Лечение кариеса временных зубов у детей

Лечение кариеса временных зубов у детей. Особенности препарирования и пломбирования кариозных полостей, выбор пломбировочных материалов. Серебрение как метод лечения кариеса временных зубов.

Лечение кариеса постоянных зубов у детей. Препарирования и пломбирования кариозных полостей при различных формах кариеса. Выбор пломбировочных материалов. Общее лечение кариеса: планирование, методы.

Ошибки и осложнения при лечении кариеса у детей разного возраста. Их предотвращения и устранения.

Лечение кариеса временных зубов

Лечение кариеса временных зубов является чрезвычайно важной и нелегкой проблемой детской стоматологии. Ведь от качественного лечения неосложненного кариеса зависит дальнейшая судьба временного зуба – возможность сохранения его функции на весь физиологический период существования в полости рта. Патологический процесс в твердых тканях временных зубов распространяется быстро. Поэтому только своевременное и эффективное лекарственное вмешательство может сдержать развитие кариеса и переход его в осложненные формы. Осложненный кариес временных зубов может неблагоприятно влиять на формирование и внутри челюстную минерализацию твердых тканей постоянных зубов: от нарушения формирования эмали постоянного зуба к гибели его зачатка. Осложненный кариес является причиной раннего удаления временных зубов, что может нарушать процессы формирования зубочелюстной системы ребенка в целом и приводить к возникновению зубочелюстных аномалий и деформаций.

Именно поэтому целью лечения временных зубов является достижение длительного терапевтического эффекта. Врач не должен ссылаться на то, что временные зубы лишь короткое время находятся в ротовой полости и поэтому ограничиваться паллиативными мерами. Методика лечения временных зубов должно быть так же радикальной, как и постоянные.

Лечение кариеса временных зубов проводится без пломбирования (импрегнацийний метод) или путем препарирования кариозной полости и ее пломбирование.

Выбор метода лечения, лекарственных средств и пломбировочного материала зависят от периода развития и групповой принадлежности зуба, глубины поражения твердых тканей, локализации кариозной полости, течения патологического процесса: острый или хронический, а также от интенсивности поражения зуба. Имеет значение состояние иммунной системы организма, наличие или отсутствие сопутствующих болезней органов и систем, определяет тактику общего лечения кариеса.

Импрегнационный метод

Во время лечения кариеса временных зубов используют импрегнационный метод, или метод серебрения. Его применяют при:

 – Лечении острого и хронического начального кариеса временных зубов;

– Поверхностного кариеса временных зубов;

 – Циркулярного кариеса временных зубов;

 – И кариеса, распространяющаяся по плоскости;

 – Апроксимального кариеса фронтальных временных резцов в период резорбции корня;

 – При локализации кариозной полости на апроксимальной поверхности в пределах плащевого дентина, когда препарирования кариозной полости с каким-либо причинам невозможно.

Используют 4% спиртовой раствор нитрата серебра с последующим обновлений 4% раствором гидрохинона или 4% раствором пирогаловои кислоты для осаждения нерастворимых солей серебра, которые соединяются с декальцинированной поверхностью твердых тканей. Нитрат серебра в комплексе с органическими соединениями образует альбуминаты, формирующие защитную пленку на поверхности эмали или дентина. Серебро оказывает также бактерицидное действие за счет денатурации белков бактериальных клеток. Проникает по дентинных канальцах на глубину до 0,5 мм (олигодинамичнадия), блокирует их, что способствует стабилизации кариозного процесса.

Лечение методом срибленя. Зубы, подлежащие импрегнации, изолируют от слюны, их поверхность очищают от налета с помощью экскаватора и 3% раствора перекиси водорода, высушивают воздухом. С помощью ватной шарики наносят раствор нитрата серебра, затем на 1-2 мин оставляют восстановитель. Импрегнацию проводят 3-4 раза ежедневно или через день. Курс импрегнаций повторяют каждые 4 мес.

Для импрегнации, кроме нитрата серебра, используют 40% раствор гидрохинона хлорида, 20% раствор калийферроцианиду.

Как восстановитель, кроме гидрохинона, может использоваться 5% раствор аскорбиновой кислоты, галаскорбин, 40% раствор глюкозы. Критерием эффективной импрегнации является стойкое окрашивание поврежденных тканей зуба в черный цвет. Именно поэтому, с эстетической точки зрения, серебрение при лечении кариеса постоянных зубов не применяют.

В случае поверхностного или плоскостного кариеса, поражает жевательные поверхности, пришеечного участка, вестибулярные поверхности зубов, а у резцов и апроксимальные поверхности, можно проводить сошлифовку кариозной поверхности с последующей импрегнацией обнаженного дентина нитратом серебра. Сошлифовку осуществляют с помощью карборундовым или алмазной головки различной формы.

Лечение методом препарирования и пломбирования я применяют при поверхностном, среднем и глубоком кариесе временных зубов. Оно заключается в качественном препарировании и формировании кариозной полости и пломбировании ее соответствующим пломбировочным материалом. Следует отметить, что препарирования и формирования кариозной полости во временном зубе является сложной задачей. Это обусловлено прежде всего поведением ребенка, увеличенным слюноотделением, а также особенностями строения временных зубов. По данным Я. Ф. Коминек (1968), средним может считаться кариес временных зубов только до глубины кариозной полости примерно 1,5-2,0 мм. Более глубокие кариозные полости, учитывая размер пультовой камеры, следует считать глубоким кариесом.

Препарирования кариозной полости является сложным этапом лечения из-за того, что дети плохо относятся к этим манипуляциям, особенно к применению бормашины. Поэтому во время первого посещения стоматолога, особенно у маленьких детей, по возможности не следует использовать бормашину. Это посещение должно быть посвящено установлению контакта с маленьким пациентом, чтобы не оставить в психике ребенка негативной следовой реакции. Допустимо осуществления первичной частичной некротомии (удаление некротического дентина ручным инструментарием – эмалевым ножом, экскаваторами соответствующей формы и размера, и закрытие полости дентинной повязкам вязкой. Во время второго посещения врач проводит окончательную некротомию, формирование кариозной полости, антисептическое ее обработку и пломбирование.

Препарирования кариозной полости заключается в инструментальном удалении нежизнеспособных, пораженных кариесом тканей зуба. Препарирование состоит из нескольких связанных между собой последовательных этапов:

– Раскрытие и расширение полости; некроктомия (удаление из зуба разрушенного дентина и эмали);

– Формирование кариозной полости;

– Обработка краев полости.

Во время препарирования кариозной полости целесообразно придерживаться следующих условий:

1) использовать высокие и сверхвысокие скоростные боры с охлаждением их водой;

2) не оказывать значительное давление на ткани зуба, так как это ведет к обратимых изменений в пульпе зуба при любых скоростей вращения бора вследствие перегрева тканей зуба;

3) использовать боры из твердых сплавов или алмазные головки небольших размеров, что уменьшает перегрев тканей;

4) использовать исправные наконечники, предотвращает вибрацию бора;

5) применять острые (желательно новые) боры;

6) проводить препарирование прерывистое, что сокращает продолжительность контакта бора с тканями зуба.

Раскрытие кариозной полости заключается в удалении нависшей на краях входа в полость эмали с целью создания удобного доступа для осмотра и последующего препарирования. Для выполнения этой операции лучше воспользоваться турбинным наконечником, фисурним или шаровидным алмазным бором. Шаровидный бор вводят в кариозную полость и отрывистыми движениями (от дна полости наружу) удалят нависшую эмаль. При работе фисурним бором его боковыми гранями выпиливают избыток тканей, пока стенки полости не станут отвесными.

Некроктомию начинают острым экскаватором, подобранным по размеру кариозной полости. В плащевой дентине волокна расположены радиально, поэтому экскаватор следует углублять в направлении оси зуба, в возле пульпарном дентине волокна расположены тангенциальное, поэтому экскаватор следует углублять в поперечном направлении. Соблюдение этих правил предотвращает случайное оголению пульпы. Твердые слои пораженного дентина удаляют с помощью шаровидного или конусообразного бора, изготовленного из твердых сплавов. Некротический дентин лучше удалять с помощью наконечника механической бормашины.

Формирование кариозной полости предусматривает создание такой ее формы, которая бы способствовала лучших фиксации пломбы. Особенности формирования кариозной полости зависят от этапа развития зуба, локализации полости, ее глубины, пломбировочного материала для постоянной пломбы.

Обработка эмалевого края – последний этап препарирования кариозной полости. В процессе препарирования эмали пучки эмалевых призм, имеют радиальное направление, рассекаются, частично удаляются. Пучки призм с такими дефектами впоследствии могут рушится. Поэтому эмалевый край рекомендуется срезать под углом 40-450 к плоскости эмали. Формировать эмалевый край следует мелкозернистыми головками цилиндрической или конической формы соответствующего размера.

При препарировании кариозных полостей под пломбировочные материалы с низкими адгезивными свойствами (амальгама, силикофосфатные цементы) целесообразно придерживаться принципов препарирования, разработанных Блэком, а именно:

– Формировать полость путем профилактического расширения зоны кариеса для предупреждения его рецидива. Такой подход предполагает удаление всех ямок и фиссур на жевательной поверхности даже в случае локализованного поражения одной из них. То есть все, даже маленькие кариозные полости искусственно расширяют до бугорков, выпуклых поверхностей коронки – так называемых иммунных зон, которые почти не поражаются кариозным процессом. При этом удаляется значительная часть здоровых тканей зуба;

– Кариозную полость формируют с учетом ретенции и резистентности пломбировочного материала. При этом полости предоставляется достаточная глубина и формируются необходимые ретенционные пункты;

– Вследствие формирования получают необходимую удобную форму полости. Иногда форму полости следует изменить, чтобы сделать ее более удобной для пломбирования;

– Кариозный дентин удаляют все, главным образом при профилактическом расширенной полости и предоставлении ей коробкоподобной формы;

– Эмалевый край дополнительно обрабатывают для удаления эмалевых призм, утратившими сопротивление, с целью предотвращения рецидива кариеса.

Препарирования кариозных полостей по Блэку проводят в случае пломбирования амальгамой и цементом, не имеющих химической адгезии к твердым тканям зуба.

Метод биологической целесообразности при препарировании кариозных полостей был предложен И. Г. Лукомским. При препарировании по методу Лукомского удаляют только пораженные кариесом ткани зуба. Преимущество этого метода заключается в сохранении здоровых тканей зуба, малом объеме стоматологических вмешательств и уменьшении количества использованных пломбировальных материалов. Недостатком метода является возможность развития кариеса на соседних участках зуба, выпадения пломбы вследствие недостаточной ретенции.

Проявление современных композиционных материалов, стеклоиономерных цементов и адгезивных систем позволяет шире использовать метод “биологической целесообразности” при препарировании кариозных полостей.

При лечении острого или хронического поверхностного и среднего кариеса во временных зубах тщательно удаляют изменен дентин на стенках и дне кариозной полости в неизмененном по цвету плотного дентина.

При формировании кариозной полости I класса во временных молярах нижней челюсти, особенно при пломбировании амальгамой, для предотвращения прогрессирования кариозного процесса препарируют все фиссуры и объединяют их в одну полость. При этом образуется единая полость, часто неправильной формы, повторяющим рисунок фиссур и способствует фиксации пломбы. Дно кариозной полости может быть неодинаковой глубины, но во всех случаях оно расположено в дентине (рис. 32).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Во втором временном моляре на верхней челюсти фиссуры жевательной поверхности отделены друг от друга достаточно толстым слоем эмали. Если кариес поражает фиссуры изолированно и после препарирования между кариозной полости остается невредим слой зубных тканей, то соединять такие полости в одну необязательно.

Лечение апроксимальные кариеса временных моляров относится к числу сложных оперативных вмешательств.

Формирование кариозной полости II класса при лечении апроксимальные кариеса временных зубов направлено на создание условий для фиксации пломбы. При формировании полостей II класса часто необходимо образование вспомогательной полости на окклюзионной поверхности. Дно такой полости должно быть расположено под эмалево-дентинным соединением, ее длина должна достигать середины жевательной поверхности. Уступ, образуется в месте перехода основной полости во вспомогательную, следует сгладить фисурним бором. Это необходимо для предупреждения взлома пломбы в месте, где на нее приходится значительное жевательную нагрузку (рис. 33).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

После окончания препарирования апроксимальных полости во временном зубе следует тщательно осмотреть контактную поверхность соседнего зуба и выяснить, не поражена она кариесом.

Препарирование полостей III, IV и V классов во временных зубах является сложным, учитывая анатомические особенности строения фронтальных временных зубов. Их раскрытие и препарирования следует проводить с вестибулярной поверхности. Это создает условия для лучшего обзора кариозной полости и способствует более надежной фиксации пломбы, чем оправдывается косметический недостаток (рис. 34,35).

Перед пломбированием следует провести антисептическую обработку кариозной полости. При этом следует помнить, что дентинные канальцы во временном зубе широкие, слой дентина относительно тонкий, поэтому использование спирта, эфира и холодного струе воздуха нежелательно. С целью антисептической обработки след применять антисептики, имеющие широкий спектр антимикробной активности, но не оказывают цитотоксического действия – фурацилин, эктерицид, Микроцид и др..

Вариантом лечения кариеса временных зубов является атравматические восстановительное лечение (ART – методика), предложенное профессором Тасо Pilot (Нидерланды). Эта методика предусматривает пломбирование полости без препарирования (только некроктомия экскаватором) материалами с противокариозным действием (стеклоиономерный цемент, компомеры). Техника выполнения такая: кариозная полость очищается экскаватором, высушивается и пломбируется стеклоиономерный цемент. Если лечение проведено на начальных стадиях кариеса, то оно позволяет полностью остановить прогрессирование кариеса. Атравматические восстановительное лечение вызывает минимум болевых ощущений, практически не вызывает у пациентов психоэмоционального напряжения. Эту методику можно использовать на всех этапах развития временных зубов у детей с повышенной нервной возбудимостью.

Выбор пломбировочного материала при лечении среднего ка риесу временных зубов зависит от локализации кариозной полости и стадии развития зуба.

 

Рис. 34. Варианты формирования кариозных полостей III класса во временных резцах: А – формирование дополнительной плоскости в виде ласточкиного хвоста на вестибулярной поверхности; Б – формирование при незначительных размеров кариозной полости В – формирование при наличии выраженной деминерализации в пришеечной области; Г-вид с контактной поверхности

Для пломбирования полостей I класса у детей раннего возраста могут быть использованы стеклоиономерный цемент и специальные силико-фосфатные цементы для временных зубов (инфантид, лактодент), не требующие прокладки.

У детей старшего возраста (период стабилизации корня), если есть условия для формирования кариозной полости, для пломбирования полости I класса можно применить серебряную амальгаму с изолирующей прокладкой из фосфат-цемента. Не исключается также применение стеклоиономерных, композиционных материалов, ком-умер или силико-фосфатных цементов.

Для пломбирования полостей II класса предпочтение следует предоставить серебряной амальгаме, композитным материалам, стеклоиономерный цемент, компомерам. На пломбу в полости II класса приходится значительное жевательная нагрузка, поэтому материал для нее должен быть прежде механически устойчивым. Цементные пломбы в большинстве случаев не выдерживают нагрузки и отламываются в месте перехода основной полости во вспомогательную. При пломбировании кариозных полостей III, IV, V классов во временных зубах используются стеклоиономерный цемент, компомеры и композиционные материалы.

При пломбировании кариозных полостей во временных зубах, находящихся на стадии резорбции корня, наряду с перечисленными пломбировочными материалами могут применяться цинк-фосфатные цементы (фосфат-цемент, адгезор), цинк-фосфатные цементы с бакте-рициднимы включениями (фосфат-цемент, содержащий серебро, аргил, диоксивисфат-цемент) и поликарбоксилатный цементы (Poly F Plus;

Adgesor Carbofine и др..).

Рис. 35. Формирование кариозной поверхности III класса во временном клыке:

А – вид с вестибулярной поверхности; Б – вид с контактной поверхности

Лечения глубокого кариеса временных зубов

Во временных зубах глубину кариеса нельзя определить как абсолютную величину. О ней можно говорить только в отношении объема пультовой камеры или исходя из расстояния до нее. Так, например, кариес в моляре глубиной более 2 мм у трехлетнего ребенка следует считать глубоким, учитывая объемную пультовую камеру в данном возрасте, тогда как кариозную полость такой же глубины у ребенка 7 лет можно расценивать как средний кариес, потому что пультовая камера уже несколько уменьшено вследствие образования пульпой вторичного дентина. Точная оценка глубины кариеса возможна только с помощью рентгеновского снимка (Я.Ф.Коминек, 1968).

Диагноз острого глубокого кариеса, как уже упоминалось выше, во временных зубах должен относиться с определенной осторожностью. Учитывается как стадия развития временного зуба, так и состояние соматического здоровья и связанный с ним степень активности кариозного процесса. Некоторые авторы полностью отрицают существование острого глубокого кариеса во временных зубах (Т. Ф. Виноградова и соавт., 1987). Другие авторы менее категоричны относительно этого диагноза. Они указывают, что в период стабилизации временного зуба в соматическое здорового ребенка, особенно при локализации кариозной полости на жевательной поверхности такой диагноз оправдан (Я. Ф. Коминек, 1968; А. А. Колесов и соавт., 1991).

Лечение острого глубокого кариеса проводят в одно – два посещения. При лечении острого глубокого кариеса временных зубов необходимо соблюдать все принципы препарирования кариозной полости так же тщательно, как и при лечении кариеса постоянных зубов.

Следует тщательно удалять размягченный дентин со стенок кариозной полости. Только в местах проекции отрогов пульпы разрешается оставлять небольшой слой размягченного дентина. После окончания препарирования дна кариозной полости нужно тщательно, но осторожно прозондировать все дно, чтобы не оставить незамеченным место, где может случайно обнажиться пульпа. Если это произошло, то чаще всего это признак хронического бессимптомного протяжения пульпита во временном зубе. Поэтому дальнейшее лечение такого зуба следует продолжить по схеме лечения хронического пульпита.

Если по истечении препарирования дно кариозной полости временного зуба относительно плотное, обнажение пульпы во время препарирования не произошло, можно продолжить лечение зуба по схеме острого глубокого кариеса.

Следующим этапом лечения острого глубокого кариеса является антисептическая обработка кариозной полости. С этой целью используют не раздражающиеся антимикробные средства широкого спектра действия, такие как фурацилин, эктерицид, этоний, Микроцид, грамицидин, полимиксина М сульфат.

Раствор антисептика необходимо предварительно подогреть до температуры тела (36-37 ° С), чтобы не вызвать дополнительного термического раздражения пульпы. После антисептической обработки кариозную полость высушивают струей теплого воздуха или ватными шариками и на дно накладывают лечебную пасту. Наибольшее распространение получили одонтотропные пасты, содержащие гидроксид кальция, и цинк-евгеноловая паста или цементы, изготовленные на ее основе. Достаточный уровень функциональной активности пульпы в период стабилизации корня временного зуба позволяет использовать эти пасты с целью стимуляции дентиногенез. Следует помнить, что в период резорбции корня временного зуба использования средств, стимулирующих дентиногенез, нецелесообразно.

При использовании самотвердеющих лечебных композиций, содержащих гидрооксид кальция, таких как “Life“, “Dycal“, “Recal” и др.., Следует завершить лечение острого глубокого кариеса в одно посещение. Для пломбирования кариозной полости в таких случаях следует выбрать материалы с высокими адгезивными свойствами (стеклоиономерный цемент, композиты, компомеры). Это обеспечит необходимый герметизм пломбы и предупредит преждевременное рассасывание лечебной прокладки, а следовательно – и развитие осложнений.

При применении цинк-евгеноловои пасты лечения острого глубокого кариеса следует проводить в два сеанса. Это обусловлено тем, что постоянные пломбировочные материалы не совместимы с основой свежеприготовленной паста. Поэтому в первое посещение на дно кариозной полости накладывается густо замешана цинк-евгеноловая паста относится временная пломба. Во второе посещение, когда цинк-евгенолова паста полностью затвердела па дне кариозной полости, можно ставить постоянную цементную пломбу.

В случае значительного размягчения дентина на стенках и дне кариозной полости всю ее после препарирования заполняют цинк-эвгенола-ной пастой (временное пломбирование). Во время второго посещения (через 2-6 нед) временную пломбу из цинк-эвгенола полностью удаляют, проводят окончательное препарирования кариозной полости и ставят постоянную пломбу.

Для постоянной пломбы при лечении глубокого кариеса временных зубов следует использовать стеклоиономерный цемент, компомеры, амальгаму, композиты. Хронический глубокий кариес временных зубов встречается в клинике редко. Его можно диагностировать конце периода стабилизации и иногда в период резорбции корня временного зуба. После препарирования обнаруживается глубокая кариозная полость, но ее дно пигментированные и плотное на всем протяжении. Лечение такого кариеса проводится в одно посещение путем препарирования кариозной полости и ее пломбирование. Использовать специальные лечебные прокладки на дно полости в данном случае нет необходимости.

Как изолирующая прокладка может быть использован фосфат-цемент или фосфат-цемент с бактерицидными добавками (дюксивисфат, фосфат с серебром, арпл). Выбор пломбировочного материала проводится с учетом стадии развития временного зуба (стабилизация, резорбция).

Лечение кариеса постоянных зубов

Лечение кариеса постоянных зубов чрезвычайно ответственной задачей, поскольку его качество определяет дальнейшую судьбу существования постоянного зуба.

Постоянные зубы с незавершенным формированием корня отличаются от зубов, развитие которых уже закончен. Слой твердых тканей в них относительно тонкий, они содержат меньшее количество минеральных солей, поэтому считаются “незрелыми”. Кариес в таких зубах развивается быстрее, бактериальные токсины легче проникают вглубь тканей, скорее достигая пульпы. Пульпа очень объемная как в коронковой, так и в корневой частях тоже способствует ее быстрому инфицированию. Глубина кариеса в таких зубах не является величиной абсолютной. Иногда кариозная полость, расположенная в пределах плащевого дентина, является глубокой, потому что отроги пульпы в несостоявшихся зубах значительно выступают и могут доходить почти до эмалево-дентинного соединения. То есть при определении глубины кариеса следует обязательно учитывать стадию формирования постоянного зуба. Чем меньше ребенок, то сравнительно глубокий и опасный кариес в постоянном несформированном зубе.

Что касается биологических свойств “молодой” пульпы, то их можно считать благоприятными для лечения. Пульпа богата крово ¬ кальные и лимфатические сосуды, содержит большое количество одонтобластов, обеспечивающих ее пластическую функцию. Пульпа несостоявшихся зубов в соматическое здоровых детей представляет собой ткань с достаточным регенеративным потенциалом, способствует лечению кариеса.

Лечение острого начального кариеса постоянных зубов

Лечение острого начального кариеса постоянных зубов у детей производится путем реминерализующей терапии. Успешно проведена ремшерализация кариозного пятна предотвращает образование кариозной полости.

Реминерализирующая терапия проводится средствами, основными компонентами которых являются кальций, фосфор, фтор и другие микроэлементы. Они применяются местное в виде аппликаций, втираний и электрофореза. Введение макро-и микроэлементов в деминерализованную участок эмали уплотняет ее, создает искусственный барьер для действия кариесогенных факторов.

С этой целью используются:

– 0,01-0,1% раствор натрия фторида для полоскания ротовой полости, и аппликации, 1-2% раствор для электрофореза в твердые ткани зубов;

– Фторлаком,

– 3% раствор ремодентом,

– 10% раствор кальция глюконата или кальция хлорида,

– 2,5% раствор глицерофосфата кальция для аппликаций или электрофореза.

– Более эффективным является комбинированное применение раствора ремодентом или препаратов кальция и фосфора с препаратами фтора.

Реминерализирующая терапия проводится следующим образом: поверхность зуба тщательно очищается от зубного налета экскаватором и раствором перекиси водорода и высушивается струей воздуха. Затем на участок измененной эмали на 15-20 мин накладывают вату или марлевую полоску, увлажненную Реминерализирующая раствором (тампон меняют через 4-5 мин). После третьей аппликации Реминерализирующая раствора поверхность зуба высушивают и накладывают на нее на 2-3 мин ватный тампон, увлажненный 0,01-0,1% раствором фторида натрия.

Вместо фторида натрия можно использовать такие фторлаком, как “Fluor Protektor“, “Duraphat“, “Bifluorid 12″, которые наносятся на тщательно высушенную поверхность. После завершения процедуры не следует принимать пищу или полоскать ротовую полость в течение 2 час.

Курс реминерализующей терапии состоит из 15-20 сеансов, проводимых ежедневно или через день.

Препараты кальция и фтора могут водиться в твердые ткани зубов с помощью электрофореза. В таком случае на курс лечения назначается 6-7 сеансов с препаратами кальция и 3-4 сеанса электрофореза фторида натрия.

Эффективность реминерализующей терапии определяется исчезновением или уменьшением размера очага деминерализации. Для объективной оценки эффективности лечения применяют приветственное окраски пораженного участка 2% водным раствором метиленового синего до начала курса реминерализующей терапии и после ее завершения. Интенсивность окраски оценивают по 10-балльной шкале синего цвета.

В результате проведенного лечения кариозная пятно может полностью исчезнуть и восстановиться естественный блеск эмали, могут уменьшиться ее размер и степень деминерализации емали. Характер восстановления эмали под действием реминерализующей терапии полностью зависит от глубины изменений в области деминерализации. При начальных изменениях в эмали, клинически характеризуются небольшой по площади участком поражения, может произойти полное ее реминерализация. При более глубоких изменениях в эмали полной реминерализации достичь не удается: несколько уменьшается размер очага деминерализации, оно слабее окрашивается красителями.

Важной составной частью лечения очаговой деминерализации является строгое соблюдение правил ухода за полостью рта, цель которого – не допустить образования и длительного существования зубного налета на месте ликвидированного очага деминерализации.

Дети с очаговой деминерализации эмали в постоянных зубах должны быть на диспансерном учете у стоматолога и отнесены в III диспансерной группы, им рекомендуют обследование у педиатра с целью выявления общесоматической патологии, особенно в том случае, когда с множественное поражение зубов.

Лечение хронического начального кариеса

Коричневые и черные кориозни пятна характерны для хронического течения начального кариеса. Такие поражения характеризуются прогрессированием с образованием кариозной полости. Учитывая это в случае обнаружения значительной по площади участки поражения можно проводить препарирование и пломбирование, не ожидая углубления кариозной полости. При незначительных по площади дефектах эмали можно проводить динамическое наблюдение без вмешательства или провести зишлифовування пораженного участка с последующей флюоризациею.

Лечение поверхностного и среднего кариеса постоянных зубов

Это лечение не является особенно сложным, если правильно определить характер и глубину поражения. Однако при лечении такого кариеса в постоянных зубах с формирующимся корнем не следует забывать об их особенностях, упоминавшиеся выше. Нужно очень осторожно относиться к тканям зуба во время препарирования, а именно: не допускать перегрева бора, исключить применение антисептиков, оказывают цитотоксическое действие, а также пломбировочных материалов, способных оказать неблагоприятное воздействие на пульпу.

Поверхностный и средний кариес постоянных зубов у детей лечат путем препарирования и пломбирования. Во время препарирования обязательным условием является тщательное удаление размягченного или пигментированного дентина со стенок и дна кариозной полости в плотные, неизмененных по цвету тканей.

При формировании кариозных полостей следует учитывать как расположение самой полости, так и пломбировочный материал, которым эта полость будет опломбированы.

При формировании полости I класса по Блэку предполагается привлечение всех, даже не пораженных, фиссур жевательной поверхности в единую полость, особенно в постоянных зубах с незавершенным формированием корня. Это направлено как на предотвращение развития вторичного кариеса, так и на создание условий для надежной фиксации пломбы, особенно с амальгамой. В верхних постоянных молярах, если поражены фиссуры разделены значительным слоем здоровых тканей, их можно препарировать отдельно, не соединяя в одну. Это касается и кариеса, который расположен в ямках на вестибулярной поверхности нижних моляров.

При формировании полости II класса в постоянных молярах и особенно в премолярах обязательным является формирование вспомогательной полости на жевательной поверхности, что обеспечивает надежную фиксацию пломбы и способствует равномерному распределению жевательной нагрузки на пломбу.

Если кариесом поражены обе апроксимальные поверхности особенно часто наблюдается в премолярах, целесообразным является формирование единой, так называемой медиально-окклюзионно-дистальной (МОД) полости, охватывает обе апроксимальные полости и фиссур или фиссуры на жевательной поверхности.

Полость III класса, как правило, не требует формирования вспомогательных ретенционных пунктов, потому что для пломбирования чаще используются композитные материалы, которые имеют высокую адгезию к тканям зуба благодаря использованию современных адгезивных систем. Основным условием, что обеспечивает высокую косметичность пломб во фронтальных зубах, чрезвычайно тщательное удаление измененного, особенно пигментированного, дентина со стенок кариозной полости.

Чрезвычайную сложность для формирования составляют полости IV класса. В таких случаях обязательно формируется вспомогательная полость на небной поверхности верхних или вестибулярный (оральной) поверхности нижних резцов. По длине она занимает не менее половины небной или оральной поверхности и может быть сформирована в виде ласточкиного хвоста.

Однако и такое формирование иногда не обеспечивает надежной фиксации в связи с повышенной нагрузкой на пломбу при отсутствии части режущего края и угла коронки. В таком случае приходится применять парапульпарных штифты для фиксации постоянной пломбы. Сделать это в период формирующегося корня достаточно трудно, так как при использовании парапульпарных штифтов угроза травмирования пульпы. Поэтому косметическое восстановление дефекта можно отложить до периода полного создания корня, а кариозную полость после препарирования запломбировать стеклоиономерный цемент.

Формирование кариозных полостей V класса трудностей не вызывает. Обычно их формируют в виде овала. Особое внимание уделяется обработке придесневой стенки полости. Если формированию придесневой стенки мешает нависающий край десны, нередко кровоточит, его следует уплотнить с помощью прижигающее средств (ваготилом, ферезолом и др.). Или под аппликационным обезболиванием сделать диатермокоагуляцию. Возможно использование ретракционных нитей.

Для лечения кариеса жевательных поверхностей все чаще используется метод “профилактического” пломбирования. Он был разработан с появлением композитов, стеклоиономерных цементов и герметиков – материалов с высокой прочностью и значительными адгезивными свойствами.

При “профилактическом” пломбировании придерживаются такого подхода: если при обследовании обнаружено, что кариесом поражена только ограниченный участок фиссуры, то после ее препарирования полость пломбируется композитом или стеклоиономерный цемент, а на другие участки фиссур наносится герметик.

Выбор пломбировочного материала для пломбирования поверхностного и среднего кариеса постоянных зубов определяется групповой принадлежностью зуба лечится. При соблюдении эстетических требований для пломбирования полостей I и II классов могут быть применены композитные материалы для боковых реставраций как химического отверждения, так и фотополимерные.

Для пломбирования кариозных полостей III, IV и V классов в постоянных зубах должны применяться современные композитные материалы как светового отверждения – “Herculite-XRV” (Kerr), “Spectum” (DentSplay), “Prisma TPH“, (DentSplay), “Charisma” (Kulzer) и др.. Значительная цветовая гамма этих материалов и их высокие физико-химические свойства позволяют получить максимальный косметический эффект. Как изолирующую прокладку, особенно в зубах с незавершенным формированием корня, целесообразно применять стеклоиономерный цемент (“Masterdent“, “Fuji-Ionomer-II“, “Ceramlite“, “Chemfill-II” и др.). Или компомеры. При использовании композитами следует чрезвычайно осторожно проводить протравливание эмали, особенно в зубах с формирующимся корнем. Нарушение этого этапа может стать причиной токсического пульпита.

Во время пломбирования кариозных полостей V класса наряду с вышеперечисленными материалами можно применять жидкие композитные материалы Tetnc Flow (Vivadent) Revolution (Kerr), Aeliteflo (Bisco) и компомеры.

Лечение острого глубокого кариеса постоянных зубов у детей

Успешное лечение глубокого кариеса не только обеспечивает сохранение функции зуба, но и предотвращает развитие осложнений кариеса. Неудачное лечение этой формы кариеса является причиной гибели пульпы и развития различных осложнений.

Особенностью препарирования кариозной полости при лечении острого глубокого кариеса является неполное удаление размягченного дентина со дна кариозной полости. Однако это не означает, что дно полости вовсе не следует препарировать. Препарирование дна следует осторожно проводить экскаватором и шаровидным бором соответствующего размера при небольших оборотах бормашины, что предотвращает случайное оголению рога пульпы.

Стенки кариозной полости должны быть тщательно отпрепарированными до плотного, не измененного по цвету дентина.

После окончания препарирования кариозной полости следует изолировать от слюны и антисептическое обработать. С этой целью используют ¬ вуют препараты, обладающие широким спектром антимикробного действия, противовоспалительное и обезболивающий эффект, но не оказывают цитотоксического действия на клетки пульпы. К ним относятся 0,02% раствор фурацилина (1:5000), 0,5% раствор этония, эктерицид, Микроцид, 0,2% раствор мефенамина натриевой соли, 2% раствор грамицидина, раствор полимиксина М сульфата.

После антисептической обработки кариозной полости на ее дно следует наложить лечебную прокладку оказывает одонтотропну действие. Чаще всего с этой целью применяют препараты, содержащие гидроксид кальция. Действие одонтотропних паст основано на стимуляции защитных свойств пульпы зуба, проявляющиеся образованием вторичного (заместительного) дентина.

Кроме одонтотропнои действия гидроксид кальция оказывает противовоспалительное действие вследствие нейтрализации кислой среды. Высокая концентрация гидроксильных ионов обеспечивает определенной степени бактерицидное действие. При непосредственном контакте с пульпой зуба гидроксид кальция вызывает поверхностную коагуляцию белка, вследствие чего ткань пульпы, которая расположена ниже, не повреждается, а стимулируется и формирует защитный барьер из дентина.

К препаратам, содержащие гидроксид кальция, принадлежит целый ряд зарубежных патентованных препаратов – Calxyl ( Германией ), Dycal (Dent Splay), Life (Kerr), Recal (Великобритания), Biopulp, Vitapulp, Reogan и др..

После внесения кальцийсодержащих прокладки при значительной глубине кариозной полости можно дополнительно поставить изолирующую прокладку из фосфат-цемента или стеклоиономерного цемента. Лечение кариеса завершается наложением постоянной пломбы из соответствующего пломбировочного материала.

Одонтотропну действие оказывает также цинк-евгенолова паста или созданные на ее основе цинкоксид-эвгенола цементы. Первое посещение завершается наложением цинк-евгеноловои пасты, твердения которой происходит в условиях ротовой полости в течение 6-8 часов. Во время второго посещения частично удаляют верхний слой временной пломбы из цинк-эвгенола, оставляя ее на дне кариозной полости. Ставят изолирующую прокладку из фосфат-цемента и постоянную пломбу из соответствующего пломбировочного материала.

Применение цинкоксид-евгенолових цементов качестве лечебной прокладки при лечении острого глубокого кариеса позволяет провести лечение в одно посещение. Однако следует помнить о несовместимости композиционных материалов с эвгенолом.

Лечение хронического глубокого кариеса постоянных зубов у детей не вызывает особых трудностей, поскольку пульпа в таком случае надежно защищена слоем вторичного дентина. Во время препарирования допускается оставлять пигментированный плотный дентин на дне кариозной полости. Специальных лечебных прокладок в таком случае не нужно. На дно полости накладывают изолирующую прокладку из фосфат-цемента или фосфат-цемента и бактерицидных добавок. Завершается лечение одним посещением и наложением постоянной пломбы из соответствующего пломбировочного материала.

Лечение декомпенсированной формы кариеса

Лечение кариеса зубов у детей является проблемой не только медицинской, но и социальной. Своевременное и рациональное лечение обеспечивает полноценную функцию жевания, предотвращает развитие одонтогенных воспалительных процессов, поэтому является мерой профилактики многих болезней.

По данным литературы, около 15% детей имеют декомпенсированной форму кариеса. Она характеризуется большим количеством не только пораженных зубов, но и кариозных полостей, удаленных зубов и зубов с осложненными формами кариеса. У таких детей чаще выпадают пломбы, быстрее образуются новые кариозные полости, независимо от качества гигиенического ухода за полостью рта сохраняется высокий гигиенический индекс (наличие зубного налета).

При декомпенсированной формы кариеса во временных и особенно постоянных зубах нужно обследовать ребенка у педиатра, выявить сопутствующие соматические болезни и провести лечение у соответствующих специалистов, а также рекомендовать исследования состояния иммунологической реактивности ребенка и проведения соответствующей коррекции выявленных нарушений. Важным условием эффективности лечения является коррекция питания, направленного на поступление в организм достаточного количества белков, минеральных веществ, витаминов, полиненасыщенных жирных кислот, ограничение рафинированных углеводов, достаточное функциональную нагрузку жевательного аппарата и рациональный режим питания.

Назначают препараты кальция, фосфора, микроэлементы и витамины внутрь. Схемы назначения лекарственных средств приведены в разделе, эндогенной профилактики кариеса.

Обязательным является обучение таких детей рациональному уходу за полостью рта с использованием лечебно-профилактических зубных паст, содержащих микро-и макроэлементы. С этой целью чистки зубов несколько раз проводят в условиях стоматологического кабинета под контролем врача.

Детей с декомпенсированной формой кариеса относят к III группе дис-пансерного наблюдения. Они должны быть осмотрены стоматологом 3-4 раза в год с проведением соответствующих санационный-профилактических мероприятий. Для экзогенной профилактики кариеса целесообразно провести аппликацию неповрежденных зубов “фторлаком” или “ремодентом“. Неминерализовани фиссуры следует обязательно покрыть герметизирующими средствами для профилактики-тики фисурного кариеса.

Ошибки и осложнения при лечении кариеса

Во время и после лечения кариеса возможные ошибки и осложнения. В большинстве случаев в их возникновении виноват врач. Чаще всего наблюдается такое осложнение, как обнажение пульпы во время препарирования кариозной полости во временных и постоянных зубах. Оно обусловлено особенностями топографии пульповой камеры во временных и постоянных зубах, особенно с формирующимся корнем. Чаще всего это осложнение возникает во время препарирования глубоких кариозных полостей и формирование дополнительной вспомогательной полости.

Дальнейшая тактика лечения такого зуба зависит от изменений дентина, в пределах которого произошло обнажение пульпы. Если угол пульпы обнажился в пределах размягченного кариозного дентина, особенно во временных и постоянных зубах с формирующимся корнем, то это зачастую является признаком хронического фиброзного гиульпиту. При этом лечение следует проводить, как при хроническом фиброзном пульпите с учетом стадий развития зуба. Если обнажение рога пульпы произошло в пределах здравого дентина, например при формировании вспомогательной полости, пульпа должна быть сохранена путем закрытия травмированного участка кальцийсодержащих твердеющих прокладкой. Во временных зубах на стадии резорбции корня при случайном обнажении пульпы проводится ее девитальна ампутация.

Вторичный кариес – распространение кариозного процесса наряду с поставленным ранее пломбой. Чаще всего причиной развития вторичного кариеса является недостаточное или неполное удаление кариозного дентина со стенок кариозной полости. Поэтому всегда во время препарирования кариозной полости любой глубины ее стенки должны быть отпрепарированными до здоровых тканей, что определяется осмотром и зондированием. Особого внимания требует так называемая придесневой стенка кариозных полостей II-V классов. Недостаточное препарирование этой стенки связано с опаской травмирования десневого сосочка, сопро ¬ лирования нежелательной кровотечением, которая затрудняет дальнейшее препа ¬ рування и пломбирования. Однако именно недопрепарована придесневой стенка в значительном количестве случаев является источником вторичного кариеса.

Другой ошибкой, что приводит к развитию вторичного кариеса, является неправильное наложение изолирующей прокладки, которая ни в коем случае не должна покрывать эмалевый край кариозной полости и придесневой стенку. Материалы, используемые для изолирующих прокладок, через некоторое время рассасываются и образуется трещина между пломбой и стенкой кариозной полости, что приводит к развитию вторичного кариеса.

В случае вторичного кариеса старую пломбу нужно удалить, про-вести полную некротомию и формирование кариозной полости и запломбировать ее.

Воспаление межзубного сосочка и резорбция костной ткани межзубной перегородки является результатом нависание края пломбы или неправильного формирования контактного пункта. Поэтому во время пломбирования кариозных полостей II-IV классов использования матрицы масс является обязательным. Чрезвычайно важным моментом является правильное введение матрицы (край его должен располагаться в зубодесневых борозде) и фиксация, которые достигают путем использования специальных держателей. Если их нет, можно применить небольшие деревянные или пластмассовые клинья или тугие ватные тампоны, которые следует ввести в межзубной треугольник и таким образом зафиксировать матрицу. Несоблюдение этих требований приводит к тому, эту при конденсации пломбы, особенно из амальгамы, матрица отклоняется и пломбировочный материал наполняет межзубной промежуток. Исправления ошибки полягас в замене пломбы с соблюдением всех требований к контактным пломб.

Выпадение пломбы сразу или вскоре после ее наложения чаще всего обусловлено попаданием слюны в подготовленную к пломбированию кариозную полость. Иногда это связано с недостаточным формированием кариозной полости или неадекватным выбором пломбировочного материала.

Изменение цвета пломбы через некоторое время обусловлено свойствами пломбировочных материалов, реже – нарушением методики использования композитов. Устранение этого недостатка заключается в замене пломбы новой, с качественного пломбировочного материала, цветовая гамма которого позволяет достичь нужного эффекта.

Стоматологические пломбировочные материалы, применяемые в детской терапевтической стоматологи

По своему назначению пломбировочные материалы делятся на 5 групп (М. М. Гернер и соавт., 1985):

– Постоянные, применяемые для восстановления анатомической формы и функции зуба;

– Временные, используемые для временного закрытия кариозной полости в процессе лечения осложненного или неосложненного кариеса;

– Лечебные, применяемые для прокладок под постоянные пломбировочные материалы чаще всего с целью лечения глубокого кариеса;

– Пломбировочные материалы для заполнения корневых каналов зубов;

– Герметики (Силантий), применяемые для закрытия неминерализованих фиссур с целью профилактики кариеса.

В клинике детской терапевтической стоматологии выбор пломбировочного материала должен проводиться с учетом возрастных особенностей строения зубов (временных или постоянных), групповой принадлежности зуба, состояния пульпы, а также степени активности кариозного процесса.

С позиций материаловедения пломбировочные материалы для постоянных пломб целесообразно разделить на 4 группы в зависимости от их природы:

– Цементы

– Композиционные пломбировочные материалы;

– Адгезивы;

– Стоматологические амальгамы.

Пломбировочные материалы должны соответствовать технологическим, функциональным, биологическим и эстетическим требованиям, а именно:

– Не растворяться в воде и ротовой жидкости, т.е. быть химически стойкими;

после смешивания быть пригодными для работы определенный промежуток времени, в течение которого сохранять пластичность и способность к моделированию;

– Иметь высокую адгезию к тканям зуба во влажной среде;

– Иметь коэффициент теплового расширения, что приближается к тканям зуба;

– Затвердевать в присутствии воды и слюны в течение 5-Ю мин; иметь малую теплопроводность, чтобы тепло и холод не действовали на пульпу;

– Иметь минимальное водопоглощение;

– Быть индифферентными к тканям зуба и слизистой оболочки ротовой полости;

– Иметь стабильный цвет. Максимально имитировать ткани зуба после затвердевания;

– Не давать усадки после затвердевания, что позволяет иметь идеальное краевое прилегание;

– Иметь рН, приближается к 7 во время и после затвердевания;

– Иметь твердость, приближающейся к твердости эмали,

– Хорошо противостоять истиранию и не иметь абразивных свойств;

– Иметь антисептические и прогизапальни свойства;

– Быть рентгеноконтрастными.

– Иметь малую теплопроводность, чтобы тепло и холод не действовали на пульпу;

Цинк-фосфатные цементы (фосфат-цемент, Adhesor; фосфат-цемент, содержащий серебро; диоксивисфат)

Положительными качествами этих цементов есть хорошие термоизоляционные свойства, малая токсичность и соответствие материала коэффициента теплового расширения твердых тканей зубов. Однако они имеют и некоторые недостатки: порозшсть, значительная усадка и растворимость, небольшая механическая и химическая стойкость по сравнению с силикатными, силикофосфатнимы и другими видами цементов. В последнее время в состав цинк-фосфатных цементов добавляют соли серебра и другие вещества, оказывающие цементам антимикробные и протикарюзни свойства.

Фосфат-цемент. В детской стоматологической практике фосфат-цемент используется чаще всего для изоляционных прокладок, иногда как постоянный пломбировочный материал – для временных зубов на стадии резорбции корня.

Бактерицгидний фосфат-цемент, содержащий серебро. В состав обычного цинк-фосфатного цемента добавлены соль серебра, что придает ему бактерицидные свойства.

В детской терапевтической стоматологии бактерицидный фосфат-цемент применяют как постоянный пломбировочный материал для временных зубов на стадии резорбции корня, а также как изоляционную прокладку, только в боковых зубах под пломбы из амальгамы и цементов.

Выпускаются бактерицидные цинк-фосфатные цементы, содержащие другие бактерицидные вещества (CuO.). В последнее время в состав цинк-фосфатных цементов предложено добавлять фторид олова, в количестве 1-3%, что безусловно повышает их кариесста-тический эффект.

Порошок фосфат-цемента на 75-90% состоит из оксида цинка, остальное составляют оксиды магния, кальция и алюминия. Жидкость представляет собой водный раствор ортофосфорной кислоты, частично нейтрализован гидратами оксида алюминия и цинка.

Цементная масса для прокладок или пломб готовится путем смешивания жидкости с порошком течение 1-1,5 мин. Критерием готовности такая консистенция полученной массы, когда она не таскается за шпателем, а отрывается, образуя зуб не выше 1 мм. Не следует добавлять жидкость до густо замешанной массы.

Силикатные цементы (силицин, силщин-2, Fntex,) отличаются от фосфатных цементов своему составу. Порошок силикатного цемента – это измельченное стекло, состоящее из алюмосиликатов, соединений фтора и красителей. Жидкость подобна таковой фосфат-цемента, однако содержит составные части в несколько иных пропорциях. Силикатные цементы имеют лучшие физико-механические свойства по сравнению с фосфатными цементами, устойчивые в условиях ротовой полости, имеют цвет и блеск, приближается к эмали. Однако они достаточно хрупкими, плохо выдерживают жевательную нагрузку, могут негативно влиять на пульпу зуба. Силикатные цементы используют преимущественно для пломбирования кариозных полостей I, III, V классов. Их рекомендуется использовать для контактных пломб и для пломбирования кариозных полостей IV класса.

В детской терапевтической стоматологии силикатные цементы с соответствующей изолирующей прокладкой могут применяться в постоянных зубах со сформированным корнем для пломбирования кариозных полостей вышеупомянутой локализации. Во временных зубах силикатные цементы рекомендуется использовать для пломбирования депульпированных зубов.

Силикатные цементы замешивают в течение 1 мин. Масса считается приготовленной правильно, если при легком надавливании шпателем ее поверхность становится влажной (блестящей) и не тянется за шпателем. При работе с силикатными цементами не желательно пользоваться металлическим шпателем и металлическими матрицами.

Силикофосфатний цемент (силидонт) – является смесью порошков фосфатного (20%) и силикатного (80%) цементов.

Силидонт имеет хорошую адгезию, пластичный, менее выражены его токсические свойства, он достаточно твердый и устойчивый в полости, однако отличается по цвету от тканей зубов, что ограничивает его применение.

Силидонт достаточно широко используется в детской терапевтической стоматологии для пломбирования кариозных полостей I, II и V классов во временных молярах, I, II и V классов в постоянных молярах и премолярах. Изоляционная прокладка при работе с силидонтом обязательна.

Методика приготовления цементной массы с силидонту такая же, как с силицину.

Силикофосфатни цементы исключительно для временных зубов (лактодент, Ihfantid) отмечаются низкой токсичностью за счет повышенного содержания оксида цинка в порошке и меньшего количества ортофосфорной кислоты в жидкости. Это позволяет использовать их без изоляционных прокладок, что особенно удобно при пломбировании неглубоких кариозных полостей во временных зубах детей раннего возраста. Однако эти цементы имеют меньшую механическую стойкость, поэтому в случае пломбирования контактных кариозных порожин использования ограничено. В постоянных зубах могут использоваться для изоляционных прокладок.

Цементы на основе фенолята содержат в своем составе оксид цинка и очищенный эвгенол или гвоздичное масло (85% эвгенола). Между оксидом цинка и эвгенолом в присутствии воды происходит химическая реакция с образованием евгеноляту цинка. Реакция отверждения происходит очень медленно, поэтому в состав цементов добавляют соединения, способные ее ускорять (например, соли цинка). Цементы промышленного производства затвердевают в течение 2-10 мин, приобретая через 10 мин достаточной прочности, что позволяет ставить на прокладку из такого цемента постоянную пломбу из амальгамы.

Преимуществом цинк-евгенолових цементов, бесспорно, их положительное влияние на пульпу. Они одонтотропни и противовоспалительными свойствами. Однако высокая растворимость в ротовой жидкости, а также низкая механическая прочность позволяют применять такие цементы только для прокладок и временного пломбирования. Не следует применять цинкоксид-эвгенола цемент для прямого покрытия пульпы, так как эвгенол является сильным раздражителем. Он также потенциальным аллергеном. Кроме того, следует помнить о несовместимости композитных материалов с прокладками, содержащие эвгенол.

Хелатные цементы с гидроксидом кальция “Dycal” (DentSplay), “Life” Ta др..). Появились в начале 60-х годов. Это цементы фенолятной типа, основанные на реакции отверждения между гидроксидом кальция и другими оксидами и эфирами салициловой кислоты. Эти цементы состоят из двух паст, одна из которых содержит гидроксид кальция, а другая – химические соединения, обеспечивающие быстрое затвердевание.

Цементы, содержащие гидроксид кальция, широко применяются при лечении острого глубокого кариеса и для прямого покрытия обнаженной пульпы. Их преимуществами являются легкость использования, быстрое затвердевание, положительное влияние на пульпу. Недостатки: незначительная прочность, возможность пластической деформации, растворимость при наличии краевой проницаемости (негерметичные пломбирования).

Поликарбоксилатный цементы (Poly-F-Plus; Carbocement; Adgesor-Carbofine). Порошок содержит оксид цинка с добавками магния и солей кальция, жидкость – это 30-50% водный раствор полиакры-мышленной кислоты. Значительными преимуществами этих цементов является почти полное безопасность для твердых тканей и пульпы зуба и свойство химически связываться с эмалью и дентином. Они идеально подходят для пломбирования временных зубов, так как не требуют изоляционной прокладки и имеют выраженную адгезию к твердым тканям зуба.

В постоянных зубах поликарбоксилатный цемент применяется как подкладочный материал и для временного пломбирования. Продолжительность смешивания порошка с жидкостью не должна превышать 20-30 сек, с целью максимального использования адгезивных свойств его следует использовать в течение 2 мин. Если поверхность цементной массы становится тусклой и в ней появляются тонкие нити, то эта порция цемента непригодна для использования.

Стеклоиономерный цемент – это современные пломбировочные материалы, сочетающие свойства силикатных и полиакриловых систем.

Склоиномерни цементы состоят из порошка (тонко смолотый ¬ го фторсиликату кальция и алюминия) и жидкости (50% водный раствор кополимера полиакрил – полиитаконовои или полиакрил-полималеиновои кислоты). В некоторых материалах сополимер добавляется к порошку, а как жидкость для замешивания используется вода.

По общепринятой классификации (RW Phillips, 1991), вы-Диля несколько типов стеклоиономерных цементов:

I тип – цементы для фиксации коронок, протезов, ортодонтич-ных Aqua Cem аппаратов (AquaCem, Fuji I, Ketac-Cem)

II тип – восстановительные (для реставраций) (Fuji II, Ketac – fil, Chemfil).

1 подтипа – для эстетических реставраций;

2 подтипа – для нагруженных реставраций (Fuji IX).

III тип – цементы для подкладок (Baseline, Aqua lonobond).

Склоиномерние цементы имеют значительную адгезию к твердым тканям зубов, они прочно связываются с дентином и композитными пломбировочными материалами без предварительного протравливания, имеют высокую биологическую совместимость с тканями зуба. Связь пломбировочного материала с эмалью и дентином происходит за счет хелатного соединения карбоксилатных групп полимерной молекулы кислоты с кальцием твердых тканей зубов. Кроме того, из массы склоиономерами течение определенного времени выделяется фтор, диссоциирует в ткани зуба, повышая их кариесрезистентность и предотвращая развитие вторичного кариеесу.

Стеклоиономерный цемент используются для пломбирования кариозных полостей III, V классов в постоянных зубах, для временных реставраций в постоянных зубах с формирующимся корнем.

Стеклоиономерный цемент является идеальным пломбировочным материалом для пломбирования кариозных полостей всех классов во временных зубах. Их можно использовать как подкладочный материал, особенно при работе с композитными материалами (табл. 23).

Замешивают цементную массу в течение 30-40 сек. Рабочее время составляет 1 мин после окончания замешивания. Подсыхания поверхности это ментный массы и появление тонких нитей свидетельствуют о начале твердения и непригодности этой порции для пломбирования.

Таблица 23. Некоторые стеклоиономерный цемент и их назначение

 

Недостатками стеклоиономерних цементов является медленное твердения, поривнеяно низкая прочность, некоторая чувствительность к влаге, рентгенопрозористь и возможное влияние на пульпу. Поэтому в случае острого глубокого кариеса рекомендуется дно кариозной полости покрыть кальцийсодержащих прокладкой, а затем слоем стеклоиономерного цемента толщиной 1,5 мм. В последнее время появились стеклоиономерный цемент светового отверждения (Fuji Lining LG (GC), Vitremer (ЗМ)), что более удобные и экономичные в работе (табл.23). Они содержат в своем составе элементы композитной основы и поэтому считаются гибридными.

Изоляционные лаки – это тонкие прокладки (лайнеры). В состав лаков входят: наполнитель (оксид цинка), растворитель (ацетон или хлороформ), полимерная смола (полиуретан) и лекарственное вещество (фторид натрия, гидроксид кальция). Изоляционный лак вносят в кариозную полость кисточкой, равномерно распределяют его по стенкам и дну, высушивают струей воздуха. Рекомендуется вносить последовательно 2-3 слоя лака. Основное назначение изоляционного лака – защитить пульпу от токсического действия пломбировочного материала.

Самые изоляционные лаки: Dentin – Protector (Vivadent) Amalgam Liner (VOCO) Thermoline (VOCO) Evicrol – Varnish (Spofa Dental).

Положительными качествами лаков является их высокая химическая стойкость, влагостойкость, уменьшение краевой проницаемости, бактериостатические и одонтотропни свойства. Основным недостатком является недостаточный термоизоляционный эффект, который ограничивает использование лаков в глубоких кариозных полостях.

Композиционные пломбировочные материалы

Композиционные материалы – это современный класс стоматологических пломбировочных материалов, высокие физико-механические и эстетические свойства которых способствуют их широкому применению в практике.

Композиционные пломбировочные материалы состоят из трех основных компонентов: органической матрицы (полимерная матрица), неорганического наполнителя (неорганические частицы), поверхностно-активных веществ (силан) (рис.36).

Органическая матрица. В любом композиционном пломбировочного материала органическая матрица представлена ​​мономером. Она содержит также ингибитор, катализатор и свитлопоглинаючий агент (в фотополимерных).

Мономер – это BIS-GMA, или бісфенолгліцидилметакрилат, имеющий высокую молекулярную массу и является основой композиционных материалов. Впервые это соединение было использовано Dr. Rafael L. Bowen в 1962 году и в литературе иногда описывается как “смола Бовена“. Могут использоваться и другие мономеры, такие как UDMA – уретандиметилметакрилат, TEGDMA – триетиленглікольдиметакрилат и др..

Ингибитор полимеризации (монометилефир гидрохинон) добавляется к полимерной матрицы с целью обеспечения срока хранения и рабочего времени пломбировочного материала.

Катализатор – это вещество, используемое для запуска, ускорения и активизации процесса полимеризации. Дегидроетил толуидины ускоряет полимеризацию композитов химического отверждения.

 

Рис.36. Схема взаимодействия отдельных частей композиционного материала (по Gilbert Ott, 1891) тилефир бензоил является активатором фотополимеризации и входит в состав фотополимерных композитов.

 

Вещество, поглощающее ультрафиолетовые лучи, добавляется с целью уменьшения зависимости композитов от солнечного света.

Неорганический наполнитель. Как наполнитель в состав композитов могут входить кварц, бариевое стекло, диоксид кремния, фарфоровая мука и другие соединения. Именно наполнитель определяет механическую прочность, консистенцию, рентгеноконтрастность, усадку и термическое расширение композита.

Конфигурация, размеры и форма частиц наполнителя могут быть разнообразными, однако именно они определяют свойства материала и поэтому в основу классификации композитов заложено размеры частиц

Поверхностно активные вещества. Это силаны, прилагаемых в состав композиционных материалов с целью улучшения связи неорганических частиц с органической основой и образование химически связанного монолита.

Композиционный материал приобретает благодаря этому повышенных механической и химической стойкости и прочности, снижается водопоглощение материала, повышается устойчивость к истиранию и адгезия к твердым тканям зуба.

Макронаполненые композиционные материалы (макрофилы) – это материалы с размером частиц наполнителя 1-100 мк (чаще 20-50 мк). К ним принадлежит первая генерация материалов Evicrol (Spofa Dental), Consize (3M), Adaptic (DentSplay), Visio-Fill, Visio-Molar и др..

Эти материалы обладают высокой механической прочностью, химической стойкостью, хорошо краевое прилегание, однако почти не полируются и быстро меняют цвет. Как выяснилось, это происходит потому, что в процессе эксплуатации разрушается органическая основа, она частично растворяется, что ведет к выпадению частиц наполнителя по органической матрицы. Это ведет к дальнейшему увеличению шероховатости пломб. На такую ​​поверхность быстро оседают красители, остатки пищи, бактерии, окрашивающий пломбу, образуя эстетический дефект. Печать теряет форму, нарушаются межзубные контакты.

В связи с этим макронаполненные композитные материалы использовались преимущественно для пломбирования кариозных полостей I и II класса, V класса в боковых участках, то есть там, где необходимо достичь механической прочности пломбы несмотря на невысокую эстетичность.

Микронаполненные композиционные материалы (микрофилы) – материалы с размером частиц наполнителя 0,04-0,4 мк. Это такие материалы, как Isopast (Vivadent), Degufill-SC, Degufill-M (Degussat), Durafill (Kulzer), Helio Progress (Vivadent), Helio-Molar (Vivadent), Silux Plus (3M).

Пломбы из этих материалов имеют высокие эстетические свойства, совершенно имитирующие ткани зуба, хорошо полируются и долго сохраняют цвет. Однако микрофилы имеют недостаточную механическую прочность, что связано с низким содержанием наполнителя (до 50% массы и только 25% объема). Поэтому они используются преимущественно для пломбирования кариозных полостей III, V классов и дефектов эмали некариозного происхождения в местах, где жевательная нагрузка минимальна.

Гибридные композиционные материалы – это материалы, размер частиц которых составляет от 0,04 до 100 мк. Появились они в конце 70-х годов и сочетают в себе качества макро-и микрофилив. Гибридные композиты содержат частицы наполнителя разных размеров и качества. Изменение соотношения больших и малых частиц позволяет целенаправленно изменять свойства композитов. Наиболее распространенными на сегодня есть такие гибридные композиционные материалы: Уа1их Plus (3M), Prisma (DentSplay), Herculite XPV (Kerr), Charisma (Kulzer), Tetric (Vivadent), Arabesc (УОСО). Большинство гибридов содержат 80-85% наполнителя.

Эти композиты основания считаются универсальными, поэтому могут применяться для пломбирования кариозных полостей всех классов, а также для полной реставрации коронковой части зуба и реконструкции зубного ряда. Пломбы из данных материалов имеют много преимуществ: максимальная механическая прочность, химическая стойкость, высокая эстетичность и цветостойкость, минимальная усадка и высокая адгезия.

В зависимости от механизма полимеризации все композиционные и полимерные материалы делятся на такие, что:

– Полимеризуются химическим путем (или самотвердеющий)

– Полимеризуются под действием тепла (используются для изготовления-вкладок лабораторным путем);

– Полимеризуются под действием света (табл. 24).

Таблица 24. Характеристика композиционных пломбувальник материалов

 

 

 

Самотвердеющий композиты выпускаются в виде двух паст или порошка и жидкости. В их состав входит инициаторным система из перекиси бензоила и ароматических аминов. Преимуществом композитов химического отверждения с равномерная полимеризация независимо от глубины полости и толщины пломбы. Однако есть ряд недостатков. Это – негомогенности массы для пломбирования после смешивания компонентов, ограниченный рабочее время, неэкономностью в работе.

Композиционные материалы, твердеют под действием света, используются в последнее время все шире. Они полимеризуются за счет световой энергии галогеновой лампы, что дает высокоинтенсивное голубой свет с длиной волны 450-550 нм, что способно проникать на глубину 2-3 мм.

Интенсивность излучения всех галогеновых ламп необходимо проверять специальными радиометрами. Известно, что сила светового потока в 450-500 мВт/см2 (милливатт на сантиметр квадратный) обеспечивает эффективную полимеризацию материала на глубине до 3 мм за 20 сек, а при силе светового потока 300 мВт/см2 полноценная полимеризация не происходит.

Известно, что недостатком всех композитов является Полимеризационная усадка составляет примерно от 2 до 5 объемных процентов. Причиной усадки является уменьшение расстояния между молекулами мономера в процессе образования полимерной цепи. Межмолекулярное расстояние до полимеризации составляет 3-4 А (ангстрем), а после полимеризации – примерно 1,54 А. Именно поэтому следующим этапом в совершенствовании композиционных материалов было создание адгезивных систем для эмали и дентина (табл. 25).

При работе с фотополимерными материалами следует придерживаться следующих рекомендаций, что будет способствовать уменьшению полимеризационного усадки материала:

– Вносить в кариозную полость небольшие порции материала, чтобы толщина его слоя составляла 1,5 – 2,0 мм.

– Использовать адекватное источник полимеризационного света с длиной волны 450-500 мм;

– Направлять источник света с противоположной пломбировочный материал стороны, проводить стартовое засветки через эмаль;

– Соблюдать времени полимеризации каждого слоя в соответствии с рекомендациями в инструкции.

 

Таблица 25. Физические свойства пломбувальник материалов по сравнению с твердыми тканями зуба

Материал	Стойкость к згинаннию, МРа	Модуль еластич­ности, дРа	Твердость за Викерсом, МРа	Коефи­циент стискания, МРа	Коефициент теплового разширения, pPm
Композиты: – микронаполненые – макронаполненые	60-110 90-160	2,5-6 9-20	200-500 600-1200	300-400 250-400	50-70 40-60
Амальгама	65-100	40-50	1300-1600	360-600	22-28
Золото	1300-1500	45-55	2200-2800	–	12,5-14,5
Керамика	80-120	50-70	5000-6000	120-200	12-14
Плексиглас	115-125	1.3-1,9	215-250	–	80-100
Емаль	–	20-100	2000-4500	200-400	11-12
Дентин	–	12-20	600-800	250-350	8-9

 

 

При этом следует помнить, что темные цвета полимеризуются дольше, светлые – быстрее:

– Источник света должен быть максимально приближенным к поверхности пломбировочного материала;

– При работе с галогеновой лампой следует соблюдать правила безопасности: работать в защитных очках и с защитным экраном;

– После завершения пломбирования следует провести окончательное (финишное) засветки материала. В частности, в полостях I и V классов в соответствии с жевательной и вестибулярной поверхностей, в полостях II, III, IV классов – с вестибулярной, оральной, жевательной поверхностей.

Стоматологические адгезивы (бонд-системы, или праймер-адгезивные системы)

С целью улучшения адгезии композиционных материалов к твердым тканям зубов созданы так называемые бонд-системы (от англ. Bond – связь). Существующие на сегодня бонд-системы можно условно разделить на адгезивы к эмали, адгезивы к дентину и так называемые многоцелевые (к эмали и дентина в одном флаконе).

Эмалевые адгезивы. Использованию эмалевых адгезивов предшествует кислотное протравливание эмали, которое впервые предложил MGBuonocore (1955). Под действием кислоты происходит селективное растворение периферийных и центральных зон эмалевых призм и поверхность эмали под электронным микроскопом напоминает пчелиные соты. Вследствие механического скашивания эмалевых призм и обработки эмали кислотой увеличивается активная поверхность сцепления с композитом и улучшается возможность проникновения гидрофобных адгезивов в поверхностный слой эмали.

Как эмалевые адгезивы используют ненаполненные или умеренно наполненные смеси диакрилатив, входящих в основной вещества композитов. В связи со значительной вязкостью они медленно проникают в толщу протравленной эмали. После полимеризации адгезива в мижпризмових участках эмали образуются ростки, которые механически соединяются с поверхностью эмали и способствуют таким образом микроретенцийному сцеплению композита с поверхностью эмали.

Для кислотного протравливания эмали используют 37-50% раствор или гель ортофосфорной кислоты, который наносят на поверхность эмали на 20-30 сек. Использование геля целесообразнее, поскольку его по-окраски позволяет контролировать качество нанесения и удаления, по-передиты попадания кислоты на слизистую оболочку ротовой полости, кожу, одежду.

Следует помнить, что органические образования на зубах (зубной налет, пеликула), плотно прилегают к поверхности эмали, затрудняют доступ кислоты. Поэтому перед началом работы с композитами следует тщательно очистить от них все поверхности зуба с помощью специальных кисточек, резиновых чашечек, штрипс и полировочных паст, не содержащих фтора.

Дентинные адгезивы (праймеры) существенно отличаются от эмалевых, потому что наносятся на влажную поверхность содержит значительное количество органических веществ. Поэтому дентинные адгезивы в отличие от эмалевых должны быть совместимы с водой, то есть гидрофильными.

Ведущая роль в механизме сцепления композита с дентином принадлежит так называемому смазанном слоя (smear layer) дентина. Он образуется в результате препарирования дентина и содержит остатки гидроксиапатита, отростков одонтобластов, денатурированных коллагеновых волокон. “3мазаний” слой снижает проницаемость дентина, так как закупоривает дентинные канальцы и содержит разнообразные микроорганизмы, способные размножаться под пломбой. Поэтому при использовании композиционных материалов выделяют два подхода к “смазанного” слоя.

При первом подходе сцепления композита с поверхностью дентина достигают путем сохранения и включения “смазанного” слоя. Другой подход предполагает растворение “смазанного” слоя и его модификацию с помощью химических веществ.

В первом случае “смазанный” слой полностью сохраняется на поверхности дентина и пропитывается гидрофильными жидкими мономерами. При этом он укрепляется и является непосредственно связующим звеном между дентином и композитом. По этому принципу действуют такие адгезивные системы, как Prisma Universal Bond (DentSplay), XR-Bonding (Kerr).

Второй механизм сцепления композита с дентином предусматривает предварительную обработку дентина растворами, которые полностью или частично растворяют “смазанный” слой и раскрывают дентинш канальцы. При этом происходит деминерализация поверхностного слоя дентина, обнажение коллагеновых волокон органического матрикса, активация ионов в дентине.

Следующая аппликация праймера течение 30 сек обеспечивает про-вать гидрофильных мономеров в раскрытые дентинные канальцы, пропитки деминерализованной поверхностного слоя дентина и сцепление с обнаженными коллагеновыми волокнами. Образуется так называемая гибридная зона, толщина которой достигает 150 мк. Она, с одной стороны, обеспечивает надежную фиксацию композита к дентину, а с другой – является барьером для проникновения микроорганизмов и других веществ в толщу дентина. Такой механизм используется в дентинных адгезивов Denthesive (Kulzser), Scotch Bond Multi Purpose (ЗМ). Удаление “смазанного” слоя при использовании этих адгезивов производится с помощью кислотного, так называемого тотального протравливания дентина течение 15-20 сек. К протравленной поверхности дентина следует относиться осторожно, ни в коем случае не пересушивать, чтобы не повредить обнаженные волокна коллагена.

Механизм сцепления композита с дентином, заключающаяся в образовании “гибридной” зоны, может быть достигнут также при обработке денгину так называемыми самокондиционуючимы праймерами. В их состав наряду с гидрофильными мономерами входит та или иная органическая кислота. Под действием таких праймеров происходит частично растворения “смазанного” слоя дентина и частичное раскрытие дентинных канальцев. Одновременно происходит пропитка дентина гидрофильными мономерами и проникновения в дентинные канальцы с образованием полимерных ростков. Этот механизм лежит в основе такой адгезивной системы, как Syntac (Vivadent).

Новым этапом в совершенствовании адгезивных систем является создание универсальных бонд-систем, обеспечивающих адгезию и к эмали, и к дентину. Это такие адгезивы, как “Prime and Bond” 2,1 (DentSplay), Opti Bond “Solo” (Kerr), “Solobond (ЗМ)”, Pro-Bond One Step (Bisco). Они представляют собой однокомпонентные системы, сочетающие свойства и праймера, и адгезива одновременно. Для применения таких систем необходимо полностью удалять “смазанный” слой, то есть применять методику “тотального” протравливания дентина. В последнее время в состав адгезивных систем добавляют соединения фтора для повышения резистентности твердых тканей зуба и предотвращения рецидива кариеса.

Методика применения фотополимерных композиционных материалов предусматривает ряд этапов:

1. Обезболивания.     

2. Профессиональная гигиена всех поверхностей зуба, которые пломбируют, и зубов, которые расположены рядом.

3. Выбор оттенков пломбировочного материала осуществляется чаще всего с помощью цветовой шкалы “Vita“. При этом поверхности как зуба, так и шкалы должны быть увлажнены, подбор цвета следует проводить при дневном (естественном) освещении.

4. Препарирования кариозной полости.

Основным принципом препарирования зубов для проведения реставрации является щадящее препарирование. Высокие адгезивные свойства композиционных материалов обусловливают возможность менее радикального препарирования кариозных полостей, чем это определено принципами Блэка. Основным требованием препарирования под композиционные материалы являются тщательное удаление некротизированного, размягченного или пигментированного дентина.

Во время препарирования эмали следует полностью удалить нежизнеспособную, измененную в цвете эмаль. Кроме того, по эмалевом края формируется скос эмали под углом 45 ° – так называемый фальц. Он формируется для вертикального раскрытия эмалевых призм, необходимый для увеличения площади контакта эмали с адгезивом и композитом, а также для маскировки линии раздела эмаль – композит. Во время препарирования полости I и II класса фальц не формируется.

5. Протравливания эмали и дентина чрезвычайно ответственным этапом, поскольку ошибки, допущенные в процессе протравливания твердых тканей зуба, может привести к развитию осложнений. Согласно последним исследованиям, время для протравливания составляет 30 сек, из них в течение 15 сек. протравливается дентин. Травильный гель сначала наносят на эмаль, а через 15 сек. – На дентин.

6. Смывают травильный гель обычной водой в течение 45-60 сек, при этом сила струи воды должна быть умеренной.

7. Высушивания кариозной полости проводят очень осторожно, чтобы не повредить поверхность протравленных дентина. Струя воздуха направляют косо на эмаль, во избежание пересушивания дентина.

8. Внесение праймера. Первую порцию праймера вносят в кариозную полость специальной кисточкой с определенным избытком, (большой каплей) и оставляют на 30 сек. За это время праймер имеет возможность проникнуть в глубь дентина и пропитать коллагеновые структуры. После этого наносят второй слой праймера, слегка подсушивают его струей воздуха и полимеризуют под действием света в течение 20 сек.

9. Нанесение адгезива. Адгезив также наносится кисточкой на поверхность эмали и праймованого дентина, очень тщательно в области эмалевого фальца. Адгезив также слегка подсушивают струей воздуха и полимеризуют течение ЗО сек.

10. Внесение композита. Пломбировочная масса вносится в кариозную полость с помощью гладилок и штопфером с тефлоновым или титановым покрытием. Толщина каждого слоя композита не должна превышать 1,5-2 мм. Послойная техника внесения композита позволяет достигать максимальной полимеризации и уменьшения усадки. Во время облучения композита следует по возможности полимеризуваты композит через эмаль или через ранее наложенные слои композита с целью максимального “приварки” композита к эмали или к близлежащим слоев. Второе облучение проводят перпендикулярно к поверхности композита. Следует помнить, что усадка материала направлена ​​к источнику света.

11. Ребондинг. Это нанесение эмалевого адгезива сложившуюся и полимерных пломбу с целью ликвидации микропространствах между пломбой и эмалью, а также возможных микротрещин на поверхности композита.

12. Шлифовка и полировка композитной пломбы производится с целью придания ей окончательной формы и блеска естественной эмали. Для этого применяются алмазные боры с тонким алмазным напылением, карбидные финишные боры, для апроксимальных поверхностей используют штрипсы и флоссы.

Конечным этапом является полировка, которая проводится с применением специальных полировочных головок различной формы для композитов и полировальных паст, которые прилагаются к набору материала.

При работе с композиционными материалами могут возникать осложнения. Возможно возникновение боли в зубе после проведения методики тотального протравливания. Чаще всего это является следствием несовершенной диагностики, когда вследствие глубокой кариозной полости развивается хронический пульпит. Бесспорно, тотальное протравливания повлечет его обострения. Поэтому в сомнительных случаях целесообразно провести ЭОД.

Другим, довольно частым осложнением после восстановления зуба композиционным материалом является послеоперационная чувствительность дентина, микроподтекание жидкости из дентинных канальцев и разгерметизация пломб.

Под чувствительностью дентина понимают острый, длительный, локализованная боль, возникающая в ответ на тактильные, температурные или осмотические раздражители. Эта боль не возникает самовольно и прекращается после устранения раздражителя. Раздражающее действие может оказывать и жевательную нагрузку.

Причинами возникновения гиперчувствительности дентина могут быть нарушения методики тотального протравливания, недостаточное вымывания кислоты из кариозной полости после ее протравливания, пересушивания дентина, глубокое проникновение адгезива в дентинные канальцы и его недостаточная полимеризация. Проблема гиперчувствительности дентина может быть связана с микропидтиканням и разгерметизацией пломбы, особенно часто встречается при восстановлении кариозных полостей II, III, IV, V классов, то есть тех, в которых есть придесневой стенка.

Для предотвращения микропидтиканню и разгерметизации пломб следует использовать праймеры, которые надежно “запечатывают” дентинные канальцы, а также технику направленной полимеризации, уменьшает полимеризационная усадку композита.

Компомеры – это новый класс пломбировочных композиционных материалов, сочетающих в себе качества композитов и стеклоиономерных цементов. Их отличают прежде всего высокая адгезия к твердым тканям зуба, особенно к дентину, за счет использования адгезивных систем, положительное действие следового выделения фтора. Они не требуют предварительного протравливания твердых тканей зубов, уменьшает риск развития осложнений и упрощает методику работы с ними. Наиболее известными представителями этого класса материалов является “Dyrect” (DentSplay), “Dyrect АР” (DentSplay), F-2000 (3M), “Elan” (Kerr), Hytac (ESPE), Compaglass (Vivadent). Они применяются для пломбирования полостей всех классов во временных зубах и полостей III, V классов – в постоянных.

Компомеры по стеклоиономерный цемент, могут использоваться как подкладочный слой или самостоятельно при пломбировании кариозных полостей в несостоявшихся постоянных зубах у детей и подростков, так как они не требуют протравливания дентина.

Стоматологические амальгамы

Амальгама – это сплав ртути с одним или несколькими металлами. Амальгама имеет высокие твердость, прочность, устойчивость к среде ротовой полости, оказывает антисептическое действие. Материал при правильном приготовлении практически не дает усадки, хорошо сохраняет контактные пункты в местах, где есть повышенное механическую нагрузку. Именно поэтому амальгама сих пор остается пломбировочным материалом выбора для боковых зубов как временного, так и постоянного прикуса у детей. Ее используют для пломбирования кариозных полостей I, II и V классов в молярах, в постоянных зубах как со сложившимися, так и несформированными корнями. Во временных зубах серебряная амальгама используется преимущественно в период стабилизации для пломбирования кариозных полостей такого же расположения.

Следует учитывать, что адгезия амальгамы к твердым тканям зуба незначительна, пломба содержится преимущественно за счет механической ретенции в кариозной полости. Поэтому формирование кариозной полости под пломбу из амальгамы имеет определенные требования.

При формировании полости для амальгамы как во временных, так и в постоянных зубах особое значение имеет соотношение ее стенок и дна. Дно полости должно быть плоским. Мезиальном и дистальная стенки полости I класса должны образовывать с дном угол 95-100 °. Для предоставления амальгамовых пломб надежной фиксации угол между дном и щечной и языковой стенками в полости I класса должен быть острым – 80-85 °. Глубина кариозной полости должна быть такой, чтобы обеспечить надежную фиксацию пломбы. Край эмали следует срезать под углом 40-45 ° к плоскости эмали. Если во время препарирования полости бугорки жевательной поверхности значительно истончаются, их следует укоротить на 2 мм и восстановить амальгамой, чтобы предотвратить возникновение фрактура стенки зуба.

При формировании полости II класса обязательно формируют дополнительную полость на жевательной поверхности. При этом дно дополнительной полости должно быть плоским. Мезиальном или дистальная стенки дополнительной полости должны образовывать с ее дном угол 95-100 °. Угол между щечной и языковой стенками и дном дополнительной плоскости – острый (80-85 °) (см. рис.33). Глубина дополнительной полости должен быть 1,25-1,5 мм. Придесневой стенка основной полости имеет образовывать с дном основной полости угол 80-85 ° (мал.37).

Рис. 37. Углы наклона стенок кариозной полости II класса при формировании ее под амальгаму

 

На сегодня существует три поколения амальгам (табл.26).

Недостатки первой генерации были связаны с наличием в них фазы γ2, (гамма-2) – соединения олова с ртутью, с чем связаны неустойчивость к коррозии и несколько снижена прочность. Амальгамы второй и третьей генераций не имеют фазы γ2 они содержат атомарное медь и серебряно-оловянно-медный опилки. Они устойчивы к коррозии, имеют низкий коэффициент теплового расширения, что обеспечивает достаточное краевое прилегание, постоянно блестят. Такая амальгама не требует сильной конденсации во время пломбирования.

Современные амальгамы имеют в составе порошка частицы разной формы: иглообразные, дискообразные, сферические. Форма частиц определяет время смешивания, отверждения и технику обработки. Конденсации амальгамы с частицами сферической формы не требует значительного давления. Амальгама с частицами дискообразной формы требует большего давления при конденсации, однако легче полируется, она имеет тенденцию к сжатию, а с частицами иглообразным формы – к расширению.

Рабочее время в различных амальгам колеблется от 4 до 10 мин. Превышение рабочего времени негативно отражается на качестве амальгамы. Амальгама должна быть внесена в подготовленную кариозную полость сразу после ее приготовления. Прочность пломбы с амальгамой, которая формируется через 5-7 мин. после ее приготовления, уменьшается на 40%.

Сейчас большое внимание уделяется предупреждению загрязнения окружающей среды и воздействия паров ртути на организм человека во время приготовления амальгамы. Предпочтение отдается использованию разовых капсул исключает контакт со свободной ртутью. В капсулах

Таблица 26. Некоторые стоматологические амальгамы и их свойства

 

соотношение ртути и порошка тщательно дозированное. При этом важно, чтобы капсулы были герметичными, что предупредит попадание ртути в окружающую среду. Смешивание проводят в вибрационных смесителях (амальгамозмишувачи). Для предотвращения техногенной загрязнение ртутью кабинет, где готовят и используют амальгаму, следует оборудовать отстойником для сбора ее отходов. Это позволит не допустить попадания ртути в канализационную систему.

Приготовленная амальгама забирается из капсулы с помощью амальгамтрегера или амальгамовых пистолета. Внесение в полость сочетается с конденсацией. Амальгама вносится сначала маленькими порциями, а затем несколько больше. Для конденсации амальгамы является штопфером разных размеров и различной геометрической формы. После заполнения кариозной полости амальгамой с небольшим избытком моделируют анатомическую форму зуба. Излишки удаляют с помощью моделирующих инструмента (карвер Варда или Фрама). После удаления матрицы излишки амальгамы с апроксимальных поверхности удаляют тонким серповидно инструментом, а крошки амальгамы из межзубного промежутка – с помощью зубной нити.

Полировка пломбы проводят через 24 ч после пломбирования, используя коричневые и зеленые силиконовые полиры для обработки жевательной поверхности. Для полировки апроксимальных поверхностей используют полоски (штрипсы) или зубные нити в сочетании с полировочной пастой.