ЛЕКЦИЯ № 1
для студентов ННИ медсестринства с базовым высшим медицинским образованием по специальности “Сестринское дело (медицинская сестра-бакалавр) № 6.120101 с дисциплины:” Клиническое медсестринство в хирургии “на тему: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ, ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ. ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР в специализированных хирургических отделениях.
Хирургия – одна из древнейших медицинских специальностей. Уже в древности применялись простые методы лечения ран, переломов, вывихов, были примитивные инструменты для лечения. Орудия труда из камня, затем более сложные – из бронзы и железа использовались для проведения некоторых хирургических операций. В рабовладельческом обществе хирургия находилась на высоком уровне по сравнению с другими науками. В Древнем Египте лечением занимались жрецы, гражданские лица и даже рабы. Было много хирургических инструментов; делались сложные операции – ампутации, удаления камней, трепанации черепа и др.. В мумий за 3000 лет до нашей эры были обнаружены следы операций в области живота и на челюстях. В Древней Ассирии и Вавилоне хирургия («медицина ножа») достигла высокого развития. Хирурги удаляли опухоли, катаракты, делали ампутации. Археологические находки, клинописи на памятниках свидетельствуют об осведомленности хирургов с анатомией, дают представление о различных хирургические инструменты того времени. . В Древней Иудее врачами были жрецы, которые запрещали любое кровопролитие, в том числе операции. В связи с этим хирургия была развита слабо. У Древней Индии хирургия считалась первой и лучшей из всех медицинских наук. Древнеиндийские хирурги делали лапаротомии, трепанации черепа, ампутации, пластические и другие операции. Уже в то время для зашивания ран были предложены иглы и шовный материал. Особенно большое развития хирургия достигла в Древней Греции и Древнем Риме. Здесь уже в XII-VIII вв. до н. есть. были врачи-хирурги. Врачи назывались асклепейонамы по имени Асклепия – обожаемого врача Древней Греции. В Древней Греции жил и знаменитый врач Гиппократ (459-377 pp до н.э.) – основоположник современной медицины, и в частности хирургии. В многочисленных трудах Гиппократ описывал лечения ран, переломов, вывихов, различных воспалительных заболеваний, технику многих операций. Он различал в организме человека четыре соки – кровь, слизь, желтую и черную желчь. В зависимости от преобладания того или иного сока Гиппократ делил людей на сангвиников, флегматиков, холериков и меланхоликов.
В Древнем Риме хирургия получила дальнейшее развитие. Корнелий Цельс (ЗО г. до н.э. – 1945 н.э.) в трактате «О медицине» описал основные симптомы воспаления, методы лигирування сосудов, технику различных операций. Гален (131-210 pp) на основании многих опытов на животных сделал ошибочный вывод, что центром кровеносной системы является печень. Это неправильное представление господствовало в медицине до XVII века, когда Гарвей открыл закон кровообращения.
Большую роль в развитии хирургии сыграл Ибн-Сина – крупнейший врач Востока. Ученый-энциклопедист, Ибн-Сина (Ави-ценно, 980-1037) был признан князем врачей – «Princeps me-dicorum». его труд «Канон врачебной науки» была настольной книгой врачей в течение многих веков. В ней были подробно освещены технику различных операций (ампутации, трахеотомии, удаление камней и др.), лечение ран и переломов. В XII-XIII вв. были открыты первые университеты в Париже, Болонье, Оксфорде и других городах. Однако хирурги были резко обособлены от других врачей и находились на более низком положении исполнителей. За помощью к хирургам обращались лишь тогда, когда лечение заболеваний потребовало применения различных операций, в частности распространенного в те времена кровопускания и других хирургических манипуляций.
В средние века развитию хирургии, как и вообще науки, мешала религия. Передовые ученые подвергались гонениям, их сжигали на кострах; наука пришла в упадок, безраздельно господствовало церковное учение. Лишь в эпоху Возрождения началось дальнейшее развитие хирургии. В связи с многочисленными войнами прежде получила распространение военно-полевая хирургия, совершенствовалось лечения раненых. Выдающийся французский хирург Амбруаз Паре (1510 – 1590) начал широко применять повязки для лечения ран, легирование сосудов, отказавшись от кипящих «бальзамов» и прижигания ран раскаленным железом.
Большое значение имели основательные анатомические исследования Везалия и других ученых, создавших описательную анатомию человека, что является одной из основ хирургической науки. Открытие Левенгуком (1632-1723) микроскопа способствовало изучению гистологического строения тканей организма, развитию патологической анатомии и микробиологии. Признанием хирургии как науки и ее большое значение для общества было создание в
В период Киевской Руси хирургия находилась на высоком уровне. Хирурги делали всевозможные операции (ампутации, трепанации, удаления опухолей и др.). Для обезболивания применяли опий, беладонну; раны зашивали конопляными нитями. Широко производилось лечения ран, переломов, вывихов. В
В начале XVIII в. при Петре 1 были открыты первые госпиталя (в
Первую в России хирургическую школу создал И. Ф. Буш (1771-1843) – профессор кафедры хирургии петербургской Медикохирургическои академии, написавший первое пособие по хирургии. Учениками И. Ф. Буша были талантливые хирурги X.X. Саломон, И. В. Буяльский, П. Н. Савенко и др. Профессор петербургской Медико-хирургической академии П. А. За-горский (1764-1846) создал первую анатомическую школу в России, написал первый учебник по анатомии. Развитие анатомии сыграло большую роль в становлении хирургии в нашей стране. Многие хирурги были замечательными анатомами. Так, выдающийся хирург И. В. Буяльский (1780-1866) был учеником анатома П. А. Загорского. Он создал оригинальные «Анатомографические-хирургические таблицы», предложил некоторые хирургические инструменты. На медицинском факультете Московского университета хирургию преподавал профессор Е. И. Мухин (1766-1850), в прошлом фельдшер суворовских войск. Он написал книгу «Описание хирургических операций». Дальнейшее развитие хирургии неразрывно связано с деятельностью гениального хирурга, анатома и патолога Николая Ивановича Пирогова. После окончания университета он прошел специальную подготовку при Дерптском университете, в 26 лет возглавил кафедру хирургии и проявил себя как блестящий хирург. В этот период своей деятельности Н. И. Пирогов большое внимание уделял оперативной хирургии. Своими анатомическими работами «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» и «Топографическая анатомия замороженных распилов человеческого тела, сделанных в трех направлениях» и другими работами М. И. Пирогов обогатил мировую науку, заложил основы топографической анатомии – одна из основ современной хирургии.
В 1841 p. M. И. Пирогов был назначен профессором петербургской Медико-хирургической академии, где он организовал первую в России госпитальную хирургическую клинику, что значительно улучшило подготовку хирургов. Он разработал и усовершенствовал технику многих операций, предложил костно-пластическую ампутацию голени, первый в мире ввел гипсовую повязку при лечении переломов костей. После сообщения Мортона и Джексона о операциях под эфирным наркозом (1846) Н. И. Пирогов в декабре того же года впервые в России применил эфирный наркоз при ампутации молочной железы по поводу рака и первый в мире использовал этот наркоз в военной обстановке во время Кавказской войны.
Н. И. Пирогов был горячим патриотом, активно участвовал в организации лечения раненых во время войны на Кавказе, Крымской (1853-1856), русско-турецкой и других войн. Свой опыт Н. И. Пирогов обобщил в классической работе «Начала общей военно-полевой хирургии». Он работал попечителем Одесского и Киевского учебных округов, руководил подготовкой русских ученых в Германии. С
Большое значение для развития хирургии имели работы Н. В. Склифосовского, А. А. Боброва, Н. А. Вельяминова, П. И. Дьяконова, В. И. Разумовского и многих других хирургов. В конце XIX века, в связи с внедрением антисептики и особенно антисептического метода проведения операций хирургия достигла значительных успехов. Были осуществлены сложные операции в брюшной полости (резекция желудка, холецистэктомия и др.), на пищеводе, щитовидной железе и т. д. В этот период работали выдающиеся хирурги С И. Спасокукоцкий, С. П. Федоров, А. В. Мартынов, П. А. Герцен, II Греков, В. А. Оппель, Н. Н. Бурденко, А. В. Вишневский и целый ряд других. В клинике, руководимой С. И. Спасокукоцкого, активно разрабатывались вопросы хирургии желудочно-кишечного тракта и грудной хирургии. Среди учеников С И. Спасокукоцкого – выдающиеся хирурги А. Н. Бакулева, В. И. Казанский и многие другие. Большое значение для развития хирургии имели работы А. В. Вишневского по вопросам местного обезболивания. В работах Н. Н. Бурденко глубоко освещены вопросы военно-полевой хирургии, в частности профилактики и лечения травматического шока. Выдающимися онкологами были П. А. Герцен, Н. Н. Петров.
Период после Великой Отечественной войны отмечен особенно бурным развитием хирургии. В 1945-1946 pp. Б. В. Петровский, В. И. Казанский и другие хирурги начали успешно делать сложные операции на пищеводе. А. Н. Бакулева, П. А. Куприянов, В. М. Шамов, Ф. Г. Углов приступили к радикальному хирургическому лечению заболеваний легких. -В
ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР
В специализированных хирургических отделениях.
Организация медицинской помощи, в том числе и хирургической, гражданам Украины основывается на закрепленном в ст. 49 Конституции страны праве на бесплатную государственную медицинскую помощь всех видов. Хирургическая помощь – одна из наиболее массовых форм медицинской помощи. эта ее особенность обусловлена большим распространением хирургических заболеваний, врожденных и приобретенных пороков и травм как в нашей стране, так и во всех промышленно развитых странах мира, с одной стороны, и большими возможностями хирургии, достигнутыми за период после Второй мировой войны в лечении различных болезней, коррекции пороков и даже в замене функционально неполноценных органов (трансплантация органов и ксенопротезирования) – с другой. О массовости хирургической помощи свидетельствуют сотни тысяч ежегодно выполняемых в Украину оперативных вмешательств по поводу заболеваний и травм на различных органах.
Основу современной системы организации хирургической помощи в Украине пока составляет система, унаследованная от бывшего СССР. Помощь эта была организована по территориальному принципу и этапности ее предоставления населению страны с подчинением низшего этапа высшем. Организация предполагает максимальное приближение к месту жительства больного медицинской помощи вообще и хирургической, в частности, и обеспечивается соответствующими прежде территориальными, медицинскими учреждениями.
Организация хирургической помощи включает, по нарастающей, первичную медицинскую помощь, квалифицированную и специализированную хирургическую помощь. Хирургическая помощь делится на скорую или неотложную, в которой нуждаются больные с острыми заболеваниями и повреждениями, и плановую, осуществляемой больным с хроническими недугами. Первичная неотложная медицинская помощь больным острые хирургические болезни и с травмами осуществляется в амбулаториях фельдшерско-акушерских пунктов и в участковых сельских больницах – в селах, а в городах и в приравниваемых к ним населенных пунктах – врачами-хирургами поликлиник, врачами травмопунктов и бригадами, преимущественно специализированными, станций “Скорой помощи”. Сущность первичной медицинской помощи хирургическим больным с острыми заболеваниями и травмами в сельских амбулаториях и участковых больницах, как и помощи в поликлиниках городов, состоит в обследовании больного, установлении диагноза и направлени больного в хирургическое отделение районной или центральной районной больницы с определением транспорта, которым больной должен быть он направлен. В большинстве случаев его перевозят машиной станции “Скорой помощи”, или машиной “скорой помощи” самой районной больницы, в которую больного направляют. Реже может быть приглашена авиация – вертолет или даже самолет, если жизни больного грозит смертельная опасность. Больных с хирургических кабинетов поликлиник городов направляются в соответствующие хирургические отделения районных или городских больниц, или через станцию “Скорой помощи” (путем вызова из последней машины) – при острых заболеваниях внутренних органов, или (редко) – городским или собственным транспортом в случае легких острых заболеваний и травм.
В поликлиниках городов и населенных пунктов, в которых есть хирургические кабинеты и отделения, больным с небольшими поверхностными травмами и несложными острыми заболеваниями (небольшие раны мягких тканей тела, ограниченные ожоги, фурункулы, абсцессы, подкожный панариций т.п.) надается квалифицированная хирургическая помощь. Квалифицированная неотложная и плановая хирургическая помощь больным наддается при наиболее распространенных острых заболеваниях брюшной полости (острый аппендицит, ущемленная грыжа, острый холецистит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочное кровотечение, панкреатит, острая кишечная непроходимость и т.д.) и с травмами органов этой полости, травмами мягких тканей, гнойными процессами, а также больным с хроническими заболеваниями брюшной полости и некоторых других органов в общехирургических отделениях центральных районных больниц, городских и областных, редко – в районных, где есть хирургические отделения и подходящие для таких вмешательств условия (высококвалифицированный хирург, средства для точной лабораторной и инструментальной диагностики и анестезиологическое обеспечение). В крупных городах, в частности областных центрах, поряд с районными и городскими больницами, обеспечивающими больных города квалифицированной хирургической помощи, последняя оказывается также областными больницами тем больным, которые направляются сюда из районных больниц соответствующей области.
Бурное развитие хирургии в последние полвека, благодаря которому в организме человека не осталось недосягаемых для рук и скальпеля хирурга органов, сделало практически невозможным овладение хирургом всем арсеналом современных средств диагностики хирургических заболеваний и совершенной техникой оперативных вмешательств на всех органах и частях тела человека. Это обусловило потребность в дифференциации, разделения хирургии (как и других широких областей медицины) на отдельные дисциплины и разделы. Таким образом было положено начало специализации хирургов в отдельных разделах хирургии и возникли специализированные хирургические учреждения, обеспечивающие больных специализированной хирургической помощи. Так, от хирургии уже давно отделились в самостоятельные дисциплины травматология и ортопедия, онкология, урология, нейрохирургия. Еще раньше стали самостоятельными отраслями офтальмология, oтo-риноларингология и стоматология. В послевоенный период хирургия претерпела дальнейшую, еще более глубокую дифференциацию. В отдельные дисциплины выделились хирургия легких и бронхов, хирургия пищевода, кардиохирургия, сосудистая хирургия, хирургия прямой кишки (проктология), гастроэнтерология, хирургическая эндокринология. Процесс дифференциации хирургии на отдельные разделы продолжается и сейчас. Уже существуют, например, герниологические и другие клинические отделения. Во всех областных и крупных городских больницах практически организованы хирургические отделения по всем основным разделам хирургии (торакальное, нейрохирургическое, хирургической гастроэнтерологии, челюстно-лицевое, оториноларингологическое, офтальмологическое, ожоговое, сосудистое, сердечно-сосудистое и др.), В которых оказиваэтся специализированная хирургическая помощь больным жителям сел и городов.
Большую роль в обеспечении квалифицированной и специализированной помощи населения играют хирургические клиники медицинских университетов и академий Украины, которые действуют на базах общехирургических отделений городских и областных больниц университетских городов. Высококвалифицированные кадры хирургов-преподавателей (профессора, доценты, ассистенты) осуществляют большой объем специализированной помощи при различных заболеваниях. Многие из этих клиник являются городскими центрами специализированной хирургической помощи (хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы; хирургии желудка и кишечника; хирургического лечения кровотечений; хирургии легких; хирургии эндокринных желез, хирургии прямой и толстой 10кишок, хирургии пищевода и т.д.).
Специализированную помощь гражданам Украины независимо от места их проживания оказывают научно-исследовательские институты хирургического профиля, которые являются научно-методическими и организационными центрами по разработке и воплощению новейших средств диагностики, лечения и профилактики заболеваний и травм определенных систем, органов или участков. Среди них Киевский научно-исследовательский институт экспериментальной и клинической хирургии и трансплантологии АМН Украины, Харьковский НИИ общей и неотложной хирургии МОЗ Украины, Киевский НИИ нейрохирургии им. A.П. Ромоданова АМН Украины, Киевский НИИ кардиохирургии АМН Украины, Киевский НИИ оториноларингологии, Киевский НИИ эндокринологии и обмена веществ АМН Украины, Одесский институт офтальмологии им. В.П. Филатова, Днепропетровский НИИ гастроэнтерологии, Киевский НИИ гематологии и переливания крови, Киевский НИИ туберкулеза и легочной хирургии и др.. Наряду с институтами существует ряд специализированных республиканского уровня центров хирургии (ожоговый, проктологический центры, центр хирургии щитовидной железы и др.).
В последние два десятилетия в Украине в городах-мегаполисах и промышленных центрах (Киев, Харьков, Донецк, Днепропетровск, Запорожье, Одесса, Львов, Кривой Рог, Херсон и др.) созданы специализированные больницы неотложной хирургической помощи, в структуре которых есть отделения главных направлений хирургии (нейрохирургическое, сосудистое, гастроэнтерологическое, отделение политравмы и др.). Деятельность этих больниц обеспечивает эффективную специализированную помощь больным с различными острыми заболеваниями и состояниями (желудочные кровотечения, перфоративная язва, острый панкреатит). Благодаря созданию больниц неотложной помощи, концентрации в них большого количества хирургов различных специальностей (как узкого, так и широкого профиля) уменьшились негативные последствия узкой специализации хирургов. Специализированную травматологическую (травма костей и суставов) и ортопедическую помощь обеспечивают травмопункты в городах, а также соответствующие отделения центральных районных, городских и областных больниц, а также такие научно-методические центры, как научно-исследовательские институты травматологии и ортопедии (Киевский, Харьковский, Донецкий).
Онкологическую помощь больным оказывают онкологические городские и областные диспансеры и онкоцентри вместе с кафедрами онкологии медицинских университетов и академий, которые расположены на базах этих диспансеров, а также научно-исследовательские институты онкологии, в частности Киевский радиорентгено-онкологический с его многочисленными многопрофильными клиниками (гастроэнтерологической, гинекологической, проктологической, клиникой опухолей молочной железы и др.).
Огромную роль в развитии неотложной хирургической помощи и в достижении значительных успехов в этой области играют городские, областные, Республиканские станции “Скорой помощи” (эти станции образовались вследствие объединения станций “Скорой и неотложной службы”) и образованию в них специализированных бригад по тем или иным отраслям неотложной хирургии (шоковых, тромбоэмболических, ожоговых т.п.). Благодаря этому медицинская помощь пострадавшим оказывается быстро и квалифицированно уже с места возникновения травмы или заболевания.
Наряду с государственной территориальной медицинской системой, в частности хирургическая, помощь населению Украины, подчиненной Министерству здравоохранения, в стране существует достаточно большая сеть ведомственных больниц, подчиненных различным другим министерствам и организациям: Министерству социального обеспечения (Республиканский госпиталь для инвалидов Великой отечественной и других войн и местные госпитали для инвалидов войн, госпитали для некоторых других категорий пенсионеров), Министерству железнодорожного и водного транспорта, Министерству угольной промышленности, Министерству внутренних дел и СБУ, Управлению лечение и оздоровление при Кабинете Министров Украины и многим другим. В этих госпиталях, больницах и медсанчастях крупных предприятий функционируют хирургические отделения, которые предоставляют работникам этих предприятий и служб квалифицированную и специализированную хирургическую помощь за счет бюджетных средств этих предприятий и учреждений. Ведомственные лечебные учреждения имеют как стационары, так и поликлинические отделения и хирургические кабинеты в них, а также свои машины “скорой помощи”.
Благодаря развитию новых техно1212121212логий, появление телевидеоаппаратуры и компьютеров, в частности лапароскопических аппаратов, в последние годы появились новые, нетрадиционные формы оперативных хирургических вмешательств, осуществляемые эндоскопически (лапароскопическое удаление некоторых органов брюшной полости при их хронических поражениях – желчного пузыря, червеобразного отростка, маточных труб, сегментов кишки и т.д., пластическое закрытие брюшных грыж и др.), или эндоваскулярной (балонно и лазерное расширения отверстия суженных сосудов коронарных артерий и артерий ног и т.д.). Эти виды специализированной хирургической помощи пока предоставляются в научно-исследовательских институтах хирургического профиля и некоторых клиниках медицинских университетов.
Хирургическая помощь, будучи высокоэффективной, наряду с этим является очень сложной и дорогой. Достижение ее высокого уровня в одном государстве, даже наиболее экономически развитом, не может быть обеспечено лишь государственным финансированием. Значительное отставание некоторых разделов хирургии обусловлено главным образом дефицитом средств. Поэтому сейчас наряду с главным – государственным источником финансирования медицины разрабатываются и воплощаются в жизнь в соответствии с постановлением Кабинета Министров страны другие формы финансирования медицинской помощи. Разрешается медицинским учреждениям оказывать многие платные хирургические услуги по желанию и добровольному согласию больных. Это касается также таких новых по технологии операций, как эндоскопические (лапароскопические) вмешательства на органах брюшной полости. Ведь для приобретения аппаратуры, для их выполнения и специальной подготовки хирургов нужны большие средства.
В последнее время в Украине происходят экономические реформы в связи с законодательным (конституционным) закреплением различных форм собственности (государственной, частной и коллективной). Это касается также и организации системы медицинской, в частности хирургической, помощи гражданам Украины. Хотя еще не выработано окончательной концепции относительно системы организации медицинской помощи, однако значительные изменения в этой организации уже намечаются и в будущем, вероятно, наряду с государственной, бюджетной медицинской помощью важное место будет занимать страховая медицина с оплатой услуг из фонда предприятий, страховых компаний, акционерных обществ, фондов социального обеспечения и собственных средств пациентов и т.д.
Подготовил: проф. Кит О.Н.
