ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ПЕРИОДОНТИТА. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ, ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ И ОСОБЕННОСТИ ЭТАПОВ ЛЕЧЕНИЕ. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ЗААПИКАЛЬНОГО ОЧАГ ИНФЕКЦИИ.
Лектор: асс. Федирко Г.В.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИОДОНТИТА
Методами лечения периодонтита является консервативный, консервативно-хирургический и хирургический. В последние годы за счет технического оснащения, применения новых технологий значительно расширились показания к консервативному, а также к консервативно-хирургического методов лечения.
Лечение периодонтита выходит за рамки больного зуба, поражения периодонта, что является причиной, и заключается в ликвидации инфекционного очага, способствует предупреждению сенсибилизации организма, предотвращению развития воспалительных процессов в челюстно-лицевой области, заболеваний внутренних органов.
Объектами действия при этом оказываются инфицированы макро- и латеральные каналы, микроканальцы, ткань периодонта, и определяет принцип тройного действия по И.Г. Лукомский. Он обоснован патологоанатомическими и патофизиологическим изменениями, которые происходят в периодонте на разных этапах развития патологического процесса с учетом биологических особенностей тканей.
Тактика врача при лечении периодонтита зависит от этиологии воспалительного процесса, клиники, течения заболевания.
Острый токсический периодонтит
Успех лечения обеспечивается быстрой эвакуацией содержимого корневого канала, отказом от применения сильнодействующих препаратов и использованием антидотов. Так, при мышьяковистой периодонтите применяются унитиол, йодистые препараты в виде растворов для промывания корневых каналов или для электрофореза.
Применение сильнодействующих препаратов может привести к экссудативных процессов. В таких случаях следует убрать фракционный содержание корневых каналов и применить антиэкссудативные препараты (растворы йодистых препаратов, 0,15 % фуразолин, гидрокортизон и др.)., Ферменты, антисептики. Каналы промывают этими растворами и турунды, смоченные одним из них оставляют под герметичную повязку на 1-2 суток. Пломбирование корневого канала проводят обычно во второй, реже в третье посещение.
Острый травматический периодонтит
Лечение острого апикального периодонтита, вызванного травмой, сводится к устранению причины и назначения симптоматического лечения в сочетании с физиотерапевтическими процедурами, по показаниям шинирование. При значительной травме, сопровождающейся смещением зуба, подозрении на повреждение нервнососудистого пучка необходима проверка электровозбудимости пульпы зуба, рентгенография, чтобы исключить возможное перелом корня, вывих.
Повторные исследования состояния пульпы и периодонта следует провести не раньше 3-х-4- х недель после травмы. При дальнейшем резком снижении электровозбудимости или появление околоверхучешного воспалительного очага проводится соответствующее лечение зуба.
Исходом острого травматического периодонтита может быть выздоровление. Периодонт, как правило, не восстанавливается до исходного состояния, в фокусе воспаления образуется грубая рубцовая ткань. Однако свои функции такой периодонт выполняет вполне удовлетворительно.
Менее благоприятным результатом является переход острого воспаления в хронический процесс. Наиболее тяжелый исход острого периодонтита периостит или остеомиелит.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ВЕРХУШЕЧНОГО ПЕРИОДОНТИТА
ИНФЕКЦИОННОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Лечебные мероприятия осуществляют в зависимости от фазы острого воспаления. В начальном периоде (фаза интоксикации), когда экссудативные проявления слабо выражены, не возникает необходимости раскрытия апикального отверстия. После удаления содержимого корневого канала вводится в канал на 1-2 суток под герметичную повязку антисептик, ( гидрокортизон и др.., Ферменты. Каналы промывают этими растворами и турунды, смоченные одним из них оставляют под герметичную повязку на 1-2 суток. Пломбирование корневого канала проводят обычно во второй, реже в третье посещение.
АЛГОРИТМ В ЭНДОДОНТИИ
Эндодонтическое вмешательства следует в логической последовательности, при этом выделяются основные этапы :
I. Клиническая диагностика, рентгенологическое обследование.
II. Обезболивание.
III. Изоляция.
IV. Раскрытие полости зуба, создание доступа к устьям каналов.
V. Определение устьев каналов.
VI. Определение рабочей длины.
VII. Механическая и медикаментозная обработка корневых каналов.
VIII. Обтурация корневых каналов.
IX. Контрольное рентгенологическое обследование.
I. Клиническая диагностика, рентгенологическое обследование
На основании данных субъективного и объективного обследования врач имеет возможность выдвинуть диагностическую гипотезу, а затем поставить окончательный диагноз с помощью рентгенологического обследования.
Диагностическое рентгенологическое обследование позволяет :
– Уточнить клинический диагноз ;
– Определиться в выборе метода лечения ;
– Установить предполагаемую рабочую длину корней;
– Составить представление об особенностях расположения каналов, их формы, направления состояния просвета корневых каналов;
– Выявить степень пломбирования корневых каналов, наличие инородных тел, перфораций, переломов ;
– Характер патологических изменений в периапикальных тканях и т.д.
II. обезболивание
Многие пациенты нуждаются не только обезболивание, но и в премедикации. Снизить напряжение возможно медикаментозными препаратами, такими, как диазепам, настойка валерианы ( 60 капель), пустырника ( 60 капель), корвалол или валокордин ( 30 капель). Этот вид медикаментозной подготовки называется седативное премедикация.
В эндодонтии, в основном, применяются препараты для местной анестезии. Арсенал лекарственных средств в последние годы значительно расширился. Вместе с тем существуют критерии выбора анестетика и его использования при стоматологических вмешательствах. Этими критериями являются:
– Продолжительность манипуляции
– Потребность в гемостазе ;
– Необходимость в обезболивании после хирургического вмешательства ;
– Противопоказания в избранное анестетика или вазоконстрикторов.
По продолжительности действия анестетики, применяемые в стоматологии, подразделяются на препараты короткого, промежуточного и длительного действия, а по типу соединения молекул-эфирные и амидные.
III. Изоляция зуба
Эндодонтическое лечение осложняется попаданием слюны в полость зуба. Существующие системы Слюноотсосы, пылесосов, ватные валики обеспечивают относительную сухость. Абсолютное изоляцию обеспечивает коффердам.
Чрезвычайно важен тот факт, что коффердам гарантирует безопасность работы с инструментарием. Это осложнения, которые возникают при попадании инструмента в дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт.
Различают относительную ( частичную ) и абсолютную ( полную ) изоляцию операционного поля.
Относительная изоляция операционного поля достигается мерами, предотвращающими возможность контагинации операционного поля биологическими жидкостями. К средствам относительной изоляции операционного поля относятся ватные валики, салфетки Dry Tips, слюноотсос, мультисептор, експандекс, распорки.
Асолютно изоляция может быть обеспечена только с помощью кофердама, применяемый в данном случае. если не удается надежно изолировать оперативное поле другими методами. Кофердам оттесняет мягкие ткани полости рта, улучшает доступ к операционному полю и качество обтурации корневого канала, препятствует проникновению в операционное поле влаги ( слюны, десневой жидкости, респираторной влаги), предотвращает случайное попадание эндодонтических инструментов и частиц твердых тканей зубов в дыхательные пути и их заглатывание.
IV. Раскрытие полости зуба, создание доступа к устьям корневых каналов
Действия врача обусловлены клинической ситуацией : наличием кариозной полости, пломбы на жевательной, апроксимальной, пришеечной поверхностях, интактной коронкой зуба. Однако, во всех случаях для выполнения эндодонтических мероприятий должен быть прямолинейный подход к устьям и корневых каналов.
V. Определение устьев каналов
В ряде случаев врач сталкивается с трудностями при определении локализации устьев каналов, особенно, если ранее уже проводилось лечение. Чаще всего этот этап выполняется с помощью зонда для устьев корневых каналов. Также применяются красящие растворы для выявления устьев. Можно использовать препараты ЭДТА для нахождения проекции устьев каналов. Есть рекомендации просвечивать пульповую камеру через стенки зуба лампой фотополимеризации. Поскольку в устьях, как правило, концентрируется вторичный дентин, то в потоке света они выглядят темными точками.
VI. Определение рабочей длины
Рабочая длина-это расстояние от опорного, наружного края зуба к физиологическому отверстия. Она определяется с помощью таблиц, рентгеновского снимка, апекслокатора.
Чтобы получить значение фактической длины корневого канала, надо, пользуясь вышеприведенным уравнением, фактическую длину инструмента, т.е. ту длину, на которую он введен в канал в мм, умножить на рентгенологическую длину канала и разделить на рентгенологическую длину введенной части инструмента.
Иногда применяется метод, при котором на измерительный рентгеновский снимок накладывается миллиметровая сетка.
Сравнительно точные данные можно получить с помощью ендометричного зонда. Однако диаметр этого инструмента начинается с 25 размера по ИСО.
Наиболее эффективными методами остаются рентгенологический и апекслокация, которая имеет ряд преимуществ. Достоинством апекслокации является ее доступность и ограниченность противопоказаний. Этот метод позволяет определить действительное расположение апекса в корневом канале, реальную рабочую длину. Апекслокация дополняет дентальную рентгенограмму, настораживает на наличие перфораций, переломов, снижается лучевая нагрузка, уменьшается количество рентгензнимкив.
VII. Механическая и медикаментозная обработка корневых каналов
Для качественного пломбирования корневого канала необходимо его прохождения, расширения и формирования зависимости от предполагаемого метода обтурации.
Существует две точки зрения на степень расширения корневого канала.
Одни авторы ( Л.А.Мамедова, 1997) считают, что корневой канал должен быть разработан до заданного размера. Для этой цели предлагается таблица.
Другие, как указывает Б.Бризено, считают, что диаметр канала в результате препарирования определяется индивидуальным клиническим опытом.. Несомненно широко разработан корневой канал создает условия для хорошей химической обработки, пломбирования. Однако, есть вероятность снижения прочности стенок канала и срок хранения зуба.
Препарирование канала в пределах его анатомического начального состояния стабилен корня. При этом чрезвычайно важно то, что макроканал рассматривается как « ирригационный канал », что дает доступ лекарственных средств ко всей системы корневого канала.
Существуют следующие основные технологии препарирования :
– Апикально-коронковая ( снизу -вверх ) ;
– Коронково-апикальная (сверху -вниз) ;
– Техника сбалансированной силы ( метод Роана )
– Комбинированные.
Апикально-коронковые технологии предусматривают обработку корневого канала, начиная с апекса, а затем проводится подготовка канала, шаг за шагом, увеличивая размер инструмента. Методика легче в техническом исполнении. Однако, она затруднена в корневых каналах с сильным их изгибом и резко инфицированных, возможно блокирование корневого канала, проталкивание распада за верхушку.
Коронково-апикальные технологии характеризуются тем, что инструментальная обработка начинается от устьев канала и затем обрабатывается канал до апекса. Эта технология имеет преимущества, поскольку изначально разрабатывается более технически трудная часть-устья корневых каналов. Здесь может быть вторичный дентин, дентикли и т.д. На раннем этапе очищается коронковая треть канала и это предупреждает инфицирование периодонта. При этой технологии более глубоко проникают орошая растворы, а инструмент не встречает препятствий при прохождении в канале. Эта технология предотвращает изменение показателей рабочей длины. Однако, при ее выполнении традиционным инструментом К-типа возможны затруднения : ступеньки на стенках канала, перфорации, блокировки.
Апикально-коронковая технология имеет следующие наиболее распространенные методики:
– Стандартизированная ( стандартная ) ;
– Шаг -назад ( step-back, поэтапного возвратного движения ) ;
Стандартизированная ( стандартная ) методика разработана для округлых корневых каналов, не имеющих большого диаметра и первоначально возникла как подготовка для пломбирования одиночными, гуттаперчевыми штифтами. Она не рекомендуется для каналов, имеющих щелевидную, овальную, полигональную форму.
Этапы ее выполнения :
Проводится определение рабочей длины. После этого в канал вводят ример, начиная с малых размеров и вращательными движениями захватывают и извлекают дентин. Канал последовательно расширяется все большими размерами файлов пока в апикальной части размер инструмента будет не менее № 25.
Рекомендуется во избежание осложнений ( поломка инструмента, перфорации стенок канала ), использовать обработку 1 /3 апикальной части канала римером, а 2/ 3 файлом. Возможно следующее сочетание : прохождение канала К -файлами, а очистка и расширение Н-файлами. При стандартной методике все инструменты проводят обработку корневого канала по всей рабочей длине-шаг за шагом.
Этапы ее выполнения :
– Определение рабочей длины.
– Затем в канал вводится файл, который без труда помещается на рабочую длину. Движения инструмента в сторону апекса способом « тяни- толкай » возвратно-поступательные только на 1 / 4 оборота. Пиление стенок производится по кругу, в дальнейшем увеличивая размер файла. Обрабатывается апикальная часть канала до 25 размера.
– Канал расширяется следующими размерами файлов и каждый из них на 1 мм вводится на меньшую глубину : 30 не доходя на 1 мм до апекса, 35-на 2 мм, 40-3 мм, 45-4 мм и т.д.
– После применения каждого файла проводится резюмирование, т.е. повторения обработки канала файлом на размер меньше. Это позволяет избежать блокировки канала дентинными опилками.
– Коронковая часть канала может быть подготовлена эндодонтическими борами Гейтс Глиден, Ларго 1,2,3 номерами.
– Сглаживание ступенек на границе апикальной и средней части корневого канала осуществляется с помощью Н-файла.
Техника « шаг -вниз »
Этапы этой техники :
– На глубину 16-18 мм или до первого корневого изгиба обрабатывается коронковая участок канала К -файлами, начиная с 15 или 20 размера в широких каналах; 08-10 в узких для того, чтобы раскрыть канал;
– Дрелями Гейст с 1 по 3 номер обрабатывают устье на глубину 2-3 мм ;
– Затем проводится определение рабочей длины ;
– Обработка апекса осуществляется согласно технике step-back. Метод двойного расширения
Этапы его выполнения :
– Определение рабочей длины ;
– После этого вводится файл по объему канала на глубину 14 мм ( например 40);
– Следующий файл меньше на номер ( например 35 ) и вводится на 1 мм глубже ;
– Следующий файл снова меньше на номер ( например 30) и вводится на 1 мм глубже, и так до достижения обработки по всей длине ;
– Обработка апекса проводится техникой step-back.
От коронки вниз без давления.
Эта техника применяется в согнутых каналам для сохранения их анатомической формы.
Этапы метода следующие:
– Вводится первый файл 35 размера на глубину 16 мм или до первой препятствия, обрабатывается канал;
– Устанавливается условная рабочая длина по данным рентгензнимка, не доходя до апекса на 3 мм ;
– Снова вводится файл 35 размера, осуществляется 2 полных оборота без апикального давления, затем вводятся меньше файлы и осуществляются движения двух оборотов до достижения полной рабочей длины ;
– Рентгенологическое подтверждение полной рабочей длины ;
– Вводится файл 40 размера и вновь повторяется алгоритм, пока апикальная часть канала не будет расширена до нужного диаметра, а канал выберет округлую форму.
Метод « сбалансированной силы», метод Роана.
Техника получила распространение как метода лекарственного выбора при искривленных корневых каналах. Условием для выполнения этой техники являются:
Каналы разрабатываются по выбору заранее разработанных заготовок, размеров, три из которых являются основными 45, 60, 80.
Для работы применяются специально модифицированные инструменты, обозначенные как К -файлы. Также используются гибкие инструменты, флексоримеры, флексофайлы. Они изготовлены из заготовки, проволоки треугольного сечения, методом скручивания, причем касательный угол витков около 60 °.
Режущие кромки файла сталкиваются со стенками канала под одинаковым углом независимо от направления вращения. Поэтому режущая эффективность одинакова как по, так и против часовой стрелки.
Этапы этого метода следующие:
– Определение рабочей длины ;
– Обработка корневого канала от меньшего размера к большему, по фазам ;
1 фаза-введение инструмента в канал, поворот на 90 °, максимально 180 °, слегка нажимая (проникновение ) ;
2 фаза-вращение против часовой стрелки в апикальном направлении максимально на 120 °, сильно нажимая (расширение ) ;
3 фаза-два полных оборота по часовой стрелке с одновременным выводом инструмента, опилок дентина, детрита ;
– Возможна обработка устьев Гейтс-Глиден.
Обтурация корневых каналов. Материалы для пломбирования корневых каналов, техника пломбирования
Обтурация корневых каналов является завершающим этапом. Успех лечения периодонтита также зависит от завершающего этапа лечения-пломбирования корневых каналов. Принято считать, что граница корневой пломбы должна соответствовать уровню цементно-дентинного соединения, которое располагается на расстоянии 1-1,5 мм от верхушки корня. Выведен за верхушку пломбировочный материал рассматривается как инородное тело.
В настоящее время общепринятые требования к границам обтурации. При пульпите следует пломбировать канал в пределах физиологического отверстия, не доходя 1,0-1,5 мм до рентгенологической верхушки корня. При периодонтите пломбирования канала возможно и к анатомической верхушки корня.
Заполнение корневого канала всегда трудности, большая часть из них связана со свойствами корневых наполнителей. Поэтому они должны отвечать определенным требованиям.
Требования, предъявляемые к корневому наполнителя:
1. быть удобным в работе, легко вводиться в канал и выводиться.
2. быть пластичным, чтобы обеспечить заполнение канала на всем протяжении, повторяя особенности его строения.
3. не уменьшаться в объеме при твердении в канале.
4. не рассасываться в канале.
5. быть непроницаемым для тканевой жидкости.
6. не раздражать периодонт, т.е. обладать биосовместимостью.
7. стимулировать пластическую функцию периодонта.
8. владеть антисептическими свойствами.
9. быть рентгеноконтрастным.
10. не окрашивать зуб.
Предложен ряд классификаций корневых наполнителей.
СтрелюхинаТ.Ф. (1964 ) выделила три группы корневых наполнителей :
1. Пластические нетвердеющие пасты: тимоловая, лизоцимвмисна, кальцитонинсодержащая, йодоформная и др..
2. Пластические твердеющие материалы.
3. Твердые пломбировочные материалы ( штифты ) :
– Гуттаперчевые ;
– Пластмассовые ;
– Медные ;
– Серебряные.
В 1984 г. В.С.Иванов распределил существующие в те годы материалы для заполнения корневых каналов на 7 групп :
1. На основе резорцин-формалиновой смолы : парацин, форедент, препарат ” Z “, Биопласт, форфенан.
2. На основе эпоксидных смол : ендодент, АН -26, епоксикал.
3. Пасты на основе окиси цинка и эвгенола : оксид цинка + эвгенол, паста Гроссмана, Эндометазон, пропилор, мерпазан.
4. Пасты с гидроокисью кальция.
5. Цинкфосфатни цементы : фосфат-цемент, адгезор, гидрофосфат-цемент.
6. Цинкевгенольни цементы : кариосан, кальцинол.
7. Другие материалы.
Е.В.Боровський (1997 ) представил следующие группы корневых наполнителей :
1. Цинк- фосфатные цементы : фосфат-цемент, гидрофосфат-цемент.
2. Цинкооксиевгенольни цементы : евгецент-В, евгецент-П ( АО ВладМиВа ) ендобтур, кариосан.
3. Пасты на основе окиси цинка и эвгенола : цинк- эвгеноловой паста, евгедент, Эндометазон.
4. Пасты с гидрооксидом кальция : биокалекс, ендокал.
5. Пасты на основе эпоксидных смол : АН- 26 термасил, АН-ПЛЮС.
6. Цемент с стеклоиономера : кетак-эндо.
7. Материалы на основе формалина резорцина : резорцин-формалиновая паста, парацин, форедент, форфенан, резодент.
Современные материалы для обтурации каналов можно представить по следующим показателям :
I. Физико-химические критерии ( филеры, силеры ).
II. По цели применения:
а ) временное пломбирование ;
б) постоянное пломбирование.
П. По форме выпуска :
– Жидкость-порошок
– Паста-паста ;
– Паста готова к применению ;
– Капсульная форма.
В настоящее время четко определены критерии качества пломбирования корневых каналов
– Равномерная плотность материала на всем протяжении ( трехмерность )
– Герметичность заполнения ;
– Степень заполнения ;
– Сохранение интактности периодонта.
Практическому врачу предлагается группа материалов для заполнения корневых каналов.
техника пломбирования корневых каналов.
Пломбирование пастами
Зуб изолируется от слюны, подготовленный корневой канал обрабатывается обезвоживая и обезжиривающими средствами. Паста замешивается до сметанообразной консистенции, а затем набирается на каналонаполнитель. Он продвигается к верхушке корня, машина включается на малых оборотах (100-120 об / мин) на 2-3 сек. Выводится каналонаполнитель при работающей машины. Так следует делать 2-3 раза. Если пломбируется канал без каналонаполнителя, то паста вносится порциями в канал римером и конденсируется бумажным штифтом до полного заполнения.
Пломбирование цементом
Пломбировочный материал замешивают до такой консистенции, чтобы он стекал с шпателя. Жидкостью цемента обмазывают стенки канала, затем каналонаполнитель наполняют канал цементом. Конденсированные его корневой иглой или уплотнителем.
Однако, при пломбировании пастами, цементами отмечаются следующие недостатки : неравномерная плотность материала в канале, воздушные прослойки, усадка, рассасывания, высока вероятность перенаповнювання, опасность поломки каналонаполнителя, затруднения при распломбировании канала обтурованого цементом фосфата.
При применении любых пломбировочных материалов уделяется внимание пломбированию каналов на всем протяжении с обтурацией боковых ответвлений и равномерным заполнением материалом всех отделов канала, то есть должна быть плотность материала в корневом канале, надежность обтурации.
В этом плане эффективные штифты:
– Твердые (серебряные, титановые, пластмассовые) ;
– Пластические ( гуттаперчевые ) термафил.
Серебряные штифты имеют высокую степень рентгеноконтрастности, обладают олигодинамичною действием, могут усилить прочность корня, особенно при внутриканальные резорбции. Эффективно их применения с цинк- фосфатными или стеклоиономерного цементом. Они выпускаются в соответствии со стандартными ИСО.
Однако, в ряде случаев серебряные штифты могут подвергаться коррозии. Они прямые, имеют только округлую форму. Изогнутую форму канала могут принять после разогрева.
Титановые штифты не поддаются коррозии, однако, им присущи все другие недостатки серебряных штифтов.
Пластмассовые штифты представляют интерес как исторический факт в эндодонтии.
В настоящее время на первом месте в мире по выбору корневого наполнителя занимает гуттаперча в различных ее формах. Гуттаперча рассматривается как материал выбора. В состав гуттаперчи входит каучук, оксид цинка, сульфат бария, краситель и вещество, препятствующее окислению.
Гуттаперча имеет следующие положительные свойства :
• Биоинертные ;
• обладает слабым антибактериальным действием ;
• легко вводится и выводится из канала ;
• не имеет усадки ( за исключением термопластичного метода ) ;
• не восприимчива к влаге ;
• рентгеноконтрастное ;
• не изменяет цвета зубов.
Химически чистая гуттаперча (или балата ) представлена двумя различными кристаллическими формами : альфа и бета. Они могут превращаться друг на друга. Эти формы отличаются физическими свойствами, основным из которых является разная скорость отверждения после нагревания.
Коммерческая гуттаперча-бета форма. В Термафил используется альфа-форма гуттаперчи.
Гуттаперчевые основные штифты выпускаются в соответствии со стандартами ИСО : 15-140 и они тоже цветовое кодирование, как дрели и файлы. Дополнительные штифты выпускаются 5 размеров. Выбор гуттаперчевых штифтов зависит от размера и кривизны канала. Там, где канал узкий и изогнутый, дополнительный штифт может быть размещен легче, чем стандартный штифт.
Существует несколько способов пломбирования гуттаперчей. Основные способы обтурации гуттаперчей
1. Мастер-штифт.
2. Латеральная конденсация-холодная, горячая гуттаперча.
3. Вертикальная конденсация.
4. Инъекционный способ-горячая гуттаперча.
5. Пломбирование пластифицированной гуттаперчей.
6. Термомеханический способ.
Для качественной работы гуттаперчей врачу- стоматологу необходимые инструменты для пломбирования корневых каналов. К ним относятся не только каналонаполнитель ( машинный, ручной), но и спредер ручной для латеральной конденсации гуттаперчи в канале; плагер-ручной инструмент для проведения вертикальной конденсации и конденсор машинный-инструмент для конденсации гуттаперчи в канале.
Пломбирование мастер штифтом
В подготовленный корневой канал подбирается штифт по размеру последнего инструмента. Затем стенки канала смазываются силером и плотно обтуруеться канал штифтом. Метод наиболее приемлем в округлых, узких, изогнутых корневых каналах.
Метод латеральной конденсации
Этот метод долгие годы был наиболее распространенным. Он предложен в 1914 году : вносился в канал кусочек гуттаперчи, покрытый пастой, а затем дополнительные кусочки уплотнялись латеральный с помощью эндодонтического зонда. Эти « кусочки » в дальнейшем были заменены штифтами.
Итак, в подготовленном корневом канале определяют величину и длину штифта. Пломбирование начинают с основного ( мастер-штифта ). Силером смазывают стенки канала и кончик штифта, вводят его на полную рабочую длину и конденсируют в канале :
– Вертикальным движением в сторону апекса с помощью вертикального пальцевого конденсора ( плагера )
– Латеральной ( боковой ) конденсации с помощью пальцевого бокового конденсора ( спредеры ).
В образовавшееся пространство вводят дополнительный гуттаперчевый штифт с заостренной верхушкой. Его вновь виддушують и снова вводят штифт. Каждый штифт обработанный силером. То есть, основу корневой пломбы составляет гуттаперча.
Однако, метод имеет недостатки: длительность выполнения процедуры; трудности при работе с тонкими, искривленными каналами; разлом корня в результате давления зондом или спредером.
Это послужило основанием для поиска и применения методов термопластичной гуттаперчи.
Вертикальная конденсация методом разогретой гуттаперчи
На стенки канала наносят силер, после чего вводят штифт продвигают до упора. Срезают верхнюю часть штифта и разогретым боковым конденсором размягчают штифт. Холодным вертикальным конденсором проталкивают гуттаперчу к верхушке. Этот процесс повторяют до полного наполнения канала.
Термопластичное иньекционное введение гуттаперчи
В специальном шприце разогревают гуттаперчу и используя иглы 18 или 25 калибра, выдавливают, впрыскивают ее порциями в канал, уплотняют вертикальным конденсором. Разогретая гуттаперча лучше повторяет конфигурацию канала, чем при холодной латеральной конденсации. Работая по этой методике, используют специальный инструмент -носитель тепла для разогрева гуттаперчи внутри корневого канала. Существует несколько видов хит-кариерив.
Этот метод предложен Мак Спадденом. Затем технология была модифицирована Таггер.
Гуттаперчевые штифты размещаются в канале как для латеральной конденсации. Специальный уплотнитель на наконечнике ( гутта-конденсор ) вводится на несколько миллиметров в канал, чтобы размягчить, продвинуть и уплотнить гуттаперчу глубже в канал.Конденсор имеет винтовую нарезку против часовой стрелки. Вращение наконечника осуществляется по часовой стрелке со скоростью от 3000 до 6000 об / мин. Трение обусловливает размягчения гуттаперчи.
Современным материалом для заполнения корневого канала с учетом требований, предъявляемых является Термафил.
Фирма рекомендует следующий алгоритм пломбирования Термафил.
• Калибровка канала
• В связи с тем, что нельзя использовать Термафил для определения объема корневого канала, для калибровки применяется никель-титановый инструмент Верифер. Он создан по стандарту ИСО и подбирается по размеру последнего рабочего инструмента, использованного на рабочую длину.
Требования к калибровке следующие:
• Верифер должен легко проходить канал на полную рабочую длину. В случае затруднения необходимо повторить препарирования канала или использовать Верифер меньшего размера ;
• Верифер в канале должен вызывать ощущение легкого сопротивления. Если он очень свободен в канале, то следует взять больший размер.
Пломбирование химически размягченной холодной гуттаперчей
Исторически эти методы появились практически одновременно с началом применения гуттаперчи. При обтурации гуттаперчей, размягченной растворителями ( хлороформ, некоторые масла), силер не применялся. Это вело к микропросочування вследствие усадки гуттаперчи после испарения растворителя и отверждения корневой пломбы. Поэтому частота развития осложнений при применении таких методик была очень велика. Несмотря на то, что позже при этих методах стали применяться различные силеры, эта техника в настоящее время практически не используется из-за невозможности контролировать усадку и деформацию гуттаперчи и качество обтурации канала.
Пломбирование корневых каналов термопластифицированной ( разогретой ) гуттаперчей
Вертикальная конденсация
Технику вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи предложил в 1967 г. Shilder. При этой методике гуттаперчевый штифт ( мастер-штифт ) подбирается индивидуально по диаметру и конусности. Он устанавливается в канале так, чтобы его кончик не доходил до апикального сужения на 0.5-1 мм.
Техника вертикальной конденсации состоит из следующих этапов :
1. Разогретым спредером удаляется избыток гуттаперчи из корневого канала.
2. С помощью плаггера разогретая гуттаперча конденсируется в канале.
3. Разогретый спредер меньшего размера погружается на 3-4 мм в среднюю часть гуттаперчевого штифта и после его охлаждения удаляется избыток гуттаперчи со стенок.
4. Плаггер меньшего размера конденсирует размягченную гуттаперчу в апикальном направлении.
5. Разогретый спредер маленького размера погружается в гуттаперчу, удаляя следующую порцию материала.
6. Наименьший плаггер конденсирует апикальный порцию гуттаперчи, обтурирующими все дополнительные каналы в этой области.
7. Затем в канал вводятся сегменты гуттаперчевого штифта длиной примерно 3 мм, которые размягчаются термически и уплотняются, постепенно заполняя корневой канал.
Преимуществами данного метода является действительно трехмерное пломбирование корневого канала (т.е. заполнение всех дополнительных каналов и ответвлений максимальным количеством гуттаперчи и минимальным количеством силера ) и гомогенность корневой пломбы /
Комбинированные методы
Многие авторы указывали на преимущества комбинированного применения методик вертикальной конденсации и инъекционного введения гуттаперчи. Однако до недавнего времени такой подход требовал использования двух отдельных аппаратов ( например, System B и Obtura II ). Сегодня существуют системы, позволяющие объединить преимущества методик вертикальной конденсации и инъекционного введения разогретой гуттаперчи с использованием всего одного устройства ( Elements Obturation Unit, SybronEndo; E & Q Plus, MetaDental, Co. ). Единственной такой системой, представленной сегодня на рынке, является E & Q Plus.
