Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика хронического периодонтита

ХРОНИЧЕСКИЙ ПЕРИОДОНТИТ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. РЕНТГЕНДИАГНОСТИКА ПЕРИОДОНТИТОВ.

Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика хронического периодонтита

Хронический периодонтит – это заболевание, имеет разнообразную клинико-рентгенологическую картину и наиболее распространено среди лиц с патологией периодонта.

Если больного острый периодонтит боль заставляет без колебаний обратиться за стоматологической помощью, то хронический периодонтит, как правило, не вызывает особых субъективных ощущений. Нередко его обнаруживают случайно на рентгенограммах, когда больной даже не подозревает о наличии у него этого заболевания. Точный диагноз может быть установлен только после тщательного клинико-рентгенологического исследования.

Хронический фиброзный периодонтит (periodontitis chronica fibrosa). Симптоматика. Хронический фиброзный периодонтит имеет бессимптомное течение, лишь иногда пациенты испытывают незначительную боль во время жевания грубой пищи. Такое же может определяться при гангрене пульпы, если кариозная полость заполнена остатками пищи. Заболевания выявляют ренгтенологично. Из анамнеза устанавливают, что раньше (1-2 года назад) у больного был самопроизвольный или причинная боль и проводилось лечение корня зуба.

Объективно. Обнаруживают кариозный ли запломбирован где-витализований зуб. Боль от воздействия термических раздражителей и перкуссии отсутствует. Пальпация в области верхушки безболезненна. Если фиброзный периодонтит развился после лечения острого гнойного или хронического гранулирующего периодонтита, то может оказаться устаревший рубец. Иногда фиброзный периодонтит может быть и у пациентов с интактными зубами. В таких случаях фиброзный периодонтит возник вследствие хронической травмы или травматической окклюзии.

Рентгенологически чаще обнаруживают расширение периодонтальной щели в области верхушки в форме остроконечного колпачка.

Рис.3. Хронический фиброзный периодонтит (рентгенограмма)

Компактная пластинка альвеолы и цемент корня полностью сохранены (рис. 3). В других случаях проявляют гиперцементоз корня зуба, что приводит утолщение его в апикальной части – корень имеет вид барабанной палочки. Гинерцементоз характеризует положительный иммунологическое состояние организма и медленное течение хронического процесса. Одновременно можно наблюдать гиперкальцификацию альвеолярной кости, на рентгенограмме имеет вид остеосклеротичного валика по периферии участка фиброза периодонта.

Хронический гранулирующий периодонтит (periodontitis chronica granulans) составляет 65 70% всех случаев хронического периодонтита.

Симптоматика. Больные жалуются на онемение зуба, некоторую болезненность во время еды и нажатия. В участке корня больной чувствует тяжесть и некоторое распирания. Если есть кариозный дефект, то заполнение его остатками пищи может вызвать обострение процесса и боль. Из анамнеза выясняют неоднократные обострения процесса с сильной болью, отекам, образованием абсцессов и появлением свища с выделением гноя.

Объективно. Обнаруживают гангренозный или запломбирован девитализований зуб с измененным цветом. Зуб может быть также внешне интактными или иметь сломанную коронку (в случае травматической этиологии поражения). Вертикальная перкуссия зуба довольно ощутимая или дает легкую болевую реакцию. При горизонтальной перкуссии, если костная стенка перфорированная или истончена, после введения указательного пальца в преддверие рта в области апексу чувствуется постукивание, которое передается непосредственно из коронки зуба на его корень. Такая передача перкуторного звука называется феномена отведенного удара и наиболее отчетливо проявляется в области однокоренных зубов. Подвижность зуба может быть различной в зависимости от степени деструкции альвеолярной кости. При осмотре слизистой оболочки в области апексу выявляется гиперемия с синеватым оттенком. Но гиперемия не очень выражена, поэтому для ее выявления полость рта следует начинать осматривать с преддверия. И.Г. Лукомский (1955) описывал характерный для гранулирующий периодонтит симптом вазопареза, что наблюдается при нажатии на набухшие десны, – они кажутся припухшей подушкой. Это обусловлено инфильтрационных ростом грануляционного костра, который распространяется не только на кость, но и на мягкие ткани, окружающие альвеолы. При нажатии на такие ясна мелким инструментом (головкой штопфера или тупой стороной экскаватора) остаются углубление и поблиднення слизистой, которое быстро сменяется ярко-красной полосой, которая хранится долго, иногда несколько минут (вследствие пареза сосудов десен). В случае частого обострения на слизистой оболочке может возникать постоянная десневой или кожная свищ (фистула), из которой при нажатии выливается капля гноя. Фистульного ход связывает инфекционный очаг с полостью рта, куда он открывается фистульного отверстием, который нередко тампонируется грануляционной тканью, которая выступает из него, предоставляя отверстия вид пупка. Иногда в области фистулы можно увидеть один или несколько рубцов.

Пальпация в области верхушки зависимости от стадии процесса сопровождается более или менее выраженной болью. При пальпации можно определить резорбцию кортикального слоя кости; регионарные лимфатические узлы обычно увеличены и болезненны при надавливании.

Хронический гранулирующий периодонтит вне обострения не сопровождается общей симптоматикой.

На рентгенограмме в области апексу оказывается очаг просветления разное по размерам, очертания которого напоминают языки пламени. Прослеживается последовательный переход от участка костной деструкции до здоровой кости в виде легкого затемнения. Это свидетельствует о деминерализацию воспаленной кости. В случае длительного течения процесса в отдельных участках отмечается резорбция цемента и дентина корня зуба, что на снимке может иметь форму косо срезанного конуса более 1 / 3 длины корня. Можно также определить направление фистульного хода (рис. 4).

Рис.4 Хронический гранулирующий периодонтит(Рентгенограмма)

В случае успешного лечения периодонтита через 4 – 8 мес дефект начинает уменьшаться, а по его периферии формируется новая костная ткань. Возможно также образование костных трабекул, что определяется на снимке как характерная серая тень. Через год участок просветления полностью заменяется костью, иногда более плотной, чем нормальная костная ткань.

Дифференциальная диагностика. Хронический гранулирующий периодонтит может быть легко дифференцирован от фиброзного периодонтита по характеру признаков, которые проявляются перкуссии и пальпации, наличием гиперемии и отечности слизистой оболочки в области апексу, а также фистулы или рубца на месте последней. Диффузное просветление неправильной формы в отдельных участках апикальной части альвеолы на рентгеновских снимках позволяет уточнить диагноз.

Хронический гранулематозный периодонтит (periodontitis chronica granulomatosa) проявляется ограниченным воспалением периодонта вокруг апикального отверстия зуба, как правило, имеет без-симптомных течение. Стоматолог обнаруживает его, как и фиброзный, случайно во время рентгенологического исследования. Анамнестически можно установить, что иногда во время простудных заболеваний или активного жевания твердой пищи больные ощущают тяжесть, напряжение, даже боль в области верхушки корня зуба.

Объективно. Выявляют зуб измененного цвета, он может быть интактный или запломбирован. Вертикальная перкуссия часто безболезненна. Однако по сравнению с соседними зубами причинный зуб может быть чувствительным. Горизонтальной перкуссией в случаях немалых по размеру гранулем определяют симптом отраженного удара. Слизистая оболочка в области апексу не изменена; лишь в стадии обострения она бывает гиперемированной и отечной. Пальпацийно проявляют слабую боль, можно определить также

Рис.5 Хронический гранулематозный периодонтит

(Рентгенограмма)

твердый выступление без флюктуации размером 3 – 5 мм, который является реактивным утолщением периосте. Уточнить диагноз возможно только рентгенологически. При хроническом периодонтите рентгенография является основным исследованием, по сути единственным источником, который дает объективную информацию о состоянии пере-одонтому. На рентгенограмме выявляется ограниченное просветление в области апексу, которое имеет овальную или круглую форму, диаметром до 5 мм. Контуры гранулемы четко ограничивают ее от здоровой кости и напоминают компактную пластинку альвеолы. Наряду с гранулемы нередко является остеосклеро-тический валик.

Дифференциальную диагностику проводят на основании клинических симптомов (внешний вид зуба и окружающей слизистой оболочки, данные перкуссии и др.), исследования электровозбудимости, рентгенографии. Гранулематозный периодонтит отличается от фиброзного слабее болью при пальпации, а иногда и перкуссии. От гранулирующий периодонтит отличается отсутствием отека десен и фистулы, периодически открывается в области верхушки. Главным в дифференциальной диагностике является типичная рентгенологическая картина с четко ограниченным периапикаль-ным просветлением, что подтверждает диагноз хронического гранул-матозного периодонтита и позволяет исключить гранулирующий периодонтит (рис. 5).

Заостренный хронический периодонтит

Обострение воспаления может возникать независимо от формы периодонтита, но чаще всего обостряется гранулирующий периодонтит, реже – фиброзный. Заостренный периодонтит наблюдается гораздо чаще от острого. Его клиническая картина напоминает симптоматику острого периодонтита. Особенности клиники обостренного хронического периодонтита обусловлены наличием деструкции как в периодонте, так и в альвеолярной кости. Поэтому характерным в анамнезе есть не только неоднократное обострение с болью, отеком, общим недомоганием, но и очень быстрое развитие воспаления с образованием свищей. Все симптомы – боль, коллатеральный отек, реакция лимфатических узлов и другие – оказываются в такой же последовательности, как и в случае острого периодонтита. Его острота и тяжесть, однако, значительно уменьшаются благодаря наличию фистульного ходу. Боль при нажатии и приема пищи менее интенсивный, чем у больных острым гнойным периодонтит.

Объективно. Обнаруживают кариозный ли запломбирован где-витализований зуб, горизонтальная и особенно вертикальная перкуссия которого мучительная. В зависимости от фазы и стадии заболевания обнаруживают подвижность зуба I-II степени. Слизистая оболочка в области апексу гиперемирована, отечная. Переходная складка сглажена и мучительная при пальпации. Могут быть абсцесс в той или иной фазе развития и коллатеральный отек мягких тканей. Лимфатические узлы также бывают воспалены. Возможно ухудшение общего состояния.

Рентгенологическая картина соответствует картине предыдущего хронического периодонтита. Дополнительные изменения в ней зависят от остроты и длительности воспалительного процесса. Так, в случае обостренного фиброзного периодонтита периодонтальный пространство более деформирован – четкое расширение периодонтальной щели в области апексу, есть очаги размягчения кости.

В случае обострения гранулематозного периодонтита исчезают четкие контуры уплотненной кости вокруг гранулем, а костно-мозговые промежутки на ее периферии просветляется.

Рентгенологическая картина гранулирующий периодонтит в целом стушована, однако контуры просветления более выражены. В случае обостренного периодонтита следует проводить дифференциальную диагностику с острым гнойным периодонтитом (см. табл. 19). Такие анамнестические данные, как повторность острой симптоматики и быстрое развитие воспаления вплоть до образования фистулы за короткий срок (за несколько часов), указывают на обострение хронического периодонтита. Диагноз подтверждается рентгенологически выявляют периапикальные изменения.

РЕНТГЕНДИАГНОСТИКА ПРИ ПЕРИОДОНТИТАХ

Планирование эндодонтического лечения подразумева- ет значительно больше, чем проведение определенных ди- агностических исследований и выбор необходимого инст- рументария. Залогом успеха в эндодонтии является нали- чие у пациента мотивации к лечению. Важными факторами являются как позитивное отношение пациента к плану ле- чения, так и доверие к лечащему врачу. Пациент должен быть убежден в способностях врача и необходимости лече- ния Такое положительное отношение необходимо для уменьшения волнения и преодоления страха, который у многих пациентов ассоциируется с удалением “нерва”.

Исследования общественного мнения показали, что эндо- донтическое лечение окружено мифом, тайной, и многие боятся его. Это нежелательное и, конечно, незаслуженное предубеждение относительно современной эндодонтии воз- никает по двум причинам. Во-первых, в прошлом эндодонти- ческое лечение выполнялось без эффективного местного обезболивания, в отсутствии адекватной рентгенологичес- кой диагностики, без возможности применения современ- ных стандартизованных эндодон-гических инструментов. Во- вторых, некоторые пациенты часто не могут провести грань между болевыми ощущениями, которые заставили их обра- титься к стоматологу, и лечением, которое почти всегда быс- тро устраняет боль. Врач должен выявлять неверные пред- ставления о предстоящем лечении, которые могут быть у пациента.

Взаимоотношения стоматолога с пациентом должны стро- иться на основе сочувствия, заботы и искренности. Пациент

должен знать, в чем будет заключаться лечение. Краткий, хо- роню организованный рассказ может успокоить пациента и ответить на вопросы, которые, несомненно, у него возника- ют: “Что случилось?”, “Как это можно исправить?”, “Ка- кие возможны альтернативы?”, “Как долго это продлит- ся?”, “Будет ли больно?”, “Сколько это будет стоить?”. Ответы на них врач должен представить с помощью раз- личных наглядных вспомогательных средств.

Беседа должна начинаться с описания проблемы и за- канчиваться тем, как ее можно решить. Как и в любом дру- гом случае, важную роль здесь играют наглядные пособия. К ним относятся печатный информационный материал, рен- тгеновские снимки пациента, рисунки, модели и видеома- териалы. Наиболее эффективным методом обеспечения не- посредственного личного участия пациента является ана- лиз его собственных рентгенограмм.

Ниже представлен типичный вариант беседы, затраги- вающей наиболее важные моменты:

Необходимо ответить на часто возникающие вопросы, например: “Будет ли зуб мертвым?” или “Потемнеет ли зуб?” Врач должен объяснить, что зуб еще сохраняет актив- ную связь с окружающими тканями, утрачивая только спо- собность ощущать тепло, холод и сладкое и что такой де- пульпированный зуб требует такого же гигиенического ухо- да, как и другие зубы. Пациента нужно убедить, что для предотвращения изменения цвета зуба будут соблюдены не- обходимые меры предосторожности во время лечения, но если изменение цвета зуба все-таки происходит или оно уже имеется, то зуб можно будет отбелить или восстановить кос- метической коронкой или вениром. Пациент должен четко по- нимать, что после эндодонтического лечения зуб может ста- новиться более хрупким. Поэтому для предотвращения пере- лома боковые зубы нужно защищать вкладкой или коронкой.

В конце посещения печатный информационный матери- ал можно дать пациенту с собой. Это способствует укреп- лению решимости слишком нервозных больных, которые не в состоянии полностью усвоить устную информацию о необходимости эндодонтического лечения.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА

Развитие эндодонтии происходило параллельно усовер- шенствованию методик рентгенографии. Улучшение обору- дования и качества пленок непосредственно повлияло на ре- зультаты зндодонтического лечения как с диагностической точки зрения, так и в плане лечения. Однако для получения максимальной информации из снимка врач должен понимать, какие факторы влияют на его выполнение и интерпретацию.

Необходимо ответить на часто возникающие вопросы, например: “Будет ли зуб мертвым?” или “Потемнеет ли зуб?” Врач должен объяснить, что зуб еще сохраняет актив- ную связь с окружающими тканями, утрачивая только спо- собность ощущать тепло, холод и сладкое и что такой де- пульпированный зуб требует такого же гигиенического ухо- да, как и другие зубы. Пациента нужно убедить, что для предотвращения изменения цвета зуба будут соблюдены не- обходимые меры предосторожности во время лечения, но если изменение цвета зуба все-таки происходит или оно уже имеется, то зуб можно будет отбелить или восстановить кос- метической коронкой или вениром. Пациент должен четко по- нимать, что после эндодонтического лечения зуб может ста- новиться более хрупким. Поэтому для предотвращения пере- лома боковые зубы нужно защищать вкладкой или коронкой.

В конце посещения печатный информационный матери- ал можно дать пациенту с собой. Это способствует укреп- лению решимости слишком нервозных больных, которые не в состоянии полностью усвоить устную информацию о необходимости эндодонтического лечения.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА

Развитие эндодонтии происходило параллельно усовер- шенствованию методик рентгенографии. Улучшение обору- дования и качества пленок непосредственно повлияло на ре- зультаты зндодонтического лечения как с диагностической точки зрения, так и в плане лечения. Однако для получения максимальной информации из снимка врач должен понимать, какие факторы влияют на его выполнение и интерпретацию.

мость лучей за счет изменения напряжения влияет на коли- чество излучения, достигающего пленки и степень ее по- темнения или плотность.

Контрастность — это различие между оттенками чер- ного, серого и белого. Изменения контрастности зависят прежде всего от изменения напряжения. Пленки, экспони- рованные при низком напряжении (60 кВ), дают “короткую шкалу” контрастности с четкими различиями между не- сколькими оттенками черного, серого и белого. Снимки, экспонированные при высоком напряжении (90 кВ), из-за повышенной проницаемости лучей дают “длинную шкалу” контрастности. Это дает изображение со значительно боль- шим количеством степеней серого оттенка и менее четкими различиями [12] (рис. 4-2). Хотя интерпретировать их труд- нее, пленки, экспонированные при более высоком напря- жении, позволяют лучше видеть различия между изображе- ниями, что повышает точность диагностики.

Проявка

Для получения снимков высокого качества важное зна- чение имеют правильная организация лаборатории, обра- щение с пленкой и поддержание температурно-временного режима проявления пленки. Для стандартизации выполне- ния “рабочих” эндодонтических снимков эмпирический ме- тод “проявки на глаз” часто заменяют методом с выдерж- кой точного времени и температуры. Ingle и соавторы [18] показали, что рентгенограммы, обработанные проявителем и фиксажем фирмы Кодак при 33°С, дают изображения вы- сокого качества менее чем за 1 минуту Такое сокращение времени, по сравнению с рекомендованными производите- лем стандартными 4-5 мин, делает эндодонтическое ле- чение менее сложным как для пациента, так и для врача. Быстро проявляющие растворы имеются в продаже, но их сроки хранения и использования значительно варьируют, как и качество постоянной фиксации снимка.

Для достижения необходимого качества снимков до и после лечения рекомендуется придерживаться стандарт- ного времени и температуры проявления. Можно использо- вать более быстрый метод для определения глубины пломби- рования корневых каналов (рис. 4-3)

Основные принципы интерпретации рентгенограмм

Точная интерпретация рентгенограмм является, несомнен- но, одним из наиболее ценных источников информации для постановки эндодонтического диагноза Тем не менее, сни- мок является вспомогательным средством. Информация, по- лученная при его правильном анализе, не всегда является аб- солютно точной и, поэтому, не всегда соответствует инфор- мации, полученной при тщательном сборе клинического и сто- матологического анамнеза, клиническом исследовании и тес- тировании пульпы.

Эффективное использование рентгенографии зависит от понимания ее преимуществ и ограничений. Ее явные пре- имущества заключаются в том, что она позволяет увидеть то, что недосягаемо для невооруженного глаза. Информа- ция, которую она дает, очень важна, и ее нельзя получить из какого-либо другого источника [28].

Ограниченные возможности рентгенографии

Важной и часто не вполне осознаваемой особенностью рентгенографии является неполное выявление истинного объема деструкции кости. Это было показано в многочис- ленных исследованиях, и в настоящее время разработаны определенные критерии, при наличии которых появляются рентгенологические изменения [1,5, 26, 29, 31] Деструкция в пределах губчатой кости рентгенологически не определяется. Несмотря на то, что на снимке может отмечаться небольшое просветление, разрежение появля- ется только при наличии внутренней или наружной резор- бции или деструкции кортикальной кости (рис 4-4)

Эта особенность рентгенографии особенно важна при эн- додонтической диагностике (глава 1) Деструкция периапи- кальных тканей (в пределах губчатой кости) может не прояв- ляться рентгенологически (рис 4-5). До тех пор, пока в пато- логический процесс не будет вовлечена кортикальная плас- тинка альвеолярного отростка, эта деструкция не будет вид- на на рентгенограмме. Это утверждение объясняет появле- ние во время лечения или сразу после его начала не выяв- лявшихся ранее разрежении (рис. 4-6). Деструкция кости име- ется, но она не видна. Только когда она достигнет кортикаль-

ной кости, она становится рентгенологически видимой Этот фактор также нужно учитывать при оценке результатов лече ния зубов, если они начинают беспокоить пациента после лечения при отсутствии каких-либо рентгенологических из- менении Деструкция может начинаться исподволь и со вре менем может разрушить кортикальный слои кости

Диагностика облегчается тем, что верхушки большин- ства зубов прилегают непосредственно к кортикальной

пластинке поэтому уже минимальное разрушение корти- кальной кости становится видимым на рентгенограмме [2]

Компактная пластинка альвеолы (lamina dura): вопрос целостности. Целостность компактной пластинки или ее нарушение имеет большое диагностическое значение, осо-

бенно для оценки состояния пульпы Компактная плас- тинка представляет собой слой плотной кости, окружаю- щей лунку зуба [11, 19] Токсические вещества, поступа ющие в периодонт из корневого канала, могут вызывать ее повреждение, приводящее к рентгенологически види- мым изменениям Manson [24] графически показал, что компактная пластинка является слоем кости, который вы- стилает лунку зуба Рентгеновские лучи, тангенциально проходящие через вытянутую лунку, должны проходить через ткань большей плотности, чем прилежащая альвео- лярная кость, они ослабляются за счет большей толщины кости, образуя характерную “белую линию” (рис 4-7) По этому наличие, отсутствие или целостность компактной

пластинки определяются главным образом формой и поло- жением корня и костной лунки относительно рентгеновско- го луча Этим объясняются те случаи, когда зубы с совер- шенно здоровой пульпой не имеют видимой компактной пластинки

Нарушения целостности периодонта, компактной плас- тинки и окружающей перикорневой кости несомненно мо- гут иметь диагностическое значение, особенно при сравне- нии с предыдущими снимками Значение, придаваемое этим изменениям, должно основываться на глубоком понимании признаков, вызывающих их появление Чтобы выяснить, в какой мере на обычных снимках отражаются гистологи- ческие изменения в области верхушек корней верхних рез- цов, выполняли их рентгенографию и гистологические ис- следования [7-9] Для дифференциальной диагностики здо- ровых зубов и зубов с периапикальными изменениями, свя- занными с патологией пульпы, применялся метод анализа признаков, оценивающий степень патологических измене- ний в кости, компактной пластинке и периодонте Метод оказался эффективным в 98% случаев Этот метод интер- претации снимков является перспективным для более точ- ной рентгенологической диагностики, но целесообразность его клинического применения должна быть подтверждена другими исследователями

Особенности выполнения рентгенограмм Тщательное обследование. Рентгенография не являет- ся единственным точным средством для постановки диаг- ноза Мелкие участки резорбции, инвагинаты эмали, тон- кие линии перелома, дополнительные или облитерирован- ные каналы часто остаются незамеченными, а следова- тельно, могут создавать вероятность различных осложне- ний во время лечения (рис 4-8) Осложнений при лечении, а также связанных с ними затрат времени и материалов мож

избежать или, по крайней мере, предвидеть их при вни- мательном изучении рентгенограмм Чтобы иметь возмож- ность сравнения желательно выполнять как минимум два снимка под разными углами в горизонтальной плоскости (рис 1-14,Ни1, 3-22 и 4-9)

Правило щечного объекта. При выполнении снимков под разными углами в горизонтальной плоскости для уста- новления буккально-лингвального соотношения анатоми- ческих структур нужно применять правило щечного объек- та Согласно этому правилу, наиболее далеко (щечно) рас- положенный от пленки объект при изменении угла распо- ложения тубуса в горизонтальной плоскости перемещается на пленке на наибольшее расстояние Например, если на

двухкорневом премоляре угол тубуса меняется с мезиаль- ного на дистальный, то на рентгенограмме щечный корень относительно небного корня сместится дистально При из- менении дистального угла расположения тубуса на мези- альный щечный корень сместится мезиально (рис 4-9) Это правило позволяет различать каналы и корни для опреде- ления длины, подгонки пломб и выявления дополнитель- ных каналов

Дифференциальная диагностика. Анатомические обра- зования и остеолитические поражения могут быть ошибоч- но приняты за пульпо-периапикальные поражения

Наиболее часто ошибочно интерпретируемыми анато- мическими образованиями являются подбородочное

и резцовое отверстия (рис. 4-10). Участки просветления в местах расположения этих отверстий можно дифференци- ровать от патологических изменений с помощью дополни- тельных снимков под разными углами и тестирования пуль- пы. При изменении горизонтального угла расположения ту- буса просветления, не связанные с верхушкой корня, изме- няют свое положение.

Часто ошибочно интерпретируют такое остеолитичес- кое поражение, как цементома (рис 4-11) Тестирование пульпы с последующим рентгенологическим исследованием позволит исключить ошибочную диагностику пульпо-пери-

апикального поражения. Процесс развития цементомы мож- но проследить рентгенологически от ее остеолитической до остеогенной стадии.

Другими анатомическими образованиями, которые нуж- но дифференцировать на рентгенограмме от пульпо-периа- пикальных поражений, являются заднее небное отверстие, которое может проецироваться в области небного корня первого верхнего моляра, фолькмановские каналы, нео- бычное разветвление трабекулярной сети и углубление нижней челюсти в области прилегания подчелюстной слюн- ной железы.

Радиационная гигиена

Целью любого рентгенологического исследования яв- ляется получение максимальной информации при минималь- ном риске для пациента. В настоящее время осведомлен- ность людей о вредном влиянии рентгеновского излучения постоянно растет Пациент может сомневаться в необходи-

мости рентгенологического исследования или даже полно- стью отказаться от него Этот страх или беспокойство ос- новывается на широком, но не всегда обоснованном осве- щении этого вопроса различными средствами массовой ин- формации.

Врач должен разъяснять своим пациентам, что только при рентгенографии можно получить ценную информацию и что это связано с минимальным риском. Чтобы убедить пациента, врач должен знать биологическое действие ра- диационного излучения.

Рентген (R) является единицей измерения излучения. На- циональный Совет по Исследованиям Национальной Ака- демии Наук рекомендует: средняя доза искусственно вы- зываемого облучения не должна превышать 10 R на чело- века в период от зачатия до 30 лет. Это называют облуче- нием всего организма или соматическим облучением. Не- смотря на то, что нужно стремиться максимально ограни- чить соматическое облучение, основное внимание должно уделяться влиянию облучения на репродуктивные органы у детородной части населения.

Рентгенография в стоматологии ограничивается областя- ми головы и шеи. Гонады получают очень незначительное об- лучение Наблюдение в течение месяца с использованием вы- сокочувствительной пленки при напряжении 65 кВ и силе тока 10 мА показало, что облучение не вызывает видимого влияния на половые органы [27]. При облучении головы и шеи, облас- ти гонад достигает около 0,00001 части излучения [30]. Такая лучевая нагрузка в течение месяца может привести к облуче- нию гонад в пределах 0,0005 R

Эти факты позволяют провести интересное сравнение ис- кусственно вызываемого облучения и облучения от есте- ственного фона радиации, обусловленного радиоактивны- ми элементами земли, воды, воздуха и космическими луча- ми. Установлено, что фоновое облучение составляет 0,1 R в год или 0,00027 R в день [12, 22]. Поэтому, при правильном выполнении рентгенографии облучение гонад при этом будет эквивалентно 2 дням облучения от естественного фона или 1 дню, проведенному под солнцем на пляже [27]. Для эндодон- тического лечения обычно требуется только 4-6 снимков, по- этому уровень облучения при этом максимально низкий.

Хотя эти факты показывают, что преимущества рентгено- логического исследования значительно превышают любую потенциальную опасность, мы обязаны принять все меры для уменьшения риска негативного влияния ионизирующего из- лучения на пациента. Опасность кумулятивных эффектов об- лучения имеется тогда, когда врач не стремится максимально снизить риск облучения. Практикующий врач должен отве- чать за определение показаний к рентгенографии, за свою тех- ническую компетентность и высокий уровень интерпретации снимков [22].

Факторами, которые контролирует врач, являются пра- вильная фильтрация, поглощающая лучи с меньшей прони- цаемостью, и устранение периферического облучения с по- мощью свинцовой диафрагмы. Диаметр полезного пучка излучения должен быть ограничен до 69,8 мм (2,75 дюйма) на конце тубуса, независимо от его длины Для уменьше- ния облучения имеют значение размер тубуса и его форма. Рекомендуется использовать тубус, покрытый свинцом и открытый с одной стороны [33].

Одним из наиболее важных факторов снижения облуче- ния пациента является чувствительность пленки. Для пле- нок с низкой чувствительностью необходимо почти в 12 раз большее излучение, чем для высокочувствительных пленок. Лучшему разрешению изображения на пленках с низкой чувствительностью в значительной мере противопоставля- ются усовершенствованные высокочувствительные плен- ки. Улучшенное качество наряду со значительным сниже- нием времени экспозиции способствуют использованию вы- сокочувствительных пленок.

Наконец, для снижения рентгеновского облучения не меньшее значение имеет правильная обработка пленки. Аккуратное обращение с пленкой и выполнение указа- ний прошводителя позволяет получать снимки высокого качества, что исключает ненужное дополнительное об- лучение.

Электрорентгенография

Электрорентгенография основана на использовании обычного рентгенологического оборудования в сочетании со специальными внутриротовыми кассетами с пленкой и фотопроцессором, разработанными фирмой Xerox Corporation. Эта система позволяет почти на две трети уменьшить облучение пациента по сравнению с обычной рентгенографией.

Снимок появляется на сухой, ламинированной пленке через 20 с после помещения ее в фотопроцессор. Техни- ческие аспекты электрорентгенографии, а также подтвер- ждение способности этого метода давать изображения с очень высоким разрешением и четкими границами опи- саны многими исследователями [13-16, 21, 32]. Несмотря на то, что снимки по этой методике лучше отражают мел- кие детали, чем обычные рентгенограммы, с диагностичес- кой точки зрения эти две методики являются равноценными [23] (рис. 4-5, G).

Позиции тубуса и пленки такие же, как и при обычной рентгенографии, но размер и жесткость кассет с пленкой в некоторых ситуациях могут затруднять их правильное рас- положение в полости рта. Наряду с исходно высокой сто- имостью кассет и фотопроцессора дополнительными недо- статками ?той методики являются отсутствие двойной ук- ладки пленки и невозможность проецировать электрорент- генографическое изображение на экран.

В эпоху повышенной настороженности к облучению воз- можность получить высококачественные диагностические снимки при менее чем половине обычной экспозиции излу- чения является важной победой над потенциально вредны- ми свойствами рентгеновскою излучения.

 

Лечение периодонтита

Выбор тактики лечения периодонтита зависит от этиологии и течения патологического процесса (острый, хронический, обострение хронического), анатомо-топографических особенностей корней зубов, наличие очага периапикальных патологии, а также от общего состояния пациента.

Имеющиеся методы периодонтита достаточно условно можно разделить на 4 группы (табл. 20):

·        консервативный – направлен на сохранение анатомической и функциональной ценности больного зуба;

·        консервативно-хирургический – направлен на сохранение основных функций зуба. Предполагает удаление части корня или околокорневых тканей, разрушенных патологическим процессом, не подлежащих лечению;

·        хирургический – удаление больного зуба и патологически измененной альвеолярной кости;

·        физическое.

Консервативное лечение периодонтитов проводят с целью устранения очага инфицирования периодонта (патологически измененных тканей пульпы, дентина, микрофлоры корневого канала и микроканальцы) путем тщательного инструментального, медикаментозного обработки корневых каналов и их обтурации, что создает условия для регенерации тканей периодонта и периапикальных участка.

Табл.20. Методы периодонтита

     Показаниями к проведению хирургического и консервативно-хирургического методов является неэффективность или невозможность осуществления консервативного лечения в полном объеме или наличие противопоказаний к его проведению, а именно:

–Больной зуб является причиной острого септического состояния, хронической инфекции и интоксикации организма;

–Полное разрушение коронки зуба, если ее восстановление невозможно;

– Большие перфорации стенки корня или дна полости зуба.

Консервативный метод лечения периодонтита

Лечение острого и обострившегося хронического периодонтита. Одной из главных задач лечения острого и обострившегося хронического периодонтита является скорейшая ликвидация воспалительного процесса в тканях периодонта, устранение боли и предотвращения распространения воспалительного процесса.

Лечение периодонтита предусматривает действие на корневой канал, микроканальцы и периапикальные очаг воспаления.

Тактика врача зависит от этиологии периодонтита, стадии воспалительного процесса и общего состояния пациента.

Лечение острого инфекционного периодонтита. Острый инфекционный периодонтит имеет очень короткую фазу интоксикации, однако сильно выраженная экссудация, что развивается довольно быстро. Экссудат, образующийся в периапикального пространстве, может продвигаться в близлежащие ткани разными путями: через корневой канал, через альвеолярную кость челюсти под надкостницу с вестибулярного или языкового (небной) стороны и далее под слизистую оболочку, по периодонтальной щели в циркулярной связи. Главными задачами при лечении острого инфекционного периодонтита (как серозного, так и гнойного) являются: устранение боли, создание условий для оттока экссудата, проведение антимикробного и противовоспалительного лечения, прекращение распространенности воспаления тканей периодонта, восстановление анатомической формы и функции зуба.

Методика лечения острого периодонтита состоит из ряда этапов и проводится в несколько посещений. В первое посещение проводят такие этапы лечения:

·        Обезболивание. Учитывая воспалительные изменения мягких тканей вокруг больного зуба, наличие абсцесса, а иногда и затрудненное открывание рта, целесообразно провести проводниковую анестезию.

·        Антисептическое обработки полости рта. Больные острым периодонтит, особенно гнойный, вследствие тяжелого состояния не могут следить за гигиеной полости рта, принимают только размягченную пищу, поэтому зубы покрываются зубным налетом, инфицированным различными микроорганизмами. До начала лечения необходимо снять мягкий зубной налет с помощью пероксида водорода и орошений раствором фурацилина, отварами трав.

·        Препарирования кариозной полости с учетом топографо-анатомических особенностей больного зуба. Полость зуба должна быть раскрыта так, чтобы был свободный доступ к корневому каналу. В 2-3-корневых зубах после раскрытия и расширения полости зуба раскрывают устья корневых каналов с помощью внутренне корневых боров типа Gates Glidden.

·        Удаление пуридних масс из корневого канала. Качество дальнейшего лечения зависит от тщательного удаления инфицированного распада пульповой ткани, остатков пломбу вального материала, инфицированного размягченного дентина и других раздражителей. Путридни массы из канала удаляют с помощью пульпоекстрактора постепенно, слой за слоем, очень осторожно, чтобы не протолкнуть инфицированные ткани в периапикальных отверстие, постоянно обрабатывая канал антисептическими растворами. После удаления всех путридних масс возможно выделение серозного или гнойного экссудата с примесью крови или без нее. Экссудат отсасывают ватными турундами или бумажными штифтами.

·        Медикаментозное обработки корневого канала. Его опроводять одним из нераздражающим и быстродействующих ликарськихрозчинив (1% раствором хлоргексидина, 1% раствором йодинола, 3% раствором перекиси водорода и др.).. Обработка можно осуществлять с помощью шприца или ватными турундами получению чистой турунды.

·        Раскрытие верхушечного отверстия. Если же экссудат не выделяется в канале, т.е. верхушечное отверстие не раскрыто, то после тщательного медикаментозного обработки и высушивания корневого канала его раскрывают. Для оттока экссудата через корневой канал обязательное дренирование верхушечного отверстия. Верхушечное отверстие раскрывают корневой иглой, файлом или римером осторожно, вращательными движениями вокруг оси, продвигая инструмент к заверхивковои участка. Эту манипуляцию необходимо проводить особенно осторожно, чтобы не травмировать и вторично не инфицировать ткани периодонта. Труднопроходимые каналы, а также в случае облитерации верхушечного отверстия его раскрытия и расширения каналов проводят с помощью ручных и машинных дрелей-расширителей (ример и файлов). После оттока экссудата канал промывают и оставляют в нем турунду, обильно увлажненную ферментами (трипсином, химотрипсином) с антибиотиками (стрептомицином, линкомицином) на 1-2 дня под рыхлой или герметичной повязкой.

При наличии пид’ясенний или пидокисного абсцесса его вскрывают и дренируют.

Вид повязки, а также характер вещества, вводимых зависят от общего состояния больного, тяжести воспалительного процесса, количества и характера экссудата, выделяемого через корневой канал. Острый гнойный периодонтит, который обычно сопровождается нарушением общего состояния больного, выраженный коллатеральный отек, большим количеством гнойного экссудата, лечат путем наложения рыхлой повязки. В корневом канале оставляют растворы ферментов с антибиотиками на изотоническом растворе натрия хлорида или 0,25% растворе новокаина; сорбенты, антисептики. Больному необходимо назначить общее лечение: дезинтоксикационную терапию, большое количество теплых витаминных напитков, анальгетики, жаропонижающие, десенсибилизивни препараты. Кроме того, назначают полоскания 0,02% раствором фурацилина, 1% раствором натрия гидрокарбоната, отварами лекарственных растений 6 – 8 раз в сутки.

В случае острого серозного периодонтита, для которого характерны незначительный локальная боль, незначительное количество экссудата, невыраженная реакция слизистой оболочки полости рта, корневой канал обрабатывают водными растворами ферментов, антисептиков и т.д., в нем оставляют эмульсию ферментов из нитрофуранами или комбинированные сорбентни препараты, зуб закрывают герметичной повязкой.

Во второе посещение выбор методики последующего лечения зависит от жалоб больного и результатов объективного исследования: перкуссии, пальпации, состояния удаленной из корневого канала турунду, наличия экссудата. Учитывается также, какая была наложена повязка – герметичная или рыхлая.

Если после закрытия зуба герметичной повязкой жалобы отсутствуют, зуб хорошо выдержал герметизацию, реакция на перкуссию отрицательная или слабкопозитивна, турунда чистая и сухая, экссудата в канале нет, проводят тщательное препарирование кариозной полости, медикаментозное и инструментальное обработки канала, пломбирование канала и кариозной полости .

Эти этапы тщательно изложены в методике лечения хронического периодонтита.

Иногда у больного отсутствуют жалобы, но при обследовании определяют положительную реакцию на перкуссию, в корневом канале обнаруживают небольшое количество гнойного или серозного экссудата. В таких случаях после препарирования кариозной полости, полости зуба и инструментального обработки канала последний тщательно обрабатывают раствором фермента с антибиотиком или сорбентом, оставляют турунду с эмульсией фермента и антибиотика, повторно накладывают герметичную повязку на 2 суток и лечение заканчивают в следующее посещение.

Лечение острого токсического периодонтита принципиально не отличается от лечения острого инфекционного периодонтита. Успех лечения зависит от скорейшего устранения причины воспаления, удаление некротизированных масс или токсических веществ из канала и введение противовоспалительных и антидотной препаратов в ткани периодонта.

Для лечения воспаления периодонта, вызванного применением девитализивних паст (мышьяковистой), выполняют следующие этапы:

·        Удаление девитализивнои пасты.

·        Девитальна экстирпация пульпы.

·        Обработка корневого канала специфическими антидотами, содержащих сульфгидрильные группы, – 5% раствором унитиола, натрия тиосульфата. Этими растворами обильно промывают корневые каналы и оставляют их на турундах на 1 – 2 суток под герметичной повязкой. В многокорневых зубах, труднопроходимых каналах необходимо провести электрофорез йода.

Во второе посещение после исчезновения симптомов ексудации и обострения проводят дальнейшее медикаментозное обделание каналов 5% раствором йода, 1% раствором йодинола и инструментальное обработки каналов в полном объеме 5. Пломбирование каналов до верхушечного отверстия силер с удлиненной антисептическим и противовоспалительным действием.

Лечение травматического периодонтита. Острый периодонтит, возникающая вследствие ошибок и осложнений лечения пульпита, образования гематомы в случае экстирпации пульпы, вывод формалинумисних силер за верхушку корня, перфорации корня и т.д., лечат преимущественно с помощью физических методов: электрофореза 1% раствора калия йодида, 10% раствора кальция хлорида, УВЧ, лазеротерапии. Если после проведения 5 – 6 сеансов лечения боль не уменьшается, а даже нарастает, необходимо распломбировать корневой канал и провести лечение зуба по методике лечения острого инфекционного периодонтита.

Лечение обострений хронического периодонтита включает 2 основные методики – лечение острого периодонтита и лечения хронического периодонтита.

В 1-ое – 2-е посещение выполняют этапы лечения острого инфекционного периодонтита. Только после устранения воспаления и перевод его в хроническое состояние выполняют этапы лечения той или иной формы хронического периодонтита.

Лечение хронического периодонтита – довольно трудная задача. Вследствие сложной и очень вариабельно анатомо-топографической строения зубов, наличие в них многочисленных дентинных канальцив, содержащие плазматические отростки, практически невозможно полное устранение инфицированных тканей. Такой костер способствует возникновению и поддержанию устойчивых патологических изменений в периодонте. Главные задачи лечения хронического периодонтита – ликвидация очага инфицирования периодонта и дальнейшее действие на микрофлору корневых каналов и их разветвлений, ликвидация влияния токсинов и биогенных аминов – продуктов распада тканевых белков; ликвидация или уменьшение воспаления в периодонте, обеспечение условий для регенерации всех компонентов периодонта; десенсибилизация организма больного.

Хронический периодонтит лечат как за одно, так и за несколько посещений, но независимо от их количества лечение состоит из ряда этапов. Только в случае добросовестного выполнения каждого этапа можно достичь успеха в лечении этой сложной патологии зубов.

1-й этап. Препарирования кариозной полости и полости зуба.

 

Рис.6 Определение рабочей длины канала корня зуба

электронным апекслокатором:

А – схема проведения измерения; Б – положение кончика диагностического файла: 1 – не доведен до верхушки; 2 – в апикальном отверстии, 3 – выведен за верхушку

Цель первого этапа – создать свободный доступ к отверстиям корневых каналов. Для успешного препарирования необходимо четко определить топографо-анатомические особенности больного зуба, для чего целесообразно иметь прицельную рентгенограмму. Как известно, в де-пульпованому зубе не может образовываться заместительный дентин или происходить его реминерализация, поэтому особенно тщательно следует проводить некротомия кариозной полости, иначе участка размягченного дентина будут очагом инфекции, которая может привести к разрушению остальных коронки зуба.

2-й этап. Расширения устьев корневых каналов с целью свободного доступа к ним и их дальнейшей обработки.

Устье расширяют специальными внутриканальные борами или шаровидными борами малых размеров.

3-й этап. Удаление путридних (инфицированных) масс с канала.

Под слоем антисептического раствора с помощью пульпекст-тракторов удаляют остатки некротизированной ткани пульпы в целях подготовки канала к инструментальному обработки.

Для этого применяют 0,5 – 1% раствор хлорамина, 0,02% раствор хлоргексидина биглюконата, которые выделяют атомарный хлор, денатурирует белки цитоплазмы микроорганизмов; 1% раствор йодинола. Наиболее инфицированные устья корневых каналов, особенно их верхушечная треть, поэтому удалять путридни массы нужно фракционно, меняя ванночки с антисептиком при удалении каждой новой порции распада. Очень внимательно работать в верхушечной трети канала, чтобы не протолкнуть содержание его в периапикальные ткани.

4-й этап. Инструментальное обработки канала – это самый ответственный этап эндодонтического лечения.

Цель этого этапа – удаление инфицированного дентина со стенок канала, обеспечение доступа к апикального отверстия и при необходимости – вскрытие его и создания условий для дальнейшего пломбирования канала.

Обработка корневого канала начинают с определения его рабочей длины. Длину корня можно определить одним из трех способов: рентгенологически, по расчетным таблицам (см. рис. 104, табл. 16, 17), а также с помощью апекслокатора – електроннометрично (рис. 118).

Расширение и формирование корневых каналов проводят с помощью специальных наборов эндодонтических инструментов различными методами. Наиболее распространенным является стандартный метод, по которому канал расширяют К-ример или К-файлами с последовательным увеличением их диаметра на 3 -4 размеры, не доходя до рентгенологической длины на 1 мм. Эту методику целесообразно использовать для инструментального обработки прямых, хорошо проходных каналов, особенно во фронтальных зубах.

В наше время наиболее популярной методикой инструментального обработки узких каналов является методика препарирования канала “step-back” (“шаг назад” – расширение канала от верхушечного отверстия до устья; рис. 6). По этой методике применяют эндодонтические инструменты от меньшего размера к большему. Подробно эту методику см. в разделе “Пульпит”. Начинают работу в канале К-файлом самого маленького размера (010), свободно проходит на отмеченную глубину канала, постепенно применяют К-файлы большего размера; до физиологического сужения корневой канал должен быть расширен до размера файла 025. Инструмент надо вращать только по часовой стрелке и постоянно возвращаться к инструментам меньшего размера. После каждой замены инструмента канал промывают антисептиком, чтобы не заблокировать его верхушку дентинными опилками.

Следующий этап этой методики – расширение канала инструментами больших размеров (до 040 – 045), но меньшей длины, чтобы обеспечить создание равномерной конусообразной формы канала в направлении устья.

Далее стенки канала выравнивают файлом (Хедстрема), промывают после каждого введения инструмента, после чего канал готов для пломбирования.

В последнее время разработаны гибкие эндодонтические инструменты с закругленной верхушкой из никель-титанового сплава и предложена методика работы такими инструментами, которая получила название “Crown down” (“step-down”) – расширение канала от устья до апекса.

Эта методика основывается на последовательной замене ендодонтич-ных инструментов от большего размера к меньшему. Канал начинают расширять с устьевой части, постепенно продвигаясь к средней, а затем апикальной его части. Этапы коронковой-апикальной методики расширения канала приведены на рис. 7.

Получило также распространение обработки корневых каналов методом сбалансированных сил (Balanced forcse).

Методика: эндодонтический инструмент вводят на 1 / 3 длины канала и вручную вращают против часовой стрелки. Во время его вращения одновременно надо небольшое давление в апикальном направлении. Баланс этих двух сил будет снимать дентин

 

Рис.7 “Step-back” – техника расширения корневого канала (начальная ширина канала № 10 по ISO, рабочая длина 21 мм), продолжение:

а – обработки корневого канала инициальный файлом (№ 10);

б, в, г – обработка корневого канала файлом, на один номер больше предыдущего, до полного свободного прохождения корневого канала инструментом данного размера (мастер-файл № 25);

г-с – обработка корневого канала файлом, на один номер больше инициальные и короче на 1 мм, до образования апикального упора, затем переход к файлу, на один номер больше и соответственно

на 1 мм короче предыдущего;

и-и – дополнительное обработки, расширение и придание формы конуса устьевой части корневого канала; й – восстановление проходимости канала мастер-файлом; к – завершающее механическую обработку корневого канала файлом Хедстрема по размеру, соответствующему мастер-файла

 

  Рис.8. Grown-down “- техника расширения корневого канала (рабочая длина-21 мм) без зажима файла. Для выполнения этой методики желательно применять гибкие инструменты из никель-титанового сплава с закругленными кончиками.

Инструментальное обработки канала считается законченным, если корезневий канал отвечает следующим требованиям:

–Полностью освобожден от инфицированного дентина;

–Имеет конусообразную форму на всем протяжении от апексу до устья;

–Достаточно расширенный;

–Имеет сформированный апикальный упор;

–Сухой, чистый, стерильный.

 

 

продолжение: а – ввод файла № 35 в корневой канал

к точке первой опоры б-д – препарирование корневого канала

дрильборамы меньшего размера, пока на 16 мм возможно ввести файл № 35; есть – прохождение апикальной части корневого канала на 19 мм; есть – препарирование корневого канала дрильбором, на один размер меньше предыдущего, т.е. № ЗО; же – препарирование корневого канала файлом, на один размер меньше предыдущего, то есть№ 25;з-н – препарирование корневого канала по вышеописанной последовательностью до достижения полной рабочей длины корневого канала.Медикаментозное обработки корневых каналов при лечении периодонтита.

 Главными задачами медикаментозного обработки являются:

1. Оказания влияния на этиологический фактор – инфекцию, токсины, химико-токсические вещества и др.., Содержащиеся в канале корня и его ответвлениях, микроканальцы и периапикальные участке.

·        Противовоспалительное на поврежденные ткани периодонта.

·        3. Стимулирование процессов регенерации тканей периодонта и поврежденной альвеолярной кости.

Чтобы решить эти задачи, препараты для медикаментозного обработки корневых каналов и заапикального пространства должны соответствовать следующим требованиям:

·        Производить антибактериальную или бактерицидное действие на главные микроорганизмы – факторы периодонтита.

·        Иметь высокую способность к диффузии в микроканальцы и искривленные ветви корневых каналов.

·        Быть химически стойкими и не инактивуватися в корневом канале.

·        Оказывать противовоспалительное действие, не раздражать ткани периодонта.

·        Не иметь антигенного, сенсибилизивного воздействия на ткани периодонта и на организм в целом.

В зависимости от сроков действия на микроорганизмы и поврежденные ткани периодонта все медикаментозные средства можно разделить на 2 группы:

·        Препараты мгновенной, или кратковременной, действия. их влияние начинается через 5 – 10 с и длится 1-3 – 5 мин. Это главным образом препараты, действующим фактором которых является газы и газообразные вещества (хлор, йод, кислород и др.)..

·        Препараты длительного действия (1-3 – 5 – 7 суток). Эти препараты или их смеси оказывают не только антисептическую или противомикробным действием, но и оказывают как противовоспалительное, так и регенераторных действие – влияют на воспалительный процесс в периапикальных тканях.

Успех лечения зависит от правильного выбора препарата для медикаментозного обработки каналов. Поскольку значительную роль в этиологии и патогенезе воспалительных процессов в периодонте (острых и хронических) играют как аэробы, так и анаэробы, неспорообразующих микроорганизмы, положительный эффект лечения можно получить, применяя лекарства, действующие на все виды микрофлоры. Для этого надо знать главные клинические признаки действия того или иного вида микроорганизмов.

Так, клиническими признаками анаэробной инфекции является резкий гнилостный запах из канала, густой желтовато-серый гной, влажный гангренозный серо-черный распад, отсутствие или очень низкий лечебный эффект от предыдущего применения антибактериальных препаратов. Коку микрофлоре присуща большое количество негустого гнойного светлого экссудата без заметного запаха.

С целью воздействия на анаэробы целесообразно для медикаментозного обработки канала зуба применять нитрофураны, 1-0,5% раствор диоксидина, суспензию Бактрии, а также метронидазол, фузидин-натрий, который в этом случае лучше назначать больным по схеме. Поскольку у больных хронический периодонтит или его обострение является значительное обсеменение корневого канала патогенным стафилококком, устойчивым к другим антисептиков, оправдано применение эктерицид или хлорофиллипта.

При выборе препаратов для медикаментозного обработки канала надо учитывать не только продолжительность его бактерицидного и бактериостатического действия, растворимость в воде и биологических жидкостях, но и характер и стадию воспаления тканей периодонта и общее состояние пациента.

Все средства для медикаментозного обработки корневых каналов и периапикальных тканей весьма условно можно разделить на несколько групп, учитывая главный механизм их действия.

1. Антисептики, галогены и окислители. Большую группу антисептических методов обработки корневых каналов объединяет методика, основанная на использовании лечебного эффекта газов. Применяют хлор и кисеньумисни соединения, способные повышать редоксипотенциал среды, чем и проявляется их дезинфекционная действие. Так, бактерицидное действие хлора связано с его способностью хлорировать и окиснюваты органические вещества. Хлор в контакте с тканями образует хлоридную и хлорноватистой кислоты. Последняя является лабильной соединением, поэтому разлагается на атомарный кислород и соляной кислоты. Кислород оказывает на бактерии окислительный эффект, а хлориды а кислота денатурирует белки и разрушает мертвые ткани, разлагаются. Атомарный кислород как мощный окислитель и восстановитель вызывает гидролиз белков и также денатурирует их. Он производит очень сильное бактерицидное действие. Методики газовой терапии весьма разнообразны. Для получения газов используют различные вещества. Так, Н. Prinz еще в 1917 г. применил дихлорамин, В.А. Дубровин (1927) – царскую водку и бертолетовую соль. Эти методы в наше время не применяют том, что эти препараты раздражают периапикальные ткани и вызывают необратимые процессы в воспаленных тканях.

Однако высокого бактерицидного действия хлорумисних препаратов можно достичь, применяя современные галогенные соединения, из которых выделяется хлор, который проникает в глубь микроканальцы и обезвреживает микроорганизмы и их токсины. К таким препаратам относятся 1 – 2% растворы хлорамина, 0,5% раствор хлоргексидина. Высокий клинический эффект наблюдается при применении 3 – 5% растворов гипохлорита натрия, что является достаточно сильным окислителем. Этот препарат растворяет инфицирован предентин и путридни массы из тканей пульпы и одновременно антисептически влияет на эти ткани.

Как окислитель используют также 3% раствор перекиси водорода. В корневом канале раствор пероксида водорода вступает во взаимодействие с органическими веществами и щелочами, в результате чего образуются пузырьки атомарного кислорода, которые способствуют, во-первых, механической очистке канала, а во-вторых, оказывают слабое бактерицидное действие.

Среди галогенов для обработки корневых каналов широко применяют препараты йода. Атомарный йод оказывает высокое бактерицидное действие на микробные ассоциации корневого канала и периапикального пространства. Для промывания корневого канала используют 3 – 5% раствор йода и 1% раствор йодинола. Йодинол – это соединение йода с поливиниловым спиртом, что снижает раздражающий эффект йода, но замедляет его выделения из состава и тем самым продлевает его действие.

Кроме йодинола применяют йодонат – водный раствор йода с комплексом поверхностно-активных веществ, оказывает высокую бактерицидную и противогрибковое действие; Йоддицерин – соединение йода с диметилсульфоксидом и глицерином.

·        Четвертичные аммониевые соединения. К этой группе антисептиков принадлежат 0,5 – 1% растворы этония, 1% раствор бензалкония хлорида, 0,15% раствор декаметоксину. Эти препараты оказывают бактерицидное и бактериостатическое действие на микробные ассоциации и дрожжеподобные грибы, почти не раздражают ткани периодонта.

·        Соединения фенола. Препараты на основе фенола вызывают глубокую денатурацию белков цитоплазмы микроорганизмов, что обеспечивает высокую недифференцированную бактерицидным действием. Используют 3 – 5% раствор карболовой кислоты (фенола) или ее соединение с камфарой, 5% раствор фенола не только действует на все виды микроорганизмов, но и коагулирует клетки грануляционной ткани, В составе фенола с камфарой последняя смягчает это действие вследствие постепенного высвобождения фенола.

Применяют также 1% раствор камфоропарамонохлор-фенола.

Крезофен (cresophene) – поливалентный бактерицидное средство на основе хлорфенолы, тимола и дексаметазона, его также используют для антисептической обработки каналов.

Аналогичные свойства имеют некоторые комплексные препараты: крезодент (crezodent), мепацил (mepacil solution), ендотин (endotine), которые созданы на основе камфоры, фенола, метакризолу; их также применяют для антисептической обработки каналов в течение 2 – 5 суток. В случае применения только антисептических методов обработки каналов достичь их стерильности очень трудно, кроме того, она поддерживается достаточно ограниченное время. Антисептики коагулируют белки, а это, в свою очередь, препятствует проникновению препаратов вглубь для обезвреживания микрофлоры в дентинных канальцах.

Импрегнацийни методы. Для устранения недостатков некоторых антисептических препаратов для обработки корневых каналов применяют специальные медикаментозные средства, способные проникать на различную глубину в дентинные канальцы, уплотнять некротизированные остатки тканей – импрегнуваты их и препятствовать реинфику-формированию канала. Вследствие действия таких препаратов прекращаются распад тканей, раздражение периапикальных тканей и создаются условия для регенерации. Такие свойства импрегнацийних веществ делают данные методы весьма ценными.

На указанных принципах основывается метод серебрения корневых каналов, впервые предложенный И. Howe в 1916 г. Он заключается во введении в полость зуба концентрированного серебра нитрата, которое восстанавливается 10% раствором формальдегида. Вследствие химической реакции восстановления серебра в некротизированной пульпе и дентинных канальцах в осадок выпадает металлическое серебро. Учитывая, что серебро и формальдегид имеют высокие диффузные свойства, дентинные канальцы и тонкие разветвления корневых каналов исполняются серебром на всем протяжении, а коагулянт серебра белком закрывает их, как пломба.

В практической лечебной работе применяют модификации этого метода, направленные на профилактику раздражений периодонта. Так, Гольдшмидт (1935) предложил использовать 2,5% спиртовой раствор серебра нитрата, а для его восстановления – 4% раствор пирогаловои кислоты. Я.С. Пеккер (1950) предложил применять ЗО% водный раствор серебра нитрата, а как восстановитель -4% раствор гидрохинона.

Методика серебрения: очищенный корневой канал увлажняют спиртом или изотоническим раствором натрия хлорида и вносят в полости зуба с помощью пинцета или пипетки 2 – 3 капли серебра нитрата, проталкивая его корневой иглой вдоль канала; процедуру повторяют до наполнения канала, а затем вносят в полость зуба ( или в устье канала) 3 – 4 капли восстановителя серебра (4% раствор гидрохинона или пирогаловои кислоты). Через 3 -4 мин шариком из ваты отсасывают остатки зависимости от формы периодонтита или пломбируют канал, или закрывают герметично, оставляя над устьем шарик с восстановлювателем серебра на 2 – 3 суток. Недостатком данного метода является окраска зуба в темный цвет, что значительно ограничивает его применение, особенно в передних зубах. Этот недостаток можно уменьшить, если перед серебрением смазать стенку кариозной полости и полости зуба глицерином или вазелином, чтобы предотвратить диффузии серебра. Метод очень распространен в детской стоматологии и в случае лечения периодонтита у пациентов пожилого возраста со склеротически измененными и искривленными каналами.

Для импрегнации инфекционно-токсических веществ используют также резорцин-формалиновая жидкость готовят ех tempore.

Методика импрегнации: на стеклянной пластинке последовательно смешивают 2 части 40% раствора формальдегида (формалина), 2 части насыщенного раствора резорцина и 1 часть 10% раствора натрия гидроксида.

Готовую смесь розово-красного цвета вносят очень осторожно в устье подготовленного корневого канала малыми порциями и постепенно проталкивают вдоль канала. Над каналом оставляют шарик из ваты, смоченный резорцин-формалиновая жидкостью, а затем сухой шарик и зуб закрывают герметичной повязкой на 2 -3 суток. Чтобы предотвратить окраске зуба в розовый цвет, жидкость не должна попадать на стенки кариозной полости или необходимо вовремя ее смывать.

Для усиления диффузии этой жидкости в микроканалы С.И. Вайс (1965) предложил сначала вводить в канал резорцин-формалиновая смесь, а затем катализатор (едкий натр или антиформин).

Резорцин-формалиновая жидкость (жидкость Альбрехта), диффундируя в дентинные канальцы и разветвления корневых каналов, импрегнуе некротические массы, недоступные для инструментального обработки, оказывает бактерицидное действие на микрофлору.

Антисептики растительного происхождения. Для обработки корневых каналов применяют как готовые лекарственные формы фито-препаратов, так и настои, отвары и вытяжки растений, которые оказывают антисептическое действие. Различные виды растений действуют на разные виды микрофлоры корневого канала. Так, препараты из чистотела (Cheldonium majus) производят антимикотические действие, ореха грецкого (юглон) – действуют на коки и простые, сок каланхоэ оказывает противовоспалительное действие за влияния на смешанную микрофлору и др.. Поэтому для промывания корневых каналов применяют смеси из различных лекарственных растений или комбинированные препараты. Приводим наиболее распространенные и эффективные антисептики растительного происхождения.

Новоиманин – препарат, изготовленный из зверобоя продырявленного, выпускается в виде 1% спиртового раствора; действует на анаэробные и аэробные стрепто-и стафилококки.

Хлорофиллипт – препарат из смеси хлорофиллов листьев эвкалипта, выпускается в виде 1% спиртового и 2% масляного растворов; обладает высокой антистафилококковую активность.

Сальвин – препарат из листьев сальвии, выпускается в виде 1% спиртового раствора; производит высокую антисептическое, противогрибковое и дезинфицирующее действие. Для промывания корневых каналов готовый раствор разводят изотоническим раствором натрия хлорида 1:10.

 Антибактериальные препараты. Препараты нитрофуранового ряда.

Эти препараты обладают широким спектром антибактериального действия как на грамположительные, так и на грамотрицательные микроорганизмы, кроме того, они производят высокую противоэкссудативное действие, что очень важно для лечения острого и обострившегося хронического периодонтита.

Для промывания корневых каналов применяют 0,5 – 1% растворы фурацилина, 0,1 – 0,2% растворы фурагину, эмульсии фуразолидон, фурадонин.

Метронидазол и препараты на его основе (метрагил, трихопол и др.). Применяют для обработки корневых каналов при лечении периодонтита, вызванного анаэробной инфекцией и микробными ассоциациями, в которые входят простые (трихомонады).

Учитывая разнообразие микрофлоры, содержащейся в корневых каналах, для их обработки применяют антибиотики широкого спектра действия – пенициллин, стрептомицин, тетрациклин и др.. Однако их активность в условиях инфицированного корневого канала и наличия периапикального очага оказалась недостаточно высокой. Особые условия патологического очага нуждаются влияния не только на микроорганизмы, но и на другие раздражители: некротизированные ткани, экссудат, детрит, способствующих развитию и размножению микробов и поддерживают воспалительный процесс в периодонте. Поэтому антибактериальные препараты целесообразно применять вместе с другими препаратами, усиливающими их действие и в комплексе влияют на все звенья патогенеза воспаления периодах Донта. Наиболее распространенной и эффективной является композиция антибактериальных препаратов с протеолитическими ферментами.

Протеолитические ферменты. По своим биологическим свойствам протеолитические ферменты способствуют растворению некротических тканей, разжижению густого, вязкого экссудата корневого канала и периапикального отверстия. Разреженный экссудат легко удаляется из корневого канала, что положительно влияет на воспалительный процесс.

Кроме того, протеолитические ферменты – трипсин, химотрипсин, терилитин и особенно лизоцим – стимулируют фагоцитоз, оказывают противовоспалительное, бактериолитичну действие, подавляют рост грамположительных микроорганизмов. Все это создает условия для стимулирования процессов регенерации.

Протеолитические ферменты снижают антибіоотикорезистентність микрофлоры корневого канала, поэтому их целесообразно применять вместе с антибиотиками, сульфаниламидными, нитрофурановых препаратами.

Показаниями к применению ферментов является острый и заостренный хронический периодонтит, течение которого сопровождается образованием крупных некротических масс в каналах, а особенно в случае лечения зубов, не выдерживают герметичности.

В течение многих десятилетий сотрудники нашей кафедры для лечения острого и обострившегося хронического периодонтита и особенности воспалительных процессов в области зубов, которые не выдерживают герметичности, применяют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин и терилитин) в сочетании с антибиотиками (стрептомицин, мономицин), микроцидом, новоиманин в виде водного или масляного раствора в зависимости от фазы воспалительного процесса и необходимого времени действия ферментов. Масляный раствор антибиотика и фермента позволяет сохранить его активность длительное время – до ЗО суток. Ферменты и антибиотики вводят через корневой канал в периапикальные ткани. Особенно это обязательно для зубов, которые не выдерживают герметичности. В канале оставляют турунду с раствором фермента и антибиотика и герметично закрывают зуб. Для улучшения проницаемости ферментов разработаны методики их ввода с помощью постоянного электрического тока.

Кортикостероидные препараты. Лечение периодонтита с помощью кортикостероидных препаратов основано на высокой противовоспалительный, противоаллергический и обезболивающие их действия.

Пломбирование канала

Пломбирование корневого канала у больных периодонтит является важным этапом эндодонтической терапии. В случае качественного его выполнения решаются две основные задачи. Прежде всего, пломбирование канала имеет целью создать барьер между внешней и внутренней средой организма. Особенности морфологии полости зуба не позволяют полностью удалить органические вещества, распались, а также достичь состояния стерильности канала. Поэтому герметичная обтурация каналов является единственным средством блокады и обезвреживания токсичных продуктов распада и микроорганизмов в канале, апикальной дельте и дентинных канальцах.

Во-вторых, средство, заполняющая канал, неизбежно контактирует с пе-риодонтом, поэтому он должен быть биологически нейтральным веществом, не производить раздражающего действия на ткани. Канальная пломба должна оберегать периодонт от внешних раздражителей. Кроме того, поскольку в периапикальных тканях является воспалительный процесс, пломба должна играть роль своеобразной лечебной повязки, которая производит медикаментозную действие на воспаление и таким образом стимулирует процессы регенерации. Эта роль канальной пломбы может быть реализована, прежде всего, при условии ее введения в корневой канал и плотного заполнения его до периодонта. Только в таком случае создаются условия для биологического воздействия на патологический очаг в периапикальных тканях.

В конце XIX в. к канальной пломбы относились следующие требования:

·        Пломба не должна распадаться.

·        Должна иметь антисептическими свойствами.

·        Не должна оказывать раздражающее действие на периодонт и периапикальные ткани.

·        Не должна иметь порозности и всасывать секреты, выделяемые из периапикальных участка и распадаются.

·        Материал пломбы должен легко вводиться в кореневийканал.

·        Материал пломбы не должен изменять цвета зуба.

·        Материал пломбы должен легко удаляться из канала.

Позже Ю.М. Гофунг (1943) добавил следующие требования к пломбы:

·        Пломба должна достигать апексу, плотно заполняя канал и дентинные канальцы.

·        Быть рентгеноконтрастной.

·        Обезвреживать содержимое корневого канала, образуя с ним химическое соединение.

·        Не вымываться тканевой жидкостью, которая исходит из периапикальных участка.

·        . Должна заполнять не только основной канал, но и боковые каналы корня.

И.Г. Лукомский (1955) определил 20 свойств, которые должна иметь канальная пломба. Некоторые из них дополняют и расширяют уже имеющиеся, например, пломба должна представлять собой антисептическое депо с широкой и длительным действием. Остальные условия, которые практически трудно реализуются, скорее являются пожеланиями: “Канальная пломба должна обладать такими свойствами, чтобы врач, который пломбирует канал, мог точно знать и чувствовать, когда пломба достигнет апикального отверстия”.

В наше время для лучшего выбора ендоканальнои пломбы главные ее свойства объединены в 3 группы.

·        Биологические свойства

·        Ендоканальна пломба не должна повреждать периапикальные ткани.

·        Должна производить длительную антибактериальным действием.

·        Должна стимулировать репаративные процессы в периодонте.

·        Не должна сенсибилизировать организм и иметь антигенные качества.

II. Физико-химические

·        Ендоканальна пломба должна иметь высокую адгезивности, чтобы обеспечить ее сцепление со стенками канала даже в условиях влажности, плотно закрывать апикальное отверстие и дентинные канальцы. Не должна изменяться физически, то есть не иметь порозности и усадки.

·        Не должна изменяться химически, то есть не растворяться в тканевой жидкости.

·        . Быть рентгеноконтрастной.

·        Не окрашивать зуб.

III. Технологические (практические)

·        Ендоканальна пломба должна легко готовиться и поддаваться обработке.

·        Быть пластичной и легко заполнять канал.

·        Поддаваться удалению с канала в случае необходимости. Иснуюгь разнообразные системы группирования каналозаповнювальних средств.

По своему агрегатному состоянию, в котором их применяют и вводится в канал, они подразделяются на 3 группы.

·        Мягкие пасты (не твердеют).

·        Пластические материалы, которые постепенно твердеют в канале в разное по продолжительности время и в разной степени (Силер).

·        Твердые материалы, которые не меняются в канале, филеры (металлические, пластмассовые и гуттаперчевые штифты).

Основные пломбировочные ендоканальни материалы, используемые для лечения хронического периодонтита, приведены в табл. 21.

Выбор пломбировочного материала для ендоканальнои пломбы зависит от клинико-рентгенологических особенностей той или иной формы хронического периодонтита, общего состояния больного.

Методика пломбирования канала зависит от свойств вибраногосилера или следившего и изложена в предыдущей главе.

Независимо от того, какой пломбировочный материал выбран для обтурации корневого канала, правильно выполненным пломбирования будет считаться только в условиях плотного обтурування канала на всем протяжении, особенно в верхушечной части. Оптимальным уровнем пломбирования является уровень верхушечного отверстия. Достичь пломбирования канала точно на уровне верхушечного отверстия достаточно трудно. Незначительный выход пломбировочного материала за верхушку не является очень серьезным осложнением, но нельзя допускать специального вывода за верхушку пломбировочного материала или заполнять им очаг деструкции воротниковой кости. Особенно осторожно надо работать с материалами, имеющими высокие раздражающие свойства и не рассасываются из периапикальных участка.Таблица 21. Материалы для пломбирования корневых каналов (Силер) препараты, оказывающие противовоспалительное и регенеративную действие, трансканально выводят за апикальное отверстие путем отжима в канале хорошо смоченной турунды или с помощью корневой иглы с предыдущим внесением лекарств в полость зуба на бранши пинцета или каналонаповнювачем.

Заканчивают лечение хронического периодонтита качественным пломбированием канала.

Таблица 21 Материалы для пломбирования корневых каналов (Силер)

 

Таким образом, процедура лечения периодонтита, независимо от клинических особенностей, состоит из следующих последовательных этапов:

·        Препарирования кариозной полости и полости зуба.

·        Антисептическое обработки и удаления путридних масс из полости зуба и каналов.

·        Определение длины корневого канала.

·        Инструментальное обработки канала.

·        Медикаментозное обработки канала.

·        Заапикальна терапия.

·        Пломбирования канала.

·        Пломбирования или реставрация коронковой части зуба.

·        От времени, необходимый для выполнения всех этих этапов, зависит количество посещений пациента. Лечение некоторых форм периодонтита возможно за один сеанс, в случае других форм необходимо 2 – 3 – 5 посещений. Все зависит от успеха выполнения каждого этапа и динамики клинического состояния.

Односеансный метод лечения хронического периодонтита. Показания к проведению Односеансный метод лечения периодонтита:

·        Хронический фиброзный периодонтит однокоренных или многокорневых зубов с добрепрохиднимы каналами в отсутствие гнилостного запаха в канале.

·        Хронический гранулирующий периодонтит однокоренных или многокорневых зубов с добрепрохиднимы каналами при наличии свища на десне.

·        Заостренный хронический периодонтит в зубах с добрепрохид ними каналами, что требует пидокисного вскрытия абсцесса.

Для качественного выполнения всех этапов лечения в одно посещение необходимо иметь возможность сделать 3 рентгенограммы: до лечения, после инструментального обработки и формирования апикального уступа, а также после пломбирования каналов.

Особенности лечения хронического периодонтита зубов с труднопроходимыми корневыми каналами. Особые трудности в выборе и проведении лечения возникают в случае хронического периодонтита в многокорневых зубах с частично или полностью непроходимыми корневыми каналами. Появление таких каналов обусловлено анатомическими особенностями корня (значительное искривление), физиологическими (сужение просвета канала в пожилом и старческом возрасте, отложения петрификатов в корневой пульпе) и биологическими (применение резорцин-формалиновая смеси для мумификации пульпы при ампутационными методе лечения пульпита) причинами.

В случае безуспешной попытки инструментального расширения этих каналов используют химический метод, основанный на применении комплексонов – индифферентных нетоксичных химических стимуляторов, которые активно реагируют с различными ионами, в том числе с ионами кальция, образуя комплексонатов кальция путем вытеснения его из оксоапатиту дентина. Наиболее эффективны 20% растворы трех-и чотиризамищенои соли натрия етиленди-аминтетраоцтовои кислоты (ЭДТА, ЭДТА-С, Verifix, Antacim и проч.; Табл. 22). Раствор вводят в проходную часть канала через каждые 3 с в течение 2 – 5 мин, предварительно подогрев его до температуры тела. Затем с помощью файлов и ример удаляют декальцинований дентин, расширяя таким образом просвет канала.

Если ни одним из приведенных способов расширить канал невозможно, а также в случае отламывания в нем инструмента применяют импрегнации резорцин-формалиновая смесью или назначают методы лечения (электрофорез, ультра-фонофорез, депофорез гидроокиси меди-кальция и др.)..

Препараты для химического расширения корневых каналов

 

Ошибки и осложнения, возникающие при диагностике и консервативном лечении периодонтита

Все ошибки и осложнения, возникающие при лечении периодонтита, можно объединить в 3 группы:

1 – ошибки, возникающие при диагностике периодонтита;

2 – ошибки и осложнения, возникающие при лечении периодонтита;

3 – осложнения, возникающие после лечения периодонтита.

Ошибки, возникающиє при диагностике периодонтита

Диагностические ошибки чаще возникают при применении рентгенологического исследования. Так, на рентгенограмме верхней челюсти во фронтальной проекции Sutura intermaxillaris foramen incisivum назальные отверстия и носовая перегородка могут ошибочно быть расценены как дефекты костной ткани в области 21 112 зубов. Чаще foramen incisivum принимают за гра-лематозний периодонтит.

Аналогичные ошибки возникают в случае рентгенологического исследования 765 567 зубов, когда разветвления верхнечелюстных синусов (гайморовых пазух) принимают за большие дефекты кости (кистогранульомы, кисты и др.)..

В области нижней челюсти тень от foramen mentale, что проецируется на верхушке 54 и 45 зубов, может побудить к неверному диагнозу – гранулирующий или гранулематозный периодонтит.

В некоторых случаях canalis mandibularis проходит так близко к зубам, что его верхняя стенка сливается с компактной пластинкой альвеолы одного из моляров. Чтобы удостовериться, что зубы не находятся в канале, необходимо сделать дополнительные снимки в других проекциях.

Довольно часто стоматологи ошибочно устанавливают диагноз обостренного хронического гранулирующего периодонтита, когда тень великого, нечеткого дефекта альвеолярной кости наслаивается на соседние зубы. Такие зубы кажутся также пораженными гранулирующих (или гранулематозным) периодонтитом. Во избежание диагностических ошибок и связанных с ними осложнений, необходимо проводить комплексное обследование больного – клиническое, рентгенологическое (в различных проекциях), электро-одонтодиагностичне. Совокупность всех данных позволит установить правильный диагноз и выбрать и выполнить правильный метод лечения зубов, пораженных различными формами периодонтита.

Литература:

Терапевтична стоматология / За ред. проф. А. К.Николишина.-Т.1.-Полтава: ”Дивосвит”, 2005.-366с.

Терапевтическая стоматология / под ред. Боровского Е.В.-М.: Медицина,2002.- 326с.

Практична одонтология / Мельничук Г.М.,Рожко.М.М.- Ив.- Франкивськ,2004.-с.119-135.

Консервативная эендодонтия / Горячев Н.А. – Казань “Медицина” 2002. – 141 с.