Лабораторные и инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы
Электрокардиография.
Клинико-диагностическое значение электрокардиографического метода.
Электрокардиография – метод графической регистрации с поверхности тела электрических явлений, возникающих в сердечной мышце во время сердечного цикла. Кривая, отражающая электрическую активность сердца, называется электрокардиограмма (ЭКГ). Таким образом, ЭКГ – это запись колебаний разности потенциалов, возникающих в сердце при его возбуждения.
Электрокардиография является одним из основных методов исследования сердца и диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы. В настоящее время он является незаменимым в диагностике нарушений ритма и проводимости, гипертрофий отделов, ишемической болезни сердца. Этот метод позволяет точно судить о локализации очаговых изменений миокарда, их розповсюдженнисть, глубину и время появления. Электрокардиография позволяет выявить дистрофические и склеротические процессы в миокарде, нарушения электролитного обмена, возникающие под влиянием различных токсических веществ. Этот метод широко используется для функционального исследования сердечно-сосудистой системы. Сочетание электрокардиографического исследования с функциональными пробами помогает выявить скрытую коронарную недостаточность, преходящие нарушения ритма, проводить дифференциальный диагноз между функциональными и органическими нарушениями.
Биофизические и физиологические основы электрокардиографии. Электрические явления в сердечной мышце связано с движением ионов калия (K +), натрия (Na +), кальция (Ca2 +), хлора (Cl-) и других через клеточную мембрану.
Известно, что в клетке калия значительно больше, чем в межклеточной жидкости, а концентрация внутриклеточного натрия, наоборот, намного меньше, чем вне клетки.
Невозбужденные клеточная мембрана проницательнее для K + и Cl-. Поэтому ионы K +, вследствие концентрационного градиента, выходят из клетки, при этом переносят свой положительный заряд в межклеточное пространство. Ионы Cl-, наоборот, входят внутрь клетки, увеличивая тем самым отрицательный заряд внутриклеточной жидкости. Это перемещение ионов приводит к поляризации клеточной мембраны, и внешняя ее поверхность становится положительной, а внутренняя – отрицательной. Между любыми двумя точками этой поверхности разность потенциалов отсутствует. При этом на ЭКГ регистрируется горизонтальная нулевая (изоэлектрическая) линия
Во время возбуждения мембрана клетки становится более проницательной для ионов Na +, чем K +. При этом происходит быстрый вход ионов натрия в клетку и внутренняя поверхность мембраны приобретает положительный, а внешняя – отрицательного заряда. На протяжении всей фазы деполяризации разность потенциалов быстро нарастает. На электрокардиограмме в это время регистрируется восходящее колено зубца R (Рис.5.33Б.). После деполяризации проницательность возбужденной мембраны уменьшается для ионов натрия и увеличивается вход для ионов хлора, которые частично нейтрализуют избыток положительных ионов Na + внутри клетки. Это – фаза начальной реполяризации. В это время на электрокардиограмме регистрируется нисходящей колено зубца R В дальнейшем разность потенциалов поддерживается в течение некоторого времени на одном уровне (фаза медленной реполяризации) за счет медленного вхождения ионов Na +, Ca2 + и выхода из клеток ионов K +.
В течение фазы реполяризации мембрана клетки находится в состоянии возбуждения и внешняя поверхность ее удерживает отрицательный заряд. Это ведет к исчезновению потенциалов и на ЭКГ регистрируется изоэлектрическая линия – ST
Клетка, находясь в состоянии возбуждения, пытается восстановить исходное состояние. Мембрана клетки на участке перехода в состояние покоя становится более проницаемой для ионов K +. Выход ионов K + из клетки значительно преобладает над поступлением в клетку ионов Na +. Поэтому наружная поверхность мембраны приобретает положительный заряд, а внутренняя – отрицательной. В результате этого на внешней поверхности клетки между двумя электродами вновь возникает разность потенциалов и на ЭКГ регистрируется отрицательный зубец T, что соответствует конечной быстрой реполяризации Описанные процессы происходят во время систолы.
С восстановлением на всем протяжении клеточной мембраны исходной поляризации вся наружная поверхность клетки становится положительной, а внутренняя – отрицательной. Вследствие этого разность потенциалов исчезает и на электрокардиограмме регистрируется изолиния, соответствующая фазе покоя трансмембранного потенциала и соответствует диастоле. В это время исходная концентрация ионов восстанавливается Ионы K + возвращаются в клетку, а Na + – выходят из нее.
Описанные процессы относятся к возбуждению одинокого волокна миокарда. Возникающий при деполяризации импульс вызывает возбуждение смежных участков миокарда и постепенно охватывает весь миокард.
Анатомическая структура и функция водителей ритма сердца и проводящей системы. Работа сердца определяется его основными функциями: автоматизмом, возбудимостью, проводимостью и сократимость. Взаимосвязь этих функций обусловливает постоянную автоматическую деятельность сердца.
Автоматизм сердца осуществляется системой специальных мышечных клеток, из которых состоят узлы и проводящая система сердца. В них зарождаются и вырабатываются импульсы, ведущие к возбуждению и сокращения сердечной мышцы.
Главным центром автоматизма является синусовый узел. В нем производится наибольшее число импульсов, поэтому его называют центром автоматизма первого порядка. Он размещен в верхней части правого предсердия между устьями полых вен. У взрослого человека в состоянии покоя синусовый узел генерирует 60-80 импульсов в минуту
В нижней части правого предсердия, ближе к задней стенке, находится атриовентрикулярный узел Он автоматически производит 40-60 импульсов в минуту и считается центром автоматизма второго порядка.
На протяжении последних лет термин “атриовентрикулярный узел” порой заменяют более широким понятием “атриовентрикулярного соединения”, под которым понимают анатомическую область – узел предсердия и ствол пучка Гиса.
От атриовентрикулярного узла начинается главный ствол проводниковой системы – предсердно-желудочковый пучок Гиса который проходит вперед и влево по межжелудочковой перегородке. На уровне ее верхней трети пучок делится на левую и правую ножки Левая ножка в большинстве случаев делится на переднюю и заднюю ветви Ножки проходят под эндокардом межжелудочковой перегородки желудочков. Позже ножки пучка разветвляются за счет чего образуется густая сеть ветвей проводящей системы. Конечные разветвления этой системы называются волокнами Пуркинье
Клетки системы предсердно-желудочкового пучка называют автоматическим центром третьего порядка. Центры автоматизма второго и третьего порядка подчиняются ритмической деятельности синусового узла. Автоматическая функция водителя ритма атриовентрикулярного узла и системы предсердно-желудочкового пучка оказывается только при патологических изменениях.
Функция возбудимости заключается в способности сердечной мышцы возбуждаться, когда к нему поступает электрический импульс.
Функция проводимости характеризуется распространением возбуждения по проводящей системе миокарда. Возбуждение начинается в синусовом узле и распространяется по трем специализированных путях (Бахмана, Венкебаха, Тореля) С верху вниз на миокард – сначала правой, а затем левого предсердия. На некоторое время импульс задерживается в атриовентрикулярном узле и переходит на ствол ножки предсердно-желудочкового пучка, а дальше по разветвлениях проводящей системы – через синапсы на миокард от внутренних субэндокардиальных отделов к внешним, субэпикардиальный. Кроме описанных элементов проводящей системы есть дополнительные тракты (пучок Кента, Джеймса волокна Махайма) по которым импульсы могут проходить окольным путем. В ответ на возбуждение сердечную мышцу последовательно сокращается, в этом и заключается его функция сокращения.
Формирование электрокардиограммы при распространении волны возбуждения сердцем
Деполяризация передсердець.У норме волна возбуждения распространяется предсердиями сверху вниз от синусно-предсердного узла к верхней границе атриовентрикулярного узла. Деполяризация предсердий регистрируется на ЭКГ в виде зубца P. Восходящий отрезок зубца отвечает в основном возбуждению правого предсердия, нисходящий – левого.
Процесс реполяризации предсердий обычно не находит отражения на ЭКГ, поскольку он наслаивается по времени на процесс деполяризации желудочков.
Деполяризация желудочков. Процесс деполяризации миокарда желудочков на ЭКГ регистрируется в виде комплекса QRS. Возбуждения желудочков начинается с деполяризации межжелудочковой перегородки в средней ее трети. Фронт возбуждения охватывает межжелудочковой перегородки, частично внутреннюю поверхность желудочков и верхушку сердца. Возбуждение распространяется от эндокарда до эпикарда. На электрокардиограмме это отражается в виде зубца Q. Охват возбуждением стенок обоих желудочков отражает на ЭКГ зубец R.
В последнюю очередь возбуждение распространяется на базальные отделы межжелудочковой перегородки, правого и левого желудочков. Охват возбуждением базальных отделов отражает на ЭКГ зубец S.
Реполяризация желудочков. В период полного возбуждения желудочков разность потенциалов отсутствует, а на ЭКГ регистрируется изоэлектрическая линия – сегмент RS-T (ST).
Процесс реполяризации желудочков соответствует на ЭКГ зубцу T. Распространение реполяризации фронта миокарда желудочков существенно отличается от движения волны реполяризации в одинокому мышечном волокне. Если в последнем случае направление перемещения волны реполяризации и деполяризации совпадают, то в целом сердце в норме они направлены в противоположные стороны и деполяризация происходит от эндокарда до эпикарда, а реполяризация – от эпикарда к эндокарда. Это обусловлено тем, что продолжительность трансмембранного потенциала действия в субэпикардиальный отделах желудочков меньше, чем в субэндокардиальных участках и процесс реполяризации раньше начнется именно в субэпикардиальный отделах. Поскольку во время реполяризации эти отделы приобретают положительный заряд, а субэндокардиальных отделы еще не возбуждены, то есть заряженные отрицательно, ориентировки векторов сердечного диполя (от отрицательного к положительному полюсу) окажется таким же, как и в период деполяризации (от эндокарда до эпикарда) и будет регистрироваться положительный зубец T.
Электрическая ось сердца. Распространения волны деполяризации и реполяризации одиноким мышечным волокном можно представить себе как перемещение двух зарядов расположенных на границе возбужденной (-) и невозбужденном (+) участка волокна. Эти заряды, равные по величине, но противоположны по знаку, образуют диполи. Одинокое возбужденное волокно можно условно считать диполь.
Положительный полюс диполя всегда находится со стороны невозбужденном, а отрицательный полюс – со стороны возбужденного участка миокардиальной клетки. Диполь создает элементарную электродвижущую силу, которая обусловлена разностью потенциалов. Суммарный электрический диполь сердца состоит из многочисленных микродиполив единичных волокон миокарда, который при распространении в головной части имеет положительный заряд, а в хвостовой – отрицательный. Во время угасания возбуждения эти соотношения становятся противоположными. Поскольку возбуждение начинается с основания сердца, этот участок является отрицательным полюсом, участок верхушки – положительным.
Электродвижущая сила характеризуется определенной величиной и направлением, т.е. она является векторной величиной. Направление ЭДС принято называть электрической висю сердца, чаще всего она расположена параллельно анатомической оси сердца. схема распределения электрических потенциалов на поверхности тела человека (стрелкой обозначена электрическая ось сердца), перпендикулярно электрической оси сердца проходит линия нулевого потенциала.
Методика и техника регистрации ЭКГ. Электрокардиограмму записывают с помощью электрокардиографа. Его составными частями являются гальванометр для измерения величины напряжения, система усиления, переключатель отведений, регистрирующее устройство, которое включает лентопротяжный механизм.
Электрические потенциалы, возникающие в сердце воспринимаются электродами, усиливаются и приводят в действие гальванометр. Изменения магнитного поля передаются на регистрирующее устройство и фиксируются на ЭКГ ленте, которая движется со скоростью
В последние годы применяются аппараты, в которых регистрируется ЭКГ на движущейся ленте. К таким аппаратам относятся чорнильнопишучи приборы, в которых колебания гальванометра регистрируется специальным пером на бумаге, и приборы с тепловым записью.
Для того, чтобы получить качественную запись ЭКГ необходимо придерживаться некоторых правил, в частности:
1.ЕКГ регистрируется утром натощак или через 2-3 часа после приема пищи (при необходимости запись может производиться в любое время).
2.Хворий должен быть раздетым до пояса, голени должны быть также освобождены от одежды. Запись ЭКГ проводится в лежачем положении больного на спине с расслабленными мышцами.
3.
На внутреннюю поверхность голеней и предплечий, в нижней их трети, с помощью резиновых лент накладывают 4 электрода. Для улучшения качества записи необходимо: предварительно обезжирить кожу спиртом над местами наложения электродов, под электроды положить марлевые прокладки, смоченные солевым (физиологическим) раствором.
4.Електроды соединяются с кабелем электрокардиографа. К электроду на правой руке присоединяется кабель, помеченный красным, к левой руке – желтым, к левой ноге – зеленым цветом. Кабель заземления, маркированный черным цветом присоединяется, к электроду, расположенному на правой ноге.
5.Перед записью устанавливают контрольный вольтаж, что соответствует
6.Видповидно к отводу устанавливают переключатель отводов. Сначала записывают ЭКГ в стандартных отведениях (I, II, III), а затем в усиленных отведениях от конечностей (аVR, аVL и аVF) и наконец в грудных отведениях (V1 – V6). В каждом отведении записывают не менее 4 сердечных циклов.
ЭКГ регистрируют преимущественно при скорости движения ленты
Измерения разности потенциалов на поверхности тела, возникающее при работе сердца, записываются с помощью различных отведений ЭКГ. Каждое отведение регистрирует разность потенциалов между двумя определенными точками электрического поля сердца, на которые установлены электроды.
В настоящее время в клинической практике наиболее широко используют 12 отведений: 3 стандартных, 3 усиленных и 6 грудных.
Стандартные отведения – I, II, III. Их ввел в 1913 году Ейтховен.
I отведение – между правой и левой рукой;
II отведение – между правой рукой и левой ногой;
III отведение – между левой рукой и левой ногой.
Усиленные однополюсные отведения от конечностей предложил Гольдбергер в 1942 году. Усиленные отведения регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, где установлен активный положительный электрод, и средним потенциалом двух других конечностей. Обозначение усиленных отведений от конечностей происходят от первых букв английских слов: “а” – augmented (усиленный); “V” – voltage, что означает вольтаж, напряжение; “R” – right (правый), “L” – left (левый) ; “F” – foot (нога).
Таким образом, есть такие усиленные однополюсные отведения:
аVR – усиленное отведение от правой руки (активный электрод расположен на правой руке, электроды левой руки и левой ноги объединяются и присоединяются к аппарату, руководство объединенного электрода для правой руки остается свободным);
аVL – усиленное отведение от левой руки (активный электрод расположен на левой руке, объединенный электрод включает электроды правой руки и левой ноги, провод объединенного электрода для левой руки остается свободным);
аVF – усиленное отведение от левой ноги (активный электрод размещается на левой ноге, об ¢ Объединенный электрод включает электроды от правой и левой руки). Это отвода уточняет, дополняет III стандартное отведение.
Грудные отведения. Декабре однополосные отвода, которые предложил в 1934 году Вильсон, регистрируют разность потенциалов между активным положительным электродом, установленным в определенных точках на поверхности грудной клетки, и отрицательным объединенным электродом Вильсона, величина его потенциала практически равна нулю. Грудные отведения обозначаются буквой V с добавлением номера позиции активного электрода, обозначенного арабскими цифрами.
V1 – активный электрод в четвертом межреберье по правому краю грудины;
V2 – активный электрод в четвертом межреберье по левому краю грудины;
V3 – активный электрод на уровне четвертого ребра левой парастернальной линии;
V4 – активный электрод в пятом мижребер ¢ й левой срединно-ключичной линии;
V5-активный электрод в пятом межреберье слева по передней подмышечной линии;
V6 – активный электрод в пятом межреберье по левой средней подмышечной линии
Стандартные отведения в норме
Усиленные отведения в норме
Грудные отведения в норме
Диагностические возможности электрокардиографического исследования могут быть расширены; применяют дополнительные отведения V7 – V9. Эти отведения используются для более точной диагностики очаговых изменений миокарда в задньобазальних отделах левого желудочка. Активный электрод устанавливают по задней подмышечной (V7), лопаточной (V8) и паравертебральной (V9) линиям на уровне пятого межреберья.
Отвод по Небу. Двухполюсные грудные отведения, предложенные Небом, фиксируют разность потенциалов между двумя точками, размещенных на поверхности грудной клетки. Для этого используются те же электроды, что и для регистрации трех стандартных отведений от конечностей. Но электрод с красным маркировкой размещают во втором межреберье по правому краю грудины, электрод с зеленой маркировкой ставят в позицию грудного отведения V4, а электрод с желтым маркировкой размещают на том же уровне, что и зеленый электрод, только по задней подмышечной линии.
Если переключатель отведений электрокардиографа находится в положении I стандартного отведения, регистрируют отведение “Dorsalis” (D). Перемещая переключатель на II и III стандартные отведения, записывают соответственно отведения “Anterior” (A) и “Inferior” (I). Отвод по Небу нашли применение при диагностике очаговых изменений миокарда задней стенки (отведение D), переднебокового стенки (отведение A) и верхних отделов передней стенки (отведение I).
Компоненты нормальной электрокардиограммы. Нормальная ЭКГ состоит из зубцов: P, Q, R, S, T, U. Отрезки ЭКГ, находящихся между зубцами, называются сегментами (PQ, ST), а отрезки, состоящие из сегмента и прилегающего зубца – интервалами (PQ (R), ST, QT, TP, RR).
Зубец P отображает процесс возбуждения предсердий. В норме он, как правило, положительный во всех отведениях (кроме aVR). Амплитуда зубца P не превышает 1,5-
Зубец Q соответствует возбуждению межжелудочковой перегородки. Он всегда отрицательный. Продолжительность этого зубца составляет не более 0,03 с, а амплитуда не должна превышать 1 / 4 амплитуды зубца R в том же отведении.
Зубец R обусловлен возбуждением желудочков и на ЭКГ он всегда положительный. Амплитуда его в разных отведениях зависит от положения электрической оси сердца. В норме наибольшая амплитуда зубца R наблюдается во II стандартном отведении – 5-
Определение времени внутреннего отклонения
предсердий (1) и желудочков (2)
Зубец S отражает окончания возбуждения желудочков. На ЭКГ он всегда отрицательный, но встречается непостоянно. В норме колебания амплитуды зубца S в различных отведениях большое, только оно не должно превышать
Зубец T отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда желудочков, то есть – это прекращение возбуждения желудочков. Как правило, он положительный (кроме отведения aVR). Амплитуда зубца в стандартных отведениях – 2-
Зубец U встречается редко и особого диагностического значения не имеет. Он соответствует периоду кратковременного повышения возбудимости миокарда желудочков, которая наступает после окончания электрической систолы левого желудочка.
Интервал PQ (R) отражает продолжительность атриовентрикулярного проведения, то есть время распространения возбуждения предсердий, атриовентрикулярного узла, пучка Гиса и его разветвлениями (соответствует времени от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков). Он измеряется от начала зубца P до начала желудочкового комплекса QRS (зубца Q или R). Нормальная продолжительность интервала PQ (R) – 0,12-0,18 с (до 0,20 с).
Интервал QT (комплекс QRST) – это электрическая систола желудочков. Измеряется этот интервал от начала комплекса QRST (зубца Q или R) до конца зубца T. Длительность интервала зависит от частоты сердечных сокращений: чем выше частота ритма, тем короче интервал QT.
Интервал TP (от конца зубца T к началу зубца P) отражает электрическую диастолу сердца. Он размещается на изоэлектрической линии. Продолжительность его определяется частотой сердечного ритма.
Интервал RR – это длительность всего сердечного цикла. В норме все интервалы RR одинаковы и разница между ними составляет не более ± 10% от средней продолжительности интервалов RR
Сегмент ST – это отрезок от конца комплекса QRS до начала зубца T. При отсутствии зубца S его порой обозначают сегментом RT. Соответствует полному охвату возбуждением обоих желудочков. Поэтому в норме в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей, сегмент находится на изолинии и его смещение не превышает
Комплекс QRS является отражением процесса деполяризации желудочков, т.е. их возбуждения. Ширину комплекса измеряют от начала зубца Q до конца зубца S. В норме эта ширина не превышает 0,1 с.
Схема и методика расшифровки ЭКГ. Анализ ЭКГ нужно начинать с оценки амплитуды контрольного милливольта (соответствует ли она
Далее анализ ЭКГ следует проводить в такой последовательности:
1) определение источника возбуждения;
2) оценка правильности сердечного ритма;
3) определение частоты сердечных сокращений;
4) оценка вольтажа ЭКГ;
5) определение направления электрической оси;
6) анализ отдельных элементов ЭКГ: анализ зубца P, интервала PQ (R), комплекса QRS, зубца S, сегмента S – T, зубца T, интервала QT;
7) вывод.
Определение источника возбуждения. Перед определением источника возбуждения (водителя ритма) необходимо оценить ход возбуждения предсердиями и установить отношения зубцов P до желудочковых комплексов QRS.
Нормальный ритм сердца – это синусовый ритм. Характерным признаком синусового ритма на ЭКГ является регистрация положительного зубца P перед каждым комплексом QRS во II стандартном отведении.
Правильность сердечного ритма. Правильность ритма оценивается на основе сравнения продолжительности интервалов RR (разница между интервалами не должна превышать ± 10% от средней продолжительности интервалов RR).
Определение частоты сердечных сокращений. Если ритм правильный, то частота сердечных сокращений (ЧСС) определяется по формуле: ЧСС = 60/RR, где 60 число секунд в минуте, RR длительность интервала в секундах. Чтобы определить этот интервал в секундах необходимо помнить, что
Если ритм неправильный тогда можно ограничиться определением минимальной и максимальной ЧСС. Минимальная ЧСС определяется по продолжительности наименьшего интервала R – R, а максимальная-крупнейшего. У здорового человека в состоянии покоя ЧСС 78 ± 12 за минуту. Повышение ЧСС называется тахикардией, а уменьшение – брадикардией.
В кабинете функциональной диагностики для определения ЧСС пользуются специальными линейками.
Оценка вольтажа ЭКГ. Для этого необходимо оценить амплитуду зубцов R в стандартных отведениях. В норме она составляет 5-
Определения направления электрической оси. Электрическая ось сердца – это вектор, указывающий направление суммарной деполяризации сердца. В норме она находится в том же направлении, что и анатомическая ось сердца. Положение электрической оси сердца в шестипросторовий системе координат Бейли количественно выражается углом a, который образован электрической осью сердца и положительной половиной оси I стандартного отведения.
Положение электрической оси сердца определяется двумя методами – графическим и визуальным.
Графический метод. Для точного определения направления электрической оси сердца достаточно вычислить алгебраическую сумму амплитуд зубцов комплекса QRS в I и III стандартных отведениях. Затем отложить ее в произвольно взятом измерении на осях соответствующих отводов шестипросторовои системы координат.
С концов этих проекций проводят перпендикуляры. Их точка пересечения соединяется с центром системы. Эта линия является электрической осью сердца. Затем подсчитывают размер углу a.
Вертикальное Промежуточное Горизонтальное
Визуальный метод. На практике графический метод используется редко. Наиболее простым является визуальный метод. В случае нормального направлении оси сердца высокий зубец R фиксируется во II отведении, причем RI> RII> RIII (угол a от + 30 ° до + 69 °).
В случае горизонтального положения или отклонение электрической оси сердца влево будет такое впиввидношення: RI> RII> RIII (угол a от + 30 ° до – 90 °).
Вертикальное положение или отклонение электрической оси сердца вправо выражается следующим образом: RIII> RII> RI (угол a от + 700 до + 1800).
Направление электрической оси меняется в зависимости от изменения положения сердца в грудной полости.
Далее определяют продолжительность и размер отдельных элементов ЭКГ. Анализ зубцов проводят в том стандартном отведении, где они лучше выражены (чаще это II отведении).
Анализ зубца P включает: оценку формы зубца, измерение амплитуды, определения продолжительности. Амплитуда зубца P измеряется от изолинии до вершины зубца, а его продолжительность – от начала до конца зубца.
Анализ интервала PQ сводится к измерению его продолжительности.
Анализ комплекса QRS включает:
а) оценку зубца Q (измерение его амплитуды и сравнение ее с амплитудой зубца R в этом же отведении, измерения его продолжительности);
б) оценку зубца R (измерение амплитуды, сопоставление ее с амплитудой зубца R, в том же отведении и в других отведениях);
в) оценку зубца S (измерение амплитуды сопоставления ее с амплитудой зубца R в том же отведении).
Анализируя сегмент ST, необходимо установить его отклонение от изолинии.
При анализе зубца T нужно определить его направление и форму, измерить амплитуду.
Анализ интервала QT сводится к измерению его продолжительности.
В заключении следует отметить следующее:
1. Источник ритма сердца (синусовый или несинусовий ритм).
2.Правильнисть ритма сердца (правильный или неправильный, если неправильный, то назвать его).
3. Число сердечных сокращений в минуту.
4. Вольтаж (сохранен или снижен).
5. Направление электрической оси сердца.
6. Наличие электрокардиографических синдромов:
а) нарушения ритма сердца;
б) нарушение проводимости;
в) гипертрофии миокарда желудочков и предсердий;
г) повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некроз, рубцы).
Электрокардиография при гипертрофии отделов сердца. Гипертрофия сердца – это компенсаторная приспособительная реакция миокарда, которая проявляется увеличением массы сердечной мышцы.
Гипертрофия отделов сердца развивается в ответ на повышенную нагрузку. Гипертрофия любого отдела сердца сопровождается следующими электрокардиографическими изменениями:
1) увеличением электрической активности;
2) замедлением проведения по нему электрического импульса;
3) ишемическими, дистрофическими, метаболическими и склеротическими.
Гипертрофия правого предсердия. Компенсаторная гипертрофия правого предсердия развивается вследствие патологических изменений в малом круге кровообращения, связанных с заболеванием легких или сосудистой системы и сопровождаются повышением в нем давления.
На ЭКГ при гипертрофии правого предсердия в отведениях II, III, аVL, V1, V2 регистрируются высокоамплитудные или умеренно увеличены, с заостренной вершиной, положительные зубцы Р, амплитуда которых порой превышает
При гипертрофии правого предсердия заметного расширения зубца Р не бывает. Это объясняется тем, что в норме возбуждение правого предсердия начинается и заканчивается раньше левого. Поэтому увеличение продолжительности возбуждения правого предсердия при его гипертрофии приводит к тому, что деполяризация обоих предсердий заканчивается почти одновременно, а общая продолжительность зубца Р не меняется
Гипертрофия левого предсердия. Причиной гипертрофии левого предсердия чаще бывает митральный стеноз, значительно реже – митральная недостаточность и аортальные пороки сердца.
В норме процесс возбуждения левого предсердия начинается и заканчивается на 0,02-0,03 с позже от правого. Эта разница настолько маленькая, что на ЭКГ возбуждения обоих предсердий проявляется одним зубцом Р. Гипертрофия левого предсердия сопровождается замедлением его возбуждения, вызывает значительное увеличение продолжительности зубца Р. В результате чего на ЭКГ в отведениях I, II, аVL, V5, V6 с ‘ является расширенный и двугорбый зубец Р. Такая форма зубца Р называется P-mitrale, потому что она чаще встречается при митральных пороках серця.Одночасно в правых (III, aVF, V1, V2) отведениях отмечается широкий и отрицательный зубец Р
Гипертрофия левого желудочка. Гипертрофия левого желудочка развивается при артериальной гипертензии, аортальных пороках сердца, недостаточности митрального клапана и других заболеваниях, сопровождающихся длительным перегрузкам левого желудочка.
Важнейшими диагностическими признаками гипертрофии левого желудочка являются:
а) смещение электрической оси сердца влево;
б) высокий зубец R в I стандартном отведении (RI> RII> RIII) и в отведениях V5 и V6 (RV6> RV5> RV4);
в) глубокий зубец S в III стандартном отведении (SIII> SII> SI) и в грудных отведениях-V1, V2;
г) смешение сегмента S – T в отведениях I, aVL, V5, V6 ниже изолинии и формирование негативного или двухфазного зубца Т;
д) расширение комплекса QRS (более 0,05 с)
Гипертрофия правого желудочка. Причиной развития гипертрофии правого желудочка является заболевание, сопровождающееся возникновением хронической легочно-сердечной несостоятельности – “легочное сердце”, а также митральный стеноз и врожденные пороки сердца, при которых возникает повышение нагрузки на правые его отделы (стеноз легочной артерии, незаращение межжелудочковой перегородки и прочее ).
В обычных условиях масса левого желудочка преобладает над массой правого, признаки гипертрофии правого желудочка на ЭКГ появляются только тогда, когда масса правого желудочка преобладает над массой левого.
При гипертрофии правого желудочка на ЭКГ смещается электрическая ось сердца вправо; регистрируется высокий зубец R в III стандартном отведении (RIII> RII> RI) и грудных – V1, V2, наиболее глубокий зубец S в грудных отведениях – V5 и V6, в отведениях III , аVR отрицательный зубец T, а сегмент ST, в этих отведениях ниже изолинии
ЭКГ при нарушениях функции автоматизма синоатриального узла.
Синусовая тахикардия. В случае развития синусовой тахикардии частота сердечных сокращений составляет от 90 до 160 в минуту. Ритм при этом сохраняется правильный.
Синусовая тахикардия обусловлена повышением автоматизма основного водителя ритма – синоатриального узла. Электрические импульсы в синусовом узле производятся регулярно и обычным путем проводятся в предсердия и желудочка, поэтому ЭКГ мало отличается от нормы.
Основные электрокардиографические признаки синусовой тахикардии такие:
1) синусовый ритм;
2) сокращение интервалов RR (увеличение частоты сердечных сокращений до 90-160 в минуту) (Рис. 5.50 б).
Синусовая брадикардия. Синусовая брадикардия – это уменьшение частоты сердечных сокращений до 59-40 в минуту с сохранением синусового ритма. Синусовая брадикардия обусловлена уменьшением автоматизма синоатриального узла.
Основные электрокардиографические признаки синусовой брадикардии такие:
1) синусовый ритм;
2) увеличение интервала RR (уменьшение частоты сердечных сокращений до 59-40 в минуту)
Синусовая аритмия. Синусовая аритмия – это неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами постепенного ускорения и замедления ритма. Чаще синусовая аритмия связана с фазами дыхания (частота сердечных сокращений увеличивается на вдохе и уменьшается на выдохе), поэтому ее еще называют дыхательной аритмией. Обусловлена она тем, что колебания тонуса блуждающего нерва, или изменение кровенаполнения сердца во время дыхания ведет к неравномерному и нерегулярного образования импульсов в синоатриального узла.
Основные электрокардиографические признаки синусовой аритмии такие:
1) синусовый ритм;
2) периодическое и постепенное сокращение интервалов RR при ускорении ритма и удлинение интервалов RR при его замедление (эти изменения связаны с фазами дыхания).
3) разница в продолжительности между короткими и длинными интервалами RR превышает 0,15 с
