Лечение периодонтита временных и постоянных зубов у детей.
Лечение периодонтита временных зубов является сложной манипуляцией . Задача детского стоматолога – уметь правильно оценить состояние временного периодонтитного зуба. Методы лечения периодонтита временных зубов можно условно разделить на консервативный, направленный на сохранение анатомической и функциональной целостности зуба, и хирургический – удаление зуба как источника инфицирования периодонта.
Противопоказания к проведению консервативного метода лечения периодонтита временных зубов – Ситуация , когда причинный зуб является причиной острого септического состояния, хронической инфекции и интоксикации организма;
– Повреждение компактной пластинки , окружающей фолликул постоянного зуба(по данным рентгенографии);
– Патологическая или физиологическая резорбция корня больше, чем на 1/3 его длины
– Полное разрушение коронки зуба, если до его физиологической смены осталось не более 1,5 лет;
-Перфорации стенки корня или дна полости зуба;
– Отсутствие эффекта консервативного лечения (сохранение признаков острого воспалительного процесса, неввыдержывание зубом герметичного закрытия ит.д.);
– Задержка зуба в челюсти при прорезывании постоянного зуба .
Целью консервативного лечения периодонтита временных зубов является путь тщательной механической и медикаментозной обработки корневого канала и его обтурации, обеспечения нормального и своевременного течения физиологического процесса рассасывания корня и предотвращения повреждения и нарушения развития фолликула постоянного зуба.
Основными принципами лечения периодонтита является воздействие на систему макроканалов (устранение путридного распада, удаление инфицированного предентина, обезвреживания микроорганизмов), микроканалов (блокирование инфекции в дентинных канальцах) и на периапикальные ткани (устранение воспалительных процессов и создание благоприятных условий для регенерации тканей периодонта).
Выбор тактики лечения периодонтита временных зубов зависит от этиологии и течения процесса (острый, хронический, обострение хронического), стадии развития корня, наличия и размера очага периапикальной деструкции, соматического и психического состояния ребенка.
На основании только клинической картины не всегда удается принять правильное решение. Иногда неглубокая кариозная полость без свища на десне или даже интактный зуб могут наблюдаться при значительной резорбции или раннем прекращении формирования корня. Поэтому существует неукоснительное правило: прежде чем лечить любой зуб при хроническом периодонтите у детей, необходимо сделать рентгенологическое исследование для оценки состояния корня, периапикальных тканей и привлечения зачатка постоянного зуба в воспалительный процесс.
Лечение острого периодонтита временних зубов.
Консервативное лечение острого инфекционного периодонтита направлено на ликвидацию воспаления в периодонте, снятия боли и предотвращения распространения воспалительного процесса на другие отделы челюстно-лицевой области. Экссудат, образовавшийся в тканях периодонта, может найти выход несколькими путями: через корневой канал, через кость челюсти под надкостницу с вестибулярной или язычной стороны, через свищевой ход (при обострении хронического периодонтита), через десневую борозду, через ячейку удаленного зуба. Нужно оптимально создать отток серозного или гнойного экссудата из периодонта через корневой канал. При отсутствии выделения экссудата из канала при сложившемся апикальном отверстии обязательно его открыть, однако во временных зубах, как правило, такой необходимости не возникает. Лечение проводят в несколько посещений.
В первое посещение необходимо осуществить следующее:
– Обезболивание. Высокую обезболивающую эффективность имеют анестетики группы артикаина: Ultracain DS Forte (Hochst), Septanest (Septodont), Ubestesin (ESPE). Все они содержат в своем составе вазоконстрикторы, содержание которых строго дозированно. В детской практике целесообразно использовать анестетики с минимальным содержанием вазоконстрикторов (1:200 000), например Ultracain DS (Hochst)
– Раскрытие полости зуба с применением высокоскоростного наконечника;
– Удаление из канала путридних масс под ванночкой с антисептического раствора с помощью пульпэкстрактора соответствующего размера, в случае очень широких каналов иногда приходится применять с этой целью сразу несколько пульпэкстракторов, в зубах с формирующимся корнем или в период его резорбции этот этап выполняется очень осторожно;
– При отсутствии оттока экссудата через корневой канал и сложившейся верхушки корня – открытие апикального отверстия с помощью файла или РИМЕРА;
– При наличии поддесневого или надкостного абсцесса – его вскрытие и дренирование;
– Назначение ванночек с 0,5% раствора гидрокарбоната натрия для полоскания ротовой полости;
– Назначение сульфаниламидных препаратов, в случае выраженной интоксикации – антибиотиков, гипосенсибилизирующих и анальгезирующих средств в дозировке, соответственно возрасту;
– Назначение большого количества жидкости, нераздражающей пищи, что не требует интенсивного разжевывания, общеукрепляющей терапии.
После первого посещения зуб остается открытым. Ребенок должен приходить на прием ежедневно, каждый раз оценивается ее состояние, при необходимости проводится коррекция лечебной тактики, проверяется наличие полноценного дренирования периодонтальной щели и осуществляется антисептическая обработка корневого канала. Продолжение лечения возможно после стихания острых воспалительных явлений: самопроизвольной боли, коллатерального отека, выраженной болезненности при пальпации десен в области больного зуба, болезненности при перкуссии зуба.
В следующее посещение проводится:
– Полная инструментальная и антисептическая обработка корневого канала с применением эффективных лекарственных средств (0,5-1% раствор гипохлорита натрия, 3% раствор перекис водорода);
– Введение в канал лекарственного средства антисептического противовоспалительного действия на турунде или в виде пасты (Камфокрезол, Крезофен, Крезодент)
– Изоляция полости зуба герметичной повязкой из временного пломбировочного материала (дентин-пасты и т.д.).
Завершение лечения зависит от оптимальной продолжительности действия лекарственных средств, входящих в корневую повязку (1-6 суток). При отсутствии проявлений обострения процесса, безболезненной перкуссии, отсутствие экссудации из канала (что подтверждается отсутствием изменения окраски турунды с йодинолом, введенной в канал) проводится пломбирование корневых каналов пастой, что рассасывается, и восстановление формы зуба постоянными пломбировочными материалами (после рентгенологического контроля качества заполнения корневого канала).
Лечение хронического периодонтита временных зубов в стадии обострения проводится так же, как лечение острого периодонтита инфекционного происхождения. Лечение острого токсического периодонтита временных зубов принципиально не отличается от лечения периодонтита постоянных зубов у детей.
В первое посещение необходимо осуществить:
– Удаление девитализированной пульпы;
– Обработку корневого канала препаратом антидотом: при мышьяковистом периодонтите – 5% раствором унитиола (он менее токсичен и эффективный), тиосульфата натрия, 5% раствором йода, 1% раствором иодинола, в случае повреждения тканей периодонта фенолом – касторовым (касторовым) маслом или 10% эмульсией анестезина в касторовом масле;
– Внесение антидота в корневой канал на турунде;
– Герметичное закрытие полости зуба на 24 часа.
Ребенку назначают приходить на прием ежедневно. При сохранении боли и мучительной перкуссии обработка антидотом повторяется и восстанавливается корневая повязка еще на сутки. Корневой канал пломбируется после исчезновения симптомов острого периодонтита. Зуб нельзя оставлять открытым, поскольку возможно инфицирование периодонта через корневой канал.
Лечение хронического периодонтита временных зубов.
Лечение хронического периодонтита временных зубов можно осуществлять в одно или два посещения. При наличии свища на десне, отсутствии в канале гангренозного распада с гнилостным запахом, при наличии возможности сразу осуществляют полную инструментальную и медикаментозную обработку канала в соматически здоровых детей, которые в настоящее время не принимают внутрь антибиотиков, кортикостероидных препаратов или других средств с иммунодепрессивным действием, возможно лечение в одно посещение. Проводится полная инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала и его пломбирование нетвердеющей пастой (Иодент, Каласепт, Мультикал, цинкодсидевгеноловая паста и др.). С восстановлением коронковой части постоянным пломбировочным материалом.
Чаще лечения периодонтита проводят в два посещения. В первое посещение осуществляется:
– Некротомия и формирование кариозной полости;
– Раскрытие полости зуба;
– Удаление из канала путридних масс под ванночкой с антисептического раствора с помощью пульпэкстрактора соответствующего размера или сразу несколькими пульпэкстракторами при очень широких каналах, у зубах с формирующимся корнем или в период его резорбции этот этап выполняется очень осторожно;
– При необходимости – удаление грануляций, вросшых в корневой канал, после их обработки камфорофенолом или смесью фенола с анестезином, внесенными в канал на турунде (процедура должна проводиться осторожно из-за опасности ожога слизистой оболочки ротовой полости);
– Полная инструментальная и антисептическая обработка корневого канала с применением эффективных лекарственных средств;
– Заполнение корневого канала лечебной пастой или внесения турунды с определенным лекарственным средством;
– Изоляция полости зуба герметичной повязкой из временного пломбировочного материала (дентин-пасты).
С целью импрегнации системы макро-и микроканалов и для коагуляции разрастаний грануляций в канале иногда применяют формалинсодержащие препараты, в частности резорцин-формалиновая жидкость, а также раствор нитрата серебра. В состав резорцин-формалиновой жидкости входят формалин (36,5-37,5% раствор формальдегида, который денатурирует и осаждает белки тканей организма и бактериальных клеток, действуя путем высвобождения паров формальдегида, таким образом реализует свою бактерицидное и иссушающее действие) и резорцин (обладает противомикробной активностью). 4% спиртовой раствор нитрата серебра (с последующим его восстановлением 4% раствором гидрохинона) хорошо диффундирует в дентинные канальцы, оказывает антибактериальное воздействие, обезвреживает белковые массы путридного распада, образуя с ними альбуминаты серебра. После обработки корневого канала раствором нитрата серебра и восстановителя на его стенках образуется серебряная пленка, непроницаемая для бактерий. Однако следует помнить, что в период формирующегося корня или его резорбции применение этих веществ может привести к ожогу периодонта. Для импрегнации корневых каналов можно использовать препарат «Аргенат» (ВладМиВа), который содержит в своем составе жидкость № 1 (содержит серебро), жидкость № 2 (содержит восстановитель ионной формы серебра), жидкость для защиты слизистой оболочки от серебра (медицинское вазелиновое масло). При переменной обработке жидкостями № 1 и № 2 инфицированных каналов восстановления серебра можно наблюдать уже через 30-60 секунд. Турунда почернеет, что является показателем успешно проведенного серебрения каналов. После этого полость зуба закрывают ватным тампоном и временным пломбировочным материалом. В следующее посещение (через 1-2 дня) канал пломбируют обычным способом.
Постоянное пломбирование канала нетвердеющими пастами, рентгенологический контроль и восстановление анатомической формы зуба постоянными пломбировочными материалами осуществляется в следующее посещение при отсутствии жалоб и экссудата в канале.
Пломбирование (обтурация) каналов временного зуба Пломбирование (обтурация) каналов временного зуба на любом этапе формирования проводят после их тщательной инструментальной и медикаментозной обработки и исчезновения клинических признаков острого воспаления периодонта. Особенностью корневой пломбы в данном случае является ее способность к рассасыванию, синхронному с рассасыванием корня временного зуба. Итак, пломбирование корневых каналов временных зубов должно осуществляться нетвердеющими пастами, обладающими антисептическим и противовоспалительным действием. С этой целью чаще всего применяют пасты на основе оксида цинка и эвгенола (паста Гроссмана, Cariosan) йодоформной пасты (KRI-паста Pharmachemie; Швейцария), содержащие йодоформ, камфору, парахлорфенол и ментол, пасту Maisto, что, кроме названных компонентов, содержит также оксид цинка, тимол, ланолин, Tempophor фирмы Septodont, Йододент (Россия)– кальцийгидроксидсодержащая йодоформная паста. В стадии рассасывания корня почти всегда применяют 5% йодоформную или йодоформтимоловую пасту. Заполнение корневого канала временного зуба пастой осуществляется посредством каналонаполнителя. Даже если некоторое количество пасты выведется за верхушку, она будет полностью резорбированная (до 3 мес.).
Каналонаполнитель для пломбирования корневого канала должен быть на один размер меньше последнего инструмента, который использовался для обработки корневых каналов. Это делается для того, чтобы предупредить его замятие или перелом в корневом канале. С помощью острых ножниц каналонаполнитель обрезается на половину длины , что облегчает проведение манипуляций во рту ребенка , а также предупреждает вывод пломбировочного материала за верхушку.
Порошок окида цинка и эвгенол замешываются до состояния пасты. С помощью каналонаполнителя паста вводится в корневые каналы. Можно вносить цинкевгеноловую пасту в корневые каналы с помощью корневой иглы или тонкой гуттаперчевой палочки несколько раз , чтобы гарантировать адекватное восполнение каналов .
Лечение периодонтита постоянных зубов у детей
Лечение периодонтита постоянных зубов предусматривает воздействие на корневой канал, микроканалы и периапикальный очаг воспаления, а в случае незавершенного формирования корня – на клетки прикорневой зоны, способны обеспечивать закрытие формирующегося апикального отверстия плотной тканью (апексификация), на фибробласты, цементобласты, остеобласты.
Осуществление качественной инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов при периодонтите постоянных зубов у детей требует четкого знания топографо – морфологических особенностей системы корневых каналов этих зубов.
Выбор метода лечения периодонтита постоянных зубов у детей
Методы лечения периодонтита постоянных зубов у детей можно условно разделить на три группы:
1. Консервативный метод, направленный на сохранение анатомической и функциональной целостности зуба.
2. Консервативно – хирургические методы, к которым можно отнести:
– Резекцию верхушки корня – высечка верхушки пораженного корня и удаление прилегающих к ней патологически измененных тканей;
– Коронково – радикулярными сепарацию – вскрытие нижнего моляра на две части в области бифуркации с последующим проведением кюретажа этого участка и покрытием обоих сегментов зуба спаянными коронками;
– Гемисекцию корня – удаление пораженного корня вместе с прилегающей к нему коронковой частью зуба;
– Ампутацию корня – удаление всего пораженного корня до места его отхождения без удаления коронковой части зуба;
– Реплантации зубов – помещения удаленного и запломбированного зуба в ячейку челюсти;
– Компактоостеотомию с последующим кюретажом околоверхушечных тканей.
3. Хирургический метод – удаление зуба как источника инфицирования периодонта.
Показанием к проведению хирургического или консервативно -хирургического методов эсть неэффективность или невозможность осуществления консервативного лечения или наличие противопоказаний к его проведению, а именно:
– Ситуация, когда пораженный зуб является причиной острого септического состояния, хронической инфекции и интоксикации организма;
– Полное разрушение коронки зуба, если ее восстановление невозможно;
– Обширные перфорации стенки корня или дна полости зуба.
Целью консервативного лечения периодонтита постоянного зуба является устранение очага инфицирования периодонта (микрофлоры корневого канала) путем тщательной механической и медикаментозной обработки корневого канала и его обтурации, что создает условия для регенерации тканей пародонта. Во время лечения периодонтита постоянных зубов с незавершенным формированием корня важной целью является также обеспечение закрытия апикального отверстия (апексификация) для создания возможности качественной обтурации канала.
Выбор тактики лечения периодонтита у ребенка зависит от этиологии и течения процесса (острый, хронический, обострение хронического), этапа формирования корня, наличия ячейки периапикальной резорбции, общего состояния ребенка.
Лечение хронического периодонтита постоянных зубов с незавершенным формированием корня
Лечение хронического периодонтита постоянных зубов с незавершенным формированием корней представляет большую сложность даже для опытного врача и нередко заканчивается неудачей. Корень, формирующейся имеет разную длину в разные возрастные периоды. Стенки корня параллельны, корневой канал широкий и в области несформированной верхушки имеет вид раструба. Периодонтальная щель проецируется только в области сформированной части корня, вдоль боковых стенок. Компактная пластинка обнаружывается на протяжении корня, а на уровне сформировавшейся части колбообразно расширяется, ограничивая ростковую зону и напоминает на вид гранулему.
Когда корень достигает нормальной длины, начинается формирование его верхушки. Различают стадии – несформированной и незакрытой верхушки. Рентгенологически на стадии несформированной верхушки корневой канал имеет меньшую ширину в области шейки зуба и большую – в области верхушки, которая формируется, что придает ему воронкообразного вида. Периодонтальная щель имеет одинаковую ширину вдоль всего корня и сливается у верхушки с ростковой зоной. Лечение хронического периодонтита постоянного зуба на стадии несформированной верхушки – очень трудоемкий процесс даже со знанием анатомических особенностей этого периода развития корня.
Хронический гранулирующий периодонтит развивается в постоянных несфорированных резцах (чаще на верхней челюсти) у детей 6-8 лет в результате травмы и в первых молярах вследствие декомпенсированного острого течения кариеса. Частота каждой из этих причин составляет при хроническом периодонтите около 30%.
При обострении хронического периодонтита раскрывают полость зуба, осторожно удаляют распад из канала и проводят его антисептическую обработку. Зуб оставляют открытым до полной ликвидации воспалительного процесса.
Во время лечения хронического периодонтита постоянных зубов с незавершенным формированием корня проведения полной инструментальной и медикаментозной обработки в первое посещение часто затруднено из-за врастания в канал грануляционной ткани, которую следует удалить под местным аппликационным обезболиванием (10% раствор лидокаина) с помощью пульпэкстрактора. В канале оставляют препарат антисептического и противовоспалительного действия. В следующее посещение заполняют канал препаратами на основе гидроксида кальция.
В тяжелых случаях назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты в дозах, соответствующих возрасту ребенка. Рекомендуются обильное питье, жидкая калорийная пища.
В этиологии и патогенезе хронического периодонтита значительную роль играют ассоциации различных видов микроорганизмов, положительный клинический эффект можно получить, применяя комплекс лекарственных веществ, действующих на микрофлору аэробную и анаэробную. В стоматологической практике для обработки корневых каналов применяют различные антисептики: 0,5-1% раствор гипохлорита натрия, 3% раствор перекиси водорода, 0,2% раствор хлоргексидина, 1% раствор хинозола, а также ферменты.
Большие трудности при лечении хронического периодонтита с незавершенным формированием корня также обусловлены некоторыми морфологическими особенностями: низкой прочностью стенок, малой толщиной корневого канала, избытком слабоминерализованного дентина на стенках корневого канала, воронкообразным расширением апикальной части просвета корневого канала и др.. Некоторые патоморфологические особенности также затрудняют лечение таких зубов: преобладает продуктивное воспаление, возникает большой объем поражения из-за слабой минерализации и крупнопетлистой структуры кости; гранулирующая ткань имеет тенденцию врастать в просвет корневого канала из очага хронического воспаления в периапикальной области.
При хроническом периодонтите в несформированном зубе зона роста почти всегда погибает, и корень прекращает свое формирование.
Методика эндодонтического лечения при хроническом периодонтите зубов с незавершенным формированием корня, направленная на стимуляцию образования остеоцемента или схожей твердой ткани, называется апексификация. Пульпа в таком зубе нежизнеспособна, ростковая зона погибла, и замыкание апикального отверстия может произойти в результате формирования в его просвете минерализованного барьера.
Для лечения зубов с незавершенным формированием корня используют пасты на основе гидроокиси кальция. Эти лечебные пасты применяют временно. В гангренозных зубах с деструктивными формами периодонтита гидроокись кальция меняют через 5-7 дней , 1 месяц , 3 месяца , 6 месяцев и 1 год. Рентгенологический контроль за формированием апикального барьера проводят каждые 6 мес после начала лечения.
Окончательное пломбирование корневого канала постоянным пломбировочным материалом осуществляют после завершения формирования апикального упора и завершения формирования корня, рентгенологически выявляется образование минерализованного остеоцементного барьера.
Особенности пломбирования корневых каналов постоянных зубов у детей с незавершенным формированием корня.
Учитывая анатомо – физиологические особенности зубo-челюстного аппарата у детей и подростков (широкий просвет корневого канала , воронкообразное расширение у верхушки корня в зубах с несформированными корнями , отсутствие вторичного дентина и стоншеность корня у верхушки ) новые технологии эндодонтического лечения , нельзя полностью перенести на детскую практику.
В постоянных зубах с несформированными корнями невозможно провести качественную очистку и расширение корневого канала с образованием апикального упора , обезвредить микрофлору концентрированными растворами гипохлорита натрия , поскольку их применение приводит к растворению не только некротизированных тканей , а также гибели ростковой зоны. Нельзя также качественно трехмерно обтурировать корневой канал под давлением с использованием силлеров и гуттаперчевых штифтов в связи с анатомическими особенностями строения корня. Поэтому в детской эндодонтической практике в зубах с несформированными корнями применяется щадящий метод, направленный на сохранение ростковой зоны при живой пульпе (апексогенез) и отграничения инфицированного корневого канала от периодонта путем создания естественного (или искусственного) минерализованного барьера (апексификация). Образование природного плотного, минерализованного барьера достигается путем применения хорошо известного в стоматологии препарата – гидроокиси кальция, обладает уникальными свойствами:
– Бактерицидным эффектом в отношении всех видов возбудителей за счет высокой щелочности препарата (рН = 12,4);
– Протеолитическим действием в отношении белковых структур тканевого распада корневого канала практически не отличается от такого действия гипохлорита натрия
– Способностью формирования плотного минерализованного барьера между корневым каналом и периодонтом (грануляцией при периодонтите).
Алгоритм применения гидроокиси кальция с целью создания естественного минерализованного плотного барьера, по данным А.М.Соловйовой, следующий:
– Диагностика заболевания;
– Наложение коффердама;
– Формирование доступа к корневому каналу;
– Определение рабочей длины (у детей принцип апекслокации как способ определения рабочей длины в зубах с несформированными корнями непригоден);
– Щадящее очищение и расширение корневого канала с применением нейтральных химических веществ, обладающих бактерицидными свойствами (0,5% -1% раствор гипохлорита натрия, 0,05% раствор хлоргексидина, йодинол)
– Непосредственно перед внесением гидроокиси кальция корневой канал нужно промыть дистиллированной водой;
-Временное пломбирование корневого канала гидроокисью кальция;
– Наложение временной пломбы.
При наличии живой пульпы в корневом канале гидроокись кальция заменяется через 3-4 недели. В гангренозных зубах с деструктивными формами периодонтита гидроокись кальция меняют через 5-7 дней, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год.
Первые признаки минерализованного апикального барьера обычно появляются через 3 месяца. Его можно увидеть на рентгенограмме. Однако он еще не плотный, не вполне сформировался, поэтому для его окончательного формирования необходимо замена гидроокиси кальция в корневом канале через 6 мес , 1 год и даже через 1,5 года . Критерием образования плотного минерализованного апикального барьера есть легкое зондирования К – файлом 30-40 размера ISO и рентгенологическое исследование.
Многократное введение гидроокиси кальция в корневой канал продиктовано требованиями к материалу для апексогенеза и апексификации : он должен иметь активную форму в пастообразной консистенции, не застывать и легко выводиться из корневого канала . При использовании гидроокиси кальция в зависимости от клинической ситуации через 1-1,5 года образуется плотный апикальный минерализованный барьер в 70-100 % случаев ( А.М.Соловйова).
Однако, природный апикальный барьер , который сформировался после многократного введения гидроокиси кальция , имеет пористую структуру, поэтому он не гарантирует полное эндодонтическое лечение , а создает только благоприятные условия для завершения ендодонтичного лечение зубов с несформированными корнями. Другими словами, формирование апикального барьера при использовании гидроокиси кальция являются предусмотренным действием, что позволяет в дальнейшем закончить эндодонтическое лечение с восстановлением анатомической формы зуба. Это сравнительно простая и недорогая методика, однако основным недостатком формирования естественного минерализованного барьера между просветом
корневого канала и периодонтом является длительность лечения и пористость структуры , что образовалась.
После формирования естественного минерализованного барьера проводится традиционное пломбирование корневого канала с применением новых технологий ( трехмерное пломбирование канала с использованием силлеров и гуттаперчевых штифтов или термопластичной гуттаперчи ). В реставрации разрушенной коронки зуба также применяются новые технологии (применение традиционных и гибридных склоиономерних цементов, компомеров, композитных материалов химического и светового отверждения, а также гибких армирующих конструкций по показаниям). Металлические анкерные и фарфоровые штифты для укрепления разрушенной коронки в детской практике не показаны.
Для устранения основных недостатков образования плотного природного минерализованного барьера между корнем и периодонтом с использованием гидроокиси кальция (его пористость и продолжительность лечения) была предложена новая альтернативная методика.
Для быстрого искусственного формирования минерализованного барьера между корневым каналом и периодонтом, фирма–Dentsplay yпредложила новый уникальный препарат МТА ( Минерал Триоксид Агрегат ) –ProRoot.
Методика применения ProRoot для проведения ускоренного (искусственного) метода апексификация следующая. После завершения химико -механической обработки канала при лечении деструктивных форм периодонтита в постоянных зубах с несформированной верхушкой корня в корневой канал на 5-7 дней вводят гидроокись кальция ( для достижения стерильности корневого канала). Во второе посещение полностью удаляют гидроокись кальция, промывают дистиллированной водой и верхушечную часть корневого канала заполняют замешанным на дистиллированной воде МТА ProRoot . Выжидают 5-10 мин . В то же посещение после затвердевания цемента пломбируют корневой канал, используя новые технологии трехмерного заполнения канала.
Преимущество использования МТА для создания искусственного минерализованного апикального барьера между корневым каналом и периодонтом заключается в сокращении сроков лечения по сравнению с гидроокисью кальция. При создании искусственного апикального барьера в процессе лечения периодонтита за счет высокой биосовместимости препарат МТА ProRoot практически включается в плотную структуру корня и цементобласты завершают создание единого комплекса тканей, выполняет свою функцию. Применение ProRoot показано также при закрытии перфораций, переломах коронки и корня зуба, для удлинения разрушенной части корня под десной с последующей реставрацией зуба.
Таким образом, использование гидроокиси кальция и МТА ProRoot при эндодонтическом лечении постоянных зубов с несформированными корнями позволяет достичь образования природного и искусственного плотного минерализованного барьера между просветом корневого канала и периодонтом и завершить эндодонтическое лечение, используя современные технологии, которые применяются у взрослых.
Kечение острого периодонтита постоянных зубов у детей
Консервативное лечение острого инфекционного периодонтита направлено на ликвидацию воспаления в периодонте, снятия боли и предотвращения распространения воспалительного процесса на другие отделы челюстно-лицевой области. Наличие серозного или гнойного экссудата обусловливает необходимость создания его оттока из периодонта наименее травматичным путем – через корневой канал, достигается удалением некротизированных масс с канала. При отсутствии выделения экссудата из канала обязательно открытие апикального отверстия. Лечение проводится в несколько посещений.
В первое посещение необходимо осуществить:
– Обезболивание;
– Раскрытие полости зуба с применением высокоскоростного наконечника;
– Удаление из канала путридних масс под слоем антисептического раствора с помощью пульпэкстрактора соответствующего размера, при очень широких каналах иногда приходится применять с этой целью сразу несколько пульпэкстракторов;
– При отсутствии оттока экссудата через корневой канал и сложившейся верхушки корня – открытие апикального отверстия с помощью файла или римера;
– При наличии поддесневого или поднадкостничного абсцесса – его вскрытие и дренирование;
-Назначение ротовых ванночек с 1% раствором натрия гидрокарбоната;
-Назначение сульфаниламидных препаратов, в случае выраженной интоксикации – антибиотиков, десенсибилизирующих и анальгетических средств в дозировке, соответствующей возрасту;
– Назначение большого количества жидкости, не раздражающей пищи, что не требует интенсивного разжевывания, общеукрепляющей терапии.
После первого посещения зуб остается открытым. Ребенку назначают приходить на прием ежедневно, что позволяет контролировать его состояние, проводить коррекцию лечебной тактики в зависимости от клинического течения патологического процесса. Каждый раз проверяют наличие хорошего дренирования периодонтальной щели и осуществляют антисептическую обработку корневого канала.
Продолжение лечения возможно после стихания острых воспалительных явлений: самопроизвольной боли, коллатерального отека, выраженной болезненности пальпации десен в области больного зуба, болезненности при перкуссии зуба.
В следующее посещение проводится:
– Полная инструментальная и антисептическая обработка корневого канала с применением наиболее эффективных лекарственных средств;
– Введение в канал лекарственного средства антисептического и противовоспалительного действия на турунде или в виде пасты (Крезофен, Крезодент)
– Изоляция полости зуба герметичной повязкой из временного пломбировочного материала (дентин-пасты и т.д.).
При длительной экссудации из корневого канала для его очистки можно применять сорбенты с иммобилизованными на них лекарственными веществами или пасты на основе гидроксида кальция.
Последнее посещение назначается через определенное время, которое зависит от оптимальной продолжительности действия лекарственных средств корневой повязки (обычно 1-6 суток). При отсутствии проявлений обострения процесса, безболезненной перкуссии проводят пломбирование корневых каналов одним из описанных методов (если сформированы верхушки), рентгенологический контроль качества заполнения корневого канала и восстановление формы зуба постоянными пломбировочными материалами или продолжают лечение гидроксидом кальция (если не сформированы верхушки). Лечение хронического периодонтита в стадии обострения принципиально не отличается от лечения острого периодонтита инфекционного происхождения.
Успех лечения острого токсического периодонтита обеспечивается быстрой эвакуацией содержимого корневого канала, отказом от применения сильнодействующих препаратов и использование антидотов. Уменьшение экссудативных явлений можно достичь путем применения препаратов, оказывающих противоэкссудативное действие (средств нитрофуранового ряда, гидрокортизона).
В первое посещение необходимо осуществить:
– Удаление девитализированной пульпы;
– Обработку корневого канала препаратом антидота: при мышьяковистом периодонтите – 5% раствором унитиола, тиосульфата натрия, 5% раствором йода, 1% раствором иодинола, при повреждении тканей периодонта фенолом – касторовым маслом или 10% эмульсией анестезина в касторовом масле;
– Внесение антидота в корневой канал на турунде;
– Герметичное закрытие полости зуба на срок 24 часов.
Второе посещение назначают на следующий день. При сохранении боли и болезненности при перкуссии повторяют обработку антидотом и восстанавливают корневую повязку еще на сутки. Окончательная обтурация корневого канала возможна после исчезновения симптомов острого периодонтита. При остром токсическом периодонтите нельзя оставлять зуб открытым, так как это может привести к инфицированию периодонта через корневой канал.
Острый периодонтит, вызванный комбинированным механическим и химическим повреждением периодонта вследствие вывода пломбировочного материала (особенно формалинсодержащих паст) по верхушечное отверстие или связан с образованием гематомы в периодонте вследствие травматической экстирпации пульпы, лечится преимущественно физиотерапевтическими методами. Назначают 5-6 процедур УВЧ или СВЧ-терапии, при выраженном болевом синдроме – флюктуризацию с одномоментным электрофорезом 10% кальция хлорида. Рекомендуются ротовые ванночки с 0,5-1% раствора натрия гидрокарбоната, внутрь – прием анальгезирующих препаратов. В случае развития острота гнойного периодонтита вследствие инфицирования гематомы пломбировочную массу удаляют из канала и лечение проводят по схеме лечения острого периодонтита инфекционного происхождения.
Лечение хронического периодонтита постоянных зубов у детей
Лечение хронического периодонтита постоянного зуба со сформированным корнем может осуществляться в одно или два посещения.
Показания к проведению односеансного метода лечения периодонтита:
– Хронический гранулирующий периодонтит при наличии свища на десне и отсутствии обострений и гангренозного распада с гнилостным запахом в канале;
– Хронический фиброзный периодонтит при отсутствии обострений и гангренозного распада с гнилостным запахом в канале;
– Хорошо проходимые каналы;
– Соматически здоровые дети, в настоящее время не принимающие внутрь антибиотики , кортикостероидные препараты или другие средства с иммунодепрессивным действием.
В одно посещение осуществляется полная инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала и его обтурация постоянной корневой пломбой с восстановлением коронковой части постоянным пломбировочным материалом.
При затрудненном прохождении корневых каналов при лечении , невозможности проведения полной инструментальной и медикаментозной обработки канала, снижении защитных функций организма лечение проводят в два посещения .
В первое посещение осуществляется :
– Некректомия и формирование кариозной полости;
– Раскрытие полости зуба;
– Удаление из канала путридних масс под ванночкой с антисептического раствора с помощью пульпэкстрактора соответствующего размера , при очень широких каналах иногда приходится применять сразу несколько пульпэкстракторов;
– Полная инструментальная и антисептическая обработка корневого канала по указанным выше методикам с применением эффективных лекарственных средств;
– Заполнение корневого канала лечебной пастой или внесения турунды с определенным лечебнымc редством;
-Изоляция полости зуба герметичной повязкой из временного пломбировочного материала ( дентин -пасты и т.д. ).
Постоянную обтурацию канала с рентгенологическим контролем и восстановление анатомической формы зуба постоянными пломбировочными материалами выполняют в следующее посещение при отсутствии жалоб и экссудата в канале.
Лечение маргинального периодонтита заключается в устранении этиологического фактора, применении антисептических и противовоспалительных средств.
В случае краевого периодонтита инфекционного происхождения проводят антисептическую обработку препаратами широкого спектра действия и противовоспалительную терапию . При наличии гноя раскрывают поддесневой абсцесс тупым путем под местным обезболиванием . В случае травматического повреждения нужно провести ревизию периодонта , удалить инородное тело , если оно будет обнаружено, и осуществить противовоспалительное лечение. Некачественно наложенные пломбы подлежат удалению. Токсическое повреждение требует применения соответствующих антидотов.
Осложнения, которые могут возникнуть во время лечения периодонтита постоянных зубов у детей.
-Поломка инструмента в корневом канале;
– Перфорация стенки корня зуба;
– Вывод пломбировочного материала через перфоративное отверстие;
– Чрезмерное выведение пломбировочного материала за верхушку корня;
– Неполное пломбирование корневого канала ;
– Использование неэффективного лекарственного средства для антисептической обработки корневого канала;
-Обострение воспалительного процесса после наложения повязки.
литература :
1 . Хоменко Л.А. Терапевтическая стоматология детского возраста . Киев : Книга плюс , 1999 .
2 . Персин Л.С. Стоматология детского возраста . Москва ” Медицина” 2003
Ст. 196-203 .
3 . М.А.Дубова , Т.А. Шпак. Современные технологии в эндодонтии Санкт – Петербург 2005 . Ст. 41-45 .
4 . Николишин А.К. Современная эндодонтия . Полтава 2003 . Ст. 135-139 .
5.Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста . – М.: Медицина , 1988 . Ст. 347-362 , 443 – 456.
Список литературы
Л. А. Хоменко, А. И. Остапко, А. Ф. Конанович, В. И. Шматко, Ю. Б. Чайковский, Н. А. Савичук, Н. В. Биденко: «Терапевтическая стоматология детского возраста» ст. 304-319 – Киев 1999 г.,
Н.В. Курякина: «Терапевтическая стоматология детского возраста», ст. 324-336 – Н.Новгород 2004
Л.С.Персин: «Стоматология детского возраста» Москва «Медицина» 2003 ст. 190-196.
М.С. Даггал, М.Е.Дж.Керзон, С.А. Фейл: «Лечение и реставрация молочных зубов» Москва «МЕДПРЕСС информ»
