Клиника политравмы

June 1, 2024
0
0
Зміст

Лекция 5.

Хирургическая травма. Травматическая болезнь. Политравма. Отдельные виды повреждений.

Политравма – термин, появившийся в научной литературе и быту врачей практического здравоохранения в последние 10-15 лет. Он стал общепризнанным понятием, обозначающим наличие у пострадавшего множественных или сочетанных повреждений опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. . Но сочетанные повреждения отличаются от множественных своей значением течения, сложностью диагностики и высокой летальностью. По этой причине некоторые травматологи считают наименование “Политравма” не совсем верным.

Термин “Политравма” широко распространился и укоренился среди медицинских работников разного ранга, особенно тех, кто занят предоставлением ургентной травматологической помощи. Для них короткое слово “Политравма” является сигналом тревоги, определяет и сложность травмы, и вес состояния больного, и наличие кровопотери, шока т.д.Одновременно – это призыв к готовности оказания помощи пострадавшему на всех этапах: скорая помощь, приемный покой, служба реанимации, операционная. Особенно важно это в становлении и развитии медицины катастроф. Из многих попыток классифицировать механическую травму одной из наиболее приемлемых является градация А. В. Каплана и В.Ф.Пожарского: частота политравмы составляет 5-8% от всех повреждений опорно-двигательного аппарата и внутренних органов.

На первом месте из причин возникновения политравмы стоят автодорожные катастрофы, – от 50 до 75% всех несчастных случаев. На втором – падение с высоты, достигающие 23-40%. Следует отметить, что 9-14% всех политравм являются производственными.

Летальность у больных с политравмой до сих остается высокой. Так, по данным Д. Никитина и Е.Г. Грязнухина (1983) при множественных переломах костей скелета летальность колеблется от 2,3 до 18%, а при многочисленных повреждениях от 38 до 71,1%.

Клиника политравмы

Политравма – Это травматическая болезнь организма со сложным и многогранным патогенезом, в остром периоде которой на первый план выходят не все признаки переломов, а нарушения витальных функций, угрожающих жизни больного.

Клиническое течение политравмы условно можно разделить на три периода:

1. Острый период.

2. Период местных проявлений.

3. Период последствий политравмы.

Острый период длится 2-3 недели. Клиническая картина этого периода состоит из симптомокомплексов, определяющих шок, кровопотерю, острую дыхательную недостаточность, и признаки повреждения внутренних органов и моторнорухового аппарата.

Шок – при множественных и сочетанных повреждениях встречается в 11-86% пострадавших, в среднем составляет 25-30% всех несчастных случаев.

Наиболее частыми причинами развития травматического шока служат:

а) повреждение таза, грудной клетки, нижних конечностей;

б) повреждения внутренних органов;

в) открытые повреждения с большим размозжением мягких тканей при отрывах конечностей.

Шок может возникнуть при различной комбинации травмами и при множественных тяжелых ушибах организма.

Течение травматического шоке выделяют две фазы: эректильну и торпидную.

Эректильна фаза относительно короткая. Ее продолжительность колеблется от нескольких минут до нескольких часов.Больной в сознании, беспокоен. Отмечается двигательное и речевое возбуждение. Возбуждено критика оценки собственного состояния, бледный, зрачки обычной ширины, реакция на свет сохраняется. Пульс ускорен. Артериальное давление в пределах нормы. Повышенные болевая чувствительность и тонус скелетных мышц.

Торпидная фаза шока характеризуется снижением жизненно важных функций организма и в зависимости от веса течения делится на три степени.

Шок I степени: сознание сохранено, отмечается легкая заторможенность и замедленность реакции. Болевая чувствительность ослаблена. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Пульс удовлетворительных свойств, 90-100 ударов в минуту, систолическое артериальное давление 100-90 мм рт. ст. Тонус скелетных мышц снижен. Диурез не нарушен.

Шок II степени: по клинической картине сходен с шоком I степени, но характеризуется более выраженным снижением сознательности, снижением болевой чувствительности и мышечного тонуса и значительными нарушениями гемодинамики.Пульс слабого наполнения и напряжения – 110-120 ударов в минуту, максимальное артериальное давление 90-70 мм рт. ст.

Шок III степени: сознание омрачено, больной резко заторможен, реакция на внешние раздражители заметно ослаблена.Кожные покровы бледно-серые с синюшным оттенком. Пульс слабого наполнения и напряжения 130 ударов в 1 минуту и ​​более. Систолическое артериальное давление 70 мм.рт.ст. и ниже. Дыхание поверхностное, частое. Отмечаются мышечная гипотония, гипорефлексия, снижение диуреза вплоть до анурии.

Большое диагностическое значение в определении степени шока играет индекс Алговера: отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления.

При шоке I степени индекс равен 0,8-1,0, при II степени -1-1,5, а при III – 1,6 и более.

Отсутствие своевременной помощи больному приводит к переходу от шока III степени к развитию терминального состояния.

Кровопотеря. Кровопотеря и шок, как правило, сочетаются при политравме.  Эта взаимосвязь увеличивает тяжесть состояния пострадавшего в прямой пропорциональности: чем больше кровопотеря, тем тяжелее шок.

Существует ряд схем определения кровопотери, но они приемлемы в условиях стационара, где возможны лабораторные исследования удельного веса крови, уровня гемоглобина, количества эритроцитов и т.д. Гипоксия ведет к острой почечной, печеночной, а затем и сердечной недостаточности. В крови растет концентрация калия, уменьшается содержание натрия, развивается тяжелый ацидоз. Сопротивляемость тканей к инфекции падает, что способствует быстрому размножению микрофлоры и тяжелой интоксикации. Истощение защитных и компенсаторных сил организма приводит к гибели больного.

Острая дыхательная недостаточность сама по себе может вызвать тяжелую гипоксию, а в сочетании с шоком и кровопотерей довольно быстро ведет к критическим, а порой и необратимым изменениям в тканях головного мозга, сердце, печени, почках.

Острая дыхательная недостаточность развивается в результате угнетения дыхательного центра и при нарушении внешнего вдоха. Угнетение дыхательного центра наиболее часто встречается при политравме, в состав которой входит и тяжелое повреждение головного мозга. Это либо непосредственной ушиб ствола головного мозга, в котором располагается дыхательный центр, или сдавления головного мозга с его дислокацией и ограничением стволовой части и вторичной травматизацией.

Причин для нарушения внешнего дыхания при множественных травмах много и связаны они преимущественно с черепно-мозговой травмой повреждением позвоночника и спинного мозга, повреждением скелета и внутренних органов грудной клетки, травмами таза и т.д.

Повреждение костей скелета приводит к вынужденному положению больного, очень негативным есть для полноценной вентиляции легочной ткани. Качество вентиляции страдает еще больше, когда пострадавший находится в бессознательном состоянии и есть возможность аспирации крови, рвотных масс и других жидкостей. Нарушается достаточное проходимость дыхательных путей и их дренажная функция. Слизь, мокроты накапливаются в альвеолах и мелких бронхах, исключая их из газообмена. Возникают застойные, а на 3 – й день и воспалительные явления в легких. Еще больше страдает внешнее дыхание при множественных и особенно при сегментарных переломах ребер Тяжелое расстройство дыхательной функции возникает при повреждении спинного мозга на участках, иннервирующих дыхательную и вспомогательные дыхательные мышцы.

Повреждения самой легочной ткани в виде мелких мест ушибов, ателектазов, кровоизлияний в альвеолы, скопления слизи, плохой газообмен и наличие микрофлоры способствуют развитию фокальных, а затем и сливных участков воспаления. Значительные участки легочной ткани уплотняются, теряют эластичность и вовсе выпадают из участия в газообмене.

По клиническому течению острую дыхательную недостаточность делят на две стадии: компенсации и декомпенсации.

1. Стадия компенсации: кожные покровы бледные, одышка – 30-35 вдохов в 1 минуту, умеренную участие вспомогательной мускулатуры. Невыраженные застойные явления в легких. Пульс удовлетворительных свойств, но частый, до 100 ударов в 1 минуту.

2. Стадия декомпенсации: общее состояние тяжелое, резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек с выраженным цианозом (если нет массивной кровопотери). Одышка – 40 и более вдохов в 1 минуту, форсированно участвуют вспомогательные мышцы в акте вдоха. Через выраженные застойные явления в легких выслушиваются влажные хрипы. Пульс слабого наполнения, частый, 120 и более ударов в 1 минуту. Артериальное систолическое давление снижено до 90 мм рт. ст.

Местные проявления политравмы имеют те же признаки, что и при изолированных повреждениях, но тяжелое состояние больного, его безразличие, снижение мышечного тонуса и рефлексов делают поиски многочисленных травм скелета и внутренних органов очень сложными. А если учесть фактор времени, где “промедление смерти подобно”, то становится ясно, что врач, который оказывает помощь пострадавшему, должен знать, ЧТО, КОГДА и КАК делать, чтобы спасти жизнь больному, диагностировать все повреждения и принять меры для их правильного лечения .

Последствия политравмы имеют широкий диапазон: от расстройства здоровья и потери трудоспособности на относительно непродолжительный срок (недели, месяца) к временной или пожизненной инвалидности. Последняя содержится, например, при потере конечностей в момент травмы или в результате осложнений, возникших в течение первых двух периодов травматической болезни.

Временная инвалидность чаще бывает из-за повреждения суставов, деформации костей, тяжелые контрактуры и другие повреждения, требующие оперативного и длительного консервативного реконструктивного лечения.

Количественный и качественный диапазон последствий травмы зависит от сложности имеющихся повреждений и общего состояния больного, поскольку оно является показателем относительно возможности выполнить то или иное вмешательство. В большинстве случаев врач вынужден применять паллиативные меры ради спасения жизни больного.

Тактика и лечение больных с политравмой в остром периоде

Полноценная помощь больному на всех этапах ее оказания будет эффективной при соблюдении принципа: “Быстро, бережно, одновременно”. В приемном покое пострадавшему измеряют артериальное давление и считают пульс, определяя его качественные показатели, одновременно снимают с больного одежду, часы, украшения, которые затем сдают на хранение, зафиксировав в квитанции, подклеенными к истории болезни. Если одежду нельзя снять, не причинив вреда больному, ее разрезают. Пострадавший должен быть раздет полностью. Если нужна санитарная обработка, то быстро делают щадящее влажное обтирание. Все описанные манипуляции выполняют без многократных переложений больного на носилках “скорой помощи” или на каталке приемного покоя. Если позволяет состояние пациента, он может быть быстро осмотрен врачом приемного покоя, если нет (артериальное давление ниже 70 мм. Рт. Ст.), Пострадавшего срочно доставляют на следующий этап. Следующим этапом может быть палата реанимации или операционная, есть подразделение, в котором можно предоставить полноценную помощь, продолжить диагностику всеми доступными методами, а в случае необходимости перейти на хирургическое лечение. В чем заключается быстрый предварительный осмотр, который можно сделать в приемном покое в течение 2-3 минут и какова его цель? За столь короткий промежуток времени можно выявить локализацию повреждений опорно-двигательного аппарата и даже некоторые разновидности их нозологических форм (переломы, вывихи), без уточнения вида перелома, наличия осколков, типов смещения и многое другое.

Больной лежит на спине. Внешний осмотр: определяют цвет кожных покровов и слизистых, а также фиксируют деформации различных участков тела, если такие видные на глаз, наличие ран, ссадин, гематом. Затем врач охватывает голову пострадавшего руками так, чтобы ладони расположились на височных участках, а пальцы на теменных. Перемещая пальцы кпереди и кзади, ощупывают свод черепа, определяя наличие ран, подкожных гематом, а иногда и дефектов черепа.Не отрывая рук, большими пальцами поднимают веки и осматривают зрачки и глазные яблоки. Скользящим движением переводят кисти рук на шею, потом на надплечья, плечевые суставы. Ощупывают позвоночник, ключицу, лопатки и плечевые суставы в поисках деформации (припухлость или западение, нарушение конфигурации кости), костного хруста, патологической подвижности. Таким же образом пальпируют обе верхние конечности, скользя руками сверху вниз. Дойдя до дистального конца конечности, захватывают кисти пострадавшего и поднимают руки на 2-3 сек, проверяя, нет ли патологической подвижности диафизов плеча и предплечья обеих сторон. Далее врач располагает свои ладони у грудины больного, а потом с каждой дыхательной экскурсией передвигает их от центра к периферии, доходя до позвоночника, который ощупывают вместе с лопатками. Скользя руками по грудной клетке больного во время вдоха, можно обнаружить крепитации воздуха в подкожной клетчатке при наличии подкожной эмфиземы, крепитации отломков ребер, парадоксальное дыхание, хрипы и многое другое. Руки хирурга смещаются вниз, пальпируя поверхностно переднюю брюшную стенку, определяя ее напряжение, и поясничную область в поисках гематом и повреждений позвоночника. Руки переводят на таз и охватывают его по бокам. Одновременно перемещая поочередно руки кпереди и кзади, как бы поглаживая таз проверяют его конфигурацию. Слегка сжав во фронтальной и сагиттальной плоскостях, убеждаются в отсутствии подвижности костей и крепитации. Осматривают наружные половые органы и промежность.

Руки перемещают на тазобедренные суставы, ощупывают их форму, а затем спускаются вниз, поэтапно пальпируя кости и суставы в поисках деформаций, крепитации костей, патологической подвижности. Дойдя до дистального конца конечности, так же как и на руках, их увлекают за стопы и поднимают. Ищут патологическую подвижность диафизов бедра и голени и нарушения естественной подвижности в суставах.

Все выявленные места повреждения записывают, пациента переправляют из приемного покоя на следующий этап.Если обследование начато в операционной, то проводится оно параллельно с оказанием помощи. Оказание помощи пострадавшему в тяжелом состоянии начинают с венепункции в области локтевого сгиба или подключичной вены.Получают кровь, которую сразу отправляют в лабораторию для определения группы принадлежности и резус-фактора. К канюли иглы присоединяют систему для вливаний и начинают инфузионную терапию. Подключичную вену катетеризуют, а затем используют для постоянного введения лекарственных препаратов.

Начинать инфузию следует из имеющихся под рукой инфузионных растворов, для внутривенного введения. Это может быть физиологический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы и т.д. В дальнейшем можно подобрать необходимые препараты, ориентировочно определить их количество и темп введения. Цель терапии на начальном этапе: пополнить объем циркулирующей жидкости, поднять артериальное давление до нормальных или близких к норме показателей, ликвидировать болевой синдром. Следующая терапия направлена ​​на нормализацию микроциркуляции, обменных процессов, восстановление деятельности жизненно важных органов и лишь затем приступают к восстановлению анатомических нарушений опорно-двигательного аппарата. Инфузионную терапию целесообразно начинать с велико-молекулярных препаратов, которые способны длительное время находиться в крови и хорошо удерживать жидкость в сосудистом русле, создавая благоприятный реологический эффект и стабильность артериального давления, например полиглюкин. Используют и другие плазмозаминюючи растворы (гемодез, реополиглюкин, желатиноль), а также солевые растворы (“Ацесоль”, “Дисоль, трисоль”). Острую анемию и тяжелую гипоксию устраняют переливанием крови, не забывая, что на каждые 500 мл крови необходимо вводить 10 мл 10% раствора хлорида натрия.

Соотношение крови, коллоидных и кристаллоидных растворов в объеме инфузионной терапии при травматическом шоке представлены в таблице:

Таким образом, при лечении больных в тяжелом шоке и терминальном состоянии удельный вес крови в жидкости, переливающейся составляет 50-80%. Вливая больше килькисткы кровозаминюючих жидкостей, врач не должен забывать о гемодилюцию. Разведение крови в пределах 30% является оптимальным. Больше разведение (35% и более) опасны, поскольку уменьшается приток кислорода к тканям, развивается гипоксемия, а при разведении крови менее чем на 20% – теряется реологический эффект.

Следует также остановиться на темпе переливания жидких р-в. Темп вливания жидкостей, как и степень гемодилюции, имеет двойственную реакцию: быстрое введение большого количества растворов может привести к перегрузке сердца, медленное заполнение сосудистого русла не дает желаемого результата.При тяжелом шоке, особенно при терминальных состояниях, врач вынужден использовать высокий темп переливания крови и кровезаменителей путем вливания в две вены, вену и артерию и даже путем нагнетания крови в артерии. Темп при этом может достигать 400-500 мл / мин. Естественно, он не может быть длительным. Как только появляется розовая окраска губ, ушных раковин, пульс достигает 90-100 ударов в минуту при удовлетворительных свойствах, систолическое артериальное давление удерживается на цифрах 100 мм рт. ст.и выше, форсированное введение растворов следует прекратить и перейти к обычному темпу инфузии. С целью коррекции метаболических расстройств вместе с растворами, вливаются вводят 40% раствор глюкозы в килькисткы 60-100 мл с добавлением инсулина (1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы), витамины группы В, 1% раствор аскорбиновой кислоты 5-7 мл, стероидные гормоны – (100-200 мг гидрокортизона). Для борьбы с ацидозом применяют внутривенное капельное вливание 3-5% раствора бикарбоната натрия. Кроме того, вводят все препараты, необходимые для стимуляции дыхания, сердечной деятельности, нормализации сосудистого тонуса, антигистаминные вещества и другие лекарственные средства, для патогенетической и симптоматической терапии. При массивной инфузионной терапии обязательное применение диуретиков и контроль над выделительной функцией почек. Лучшим мочегонным препаратом является фуросемид (лазикс), который назначают в виде 1% раствора в кол-ве 4-6 мл и болем,  тяжелым больным с систолическим артериальным давлением 70 мм рт. ст.и ниже никаких подкожных и внутримышечных инъекций делать не следует. Централизация АД и угнетение кровотока кожи и мышц не позволяют впитаться введенным веществам и они временно депонируются. Но если удастся восстановить нормальное кровообращение, эти препараты, поздно всасываясь, могут вызывать лекарственную интоксикацию.

Непосредственно с началом инфузионной терапии начинают и борьбу с болевым синдромом, направленную на снижение болевой чувствительности и прерывания потока шокогенных импульсов, идущих в центральную нервную систему. Внутривенно вводят 1-2 мл 1-2% раствора промедола или омнопона. Неплохой обезболивающий эффект дает введение 2-5 мл 50% раствора анальгина. При стабильном артериальном давлении можно ввести внутривенно глюкозо новокаиновую смесь, состоящую из 150 мл 5% раствора глюкозы и 150 мл 0,25% раствора новокаина. Важнейшим противошоковым мероприятием является новокаиновые или новокаиноспиртовые блокады. Это могут быть проводники, футлярные или блокады непосредственно мест переломов. При опасении получить гипотензивный эффект от применения новокаина показано введение 1 мл 10% раствора кофеин-бензоат натрия.

После анестезии необходимо обездвижить поврежденные сегменты тела. Если состояние больного позволяет – накладывают костное вытяжение, делают закрытые ручные репозиции и конечности фиксируют гипсовыми повязками.

Если же манипуляции из-за веса, состояния больного невозможны, поврежденные конечности иммобилизуют временными гипсовыми лонгетами к определению тактики лечения после выхода пострадавшего из критического состояния. Борьбу с острой дыхательной недостаточностью начинают с осмотра верхних дыхательных путей, устранению западения языка и нижней челюсти. Затем с помощью элек аспирируют с трахеобронхиального дерева слизь, кровь и другие жидкие ингредиенты, восстанавливая его проходимость. Если больной в сознании и возобновилось адекватное дыхание, дают увлажненный кислород через маску и контролируют вентиляцию легких. Тяжелых больных интубируют и переводят на искусственную вентиляцию легких.

Периодически отсасывают слизь из дыхательных путей тонким катетером через интубационную трубку. Наиболее сложной частью борьбы с ОДН является восстановление каркасности грудной клетки при множественных и особенно при оскольчатых (флотирующего) переломах. В этих случаях возникает парадоксальное дыхание. В момент вдоха, когда грудная клетка расширяется, что образовывался реберная панель западает, и наоборот, в момент падения грудной клетки при выдохе – взрывается над ее поверхностью. В связи с тем, что давление в плевральной полости поврежденной половины грудной клетки остается почти неизменным, вентиляция легкого резко нарушается. Ухудшается вентиляция и здорового легкого, поскольку часть воздуха в него поступает из пострадавшей легкие, а не из атмосферы. С каждой дыхательной экскурсией ОДН нарастает и в конце концов приведет к гибели больного. Сегментарные переломы ребер по задней поверхности грудной клетки менее опасны, так как пострадавший своим весом прижимает реберную участок, кроме ее флотации.Переломы же передних и боковых поверхностей грудной клетки нуждаются в немедленном восстановлении ее каркасности.Наиболее простым способом является фиксация реберной панели мешочками с песком или специальными пелоту. Из плотного картона или пластмассы вырезают заготовку по форме реберной панели, но несколько больших размеров.Обертывают ее ватой и марлей и укладывают на подвижную часть грудной стенки. Фиксация пелота осуществляется ремнями или полосой липкого пластыря вокруг всей грудной клетки, но без ее сжатия. Через 2-3 недели фиксацию можно постепенно ослабить и в дальнейшем снять, ориентируясь на состояние больного.

Чаще восстановления каркасности создают путем вытяжение за мягкие ткани, а еще лучше ребра или грудину. Ребра захватывают бельевыми Цапка или подведенными под них толстыми шелковыми нитями, а грудь – пулевыми щипцами.Вытяжение осуществляют с помощью грузов, подвешенных к балканским рам массой при переломе ребер 1,5-2 кг, при переломе грудины и ребер – 2-5 кг. Сроки тракции составляют 24 недели. Чтобы избежать длительного пребывания больного в постели, предложены оригинальные способы фиксации реберной панели пелоту в виде больших, изогнутых по форме грудной клетки, пластмассовых прозрачных пластин. Они крепятся к грудной стенке с помощью швов, наложенных на мягкие ткани или специальных устройств, прикрепленных к ребрам (как при вытяжке), создавая восстановления каркасности грудной клетки. На всех этапах борьбы с острой недостаточностью дыхания необходимо достаточное насыщение тканей кислородом с помощью искусственной вентиляции легких, а при первой возможности – в барокамере.Все перечисленные тактические и лечебные мероприятия в борьбе с шоком, кровопотерей и ОДН выполняются не последовательно, а как говорит один из постулатов лечения травмы – одновременно. Благодаря этому удается вывести из критического состояния, добиться подъема систолического артериального давления до 90-100 мм рт. ст., что позволяет продолжить обследование больного. При стабильности показателей гемодинамики и отсутствии подозрений на повреждение внутренних органов делают рентгенологическое исследование областей, в которых заподозрена наличие переломов или вывихов. У больных, которые без сознания с признаками тяжелого шока, необходимо сделать рентгенографию черепа, грудной клетки и таза, так как при политравме наиболее частые ошибки в диагностике допускаются при повреждении этих частей тела.

При травмах грудной клетки грозными явлениями становятся кровотечение или поступления воздуха в плевральную полость – пневмоторакс И то и другое раздражает плевру, меняет отрицательное давление в плевральной полости на избыточно положительный, колабуе легкое, исключая ее из газообмена, смещает средостение в здоровую сторону, раздражая нервные сплетения аорты, бронхов, а в сумме создает симптомокомплекс, именуемый плевропульмональный шоком.

Наличие воздуха в плевральной полости можно определить по подкожной эмфиземе, видимое на глаз, что и выдает крепитацию газа в подкожной клетчатке при пальпации. Границы подкожной эмфиземы следует очертить раствором какого-либо красителя, чтобы иметь возможность контролировать динамику ее размеров. При перкуссии определяют коробочный звук и исчезновение или резкое уменьшение границ легкие. Голосовое дрожание не проводится. Аускультативно не находят дыхательных шумов. На обзорной рентгенограмме грудной клетки обнаруживают отсутствие легочного рисунка по всей половине грудной клетки, легкое определяется в виде плотной треугольной тени, расположенной у ее корня. Возможно наличие смещения средостения. В подкожно-жировой клетчатке есть участки просветления, соответствующие мест скопления воздуха. Обнаружен пневмоторакс, если не нарастают острая дыхательная недостаточность и подкожная эмфизема, является закрытым. Необходимо сделать плевральную пункцию в I – III межреберье по среднеключичной линии и эвакуировать воздуха, добившись максимального разрежения. Обязательный рентгенологический контроль над расправления легких. Если манипуляция удалась, ателектаз устранен (пусть даже не полностью) – дальнейшее лечение консервативное. Если же максимальное разрешение не удается, легкое расправилась незначительно, нужно подумать о открытый внутренний пневмоторакс. Необходимо в месте, где проводилась пункция, поставить в плевральную полость дренаж по Бюлау или же подключить дренажную трубку к отсоса, создать активную аспирацию воздуха.

Если и в этом случае острая дыхательная недостаточность нарастает, разрешение в плевральной полости создать не удается, легкие не распрямляется, следует думать о напряженном пневмотораксе в результате разрыва бронха крупного калибра (чаще отрыв главного бронха). Больной подлежит оперативному лечению. Необходимо найти и устранить источник попадания воздуха в плевральную полость.

Определить наличие крови в плевральной полости бывает сложнее. Суть в том, что потерпевший чаще всего занимает горизонтальное положение. Кровь, разлитая по всему заднему отделу плевральной полости, практически не меняет физикальных данных. Бронхофония не изменена, при перкуссии находят легочный звук, дыхательные шумы хорошо прослушиваются. Те минимальные изменения (ослабление дыхания по задней поверхности, сомнительные укорочение перкуторного звука и т.д.), которые бывают при значительном кровоизлиянии в плевральную полость, не могут быть достоверным его подтверждением. На рентгенограмме обнаруживают тотальное затемнение всей половины грудной клетки, которое свидетельствует о наличии крови в плевральной полости, но не отвечают на два главных вопроса: какой объем гематоракса и остановилась кровотечение или продолжается?

Ответ на эти вопросы дает плевральная пункция, проводимой в V – VИИ межреберье по задней подмышечной линии.Каплю полученной крови наносят на фарфоровую тарелку и ждут в течение 1-2 минут. Если кровь не обратится, значит кровотечение остановилась, а проведенный тест будет отрицательной пробой Рувилуа-Грегуара, и, наоборот – кровь обратилась, указывает на продолжающийся кровоизлияние, а пробу следует считать положительной.

При остановленной кровотечения содержание плевральной полости эвакуируют шприцем Жане. Место пункции заклеивают стерильным шариком и в следующем лечат больного консервативно.

Больным с продолжающейся кровотечением показано оперативное лечение – торакотомия, поиск и устранение источника кровотечения. Показанием к операции является клиника внутреннего кровотечения (бледность, холодный пот, частый слабый пульс, низкое и неустойчивый артериальное давление), безрезультатность консервативного лечения и данные дополнительных исследований. Из них наиболее важными являются два показателя: 1) положительная проба Рувилуа-Грегуара 2) если через дренаж из плевральной полости поступает жидкость более 250 мл / час. и она интенсивно окрашена кровью, то это признак продолжающейся кровотечения.

Повреждения органов брюшной полости опасные массивными кровотечениями и разрывами полых органов, вызывает перитонит. Кровотечения бывают наиболее часто из травмированных печени и селезенки, но возможно и из сосудов желудка, и др.. органов.

Тяжелое состояние больного, связанный с политравмой, скрывает или не позволяет выяснить некоторые характерные признаки.

Живот обычной конфигурации, дыхание немного ослаблено. При пальпации отмечают умеренное напряжение мышц, слабо положительный или сомнительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика кишечника ослаблена, определяются единичные волны. Перкуторно можно выявить наличие жидкости в брюшной полости, если объем ее не менее 750-1500 мл.Характерно смещение границ притупления в отлогих местах при изменении положения тела больного. Для этого достаточно подложить с одной стороны под спину пострадавшего мешочек с песком. При ректальном или вагинальном исследовании находят нависание прямокишечно-пузырного или пузырно-маточного углубления брюшины.

Если остаются сомнения в правильности диагноза, проводят пункцию брюшной полости, а лучше лапароцентез.

Пункцию выполняют на середине расстояния между пупком и лобковым симфизом по белой линии живота. Кожу двукратно смазывают йодной настойкой. В место пункции вводят 0,25% раствор новокаина и поднимают вперед. Длинной толстой иглой прокалывают переднюю брюшную стенку строго перпендикулярно. На канюлю надевают шприц, наполовину заполненный 0,25% раствором новокаина, и убедившись, что игла проводная и находится в брюшной полости (новокаин идет свободно), подтягивают поршень на себя. В шприц может поступать кровь, содержимое полых органов.

Более надежный диагностический метод – лапароцентез. Выполняют его в той же точке, под тем же анестезией.  Скальпелем надсекают кожу, затем траокаром перфорируют переднюю брюшную стенку. Лезвие троакара извлекают, а в него вводят резиновый катетер или тонкую силиконовую трубку. Троакар поочередно направляют в правое и левое межреберье и в подвздошные области, максимально вводят в них трубку и аспирируют содержимое этих отделов брюшной полости, оценивая его по внешнему виду, запаху и лабораторно. С помощью такого поискового катетера можно в 80-90% пострадавших установить наличие внутреннего кровотечения или повреждения внутреннего органа брюшной полости.

Сомнения, что остались в правильности определения диагноза может решить только лапаротомия, которая является крайней диагностическим средством и первым лечебным при катастрофе в брюшной полости.

При разрыве полого органа в животе (желудок, тонкая и толстая кишка) клиническая картина характеризуется признаками перитонита с достаточно интенсивным его прогрессированием. Язык сухой, жажда, жалобы на боли в животе.Передняя брюшная стенка практически не участвует в акте дыхания, иногда втянута, напряженная. Если больной находится без сознания, то напряжение передней брюшной стенки и болевая реакция на пальпацию живота сохраняются.Перистальтика кишечника не прослушивается. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.

В некоторых случаях при перкуссии определяют исчезновение почечной тупости. Это благодаря выходу газа из полого органа и скопления его в правом подреберье, что и изменяет перкуторный звук. На обзорной рентгенограмме живота газ просматривает в виде серповидного просветления в правом подреберье над тенью печени.

Закрытые повреждения почек занимают 6-е место среди травм живота и составляют 4,5% (Романенко А.Е., 1985).Изолированные разрывы почек характеризуются клиникой внутреннего кровотечения (бледность кожного покрова, тахикардия, низкий и неустойчивый артериальное давление, снижение к-ва эритроцитов и гемоглобина) и типичной триадой: боль в поясничном отделе, там же припухлость, гематурия.

Понятно, что в остром периоде политравмы общая симптоматика не проясняет клинической картины, но наличие осаждения, гематомы, припухлости в крестцовой области должны насторожить врача уже при первичном осмотре.Обнаружение крови в моче обязывает принять лечебные меры (холод на область почки, гемостатические средства) и продолжить диагностику с целью определения наличия и функции ОБОИХ (!) Почек. Проводят  урографию.

Лечение большинства повреждений почек консервативное. Но если разрыв почки являются источником интенсивной кровотечения (геморрагия из других органов исключена), восстановление ее функции должно быть прежде всего, а резекция или удаление разрушенного органа становятся операцией выбора.

Повреждение костей, особенно нижних конечностей, сопровождающиеся шоком и значительной кровопотерей.Множественные переломы всегда представляют угрозу для жизни пострадавшего и только своевременная полноценная интенсивная терапия может ликвидировать эту угрозу. Сама травма, приведшая к повреждению тканей конечности, вызывает тяжелый шок, а всасывание продуктов распада ведет к тяжелой интоксикации и развития печеночной и почечной недостаточности. Поэтому разбита конечность должна быть ампутирована можно раньше. Для этого делают футлярном новокаина, систолическое артериальное давление поднимают до 100-90 мм рт. ст., а если не удается, то и при более низких цифрах делают ампутацию разбитой конечности. Таким образом, оказание помощи больным с политравмой требует понимания ее патогенеза и наличия определенных практических навыков, сочетающие одновременное проведение интенсивной терапии и дальнейшей углубленной диагностики. Необходимо уметь выявить доминирующее очаг повреждения и принять меры к его устранению. В ряде случаев это можно сделать только хирургическим путем на фоне тяжелого состояния пострадавшего. Хирургические вмешательства при тяжелых стадиях травматической болезни должны представлять собой строго ограниченный комплекс жизненно необходимых мероприятий с минимальной затратой времени:

1. Операции при внутреннем кровотечении и разрыве полых органов.

2. При отрыве конечности – ампутация ее и первичная хирургическая обработка.

3.При обширных повреждениях тканей – первичная хирургическая обработка с закрытием дефектов.

Показания к оперативному лечению больных с политравмой следующих частей, находящихся в состоянии шока с доминирующей травмой, тела:

1. Первичное:

а) наружное кровотечение;

б) сдавление головного мозга.

2. Грудь:

а) подозрение на ранение сердца;

б) продолжающаяся внутриплеврального кровотечение;

в) напряженный пневмоторакс.

3. Живот:

а) внутрибрюшное кровотечение;

б) подозрение на повреждение внутреннего органа.

4. Почки:

а) интенсивное продолжающаяся кровотечение.

5. Конечности:

а) отрыв, повреждение конечности с повреждением крупных сосудов и нервных стволов.

Хирургическое вмешательство при анатомических повреждениях, не представляющие непосредственной угрозы для жизни пострадавшего, должно быть отсрочено. Завершение неотложных вмешательств и выведения больного из состояния шока с полной стабилизацией витальных функций может стать критерием для разрешения начать вмешательства по восстановлению анатомической целостности закрытым или открытым способом. Однако любая манипуляция является дополнительной травмой, которая может снова привести больного к тяжелому состоянию.

Сложность и многогранность патогенеза травматической болезни, тяжелое состояние больного, не всегда эффективная терапия и достаточно высокая летальность при политравме определили тактику хирургов в остром периоде, которая может быть сказано в двух словах: “Не навреди!” С развитием анестезиологии и реаниматологии, с созданием различных аппаратов и лекарственных средств, позволяющих в той или иной степени управлять рядом функций человеческого организма, расширился диапазон и объем хирургических вмешательств при тяжелых множественных комбинированных повреждениях опорно-двигательного аппарата.

Травматологи начали применять различные виды остеосинтеза, в том числе и внутри костный. Остеосинтез является противошоковым мероприятием, поскольку исключает подвижность отломков. И с этим нельзя не согласиться. Кроме того, первичный остеосинтез имеет другие привлекательные стороны: а) простота вмешательства, б) более точное анатомическое восстановление тканей, в) нет необходимости в повторных отсроченных операциях, а значит нет повторной психической и операционной травмы, повторного наркоза, сократились сроки лечения и многое другое. Казалось бы, прекрасный способ, но он во многих случаях не может быть использован по состоянию больного, наличия сопутствующих заболеваний, опасности гнойной и анаэробной инфекции, сложности диагностики. Негативным является и то, что больной не обследован и не подготовлен к операции и наркоза, индивидуально в подобраны фиксаторы. Кроме того, изучение отдаленных результатов показывает, что летальность при оперативных способах лечения значительно выше, чем при применении консервативных. Эта опасность возрастает в несколько раз при лечении множественных переломов. Иногда начинающих хирургов окрыляют удачные результаты хирургического лечения больных с переломами верхних конечностей, оперированные в первые часы после травмы. Не следует забывать, что повреждения верхних конечностей протекают более благоприятно, чем аналогичные травмы нижних конечностей. Таким образом, выбор способа лечения и объема вмешательства не всегда простой и требует индивидуального подхода в каждом конкретном случае. В остром периоде политравмы подавляющее большинство хирургов придерживается щадящей тактики. После стабилизации максимального артериального давления на цифрах 90-100 и выше мм рт. ст.устраняют вывихи, накладывают костную вытяжение, делают закрытые ручные репозиции и фиксации конечности гипсовыми повязками. После выведения больного из шока выполняют закрыты ручные репозиции сложных переломов, сопоставления отломков, что требует применения значительных усилий и является травматическим манипуляцией. В это тоже время выполняют первичную хирургическую обработку ран, репозицию открытых переломов. Для фиксации отломков в ране можно использовать щадящие способы фиксации: спицами, проведенными параллельно и перекрестно, болтами, пластинами, перекрестным проволочным швом и т.д.Интрамедуллярный остеосинтез стержнями, особенно вводятся ретроградно, применять не следует во избежание разноса инфекции из раны по костно-мозговом канала. Если позволяет состояние больного, хороший эффект стабилизации костных отломков дает применение аппаратов внешней фиксации: Г.А. Илизарова (Рис 10), В.К. Калиберза, А.Н. Гудушаури и др..Другие расширенные вмешательства по восстановлению анатомических взаимоотношений элементов опорно-двигательного аппарата должны быть отсрочены до 10-14 дней. За это время стабилизируется состояние больного, покупается “местный”, “тканевой шок”, пациента можно детально обследовать и индивидуально подобрать вид обезболивания и способ хирургического вмешательства.

Лечение политравмы в период местных проявлений.

Период местных проявлений продолжается от окончания острого периода (вторая, третья неделя) до восстановления трудоспособности потерпевшего с ориентацией на средние срок консолидации и восстановления профессиональной работоспособности.

В первые дни периода возможна высокая хирургическая активность, методами которой пытаются устранить неудачи и недостатки консервативного лечения. Ими могут быть: отсутствие контакта между отломков костей, значительное их смещение по длине, кутовидни искривления конечностей. В дальнейшем лечение преимущественно консервативное и потребность в операциях возникает, как правило, при осложнениях инфекционного или иного характера.

Консервативное лечение должно быть комплексным, направленным на своевременное сращения поврежденных костей скелета и восстановления утраченной функции конечности или другой части тела. Проводимая терапия преследует следующие цели:

1. Повысить психоэмоциональную и физическую активность пострадавшего.

2. Улучшить или нормализовать микроциркуляцию в зоне травмы.

3.Попередиты общую мышечную атрофию иммобилизованных частей тела.

4. Предупредить развитие контрактур.

Для реализации поставленных целей и задач в комплексном лечении должны входить: рациональное питание, соответствующий каждого этапа лечения режим, психо – и медикаментозная терапия, лечебная гимнастика, оксигенобаро -, физио – и иглотерапия и т.д. После устранения иммобилизации возрастает интенсивность лечебной физкультуры, добавляют механотерапию, расширяют физиотерапию, включая лазеротерапию, магнитотерапию, бальнеотерапию (бассейн, ванны) и другие средства воздействия на опороно-двигательный аппарат. Логическим завершением функциональной реабилитации может стать санаторно-курортное лечение. При благоприятном течении политравмы и своевременном правильном лечении результатом является полное выздоровление пострадавшего. Продление сроков консолидации и восстановления трудоспособности на 1/3 при множественных и сочетанных травмах следует считать закономерностью.

При тяжелых политравмой, когда больные находятся по 3-4 недели в бессознательном состоянии, когда присоединяются грозные инфекционные осложнения (перитонит, мочевая инфильтрация, нагноение ран, сепсис), основная борьба направлена ​​на спасение жизни больного, поэтому не всегда возможно выполнить необходимые мероприятия для восстановления целостности костей и суставов.

Достаточно распространенным дефектом лечения второго периода политравмы является неправильное положение конечности, что делает ее функционально непригодной даже при консолидации костей. В ИИИ периоде чаще всего обнаруживают неопознанные ранее разрывы мышц сухожилий и связок.  Неправильно сросшиеся переломы или неправильные суставы в неправильном положении конечности как следствия политравмы встречаются довольно часто и является результатом тяжелого состояния пострадавшего в течение длительного времени или же плодом неоправданной тактики второго периода. Консолидация наступает при значительном смещении отломков по длине, под углом, при избыточном ротации одного из отломков и гораздо реже при диастазе костных фрагментов по ширине.Функциональная значимость неправильного положения отломков неравноценная в отношении верхних и нижних конечностей. Так, ротационные и кутовидни смещения длинных трубчатых костей верхней конечности в пределах 10-15 ° или укорочение ее на 4-5 см создают минимальные нарушения функции или полностью компенсируются, оставляя лишь косметический дефект. Совсем другую картину представляют аналогичные деформации нижних конечностей. После интрамедуллярного остеосинтеза бедра круглым металлическим стержнем многие врачи не назначают внешней иммобилизации.

В результате физиологической ротации конечности во время расслабления мышц (сон, отдых) происходит поворот ее наружу на штифте вместе с дистальным отломков. Центральный отломок сохраняет правильное положение, поскольку головка бедра фиксированная в вертлужной впадине. Сращивание отломков в таком положении (ротация около 90 °) заставит больного передвигаться, разгибая ногу внутренним краем стопы вперед. Нарушается биомеханика коленного, голеностопного суставов и суставов стопы, можно исправить только оперативным путем – выполнить остеотомию, установить конечность в правильном положении и добиться консолидации. Искривление длинной трубчатой ​​кости нижней конечности ведет к смещению оси центра тяжести нагрузка на суставы, увеличивая ее на одни отделы и разгружая другие.Такая неравномерность нагрузки создает условия для быстрого развития деформирующего артроза, болевого синдрома и перестройки кости. Развивается сложный комплекс статико-динамических, конкордантних и дискордантных (обременительных для организма) нарушений.

В основе первых лежит длительное обездвиживание конечности, в результате которого мышцы, сухожилия, связки теряют эластичность, сморщиваются и укорачиваются. Облитерируются завороты синовиальных оболочек, появляются фиброзные сращения внутри сустава. При продолжительности иммобилизации в 3-4 месяца изменения в скользящем аппарате сустава бывают не столь выраженными и достаточно успешно устраняются консервативным лечением: ЛФК, механотерапия, физиотерапия, бальнеотерапия.

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Приєднуйся до нас!
Підписатись на новини:
Наші соц мережі