Клинический разбор больных хронической почечной недостаточностью

Ведение больных с хронической почечной недостаточностью.

 

Хроническая болезнь почек

Хроническая болезнь почек (ХБП) определяется как повреждение почек или снижение их функции в течение трёх месяцев или более независимо от диагноза.

Современные критерии ХБП

1.     Повреждение почек в течение 3 месяцев и более, определяемое как структурные или функциональные нарушения (по данным лабораторно-инструментальным методам исследования) с наличием или без снижения СКФ или

2.     Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1.73 м² в течение 3 месяцев и более с наличием или без признаков повреждения почек.

Любой из этих двух критериев.

 

Классификация ХБП

Хроническая болезнь почек делится на 5 стадий по величине СКФ.

Показатель СКФ на уровне 90 мл/мин принят как нижняя граница нормы.

Значение СКФ < 60 мл/мин. (для диагностики ХБП) выбрано ввиду соответствия гибели более 50% нефронов.

 

 

Таким образом, термин «почечная недостаточность» употребляется, когда речь идёт о терминальной стадии хронического заболевания почек.

 

Если признаков повреждения почек нет, а СКФ находится в диапазоне 60-89 мл/мин., то стадия ХБП не устанавливается. Данное состояние оценивается как снижение СКФ, что обязательно отражается в диагнозе. Например: Артериальная гипертензия, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность 2 ФК, 1 стадия. Снижение СКФ (64 мл/мин, 12.07.09).

У пожилых лиц (60 лет и старше) показатели СКФ в пределах 60–89 мл/мин без инициирующих факторов риска ХБП расцениваются как возрастная норма.

К основным факторам риска ХБП относятся сахарный диабет и другие нарушения обмена веществ, наличие сердечно-сосудистых заболеваний, ряд аутоиммунных и инфекционных заболеваний, новообразования, курение и другие вредные привычки, пожилой возраст и мужской пол, наличие ХБП у прямых родственников и др.. Особое значение имеют факторы, приводящие к развитию олигонефронии, т.е. несоответствию числа действующих нефронов потребностям организма: операции на почках, аплазия и гипоплазия почки – с одной стороны, и ожирение – с другой. Очень важным фактором риска поражения почек является злоупотребление анальгетиками и нестероидными противовоспалительными препаратами, «увлечение» пищевыми добавками (средства для снижения веса у женщин, протеиновые коктейли для наращивания мышечной массы у мужчин).

 

          Диагностика  заболевания почек, приведшая к ХПН, всегда и проста и сложна. Проста она тогда, когда у пациента  уже установлен диагноз, и возникновение ХПН представляет собой естественное течение процесса. Сложность возрастает в тех случаях, когда пациент впервые обращается за медицинской помощью уже с ХПН.

Диагностика хронической болезни почек

Существуют следующие жалобы, позволяющие заподозрить заболевания почек и мочевых путей, нарушение функции:

• отеки стоп, голеней, лица;

• боли и дискомфорт в поясничной области;

• изменение вида мочи (красная, бурая, мутная, пенистая, содержащая «хлопья» и осадок);

• учащенные позывы на мочеиспускание, императивные позывы (трудно терпеть позыв, надо сразу бежать в туалет), затрудненное мочеиспускание (вялая струя);

• уменьшение суточного количества мочи (менее 500 мл);

• полиурия, нарушение процесса концентрирования мочи почками ночью (регулярные позывы на мочеиспускание в ночные часы);

• постоянное чувство жажды;

• плохой аппетит, отвращение к мясной пище;

• общая слабость, недомогание;

• одышка, снижение переносимости нагрузок;

• повышение артериального давления, нередко сопровождающееся головными болями, головокружениями;

• боли за грудиной, сердцебиения или перебои сердца;

• кожный зуд.

Все эти симптомы неспецифичны. Особая опасность хронической болезни почек, также как и других, более известных, «тихих убийц» – сахарного диабета и артериальной гипертонии – состоит в том, что она может длительное время не вызывать никаких жалоб, которые побудили бы больного обратиться к врачу и начать лечение. Поэтому диагностика ХБП основана на лабораторных и лучевых исследованиях. Решающее значение имеет организация регулярных профилактических обследований.

            Наиболее частой причиной развития ХПН есть ГН и ПН, для диагностики которых наиболее часто используют ультрасонографические и рентгенологические методы диагностики.

            При обзорной рентгенографии пиелонефритически измененные почки приобретают вертикальное положение, их контуры стают неровными, физиологическая подвижность почки значительно уменьшается. Уменьшенная в размерах тень почки свидетельствует о рубцово-склеротических изменениях при условии предварительного исключения вродженной гипоплазии почек.

            При выраженных морфологических изменениях развиваются гипотония и гипокинез чашечко-лоханочной  системы и мочеточников, округление сводов и деформация чашечек, расплывчастость и постепенное исчезновение  контуров сосочков (рис. 2). Развитие фиброзных изменений характеризуется сглаживанием почечных сосочков, измененениями формы шиеек чашечек, возникновением значительного количества чашечек второго порядка с ригидными шейками. В терминальной стадии развития ХПН определяются уменьшение размеров почек, уплотнение их теней, рубцовые втяжения в регионе внешнего контура почки,  запоздалое выделение почками контраста. 

 

            Существенное значение для диагностики ПН как причины ХПН. имеет наличие симптома Ходсона. Симптом Ходсона (C.J. Hodson) заключается в уменьшении толщины паренхимы почек на полюсах  в сравнении с ее толщиной в средней части.

 

          Вообщем для  выраженных и поздних стадий ХПН как причины ХПН характерными рентгенологическими изменениями есть:

·     деформированные, “грибообразные” чашечки в сочетании с сужением ихних шеек;

·     колбообразные, гипотоничные чашечки;

·     вертикальная конфигурация умеренно расширенной лоханки с небольшими, треугольной  формы  чашечками с тонкими, вытянутыми шейками;

·     умеренная пиелоектазия в сочетании с деформированными, атоничными чашечками;

·     чашечки с уплощенным и истонченным сводом;

·     тубулярные, форникальные и венозные рефлюксы;

·     укорочение и сужение  шеек отдельных чашечек;

·     отторжение сосочка.

 

            Почти абсолютным признаком ХПН  при проведении ультразвукового исследования  считают вторичносморщенную почку: уменьшение размеров почки, ее деформацию, високую эхоположительность почечных структур за счет развития склеротических процессов или уменьшение линейной скорости движения крови.

 

 

          Изменения в почках, независимо от этиологического фактора – однотипные  и состоят в замещении функционирующих нефронов соединительной тканью з одновременной гипертрофией и гиперфункцией действующих нефронов.

          Из вышеизложенного очевидно, что процесс торможения прогрессирования ХПН прежде всего связывают  с влиянием  на ведущий механизм – внутриклубочковое давление, а также гиперкоагуляцию крови.

          Несмотря на схожесть клинической картины, ее нозология, течение болезни, возраст пациента накладывают свой отпечаток на клинику ХПН.

          До последнего времени считали, что клиника ХПН обуславливается прежде всего задержкой в организме конечных продуктов азотистого обмена, прежде всего креатини на. Исследования послених лет довели, что в патогенезе ХПН ведущее значение играет накопление в организме  так называемых средних молекул (СМ) – продуктов нормальной жизнедеятельности организма человека. Содержание СМ в крови обнаруживается также  и при других патологических состояниях. Считают, что уремическими токсинами есть вещества с болем высокой, нежели у креатини на, молекулярной массой в пределах 200-2000 дальтон. К СМ относят более 30 веществ с определенной биологической активностью – вазопресин, окситоцин, нейротензин, ангиотензин, адренокортикотропный гормон, глюкагон, кальцитонин, вазоактивный кишечный полипептид, секретин, мотилин, фактор сна, эндорфины, энкефалины, соединения глюкуроновой кислоты, продукты деградации сивороточных белков и др. К универсальным уремическим токсинам относят также паратгормон, предсердный гормон, гормоны щитовидной железы, ретинолсвязывающий белок, гастрин, гормон роста, рибонуклеазу, интерлейкины.

             Не менее важное значение в патогенезе ХПН играют расстройства эндокринного баланса,  электролитного обмена, КЩР, процессов пероксидации липидов та активности антиоксидантной системы защиты, потеря с мочой факторов антиоксидантной защиты,  нарушения системы гемостаза, эритропоэза и функциональной активности тромбоцитов, реологических свойств крови.

             Начальные стадии ХПН сопровождаются развитием гипокалиемии (мышечная слабость, гиповентиляция, судороги,  нарушение сердечного ритма, изменения на ЭКГ (уплощение зубца Т, удлинение сегмента QT, смещение сегмента ST под изолинию, возникновение зубца U)],  развитые стадии и терминальные – гиперкалиемии   (повышенная мышечная возбудимость, повышение сухожильных рефлексов с развитием вялых параличей, брадикардия вплоть до остановки  сердца, нарушение атриовентрикулярной проводимости,  аритмии , возникновение  высокого,    заостренного зубца Т, удлинение интервала PQ, расширение комплекса QRS), гипокальциемии (оссалгии, судороги, остеопороз) и гипермагниемии (депрессия, ступор, исчезновение сухожильных рефлексов, брадикардия).

            Развитие ацидоза существенно потенцирует клиническую симптоматику ХПН (апатия, сонливость) и влияет на эффективность медикаментов, действие  большинства из которых рассчитано на слабощелочную среду (pH – 7,36-7,42).    

            Нарушения системы гемостаза при ХПН преимущественно протекают по типу геморрагического диатеза, однак у части пациентов отмечают и   тромботические  проявления.

            Анемию как один из симптомов ХПН выявляют у всех пациентов при уровне креатинина свыше 0, 45 ммоль/л. Причины развития этого состояния не могут быть  связаны только с дефицитом эритропоэтина.  В его основе лежат и глубокие метаболические расстройства на уровне нуклеиновых кислот, что сопровождается нарушениями в системе синтезу глобина и порфиринов, а также патология обмена железа, что приводит к нарушению синтеза гема.

Степени ХЗБ у взрослых

 

            Приводим обобщающие данные о клинических проявлениях  ХПН. 

1.     Проявления со стороны сердечно-сосудистой системы:

            –  гипертрофия левого желудочка;

            –  ИБС;

            – систолическая и диастолическая дисфункции левого желудочка;

            – артериальная гипертензия;

            – кардиомегалия и дистрофические изменения в миокарде;

            – перикардит (сухой, экссудативный, констриктивный);

            – аритмии;

            – СН;

            – быстропрогрессирующий атеросклероз;

            – левожелудочкрвая  недостаточность (острая, подострая).

            2. Проявления  со стороны системы органов дыхания:

            – нефрогенный отек легких;

            – плевриты;

            –  уремический бронхит.

            3. Проявления со стороны  органов пищеварения:

            –  поражение слизистых оболочек (хейлит, глоссит, стоматит, эзофагит, гастропатия, энтерит, колит, язвы);

            – органические поражения желез (паротит, панкреатит).

            4. Проявления со стороны органов кроветворения:

            – анемия (нормохромная;

            –  лимфопения;

            – лейкопения;

            – геморрагический диатез;

            – тромбоцитопатия.

            5. Изменения со стороны кожи:

            – гиперпигментация, бледность, с желтушным оттенком,  сухость, следи расчесов:

            – уремический “мороз” на коже;

            – трофические поражения мягких тканей.

 

Кожный зуд при ХПН

 

 

 

 

«Уремический иней» из кристаллов мочевины на коже больного с ХПН

 

            6. Проявления эндокринных нарушений:

            – гиперпаратиреоидизм, снижение либидо, импотенция, гинекомастия, олиго-, аменоррея.

            7. Проявления метаболических нарушений:

            – гипотермия, боль и слабость мышц, судороги, проксимальная миопатия, оссалгии, переломы, асептические некрозы костей, ренальная остеодистрофия, подагра, псевдоподагра, кальцинаты в коже, аммиачный запах  изо рта, гипертриглицеридемия.

 

            8. Поражение центральной нервной системы:

            – симптомы астении (слабость, утомляемость, нарушение концентрации внимания, памяти, нарушение сна), симптомы депрессии (угнетенное настроение, сниженте психической активности, суицидальные мысли), фобии (танатофобия), безразличие, нарушения сознания (ступор, сопор, кома), сосудистые осложнения (инсульты).

            9. Поражения периферической нервной системы:

            – уремическая полинейропатия,  параличи, парезы.

 

Полинейропатия при ХПН вызывает боли и атрофию мышц

            10. Иммунные нарушения:

            – спленомегалия и гиперспленизм;

            – склонность к инфицированию;

            – гипокомплементемия;

– снижение противоопухолевого иммунитета.

           

           Таким образом  при развитии ХПН в патологический процесс втягиваются все без исключения органы и  ткани, хотя каждый пациент приходит к  ней “своим путем”.                                       

 

Для выявления пациентов с ХБП используются простые диагностические тесты, доступные в любой поликлинике.

Принципы диагностики ХБП

Как отмечалось, критериями диагностики ХБП являются наличие признаков повреждения почек и снижение фильтрационной функции.

Маркеры повреждения почек

Протеинурия / Микроальбуминурия

Исследование уровня протеинурии/микроальбуминурии имеет решающее значение для диагностики ХБП, оценки прогноза ее течения и риска сердечно-сосудистых осложнений, а также выбора тактики лечения.
Для ранней диагностики ХБП у больных, входящих в группу риска ее развития, у которых отсутствует белок в общем анализе мочи, проводяттест на микроальбуминурию (МАУ).

Альбумин – транспортный белок крови, содержащийся в ней в большом количестве и имеющий размер, близкий к диаметру пор базальной мембраны капилляров почечных клубочков. В небольшой концентрации он обнаруживается в моче в норме. Его уровень в моче резко повышается при самых минимальных повреждениях клубочковой мембраны, и даже при сохранении ее целостности – в случаях, когда повышается давление в капиллярах клубочков и/или повреждается почечный сосудистый эндотелий с потерей отрицательного заряда его поверхности, который в норме препятствует проникновению отрицательно заряженных молекул альбумина в мочу. Таким образом, нарастание альбуминурии происходит при патологических состояниях, когда фракции белка с большой молекулярной массой и размером еще не могут проникнуть в мочу.

В зависимости от выраженности, альбуминурию разделяют на нормоальбуминурию, микроальбуминурию («микро- » указывает на умеренный характер потери альбумина, которое протекает скрыто, не выявляется при проведении рутинных анализов мочи на белок) и т.н. «макроальбуминурию» (то есть массивную альбуминурию, при которой уже отмечается и протеинурия).

Выявление микроальбуминурии имеет особое значение для ранней диагностики ХБП у больных сахарным диабетом, метаболическим синдромом, гипертонической болезнью, атеросклерозом, при которых поражение почек длительное время не сопровождается значительной потерей белка.

Микроальбуминурия является доказанным высокочувствительным фактором сердечно-сосудистого риска и маркером эндотелиальной дисфункции. Многочисленными исследованиями показано, что наличиеМАУ у лиц с СКФ более 60 мл/мин/1,73 м ² связано не только с более высокой сердечно-сосудистой смертностью, но и более быстрыми темпами падения СКФ.

Исследование альбуминурии – более чувствительный маркер повреждения почек, чем анализ мочи на белок. Поэтому тест на микроальбуминурию нецелесообразно применять в случаях, когда уже отмечается достоверная протеинурия. Уровень альбуминурии – изменчивый показатель, на который оказывают влияние многие факторы, не имеющие прямого отношения к заболеванию почек.

Протеинурия, то есть повышенный уровень белка в разовых порциях или суточной моче, свидетельствует о более грубом повреждении почечных клубочков. Ее обнаружение характерно для гломерулярных заболеваний почек, при которых образуются большие дефекты в базальной мембране капилляров клубочков. Протеинурия также имеет свои градации. При некоторых формах гломерулонефрита она с самого начала заболевания носит массивный характер. При других болезнях, поражающих клубочки, – амилоидозе почек, диабетической нефропатии, гипертонической нефропатии – появлению массивной протеинурии предшествует стадия микроальбуминурии и умеренной протеинурии.

Существует так называемая канальцевая протеинурия, связанная с повреждением почечных канальцев, что сопровождается нарушением канальцевого обратного захвата сверхмалых белков и пептидов, свободно проходящих через неповрежденную клубочковую мембрану (бета ₂ микроглобулин и др.) и повышенным выделением в мочу белков канальцевого эпителия. Она характерна для тубулоинтерстициальных болезней почек, сосудистых нефропатий, ее отличает умеренная выраженность, специфический состав белков и сочетание с другими маркерами канальцевого поражения.

Особенности исследования альбуминурии/протеинурии

• Для скрининговых исследований могут использоваться тест-полоски, дающие качественное или полуколичественное определение альбумина/общего белка в моче, что позволяет существенно снизить стоимость исследования.

• При обследовании лиц с высоким риском ХБП обычно начинают с анализа на протеинурию. Если он дает отрицательные результаты, назначают тест на микроальбуминурию.

• При проведении скрининговых исследований среди условно здорового населения в качестве начального теста целесообразно использовать тест-полоски для выявления микроальбуминурии.

• Больным с положительными результатами исследования при помощи тест-полосок необходимо провести точное количественное определение.

• Более точную картину дает исследование суточной мочи. Однако оно требует от пациента пунктуальности и связано с риском ошибки, обусловленной неправильным сбором мочи или неточным измерением ее объема, поэтому не идеально подходит для амбулаторных обследований.

• Анализ разовых порций мочи (например, общий анализ мочи) даетприблизительный результат, поскольку на концентрацию белка влияют случайные факторы (водный режим). Исследованиеутренней пробы мочи дает более воспроизводимые результаты, чем случайной порции, взятой в течение суток.

• Методом, повышающим точность оценки степени альбуминурии/протеинурии по разовой случайной (т.е. необязательно утренней) порции мочи, является поправка на уровень креатинина мочи (не крови!), которая нивелирует искажения результатов, связанные с водным режимом. Чем концентрированней моча, тем больше в ней уровень креатинина. Деление уровня альбумина или белка на величину креатинина мочи позволяет получить величину, не зависящую от того, сколько больной выпил перед исследованием жидкости, и наиболее точно отражающую степень повреждения почек.

• Таким образом, для скрининговых исследований используют разовые порции мочи (желательно утренней) с применением тест-полосок. Для исследований, требующих повышенной точности (уточнение диагноза, выбор и оценка эффективности лечения, оценка прогноза, экспертиза и т.д.), применяется количественное определение альбумина или белка в суточной моче с инструктированием больного о правилах ее сбора.

• Необходимо учитывать внепочечные факторы, влияющие на уровень альбуминурии/протеинурии. Он повышается после интенсивных физических нагрузок, у лихорадящих больных, при злоупотреблении белковой пищей.

• Впервые выявленная микроальбуминурия/протеинурия нуждается вподтверждении 1-2 повторными анализами с интервалом в 1-2 недели.

• Больным с впервые выявленной протеинурией пожилого и старческого возраста и всем с изменениями периферической крови, заставляющими подозревать гемобластоз, необходимо провести гематологическое обследование, в т.ч. определение в моче белка Бенс-Джонса, иммуноэлектрофоретическое исследование крови и мочи для исключения миеломной нефропатии.

• Иногда значительная протеинурия может быть вызвана опущением почки (нефропротоз), аномалиями строения и расположения почечных сосудов (например, синдром аорто-мезентериального пинцета, связанный с ущемлением сосудистой ножки левой почки между брюшной аортой и верхней брыжеечной артерией; как правило, протеинурия сочетается с гематурией). В то же время наличие нефроптоза не исключает его сочетание с хроническим гломерулонефритом, требующим активного лечения.

• Впервые выявленная и подтвержденная при повторном исследовании протеинурия, превышающая 1 г/сут, служит обязательным показанием к консультации нефролога.

• Когда массивная протеинурия (3 г/сут и более) приводит кснижению общего белка и альбумина крови, диагностируетсянефротический синдром. При этом могут также отмечаться отеки, анасарка, водянка полостей, гиперлипидемия, однако наличие этих признаков необязательно для выявления нефротического синдрома. Нефротический синдром – показание к госпитализации в нефрологический стационар с целью дифференциальной диагностики и лечения. Он связан с высоким риском крайне опасных осложнений (тромбофилия, иммунодефицит, гиперкатаболизм, нефротический криз).

• Микроальбуминурия/протеинурия отражают тяжесть первичного повреждения почек и/или дисфункцию эндотелия, а также сами вызывают вторичное повреждение почечных канальцев и стимулируют развитие тубуло-интерстициального фиброза (см. далее). Поэтому они служат основными показателями для оценки общего и почечного прогноза, а также целевыми показателями при назначении нефропротективного лечения.

Другие клинико-лабораторные признаки повреждения почек

Гематурия, особенно впервые выявленная, требует тщательного обследования пациента. В первую очередь, исключают«урологические» причины гематурии, особенно при отсутствии белка в моче: у детей и подростков – аномалии почек и мочевых путей, почечных сосудов, нефроптоз. У людей старшего возраста, или употребляющих большое количество анальгетиков, или работающих с нитросоединениями, а также другими канцерогенами, необходимо, в первую очередь, исключить опухоль почек и мочевых путей. Это требует тщательного урологического обследования с использованием лучевых методов: УЗИ почек и органов малого таза – в качестве исследования первого уровня, экскреторная урография, КТ или МРТ мочевых путей с контрастированием – на втором этапе; при необходимости – цистоскопия. Другие возможные причины гематурии – мочекаменная болезнь, тромбоз почечных артерий, микротромбозы и эмболия почечных сосудов мышечного типа, тромбоз почечной вены, травмы (например, катетеризация мочевого пузыря послеоперационных больных).

Среди «нефрологических» или гломерулярных причин гематурии могут обсуждаться аутоиммунное поражение почек – острый и хроническийгломерулонефрит (гематурический нефрит, IgA-нефропатия), синдром Альпорта (наследственное заболевание почек, часто ассоциированное с нарушением слуха), доброкачественная семейная гематурия / болезнь тонких мембран.

В качестве скринингового метода исследования используется общий анализ мочи. Более точную картину дает анализ мочи по Нечипоренко. Также как и протеинурия, гематурия часто является довольно изменчивым показателем. При впервые выявленной гематурии рекомендуется повторное исследование мочи через 2 недели. Нарастание гематурии после ортостатических нагрузок характерно для больных с нефроптозом. Нарастание гематурии, эпизоды макрогематурии (моча цвета «мясных помоев») на фоне респираторных инфекций («синфарингитная гематурия») характерны для гломерулонефрита.

Для дифференциальной диагностики гематурий могут применяться дополнительные исследования: двухстаканная проба для женщин, трехстаканная проба для мужчин, ортостатическая проба, фазово-контрастная микроскопия мочевого осадка. Решающее значение для определения природы гломерулярной гематурии и выбора тактики лечения имеет пункционная биопсия почки с применением световой, электронной микроскопии и иммуногистохимического исследования.

Лейкоцитурия также диагностируется с помощью общего анализа мочи и более точно – в анализе мочи по Нечипоренко. Диагностически ценным является окрашивание мочевого осадка (подобно мазку крови), позволяющее типировать лейкоциты и проводить дифференциальную диагностику. Нейтрофилурия характерна для бактериальных неспецифических инфекций мочевых путей, лимфоцитурия – для специфических и вирусных инфекций, аутоиммунного поражения почек (например, обострения волчаночного нефрита), эозинофилурия – для острого интерстициального нефрита и холестериновой эмболии. При обнаружении лейкоцитурии проводится бактериологический посев (до назначения антибиотиков или уроантисептиков!) с определением титра возбудителя и его чувствительности к препаратам. Диагностическим традиционно считается титр 10 ⁵ .

Стойкая депрессия удельного веса мочи, сохраняющаяся при повторных исследованиях и подтвержденная в пробе Зимницкого (в норме в пробе Зимницкого соотношение дневного и ночного диуреза должно составлять 2/1-3/1; удельный вес должен колебаться в широких пределах – 1004-1024), глюкозурия при нормальном уровне сахара в крови, стойкая щелочная реакция мочи могут свидетельствовать оповреждении почечных канальцев.

Изменения в анализах крови (нарушения вводно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия) могут также отражать поражение почечных канальцев.

Артериальная гипертония тесно связана с поражением почек и может отмечаться:

• в рамках активного аутоиммунного поражения (остронефритический синдром);

• как осложнение стеноза почечных артерий и ишемии почечной ткани иного генеза;

• как следствие снижения функции почек.

Повышение АД может служить первым симптомом, заставившим пациента с заболеванием почек обратиться к врачу. Особенно пристальное внимание должна привлекать АГ развившаяся в возрасте моложе 40 лет и старше 60. Все больные с впервые выявленной АГ должны проходить расширенное обследование для исключения ее почечного генеза. Пациенты с эссенциальной АГ нуждаются в регулярном контроле уровня альбуминурии/протеинурии и фильтрационной функции. При появлении признаков ХБП показана консультация нефролога. АГ играет большую роль не только как маркер повреждения почек, но и фактор прогрессирования ХБП (см. далее).

В настоящее время разрабатываются и внедряются более чувствительные и специфичные маркеры острого и хронического почечного повреждения:MCP-1 (моноцитарный хемотаксический протеин), PAI-1 (ингибитор активатора плазминогена), NGAL (липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов), KIM-1 (молекула почечного повреждения) и др., что должно существенно расширить возможности диагностики и мониторинга ХБП.

Признаки повреждения почек по данным лучевой диагностики

За последние десятилетия возможности лучевой диагностики заболеваний почек существенно расширились: за счет совершенствования методов увеличилась их разрешающая способность, они стали более информативными, более безопасными и более доступными.

Методом первого ряда является ультразвуковое исследование(УЗИ). Дополнение стандартного УЗИ возможностью проведения ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) существенно расширяет диагностические возможности и представляется важным, учитывая широкое распространение в популяции гипертонической нефропатии, ишемической болезни почек и других сосудистых нефропатия, в диагностике которых УЗДГ имеет большое значение. На втором этапе обследования применяются методы лучевой диагностики, связанные с риском осложнений (методы, требующие введения рентгеноконтрастных препаратов, катетеризации сосудов), либо дорогостоящие (КТ, МРТ, ПЭТ).

На 3А стадии ХБП парентеральное введение рентгеноконтрастных препаратов проводится с повышенной осторожностью, с уменьшением дозы; начиная с 3Б стадии выполнение рентгеноконтрастных исследований считается крайне опасным. Динамическая реносцинтиграфия, начиная с 3Б стадии, оказывается малоинформативной.

Учитывая широкую доступность УЗИ, выявленные этим методом изменения со стороны почек нередко являются первым сигналом, побуждающим пациента пройти более углубленное обследование почек, включающее лабораторную диагностику. При ряде заболеваний почек УЗИ и другие лучевые методы обнаруживают характерные изменения, позволяющие установить нозологический диагноз.

Признаки поражения почек, выявляемые лучевыми методами диагностики, характерные для некоторых заболеваний

Методы исследования фильтрационной функции почек

Исследование фильтрационной функции почек имеет важнейшее значение не только для диагностики ХБП, определения ее стадии, но и оценки прогноза, выбора тактики нефропротективного лечения и решения вопроса о начале заместительной терапии. До настоящего времени нет метода, безупречного с точки зрения точности и удобства использования.

Наиболее точными являются клиренсовые методы оценки фильтрационной функции – по клиренсу инулина, ₅₁ –Cr–ЭДТА(этилендиаминтетрауксусная кислота), _99m –TcDTPA (диэтилентриамин пентауксусная кислота), _125I –йоталамата или йогексола), которые вводятся в кровь. Техническая сложность, необходимость введения чужеродного вещества в кровь, высокая стоимость ограничивают их применение.

Для широкой клинической практики было предложено оценивать СКФ по клиренсу эндогенного вещества – креатинина, который поступает в кровь естественным образом в процессе самообновления мышечной ткани с примерно постоянной скоростью.

90% креатинина выводится почечными клубочками, 10% секретируется канальцами. Для оценки СКФ проводится проба Реберга-Тареева, основанная на сборе мочи в течение 24 часов. Определяется объем суточной мочи, концентрация креатинина в суточной моче и в крови, взятой после завершения пробы. СКФ рассчитывается по приведенной формуле.

Учитывая, что людям с большими размерами тела требуется более интенсивная работа почек, для более индивидуализированной оценкиСКФ было предложено стандартизировать результат на поверхность тела пациента, которая может быть рассчитана по формулам Дюбуа или Хейкока.

Сбор суточной мочи представляет определенные затруднения для пациентов, особенно амбулаторных. Кроме того, высока вероятность ошибки, связанной с неправильным сбором мочи или неточным измерением ее объема.

Уровень креатинина крови обратно пропорционален СКФ, поэтому с точки зрения удобства и снижения стоимости исследования СКФ в клинической практике стали оценивать непосредственно по уровню креатинина с возможным дальнейшим уточнением в пробе Реберга.

Однако стало очевидно, что использование уровня креатинина крови в качестве основного показателя оценки функции почек некорректно, поскольку во многих случаях может давать о ней искаженное (завышенное) представление. Это связано с разной интенсивностью поступления в кровь креатинина у людей с разной мышечной массой, которая зависит от пола, возраста, конституции, которые определяют мышечную массу. Так, один и тот же уровень креатинина у молодого мужчины с развитой мускулатурой будет соответствовать умеренному снижению СКФ, а у пожилой женщины – 4 стадии ХБП, требующей подготовки к заместительной терапии.

Другой причиной искажений является канальцевая секрециякреатинина, которая активизируентся по мере снижения фильтрационной функции и на 4-5 стадиях ХБП достигает 40-50% от общего количества креатинина, попадающего в мочу.

С начала 70-х годов прошлого века делаются попытки разработать формулу, которая позволила бы, определив уровень креатинина крови и несколько дополнительных показателей, влияющих на его образование в организме, получить расчетную СКФ, наиболее близкую по значению к истинной СКФ, измеренной по клиренсу инулина или другими точными методами. Ниже представлены 4 формулы, рекомендованные на сегодняшний день к применению.

Формула Кокрофта-Голта (Cockcroft-Gault), 1976 г

Формула проста, однако полученное значение также желательно стандартизировать на поверхность тела пациента. Формула Cockcroft-Gault успешно широко используется многие годы – не только в нефрологии, но и клинической фармакологии и других областях медицины. У пациентов со снижением СКФ менее 30 мл/мин данная формула может давать неточные результаты.

Формула MDRD, 1999 г

Формула MDRD разрабатывалась для пациентов с выраженным снижением функции. При истинной СКФ выше 60 мл/мин/1,73 м ² она дает неточные (заниженные) результаты. Формула создана в США, имеет две модификации для белого населения (приведена выше) и афроамериканцев.

В настоящее время разработана еще одна формула, более точная, чем MDRD.

Формула CKD–EPI, 2009 г, модификация 2011 г

Нужный вариант выбирается в зависимости от расы, пола и уровня креатинина сыворотки пациента. Таким образом, разработчикам удалось преодолеть обе причины искажений: влияние различий в мышечной массе лиц разного возраста и пола и ошибку, связанную с активацией канальцевой секреции креатинина на поздних стадиях ХБП. Формула разработана на основании базы данных, включающей 8254 больных. Ее точность была проверена на 4014 пациентов из США и Европы и 1022 больных из Китая, Японии и Южной Африки (у японцев и южноафриканцев она давала значительную погрешность). Она является наиболее универсальной и точной из всех используемых на сегодня формул. Вопрос о том, насколько корректно применять варианты формулы CKD–EPI для белых и азиатов при обследовании представителей российской популяции, требует изучения.

При использовании формул MDRD и CKD–EPI получается результат, уже стандартизированный на поверхность тела, дополнительной коррекции не требуется. Существуют номограммы, линейки-калькуляторы, компьютерные программы, которые значительно упрощают использование формул (см. Приложение). Ставится задача возложить расчет СКФ на биохимические лаборатории, которые имеют для этого всю необходимую информацию (пол и возраст пациента) и могли бы выдавать два значения – уровень креатинина крови и соответствующее ему значение СКФ.

Для оценки фильтрационной функции почек у детей используется формула Шварца.

Формула Шварца (Schwartz), 1976 г:

Таким образом, уровень креатинина крови – «сырой» показатель, который дает неточное представление о фильтрационной функции и не подходит для определения стадии ХБП, выработки нефропротективной стратегии, оценки ее эффективности. Его референсные значения и «нормы», которые указывают в справочниках и на бланках лабораторий, плохо отражают антропометрические и возрастные особенности пациента. Он может использоваться лишь для грубой оценки работы почек (если уровень креатинина повышен, это явное нарушение, показание для расширенного обследования).

Формулы расчета СКФ позволяют получить адекватное представление о состоянии фильтрационной функции и в то же время позволяют избежать трудностей, ошибок и затрат, связанных с необходимостью определения уровня креатинина в суточной моче. Они предпочтительны для широкой практики, скрининга, амбулаторных обследований.

Бывают ситуации, в которых использование расчетных методов оценкиСКФ не вполне некорректно:

·                     У лиц старше 80 лет

·                     При нестандартных размерах тела (пациенты с ампутированными конечностями, бодибилдеры и т.д.)

·                     При выраженном истощении и ожирении

·                     У беременных

·                     При заболеваниях скелетной мускулатуры

·                     Параплегиях и тетраплегиях

·                     При строгой вегетарианской диете

·                     При быстром снижении функции почек (острый и быстропрогрессирующий гломерулонефрит, острая почечная недостаточность)

·                     У некоторых этнических групп

В этом случае необходимо воспользоваться стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (пробой Реберга).

При необходимости очень точно измерить величину СКФ (например, при оценке функции почек на фоне химиотерапии или у потенциального родственного донора) экспертами рекомендуется использовать «золотой» стандарт измерения СКФ (по клиренсу инулина, ₅₁ –Cr–ЭДТА, _125I –йоталамата или йогексола).

Организация скрининга

Менее дорогостоящим методом является прицельная работа с людьми из группы повышенного риска ХБП.

Больные с впервые выявленной хронической болезнью почек должны проконсультироваться у нефролога и пройти расширенное нефрологическое обследование с целью постановки нозологического диагноза, подбора этиотропной и патогенетической терапии.

Лечение

Лечение ХПН –сложный и до конца не изученный вопрос. Особо важное значение уделяют диете при  ХПН.

Нефропротективная стратегия – широкое понятие, включающее в себя весь комплекс мероприятий, направленных на торможение прогрессирования ХБП. Нефропротективная терапия в узком смысле слова включает в себя только препараты, обладающие доказанной в ходе крупных проспективных контролируемых исследований способностью достоверно снижать скорость падения фильтрационной функции почек. На сегодняшний день это препараты, подавляющие ренин-ангиотензиновую систему. Остальные виды лечения, входящие в нефропротективную стратегию, играют важную, но дополняющую, вспомогательную роль.

С точки зрения общего прогноза больных, который во многом определяется сердечно-сосудистыми осложнениями, а также учитывая наличие многих общих звеньев патогенеза нефросклероза и поражения сердечно-сосудистой системы, нефропротективная стратегия неразрывно связана с задачами кардиопротекции.

Для своевременного начала нефропротективной терапии на стадии, когда эффективность лечебно-профилактических мер наиболее высока, а затраты на их проведения самые низкие, необходимо активное выявление людей, страдающих ХБП и нередко считающих себя абсолютно здоровыми. Согласно данным исследования NHANES (1999-2006 гг.) менее 5% участников исследования, имеющих 1-2 ст. ХБП знали о наличии у них заболевания почек.

Чем раньше будет начата нефропротективная терапия, тем больше будет ее ожидаемый эффект.

Основной целью нефропротективной стратегии является замедление прогрессирования или обратное развитие снижения функции почек. Именно этот критерий используется для оценки эффективности леченияХБП в клинических исследованиях. В практической нефрологии также возможно определять эффективность терапии по замедлению темпов падения СКФ.

Прогрессированием считают снижение СКФ более чем на 5 мл/мин/1,73 м ² в год или более чем на 10 мл/мин/1,73 м ² в 5 лет.

Однако динамика СКФ до начала лечения часто бывает неизвестна. Кроме того, снижение скорости клубочковой фильтрации при естественном прогрессировании нефропатий не всегда носит линейный характер; при выраженной ХБП наблюдается значительное повышение вариабельности скорости клубочковой фильтрации; наконец, требуется значительное время, чтобы ответ этого показателя на лечение стал отчетливым (в проспективных исследованиях достоверные различия в скорости прогрессирования ХБП между основной и контрольной группой в среднем наблюдались через 3 года). Поэтому на практике используютцелевые показатели, связанные с основнымифакторами риска прогрессирования ХБП, в первую очередь – уровень протеинурии, АД и липидов крови.

С учетом принципов доказательной медицины на сегодняшний день следующие показатели рекомендованы в качестве целевых: уровень систолического АД менее 130, но не ниже 110 мм рт. ст., протеинурия менее 0,5 г в сутки, уровень общего холестерина менее 5,2 и холестерина ЛПНП менее 2,6 ммоль/л. Важно подчеркнуть, что представления об оптимальных целевых показателях нефропротективной терапии нельзя назвать окончательно сложившимися; по мере накопления новых клинических данных они, возможно, будут уточнены или пересмотрены. Примером этого может быть ситуация, сложившаяся с определением целевого уровня АД: до настоящего времени нет единого мнения относительно того, насколько оправданы рекомендации более строгого контроля артериальной гипертонии (менее 125/75 мм рт.ст.) у больных с выраженной протеинурией, получающих ингибиторы АПФ, и насколько такой жесткий контроль эффективен с точки зрения торможения прогрессирования ХБП и безопасен.

Данные о критическом уровне протеинурии 1 г/сут, выше которого отмечается резкое ухудшение почечного прогноза, были получены для больных так называемыми «недиабетическими нефропатиями» – в основном, хроническим гломерулонефритом. В то же время у больных диабетической нефропатией, сосудистыми нефропатиями даже различная выраженность микроальбуминурии будет иметь определенное прогностическое значение. При протеинурических формах хронического гломерулонефрита (например, мембранозной нефропатии) снижение протеинурии с 10 до 3 г/сут следует оценивать как положительный результат. В то же время при IgA-нефрите с исходным уровнем протеинурии 1 г/сут, по-видимому, необходимо добиваться ее дальнейшего снижения – менее 0,5 г/сут. Таким образом, для правильной трактовки прогностического значения уровня протеинурии необходимо понимание ее природы и механизмов, связанных с видом заболевания почек. По-видимому, это можно в полной мере отнести к уровню АД и показателям липидного обмена.

Антигипертензивный эффект терапии может быть оценен через 1 месяц от начала лечения, антигиперлипидемический – через 1-2 месяца, антипротеинурический – не ранее 3-6 месяцев; эти показатели, как правило, находятся под влиянием целого комплекса факторов, некоторые из которых могут совсем не иметь непосредственного отношения к заболеванию почек. Поэтому представляется актуальным разработка клинических методов диагностики, позволяющих осуществлять непосредственный мониторинг нефросклероза путем исследования в моче уровня фибронектина и других компонентов внеклеточного матрикса, факторов роста, хемокинов, маркеров поражения/дисфункции эндотелия. Большое значение имеет разработка методов исследования почечной гемодинамики ее перестройки и нарушений. Мочевые и гемодинамические тесты могут стать надежным инструментом для прогнозирования течения заболевания и оценки эффективности нефропротективной терапии.

Диета при ХБП на додиализной стадии

Диета с ХБП сложна: в условиях снижения функции почек особое значение приобретает сбалансированность и полноценность рациона, малейшие излишества в питании приводят к усугублению нарушений обмена, обусловленных нефропатией, в то же время дефицит незаменимых аминокислот, недостаточная калорийность питания приводят к синдрому белково-энергетической недостаточности. Важны регулярный контроль нутритивного статуса, ведение пищевых дневников, консультации диетолога.

Ограничение потребления соли (не более 5 г/сут, а по возможности, еще более строгое) имеет принципиальное значение для адекватной коррекции артериальной гипертонии, повышает антипротеинурическую эффективность ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов.

Рекомендации по ограничению потребления белка основаны на данных о том, что при этом уменьшается содержание уремических веществ – продуктов белкового обмена, и что некоторые аминокислоты, поступающие в кровь при переваривании белковой пищи, увеличивают перфузию клубочков и усугубляют клубочковую гипертонию, усиливают протеинурию. О пользе малобелковой диеты свидетельствуют и клинические исследования. Уменьшается выраженность уремических симптомов и метаболических нарушений, улучшается самочувствие, замедляется прогрессирование почечной недостаточности. Малобелковая диета (МБД) обладает также дополнительными полезными эффектами: повышает чувствительность к антигипертензивной терапии, инсулину, увеличивает антипротеинуричекий эффект ингибиторов АПФ, способствует коррекции гиперфосфатемии. Степень ограничения белка должна быть адекватна стадии ХБП (от 0,8 – 0,7 при умеренном снижении СКФ и 0,6 и ниже – до 0,3 г/кг/сут при выраженных степенях ХБП). В большинстве случаев рекомендуют умеренную малобелковую диету (0,6-0,8 г/кг веса тела), но при этом не менее 60% белка должно быть высокой биологической ценности, то есть содержать достаточное количество незаменимых аминокислот, и адекватная калорийность рациона – 30-35 ккал/кг/сут. Однако из-за возможного неадекватного выполнения диеты пациентами или ухудшения и извращения аппетита (отвращения к мясной пище), которое часто отмечается при выраженной ХБП, повышается риск развития синдрома белково-энергетической недостаточности, который характеризуется нарушением синтеза жизненно важных белков, гиперкатаболизмом мышечных и других белков организма, нарастанием уровня азотистых шлаков и калия, повышением смертности больных. Поэтому при малобелковой диете назначают готовый лекарственный препарат всех незаменимых аминокислот и их кетоаналогов (Кетостерил), который обеспечивает надежную профилактику синдрома белково-энергетической недостаточности. Кетоаналоги не содержат аминогруппу, что снижает азотную нагрузку. Более строгая низкобелковая диета (но не ниже 0,3 г/кг/сут) допустима лишь в том случае, когда имеются технические и организационные возможности для расширенного и регулярного контроля питательного статуса, и сочетается с обязательным приемом незаменимых кетоаналогов незаменимых аминокислот.

Кроме ограничения соли и белка диета больных ХБП подчинена следующим задачам:

·                     профилактика гиперкалиемии;

·                     адекватная калорийность питания;

·                     коррекция гиперлипидемии и гипергликемии;

·                     коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена;

·                     коррекция нарушений пуринового обмена.

Важным компонентом нефропротективной терапии является отказ пациента от курения, которое является существенной причиной развития эндотелиальной дисфункции, нарушения почечной гемодинамики и прогрессирования нефросклероза.

Медикаментозное нефропротективное лечение

Основу медикаментозной нефропротективной терапии составляют препараты, блокирующие РАС – ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов, что связано с ее ключевой ролью в прогрессировании нефросклероза. Исторически способность отдалять наступление терминальной ХБП была наиболее убедительно доказана для ингибиторов у больных сахарным диабетом 1 типа и при недиабетических нефропатиях; для блокаторов ангиотензиновых рецепторов – при сахарном диабете 2 типа. В литературе широко обсуждаются возможные преимущества каждой из групп препаратов на основании дополнительных свойств, обусловленных особенностями их фармакодинамики (назначение ингибиторов АПФ связано с повышенным накоплением кининов, ангиотензина (1-7); назначение блокаторов ангиотензиновых рецепторов 1 типа – с активацией рецепторов 2 типа, их эффективность проявляется независимо от наличия альтернативного, без участия АПФ, пути синтеза ангиотензина II). Однако до настоящего времени сравнительные клинические исследования не показали преимуществ первой или второй группы в отношении протеинурии и фильтрационной функции. В то же время блокаторы ангиотензиновых рецепторов значительно реже вызывают сухой кашель и гиперкалиемию (за счет уменьшения канальцевой реабсорбции калия).

Основной задачей назначения препаратов, блокирующих РАС, является *не снижение АД, а протеинури*и. С антипротеинурической целью они могут применяться у пациентов с нормотонией. При хроническом гломерулонефрите показанием к назначению данных препаратов считают уровень протеинурии более 1 г/сут (хотя есть основания предполагать, что они благоприятно влияют на почечный прогноз и при более умеренной протеинурии). Назначение препаратов, блокирующих РАС, снижает исходный уровень протеинурии в среднем в 1,5-2 раза; максимальный эффект достигается не сразу, а лишь спустя 3-6 месяцев от начала терапии.

При диабетической нефропатии данные препараты эффективны на стадии микроальбуминурии; есть данные, что у больных сахарным диабетом 2 типа без поражения почек назначение блокатора ангиотензиновых рецепторов снижает риск появления микроальбуминурии. При сосудистых нефропатиях, когда ведущим гемодинамическим нарушением является ишемия, а не клубочковая гипертония и не наблюдается выраженной протеинурии, эффект лечения препаратами, блокирующими РАС, менее предсказуем. В большинстве случаев они оказывают благоприятное воздействие благодаря предотвращению вторичной клубочковой гипертензии в неишемизированных нефронах и подавлению продукции молекулярных медиаторов фиброгенеза, а также своим внепочечным эффектам (торможение атерогенеза, ремоделирования и гипертрофии миокарда, сосудистой стенки). В то же время в случае тотальной ишемии (например, при двустороннем гемодинамически значимом атеросклеротическом стенозе почечных артерий) они могут вызвать резкое падение скорости клубочковой фильтрации за счет критического снижения клубочкового давления.

Комбинирование применение ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов с теоретической точки зрения оправдано, поскольку они блокируют РАС на разном уровне. Число исследований по комбинированному использованию данных препаратов при диабетической нефропатии и гломерулонефрите невелико, полученные результаты достаточно противоречивы. Как показывают результаты исследованияONTARGET, комбинированная терапия должна назначаться только у больных с выраженной протеинурией, в случае, если монотерапия не дает достижения целевого уровня протеинурии, в остальных случаях она нецелесообразна. Необходимо строго контролировать уровень калия и проходимость почечных артерий.

Выраженная ХБП не является противопоказанием для терапии ингибиторами АПФ и блокаторами ангиотензиновых рецепторов, которые обладают нефропротективными свойствами на любой стадии заболевания. Вместе с тем их способность отдалять наступление терминальной ХБПнаходится в прямой зависимости от длительности лечения. Поэтому польза от их назначения на поздних стадиях ХБП в отношении почечного прогноза существенно ниже, чем на раннем этапе, а риск побочных действий (нарастания гиперкреатининемии и калия) – существенно выше. Из этого необходимо исходить, решая в каждом индивидуальном случае вопрос о целесообразности данной терапии при поздней ХБП.

Контроль за уровнем калия и креатинина – непосредственно перед назначением препаратов, блокирующих РАС, или увеличением дозы, через 7-10 дней лечения и в дальнейшем не реже 1 раза в месяц – является непременным условием, обеспечивающим безопасность терапии. Гиперкалиемия связана со снижением секреции калия в дистальных канальцах в ответ на подавление продукции альдостерона. При ее развитии исключают из рациона продукты, богатые калием, назначают салуретики. При неэффективности может быть предпринята попытка замены ингибитора АПФ на блокатор ангиотензиновых рецепторов. Повышение креатинина отражает перестройку почечной гемодинамики на фоне лечения, устранение феномена клубочковой гипертонии. Умеренная его степень (до 30% от исходного уровня) расценивается как положительный ответ на лечение. При повышении на 30-50% уменьшают дозу препарата; если через 2 месяца не происходит уменьшения уровня креатинина, препарат отменяют. Повышение уровня креатинина более чем на 50% от исходного может свидетельствовать о резкой дестабилизации почечной гемодинамики, критическом падении клубочкового давления, что часто наблюдается при сниженной перфузии почек. Данная ситуация служит показанием для немедленной отмены препарата и применения лучевых методов диагностики (УЗДГ, МРТ-ангиографии) с целью исключения стеноза почечной артерии. Без дополнительной антигипертензивной терапии в большинстве случаев не удается достичь целевого АД. У больных с протеинурическими формамиХГН и сахарным диабетом препаратами выбора являются недигидропиридиновые антагонисты кальция, которые, в отличие от дигидропиридинов, не повышают клубочковое давление и не усиливают протеинурию.

Кроме препаратов, блокирующих РАС, основу нефропротективной терапии составляют ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглютарил КоА редуктазы – статины. Данные препараты не только позволяют эффективно корригировать нарушения липидного обмена, но обладают целым рядом дополнительных свойств: умеренным антипротеинурическим эффектом, способностью подавлять выработку профиброгенных факторов, снижают риск сердечно-сосудистых осложнений. Риск повышения трансаминаз и других побочных действий статинов у больных с нарушенной функцией почек, также как и в общей популяции невелик. В то же время, несмотря на дополнительные положительные свойства статинов, показанные в эксперименте и отдельных клинических работах, до настоящего времени остается открытым вопрос о целесообразности их применения у пациент ов хронической болезнью почек с нормальным уровнем холестерина – с целью нефро-, так и кардиопротекции. Нет однозначного мнения и о целевом уровне общего холестерина (менее 5,17 или менее ) и холестерина ЛПНП (менее 3,10 ммоль/л).

В настоящее время установлено, что некоторые препараты, предложенные для лечения осложнений ХБП обладают и нефропротективными свойствами. Они выявлены у эритропоэтина, препаратов витамина Д, что расширяет показания к их применению и делает оправданным более раннее назначение. В дополнение к основным нефропротективным препаратам назначают также антиагреганты (в первую очередь, с целью кардиопротекции).

Успехи современной нефропротективной терапии показывают результаты проспективных клинических исследований, в которых риск развития терминальной ХБП у больных диабетической нефропатией и гломерулонефритом снижался на 33-50% Еще более впечатляющие результаты были получены при длительном наблюдении больных хроническим гломерулонефритом, леченных ингибитором АПФрамиприлом: оказалось что у части пациентов наблюдалась не только стабилизация, но и дальнейшее улучшение фильтрационной функции. Эти данные полностью согласуются с теоретическими представлениями о нефросклерозе как потенциально обратимом процессе.

Продолжается разработка, изучение и совершенствование новых нефропротективных препаратов. Они идут по нескольким направлениям: поиск дополнительных возможностей блокирования эффектов активацииРАС (ингибиторы ренина, блокаторы альдостероновых рецепторов), воздействия на другие механизмы регуляции почечной гемодинамики и сосудистый эндотелий (доноры NO, блокаторы эндотелиновых рецепторов, антиагреганты), защита от оксидативного повреждения (витамин Е, ацетилцистеин, ретиноиды, витамин С, препараты селена). Некоторые иммуносупрессанты (мофетил микофенолат, рапамицин) не только подавляют активное иммунное воспаление, но и тормозят развитие нефросклероза. Имеются данные, что селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 могут не только оказывать мощное антипротеинурическое действие, но подавлять продукцию профиброгенных факторов в почках. Развитие молекулярной медицины позволяет создавать блокаторы рецепторов, растворимые рецепторы или антитела к хемокинам, факторам клеточной пролиферации и фиброгенеза (ингибиторы моноцитарного хемотаксического протеина 1 типа MCP-1, антитела к трансформирующему фактору роста бета TGF-β и др.). Большой интерес вызывает новый препарат с антифиброгенным действием пирфенидон.

Вместе с тем, для того чтобы включить новый препарат в арсенал нефропротективных средств, требуются широкомасштабные проспективные исследования, доказывающие стойкость его эффекта, положительное влияние на долговременный прогноз и высокую безопасность. При этом с точки зрения медицинской этики новый препарат должен изучаться лишь в качестве дополнения к имеющимся нефропротективным средствам с доказанным эффектом.

Тактика ведения пациентов с ХБП на разных ее стадиях

Каждая стадия ХБП характеризуется разной степенью риска развития терминальной почечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений и требует различной врачебной тактики. Больные с впервые выявленной ХБП должны быть направлены на обследование с целью постановки нозологического диагноза, подбора этиотропной и патогенетической терапии. Начиная с 3 стадии, больные нуждаются в обязательном регулярном наблюдении нефрологом не реже 1 раза в 6-12 месяцев с целью оценки темпов прогрессирования нарушения функции почек и коррекции нефропротективной терапии. Больные с 4 стадией ХБП ставятся на учет в диализном центре, где проводится подготовка к заместительной почечной терапии. Больным с 5 стадией ХБП показано плановое начало заместительной почечной терапии.

Наиболее эффективным методом лечения ХПН в терминальной стадии есть диализная терапия,  которая включает в себя процедуры гемодиализа и перитонеального диализа, а также  трансплантации почки.

Метод диализа состоит в  удалении токсических веществ через полупроницаемую мембрану диализатора за счет разницы концентраций этих веществ в крови и  диализном растворе.

 

 Вид аппарата “искусственная почка” и принцип работы диализной колонки

 

 

 

Проведение процедуры гемодиализа в диализном  зале

В основе транспорта веществ лежит принцип диффузии и ультрафильтрации, в результате чего вещества с низкой молекулярной массой (мочевина, креатинин) удаляются в первую очередь и в больших объемах. Так же активно удаляются  и токсины с молекулярной массой 500-700 дальтон. Чаще используют так называемый  низкоточный гемодиализ при кровотоке 200-300 мл/мин и продолжительностью 4-6 часов. Подключение к аппарату осуществляют с помощью шунта или фистулы. Шунт Скрибнера вшивают в вену и артерию, а его внешние концы выводят на кожу руки или ноги пациента и соединяют между  собой. При проведении гемодиализа шунт рассоединяется и подключается к аппарату.

Сейчас шунт Скрибнера используется реже, чем фистула. Фистулу накладывают между близкоразмещеннями артерией и веной, чаще в области нижней трети предплечья (“бок в бок” между a. radialis і  v. сephalica или между  a. ulnaris і  v. basilica) (схемы)

Во время  процедуры гемодиализа происходит удаление не только токсинов, но и  аминокислот, осмотически активных электролитов (натрия, калия), витаминов, что требует определенной диетической коррекции – пациенты должны употреблять  полноценные белки, витамины, ограничивать воду. Обычно пациент дожен увеличивать все тела в  промежутках между сеансами гемодиализа не более чем на 1,5-2 кг.

Показаниями для начала гемодиализа есть возникновение хотя бы одного из нижеперечисленных клинических и/или лабораторных критериев:

            1. Диализ следует начинать при уровне креатинина в крови свыше 0,8 ммоль/л, мочевины – свыше 36 ммоль/л.

            2. Диализ следует начинать при наличии следующих показателей, которые свидетельствуют о глубинных нарушениях метаболических процессов: уровень альбумина крови –40 г/л и ниже, суточное потребление белка  – 0,8 г/кг массы тела/сутки, снижение уровней преальбумина сиворотки крови до 0,3 г/л и ниже, холестерина – до 3,9 ммоль/л и ниже, трансферрина – до 2,0 г/л и  ниже.

            Плановое формирование надежного сосудистого доступа следует начинать при уровне КФ 15-20 мл/мин, у пациентов с СД – 15 мл/мин.

          К осложнениям гемодиализа относят те, которые возникают за счет технических погрешностей (пирогенные реакции,  разгерметизация системы, отказ автоматики, гемолиз, тромбоз и нагноение шунта, шунтовой сепсис), и  те, которые обусловлены индивидуальными особенностями пациента (анемия,  приобретенная кистозная болезнь почек, неконтролированная АГ, гиперкалиемия, алюминиевая деменция,  перикардит, диализный асцит, вторичный гиперпаратиреоз, полинейропатия,  прогресирование атеросклероза, присоединение инфекции (вирусный гепатит В и С), диализный амилоидоз,  кожный зуд). Основными причинами смерти пациентов на гемодиализе  – сосудистые эксцессы (инфаркты миокарда, инсульты) прогрессирующая сердечная недостаточность, гнойно-септические осложнения, печеночная недостаточность.

            Сущность метода перитонеального диализа (ПД) сводится к использованию  в качестве полупроницаемой мембраны мезотелиальных клеток брюшины. Ее площадь (1,4-2,2 кв. м) позволяет рассчитывать на быстрое удаление токсинов  в специальный раствор, который вводится в брюшную полость  с помощью  постоянного катетера Тенкхоффа. Катетер свободным концом фиксируется в области малого таза, второй конец фиксируется подкожно. Катетер имеет специальную муфту, которая предупреждает проникновение инфекции в подкожножировую клетчатку.

               ПД сегодня  является самостоятельным методом лечения ХПН. На сегодня в мире 130000 пациентов лечатся методом ПД, который составляет 15 % от общей диализной популяции.  Последние исследования продемонстрировали, что стоимость ПД меньше чем гемодиализа, а 5-летнее выживание больных на обоих методах лечения не отличается, иначе говоря, ПД способен обеспечить адекватную заместительную почечную терапию. Успех лечения в значительной мере зависит от правильного отбора пациентов с учетом их демографических, психосоциальных и медицинских характеристик. Пациент должен уметь  проводить лечение самостоятельно, что требует соответствующего уровня интеллекта и  культуры, чтобы обеспечить надлежащую  гигиену процедуры  и четкое выполнение указаний медперсонала.

               Метод ПД показан тогда, когда пациент хочет лечиться дома, или когда его транспортировка его к диализному центру требует значительных временных и финансовых затрат.  Преимущество ПД следует отдать при необходимости лечения пациентов, которые имеют тяжелую степень сердечной недостаточности (ФВ меньше 35 %), нарушения сердечного ритма, стенокардию и заболевания периферических сосудов, или же активную диабетическую ретинопатию, а лечение гемодиализом противопоказано.

          Перечисленные преимущества связанные с большей физиологичностью ПД в сравнении с гемодиализом, поскольку при этом не возникает резких колебаний артериального давления и концентрации электролитов, к минимуму снижается также риск заражения вирусами гепатита В и С.   Важно подчеркнуть, что только 30-50 % в пациентов на ПД нуждаются в регулярном введении эритропоэтина (на гемодиализе эта цифра составляет 70-90 %), что  связано с большей продолжительностью жизни эритроцитов и отсутствием кровопотерь.

         Абсолютными противопоказаниями для ПД есть:

–                     документировання потеря перитонеальной функции;

–                     выраженный спаечный процесс в брюшной полости, который лимитирует циркуляцию диализата;

–                     механические дефекты, которые являются препятствием для эффективного ПД или повышают риск развития инфекционного осложнения (омфалоцеле, неоперабельные грыжи, илеостома, колостома).

         Относительными противопоказаниями являются:

–                     абдоминальные сосудистые протезы, вентрикулярно-перитонеальные шунты;

–                     затекание жидкости из перитонеума под кожу, в плевру, гениталии;

–                     высокая (ІІІ и выше)  степень ожирения, особенно при низком росте;

–                     отсутствие толерантности к объемам раствора, необходимым для получения адекватной дозы диализа;

–                     воспалительные или ишемические кишечные заболевания;

–                     инфекции абдоминальной стенки или кожи;

–                     выраженная кахексия;

–                     частые эпизоды дивертикулита.

          Существует две основные методики ПД – постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД) и автоматизированный перитонеальный диализ (АПД). Классический ПАПД выполняется самим пациентом, в брюшную полость которого вживляется специальный катетер Тенкхоффа. Последний соединяется с системой двух мешков (double bag system), один из которых пустой, а другой содержит диализный раствор. Лечение начинают по стандартной схеме: вводят раствор в брюшную полость, потом каждые 4 часа проводят дренирование диализата в пустой мешок со следующим заполнением брюшной полости  (3 раза на день), а на ночь заливается новый раствор, который дренируется только утром. 

          Основные растворы для ПД имеют разную концентрацию декстрозы     (1,5 %, 2,5 % но 4,5 %). При использовании каждого из этих растворов достигаются определенные уровни ультрафильтрации.  Через месяц проводится  детальное лабораторное обследование, выполняются тесты на адекватность дозы диализата и определение характеристик трансперитонеального транспорта. Исходя из полученных результатов, диализная доза остается неизменной или модулируется относительно количества обменов на день, объемов раствора и др.

          Основной альтернативой ПАПД есть автоматизированный (сайклер-ассоциированный) ПД – АПД. Он выполняется с помощью специального технического устройства – сайклера, который подключается к катетеру пациента, и диализ на протяжении ночи проводится автоматически. Основное и принципиальное отличие этой методики – количество и частота обменов здесь большая, проводится машиной за меньший промежуток времени, и есть возможность  оперировать большими объемами раствора, достигая, таким образом, большего перитонеального клиренса.

                Диализные растворы отличаются между собой концентрациями осмотически активных веществ (декстроза, ее полимеры, аминокислоты), электролитным составом (высоким или низким содержанием кальция, магния, хлору), уровнем лактата и рН.

          На сегодняшний день в Украине зарегистрированы и применяются диализные растворы трех производителей: изотонические растворы, которые содержат глюкозу, – Гамбросол трио 10, 40 (Gambro), КАПД 2 (Fresenius Medical Care Deutchland), без глюкозы  – Экстранил, Нутринил, Дианил (Baxter Healthcare) и гипертонические растворы, которые содержат глюкозу, – Гамбросол 10  L, H, M (Gambro), КАПД 3, 4 (Fresenius Medical Care Deutchland).     

          Осложнения ПД подразделяются на инфекционные,  метаболические и механические.

          К инфекционным в первую очередь следует отнести инфекции кожи вокруг выхода катетера Тенкхоффа (0,18-0,36 эпизодов на пациента в год), инфекции ложа катетера (так называемые “тоннельные” инфекции, 0,11-0,24 эпизодов на пациента на год), интраабдиминальные абсцессы и перитонит (1 раз в 2 года).

          Относительно метаболических осложнений, то  основное место здесь занимают проблемы с регуляцией уровня глюкозы в крови, так как основные диализные растворы содержат дексторуз, которая абсорбируется в кровь пациента и влечет существенные колебания уровней глюкозы и инсулина (чаще всего у пациентов с сахарным диабетом). Отметим также тенденцию к повышению уровня триглицеридов крови, потерю белков, которые легко проникают сквозь перитонеальную мембрану в диализирующий  раствор.

          К механическим осложнениям относят блок катетера фибрином, недостаточность перитонеальной мембраны, возникновения грыж передней брюшной стенки, затекание жидкости в полость малого таза, гениталии, хилоперитонеум, гемоперитонеум, боль в спине, запоры.

          Несколько лет назад появилась новая концепция, которая получила название “интегрированное лечение”. Ее смысл заключается в том, что заместительную почечную терапию следует начинать  с ПД а  дальше готовить пациента к трансплантации или переводить на гемодиализ и проводить трансплантацию на фоне последнего. Такой подход продемонстрировал  возможность более длительного сохранения остаточной почечной функции, более раннего начала функционирования  почечного трансплантата, сохранения сосудистого доступа, уменьшения количества трансмиссивных инфекций, финансовой выгоды и высшего качества жизни пациентов.

     В основе  гемофильтрации лежит процесс ультрафильтрации жидкой части крови под влиянием высокого гидростатического давления. Для проведения гемофильтрации используют специальные мембраны с повышенной проницаемостью, а трансмембранный потенциал достигает 500 мм рт.ст. За сеанс гемофильтрации  выводится и замещается 15-20 л жидкости. Гемофильтрацию используют при лечении пациентов со злокачественной АГ, ДН. Шагом вперед  есть  гемодиафильтрация, при которой используется гемодиализ и гемофильтрация.

     Трансплантация почки. Формальным поводом для трасплантации почки есть терминальная ПН, однак наиболее часто ее  используют у   пациентов с хроническим ГН, ПН, поликистозом почек, СД. В мире выполнено свыше 100 000 операций такого плана причем максимальный период приживания трансплантата составляет 28-30 лет.    Трансплантированная почка размещается  в подвздошной области.

 

          Такое расположение содействует возникновению стаза мочи и возникновении рефлюксов, что, в свою очередь, может сопровождаться возникновением послетрансплантационного ПН.

          Основой успешной иммуносупрессивной терапии после трансплантации почки является принцип “баланса выживания”, то-есть врач должен назначить такие дозы препаратов, какие необходимые для угнетения процесса отторжения трансплантата, и в то же время не увеличить общий риск  для жизни  пациента. Новые понимания механизмов, которые задействованы в процессах иммунного отторжения, содействовали развитию современных безопасных технологий  и созданию безопасных иммуносупрессоров, действие которых направлено на специфическое угнетение сенситизированной  лимфоцитарной активности против почечного трансплантата.

          В 1970-82 гг. 60 %-й  уровень годового выживания трансплантата у реципиентов после трупных пересадок был достигнут благодаря введению в клиническую практику азатиоприна (иммурана) с преднизолоном, однако настоящий прорыв в этой сфере возник после синтеза циклоспорина – ингибитора Т-клеток. Важно, что терапевтический индекс режимов, которые базировались на применении циклоспорина, был лучше, чем азатиоприна, что позволило уменьшить дозу преднизолона.  Циклоспорин выпускается в виде порошка в капсулах (сандиммун) и в виде микроэмульсии (неорал), которая обеспечивает лучший фармакокинетический профиль и большую приемлемость для пациентов. Важно, что степень абсорбции неорала выше, чем сандиммуна, что позволяет уменьшать дозу циклоспорина без снижения его эффективности (35 % риск отторжения трансплантата на протяжении 1 года  для неорала и 47 % – для сандиммуна). Однако циклоспорин нефротоксичен для  большинства пациентов, и его длительное употребление может быть причиной хронической нефропатии трансплантата. Он влечет за собой также развитие гиперхолестеринемии, артериальной гипертензии, гіпертрофії десен, гирсутизма и акне, поэтому современные требования направлены на достижение 10-летнего выживания  трансплантата, и фармацевтическая промышленность приложила значительные усилия для создания не нефротоксичного, но сильнодействующего селективного иммуносупрессанта для трансплантации.

           В начале 90-х годов с циклоспорином начал конкурировать такролимус. Этот кальциннерин-ингибитор, похож на циклоспорин, поэтому он также ассоциируется с нефротоксичностью, однак меньшей, чем у циклоспорина, и частота   неудач  лечения была у него ниже (43,8 %), чем у циклоспорина  (56,3 %). В то же время его использование ассоциируется с повышенной частотой развития сахарного диабета, электролитных нарушений.

           Новые препараты содержат микофеналата мофетил (селсепт). Он блокирует синтез гуанозина монофосфата в пуриновом обмене, от чего зависит функция и пролиферация лимфоцитов. Он не нефротоксичен, но в больших дозах (свыше 2 г/сутки) подавляет функцию костного мозга и может вызывать диаррею в 15 % пациентов. Добавление селсепта в дозе 2 и 3 г/сутки к стероидам значительно снизило частоту отторжения трансплантата на протяжении 1 года ( соответственно 17 % и 14 % против 46 % в группе плацебо). На основании этих данных можно сделать вывод, что в настоящее время традиционная терапия азатиоприном (иммураном) практически  потеряла свое место в современных иммуносупрессивных режимах.

          Новый иммуносупрессант сиролимус (Рапамьюн) подавляет пролиферацию и дифференциацию лимфоцитов. Он угнетает как связанные, так и не связанные с кальцием циклы обмена и блокирует цитокиновые сигналы пролиферации Т-клеток. Похожие эффекты  наблюдаются и на В-лимфоцитах. Он получил лицензию FDA для клинического использования в 1999 году, в Европе –  в 2002 году. В контролируемых исследованиях были представлены данные о том, что на фоне применения сиролимуса функция трансплантированных почек была лучшей в сравнении с циклоспорином.  Кроме того, в группе пациентов, в которых применяли циклоспорин, была выше  частота вирусных инфекций.  Из побочных проявлений сиролимуса укажем на  дозозависимые гиперхолестеринемию  и тромбоцитопению.

          Профилактическая иммуносупрессивная терапия, которая получила особенно широкое распространение в США, продемонстрировала необходимость так называемых “инициирующих” режимов с включением в лечебный комплекс биологических препаратов, включая антимоноцитарный или антилимфоцитарный глобулины (в дозе 3-5 мг/кг массы тела/сутки), в том числе – после трансплантации почки. Преимуществом таких вмешательств является возможность прекращения употребления циклоспорина на протяжении 10 дней возобновления функции трансплантата, связанного с ишемическим повреждением, с последующей тройной терапией (циклоспорин, микофеналата мофетил, преднизолон). Частота отторжения трансплантата была в целом ниже, однако доказательств относительно высшего уровня долговременного выживания трансплантата в этой ситуации не получено.

          С 1997 года поликлональная терапия антимоноцитарным глобулином заменена высокоспецифическими антилимофцитарными моноклональными антителами (даклизумаб, базиликсимаб). Эти препараты  назначаются коротким курсом во время посттрансплантационного периода, они являются безопаснее (уменьшение риска послеоперационной вирусной инфекции или онкопатологии – посттрансплантационный лимофпролиферативный процесс), а в рандомизированных контролируемых исследованиях было доказано, что они уменьшают острое клеточное отторжение на 40 – 50 %.

Прогноз и профилактика

При своевременном обнаружении и эффективном лечении болезни пациенты полностью выздоравливают. При тяжелых стадиях заболевания достичь полного восстановления почечных функций позволяет трансплантация почки (на время функционирования трансплантата).

Профилактика хронической болезни почек заключается в своевременном лечении хронических болезней, относящихся к факторам риска. Одна из наиболее доступных профилактических мер – коррекция за счет изменения образа жизни, а именно: отказ от курения, отказ от потребления спиртного, правильное питание и контроль веса. 

 

 

Рекомендуемая литература

 

1. The Merck Manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение. / гл. ред. Марк Х. Бирс ; пер. с англ. под ред. А. Г. Чучалин. – Литтерра, 2011. – 3695 с.

2. Диагностика и лечение болезней почек. Н.А. Мухин, И.Е. Тареева. Е.М. Шилов. 2 издание. ГЭОТАР-Медиа, Москва, 2002.

3. Нефрология: Руководство для врачей / Под ред. И.Е. Тареевой. — М.: Медицина, 2000. — 688 с.

4. Руководство по нефрологии: Пер. с англ. / Под ред. Дж.А. Витворт, Дж.Р. Лоренса. — М.: Медицина, 2000. — 480 с.

5. Нефрология: неотложные состояния /  Под ред. Мухина Н.А М:  Медицина, 2010.

6. Клиническая нефрология. Руководство /  Под ред. Батюшина М.М. Издательство: Джангар, 2009.

7. Нефрология: Учебное пособие /Издательство: МИА / Под. ред. Осадчук М.А., 2010.

8. Секреты нефрологии. Д.Е.Храйчик, Д.Р. Седор, М.Б. Ганц. Под редакцией Ю.В.Наточина. Санкт-Петербург, 2001.

9. Патофизиология почки. – Шейман Д.А. – Москва, Санкт-Петербург: БИНОМ, Невский диалект, 2002г.

10. Батюшин М.М. Нефрология: основы доказательной терапии / Под ред. проф. В.П.Терентьева.- Ростов-на-Дону: Феникс, 2005.- 348 с.

11. www.webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/ckdru.pdf‎