КУРАЦИЯ БОЛЬНОГО С ТИРЕОТОКСИЧЕСКИМ КРИЗОМ. КУРАЦИЯ БОЛЬНОГО С

КУРАЦИЯ БОЛЬНОГО С ТИРЕОТОКСИЧЕСКИМ КРИЗОМ. КУРАЦИЯ БОЛЬНОГО С АДДИСОНИЧЕСКИМ КРИЗОМ

ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ КРИЗ

Тиреотоксический криз представляет большую опасность для жизни. Данное неотложное состояние чаще возникает при диффузном токсическом зобе, чем при других формах тиреотоксикоза. Оно почти исключительно встречается у женщин с диффузным токсическим зобом, чаще в теплое время года (лето) и в 70% случаев развивается остро. К счастью тиреотоксический криз встречается достаточно редко (у 0,02 – 0,05% больных), но требует неотложного лечения в условиях больничного стационара.

Тиреотоксический криз обычно развивается под влиянием провоцирующих факторов:

^ хирургическое вмешательство на щитовидной железе или других органах;

^ грубая пальпация щитовидной железы);

^ непроходимость кишечника;

^ психическая травма;

^ инфаркт миокарда;

^ диабетический кетоацидоз;

^ эмоциональный стресс;

^ прием избыточного количества йода у лиц, проживающих в условиях йодной недостаточности;

^ интеркуррентные инфекции (часто пневмония);

^ беременность, роды;

^ радиойодтерапия.

Основное место в патогенезе тиротоксического криза отводится тиреоидным гормонам. Выше указывалось, что грубая пальпация, операция на щитовидной железе, психические травмы играют провоцирующую, “запускающую” роль в развитии тиротоксического криза, особенно у нелеченных или нерегулярно принимающих тиростатические препараты больных. Под влиянием перечисленных моментов происходит

внутритироидальное высвобождение гормонов и поступление их в кровь. В некоторых случаях тироидные гормоны высвобождаются из связанного с белками (тироксинсвязывающий глобулин и др.) крови состояния под влиянием приема лекарств (салицилаты, клофибрат и др.), которые конкурируют с тироидными гормонами за связь с этими белками, особенно после окончания приема тиростатических препаратов.

При тиреотоксическом кризе происходит резкое повышение продукции тиреоидных гормонов с массивным выбросом их в кровяное русло. Большое количество тироидных гормонов в крови сопровождается недостаточностью коры надпочечников и избыточной продукцией катехоламинов (адреналин и норадреналин), что еще более усиливает чувствительность клеток и тканей организма к тиреоидным гормонам.

В большинстве случаев при тиреотоксическом кризе или в начале его развития выявляется повышение содержания Т₃ и Т₄ в сыворотке крови. Однако нет полной корреляции между уровнем тиреоидных гормонов в крови и степенью выраженности клинических проявлений тиротоксикоза. Это связано, вероятно, с тем, что внеклеточный уровень тироидных гормонов не соответствует их внутриклеточному содержанию. Установлено, что тироксин в связанной форме с транстиретином комплексируется мембранами клеток и Т4 транспортируется внутрь мембраны, где происходит его конверсия в Т₃, а последний поступает лишь после этого во внеклеточное пространство и в кровь или внутрь клеток. Не исключено, что при тиротоксическом кризе блокируется поступление образовавшегося в толще мембраны клетки Т₃ в кровь, вследствие чего он далее транспортируется только к ядру и митохондриям клетки.

Избыток тироидных гормонов вызывает усиление катаболизма и ускорение окислительных процессов внутри клетки.

Снижается вес тела больного, быстро расходуются источники энергии – уменьшается содержание гликогена и жира в печени. Катаболизм белков мышц сопровождается резкой мышечной слабостью. Повышение окислительных процессов на периферии (окисление жиров, углеводов и в последнюю очередь белков), с одной стороны, требует постоянного достаточного количества кислорода, а с другой – образуется избыточное количество тепловой энергии, которая вызывает гипертермию, иногда до 40⁰С. Наблюдаемые при этом тахикардия, тахипноэ, повышение систолического объема крови и систолическая артериальная гипертензия являются до известной степени компенсаторными реакціями для удовлетворения повышенной потребности периферических тканей в кислороде и рассредоточения образовавшейся тепловой энергии. Кроме того, тироидные гормоны могут оказывать прямое токсическое влияние на сердечную мышцу.

Эти факторы приводят к развитию сердечно-сосудистой недостаточности и мерцательной аритмии. Избыточное количество тироидных гормонов в крови вызывает нарушения функции ЦНС и желудочно-кишечного тракта.

Диффузный токсический зоб сопровождается повышением скорости обмена кортикостероидов в организме, усилением их распада, выведения и преимущественным образованием менее активных соединений. В результате при этом заболевании развивается относительная надпочечниковая недостаточность, которая усиливается при тиротоксическом кризе.

Кроме того, при тиротоксикозе вообще, а особенно при тиротоксическом

 

Клиника тиротоксического криза сопровождается резким нарушением функции ряда систем и органов, в частности ЦНС, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, а также печени и почек.

Начало криза острое, хотя в 30 % случаев может развиваться на протяжении дня и дальше.

Выражены психическое и двигательное беспокойство вплоть до острого психоза или, наоборот, но возможны сонливость (реже), страх смерти, сознание чаще сохранено дезориентация и даже коматозное состояние.

Кожа и слизистые: кожа горячая, влажная, профузная потливость может перейти в сухость кожи (вследствии дегидратации😉 с гиперпигментацией складок, гиперемия лица, цианоз конечностей, язык и губы сухие, высокая температура (выше 38⁰С). У пожилых больных повышение температуры может быть лишь незначительным.

Изменения мышечной системы характеризуются резкой мышечной слабостью, адинамией, парезами, параличами.

Со стороны сердечно-сосудистой системы у больных появляются жалобы на удушье, боли в области сердца, сердцебиение. Наблюдается тахикардия, достигающая 150 в минуту, иногда мерцательная аритмия, повышение, а потом резкое снижение артериального давления.

Частота сердечных сокращений, как правило, не соответствует повышению температуры, т.е. превышает таковую, наблюдаемую при гипертермии другой этиологии (инфекция и т. п.).

Самым опасным осложнением тиротоксического криза является сердечно-сосудистая недостаточность.Дистрофия миокарда и снижение его функциональных резервов, развивающиеся при диффузном токсическом зобе, усугубляются гипоксией, выраженными метаболическими и микроциркуляторными нарушениями в течении тиротоксического криза. В этой связи около половины летальных исходов при тиротоксическом кризе связано с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Со стороны пищеварительной системы наблюдаются боли в животе, сопровождающиеся тошнотой, диареей, иногда желтухой и редко картиной острого живота. Часто гепатомегалия, особенно при сердечно-сосудистой недостаточности. Увеличивается минутный объем и происходит перераспределение крови от внутренних органов на периферию для рассредоточения образующейся в избыточном количестве тепловой энергии.

Нарушение функции печени может быть следствием такого перераспределения крови.

Неблагоприятным прогностическим признаком при тиреотоксическом кризе служит желтуха, появление которой указывает на угрозу печеночной недостаточности.

Пульсовое давление и оксигенация венозной крови увеличиваются. Вследствие этого увеличивается клиренс как эндогенных гормонов, так и различных лекарственных препаратов, что необходимо иметь в виду при проведении терапии. При тиротоксическом кризе повышается чувствительность к ß-адренергическим агонистам. Указанное диктует необходимость проведения мониторирования показателей сердечно-сосудистой деятельности при лечении тиротоксического криза.

 

Выраженность психоневрологических симптомов тиротоксического криза имеет и прогностическое значение, так как прогрессирующая спутанность сознания, потеря ориентировки, заторможенность являются предвестниками тиротоксической комы, почти всегда заканчивающейся летально.

 

 

Лабораторные данные.

В период тиротоксического криза наблюдается дальнейшее повышение содержания общего и свободного Т₃ и Т₄ в сыворотке крови, ТТГ снижен, однако их определение не требуется для подтверждения тиротоксического криза.

В общем анализе крови определяют анемию, лейкоцитоз, снижение гематокрита.

Большее значение имеет определение функции печени, почек и содержание электролитов в сыворотке крови. Восстановление нормального водно­электролитного баланса в период лечения является обязательным условием успешной терапии тиротоксического криза.

Пример диагноза.

Состояние после тиреоидектомии по поводу дифузного токсического зоба, тиреотоксический криз средней тяжести.

Диффузный токсический зоб ІІ ст, тяжелая форма, в стадии декомпенсации. Тиреотоксический криз тяжелой степени. Тиреотоксическая кардиомиопатия, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, СНІІА, тиреотоксический гепатоз.

Лечение тиротоксического криза начинают с введения

1)                      больших доз тиростатических препаратов и желательно пропилтиоурацила в связи с тем, что, помимо блокады биосинтеза гормонов щитовидной железы, препарат оказывает и периферическое действие, уменьшая конверсию Т₄ в Т₃. Первоначальные дозы составляют 600-800 мг; далее препарат вводят по 300-400 мг каждые 6 ч.

Первоначальная ударная доза мерказолила (тиамазола) 60-80 мг и далее по 30 мг каждые 6-8 ч. Если больной не может принять препарат per os, его вводят через назогастральный зонд или ректально в свечах по 25 мг каждые 6 ч.

2)                      Препараты йода вводят не раньше чем через 1-2 часа после начала лечения тиростатиками; в противном случае происходит накопление йода в

щитовидной железе, что после снижения дозы тиростатических препаратов вызывает усиление синтеза тироидных гормонов. Йодистые препараты вводят внутривенно: по 10 мл 10% раствора йодида натрия или по 1 мл раствора Люголя каждые 8 ч либо дают per os по 30-50 капель один раз в день или по 8­

10    капель каждые 8 ч. Препараты йода, так же как и тиростатики, блокируют процессы органификации йода, т.е. образование МИТ и ДИТ, а также снижают биосинтез тироглобулина и угнетают реабсорбцию коллоида и последующее высвобождение из него Т₃ и Т₄.

Если криз возник после тиреоидектомии, послеоперационную рану промывают 0,25% раствором новокаина с антибиотиками.

3)                      В связи с гипофункцией надпочечниковых желез и для снижения периферических эффектов тиреоидных гормонов, начиная с первого часа лечения тиреотоксиеского криза назначают водорастворимые препараты глюкокортикоидов (ацетат кортизола, сукцинат гидрокортизона (имеет минералокортикоидную активность) по 200-400 мг в сутки) вводят внутривенно капельно на изотоническом растворе хлорида натрия или 5% рствора глюкозы (до 2-3 л/сутки). В случае их отсутствия можно применять дексаметазон по 2­2,5 мг 4 раза в день или эквивалентные дозы других препаратов. Глюкокортикоиды, помимо влияния на сердечно-сосудистую систему, уменьшают периферическую конверсию Т4 в Т3 и высвобождение тироидных гормонов из щитовидной железы.

4)                      Наряду с перечисленными препаратами при тиротоксическом кризе применяются адреноблокаторы и в первую очередь Р-адреноблокаторы (индерал, обзидан, анаприлин), которые вводят внутривенно медленно по 1-2 мг каждые 3-4 ч. В случае применения per os доза препарата должна быть увеличена до 20-60 мг каждые 4-8 ч. У больных с наличием (или указанием в анамнезе) симптомов бронхиальной астмы следует применять селективные в – блокаторы – атенолол или метопролол. Помимо влияния на сердечно­сосудистые и психомоторные проявления тиротоксикоза, в -адреноблокаторы снижают конверсию Т4 в Т3.

5)                     В случае сохранения на фоне проводимой терапии психомоторного возбуждения показано применение седативных средств и препаратом выбора при этом является фенобарбітал (0,3-0,4 г/сутки), который помимо непосредственного действия ускоряет метаболизм и инактивацию Т₃ и Т₄. В случае сильного моторного возбуждения ы судорожного синдрома, бессонницы вводят аминазин (1 мл 1,5% раствор внутримышечно), дроперидол (1 мл 0,25% раствор внутримышечно), хлоралгидрат в клизмах (0,5-1 г на клизму)

6)                     Гипотермический эффект достигают путем снижения температуры в помещении, обмотыванием больного мокрыми простынями, обкладыванием пузырями со льдом. В качестве жаропонижающих средств применять ацетилсалициловую кислоту и салицилаты не следует, так как они конкурируют с Т4 и Т3 за связь с тироксинсвязывающими белками крови и повышают уровень свободных Т₃ и Т₄ в крови. Для этих целей показан ацетаминофен или амидопирин, который наряду с жаропонижающим эффектом ингибирует активность калликреин-кининовой системы. Для ингибирования активности калликреин-кининовой системы с целью профилактики и терапии тиротоксического криза рекомендуется введение ингибитора протеаз трасилола или контрикала в дозе 40000 ЕД в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия в виде внутривенной инфузии.

7)                     С целью дегидратации и дезинтоксикации вводят внутривенно и ректально глюкозо-солевые растворы (1:1) до 2-3 л/ сутки, а при сердечной недостаточности не больше1-1,5 л.

S)        При сердечно-сосудистой недостаточности и стойкой тахикардии применяют препараты дигиталиса (коргликон 0,06%0,5-1,0 мл внутривенно медленно на 20 мл 40% глюкозы или в составе капельницы с гидрокортизоном, 5% глюкозы или 0,9% хлорида натрия)

9)                     Большие дозы витаминов (С и группы В, особенно В₁)

10)                Постоянная оксигенотерапія (для коррекции газообмена).

11)                 Для улучшения микроциркуляции – раствор альбумина, плазмы крови, реополиглюкин.

В случае отсутствия эффекта от проводимого лечения и при наличии противопоказаний к применению в-адреноблокаторов проводится плазмаферез или гемосорбция, которая позволяет вывести избыток тироидных гормонов из организма.

Нужно:

•         следить и обеспечивать адекватное состояние дыхательных путей пациента

•         длительно наблюдать за сердечными аритмиями (мониторинг ЭКГ во II отведении)

•         проверять жизненно важные функции (кровяное давление, пульс и дыхание) каждые 30 минут, до стабилизации состояние

•         обеспечить комфортные условия (охлаждающее одеяло)

•         придерживаться назначенного режима терапии (антитиреоидные препараты, в- адреноблокаторы, глюкокортикоиды, др)

Следует обратить большое внимание на необходимость поддержания нормального состояния энергетического, водного обмена, уровня электролитов в течение всего периода лечения. Лечение тиреотоксического криза и ее результатов длится не меньше 7 – 10 дней до полного устранения клинических и мептаболических расстройств.

Прогноз тиреотоксического криза во многом зависит от своевременности начатого лечения. При начатом вовремя лечении прогноз благоприятный.

Острая надпочечниковая недостаточность

Первичная острая недостаточность коры надпочечников (синдром Уотерхауса – Фридериксена) является следствием внутриутробного кровоизлияния в надпочечники во время тяжелых или осложненных родов, кровоизлияния в надпочечники при менингококковой или другой тяжелой септической инфекции, при синдроме острой диссеминированной внутрисосудистой коагуляции, а также в результате острого тромбоза сосудов надпочечников.

Синдром Уотерхауса – Фридериксена, как и первичная хроническая недостаточность коры надпочечников, связан с разрушением коры. Поскольку деструктивный процесс в этом случае протекает интенсивнее (обычно это кровоизлияние в надпочечники, реже острая ишемия), синдром недостаточности надпочечников развивается внезапно, без

предшествующей стадии хронического дефицита кортикостероидов.

Патогенез классического синдрома Уотерхауса – Фридериксона, возникающего на фоне тяжелой, остро текущей (обычно септической) инфекции, окончательно не выяснен. Высказывается мнение, что этот синдром является частным случаем так называемого общего адаптационного синдрома, т.е. следствием тяжелого сепсиса, вызывающего перенапряжение и истощение адаптационных гипофизарно-адреналовых механизмов. Такая точка зрения подтверждается тем, что во многих случаях типичного (по этиологии и клинической картине) синдрома Уотерхауса – Фридериксена в надпочечниках отсутствуют анатомические изменения. По-видимому, таков же механизм развития острой надпочечниковой недостаточности у новорожденных в процессе осложненных родов или у беременных с тяжелым токсикозом, но не исключено, что во всех рассматриваемых случаях этот синдром является следствием каких-то других механизмов.

Острая недостаточность надпочечников развивается при синдроме отмены системной стероидной терапии, изредка осложняет некоторые системные заболевания (узелковый периартериит, системная красная волчанка и др.). Наблюдаемые в этих условиях кровоизлияния в надпочечниках или их острая ишемия обусловлены тромбозом центральной надпочечниковой вены или (чрезвычайно редко) тромбозом либо эмболией многочисленных мелких артериальных сосудов надпочечников.

Если рассматривать синдром Уотерхауса – Фридериксена как стадию истощения общего адаптационного синдрома, то, очевидно, сюда же следует отнести и аддисонический криз, развивающийся иногда во время тяжелых соматических заболеваний, обширных травм или сложных хирургических вмешательств. Адаптивная роль гипофизарно-адреналовой системы в формировании ответных реакций на воздействие экзогенных факторов установлена и общепризнана. В соответствии с теорией общего адаптационного синдрома при длительном воздействии неблагоприятных (стрессовых) факторов развивается стадия истощения, которая сопровождается снижением функции надпочечников и морфологическими изменениями в их корковом слое (Селье, 1960). Многочисленные клинические исследования подтвердили, что функция коры надпочечников снижается при тяжелых нагноительных заболеваниях, туберкулезе легких, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественных опухолях, пороках сердца и др.

При обширных ожогах, тяжелых множественных переломах, массивных кровопотерях, а также тяжелом течении перечисленных заболеваний и во время хирургических вмешательств, предпринимаемых у этих больных, в послеоперационном периоде (особенно если он осложнился кровотечением, перитонитом, пневмонией, сепсисом и т.д.) относительная недостаточность надпочечников усугубляется и может развиться синдром острой их недостаточности.

Относительно редкой патогенетической разновидностью острой недостаточности коры надпочечников является синдром, развивающийся при травматическом повреждении надпочечных желез. Это иногда происходит при закрытых повреждениях почек, печени или селезенки в результате тупой травмы живота, поясничной области, падении с высоты и т.д. Реже травма надпочечников (тем более двусторонняя) является следствием обширных хирургических вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.

Хирургическая или острая недостаточность надпочечников, патогенетическая, связанная с врожденным нарушением ферментных систем в надпочечниках или с изменением чувствительности к АКТГ соответствующих надпочечниковых структур, обычно развивается в младенческом или раннем детском возрасте. В этой группе больных наиболее частой причиной функциональной недостаточности надпочечников является врожденная гиперплазия коры надпочечников, точнее, ее сольтеряющая разновидность (синдром Дебре – Фибигера), связанная с ферментным дефектом гидроксилирования стероидного кольца в положении 21. При этой форме врожденной гиперплазии коры надпочечников развивается дефицит глюкокортикоидов и минералокортикоидов, что сопровождается выраженными метаболическими (главным образом электролитными) нарушениями.

Редким патологическим состоянием и, следовательно, редкой причиной острой недостаточности надпочечников является врожденная надпочечниковая ареактивность. Синдром, описанный Шепардом и др. (1959), развивается на 2-м году жизни и характеризуется неполноценной секреторной реакцией надпочечников на эндогенную стимуляцию АКТГ. Клинически синдром проявляется астенизацией, гиперпигментацией кожных покровов, мышечной слабостью и адинамией. Под действием различных провоцирующих (стрессовых) факторов, а иногда спонтанно может развиваться острый пароксизм, характеризующийся неукротимой рвотой, гипотонией, судорогами и комой.

Большую группу среди лиц с повышенным риском развития острой недостаточности надпочечников в случае острых инфекционных заболеваний, травм и т.д. составляют больные, получающие с лечебной целью кортикостероиды.

Число больных, которым по поводу болезни Иценко-Кушинга или других заболеваний произведена двусторонняя адреналэктомия, постоянно возрастает. Острая недостаточность надпочечников у таких больных часто развивается в результате неадекватной заместительной терапии кортикостероидами (в частности, противопоказаны снотворные – барбитураты, которые ускоряют распад кортикостероидов в печени, в связи с чем эффект заместительной терапии снижается). Однако и хорошо подобранная доза кортикостероидов может оказаться недостаточной уже при легких простудных заболеваниях или повышенных физических нагрузках, тем более при операциях, травмах, родах. Все эти факторы также являются частой причиной острой недостаточности надпочечников у больных после тотальной адреналэктомии. Острая недостаточность надпочечников неоднократно развивалась и после односторонней адреналэктомии.

Клиническая картина. Наиболее характерными книническими признаками аддисонического криза являються тошнота, рвота, резчайшая мышечная слабость, высокая температура, сердечно-сосудистые расстройства, диарея, абдоминальный синдром и нарушения психики. Выраженность отдельных симптомов изменчива, что обусловливает разнообразие клинических форм криза.

Ведущим клиническим симптомом острой недостаточности надпочечников обычно является глубокое снижение артериального давления, которое чаще всего носит характер коллапса или кардиоваскулярного шока, резистентного к стандартной противошоковой терапии. В частности, аддисонический коллапс не устраняется катехоламинами, что дополнительно свидетельствует об отсутствии их дефицита даже при тотальной адреналэктомии. Более того, такие присущие аддисоническому кризу симптомы, как акроцианоз, профузный пот, похолодание конечностей, гипертермия, некоторые абдоминальные и психические симптомы, в определенной степени связаны именно с повышением активности симпатико-адреналовой системы. Психические расстройства широко варьируют как по форме, так и по глубине (заторможенность, оглушенность, галлюцинации, делирий, кома), поэтому нередко у больных с острой недостаточностью надпочечников ошибочно диагностируют маниакальный или параноидный психоз, токсический синдром, церебральную кому и др.

Абдоминальные симптомы аддисонического криза: тошнота, рвота, диарея, сильные боли в животе, метеоризм, уменьшение перистальтических шумов, симптомы раздражения брюшины также очень характерны. Довольно часто у этих больных развивается острый геморрагический гатроэнтерит, сопровождающийся напряжением передней брюшной стенки, кровавой рвотой, меленой, т.е. типичной картиной острого желудочно-кишечного кровотечения. Если такая форма аддисонического криза возникает у больного после операции, появляется реальная угроза неопределенной и крайне опасной релапаротомии.

Диагноз острой недостаточности коры надпочечников основывается в первую очередь на данных клинической картины и подтверждается лабораторными исследованиями. Концентрация кортизола в плазме у человека с нормальной функцией коры надпочечников при различных стрессовых ситуациях или шоке составляет 20-120 мкг/100 мл. Содержание кортизола в крови больных в таких случаях ниже 20 мкг/100 мл свидетельствует об острой недостаточности надпочечников.

Лечение. Основным лечебным мероприятием после установления диагноза острой недостаточности надпочечников является массивная кортикостероидная терапия. Предпочтительнее использовать водорастворимые препараты гидрокортизона (кортизола), причем обязательно методом внутривенной инфузии, так как любой другой путь введения и другие кортикостероидные препараты при данном состоянии значительно менее эффективны.

В качестве первоначальной меры при аддисоническом кризе нужно немедленно

–   одноврементно ввести в вену 100 мг гидрокортизона гемисукцината.

–     В дальнейшем постоянную внутривенную инфузию водорастворимого гидрокортизона осуществляют вместе с инфузией изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы (для предупреждения гипогликемии) со скоростью 1 л за первые 11/2 ч.

Несмотря на то, что при аддисоническом кризе содержание натрия в сыворотке крови обычно резко снижено,переливание гипертонического раствора не показано, за исключением тех редких случаев, когда в крови значительно повышена концентрация калия. Обычно после введения гидрокортизона быстро снижается содержание калия в сыворотке крови в связи с его перемещением в межклеточные пространства. В этой связи необходимо более частое определение уровня калия в сыворотке крови для своевременного выявления угрожающей гипокалиемии и предупреждения этого осложнения.

Проводимая в сочетании с гормональной терапией внутривенная инфузионная терапия направлена на коррекцию имеющихся нарушений водно – электролитного, углеводного и белкового обмена.

В первые сутки внутривенная инфузия составляет 3-4 л и включает 300­400 мг кортизола (гидрокортизона), изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы и другие растворы, необходимые для коррекции водно – электролитных нарушений. Дополнительно вводят легкоусвояемые белковые препараты (альбумин, протеин, амминозол и др.). Объемное соотношение перечисленных растворов зависит от динамики клинического статуса и данных лабораторного контроля. Особое внимание следует обращать на адекватную коррекцию (под тщательным лабораторным контролем) электролитных нарушений, так как при острой недостаточности надпочечников имеющаяся гиперкалиемия тем более опасна, что чувствительность миокарда к избытку ионов калия и склонность к развитию тяжелых нарушений возбудимости и проводимости (вплоть до фибрилляции желудочков) у таких больных повышены. Для предотвращения указанных осложнений лечение аддисонического криза должно сопровождаться мониторированием ЭКГ.

Большинство отечественных ученых рекомендуют дополнительно к инфузии кортизона при аддисоническом кризе вводить минералокортикоиды (ДОКА) или гормоны мозгового слоя надпочечников (адреналин, норадреналин). Несмотря на то, что при аддисоновой болезни наряду с поражением коры надпочечника в патологический процесс вовлекается и мозговой его слой (особенно при туберкулезном или другом деструктивном поражении надпочечника), недостаточности катехоламинов нет. Очевидно нет нужды и в применении минералокортикоидов, так как доза кортизола свыше 100 мг оказывает достаточное минералокортикоидое действие.

Обычно со 2-го дня лечения необходимое количество жидкости вводится внутрь. Суточная доза кортизола при этом снижается до 100-150 мг, а на 3-й день – до 50-75 мг. В этот период, если минералокортикоидное действие указанных доз кортизола проявляется недостаточно, следует добавить гормоны минералокортикоидного действия (ДОКА, 3-метил-ДОКА) или фторгидрокортизон (кортинеф, флоринеф) в дозе 0,05-0,2 мг в день.

В дополнение к патогенетической гормональной и инфузионной терапии проводится этиотропное лечение, направленное на устранение причины недостаточности надпочечников (антитоксическая: противошоковая, гемостатическая; антибиотикотерапия и т.д.). Симптоматическое лечение состоит в назначении кардиотропных, аналептических, седативных, витаминных и других препаратов по показаниям.

Своевременное выявление скрытой недостаточности надпочечников и адекватная заместительная терапия кортикостероидными гормонами под постоянным контролем – наиболее эффективные методы профилактики аддисонического криза.

Немного напоминаем о патологии щитовидной и надпочечниковых желез.

Щитовидная железа (ЩЗ) – непарный эндокринний орган (весом 25-30г), расположенный на передней поверхности шеи, фиксированый фиброзной капсулой ко трахеи, поэтому двигается с последней при глотании.

Структурной и функциональной единицей ЩЖ является фолликул, в клетках которого синтезируются йодированные гормоны – трийодтиронин (Т₃) и тетрайодтиронин или тироксин (Т₄) и белок тиреоглобулин (ТГ), описан еще третий йодованый гормон – реверсивный Т₃, который значительного влияния на организм не имеет.

 

Локализация щитовидной железы Диффузный токсический зоб

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) – заболевание, обусловленное чрезмерной продукцией тиреоидных гормонов на фоне увеличенной щитовидной железы. ДТЗ рассматривается как аутоиммунное заболевание.

В основе патогенеза болезни лежит дефект или дефицит Т-супресоров (подтип Т-лимфоцитов), которые угнетают в физиологических условиях «запрещенные» клоны Т-лимфоцитов. Последние взаимодействуют с органоспецифическим антигеном щитовидной железы. В результате этого в процесс вступают В-лимфоциты, которые отвечают за образование антител. При участии Т-хелперов В-лимфоциты и плазматические клетки синтезируют тиреоидстимулирующие иммуноглобулины (антитела). Последние взаимодействуют с рецепторами фолликулярного эпителия и имеют ТТГ- похожее действие, которое усиливает функцию щитовидной железы.

В клиническом аспекте следует подчеркнуть неврологическую симптоматику (раздражительность, беспокойство, плаксивость, дрожание рук и т.п.), изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (постоянная тахикардия, колющая боль в сердце, звучность тонов, систолический шум над всеми точками выслушивания сердца, повышение систолического и снижение диастолического давления), желудочно-кишечного тракта, кожи, глазные симптомы, нарушение функции желез внутренней секреции. Следует отметить, что тяжесть ДТЗ не зависит от степени увеличения щитовидной железы, а обусловлена ее гиперфункцией и реакцией организма на излишек продуцированных тиреоидных гормонов.

 

Видео Обследование щитовидной железы

Выделяют такие степени увеличения щитовидной железы, предложенные экспертами ВОЗ:

0  – щитовидная железа не пальпируется;

1 – щитовидная железа пальпируется, но визуально не определяется;

ІІ – щитовидная железа пальпируется и определяется визуально

 

Тиреотоксикоз, увеличение щитовидной железы Увеличение щитовидной железы диагностируется при проведении УЗИ- диагностики, что позволяет не только виявить степень увеличения железы, диагностировать наличие в ней узлов, или других патологических изменений, но и с помощью допплер-эффекта оценить состояние кровообращения.

 

 

УЗИ щитовидной железы.

Повышенная секреция тиреоидних гормонов приводит к усилению процессов потери энергетических ресурсов организма, что обуславливает

снижение массы тела. Иногда отмечается увеличение массы тела (“жирный Базедов”).

Тахикардия является одним из наиболее постоянных и ранних симптомов заболевания. Тахикардия постоянная и стойкая. Она сохраняется в покое, во время сна, усиливается под влиянием физических нагрузок и малочувствительная к терапии сердечными гликозидами. Больные ощущают биение пульса в участке шеи, головы, живота.

Одышка при ДТЗ своеобразная (“неудовольствие вдохом”), может возникать и при отсутствии сердечной недостаточности, но чаще всего связана с ослаблением сердечной деятельности, нарушением гемодинамики и тканевого дыхания.

Артериальное давление при легкой форме нормальное, а при средней тяжести и тяжелой – систолическое повышается, а диастолическое снижается, вследствие чего увеличивается пульсовое давление.

Границы сердца расширены влево, выслушивается систолический шум. При легкой форме он мягкий, непостоянный, дальше он становится постоянным, грубым. Тоны звучные, нередко I тон усилен. При тяжелых формах ДТЗ часто возникает мерцательная аритмия, которая может носить пароксизмальный характер, и развивается сердечная декомпенсация.

На ЭКГ – высокие зубцы Р и Т, укорочение интервала Т. С нарастанием тяжести заболевания величина зубцов уменьшается, зубец Т становится отрицательным, депрессия сегмента ST.

Глазные симптомы не постоянные и встречаются у 21 % больных. Наиболее часто встречаются такие глазные симптомы: экзофтальм, который бывает двусторонним, реже односторонним; широкое раскрытие глазной щели (с-м Дельримпля), редкое мигание (с-м Штельвага), повышенный блеск глаз (с­м Крауса), слабость конвергенции (с-м Мебиуса), отставание верхнего века от радужной оболочки при взгляде вниз (с-м Грефе).

 

 

 

Симптом Дальримпля

 

Эндокринная офтальмопатия – аутоимунное заболевание, обусловленное образованием синтетических иммуноглобулинов, которое характеризуется отеком периорбитальних тканей.

 

Тяжелая офтальмопатия Грейвса

Офтальмопатия может возникать в любом возрасте, но преимущественно после 40 лет и чаще у мужчин. Как правило, она двусторонняя, реже (у 10 % больных)

–     односторонняя.

 

 

 

Односторонняя офтальмопатия

Развивается на фоне ДТЗ во время его интенсивного лечения. В отдельных случаях офтальмопатия может возникать на фоне нормальной или сниженной тиреоидной активности.

Больных беспокоят слезотечение, ощущение “песка” в глазах, диплопия, инъекция конъюктивы, а при тяжелой форме офтальмопатии веки не закрывают глазное яблоко и наблюдаются эрозии роговицы.

 

 

Последствия офтальмопатии Грейвса с уражением глазных мышц

 

У 3-4 % больных на передней поверхности голени развиваются своеобразные изменения кожи и подкожно-жировой клетчатки (претибиальная микседема). Клинически она характеризуется одно- или двусторонним четко очерченным уплотнением багрово-синюшного цвета по переднемедиальной поверхности голени.

Часто у больных ДТЗ встречаются изменения со стороны пищеварительного тракта. Больные предъявляют жалобы на потерю аппетита, нарушения стула, приступы болей в животе, рвоту. В трудных случаях страдает печень, она увеличивается в размерах, становится болезненной, иногда возникает желтуха, нарушается ее функция. Нередко у больных ДТЗ нарушается функция поджелудочной железы.

Нервно-мышечная система и психика. Характерное дрожание всего тела и отдельных его частей. Дермографизм выражен резко, стойкий, красный. Сухожильные рефлексы повышены, часто возникает мышечная слабость (миастения), тиреотоксическая пароксизмальная миоплегия.

Эндокринная система. У женщин, чаще при средних и тяжелых формах заболевания, нарушается менструальный цикл (гипо- или аменорея), снижается либидо. При продолжительном течении и тяжелых формах заболевания могут возникать атрофия матки, молочных желез, выкидыши, бесплодие. У девочек бывает задержка полового развития, у мужчин снижаются либидо и потенция.

Кора надпочечников. При легкой форме тиреотоксикоза ее функция несколько усиливается, а при тяжелой – снижается, даже к полному истощению. Это проявляется адинамией, меланодермией, снижением артериального давления, лимфоцитозом, эозинофилией.

ДТЗ в юношеском возрасте, как правило, проявляется выраженным увеличением щитовидной железы. Из жалоб на первое место выступают: головная боль, ухудшение памяти, размашистый тремор рук, иногда возникают хорееподобные движения. При этой форме ДТЗ реже возникают признаки сердечной недостаточности, мерцательной аритмии, желудочно-кишечных нарушений, похудение, также реже возникают и тиреотоксические кризы. Тиреотоксикоз у людей преклонного возраста развивается постепенно. На первый план выступают потеря массы тела, мышечная слабость, быстро развивается сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, которая рефрактерна к сердечным гликозидам. Редко отмечаются екзофтальм и увеличение щитовидной железы.

Беременность у больных ДТЗ имеет тенденцию к спонтанным выкидышам, преждевременным родам, мертворождению. В первой половине беременности симптомы ДТЗ нарастают, а во второй – заметно стихают, вследствие повышенного связывания тироксина белком. Лактация заостряет клинику ДТЗ.

За тяжестью течения тиреотоксикоза выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы заболевания. При легкой форме – пульс более 100 в 1 мин, потеря массы тела на 10 %, трудоспособность сохранена; при средний – усиление тахикардии до 100-120 в 1 мин, потеря массы до 20 %, трудоспособность снижена; при тяжелой (висцеропатическая, марантическая) – похудение достигает кахексии. Частота пульса превышает 120-140 в 1 мин, нарушается функция печени, сердечно-сосудистой системы.

Принципы лечения. Назначают диетический стол № 10 за Певзнером. Правильный режим работы и отдыха, полноценное питание с достаточным содержимым белков и витаминов группы А, В і С.

Медикаментозная терапия:

1.        Антитиреоидные препараты (группа имидазола): карбимазол (неомерказол), мерказолил, тиамазол, калия перхлорат, пропилтиоурацил. При лечении этими препаратами эутиреоидное состояние достигается в 50-75 % случаев.

Для профилактики зобогенного действия антитиреоидных препаратов целесообразно при достижении эутиреоидного состояния назначать тироксин в дозе 50-100 мкг.

2.       Бета-адреноблокаторы (анаприлин, метапролол, атенолол, небилет) блокируют повышенную активность катехоламинов или снижают активность бета-адренорецепторов и тем самым повышают эффективность антитиреоидных препаратов.

3.  Нейролептики: хлозепид (элениум), сибазон (седуксен), френолон.

4.  Анаболические стероиды (ретаболил, нероболил).

5.        При сердечно-сосудистой недостаточности назначают препараты наперстянки – дигоксин, изоланид, лантозид.

6.             Глюкокортикостероиды назначают при наличии симптомов гипокортицизма, а также для купирования тиреотоксического криза (в инъекциях).

7.        Карбонат лития, который имеет непосредственно ингибирующее влияние на биосинтез тиреоидных гормонов, а также на обмен Т₃ и Т₄.

Оперативное вмешательство проводят больным с тиреотоксикозом тяжелой степени, в т.ч. у детей и беременных, в эутиреоидном состоянии.

С целью профилактики послеоперационного тиреотоксичного криза рекомендуется продолжать тиреостатическую терапию на протяжении 2-3 недель.

Лечение тиреотоксической енцефалоофтальмопатии. На фоне тиреостатической терапии назначают глюкокортикоиды, начиная с дозы 30-40 мг с постепенным снижением дозы на 5 мг через 10-12 дней (глюкокортикоиды могут быть применены местно в виде ретробульбарных инъекций и трансорбитального электрофореза), иммунокорегирующие средства (вилозен, т- активин, тималин). При повышении внутричерепного давления проводят дегидратационные мероприятия (введение в/в 5 мл 25 % р-ра магния сульфата 10-15 дней; 1-2 мл 1 % р-ра в/м лазикса или 0,04-0,08 в сутки фуросемида. Из препаратов рассасывающего действия эффективны бийохинол по 2 мл в/м через день № 15, или алоэ по 1 мл № 20. Показанные препараты, которые улучшают микроциркуляцию и снабжение сосудов мозга кислородом: кавинтон, компламин или теоникол. Положительное влияние на обменные процессы и кровоснабжение мозга имеют пирацетам или ноотропил. Курс лечения 3-4 месяца. При неэффективности консервативной терапии используют рентгентерапию на промежуточно-гипофизарную область и на область орбит. При угрозе вывиха глазного яблока проводят орбитальную декомпрессию. Подобные курсы повторяют не менее 2 раз на год до положительного эффекта.

Беременность. Наличие ДТЗ является медицинским показанием к прерыванию беременности, а в случае отказа больной наилучшим методом лечения является хирургическое вмешательство, поскольку продолжительное лечение беременных мерказолилом приводит к токсическому эффекту, вследствие проникновения его через плацентарный барьер и действия на щитовидную железу плода.

ГИПОТИРЕОЗ

Гипотиреоз – заболевание, вызванное снижением или полным выпадением функции щитовидной железы.

Классификация гипотиреоза.

Выделяют форми:1. Врожденный.

2.  Приобретенный.

Последний, в свою очередь, разделяется на: первичный, вторичный, третичный и периферический.

Первичный гипотиреоз наблюдается при поражении непосредственно щитовидной железы, вторичный является следствием повреждения гипофизу, третичный, связанный с изменениями на уровне гипоталамических центров, а периферический является следствием блокады циркулирующих тиреоидных гормонов или резистентности тканей к ним.

Этиология.

Причинами развития вродженого гипотиреоза являются:

1)  аплазия или гипоплазия щитовидной железы;

2)   ее аберантное размещение, например, возле корня языка (когда происходит ее быстрое истощение, а также наблюдается частая трансформация в рак);

3)   генетически детерминированное нарушение биосинтеза тиреоидних гормонов.

Первичный гипотиреоз наблюдается при:

1)          оперативных вмешательствах (струмэктомия по поводу диффузного токсичного зоба, киснуть, раку, и тому подобное);

2)       рентгентерапии (щитовидной, прищитовидных желез, гортани), лечении радиоактивным иодом;

3)     приеме лекарственных препаратов (в частности, производных имидазола, препаратов лития, йодидов, бетаблокаторов, интерферону, интерлейкину-2);

4)     аутоимунных тиреоидитах, инфекционных поражениях и инфильтративных заболеваниях щитовидной железы (туберкулез, актиномикоз, реже амилоидоз, саркоидоз, склеродермия, цистиноз, гемохроматоз);

 

 

5)     травмах щитовидной железы, кровоизлиянии, новообразованиях;

6)   йоддефицитных состояниях.

Зоб в йоддеффицитных районах

 

Причинами вторичного и третичного гипотиреоза являются:

1)        черепно-мозговые травмы с поражением гипофизу или гипоталамусу соответственно;

2)   опухоли и метастазы;

3)   сосудистые процессы (кровоизлияние, тромбоэмболии, атеросклероз);

4)   воспалительные процессы ( аутоимунные и инфекционные);

5)       химические интоксикации, в том числе и медикаментозные (резерпин, парлодел, апоморфин имеют подавляющее влияние на гипофиз, а серотонинсодержащие препараты – на гипофиз).

 

Причины периферического гипотиреозу изучены менее всего, но считается, что:

1)        это предопределено неспособностью тканей использовать тиреоидные гормоны в результате семейной периферической резистентности к ним, которая передается по наследственности по аутосомно-доминантному типу. При этом происходит мутация гена, который отвечает за синтез рецептора к тиреоидних гормонам;

2)   снижением периферического превращения Т4 в Т3 в печени и почках;

3)   выработкой антител к тиреоидным гормонам.

Иногда причину гипотиреоза обнаружить не удается.

Кроме вышеперечисленных форм гипотиреоза различают также:

1)  субклинический (лабораторный) гипотиреоз;

2)    клинический гипотиреоз, который разделяется на степени тяжести: легкую, среднюю и тяжелую, которые различают во клинических проявлениях, степени потери работоспособности, величине основного обмена, дозе тиреоидных гормонов.

Состояние компенсации: компенсация, субкомпенсация, декомпенсация.

По наличию осложнений: 1) неосложненный; 2) осложненный (полинейропатия, миопатия, энцефалопатия, кретинизм, артериальная гипертензия, гипотиреоидная кома.

В основе патогенеза лежит дефект тиреоидных гормонов: замедления синтеза и распада белка, нарушения обмена глюкозаминогликанив, накопления в тканях гликопротеина муцина гиалуроновой и хондроитинсерной кислот, которые вызывают слизевой отек органов и тканей. клиническом аспекте следует заметить, что при общем обзоре обнаруживают одутловатость лица, сужение глазных щелей, утолщения носа, губ, языка, голос хриплый, низкий. Кожа бледна с желтоватым оттенком; выпадение волос, ломкость и истоншение ногтей. Кожа холодна, суха, толста, шелушится, отечная, не оставляет ямки при нажатии. Часто ожирение.

 

 

Больные жалуются на быструю усталость, общую слабость, отечность, сухость кожи, повышенную сонливость, запоры, зябкость. отмечаются изменения в нервно-психической сфере: психическая заторможенность, вГялють психических функций, бедность психических восприятий, апатия, боль председателя, головокружения, снижения слуха. Боли по типа радикулита, парестезии, коряги, тяжесть поступи.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, расширение границ сердца, глухость нонив, снижение АД, систолический шум, перикардит. На ЭКГ – снижение вольтажа, удлинения интервала SТ, снижения зубца Т. Зменшення сердечных выбросов и скорости кровотока,

развитие сердечной недостаточности. Система пищеварения: диспепиетические явления, ахлоргидрия, снижение тонуса и проворной функции кишечника, запоры, метеоризм. Эндокринная система: щитовидная железа пальпируется при вторичном гипотиреозе. У женщин дисменорея, меноррагии, аменорея, бесплодие. У мужчин – импотенция, расстройства сперматогенеза. При лабораторной диагностике: снижение уровней Т3 и Т4, а увеличение ТТГ, гиперлипидемия, гиперхолестеринемия; плоская сахарная кривая, анемия, повышение титра антител к тиреоглобулину. Удлинение длительности сухожильных рефлексов. Синдром первичного гипотиреозу, галактореи, аменорее характеризуется признаками гипотиреозу, галактореею и анемореею. Дефицит тиреоидных гормонов стимулирует выделение тиреолиберину, который, в свою очередь, приводит к синтезу и гиперсекреции пролактину.

Наиболее важным, нередко смертельным осложнением гипотиреоза является гипотиреоидная кома. Она возникает, как правило, у людей преклонных лет, с не диагностированным, или нелеченым гипотиреозом. Провоцирующими факторами является: переохлаждение, инфекции, операции и др. Клинические ориентиры: бледно-желтушная, холодная кожа иногда с геморрагическими высыпаниями, брадикардией, гипотонией, олигурией, снижением температуры тела до 34-24°С, полисерозит, выраженные нарушение в деятельности сердечно-сосудистой системы. В крови: гипогликемия, гипонатриемия, гиперлипидемия, гиперазотемия, увеличение гематокрита.

Лечение

Проводится заместительная терапия, которая ликвидирует симптомы и обменные нарушения при гипотиреозе. Назначаются тиреоидные гормоны: Ь-тироксин, эутирокс, йодтирокс и их назначают в зависимости от степени тяжести, начиная с минимальной дозы с постепенным увеличением к достижению эутиреоидного состояния.

Витамины группы В, С, Е.

Преднизолон за схемой (при наличии аутоимунного компонента).

Барокамера.

Диета № 10, овощи, фрукты.

ТИРЕОИДИТЫ

Классификация тиреоидитов.

1.  Острый гнойный тиреоидит.

2.   Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена).

3.      Хронический аутоимунний тиреоидит (лимфоматозний тиреоидит, зоб Хашимото).

4.   Специфические.

5.       В результате повреждения физическими и химическими факторами (радиационные).

Острый тиреоидит – гнойное воспаление щитовидной железы, вызывается стафилококком, пневмококком, стрептококком, кишечной палочкой. Возникает как осложнение гнойной инфекции – флегмоны, абсцесса, пневмонии, скарлатины. Характерно острое начало заболевания: повышение температуры тела до 39-40°С, озноб, тахикардия, боль председателя и шеи с иррадиацией в нижнюю челюсть, уши, затылок; боль усиливается при глотании, движениях председателя, кашле. Щитовидная железа при пальпации резко болезненная, неподвижная, плотнящая, с участками флюктуации, кожа над ней гиперемииованная. подчелюстные узлы увеличены. При исследовании крови – лейкоцитоз с нейтрофильным левым сдвигом, лимфопения, ускоренная СОЭ, диспротеинемия, позитивная реакция на С-реактивный протеин (антибактериальная терапия). Длительность процесса 1,5-2 месяца.

Подострый тиреоидит (тиреоидит где Кервена).

Самой частой причиной является вирусная инфекция. В сыворотке крови находят антитела к вирусам Коксаки, гриппу, эпидемическому паротиту, аденовирусам. Воспаление железы приводит к деструкции фолликулов и фолликулярного эпителия. Вследствие этого в кровь выделяется большое количество тиреоидных гормонов (Т3 и Т4), которое предопределяет развитие тиреотоксикоза.

В клинике подострого тиреоидита следует заметить острое начало, больного знобит, возникает головная боль, слабость, затруднено глотание, боль в шее из иррадиацией в уши, председателя. Щитовидная железа увеличена, болезнена при пальпации, в отдельных местах плотнит, не спаяна с окружающими тканями, подвижная, кожа над ней гиперемийована, подчелюстные и шейные лимфоузлы не увеличены. Температура тела 38- 40°С.

При исследовании крови: ускорена СОЭ, лимфоцитоз, содержание гама-2- глобулинов, тироксина, увеличение титра циркулирующих антитиреоидных гормонов.

Выделяют 4 клинических формы подострого тиреоидита:

1)  быстро прогрессирующая – с выраженными проявлениями воспаления;

2)   пролонгированная с медленным развитием симптомов;

3)         псевдотиреотоксическая – с признаками повышенной функции щитовидной железы;

4)      псевдонеопластическая – со значительным уплотнением и скорым увеличения щитовидной железы.

Длительность подострого тиреоидита от нескольких месяцев до 2 лет. Длительность лечения 3-5 месяцев, вылечивается за 1,5-2 года. заболевание имеет благоприятный ход и заканчивается выздоровлением. редко имеет рецидивирующий ход и переходит в гипотиреоз.

Аутоимунний тиреоидит (зоб Хашимото). Это заболевание, в основе которого лежит аутоиммунизация организма тиреоидними антигенами. Причиной возникновения может быть операционная травма, разрушение тканей радиойодом, воспалительным процессом или долговременное нерациональное лечение йодом. Определенную роль играет физическая и психическая травма, наследственная склонность, связь с другими аутоимунными заболеваниями, наличие родственников, больных аллергическими заболеваниями, а также заболеваниями щитовидной железы, особенно гипотиреозом.

Основную роль в развитии аутоимунного тиреоидита играет образование аутоантител и нарушение иммунологической толерантности организма к антителам щитовидной железы.

Заболевание может проявиться в двух формах – гипертрофической и атрофической. Розвивается постепенно, на протяжении нескольких недель, месяцев, иногда лет. Клиника зависит от стадии аутоимунного процесса, степени поражения щитовидной железы. Жалобы на ощущение сжатия в горле, хриплость голоса, першение в горле, ощущение постороннего тела при глотании, общую слабость, утомляемость, сердцебиение, раздражимость. В начале заболевания могут отмечаться явления тиреотоксикоза. При длительном ходу, как правило, развивается гипотиреоз.

Щитовидная железа плотная, диффузно увеличена, неспаянная окружающими тканями, подвижная, неболезненная при пальпации, иногда определяется плотный узел.

При лабораторном исследовании отмечается лимфоцитоз, моноцитопения, снижение содержания альфа-1 и альфа-2, а также бета глобулинов, гипергаммаглобулинемия.

При биопсии щитовидной железы оказывается лимфоцитарная и плазмоцитарная инфильтрация, оксифильная дегенерация фолликулярных клеток.

Специфическим показателем аутоимунного тиреоидита является повышение титра аутоантител к ткани щитовидной железы (тиреоглобулина и микросомальной фракции). Лечение от 3 месяцев и больше. При неэффективности – хирургическое лечение.

Фиброзный тиреоидит (зоб Риделя) – характеризуется разрастанием соединительной ткани в щитовидной железе с прорастанием в капсулу и замещением функционирующей паренхимы.

В возникновении заболевания имеет значение гриппозная инфекция. Хроническое воспаление ведет к прогрессирующему разрастанию в щитовидной железе соединительной ткани с атрофией функционирующей паренхимы. У некоторых больных наблюдается высокий титр тиреоидных аутоиммуноглобулинов. Клиника хронического фиброзного тиреоидита зависит от стадии процесса. Отмечается осиплость голосу, сухой кашель, нарушается глотание. Редко тревожит тупую боль с иррадиацией в уши и затылок. Для заболевания характерно длительное прогрессирующее течение с развитием гипотиреоза.

Лабораторные данные: в периферической крови изменения не характерные. Высокий титр тиреоидных иммуноглобулинов, нормальный или сниженный уровень Т3 и Т4. На сканограми – участки просвитлення. Рентгенологически отмечается смещение пищевода или трахеи.

Лечение: при остром (гнойному) тиреоидите необходимо стационарное лечение с применением антибиотиков широкого спектра действия в сочетании с сульфаниламидними препаратами. Показаны также кортикостероиды. При наличии абсцесса показано хирургическое лечение. При подостром тиреоидите назначают кортикостероиды (3-4 месяца), антигистаминные препараты (диазолин, тавегил); салицилати (аспирин 2-3 г/добу). Тиреостатични препараты при наличии тиреотоксикоза.

Аутоимунний тиреоидит лечат тиреоыдними препаратами после развития гипотиреоза. Лечение хронического фиброзного тиреоидита хирургическое. Эндемический зоб (ЭЗ) характеризуется компесаторным увеличением щитовидной железы в результате недостаточности йода в почве, воде и пищевых продуктах. Клиническая карты ЭЗ зависит от степени увеличения щитовидной железы и ее функциональной активности. По форме увеличения щитовидной железы зоб может быть диффузным, узловым и смешанным. Лечение проводится тиреоидными гормонами. Операция показана при зобах больших размеров, симптомах сжимания.

Профилактику проводят употреблением йодированной соли, пищевых продуктов; антиструмином, йодидом 100-200 мг; мультитабсом.

НЕКОТОРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Надпочечники представляют собой парный внебрюшинный орган, располагающийся у верхних полюсов почек, латеральное позвоночника, на уровне Txl и L1 позвонков. Каждый надпочечник имеет массу в среднем 4 г, которая не зависит от пола и массы тела.

Каждая железа снабжается кровью трех артерий за счет a.suprarenalis superior (от a. phrenica inferior), a. suprarenalis media (от aorta abdorainalis), a. suprarenalis inferior (от a. renalis). Иннервация надпочечников осуществляется за счет п. splanchnicus major через plexus celiacus et plexus renalis. Кроме чревных нервов к надпочечникам идут волокна блуждающего и диафрагмального нервов. На долю коркового слоя у взрослого человека приходится около 90% ткани. Этот слой состоит из трех зон наружной – клубочковой, средней – пучковой и внутренней – сетчатой. Клубочковая зона находится непосредственно под капсулой, занимает примерно 15% объема коркового слоя и вырабатывает гормон альдостерон. На долю пучковой зоны приходится около 75% коркового вещества, ее клетки богаты холестерином и вырабатывают в основном кортизол (гидрокортизон). Клетки сетчатой зоны также продуцируют кортизол и вырабатывают половые гормоны – андрогены и эстрогены.

Гормоны коркового вещества надпочечников по химической структуре являются производными циклопентанопергидрофенантрена, в основе их химической структуры лежит стероидное кольцо из 17 атомов углерода. Исходным продуктом синтеза их является холестерин, из которого в начале образуется прегненолон, а в дальнейшем под влиянием ферментов гидрогеназ и дегидрогеназ – ряд гормонов. В настоящее время из коркового вещества выделено 50 стероидных соединений, 8 из которых биологически активные.

Основным глюкокортикоидом у человека является кортизол, избыток или недостаток которого сопровождается угрожающими жизни сдвигами. Из минералокортикоидов основным у человека является альдостерон, регулирующий водно-солевой обмен. Избыток минералокортикоидов обуславливает артериальную гипертензию, а недостаток – гиперкалиемию, которые могут оказаться несовместимыми с жизнью.

Хроническая надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона)

Согласно начальной локализации патологического процесса, НН подразделяют на первичную (поражение самой коры надпочечников, 1-НН) и центральные формы: вторичную, являющуюся результатом нарушения секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ) и третичную, развивающуюся при дефиците кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ). Вторичную и третичную НН объединяют в центральные формы в связи со сложностью их дифференциальной диагностики в клинической практике. Нередко их обозначают “вторичная НН” (2-НН).

Причинами 1 -НН могут быть:

1.   Аутоиммунная деструкция коры надпочечников (80-85% всех случаев 1-НН): изолированная 1-НН аутоиммунного генеза;

1-НН в рамках аутоиммунных полигландулярных синдромов.

2.   Туберкулезное поражение надпочечников (5-10 %).

3.   Адренолейкодистрофия (около 6% всех случаев 1-НН).

4.   Метастатическое поражение коры надпочечников.

5.  Поражение надпочечников при диссеминированных грибковых инфекциях.

6.   ВИЧ-ассоциированный комплекс.

7.   Ятрогенная 1-НН (двусторонняя адреналэктомия по поводу болезни Иценко

–       Кушинга, двустороннее кровоизлияние в надпочечники на фоне терапии антикоагулянтами).

Центральные формы надпочечниковой недостаточности: гипоталамо- гипофизарные заболевания (пангипопитуитаризм, опухоли гипофиза, оперативные вмешательства на гипофизе и др.).

1-НН является относительно редким заболеванием – от 40-60 до 100-110 новых случаев на 1 млн взрослого населения в год. Истинная частота центральных форм НН неизвестна, но ее наиболее частой причиной является подавление ГГНС на фоне хронической терапии глюкокортикоидами. В связи с тем что в клинической практике наиболее часто встречается 1-НН (более 95%), рассмотрению различных аспектов этого вида гипокортицизма отведено основное место в статье.

Этиология первичного гипокортицизма

Аутоиммунная деструкция коры надпочечников (аутоиммунный адреналит) в настоящее время является основной причиной 1 -НН. На ее долю в развитых странах приходится до 90% и более случаев 1 -НН. Следует отметить, что если во второй половине XIX и начале XX века аутоиммунная деструкция составляла не более 15-20% от всех случаев болезни Аддисона, то на протяжении XX столетия соотношение этиологических факторов первичного гипокортицизма постепенно изменялось в сторону преобладания аутоиммунной деструкции над туберкулезной. Так, в 40-50-е годы на долю туберкулеза надпочечников приходилось 48% случаев 1-НН, тогда как в 80-90-е годы этот показатель уменьшился до 15%. В ближайшем будущем в связи со значительным ростом заболеваемости туберкулезом можно ожидать некоторого увеличения частоты 1-НН туберкулезной этиологии.

Результатами исследований начала 90-х годов было показано, что специфическими иммунологическими маркерами аутоиммунной деструкции коры надпочечников являются антитела к ферментам надпочечникового стероидогенеза 21-гидроксилазе (P450c21), 17a-гидроксилазе ^450^7) и ферменту отщепления боковой цепи (P450scc). При изолированной 1-НН наибольшее значение имеют антитела к 21-гидроксилазе. Если значение указанных антител как серологического маркера 1-НН аутоиммунного генеза не вызывает сомнений, то их патогенетическая роль в деструкции коры надпочечников остается до конца неизвестной.

Реже эти процессы вызываются опухолями (ангиомы, ганглионевромы), метастазами,

инфекционными поражениями (грибковым, сифилитическим, бруцеллезным), гнойными процессами в надпочечниках, тромбозом сосудов, амилоидозом, в результате глистной инвазии, после лечения цитостатиками, адренал-эктомии. Некроз надпочечников возможен при приобретенном иммунодефиците. В последние десятилетия отмечается рост аутоиммунного поражения надпочеч­ников. В зарубежной литературе это заболевание описывается под названием «аутоиммунная болезнь Аддисона». Аутоантитела к ткани надпочечника обнаруживаются у большинства больных. Предполагается генетическая предрасположенность при этой форме заболевания. Аутоантитела являются иммуноглобулинами класса М, обладают органоспецифичностью, чаще встречаются у женщин. Аутоиммунная болезнь Аддисона часто сочетается с другими заболеваниями: хроническим тиреоидитом, гипопаратиреозом, анемией, сахарным диабетом, гипогонадизмом, бронхиальной астмой. В 926 г. Шмидт описал синдром, при котором имеется аутоиммунные поражения надпочечников, щитовидной железы и половых желез.

Вторичная (центральная) форма недостаточности коркового вещества надпочечников является следствием гипоталамо-гипофизарной недостаточности, характеризующейся уменьшением секреции кортикотропина в результате воспалительного поражения мозга, нарушения кровоснабжения аденогипофи-за, травмы черепа. Центральная изолированная форма гипокортицизма встречается крайне редко. Хроническая недостаточность коркового вещества надпочечников возможна при нарушении синтеза и секреции кортиколиберина.

Патогенез. Деструктивные, атрофические процессы в корковом веществе надпочечников ведут к снижению секреции глюкокортикоидов, минералокортикоидов, андрогенов, что приводит к нарушению всех видов обмена в организме. В результате недостатка глюкокортикоидов, обеспечивающих глюконеогенез, уменьшаются запасы гликогена в мышцах и печени, понижается уровень глюкозы в крови и тканях, что приводит к адинамии и мышечной слабости. Относительный гиперинсулинизм проявляется снижением гликемии, повышением толерантности к глюкозе и снижением ее к инсулину. Характерна плоская гликемическая кривая. Ослабляется пермис-сивное действие глюкокортикоидов на контринсулярный гормон – глюкагон, а также – адреналин. У больных часто возникают гипогликемические состояния. Глюкокортикоиды активно влияют на синтез и катаболизм белка, проявляя одновременно антикатаболическое и катаболическое действие, способствуют глюконеогенезу из белка, увеличивают поступление глюкозы из печени в кровь. При снижении продукции глюкокортикоидных гормонов угнетается синтез белков в печени, а недостаточное образование андрогенов ослабляет анаболические процессы. В силу этих причин у больных уменьшается масса тела, в основном за счет мышечной ткани. Также ослабевают процессы липогенеза, синтез триглицеридов. Сдвиги водно-электролитного баланса связаны с дефицитом минералокортикоидов и снижением минералокортико-идного действия глюкокортикоидов. Недостаток альдостерона приводит к уменьшению реабсорбции натрия дистальными отделами канальцев почек, повышается экскреция его с мочой и уменьшается его содержание в клетках. Одновременно происходит задержка калия в клетках и плазме крови.

Усиливается потеря натрия потовыми и сальными железами. Гипернатрийурия вызывает повышение осмотического давления мочи в нефроне, уменьшение реабсорбции воды, потерю жидкости, что также приводит к снижению массы тела. Снижение уровня натрия в клетках приводит к их дегидратации. Увели­чивается просвет мелких сосудов, снижается периферическое сопротивление. Уменьшение секреции глюкокортикоидов, минералокортикоидов, гипонатриемия обуславливают сдвиги нормального биопотенциала клеток, снижают вазоконстрикторное действие нор адреналина на сосуды и адреналина на сер­дечную мышцу, что наряду с гиперкалиемией уменьшает сердечный выброс и ведет к развитию артериальной гипотензии. Физиологическая компенсация артериального давления невозможна из-за выпадения альдостерона из последовательного механизма ренин-ангиотензин-альдостерон. Дегидратация, уменьшение массы циркулирующей крови, снижение тонусов сосудов, изменение микроциркуляции являются главной причиной артериальной гипотензии при болезни Аддисона. Дефицит кортикостероидов, артериальная гипотензия, гипонатриемия, гипохлоремия приводят к угнетению секреции пепсина и соляной кислоты в желудке, трипсина в поджелудочной железе, в результате чего снижается аппетит, ухудшается пищеварение. Уменьшается стимулирующее влияние кортизола на кроветворные органы: угнетается эритропоэз и лейкопоэз. Из-за ослабления катаболического влияния гормонов на лимфоидную ткань увеличивается содержание лимфоцитов в крови. Вследствие уменьшения секреции андрогенов ослаблен синтез белка, что проявляется уменьшением массы тела. Снижением тонуса мышц, Нарушается развитие вторичных половых признаков, уменьшается рост волос на лобке, в подмышечных впадинах. Снижение уровня

кортизола по принципу двойной обратной связи гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников способствует повышению активности аденогипофиза, увеличению секреции кортикотропина, что проявляется усилением меланотропной активности (пигментацией кожи и слизистых оболочек) и влиянием на психоэмоциональные процессы в ЦНС.

Клиника.

Ранние проявления – тетрада симптомов:

1.  Утомляемость, слабость к вечеру.

2.   Снижение аппетита, вплоть до анорексии.

3.   Снижение массы тела.

4.   Гипотония: лежа АД в норме, измерить его надо сидя. Может быть тошнота, рвота, диаррея.

Затем присоединяются:

5.      Пигментация кожи (раньше называли болезнь бронзовой). Пигментация вначале появляется на открытых частях тела, сосках, рубцах, складках кожи, буквальная пигментация – на слизистых щек, вдоль корней зубов на деснах. На коже могут быть участки депигментации – это бывает при аутоиммунных поражениях НП.

6.    Наклонность к гипогликемии – чувство дурноты, головная боль. После еды состояние улучшается.

7.   Часто головокружение и обмороки – ортостатический коллапс.

Может быть депрессия, которая может сменяться раздражительностью. Может закончиться психозом. Резко ухудшается состояние при стрессе. У мужчин проявляется уменьшение андрогенов отсутствием аксиллярных волос. У женщин – аменорея.

Степень гормональной недостаточности коркового вещества надпочечников, возрастные особенности организма, наличие сопутствующих заболеваний и этиологический фактор определяют клинические признаки и степень тяжести болезни Аддисона. Больные жалуются на быструю утомляемость, мышечную слабость. Возникающая к концу дня, мышечная слабость со временем нарастает, приобретая характер адинамии, что является классическим симптомом болезни

Аддисона. В тяжелых случаях трудно передвигаться, говорить и даже принимать пищу. Характерна общая астения. Сон не приносит облегчения, отмечается общая физическая и психическая вялость, что связано с нарушением всех видов обмена

–      электролитного, белкового, углеводного. Уменьшение или исчезновение ее наступает после компенсации надпочечниковой недостаточности. Ранний признак хронического гипокортицизма – постепенно или быстро прогрессирующая потеря массы тела, что связано с дегидратацией, снижением анаболических процессов, уменьшением аппетита, интоксикацией (туберкулезной).

Похудение обычно коррелирует со степенью нарушения аппетита и выраженностью желудочно-кишечных нарушений. Последние отличаются большим разнообразием: боли в животе без четкой локализации, тошнота, рвота, не приносящая облегчения. Стул чаще нерегулярный, склонность к поносу. Диспепсический синдром нередко служит причиной поздней или ошибочной диагностики. У таких больных первоначально диагностируют пищевую токсикоинфекцию, гипоацидный гастрит, спастический колит, язвенную болезнь, заболевание печени и желчного пузыря, рак желудка. В тяжелых случаях боль в животе сопровождается напряжением мышц передней брюшной стенки, что может служить поводом к диагнозу «острого живота» вплоть до хирургического вмешательства. Гипотония – один из ранних и обязательных проявлений хронической надпочечниковой недостаточности, что проявляется головокружением при смене положения тела, вплоть до обморочного состояния. Это связано с нарушением тонуса сосудов, водно-электролитного баланса (гипонатриемией). В тяжелых случаях заболевания и развитии аддисонического криза артериальная гипотензия достигает крайней степени – коллапса. Обычно систолическое АД менее 110-90 мм. рт. ст., диастолическое АД-70 и ниже. В редких случаях АД может оставаться нормальным или повышенным (у больных, страдающих кроме надпочечниковой недостаточности, гипертонической болезнью). Наиболее часто это сочетание встречается после двухсторонней адреналэктомии по поводу болезни Иценко-Кушинга.

Г иперпигментация кожи и слизистых -отличительный признак хронической первичной надпочечниковой недостаточности.

 

Г иперпигментация

В начале заболевания пигментируются открытые участки тела, подвергающиеся инсоляции (лицо, шея, тыл кисти), места трения одежды, более интенсивно окрашиваются места физиологического отложения пигмента (соски грудных желез, кожа наружных половых органов, анального отверстия).

Характерна пигментация кожных рубцов, ладонных линий. Пигментация кожи носит бронзовый, золотисто-коричневый, реже – землистый оттенок, постепенно распространяясь на всю поверхность. В 40-60% отмечается локальная пигментация слизистых оболочек (внутренней поверхности щек, губ, десен, неба, слизистой влагалища, прямой кишки).

Г иперпигментация кожи является патогномоничным симптомом первичной надпочечииковой недостаточности, что связано с повышением секреции АКТГ в 5-10 раз и никогда не обнаруживается при вторичной надпочечниковой недостаточности. Быстрое усиление пигментации кожи и слизистых свидетельствует о нарастании тяжести заболевания и является прогностическим симптомом наступления аддисонического криза – острой надпочечниковой недостаточности. У 5-20% больных на фоне пигментированной кожи возникают

депигментированные пятна (витилиго), на что впервые обратил внимание Аддисон. Наряду с гиперпигментацией нередко (в 25%) отмечается потеря волос, их выпадение.

Нервно-психические нарушения в виде быстрой психической утомляемости, апатии, ослабления памяти, раздражительности, нарушении сна, депрессии встречаются у большей половины больных. С развитием заболевания появляются снижение инициативы, оскудение мышления, негативизм. Снижается порог восприятия вкусовых, обонятельных, зрительных и слуховых раздражителей, которые нормализуются лишь после заместительной глюко-кортикоидной терапии. Острые психические состояния, сопровождающиесягаллюцинациями, наблюдаются редко. У больных с недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников обнаруживаются изменения на ЭЭГ – замедление волны во всех отведениях, уменьшение числа а и (3-волн, что связано с нарушением метаболизма в мозговой ткани, вызванным снижением уровня глюкозы крови и хронической гипогликемией. Повышение секреции АКТЕ, по принципу обратной связи, также оказывает влияние на поведенческие реакции, процессы запоминания. Одним из признаков болезни Аддисона у мужчин являются снижение либидо и потенции, у женщин – олиго- и онсоменорея, в тяжелых случаях – аменорея. Обнаружено уменьшение секреции гонадотро-пинов, особенно ФСГ. Недостаток надпочечниковых гормонов нарушает репродуктивную функцию, вызывает патологию беременности.

Диагноз хронической надпочечниковой недостаточности ставится на основании данных анамнеза, клинической картины, результатов лабораторных исследований с учетом состояния других органов и систем. Анамнез заболевания характеризуется длительностью течения, ухудшением самочувствия в осенне­весенний период, повышенной чувствительностью к загару, уменьшением массы тела, гипотонией, меланодермией, психическими отклонениями. Наличие гиперпигментации всегда свидетельствует о наличии первичной надпочечниковой недостаточности. О туберкулезном поражении надпочечников свидетельствует наличие очагов туберкулезного поражения. С помощью компьютерной томографии и эхографии можно диагностировать туберкулезный процесс, внутринадпочечные кальцинаты, опухоли, метастазы, грибковые поражения. Аспирационная биопсия надпочечников позволяет уточнить характер поражения. Наличие надпочечниковых аутоантител свидетельствует в пользу болезни Аддисона. Для постановки диагноза первичной надпочечниковой недостаточности применяются как прямые, так и косвенные методы исследования. К косвенным показателям относятся гликемическая кривая после нагрузки глюкозой (низкое содержание глюкозы натощак, спонтанные гипогликемии); исследование содержания калия и натрия в плазме крови (низкий уровень калия и высокий уровень натрия в сыворотке); эозинопеническая проба Торна. Прямыми методами исследования определяются содержание в крови и моче АКТЕ и кортикостероидов – кортизола, альдостерона, исследование экскреции с мочой 17- ОКС и 17-КС до и после назначения АКТГ. Повышается уровень АКТГ в плазме, нарушается ритм его суточной секреции. Исходное содержание в плазме кортизола, альдостерона и суточное количество 17-ОКС в моче не всегда правильно отражают функцию коры надпочечников. Поэтому более достоверными будут показатели в условиях проведения стимулирующих тестов (кратковременные и длительные пробы с АКТГ) для определения потенциальных резервов коры надпочечников. Диагностика первичной надпочечниковой недостаточности должна проводиться очень тщательно, так как заместительная терапия кортикостероидами назначается пожизненно и в случае ошибочного диагноза не может быть отменена из-за подавления секреции АКТГ и развития вторичной надпочечниковой недостаточности, наблюдаемой у больных, получающих кортикостероиды по поводу других заболеваний.

Дифференциальный диагноз следует проводить между первичной и вторичной надпочечниковой недостаточностью, когда вовлекаются в процесс другие эндокринные железы со снижением уровня секреции тропных гормонов гипофиза; с заболеваниями, протекающими с гиперпигментацией – пеллагрой, дерматомиозитом, склеродермией, метастазах меланомы, циррозе печени, гемохроматозе, при хроническом отравлении тяжелыми металлами, после лечения препаратами, содержащими мышьяк, серебро, золото, висмут гипотонией, желудочно-кишечными расстройствами, нервной анорексией, нефритом, неврастенией, функцональным и органическим гиперинсулинизмом. Следует помнить о наследственной, национальной пигментации, индивидуальной чувствительности к солнечным лучам.

Лечение направлено на устранение процесса, вызвавшего поражение надпочечников и замещение недостатка гормонов. Рекомендуемая диета при гипокортицизме должна содержать повышенное количество калорий, белков, витаминов, особенно аскорбиновой кислоты, которая стимулирует биосинтез кортикостероидов, поваренной соли (до 3-10 г в сутки). Заместительная терапия синтетическими гормонами, обладающими глюкокортикоидным, минералокортикоидным и анаболическим действием, жизненно необходима и не может быть отменена ни при каких условиях.

Для перорального применения используются синтетические аналоги глюкокортикоидного действия: кортизон-ацетат, преднизолон, преднизон. Для внутримышечного и внутривенного введения используют суспензию гидрокортизона, солукортеф, преднизолон.

При легкой степени хронической надпочечниковой недостаточности рекомендуется лечение кортизоном в дозе 12,5-25 мг в сутки в 1 или 2 приема. Если доза принимается однократно, то утром, после завтрака. Комбинировать лечение можно с приемом аскорбиновой кислоты 1-1,5 г в сутки.

При средней тяжести заболевания назначается преднизолон 5-7,5 мг после завтрака, а во второй половине дня – 25 мг кортизона-ацетата.

Больным с тяжелой формой возможно назначение глкжокортикоидов в 3 приема в комбинации их с препаратами ДОКСА. Например, преднизолон 5-7,5 мг в сочетании с 1 таблеткой ДОКСА под язык после завтрака, кортизон – 25 мг после обеда и 12,5 мг после ужина.

К объективным показателям положительного действия глюкокор-тикоидов относятся увеличение массы тела, прекращение тошноты и желудочно-кишечных расстройств, уменьшение пигментации и т.д.

При средней и тяжелой форме хронической надпочечниковой недоста­точности лекарственная терапия глюкокортикоидами сочетается с препаратами минералокортикоидного действия. Суточная потребность в дезокси-

кортикостероне-ацетате (ДОКСА) составляет 5-Ю мг перорального или внутримышечного введения. Таблетки ДОКСА по 5 мг используются сублингвально, 0,5% р-р ДОКСА применяется по 1 мл внутримышечно. Пролонгированные формы ДОКСА (триметил-ацетат дезоксикортикостерона, флудрокортизон ацетат, кортинеф, флоринеф) применяются по 1 мл один раз в 10­

12     дней. Для заместительной терапии существуют несколько важных условий. Доза и время введения препарата должны назначаться с учетом продукции и суточного ритма выделения кортикостероидов у здорового человека: 2/3 суточной дозы вводится в 7-9 ч утра и 1/3 – во второй половине дня; препараты всегда назначаются после еды; при стрессах, инфекциях, операциях, травмах доза глюко- и минералокортикоидов увеличивается в 2-3 раза по сравнению с поддерживающей дозой. Компенсация состояния и будущее больного обусловлены правильным подбором дозы препаратов, их комбинацией, аккуратностью приема, самоконтролем, а также наличием другой патологии, отягощающей хроническую надпочечниковую недостаточность.

Феохромоцитома иди хромаффинома Хромаффинома – опухоль, развивающаяся из клеток мозгового слоя надпочечников, симпатических ганглиев, параганглиев.

В основе патогенеза заболевания лежит действие секретируемых опухолью катехоламинов – адреналина и норадреналина. Кроме того, в условиях опухолевого перерождения хромаффинной ткани, относящейся к APUD-системе. могут секретироваться и другие амины и пептиды, например серотонин, АКТГ и т.д. Этим, по-видимому, и объясняется разнообразие клинической картины заболевания, что и дало возможность еще в 1965 г. de Qo-rey назвать феохромоцитому «великим имитатором». У 90% больных феохромоцитомы локализуются в надпочечниках (в 10-12% они бывают двусторонними), в 8-10% случаев вненадпочечниковая локализация.

Вненадпочечниковые скопления хромафинной ткани обнаруживаются в составе симпатической нервной системы (параганглии), в цепочке клеток кпереди от

Периодическое или постоянное поступление в кровь больших количеств катехоламинов вызывает наиболее постоянный синдром артериальной гипертензии.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Локализация феохромоцитомы в брюшной аорте, в полосте черепа, в средостении, в стенке мочевого пузыря.

Выделяются следующие формы течения феохромоцитом: пароксизмальная (классическая) – на фоне нормотонии наблюдаются кризы артериальной гипертензии; смешанная – на фоне постоянно повышенного давления периодически возникают гипертензивные кризы с еще более возросшим артериальным давлением; при постоянной форме наблюдается стойкая гипертония без кризов.

Клиника. Классическая форма феохромоцитомы проявляется приступами артериальной гипертензии, сопровождающейся рядом вегетативных и метаболических симптомов, напоминающих эффект от введения адреналина и норадреналина. Приступы могут провоцироваться приемом пищи, эмоцио­нальным напряжением, физической нагрузкой, пальпацией опухоли, переменой положения в постели и т.д. В первой фазе приступа превалируют чаще всего симптомы возбуждения симпатической нервной системы. Иногда приступу предшествует аура в виде парестезии в конечностях, мышечной дрожи, «стреляющих» болей в животе. Затем появляется нарастающая мучительная головная боль, сердцебиение, одышка, сжимающая боль за грудиной и в области сердца. Нередко отмечается «мерцание» в глазах, диплопия, боль в животе,
пояснице. Больные приходят в состояние нервного возбуждения, кричат, испытывают мучительный страх приближающейся смерти, кожные покровы резко бледнеют, покрываются холодным потом. Это состояние сопровождается подъемом артериального давления до 200-300 и выше мм рт. ст. Диастолическое давление нередко повышается параллельно систолическому, пульс часто аритмичен. В конце приступа – противоположные симптомы возбуждения парасимпатической нервной системы: профузный пот, покраснение кожных покровов, слезо- и слюнотечение, нередко – тошнота, рвота, полиурия, общая слабость. Давление возвращается к исходным цифрам, отмечается брадикардия. Вышеописанная клиническая картина характерна для пароксизмальной формы заболевания, однако, по мере развития заболевания может развиваться стойкая гипертония, как следствие вторичных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, почек.

При смешанной форме феохромоцитомы клиника кризов выражена не так отчетливо на фоне постоянно повышенного артериального давления.

 

Глазное дно у больного феохромоцитомой Постоянная форма феохромоцитомы протекает по типу эссенциальной гипертонической болезни.

Феохромоцитомы, протекающие под маской других заболеваний, выделены в особую – замаскированную форму.

Ведущим и наиболее часто встречающимся является сердечно-сосудистый синдром в виде артериальной гипертензии, тахикардии, приглушенности сердечных тонов, систолического шума на верхушке, акцента П-го тона на верхушке, изменения электрокардиографических показателей.

Признаки психо-нейровегетативного синдрома проявляются головной

болью, головокружением, парестезией, дрожанием, потливостью, чувством страха, бледностью, утомляемостью и т.д.

Энаркринно-обменный синдром характеризуется нарушениями некоторых видов метаболизма, особенно углеводного и жирового, нарушениями функций ряда эндокринных желез, возникающими под влиянием избытка катехоламинов. Клинически это проявляется в виде развития симптоматического диабета, исхудания, тиреотоксикоза, нарушения менструального цикла. Нередко наблюдаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты, рвоты, болей в животе, слюнотечения, запоров – абдоминальный синдром.

У детей при наличии феохромоцитомы, помимо типичных ее признаков, имеется нарушение зрения. Наблюдаются значительные патологические изменения наружных слоев сетчатки с развитием ее отечности.

Диагностика феохромоцитомы базируется на вышеописанной клинической картине, показателях гормонально-биохимических исследований: катехоламинов (адреналин, норадреналин), их предшественников (ДОФА, Дофамин) и их основного метаболита – ванилилминдальной кислоты (ВМК) в моче, собранной в течение 3-х часов после спонтанного криза. Как правило, содержание катехоламинов выявляется повышенным. Кроме того, используется ряд функциональных проб: провоцирующая адреналовый криз -гистаминовая и блокирующая катехоламиновое периферическое вазопрессорное действие – тропафеновая или регитиновая. При феохромоцитоме в крови возрастает уровень сахара и увеличивается количество лейкоцитов. Топическая диагностика аналогична таковой при других опухолях надпочечников.

 

Лечение хирургическое.

Література:

1.         Протоколы предоставления медицинской помощи по специальности «Эндокринология» (приказ МОЗ Украины №356).

2.     Эндокринолология. Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений IV уровня аккредитации/ под ред. проф. П.Н.Боднара. -Винница: Нова Книга, 2007 – 344 с.

Дополнительные:

1. Благосклонная Я. В., Шляхто Е. В., Бабенко А. Ю. Эндокринология: Учебник для медицинских вузов/ Я. В. Благосклонная[ и др.] – СПб.: СпецЛит,2004. – 398 с.

2.        Периодическое издание ” Міжнародний ендокринологічний журнал” 2005-2012 рр.