ГИГИЕНА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ЗАВЕДЕНИЙ, ИХ ПЛАНИРОВАНИЯ И ОБОРУДОВАНИЯ. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ БОЛЬНИЧНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА. ГИГИЕНИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ОПТИМИЗАЦИИ УСЛОВИЙ ПРЕБЫВАНИЯ БОЛЬНЫХ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ. ПРОФИЛАКТИКА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ.
По вполне понятным соображениям большая часть медицинских учреждений должна располагаться в солитебной зоне населенного пункта.
Исключением являются крупные инфекционные, туберкулезные и психоневрологические больницы, которые следует размещать вне жилых кварталов с целью максимального ограничения контакта с окружающим населением и создания наиболее благоприятных внешних (санаторных) условий.
Гигиенические требования к территории для больничного строительства, в общем, совпадают с теми, которые предъявляются к участку для жилых зданий. Он должен быть удален от промышленных предприятий и других источников шума и загрязнения атмосферного воздуха. Его рельеф должен быть спокойным, несколько возвышенным, с легким уклоном, сухой почвой и наличием вблизи зоны зеленых насаждений и т. д.
Площадь земельного участка больницы зависит от системы застройки и величины здания. Однако во всех случаях плотность этой застройки не должна превышать 15 % отводимой территории.
При разработке генерального плана отводимую усадьбу обычно делят по функциональному признаку на четыре зоны: лечебных зданий с садом, поликлиники, патологоанатомического корпуса и хозяйственного двора. Между указанными зонами и по периферии участка должна находиться 15-метровая защитная полоса зеленых насаждений, ограждающая от шума, пыли и сильных ветров.
Опыт свидетельствует, что застройка не должна превышать 10 — 15% территории, 60 — 65% должны иметь посадки деревьев, кустарников, а также цветники, газоны и т. п.
Различают несколько систем строительства больниц: централизованную, децентрализованную и смешанную. Первая из них предусматривает расположение всех отделений в одном здании, что имеет определенные экономические преимущества и облегчает обслуживание больных. Вместе с тем она обладает некоторыми недостатками в эпидемиологическом отношении и требует совершенного санитарно-технического оборудования.
Гигиенические требования к планировке и благоустройству
лечебно-профилактических учреждений
Участок для застройки лечебно-профилактических учреждений выбирают с учетом нескольких условий:
– отдаленность от самого отдаленного жилья зоны обслуживания населения должна укладываться в один час (
– отдаленность от источников возможного загрязнения воздуха, почвы; источников шума, вибрации, ЭМП, выбросов промышленных предприятий, аэропортов, железнодорожных узлов, скоростных автомагистралей и других с учетом их санитарно-защитных зон и розы ветров;
– использование существующего озеленения (лес, парк);
– равнина или уклон местности на южные румбы и другие.
Площадь земельного участка принимается в зависимости от мощности, специализации, системы застройки больничного комплекса.
Наиболее целесообразная форма земельного участка больничного комплекса прямоугольная с соотношением сторон 1:2, или 2:3. Длинная ось должна быть ориентирована с востока на запад или из северо-востока на юго-запад, что обеспечивает ориентацию палат больничных корпусов на южные румбы, а операционных, родильных залов, лабораторий, рентгенотделений – на северные румбы (предупреждение ослепления и перегрева солнечными лучами). При выборе участка необходимо учитывать возможность подсоединения зданий больницы к имеющимся системам водопровода, канализации, электро-, тепло-, газофикации, удобство подъездов, подходов.
Системы застройки больницы:
– децентрализованная (павильонная), когда каждое отделение размещено в отдельном корпусе;
– централизованно-блочная, когда все отделения размещены в одном (сблокированном) корпусе;
– смешанная, когда большинство отделений размещено в главном корпусе, а отдельные (инфекционное, детское, психиатрическое и т.п. отделение) размещены в изолированных корпусах.
Положительным качеством децентрализованной системы является лучшая возможность пребывания больных на свежем воздухе, недостатком – трудности при использовании диагностического, физиотерапевтического оборудования или их дублирование, что увеличивает капитальные расходы.
Недостатком централизованной системы является сложность борьбы с внутрибольничными инфекциями, уменьшение и затруднение пребывания больных на свежем воздухе.
Смешанная система, когда инфекционное, психиатрическое, детское отделения вынесены в отдельные корпуса, не имеет указанных недостатков, поэтому наиболее приемлемая.
При проектировании земельного участка лечебного учреждения выделяют такие зоны:
– зона лечебных корпусов для неинфекционных больных;
– зона лечебных корпусов для инфекционных больных;
– зона поликлиники;
– зона радиологического отделения;
– зона патологоанатомического отделения;
– хозяйственная зона;
– садово-парковая зона
При этом для инфекционных, акушерских, детских, туберкулезных, психиатрических отделений должны выделяться отдельные садово-парковые зоны.
Плотность застройки больничного участка в зависимости от количества коек не должна превышать 12-15%. Не менее 60 % площади должны занимать все виды зеленых насаждений; 20-25% – хозяйственный двор, проезды, проходы. Размеры садово-парковой зоны должны составлять из расчета не меньше 25м2 на одну койку.
Расстояния между зданиями лечебного учреждения должны быть:
1) между длинными сторонами палатных корпусов — 2,5 высоты более высокого здания, но не менее
2) между палатными корпусами и патологоанатомическим корпусом или зданиями, расположенными в хозяйственной зоне (кроме пищеблока) — не менее
3) между пищеблоком и патологоанатомическим корпусом — не менее
4) между радиологическим корпусом и другими зданиями — не менее
5) между корпусами с палатами и жилыми домами — не менее 30—50 м, в зависимости от этажности лечебно-профилактических учреждений.
Отделение для приема и выписки соматических больных должно размещаться на первом этаже, в изолированной части здания и, по возможности, вблизи главного въезда на территорию больницы. Для подъезда санитарных машин к отделению следует предусмотреть пандус с навесом для стоянки 1—2 машин, а при проектировании больниц в районах с продолжительными зимами — тамбур с отоплением. Отделение состоит из санитарного пропускника, палаты временного пребывания поступающих больных, реанимационного бокса, в ряде случаев – рентгенкабинета.
Для детского, акушерского, инфекционного, кожно-венерологического, туберкулезного, психиатрического отделений должны быть отдельные приемные отделения и помещения выписки больных.
Площади помещений приемных отделений нормируются соответственно количеству больных, которые будут поступать в течение суток.
Санитарный пропускник планируется по поточному принципу и включает: смотровую, раздевалку, ванно-душевую, одевальню.
В инфекционном, туберкулезном, кожно-венерическом отделениях одежду поступающего больного направляют в дезинфекционное отделение, которое размещают в отдельном корпусе в хозяйственной зоне.
В хозяйственной зоне размещают также прачечную, центральный пищеблок, котельню, гаражи и другие подразделения больницы.
Гигиенические требования к палатным отделениям больницы.
Каждое палатное отделение предназначено для больных с одинаковыми заболеваниями. Оно состоит из палатных секций на 25-30 коек, с 6-8 палатами на 2-4 койки площадью
Оптимальной ориентацией окон палат в северном полушарии является юго-восточная и южная. Однако должно быть предусмотрено 1-2 палаты с ориентацией на северные румбы для тяжелых больных и больных с лихорадкой. Размещение коек должно быть параллельное светонесущей стене для того, чтобы больной имел возможность отвернуться от ослепляющего действия прямой солнечной радиации. Показатели естественного освещения (у внутренней стены) должны быть: коэффициент естественного освещения – 1,3-1,5%, световой коэффициент – 1:4 – 1:6, угол падения – не менее 27°, угол отверстия – не менее 5°, коэффициент углубления – не более 2. Искусственное освещение должно быть общее, 50-60 лк, и ночное дежурное – 10-15 лк со светильниками в нижней части стен.
Вентиляция палат должна обеспечиваться вытяжными вентиляционными каналами, наличием форточек и окон, которые открываются, а в современных больницах и кондиционированием воздуха.
В отделениях инфекционного профиля оборудуют: боксированные палаты (с изоляцией каждой койки), полубоксы (изолированные палаты с общим туалетом и ванной), полные боксы (изолированные палаты с ванной и туалетом).
Операционный блок отделений хирургического профиля размещают в пристройке или отдельном крыле больничного здания. В операционном блоке должны быть предусмотрены операционная –
Существуют определенные особенности планирования детских отделений и больниц, туберкулезных, психиатрических и других специфических лечебно-профилактических заведений, которые рассматриваются в нормативных документах и могут быть выучены при необходимости.
Гигиенические требования к планировке,
санитарно-техническому оборудованию и режиму эксплуатации
отделений лечебно-профилактических учреждений
Требования к планировке, санитарно-техническому оборудованию больницы и ее отделений приведенны в дополнении к предыдущему занятию и в рекомендованной литературе.
Относительно режима эксплуатации отделений медицинского стационара, то главное место, с точки зрения благоприятного влияния на эффективность лечения больных и условия труда медицинского персонала, занимает соблюдение оптимальных условий микроклимата, которые достигаются рациональным отоплением помещений зимой и кондиционированием воздуха летом. Оптимальные температуры воздуха в палатах в зимний и переходный период должны быть в пределах 19 – 22 °С, относительная влажность воздуха – 40 – 60 %, скорость движения воздуха в пределах 0,05 – 0,1 м/с.
В палатах для новорожденных детей, послеоперационных больных, ожоговых, при лихорадке у инфекционных больных температура воздуха должна быть несколько выше – 22 – 25°С, а для больных тиреотоксикозом – более низкая – 18 – 12°С.
Большое значение для эффективного лечения больных и работы медицинского персонала имеет чистота воздуха в палатах, операционных, перевязочных, манипуляционных и других помещениях. Допустимая концентрация СО2 в больничных помещениях, как показателя (индикатора) загрязнения воздуха продуктами жизнедеятельности организма больных и персонала, которые выделяются кожей и при дыхании людей, а также пылью, микроорганизмами, должна быть в пределах 0,07 – 0,1%.
Разработаны и научно обоснованы показатели загрязнения воздуха больничных помещений: окисляемость воздуха (20 – 24 мг О2/ м3) и микробное число (500 – 1000 на м3 в операционной, до 3500 на м3 – в палатах).
В операционных нормируются концентрации наркозных препаратов.
Существенное значение для больничных палат имеет инсоляция и ее ультрафиолетовая компонента, что обеспечивается ориентацией окон более 20 % количества палат на юг, юго-восток и восток. Северная, северо-восточная, северо-западная ориентация палат допускается в географических широтах Украины менее чем для 20 % палат.
Естественное освещение палат должно обеспечивать КЕО не менее 1 %, световой коэффициент 1:5 – 1:6, в процедурных, манипуляционных, перевязочных, операционных, соответственно, КЕО 1,5 – 2 %, СК 1:3 – 1:5.
Искусственное освещение лампами накаливания должно быть не менее 50 лк в палатах, 100 – 150 лк – в процедурных, манипуляционных, перевязочных; люминесцентными лампами – не менее 400 лк в операционных.
Освещенность люминесцентными лампами в перечисленных помещениях должна быть в 2 раза более высокой. Большое значение также имеет борьба с шумом в палатах больниц.
Гигиеническая характеристика профессиональных вредностей
медицинских работников различного профиля
К профессиональным нагрузкам и вредностям врачей хирургических специальностей относятся:
– количество оперативных вмешательств – до 150 в год в общей хирургии, 170 – в оториноларингологии, 370 – в акушерстве и гинекологии. С повышением квалификации хирурга растут как количество, так и сложность операций;
– вынужденное положение тела с наклоном туловища вперед и длительным статическим напряжением мышц плечевого пояса, спины, вытянутых вперед рук;
– нагревающий микроклимат операционной с высокими потоками радиационного тепла от источника искусственного освещения (бестеневой лампы);
– ионизирующая радиация при рентгенологических исследованиях, особенно в травматологии, сосудистой хирургии, нейрохирургии;
– токсичное действие средств наркоза (закиси азота, фторотана, хлороформа, диэтилового эфира) и анестетиков;
– высокое умственное и нервно-эмоциональное напряжение, связанное со сложностью, длительностью операционного вмешательства, возникающих возможных осложнениях, ответственности за жизнь больного.
Среди заболеваний врачей хирургических специальностей с временной потерей работоспособности преобладают болезни нервной системы, системы кровообращения, пищеварения, острые респираторные заболевания.
Среди хронических заболеваний этих специалистов наибольший удельный вес занимают заболевания, которые связаны с высоким психоэмоциональным и физическим напряжением. Это стенокардия, гипертоническая болезнь, вегето-сосудистая дистония, неврастения.
Часты заболевания, связанные с длительным стоянием за хирургическим столом: радикулит, остеохондроз, дискинезии, варикозное расширение вен нижних конечностей.
Инвалидность хирургов или необходимость менять профессию на 60 – 80 % обусловлена хроническими интоксикациями наркотических средств и анестетиков, на 11 – 20 % – инфекционными заболеваниями и на 9 – 10 % – физическим и нервным перенапряжением.
Гигиенические особенности условий труда и состояние здоровья врачей терапевтического профиля зависят от форм обслуживания больных. При поликлиническом, участковом обслуживании ведущая роль принадлежит избыточной физической нагрузке, которая зависит от сезона года (количества вызовов), размеров врачебного участка, типа застройки (одно- многоэтажные здания, наличие или отсутствие лифтов). Для этих специалистов характерны также психоэмоциональное напряжение, неблагоприятное действие физических (рентгеновское излучение, УВЧ, НВЧ, ультразвуковые, лазерные и другие диагностические и физиотерапевтические средства) и химических (фармакологические препараты) факторов. От последних чаще страдают медицинские сестры.
К профессиональным заболеваниям врачей терапевтического профиля, в первую очередь фтизиатров, инфекционистов, дермато-венерологов, гельминтологов???, а также лаборантов бактериологических, вирусологических, гельминтологических лабораторий относятся соответствующие инфекции и инвазии; физиотерапевтов, рентгенологов, радиологов – дерматиты, экземы, токсикодермии, меланомы, лейкозы, рак кожи, лучевая болезнь; психиатров – психоневрозы и другие.
Для врачей-стоматологов одной из основных профессиональных вредностей является вынужденное положение тела (стоя, с наклоном и частыми поворотами туловища), вызывающее длительное статическое напряжение соответствующих мышечных групп. Характерными вредностями для стоматологов являются шум и вибрация от бормашин и турбин; напряжение зрительного анализатора, ослепляющее действие фотополимерных ламп, попадание в зону дыхания паров ртути от ртутных амальгам и других испарений, в том числе, растворителей полимерных материалов. Высока степень опасности развития инфекционной патологии при выполнении манипуляций, связанных с контактом со слизистой оболочкой и кровью пациента; при контакте с пациентом с заболеваниями верхних дыхательных путей в стадии инкубации и реконвалесценции.
Перечисленные вредности могут приводить к нарушениям осанки у 34 – 45 % стоматологов, варикозному расширению вен нижних конечностей (19 – 49 %), способствовать развитию признаков вибрационной болезни (парестезии, потеря температурной, тактильной чувствительности кистей рук, контрактура Дюпюитрена).
Напряжение зрительного анализатора может приводить к спазму аккомодации, так называемой ненастоящей миопии, рези в глазах.
Через слюну, ткань десен, открытую рану могут передаваться СПИД, прионовая болезнь, гепатиты В и С.
Мероприятия по оздоровлению условий труда
медицинских работников.
Одним из основных условий охраны труда медицинских работников и успешного лечения больных является планировочно-архитектурное решение лечебных учреждений, основой которого являются строительные нормы и правила (ДБН В.2.2-10-2001 “Заклади охорони здоров’я”). Этими нормами предусмотрен перечень необходимых помещений согласно предназначения больницы, отделений, их взаимного размещения, размеры площади, кубатуры, особенные требования к размещению, размерам, защитным свойствам стен и перекрытий рентгенологических, радиологических, физиотерапевтических отделений. Разработанны отдельные нормы и требования к корпусам инфекционных, туберкулезных и т.п. отделений и больниц.
Санитарными правилами и нормами (СанПиН) и Госстандартом № 12.1.005 – 76 “Воздух рабочей зоны. Общие санитарно-гигиенические требования” предусмотрено создание оптимальных микроклиматических условий в отдельных функциональных помещениях лечебно-профилактических учреждений естественного и искусственного освещения, вентиляции, кондиционирования воздуха, санитарно-технического оборудования и тому подобное. В современных операционных предусмотрена также местная вентиляция (отсосы) в зоне рабочего места анестезиолога, систематический лабораторный контроль концентрации анестетиков в воздухе. Наиболее эффективным профилактическим мероприятием против токсического действия анестетиков на членов операционной бригады является переход на внутривенный наркоз и спинномозговую анестезию.
Широко используются индивидуальные средства защиты тела, глаз, органов дыхания.
Для защиты от ионизирующих и неионизирующих электромагнитных излучений используются методы, основанные на физических законах послабления излучений – защита ограничением мощности источников излучения, расстоянием, временами, экранированием, которые решаются в законодательном и организационно-техническом направлениях.
Законодательно предусмотренные лимиты доз ионизирующих излучений, предельно допустимые концентрации радионуклидов в воздухе рабочей зоны (НРБУ – 97), максимально допустимые активности радионуклидов на рабочем месте (ОСПУ) и другие.
С целью сохранения здоровья медицинских работников с вредными условиями труда законодательством установлен сокращенный рабочий день:
– 4-часовой – для медицинских работников, непосредственно занятых работой с открытыми радионуклидами;
– 5-часовой рабочий день установлен для персонала, занятого работой с закрытыми источниками ионизирующих излучений (гама-, рентгеновских), а также для патологоанатомов, прозекторов, судмедэкспертов, анатомов;
– 5,5-часовой рабочий день – для врачей туберкулезных, психоневрологических диспансеров, физиотерапевтов, стоматологов;
– 6-часовой рабочий день – для персонала инфекционных, туберкулезных, психиатрических, наркологических, бальнеологических, радоновых, лабораторных отделений.
Особенное место в системе охраны здоровья медицинских работников занимают обязательные профилактические медицинские осмотры, которые регламентируются Приказа Минздрава Украины № 280 от 23.07.2002 г. и № 45 от 31.03.1994 г. Согласно этого приказа, предварительные и периодические медицинские осмотры должны быть обязательными для медицинских работников с вредными условиями работы.
Вопросы охраны труда медицинских работников предусмотрены также “Законом Украины об охране труда” (1992 год), рядом положений и нормативов Кодекса законов об охране труда (КЗОТ).
Требования к правилам личной гигиены больных, медицинского и обслуживающего персонала лечебного учреждения
При поступлении в лечебное учреждение больные (за исключением имеющих медицинские противопоказания) проходят специальную санитарную обработку в приемном отделении включающую: принятие душа или ванны, стрижку ногтей и другие процедуры при необходимости, в зависимости от результатов осмотра. Каждому больному выдается мыло и полотенце. После специальной санитарной обработки больному выдается комплект чистого нательного белья, пижаму, тапочки. Личная одежда и обувь отдается на хранение в специальной таре с вешалками (полиэтиленовые мешки, чехлы из плотной ткани и т.д.) или передается на хранение его родственникам (знакомым). Допускается нахождение больных в стационарах в домашней одежде. Личная одежда больных инфекционными заболеваниями должна подвергаться камерной дезинфекции в установленном порядке.
В отделении больному выделяют стакан (чашку, кружку), при необходимости – поильник, плевательница, подкладное судно, а также предоставляется право взять в палату предметы личной гигиены.
Гигиеническая обработка больных должна осуществляться не реже 1 раза в 7 дней с отметкой в истории болезни (при отсутствии медицинских противопоказаний). Гигиенический уход за тяжелобольными (умывание, протирание кожи лица, частей тела, полоскание полости рта и т.д.) проводится утром, а также после приема пищи и при загрязнении тела. Периодически должны быть организованы стрижка и бритье больных.
Медицинский персонал лечебных учреждений должен быть обеспечен комплектами сменной одежды: халатами, шапочками или косынками, масками, сменной обувью (тапочками) в количестве, обеспечивающем ежедневную смену одежды. Хранение ее надлежит осуществлять в индивидуальных шкафчиках. В наличии постоянно должен быть комплект санитарной одежды для экстренной ее замены в случае загрязнения. Верхняя одежда хранится в гардеробе для персонала.
Стирка одежды должна осуществляться централизовано и раздельно от белья больных.
Смена одежды в учреждениях хирургического и акушерского профиля осуществляется ежедневно и по мере загрязнения. В учреждениях терапевтического профиля – 2 раза в неделю и по мере загрязнения. Сменная обувь персонала операционных, родильных блоков, реанимационных, перевязочных, процедурных и отделений новорожденных должна быть из нетканого материала, доступного для дезинфекции.
Не медицинский персонал, выполняющий работу (в т.ч. временную) в подразделениях лечебных учреждений, должен иметь сменную одежду и обувь.
Сменная одежда и обувь должна быть предусмотрена также и для медицинского персонала других подразделений, оказывающего консультативную и другую помощь.
Нахождение в медицинской одежде и обуви за пределами лечебного или родовспомогательного учреждения не допускается.
Студенты, занимающиеся в операционных блоках, отделениях родовспоможения, инфекционном, фтизиатрическом, кожно-венерологическом должны быть обеспечены сменной одеждой лечебного учреждения.
Врачи, медицинские сестры, акушерки обязаны мыть и дезинфицировать руки перед осмотром каждого больного (роженицы, родильницы) или выполнением процедур, а также после выполнения “грязных процедур” (уборки помещений, смены белья больным, посещения туалета и т.д.).
В целях предупреждения различных заболеваний, связанных с медицинскими манипуляциями, персонал обязан:
– использованный медицинский инструментарий сразу после окончания манипуляции или процедуры погружать в емкость с дезинфицирующим раствором;
– при загрязнении рук кровью, сывороткой, выделениями тщательно протирать их тампоном, смоченным кожным антисептиком после чего мыть проточной водой с мылом. Перчатки обрабатывать салфеткой, смоченной дезинфектантом, затем мыть проточной водой, снимать их и руки мыть и обрабатывать кожным антисептиком;
– при попадании биологической жидкости пациента на слизистые ротоглотки, немедленно рот и горло прополоскать 70% спитром или 0,05% раствором марганцовокислого калия; при попадании биологических жидкостей в глаза промыть их раствором марганцовокислого калия в воде в соотношении 1:10000.
– при уколах и порезах вымыть руки, не снимая перчаток, проточной водой с мылом, снять печатки, выдавить из ранки кровь, вымыть руки с мылом и обработать ранку 5% спиртовой настойкой йода;
– при наличии на руках микротравм, царапин, ссадин, заклеивать поврежденные места лейкопластырем;
– для ухода за кожей рук использовать смягчающие и защитные кремы, обеспечивающие эластичность и прочность кожи.
