Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение язвенно-некротического гингивита у детей. Выбор лекарственных средств, методика их применения.
Гингивит – это воспаление десен, которое обусловлено неблагоприятным воздействием местных и общих факторов и протекающее без нарушения зубо-десневого соединения.
Форма: катаральный, гипертрофический, язвенный.
Тяжесть процесса: легкая, средняя, тяжелая.
Протекание: острое, хроническое, обострение, ремиссия.
Распространенность процесса: локализованный, генерализованный.
Для гингивита независимо от клинико – морфологической формы характерны следующие дифференциально-диагностические признаки:
– Заболевание проявляется преимущественно у детей и лиц молодого возраста;
– Наличие неминерализованих назубной отложений (микробный налет, мягкий налет, пищевые остатки) и надьясенний зубной камень;
– Прямая зависимость между показателями индекса гигиены и гингивита;
– Частое сочетание гингивита с очаговой деминерализацией (кариес в стадии пятна в пришеечной области);
– Наличие тех или иных клинико-морфологических проявлений воспаления в деснах и их деформация: при катаральном гингивите вследствие отека (острый и обострение хронического) и воспалительной инфильтрации, при язвенном результате альтерации и некроза, при гипертрофическом – в результате пролиферации;
– Кровоточивость при зондировании десен, отсутствие десневого кармана;
– Отсутствие деструкции межзубных перегородок общее состояние больных не нарушено, за исключением острого и обострившегося хронического катарального и язвенного, при которых наблюдается интоксикация организма в зависимости от степени тяжести и распространенности гингивита.
Классификация гингивитов
А. Гингивиты, вызванные зубной бляшкой.
1. Гингивит, что ассоциируется исключительно с зубной бляшкой:
а) без других местных факторов
б) с местными усиливающими факторами
2. Системно усиленные гингивит:
а) эндокринные факторы
– Пубертатный гингивит
– В связи с менструальным циклом
– В связи с беременностью
– В связи с сахарным диабетом (Diabetes mellitus)
б) в связи с гематологическими заболеваниями
– Лейкемия
– Другие
3. Гингивиты, вызванные медикаментами:
а) гипертрофия десен, вызванная медикаментами
б) гингивит, вызванный медикаментами
в) оральными контрацептивами
г) другое
4. Гингивиты, вызванные недостаточным и / или неправильным питанием:
а) недостаток аскорбиновой кислоты
б) другие
Б. Гингивиты, не вызваны зубной бляшкой
1. Гингивиты, обусловленные специфическими бактериальными инфекциями
а) инфицированные Neisseria gonorrhoeae
б) инфицированы Treponema pallidum
в) инфицированные Streptococcus spp.
г) другие
2. Гингивиты, обусловленные специфическими вирусными инфекциями
а) инфицированные вирусом герпеса
1) Первичный Gingivostomatitis herpetics
2) Рецидивирующий оральный герпес
3) Инфицирование вирусом Varicella-Zoster
б) инфицированные другими вирусами
3. Гингивиты, вызванные специфическими грибковыми инфекциями
а) инфицированные Candida spp.
1) Десневые кандидозы
2) Линейная десневой эритема
Слизистые оболочки, в том числе слизистая оболочка полости рта (СОПР), является первым защитным барьером между окружающей средой и внутренним среды ¬ вищем человека. Состояние и функциональная способность СОПР определяют риск как заболеваний полости рта, так и организма в целом.
Местный иммунитет СОПР является сложной системой, включающей:
• органы (организованная форма) и отдельные образования и клетки (дисперсная форма);
• механизмы распознавания антигена, формирования и воспроизведения иммунного ответа, иммунной памяти и т.д.;
• зоны – индуктивную и эффекторную;
• феномен иммунной памяти;
• феномен «иммунной солидарности слизистых оболочек», определяющий распространение всех иммунологических реакций на все слизистые оболочки, независимо от места их первичного возникновения;
• феномен системной иммунного ответа – продукция антител и Т-цитотоксичность лимфоцитов после перорального проникновения антигена в организм;
• феномен иммунологической толерантности – состояние иммунной толерантности к антигену, проникающего в организм пер ¬ орально.
Местный иммунитет СОПР обеспечивает деятельность:
• системы колонизационной резистентности;
• системы антиинфекционной резистентности.
Система органов местного иммунитета полости рта и ротоглотки представлена миндалинами системы лимфоглоточного кольца Вальдейера – Пирогова, слюнными железами, лимфатическими узлами, мукозоасоцийованою лимфоидной тканью (рис.1).
Рис.1. Система местного иммунитета слизистой оболочки полости рта.
GALT (gut–associated lymphoid tissue) – лимфоидная ткань, ассоциированная с кишечником; BALT (bronchus–associated lymphoid tissue) – лимфоидная ткань, ассоциированная с бронхами; SALT (skin–associated lymphoid tissue) – лимфоидная ткань, ассоциированная с кожей; HLA ( Human leucocyte antigens) – человеческие лейкоцитарные антигены.
Колонизационная резистентность полости рта – это ее устойчивость (устойчивость) к патологической и избыточной колонизации микрофлорой (бактерии, грибы, вирусы, простейшие и др.)..
Система колонизационной резистентности полости рта представлена:
• микроэкологическими нишами (биотопах) – зубной бляшкой (налетом, биофильмы) поверхностями различных участков слизистой оболочки (языка, щек, губ, подъязычной области, неба, миндалин) ротовой жидкостью; биотопах десневых борозд, выводных протоков слюнных желез;
• микрофлорой каждого биотопа, с особенностями качественного и количественного состава;
• механизмами активности бактерий нормальной микрофлоры (симбионтов) (антагонистической и синергического)
• механизмами неспецифической резистентности СОПР.
Микрофлора полости рта может быть такой, что:
• постоянно заселяет определенную биологическую нишу, специфическую для этой биологической ниши (синонимы – аутохтонных, индигенной микрофлора, характеристические виды);
• находится в биотопе непродолжительное время, «иммигранты» из других биотопов (синонимы – аллохтонное микрофлора, транзиторные, дополнительные, случайные виды) или из внешней среды (заносной микрофлора).
На состояние микроэкологии полости рта влияют следующие факторы:
• строение СОПР;
• доступность к кислороду (минимальная – в десневых карманах, максимальная – на слизистой оболочке губ);
• способность эпителия полости рта до десквамации и апоптоза; По причинам общего характера следует отметить изменение реактивности (неспецифической сопротивляемости) организма вследствие нарушения функции эндокринной, сердечно-сосудистой, кровеносной систем, поражения различных тканей и нарушение функций желудочно-кишечного тракта, гиповитаминоз, аллергические, инфекционные заболевания. Чаще других гингивиты вызывают зубной камень, зубной налет, курение, химическое раздражение, инфекция. Наиболее актуальны для детей и взрослых именно инфекционные гингивиты. У детей они чаще всего возникают при отсутствии должной гигиены.
Дело в том, что местный иммунную защиту до 7 лет только формируется, а полностью ее формирование заканчивается лишь к началу пубертатного периода, поэтому даже при отсутствии хронических воспалительных очагов риск развития гингивита у детей является высшим. Еще выше риск развития гингивита у детей, имеющих очаг инфекции в виде кариеса зубов.
Гингивиты распространены также у детей, страдающих ревматизмом, туберкулезом, сахарным диабетом, болезнями печени и желчного пузыря, нефропатиями и др.. Нарушение общего в организме ребенка поддерживаются и усиливаются неблагоприятными местными факторами: плохая гигиена полости рта и накопление микрофлоры в зубном налете, образование зубной бляшки, зубного камня, аномалии и деформации зубочелюстной системы, механическое повреждение, химическое, лучевое поражение и др.. Местные травматические факторы могут быть непосредственной причиной гингивита. Воспаление в десне оцениваются по следующим признакам: гиперемия, отечность, кровоточивость, гипертрофия, изъязвления, локализованный или генерализованный характер поражения, острое или хроническое течение.
• Местными причинами ограниченного поражения 1-2 межзубных сосочков являются зубные отложения, кариозные полости на контактных поверхностях, дефекты пломб, погрешности пломбирования, подвижный временный зуб, который острыми краями частично резорбированного корня травмирует прилегающую слизистую оболочку, вызывая воспаление десен на ограниченном участке. Заболевание диагностируется как папиллит (локализованный гингивит).
• Тяжесть гингивита проявляется комплексом общих изменений организма, а также распространенности воспалительного процесса в слизистой оболочке. Для гингивита легкой степени характерно: поражение преимущественно межзубных сосочков; процесс средней тяжести распространяется и на десневой край.
• физические свойства (температура, кислотность, баланс про-и протиоксидантного систем и т.п.);
• экскреторная функция больших и малых слюнных желез, свойства слюны;
• состояние и функциональная активность местного иммунитета;
• характер микроэкологии биотопов, контактирующие с полостью рта (кожи периоральный участка, миндалин, ротоглотки);
• наличие очагов хронической инфекции в полости рта (кариозных полостей, пародонтальных карманов, сиалоаденита и др..)
• состав пищи и напитков;
• качество гигиенического ухода за полостью рта;
• привычки (в том числе вредные – курение и др..)
• состояние общего иммунитета;
• наличие или отсутствие хронических общесоматических заболеваний;
• свойства микроорганизмов (симбионтной, конкурентные или антагонистические, способность к адгезии и колонизации и т.п.).
Классификация болезней пародонта
XVI Пленум Всесоюзного научного общества стоматологов, который состоялся 1983 p., Принял классификацию болезней пародонта, которая соответствует требованиям стоматологии детского возраста. Согласно этой классификации болезни тканей пародонта разделяют на пять групп:
Гингивит – воспаление десен, обусловленное неблагоприятным воздействием общих и местных факторов, течение которого характеризуется нарушением целости зубодесневого соединения.
Формы: катаральный, гипертрофический, язвенный.
Течение: острый, хронический, обострение.
Распространение: локализованный, генерализованный.
Степень тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.
2. Пародонтит – воспаление пародонта, характеризующееся прогрессирующей деструкцией его тканей и костной ткани альвеолярного отростка.
Течение: острый, хронический, обострение, абсцесс, ремиссия.
Распространение: локализованный, генерализованный.
Степень тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.
3. Пародонтоз – дистрофическое поражение пародонта.
Течение хроническое, ремиссия.
Распространение: генерализованный.
Степень тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.
4. Идиопатические заболевания с прогрессирующим лизисом тканей пародонта (синдром Лефевра-Папийона, гистиоцитоз, акантолазия, наследственная нейтропения, гаммаглобулинемия, декомпенсированный сахарный диабет и др.)..
5. Пародонтомы – опухоли и опухолевидные болезни: эпулис, фиброматоз и др..
У детей среди болезней пародонта чаще наблюдается хронический катаральный гингивит (80-85%) и гипертрофический. Пародонтит развивается у 3-5% детей и подростков. Идиопатические болезни пародонта как симптоматические проявляются в раннем возрасте. Пародонтоз у детей практически не наблюдается.
Детский стоматолог должен знать этиологические факторы, условия возникновения и механизм развития болезней пародонта для осуществления эффективной профилактики и лечения этих болезней.
Особенности заболеваний пародонта у детей
ведущим признаком является воспаление;
• отложение зубного камня встречается редко (в основном у старшеклассников);
• с возрастом распространенность заболевания нарастает;
• у детей почти не встречаются чисто дистрофические процессы (за исключением наследственных заболеваний, сопровождающихся преждевременным старением).
Гингивит
Гингивит – это воспалительное поражение десен, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов, течение которого сопровождается нарушением целости зубодесневого соединения.
Гингивит – наиболее частое заболевание пародонта, встречается преимущественно у детей, подростков и лиц не старше 30 лет.
Язвенный и язвенно-некротический гингивит. В этиологии и патогенезе язвенно-некротического гингивита играют роль микроорганизмы полости рта и их токсины (грамотрицательные бактерии, фузобактерии и зубная спирохета), которые на фоне снижения реактивности организмустають патогенными. Бактериальные антигены вызывают иммунные поражения десны по типу феномена Артюса, что приводит в конечном итоге к нарушению микроциркуляции, тромбообразования и некроза. Уменьшение некоторых защитных механизмов, в частности хемотаксиса и фагоцитоза полиморфноядерных лейкоцитов, имеет значение в патогенезе язвенно-некротического гингивита. План лечебных мероприятий необходимо составлять с урахуваннямпатогенезу заболевания, тяжести клинического течения, возраста ребенка, бактериологического исследования матери
Осложнения и последствия.
Острый локальный гингивит при устранении его причины заканчивается выздоровлением. Острый генерализованный гингивит при ликвидации заболевания, осложнением которого он является, также обычно исчезает. Хронический катаральный, язвенный и гипертрофический гингивит нередко является предстадия пародонтита.
По причинам общего характера следует отметить изменения реактивности (неспецифической сопротивляемости) организма вследствие нарушения функции эндокринной, сердечно-сосудистой, кровеносной систем; поражения различных тканей и нарушение функций желудочно-кишечного тракта; гиповитаминоз, аллергические, инфекционные заболевания.
Нарушения в организме общего поддерживаются и усиливаются неблагоприятными местными факторами: плохая гигиена рта и накопление микрофлоры в нем; образования зубной бляшки, зубного камня, аномалии и деформации зубочелюстной системы, механическое повреждение, химическое, лучевое поражение и др.. Местные травматические факторы могут быть непосредственной причиной гингивита.
Воспалительные проявления в деснах оцениваются по следующим признакам: гиперемия, отечность, кровоточивость, изъязвление, гипертрофия, локализованный или генерализованный характер поражения, острое или хроническое течение.
Местными причинами ограниченного поражения 1-2 межзубных сосочков являются зубные отложения, кариозные полости на контактных поверхностях, дефекты пломб, погрешности пломбирования, подвижный молочный зуб, который острыми краями частично резорбированного корня травмирует прилегающую слизистую оболочку, вызывая воспаление десен на ограниченном участке. Заболевание диагностируется как папиллит (локализованный гингивит).
Тяжесть гингивита проявляется комплексом общих изменений организма, а также распространенности воспалительного процесса в слизистой оболочке. Для гингивита легкой степени характерно поражение преимущественно межзубных сосочков; процесс средней тяжести распространяется и на свободные (маргинальные) десны. Гингивит тяжелой степени характеризуется воспалением всех десен, включая прикрепленную (альвеолярную) часть.
При гингивите не поднимается целостность зубо-десневого соединения, однако за счет отечности межзубных сосочков, увеличение их объема создается углубление десневой борозды.
При локализованном процессе воспаления десен определяется в области нескольких зубов. Для генерализованного процесса характерно распространение воспалительного процесса на слизистую оболочку альвеолярного отростка в области всех зубов верхней и нижней челюсти. В остальных случаях заболевание ограничивается одной челюстью, чаще нижней, а воспаление десен протекает с преобладанием экссудативного компонента.
Для гингивита независимо от клинико-морфологической формы характерны следующие признаки:
• наличие не минерализованных и минерализованных зубных отложений
• отсутствие патологических карманов;
• симптом кровоточивости даже при легком мануальному исследовании;
• выраженная прямая корреляционная зависимость между состоянием десневого края и индексом гигиены (ИГ)
• отсутствие явлений деструкции межзубных перегородок при рентгенологическом исследовании.
Язвенный гингивит
Для данной формы воспалительного процесса десен характерны некроз и изъязвление, развивающиеся при снижении реактивности организма как гиперергическая реакция на сенсибилизацию тканей фузоспирилярним симбиозом. Наличие язвенного гингивита свидетельствует о серьезных нарушениях реактивности организма вследствие общих заболеваний или снижения резистентности тканей десен.
Этиология. Развитию язвенного гингивита иногда предшествуют перенесено инфекционное заболевание (грипп и др.)., Переохлаждение, стрессовая ситуация и др.. Нередко провоцирующим фактором является затрудненное прорезывание зубов мудрости (особенно нижних), затруднено хроническим перикоронарит. Это объясняется тем, что хронический очаг инфекции во капюшоном зуба мудрости является постоянным источником интоксикации и сенсибилизации организма. В этот период изменена трофика слизистой оболочки, а механическая травма капюшона, присоединяемого зубом мудрости, прорезается, и антагонистом, нарушая целостность эпителия, способствует генерализации патологического процесса. Клинически различают острую и хроническую формы, а по степени тяжести – легкую, среднюю и тяжелую.
Патоморфология.
Патоморфологически оказываются поверхностные язвенные дефекты. В поверхностных слоях некротизированной ткани десен – большое количество разнообразной флоры: кокки, палочки, фузобактерии, спирохеты. В эпителии – явления акантоза, часто с очаговой его атрофией. Субэпителиально и глубже расположенные слои инфильтрированы сегментоядерными лейкоцитами, увеличено количество тучных клеток, находящихся в состоянии дегрануляции. Соединительная ткань в состоянии дезорганизации, коллагеновые волокна в инфильтратах разрушены, сосуды расширены, периваскулярная
Клиническая картина острого язвенного гингивита.ткань отечна.
При остром язвенном гингивите больные жалуются на недомогание, головную боль, потерю аппетита, повышение температуры тела, снижение работоспособности, гнилостный запах изо рта, боли в деснах, кровоточивость, затруднение приема пищи, иногда боль при глотании, тризм и др..
При общем осмотре эти лица производят впечатление тяжелобольных, они динамически, вследствие затрудненного глотания наблюдается слюнотечение, особенно у детей резко выраженный запах изо рта со сладковатым привкусом.
Характерная системность поражения десневого края, иногда ангина, поражение слизистой оболочки щек, губ, языка, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов, в крови – повышение уровня лейкоцитов, увеличение СОЭ и др..
Тяжесть язвенного гингивита определяется не только распространенностью воспалительного процесса, но и выраженностью явлений интоксикации организма.
При легкой степени локализованного процесса выражены общие нарушения организма отсутствуют. Выявляются только некротизированные десневые сосочки и часть краевых десен, между здоровыми и пораженными деснами определяется четкая демаркационная линия, некротизирована часть мазка, бесструктурная, после удаления инструментом обнажается кровоточащая поверхность.
Острый локализованный язвенный гингивит.
При поражении средней тяжести в патологический процесс вовлекаются не только межзубной сосочек и краевые десны, но и часть альвеолярной десны. Усиливаются все симптомы, ухудшается общее состояние больного.
Острый генерализованный язвенный гингивит.
Наиболее выражены все симптомы заболевания при генерализованном процессе, особенно тяжелой степени: больной вял, потливый, цвет кожи приобретает землистый оттенок, усиливаются боли даже вне приемом пищи. Увеличены и болезненны регионарные лимфатические узлы, повышенная температура тела до 38-39 ° С и др.. Слизистая оболочка резко отечна, гиперемирована, межзубные сосочки некротизированные на всем протяжении верхней и нижней челюстей. Конечно, сохранившиеся покрыты грязно-серым фибринового налетом, после снятия которого обнажается язвенная поверхность кровоточит. После отторжения некротизированных участков нередко обнажаются шейки зубов. Язык обложен, вследствие нарушения процессов самоочищения наблюдается обильный мягкий налет на зубах, иногда с одновременным наличием зубных отложений.
Больным язвенным гингивитом тяжелой степени необходима консультация гематолога, терапевта, иногда и других специалистов. Следует провести детальное клинико-лабораторное исследование для дифференциальной диагностики с заболеваниями крови, аллергическими и другими болезнями.
Клиническая картина хронического язвенного гингивита.
Хронический язвенный гингивит чаще развивается как исход острого процесса и характеризуется вялым течением. Больные жалуются на постоянную кровоточивость, незначительную болезненность десен и неприятный запах изо рта. Понятное застойно гиперемированы, отечны, покрыты язвами, край валикообразно утолщенный. Нередко в результате некроза десневых сосочков теряется фестончатисть десневого края, межзубные промежутки открыты, зияют. Протекает хронический язвенный гингивит, как правило, в легкой форме, реже – средней тяжести.
При рентгенологическом исследовании наблюдается остеопороз вершин межальвеолярных перегородок, расширение периодонтальной щели.
Микроскопически в налете определяется большое количество смешанной флоры с наличием фузобактерий, спирохет, грибов типа актиномицет и хромомицетив.
Хронический язвенный гингивит
Резко повышенная активность ферментов протеолиза, сниженное содержание ингибиторов, лизоцима, подавлены все показатели иммунологического статуса.
Лечение язвенного гингивита.
Состоит из местного и общего.
Местное проходит в несколько этапов. Прежде всего, необходимо удалить зубные отложения. Эту процедуру проводят осторожно, чтобы не вызвать дополнительного травмирования десен. Обязательным является использование обезболивающих препаратов (очень часто в виде аппликационной анестезии). Данная процедура проводится с обязательным орошением антисептиками, особенно препаратами, подавляют анаэробную микрофлору. Очень часто используется комбинация перекиси водорода с фурацилином, а также при данной патологии хорошо зарекомендовали себя полоскание смесью из Микроцид и протеолитических ферментов. После удаления зубных отложений проводят некрэктомию – удаление некротических тканей с поверхности десен. Ее проводят инструментами, ватными валиками, турундами осторожно и под постоянным орошением антисептиками. Для облегчения отторжения некротизированных тканей используют протеолитические ферменты сами или в смеси с антибиотиками. Показателем правильности проведения процедуры является чистая язвенная поверхность десен. После некрэктомии используют антибиотики, противовоспалительные препараты в виде мазей. Для стимуляции епителеутворення на обнаженные поверхности язв накладывают кератопластики – витамин А, облепиховое масло, солкосерил, винилин, Аекол.
Кроме этого используют и физиотерапевтические методы.
Общее лечение зависит от тяжести процесса. Хорошие результаты дает данная схема:
– Метронидазол по 0,25 мг 3 раза в день 6 дней
– Аскорутин по 0,5 мг 3 раза в день 1 неделю
по 0,3 мг 3 раза в день 2 неделя
по 0,05 мг 3 раза в день 3 неделя
– Поливитамины
– Супрастин, тавегил.
Надо помнить, что язвенный гингивит, несмотря на тяжелую клинику, очень хорошо поддается лечению. И результат виден уже через 2 – 3 дня. Если не видно никакой положительной динамики, то данного пациента обязательно необходимо направлять на обследование на ВИЧ-инфекцию.
Рис. 12. Острый язвенно-некротический гингивит в области 11, 21.
Рис. 13. Острый язвенно-некротический гингивит.
МКБ-10 К05.0 Гингивит язвенный
(Острый)
Клиническая форма – язвенный гингивит, острое течение. Распространенность процесса – ограниченный, диффузный.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
жалобы на боль в деснах, гнилостный запах изо рта, кровоточивость, утруд ¬ мамочка приема пищи, иногда боль при глотании, тризм т.п.; сопровождается выраженной общей реакцией организма: незду ¬ нием, головной болью, раздражительностью, повышенной температурой тела, нарушениями сна, аппетита , диспепсическими расстройствами и т.п.; яркая гиперемия, отек, кровоточивость десен;
некроз десневого края и верхушки межзубных сосочков беловато-грязь-но-серого цвета;
после удаления налета и некротической ткани обнажается крово ¬ точил, мучительная при пальпации язвенная поверхность; десневые сосочки теряют свою форму, приобретают вид равномерно срезанных, а при прогрессировании процесса некротизируются до своего основания, между здоровыми и пораженными деснами определяется четкая демаркационная линия, слизистая оболочка десен , окружающей язвы, гиперемирована;
усиленное отложение на зубах налета, а в дальнейшем – и зубного
камня;
язык обложен, регионарные подчелюстные и другие лимфатические узлы увеличены, мягкой консистенции, болезненные при пальпации, в зависимости от нарушения общего состояния различают легкий, се ¬ ний и тяжелая степень заболевания:
– При легкой степени тяжести общее состояние больного изменяется мало;
– Средняя степень тяжести характеризуется диффузным рас ¬ пространения некроза десен вдоль зубного ряда, нарастанием явлений интоксикации, повышением температуры тела до 38-39 ° С, ухудшением состояния больного;
– При тяжелой степени тяжести больные заторможены, вялы, отмечается потливость, бледный цвет лица. Резко выражены явления общей интоксикации, температура тела повышена до 39-40 ° С (на фоне значительно пониженной реактивности организма температура может быть субфебрильной).
Рентгенологические:
отсутствие кортикальной пластинки на вершинах межальвеолярных перегородок;
остеопороз губчатого вещества на верхушках межальвеолярных пере-
иороиок:
расширение периодонтальной щели в их вершин.
Лабораторные методы:
микроскопическое исследование налета показывает большое количество смешивания ¬ ной микрофлоры со значительным количеством веретенообразных палочек и спирохет Венсана (фузоспирилярний симбиоз), грибов (дрижджеподи ¬ бних и актиномицетов) и других микроорганизмов, у мазках-отпечатках отмечается большое количество разрушенных ней-трофильних лейкоцитов, фагоцитарная активность которых соответствует ре ¬ активности организма и степени тяжести заболевания, общий анализ крови – лейкоцитоз, повышение ДАВЛЕНИЕ
КЛИНИКА
Легкая степень тяжести:
отек десневых сосочков некроз верхушек десневых сосочков;
десневые сосочки покрыты грязно-серым налетом, болезненные и кровоточащие; гиперемия участков десневых сосочков, которые окружают язвы неприятный запах изо рта;
регионарные подчелюстные и другие лимфатические узлы увеличены, мягкой кон ¬ систенции, болезненные при пальпации;
– Возможно повышение температуры тела до 37,5 ° С, головная боль, слабость, нарушение аппетита.
Средняя степень тяжести:
– Яркая гиперемия десневых сосочков и маргинальной десны;
– Выразительный отек десневых сосочков и маргинальной десны;
– Некроз десневых сосочков и маргинальной десны;
– Десневой край и сосочки некротизированные, покрытые грязно-серым Наль ¬ том, болезненные и кровоточащие;
– Слизистая оболочка десен, окружает язвы, гиперемирована;
– Налет грязно-серого цвета в области язв;
– Значительное количество мягкого зубного налета в пораженных участках;
– Неприятный запах изо рта;
– Регионарные подчелюстные и другие лимфатические узлы увеличены, мягкой кон ¬ систенции, болезненные при пальпации;
– Повышение температуры тела до 38-39 ° С, головная боль, слабость, нарушение аппетита.
Тяжелая степень заболевания:
– Выразительная гиперемия десневых сосочков, маргинальной десны и альвеолярного ¬ ной части десен;
– Значительный отек десневых сосочков, маргинальной десны и альвеолярной
чаще десен;
– Некроз десневых сосочков, маргинальной десны и альвеолярной части
десен;
– Десневой край, сосочки и альвеолярная часть десны некротизированные, покрытые грязно-серым налетом, резко болезненны и кровоточащие;
– Значительные отложения мягкого зубного налета в пораженных участках;
– Неприятный запах изо рта;
– Регионарные подчелюстные и другие лимфатические узлы увеличены, мягкой кон ¬ систенции, болезненные при пальпации;
– Повышение температуры тела до 39 ° С и выше, головная боль, слабость, тошнота, возможны диспепсические явления, нарушение аппетита.
ЛЕЧЕНИЕ:
– Профессиональная гигиена полости рта;
– Санация полости рта (особенно удаления корней зубов) – при отсутствии острых воспалительных явлений в деснах;
– Хирургическое лечение (устранение аномалий строения и расположения мя ¬ ких тканей) и ортодонтическое лечение – только при отсутствии острых воспалительных явлений в деснах;
– Осторожное устранение местных раздражителей – зубные отложения и налет.
Медикаменты ииие
Направленное на устранение симптомов острого язвенного гингивита угнетение условнопатогенные микрофлоры, нормализации состояния сосудистой геммы, повышение местной резистентности, устранение гипоксии, стимуля ¬ цию репаративных процессов в тканях десен.
Общая тактика медикаментозного лечения. При выборе средств ме ¬ дикаментознои терапии обращают внимание на характер течения гингивита (гос ¬ трий, хронический) и микробный состав некротического налета.
Антибактериальная терапия (местно) – с учетом чувствительности микрофлоры некротического налета и язв.
Противовоспалительная терапия включает в себя этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение:
– Этиотропное – заключается в выявлении, устранении или подавлении факторов, вызвавших воспаление;
– Патогенетическое – предусматривает медикаментозное воздействие на патофизио ¬ логические звенья процесса воспаления;
при симптоматическом лечении устраняются или подавляются ос ¬ новные симптомы воспаления.
Стимуляция репаративных процессов. Направлена на восстановление пораженных ¬ ных тканей десен. Применяют средства, направленные на улучшение процессов обмена в пораженных тканях десны и стимуляцию репаративной регенерации.
Кератопластические препараты применяют для улучшения процессов эпителизации, которыми завершается регенерация.
СХЕМАЛИКУВАННЯ острым язвенным гингивитом
– Обучение пациента правилам рациональной гигиены полости рта;
– Профессиональная гигиена полости рта;
– Санация полости рта (особенно удаления корней зубов) – при отсутствии острых воспалительных явлений в деснах;
– Частые полоскания полости рта растворами антисептиков, особен ¬ бенно препаратами, угнетающими анаэробную микрофлору, т.е. такими, которые выделяют кислород (раствор перманганата калия 1:10 000, 3% раствор перекиси водорода);
– При остром воспалении возникает необходимость подавить достаточно сильные болевые ощущения в деснах. Для этого применяют полоскания растворами цитраля, прополиса (по 20-50 капель спиртовых растворов на стакан воды для полоскания). Для аппликаций на болезненные участки десен применяется ¬ ют анестетики (анестезин, лидокаин, тримекаин др.), производные антрани-вой кислоты (мефенаминовая кислота, мефенамина натриевая соль). В случаях выраженной боли назначают анальгетики;
– Осторожное устранение местных раздражителей – зубные отложения и налет
– После удаления местных раздражающих факторов проводят обе ¬ режну некроектомию – удаление некротических тканей с поверхности язв. Для облегчения отторжения некротических тканей ис ¬ отменяет протеолитические ферменты – трипсин, химотрипсин, проназа, терилитин т.п.. Подобную, но менее эффективное воздействие на некротические тка ¬ жаркого оказывают 0,25% растворы соды, перекиси водорода. Целесообразно использо ¬ вать пенообразующие вещества;
– Антибактериальная терапия (местно) – с учетом чувствительности микрофлоры. Применяют антисептики (этакридина лактат и др.), производные нитрофуранового ряда (фурацилин, фурагин и др.), против тех-рихомонадни препараты, реже – антибиотики и сульфаниламидные препарат и;
– Противовоспалительная терапия. На ранних стадиях воспаления показаны средства, которые обладают способностью стабилизировать мембраны лизосом и тем самым пере ¬ шкоджаты образованию медиаторов воспаления (мефенамина натриевая соль, салицилаты), ингибиторы протеолиза (трасилол, контрикал), препараты, стимулирующие образование противовоспалительных агентов (салицилаты, про- дигиозан, кальция пантотенат, витамины С, Р и др.). Для регуляции время ¬ ний микрогемоциркуляции показано применение антикоагулянтов (гепарин, фибринолизин), антитромбоцитарные средства (натрия салицы ¬ лат, мефенамина натриевая соль);
– Стимуляция репаративных процессов – назначают препараты, которые усиливают фагоцитоз (лизоцим), препараты пиримидиновых оснований (метилурацил, пентоксил), витамины (аскорбиновая кислота, витамин Р), эндогенные РНК и ДНК (нуклеинат натрия), средства растительного по ¬ происхождения, полоскания искусственным лизоцима и др.;
– Кератопластические препараты (витамин А и его производные);
– Физиотерапевтические методы – в зависимости от фазы развития процесса • воспаления:
– На начальных стадиях воспаления показаны аэрозольные ингаляции, токи УВЧ, местная гипотермия, лазерное излучение
тлею;
– На последующих этапах лечения их можно дополнить элект ¬ рофорезом различных лекарственных веществ (в зависимости от стадии по ¬ сжигания), Гидротерапевтические процедурами и т.д..
Общее
Зависит от степени тяжести заболевания – оно менее объемное при легкой степени и имеет довольно значительный объем лекарственных мероприятий при тяжелой степени заболевания язвенного гингивита. Назначают гипосенсибилизирующее (антигистаминные препараты и др.), противовоспалительное (производные салицилатов, нестероидные препараты и др.), антибактериальное
терапию (антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны и т.д. в зависимости от чувствительности микрофлоры). Хорошие результаты дает лечение метронидазо-лом (трихопол, флагил) и другими Противопротозойные препаратами. Назначают витаминные и поливитаминные препараты (перорально). В тяж ¬ ких случаях применяют дезинтоксикационные средства, при необходимости – стимулирующие препараты (лизоцим, продигиозан, иммуностимуляторы и т.д.).
РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТАМ:
– Гигиеническое обучение индивидуальному уходу за полостью рта;
– Применение зубных щеток с мягкой или очень мягкой щетиной;
– Лечебно-профилактические зубные пасты противовоспалительного действия, содержащие экстракты лекарственных трав, антисептики, макро-и микроэлементы, зубные эликсиры, содержащие антисептики.
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ В СТОМАТОЛОГА
При переходе в хроническую форму:
Легкая степень тяжести
И диспансерная группа – осмотр врача 1 раз в год.
Средняя степень тяжести
II диспансерная группа – осмотр врача 2 раза в год. Тяжелая степень заболевания
III диспансерная группа – осмотр врача 3 раза в год
ВОЗМОЖНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
В случае эффективности проведенного лечения – отсутствие жалоб на кро ¬ воточивисть десен, конечно бледно-розового цвета, плотные, безболезненные при пальпации, зубные отложения отсутствуют.
В случае неэффективности проведенного лечения – продолжается кро ¬ воточивисть десен, конечно набухшие, отмечается наличие зубных отложений ¬ день. В дальнейшем возможно разрушение зубо-десневого Прикрепленный ¬ ния, образования пародонтальных карманов, атрофия альвеолярной кости – возникновение локализованного или генерализованного пародонтита.
КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ:
– Ремиссия;
– Дальнейшее прогрессирование язвенного гингивита и переход в хроническую форму;
– Развитие пародонтита.
МКБ-10 К05.0 Гингивит язвенный
(Хронический)
Клиническая форма – язвенный гингивит, хроническое течение. Распространенность процесса – ограниченный, диффузный.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
КЛИНИЧЕСКИЕ:
– Жалобы на постоянную кровоточивость, незначительную болезненность десен но не ¬ приятный запах изо рта и т.д.;
– Общее состояние организма не нарушен;
– Ясное застойно гиперемированы, отмечается их отек, покрытый выражение ¬ ками край валикообразно утолщенный;
– Верхушки межзубных десневых сосочков или даже весь край десны покрыто ¬ тый небольшим количеством грязно-серого налета;
– Некроз десневого края и верхушки межзубных сосочков приводит к поте ¬ ты фестончатости десневого края, межзубные промежутки открыты, зияют;
– После удаления налета и некротической ткани обнажается крово ¬ точил, мучительная при пальпации язвенная поверхность;
– Десневые сосочки теряют свою форму, приобретают вид равномерность ¬ но срезанных, некротизированные до своего основания;
– Демаркационная линия между здоровыми и пораженными деснами незначительно гиперемирована, утолщена;
– Язык обложен, регионарные лимфатические узлы могут быть слегка увеличенными, малоболиснимы при пальпации;
– В зависимости от нарушения общего состояния различают легкий, се ¬ ний и тяжелая степень заболевания. Заболевание нередко имеет ход без выраженных субъективных ощущений, общее состояние орган ¬ изма не нарушен. Хронический язвенный гингивит имеет, как правило, легкое течение, реже – средней степени тяжести;
– При легкой степени тяжести общее состояние больного изменяется мало. Средняя степень тяжести характеризуется диффузным рас ¬ повсюдженням некроза десен вдоль зубного ряда, нарастанием явлений интоксикации, повышением температуры тела до 38-39 ° С, по ¬ ухудшению состояния больного. При тяжелой степени заболевания больные заторможены, вялы, отмечается потливость, бледный цвет лица. Резко выражены явления общей интоксикации, температура тела повышена до 39-40 ° С (на фоне значительно пониженной реактивности организма температура может быть субфебрильной).
Иьсшклиолоичип:
– Отсутствие кортикальной пластинки на вершинах межальвеолярных
lk ‘ Vl <> р <ч, л ^:
остеопороз губчатого вещества на верхушках межальвеолярных пере ¬ городок;
расширение периодонтальной щели в их вершин.
Лабораторные методы:
микроскопическое исследование налета показывает большое количество смешивания ¬ ной микрофлоры со значительным количеством веретенообразных палочек и спирохет Венсана (фузоспирилярний симбиоз), грибов (дрижджеподиб ¬ них и актиномицетов) и других микроорганизмов, у мазках-отпечатках отмечается большое количество разрушенных нейтрофильных лейкоцитов, фагоцитарная активность которых соответствует реактивности организма и степени тяжести заболевания, общий анализ крови – лейкоцитоз, повышение СОЭ.
КЛИНИКА:
неприятный запах изо рта;
отек десневых сосочков некроз верхушек десневых сосочков;
десневые сосочки покрыты грязно-серым налетом, болезненные и кровоточащие; конечно застойно гиперемированы, покрытый язвами край валикоподиб ¬ но сl <ллlkлlllы:
некроз верхушек межзубных сосочков и маргинальной десны, межзубные промежутки открыты, зияют;
десневые сосочки теряют свою форму, приобретают вид равномерно срезанных, некротизированные до своего основания;
после удаления налета и некротической ткани обнажается крово ¬ точил, мучительная при пальпации язвенная поверхность; язык обложен, регионарные лимфатические узлы могут быть слегка увеличенными, малоболиснимы при пальпации;
заболевания нередко имеет ход без выраженных субъективных ощущений, общее состояние организма не нарушен. Хронический вы ¬ разковий гингивит, как правило, имеет легкое течение, реже – средней степени тяжести.
ЛЕЧЕНИЕ:
профессиональная гигиена полости рта;
санация ротовой полости (особенно удаления корней зубов) – при отсутствии острых воспалительных явлений в деснах; хирургическое лечение (устранение аномалий строения и расположения мягких тканей) и ортодонтическое лечение – только при отсутствии острых воспалительных явлений в деснах;
осторожное устранение местных раздражителей – зубные отложения и налет.
Медикаменты ииие
Направленное на устранение симптомов язвенного гингивита, подавленным ¬ ния условнопатогенные микрофлоры, нормализации состояния сосудистой систе ¬ мы, повышение местной резистентности, устранение гипоксии, стимуляцию репаративных процессов в тканях десен.
Общая тактика медикаментозного лечения. При выборе средств медикаментозной терапии обращают внимание на характер течения гингивита (острый, хронический) и микробный состав некротического налета.
Антибактериальная терапия (местно) – с учетом чувствительности микрофлоры некротического налета и язв.
Противовоспалительная терапия включает в себя этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение:
– Этиотропное заключается в выявлении, устранении или подавлении факторов, вызвавших воспаление;
– Патогенетическое предусматривает медикаментозное воздействие на патологический ¬ физиологические звенья процесса воспаления;
– При симптоматическом лечении устраняются или притесняют ¬ ются основные симптомы воспаления.
Стимуляция репаративных процессов. Направлена на восстановление пораженных ¬ ных тканей десен. Применяют средства, направленные на улучшение процессов обмена в пораженных тканях десны и стимуляцию репаративной регенерации.
Кератопластические препараты применяют для улучшения процессов эпителизации, которыми завершается регенерация.
СХЕМАЛИКУВАННЯ хронический язвенный гингивит:
– Обучение пациента правилам рациональной гигиены полости рта;
– Профессиональная гигиена полости рта;
– Санация полости рта (особенно удаления корней зубов) – при отсутствии острых воспалительных явлений в деснах;
– Частые полоскания полости рта растворами антисептиков, особен ¬ бенно препаратами, угнетающими анаэробную микрофлору, т.е. та ¬ кими, которые выделяют кислород (раствор перманганата калия 1:10 000, 3% раствор перекиси водорода);
– Учитывая незначительные болевые ощущения при хроническом течении гингивита для обезболивания достаточно полоскания растворами цит-ралю, прополиса (по 20-50 капель спиртовых растворов на стакан воды для полоскания). При выраженной болезненности для аппликаций на болезненные участки десен применяют анестетики (анестезин, лидокаин, тримекаин др.), производные антраниловой кислоты (мефенаминовая кислоты ¬ лота, мефенамина натриевая соль). В случаях выраженной боли при ¬ определяют анальгетики;
– Осторожное устранение местных раздражителей – зубные отложения и налет
– После удаления местных раздражающих факторов проводят обе ¬ режну некроектомию – удаление некротических тканей с поверхности язв. Для облегчения отторжения некротических тканей ис ¬ отменяет протеолитические ферменты – трипсин, химотрипсин, проназа, терилитин т.п.. Подобную, но менее эффективное воздействие на некротические тка ¬ жаркого оказывают 0,25% растворы соды, перекиси водорода. Целесообразно использо ¬ вать пенообразующие вещества;
– Антибактериальная терапия (местно) – с учетом чувствительности микрофлоры. Применяют антисептики (этакридина лактат и др.), производные нитрофуранового ряда (фурацилин, фурагин и др.), протитрихо-монадной препараты, реже антибиотики и сульфаниламидные препараты;
– Противовоспалительная терапия. На ранних стадиях воспаления показаны сред ¬ бы, которые обладают способностью стабилизировать мембраны лизосом и тем самым препятствовать образованию медиаторов воспаления (мефенамина на ¬ триева соль, салицилаты), ингибиторы протеолиза (трасилол, контрикал), препараты, стимулирующие образование противовоспалительных агентов (сал- ициилаты, продигиозан, кальция пантотенат, витамины С, Р и др.). Для регуляции нарушений микрогемоциркуляции показано применение ан ¬ тикоагулянтив (гепарин, фибринолизин), антитромбоцитарные средства (натрия салицилат, мефенамина натриевая соль);
– Стимуляция репаративных процессов. Назначают препараты, которые усиливают фагоцитоз (лизоцим), препараты пиримидиновых оснований (метилурацил, пентоксил), витамины (аскорбиновая кислота, витамин Р), эндогенные РНК и ДНК (нуклеинат натрия), средства растительного по ¬ происхождения, полоскания искусственным лизоцимом т.п.;
– Кератопластические препараты (витамин А и его производные);
– Физиотерапевтические методы – в зависимости от фазы развития процесса по ¬ сжигания:
– На начальных стадиях воспаления показаны аэрозольные инга ¬ ции, токи УВЧ, местная гипотермия, лазерная излучения
ВАПП l <лll <>:
– На последующих этапах лечения их можно дополнить элект ¬ рофорезом различных лекарственных веществ (в зависимости от стадии по ¬ сжигания), Гидротерапевтические процедурами и т.д..
Общее
Зависит от степени тяжести заболевания – оно менее объемное при легкой степени и имеет довольно значительный объем лекарственных мероприятий при тяж ¬ кому степени заболевания.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТАМ:
– Гигиеническое обучение индивидуальному уходу за полостью рта;
– Лечебно-профилактические зубные пасты противовоспалительного действия, содержащие экстракты лекарственных трав, антисептики, макро-и микроэлементы;
– Зубные эликсиры, содержащие антисептики.
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ В СТОМАТОЛОГА Легкая степень тяжести
И диспансерная группа – осмотр врача 1 раз в год.
Средняя степень тяжести
II диспансерная группа – осмотр врача 2 раза в год. Тяжелая степень заболевания
III диспансерная группа – осмотр врача 3 раза в год.
ВОЗМОЖНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
В случае эффективности проведенного лечения – отсутствие жалоб на кро ¬ воточивисть десен, конечно бледно-розового цвета, плотные, безболезненные при пальпации, зубные отложения отсутствуют.
В случае неэффективности проведенного лечения – продолжается кро ¬ воточивисть десен, конечно набухшие, отмечается наличие зубных отложений ¬ день. В дальнейшем возможно разрушение зубодесневого прикрепления, образование пародонтальных карманов, атрофия альвеолярной кости – вы ¬ возникновения локализованного или генерализованного пародонтита.
Список литературы
1. Л. А. Хоменко, А. И. Остапко, А. Ф. Конанович, В. И. Шматко, Ю. Б. Чайковский, Н. А. Савичук, Н. В. Биденко: «Терапевтическая стоматология детского возраста» ст. 304-319 – Киев 1999 г.
2. Н.В. Курякина: «Терапевтическая стоматология детского возраста», ст. 324-336 – Н.Новгород 2004
3. Л.С.Персин: «Стоматология детского возраста» Москва “Медицина” 2003 ст. 190-196.
4. М.С. Даггал, М.Е.Дж.Керзон, С.А. Фейл: «Лечение и реставрация молочных зубов» Москва «МЕДпрес информ» 2006 г. в. 15, 20, 61, 64, 70-71, 76-77, 88.
