ЛЕКЦИЯ № 1

ЛЕКЦИЯ № 1

С “анестезиологии и реаниматологии” ДЛЯ СТУДЕНТОВ УЧЕБНО-НАУЧНОГО ИнститутА медсестринства ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ № 6.120101 “МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА-БАКАЛАВР” НА ТЕМУ: Организация анестезиологической службы в Украине. Отделение анестезиологии и интенсивной терапии. Наука анестезиология. Подготовка больных к наркозу, анестезиологическое обеспечение.

 

 Понятие о боли и обезболивании

На сегодня ни одна операция не проводится без обезболивания. Для предупреждения боли используется целая система мероприятий, которыми занимается отдельная наука – анестезиология (греч. an – отрицание, aеsthesis – ощущение, logos – наука). Наука о обезболивания и другие методы защиты организма от чрезмерных болевых раздражений, обусловленных хирургическим вмешательством.

Согласно приказу МЗ Украины от 08.10. 97 г. за № 303 “О регламентации деятельности анестезиологической службы Украины”, в зависимости от вида деятельности и необходимости, в большинстве лечебных учреждений (городских, ЦРБ, хирургических клиниках и др.) созданы отделения анестезиологии с койками для интенсивной терапии. Основными задачами этих отделений является: Осуществление комплекса мероприятий по подготовке и проведению различных видов обезболивания во время операции, родов, диагностических и лечебных манипуляциях; проведение мероприятий по коррекции нарушений функций жизненно-важных органов и систем организма при заболеваниях, травмах, оперативных вмешательствах и др.

Боль – это особое ощущение, возникающее вследствие действия травмирующего фактора и характеризуется соответствующими реакциями и рефлекторными изменениями функций внутренних органов, направленных на освобождение организма от воздействия повреждающего фактора. Боль является специфическим особым чувством и до последнего времени нет специальных приборов, которые бы воспринимали исключительно болевые раздражения. Любое чувство, основанное на раздражении тех или иных рецепторов (температурных, тактильных и др.), может перейти в боль, если сила его превышает соответствующую границу. Так, воздействие на кожу температуры выше 45 ˚ С и ниже 15 ˚ С обусловливает возникновение боли. Боль играет важную роль в защите организма и является сигналом опасности. Только благодаря способности чувствовать боль разные организмы создают защитные реакции и приспосабливаются к условиям существования. Болевые рецепторы находятся в разных морфологических структурах организма (кожа, слизистые оболочки, брюшина, надкостница и т.п.). При воздействии повреждающего фактора из клеток выделяются Н-вещества (гистамин, ацетилхолин, плазмокинин и другие гистаминоподобное вещества), которые вызывают болевые рецепторы. От них по нервным волокнам болевые импульсы поступают в головной мозг. В формировании болевых реакций участвуют ретикулярная формация, гипоталамус, таламус, а также лимбическая система головного мозга. В этих нервных структурах формируется первичная болевая реакция, которая через подкорковых-корковые связи поступает в кору головного мозга. Различают: а) корковую (соматическую) боль, которая возникает при раздражении нервных рецепторов поверхности тела, проводится в центральную нервную систему по афферентным волокнам, и есть четко локализованной, б) висцеральная боль, которая возникает при раздражении внутренних органов. Следует отметить, что ощущение боли сильно зависит от состояния центральной нервной системы. При ожидании боли она более выражена. При угнетении коры головного мозга интенсивность боли уменьшается. В состоянии психического аффекта (экстремальная ситуация) боль вообще может отсутствовать. В создании болевых реакций принимает участие и вегетативный отдел нервной системы. Раздражение симпатико-адреналовой системы приводит к накоплению на нервных окончаниях гистамина, ацетилхолина, которые являются раздражителями болевых рецепторов. На болевые раздражения реагируют железы внутренней секреции, усиливая или уменьшая выделение гормонов (надпочечники, щитовидная железа, различные образования мозга и т.д.).

При ощущении боли у пострадавшего возникает соответствующая реакция в виде защитных движений скелетной мускулатуры, голосовых звуков, мимики и др. Клинически болевые реакции проявляются нарушением гемодинамики, дыхания, функций желез внутренней секреции, обмена веществ и т.п., суммарно такие изменения могут привести к развитию шокового состояния.

Главное место в симптоматике различных заболеваний внутренних органов занимает висцеральная боль. Эта боль трудно поддается локализации, имеет разлитой характер и может ирадиировать (передаваться) в другие участки организма, что соответствует так называемым зонам Захарьина-Геда. Однако исследования, проведенные преимущественно на людях во время оперативных вмешательств, свидетельствуют о том, что не все анатомические образования имеют болевые ощущения. Так, органы брюшной полости (печень, селезенка, кишки и др.) не чувствительны к болевым раздражениям. Болезненными являются лишь брыжейка и париетальных брюшина.

Очень чувствительны к боли артерии. Сужение артерий или внезапное расширение их вызывает острую боль. Следует помнить, что боль явление (чувство) не физиологическое, а патологическое. Довольно часто она информирует о развитии болезни (патологического процесса) в организме. Трансформация висцеральной боли в соматическую свидетельствует о переходе патологического процесса с внутреннего органа на брюшину, плевру и т.д. Отыграв роль информатора, боль в дальнейшем может стать грозным компонентом патологического процесса в организме.

Краткий очерк по истории обезболивания.

Попытки найти средство, с помощью которого можно было бы выполнять операцию без боли, относятся к давних временам. Упоминания о обезболивания можно найти в записях древнего Вавилона, Китая, Греции. С этой целью в Египте использовалась индийская конопля; в Европе – препарат Маго, марийский камень, растертый в порошок и растворенный в уксусе и др.

Развитие современной анестезиологии началось в начале XVIII века. и связано с именем французского ученого Антония Лавуазье, занимавшегося изучением газов, английского химика Гумфри Дэви, впервые изучившего действие закиси азота (веселящего газа) и английского врача Хораса Уэллса, который испытал это средство на себе и впервые в 1844 г. применил у больных при удалении зубов. Однако частые неудачи, которые сопровождали Уэльса, вызвали психическое расстройство и он в 1848 г. покончил жизнь самоубийством. На могиле в Нью-Йорке ему установлен памятник с надписью “Хорас Уэльс, открывший анестезиологию”

Чрезвычайно важное значение для развития анестезиологии имели работы американского химика Ч. Джексона из Бостона, который открыл эфир для наркоза, опыты зубного врача Уильяма Мортона, который испытал действие препарата на себе и врача-хирурга Джона Уоррена, который впервые в мире 16 октября 1846 г. в присутствии студентов и врачей удалил большую опухоль шеи с применением эфирного наркоза. Наркоз проводил сам Уильям Мортон. Этот день считается официальной датой рождения современной анестезиологии. После этого эфирный наркоз быстро вошел в хирургическую практику разных стран.

Важную роль в развитии анестезиологии сыграл британский акушер-гинеколог Джеймс Юнг Симпсон, который впервые применил для обезболивания родов хлороформ и 14 ноября 1847 доложил о результатах своих исследований медицинском обществу Эдинбурга. С тех пор начался бурный поиск различных наркотических веществ и путей их введения, который продолжается и в наши дни. Большой вклад в развитие анестезиологии внес Н.И. Пирогов, который один из первых в России применил эфирный и хлороформный наркоз, экспериментально разработал, изучил методы и создал аппарат для эфирного наркоза. Впервые применил прямокишечный (ректальный) наркоз. Во время Крымской войны с турками (1854-1855 гг.) Н.И. Пироговым выполнено10000 операций под наркозом без единого смертельного случая. В Украине первые операции под наркозом начал выполнять ученик Н.И. Пирогова киевский хирург В.А. Караваев. Наряду с разработкой общего обезболивания появились оригинальные методы местной анестезии. С этой целью руский ученый В.К. Анреп ещо в 1879 г. предложил кокаин для обезболивания слизистых оболочек, а в 1905 г. А. Эйнгорн предложил новокаин, который широко используется и в наши дни. В 1889 г. немецкий хирург Бор предложил спинномозговую анестезию, а позднее (1925 г.) Долиотти – перидуральнаую, при которой наступает полное обезболивание нижней половины туловища и конечностей. В 1902 г. в эксперименте Н.П. Кравковим, а в 1909 г. в клинике С.П. Федоровым впервые был применен внутривенный наркоз гедоналом, получившего название “русского наркоза. Русский хирург О.В. Вишневский в это же время разработал и внедрил в клиническую практику местную послойную инфильтративную анестезию, а немецкий хирург Куленкампф – проводниковую местную анестезию. Многочисленные попытки синтезировать идеальную вещество для обезболивания остались тщетными. Более перспективным вариантом анестезии на сегодня является сочетание нескольких препаратов, что дает возможность улучшить эффект обезболивания и снизить токсическое действие наркотических веществ (эфир, хлороформ и т.п.). Появились смешанные и комбинированные виды наркоза. При этом стали широко использовать миорелаксанты (курареподобные препараты, снимающие тонус скелетной мускулатуры), что дает возможность осуществить интубацию и перевести больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). В последнее время широко применяют нейролептаналгезию (НЛЛ), с помощью которой можно добиться хорошего эффекта обезболивания, особенно в комбинации с эндотрахеальным введением закиси азота и кислорода.

В 1902 г. французский ученый Лемон провел опыты по разработке електронаркоза у животных. Этот вид обезболивания теперь широко используют в комбинации с анальгетиками, седативными и противосудорожными препаратами. Позднее была разработана методика голкоанестезии в комбинации с анальгетиками. Теперь при крупных операциях на легких, сердце, сосудах используют искусственную гипотермию (охлаждение) с применением управляемого кровообращения и искусственной вентиляции легких.

Общее обезболивание

Общее обезболивание (наркоз, от греческого inarcao – цепенеть) – состояние глубокого искусственного сна (оцепенения), который характеризуется временной потерей сознания, болевой чувствительности и некоторых рефлекторных реакций, осуществляется с помощью различных наркотических веществ.

Существует несколько теорий механизма возникновения наркоза.

1. Липидная теория построена на том, что наркотические вещества растворяют жиры и жироподобные вещества в мозговой ткани, благодаря чему проникают в клетки центральной нервной системы и тормозят ее деятельность. Однако не все наркотические вещества и газы растворяют жиры.

2. Адсорбционная теория, согласно которой наркотические вещества адсорбируются на поверхности нервных клеток и изменяют их физико-химические свойства (нарушаются ферментативные обменные процессы и др.). Сила действия наркотических веществ прямопропорциональная поверхности клеток, адсорбирующегося наркотика.

3. Теория нарушения окислительно-восстановительных процессов – наркотическое действие возникает вследствие нарушения окислительно-восстановительных процессов в мозговой ткани. Ткани теряют способность усваивать кислород.

4. Неврогенные теории – наркотический эффект связан с тормозным действием на кору головного мозга и ее подкорку. Процесс торможения развивается рефлекторно под влиянием импульсов, идущих с разных рецепторов.

5. Мембранная теория основывается на действии наркоза на субклеточном молекулярном уровне. Наркотические вещества вызывают деполяризацию клеточных мембран, ухудшают проницаемость ионов натрия, тем самым нарушают генерацию возбуждения и потенциал действия.

         В зависимости от путей введения наркотических веществ в организм различают ингаляционный и неингаляционный наркоз. Для обеспечения ингаляционного наркоза наркотические средства вводят через дыхательные пути.

Неингаляционный наркоз осуществляют внутривенно, внутримышечно, через прямую кишку (ректальный наркоз.

В зависимости от глубины обезболивания различают следующие виды наркоза, это поверхностный и глубокий. В зависимости от методики проведения различают: 1) мононаркоз, когда используется одно вещество (эфир, фторотан, пентрон и т.п.) 2) смешанный наркоз, когда применяют смесь препаратов, близких по своему действию, 3) комбинированный наркоз, при котором используют не только смесь медикаментозных препаратов, но и различные пути их введения (внутривенный ингаляционный путь т.п.). Комбинированный наркоз состоит из вступительного, главного (поддерживающего), дополнительного и базисного. Вступительный наркоз применяют для быстрого ввода больного в состояние сна. Главный (поддерживающий) наркоз проводят на всех этапах операции (эфир, фторотан и др.). Дополнительный наркоз используют для углубления главного. Базисный наркоз применяют для начала или одновременно с главным (ингаляционный наркоз + НЛА) наркозом.

По продолжительности действия различают полный наркоз (при травмах и крупных операциях) и неполный, либо (рауш-наркоз, при кратковременных вмешательствах – раскрытии гнойников, вправление вывихов и т.п.).

Подготовка больного к наркоза

1. Перед операцией и общим обезболиванием каждому больному проводят полное клиническое и лабораторное обследование.

2. Перед наркозом каждому больному следует:

1. Проверить состояние полости рта (имеющиеся в ней вставные протезы удаляют). Измерить температуру и вес тела; осмотреть глаза (определить их форму, размеры зрачков, реакцию их на свет.

2. Проверить проходимость дыхательных путей (носовых ходов).

3. Проверить подвижность нижней челюсти, шеи; посчитать пульс и измерить артериальное давление; собрать анамнез (аллергологический, гемотрансфузионный).

4. Определить группу крови, резус-фактор; отмыть желудок; вставить катетер в мочевой пузырь и выпустить мочу.

3. Накануне операции, вечером проводят профилактическую премедикацию, суть которой заключается в назначенные больному одного из снотворных препаратов (фенобарбитал – 0,1 или ноксирон – 0,2 и др.); транквилизаторов (триоксазин – 0,3-0,6 или хлордиазепоксид – 0 ,01-0, 015, диазепам, седуксен, сибазон и др.), и антигистаминовых препаратов (димедрол, пипольфен, супрастин, диазолин и др.). Особенно возбуждающим больным аналогычное назначение осуществляют утром (утренняя премедикация) за 2 ч до операции.

4. За 40 мин до оперативного вмешательства, сестра-анестезистка проводит непосредственную премедикацию, суть которой состоит в внутримышечном введении антихолинергического средства (0,1% р-р атропина сульфата из расчета 0,01 мг / кг (скополамин, метацин), наркотические анальгетики (1 % раствора – 1 мл промедола или 2% раствора – 1 мл омнопона, фентанила, трамадола и антигистаминных препаратов (димедрола или пипольфен, супрастина, диазолина и др.). В отдельных случаях непосредственную премедикацию осуществляют за 5-10 минут до операции внутривенно.

5. После премедикации больным запрещается вставать с кровати, ходить, к операционной их транспортируют на каталке.

 

Лекцию подготовил                              проф. Кит