ЛАБОРАТОРНА МЕДИЦИНА: ІСТОРІЯ, СУЧАСНИЙ СТАН, ПЕРСПЕКТИВИ

ЛАБОРАТОРНАЯ МЕДИЦИНА: СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

КЛИНИЧЕСКОЕ ТОЛКОВАНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ГЕМАТОЛОГИИ

Общеизвестно, что по данным внимательно собранного анамнеза врач может установить диагноз более чем в 50% случаев наблюдений, на основе физикального обследования – у 30% и с помощью лабораторных исследований – в 15-20% случаев. Приведенные показатели достижимы лишь тогда, когда врач целенаправленно и в полном объеме проводит обследование больного. Уместно указать на тот факт, что 80% объективной информации о патологических изменениях гомеостаза дает врачу лабораторная диагностика. Современная лабораторная диагностика имеет не только диагностическое, но и социально-экономическое значение. Целеустремленный полный комплекс исследований, назначенный врачом до госпитализации, приводит к точному диагнозу основного и сопутствующего заболеваний, сокращает срок пребывания больного в стационаре. Последнее время в мире наблюдается бурное развитие лабораторной диагностики за счет автоматизации, внедрения новых методов в повседневную практику, усилили мощность лабораторий, позволили ускорить диагностику заболеваний не только на догоспитальном этапе, но при экстренной госпитализации. Правильно оценить результаты клинико-лабораторных исследований и эффективно их использовать в практической деятельности – первостепенная задача врача. От способности врача дать правильную и полную оценку результатов лабораторных и других диагностических методов зависит своевременная диагностика заболеваний, соответствующее лечение и его эффективность.

Лабораторные исследования проводятся с целью предоставить лечащему врачу информацию о пациенте на основании анализа (биохимического, гематологического, коагулограм и др.). биологического материала, полученного от пациента. Врач не должен знать методических деталей, касающихся обработки биологического материала в лаборатории. Однако правильная интерпретация полученных результатов требует понимания основных проблем, касающихся точности, подробности, информативности выполненных исследований, диапазона нормальных значений, а в отдельных случаях и метода проведения анализа.

Лабораторные исследования очень широко используются в современной медицине. Врачи назначают проведение лабораторных исследований по различным соображениям. Чаще всего их целью является диагностика заболевания, мониторинг его течения и прогнозирования последствий.

Спектр клинико-биохимических исследований

1.Базовые или основные биохимические исследования:

• Натрий, калий, хлориды и бикарбонаты

• Мочевина и креатинин

• Кальций и фосфаты

• Общий белок и альбумин

• Билирубин и щелочная фосфатаза

• Аланинаминотрансфераза (АлАТ) и аспартатаминотрансфераза (AсАT)

• γ-глутамилтранспептидазы

• Н ⁺, р_СО2 и р_О2 (газы крови)

• Глюкоза

• Амилаза

1. Специальные исследования:

• Гормоны

• Специфические белки

• Микроэлементы

• Витамины

• Лекарства

• Липиды и липопротеины

• Анализ ДНК

2. Исследования при неотложных состояниях:

• Мочевина и электролиты

• Газы крови

• Амилаза

• Глюкоза

• Салицилаты

• Парацетамол

• Кальций

Глюкоза (в крови)

 Нормальные показатели в крови глюкозы:

14 лет — 3,33 – 5,55 ммоль/л

14 – 60 лет — 3,89 – 5,83 ммоль/л

60 – 70 лет — 4,44 – 6,38 ммоль/л

70 лет — 4,61 -6,10  ммоль/л

 

Билирубин общий:

 Нормальные значения общего билирубина: 3,4 – 17,1 мкмоль/л.

Билирубин прямой:

 Нормальные показатели прямого билирубина в крови: 0 – 7,9 мкмоль/л.

Билирубин непрямой:

 Нормальные значения непрямого билирубина: < 19 мкмоль/л.

АсАТ:

 Нормальные показатели АсАТ:

Женщины – до 31 Ед/л

Мужчины – до 37 Ед/л.

 

АлАТ (АЛТ, аланинаминотрансфераза):

 Нормальные значения АлАТ:

женщины – до 34 Ед/л;

мужчины – до 45 Ед/л.

 

Гамма-ГТ (гамма-глутамилтрансфераза):

 Нормальные показатели гамма-ГТ:

Мужчины < 55 Ед/л

Женщины < 38 Ед/л

 

Фосфатаза щелочная:

 Нормальные значения в крови фосфатазы щелочной: 30-120 Ед/л.

Холестерин (холестерол общий):

 Нормальные показатели в крови холестерина — 3,2-5,6 ммоль/л.

Липопротеины низкой плотности (ЛПНП):

 Нормальные значения ЛПНП: 1,71-3,5 ммоль/л.

Триглицериды:

 Нормальные показатели триглицеридов: 0,41-1,8 ммоль/л.

Общий белок:

 Нормальные значения общего белка: 66-83 г/л.

Альбумин:

 Нормальные значения альбумина: 35-52 г/л

Калий (К+):

 Нормальные показатели калия: 3,5-5,5 ммоль/л.

Натрий (Na+):

 Нормальные значения натрия:136-145 ммоль/л .

Хлор (Сl-):

 Нормальные показатели хлора: 98-107 ммоль/л.

Креатинин :

 Нормальные значения креатинина:

мужчины — 62 – 115 мкмоль/л;

женщины — 53 — 97 мкмоль/л.

 

Мочевина:

 Нормальные показатели в крови мочевины: 2,8-7,2 ммоль/л

Мочевая кислота:

 Нормальные значения мочевой кислоты:

мужчины — 210 — 420 мкмоль/л;

женщины — 150 — 350 мкмоль/л.

 

С-реактивный белок (СРБ):

 Нормальные показатели С-реактивного белка: 0 — 5 мг/л.

Железо (сывороточное железо):

 Нормальные значения сывороточного железа:

женщины — 8,95 — 30,43 мкмоль/л;

мужчины — 11,64 — 30,43 мкмоль/л.

 

Гемоглобин:

 Норма гемоглобина для мужчин: 130 – 160 г/л, для женщин: 120 – 150 г/л.

Фибриноген:

 Норма — 0.1-0.6 (0.8-1.3) г%; 2-6г/л ;200-400мг%;

 

Биохимический анализ крови — расшифровка

 

ГЕМОГЛОБИН. Отклонения от нормы гемоглобина в крови диагностирует анемию.

 

ГЛИКИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН Этот показатель используется для оценки компенсированности сахарного диабета, а также для контроля действенности лечения этого заболевания. Высокое содержание гликированного гемоглобина бывает при гипергликемии, длящейся более 120 дней.

 

МОЧЕВИНА – вещество, которое является конечным продуктом метаболизма белков в организме. Она выводится почками, поэтому определение ее концентрации в крови дает представление о функциональных способностях почек и наиболее широко используется для диагностики почечной патологии. Высокое содержание в крови наблюдается при употреблении мясной пищи и богатой белками, а также при опухолях и воспалениях в организме. Если избыток мочевины долгое время не выводится из организма это свидетельствует о почечной недостаточности. Низкое содержание мочевины — один из признаков печеночной недостаточности у пациента.

 

БЕЛОК  — показатель, отражающий общее количество белков в крови. Его снижение наблюдается при некоторых болезнях печени и почек, сопровождающихся повышенным выведением белка с мочой. Повышение – при заболеваниях крови и инфекционно-воспалительных процессах.

 Вследствии низкого уровня белков часто возникают отеки.Причиной снижение белка может быть: вегетарианская диета ; увеличенной потере белка в организме при голодании;патологии формирования белка в организме.

 Это может быть вследствии:

патологий в желудочно-кишечном тракте.

при остром и хроническом кровотечении в организме

при раковых опухолях

 

Патологии образования белка также бывают при недостаточности функции печени, при болезнях, таких как, циррозы печени, гепатиты, дистрофия печени. Высокое содержание белка формируется из-за обезвоживания.

Случается это при:

—перегревании человека

—при ожогах

—при различных травмах

—при заболеваниях сопровождающих обезвоживание тела, например холера.

—миеломной болезни

 

ФИБРИНОГЕН

 Высокое содержание фибриногена быает при гломерулонефрите,нефрозе, инфекционных болезнях,беременности.

 

ГЛОБУЛИНЫ

 Высокий уровень альфа-глобулинов наблюдают при воспалении в организме, стрессовых состояниях: инфаркте миокарда, инсультах, травмах, ожогах, хронических болезнях, метастазах рака, гнойных процессах,болезнях соединительной ткани.Также бывает при некоторых хронических заболеваниях, злокачественных новообразованиях, особенно при их метастазировании. Понижение альфа-глобулинов замечается при паталогии синтеза глобулинов в печени, сниженной функции щитовидной железы.

 

БИЛИРУБИН В КРОВИ

 Билирубин общий — желтый пигмент крови, который образуется в результате распада гемоглобина, миоглобина и цитохромов. Основные причины повышения количества общего билирубина в крови: поражение клеток печени (гепатиты, цирроз), усиленный распад эритроцитов (гемолитические анемии), нарушение оттока желчи (например, желчнокаменная болезнь).

Билирубин прямой (билирубин конъюгированный, связанный) — фракция общего билирубина крови. Прямой билирубин повышается при желтухе, развившейся из-за нарушения оттока желчи из печени.

Билирубин непрямой (билирубин неконъюгированный, свободный) — разница между показателями общего и прямого билирубина. Этот показатель повышается при усилении распада эритроцитов – при гемолитической анемии, малярии, массивных кровоизлияниях в ткани и т.п.

 

ГЛЮКОЗА Высокий уровень глюкозы указывает на сахарный диабет, опухоли надпочечников, тиреотоксикоз, синдром Кушинга, акромегалия, гигантизм, рак поджелудочной железы, панкреатит, хронические болезни почек и печени, муковисцидоз. Низкое содержание этого показателя бывает при голоданиях и передозировках препарата инсулина,раке поджелудочной, усиленном росте раковых клеток в организме, болезни надпочечников, щитовидки, патологии гипофиза, алкогольных отравлениях в тяжелой форме, других отравлениях организма, болезнях кишечника и желудка.

 

ЖЕЛЕЗО — жизненно важный микроэлемент, который входит в состав гемоглобина, участвует в транспорте и депонировании кислорода и играет важную роль в процессах кроветворения. Железодефицитные состояния — одно из наиболее общераспространенных недомоганий человека.При дефиците железа страдает целый организм.

 

ЖИРЫ -Триглицериды нейтральные жиры, находящиеся в плазме крови, важный показатель липидного обмена. Используют для анализа при болезнях сердца, инсультах. Как фактор формирования атеросклерозов сосудов и ишемической болезни. Нарушение липидного обмена это одна из причин созревания атеросклероза.

 

ХОЛЕСТЕРИН — основной липид крови, который поступает в организм с пищей, а также, синтезируется клетками печени. Повышенный уровень указывает на развитие атеросклероза сосудов. Болезни сердца.

 

КРЕАТИНИН – вещество, которое играет важную роль в энергетическом обмене мышечной и других тканей.Используется для диагностики болезни почек, в частности при почечной недостаточности. При острой патологии почек уровень креатинина достигает крайне повышенных значений 0,8-0,9 ммоль/л.

 

МОЧЕВАЯ КИСЛОТА один из конечных продуктов метаболизма белков в организме. Мочевая кислота полностью выводится почками. Повышение концентрации мочевой кислоты встречается при почечнокаменной болезни, других заболеваниях почек, протекающих с почечной недостаточностью.

 

Повышенное содержание мочевой кислоты в крови отмечают при подагре, а также при инфекциях в организме (пневмонии, тиф, туберкулез), В12-дефицитной анемии, лейкозе крови. Также при заболеваниях печени, остром сахарном диабете, псориазе, экземе, отравлениях химическими соединениями углерода.

 

КАЛИЙ — электролит, содержащийся преимущественно внутри клеток. Влияет на работу многих клеток в организме, особенно нервных и мышечных.

 Повышение уровня калия является признаком следующих нарушений в организме человека:

повреждение клеток

обезвоживание

шок

ацидоз

острая почечная недостаточность

надпочечниковая недостаточность

увеличение поступления солей калия

 

Обычно калий увеличен вследствие приема противоопухолевых, противовоспалительных препаратов и некоторых иных лекарственных препаратов.

 Понижение концентрации калия в крови бывает при недостаточном поступлении с пищей, повышении потерь с мочой и калом, при рвоте, поносе, употреблении калий истощающих мочегонных средств, использовании стероидных препаратов, отдельных гормональных нарушениях, внутривенном введении больших объемов жидкости, не содержащей калия.

 

КАЛЬЦИЙ в крови

 Среди питательных веществ, содержащихся в организме в наибольших количествах, кальций занимает следующее место после белка, жира и углеводов.Слишком большое количество кальция в крови поражает нервы, пищеварительный тракт, сердце и почки.

 

НАТРИЙ — электролит, содержащийся преимущественно во внеклеточной жидкости, и в меньшем количестве — внутри клеток. Он отвечает за работу нервной и мышечной ткани, пищеварительных ферментов, кровяное давление, водный обмен.

 

МАГНИЙ

 Повышения нормы магния в крови наблюдаются при следующих заболеваниях: почечная недостаточность,ятрогенная гипермагниемия,сахарный диабет,гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность, болезнь Аддисона,травма тканей.системная красная волчанка,множественная миелома. Дефицит магния в организме человека обнаруживается очень часто (примерно у 50%). Симптомы нехватки магния: ничем не объяснимое чувство тревоги, стресс, нарушение сердечного ритма, судороги мышц, бессонница, депрессия, мышечное подергивание, покалывание в кончиках пальцев, головокружение, постоянное чувство усталости, приступы мигрени.

 

ФОСФОР

 Увеличение количества фосфора отмечается при почечной недостаточности, передозировке витамина D, недостаточности паращитовидных желез, в некоторых случаях при миеломной болезни, нарушениях липидного обмена. Количество фосфора увеличивается при всех заболеваниях, сопровождающихся кислородной недостаточностью. Снижение концентрации фосфора происходит при дефиците витамина D, нарушениях всасывания в кишечнике, рахите, гиперфункции паращитовидных желез.

 

ВИТАМИН В12

 

Витамин B12 — это один из витаминов группы В. Он является единственным витамином, который содержит в своем составе металл — ион кобальта.

 Витамин В12 может существовать в разных формах. Самой распространенной формой в жизнедеятельности человека является цианокобаламин, получаемый при химической очистке витамина цианидами.

 

 ФОЛИЕВАЯ КИСЛОТА – наш наиболее значимый дефицит. Фолиевая кислота относится к группе витаминов В. Она легко разрушается при готовке и теряется при обработке и консервировании овощей. При недостатке фолиевой кислоты может нарушиться процесс формирования плаценты, повышается вероятность невынашивания беременности.

 

ГГТ (гамма-глутамилтрансфераза) — фермент, содержащийся преимущественно в клетках печени и поджелудочной железы. Повышение его количества в крови наблюдается при заболеваниях этих органов, а также при длительном приеме алкоголя.

 

ЩЕЛОЧНАЯ ФОСФАТАЗА – фермент, широко распространенный в тканях человека. Наибольшее клиническое значение имеют печеночная и костная формы щелочной фосфатазы, активность которых и определяется в сыворотке крови

 

ЛИПОПРОТЕИНЫ НИЗКОЙ ПЛОТНОСТИ (ЛПНП) — одна из самых атерогенных, «вредных» фракций липидов. ЛПНП очень богаты холестерином и, транспортируя его к клеткам сосудов, задерживаются в них, образуя атеросклеротические бляшки.

 

АЛЬБУМИН — важнейший белок крови, составляющий примерно половину всех сывороточных белков. Уменьшение содержания альбумина может быть также проявлением некоторых болезней почек, печени, кишечника. Повышение альбумина обычно связано с обезвоживанием.

 

ХЛОР (Сl-) — один из главных электролитов, который находится в крови в ионизированном состоянии и играет важную роль в поддержании водно-электролитного и кислотно-основного балансов в организме.

 

С-РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК (СРБ) — чувствительный элемент крови, быстрее других реагирующий на повреждения тканей. Наличие реактивного белка в сыворотке крови – признак воспалительного процесса, травмы, проникновения в организм чужеродных микроорганизмов – бактерий, паразитов, грибов. Чем острее воспалительный процесс, активнее заболевание, тем выше С-реактивный белок в сыворотке крови.

Врач, который использует лабораторные исследования, должен знать их структуру, способ выполнения, но прежде он должен учитывать способ получения биологического материала. Ведь неправильно взят биологический материал может существенно повлиять на результат исследования или даже сделать невозможным его выполнение. Например, кровь взята для коагуляционного анализа, не может быть использована для морфологических исследований в крови.

Клиническая лабораторная диагностика как учебная дисциплина:

1) учит определению соответствующих параметров биологических материалов для оценки функционального состояния физиологических систем организма;

2) решает вопросы, связанные с ранней и дифференциальной диагностикой заболеваний, подтверждением эффективности лечебных мероприятий, прогнозированием течения и исхода болезни;

3) изучает на молекулярном уровне патогенез различных заболеваний человека, их осложнения и последствия.

Клиническая биохимия возникла и сформировалась на грани биологической химии и клинической лабораторной диагностики. С помощью биохимических методов исследования выполняется до 75% лабораторных анализов. Преимущественное применение методов клинической химии объясняется тем, что в основе патогенеза большинства заболеваний лежит первичное и вторичное нарушение обмена веществ.

ОБЪЕКТЫ клинико-биохимических исследований

Основными объектами клинико-биохимических исследований являются биологические жидкости: кровь, плазма, сыворотка, лимфа, реже другие жидкости внутренних сред организма (спинномозговая жидкость, внутрисуставной жидкости и др..) Используются также экскреты, такие как моча, желчь, слина, желудочный и кишечный сок, кал, пот, женское молоко, семенная жидкость, кусочки ткани (биоптаты), взятые прижизненно во время хирургических операций или с помощью специальных приспособлений.

Чаще всего материалом для клинико-лабораторных исследований есть кровь и моча.

Кровь

Кровь рекомендуется сдавать утром (между 8 и 10 часами), перед физической нагрузкой и диагностическими процедурами. За сутки до взятия крови еда может быть обычной (необходимо исключить алкоголь). Практически здоровым лицам и амбулаторным больным после 2-х часов ночи запрещается курение, употребление пищи и жидкостей (позволяется выпить стакан воды между 22-ю и 5-ю часами). Если для выполнения большинства тестов взятия крови проводят после 8-12 часов голодания, то для определения триацилглицеринов необходимо выдержать 10-12 – часовой интервал после еды. Непосредственно перед взятием крови пациенту необходимо обеспечить отдых в сидячем положение в течение 15-30 мин (в процессе взятия крови рука пациента располагается под углом 45 °). У больных, которым приписан строгий постельный режим, забор крови осуществляют между 7-ю и 9-ю часами, при этом рука пациента, который лежит, должна находиться в горизонтальном положении.

Влияние положения тела на показатели крови

Необходимо иметь в виду, что при нахождении человека в течение нескольких часов в горизонтальном положении объем плазмы в русле крови оказывается на 10-15% больше, чем у пациента, который сохраняет обычный режим движения. Поэтому концентрация веществ в крови человека, которая лежала больше часа, всегда ниже, чем после хождения. Положение тела влияет на концентрацию общего белка, альбумина, креатинина, холестерола, триацилглицеролов, на активность щелочной фосфатазы, АсАТ и других компонентов плазмы. Содержание этих веществ и активность ферментов существенно повышаются при переходе больного в вертикальное положение и, наоборот, уменьшаются – в горизонтальном. Максимальное изменение характерное для уровня общего белка, активности ферментов (11%) и содержания кальция (3-4%).

Особенности взятия крови для анализа

При заборе крови путем венопункции время сдавливания сосудов жгутом по возможности должно быть минимальным. Больному не следует сжимать и розжимать пальцы руки, поскольку это влечет местный стаз и гипоксию, а также сдвиг в распределении некоторых веществ (холестерина, калия, натрия, кальция и др.) между форменными элементами крови и ее жидкой частью. Для предотвращения гемолиза кровь необходимо брать сухим шприцем, сухой иглой (одноразового использования), в сухую пробирку и в стерильных условиях. Если набранная шприцем кровь переносится в пробирку, то эту процедуру осуществляют медленно (во избежание вспенивания крови).

Гемолизированные сыворотку и плазму не рекомендуется использовать для анализа, за исключением некоторых случаев. Так, гемолизат цельной крови можно использовать для вычесления активности фруктозомонофосфатальдолази, содержание глюкозы и для других тестов.

Хранения крови

Конечно сыворотку крови держат в холодильнике при 0-4 ° С. Предполагается ее хранения в течение месяца (и даже больше) при условии замораживания сразу после получения и при однократном размораживания непосредственно перед определением. Однако известно, что активность щелочной фосфатазы стабильна при комнатной температуре (не больше нескольких суток). В случае хранения сыворотки при понижении температуры (0-4 ° С) активность этого фермента постепенно увеличивается, достигая наибольшей выразительности через 12-24 часа. Если же данные о стабильности веществ, которые определяются, отсутствуют, рекомендуется проводить биохимический анализ сразу же после забора крови. Исследуемый материал, как правило, хранят до завершения всех анализов, что позволяет в случае необходимости повторить определения.

Моча:

Для исследования собирают всю порцию утренней мочи после тщательного туалета половых органов. Мочу необходимо собирать в совершенно чистую, сухую посуду. Хранить ее до исследования можно не более 1,5 часа. в холодном месте. Применения консервантов нежелательно, за исключением случаев, если анализ не может быть проведен в назначенное время. Для консервации мочи используется один кристаллик тимола на 100-150 мл мочи.

Для определения числа форменных элементов в суточной моче по методу Аддиса-Каковского мочу собирают в течение суток: утром больной освобождает мочевой пузырь, а затем в течение 24 часов. собирает мочу в сосуд с несколькими каплями (4-5) формалина или 2-3 кристаллами тимола (желательно хранить мочу в холодильнике). При определении количества форменных элементов в 1 мл мочи по методу Нечипоренко берут одноразовую порцию мочи (желательно утреннюю) в середине мочеиспускания.

Принципы, которые необходимо учитывать для правильной трактовки результатов биохимических анализов:

1. При исследовании биохимических показателей в биологических жидкостях необходимо помнить, что каждый показатель, отдельно отражает деятельность многих органов и тканей, а также функцию, которая присущая (транспортную, метаболическую, гомеостатические , экскреторную т.д.)

2. Все процессы жизнедеятельности могут изменяться под влиянием внешних факторов (пищи, изменения времени суток, времени года или солнечной активности). Некоторые параметры колеблются очень заметно, что необходимо учитывать при трактовке результатов и сравнении данных, полученных в разные периоды соответствующего ритма. Эти факторы приобретают большое значение в последнее время благодаря развитию нового направления в лечении заболеваний – хронотерапии.

3. Биохимический состав биожидкостей и их изменений под влиянием элементов внешней среды подлежат  индивидуальным колебаниям у разных людей, отражая влияние генетических особенностей, пола, возраста, типа нервной деятельности, характера питания, специфики профессиональной деятельности, способа жизни, вредных привычек и т. п.

4. При решении вопроса об отклонении биохимического параметра от нормы, когда выполняется индивидуальное обследование человека, правильнее ориентироваться не на средие показатели, полученные путем обследования определенного количества условно здоровых людей, а на референтные (справочные) показатели, полученные с учетом вышеуказанных факторов. Ведь на эти показатели ориентируются во всех странах мира. При проведении научных исследований, изучении влияния лечебных мероприятий, фармакологических препаратов и др. целесообразно создавать специальную контрольную группу (не менее 30-40 условно здоровых людей) и опираться на показатели полученные при их обследовании и обработаны с помощью методов статистического анализа. Но при этом следует помнить, что значение этих показателей не должны выходить за пределы референтной нормы.

5. Для получения результатов биохимического анализа,который бы правильно отражал изменения в организме, необходимо обеспечивать строгое соблюдение правил забора проб биомаматериала, надлежащие условия его хранения и транспортировки в лабораторию. Выполнение этих правил полностью зависит от клинического персонала и должны находиться под постоянным контролем врача, чтобы избежать так называемых позалабораторних ошибок.

6. Трактуя результаты биохимических исследований, необходимо учитывать: условия, в которых находится человек перед взятием пробы биоматериала, в частности степень физической активности, положения тела (стоя, лежа), другие диагностические исследования (введение контрастных материалов, проведение нагружающих проб, некоторые виды пальпации, наложения жгута и т. п.); лечебные мероприятия (лекарственное, физиотерапевтическое, хирургическое лечение).

7. Диагностическое значение результата биохимического исследования зависит от степени связи изучаемого параметра патологическим процессом. Большинство биохимических параметров отражает влияние не одного, а нескольких факторов (п.1), большую часть измененных показателей при биохимических исследованиях следует рассматривать с позиций возможного, многофакторного подхода, а диагностическую ценность эти отклонения от нормы для каждого вида патологии рассчитывать на основании математического анализа значительного количества подтвержденных случаев заболевания. При этом следует учитывать величины диагностической чувствительности, специфичности, эффективности лабораторных тестов.

Результаты биохимических исследований являются лишь частью сведений о человеке, который обследуется. Учитывая высокую вариабельность физиологических и патологических процессов, в клинической диагностике в основном нельзя опираться только на данные биохимического исследования. Однако тесная связь биохимических параметров с наиболее важными процессами метаболизма позволяет в ряде случаев выявлять

биохимическими методами ранние и скрытые формы патологии, что может существенно расширить возможности ранней диагностики диабета, нарушений липидного обмена, подагры, гиперпаратиреоидизму и особенно наследственной патологии у новорожденных (иногда – даже пренатальное).

Следует помнить: нельзя ставить диагноз только на основании данных лабораторных исследований. Необходимо иметь сведения о состоянии больного, общаться с врачом, который лечит, то есть соблюдать клинико-биохимических параллели.

Контроль качества:

Большое значение в получении правильных результатов имеет осуществление диагностической лабораторией контроля качества. Он имеет три этапа:

 доаналитический;

 аналитический;

 постаналитический.

Доаналитический этап включает правильный забор материала, его транспортировку, регистрацию, хранение и т.д..

Разнообразие биохимических исследований требует рациональной тактики их проведения и выполнения второго аналитического этапа контроля качества, в который входят контроль воспроизводимости и контроль правильности.

Они выполняются с использованием специальных контрольных сывороток.

Контроль воспроизводимости позволяет оценить точность выполнения, а контроль правильности – избегать систематических ошибок и контролировать правильность полученных результатов.

Третий, постаналитический этап контроля качества предусматривает соблюдения правил регистрации данных исследований в специальном журнале, оформление анализов, наведения в нем показателей референтной нормы и т.д..

 

НЕКОТОРЫЕ ПРАВИЛА ЗАБОРА ПРОБ БИОЖИДКОСТЕЙ:

Время. Учитывая циркадный ритм смены содержания в крови многих веществ целесообразно брать пробу биожидкости в одно и то же время – утром и натощак. При заборе у одного пациента нескольких проб биоматериала необходимо нумеровать их или указывать время забора, при сборе мочи за сутки – точно указывать пациенту время начала и конца процедуры, необходимую диету и т.д..

Игла для взятия крови должна иметь кончик с коротким скосом, чтобы предотвратить ранение противоположной стенки вены.

Венозный стаз. Время образования стаза в венах руки должно быть минимальным. Вена имеет скорее прощупываться, чем быть видимой. Долгий стаз повышает содержание общего белка и его фракций, кальция, калия, лактата, пирувата и других компонентов.

Антикоагулянты. Количество взятой крови должно соответствовать количеству антикоагулянта, с которым кровь необходимо осторожно смешать. Антикоагулянт не должен иметь вещества, которые исследуются, и компонентов реагента, которые будут использованные в следующем исследовании. При заборе крови для определения кальция следует пользоваться оксалатом и этилендиаминтетраацетатом (ЭДТА), которые образуют нерастворимые или неионизирующие соли кальция, а также солями лития или Гепарином (однако последние нельзя использовать, например, при определении количества гетерополисахаридов в сыворотке крови) .

Вид биоматериала. Большинство биохимических анализов можно выполнять с использованием как плазмы, так и сироватки, но в некоторых случаях тип биоматериала имеет значения. Например, для электрофореза белков необходима сыворотка, а для определения активности ренина – плазма. При заборе крови следует избегать гемолиза, и если пациенту проводится внутривенная терапия, то кровь для анализа следует брать дальше от места вливания (например, с другой руки), чтобы предотвратить контаминацию лекарственным средством.

Кровь для анализа собирают как в стеклянные, так и в пластыковые емкости, но иногда преимущественным или даже необходимо только один из этих материалов.

Цельная кровь с антикоагулянтом используется для исследования веществ, равномерно распределеных между эритроцитами и плазмой (мочевина, глюкоза и др.).. Сыворотку надо как можно быстрее отделять от сгустка, чтобы компоненты не влияли на содержание метаболитов в сыворотке. При лизисе эритроцитов, сосредоточенных в сгустках, к сыворотке крови попадают ферменты, которые в них локализованы. Этим объясняется, например, более высокая активность ферментов (ЛДГ, аланин-, АсАТ, фруктозодифосфатальдолазы, кислой фосфатазы, аргиназы, фосфогексоизомеразы и других ферментов, которые содержатся в значительных количествах в тромбоцитах и эритроцитах и освобождаются из них при свертывании крови) в сыворотке , чем в плазме крови. Поэтому для оценки активности перечисленных ферментов рекомендуется пользоваться плазмой. Кроме того, следствием гемолиза может быть активация процессов перекисного окисления липидов сыворотки, также будет влиять на биохимические показатели.

 Плазму получают после добавления в кровь соответствующих антикоагулянтов, но необходимо учитывать их влияние на отдельные показатели. Для получения сыворотки антикоагулянт не добавляют. Пробирки с кровью закрывают пробкой и ставят на 10 – 15 мин в термостат для прогрева при температуре 37 ° С. Затем осторожно проводят проволочками или стеклянной палочкой по внутренней стенке пробирки, чтобы ускорить получение сыворотки. Придерживая сгусток стеклянной палочкой, сыворотку сливают в центрифужные пробирки и центрифугируют.

Пробирки с кровью разрешается выдерживать при комнатной температуре (20-26 ° С) в течение 1 – 1,5 часа после взятия. Сгусток отделяют от стенки пробирки пластиковой палочкой. Если сыворотку необходимо получить срочно, то кровь центрифугируют сразу же после ее взятия течение 15 мин при 1500 об / мин на клинической центрифуге. Полученную сыворотку переносят в центрифужные пробирки и вновь центрифугируют в течение 10 мин, затем разливают в несколько пробирок для выполнения отдельных исследований.

Объем полученной сыворотки составляет примерно 1/3 взятого объема крови (при некоторых патологических состояниях сыворотки может быть значительно меньше). Сыворотку (дефибринированной плазму) желательно использовать для лабораторных исследований в день взятия крови. Если же исследования откладываются до следующего дня, пробирку с сывороткой закривают пробкой и ставят в домашний холодильник, где хранят при температуре 4 ° С (если это позволяет соответствующий метод).

Консервация и хранение:

Снижение содержания глюкозы в крови, происходит очень быстро (не более 2 ч) вследствие гликолиза. Можно это предотвратить добавлением фторида; сыворотку для определения ферментов следует отделять от сгустка не позднее 1-2 ч. и хранить при глубоком охлаждении. Длительное хранение крови без отделения от эритроцитов может вызвать повышение содержания калия, креатинфосфата (КФ), активности аминотрансфераз, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), сорбитолдегидрогеназы (СДГ) и других ферментов.

Влияние различных лечебных манипуляций с больными и лекарственных препаратов на результаты биохимических исследований:

Наложение жгута, действие лекарств и другие факторы обусловливают изменения биохимических показателей, так как влияют на функции определенных органов и систем. Например, холинергические средства вызывают спазм сфинктера Оди, изменяют концентрацию билирубина в крови. Отмечается также взаимодействие метаболтов с реактивами в процессе лабораторного исследования. Например, хлоралгидрат увеличивает показатель азота мочевины, вступая в реакцию с реактивом Несслера.

Влияние других диагностических процедур:

На результаты биохимических исследований влияет большинство диагностических процедур, что также необходимо учитывать, рассматривая результаты того или иного анализа. Так, введение контрастных средств для рентгенологических исследований меняет результаты таких анализов, как почечные пробы, билирубин крови, бромсульфалеиновая проба, белок крови, электрофореграмме белковых фракций и др.. Некоторые рентгеноконтрастные препараты (холографин, диодраст, липоидол, ренография) изменяют результаты биохимических исследований: определение связанного с белком йода, тироксина на срок от 1-2 недель до 1-3 лет.

ОБЩИЕ ТАКТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ БИОХИМИИ:

1. Лабораторные тесты, предназначенные человеку, который обследуется, должны быть соответствующие основной клинической цели обследования:

а) выявление отклонения от нормы, которая ранее не наблюдалась (профилактическое обследование);

б) постановка диагноза, то есть распознавание заболевания (диагностическое, части дифференциально-диагностическое обследование);

в) оценка эффективности лечебных мероприятий (контроль лечения);

г) оценка степени выздоровления и восстановления, нарушенных болезнью функций (прогностическое обследование, диспансерное (наблюдение). Цель обследования имеет набор, комбинацию и частоту тестов.

2. Поиск патологии, которая ранее не наблюдалась, можно проводить как «вслепую», по широкому кругу тестов, так, и направлено, по узким наборам тестов. Наиболее рациональным является целенаправленный поиск в контингентах, что повьязаны с факторами риска. Получил распространение недетерминированный (т.е. не предназначен клиницистом) конкретному больному, но детерминированный по всем лечебным учреждениям, так называемый «вступительный скрининг», т.е. проведение каждому пациенту, который попадает в стационар, еще до осмотра его врачом, заранее определенного стандартного набора биохимических тестов.

3. Предпочтение отдается выполнению особого диагностического комплекса, так называемые биохимические констелляции. В состав констелляций следует подбирать тесты, отвечающих за диагностику определенного заболевания и его дифференциации от других форм патологии. Анализ соответствует высоким значениям диагностической чувствительности, специфичности и эффективности лабораторных тестов по данному заболеванию.

4. Еще высшей формой рационализации лабораторной диагностики является дифференциальные диагностические программы, в которых включают несколько констелляций, применяя их поэтапно. Констелляция первого этапа имеет ориентировочный характер, в зависимости от ее результатов дальнейшем включается одна из альтернативных констелляций второго (если нужно, и третьего) этапа, которая позволяет получить как можно более точную диагностическую информацию о форме патологии.

5. Лабораторное тестирование следует назначать с учетом их диагностической ценности на разных стадиях болезни (скрытое течение, острая фаза, кризисы) и возможностей наблюдения за состоянием больного.

6. Тесты с нагрузкой (функциональные и фармакологические пробы) дают большую возможность выявлять скрытые или явные изменения биохимических параметров, резервные возможности систем, чем исследования в состоянии покоя. Назначать эти тесты необходимо с учетом состояния больного и возможных негативных эффектов пробы.

7. При биохимическом контроле за результатами определенного вида лечения следует предусматривать возможные воздействия других лечебных действий или диагностических мероприятий.

8. Наиболее информативными считаются констелляции, позволяющие осуществлять синдромную оценку состояния той или иной системы или органа, делать «биопсию без биопсии», то есть определять изменения структуры и функций системы или органа.

Например, диагностируя болезни печени, выделяют синдромы: цитолитический, паренхимально-воспалительный, холестатический, печеночной недостаточности и др.. Каждому из этих синдромов соответствует специфическая биохимическая констелляция, т.е. отбор биохимических тестов.

БИОХИМИЧЕСКИЕ КОНСТЕЛЛЯЦИИ:

Биохимические констелляции, или спектры биохимических тестов, – это их совокупность, по результатам которой можно поставить диагноз. Такие констелляции существуют для диагностики более 100 видов патологии. Итак, главная задача лаборатории клинической биохимии состоит в том, чтобы обеспечить врача биохимической информацией, необходимой для лечения больного. Такая информация имеет ценность только в том случае, если она точна, соответствует клинической ситуации и помогает врачу принять правильное решение.

В 5% здоровых людей значения некоторых показателей биохимического анализа лежат за пределами «нормального диапазона». «Ненормальный» результат анализа не всегда указывает на наличие патологии, так же как «нормальный» результат – ее отсутствие. Однако чем больше отклонение от «нормы», тем больше вероятность того, что это связано с патологическим процессом. Правильный диагноз больному можно определить только на основании комплекса биохимических анализов.

Некоторые констелляции:

 

Профили лабораторных исследований

Чаще выполняемым лабораторным исследованием является исследование морфологии периферической крови. Оно состоит из биохимических (гемоглобин), цитологических (количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), а также подсчета показателей. Такой состав исследований делает возможным комплексный анализ, имеющий целью подтвердить диагноз. Типичными профильными исследованиями являются:

Профиль№1

Биохимический (базовый)

Стандартный пакет биохимических тестов. Рекомендуемая периодичность обследования — один раз в полгода.

ALT (Аланинаминотрансфераза)

AST ( Аспартатаминотрансфераза )

Общий белок (в крови )

Альбумин

Билирубин общий

Билирубин прямой

ГГТ ( Гамма-глутамилтранспептидаза, GGT )

Глюкоза (в крови )

Креатинин (в крови)

Мочевина ( в крови )

Фосфатаза щелочная (ALP )

Холестерол общий (холестерин)

Профиль №2

Диагностика анемий

Общий анализ крови

Лейкоцитарная формула (дифференцированный подсчет лейкоцитов)

Ретикулоциты

Железо

Трансферрин

Ферритин

Витамин В12

Фолиевая кислота

Общая железосвязывающая способность (ОЖСС)

Определение ненасыщенной железосвязывающей способности сыворотки (НЖСС)

Профиль №3

Диагностика гельминтозов

Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой

Общий иммуноглобулин IgE

антитела к антигенам лямблий (суммарные IgА, IgМ, IgG)

антитела к аллергену аскариды IgЕ

антитела к антигену описторха Ig

-антитела к антигену описторха IgG

антитела к антигену эхинококка IgG

антитела к аллергену токсокара IgG

антитела к антигену трихинеллы IgM

антитела к антигену трихинеллы IgG

исследование кала на простейшие и яйца гельминтов

Профиль №4

Диагностика остеопороза

Кальций общий

Креатинин (в моче)

Фосфор неорганический (в крови)

Паратгормон

Кальцитонин

Остеокальцин

Дезоксипиридинолин (ДПИД) (в моче)

Beta-Cross Iaps (С-концевые телопептиды коллагена I типа)

Профиль №5

Диагностика сахарного диабета

Первичная диагностика сахарного диабета

Гликированный гемоглобин (HbA1c)

Глюкоза в крови

С-Пептид

клинический анализ мочи

глюкоза (натощак, с нагрузкой) -антитела к инсулину

антитела к клеткам Лангерганса

Мониторинг сахарного диабета

(для наблюдения в динамике)

Гликированный гемоглобин (HbA1c)

Глюкоза в крови

С-Пептид

Инсулин

Лактат

Микроальбуминурия (в моче)

Рекомендуется дополнительное исследование липидного обмена (см. «Липидный базовый»)

Профиль №6

Для здоровых людей (профилактический)

Anti-H.pylori IgG ( антитела класса IgG к Helicobacter pylori )

Anti-HCV-total ( артитела к антигенам вируса гепатита С )

HbsAg ( Hbs-антиген, антиген вируса гепатита В )

ПСА (простатический специфический антиген)

АлАТ ( АЛТ, Аланинаминотрансфераза, SGPT )

АсАТ ( АСТ, Аспартатаминотрансфераза, SGOT )

Общий белок ( в крови )

Альбумин

Билирубин общий

Билирубин прямой

ГГТ ( Гамма-глутамилтранспептидаза, GGT )

Глюкоза ( в крови )

Креатинин ( в крови )

Мочевина ( в крови )

Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой

С-реактивный белок (CRP )

Триглицериды

Фосфатаза щелочная (ALP )

Холестерол общий (холестерин)

Общий анализ мочи с биохимией и микроскопией осадка

Профиль №7

Исследование функции печени

А) Функциональные пробы печени

общий билирубин

прямой билирубин

аспартатаминотрансфераза (АСТ)

аланинаминотрансфераза (АЛТ)

щелочная фосфатаза

y-глютамилтрансфераза

Б) Обследование печени

общий билирубин

прямой билирубин

аспартатаминотрансфераза (АСТ)

аланинаминотрансфераза (АЛТ)

щелочная фосфатаза

y-глютамилтрансфераза

антитела к гепатиту А IgG

поверхностный антиген вируса гепатита В (HBs-АГ)

антитела к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С (HCV-спектр)

В) Комплексное обследование печени (диагностика гепатитов)

Гепатит А (Anti-HAV-IgM)

Гепатит В (Hbs — Ag)

Гепатит С (Anti — HCV)

АлАТ (аланинаминотрансфераза)

АсАТ (аспартатаминотрансфераза)

Холестерин общий

Общий белок

Альбумин

Билирубин общий

Билирубин прямой

ГГТ (гамма-глутамилтранспептидаза)

Фосфатаза щелочная

Холинэстераза

Протромбиновый тест (пр. время; пр. отношение; пр. индекс по Квику; МНО)

Г) Диагностика заболеваний печени (расширенный)

общий билирубин

прямой билирубин

аспартатаминотрансфераза (АСТ)

аланинаминотрансфераза (АЛТ)

щелочная фосфатаза

y-глютамилтрансфераза

общий белок

альбумин

холестерин

фибриноген

антитела к антигенам лямблий

(суммарные IgА, IgМ, IgG)

антитела к антигену описторха IgM

антитела к антигену описторха IgG

антитела к антигену эхинококка IgG

антитела к гепатиту А IgG

поверхностный антиген вируса гепатита В (HBs-АГ)

антитела к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С (HCV-спектр)

alfa-фетопротеин (АФП)

антиядерные антитела скрининг (количественный)

Д) Вирусный гепатит А

общий билирубин

прямой билирубин

аспартатаминотрансфераза (АСТ)

аланинаминотрансфераза (АЛТ)

щелочная фосфатаза

y-глютамилтрансфераза

антитела к вирусу гепатита А IgM

антитела к вирусу гепатита А Ig G

Е) Вирусный гепатит В

общий билирубин

прямой билирубин

аспартатаминотрансфераза (АСТ)

аланинаминотрансфераза (АЛТ)

щелочная фосфатаза

y-глютамилтрансфераза

поверхностный антиген вируса гепатита В (HBs-АГ)

антитела к поверхностному антигену вируса гепатита B

(анти НВS-AТ )

НВе-антиген вируса гепатита В (НВе АГ)

антитела к ядерному антигену вируса гепатита В IgM

(антиHBc IgM)

Гепатит В ПЦР ДНК HBV (качественный)

Ж) Вирусный гепатит С

общий билирубин

прямой билирубин

аспартатаминотрансфераза (АСТ)

аланинаминотрансфераза (АЛТ)

щелочная фосфатаза

y-глютамилтрансфераза

антитела к вирусу гепатита С Ig M (HCV M)

антитела к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С (HCV-спектр)

Гепатит С ПЦР РНК HСV (качественный)

Профиль № 8

Исследование функции щитовидной железы

Исследование щитовидной железы (базовый)

Антитела к тироидной пероксидазе (АТ к ТПО)

Тиреотропный гормон (ТТГ)

Тироксин свободный (Т4 св.)

Исследование щитовидной железы (стандартный)

Антитела к тиреоглобулину (АТ к ТГ)

Антитела к тироидной пероксидазе (АТ к ТПО)

Тиреотропный гормон (ТТГ)

Тироксин свободный (Т4 св.)

Трийодтиронин свободный (Т3 св.)

Исследование щитовидной железы (расширенный)

Антитела к тиреоглобулину (АТ к ТГ)

Антитела к тироидной пероксидазе (АТ к ТПО)

Тиреотропный гормон (ТТГ)

Тироксин свободный (Т4 св.)

Трийодтиронин свободный (Т3 св.)

Тиреоглобулин

Антитела к рецепторам тиреотропного гормона

Кальцитонин

 

Логика такого подбора исследований в органных профилях состоит в обеспечении возможности выполнять их, используя один образец крови. Специфическим видом биохимического анализа является газометрическое исследования крови. Учет профиля исследований значительно увеличивает количество информации, доступной для врача.

Современные технологии лабораторной медицины

Иммуноферментный анализ (ИФА)

Иммуноферментный анализ (ИФА) или более точно ферментный имуносорбентний анализ (enzyme-linked immuno sorbent assay, ELISA) – это аналитический метод для определения наличия определенных антигенов, основанный на идентификации комплексов антиген-антитело. Широко используется в лабораторной диагностике для определения гормонов, онкомаркеров, лекарственных препаратов, наркотиков, бактерий, вирусов и антител против них. ИФА – высокочувствительный метод анализа и строго специфичен. Все методы ИФА можно разделить на две группы: гетерогенный и гомогенный анализ. Разница между ними заключается в том, проводится или нет механическое разделение свободных и связанных с ферментной меткой антител (антигенов), которые анализируются. В гетерогенной ИФА такое разделение является обязательной стадией анализа. Зависимости от агрегатного состояния иммуносорбента, гетерогенный ИФА делится на твердофазный, жидкостный и комбинированный.

Процедура анализа включает следующие этапы:

 

1. Подготовка подложки для фиксации исследованого образца;

2. Образец, в котором хотят выявить специфическую молекулу или микроорганизм, фиксируют на твердой подложке, например на пластиковом микротитровальном плашке, что обычно имеет 96 лунок.

3. К фиксированного образца добавляют антитело, специфическое к маркерной молекуле (первое антитело), затем промывают лунку, чтобы удалить молекулы первого антитела, которые не связались;

4. Второе антитело, специфически связывается с первым антителом и не взаимодействует с маркерной молекулой. До этого антитела присоединен фермент (например, щелочная фосфатаза, пероксидаза или уреаза), что может катализировать превращение неокрашенного субстрата в окрашенный продукт. Промывают лунку, чтобы удалить молекулы, которые не связались;

5. Добавляют неокрашенный субстрат, который узнается и утилизируется ферментом;

6. Проводят качественное или количественное определение окрашенного продукта.

Ранее использовались первые антитела, которые были по своей природе поликлональными. Разработка и применение моноклональных антител позволило улучшить специфичность иммуноферментного анализа.

ПЦР – диагностика

ПЦР – диагностика – это метод исследования, основанный на полимеразной цепной реакции (осуществляемая in vitro специфическая амплификация нуклеиновых кислот, инициированная синтетическими олиго-нуклеотидными праймерами). Принцип данного метода заключается в многократном копировании с помощью фермента ДНК-полимеразы определенного фрагмента ДНК, который является маркером для данного вида. Это позволяет установить фактическую присутствие определенной ДНК в исследуемом материале при очень низких ее концентрациях (позволяет выявить единую специфическую молекулу ДНК в присутствии миллионов других молекул). Праймеры – пара искусственно синтезированных олигонуклеотидов, имеющих, как правило, размер от 15 до 30 п. н., Идентичные соответствующим участкам ДНК-мишени. Они играют ключевую роль в образовании продуктов реакции амплификации. Правильно подобранные праймеры обеспечивают специфичность и чувствительность тест-системы.

Это метод лабораторной диагностики, направленный на выявление возбудителей инфекционных заболеваний.

Трехбуквенный вариант – это аббревиатура названия “полимеразная цепная реакция” (Polymerase chain reaction – PCR, в англоязычном варианте).

ДНК-диагностика позволяет выявлять даже единичные клетки бактерий или вирусов. ПЦР-диагностика обнаруживает наличие возбудителей инфекционных заболеваний в тех случаях, когда другими методами (иммунологическими, бактериологическими, микроскопическими) это сделать невозможно. ,

Чувствительность ПЦР-анализа составляет 10-1000 клеток в пробе (чувствительность иммунологических и микроскопических тестов – 103-105 клеток).

Особенно эффективен метод ПЦР для диагностики трудно культивируемых, некультивируемых и малоактивных форм микроорганизмов, с которыми часто приходится сталкиваться при латентных и хронических инфекциях, поскольку этот метод позволяет избежать сложностей, связанных с выращиванием таких микроорганизмов в лабораторных условиях.

Основные анализы метода ПЦР:

1.    Вирус гепатиту А, В, С

2.    Цитомегаловирус

3.    Вирус герпеса 1 / 2 типу

4.    Вирус Епштейна-Барра

5.    Токсоплазма

6.    Chlamydia trachomatis

7.    Gardnerella vaginalis

8.    Candida albicans

9.    Mycoplasma genitalium

10.Mycoplasma hominis

11.Папиломавирус

12.Trichomonas vaginalis

 

Проточная цитометрия

EPICS^® XL

 

Проточная цитометрия является современной технологией быстрого оптического измерения параметров клетки, ее органелл и процессов, которые в ней происходят.

Методика заключается в выявлении рассеяния света лазерного луча при прохождении через него клеточной суспензии, предварительно меченой флюоресцентными моноклональными антителами в потоке жидкости, причем, степень световой дисперсии позволяет получить представление о размерах и структуре клетки.

Образцы для проточной цитометрии

• Кровь

• Костный мозг

• Ликвор

• Суставная жидкость

• Плевральная жидкость

• асцитическая жидкость

• Клетки тканей

Необходимо:

• Суспензия отдельных клеток

Параметры, измеряемые методом проточной цитометрии:

1. Объем и морфология клетки

2. Клеточные пигменты

3. Общее содержание ДНК

4. Общее содержание РНК

5. хромосомный анализ

6. Экспрессия белков и их локализация

7. Трансгенные продукты

8. Поверхностные антигены клеток

9. Внутриклеточные антигены, цитокины

10. Активность ферментов

11. рН клетки

12. Внутриклеточные электролиты

13. Активные формы кислорода

14. Апоптоз

В момент пересечения клетки лазерным лучом детекторы фиксируют:

• рассеяния света под малыми углами (от 1 ° до 10 °) (данная характеристика используется для определения размеров клеток).

• рассеяния света под углом 90 ° (позволяет судить о соотношении ядро / цитоплазма, а также о неоднородности и Гранулярность клеток).

• интенсивность флюоресценции (позволяет определить субпопуляционный состав клеточной суспензии и др.).

Проточная цитометрия повседневно используется для исследования периферической крови и образцов костного мозга в диагностических и научных лаборатория. Субтипирование клеток различных типов стало возможным благодаря применению многочисленных иммунных маркеров. Для современных лабораторий стало обычным проводить диагностику лейкозов, исследования стволовых клеток, исследования иммунной системы, анализ тромбоцитов с помощью проточной цитометрии.

Преимущества проточной цитометрии:

 Анализ большого количества клеток (10⁷ клеток)

 Короткое время анализа (сек)

 Определение параметров клеток, которые редко встречаются

 Объективное измерение интенсивности флуоресценции

 

УЧЕНИЕ О КРОВЕТВОРЕНИЯ

Гемопоэз – процесс образования и развития клеток крови. Раз ¬ ризняють эмбриональный и постэмбриональный гемопоэз. Учение о кроветворения имеет большое теоретическое и практическое значение: оно дает представление о нормальное созревание клеток крови, помо ¬ МАГАТЭ рассмотреть суть заболеваний крови и изменения ее состава при патологических процессах.

Эмбриональный гемопоэз начинается на ранних стадиях Эмбри ¬ онального развития и приводит к образованию крови как ткани. Постэмбриональный гемопоэз можно рассматривать как процесс физио ¬ логической регенерации (восстановления) клеток крови. Количество клеток крови у взрослого человека является постоянной величиной, несмотря на то, что каждый значительное количество клеток погибает. Мертвые клетки заменю ¬ ются новыми, которые образуются в кроветворных органах.

Основными органами постэмбрионального гемопоэза является кист ¬ ный мозг, лимфатические узлы и селезенка. В костном мозге происходит эритропоэз (образование эритроцитов), гранулоцитопоез (образование зернистых лейкоцитов), моноцитопоез (обра ¬ ние моноцитов), тромбоцитопоез (образование тромбоцитов). Лимфатические узлы и селезенка являются органами лимфоцитопоезу.

Костный мозг – основной орган кроветворения, подразде ¬ ют на красный и желтый. Красный костный мозг – Фабри ¬ ка клеток крови. Желтый костный мозг – это жировая ткань. Красный костный мозг содержится в плоских костях таза, че ¬ репа, ребрах, грудине, позвонках. Масса красного костного моз ¬ ку составляет 1400 г, что соответствует весу печени. Функции крас ¬ ного костного мозга кроветворная, участие в иммунологических про ¬ цесах и в борьбе с инфекцией участие в синтезе костей, обновлении костной ткани, участие в белковом, жировом, углеводном и минеральном обмене; депо крови.

Теории кроветворения

1. Унитарное (основоположник А.А. Максимов). Все клетки крови происходят из одной клетки, которая называется стволовой.

2. Дуалистическая. Сторонники этой теории признавали два родо ¬ начальники кроветворения: клетка – предшественник миелопоэза и клетка – предшественник лимфопоэза.

3. Триалистическую. Каждый форменный элемент крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) имеет своего родоначальника.

Современные молекулярно-генетические представления о кроветворения созданные на основе унитарной теории, которая была детально разработан ¬ на А.А. Максимовым, а в дальнейшем дополнена А.Н. Крюковым, А.А. Заварзин, М.Т. Хлопина, и.о. Касирським и Г.А. Алексеевым. им удалось установить существование стволовых кроветворных клеток – предшественников гемопоэза.

Сейчас общепринятой является унитарное теория кроветворения. Согласно современным представлениям в кроветворной ткани, кроме морфологически розризнимих клеток, являются клетки-предшественники рез ¬ них рядов кроветворения. Эти положения нашли отражение в предложенной в 1973 г. И.Л. Чертковым и О.В. Воробьевым схеме кроветворения.

 

СОВРЕМЕННАЯ СХЕМА кроветворения

В настоящее время по-прежнему господствует унитарная теория кроветворения, основы которой были заложены А. А. Максимовым (1927).

 В течение последующего полувекового периода в основном лишь уточнялись наши знания о клетках — предшественниках кроветворения.

По современным представлениям (И. Л. Чертков, А. И. Воробьев, 1973; Э. И. Терентьева, Ф. Э. Файнштейн, Г. И. Козинец,

 1974), все кровяные элементы происходят из полипотентной стволовой клетки (рис. 1), морфологически не отличимой от лимфоцита, способной к неограниченному самоподдержанию и дифференцировке по всем росткам кроветворения. Она обеспечивает стабильное кроветворение и его восстановление при различных патологических процессах, сопровождающихся изменениями в гемопоэзе.

 Непосредственно от стволовой клетки образуются две разновидности клеток — предшественников миело- и лимфопоэза. Затем следуют унипотентные клетки — предшественники различных ростков кроветворения. Все клетки морфологически неидентифицируемы и существуют в двух формах — бластной и лимфоцитоподобной. Последующие видовые стадии той или иной клетки определяются внутренней спецификой развития различных ростков кроветворения, в результате чего формируются зрелые клетки крови, которые затем поступают в периферическое русло.

 Согласно современной схеме кроветворения (см. рис. 1), разработанной И. Л. Чертковым и А. И. Воробьевым (1973), исходным звеном гистогенеза плазматических клеток является клетка — предшественница В-лимфоцитов, а моноциты — миелогенного происхождения. В схему кроветворения не включены фибробласты, ретикулярные и эндотелиальные клетки, поскольку они не принимают непосредственного участия в гемопоэзе. Это касается также и жировых клеток, представляющих собой в морфологическом отношении изменившийся и наполнившийся жиром фибробласт. Указанные клеточные элементы составляют строму костного мозга.

Помимо этого, ретикулярные клетки принимают участие в метаболизме железа, обладают остеогенным свойством, фагоцитируют и подвергают внутриклеточному перевариванию отжившие свой срок эритроциты.

 Как видно из представленной ниже схемы кроветворения, гранулопоэз определяется следующими стадиями развития: миелобласт — промиелоцит — миелоцит — метамиелоцит — палочкоядерный гранулоцит — сегментоядерный гранулоцит. Лимфоцит в своем развитии проходит стадии лимфобласта и пролимфоцита, а моноцит происходит из монобласта через промежуточную стадию промоноцита. Этапы тромбопитопоэза: мегакариобласт — промегакариоцит — мегакариоцит — тромбоцит.

 Последовательность развития эритроидных элементов может быть представлена следующим образом: проэритробласт — эри- тробласт базофильный — эритробласт полихроматофильный — эритробласт оксифильный — ретикулоцит — эритроцит. Однако следует отметить, что в настоящее время нет единой общепризнанной номенклатуры для клеток эритроцитарного ряда. Так, И. А. Кассирский и Г. А. Алексеев (1970) именуют родоначальную клетку эритроидного ряда эритробластом, а не проэритробластом, а следующую стадию развития — пронормобластом (по аналогии с клетками лейкоцитарного ряда). Последовательность стадий эритропоэза представлена авторами в следующем виде: эритробласт — пронормобласт — нормобласт базофильный — нормобласт полихроматофильный — нормобласт оксифильный — ретикулоцит — эритроцит.

 И. Л. Чертков и А. И. Воробьев (1973) предлагают сохранить термин «эритробласт» для родоначальной клетки красного ряда, а последующие по степени дифференцировки клетки называть терминами, оканчивающимися на «цит» (как и в остальных рядах кроветворения).

 Мы пользуемся терминологией Эрлиха, общепринятой в повседневной гематологической практике.

 Первые кровяные элементы появляются на 3-й неделе внутриутробной жизни плода. В желточном мешке зародыша из недифференцированных клеток мезенхимы возникают кровяные островки, периферические клетки которых образуют сосудистую стенку, а центральные клетки, округляясь и освобождаясь от синцитиальной связи, преобразуются в первичные кровяные клетки.

Последние дают начало первичным эритробластам — мегалобластам, из которых и состоят все клеточные элементы крови в раннем периоде внутриутробной жизни.

 На 4—5-й неделе внутриутробной жизни плода желточный мешок подвергается атрофии, а центром кроветворения становится печень.

 Из эндотелия капилляров печени образуются мегалобласты, а из окружающей их мезенхимы — первичные кровяные клетки, дающие начало вторичным эритробластам, гранулоцитам и мегакариоцитам.

 Примерно с 5-го месяца печеночное кроветворение постепенно редуцируется, но зато в гемопоэз включаются селезенка и несколько позднее — лимфатические узлы.

 Красный костный мозг закладывается на 3-м месяце внутриутробной жизни, а к концу ее он становится уже основным органом кроветворения.

 Таким образом, по мере развития эмбриона кроветворение, присущее всей мезенхиме плода, становится функцией специализированных органов (печени, селезенки, костного мозга, лимфатических узлов); в них происходит дальнейшая дифференциация стволовой кроветворной клетки с возникновением раздельных ростков кроветворения (эритро-, грануло-, лимфо-, моно- и тромбоцитопоэза).

 В постнатальном периоде зрелые клетки костного мозга возникают путем дифференциации главным образом нормобластических и миелоцитарных элементов (нормобластов, миелоцитов), составляющих довольно значительную часть миелограммы.

 Миелоциты размножаются как гомопластически, образуя при делении две дочерние клетки того же вида, так и гетеропластически — путем дифференциации на две новые, более зрелые клетки.

 Размножение эритроцитов происходит путем митозов эритробластов (1-го, 2-го и 3-го порядков), последовательного вызревания и превращения их в безъядерные эритроциты.

 Лимфоциты образуются при помощи непосредственного деления их в фолликулах лимфатических узлов и селезенки.

 Следовательно, в постнатальном периоде кровяные клетки развиваются за счет строго дифференцированных элементов различных ростков кроветворения, сохранившихся в костном мозге еще с эмбрионального периода. Дифференциация клеток мезенхимы в направлении недифференцированных бластных элементов в постнатальном периоде почти не происходит. Не случайно в нормальной миелограмме они встречаются чрезвычайно редко. Только в патологических условиях, например при лейкозах, наблюдается бурная пролиферация недифференцированных бластных клеток.

Функции клеток крови

 Эритроциты – высокоспециализированные клетки крови, которые становят  ее основную массу.

1. Дыхательная функция осуществляется эритроцитами за счет пигмента гемоглобина (95% сухой массы эритроцита), имеющая способность присоединять к себе и отдавать кислород и углекислый газ (переносить кислород от легких к тканям и углекислый газ от тканей к легким).

2. Питательная функция – заключается в адсорбции на их поверхности аминокислот, липидов, транспортируемых к клеткам организма от органов пищеварения.

3. Защитная функция – определяется способностью эритроцитов связывать токсины за счет наличия на поверхности эритроцитов антител (АТ). Кроме того, эритроциты участвуют в одной из важных защитных реакций организма – свертываемости крови.

4. Ферментативная функция – эритроциты содержат различные ферменты, участвующие в обмене веществ.

5. Благодаря содержанию в эритроцитах гемоглобина эритроциты играют важную роль “буфера” в регуляции кислотно-основного равновесия. Около 30% буферных свойств крови выпадает на судьбу эритроцитов (рН крови 7,36 – 7,42).

6. Участие в регуляции ионного равновесия плазмы эритроциты осуществляют за счет того, что оболочка эритроцитов является проницаемой для анионов и непроницаемой для катионов и гемоглобина. Продолжительность жизни эритроцитов – 120 дней. Разрушение эрытроцитов называется гемолиза, происходит в клетках ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). В норме разрушаются старые эритроциты, физико-химические свойства которых изменились. Одной из особенностей, что поддерживает целостность эритроцитов, является их осмотическая стойкость. Старые эритроциты имеют меньшую, а молодые – большую осмотическую устойчивость.

В периферической крови в норме циркулируют гранулоциты (зернистые) лейкоциты и агранулоциты (не зернистые). Зернистые лейкоциты в зависимости от характера специфической зернистости в цитоплазме разделяют на нейтрофильные, эозинофильные и базофильные гранулоциты. Незернистые – на лимфоциты, плазмоциты и моноциты.

Основную массу лейкоцитов составляют нейтрофильные гранулоциты. Зрелые клетки этого ряда – сегментоядерные нейтрофилы – подвижные, высокодифференцированные клетки крови, которые реагируют на функциональные и патологические изменения в организме, выполняя фагоцитарную и бактерицидную функции.

Нейтрофилы выполняют защитную функцию, которая заключается в способности гранулоцитов к фагоцитозу и синтезе некоторых ферментов, обладающих бактерицидным действием, а также в способности нейтрофилов проходить через базальные мембраны между клетками и двигаться по веществе соединительной ткани.

Нейтрофильные гранулоциты имеют высокую метаболическую активность, их специфическая зернистость содержит до 35 различных ферментов, которые разрушают основные классы биологических соединений.

Исследования последних лет показали, что гранулоциты могут выделять в кровь вещества, обладающие бактерицидными и антитоксическими свойствами, а также пирогенные вещества, вызивающие лихорадку и вещества, которые поддерживают воспалительный процесс.

Эозинофильные гранулоциты участвуют в аллергических реакциях, транспортируя гистамин и гистаминоподобные вещества. Имеют некоторую фагоцитарную и подвижную активность, но значительно меньше, чем нейтрофилы. Эозинофилы адсорбируют на своей поверхности антигены и переносят их к лимфатическим вузлам, чем способствуют выроботке антител. Существует предположение, что эозинофилы адсорбируют различные токсические вещества и разрушают их. В эозинофильной зернистости содержатся белки и жиры, фосфор и железо, РНК, а также ферменты, участвующие в окислительно-восстановительных процессах.

Базофильные гранулоциты можно обнаружить не во всех обследуюемых. Зернистость базофилов содержит жиры и ферменты: пероксидазу, оксидазу, а также гепарин и гистамин. Базофилы участвуют в образовании серотонина. Учитывая, что базофильные гранулоциты содержат активные медиаторы сосудистых реакций и процессов гемокоагуляции, регуляторы сосудистого тонуса, их изучают при геморрагических диатезах, аллергических заболеваниях, нарушениях сосудистой проницаемости различного происхождения.

Моноциты относятся к агранулоцитов, имеют высокую метаболическую активность. Они способны к активному фагоцитозу, характеризируються выраженной подвижностью. Помимо микроорганизмов, моноциты могут фагоцитировать остатки клеток, мелкие чужеродные тела, малярийные плазмодии, микобактерии туберкулеза, выполняя тем самым роль санитаров.

Лимфоциты довольно быстро двигаются и обладают способностью проникать в другие ткани, где могут находиться длительное время. Лимфоциты играют важную роль в процессах иммунитета. С точки зрения современной иммунологии лимфоциты, циркулирующие в крови, неоднородны по своему функциональному назначению. Большество их составляют так называемые Т-лимфоциты (тимусзависимые), меньше – В-лимфоциты (образуются со стволовой клетки). Т-лимфоциты участвуют в клеточном иммунитете, В-лимфоциты – в гуморальном иммунитете (образовании антител).

Различные виды лейкоцитов имеют неодинаковую продолжительность жизни – от нескольких дней (гранулоциты) до нескольких лет (лимфоциты).

Тромбоциты – кровяные пластинки. Выполняют несколько важных функций. Наиболее известная их роль в процессе гемостаза.

Благодаря таким свойствам, как образование факторов свертывания крови, способности к склеиванию (агрегации) и прилипания к травмированой сосудистой стенки (адгезии), тромбоциты участвуют во всех фазах свертывания крови. Вторая важная функция тромбоцитов – ангиотрофическая, заключающая в поддержании нормальной проникности сосудов благодаря наличию в тромбоцитах серотонина. Кроме того, тромбоциты способны фиксировать антитела и выполнять фагоцитарную функцию. Тромбоциты имеют высокую метаболическую активность. В них обнаружены аминокислоты, много фосфорных соединений, различные ферменты (пептидаза, нуклеотидаза, кислая и щелочная фосфатаза, каталаза и др.).

Продолжительность пребывания тромбоцитов в периферической крови – 5 – 8 дней.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Эритроциты чел. – 4-5,1 × 10¹² / л, жен. 3,7-4,7 × 10¹² / л

Гемоглобин чел. – 130-160 г / л, жен. – 120-140 г / л

Гематокрит чел. – 40-48%, жен. – 36-42%

Ретикулоциты – 0,5-1%

Цветовой показатель – 0,85-1,05

Лейкоциты – 4-9 × 10⁹ / л

Тромбоциты – 180-320 × 10⁹ / л

СОЭ – чел. – 1-10 мм / ч, жен. 2-15 мм / ч

Клиническое толкование показателей общего анализа крови.

Эритроциты – красные кровяные безъядерные клетки, содержащие гемоглобин. Эритроциты составляют основную массу форменных элементов крови. Форма двояковогнутого диска обеспечивает максимальное соотношение площади поверхности к объему. Основная их функция – перенос кислорода от альвеол легких к тканям и углекислого газа от тканей к легким. Кроме участия в тканевом дыхании, эритроциты выполняют питательную (доставка питательных веществ к клеткам и тканям), защитную (способность связывать токсины и переносить на своей поверхности антитела) функции. Кроме того, эритроциты обеспечивают поддержку кислотно-основного равновесия в крови благодаря гемоглобиновой буферной системе. Ферменты, которые содержатся в эритроцитах, катализируют жизненно важные биохимические процессы. Также, они участвуют и в процессе свертывания крови.

Эритроциты образуются в красном костном мозге из стволовых клеток. Для нормального развития эритроцитов необходимые витамин B12, фолиевая кислота и достаточное поступление железа. Средний срок жизни эритроцитов в сосудистом русле – 120 дней. Старые клетки разрушаются в ретикулоэндотелиальной системе и селезенке, а железо гемоглобина используется для образования новых эритроцитов. За один день обновляется около 1% эритроцитов. Диаметр зрелого эритроцита 7-8 мкм.

Клинико-диагностическое значение.

Повышение количества эритроцитов (эритроцитоз):

1. Эритремия, или болезнь Вакеза (первичный эритроцитоз).

2. Вторичные эритроцитоз:

а) абсолютные – реактивные эритроцитоз, вызванные недостатком кислорода в тканях (хронические заболевания легких, врожденные и приобретенные пороки сердца, пребывание на значительных высотах), и вызванные повышенным образованием эритропоэтина (при гипернефрома, болезни Иценко – Кушинга, поликистозе почек, гемангиобластома)

б) относительные (уменьшается объем плазмы при сохранении количества эритроцитов) – при сгущении крови (повышенная потливость, рвота, понос, ожоги, нарастающие отеки и асцит).

Снижение значений (эритроцитопения):

1. Анемии различной этиологии: в результате дефицита железа, белка, витаминов, апластических процессов, при гемолизе, гемобластозах, метастазах злокачественных опухолей.

2. Острая кровопотеря

3. Поздние сроки беременности

4. Гипергидратация

 

Гемоглобин (Нb, Hemoglobin) – дыхательный пигмент крови, который содержится в эритроцитах и участвует в транспорте кислорода и углекислоты.

Клинико-диагностическое значение.

Повышение концентрации:

1. Заболевания, сопровождающиеся увеличением количества эритроцитов, (первичные и вторичные эритроцитозы)

2. Сгущение крови (при дегидратации, ожогах, кишечной непроходимости).

3. Физиологические причины (у жителей высокогорья, летчиков, альпинистов, после значительной физической нагрузки).

Снижение концентрации:

1. Анемии различной этиологии

2. Гипергидратация

 

Гематокрит – является объемной фракцией эритроцитов в цельной крови и зависит от их количества и объема. В здорового человека эта величина может изменяться только при адаптации к высоте. В новороджених гематокрит примерно на 10% выше, а у маленьких детей – примерно на столько же ниже, чем у взрослого человека.

Клинико-диагностическое значение.

Повышение гематокритной величины – эритроцитоз:

1. Первичные (эритремия)

2. Вызванные гипоксией различного происхождения

3. Новообразования почек, сопровождающиеся усиленным образованием эритропоэтина

4. Поликистоз и гидронефроз почек

5. Уменьшение ОЦК

6. Дегидратация

Снижение гематокритного величины – анемии:

1. Состояния увеличенного объема циркулирующей крови

2. Беременность (особенно вторая половина)

3. Гиперпротеинемия

4. Гипергидратация

Морфология эритроцитов. Морфологию эритроцитов характеризуют: средний объем эритроцита (МСV – mean corpuscular volume), среднее содержание гемоглобина (МСН – mean corpuscular hemoglobin) и средняя концентрация гемоглобина (МСНС – mean corpuscular hemoglobin concentration). Автоматические методы измерения сделали возможным ввести ряд дополнительных параметров, среди которых особого внимания заслуживает показатель анизоцитоз эритроцитов – RDW (red Сеll distribution width).

МСV (Mean Cell Volume) – средний объем эритроцита. Значение, находящихся в пределах 80-100 фл (фемтолитр или кубический микрометр), характеризуют эритроцит как нормоцит, ниже 80 фл – как микроцит, а выше 100 фл – как макроцит.

Нормальные значения: муж. – 80-94 мкм3 (фл), жен. – 81-99 мкм3 (фл).

Современные гематологические счетчики осуществляют измерения объема одного эритроцита. Значение МСV является средним значением объема измеренных эритроцитов. Однако следует учитывать, что данный параметр является средней величиной, и при выраженном анизоцитозе, а также при наличии большого количества эритроцитов с измененной формой, он не отражает в достаточной степени действительный размер клеток.

 МСV используется главным образом для характеристики типа анемии.

Клинико-диагностическое значение

Микроцитоз – эритроциты диаметром 5,0-6,5 мкм

1. Микроцитарные анемии (железодефицитные анемии, талассемии, Сидеробластная анемия)

2. Анемии, которые могут сопровождаться микроцитозом (гемолитические анемии, гемоглобинопатии)

Нормоцитоз:

1. Нормоцитарная анемия (апластическая анемия, гемолитические анемии, гемоглобинопатии, анемии после кровотечений)

2. Анемии, которые могут сопровождаться нормоцитозом (регенераторная фаза железодефицитной анемии, миелодиспластические синдромы)

Макроцитоз – эритроциты диаметром более 9,0 мкм:

1. Макроцитарная и мегалобластная анемии (дефицит витамина В₁₂, фолиевой кислоты)

2. Анемии, которые могут сопровождаться макроцитозом (миелодиспластические синдромы, гемолитические анемии, болезни печени).

Мегалоцитоз – эритроциты диаметром 11,0-12,0 мкм, гиперхромные, без просветления в центре:

1. Макроцитарная и мегалобластная анемии (дефицит витамина В₁₂, фолиевой кислоты)

2. Анемии беременных

3. Глистная инвазия.

МСН (Mean Cell Hemoglobin) – характеризует среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците.

Нормальные значения: 27-31 пг

На основе этого индекса анемии можно разделить на нормо-, гипо-и гиперхромные.

Клинико-диагностическое значение.

Повышение:

1. Гиперхромные анемии

2. Мегалобластные анемии

3. Анемии, сопровождающие цирроз печени

Снижение:

1. Гипохромные анемии

2. Некоторые виды гемоглобинопатий

3. Анемии при злокачественных опухолях

МСНС (Mean Cell Hemoglobin Concentration) – характеризует среднюю концентрацию гемоглобина в отдельном эритроците, определяет насыщенность эритроцитов.

Нормальные значения: 33-37%

Клинико-диагностическое значение.

Повышение:

1. Гиперхромные анемии – сфероцитоз, овалоцитоз

2. Гипертонические нарушения водно-электролитного обмена

Снижение:

1. Гипохромные анемии (железодефицитная анемия)

2. Гипотонические нарушения водно-электролитного баланса

3. Некоторые гемоглобинопатии

RDW (Red cell distribution width) является мерой различия эритроцитов по объему (анизоцитоз). Нормальные значения: 11,5-14,5%.

Высокое значение RDW означает гетерогенность популяции эритроцитов при наличии в пробе крови нескольких популяций эритроцитов (например, после переливания крови). RDW вместе с МСV служит для дифференциации микроцитарной анемий.

Клинико-диагностическое значение.

Значение МСV> 80 фл, RDW в норме:

1. Анемии при хронических заболеваниях

2. Талассемия

Значение МСV> 80 фл, RDW высокое:

1. Железодефицитные анемии

2. Сидеробластная анемии

Повышенное RDW оказывается при:

1. Макроцитарных анемиях

2. Миелодиспластическом синдроме

3. Костно-мозговой метаплазии

4. Метастазах новообразований в костный мозг.

Из других морфологических изменений эритроцитов значение имеют:

Пойкилоцитоза – нарушение формы (появление вытянутых, грушевидных, серповидных, овальных) эритроцитов. Может наблюдаться при любой анемии независимо от ее генеза.

Тельца Жоли, кольца Кебота – остатки ядерных субстанций в эритроцитах, появляются при напряжении эритропоэза (гемолиз, В₁₂-дефицитная анемия)

Базофильная зернистость – при талассемии, В₁₂-дефицитной анемии

Мишеневидние эритроциты – в которых в центре просветления есть небольшое затемнение (при талассемии)

Акантоциты – обломки эритроцитов или эритроциты, которые потеряли целостность цитоплазмы (в значительном количестве при ДВС-синдроме, искусственном клапане сердца, «маршевом» гемолизе)

Шизоциты – мелкие фрагменты эритроцитов диаметром 2,0-3,0 мкм , эритроциты, которые потеряли целостность цитоплазмы. Встречаются при васкулитах, микроангиопатической гемолитической анемии, гломерулонефритах, уремии, ДВС-синдроме, искусственном клапане сердца, миелодиспластическом синдроме и других болезнях.

 

Ретикулоциты – это молодые эритроциты, в которых нет клеточного ядра, но есть остатки рибонуклеиновых кислот в рибосомах. Ретикулоциты около 2 дней остаются в кровообращении, после чего становятся зрелыми эритроцитами. Количество ретикулоцитов отражает еритропоетическую активность костного мозга.

Увеличение: гемолитический синдром, острая нехватка кислорода, 3-5 дней после кровопотери (ретикулоцитарний криз)

Уменьшение: анемии с неблагоприятным прогнозом, метастазы рака в кости

 

Цветной показатель – это насыщение эритроцита гемоглобином, клинически аналогичный МСН и коррелирует с MCV. В норме должна составлять 0,85-1,05. По величине КП анемии разделяют на гипо-(КП <0,8), нормо-(КП 0,85-1,05) и гиперхромные (КП> 1,1).

Гипохромия:

• вследствие уменьшения объема эритроцитов (микроцитоз)

• вследствие уменьшения насыщения нормальных по объему эритроцитов гемоглобином.

 Гипохромия является истинным показателем дефицита железа (железодефицитная анемия) или железофрактерности (талассемия, гемоглобинопатии, нарушения синтеза порфиринов).

Гиперхромия зависит только от увеличения объема эритроцитов, поэтому всегда сопровождается макроцитозом.

Гиперхромными являются анемии: мегалобластные, гипопластические, хронические гемолитические, сидеробластные, острые постгеморрагические, сопровождающие цирроз печени, при гипотиреозе, приеме некоторых медикаментов.

 

Скорость оседания эритроцитов – свойство эритроцитов оседать при помещении взятой крови в вертикально расположенную пробирку.

СОЭ ускоренное: беременность, послеродовый период, менструации, воспалительные состояния, анемии, нефротический синдром, злокачественные опухоли, болезни соединительной ткани.

СОЭ замедленное: болезнь Вакеза, хроническая недостаточность кровообращения, вирусная инфекция.

 

ЛЕЙКОЦИТНА ФОРМУЛА. АБСОЛЮТНЫЕ И ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ КОЛИЧЕСТВО ЛЕЙКОЦИТОВ

Лейкоцитарная формула – процентное соотношение различных видов лейкоцитов (подсчитывают в окрашенных мазках крови). Исследование лейкоцитарной формулы имеет большое значение в диагностике большинства гематологических, инфекционных, воспалительных заболеваний, а также для оценки тяжести состояния и эффективности проводимой терапии. Изменения лейкоцитарной формулы имеют место при целом ряде заболеваний, но порой они являются неспецифическими.

Лейкоцитарная формула имеет возрастные особенности (у детей, особенно в период новорождённости, соотношение клеток резко отличается от взрослых).

Лейкоциты (WBC – White Blood Cells, белые кровяные клетки)

Лейкоциты формируют в организме человека мощный кровяной и тканевый барьеры против микробной, вирусной и паразитарной инфекций, поддерживают тканевой гомеостазис (постоянство) и регенерацию тканей. По морфологическим признакам (вид ядра, наличие и характер цитоплазматических включений) выделяют 5 основных видов лейкоцитов – нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, лимфоциты и моноциты. Кроме того, лейкоциты различаются по степени зрелости, большая часть клеток-предшественников зрелых форм лейкоцитов (юные, миелоциты, промиелоциты, пролимфоциты, промоноциты, бластные формы клеток) в периферической крови появляются только в случае патологии.

Лейкоциты крови представлены гранулоцитами, в цитоплазме которых при окрашивании выявляется зернистость (нейтрофильные, эозинофильные и базофильные лейкоциты), и агранулоцитами, цитоплазма которых не содержит зернистости (лимфоциты и моноциты). Около 60% общего числа гранулоцитов находится в костном мозге, составляя костномозговой резерв, 40% – в других тканях и лишь менее 1% – в периферической крови.

Различные виды лейкоцитов выполняют разные функции, поэтому определение соотношения разных видов лейкоцитов, содержания молодых форм, выявление патологических клеточных форм несет ценную диагностическую информацию.

 

Варианты изменения (сдвига) лейкоцитарной формулы:

Сдвиг лейкоцитарной формулы влево – увеличение количества незрелых (палочкоядерных) нейтрофилов в периферической крови, появление метамиелоцитов (юных), миелоцитов;

Сдвиг лейкоцитарной формулы вправо – уменьшение нормального количества палочкоядерных нейтрофилов и увеличение числа сегментоядерных нейтрофилов с гиперсегментированными ядрами (мегалобластная анемия, болезни почек и печени, состояние после переливания крови).

  

Нейтрофильные лейкоциты (нейтрофилы)

Наиболее многочисленная разновидность белых клеток крови, они составляют 45-70% всех лейкоцитов. В зависимости от степени зрелости и формы ядра в периферической крови выделяют палочкоядерные (более молодые) и сегментоядерные (зрелые) нейтрофилы. Более молодые клетки нейтрофильного ряда – юные (метамиелоциты), миелоциты, промиелоциты – появляются в периферической крови в случае патологии и являются свидетельством стимуляции образования клеток этого вида. Длительность циркуляции нейтрофилов в крови составляет в среднем примерно 6,5 часов, затем они мигрируют в ткани.

Участвуют в уничтожении проникших в организм инфекционных агентов, тесно взаимодействуя с макрофагами (моноцитами), Т- и В-лимфоцитами. Нейтрофилы секретируют вещества, обладающие бактерицидными эффектами, способствуют регенерации тканей, удаляя из них повреждённые клетки и секретируя стимулирующие регенерацию вещества. Основная их функция – защита от инфекций путем хемотаксиса (направленного движения к стимулирующим агентам) и фагоцитоза (поглощения и переваривания) чужеродных микроорганизмов.

Увеличение числа нейтрофилов (нейтрофилез, нейтрофилия, нейтроцитоз), как правило, сочетается с увеличением общего числа лейкоцитов в крови. Резкое снижение количества нейтрофилов может привести к угрожающим жизни инфекционным осложнениям. Агранулоцитоз – резкое уменьшение числа гранулоцитов в периферической крови вплоть до полного их исчезновения, ведущее к снижению сопротивляемости организма к инфекции и развитию бактериальных осложнений.

Увеличение общего числа нейтрофилов:

Острые бактериальные инфекции (абсцессы, остеомиелит, аппендицит, острый отит, пневмония, острый пиелонефрит, сальпингит, менингиты, ангина, острый холецистит, тромбофлебит, сепсис, перитонит, эмпиема плевры, скарлатина, холера и др.);

Воспаление или некроз тканей (инфаркт миокарда, обширные ожоги, гангрена, быстро развивающаяся злокачественная опухоль с распадом, узелковый периартериит, острый ревматизм, ревматоидный артрит, панкреатит, дерматит, перитонит);

Состояние после оперативного вмешательства;

Миелопролиферативные заболевания (хронический миелолейкоз, эритремия);

Острые геморрагии;

Синдром Кушинга;

Приём кортикостероидов;

Эндогенные интоксикации (уремия, эклампсия, диабетический ацидоз, подагра);

Экзогенные интоксикации (свинец, змеиный яд, вакцины);

Выделение адреналина при стрессовых ситуациях, физическом напряжении и эмоциональных нагрузках (может привести к удвоению количества нейтрофилов в периферической крови).

Увеличение количества незрелых нейтрофилов (сдвиг влево):

Острые воспалительные процессы (крупозная пневмония);

Некоторые инфекционные заболевания (скарлатина, рожистое воспаление, дифтерия);

Злокачественные опухоли (рак паренхимы почки, молочной и предстательной желез) и метастазирование в костный мозг;

Миелопролиферативные заболевания, особенно хронический миелолейкоз;

Туберкулёз;

Инфаркт миокарда;

Кровотечения;

Гемолитический криз;

Сепсис;

Интоксикации;

Шок;

Физическое перенапряжение;

Ацидоз и коматозные состояния.

Снижение числа нейтрофилов (нейтропения):

Бактериальные инфекции (тиф, паратиф, туляремия, бруцеллез, подострый бактериальный эндокардит, милиарный туберкулез);

Вирусные инфекции (инфекционный гепатит, грипп, корь, краснуха, ветряная оспа);

Малярия;

Хронические воспалительные заболевания (особенно у пожилых и ослабленных людей);

Почечная недостаточность;

Тяжелые формы сепсиса с развитием септического шока;

Гемобластозы (в результате гиперплазии опухолевых клеток и редукции нормального гемопоэза);

Острый лейкоз, апластическая анемия;

Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, хронический лимфолейкоз);

Изоиммунный агранулоцитоз (у новорожденных, посттрансфузионный);

Анафилактический шок;

Спленомегалия;

Наследственные формы нейтропении (циклическая нейтропения, семейная доброкачественная хроническая нейтропения, постоянная наследственная нейтропения Костманна;)

Ионизирующая радиация;

Токсические агенты (бензол, анилин и др.);

Недостаточность витамина В12 и фолиевой кислоты;

Приём некоторых медикаментов (производные пиразолона, нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, особенно левомицетин, сульфаниламидные препараты, препараты золота);

Прием противоопухолевых препаратов (цитостатики и иммунодепрессанты);

Алиментарно-токсические факторы (употребление в пищу испорченных перезимовавших злаков и др.).

 

Эозинофилы

Эозинофилы участвуют в реакциях организма на паразитарные (гельминтные и протозойные), аллергические, инфекционные и онкологические заболевания, при включении в патогенез заболевания аллергического компонента, который сопровождается гиперпродукцией IgЕ.

После созревания в костном мозге эозинофилы несколько часов (около 3-4 часов) находятся в циркулирующей крови, а затем мигрируют в ткани, где продолжительность их жизни составляет 8-12 дней. Для человека характерно накопление эозинофилов в тканях, контактирующих с внешней средой – в лёгких, желудочно-кишечном тракте, коже, урогенитальном тракте. Их количество в этих тканях в 100-300 раз превышает содержание в крови.

При аллергических заболеваниях эозинофилы накапливаются в тканях, участвующих в аллергических реакциях, и нейтрализуют образующиеся в ходе этих реакций биологически активные вещества, тормозят секрецию гистамина тучными клетками и базофилами, обладают фагоцитарной и бактерицидной активностью.

Для эозинофилов характерен суточный ритм колебания в крови, самые высокие показатели отмечаются ночью, самые низкие – днем. Эозинопения (снижение числа эозинофилов в крови) часто наблюдается в начале воспаления. Увеличение числа эозинофилов в крови (эозинофилия) соответствует началу выздоровления. Однако ряд инфекционных заболеваний с высоким уровнем IgE характеризуются высоким числом эозинофилов в крови после окончания воспалительного процесса, что указывает на незаконченность иммунной реакции с её аллергическим компонентом. Снижение числа эозинофилов в активной фазе заболевания или в послеоперационном периоде часто свидетельствует о тяжелом состоянии пациента.

Увеличение числа эозинофилов (эозинофилия):

Аллергические заболевания (бронхиальная астма, ангионевротический отек, эозинофильный гранулематозный васкулит, сенная лихорадка, аллергический дерматит, аллергический ринит);

Аллергические реакции на продукты питания, лекарственные препараты;

Паразитарные инвазии – глистные и протозойные (аскаридоз, токсокароз, трихинеллез, эхинококкоз, шистосомоз, филяриоз, описторхоз, лямблиоз и др.);

Фибропластический париетальный эндокардит;

Гемобластозы (острые лейкозы, хронический миелолейкоз, эритремия, лимфомы, лимфогранулематоз) и другие опухоли, особенно с метастазами или некрозами;

Синдром Вискотта-Олдрича

Болезни соединительной ткани (ревматоидный артрит, узелковый периартериит);

Заболевания легких;

Некоторые детские инфекции (скарлатина, ветряная оспа).

Уменьшение числа эозинофилов и их отсутствие (эозинопения и анэозинофилия):

Начальный период инфекционно-токсического (воспалительного) процесса;

Повышение адренокортикоидной активности;

Гнойно-септические процессы.

 

Базофилы

Наиболее малочисленная популяция лейкоцитов. Базофильные гранулоциты крови и тканей (к последним относятся и тучные клетки) выполняют множество функций: поддерживают кровоток в мелких сосудах, способствуют росту новых капилляров, обеспечивают миграцию других лейкоцитов в ткани. Участвуют в аллергических и клеточных воспалительных реакциях замедленного типа в коже и других тканях, вызывая гиперемию, формирование экссудата, повышенную проницаемость капилляров. Базофилы при дегрануляции (разрушении гранул) инициируют развитие анафилактической реакции гиперчувствительности немедленного типа. Содержат биологически активные вещества (гистамин; лейкотриены, вызывающие спазм гладкой мускулатуры; «фактор, активирующий тромбоциты» и др.).

Продолжительность жизни базофилов 8-12 суток, время циркуляции в периферической крови (как и у всех гранулоцитов) – несколько часов.

 Увеличение количества базофилов (базофилия):

Аллергические реакции на пищу, лекарства, введение чужеродного белка;

Хронический миелолейкоз, миелофиброз, эритремия, лимфогранулематоз;

Гипофункция щитовидной железы (гипотиреоз);

Нефрит;

Хронический язвенный колит;

Гемолитические анемии;

Дефицит железа, после лечения железодефицитных анемий;

В12-дефицитная анемия;

После спленэктомии;

Лечение эстрогенами;

Во время овуляции, беременности, в начале менструаций;

Рак легких;

Истинная полицитемия;

Сахарный диабет;

Острый гепатит с желтухой.

 

Моноциты

Моноциты – самые крупные клетки среди лейкоцитов (система фагоцитирующих макрофагов). Участвуют в формировании и регуляции иммунного ответа. Моноциты составляют 2-10% всех лейкоцитов, способны к амебовидному движению, проявляют выраженную фагоцитарную и бактерицидную активность. Макрофаги – моноциты способны поглотить до 100 микробов, в то время как нейтрофилы – лишь 20-30. В очаге воспаления макрофаги фагоцитируют микробы, денатурированный белок, комплексы антиген-антитело, а также погибшие лейкоциты, поврежденные клетки воспаленной ткани, очищая очаг воспаления и подготавливая его для регенерации. Секретируют более 100 биологически активных веществ. Стимулируют фактор, вызывающий некроз опухоли (кахексин), обладающий цитотоксическим и цитостатическим эффектами на опухолевые клетки. Секретируемые интерлейкин I и кахексин воздействуют на терморегуляторные центры гипоталамуса, повышая температуру тела. Макрофаги участвуют в регуляции кроветворения, иммунном ответе, гемостазе, метаболизме липидов и железа.

Моноциты образуются в костном мозге из монобластов. После выхода из костного мозга циркулируют в крови от 36 до 104 часов, а затем мигрируют в ткани. В тканях моноциты дифференцируются в органо- и тканеспецифичные макрофаги. В тканях содержится в 25 раз больше моноцитов, чем в крови.

Увеличение числа моноцитов в крови (моноцитоз):

Вирусные инфекции (инфекционный мононуклеоз);

Грибковые, протозойные инфекции (малярия, лейшманиоз);

Период выздоровления после острых инфекций;

Гранулематозы (туберкулез, сифилис, бруцеллез, саркоидоз, язвенный колит);

Коллагенозы (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, узелковый периартериит);

Болезни крови (острый монобластный и миеломонобластный лейкозы, хронические моноцитарный, миеломоноцитарный и миелолейкоз, лимфогранулематоз);

Подострый септический эндокардит;

Энтерит;

Вялотекущий сепсис.

Уменьшение числа моноцитов в крови:

Гипоплазия кроветворения;

Роды;

Оперативные вмешательства;

Шоковые состояния.

 

Лимфоциты

Лимфоциты являются главными клеточными элементами иммунной системы; образуются в костном мозге, активно функционируют в лимфоидной ткани. Главная функция лимфоцитов состоит в узнавании чужеродного антигена и участии в адекватном иммунологическом ответе организма.

Лимфоциты представляют собой уникальную по разнообразию популяцию клеток, происходящих из различных предшественников и объединяемых единой морфологией. По происхождению лимфоциты подразделяются на две основные субпопуляции: Т-лимфоциты и В-лимфоциты. Выделяется также группа лимфоцитов называемых «ни Т- ни В-», или «0-лимфоциты» (null lymphocytes). Клетки, входящие в состав указанной группы, по морфологической структуре идентичны лимфоцитам, но отличаются по происхождению и функциональным особенностям – клетки иммунологической памяти, клетки-киллеры, хелперы, супрессоры.

Разные субпопуляции лимфоцитов выполняют различные функции:

обеспечение эффективного клеточного иммунитета (в том числе отторжение трансплантата, уничтожение опухолевых клеток);

формирование гуморального ответа (синтез антител к чужеродным белкам – иммуноглобулинов разных классов);

регуляция иммунного ответа и координации работы всей иммунной системы в целом (выделение белковых регуляторов – цитокинов);

обеспечение иммунологической памяти (способности организма к ускоренному и усиленному иммунному ответу при повторной встрече с чужеродным агентом).

Следует иметь в виду, что лейкоцитарная формула отражает относительное (процентное) содержание лейкоцитов различных видов, и увеличение или снижение процентного содержания лимфоцитов может не отражать истинный (абсолютный) лимфоцитоз или лимфопению, а быть следствием снижения или повышения абсолютного числа лейкоцитов других видов (обычно нейтрофилов).

Увеличение количества лимфоцитов (лимфоцитоз):

Вирусная инфекция (инфекционный мононуклеоз, острый вирусный гепатит, цитомегаловирусная инфекция, коклюш, ОРВИ, токсоплазмоз, герпес, краснуха);

Заболевания лимфатической системы (острый и хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема);

Туберкулез;

Сифилис;

Бруцеллез;

Интоксикация (тетрахлорэтан, свинец, мышьяк).

Уменьшение количества лимфоцитов:

Острые инфекции и заболевания;

Начальная стадия инфекционно-токсического процесса;

Тяжелые вирусные заболевания;

Милиарный туберкулез;

Прием кортикостероидов;

Злокачественные новообразования;

Вторичные иммунные дефициты;

Почечная недостаточность;

Недостаточность кровообращения;

Прием препаратов с цитостатическим действием.

Лейкемоидные реакции – это клинико-гематологический синдром, характеризующийся особыми изменениями периферической крови и органов кроветворения, напоминающие лейкозы, но всегда носят временный характер и никогда не переходят в ту опухоль, которую они имитируют.

Дегенеративные изменения лейкоцитов.

При различных патологических состояниях в лейкоцитах появляются денегеративни изменения, которые можно обнаружить как в цитоплазме, так и в ядре.

Токсическая зернистость нейтрофилов (ТСО) – синего цвета (базофильная), разного размера, может встречаться в единичных нейтрофилах, не очень часто – во всех нейтрофилах (в зависимости от тяжести патологического процесса).

Подсчитывают количество нейтрофилов с ТСО в процентах (на 100 нейтрофилов).

Большое значение имеет выявление ТСО для диагностики острого живота (например, гангренозного аппендицита, для которого характерна невысокая температура тела и нередко при отсутствии лейкоцитоза) и различных гнойных процессов. ТСО может появляться раньше, чем ядерный сдвиг.

Нарастание ТСО при гнойносептичних заболеваниях указывает на прогрессирование патологического процесса. ТСО возникает  во время рассасывания воспалительного инфильтрата, распада опухоли после лучевой терапии. Но при таких заболениях, как энцефалит и тиф, ТСО отсутствует.

Вакуолизация цитоплазмы случается реже, чем ТСО, но имеет не менее важное диагностическое значение, указывая на тяжкость заболевания или выраженную интоксикацию. Наиболее характерна вакуолизация для тяжелых форм сепсиса, абсцесса и дистрофии печени.

Вакуолизация ядер нейтрофилов (бесцветные пятна в ядре) – явление очень очень редкое, случается при заболеваниях органов кроветворения.

Анизоцитоз лейкоцитов – разный размер лейкоцитов (часто нейтрофилов) является одной из характерных признаков тяжелого токсикоза при септических заболеваний, туберкулеза, тяжелых анемиях.

Гиперсегментация ядер нейтрофилов – количество сегментов в ядре нейтрофилов 7 и более (норма 2 – 5). Встречается при В₁₂ фолиево-дефицитной анемии, инфекционный лимфоцитоз у детей, лейкозах и других заболеваниях.

К дегенеративным изменениям лейкоцитов относятся: хроматинолиз (хроматин ядра размытый), цитолиз (часть клеток лизирована), нуклеорексис (разрыв ядер на части), пикноз и фрагментация ядра.

АНОМАЛИЯ ЛЕЙКОЦИТОВ ПЕЛЬГЕРА

Впервые эта наследственная аномалия лейкоцитов была описана голландським гематологом Пельгером в 1830 г. В настоящее время встречается довольно часто. Изучение носителей этой аномалии обнаруживает наследствие по доминантному типу от одного из родителей (гетерозиготы). В случае гетерозиготного наследования аномалия передается из поколения в поколение и обнаруживается у 50% членов семьи.

Особенностью пельгеровських лейкоцитов является форма ядра. Большество нейтрофилов имеют несегментоване ядро в виде эллипса, боба или почки. Палочковидные ядра короче и толще чем ядра обычных нейтрофилов. Другие ядра имеют перетяжку, что определяется, по форме напоминающий гимнастическую гирю или арахис. Наблюдаются переходные формы ядер от односегментной к двосегментним ядрам, с тремя сегментами случаются редко. Как двух-так и трисегментние формы отличаются короткими перемычками и комковатой структурой ядра. Нейтрофильные гранулоциты с большим количеством сегментов в случае пельгеровськой аномалии отсутствуют.

Принципиально важным является признание круглоядерних пельгеровских нейтрофилов зрелыми клетками. Особенность их развития заключается в отсутствии ядерного полиморфизма, т.е. ядро по структуре хроматина старое, а по форме – юное. По физиологическим свойствам пельгеровськие лейкоциты не отличаются от обычных.

Для того, чтобы не допустить ошибочного трактования анализа, лаборант обязан дать заключение о том, что описанная картина крови характерна для пельгеровськой аномалии лейкоцитов.

Существует также приобретенная форма гипосегментации ядер гранулоцитов – пельгероид. Наблюдается она при различных, особенно кишечных, заболеваний и исчезает после выздоровления.