Клиническая анатомия беззубой полости рта.
Получение анатомических оттисков с беззубой верхней и нижней челюстей. Изготовление индивидуальных ложек на верхнюю и нижнюю челюсть.
Болезни зубов, окружающих зубы тканей, поражения зубных рядов встречаются довольно часто. Не менее часто наблюдаются ненормальности развития зубочелюстной системы (аномалии развития), которые возникают в результате самых различных причин. После транспортных и производственных повреждений, операций на лице и челюстях, когда повреждаются или удаляют большое количество мягких тканей и кости, после огнестрельных ранений не только имеют место нарушения формы, но значительно страдает и функция. Это обусловлено тем, что зубочелюстная система в основном состоит из костного скелета и опорно-двигательного аппарата. Лечение поражений опорно-двигательного аппарата заключается в применении различных ортопедических аппаратов и зубных протезов. Установление характера повреждения, заболевания и составление плана лечения являются разделом врачебной деятельности.
Изготовление ортопедических аппаратов и зубных протезов состоит из ряда мероприятий, которые выполняет врач-ортопед совместно с зубным техником-лаборантом. Врач-ортопед осуществляет все клинические процедуры (препарирование зубов, снятие слепков, определение соотношений зубных рядов), проверяет во рту больного конструкции протезов и различных аппаратов, накладывает изготовленные аппараты и протезы на челюсти, в последующем ведет наблюдение за состоянием полости рта и зубных протезов.
Зубной техник-лаборант выполняет все лабораторные работы по изготовлению протезов и ортопедических аппаратов. Клинические и лабораторные этапы изготовления протезов и ортопедических аппаратов чередуются, причем их точность зависит от правильного выполнения каждой манипуляции. Это вызывает необходимость взаимного контроля двух лиц, принимающих участие в выполнении намеченного плана лечения. Взаимный контроль будет тем полнее, чем лучше каждый исполнитель владеет техникой изготовления протезов и ортопедических аппаратов, несмотря на то, что в практике степень участия каждого исполнителя определяется специальной подготовкой — врачебной или технической.
Зубопротезная техника — наука о конструкциях зубных протезов и способах их изготовления. Зубы необходимы для размельчения пищи, т. е. для нормальной работы жевательного аппарата; кроме того, зубы участвуют в произношении отдельных звуков, и, следовательно, при потере их речь может быть значительно искажена; наконец, хорошие зубы украшают лицо, а отсутствие их безобразит человека, а также негативно скажется на психическом здоровье , поведении и общению с людьми. Из сказанного становится понятной тесная связь между наличием зубов и перечисленными функциями организма и необходимость восстановления их в случае потери путем протезирования.Слово «протез» происходит от греческого — prothesis, что означает искусственная часть тела. Таким образом, протезирование имеет своей целью замещать утраченный орган или часть его. Любой протез, являющийся по существу инородным телом, должен, однако, максимально восстанавливать утраченную функцию, не причиняя вреда, а также повторять внешний вид замещаемого органа.Протезирование известно очень давно. Первым протезом, который применяли еще в глубокой древности, можно считать примитивный костыль, который облегчал человеку, потерявшему ногу, возможность передвигаться и тем самым частично восстанавливал функцию ноги.
Усовершенствование протезов шло как по линии повышения функциональной эффективности, так и по линии приближения к естественному внешнему виду органа. В настоящее время имеются протезы для ног и особенно для рук с довольно сложными механизмами, более или менее удачно отвечающими поставленной задаче. Применяются, однако, и такие протезы, которые служат лишь косметическим целям. В качестве примера могут быть названы глазные протезы. Если обратиться к зубному протезированию, то можно отметить, что оно дает в отдельных случаях больший эффект, чем другие виды протезирования. Некоторые конструкции современных зубных протезов, почти полностью восстанавливают функцию жевания и речи, и в то же время по внешнему виду, даже при дневном свете имеют натуральный цвет, и они мало отличаются от естественных зубов.
Зубное протезирование прошло длинный исторический путь. Историки свидетельствуют о том, что зубные протезы существовали за много веков до нашей эры, так как они были обнаружены при раскопках древних гробниц. Эти протезы представляли собой фронтальные зубы, сделанные из кости и скрепленные с рядом золотых колец. Кольца, повидимому, служили для прикрепления искусственных зубов к естественным.Такие протезы могли иметь только косметическое значение, и изготовлением их (не только в древние времена, но и в средние века) занимались лица, не имеющие прямого отношения к медицине: кузнецы, токари, ювелиры. В XIX веке специалистов, занимавшихся зубным протезированием, стали называть зубными техниками, но по существу они были такими же ремесленниками, как и их предшественники. Обучение длилось обычно несколько лет (установленных сроков не было), после чего ученик, выдержав при ремесленной управе соответствующий экзамен, получал право на самостоятельную работу. Такой социально-экономический уклад не мог не отразиться на культурном и общественно-политическом уровне зубных техников, которые находились на крайне низкой ступени развития. Эта категория работников даже не причислялась к группе медицинских специалистов. Как правило, никто не заботился тогда о повышении квалификации зубных техников, хотя отдельные работники достигали в своей специальности высокого художественного совершенства. Примером может служить дантист, живший в прошлом столетии в Петербурге и написавший первый учебник по зубоврачебной технике на русском языке. Судя по содержанию учебника, автор его был опытным специалистом и образованным для своего времени человеком. Об этом можно судить хотя бы по следующим его высказываниям во введении к книге: «Начатое без теории изучение, приводящее только к размножению техников, достойно порицания, потому что, будучи неполным, оно образует работников — купцов и ремесленников, но никогда не произведет дантиста-художника, как и образованного техника. Зубоврачебное искусство, практикуемое людьми без теоретических знаний, не может ни в каком отношении быть приравнено к тому, которое составляло бы отрасль медицины». Развитие зубопротезной техники как медицинской дисциплины пошло по новому пути. Для того чтобы зубной техник мог стать не только исполнителем, но и творческим работником, способным поднять зубопротезную технику на должную высоту, он должен обладать определенным комплексом специальных и медицинских знаний. Этой идее подчинена реорганизация зуботехнического образования в России, и на основе ее составлен настоящий учебник. Зубопротезная техника получила возможность приобщиться к прогрессивному развитию медицины, ликвидируя кустарщину и техническую отсталость.Несмотря на то, что объектом изучения зубной техники является механическая аппаратура, все же не следует забывать, что зубной техник должен знать назначение аппаратуры, механизм ее действия и клиническую эффективность, а не одни внешние формы.
Предметом изучения зубопротезной техники являются не только замещающие аппараты (протезы), но и такие, которые служат для воздействия на те или иные деформации зубо-челюстной системы. К ним относятся так называемые исправляющие, растягивающие, фиксирующие аппараты. Эти аппараты, применяемые для ликвидации всякого рода уродств и последствий травм, приобретают особенно большое значение в военное время, когда число травм челюстно-лицевой области резко возрастает.Из сказанного следует, что зубопротезная техника должна базироваться на сочетании технической квалификации и художественного мастерства с основными общебиологическими и медицинскими установками.Материал настоящего сайта рассчитан не только на учащихся зубоврачебных и зуботехнических школ, но и на старых специалистов, нуждающихся в совершенствовании и углублении своих знаний. Поэтому авторы не ограничились одним описанием технологического процесса изготовления различных конструкций протезов, а считали необходимым дать также основные теоретические предпосылки клинической работы на уровне современных знаний. Сюда относится, например, вопрос о правильном распределении жевательного давления, понятие об артикуляции и окклюзии и другие моменты, увязывающие работу клиники и лаборатории.Наряду с этим, авторы стремились уточнить отдельные определения и классификации и очистить существующую терминологию от всякого рода ремесленных выражений, прочно укоренившихся в зубопротезной практике.Авторы не могли пройти мимо вопроса об организации рабочего места, который получил большое значение в нашей стране. Техника безопасности также не была оставлена без внимания, так как работа в зуботехнической лаборатории связана с производственными вредностями.В учебнике приводятся основные сведения о материалах, которыми зубной техник пользуется в своей работе, как, например, гипс, воск, металлы, фосфор, пластмасса и др. Знание природы и свойств этих материалов необходимо зубному технику в целях правильного пользования ими и дальнейшего их усовершенствования.
В настоящее время в развитых странах отмечается заметное увеличение продолжительности жизни людей. В связи с этим и возрастает число лиц с полной потерей зубов. Обследование, проведенное в ряде стран, выявило большой процент полной потери зубов у пожилой части населения. Так, в США число беззубых больных доходит до 50, в Швеции — 60, в Дании и Великобритании оно превышает 70—75%.Анатомические, физиологические и психические изменения у людей в преклонном возрасте усложняют протезное лечение беззубых больных. 20—25% больных не пользуются полными протезами. Протезное лечение больных с беззубыми челюстями является одним из важных разделов современной ортопедической стоматологии. Несмотря на весомый вклад ученых, многие проблемы этого раздела клинической медицины окончательного решения не получили. Протезирование больных с беззубыми челюстями ставит своей задачей восстановление нормальных взаимоотношений органов челюстно-лицевой области, обеспечивающих эстетический и функциональный оптимум, чтобы еда приносила удовольствие. В настоящее время твердо установлено, что функциональная ценность полных съемных зубных протезов в основном зависит от их фиксации на беззубых челюстях. Последняя, в свою очередь, зависит от учета многих факторов:
1. клинической анатомии беззубого рта;
2. способа получения функционального оттиска и моделирования протеза;
3. особенностей психологии первично или повторно протезируемых больных.
Приступая к изучению этой сложной проблемы, мы в первую очередь остановили свое внимание на клинической анатомии. Здесь нас заинтересовали рельеф костной опоры протезного ложа беззубых челюстей; взаимоотношения различных органов беззубой полости рта при различных степенях атрофии альвеолярного отростка и их прикладное значение (клиническая топографическая анатомия); гистотопографическая характеристика беззубых челюстей с различной степенью атрофии альвеолярного отростка и окружающих его мягких тканей.
Кроме клинической анатомии, мы должны были провести изыскание новых методов получения функционального оттиска. Теоретической предпосылкой к нашим исследованиям явилось положение, что целенаправленному оформлению подлежит не только край протеза и его поверхность, лежащая на слизистой оболочке альвеолярного отростка, но и полированная поверхность, несоответствие которой окружающим активным тканям приводит к ухудшению его фиксации. Систематическое изучение клинических особенностей протезирования больных с беззубыми челюстями и накопленный практический опыт позволили нам улучшить некоторые способы повышения эффективности полных съемных зубных протезов. В клинике это выразилось в разработке методики объемного моделирования.
Не исчерпан спор о том, что базисные материалы из акрилатов оказывают токсическое, раздражающее действие на ткани протезного ложа. Все это заставляет проявлять настороженность и убеждает в необходимости экспериментальных и клинических исследований проявления побочных действий съемных зубных протезов. Неоправданно часто ломаются акриловые базисы, и выяснение причин, вызывающих эти поломки, также представляет определенный практический интерес.
АНАТОМИЯ ЖЕВАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Под жевательным аппаратом нужно понимать систему органов и тканей, способствующих прямо или косвенно выполнению жевательного акта. Сюда относятся: 1) скелет жевательного аппарата, 2) жевательные и мимические мышцы, 3) язык, 4) мягкое небо, 5) слюнные железы, 6) слизистая оболочка полости рта.
СКЕЛЕТ ЖЕВАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Скелет жевательного аппарата в широком смысле слова включает не только челюстные кости, но и некоторые другие кости черепа (височную, скуловую и др.).
Основу жевательного скелета составляют нижняя и верхняя челюсти и их зубные дуги, челюстные сочленения и небные кости. Небные кости вместе с небными отростками верхней челюсти участвуют в образовании твердого неба.
Строение нижней челюсти. Нижняя челюсть — подвижная непарная кость, состоящая из двух симметричных половин, которые срастаются между собой в одну кость на первом году жизни. В каждой половине нижней челюсти различают две части: горизонтальную и вертикальную. Горизонтальная часть состоит из тела и альвеолярного отростка. Вертикальная часть (восходящая ветвь) разветвляется на два отростка: суставной и венечный. Нижний край горизонтальной части нижней челюсти и задний край вертикальной части образуют между собой угол, величина которого изменяется в течение всей жизни человека. У ребенка этот угол очень тупой, он равен приблизительно 135—140°, у взрослых он менее тупой и доходит до 105—110°, а у стариков, лишенных зубов, вследствие атрофиикости, он опять становится более тупым, приближаясь по своей величине к углу детской челюсти. В толще горизонтальной части проходит нижнечелюстной канал, заключающий сосудисто-нервный пучок. Этот канал начинается на внутренней поверхности восходящей ветви челюсти нижнечелюстным отверстием (мандибулярным) и открывается снаружи подбородочным (ментальным) отверстием у подбородка. У угла нижней челюсти на наружной и внутренней поверхности тела челюсти имеются резко выраженные шероховатости, служащие для прикрепления жевательных мышц.
Классификация частичных дефектов зубных рядов по А.И.Бетельману, Кеннеди. Их значение в клинике ортопедической стоматологии.
Определение дефектов зубных рядов по Кеннеди:
Класс І. Двухсторонние беззубые участки, расположенные позади от имеющихся природных зубов.
Класс II. Односторонний беззубый участок, расположенный позади от имеющихся зубов.
Класс Ш. Беззубое пространство боковых участков челюсти, ограниченное имеющимися зубами спереди и сзади.
Класс IV. Беззубое пространство, расположенное спереди от имеющихся зубов, которое пересекает среднюю линию челюсти.
Бетельман предложил свою классификацию дефектов зубных рядов, которая больше определяет конструкцию протеза.
Дефекты зубных рядов по Бетельману
I класс Один или несколько дефектов ограничены только с мезиальной стороны
1й) подкласс : Дефект расположен на одной стороне
2й) подкласс: Дефекты расположены на обеих сторонах
II класс Один или несколько дефектов ограничены с двух сторон
^ 1й) подкласс: В каждом из дефектов не более трех недостающих зубов
2й) подкласс: Есть хотя бы один дефект, в котором число недостающих зубов больше трех
Прикус это соотношение зубных рядов в положении центральной окклюзии
К физиологическим относятся прикусы, обеспечивающие полноценную функцию жевания, речи и эстетический оптимум.
Патологическими называются такие виды смыкания зубных рядов, при которых нарушаются функции жевания, речи или внешний вид человека.
К физиологическим прикусам относят:
Ортогнатический
прямой
бипрогнатический (когда передние зубы обеих челюстей вместе с альвеолярными гребнями наклонены кпереди),
опистогнатичсский (когда фронтальные зубы вместе с альвеолярными гребнями обеих челюстей направлены кзади).
Признаки центральной окклюзии при ортогнатическом прикусе.
Верхний зубной ряд имеет формуполуэллипса, нижний — параболы.А.А. Лимберг и П.П. Львов, (1938); Г.Б. Брахман,(1940); А.Е. Верлоцкий, (1941); Н.М. Михельсон, (1941); И.М. Оксман и др. описывали хирургические методы увеличения площади протезного ложа и улучшения неблагоприятных анатомических условий с целью дальнейшего протезирования.
В.Ю. Курляндский решает более тщательно изучить анатомо-топографические особенности строения беззубых челюстей и уточнить их роль в механизме фиксации и стабилизации съемных пластиночных протезов. Ученый перед аспирантом Б.К. Мироненко ставит определенную задачу: разработать и обосновать показания и противопоказания к оперативному вмешательству с учетом тех или иных неблагоприятных анатомических условий на нижней челюсти, сравнить величину протезного ложа до и после операции и проверить эффективность последующего протезирования с помощью функциональных проб Б.Р. Вайнштейна, Ф. Гербста и жевательных проб по С.Е. Гельману.
В результате оперативных вмешательств (увеличение протезного ложа, при III и IV типе атрофии альвеолярного отростка нижней челюсти, увеличение высоты альвеолярного отростка и углубление преддверия полости рта) фиксация и стабилизация протезов улучшилась, а функциональные пробы по Б.Р. Вайнштейну, Ф. Гербсту и жевательные пробы по С.Е. Гельману подтвердили предположения В.Ю. Курляндского о положительном эффекте операций. Автор диссертации Б.К. Мироненко в 1964 году, завершив исследования, рекомендовал проводить такие операции даже в поликлинических условиях.
Аналогичные исследования с 1964 по
В литературе анатомо-топографическое строение челюстей носит чисто описательный характер и базируется, в основном, на материалах учебников по нормальной анатомии, где оно изложено применительно к зубочелюстной системе с интактными зубами. Сведения об анатомо-топографических особенностях строения беззубой верхней челюсти крайне противоречивы, мнения различных авторов не совпадают в оценке роли одних и тех же образований, необходимых для фиксации протезов, что привело к различной трактовке неудовлетворительных результатов протезирования, а также к различным взглядам на целесообразность хирургических методов увеличения площади протезного ложа на беззубой верхней челюсти. Кстати, некоторые авторы (Вассмунд, Челесник) отмечают, что иногда анатомические условия челюсти не обеспечивают необходимой фиксации протеза и рекомендуют различные хирургические методы увеличения высоты альвеолярного отростка. Поэтому В.Ю. Курляндский предлагает В.А. Щербакову изучить анатомо-топографические особенности строения беззубой верхней челюсти при 3 степени атрофии, уточнить их роль в механизме фиксации съемного пластиночного протеза и обосновать показания и противопоказания к хирургическим методам увеличения площади протезного ложа на беззубой верхней челюсти.
Такие же задачи были поставлены и перед П.М. Шакарашвили, которые касались изучения анатомо-топографических особенностей строения нижней челюсти и разработки рекомендаций к наименее травматическому хирургическому вмешательству при неблагоприятных условиях для протезирования нижней челюсти.
Изучив анатомо-топографические особенности строения беззубой верхней челюсти при III типе атрофии альвеолярного отростка по В.Ю. Курляндскому, В.А. Щербаков приходит к выводу, что для фиксации протеза, большое значение имеет место прикрепления мышц и их топографические особенности. Автор рекомендует в 8,6% случаев хирургическую подготовку полости рта, причем хирургической коррекции подлежат в основном боковые ее отделы.
П.М. Шакарашвили, разрабатывая проблему фиксации и стабилизации протеза на беззубой нижней челюсти, отмечает, что одни авторы ищут пути изучения клинической анатомии беззубого рта (Г.Б. Брахман,1940; В.Ю. Курляндский,1955,1958,1962; А.И. Бетельман,1956; И.М. Оксман,1962,1967; И. Кемени,1955,1960,19б5;), а другие считают, что в основе решения этой проблемы лежат исследования о влиянии мышц полости рта на устойчивость протеза во время функции.
Однако, добиться удовлетворительной фиксации и стабилизации протеза на беззубой нижней челюсти при III типе атрофии альвеолярного отростка по классификации В.Ю. Курляндского, сложно. Поэтому некоторые исследователи предлагали хирургическое вмешательство для расширения протезного ложа. П.М. Шакарашвили, изучив анатомо-топографическое расположение мышц подбородочной, щечной области, рыхлой клетчатки, рекомендует формировать слепок с расширением границ, а протез изготавливать определенной формы: с углублением со стороны языка и выпуклостью с наружной стороны. При III типе атрофии альвеолярного отростка при неблагоприятных анатомо-топографических условиях диссертант предлагает хирургическое формирование протезного ложа.
В.Ю. Курляндский (1955,1958), В.Н. Востриков (1961), А.И. Дойников (1966) и др., отмечали, что из твердых пластмасс не всегда можна изготовить полноценные протезы и решить все клинические задачи, стоящие перед врачом. Особые трудности представляет создание функционально полноценного протеза на беззубой нижней челюсти при резкой и неравномерной атрофии альвеолярного отростка (III,IV тип атрофии по В.Ю. Курляндскому). Усложняет протезирование узкий тонкий гребень альвеолярного отростка, острые костные выступы, экзостозы и острые внутренние косые линии. На верхней челюсти при значительной неравномерной атрофии альвеолярного отростка, если он покрыт тонкой слизистой оболочкой, при острых костных выступах, при наличии болтающегося гребня, резко выраженного и широкого торуса функциональный эффект протезирования также невелик. Равномерно распределить жевательное давление на ткани полости рта через базис протеза при таких анатомо-топографических условиях сложно, поэтому базис протеза должен быть дифференцированным, как отмечает В.Ю. Курляндский (1958), там, где твердо на челюсти, должно быть мягко на базисе и наоборот. Таким требованиям может отвечать двухслойный базис. Недостаточная податливость слизистой оболочки протезного ложа в данном случае компенсируется эластичным слоем базиса протеза и жевательное давление амортизируется мягкой подкладкой. Проблема конструирования двухслойного базиса в те годы, не смотря на ее актуальность, была мало изучена, имелись отдельные сообщения В.Ю. Курляндский (1958), И.М. Оксман (1962), П.А. Корейко (1962) и др. Однако, убедительных экспериментальных и клинических обоснований не было. Не было и технологий к их изготовлению, а также показаний к их применению.
В 1964 году В.Ю. Курляндский предложил аспиранту Е.О.Копыту разработать конструкцию и методику изготовления двухслойного базиса протеза и изучить их функциональную эффективность.
Для решения этих задач в качестве мягкой подкладки в двухслойном базисе Е.О. Копыт применял эластичную силиконовую пластмассу Ортосил, не токсичную, без запаха, без вкуса, стойкую к слабым щелочам и кислотам, а также не меняющую форму, обладающую слабой водопоглощаемостью. Функциональная эффективность протезов с двухслойным базисом, по данным Е.О. Копыта, составила 56-58% (проверка функциональной эффективности при помощи проб по С.Е. Гельману). Степень фиксации и стабилизации также повысилась, даже при неблагоприятных анатомо-топографических условиях протезного ложа. В 1967 году Е.О. Копыт успешно защитил кандидатскую диссертацию на тему: Значение двухслойного базиса протеза в эффективности протезирования беззубых челюстей.
В 1975 году В.Ю. Курляндский занимался вопросом конструирования зубных рядов в протезах для беззубых челюстей. Он пытался разрешить проблему: как сконструировать зубные ряды в протезах, чтобы они работали синхронно с другими органами челюстно-лицевой области, участвующими в обработке пищи, образовании речи, дыхании. Эти вопросы до настоящего времени не получили окончательного разрешения, однако, на современном уровне знаний в большинстве случаев протезирование лиц, утерявших все зубы, дает хорошие результаты. В.Ю.
Курляндский запланировал исследование по теме: Сравнительная оценка эффективности протезирования беззубых челюстей при постановке зубов в окклюдаторе и среднем артикуляторе. Перед Г.С. Гемгебели была определена цель исследования: оценить значение постановки зубов в окклюдаторе и артикуляторе, полностью исключая ряд факторов, влияющих на функциональную эффективность протезов на беззубые челюсти, как-то степень фиксации протезов на челюстях, технические правила расстановки зубов. Среди исследователей не было единых взглядов по вопросу использования артикуляторов и окклюдаторов для конструирования зубных рядов в протезах. Б.Н. Бынин (1936), Я.М. Хайт (1961) и др. использовали индивидуальный анатомический артикулятор, в котором расположение искусственных зубов производилось в соответствии с индивидуальной регистрацией нижней челюсти.
Повседневная практика показывает, что протезы для беззубых челюстей, сконструированные в окклюдаторе характеризуются рядом недостатков: установка моделей в окклюдаторе осуществляется произвольно, в результате окклюзионные плоскости почти всегда не совпадают с суставом окклюдатора. Поэтому создаются неблагоприятные условия для постановки зубов в межальвеолярном пространстве. Способ постановки зубов по горизонтальной плоскости, применяемый в то время, характеризовался рядом недостатков, которые влияют на правильное оформление зубных рядов, как в окклюдаторе, так и в артикуляторе.
Г.С. Гамгебели, сравнивая конструкции зубных рядов в оклюдаторе и артикуляторе, проверял эффективность жевания по С.Е. Гельману, изучал функцию жевания методом мастикациографии по И.С. Рубинову, применял метод тонометрии, устанавливая тонус жевательной мускулатуры с обеих сторон в покое и нагрузке и пришел к выводу, что протезы для беззубых челюстей, зубные ряды которых сконструированы в среднем артикуляторе по многим физиологическим показателям превосходят протезы, зубные ряды которых сконструированы в окклюдаторе. Жевательная эффективность этих протезов на 13% выше.
Нижняя челюсть также относится к костям лица. Она представляет собой кость в виде арки, соединенную по средней линии в виде подбородочного симфиза. Нижняя челюсть состоит из тела и ветви. Альвеолярная часть тела нижней челюсти включает в себя альвеолярную дугу, зубные альвеолы, межкорневые перегородки и альвеолярные возвышения. Наклон альвеолярной части нижней чел юсти может быть как в вестибулярную, так и в оральную стороны. В альвеолярной части нижней челюсти в зубных альвеолах находятся зубы. Нижняя челюсть отличается значительными индивидуальными различиями формы, поэтому необходим тщательный подбор вида и размеров имплантатов. Строение нижней челюсти во многом зависит от ориентации трабекул, прочности остеонов, на что влияет функция нагрузки и напряжения всего органа в жевательной системе. По данным Л.В. Кузнецовой, Ю.М. Аникина, Л.Л. Колесникова, особое место в архитектонике нижней челюсти занимает ее угол. Обычно он имеет величину в пределах 110130. Углы отклонений ветвей от вертикали представляют собой углы “твердого” сопротивления, а угол наклона альвеолярной части нижней челюсти составляет около 50, что соответствует углам “эластического, мягкого” сопротивления. Подбородочное возвышение у человека как опора передних зубов выполняет биомеханическую амортизационную функцию.
Факторы окклюзии.
На характер окклюзионных контактов зубов при движениях нижней челюсти влияют различные “факторы окклюзии “: суставной путь, угол Бенетта, сагиттальный и боковой резцовый путь, окклюзионная плоскость, кривая Шпея, кривая Уилсона, морфология жевательной поверхности боковых зубов и расстояние между суставными головками.
Сагиттальный суставной путь – д вижение суставной головки вниз и вперед по заднему скату суставного бугорка.
Угол сагиттального суставного пути – угол наклона сагиттального суставного пути к камперевской или к франкфуртской горизонтали (~30).
Боковой суставной путь – путь суставной головки балансирующей (медиотрузионной) стороны внутрь и вниз.
Кут боков ого суставного пути (угол Беннетта) – угол, проецируемый на горизонтальную плоскость, между чисто передним и максимальным боковым движениями суставной головки балансирующей стороны(~17).
Движение Беннетта – боковое движение нижней челюсти. Суставная головка рабочей стороны смещается латерально (наружу). Это движение сочетаться с движением вперед, назад, вниз или вверх. Суставная головка нерабочей стороны в самом начале движения может совершать трасверзальное движение внутрь (на 1-
Сагиттальный резцовый путь – путь нижних резцов по небной поверхности верхних резцов при движении нижней челюсти из центральной окклюзии в переднюю.
Угол сагиттального резцового пути – угол наклона сагиттального резцового пути к камперовской горизонтали(~60).
Боковой резцовый путь – путь нижний резцов по небной поверхности верхних резцов при движении нижней челюсти из центральной окклюзии в боковую.
Угол бокового резцового пути – угол между боковыми резцовыми путями вправо и влево (~110).
Шарнирная терминальная ось – воображаемая ось исключительно шарнирных (вращательных) движений суставных головок при открывании и закрывании рта из крайнего заднего положения суставных головок (из центрального соотношения челюстей).
Окклюзионная плоскость – плоскость, которая может быть определенна при интактном зубном ряде между следующими тремя точками: серединная контактная точка режущих краёв нижних центральных резцов и дистально-щечных бугров вторых нижних моляров, параллельна камперовськой горизонтали.
Протетическая плоскость – плоскость, воссоздаваемая искусственно при протезировании для постановки верхних зубов, проходит между наружным краем крыла носа и серединой козелка уха, ниже окклюзионной плоскости на величину резцового перекрытия.
Камперовская горизонталь – носоушная линия – воображаемая линия от козелка уха до наружного края крыла носа.
Франкфуртская плоскость горизонталь – линия, проходящая от нижнего края орбиты до верхнего края наружного слухового прохода.
Срединно-сагиттальная плоскость – вертикальная плоскость, которая проходить через переднюю точку, образованную пересечением небного шва со второй поперечной небной складкой (между клыками), и через заднюю точку, располагающуюся на границе твердого и мягкого неба, которая соответствует spina nasalis posterior. Для установления этой плоскости используют также середину подбородка, губ, уздечки губ, языка. Применяется для оценки строения интактных зубных дуг и построения искусственных зубных рядов.
Линия Паунда – воображаемая линия от медиального края нижнего клыка до внутреннего края нижнечелюстного бугорка. Искусственные зубы не должны выходить за эту линию.
Виды окклюзии.
Окклюзия – всевозможный контакт зубов верхней и нижней челюстей.
Функциональная окклюзия (артикуляция) – динамические контакты зубных рядов в центральной, боковой и передней окклюзиях – результат интегрированной функции всех звеньев зубочелюстной системы (жевательного аппарата).
Центральна окклюзия – множественные фиссурно-бугорковые контакты зубных рядов при центральном положении головок ВНЧС в суставных ямках.
Центральное положение головок ВНЧС – такое положение суставных головок, при котором передне-, верхнее- и заднесуставные щели приблизительно одинаковы между собой, а также справа и слева.
Передняя окклюзия – контакт передних зубов “встык”, при котором имеется дезокклюзия боковых зубов (или контакт дистальных бугров вторых моляров), суставные головки расположены против нижней трети задних скатов суставных бугорков.
Бокова окклюзия – три типа окклюзионных контактов, наблюдаемых в норме:
1.Контакт щечных бугров жевательных зубов на латеротрузионной стороне, отсутствие контактов на медиотрузионной стороне – “групповая направляющая функция ” зубов – ” групповые контакты “.
2.Контакты клыков на латеротрузионной стороне и отсутствие окклюзионных контактов на медиотрузионной стороне – “клыковая направляющая функция” – “клыковая защита “. Эти два типа окклюзионных контактов рекомендуются для восстановления окклюзии при наличии зубов.
3.Контакт одноименных бугров жевательных зубов латеротрузионной стороны и разноименных бугров жевательных зубов медиотрузионной стороны – балансирующие контакты. Этот тип окклюзионных контактов рекомендуется для восстановления окклюзии при отсутствии зубов.
Центральное соотношение челюстей – взаимное расположение челюстей в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, при этом суставные головки находятся в крайнем задневерхнем срединно-сагиттальном положении в суставных ямках, из которого нижняя челюсть может свободно совершать боковые движения, а при открывании и закрывании рта в пределах
Задняя контактная позиция нижней челюсти – окклюзионный аналог центрального соотношения челюстей – окклюзионные контакты зубов в положении центрального соотношения челюстей. При интактных зубных рядах имеется симметричный контакт бугров жевательных зубов. Окклюзия в терминальной шарнирной позиции нижней челюсти, при которой суставные головки расположены в самом крайнем верхнезаднем положении.
Синонимы: терминальная шарнирная позиция нижней челюсти, Centric Relation.
“Скольжение по центру” – смещение нижней челюсти из центральной окклюзии в центральное соотношение (в заднюю контактную позицию) при наличии симметричных двусторонних окклюзионных контактов скатов бугров жевательных зубов (Slide in ctntric.).
“Свободная центральная окклюзия ” – окклюзия, при которой возможны смещения нижней челюсти в пределах 1-
Центрическая окклюзия – термин, объединяющий центральную окклюзию, скольжение по центру и заднюю контактную позицию (центральное соотношение).
Эксцентрическая окклюзия – окклюзионные контакты зубов при переходе из центральной в переднюю и боковые окклюзии.
Прикус – соотношение зубных рядов при смыкании челюстей и центральной окклюзии.
Привычный прикус – всякое максимальное множественное смыкание зубных рядов, возможное без центрального положения суставных головок в ямках.
Синонимы: привычная окклюзия, вторичная вынужденная окклюзия.
Окклюзионное программирование функции жевательных мышц и ВНЧС.
Начальным и конечным этапом любого артикуляционного процесса есть центральное соотношение челюстей – расположение челюстей в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, при этом суставные головки находятся в крайнем задневерхнем срединно-сагиттальном положении в суставных ямках, из которого нижняя челюсть может свободно совершать боковые движения, а при открывании и закрывании рта в пределах
Центральное соотношение челюстей – единственное положение нижней челюсти, которое дает возможность определить центральную окклюзию. Она ограничивается анатомической формой ВНЧС, тогда как центральная окклюзия стабилизируется окклюзионными контактами боковых зубов. Окклюзионный аналог центрального соотношения челюстей – задняя контактная позиция нижней челюсти – окклюзионные контакты зубов в положении центрального соотношения челюстей. После достижения начального контакта жевательных зубов в центральном соотношении челюстей, нижняя челюсть выполняет движение вперед и вверх в центральную окклюзию, где происходит максимальный фиссурно-бугорковый контакт. Это движение называется “скольжением по центру “ и в норме происходит в срединно – сагиттальной плоскости, без боковых смещений при наличии симметричных двусторонних окклюзионных контактов скатов бугров жевательных зубов
Скольжение по центру, как и эксцентрические начальные и конечные движения нижней челюсти направляется окклюзионной поверхностью зубов. Ёё рельеф характеризируется анатомическими особенностями, который генетически приспособлен к функции.
Стабильное вертикальное и трансверзальное положения нижней челюсти обеспечивают окклюзионные контакты зубов, которые препятствуют смещению нижней челюсти, осуществляя ” окклюзионную защиту ВНЧС “.
Направляющие плоскости зубов влияют на характер окклюзионных движений нижней челюсти. Контакты зубных рядов, вызывает напряжение в пародонте при смыкании, через центральную нервную систему программируют работу жевательных мышц. Когда нижняя челюсть перемещается и зубы, находятся в контакте, жевательные поверхности зубов направляют движения нижней челюсти, а суставы играют пассивную роль.
При смыкании зубов положение нижней челюсти определяется результирующей силой, которая возникает при взаимодействии поверхности зубов верхней и нижней челюсти. Именно она определяет положение элементов сустава при смыкании зубов.
Такой процесс функционирования зубочелюстной системы соответственно с характером окклюзионных контактов, называется “окклюзионное программирование”.
При отсутствии контакта между зубами верхней и нижней челюсти движения последней направляются артикулирующими поверхностями суставов и проприорецептивными нервно-мышечными механизмами.
Подвижность и податливость слизистой оболочки полости рта.
В стоматологии различают подвижную и неподвижную слизистую оболочку.
. В основе подвижности и неподвижности слизистой оболочки полости рта лежит наличие или отсутствие в ней подслизистой основы (tela submucosa).
Подвижная слизистая обологка совершает экскурсии при сокращении мимической мускулатуры. Такую подвижность называют активной, а слизистую оболочку, обладающую ей,— активно подвижной.
Неподвижная слизистая обологка этой способностью не обладает. Она чаще всего покрывает вершины альвеолярных гребней, переднюю треть твердого нёба и его срединную часть.
Однако понятие «неподвижная слизистая оболочка» относительно. Некоторые участки слизистой оболочки могут смещаться при оттягивании губы или щеки пальцами врача. Такая слизистая оболочка является пассивно подвижной. Если оттянуть пальцами губу или щеку наружу, то на вестибулярном альвеолярном скате четко определится граница между пассивно подвижной и неподвижной слизистой оболочкой. Это так называемая нейтральная зона
Нейтральная зона — граница между пассивно подвижной и неподвижной слизистой оболочкой, покрывающей вестибулярную поверхность альвеолярной части челюсти.
И, наконец, имеется собственно неподвижная слизистая оболочка. Она не обладает ни активной, ни пассивной подвижностью. Однако, некоторые ее отделы при надавливании могут смещаться по направлению к кости, которую покрывают. О такой слизистой оболочке говорят, что она обладает податливостью. Например, слизистая оболочка, покрывающая твердое нёбо, не обладая активной подвижностью, в то же время имеет податливость, неодинаково выраженную на различных участках.
Податливость слизистой оболочки— ее пассивная вертикальная подвижность.
В основе податливости слизистой оболочки протезного ложа, как указывал Е. И. Гаври-лов, лежит способность ее сосудов изменять объем кровеносного русла. Это одно из основных положений теории буферных зон, которая включает в себя, кроме этого, следующее:
— буферные зоны на верхней челюсти располагаются между основанием альвеолярного отростка и срединной зоной, соответствующей небному шву. Эти зоны проецируются на густые сосудистые поля твердого нёба;
— благодаря густой сети анастомозов между сосудами слизистой оболочки твердого нёба и носа, сосудистое русло протезного ложа (см. с. 88) может быстро изменять свой объем под воздействием протеза, являясь гидравлическим амортизатором;
— базис полного съемного протеза независимо от методики функционального оттиска совершает микроэкскурсии под влиянием пульсовой волны;
— положение о буферных зонах позволяет раскрыть механизм распределения жевательного давления протеза между альвеолярным отростком и твердым нёбом;
— с учетом амортизирующих свойств слизистой оболочки буферных зон доказано преимущество компрессионного оттиска перед оттиском без давления;
— в основе патогенеза функционально-структурных изменений тканей протезного ложа лежит также сосудистый фактор, т. е. нарушение кровоснабжения слизистой оболочки протезного ложа в результате побочного действия протеза.
При переходе слизистой оболочки с альвеолярного отростка на губу и щеки образуется свод преддверия.
Воображаемая линия, проведенная по вершине свода преддверия полости рта, называется переходной складкой.
Иногда переходной складкой называют границу перехода слизистой с дна полости рта на оральный скат альвеолярной части нижней челюсти.
На верхней челюсти в преддверии рта по средней линии расположена уздегка верхней губы. Один конец ее сливается с переходной складкой, другой — прикрепляется к слизистой оболочке альвеолярного отростка несколько выше десневого края. Иногда уздечка имеет низкое прикрепление, располагаясь нижним концом между резцами, которые при этом могут быть раздвинуты. Уздечка служит неподвижной точкой для губы, благодаря чему ограничивается размах движений последней.
Верхние щегные уздегки, расположенные в области премоляров, отграничивают переднюю часть преддверия рта от боковых его частей. Функция этих складок аналогична описанной выше. Различают также крылогелюстную складку, идущую от крючка крыловидного отростка до дистальной части позадимолярного слизистого бугорка нижней челюсти.
Строение слизистой оболочки полости рта. Ее изменения при зубном протезировании.
Полость рта (cavitas oris) является начальным отделом пищеварительного тракта. Она ограничена:
спереди и с боков губами и щеками,
сверху – твердым и мягким небом,
снизу – дном полости рта.
При сомкнутых губах ротовое отверстие имеет форму щели, при открытых – округлую форму. Полость рта состоит из двух отделов:
переднего, или преддверия рта (vestibulum oris)
заднего отдела – собственно полости рта (cavitas oris propria).
Преддверие рта ограничено спереди и по бокам губами и щеками, сзади и изнутри – зубами и слизистой оболочкой альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей. Собственно полость рта посредством зева соединяется с полостью глотки.
Слизистая оболочка рта
Преддверие и собственно полость рта выстланы слизистой оболочкой.
Слизистая оболочка рта (tunica mucosa oris) состоит из 3 слоев:
эпителиального,
собственной пластинки слизистой оболочки
подслизистой основы.
Эпителиальный слой.
Слизистая оболочка рта выстлана многослойным плоским эпителием. Его строение неодинаково в различных участках полости рта.
На губах, щеках, мягком небе, дне полости рта эпителий в нормальных условиях HI- ороговевает и состоит из базального и шиповатого слоев.
На твердом небе и десне эпителий в нормальных условиях подвергается ороговению, в связи с чем в нем имеются кроме указанных слоев зернистый и роговой. Между клетками базального слоя располагаются отдельные лейкоциты. Они могут проникать в полость рта через иштелий, особенно эпителий десневой борозды, и обнаруживаются в ротовой жидкости. В некоторых участках .нштелия могут встречаться меланоциты – клетки, образующие меланин. Эпителий слизистой оболочки рта обладает нысоким уровнем активности ферментных систем. На границе эпителиального слоя и собственной пластинки слизистой пболочки располагается базальная мембрана, состоящая ни волокнистых структур.
^ Собственная пластинка слизистой оболочки (lamina mucosa propria), на которой располагается пласт эпителия, состоит и.ч плотной соединительной ткани. На границе с эпителием она образует многочисленные выступы – сосочки, которые вдаются на различную глубину в эпителиальный слой. Соединительная ткань представлена волокнистыми структурами – коллагеновыми и ретикулярными волокнами и клеточными элементами – фибробластами, тучными и плазматическими клетками, сегментоядерными лейкоцитами. Наиболее богата клеточными элементами собственная пластинка слизистой оболочки щеки и губ.
Макрофаги, выполняющие защитную функцию, фагоцитируют бактерии и погибшие клетки. Они активно участвуют в воспалительных и иммунных реакциях. Лаброциты (тучные клетки), характеризующиеся способностью продуцировать биологически активные вещества – гепарин, гистамин, обеспечивают микроциркуляцию, проницаемость сосудов. Лаброциты принимают участие в реакциях гиперчувствительности замедленного типа.
Собственная пластинка слизистой оболочки без резкой границы переходит в подслизистую основу (tunica submucosa), образованную более рыхлой соединительной тканью. В ней располагаются мелкие сосуды, залегают малые слюнные железы. Выраженность подслизистой основы определяет степень подвижности слизистой оболочки рта. Иннервация слизистой оболочки рта. Чувствительную реакцию слизистой оболочки неба, щек, губ, зубов и передних двух третей языка обеспечивает тройничный нерв (V пара черепных нервов), ветви которого являются периферическими отростками нервных клеток тройничного (гассерова) узла. За чувствительность задней трети языка отвечает язы-коглоточный нерв (IX пара), который воспринимает также вкусовые раздражения с задней трети языка. С передних двух третей языка вкусовую чувствительность воспринимает лицевой нерв (VII пара черепных нервов). Симпатические волокна оказывают влияние на кровоснабжение слизистой оболочки и на секрецию слюнных желез.
Строение слизистой оболочки в различных отделах рта
Губы. Красная кайма губ является переходной зоной между кожей и слизистой оболочкой. В силу этого на ней отсутствуют волосы и потовые железы, но сохраняются сальные. Подслизистая основа отсутствует, но на границе мышечного слоя и слизистой оболочки имеется большое количество мелких слюнных желе.ч. Красная кайма покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием, а со стороны преддверия полости рта — многослойным плоским неороговевающим. Уздечки верхней и нижней губы при коротком прикреплении к десне могут способствовать смещению зубов — возникновению диастемы.
Щеки. На щеках имеется выраженный подслизистый слой, что обусловливает подвижность слизистой оболочки. При закрывании рта слизистая оболочка образует складки. В подслизистой основе располагаются множество мелких сосудов, сальные железы (железы Фордайса), образующие иногда конгломераты желтоватого цвета. Нередко эти обра-пования принимают за патологические. На слизистой оболочке щеки, на уровне второго большого коренного зуба (моляра) верхней челюсти, открывается выводной проток околоушной слюнной железы, эпителий которого не ороговевает.
Десны.
Анатомически различают три участка десны:
маргинальную, или краевую
альвеолярную, или прикрепленную,
десневой сосочек.
В десне отсутствует Подслизистая основа и поэтому слизистая оболочка плотно соединена с надкостницей альвеолярного отростка. Эпителий альвеолярного отростка краевой части десны имеет все признаки ороговения.
Твердое небо. Слизистая оболочка твердого неба имеет неодинаковое строение. В области небного шва и перехода неба в альвеолярный отросток Подслизистая основа отсутствует И слизистая оболочка плотно прикреплена к надкостнице. В переднем отделе в подслизистой основе твердого неба содержится жировая ткань, а в заднем — слизистые железы, что обусловливает податливость этих участков слизистой оболочки. На небе, вблизи центральных резцов верхней челюсти, имеется резцовый сосочек, который соответствует расположенному в костной ткани резцовому каналу. В передней трети твердого неба в обе стороны от небного шва расходятся 3—4 складки.
Мягкое небо. Слизистая оболочка мягкого неба характеризуется наличием значительного количества эластических Волокон на границе собственной пластинки слизистой оболочки И подслизистой основы (мышечная пластинка слизистой оболочки отсутствует). В подслизистой основе располагаются слизистые слюнные железы. Многослойный плоский эпите-шй не ороговевает, а в отдельных участках приобретает признаки мерцательного.
Дно полости рта.
Язык.
Это мышечный орган полости рта, участвующий в жевании, сосании, глотании, артикуляции, определении вкуса. Различают верхушку (кончик), тело и корень, а также верхнюю (спинка), нижнюю поверхности и боковые края языка. Нижняя поверхность языка с расположенной на ней парной бахромчатой складкой соединяется уздечкой с дном полости рта.
Слизистая оболочка языка
состоит из многослойного плоского неороговевающего или частично ороговевающего (нитевидные сосочки) эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки. Нижняя поверхность гладкая, покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Благодаря наличию подслизистой основы она подвижна. На спинке языка слизистая оболочка плотно фиксирована на мышцах. На задней трети языка имеется скопление лимфоидной ткани в виде больших или малых фолликулов. Лимфоидная ткань розового цвета, хотя может иметь и синеватый оттенок. Это лимфоэпителиальное образование носит название язычной миндалины. В заднем отделе языка в подслизистой основе располагаются мелкие слюнные железы, которые по характеру секрета делят на серозные, слизистые и смешанные.
Собственная пластинка слизистой оболочки языка
вместе с покрывающим ее эпителием образует выступы – сосочки языка. Различают:
Нитевидные
Грибовидные
листовидные
желобоватые сосочки языка.
Нитевидные сосочки (papillae filiformes) – самые многочисленные (до 500 на 1 кв.см). Они располагаются на всей поверхности спинки языка, покрыты многослойным плоским ороговевающим эпителием, что придает им белесоватый оттенок. При нарушении нормального отторжения ороговеваю-щих чешуек, например при патологии желудочно-кишечного тракта, на языке образуется белый налет — «обложенный» язык. Возможно интенсивное отторжение наружного слоя эпителия нитевидных сосочков на ограниченном участке. Такое явление получило название десквамации. Нитевидные сосочки обладают тактильной чувствительностью.
Грибовидные сосочки (papillae fungiformes) располагаются на боковых поверхностях и кончике языка. На спинке языка их меньше. Грибовидные сосочки имеют хорошее кровоснабжение. В силу того, что покрывающий их эпителиальный слой не ороговевает, они выглядят как красные точки. В грибовидных сосочках заложены вкусовые почки (луковицы).
Листовидные сосочки (papillae foliatae) располагаются на боковой поверхности языка и в задних отделах (впереди желобоватых). Листовидные сосочки также содержат вкусо-иые почки (луковицы).
Желобоватые сосочки (papillae vallatae — сосочки языка, окруженные валом) — самые крупные сосочки языка — располагаются в один ряд (по 9 – 12) уступом (подобно римской цифре V) на границе корня и тела языка. Каждый сосочек имеет форму цилиндра диаметром 2—3 мм и окружен желобком, в который открываются выводные протоки мелких слюнных желез. В стенках желобоватых сосочков имеется большое количество вкусовых почек (луковиц).
Язык кровоснабжается язычной артерией. Венозный отток происходит по язычной вене. На боковой поверхности у корня языка видно сосудистое (венозное) сплетение больших или меньших размеров, которое иногда ошибочно принимают за патологическое. Лимфатические сосуды располагаются преимущественно по ходу артерий.
С возрастом в строении слизистой оболочки рта наблюдается ряд изменений. Истончается эпителиальный слой, уменьшается размер клеточных элементов, утолщаются эластические волокна, происходит разволокнение коллагеновых пучков. У людей старше 60 лет отмечается нарушение целостности базальной мембраны, следствием чего может быть прорастание эпителия в собственную пластинку слизистой оболочки.
Виды атрофии челюстей.
Классификация беззубых челюстей I. По Шредеру. Шредер выделял три типа верхних беззубых челюстей
Первый тип характеризуется хорошо сохранившимся альвеолярным отростком, хо¬рошо выраженными буграми и высоким небным сводом. Переходная склад¬ка, места прикрепления мышц, складок слизистой оболочки расположены относительно высоко. Этот тип беззубой верхней челюсти наиболее благо¬приятен для протезирования, поскольку имеются хорошо выраженные пун¬кты анатомической ретенции (высокий свод неба, выраженные альвеоляр¬ный отросток и бугры верхней челюсти, высоко расположенные точки при¬крепления мышц и складок слизистой оболочки, не препятствующие фик¬сации протеза).
При втором типе наблюдается средняя степень атрофии альвеолярного отростка. Последний и бугры верхней челюсти еще сохранены, небный свод четко выражен. Переходная складка расположена несколько ближе к вер¬шине альвеолярного отростка, чем при первом типе. При резком сокраще¬нии мимических мышц может быть нарушена фиксация протеза.
Третий тип беззубой верхней челюсти характеризуется значительной ат¬рофией: альвеолярные отростки и бугры отсутствуют, небо плоское.
Переходная складка расположена в одной горизонтальной плоскости с твердым небом. При протезировании такой беззубой челюсти создаются большие трудности, поскольку при отсутствии альвеолярного отростка и бугров верхней челюсти протез приобретает свободу для передних и боко¬вых движений при разжевывании пищи, а низкое прикрепление уздечек и переходной складки способствует сбрасыванию протеза.
П. По Келлеру. Келлер различал четыре типа беззубых нижних челюстей
При первом типе альвеолярные части незначительно и равномерно атрофирова¬ны. Ровно округленный альвеолярный гребень является удобным основани¬ем для протеза и ограничивает свободу движений его при смещении вперед и в сторону. Точки прикрепления мышц и складок слизистой оболочки рас¬положены у основания альвеолярной части. Данный тип челюсти встреча¬ется, если зубы удаляют одновременно и атрофия альвеолярного гребня про¬исходит медленно. Он наиболее удобен для протезирования, хотя наблюда¬ется сравнительно редко.
Второй тип характеризуется выраженной, но равномерной атрофией аль¬веолярной части. При этом альвеолярный гребень возвышается над дном полости, представляя собой в переднем отделе узкое, иногда даже острое, как нож, образование, малопригодное под основание для протеза. Места прикрепления мышц расположены почти на уровне гребня. Этот тип нижней беззубой челюсти представляет большие трудности для протезирования и получения устойчивого функционального результата, поскольку отсутству¬ют условия для анатомической ретенции, а высокое расположение точек прикрепления мышц при их сокращении приводит к смещению протеза. Пользование протезом часто бывает болезненным из-за острого края челю-стно-подъязычной линии, и протезирование в ряде случаев бывает успеш¬ным лишь после ее сглаживания.
Для третьего типа характерна выраженная атрофия альвеолярной час¬ти в боковых отделах при относительно сохранившемся альвеолярном греб¬не в переднем отделе. Такая беззубая челюсть оформляется при раннем удалении жевательных зубов. Этот тип относительно благоприятен для протезирования.
Анатомия нижней и верхней челюстей, их функциональные особенности.
По характеру развития обе кости — покровные, ибо они проходят в процессе онтогенетического и филогенетического развития только две стадии — перепончатую и костную, минуя хрящевую. Между прочим, следует отметить, что в области суставного отростка нижняя челюсть развивается на почве хряща, а не соединительной ткани.
Топографически обе кости составляют часть лицевого черепа и жевательного аппарата. По функции обе принимают участие в приеме пищи, механическом воздействии на нее, формировании пищевого комка. Обе челюсти способствуют членораздельной речи, а также выполнению других функций (вспомогательная дыхательная функция и др.). Наконец, обе челюсти имеют общее и в анатомическом строении: каждая из них состоит из трех дуг: зубной, альвеолярной и базальной.
Структура альвеолярных и зубных дуг как верхней, так и нижней челюсти почти одинаковая. Альвеолы и зубы, составляющие эти дуги, одинаковы по количеству и сходны по форме у обеих челюстей. Таковы их общие черты.
Эти две кости, однако, имеют и различия. Верхняя челюсть парная и состоит из двух сросшихся костей. Среднюю часть ее составляет межчелюстная кость. Последняя в начале эмбрионального периода отделена от верхнечелюстной кости.
МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ, ПРОИСХОДЯЩИЕ ПРИ ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ
Полная потеря зубов встречается наиболее часто в возрасте от 60 лет и старше. Причины полного отсутствия зубов различны. Наиболее частыми из них являются осложнения кариеса зубов, пародонтопатии, в том числе возникшие на основе функциональной перегрузки, травмы, операции по поводу новообразований, в редких случаях – врожденная адентия, которая возникает под влиянием патогенных факторов, действующих в эмбриональном периоде. Перечисленные этиологические факторы оказывают влияние на сформировавшийся зубной аппарат. В связи с полной потерей зубов наблюдаются функциональные и морфологические нарушения в челюстно-лицевой системе. Длительное отсутствие зубов может быть причиной изменения положения нижней челюсти, вследствие чего уменьшаются межальвеолярное расстояние и величины нижнего отдела лица. Приобретенные при этом рефлексы обусловливают изменение характера сокращения мышц, комплекса движений нижней челюсти и языка во время жевания, глотания, разговора. В связи с отсутствием жевательного давления на альвеолярную кость усиливаются процессы атрофии. Такого рода атрофия в научной литературе именуется как атрофия от бездействия. Отсутствие должной нагрузки приводит к атрофическим процессам и в челюстно-лицевом скелете, и связанных с ним мышцах. Очень часто проявляются дисфункция и парафункция жевательной и мимической мускулатуры. Жевательные мышцы уменьшаются в объеме, становятся дряблыми, атрофичными, лицо приобретает старческое выражение. Развивается так называемая старческая прогения вследствие атрофии костной ткани вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти и язычной поверхности альвеолярной части нижней челюсти. Поэтому альвеолярная дуга верхней челюсти становится меньше при одновременно увеличенной нижней.
Изменения формы альвеолярных дуг и углов межальвеолярных линий
Старческая прогения характеризуется изменением соотношений челюстей и в трансверзальном направлении. Термин “старческая прогения” следует понимать условно, поскольку прогения может возникнуть в любом возрасте в результате потери зубов.
В случае полной потери зубов утрачиваются основные ориентиры, определяющие высоту и форму лица. Полная потеря зубов сопровождается западением губ, щек, значительной выраженностью носогубных складок, опущением углов рта, кончика носа и даже наружного края век. Нижняя челюсть получает возможность больше перемещаться кверху и кзади, высота нижнего отдела лица значительно уменьшается. Верхняя и нижняя челюсти изменяют свою форму, уменьшаются в размерах. Тело и ветви челюсти становятся тонкими, а угол нижней челюсти – более тупым. Изменяют свое положение и слизистые складки, прикрепляющиеся к челюстям, меняется тип взаимоотношения челюстей. В связи с полной потерей зубов процессы атрофии наблюдаются и в височно-нижнечелюстном суставе. Суставная ямка становится более плоской, уменьшается ее глубина. Одновременно происходит атрофия суставного бугорка. Головка нижней челюсти смещается кзади и вверх и по форме приближается к цилиндру. Движения нижней челюсти становятся более свободными.
Вследствие потери зубов альвеолярный отросток и альвеолярная часть верхней и нижней челюстей атрофируются, так как после удаления зуба альвеолярная кость подвергается перестройке, сопровождающейся образованием новой кости, заполняющей приблизительно 1/3 лунки и атрофией свободных ее краев. С заживлением постэкстракционной раны перестройка не заканчивается, а продолжается, но с преобладанием явлений атрофии. В ортопедической стоматологии различают несколько видов атрофии: физиологическая; от бездействия; от повышенной нагрузки. Физиологическая атрофия – процесс необратимый, как и остальные виды, но их можно и нужно предупреждать, используя адекватные методы протезирования. Различают также равномерную и неравномерную атрофию, которая может быть выражена более или менее в ограниченном участке челюсти. Атрофия альвеолярного отростка выражена больше с вестибулярной стороны, вследствие чего альвеолярная дуга уменьшается. На нижней челюсти атрофия больше затрагивает язычную сторону. На верхней челюсти меньшей атрофии подвергается торус и альвеолярные бугры, на нижней – наружная косая линия. В результате атрофии альвеолярный отросток и альвеолярная часть могут принимать различную форму: острую, грибовидную, овальную, плоскую.
Наиболее неудобной для протезирования является грибовидная форма. К наиболее удачной следует отнести овальную, которая характеризуется высокой альвеолярной частью на нижней челюсти и альвеолярным отростком на верхней челюсти.
Для краткой записи истории болезни состояния альвеолярных гребней, нёба, выраженности бугров учеными были предложены классификации в зависимости от степени атрофии альвеолярных отростков, альвеолярной части, выраженности свода нёба и бугров челюстей, а также от состояния слизистой оболочки, покрывающей протезное поле.
Особенности строения слизистой оболочки протезного ложа
Слизистая оболочка протезного ложа характеризуется определенной степенью податливости, подвижности и чувствительности. Различают 3 типа слизистой оболочки:
• первый тип – нормальная: характеризуется умеренной податливостью, хорошо увлажнена, бледно-розового цвета, минимально ранима. Наиболее благоприятна для фиксации протезов;
• второй тип – гипертрофированная: характеризуется большим количеством промежуточного вещества. При пальпации рыхлая, гиперемирован-ная, хорошо увлажнена, относительно легко ранима. При такой слизистой оболочке создать клапан нетрудно, но протез на ней будет подвижен из-за ее большой податливости;
• третий тип – атрофированная: очень плотная, белесоватого цвета, сухая. Этот тип слизистой оболочки – самый неблагоприятный для протезирования. Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток верхней челюсти, неподвижно соединена с надкостницей и состоит почти на всем протяжении из многослойного плоского эпителия и собственного слоя. Эпителий в области альвеолярного отростка имеет роговой слой.
В передней трети твердого нёба слизистая оболочка в основном состоит из многослойного плоского эпителия, собственного и подслизистого слоев. Слизистая оболочка, расположенная в области нёбного шва, состоит из многослойного плоского эпителия и собственного слоя. Она плотно сращена с надкостницей, неподвижная, тонкая, легко травмируется. Слизистая оболочка, расположенная между нёбным возвышением, линией А и ограниченная с латеральной стороны боковыми участками альвеолярного отростка, имеет большое количество кровеносных сосудов. Толщина ее в различных участках неодинакова. Наиболее толстый слой слизистой оболочки находится вблизи перехода твердого нёба в мягкое, в пределах области расположения вторых и третьих моляров. Слой слизистой оболочки наименьшей толщины расположен в области премо-ляров. Слизистая оболочка, расположенная в области перехода твердого нёба в мягкое, состоит из собственного слоя, подслизистого слоя и многослойного плоского эпителия, который не имеет рогового слоя. В подслизистом слое располагается большое количество слизистых желез. Слизистая оболочка на месте перехода с верхней губы и щек на альвеолярный отросток состоит из многослойного плоского эпителия (без рогового слоя), собственного и подслизистого слоев. Так как она располагается не на костной основе, а на мимических мышцах, то является функционально подвижной.
Слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти в основном имеет такое же гистологическое строение, как и на верхней челюсти, однако ее толщина несколько меньше, причем так же, как и на верхней челюсти, она тоньше в переднем отделе и увеличивается в области боковых зубов. В области подбородочно-подъязычного торуса слизистая оболочка самая тонкая и состоит из многослойного плоского эпителия и собственного слоя, непосредственно сращенного с надкостницей.
В позадимолярной области слизистая оболочка состоит из трех слоев, в ее подслизистом слое встречается большое количество жировых клеток.
В позадиальвеолярной области слизистая оболочка содержит рыхлый под-слизистый слой, богатый жировыми и слизистыми клетками. Толщину слизистой оболочки можно с большой точностью определить непосредственно на больном.
По степени подвижности слизистую оболочку полости рта делят на подвижную и неподвижную (точнее – пассивно-подвижную). Подвижная слизистая оболочка покрывает щеки, губы и дно полости рта. Она имеет рыхлый подслизистый слой, содержащий жировые включения, множество сосудов, значительное количество эластичных волокон, поэтому легко собирается в складки и способна смещаться в горизонтальном и вертикальном направлениях.
Неподвижная слизистая оболочка покрывает альвеолярный отросток и твердое нёбо. В области срединного нёбного шва она прикрепляется без подслизистого слоя к надкостнице, в боковом и заднем отделах твердого нёба и содержит большое количество слизистых желез, в складку не собирается и смещается только под давлением по направлению к надкостнице.
Участок слизистой оболочки, расположенный в области перехода подвижной слизистой в пассивно-подвижную, называется переходной складкой.
При определении границ съемных протезов необходимо различать еще нейтральную зону – пограничный участок между подвижной и неподвижной слизистой оболочкой. Нейтральная зона не совпадает с переходной складкой, а располагается на верхней челюсти ниже, на нижней – выше ее. Этот участок характеризуется минимальной подвижностью и выраженной податливостью слизистой оболочки
Пограничный участок между подвижной и неподвижной слизистой оболочкой (нейтральная зона): а – подвижная слизистая оболочка; б – неподвижная слизистая оболочка; в – вершина альвеолярного гребня;
С оральной поверхности нейтральная зона на верхней челюсти проходит в области перехода твердого нёба в мягкое, нередко захватывая так называемую вибрирующую зону.
Вибрирующая зона – участок слизистой оболочки, который выявляется при произношении звука “А”. Ширина пассивно-подвижной слизистой оболочки в области линии А достигает, по данным С.И. Городецкого (1951),
Нейтральную зону на нижней челюсти А.И. Бетельман (1965) делил на оральную и вестибулярную области. Оральную область нейтральной зоны можно разделить на подъязычный, позадиальвеолярный и позадимолярный участки, согласно анатомическим областям, в которых они проходят.
Подъязычной областью называют пространство, заключенное между нижней поверхностью языка, дном полости рта и альвеолярными отростками и альвеолярной частью нижней челюсти. По средней линии в подъязычной области располагается уздечка языка, по обеим сторонам от которой располагаются подъязычные складки слизистой оболочки. В центре подъязычного пространства нередко отмечается костное разрастание – подбородочно-подъязычный торус – место прикрепления подбородочно-подъязычных и подбородочно-язычных мышц, который встречается в 33 % случаев (Курляндский В.Ю., 1958). Боковой участок подъязычной области граничит сзади с позадиальвео-лярной областью. Форма и величина подъязычного участка нейтральной зоны зависят от функции мышц, опускающих нижнюю челюсть, и главным образом – от челюстно-подъязычной мышцы, которая прикрепляется к внутренней косой линии. Границы позадиальвеолярной области: сверху – передняя нёбная дужка, снизу – дно полости рта, снаружи – тело нижней челюсти, внутри – боковая поверхность языка. Особенностью этого участка является наличие большого количества мышц (верхний сжиматель глотки, нёбно-язычная, челюстно-подъязычная, шилоязычная), которые при своем сокращении уменьшают нейтральную зону.
Ретромолярная область: медиально и латерально ограничена наружным косым и челюстно-подъязычными гребнями, между которыми в средней части зоны располагается слизистый бугорок, состоящий в основном из соединительной ткани. Вершина бугорка соответствует дистальному краю лунки 3.8, 4.8 зубов. В задних отделах слизистый бугорок ограничен крылочелюстной складкой и щечной мышцей. К язычной стороне бугорка подсоединяются волокна височной мышцы и верхнего сжимателя глотки, поэтому нейтральная зона будет располагаться в пределах челюстно-язычной линии.
Верхняя и нижняя челюсти покрыты неподвижной слизистой оболочкой, которая на разных участках челюсти имеет неодинаковую податливость.
Под податливостью слизистой оболочки подразумевают ее свойство сжиматься под действием давления и восстанавливать свою первоначальную форму после снятия нагрузки.
Учитывая податливость слизистой оболочки, Люнд предложил выделять на твердом нёбе 4 зоны.
• I зона – область сагиттального шва (медиальная фиброзная зона), характеризуется тонкой, лишенной подслизистого слоя слизистой оболочкой,
непосредственно прикрепленной к надкостнице. Обладает минимальной податливостью.
• II зона – альвеолярный отросток и прилегающая к нему узкая полоска, расширяющаяся по направлению к молярам (периферическая фиброзная зона), покрыты тонкой малоподатливой слизистой оболочкой с минимальным подслизистым слоем.
• III зона – участок верхней челюсти в области нёбных складок (жировая зона), покрыт слизистой оболочкой с подслизистым слоем, в составе которого содержится большое количество жировых клеток. Обладает хорошей податливостью.
• IV зона – задняя часть твердого нёба (железистая зона), имеет подсли-зистый слой, богатый слизистыми железами, и немного жировой ткани. Обладает значительной податливостью.
Е.И. Гаврилов (1962) считает, что податливость слизистой оболочки можно объяснить наличием густой сосудистой сети в подслизистом слое, которая названа им буферной зоной, а не наличием жировой и железистой ткани. Способность сосудов освобождаться от крови при повышенном давлении и вновь наполняться ею при его снятии определяет податливость слизистой оболочки. В области альвеолярных отростков и в срединной линии (торуса) сосудистая сеть не выражена, поэтому слизистая оболочка, покрывающая этот участок, не обладает буферными свойствами. Хорошо выражены буферные свойства слизистой оболочки в области поперечных нёбных складок и задней трети твердого нёба.
Степень податливости слизистой оболочки грубо можно установить с помощью пальца руки, ручки зонда или зеркала, но для более точного определения имеются специальные приборы.
Знание степени податливости слизистой оболочки полости рта имеет особое практическое значение. В зависимости от податливости слизистой оболочки врач выбирает методику получения функционального оттиска и степень текучести оттискного материала. Например, при резком несоответствии степени податливости на различных участках протезного ложа рекомендуется получать функциональный оттиск текучими оттискными материалами (силиконовыми и полисульфидными) с дифференцированным давлением на подлежащие ткани.
Суппле главное внимание обращает на состояние слизистой оболочки протезного ложа и выделяет 4 класса податливости:
• 1-й класс – на обеих челюстях имеются хорошо выраженные альвеолярные гребни, покрытые слегка податливой слизистой оболочкой. Нёбо покрыто равномерным слоем слизистой оболочки, умеренно податливой в задней его трети. Естественные складки слизистой оболочки (уздечки губ, языка, щечные тяжи) достаточно удалены от вершины альвеолярного гребня. Этот класс слизистой оболочки является удобной опорой для протеза, в том числе и с металлическим базисом.
• 2-й класс – слизистая оболочка атрофирована, покрывает альвеолярные гребни и нёбо тонким слоем. Места прикрепления естественных складок расположены ближе к вершине альвеолярного гребня. Плотная и истонченная слизистая оболочка менее удобна для опоры съемного протеза, особенно с металлическим базисом.
• 3-й класс – альвеолярная часть нижней челюсти и задняя треть твердого нёба покрыты разрыхленной слизистой оболочкой. Такое состояние слизистой оболочки часто сочетается с низкой альвеолярной частью. Пациенты с подобными изменениями иногда нуждаются в предварительном лечении. После протезирования им следует особенно строго соблюдать режим пользования протезом и обязательно наблюдаться у врача.
• 4-й класс – подвижные тяжи слизистой оболочки расположены продольно и легко смещаются при незначительном давлении оттискной массы. Тяжи могут ущемляться, что затрудняет или делает невозможным пользование протезом. Такие складки чаще наблюдаются на нижней челюсти, преимущественно при отсутствии альвеолярной части. К этому же типу относится альвеолярный край с болтающимся мягким гребнем. Протезирование в этом случае иногда становится возможным лишь после его иссечения.
Считается, что при анализе слизистой оболочки необходимо учитывать конституцию человека и общее состояние организма.
Н.В. Калинина выделяет 4 типа слизистой оболочки в зависимости от конституции и общего состояния организма:
• I тип – слизистая оболочка хорошо воспринимает жевательное давление. Такая слизистая оболочка чаще бывает у здоровых людей, нормостеников, независимо от возраста. Атрофия альвеолярного отростка и альвеолярной части, как правило, незначительная.
• II тип – тонкая слизистая оболочка, характерная для людей астенической конституции, чаще женщин, встречается при разной степени атрофии альвеолярной части и альвеолярного отростка и у людей пожилого и преклонного возраста со значительной степенью атрофии челюсти.
• III тип – рыхлая, податливая слизистая оболочка, встречающаяся преимущественно у гиперстеников, а также у людей с общесоматическими заболеваниями. Чаще всего это нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, диабет, психические заболевания.
• IV тип – характерно наличие подвижной слизистой оболочки, расположенной в пределах альвеолярных гребней. Отмечается у людей, болевших пародонтитом, часто может быть в результате травмы или атрофии альвеолярного гребня вследствие повышенного давления со стороны протеза.
Способы получения оттисков с беззубых челюстей
Одним из этапов изготовления съемных пластиночных протезов является получение оттиска. Он является связующим информационным звеном между врачом и зубным техником, а его точность в значительной мере определяет качество зубного протеза.
Оттиском называется обратное (негативное) отображение поверхности твердых и мягких тканей, расположенных на протезном ложе и его границах. Протезное ложе объединяет органы и ткани, находящиеся лишь в непосредственном контакте с протезом (Гаврилов Е.И.). В зависимости от того, снимают оттиски с учетом функциональной подвижности тканей, покрывающих твердые ткани протезного ложа, или без учета подвижности, оттиски подразделяют на анатомические и функциональные. Анатомические оттиски беззубых челюстей снимают стандартными оттискными ложками, которые могут быть металлическими и пластмассовыми, перфорированными и неперфорированными. Есть фирмы, выпускающие комплекты ложек для беззубой верхней и нижней челюстей. Кроме этого существуют двойные пластмассовые ложки, позволяющие получать оттиск одновременно с верхнего и нижнего зубных рядов. Для получения анатомического оттиска необходимо правильно подобрать стандартную металлическую ложку. Форма и размер ее определяются величиной челюсти. Размер челюсти можно определить визуально, примеряя ложку в полости рта. Но этот способ не совсем отвечает гигиеническим требованиям, поэтому гораздо удобнее и правильнее использовать специальный стоматологический циркуль, с помощью которого определяется расстояние между гребнями или их скатами в боковых отделах, а затем по полученным размерам подбирают ложку. Правильно подобранная ложка облегчает получение оттиска, и чем сложнее условия его получения, тем тщательнее надо ее подбирать. При выборе надо иметь в виду, что расстояние между поверхностью ложки и слизистой оболочкой протезного ложа должно быть не менее 3-
Не следует выбирать ложки с короткими или длинными, упирающимися в переходную складку краями. Лучшей будет та из них, края которой при наложении на поверхность слизистой оболочки во время проверки доходят до переходной складки. При снятии оттиска между дном ложки и альвеолярным гребнем должна лежать прослойка оттискного материала толщиной 2-
Выбор оттискного материала
Выбор оттискного материала чаще всего зависит от степени атрофии альвеолярных отростков и альвеолярной части, состояния подвижных мягких тканей, а также от степени податливости слизистой оболочки.
Наиболее подходящими для снятия анатомических оттисков можно считать альгинатные массы. К достоинствам альгинатных оттискных материалов необходимо отнести высокую пластичность, хорошее воспроизведение рельефа мягких тканей протезного ложа, простоту применения. Недостатками можно считать отсутствие прилипания к оттискной ложке. Для того чтобы исключить этот недостаток, используют специальные адгезивы. Также недостатком является некоторая усадка, наступающая в процессе отверждения оттискного материала в полости рта через относительно короткое время (от 30 мин до нескольких часов в зависимости от фирмы-производителя). Усадка материала происходит в результате потери воды, поэтому помещение оттисков в относительно герметичный полиэтиленовый пакет продлевает время до получения модели приблизительно на 30-40 %, а погружение в воду способствует значительному водопоглощению и изменению геометрических размеров.
Техника получения анатомического оттиска беззубой челюсти.
После правильного подбора стандартной ложки и выбора оттискного материала приступают к непосредственному получению анатомического оттиска в полости рта. Для правильного снятия оттиска альгинатными массами необходимо:
• Определить размеры оттискной ложки.
• Улучшить адгезию альгинатного материала к оттискной ложке
• Антисептически обработать полость рта.
• Замешать и наложить массу на ложку.
– Наиболее эффективным способом введения массы и получения оттиска можно считать получение дифференцированного оттиска. Это возможно при наличии комплекта альгинатных масс с различной степенью текучести. Для этого в шприц вводят альгинатный материал высокой, а в оттискную ложку – низкой текучести.
• Ввести ложку с массой в полость рта (центрирование, погружение, фиксация).
Ложку вводят под углом, затем, разворачивая ее, устанавливают по центру альвеолярного отростка (альвеолярной части). Ориентиром служит расположение ручки ложки строго по средней линии. После этого ложку прижимают к верхней челюсти на задней трети твердого нёба. После выхода массы за край ложки давление переносят на передний край – это профилактика попадания оттискной массы в гортань или трахею. Затем приступают к оформлению краев оттиска. С этой целью большим и указательным пальцами врач захватывает верхнюю губу и оттягивает ее вниз, прижимая к краю ложки. На нижней челюсти после центрирования, наоборот, ложку прижимают вначале в переднем отделе, а потом в заднем. Вестибулярные края оформляют путем оттягивания губ и щек в сторону, вверх и обратно. Для формирования массы в области язычного края оттиска больного просят поднять язык вверх и вперед. Необходимо заметить, что, когда врач формирует края оттиска, перемещая губы и щеки пациента своими пальцами, движения мягких тканей при этом называются пассивными. Если мягкие ткани перемещаются за счет напряжения мимической или жевательной мускулатуры, мышц дна полости рта, эти движения именуются активными.
• Вывести ложку с оттиском из полости рта.
• Оценить качество оттиска.
– После выведения оттиска обращают внимание: на адгезию к ложке, пористость оттискного материала, края оттиска, четкость отпечатка слизистой оболочки протезного ложа. Важно, чтобы края оттиска были округлыми, а не заостренными и тем более острыми. Поверхность оттиска не должна иметь пор и раковин, отображая все анатомические образования и особенно границы переходной складки и линию А
• Провести дезинфекцию оттиска.
В настоящее время существуют современные методики получения анатомических оттисков. Их применяют при незначительной атрофии челюстей.
• Комбинированная техника снятия анатомических оттисков гидроколлоидными материалами с альгинатами, дающими оптимальные результаты
Известна методика комбинированного снятия оттисков. Суть метода заключается в первоначальном использовании гидроколлоидной оттискной массы, находящейся в картриджах. Картридж разогревается в аппарате до 60 °С, масса приобретает пластичное состояние. После разогрева его вставляют в шприц с канюлей и поршнем, фиксируют. Из шприца массу выдавливают непосредственно в полость рта пациента по границам будущего протеза: по переходной складке в области щек, уздечек, губ, языка, а также в область нёбного шва. Сразу после этого вводят оттискную ложку с совместимым альгинатным материалом. Структуризация массы происходит в течение 3 мин, выводят оттиск по обычной методике.
Индивидуальные ложки на верхнюю и нижнюю челюсти:
План припасовки и наложения ложки на верхнюю беззубую челюсть
Для фиксации протеза имеет значение положение оттиска по линии “А”. Он в этом месте должен заканчиваться на мягком небе, переходя на него 1-
При несоблюдении этого условия оттиск будет снят при опущенном небе. Протез в этом случае будет плохо фиксироваться во время еды и разговора, так как мягкое небо приподнимается, пропуская воздух под протез.
Для того чтобы при снятии оттиска отжать мягкое небо, на небный край ложки накладывают полоску термопластичной массы. Однако она не должна накладываться на край ложки в том месте, где может оттеснять крылочелюстную складку, то есть альвеолярные бугры должны быть свободными. Затем ложку вводят в рот и прижимают её к небу при полузакрытом рте.
Когда масса затвердевает, ложку выводят из полости рта. Для коррекции края индивидульной ложки используются специальные массы: воски, термопластические компаунды, силиконовые материалы:
Этапы коррекции краёв индивидуальной ложки на верхнюю челюсть
План припасовки и наложения ложки на нижнюю беззубую челюсті.
Ориентирами для определения дистальной границы служат слизистые бугорки. Они покрываются ложкой частично или полностью, в зависимости от их формы, локализации, консистенции, наличия или отсутствия болезненности при пальпации. С язычной стороны в боковых отделах ложка должна перекрывать внутреннюю косую линию, если она округлой формы и доходит до неё при острой форме , но заднеязычный край её обязательно должен находиться в безмышечном треугольнике.При наличии экзостозов в переднем отделе альвеолярного отростка ложки их перекрывает, оставляя свободными выводные протоки подъязычных желез.
Этапы коррекции краёв индивидуальной ложки на нижнюю челюсті
Пробы Гербста
Зоны коррекции краев индивидуальной ложки для верхней челюсти
Зоны коррекции краев индивидуальной ложки для нижней челюсти
Из сказанного следует, что оттиски при протезировании беззубых челюстей можно делить по двум признакам: высоте краев оттиска и степени отжатия слизистой оболочки. По высоте краев мы делим оттиски на анатомические и функциональные. Самые высокие края имеются у анатомических оттисков. При снятии таких оттисков применяется стандартная ложка и большое количество гипса, вследствие чего подвижные мягкие ткани растягиваются, и протез, изготовленный по анатомическому оттиску, перекрывает подвижные мягкие ткани далеко за нейтральной зоной. У функционального оттиска края ниже. Он снимается индивидуальной ложкой с применением небольшого количества оттискной массы, почти не растягивает мягких подвижных тканей, заканчивается на нейтральной зоне или немного (на 1—2 мм) перекрывает подвижную слизистую. Функциональные оттиски в свою очередь делятся на собственно функциональные и функционально-присасывающиеся. Края собственно функционального оттиска заканчиваются на нейтральной зоне. Функционально-присасывающийся оттиск снимают тоже индивидуальной ложкой, но границы оттиска должны быть несколько больше, чем края собственно функционального, и перекрывать нейтральную зону на 1—2 мм. Оральный край верхнего оттиска располагается за линией А на 1—2 мм. беззубая челюсть По степени отжатия слизистой оболочки челюстей оттиски делятся на разгружающие и нагружающие (компрессионные). При помощи разгружающих оттисков добиваются минимального давления на слизистую оболочку. Разгружающие оттиски показаны при малоподатливой слизистой оболочке, особенно при наличии торуса; чтобы их получить, необходимо пользоваться гипсом без давления. Такой оттиск снимают гипсом при помощи индивидуальной ложки, в которой на небной стороне имеются 2—3 отверстия. При надавливании пальцами на оттиск излишек жидкого гипса вытекает через отверстия и, таким образом, достигается минимальное давление на небо. Компрессионный оттиск применяется при большой податливости слизистой оболочки. Этот оттиск снимается при помощи термопластических, альгинатных и силиконовых оттискных материалов и вводится в рот под давлением. Можно также пользоваться гипсом, но под непрерывным давлением. Методика применения гипса при снятии компрессионных оттисков резко отличается от методики, применяемой при снятии разгружающих оттисков. При снятии разгружающих оттисков добиваются минимального давления гипсом; компрессионные же оттиски снимаются под непрерывным давлением пальцев или прикуса, и в ложке не должно быть никаких отверстий. Гипс, на который производится давление почти в течение всего времени, пока ложка находится во рту (т. е. почти до его полной кристаллизации), сильно сдавливает слизистую. Е. И. Гаврилов высказывается против целесообразности снятия разгружающего оттиска. Он считает показанным при любом состоянии слизистой оболочки твердого неба снятие компрессионного оттиска по следующим соображениям. При разгружающем оттиске буферные зоны слизистой оболочки не подвергаются сжатию. Все жевательное давление передается протезом, изготовленным по разгружающему оттиску, на альвеолярный отросток. Альвеолярный отросток поэтому атрофируется. Протез, изготовленный по компрессионному оттиску, вне жевания опирается только на ткани буферных зон, как на подушки. Альвеолярный отросток остается ненагруженным. Во время жевания под влиянием давления сосуды буферной зоны опорожняются от крови, и протез передает давление как на буферные зоны, так и на альвеолярный отросток. Таким образом, альвеолярный отросток при изготовлении протеза по нагружающему оттиску почти не подвергается атрофии.
Методы снятия оттиска были предложены советскими авторами А. Г. Хари, Я. С. Плотичером, П. Г. Вальтером и др. Мы не будем останавливаться на различных модификациях изготовления индивидуальных ложек и методики снятия оттисков. Опишем только метод снятия оттисков при протезировании беззубых челюстей, который применяется в ЦИТО, с некоторой модификацией, принятой в нашей клинике, так как этот метод наиболее эффективен. Работа по снятию оттиска с беззубой челюсти может быть разбита на следующие этапы: первый — изготовление индивидуальной ложки; второй — наложение гипса на ложку и введение ложки с гипсом в рот; третий — формирование краев оттиска; четвертый — выведение оттиска из полости рта и его оценка. Снятие оттиска с верхней беззубой челюсти по методу ЦИТО. Первый этап. Для изготовления восковой ложки берут фабричную восковую пластинку, разогревают ее, складывают в ширину в два или три слоя и края вновь полученной подогретой пластинки закругляют с одной стороны. Затем пластинку вводят в рот таким образом, чтобы закругленная часть ее была обращена к вестибулярной стороне. Прижимая ее средним и указательным пальцами одной руки к твердому небу и альвеолярному краю, стараются получить при первом изгибе отпечаток твердого неба и бугров, а другой рукой изгибают выступающие края пластинки по альвеолярному отростку, прижимая их к щечной и губной поверхности, затем вынимают ложку из полости рта и опускают в холодную воду. Обрезав излишки воска и получив на нем ориентировочный отпечаток границ протезного поля, приступают к более точному оформлению краев ложки.
Для этой цели вначале подогревают края одной стороны, например левой, вводят в таком виде ложку в рот, прижимают ее края со щечной стороны и оттягивают щеку вперед и вниз. Мягкие подвижные ткани, плотно соприкасающиеся с воском, дают на воске соответствующий отпечаток всей зигзагообразной линии прикрепления подвижных мягких тканей, а также всего альвеолярного бугра верхней челюсти. Так как места на воске, соответствующие уздечке и складкам, получаются отогнутыми, то ложку опять вынимают из полости рта, охлаждают и все закругленные и отогнутые края срезают. После этого разогревают другую сторону ложки, в данном случае правую, и повторяют те же манипуляции для оформления этой стороны ложки. Чтобы оформить нейтральную зону с оральной стороны, т. е. в области границы между мягким и твердым небом (линия А), разогревают задний край ложки, вводят ее в рот и предлагают больному как можно больше открыть его. Вследствие большого напряжения крыло-челюстной связки часть воска, прилегающего к связке, отгибается. Эту часть срезают, ложку разогревают вторично в области всей линии А и вновь вводят в рот больного, который как можно больше прикрывает его, а врач отжимает задний конец ложки в области линии А. В тех местах ложки, которые имеют вид наклонной плоскости, подчищают воск (больше всего это бывает в области альвеолярных бугров верхней челюсти и фронтальных зубов), чтобы создать место для получения более утолщенного слоя гипса. Второй этап. По окончании первого этапа замешивают гипс до жидкого состояния и накладывают его на ложку тонким слоем. Вытерев небо сухой ватой, слегка смазывают гипсом область rugae palatinae, щечно-десневые карманы в области альвеолярных бугров верхней челюсти и вводят ложку с гипсом при полузакрытом рте. Третий этап заключается в формировании краев оттиска. Так как края оттиска должны соответствовать краям будущего протеза, то для формирования их поступают следующим образом. Слегка прижимая ложку одной рукой к небу и альвеолярному краю, врач другой рукой обрабатывает оттиск при полузакрытом рте больного. Щеки в области коренных зубов оттягивают вперед и вниз, а в области фронтальных зубов оттягивают вниз губу. Одновременно оттиск оформляется в области линии А активным методом благодаря вибрирующим движениям мягкого неба. Метод оформления вестибулярных краев оттиска является, как видно, пассивным. Четвертый этап — выведение оттиска из полости рта и его оценка. Когда гипс достаточно затвердел, врач поднимает верхнюю губу больного, оттягивает ее вверх и одновременно нажимает на ложку сверху вниз в области фронтальных зубов; оттиск таким образом выводится из полости рта. Если давление на оттиск было равномерное по всей поверхности ложки, гипс был жидким и его было небольшое количество, а края обработаны правильно, то гипс покрывает ложку равномерным тонким слоем, нигде не образуется продавленных мест, т. е. воск нигде не просвечивает, оттиск получается чистый, свободный от слюны. Все это свидетельствует о точном отпечатке всего протезного поля, а оттиск признается удовлетворительным. Чтобы предохранить край оттиска от возможных повреждений и царапин во время отливки модели, оттиск окантовывают с наружной стороны полоской воска на 3—5 мм ниже его краев.
Полное съемное протезирование зубов используется в случае потери всех зубов, когда несъемную конструкцию зафиксировать во рту уже невозможно, а имплантация по каким-либо причинам недоступна. Нейлоновые зубные протезы – это съемная ортопедическая конструкция, базис которой изготовлен из синтетического материала. На каркасе, имитирующем по внешнему виду десну, расположены искусственные зубы. Акриловые съемные протезы отличаются от нейлоновых только тем, что сделаны они не из нейлона, а из акрила. Оба вида относятся к пластиночным зубным протезам. Полностью съемные нейлоновые и акриловые зубные протезы могут быть также и частично-съемными, которые используются в случае потери одного или нескольких зубов. Данный вид протезирования – зачастую идеальный вариант в качестве временного.
Легкость и гибкость
Съемные нейлоновые зубные протезы благодаря использованию нейлона получаются мягкие, гибкие и легкие, но одновременно с этим и прочные (не стоит путать их с силиконовыми). Протезы из акрила в этом смысле значительно им уступают. Они не такие пластичные и из-за этого вероятность их поломки довольная высока. С другой стороны, акриловая пластмасса, из которой изготовлены протезы, — довольно плотный и легкий материал. Поэтому конструкция, будь то нижние или верхние зубные протезы, с течением времени долго сохраняет форму и имеет небольшой вес так же, как и нейлоновые протезы.
Эстетика
Особенно актуально использование нейлонового зубного протеза в качестве альтернативы бюгельному протезированию или пластиночному в тех случаях, когда у пациента наблюдается аллергия на металл или акрил. По эстетическим показателям протезы из нейлона хороши по форме и цвету, соответствующим естественным зубам. Внешний их вид сохраняется на протяжении всего периода ношения. Но у съемных нейлоновых конструкций есть один недостаток. Искусственные зубы просвечиваются сквозь базис протеза в месте соединения. В случае акриловых съемных протезов при их изготовлении, возможно подобрать подходящий цвет, форму и размер. Внешний вид также сохраняется на весь период использования.
Тонкости фиксации
Фиксация полных съемных протезов из нейлона и акрила происходит по одному и тому же принципу – с помощью присасывания их к десне и посредством естественных выступов челюстей. Для более прочного сцепления рекомендуется использовать специальный клей. В том и другом случае при замещении всего зубного ряда способ фиксации зубного протеза «на присосках» является ненадежным. Иногда, с целью более прочного крепления акриловых конструкций устанавливают мини-имплантаты, на которые фиксируется основание протеза. В нейлоновом протезировании данная методика не используется.
Фото съемного акрилового протеза
Фото съемного нейлонового протеза
Гигиеничность
Нейлоновые протезы не токсичны, не впитывают влагу и не выделяют запахов. В отличие от них акриловые протезы обладают пористостью, из-за которой на их поверхности собираются бактерии, что может вызвать воспалительные процессы в полости рта. Вне зависимости от материала, из которого сделаны полные съемные протезы, они требуют периодического снятия для проведения гигиены.
Аллергия
Нейлоновые съемные протезы обладают хорошей биосовместимостью, так как нейлон полностью лишен остаточного мономера. В то же время это вещество входит в состав акриловых пластмасс, из которых изготавливают протезы из акрила. Поэтому они вызывают аллергические реакции общего и местного характера. Помимо этого, в основе съемных протезов из акрила содержится свободный метиловый эфир метакриловой кислоты, которая является ядом и постепенно выделяется, попадая в полость рта. Эта также может вызвать аллергическую реакцию. Кстати, использование конструкций из нейлона актуально и в качестве альтернативы бюгельному протезированию, когда у пациента наблюдается аллергия на металл.
Клинико-биологические основы протезирования беззубых челюстей
Научное понимание сущности данной патологии должно основываться на выработанный наукой ряд методологических принципов, одним из которых является принцип структурности — признание закономерного единства структурно-функциональных изменений во всех стадиях патологического процесса.
Методика получения оттисков
Г. Б. Брахман, рассматривая предпосылки протезирования беззубой нижней челюсти, констатирует, что нижний протез фиксировать труднее, чем верхний, так как он находится в худших анатомо-физиологических условиях, но в отличие от других авторов она считает, что вестибулярные края нижних и верхних протезов находятся в одинаковых условиях, чего нельзя сказать о внутренних границах. В то время как мышцы мягкого нёба не оказывают сбрасывающего воздействия на протез верхней беззубой челюсти, мускулатура дна полости рта и языка оказывает значительное воздействие на нижнюю пластинку, что является постоянной причиной нарушения фиксации нижних протезов. Учитывая это, автор рекомендует создавать такой край нижнего полного протеза, который не захватывал бы активную мускулатуру.
Слизистая оболочка, значительно покрывающая атрофированный альвеолярный отросток нижней челюсти, резко подвижна, что затрудняет фиксацию нижнего протеза. Целый арсенал средств, предложенных для фиксации полного протеза, в том числе и хирургические вмешательства, распространения не получили, так как не дают положительных результатов.
Для создания лучших условий в протезировании целесообразны лишь нерадикальные хирургические вмешательства, которые сводятся к альвеолотомии и иссечению тяжей для устранения складок слизистой и острых костных выступов. По мнению Г. Б. Брахман, функциональная присасываемость может быть достигнута лишь при точном учете «функциональной периферии». Это достигается путем получения оттисков восковыми ложками, точно откорректированными и снабженными прикусными валиками, с помощью которых можно формировать края оттисков при жевательном давлении.
Однако методика получения оттисков, которую автор рекомендует, не обеспечивала точной передачи форм «функциональной периферии». Ф. Гербст считает, что предпосылкой для создания непрерывного клапана при изготовлении протеза для беззубой нижней челюсти является покрытие базисом нижнечелюстных бугорков, челюстно-подъязычной линии, но лишь настолько, чтобы при движении языка вперед и в стороны не приподнимался край протеза.
Методика Гербста
Весьма важным участком клапанной зоны является подъязычное пространство. Точность формирования края базиса затруднена из-за сильного поднимания и опускания дна полости рта при движении языка.
Предложенная Ф. Гербстом методика заключается в следующем. По модели, отлитой по стенсовому оттиску, готовится жесткая индивидуальная ложка. Оформление краев ложки производят с применением функциональных проб (на нижней челюсти —7 проб, на верхней челюсти— 4 пробы) и специальных оттискных материалов (супро-фикс и адгезиаль). По наблюдениям Ф. Гербста, 70% изготовленных протезов на нижнюю беззубую челюсть хорошо присасываются.
Я Б. Ковалева и Н. И. Ларин (1960), Б. В. Либинзон (1961) модифицировали методику Гербста, употребляя вместо адгезиаля тугоплавкий воск и термопластические массы (стенс и др.). Они пришли к следующим выводам.
1. Ф. Гербст удачно разработал определение границ жесткой ложки с учетом функциональных движений нижней челюсти.
2. Метод может быть осуществлен без применения каких-либо специальных слепочных масс, вместо них может быть использован тугоплавкий воск, стенс и др.
3. Не при всех анатомических условиях беззубой нижней челюсти метод дает одинаковые результаты. Он наиболее эффективен при третьей форме атрофии, по В. Ю. Курляндскому.
С этими выводами в основном можно согласиться. Однако необходимо отметить, что изготовление жестких ложек по стенсовому оттиску производится без учета хотя бы приблизительных границ протеза с расширенным базисом. Коррекция ложки и уточнение границ базиса при помощи проб требует большой затраты времени, что является существенным недостатком в условиях поликлинического приема. Кроме того, с точки зрения изготовления полноценных в функциональном отношении протезов имеет значение и выбор материала.
По мнению А. Я. Катца, оттиски, полученные при помощи индивидуальной ложки гипсом, нельзя назвать функциональными. Это анатомические оттиски только с более правильной высотой их краев и формой. Жидкий гипс не может дать отпечатка подвижной слизистой оболочки во всех случаях ее функционального перемещения.
Оттиски беззубых челюстей
Оттиски с беззубых челюстей характеризуются следующими основными признаками: а) высотой краев оттиска; б) степенью и характером отдавливания слизистой оболочки. По первому признаку принято различать оттиски анатомические и функциональные.
По степени отдавливания слизистой протезного ложа оттиски делятся на разгружающие и компрессионные.
Шротту удалось получить оттиск в условиях, когда подвижная слизистая оболочка свободно выполняла свои функции. Такие оттиски автор назвал функциональными. Он использовал в качестве оттиск-ного материала медленно твердеющую черную гуттаперчу.
В дальнейшем метод Шротта подвергался различным видоизменениям. Так, Момме предложил на готовых протезах срезать края базисной пластинки, нарастить их гуттаперчей и после нескольких дней пользования протезом заменять гуттаперчу каучуком.
Ф. А. Трифус предложил снимать оттиск под давлением, производимым с помощью ручки, установленной на оттискной ложке.
Kantorovitsh высказал мнение, что протез, сделанный строго по функциональному оттиску, будет фиксироваться хуже, чем по обыкновенному, ибо при функциональном оттиске всякое смещение протеза поведет к проникновению воздуха под пластинку. Если же края протеза заканчиваются на подвижной слизистой оболочке, играющей роль клапана, то весь протез действует, как воздушная камера.
Поэтому он рекомендовал получать оттиски с удлиненными краями, захватывающими переходную складку. Такие оттиски он назвал присасывающимися.
Автор разработал метод получения присасывающихся оттисков.
Получение оттиска с нижней челюсти производится по тому же принципу, но, как писал автор, на нижней челюсти достигнуть присасывания удается в меньшей степени и это связано с большими трудностями.
М. С. Неменов рекомендовал для получения функциональных оттисков пользоваться индивидуальными ложками, которые наполняются массой Керра толщиной слоя до
Функциональный оттиск
Разогрев края оттисков и введя их с валиками в рот, автор заставлял пациента производить жевательные движения. После этого отливались модели. Таким образом, М. С. Неменов удачно объединил метод Канторовича и Трифуса и стремился получить компрессионный оттиск с удлиненными краями.
Trebitsch пытался получить функциональный оттиск гипсом, причем оформление границ его производилось протезируемым больным активными движениями губ и щек. Однако оттиск с беззубых нижних челюстей автор предлагал получить черной гуттаперчей.
П. Г. Вальтерпришел к заключению, что функциональный оттиск можно получить только индивидуальной ложкой при помощи стенса. Он считал, что гипс дает только анатомический оттиск, черная гуттаперча — физиологический и только стенс — функциональный, так как при получении оттиска стенсом давление на слизистую оболочку соответствует давлению будущего протеза.
Б. Н. Бынин указывал, что края функционального оттиска должны прилегать только к неподвижной слизистой. Автор предлагал свой метод получения функционального оттиска индивидуальной ложкой и гипсом. Обработку краев оттиска производят пассивным путем, так как, по мнению автора, больной может испортить оттиск, производя непривычные движения. При получении оттиска с нижней челюсти после введения ложки в рот больному предлагается двигать языком.
Приведенные данные литературы показывают, что в конце 30-х Годов еще не существовало единого мнения по многим вопросам, связанным с получением оттисков с беззубых челюстей. Свойства гипса и стенса расценивались по-разному. По поводу границ оттиска также существовали различные взгляды. Что же касается самой методики получения оттисков и даже классификации их, то и здесь каждый новый автор стремился сделать какое-либо нововведение. Это свидетельствует прежде всего о том, что получаемые результаты фиксации полных протезов на этом этапе развития зубопротезирования далеко не удовлетворяли ни врачей, ни больных.
Методики получения гипсовых оттисков
К. Румпель предлагал получать функциональные оттиски верхней и нижней челюсти индивидуальной ложкой и массой Керра, формируя их пассивным путем.
А. П. Хари предлагал готовить ложки из каучука, а края их доводить на модели до нейтральной зоны. Оттиски автор получал под жевательным давлением, применяя для этой цели массу Керра на верхней челюсти по краю ложки, а на нижней челюсти — по всей поверхности оттиска.
А. И. Бетельман рекомендовал для получения присасывающихся оттисков производить активную обработку их краев.
При рыхлой гипертрофичной слизистой автор считал необходимым преодолеть предел подвижности ее и для этого рекомендовал пользоваться гипсом. Автор указывал, что при таких условиях создается минимальный промежуток между слизистой и протезной пластинкой, максимально утончается слой жидкости, вследствие чего увеличивается прилипание и функциональное присасывание протеза.
В Центральном институте травматологии и ортопедии была разработана методика получения присасывающихся оттисков при помощи восковой индивидуальной ложки, которая готовится во рту у больного. Оформление краев оттиска по этому методу производится пассивным путем. Этот метод получения оттисков с помощью восковых ложек получил распространение и дает положительные результаты в тех случаях, когда можно ограничиться разгружающим оттиском.
Для получения компрессионного оттиска А. И. Бетельман предлагает укреплять наружную поверхность такой ложки слоем гипса. Но это делает ее весьма громоздкой и затрудняет работу.
А. X. Топель предлагает получать функциональные оттиски путем срезания краев, предварительно полученных гипсовых оттисков до нейтральной зоны и оформления их воском или жидким гипсом пассивным путем.
Необходимо отметить ряд работ, в которых делались попытки изменить условия получения гипсовых оттисков для улучшения фиксации полных протезов. Н. X. Рогин-ский, В. Ю. Курляндский А. И. Дойников И. С. Рубинов изучали оптимальные условия применения гипса, вводили новые компоненты в гипс, предлагали разборные ложки для облегчения выведения гипсовых оттисков и т. д.
Факторы конфигурации оттиска
В последующие годы была создана целая гамма оттискных материалов с заранее заданными свойствами: альгинатные, силиконовые, цинкоксидэвгеноловые, поли-меризующиеся и другие группы материалов и разработаны методики для их применения.
Критически оценивая эти работы, так же как и многие другие, посвященные фиксации протезов на беззубых челюстях, можно вполне согласиться с мнением Г. Б. Брахман которая констатирует, что качество функционального оттиска определяется тем, насколько края оттиска передают вестибулярную или лингвальную переходные складки и насколько верно получено функциональное отображение мягких тканей.
По вопросу получения оттисков с беззубых челюстей можно подвести некоторые итоги многочисленных исканий и наблюдений, сделанных в этой области.
Необходимо констатировать, что конфигурация оттиска с беззубой челюсти определяется следующими факторами.
1. Общими контурами или рельефом протезного ложа.
2. Степенью податливости и подвижности слизистой оболочки на различных участках.
3. Формой и величиной оттискной ложки и, что особо следует отметить, длиной ее краев.
4. Свойствами оттискного материала, и прежде всего текучестью в разных фазах затвердевания.
5. Силой и направлением давления, оказываемого на слизистую оболочку оттискным материалом при получении оттиска.
6. Способом оформления краев оттиска — активным или пассивным.
7. Самой методикой получения оттисков.
Уже одно знакомство со всеми этими факторами объясняет, почему практически невозможно получить с одной и той же челюсти два одинаковых оттиска.
При получении оттиска решаются две очень важные задачи: распределение давления на ткани протезного ложа и фиксация протеза на беззубой челюсти.
Применяя тот или иной оттискной материал, по-разному оформляя оттискные ложки, получая оттиски под большим или меньшим давлением, различные авторы стремились создать протез строго определенной формы.
Граница оттиска
Эта форма должна была, во-первых, возможно с большей точностью воспроизвести микрорельеф слизистой — необходимое условие для фиксации протеза прилипанием; во-вторых, этот оттиск, а затем и протез, сделанный по нему, должен был своими удлиненными краями находиться в постоянном контакте со слизистой и тем самым препятствовать проникновению воздуха под протез даже при его неизбежных смещениях под действием жевательных нагрузок.
Второе условие обеспечивало надежное функциональное присасывание протезной пластинки.
Решению этих двух основных задач посвящены многочисленные исследования. Эти же задачи решает каждый практический врач-протезист, протезируя беззубых больных, но в опубликованных работах о новых оттискных материалах и новых методах получения оттисков с беззубых челюстей данный вопрос не получил еще надлежащего разрешения и представляет значительный практический и теоретический интерес.
Основательное знакомство с протезированием беззубых больных в поликлинической сети, всеми приемами получения оттисков и особенно с теми результатами фиксации полных протезов, которые удается достигнуть при массовом протезировании, также подтверждают этот вывод.
Оттискной материал гипс, к сожалению, еще широко применяемый в массовой протезной практике, не удовлетворяет полностью условия работы, так как не всегда можно получить оттиски требуемой формы. Это надо понимать в том смысле, что на этапах изготовления протеза и при обработке последнего первоначально полученный рельеф значительно видоизменяется.
Существующие методы получения оттисков естественно приспособлены к существующим оттискным материалам и их усовершенствование стало возможным с усовершенствованием последних.
В плане изложенного следует отметить, что в настоящее время большинство авторов считают необходимым границу оттиска заканчивать несколько выше границы между подвижной и неподвижной слизистой оболочкой.
Функциональные оттиски, граница которых заканчивается на нейтральной зоне, в настоящее время при протезировании беззубых челюстей не применяются.
Функционально присасывающийся оттиск
Эти оттиски применяли раньше, когда съемные протезы стремились фиксировать с помощью механических приспособлений (присосы, пружины, присосные камеры).
Поэтому целесообразно в практике пользоваться только термином «функционально присасывающийся оттиск», определяющим методику его получения.
Особое значение для функционального присасывания верхнего протеза имеет задний край его, который должен заканчиваться не на твердом нёбе, а на 2—3 мм за его границей. Края протеза, изготовленного по функционально присасывающемуся оттиску, заканчиваются на подвижной слизистой оболочке. Когда протез сдвигается со своего ложа, подвижная слизистая оболочка следует за ним и благодаря этому создается клапан, препятствующий проникновению воздуха под протез, что и обусловливает присасывание протеза.
Это обеспечивает надежную фиксацию протезов в динамике и определяет явные преимущества функционально присасывающихся оттисков перед функциональными.
Поэтому в дальнейшем изложении мы будем пользоваться только термином «функционально присасывающийся оттиск».
ОТДАВЛИВАНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПРОТЕЗНОГО ЛОЖА
При гипертрофированной, податливой слизистой оболочке важно произвести ее отдавливание — преодолеть степень податливости.
Для создания оптимальных условий, обеспечивающих адгезию и функциональное присасывание, необходимо, чтобы базис протеза плотно прилегал к протезному ложу.
Однако не всегда отдавливание слизистой оболочки полезно. В случаях, когда она малоподатлива, плотное прилегание протеза влечет за собой травму ее (воспалительные процессы, изъязвления и др.). В таких случаях, наоборот, необходимо возможно меньше отдавливать слизистую оболочку, чтобы разгрузить ее.
Наиболее сложный вопрос при этом заключается в том, какова должна быть степень давления на слизистую оболочку в каждом случае и как ее осуществить. Мы считаем, что слизистая оболочка должна отдавливаться силой, которую развивает при функции жевательная мускулатура.
Для этого оттиски необходимо получать в условиях функционирующих протезов, чтобы слизистая оболочка на оттиске в динамике и во времени отображала такое состояние, какое она приобретает под функционирующим протезом. Поэтому вне зависимости от характера слизистой оболочки оттиски необходимо получать в условиях функционирующих протезов.
Практически это можно осуществить, получая оттиски на жестких ложках — базисах или протезах, изготовленных по предварительным оттискам.
Мы в этом убедились, проверив методом тензометрии величину давления, оказываемого оттискными материалами в различных их фазовых состояниях на подлежащие ткани. Исследования проведены на кафедре ортопедической стоматологии Украинского института усовершенствования врачей аспирантом Ш. Ш. Доненбаевой .Установлено, что при получении нескольких загружающих оттисков одним и тем же материалом у одного и того же пациента одним и тем же врачом давление, оказываемое материалом на протезное ложе, различно.
При изучении давления, оказываемого различными оттискными материалами в идентичных условиях при одинаковых нагрузках, установлено, что материалы, не твердеющие при температуре полости рта (например, ортокор), оказывают равномерное давление в течение всего периода получения оттиска.
АРТИКУЛЯЦИЯ ЗУБНЫХ РЯДОВ
В ортопедической стоматологии одной из нерешенных проблем является проблема артикуляции. Под решением этой проблемы следует понимать изучение широкого комплекса вопросов, связанных с биомеханизмом взаимодействий в зубо-челюстно-лицевой системе человека в норме и патологии, и разработка на этой основе наиболее прогрессивных современных способов протезирования.
Б. Н. Бынин писал, что протезная стоматология утопает в груде эмпирических фактов, часто друг другу противоречащих и не поддающихся ни анализу, ни обобщению. Это клубок, в котором перекрещиваются и смыкаются законы биологии с законами механики. Это справедливое замечание можно полностью отнести к проблеме артикуляции.
