлагает целенаправленную, а не произвольную nустановку модели на столике прибора. По этой методике наносят каплю nрасплавленного воска на середину окклюзионной nповерхности коронки одного опорного зуба и укрепляют в воске проволочку, nпоказывающую продольную ось зуба. Линию длинной оси выносят на боковую nповерхность модели. Таким же образом поступают и со вторым опорным зубом. Две nвертикальные линии соединяют двумя параллельными горизонтальными и делят nпоследние пополам. Через точки деления проводят среднюю линию на боковой nповерхности в мезиодистальном направлении. Затем nустанавливают проволочки по осям других опорных зубов, выносят линии nвертикальных осей на заднюю поверхность модели, также соединяют параллельными nгоризонтальными линиями, делят их пополам и получают среднюю опорных зубов в nщечно-язычном направлении. Согласно двум средним, обозначенным на боковой и nзадней поверхности фиксируют проволоку в центре модели. Модель приближают к nотвесному стержню прибора, добиваясь строгой параллельности проволоки в центре nмодели стержню прибора. Модель закрепляют винтом, стараясь не сдвинуть. nСтержень прибора заменяют на грифель, которым очерчивают наибольшую выпуклость n(межевую линию) на каждом опорном зубе. параллелометрия nПо методике Центрального научно-исследовательского института стоматологии n(ЦНИИС) сначала определяют кламмерную линию. После nэтого по середине вестибулярной поверхности двух основных опорных зубов nотмечают оси зубов, продолжая линии на боковую и заднюю поверхности модели. nУстанавливают модель на подставку столика прибора и подводят ее к стержню так, nчтобы совместить ось одного из опорных зубов с указательным стержнем параллелометра. Столик перемещают по основанию прибора так, nчтобы совместить верхнюю часть отметки второго зуба с указательным стержнем. На nбоковой поверхности модели делают отметку по стержню, в результате чего nобразуется угол между продольными осями двух опорных зубов. Угол делят пополам nи наклоняют подставку с моделью до совмещения указательного стержня прибора с nпроведенной биссектрисой. Так определяется средняя ось двух опорных зубов. nСначала зубы изучают в переднезаднем, потом в поперечном направлении. nУказательный стержень заменяют графитовым отметчиком, которым расчерчивают на nзубах межевые линии. Перед извлечением модели в цанговый зажим вновь вставляют nуказательный стержень и, параллельно ему, на боковых сторонах модели проводят 4 nконтрольных линии, покоторым, при необходимости, nможно вновь поставить модель на столик с учетом выверенного наклона. nЗарисовывают контуры каркаса. С помощью воска на каждом опорном зубе по нижней nгранице кламмера создают ложе, куда впоследствии nтехник безошибочно будет укладывать восковую композицию кламмера. n

Параллелометрия комбинированной модели

С помощью параллелометра на nкомбинированной модели выявляют общую экваторную nлинию на зубах, которые остаются после резекции. При этом модели следует nпридать такой наклон, чтобы базис соприкасался с язычной поверхностью зубов на nвозможно большей протяженности. Согласно биомеханическим расчетам увеличение nэтого расстояния уменьшает опрокидывающий момент протеза. При наклоне модели nможно значительно увеличивать ретенционные зоны в nобласти преддверной поверхности зубов и альвеолярного nотростка, применяя для фиксации пружинистый дентоальвеолярный nкламмер. Выраженные ретенционные nучастки заполняют жидким гипсом. Заполнение ретенционных nзон контролируется (как было описано) параллелометром.

nНа подготовленной после параллелометрии nкомбинированной модели готовят восковой базис, который соединяют с зубами, nотлитыми из воска. Заднюю границу воскового базиса, особенно на стороне nрезецируемой челюсти, следует располагать за линией А, чтобы гарантировать nзакрытие послеоперационного дефекта в этом участке челюсти.

nЗатем изготавливают дентоальвеолярный кламмер. При необходимости производят дополнительное nмоделирование восковых зубов. Модель загипсовывают в nкювету обратным способом. После выплавления воска и nраскрытия кюветы зубы формуют пластмассой для мосто-видных nработ, а базис протеза — базисной пластмассой.

nМетодика формовки:

nВ ячейки зубов пальцами вдавливают белое пластмассовое «тесто» и выдерживают, nпока пластмасса не приобретет резиноподобную nконсистенцию. Затем ее извлекают. Ножницами обрезают излишки пластмассы по nшейкам зубов, помещают обратно в кювету и производят формовку базисной nпластмассы.

nПосле полимеризации протез обрабатывают и полируют.

nПрименение иараллелометрии при изготовлении nнепосредственного протеза позволяет без затруднения фиксировать его на челюсти nбольного вскоре после операции.

Кламмера. Виды. Классификация.

Рассматривая различные виды кламмеров, можно nзаметить в них подобные детали: плечо, тело, отросток. Каждая составляющая кламмера имеет свои особенности строения и выполняет nопределенные функции.
nПлечом кламмера называется упругая часть, охватывающая nкоронку зуба. Его положение определяется анатомической формой зуба.
nТелом кламмера называется его неподвижная часть, nразмещается над экватором опорного зуба, на его контактной поверхности их не nследует размещать ниже экватора, у шейки зуба, поскольку в таком случае кламмер противодействует наложению протеза. На фронтальных nзубах из эстетических соображений этого правила можно не соблюдать, разместив nтело кламмера ближе к десневому nкраю. Отросток обеспечивает фиксацию кламмера в nбазисе протеза. Его размешивают вдоль беззубого альвеолярного гребня под nискусственными зубами. Отростки могут иметь мелкопетлистые nсети, а в дуговых протезах их спаивают с каркасом.Существует nклассификация кламмеров, по которой их различают:

1) по материалу, из которого они изготовлены: металлические, пластмассовые, nв сочетании металла с пластмассой,

2) по месту прилегания: зубные, десневые (пелота) и зубодесневых,

3) по форме: круглые, полукруглые и стреловидные;

4) по методу изготовления: штампованные, гнутые и литые,

5) по функции: удерживающей, опорные и опорно-удерживающей;

6) за захватом зуба: одноплечие, двуплечих, двойные, кольцеобразные, nперекидные, многозвенные;

7) по методу соединения с базисом протеза: жесткие, или стабильные, nупругие, или полулабильные, суставная, или лабильное, nсоединения.
nПо функции различают удерживающие, опорные, опорно-удерживающие и nкомбинированные кламмера. Первые предназначены nпреимущественно для удерживания протеза. Размещают их ниже экватора зуба – на nнижних и выше – на верхних зубах. Они скользят по вестибулярной поверхности nзуба. Протез, закрепленный таким способом, при вертикальном давлении движется nпо направлению к слизистой и впадает в нее. Давление в такой ситуации nпередается не на зуб, а на слизистую оболочку. При боковых смещениях nпротеза  удерживающие кламмера включаются в nраспределение жевательного давления, передавая его на опорные зубы под углом к ​​корню в направлении, которое nвсегда считался малоблагоприятный для тканей пародонта.

Техника изготовления кламмеров. В конструкциях частичных nсъемных пластиночных протезов широко используются гнутые проволочные кламмера. Как показывает клинический опыт, вопреки nотрицательным сторонам, которые имеют гнутые кламмера, nв определенных клинических условиях они пока незаменимы.
nТехника изгибания одноплечевого проволочного кламмера. Данный вид кламмера nсостоит из плеча, тела и отростка. Для изготовления данного кламмера nприменяют стандартные проводные заготовки диаметром от 0,5 до 1,2 мм, один конец которой nрасплющенный и имеет специальные насечки. При отсутствии данных заготовок можно nиспользовать ортодонтическую проволоку из нержавеющей nстали диаметром от 0,6 до 1,2мм, золотой провод 750 пробы или проволоку из сплава nзолота и платины.
 Для изгибания кламмера nиспользуют плоскогубцы, фасонные и крампонные щипцы. nИзгибание проводят, ориентируясь на зуб гипсовой модели. Процесс изгибания nначинают с округления конца провода напильником или надфелем. nФасонными щипцами или плоскогубцами выгибают плечо кламмера nтак, чтобы он охватывал вестибулярную поверхность зуба за экватором, повторяя nлинию шейки зуба, но не касалось десен.

Во время изгибания плеча удерживающего кламмера nнужно соблюдать следующие требования:

         1. Плечом кламмера охватывать зуб с губной или щечной стороны, nразмещая непосредственно за линией наибольшей выпуклости, между экватором и nдесной.

         2. Плечо кламмера независимо от того, круглое оно или плоское, nдолжно касаться поверхности зуба в максимальном количестве точек. Прилегание nлишь в одной точке приводит к резкому повышению давления при движении протеза и nвызывает поражение эмали.

         3. При смещении протеза nплечо должно пружинить. Это качество имеют не все кламмера: nэластичными – проволочные, менее эластичными – литые кламмера, nхотя последние также имеют свое преимущество.
n         4. Плечо кламмера nдолжно быть пассивным, то есть не создавать давление на зуб, который nохватывает, когда базис протеза находится в покое. В противном случае возникает nпостоянно действующий необычный возбудитель, который является причиной nфункциональной перегрузки опорных зубов. Активное давление кламмера nможет вызвать некроз эмали, если зуб не покрыт металлической коронкой, поэтому nважно, чтобы кламмера изготавливались из материала, nкоторый имеет хорошую упругость и сохраняет эти качества во время термической nобработки.
n         5. Плечо необходимо округлить nи отполировать: острые концы, особенно в проволочном кламмере, nмогут быть причиной повреждения слизистой оболочки губ и щек при вводе и выводе nпротеза в ротовой полости.
n         Не доходя до жевательной nповерхности или режущего края, у контактного пункта делают второй изгиб, nкоторый будет началом тела кламмера, который плотно nприлегает к экватору зуба с контактной поверхности.
n         Третьим изгибом формируют nотросток почти под прямым углом к ​​другому изгибу, направляя его nвдоль беззубому участку альвеолярного отростка (или части) в толщу будущего nбазиса протеза под искусственными зубами.

         nПри использовании нестандартных заготовок кламмеров nдля их изготовления отросток специально открывают ударами молоточка и делают nнасечки.

Классификация кламмеров и nосновы их конструирования

nПри конструировании бюгельных протезов в зависимости nот поставленной задачи могут применяться кламмеры nразличных конструкций, несущие разные функции. По конструкции кламмеры можно разделить на три основные группы: 1) кламмеры и замки, жестко фиксирующие бюгельный nпротез на опорных зубах; 2) кламмеры и замки, nсоединяющие бюгельный протез с опорными зубами при nпомощи дробителей нагрузки; 3) кламмеры nи замки, лабильно соединяющиеся с опорными зубами. При жесткой фиксации кламмеров с опорными зубами жевательная нагрузка, падающая nна базисы бюгельного протеза, в большей части nпередается опорным зубам, при этом подлежащие под базисами ткани альвеолярного nотростка, тела челюсти и неба нагрузке почти не подвергаются. При применении кламмеров и замков с дробителями nжевательной нагрузки последняя равномерно распределяется между опорными зубами nи тканями, подлежащими под базисами бюгельного nпротеза.

nПри лабильном соединении кламмеров и замков с nопорными зубами жевательная нагрузка полностью воспринимается тканями, nподлежащими под базисами бюгельного протеза, опорные nзубы лишь способствуют ретенции протеза на челюсти.

nКроме того, опорные кламмеры бюгельного nпротеза по функции можно подразделить на однозвеньевые  nи многозвеньевые, двойные и тройные .

nДля понимания основ конструирования кламмеров в бюгельном протезе разберем действие наиболее простой их nконструкции — опорного двуплечевого кламмера.

nПростой опорный кламмер состоит из окклюзионной накладки, вестибулярного и орального плеча. nПри помощи окклюзионной накладки перераспределяется nвертикальная нагрузка, падающая на базис протеза во время обработки пищи во nрту, плечи кламмера фиксируют протез на челюсти.

Распределение кламмера в nпротезе. Выбор опорных зубов и места расположения кламмера nна зубе. Для фиксации съемных протезов на челюстях имеет значение количество nопорных зубов, выбор кламмерной линии и распределение nкламмеров на опорных зубах.

nВ зависимости от топографии дефекта зубного ряда кламмеры nцелесообразно разместить в протезе по диагонали или по трансверзаль-ной nлинии. Это наиболее выгодное крепление протеза, так как его части находятся по nобеим сторонам кламмерной линии. Такое расположение кламмеров предохраняет опорные зубы от расшатывания при рычагообразных движениях протеза. При выборе опорных зубов nстремятся использовать многокорневые зубы, способные nоказать достаточное сопротивление вращательным моментам. Иногда условия диктуют nнеобходимость распределения кламмеров в сагиттальной nплоскости. Это положение менее благоприятно и приводит часто к расшатыванию nопорных зубов и к смещению протеза с протезного ложа. Эти явления наблюдаются nреже, если с другой стороны имеются хорошо-выраженные альвеолярные отростки и nальвеолярные бугры. Для правильного наложения кламмера nнеобходимо знать анатомические особенности коронок зубов, которые используются nдля удержания протеза и создания опорно-удерживающей функции.

nНа зубе кламмеры располагают строго по отношению к nэкватору.
nНа зубах верхней челюсти плечо кламмера находится nвыше экватора, на зубах нижней челюсти — ниже.
nПри фиксации пластиночных протезов кламмерами важную nроль, играет величина и форма коронок. Низкие коронки для наложения кламмера непригодны, так как кламмер nс такого зуба легко соскальзывает и фиксации протеза не достигается. На такой nзуб накладывают металлическую коронку, на которой контурными щипцами nвыдавливают выступ вблизи жевательной поверхности. Этот выступ предохраняет от nсоскальзывания кламмера с зуба, что улучшает фиксацию nпротеза. Наоборот, длинные или выдвинутые зубы быстро расшатываются. Это nпроисходит вследствие чрезмерной нагрузки кламмером, nнесоответствия надальвеолярной части зуба по nсравнению с внутриальвеолярной. Исходя из этих соображений, nодиночно расположенный зуб на нижней челюсти, когда он неустойчив и корень nзначительно обнажен, стачивают. Это дает возможность уравновесить надальвеолярную и внутри-альвеолярную nчасти зуба. После такой подготовки зуб покрывают металлической коронкой.

 

Биомеханика бюгельного протеза.

Для получения хороших клинических результатов нужно знать о возможном nсиловом действии протеза на зубы и альвеолярный отросток, а также способов nуменьшения или распределения этих сил. Анализ начинают с классификации дефектов nзубных рядов с применением таких классификаций, как классификация Кеннеди. Она nпозволяет идентифицировать тип, местоположение и количественные характеристики nдефектов зубных рядов.

Если дефект зубного ряда по классификации Кеннеди относится к 1-му или n2-му классу (опора на зубы и мягкие ткани), то идентифицируют линию nвращения. Эта линия соединяет точки контакта между каркасом и наиболее nдистально расположенными опорными зубами на обеих сторонах зубной дуги, кругом nкоторой теоретически оборачивается зубной протез во время прикладывания окклюзионных сил на базис протеза.

Дефект зубного ряда, 3-й класс по Кеннеди:

Для съемного протеза, полностью опирается на зубы не свойственна nподвижность связана с податливостью тканей, поэтому линия вращения отсутствует. nЭто может помешать применению жестких фиксирующих элементов, хотя эти элементы nобеспечивают хорошую ретенцию, сопротивление и фиксацию, в связи с наличием nжесткого блокирующего устройства. Но, если прогноз для дистальных опорных зубов nсомнительный (зубы могут быть утрачены) следует использовать такие виды nфиксирующих элементов, распределяющие нагрузку на передние зубы.

Дефект зубного ряда, 1-й, 2-й класс по Кеннеди: Использование фиксирующих nэлементов при отсутствии дистальной опоры. В данной ситуации нагрузки следует nрассматривать более детально, потому что на этот счет существуют различные nточки зрения. Некоторые врачи предлагают использовать жесткие фиксирующие nэлементы, распределяющие нагрузку.

Основой для этого является то, что во время функции присутствует некоторая nподвижность дистального базиса протеза, которая опирается на мягкие ткани, а nпри использовании жестких соединительных элементов нагрузки на конечный бюгельный протез приводит к вращению и наклона опорных nзубов, что вызывает повреждение периодонта.

 Другие nисследователи считают, что использование фиксирующих элементов, распределяющие nнагрузку, приводит к перегрузке альвеолярного гребня. Это является фактором nпреждевременной резорбции протезного ложа. Также нагружая фиксирующие элементы, nболее тяжелая конструкция чем жесткие, что приводит к поломкам и повышенному nизносу протеза. Еще одна концепция поддерживает использование жестких nфиксирующих элементов в бюгельных протезах конечного nдефекта, указывает на то, что беззубый альвеолярный гребень с точно подогнанным nпротезом может обеспечить сохранение опорных зубов.

 Но nнекоторые авторы утверждают, что при возникновении нагрузки протеза по nнаправлению мягких тканей силовое действие передается на опорные зубы (в nрезультате чего опорные зубы расшатываются). Еще одна теория известна под nназванием «концепция плавающего базиса съемного протеза». Согласно этой теории nприменяют жесткие фиксирующие элементы и литой металлический бюгельный протез, изготовленный на основе мукостатичного отпечатка альвеолярного гребня.

Патрица аттачменов, соединенная с базисом съемного протеза, nдопускает полную посадку внутри компонента, размещенного внутри опорного зуба, nтолько при воздействии на протез нагрузки по направлению к мягким тканям. nПоэтому в покои мягкие ткани, на которые опирается съемный протез, сохраняют nсвою анатомическую форму, а аттачменов только nчастично занимает свое место. Протез на этой стадии полностью поддерживается nмягкими тканями. Во время функции мягкие ткани, поддерживающие съемный протез, nсмещаются, принимая функциональную форму, а вертикальный стопор аттачменов вступает в контакт, противодействуя дальнейшему окклюзионном нагрузке.

 Только на nэтой стадии съемный зубной протез в равной степени опирается на зубы и nальвеолярный гребень. Сторонники этой концепции заявляют, что стимуляция мягких nтканей под базисом такого протеза предотвращает или замедляет резорбцию nальвеолярного гребня. В то время оппоненты говорят, что при жестком внутреннем аттачменов допускается только вертикальное смещение базиса nсъемного протеза.

 Это не nотвечает требованиям любого ротационного движения бюгельного nпротеза, что может происходить во время функции. В этой связи, нагружая зубы, nпротез может приводить к нежелательным силовых действий на опорные зубы.

Распределение нагрузки в бюгельных протезах с nдистальными конечными базисами. Важным фактором в выборе метода лечения пациентов, которым показаны бюгельные протезы, с конечным дефектом, является баланс между nсилами, приходящихся на альвеолярный отросток и опорные зубы. Эти методы могут nзначительно изменяться в зависимости от величины поддержки, которую nобеспечивают протезу отдельные структуры.

Если опорные nзубы имеют здоровый пародонт, что обеспечивает их хорошую устойчивость, а nальвеолярный отросток состоит из плотной кости округлой формы, то альвеолярный nотросток и зубы должны рассматриваться как одинаково способны обеспечить nнеобходимую опору, а распределение давления должно происходить тоже в равной степени.

Это особенно nважно на нижней челюсти, где отсутствует опора в области неба. Если пародонт nопорных зубов слабый, а альвеолярный отросток состоит из кости плохого качества n(и зубы и альвеолярный гребень является плохой опорой для ЧСП), то nраспределение нагрузки на них тоже должен быть одинаковым. Но, если зубы nслабые, а альвеолярный гребень является хорошей опорой, то в этом случае он и nдолжен обеспечивать большую поддержку.

Напротив, при nслабом альвеолярном отростке больше нагрузка должна падать на зубы. Другие nфакторы также влияют на выбор фиксирующих элементов. К ним относятся: вид nсоотношение зубных дуг, имеющийся и планируемый вид окклюзии, расстояние между nверхней и нижней зубными дугами, пространство для размещения фиксирующих nэлементов.   

Дефект зубного nряда, 4 класс по Кеннеди:

В заключение nрассмотрим ситуацию с потерей зубов во фронтальном участке зубной дуги. К ней nотносят иногда – и потерю передних зубов сочетающаяся с отсутствием зубов в nбоковых участках (1 и 2 класс по Кеннеди и их подклассы). В этих клинических nситуациях лучше проводить лечение с применением несъемных конструкций в области nдефекта фронтальных зубов, когда это возможно.

Идеальная nконструкция бюгельного протеза для таких ситуаций nвключает в себя применение балки, которую размещают близко от альвеолярного nотростка и соединяет качестве несъемной единица опорные зубы на обеих сторонах nдефекта с помощью коронок (дуговой фиксатор или балка Румпеля – Дольдера). Ретенция обеспечивается с помощью специальных nфиксаторов или кнопок, размещаемых в базисе съемного протеза, и соответствующих nзахватов на поверхности или внутри балки.

Механизм перераспределения жевательного давления. Ни один из видов фиксирующих nэлементов не может быть применен во всех случаях. Выбор фиксирующего элемента nобусловлен конструкцией протеза, анатомией, морфологией, местонахождения и nпозицией опорных зубов. Внутренние аттачменов имеют nпреимущества в связи с действием силы ближе к продольной оси зуба и большим nсопротивлением к действию вертикальных и горизонтальных сил, в то время когда nпри применении внешних аттачменов требуется nзначительно меньше препарировать опорные зубы.

Эластичные аттачменов, в отличие от жестких, способствуют движению nбазиса протеза по направлению к мягким тканям в процессе функции, а также теоретически nуменьшают величину силы действующей на опорные зубы. Таким образом, эластичный аттачменов действует как «деригент nдавления». Он может обеспечивать шарнирные движения, предполагая перемещение nтечение одной плоскости, по многим плоскостям, а также круговые движения.

Точечные внутришньокоронкови аттачменов в nосновном бывают жесткие, в то время когда екстракоронкови nявляются эластичными. Жестким внутришньокоронковим аттачменов присущи все необходимые свойства nнепосредственного или прямого фиксатора. Эластичные екстракоронкови, nнапротив, не всегда обеспечивают достаточную опору и фиксацию протеза nвследствие эластичной природы. Эта точка зрения является спорной, так как в nэластичных аттачменов сохраняется свойство свободного nперемещения во всех плоскостях без вращательного действия на зубы.

Соединения nмежду компонентами эластичных аттачменов должно nосуществляться только посредством контакта между частичным съемным протезом и nзубами. Когда выполняются эти условия, съемный протез получает не более чем nретенцию, в то время как опора, прикрепления и стабилизация зависят в основном nот величины альвеолярного гребня. В связи с этим некоторые авторы считают, что nв конструкции протеза должны быть дополнительные компоненты для обеспечения nнеобходимых функций фиксатора и последующего выполнения правильных принципов nпротезирования.

Специально nсконструированные опоры и направляющие плоскости на искусственных коронках, nнаходящиеся в контакте с каркасом, могут использоваться для дополнительного nподдержания и крепления съемного протеза. Для опоры и направляющие плоскости nобеспечивали также правильное соотношение между жестким каркасом и зубами, nнеобходимо оценивать точность посадки каркаса и соотношения базиса протеза и nальвеолярного гребня.