Лечение периодонтита постоянных зубов у детей. Выбор метода лечения. Особенности эндодонтических вмешательств в постоянных зубах с формирующимся корнем. Прогноз.
Наиболее распространенной причиной периодонтита постоянных зубов является кариес зуба . Микробы , продукты их жизнедеятельности приводят к воспалению и гибели пульпы и , по мере прогрессирования процесса , к воспалению тканей периодонта .
К большому сожалению , часто периодонтит возникает в запломбированном зубе (несмотря на проводимое лечение пульпита ) .
Периодонтит фронтальных зубов верхней и нижней челюстей чаще развивается в результате травмы (ушиб зуба , вывих , перелом корня или альвеолярного отростка) .
Очень редкие , но возможны случаи , когда периодонтит постоянных зубов возникает из-за ортодонтического вмешательства как следствие преждевременного прорезывания зуба , а также при распространении на периодонт воспаления и деструкции из очага рядом стоящего зуба и т.д.
Большинство хронических форм периодонтита у детей развивается как первично – хронический процес , и поэтому симптом предыдущей пульпитной боли не обязателен.
При осмотре зуб может иметь значительное разрушение коронки , небольшую кариозную полость , при этом и в первом , и во втором случае зубы могут быть открытыми и запломбированными . Цвет коронки большинстве случаев изменен : она более тусклая , с сероватым или коричневым оттенком , особенно у шейки зуба . Слизистая оболочка десен часто отечна , пастозная , может иметь свищевой ход с гнойным отделяемым или взрывающейся грануляциями ; костная ткань альвеолярного отростка выпячивается .
Клинические симптомы со стороны десневого края и альвеолярного отростка наиболее выражены при гранулирующих периодонтит и минимально – при фиброзном периодонтите .
Установлению диагноза способствует отсутствие реакции пульпы зуба на термические раздражители.
Для определения правильной лечебной тактики и выбора наиболее рационального метода лечения , установления диагноза периодонтита на основе клинических данных недостаточно , так как описанные симптомы не позволяют установить состояние корня (степень сформированности , наличие патологической резорбции , величина и форма верхушечного отверстия и т.д. ) , характер и объем деструктивных изменений в периодонте . В связи с этим во всех случаях диагностики хронического периодонтита постоянного зуба необходимо рентгенологическое исследование.
Другие формы периодонтита у детей встречаются реже. Следует подчеркнуть , что в возрасте до 9-10 лет диагностировать форму хронического фиброзного периодонтита почти невозможно из-за широкого периодонтального пространства в норме. В том же возрасте гранулематозний периодонтит наблюдается очень редко. Эти формы наиболее часто встречаются после 11-12 лет.
Этапы лечения периодонтита
Механическая подготовка , которая включает в себя расширение канала и его очистки от гнойного или серозного экссудата ;
Антисептическая обработка с помощью антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Для снятия челюстного воспаление , внутрь корня зуба закладывают антибактериальные пасты. Современная методика лечения периодонтита включает также физиотерапевтические процедуры и полоскание теплой минеральной водой . Если данные методы не эффективны , зуб удаляют.
Пломбирование каналов различными современными пломбировочными материалами. Благодаря современным пломбировочных материалов и новейшим способам пломбирования каналов , удается избежать большинства осложнений кариеса и возникновение периодонтита . Современная стоматология использует при пломбировании каналов природный пломбировочный материал , который называется гуттаперча.
Данный материал бывает двух видов:
– Гибкие гуттаперчевые штифты , которые применяются для изогнутых и узких каналов;
– Термафил – стержень из пластика или титана , который покрыт слоем гуттаперчи .
Манипуляции при пломбировании каналов проводятся исключительно под контролем рентгеноаппаратуры .
Благодаря пломбированию пораженных каналов современным пломбировочных материалов – гуттаперча , стоматологам удается оптимально заполнить микро полости канала зуба , в результате чего снижается возможность поражения периодонта .
Лечение . Определяя показания к применению того или иного метода лечения периодонтита постоянных зубов , рекомендуется руководствоваться характером периодонтита , степени распространения патологического процесса в кость , а также состоянием корня , степени его сформированности , величиной верхушечного отверстия , проходимостью корневого канала и др. В многокорневых зубах вопрос следует решать индивидуально в отношении не только каждого зуба , но и каждого корня одного зуба .
Учитывая многообразие симптомов заболевания , при лечении периодонтита в настоящее время используются следующие методики : одно – сеансного лечения , предусматривающий удаление распада из корневых каналов , антисептическое и инструментальную обработку их и пломбирование в одно посещение ; последовательная инструментальная обработка с использованием биологических антисептиков , ферментов и различных средств обтурации корневых каналов; комбинация указанных методов .
Наряду с указанными методиками , по индивидуальным показаниям применяются антибиотики , электрофорез с новокаином , растворы и мази , содержащие ферменты , антибиотики , кортикостероиды , фитопрепараты.
Лечение периодонтита постоянных зубов предусматривает воздействие на корневой канал , микроканалы и периапикальных очаг воспаления , а в случае незавершенного формирования корня – на клетки прикорневой зоны , способны обеспечивать закрытие формирующегося апикального отверстия плотной тканью ( апексификация ) , на фибробласты , цементобласты , остеобласты .
Осуществление качественной инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов при периодонтите постоянных зубов у детей требует четкого знания топографо – морфологических особенностей системы корневых каналов этих зубов .
Выбор метода лечения периодонтита постоянных зубов у детей
Методы лечения периодонтита постоянных зубов у детей можно условно разделить на три группы :
1 . Консервативный метод, направленный на сохранение анатомической и функциональной целостности зуба .
2 . Консервативно – хирургические методы , к которым можно отнести :
– Резекцию верхушки корня – отсечение верхушки пораженного корня и удаление прилегающих к ней патологическое измененных тканей ;
– Коронково – радикулярными сепарацию – вскрытие нижнего моляра на две части в области бифуркации с последующим проведением кюретажа этого участка и покрытием обоих сегментов зуба спаянными коронками ;
– Гемисекцию корня – удаление пораженного корня вместе с прилегающей к нему коронковой частью зуба ;
– Ампутацию корня – удаление всего пораженного корня до места его отхождения без удаления коронковой части зуба ;
– Реплантации зубов – помещения удаленного и запломбированного зуба к ячейке челюсти ;
– Компактоостеотомию с последующим кюретажем приверхивкових тканей .
3 . Хирургический метод – удаление зуба как источника инфицирования периодонта .
Показанием к проведению хирургического или консервативно -хирургического методов есть неэффективность или невозможность осуществления консервативного лечения или наличие противопоказаний к его проведению , а именно :
– Ситуация , когда больной зуб является причиной острого септического состояния , хронической инфекции и интоксикации организма;
– Полное разрушение коронки зуба , если ее восстановление невозможно ;
– Обширные перфорации стенки корня или дна полости зуба .
Целью консервативного лечения периодонтита постоянного зуба является устранение очага инфицирования периодонта ( микрофлоры корневого канала ) путем тщательной механической и медикаментозной обработки корневого канала и его обтурации , что создает условия для регенерации тканей пародонта и периапикальных кости. Во время лечения периодонтита постоянных зубов с незавершенным формированием корня важной целью является также обеспечение закрытия апикального отверстия ( апексификация ) для создания возможности качественной обтурации канала .
Выбор тактики лечения периодонтита у ребенка зависит от этиологии и течения процесса (острый , хронический , обострение хронического) , этапа формирования корня , наличия ячейки периапикальных резорбции , общего состояния ребенка .
Периодонтит: лечение
Периодонтит – лечение этого заболевания будет зависеть от формы воспаления у верхушки корня зуба. Прежде всего периодонтиты принято разделять на острые и хронические:
Острая форма периодонтита характеризуется выраженными симптомами воспаления (острой болью, отеком и припухлостью десны), которые возникли впервые, при отсутствии в области верхушки корня следов разрушения костной ткани.
Хроническая форма периодонтита характеризуется бессимптомным течением, либо наличием незначительных симптомов (например, незначительная боль при накусывании). Периодически, например, на фоне снижения иммунитета– хроническое течение воспаления может обостряться. В период обострения симптоматика будет схожа с симптоматикой острой формы периодонтита.
Различить ту или другую форму периодонтита достаточно просто– для этого нужно выяснить жалобы пациента, как развивалось заболевание и сделать контрольный рентгеновский снимок.
Если мы имеем дело с острым периодонтитом, то на рентгене у верхушки корня не будет каких-либо заметных изменений. Если же мы имеем дело с хронической формой периодонтита, то на рентгене мы обязательно увидим периодонтальный абсцесс (гнойный мешочек у верхушки корня зуба). На рис.1 Вы можете увидеть как выглядит периодонтальный абсцесс схематично, а на рис.2-3 – на рентгеновских снимках.
Периодонтит
Рис. 1
Рис. 2
Рис. 3
Лечение острого периодонтита
Напомним, что острый периодонтит характеризуется острыми болями, которые возникли впервые. Такая форма периодонтита возникает чаще всего, если пульпит зуба не был своевременно вылечен, либо стоматологом лечение пульпита было проведено некачественно.
Первое посещение
В первое посещение прежде всего необходимо дать отток гною из периодонта, а также снять симптомы интоксикации в организме больного. Последовательность действий будет следующая:
1. Рентгеновский снимок – он необходим, чтобы понимать имеем ли дело с острым воспалением или обострением хронического процесса. Это важно, т.к. есть различия в этапах лечения этих двух форм периодонтита.
2. Проведение анестезии
3. Высверливание всех пораженных кариесом тканей
4. Удаление некротизированной пульпы – проводится, если периодонтит возник на фоне ранее невылеченного пульпита зуба. Если же периодонтит возник на фоне некачественно запломбированных корневых каналов, то тогда необходимо высверлить пломбу зуба и распломбировать корневые каналы.
5. Измерение длины корневых каналов
6. Инструментальная обработка корневых каналов –необходима для того, чтобы расширить каналы и иметь возможность их качественно запломбировать. Параллельно должна проводиться медикаментозная обработка корневых каналов при помощи струйного промывания растворами антисептиков. В конце этого этапа проводится расширение апикального отверстия корневого канала на верхушке корня зуба, чтобы облегчить отхождение гноя из периодонта в области верхушки корня.
Временная пломба не накладывается, зуб оставляется «открытым» до второго посещения. Однако нужно обязательно предупредить пациента, чтобы он перед едой закладывал в кариозную полость ватный тампон. Это необходимо для того, чтобы корневые каналы не забились пищевыми остатками и не нарушилось отхождение гноя. Если на десне есть флюс (рис.7-8) , то также может потребоваться проведение разреза по десне.
Назначения врача после первого посещения: общее лечение периодонтита необходимо, чтобы уменьшить симптомы интоксикации организма на фоне гнойного воспаления. В основном применяются нижеперечисленные группы препаратов:
→ Антибиотик широкого спектра действия в комбинации с Метронидазолом.
→ Нестероидные противовоспалительные средства, например, Ибупрофен.
→ Антигистаминные препараты: Супрастин, Тавегил по схеме.
Второе посещение (через 2-3 дня) –
Сначала корневые каналы многократно промываются антисептическими растворами, после чего в каждый корневой канал закладывается антисептическое лекарственное средство длительного действия. На зуб ставится временная пломба.
Третье посещение –
Если боли стихли и отсутствует гнойное отделяемое в корневых каналах, то корневые каналы снова промываются и пломбируются гуттаперчей на постоянной основе. После пломбирования каналов делается контрольный рентгеновский снимок, подтверждающий, что все корневые каналы были запломбированы до верхушки корня.
Постоянная пломба на коронку зуба ставится только в четвертое посещение. Нельзя ставить постоянную пломбу в одно посещение с пломбированием корневых каналов!
Хронический периодонтит: лечение
Лечение хронических форм периодонтита будет зависеть от формы хронического воспалительного процесса. Существует три формы хронического периодонтита: фиброзная форма, гранулирующая и гранулематозная (к последней относят кисты и гранулемы у верхушки корня зуба).
Лечение хронического фиброзного периодонтита проводится обычно в 2 посещения. Это связано с тем, что при данной форме периодонтита у верхушки корня зуба нет значимых воспалительных изменений и поэтому можно запломбировать корневые каналы на постоянной основе уже во второе посещение.
Лечение хронического гранулирующего периодонтита, а также лечение хронического гранулематозного периодонтита занимает несколько месяцев и требует обычно не меньше 4–х посещений стоматолога. Так как эти формы периодонтита встречаются гораздо чаще – мы рассмотрим подробный алгоритм лечения именно таких форм.
В первое посещение проводится –
1. Диагностический рентгеновский снимок
2. Проводится обезболивание
3. Высверливание всех пораженных кариесом тканей (рис.4б) – а также создания доступа к устьям корневых каналов.
4. Удаление некротизированной пульпы – проводится, если периодонтит возник на фоне ранее невылеченного пульпита зуба. Если же периодонтит возник на фоне некачественно запломбированных корневых каналов, то тогда необходимо высверлить пломбу зуба и распломбировать корневые каналы.
5. Измерение длины корневых каналов
6. Инструментальная обработка корневых каналов (рис.4в) – необходима для того, чтобы расширить каналы и иметь возможность их качественно запломбировать. Параллельно должна проводиться медикаментозная обработка корневых каналов при помощи струйного промывания растворами антисептиков.
7. В корневой канал вводится лекарственное антисептическое средство – после механической обработки корневых каналов и их промывания растворами антисептиков – в каналах до следующего посещения оставляются ватные турунды, пропитанные сильным антисептиком, например, Крезофеном.
8. Наложение временной пломбы
9. Назначения врача – медикаментозное лечение периодонтита может включать антибиотики широкого спектра действия в комбинации с метронидазолом, антигистаминные препараты и нестероидные противовоспалительные средства. Выбор препаратов делается в зависимости от клинической симптоматики.
Рис. Этапы лечения периодонтита:
Второе посещение проводится через 2-3 дня –
При отсутствии жалоб пациента на боли, припухлость десны проводятся следующие мероприятия:
1. Удаление временной пломбы и лекарства из корневых каналов.
2. Промывание каналов антисептиками – хлоргексидином, гипохлоридом натрия…
3. Временное пломбирование корневых каналов (рис.4г) – корневые каналы пломбируются временным пломбировочным материалом на основе гидроксида кальция, например, препаратами «Калосепт» или «Metapex». Гидроксид кальция оказывает не только выраженное антисептическое действие на инфекцию в корневых каналах, но и стимулирует восстановление костной ткани в очаге воспаления у верхушки корня. Временно пломбирование осуществляется сроком на 2-3 месяца. На зуб ставится временная пломба (рис.4д).
В третье посещение проводится –
1. Контрольный рентгеновский снимок –снимок покажет насколько были эффективными лечебные мероприятия. При положительной динамике, которая будет заключаться в уменьшении размеров разрушения костной ткани у верхушки корня зуба – доктор принимает решение о постоянном пломбировании корневых каналов.
2. Антисептическая обработка корневых каналов –сначала из каналов убирается временный пломбировочный материал, после чего корневые каналы промывают растворами антисептиков.
3. Постоянное пломбирование каналов зуба гуттаперчей (рис.4е) –корневые каналы пломбируются до верхушки корня гуттаперчей.
4. Контрольный рентгеновский снимок – обязательно нужно проконтролировать, что каждый корневой канал запломбирован именно до верхушки корня зуба. Иначе периодонтит появится снова.
Постоянная пломба ставится в четвертое посещение (рис.4ж).
Лечении гранулем и кист зубов
Гранулемы и кисты являются разновидностями хронического гранулематозного периодонтита. Друг от друга они отличаются только размерами. Периодонтальный абсцесс (гнойный мешочек) у верхушки корня зуба меньше 0,5 см в диаметре называют Гранулемой (рис.5), от 0,5 см до 1-го см – Кистогранулемой, а свыше 1-го см – Кистой (рис.6).
Лечение кист может быть не только консервативно-терапевтическим, но также и хирургическим. В некоторых случаях необходима комбинация и тех и других методов лечения.
Лечение хронического периодонтита постоянных зубов с незавершенным формированием корня
Лечение хронического периодонтита постоянных зубов с незавершенным формированием корней представляет большую сложность даже для опытного врача и нередко заканчивается неудачей . Корень , формирующейся имеет разную длину в разные возрастные периоды . Стенки корня параллельны, корневой канал широкий и в области несформированной верхушки имеет вид раструба . Периодонтальная щель проецируется только в области сформированной части корня , вдоль боковых стенок . Компактная пластинка оказывается протяжении корня , а на уровне сформировавшейся части колбообразные расширяется , ограничивая ростковую зону напоминает на вид гранулему ( рис. 5 ) .
Рис . 5 . Центральные резцы ребенка 7 лет. Зона роста сохранена , широкий корневой канал .
Когда корень достигает нормальной длины , начинается формирование его верхушки . Различают стадии несформированной и незакрытой верхушки . Рентгенологически на стадии несформированной верхушки корневой канал имеет меньшую ширину в области шейки зуба и большое в области верхушки, формируется , что придает ему воронкообразном вида . Периодонтальная щель имеет одинаковую ширину на протяжении всего корня и сливается в верхушки с ростковой зоной. Лечение хронического периодонтита постоянного зуба на стадии несформированной верхушки – очень трудоемкий процесс даже со знанием анатомических особенностей этого периода развития корня. В этих случаях превалирует хронический гранулирующий периодонтит .
Хронический гранулирующий периодонтит развивается в постоянных несостоявшихся резцах ( чаще на верхней челюсти ) у детей 6 – 8 лет в результате травмы и в первых молярах вследствие декомпенсированного острого течения кариеса . Частота каждой из этих причин составляет при хроническом периодонтите около 30 %.
При обострении хронического периодонтита раскрывают полость зуба , осторожно удаляют распад из канала и проводят его антисептическую обработку . Зуб оставляют открытым до полной ликвидации воспалительного процесса .
Во время лечения хронического периодонтита постоянных зубов с незавершенным формированием корня проведения полной инструментальной и медикаментозной обработки в первую посещения часто затруднено из-за врастания в канал грануляционной ткани. Ее надо удалить с помощью пульпэкстрактора под местным аппликационным обезболиванием ( 10 % раствор лидокаина ) . Следует оставить в канале препарат антисептической и противовоспалительного действия . В следующее посещение заполняют канал препаратами на основе гидроксида кальция.
В тяжелых случаях назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты в дозах , соответствующих возрасту ребенка . Рекомендуются обильное питье , жидкая калорийная пища .
В этиологии и патогенезе хронического периодонтита значительную роль играют ассоциации различных видов микроорганизмов, положительный клинический эффект можно получить , применяя комплекс лекарственных веществ , действующих на микрофлору аэробной и анаэробной . В стоматологической практике для обработки корневых каналов применяют различные антисептики : 0,5-1 % раствор гипохлорита натрия , 3% раствор перекиси водорода , 0,2 % раствор хлоргексидина , 1% раствор хинозола , а также ферменты.
Большие трудности при лечении хронического периодонтита с незавершенным формированием корня также обусловлены некоторыми морфологическими особенностями : низкой прочностью стенок , малой толщиной корневого канала , избытком слабоминерализованная дентина на стенках корневого канала , воронкообразным расширением апикальной части просвета корневого канала и др. . Некоторые патоморфологические особенности также затрудняют лечение таких зубов : преобладает продуктивное воспаление , возникает большой объем поражения из-за слабой минерализации и крупнопетлистой структуры кости ; гранулирующая ткань имеет тенденцию врастать в просвет корневого канала из очага хронического воспаления в периапикальных областях .
При хроническом периодонтите в несформированному зубе , к сожалению , зона роста почти всегда погибает , и корень прекращает свое формирование .
Методика эндодонтического лечения при хроническом периодонтите зубов с незавершенным формированием корня , направленная на стимуляцию образования остеоцементу или схожей твердой ткани , называется апексификация . Пульпа в таком зубе нежизнеспособна , ростковая зона погибла, и замыкание апикального отверстия может произойти в результате формирования в его просвете минерализованных барьера .
Для лечения зубов с незавершенным формированием корня используют пасты на основе гидроокиси кальция. Эти лечебные пасты применяют временно . В гангренозных зубах с деструктивными формами периодонтита гидроокись кальция меняют через 5-7 дней , 1 месяц , 3 месяца , 6 месяцев и 1 год.
Рентгенологический контроль за формированием апикального барьера проводят каждые 6 мес после начала лечения . Окончательное пломбирование корневого канала постоянным пломбировочным материалом осуществляют после завершения формирования апикального упора и завершения формирования корня, рентгенологически выявляется , образование минерализованных остеоцементного барьера .
Особенности пломбирования корневых каналов постоянных зубов у детей с незавершенным формированием корня
Учитывая анатомо – физиологические особенности зубo – челюстного аппарата у детей и подростков (широкий просвет корневого канала , воронкообразное расширение у верхушки корня в зубах с несформированной корнями , отсутствие вторичного дентина и утонченость корня у верхушки ) новые технологии эндодонтического лечения , нельзя полностью перенести на детскую практику.
В постоянных зубах с несформированными корнями невозможно провести качественную очистку и расширение корневого канала с образованием апикального упора , обезвредить микрофлору концентрированными растворами гипохлорита натрия , поскольку их применение приводит к растворению не только некротизированных тканей , а также гибели ростковой зоны. Нельзя также качественно трехмерно обтурировать корневой канал под давлением с использованием силлеров и гуттаперчевых штифтов в связи с анатомическими особенностями строения корня. По-этому в детской эндодонтической практике в зубах с несформированной корнями применяется щадящий метод , направленный на сохранение ростковой зоны при живой пульпе ( апексогенез ) и отграничения инфицированного корневого канала от периодонта путем создания естественного ( или искусственного) минерализованного барьера ( апексификация ) .
Образование природного плотного , минерализованного барьера достигается путем применения хорошо известного в стоматологии препарата – гидроокиси кальция, обладает уникальными свойствами:
бактерицидным эффектом в отношении всех видов возбудителей за счет высокой щелочности препарата (рН = 12,4 ) ;
протеолитической действием в отношении белковых структур тканевого распада корневого канала, практически не отличается от такого действия гипохлорита натрия
способностью формирования плотного минерализованного барьера между корневым каналом и периодонтом ( грануляцией при периодонтите ) .
Алгоритм применения гидроокиси кальция с целью создания естественного минерализованного плотного барьера , по данным А.М.Соловйовой , следующий:
· Диагностика заболевания ;
· Наложение коффердама ;
· Формирование доступа к корневому каналу;
· Определение рабочей длины (у детей принцип апекслокации как способ определения рабочей длины в зубах с несформированной корнями непригоден) ;
· Щадящее очищение и расширение корневого канала с применением нейтральных химических веществ, обладающих бактерицидными свойствами ( 0,5 % -1 % раствор гипохлорита натрия , 0,05 % раствор хлоргексидина , йодинол )
• непосредственно перед внесением гидроокиси кальция корневой канал нужно промыть дистиллированной водой ;
· Временное пломбирование корневого канала гидроокисью кальция ;
· Наложение временной пломбы.
При наличии живой пульпы в корневом канале гидроокись кальция заменяется через 3-4 недели. В гангренозных зубах с деструктивными формами периодонтита гидроокись кальция меняют через 5-7 дней , 1 месяц , 3 месяца , 6 месяцев и 1 год.
Первые признаки минерализованного апикального барьера обычно появляются через 3 месяца. Его можно увидеть на рентгенограмме . Однако он еще не плотный , не вполне сформировался , поэтому для его окончательного формирования необходимо изменение гидроокиси кальция в корневом канале через 6 мес , 1 год и даже через 1,5 года . Критерием для образования плотного минерализованного апикального барьера легкое зондирования К – файлом 30-40 размера ISO и рентгенологическое исследование.
Многократное введение гидроокиси кальция в корневой канал продиктовано требованиями к материалу для апексогенезу и апексификации : он должен иметь активную форму в пастообразной консистенции, не застывать и легко удаляться из корневого канала . При использовании гидроокиси кальция в зависимости от клинической ситуации через 1-1,5 года образуется плотный апикальный минерализованный барьер в 70-100 % случаев ( А.М.Соловйова ) .
Однако , природный апикальный барьер , который сформировался после многократного введения гидроокиси кальция , имеет порозную структурой. Поэтому он не гарантирует полное эндодонтическое лечение , а создает только благоприятные условия для завершения ендодонтического лечение зубов с несформированными корнями . Другими словами , формирование апикального , барьера при использовании гидроокиси кальция являются предусмотренной действием, что позволяет в дальнейшем закончить эндодонтическое лечение с восстановлением анатомической формы зуба .
Это сравнительно простая и недорогая методика , однако основным недостатком формирования естественного минерализованного барьера между просветом корневого канала и периодонтом является длительность лечения и пористость структуры , образовавшейся .
После формирования естественного минерализованного барьера проводится традиционный пломбирования корневого канала с применением новых технологий ( трехмерное пломбирование канала с использованием силлеров и гуттаперчевых штифтов или термопластичной гуттаперчи ) .
В реставрации разрушенной коронки зуба также применяются новые технологии (применение традиционных и гибридных склоиономерних цементов , компомеров , композитных материалов химического и светового отверждения , а также гибких армирующих конструкций по показаниям) . Металлические анкерные и фарфоровые штифты для укрепления разрушенной коронки в детской практике не показаны.
Для устранения основных недостатков образования плотного природного минерализованного барьера между корнем и периодонтом с использованием гидроокиси кальция (его пористость и продолжительность лечения ) была предложена новая альтернативная методика.
Для быстрого искусственного формирования минерализованного барьера между корневым каналом и периодонтом , фирма Dentsply предложила новый уникальный препарат МТА ( Минерал Триоксид Агрегат ) – ProRoot .
Методика применения ProRoot для проведения ускоренного (искусственного ) метода апексификация .
После завершения химико -механической обработки канала при лечении деструктивных форм периодонтита в постоянных зубах с несформированной верхушкой корня в корневой канал на 5-7 дней вводят гидроокись кальция ( для достижения стерильности корневого канала). Во второе посещение полностью удаляют гидроокись кальция , промывают дистиллированной водой и верхушечную часть корневого канала заполняют замешанным на дистиллированной воде МТА ProRoot . Выжидают 5-10 мин . В то же посещение после затвердевания цемента пломбируют корневой канал , используя новые технологии трехмерного заполнения канала .
Преимущество использования МТА для создания искусственного минерализованного апикального барьера между корневым каналом и периодонтом заключается в сокращении сроков лечения по сравнению с гидроокисью кальция. При создании искусственного апикального барьера в процессе лечения периодонтита за счет высокой биосовместимости препарат МТА ProRoot практически включается в плотную структуру корня и цементобласты завершают создание единого комплекса тканей, выполняет свою функцию. Применение ProRoot показано также при закрытии перфораций , переломах коронки и корня зуба , для удлинения разрушенной части корня под десной с последующей реставрацией зуба .
Таким образом, использование гидроокиси кальция и МТА ProRoot при эндодонтическом лечении постоянных зубов с несформированными корнями позволяет достичь образования природного и искусственного плотного минерализованного барьера между просветом корневого канала и периодонтом и завершить эндодонтическое лечение , используя современные технологии , которые применяются у взрослых.
Лечение острого периодонтита постоянных зубов у детей
Консервативное лечение острого инфекционного периодонтита направлено на ликвидацию воспаления в периодонте , снятия боли и предотвращения распространения воспалительного процесса на другие отделы челюстно – лицевой области . Наличие серозного или гнойного экссудата обусловливает необходимость создания его оттока из периодонта наименее травматичным путем – через корневой канал, достигается удалением некротизированных масс с канала . При отсутствии выделения экссудата из канала обязательно открытие апикального отверстия . Лечение проводится в несколько посещений .
В первое посещение необходимо осуществить :
– Обезболивание ;
– Раскрытие полости зуба с применением высокоскоростного наконечника ;
– Удаление из канала путридних масс под слоем антисептического раствора с помощью пульпэкстрактора соответствующего размера , при очень широких каналах иногда приходится применять с этой целью сразу несколько пульпэкстрактора ;
– При отсутствии оттока экссудата через корневой канал и сложившейся верхушки корня – открытие апикального отверстия с помощью файла или РИМЕРА ;
– При наличии поддесневого или поднадкостничной абсцесса – его вскрытие и дренирование ;
– Назначение ротовых ванночек с 1% раствором натрия гидрокарбоната;
– Назначение сульфаниламидных препаратов , в случае выраженной интоксикации – антибиотиков , десенсибилизирующее и анальгетических средств в дозировке , соответствующей возрасту ;
– Назначение большого количества жидкости , а не раздражающего пищи, не требует интенсивного разжевывания , обще – укрепляющей терапии.
После первого посещения зуб остается открытым. Ребенку назначают приходить на прием ежедневно , что позволяет контролировать его состояние , проводить коррекцию лечебной тактики в зависимости от клинического течения патологического процесса . Каждый раз проверяют наличие хорошего дренирования периодонтальной щели и осуществляют антисептическую обработку корневого канала .
Продолжение лечения возможно после стихания острых воспалительных явлений: самовольного боли , коллатерального отека , выраженной болезненности пальпации десен в области больного зуба , болезненности при перкуссии зуба .
В следующее посещение проводится :
– Полная инструментальная и антисептическая обработка корневого канала с применением наиболее эффективных лекарственных средств ;
– Введение в канал лекарственного средства антисептической и противовоспалительного действия на турунде или в виде пасты ( Крезофен , Крезодент )
– Изоляция полости зуба герметичной повязкой по временному пломбировочного материала ( дентин -пасты и т.д. )
При длительном экссудации из корневого канала для его очистки можно применять сорбенты с иммобилизованными на них лекарственными веществами или пасты на основе гидроксида кальция.
Последнее посещение назначается через определенное время , которое зависит от оптимальной продолжительности действия лекарственных средств корневой повязки (обычно 1-6 суток ) . При отсутствии проявлений обострения процесса , безболезненной перкуссии проводят пломбирование корневых каналов одним из описанных методов ( если сформированы верхушки) , рентгенологический контроль качества заполнения корневого канала и восстановление формы зуба постоянными пломбировочными материалами или продолжают лечение гидроксидом кальция ( если не сформированы верхушки) .
Лечение хронического периодонтита в стадии обострения принципиально не отличается от лечения острого периодонтита инфекционного происхождения .
Успех лечения острого токсического периодонтита обеспечивается быстрой эвакуацией содержимого корневого канала , отказом от применения сильнодействующих препаратов и использование антидотов . Уменьшение экссудативных явлений можно достичь путем применения препаратов , оказывающих противоэкссудативное действие (средств нитрофуранового ряда , гидрокортизона ) .
В первое посещение необходимо осуществить :
– Удаление девитализированных пульпы ;
– Обработку корневого канала препаратом антидота : при мышьяковистой периодонтите – 5 % раствором унитиола , тиосульфата натрия , 5 % раствором йода , 1% раствором иодинола , при повреждении тканей периодонта фенолом – касторовым маслом или 10 % эмульсией анестезин в касторового масла ;
– Внесение антидота в корневой канал на турунде ;
– Герметичное закрытие полости зуба на срок 24 часов.
Второе посещение назначают на следующий день. При сохранении боли и болезненности при перкуссии повторяют обработку антидотом и восстанавливают корневую повязку еще на сутки . Окончательная обтурация корневого канала возможна после исчезновения симптомов острого периодонтита . При остром токсическом периодонтите нельзя оставлять зуб открытым , так как это может привести к инфицированию периодонта через корневой канал.
Острый периодонтит , вызванный комбинированным механическим и химическим повреждением периодонта вследствие вывода пломбировочного материала (особенно формалинвмисних паст ) по верхушечное отверстие или связан с образованием гематомы в периодонте вследствие травматического экстирпации пульпы , лечится преимущественно физиотерапевтическими методами . Назначают 5-6 процедур УВЧ или СВЧ – терапии , при выраженном болевом синдроме – флюктуризацию с одномоментным электрофорезом 10 % кальция хлорида. Рекомендуются ротовые ванночки с 0,5-1 % раствора натрия гидрокарбоната , внутрь – прием анальгезирующих препаратов. В случае развития острота гнойного периодонтита вследствие инфицирования гематомы пломбировочную массу удаляют из канала и лечение проводят по схеме лечения острого периодонтита инфекционного происхождения .
Лечение хронического периодонтита постоянных зубов у детей
Лечение хронического периодонтита постоянного зуба со сформированным корнем может осуществляться в одно или два посещения .
Показания к проведению односеансного метода лечения периодонтита :
– Хронический гранулирующий периодонтит при наличии свища на десне и отсутствии обострений и гангренозный распада с гнилостным запахом в канале
– Хронический фиброзный периодонтит при отсутствии обострений и гангренозный распада с гнилостным запахом в канале ;
– Хорошо проходимые каналы;
– Соматически здоровые дети, в настоящее время не принимают внутрь антибиотики , кортикостероидные препараты или другие средства с иммунодепрессивным действием .
В одно посещение осуществляется полная инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала и его обтурация постоянной корневой пломбой с восстановлением коронковой части постоянным пломбировочным материалом.
По затрудненного прохождения корневых каналов при лечении , невозможности проведения полной инструментальной и медикаментозной обработки канала , снижение защитных функций организма лечение проводят в два посещения .
В первое посещение осуществляется :
– Некротомия и формирование кариозной полости ;
– Раскрытие полости зуба ;
– Удаление из канала путридних масс под слоем антисептического раствора с помощью пульпэкстрактора соответствующего размера , за очень широких каналов иногда приходится применять сразу несколько пульпэкстрактора ;
– Полная инструментальная и антисептическая обработка корневого канала по указанным выше методикам с применением эффективных лекарственных средств ;
– Заполнение корневого канала лечебной пастой или внесения турунды с определенным лечебным средством ;
Изоляция полости зуба герметичной повязкой по временному пломбировочного материала ( дентин -пасты и т.д. ) .
Постоянную обтурацию канала с рентгенологическим контролем и восстановление анатомической формы зуба постоянными пломбировочными материалами выполняют в следующее посещение при отсутствии жалоб и экссудата в канале.
Лечение маргинального периодонтита заключается в устранении этиологического фактора , применении антисептических и противовоспалительных средств.
В случае краевого периодонтита инфекционного происхождения проводят антисептическую обработку препаратами широкого спектра действия и противовоспалительную терапию . При наличии гноя раскрывают поддесневой абсцесс тупым путем под местным обезболиванием . При травматического повреждения нужно провести ревизию периодонта , удалить инородное тело , если он будет обнаружен , и осуществить противовоспалительное лечение . Некачественно наложенные пломбы подлежат удалению. Токсическое повреждение требует применения соответствующих антидотов .
Особенность лечения детей с явлениями одонтогенного воспаления заключается в том , что в период острого или обострения процесса , когда вмешательство врача необходимо , оно должно быть максимально полным и безболезненным.
Необходимо все манипуляции проводитибезболисно , не применяя никаких форм насилия . Это достигается благодаря комплексу методов обезболивания и седативных средств. Для этой цели детям младшего школьного возраста следует выполнять все манипуляции под наркозом .
У более старших пациентивзастосовують комплекс седативных средств ( андаксин , триоксазин , седуксен и др.) и квалифицированное инъекционное обезболивание лидокаином , ультракаин и др.
Приступая к лечению острого или обострения хронического периодонтита временного зуба в первое же посещение (особенно если есть показания для хирургического вмешательства) , необходимо решить вопрос о возможности и целесообразности его сохранения временного . ешающими при этом должны быть не возраст ребенка и сроки прорезывания постоянного зуба ( « заместителя » ) , а характер воспаления , степень и характер резорбции корней , распространение процесса на зачаток постоянного зуба . Следовательно, необходимо рентгенологическое исследование.
Успех дальнейшего лечения тяжелых форм острых и обострения одонтогенных воспалительных процессов , прогноз заболевания в значительной степени зависят от реактивности организма ребенка и эффективности выбранных средств лечения . В связи с этим лечащий врач должен располагать данными о неспецифической реактивности организма , показателями которой являются формула и морфология белой крови , фагоцитарная активность нейтрофилов , титр комплемента , данные электрофоретического исследования белков сыворотки крови и др. Сдвиги в картине крови , изменения моноцитограмм , фагоцитарной активности лейкоцитов и комплементарной активности сыворотки крови свидетельствуют о нарушениях в защитных механизмах детского организма , которые могут в значительной мере определять прогноз заболевания .
Лечение острого и обострения хронического периодонтита у детей предусматривает:
· Устранение причины , то есть удаление пульпы , удаление из полости зуба или канала турунды с лекарством , удаление распада из канала , удаление зуба . Все это по показаниям проводится в первое посещение .
Определение наиболее рационального пути оттока экссудата . Если экссудат находится в пределах периодонтального пространства , следует направить его через корневой канал . Если же он скопился под надкостницей и , тем более , под десной , показан разрез.
Определение рациональной физиотерапии.
Назначение средств для повышения сопротивляемости организма ребенка:
Антимикробное лечение ;
Гипосенсибилизирующая и противогистаминная терапия ;
Стимулирующие средства .
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Шифр МКБ К 04.4 Острый апикальный периодонтит постоянного зуба
Клиническая форма – острый гнойный периодонтит
Критерии диагностики:
Клинические :
– Резкая боль при накусывании на зуб ;
– Постоянный пульсирующий , нарастающая боль в зубе ;
– Ощущение ” выросшего зуба ” (он выше соседние зубы ) и первый вступает в контакт с антагонистами
– Асимметрия лица за счет отека мягких тканей на стороне поражения;
– Повышение температуры тела , вялость , плохой сон
возможно повышение температуры до 38- 390С .
– Пораженный зуб может быть интактным , опломбированным или может быть глубокая кариозная полость , которая сообщается с полостью зуба ;
– Зондирование стенок , дна кариозной полости , места соединения с полостью зуба и устья корневых каналов безболезненно ;
– Отсутствует реакция на термические раздражители ;
– Болезненная реакция на перкуссию зуба ( вертикальную и горизонтальную ) , патологическая подвижность зуба
– Слизистая оболочка десен и переходной складки в области верхушки пораженного зуба , отечна, гиперемирована , сглажена , мучительная при пальпации ;
– Регионарные лимфатические узлы на стороне поражения увеличены и болезненны при пальпации ;
Вспомогательные критерии диагностики
– Пониженная (более 100 мкА) или отсутствует реакция на электрический ток при електроодонтодиагностици ;
– Отсутствуют изменения костной ткани пере апикальной участка при рентгенологическом исследовании .
Лечение :
Консервативный метод лечения проводят при отсутствии :
– Ситуации , когда больной зуб является причиной острого септического состояния , хронической инфекции и интоксикации организма;
– Полного разрушения коронки;
– Перфорации дна полости зуба ;
Местное лечение :
И посещение больного
– Антисептическая обработка полости рта (полоскание )
– Обезболивание : анестетики ( местно) при резком болезненности – проводниковое обезболивание
– Препарирование кариозной полости зуба с учетом топографо – анатомических особенностей пораженного зуба
– Раскрытие полости зуба (с применением высокоскоростного турбинного наконечника ) и корневых каналов для оттока экссудата
– Инструментальная обработка корневого канала ( каналов ) на всю рабочую длину с применением соответствующего размера эндодонтических инструментов
– Раскрытие верхушечного отверстия
– Медикаментозная обработка корневых каналов антисептическими препаратами
– Закрытие кариозной полости рыхлой повязкой ( ватным шариком )
– Назначение частых полосканий полости рта и пораженного зуба растворами антисептиков
ИИ посещение больного
– Антисептическая обработка полости рта (полоскание антисептиками )
– В случае отсутствия боли: инструментальная обработка корневого канала ( каналов ) на всю рабочую длину с применением соответствующего размера эндодонтических инструментов
– Раскрытие верхушечного отверстия
– Медикаментозная обработка корневых каналов антисептическими и противовоспалительными препаратами . Применяют не раздражающие периодонт и быстродействующие медикаментозные препараты: растворы антисептиков : галогены и окислители ( 1 % раствор хлоргексидина , 1 % раствор иодинола , 3 % раствор перекиси водорода и др.) ; четвертичные аммониевые соединения ( 0,5 % -1 % раствор этония , 1% раствор бензалкония хлорида , 0,15 % раствор декаметоксину ) фенольные соединения ( 5 % раствор фенола , 1% раствор камфоры – парамонохлорфенолу и их комплексные препараты ) нитрофураны , антибактериальные препараты ; иммобилизованные лекарственные препараты и сорбенты , противовоспалительные препараты и т.д.
– В канале оставляют турунду , обильно увлажненную избранным медикаментозным препаратом
– Закрытие кариозной полости полугерметичные или герметичной повязкой (в зависимости от наличия или отсутствия незначительного количества серозного экссудата в канале)
ИИИ посещение больного
– Антисептическая обработка полости рта (полоскание антисептиками )
– В случае отсутствия боли – удаление герметичной ( полугерметичные ) повязки
– Пломбирования корневого канала ( каналов) в пределах отверстия верхушки корня материалами для корневых пломб ;
– Пломбирования кариозной полости , а при необходимости восстановление коронки зуба цементом , компомеры , композиционными материалами , серебряной амальгамой т.д. в зависимости от топографо – анатомических особенностей пораженного зуба . Возможно отсроченное пломбирование , тогда кариозную полость закрывают временной пломбой с временного пломбировочного материала.
Общее лечение :
– В зависимости от общего состояния больного назначают анальгетики , антибактериальные и гипосенсибилизирующие препараты
Рекомендации пациентам :
– По рациональной гигиене полости рта и методике чистки зубов
– По назначению индивидуальных средств гигиены ( зубные щетки средней жесткости , флоссы )
– По назначению лечебно – профилактических паст, содержащих фториды , соли кальция и минеральные соли
Профилактика рецидивов :
– Диспансерное наблюдение у стоматолога (не реже одного раза в год ) , в случае декомпенсированного течения кариеса – чаще
Возможные результаты :
1). В случае эффективности проведенного лечения – отсутствие жалоб на болевые ощущения при накусывании на зуб , безболезненная реакция на перкуссию , отсутствие патологических изменений на слизистой оболочке в проекции корней пораженного зуба ; рентгенологически – пломбировочная масса в на всем протяжении корневых каналов , отсутствие патологических изменений в периодонте .
2). В случае неэффективности проведенного лечения – возникновение вторичного кариеса , прогрессирование воспалительного процесса в периодонте и переход в хроническую форму , обострения патологического процесса в периодонте с возникновения одонтогенных воспалительных процессов челюстно – лицевой области ( периостит , абсцесс и др. )
Критерии эффективности лечения :
Стабилизация процесса: полное отсутствие патологических изменений в периодонте , сохранения пломбы в течение длительного времени , восстановление формы , функции и косметических качеств зуба .
Протокол лечения
Шифр МКБ К 04.5 Хронический периодонтит постоянного зуба
Клиническая форма – хронический периодонтит , период обострения
Критерии диагностики:
Клинические :
– Постоянно нарастающая боль в зубе ;
– Резкая боль при накусывании на зуб ;
– Повышение температуры тела ребенка , вялость , плохой сон ;
– Асимметрия лица за счет отека мягких тканей на стороне поражения;
– Глубокая кариозная полость в зубе , которая сообщается с полостью зуба ;
– Зондирование стенок , дна кариозной полости и места сопряжения с полостью зуба и входа в корневых каналов безболезненно ;
– Отсутствует реакция при воздействии термических раздражителей ;
– Резко болезненная реакция на перкуссию зуба , подвижность зуба
– Слизистая оболочка десен и переходной складки у пораженного зуба гиперемирована , отечна , резко болезненная при пальпации ;
– Регионарные лимфатические узлы на стороне поражения увеличены и болезненны при пальпации ;
Вспомогательные диагностические критерии
– Пониженная (более 100 мкА) или отсутствует реакция на электрический ток при електроодонтодиагностици при сложившемся корни ;
– Разрежение костной ткани без четких границ у верхушки корней и в области бифуркации при рентгенологическом исследовании ( гранулирующий периодонтит ) , или наличие ограниченного разрежения костной ткани у верхушки корня ( гранулематозный периодонтит ) .
Лечение :
Консервативный метод лечения проводится при отсутствии :
– Ситуации , когда больной зуб является причиной острого септического состояния , хронической инфекции и интоксикации организма;
– Полного разрушения коронки без возможности ее восстановления;
– Перфорации дна полости зуба ;
Лечение обострения хронического периодонтита в постоянных зубах со сформированным корнем :
– Анестетики ( местно)
– Раскрытие полости зуба с применением высокоскоростного наконечника и корневых каналов для оттока гнойного экссудата
– Инструментальная обработка корневого канала ( каналов ) на всю рабочую длину с применением эндодонтических файлов соответствующего размера
– Медикаментозная обработка корневых каналов антисептическими препаратами
– Временная обтурация канала ( каналов) неподразнюючою пастой или препаратом на турунде , обладает выраженным противомикробным и противовоспалительным действием ;
– Закрытие полости в зубе повязкой по временному пломбировочного материала
– Пломбирования корневого канала ( каналов) в пределах отверстия верхушки корня материалами для корневых пломб ;
– Восстановление зуба стоматологическими цементами , компомернимы или композитными материалами , серебряной амальгамой
Лечение обострения хронического периодонтита в постоянных зубах с формирующимся корнем :
– Препарирование кариозной полости, вскрытие полости зуба с применением высокоскоростного наконечника и создание доступа к корневым каналам
– Инструментальная обработка корневого канала ( каналов ) на всю рабочую длину с применением эндодонтических файлов соответствующего размера
– Медикаментозная обработка корневых каналов антисептическими препаратами
– Временная обтурация канала ( каналов) пастой на основе гидроксида кальция , закрытие полости в зубе с временного пломбировочного материала
– Временное пломбирование корневых каналов пастой на основе гидроксида кальция , диспансеризация в течение 3 – х лет – до закрытия верхушечного отверстия ;
– Пломбирования корневого канала ( каналов) в пределах отверстия верхушки корня материалами для корневых пломб после окончания формирования верхушечного отверстия ;
– Восстановление зуба стоматологическими цементами , компомернимы или композитными материалами , серебряной амальгамой
Диспансеризация в течение 3 – х лет – до закрытия верхушечного отверстия:
Общее лечение
– Антибиотикотерапия – при выраженной интоксикации
– Обезболивающие препараты
– Рекомендации питания ( много жидкости , неподразнююча пища) .
Критерии эффективности лечения :
– Ликвидация клинических проявлений заболевания ;
– Восстановление анатомической формы зуба .
Лечение поэтапное у врача -стоматолога , заканчивается пломбированием зуба и его корни . Сначала для устранения воспаления необходимо хирургически дать широкий отход выпить ( гнойном или серозном ) . Назначаются физиотерапия , теплые полоскания подогретой минеральной водой , сульфаниламидные препараты , антибиотики широкого спектра действия. При неэффективности лечения , а также , если зуб не выдерживает герметичности , он подлежит удалению.
Лечение хронического периодонтита включает три основных этапа :
механическую подготовку ( расширение, очистку ) ,
антисептическую обработку ( дезинфекцию )
пломбирование каналов
Механическая обработка проводится с целью полного удаления корневой пульпы и слоя инфицированного дентина со стенок канала . Дезинфекцию канала часто завершают применением внутриканального ультразвукового физиотерапевтического воздействия .
Затем проводят процедуры , уменьшая воспаление в челюсти и стимулирующие репаративные процессы в кости. В корень зуба закладывают рассасывающие противовоспалительные и антибактериальные пасты. зЗастосовують физиотерапевтические процедуры.
После купирования воспаления в периодонте каналы очень тщательно пломбируют . В 85 % случаев комплексное лечение периодонтита оказывается эффективным и наступает выздоровление .
Если после проведенного комбинированного терапевтического воздействия не удается ликвидировать гранулемы , прибегают к верхушечной эктомии корня зуба с последующей фиксацией зуба в челюстной альвеоле . Иногда все проводимые мероприятия безрезультатны, в этом случае пораженный зуб приходится удалять. После купирования воспалительного процесса в кости решают вопрос о протезировании или имплантации зуба .
Лечение острых и хронических периодонтитов
периодонта остается распространенным заболеванием , являясь одной из наиболее частых причин развития воспалительных заболеваний челюстно – лицевой области и удаления зубов. Представляя собой хронический одонтогенный воспалительный очаг , периодонтит служит источником сенсибилизации организма больного , что приводит к значительным изменениям иммунного статуса , снижению уровня неспецифической резистентности , развитию и осложнению течения различных соматических заболеваний . Эффективность консервативного лечения периодонтитов в среднем составляет 85 % , и этот показатель варьирует в зависимости от клинической формы заболевания , средств и методов лечения , резистентности организма больного и многих других факторов. Трудности лечения периодонтита обусловлены длительностью процессов регенерации очага деструкции периапикальной области, отмечаются в основном спустя 6 – 12мес . и более после завершения эндодонтического лечения . Другой проблемой , затрудняющей или даже исключающей возможность прямого эндодонтического лечебного воздействия на периодонт , является особенность анатомического строения корневых каналов зубов.
Одной из наиболее важных причин возможных осложнений лечения периодонтита может служить также выраженность механизмов неспецифической резистентности организма и активность процессов регенерации тканей . В связи с этим перспективно использование медикаментозных средств и физиотерапевтических факторов , оказывающих иммунно – стимулирующее действие , корректирующих иммунный статус , активизирующих механизмы саногенеза и процессы физиологической репарации .
Цель лечения периодонтита – ликвидация воспаления в периапикальной области , исключение патогенного влияния на организм одонтогенного воспалительного очага , регенерация структуры тканей периодонта и восстановление функции зуба .
Эндодонтическое лечение включает три основных этапа : механическую подготовку ( расширение, очистку ) , антисептическую обработку ( дезинфекцию ) и пломбирование каналов.
Механическая обработка проводится с целью полного удаления распавшейся корневой пульпы и слоя инфицированного дентина со стенок канала . Для успешного выполнения етого этапа необходимо создать полноценный доступ к корневым каналам с таким расчетом , чтобы продольная ось рабочей части эндодонтического инструмента максимально совпадала с направлением хода канала . Удалять содержимое канала следует поэтапно , дробными порциями , начиная от устьевой части канала , под прикрытием раствора антисептика , постоянно заменяя его свежими порциями.
Для этого можно использовать 3 % раствор перекиси водорода , раствор фурацилина 1: 5000 , 0,5 – I % раствор хлорамина , 0,02 % раствор хлоргексидина , 1% раствор йодинола , 1% раствор йодопирона , 40 % раствор диметилсульфоксида , 1 % спиртовой раствор хлорофиллипта , 0,01 % раствор мефенамината натриевой соли , 0,5 % раствор эктерицида , 1 – 3% раствор метакрезолсульфоновой кислоты ( тяжестью ) и другие антисептики .
Для антисептической обработки каналов при периодонтита можно применять и следующие препараты: Endoperox в виде раствора , Endotine , Раrсаn ( 3% раствор гипохлорита натрия фирма Septodont ) Histolith раствор гипохлорита натрия ( LegeArtis ) .
Для облегчения механической обработки корневых каналов широко используются хелатирующие препараты , способные вызывать быструю локальную деминерализацию дентина стенок корневого каналу.Деминерализованый дентин при этом значительно размягчается и легко удаляется инструментально . Препараты этой группы содержат етилендиаминтетрауксусную кислоту ( ЭДТА ) . Известный отечественный препарат – Трилон – Б , а также импортные – Largal Ultra ( фирмы Septodont ) в виде раствора , ‘ Canalt ‘ – в виде геля , удобный для использования , Calcinase ( LegeArtis ) в виде раствора. Эти препараты оказывают также дезинфицирующее действие .
Препараты вводятся в канал не более чем на 5 мин . , После чего , закончив механическую обработку , следует обильно промыть каналы дистиллированной водой или физиологическим раствором для нейтрализации среды , иначе продолжающаяся деминерализация приведет к нарушению адгезии материала и невозможности герметичной обтурации канала при последующем пломбировании .
Механическую обработку корневого канала необходимо начинать с расширения , углубления и формирования устья канала при помощи шаровидных боров малого диаметра ( для углового наконечника обязательно использовать удлиненные боры –
При максимальном совпадении продольной оси используемого эндодонтического инструмента и направления корневого канала уменьшается возможность создания неровностей (” ступенек ” ) на стенках канала , затрудняющих его обработку . Рабочая часть инструмента в таком положении наиболее полно соприкасается со стенками корневого канала по всей длине и инструмент эффективно выполняет свою функций.
Для обработки корневых каналов используют дрильборы , сверлит , развертки и рашпили корневые различных стандартных диаметров и длины. Эндодонтические инструменты могут иметь длину
Поочередно используя различные виды эндодонтических инструментов , последовательно увеличивая их диаметр от наименьших номеров – 0,6 ; 0,8 ; 10 до быть больших диаметров , каналу придают нужную форму и гладкую очищенную поверхность обеспечивает ввод пломбировочного материала и его адгезию . NВсе этапы инструментальной обработки чередуют с медикаментозным воздействием антисептиком .
Дезинфекцию канала эффективнее завершать использованием ультразвука внутриканальные с помощью эндодонтического игольчатого волновода – излучателя , введенного в канал через раствор антисептика. Активне нагнетания раствора в микроканальцы дентина осуществляется за счет его вибрации и кавитации. Нагревание также повышает дезинфицирующее способность розчину. Инструментальная обработка канала заканчивается расширением верхушечного физиологического отверстия и раскрытием анатомического верхушечного отверстия корня зуба .
Следующий этап эндодонтического лечения – воздействие, направленное на ликвидацию воспаления в тканях периодонта и стимуляцию регенеративных процессов . Для этой цели используются медикаментозные средства и физиотерапевтические факторы , самостоятельно , в сочетании или комбинированно .
Протеолитические ферменты оказывают некролитическое и муколитические действие , облегчает эвакуацию содержимого каналов , повышают эффективность антимикробного действия препаратов. Растворы трипсина , химотрипсина , химопсина , террилитина обладают бактериостатическим действием и способствуют нейтрализации бактериальных токсинов. Готовят препараты ex tempore , растворяя порошок фермента в изотоническом растворе или масляном растворе витамина Е и др. Хороший эффект дает фермент лизоцим в виде 1% изотонического раствора. Лизоцим является фактором естественной резистентности тканей организма , способствует повышению фагоцитарной активности лейкоцитов , что благоприятно сказывается на течении периодонтита . Для пролонгированной энзимотерапии созданы препараты профезим и иммозимаза – ферменты , иммобилизованных на органической матрице .
Лечение острого периодонтита
Острый медикаментозный периодонтит возникает в результате токсического действия некоторых препаратов (чаще всего – мышьяка ) . Первая стадия – интоксикации . Токсичные препараты раздражают ткани периодонта , что сопровождается болезненностью при накусывании на зуб.Специфични антидоты вступают в реакцию с токсинами находящимися в крови и тканях , образуют с ними нетоксичние соединения и выводятся .
Браузер стадии интоксикации , когда при симптомах острого воспаления периодонта форуме признаков выраженной экссудации , под анестезией раскрывают полость зуба , готовят ендодонтический доступ и проводят механическую обработку каналов . Расширяют участок физиологического сужения в верхушечной части канала и вскрывают верхушечное отверстие малым диаметром дрильборы (без его расширения). Проводят антисептическую обработку и в канале оставляют турунду с одним из Использованы препаратов под герметичной временной повязкой на сутки. Более одних суток лекарственные вещества в канале оставлять нецелесообразно , т.к. за ето время они теряют активность в специфических условиях среды корневого канала.
Гвоздичное масло наиболее долго сохраняет антисептические свойства , однако при его использовании следует учитывать возможность раздражающего действия на ткани периодонта . В данном случае канал может быть заполнен на сутки пастой Fokalmin (фирма LegeArtis ) и полость зуба закрыта временной пломбой . Эффективны также препараты для обработки каналов Раrсаn и Endotine ( фирмы Septodont ) .
Эндодонтическое медикаментозное лечение проводится на фоне лазеро – или магнитотерапии с первого посещения . При использовании ИГНЛ устанавливают следующие параметры : мощность 150-170 мВт/см2 , экспозиция 2 мин . на поле , 3 сеанса. Параметры магнитотерапии : частота 100 Гц , частота модуляции 0,8 Гц , продолжительность одного сеанса до 20 мин . , На курс лечения 15 сеансов , ежедневно . В следующее посещение повторяют медикаментозную обработку канала и при клиническом благополучии – пломбируют до уровня верхушечного отверстия корня . Обработка корневого канала спиртом , эфиром и высушивание воздухом перед пломбирования менее эффективны по сравнению с действием препарата Fokaldre ( LegeArtis ) , раствор которого дезинфицирует , очищает и очень быстро высушивает канал. Для пломбирования можно использовать отечественные материалы: фосфат – цемент , интрадонт , биодент и импортные : ” Cariosan ” ( Словакия ), ” Hermetic ” ( LegeArtis ), ” Endomethasone ‘ , ‘ Endobtur ” ( Septodont ) . Лечение острого инфекционного периодонтита в стадии экссудации
Фаза интоксикации быстро переходит в экссудативной , что сопровождается нарастающим отеком , скоплением воспалительного экссудата в периапикальной области и усилением боли. При этом следует обеспечить отток экссудата из периодонта . Во анестезией раскрывают полость зуба и производят механическую обработку каналов в сочетании с активной медикаментозной дезинфекцией .
Анатомической верхушечное отверстие канала корня зуба раскрывают и расширяют , чтобы создать отток воспалительного экссудата и получить возможность медикаментозного воздействия на ткани периодонта . При недостаточном оттоке через канал на данной стадии периодонтита для полноценного дренирования периодонта по показаниям производят периостотомию . Больным назначают общее лечение : антибиотики широкого спектра действия , сульфаниламидные и десенсибилизирующие препараты. Зуб оставляют открытым до прекращения обильной экссудации из канала . NПри этом больному рекомендуют ротовые ванночки с антисептическим содовым растворами , а также по возможности часто следует повторять медикаментозную обработку эндодонтических .
В данной ситуации особенно показано применение протеолитических ферментов в сочетании с антисептиками . Эффективная обработка канала глюкокортикоидами и использование их в виде аппликаций на переходную складку в области причинного зуба . Местный ( эндодонтическое ) применение антибиотиков при лечении периодонтита в настоящее время не находит широкого применения в амбулаторной стоматологической практике из-за значительной аллергизации населения и сложности соблюдение принципов рациональной антибиотикотерапии при местном одно – двукратное Использование препарата . Продолжают лечение после оттока экссудата , тщательно обрабативая каналы антисептиками.
Известно , что при периодонта в корневых каналах имеется смешанная микрофлора , в том числе и анаэробная . Признаки анаэробной инфекции – темного цвета содержимое корневых каналов с гнилостным запахом. При этом традиционно используемые в лечении периодонтита антисептики малоэффективны. Для Эндодонтическое медикаментозной обработки целесообразно использовать нитрофурановые препараты , 1-0,5 % раствор диоксидина , суспензию бактрима , а также метронидазол и фузидиннатрий (лучше внутрь) .
Может быть использована паста для введения в корневые каналы – Grinazole , содержащая метронидазол и Septomixine forte – эндодонтическая паста с дексаметазоном.Пломбуваты каналы в данном случае наиболее целесообразно Корневым пломбировочных материалов Endomethazone содержит глюкокортикоиды и метронидазол ( Septodont ) .
Как уже отмечалось выше , применяются лазеро – и магнитотерапия . Используемые параметры ИГНЛ : мощность 180 – 200 мВт/см2 облучают 2 поля по 2 мин . , 2-3 сеанса , щодня.Параметры магнитотерапии : частота 100 Гц , частота модуляции 0 , 8 Гц , напряженность магнитной индукции 12 мТл , время воздействия 15 мин . , на курс лечения 10-15 процедур , выполняемых ежедневно .
Для профилактики обострений после пломбирования корневых каналов можно сделать инъекцию 0,2-0,5 мл эмульсии гидрокортизона в переходную складку в области леченного зуба .
Лечение хронического периодонтита
Лечение хронического периодонтита направлено на ликвидацию воспаления в периодонте и создание условий для регенерации периапикальных тканей . Особенности лечения хронического фиброзного периодонтита . В первое посещение , после завершения механической подготовки канала и медикаментозной , антисептической обработки , анатомическое верхушечное отверстие корня вскрывают , но целенаправленно НЕ расширяют. В канале оставляют турунду с раствором антисептика под герметичной временной повязкой в полости зуба . В следующее посещение , при клиническом благополучии , после повторной медикаментозной обработки канал пломбируют . Для активизации восстановления структуры периодонта эффективно применение ИГНЛ и МТ .
При лазеротерапии в данном случае используется меньшая мощность – 60-80 мВт/см2 , но большее количество полей облучения -4-6 . Экспозиция – 2 мин . на каждое поле . NПараметры магнитотерапии : частота 50 – 60 Гц , частота модуля – ции 0,6 Гц , нaпpяжeннocть электромагнитного поля – 8 – 10 мТл , время воздействия 10 мин . , На курс лечения 10 сеансов , через день.
Лечение хронического гранулированных и гранулематозного периодонтита
Данные клинические формы периодонтита характеризуются наиболее выраженными деструктивными изменениями периодонта , ростом грануляционной ткани в околоверхушечных очагах хронического воспаления. При механической обработке канала производят раскрытие и щадящее расширение анатомического верхушечного отверстия корня.
При лечении гранулирующих и гранулематозного периодонтита показана заапикальная терапия – введение в периапикальные ткани лекарственных препаратов , стимулирующих регенерацию очагов деструкции периодонта . Предварительно проводят тщательную антисептическую обработку канала , исключающую выведение за , пределы корня инфицированного содержимого и микроорганизмов с лекарственным веществом . Лекарственные препараты в виде раствора или пасты нагнетают в верхушечную часть корня турунда или каналонаполнителем . Может быть использован 0,1 % раствор лизоцима для промывания канала и лизоцим – витаминная паста – для заверхушечного выведения . Паста содержит лизоцим , масляный раствор витамина А ( или Е ) и наполнитель .
ее состав может входить кальцитонин . В заверхушечной терапии могут быть использованы такие биологически активные вещества , как хонсурид , метилурацил , гепарин в смеси с фуразолидон и диметилсульфоксида , приготовленные в виде пасты. Эффективно использование ембриопласта ( аллогенной эмбриональной ткани ранних сроков развития ), стимулирующего процессы репаративного остеогенеза в очаге деструкции .
Учитывая угнетение факторов резистентности организма при хронических воспалительных процессах в периодонте, целесообразно использовать для заапикального вывода имуномодулятори.Найбильш часто используют левамизол ( декарис ) в составе пасты . Успешно применяют комбинацию тимогена , левамизола и гидрокортизона . Используют пентоксил как местно , так и для общего лечения . При етом нормализуется иммунный статус , улучшается регенерация , в ранние сроки и в большей степени отмечается положительная динамика клиникорентгенологических показателей , повышается процент благоприятных результатов лечения .
Изучена эффективность применения для этой цели растительного препарата полифункционального действия эраконда , 10 -40 % водный раствор которого или нативный препарат вводили в периапикальные ткани и оставляли в канале на сутки. Препарат нетоксичен , обладает иммуномодулирующим действием и стимулирует процессы физиологической репарации тканей , благодаря чему обеспечивает хороший терапевтический эффект при лечении периодонтита .
Широко используются остеотропной содержат кальций пасты заверхушечного выведения . Хорошие результаты дает отсроченное пломбирование каналов , предполагающее заверхушечное вывода остеоиндуктивный кальцийсодержащих паст и временное пломбирование канала на несколько месяцев ( чаще 3 – 6 мес . ) . В указанние сроки наблюдают за динамикой состояния очага деструкции периодонта на основании данных рентгенографии зубов и клинико – инструментального обследования . NПри начинающийся регенерации периодонта корневой канал пломбируется индифферентним постоянным пломбировочным материалом . Чаще канал пломбируют твердеющим материалом до уровня верхушечного отверстия непосредственно после заверхушечного выведения лечебной пасты.
При хроническом гранулированных периодонтита могут быть использованы практически все известные физиотерапевтические методы . Это может быть электрофорез йодосодержащих веществ , растворов ферментов , ультрафонофорез , магнитофорез , УВЧ , СВЧ – терапия , лазеро – и магнитотерапия . Параметры ИГНЛ : мощность 90-100 мВт/см2 4-6 полей облучения слизистой в области причинного зуба при воздействии в течение 2 мин . на каждое поле . Параметры МТ НИСМЭМП : частота 70 – 80 Гц , модуляции 0,6 Гц , напряжением 10 мТл , время – 15 мин . , 10 сеансов.
ри лечении периодонтита следует использовать весь комплекс доступных лечебных средств – медикаментозных и физиотерапевтических . Наиболее эффективна лазеротерапия ( ИГНЛ ) и магнитотерапия ( НИСМЭМП ) . Результаты лечения периодонтита определяет полноценная обтурация корневого канала и уровень неспецифической резистентности организма больного. Клиническая форма периодонтита в меньшей степени влияет на результат лечения . Вопрос о необходимости радикального лечения очага периапикальной деструкции (применение одного из методов одонтопластики или удаление зуба) следует решать через 6 – 8 мес . динамического наблюдения за состоянием тканей периодонта по данным рентгенографии , после качественного пломбирования корневого канала .
Лечение каналов
Основной целью эндодонтического лечения является восстановление функции , характер -ной для Основной целью эндодонтического лечения является восстановление функции , характер –ный для здорового зуба . Оно проводится при остром и хроническом пульпите и всех формах периодонтита . Эндодонтическое лечение – это , по сути , лечение корневого канала в зоне расположения пульпы.
Оно состоит из:
обеспечения доступа к каналу ;
удаления содержимого канала ;
пломбирование канала материалом, способствует герметизации.
Основные этапы эндодонтического лечения
о время лечения корневого канала необходимо последовательное выполнение процедур .
После процедуры обезболивания , врач- стоматолог изолирует зуб от слюны путем наложения вокруг зуба тонкого листа резины , которая в стоматологии называется коффердамом . Этот тонкий лист резины удерживается во рту небольшим зажимом , прикреп – ленным к зубу . Такая полная изоляция зуба от слюны необходима для того , чтобы не допустить попадания бактерий из слюны в корневой канал во время проведения самой важной процедуры – очистки канала .
Доступ к каналу обеспечивается правильным препарированием кариозной полости , удалением крыши пульповой камеры , созданием свободного доступа в каналы для эндодонтических инструментов.
Очистка корневых каналов включает в себя механическую и химическую дезинфекцию . На этапе очистки корневых каналов важным является удаление бактерий , пульпарной ткани , которая может быть некратизирована и инфицирована.
Обработка файлами производится по всей длине корневого канала до самой верхушки корня , но не за ее пределами .
Поэтому необходимо определить длину корневого канала . Для этого , стоматолог сначала вставляет в каналы файлы и делает рентгеновский снимок , по которому и определя-ется длина корневых каналов .
Химическую дезинфекцию стоматолог осущест– вляет орошением каналов специальными одноразовыми иглами .
После тщательной очистки корневых каналов , врач- стоматолог приступает к пломбированию каналов .
Пломбирование канала – завершающий этап лечения . Успех пломбирования корневых каналов в значительной степени определяется качеством выполнения предыдущих эндодонтических манипуляций .
Основным требованием этого этапа является надежность – ность герметизации корневых каналов . Перед пломбы –нием каналы высушиваются бумажными штифтами.
Для заполнения корневых каналов используют гуттаперчу и пасты. Гуттаперча – резиновый материал , который производится в виде конусов . Размер и форма гуттаперчи соответствуют форме и размеру файлов , с помощью которых вычищают корневые каналы. Конусы из гуттаперчи покрываются пастой и вводятся в корневые каналы зуба . Для получения хорошей герметизации , в корневые каналы вводятся несколько конусов .
Гуттаперчевий штифт и специальная паста
После пломбирования корневых каналов , стоматолог ставит временную пломбу . Канал должен быть запломбирован до верхушки без пустот и дефектов.
После всего этого назначается следующий визит , во время которого стоматолог ставит постоянную пломбу .
Восстановление зубов после эндодонтической терапии
После окончания лечения корневых каналов , врач- стоматолог решает вопрос восстановления зуба . Восстановление зубов после эндодонтической терапии осуществляется несколькими путями : пломбирование композитными материалами ( подходящие под цвет зуба) , пломбирование композитными материалами с помощью штифтов , использование коронок .
Дело в том , что во многих случаях в процессе эндодонтической терапии зуб лишается довольно значительных объемов зубных тканей . Это происходит за счет большой старой пломбы , из-за большого кариеса или поломки части коронки и т.д. Зубы в таком состоянии становятся непрочными , и стоматологу предстоит решить вопрос адекватного восстановления зубов.
Вопрос восстановления тех зубов , которые в значительном объеме лишились твердых тканей , решается с помощью корневых штифтов .
Корневые штифты
Корневые штифты ( в стоматологии известные под названием анкерные штифты ) – это стержни , обычно изготовленные из металла , которые устанавливаются и закрепляются в корне зуба .Для установки штифта врач- стоматолог удаляет немного гуттаперчи ( которым был заполнен корневой канал ) для получения места помещения штифта. Затем штифт фиксируется цементом в корневом канале , после чего на его верхней части накладывается пломбировочный материал для восстановления анатомической формы зуба . Таким образом, использование штифтов укрепляет зуб , лишенный большого объема твердых тканей . Иногда бывают такие ситуации , при которых штифтом и пломбировочным материалом невозможно достичь адекватной прочности. В таких случаях , для достижения хорошей прочности на зуб надеваются искусственные коронки .
