Лечение туберкулеза.
Лечение больных туберкулезом является основной составной частью мероприятий борьбы с этой болезнью, ибо благодаря вылечиванию больных ликвидируются источники инфекции и улучшается эпидемиологическая ситуация из туберкулеза. В современных условиях важное место занимает комплексное, дифференцированное лечение, начиная с момента установления диагноза и к достижению клинического выздоровления.
Лечение туберкулеза проводится в специализированных лечебных противотуберкулезных заведениях. Лечение больных туберкулезом состоит из 2-х этапов – основной курс химиотерапии и реабилитации после основного курса химиотерапии. С учетом диспансерной категории учета больного туберкулезом используют определенные стандартные режимы в течение основного курса химиотерапии. Основной курс химиотерапии – это длительное непрерывное комбинируемое лечение антимикобактериальными препаратами больных туберкулезом с целью их излечения, который включает интенсивную и поддерживающую фазу лечения. Стандартный курс лечения проводят с использованием противотуберкулезных препаратов И ряда (изониазида, рифампицина, стрептомицина, пиразинамида, этамбутола), а при наличии стойкости МБТ к этим препаратам или их непереносимости используют режимы химиотерапии с применением препаратов ІІ ряда и резервных. Это дает возможность повысить эффективность лечения больных туберкулезом. Эффективность лечения больных деструктивным туберкулезом при применении и соблюдении современных стандартных режимов химиотерапии в течение основного курса лечения у впервые диагностированных больных туберкулезом является очень высокой и составляет за прекращением бактериовыделение 95-100 %, за заживлением полостей распада – 90-92 %.
Комплексное лечение больных туберкулезом легких включает: антимикобактериальную терапию, патогенетическое лечение, коллапсотерапию и хирургические методы лечения, симптоматическую терапию и неотложную при осложнениях туберкулеза.
Антимикобактериальная терапия является основным методом лечения больных туберкулезом разных органов и систем. За эффективностью антимикобактериальные препараты разделяют на три группы. К И (А) самой эффективной группы относят изониазид и рифампицин. До ІІ (В) группы препаратов средней эффективности относятся стрептомицин, пиразинамид, амикацин, канамицин, флоримицин, этамбутол, этионамид, протионамид, циклосерин, офлоксацин, ципрофлоксацин, капреомицин. До ІІІ (С) группы менее всего эффективных химиопрепаратов принадлежат ПАСК и тиоацетазон.
В целом, самыми активными антимикобактериальними препаратами считают изониазид, рифампицин, потом стрептомицин и пиразинамид. Эффективность препаратов оценивают по их бактериостатической или бактерицидной активности, способностью проникать через клеточные и тканевые мембраны; действием на МБТ, размещенные внутриклеточный и на МБТ, что быстро размножаются и на персистующие формы. Бактерицидное действие в терапевтических дозах свойственная лишь рифампицина.
Изониазид (Isoniazidum) – основной представитель группы гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК), самый эффективный среди всех антимикобактериальных препаратов, строго специфический лишь против МБТ, хорошо проникает через клеточные и тканевые мембраны и через гематоенцефаличний барьер. Изониазид действует на МБТ размещенные вне- и внутриклеточно, на МБТ что быстро размножаются и в меньшей мере на те, что медленно размножаются. Механизм действия препарата обусловлен блокировкой или инактивацию ферментов и коферментов микробной клетки, что приводит к нарушению белкового обмена, синтеза ДНК, РНК и фосфолипидов, а также окислительно-восстановительных процессов МБТ. Изониазид быстро всасывается после перорального приема и через 1,5-3 часа наблюдается максимальная концентрация препарата в крови. В течение 12 часов изониазид выводится с мочой.
Изониазид выпускают в таблетках по
Побочное действие и осложнения изониазида: головная боль, головокружение, нарушение сна, эйфория, снижение памяти, кардиалгия, артралгия, гепатит, периферический неврит, гиперчувствительность, психоз, судороги, аллергические высыпания, гинекомастия, менометроррагия. Профилактика нейротоксических осложнений – витамины В1, В6.
Рифампицин (Rifampicinum) – полусинтетический антибиотик с широким спектром действия. Препарат имеет выраженную бактериостатическую активность относительно МБТ, которые размещены внеклеточный и в клетках, а также на те, что быстро и медленно размножаются. Хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, в разные ткани организма, участки специфического поражения, казеоз. Пик концентрации рифампицина в крови наступает через 1,5-4 часа после его приема, а бактериостатическая концентрация препарата в крови сохраняется свыше 12 часов. Механизм туберкулостатического действия рифампицина заключается в угнетении синтеза рибонуклеиновой кислоты микобактерий туберкулеза, блокируя РНК-полимеразу.
Выпускается рифампицин в капсулах по
Побочное действие и осложнения: гипертермия, ринит, миалгия, артралгия, диспептические расстройства, обструктивные дыхательные нарушения, кожные высыпания, гематологические осложнения (гемолиз эритроцитов), геморрагии, гепатит, печеночно-почечная недостаточность, анафилактические реакции.
Группа стрептомицина: стрептомицина сульфат (Streptomycini sulfas), дигидрострептомицина сульфат (Dihydrostreptomycini sulfas), стрептомицина хлоркальциєвий комплекс (Streptomycini et calcii chloridum). Все они антибиотики, среди которых чаще всего применяют стрептомицину сульфат.
Пик концентрации стрептомицина в крови после внутримышечного введения наступает через 2 часа. Суточная доза стрептомицина 15-20 мг/кг (в среднем для взрослого 0,75-
При анафилактическом шоке внутривенно капельно вводят норадреналин, преднизолон; при бронхоспазме – эуфилин. С целью профилактики ототоксических осложнений назначают кальция пантотенат по
Офлоксацин (Ofloxacin). Синонимы: таривид, офлоксин, ципрофлоксацин, заноцин. Форма выпуска: таблетки по
Этамбутол (Ethambutolum) – химиосинтетический противотуберкулезный препарат, который подавляет лишь МБТ, что быстро размножаются, размещенные вне- и внутриклеточно. Механизм действия этамбутола на МБТ заключается в блокировке и исключении из обменных процессов ионов магния и притеснении синтеза нуклеиновых кислот. Препарат хорошо всасывается из пищеварительного канала в кровь, в которой максимум его концентрации создается через 3-4 часа и бактериостатическая активность содержится в течение 6 часов.
Выпускают этамбутол в таблетках в дозе
Перед назначением и в процессе лечения этамбутолом систематически проверяют функцию зрительного анализатора. При необходимости назначают токоферола ацетат по 1 капсюле (0,05-0,1) 1-2 раза в день. Препарат противопоказанный при заболеваниях глаз, прежде всего – неврите и ретините.
Пиразинамид (Pyrazinamidum) – специфический химиопрепарт, который действует лишь на МБТ, причем и в кислой среде, то есть в казеозе. Пиразинамид активнее относительно фагоцитованных МБТ, сравнительно с размещенными внеклеточно. При применении препарата в процессе комбинируемой химиотерапии значительно уменьшается риск рецидивов, поскольку он действует на МБТ, что медленно размножаются в макрофагах. Механизм туберкулостатического действия пиразинамида заключается в притеснении потребления кислорода МБТ.
Препарат хорошо всасывается в пищеварительном тракте, масимальная концентрация в крови наступает через 3 часа после приема; имеет добрые диффузионные свойства; проникает через гематоэнцефалический барьер. Форма выпуска в таблетках по
Побочное действие и осложнения: диспептические расстройства, артралгия, расстройства гемостатической функции крови, аллергические дерматиты, гипертермия, гепатотоксическое действие. Для предупреждения токсичных поражений печенки назначают гепатопротекторы, витамины В6, В12.
Етионамид (Ethionamidum) и протионамид (Protionamidum) является химиосинтетическими препаратами, подобными за химической структурой и механизмом действия, которое проявляется лишь относительно МБТ. Бактериостатична активность этионамида в 10 раз ниже, сравнительно с изониазидом.
Механизм действия этионамида заключается в торможении проникновения серы, фосфора и углерода у белок и ДНК микробной клетки, нарушается синтез белка, что приводит к задержке размножения МБТ. Препарат хорошо действует в кислой среде, подавляет МБТ, которые быстро размножаются, расположенные внеклеточный и в клетках. Пик концентрации в крови наступает через 3-6 часов после перорального приема. Форма выпуска в таблетках по
Побочное действие: диспептические явления, головная боль, нарушение сна, невриты, депрессия, психические расстройства, кардиалгия, гепатит, эндокринные расстройства (гинекомастия, импотенция, маточные кровотечения), пелагроподобные явления, пигментация и шелушение кожи, выпадение волос, аллергические реакции. Для предупреждения косвенного действия этионамида одновременно назначают никотинамид, витамины группы В, обволакивающие средства.
еды.
Натрия парааминосалицилат (Natrii paraaminosalicylas) или ПАСК -натрий – специфический противотуберкулезный препарат.
Форма выпуска: порошок и таблетки по
Противопоказания: болезни почек, печени, крови, гипофункция щитовидной железы, сердечно-сосудистая недостаточность ІІІ степени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, повышенная чувствительность к ПАСК.
Побочное действие и осложнения. Диспептические расстройства, аллергия, анемия, гепатит, агранулоцитоз, гипотиреоз, боль в участке сердца.
В настоящее время при лечении больных туберкулезом используют: флуренизид, рифабутин, рифапентин, а также, пефлоксацин и ломефлоксацин (из группы фторхинолонов), рокситромицин, азитромицин и кларитромицин (из группы макролидов), амикацин (из группы аминогликозидов). Комбинируемые антимикобактериальные препараты: макокс и майрин.
Майрин выпускается в таблетках, каждая из которых содержит этамбутолу 225 мг, рифадину 120 мг, изониазиду 60 мг и пиразинамиду 300 мг. Средняя суточная доза 5 таблеток.
Rp.: Tab. “Mayrini – П” № 40
S. По 5 таблеток одноразово за 1-2 часа до приема еды.
Макокс выпускается в таблетках, каждая из которых содержит 225 мг рифампицина, 750 мг пиразинамида, 150 мг изониазида. Средняя суточная доза для взрослых 2 таблетки.
Офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, рокси-тромицин, азитромицин и кларитромицин с успехом используют в сочетании с туберкулостатиками, прежде всего рифампицином и изониазидом. При прогрессировании туберкулезного процесса на фоне лечения антимикобактериальными препаратами применяют амоксицилин-клавуланову кислоту или тиенам.
В последние годы ухудшается эффективность лечения больных туберкулезом. Уменьшается частота прекращения бактериовыделения и заживления полостей распада. Одной из причин этого является резистентные, или стойкие, формы туберкулеза. Доказано, что схемы лечения, предложенные ВООЗ самые оптимальные и самые эффективные для лечения разных категорий больных, в том числе и больных резистентным туберкулезом. Однако, эти схемы при разных клинических формах туберкулеза, в том числе химиорезистентном, нуждаются в существенной коррекции, врач может изменять их в зависимости от чувствительности МБТ к антимикобактериальных препаратам и от режимов предыдущего лечения.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
Антимикобактериальная терапия является основным методом лечения больных туберкулезом любой локализации, при этом придерживаются определенных принципов:
1. Раннее и своевременное лечение, которое нужно начинать на ранних стадиях развития туберкулеза и непосредственно после его выявления. При ранней диагностике туберкулеза выздоровление наступает в 100 %, при своевременной – в 95-100 %, при несвоевременной – в 89 % и при поздней – в 10-15 % больных.
2. Длительность лечения. Эффективность лечения больных туберкулезом зависит от его длительности. Оптимальная длительность основного курса – от 6 до 18 месяцев. Действие антимикобактериальных препаратов, в основном, бактериостатическая и поэтому преждевременное прекращение лечения приводит к реверсии персистирующих МБТ в их начальные формы и возникновение заострений и рецидивов специфического процесса.
3. Непрерывность лечения. Перерывы в приеме антимикобактериальных препаратов приводят к развитию медикаментозной стойкости МБТ.
4. многоэтапное лечение включает: стационарное + санаторное + амбулаторное лечение. Конечно, в стационаре сначала (2-3 месяца) проводится интенсивное, ежедневное лечение 3-4 противотуберкулезными препаратами. На втором этапе (4-8 месяцев), когда популяция МБТ резко уменьшилась, возможное продолжение лечения двумя препаратами, в частности, интермитуючим методом.
5. Комбинированная химиотерапия. Обоснована бесперспективность монотерапии любым препаратом, которая приводит к быстрому развитию стойкости к нему МБТ. Лишь применение 3-4 противотуберкулезных препаратов способно предотвращать развитие медикаментозной стойкости МБТ. В комбинацию должны входить изониазид, рифампицин, стрептомицин или этамбутол. Эти препараты эффективные в 95 % случаев.
6. Контролируемая химиотерапия. Лечение больных туберкулезом должно быть контролируемым, поскольку больные нередко нерегулярный или самовольно прекращают лечение. В стационаре больные должны принимать антимикобактериальные препараты под контролем медицинского персонала, а во время амбулаторного интермитующего лечения это осуществляется в диспансере. Все это позволяет повысить эффективность лечения на 10-15 %.
7. Комплексное лечение. Это комбинируемая химиотерапия антимикобактериальными препаратами, патогенетические средства, а также хирургическое вмешательство. К патогенетическим средствам принадлежат антигистаминные и гормональные препараты, витамины В1 и В6, антиоксиданты, ингибиторы протеиназ, туберкулин, иммуномодуляторы, биогенные стимуляторы. Кроме того, применяют фито-, апи- и фитонцидотерапию.
Хирургическое лечение больных туберкулезом включает следующие методы: 1) радикальные (разные виды резекции легких, плевректомию); 2) колапсохирургические (торакопластика); 3) колапсотерапевтические (лечебный пневмоторакс, пневмоперитонеум); 4) кавернопластика, дренирование каверны.
Для лечения больного туберкулезом легких нужно применять наиболее эффективные режимы химиотерапии, адекватные распространенности процесса, наличия полости распада, бактериовыделения, а также в зависимости от предыдущего лечения и чувствительности МБТ к антимикобактериальным препаратам.
Важным критерием эффективности лечения является прекращение бактериовыделения и заживление полостей распада.
При впервые диагностированных малых формах туберкулеза без МБТ после двухмесячного (начальная фаза) интенсивного лечения тремя антимикобактериальными препаратами (изониазид, рифампицин, стрептомицин или пиразинамид), еще в течение 4-х месяцев (фаза продолжения) назначают два препарата ежедневно или в интермитирующем режиме. Таким образом, основной курс лечения продолжается 6-8 месяцев.
При впервые диагностированном деструктивном туберкулезе легких лечения в течение первых двух месяцев проводится четырьмя антимикобактериальными препаратами, в дальнейшем, к заживлению каверны, тремя химиопрепаратами. После лечения осуществляется двумя химиопрепаратами в течение 2-4 месяцев. Следовательно, основной курс антимикобактериальной терапии продолжается 6-12 месяцев.
После успешно завершенного основного курса лечения химиопрофилактику противотуберкулезными препаратами после завершения основного курса химиотерапии проводят лишь в группах риска.
У больных из реактивацией (обострением, рецидивом) туберкулеза легких, с учетом возможной резистентности микобактерий к одному или нескольких препаратов, в начальной 3-х месячной фазе лечения, применяют 5 антимикобактериальных препаратов (изониазид, рифампицин, стрептомицин (2 месяца), пиразинамид, этамбутол). После эффективного окончания начальной фазы антимикобакетриальной терапии приступают к фазе продолжения двумя-тремя препаратами (преимущественно, изониазид, рифампицин, пиразинамид или этамбутол), в течение 4-8 месяцев.
Антимикобактериальная терапия ранее леченых больных хроническими формами туберкулеза легких строго индивидуальная (4-6 препаратов) с учетом разных факторов, прежде всего, чувствительности микобактерий к препаратам, их переносимости, осложнений и сопутствующей патологии и тому подобное. Средняя длительность лечения 18-20 месяцев.
В целом, этиотропное лечение больных туберкулезом проводится дифференцированно, в зависимости от клинической формы туберкулеза, переносимости препаратов и чувствительности к ним микобактерий. По данным мировой литературы самыми эффективными считаются схемы, рекомендованные ВООЗ, которые оправдали себя на многих тысячах больных в разных странах мира. Поэтому упомянутые режимы химиотерапии рекомендуют для применения в нас, поскольку они предусмотрены и действующим приказом МОЗ Украины.
Антимикобактериальная терапия, как отмечалось, состоит из двух фаз: начальной (интенсивной) и фазы продолжения (долечивание), а все больные разделяются на четыре категории, которым ВООЗ рекомендует соответствующие схемы лечения.
Лечение больных I категории.
Больным I категории в интенсивной фазе назначают 4 противотуберкулезных препарата I ряда ежедневно: изониазид, рифамппицин, пиразинамид, стрептомицин или этамбутол.
При распространенных и тяжелых формах туберкулеза, а также при висой вероятности первичной медикаментозной резистентности МБТ применяют 5 противотуберкулезных препаратов: изониазид, рифампицин, стрептомицин ежедневно, а пиразинамид и этамбутол через день или 3 раза в неделю (например, пиразинамид – по парным числам, этамбутол – по непарным).
Интенсивная фаза продолжается не меньше, чем два месяца. За этот период больной должен принять 60 доз комбинаций противотуберкулезных препаратов И ряда. В случае пропуска приема полных доз длительность интенсивной фазы продолжают до 60 доз.
Через 2 месяца от начала лечения вопроса о возможности перетечениеа к следующей фазе лечения решает врачебно-консультативная комиссия (ЛКК) на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.
Если после 2-х месяцев лечения продолжается бактериовыделение (по данным микроскопии мокроты) интенсивную фазу химиотерапии продолжают в течение 1 месяца (30 доз) к получению данных о чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам. В зависимости от результата проводят коррекцию химиотерапии и продолжают интенсивную фазу лечения. На первом этапе поддерживающей фазы применяют в течение 1-2 месяцев, как правило, изониазид и рифампицин ежедневно, а пиразинамид и этамбутол – через день или 3 раза в неделю. В заключительные 3 месяца поддерживающей фазы назначают 2-3 препарата, включая изониазид и рифампицин, ежедневно или интермитирующе.
Общая длительность поддерживающей фазы составляет 4-5 месяцев при туберкулезе органов дыхания, 5-6 месяцев при позалегеневому туберкулезе, 8-12 месяцев при туберкулезном менингоэнцефалите и милиарном туберкулезе.
Больным ІІ категории при невысоком риске медикаментозной резистентности назначают 5 препаратов I ряда – изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, этамбутол ежедневно.Через 2 месяца (60 принятых доз) терапию продолжают 4 препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) ежедневно в течение 1 месяца (30 доз). Общая длительность интенсивной фазы не менее 3 месяцев (90 доз комбинаций препаратов). В случае пропуска приема полных доз длительность лечения увеличивают до 90 доз. При негативных результатах микроскопии мокроты после 3-х месяцев химиотерапии и позитивной клинико-рентгенологической динамике начинают поддерживающую фазу лечения. На это время, как правило, получают результаты теста медикаментозной чувствительности, которые могут требовать коррекции химиотерапии. При чувствительности МБТ ко всем противотуберкулезным препаратам применяют в течение 5 месяцев изониазид, рифампицин и этамбутол или пиразинамид ежедневно или интермитирующе. Общая длительность лечения преимущественно 8 месяцев.
Больным ІІІ категории назначают 3 противотуберкулезных препарата I ряда – изониазид, рифампицин, пиразинамид (этамбутол) ежедневно в течение 2 месяцев интенсивной фазы. За этот период больной должен принять 60 доз комбинаций противотуберкулезных препаратов. В случае пропуска полных доз длительность интенсивной фазы химиотерапии увеличивают к приему 60 доз.
При позитивной клинико-рентгенологической динамике начинают поддерживающую фазу химиотерапии. Назначают 2 противотуберкулезных препарата (изониазид, рифампицин ежедневно или интермитирующе) в течение 4 месяцев.
В мировой практике амбулаторная химиотерапия впервые диагностированных больных туберкулезом легких приобрела широкое распространение. Анализ специальных исследований показал, что в стационарном лечении нуждаются приблизительно 25 % больных, а лечение в амбулаторных условиях рассматривается как приоритетный метод.
Доказательствами в интересах лечения в амбулаторных условиях является:
– предотвращение перекрестной внутрибольничной инфекции и внутрибольничного заражения медикаментозно-стойкими штаммами МБТ
– предупреждение, иногда, деградации личности в условиях длительной госпитализации
– меньшая стоимость лечения.
Следовательно, амбулаторная антимикобактериальная терапия становится основной организационной формой лечения больных без осложнений. Обгрунтованным шагом к этому является дневной стационар, который охватывает все большее количество больных. В таком стационаре пациенты на протяжении дня находятся под наблюдением медицинского персонала, употребляют химиопрепараты, проводятся необходимые обследования, получают лечебные процедуры. После обеда или вечером возвращаются к дому. Пребывание больного в дневном стационаре способствует лучшему соблюдению гигиено–диєтического режима и создает хорошую почву для эффективной химиотерапии. Однако, выбор организационной формы лечения должен быть строго индивидуальным, в зависимости от характера туберкулезного процесса, массивности бактериовыделение, социального статуса, материального состояния больного, его отношение к лечению.
Лечение больных IV категории. К IV категории принадлежат больные хроническим туберкулезом разной локализации независимо от бактериовыделения. Характерной частой особенностью этих больных является стойкость микобактерий туберкулеза к антимикобактериальным препаратам, низкая эффективность лечения, невзирая на длительное стационарное лечение.
Больным IV категории в интенсивную фазу назначают как минимум 5 противотуберкулезных препаратов, к которым сохранена чувствительность МБТ.
При позитивной клинико-рентгенологической динамике и негативных результатах культурального исследования после 6 месяцев химиотерапии начинают поддерживающую фазу. В поддерживающую фазу назначают не меньше 3-х противотуберкулезных препаратов, к которым сохраняется чувствительность МБТ. Общая длительность основного курса лечения колеблется от 12 до 18 месяцев, а у больных мультирезистентным туберкулезом (резистентность МБТ минимум к изониазиду и рифампицину) – преимущественно 14-18 месяцев.
Если через 6 месяцев лечения сохраняется бактериовыделение решение о последующей тактике ведения больного принимает ЛКК при участии хирурга.
