Лекция 1
Анкилозы височно – нижнечелюстного сустава : этиология , патогенез, nклиника , диагностика и лечение анкилоза . Контрактура нижней челюсти : nэтиология , клиника , дифференциальная диагностика , лечение , профилактика . nВывихи нижней челюсти : этиология , клиника , диагностика , лечение .
Вывихи нижней nчелюсти
а ) острые и хронические
б) передние и задние
в ) односторонние и nдвусторонние
г ) травматические и nврожденные
Артриты ВНЧС
а ) острые и хронические
б) – инфекционные
1 ) неспецифические 2 ) nспецифические
А ) ревматического а ) nтуберкулезный
Б ) ревматоидным б) nсифилитический
в ) актиномикотичний
г ) гонорейный
Д ) гриппозных
Е) скарлатинозная
Е) бруцеллезного
– Неинфекционные ( nДИСТРОФИЧЕСКИЕ )
– Травматические 1 ) nХРОНИЧЕСКАЯ ТРАВМА
2 ) ОСТРАЯ ТРАВМА
артрозы ВНЧС
анкилозы ВНЧС
а ) врожденные и nприобретенные
б) фиброзные и костные
в ) односторонние и nдвусторонние
г ) внутрисуставные и nвнесуставные
контрактуры ВНЧС
а ) устойчивые и nнеустойчивые
б) – зажигательная ( nтризм )
– nпосттравматическая
– nрубцовая
– nадинамическая
– nневрогенная
– nартрогенная
– nболевая
– nмиогенная
в ) врожденные и nприобретенные
Болевая дисфункция ВНЧС
Вывих – это nполное стойкое смещение суставной головки за пределы ее физиологической nподвижности ( суставной ямки ) , что вызывает нарушение ее функции . Неполное nсмещение называется подвывих .
Артрит – nэто воспалительные процессы ВНЧС .
Артрозы – nэто дистрофические заболевания тканей ВНЧС . В основе которого лежит nдегенерация суставного хряща , приводящая к его истончению и розволокнення , nобнажение кости и костного разрастания.
Анкилоз – nэто стойкая деформация ВНЧС со значительным ограничением или отсутствием подвижности nв суставе вследствие воспаления , дегенеративного процесса или травмы .
Контрактура – это устойчивое полное nили частичное ограничение движений в суставе , которое возникает в результате nизменений проходящих за его пределами .
Больва дисфункция nВНЧС n(синдром Костена ) – симптомокоплекс характеризующийся тупыми болями ВНЧС , nголовными болями , болями в области шейного отдела позвоночника , затылка и nпозади ушной раковины , которые усиливаются к концу дня . Щелчков в ВНЧС при nприеме пищи , снижением слуха , шумом в ушах , изжогой в горле и в носу .
Анкилоз ВНЧС n. Анкилоз – фиброзное или костное сведение челюстей , связано с nустойчивыми изменениями внутри сустава . При этом происходит сращивание nповерхностей суставной головки нижней челюсти с суставной впадиной височной nкости фиброзной или костной спайкой .
Этиология . Заболевание nразвивается в основном в детском и юношеском возрасте . Причинами его могут nбыть инфекционные процессы ( скарлатина , дифтерия , корь , тифы , оспа , nтуберкулез , актиномикоз , остеомиелит челюстей ) , травмы , послеродовые nтравматические повреждения , в единичных случаях отмечается снижение nподвижности в суставе, возникает еще до рождения ребенка . воспалительные nпроцессы вблизи мыщелкового отростка (отит , мастоидит ) .
Развитие анкилоза nвозможен также ( как у детей , так и у взрослых) в связи с артритами любой nдругой этиологии . По имеющимся данным , в мирное время около 30 % анкилоза nвозникает в результате повреждения суставного отростка нижней челюсти и nсуставной ямки височной кости при падениях , ударах в область подбородка и nтравмах во время родов , 22% – в результате вторичного септического поражения nсустава при гнойном отите , 13 % – из-за поражения головки нижней челюсти nостеомиелитом ; гонорейные , ревматические , деформирующие артриты бывают nпричиной анкилоззив у 13% больных .
Патогенез . Инфекция проникая в nВНЧС вызывает острый или хронический воспалительный процесс . Под влиянием nвоспаления суставные поверхности и диск некротизируется , а затем замещаются nгрануляционной а затем фиброзной и костной рубцовыми тканями . Одновременно , nкак ответ на воспалительный процесс продуцирования костных балок в виде костных nвыступов , сращение которых между собой и с образованной рубцовой тканью ведет nк образованию анкилоза .
Нередко острое nвоспаление с сустава распространяется на около лежащие костные и мягкие ткани, nприводит к бурному пролиферативного процесса в окружающих тканях с развитием nгрубых рубцовых и костных сращений между скроневоюи верхним отделом ветви nнижней челюсти.
Чем раньше у больного nразвился патологический процесс в суставе , тем сильнее выражена повторно nвозникающая деформация всей нижней челюсти , особенно на больной стороне . Это nсвязано с поражением зон роста в области ветви челюсти и адинамией ( отсутствием nфункции жевания ) нижней челюсти , а также оттягивая действием группы мышц , nкоторые крепятся к ее подбородочного отдела . В результате наблюдается nодностороннее недоразвитие ветви нижней челюсти , укорочение тела и смещение ее nподбородочного отдела ; в области угла челюсти появляется патологическая nизвращенность его нижнего края в виде шпоры.
Недоразвитие нижней nчелюсти влечет за собой задержку развития остальных костей
лица их деформацию , в nчастности деформацию верхней челюсти и верхнего зубного ряда.
Клиника . Врожденные анкилоз nнаблюдаются исключительно редко. Непременным симптомом анкилоза является nстойкое полное или частичное ограничение раскрытия рта , есть ограничения nопускания нижней челюсти и полное отсутствие скользящих движений в пораженном суставе nпо горизонтали. Возможность открывания рта у больных с костными анкилозами одни nавторы объясняют эластичностью самой нижней челюсти , а другие – наличием в nкостном конгломерате , охватывающий сустав , более менее значительного слоя nфиброзной ткани.
Возможность некоторого nотвода фронтального отдела нижней челюсти обусловлена , прежде всего , nэластичностью ее Ангулярный отделов , а также неполным заполнением полости nсустава костными спайками .
Степень подвижности nголовки нижней челюсти определяется путем ее пальпации впереди козелка уха и nчерез переднюю стенку наружного слухового прохода. При фиброзном анкилозе врач nчувствует еле заметную подвижность головки нижней челюсти , чего нет при nсиностоз . Однако , несмотря на полный синостоз в пораженном суставе , nсохраняется, хотя и незначительное , подвижность головки нижней челюсти на nздоровой стороне. Это оказывается возможным за счет эластичности всей nнижнечелюстного кости. Иногда , в случаях рецидива анкилоза , отмечается nустойчиво фиксированный открытый прикус . Это обычно является следствием nрецидива после оперативного вмешательства , при котором резекуеться nзначительный фрагмент ветви челюсти , или результатом неправильной фиксации nнижней челюсти после операции , а также механотерапии , что неправильно nпроводится, когда больной уделяет внимание только видкрванню рта.
При обследовании nвзрослого больного , у которого анкилоз развился в детском возрасте , проявляют nвыраженную задержку роста пораженной половины нижней челюсти и всей nсоответствующей половины лица . Однако и у детей с анкилозами заметна nасимметрия лица вследствие смещения подбородка и кончика носа в больную сторону n, уменьшение всех размеров пораженной половины тела и ветви нижней челюсти ( односторонняя nмикрогения или мандибулярная ретрогнатия ) . К тому же ушная раковина на nбольной стороне может быть расположена ниже , чем на здоровой . В результате nэтого здоровая половина лица выглядит впалой и уплощенной . Происходит nмножественное разрушение зубов , массивные зубные отложения с явлениями nгингивита ; прикус перекрестный . При двустороннем анкилозе резко выраженное nзападение отдела подбородок нижней челюсти вследствие укорочения с обеих сторон nосновы тела и ветвей, приводит к смещению языка нарушения функции дыхания. nПередний отдел верхней челюсти как бы нависает над нижним . Нарушается прикус . nЧасто передние нижние зубы контактируют со слизистой неба. Наблюдается их nдистопия ( виялоподибнисть расположение фронтальных зубов). Санация полости рта nневозможно.
Невозможность nнормального приема и разжевывания пищи приводит к появлению гингивита , nпатологических десневых карманов , к отложению большого количества зубного nкамня , множественного поражения зубов кариозным процессом и веерообразного nсмещения зубов. В случае рвоты ( при интоксикации , опьянении ) таким больным nугрожает аспирация и асфиксия .
Если в детском возрасте nпоражаются оба сустава , развивается двусторонняя микрогения , что nхарактеризуется так называемым “птичьим лицом” , то есть резким nнедоразвитием всего нижнего отдела лица .
В случае развития nанкилоза у взрослого человека, у которого уже закончилось формирование скелета n, задержка в развитии нижней челюсти незначительная или совершенно отсутствует. nВ результате длительного анкилозирование резко нарушается функция питания и nречи, особенно при двусторонних фиброзных и костных анкилозах . В этих случаях nв результате недостаточного раскрытия рта полностью или почти полностью nисключается пища нормальной консистенции . Больные питаются жидкой или nкашицеобразной пищей через узкую щель между зубными рядами , через щель на nместе отсутствующего зуба или позадумолярну щель , хлеб им приходится протирать nпальцем сквозь щели между зубами.
Фиброзный анкилоз рентгенологически nхарактеризуется неравномерностью ширины суставной щели , последняя местами nпочти не прослеживается вследствие образования фиброзных спаек.
Обязательными nрентгенографическими признаками у больных с полным костным анкилозом является nполное или частичное отсутствие суставной щели , перехода структуры одной кости nв другую и отсутствие изображения контуров тех отделов костей , которые nобразуют сочленения .
Если анкилоз развился nдавно ( в раннем детстве ) , на рентгенограмме отмечаться укорочение ветви и nутолщение мыщелкового отростка нижней челюсти , последний расширен, в виде nкостного разрастания соединяется с суставной впадиной височной кости. Угол nчелюсти деформирован, на нем образуется шпора. Наличие нижнего непроризаного 7 nили 8 зуба в области ее ветви .
Если в процесс nвовлекается венечный отросток , то он с суставным составляет единый костный nмассив . Вырезка нижней челюсти уменьшена , сливается с отростками ветви нижней nчелюсти или имеет остроугольную форму.
Дифференциальный диагноз . Неосложненный костный nанкилоз необходимо дифференцировать с костной контрактурой нижней челюсти , а nтакже с механическими факторами препятствующих открыванию рта. Помехи могут nбыть обусловлены опухолью ( остеомой , одонтома , саркомой и т. д. ) в области nветви челюсти , холма верхней челюсти или скуловой кости. Поэтому для nокончательного установления диагноза следует провести тщательное пальцевое nисследование (при этом указательный палец вводят между холмом верхней челюсти и nветвью нижней челюсти больного , также пальпируют боковую стенку глотки ) и nрентгенографию .
При фиброзной , костной nили костно – фиброзной контрактуре нижней челюсти , не сочетается с анкилозом , nограничения ее подвижности вызвано внесуставными фиброзными или костными nстяжками или разрастаниями .
Диагноз анкилоза должен основываться nна данных анамнеза (выяснение этиологического фактора и динамики заболевания ) n, клинического и рентгенографического обследования , а именно :
а ) устойчивое полное nили частичное ограничение движений в ВНЧС
б) деформация nмыщелкового отростка
в) изменение размеров и nформы нижней челюсти на пораженной стороне
г) наличие nрентгенографических признаков анкилоза .
Осматривая область nсуставов , необходимо обращать внимание на наличие на коже рубцов ( следов nранения или воспаления) , послеоперационных шрамов позади ушной раковины ( по nповоду мастоидита , отита ) и выделение гноя из наружного слухового прохода , а nтакже на положения ушных раковин , отдела подбородок нижней челюсти и на nуровень ее нижнего края на больной и здоровой сторонах .
Лечение . Основной задачей nявляется восстановление подвижности нижней челюсти и исправление формы лица . nНачинать лечение анкилоза нужно как можно раньше , с консервативных мероприятий n, желательно в фазе фиброзных внутрисуставных спаек. Этим предупреждается nразвитие тяжелых вторичных деформаций всего лицевого отдела черепа . В nначальной стадии заболевания следует использовать физиотерапевтические методы ( nфонофорез , ультразвук) , рассасывающие медикаментозные средства (раствор nйодида калия , лидазы , гиалуронидазу , гидрокортизон и т. д. ) . Иногда nбольному внутрь сустава путем инъекции вводят по 25 мг . гидрокортизона 2 раза nв неделю , всего 5-6 инъекций . Под влиянием гидрокортизона рассасываются n(особенно молодежи) фиброзные спайки внутри сустава .
Лечат анкилоз также хирургическим nпутем , дополнительно назначая ортодонтические и ортопедические мероприятия .
Выбор метода nхирургического вмешательства представляет собой сложное завдання.Вси nсовременные хирургические методы , которые используются для лечения анкилоза , nможно разделить на следующие основные группы:
1 ) экзартикуляция nголовки нижней челюсти , всего мыщелкового отростка или мыщелкового и венечного nотростков вместе с расположенной ниже участком ветви челюсти и последующая их nзамена ауто – , алло – или КСЕНОГЕННЫХ костным или костково – хрящевым nтрансплантатом металлическим , металлокерамическим или вторым эксплантатов .
2 ) остеотомия по линии nбывшей полости сустава или в зоне верхней трети ветви нижней челюсти с последующим nмоделированием головки нижней челюсти и покрытием ее колпачком – прокладкой.
3 ) вскрытие или разрыв nрубцов , образовавшихся внутри суставной капсулы , низведение мыщелкового nотростка вниз.
Существует большое nколичество модификаций рассечение кости и предложений по материала для nинтерпозиции между рассеченными поверхностями . Восстановление подвижности nнижней челюсти сводится к образованию ложного сустава .
Лечение неосложненных nфиброзных анкилоза .
Редрессация нижней nчелюсти.
Вскрытие фиброзных спаек nвнутри сустава .
Лечение костных анкилоза nи вторичного деформирующего остеоартроза.
При каждой операции по nповоду костного анкилоза нужно придерживаться следующих принципов : более nвысокое проведения остеотомии , то есть ближе к уровню естественной суставной nполости , сохранение высоты ветви челюсти , а если она укорочена – доведение ее nвысоты до нормальных размеров.
Уровень остеотомии и nхарактер артропластики определяют по данным рентгенографии , которые проверяют nво время операции путем осмотра кости в области раны .
При резкой асимметрии nнижней челюсти (за счет одностороннего микрогении ) необходимо установить ее nподбородочный отдел в нормальное срединное положение , а образовавшуюся nпозадущелепну впадину , устранить.
При двустороннем nанкилоза , вызвавший резкую двустороннюю микрогения , следует выдвинуть вперед nвсе мобилизованную нижнюю челюсть , чтобы устранить искажения профиля лица « nптичье лицо » , улучшить условия для откусывания и пережевывания пищи , nобеспечить условия нормального дыхания и избавить больного от западения языка nво время сна.
Артропластика по методу nП.П. Львов.
Артропластика по А.А. nЛимбергу .
Артропластика по Ю. И. nВернадскому.
Артропластика за I nметодом Г.П. Вернадский и Ю. И. Вернадского ( а.с. № 547212 , 1975)
Артропластика по методу nВ.С. Йовчев .
Артропластика методом nВ.И.Знаменського .
Артропластика по методу nГ.П. Иоаннидиса .
Артропластика методом nД.М. Никандрова .
Артропластика по методу nВ.А. Маланчука и соавторов .
Артропластика методом nН.Н.Каспаровои .
Осложнения делят на те, которые nвозникают в процессе операции , вскоре после операции и в отдаленные сроки. nНаиболее распространенным осложнением во время операции является повреждение nветвей лицевого нерва и крупных сосудов. Особенно часто повреждения ветвей nлицевого нерва наблюдается при доступе к ВНЧС через подскуловым разрез (по А.Е. nРауером ) и при типичном подчелюстном доступе. Поэтому рекомендуется применять nдоступ по Г.П.Иоаннидисом .
При скелетирование ветви nнижней челюсти , остеотомии и разведения фрагментов кости возможна значительное nкровотечение из-за ранения вен и артерий. Известны случаи сильного nартериального кровотечения , для остановки которой приходилось прибегать к nперевязке наружной сонной артерии или в тугой тампонады раневой поверхности и nдаже прекращать операцию .
В литературе описаны nслучаи ранения сосудов головного мозга долотом , что соскользнуло ( при nостеотомии ветви) , и проникло в полость черепа .
В раннем nпослеоперационном периоде наиболее частое осложнение – воспаление , нагноение в nзоне операции ( флегмона , абсцесс , остеомиелит ) , которое обычно связано с nразрывом слизистой оболочки полости рта и инфицированием раны. Возможны также nпарезы или параличи краевой ветви лицевого нерва.
После операций nвозведения и извлечения перемещенной челюсти с накисний зажим (по А.А. Лимбергу n) может краевой остеомиелит нижней челюсти , после операции по интерпозицией nклетчатки стебельчатого лоскута (по А.А. Лимбергу ) – разрыв слизистой оболочки nполости рта , значительное венозное кровотечение , нагноение раны у накисного nзажима , повреждения ствола лицевого нерва , после операций по закладкой nбиопластмассы (по Л.Н. Медведеву ) – аллергическая реакция на чужеродный белок n, возможен также временный парез краевой ветви нижней челюсти лицевого нерва .
Даже целенаправленная nпослеоперационная профилактика воспалений у больных путем применения nантибиотиков не всегда успешна. Поэтому строгое соблюдение требований асептики nи антисептики во время операции ( в том числе и прежде всего – предупреждение nперфорации слизистой оболочки рта) является залогом заживления ран первичным nнатяжением после устранения анкилоза ВНЧС .
Прогноз артропластики зависит nот возникнув во время операции и вскоре после нее осложнений . Применение nмягкотканиних прокладок не устраняет асимметрии лица , особенно при открытом nрте . В связи с этим приходится применять разного рода протезы и шины (типа nВанкевич , Вебера) , а также контурную пластику , основанный на реконструкции nветвей и тела нижней челюсти.
Контрактура ВНЧС .
Нередко nконтрактура сочетается с внутрисуставными спайками (т.е. с анкилозом ) .
Этиология . Контрактура возникает nна почве изменений в коже , в подкожной клетчатке, окружающей сустав , в nжевательных мышцах , в фасции ( околоушно – височной ) , в нервных волокнах nтравматического или воспалительного происхождения .
Грубые фиброзные и nкостные сращения переднего края ветви нижней челюсти или ее венечного отростка nс скуловой дугой или горбом верхней челюсти могут возникнуть после nогнестрельных и неогнестрельных повреждений височной , скуловой и щечной nобластей , а также после ошибочной инъекции растворов (спирта , формалина , nкислот , перекиси водорода и т. п. ) , вызывающих некроз мягких тканей вокруг nчелюсти в месте инъекции . После некроза нормальные ткани замещаются рубцовыми n.
Контрактуры на почве nдлительной адинамии головки нижней челюсти , потому что межчелюстной связывания nотломков нижней челюсти может дополняться образованием рубцов в толще щек или nгуб , если одновременно с переломом челюсти были повреждены мягкие ткани лица .
Неврогенная контрактура nможет развиться на почве рефлекторно – болевого сокращение жевательных мышц ( nвызванного перикоронарит , остеомиелитом , травмой мышц иглой во время nпроведения анестезии ) , спастических параличей и истерии.
Воспалительная nконтрактура ( тризм ) возникает при непосредственном и рефлекторном раздражении nаппаратов , связанных с иннервацией жевательных мышц ( болевое раздражение из nочага воспаления ) .
Рубцовая контрактура возникает вследствие nрубцовых изменений тканей , окружающих нижнюю челюсть . Это происходит при nязвенно – некротических процессах в полости рта ( нома , осложнения после nскарлатины , тифа , сердечно – сосудистой декомпенсации ) , хронических nспецифических процессах (сифилис , туберкулез , актиномикоз ) , термических и nхимических ожогах , травме ( в том числе после операций удаления nдоброкачественных и злокачественных опухолей) . Заживление ран вторичным nнатяжением ведет к образованию рубцовой ткани , представленной коллагеновыми nволокнами , которая практически не растягивается . Это приводит к деформации nтканей и органов.
Клиника воспалительной nконтрактуры . Различают три степени воспалительной контрактуры . При первой nстепени открывания рта слабо ограничено и возможно в пределах 3-4 см. между nрежущими поверхностями верхних и нижних центральных зубов , при втором – nотмечается ограничение открывания рта в пределах 1-1,5 см. , при третьем – рот nоткрывается менее чем на 1см. Если в основе воспалительной контрактуры лежит nострое зпалення жевательных мышц ( тризм на почве миозита ) , попытки nнасильственного разведения челюстей вызывают боль.
Клиника рубцовой nконтрактуры . Различают дерматогенная , десмогенную ( соединительнотканную ) nмиогенную , мукозогенну и костную рубцовые контрактуры . Клиническая картина nхарактеризуется сведением челюстей I , II , III степени . Дерматогенные и nмукозогенни рубцы , а также рубцы , замещающие сквозной дефект , определяются nвизуально , глубокие – пальпаторно . Движения суставных головок сохраняются ( nнебольшие качая и боковые движения нижней челюсти ) . При стойких рубцовых и nкостных сращениях сведение челюстей может быть особенно сильным , но попытка nразведения их в этом случае не сопровождается острыми болевыми ощущениями. nПальпаторно при этом иногда можно определить грубые рубцовые спайки во всем nпреддверия рта или в ретромолярной области , в области скуловой кости , nвенечного отростка .
В случаях , когда травма nили воспалительный процесс возникли у взрослого человека , внешне заметной nгрубой асимметрии лица , а также изменений формы ветви, мыщелкового отростка , nугла и тела нижней челюсти не отмечается . Если заболевание развилось еще в nдетском или юношеском возрасте , то к моменту обследования ( у взрослого) врач nможет обнаружить ( клинически и рентгенографически ) грубые анатомические nнарушения : недоразвитие ветви и тела челюсти , смещение ее подбородочного nотдела в больную сторону .
Лечение контрактур должно быть nпатогенетическим . Если контрактура центрального генеза , больного направляют в nневрологическое отделение больницы для устранения основного этиологического nфактора ( спастический тризм , истерия ) .
Лечение воспалительной nконтрактуры nсводится к ликвидации воспалительного процесса ( удаляют причинный зуб , nраскрывают флегмона или абсцесс ), а затем проводят антибиотико – , физио – и nмеханотерапия. В случае невозможности доступа к вскрытию гнойного очага в nполости рта необходимо снять спазм жевательных мышц путем проведения блокады nдвигательных ветвей третьей ветви тройничного нерва по Берше – Дубовый . При nдлительности воспалительного процесса с возведением челюстей более 2 недель nпоказана физиотерапия и лечебная гимнастика .
Лечение рубцовых nконтрактур nможет быть консервативным , с применением парафина , пирогенал, тканевой nтерапии по С.П. Филатовым , лидазы , репидазы , гидрокортизона , вакуум – nтерапии , ультразвука , гелий -неонового лазера и так далее. Главная цель nконсервативного лечения – предотвращение развития гиалиноза коллагеновых nволокон. Эти методы лечения эффективны при свежих , « молодых» рубцах давностью nне более 12 мес. В других случаях показано хирургическое лечение . Оперативное nвмешательство заключается во вскрытии рубцов , удалении рубцовой ткани и nзамещении ее другой тканью .
Используют различные nметоды пластики : встречными треугольными лоскутами , лоскутом на ножке , nсвободную пересадку тканей (кожа , подкожная клетчатка , фасция и т.д.) , с nпомощью филатовского стебля , лоскутом с применением микрососудистых nанастомозов ( при глубоких рубцах ) .
В nпослеоперационном периоде необходимо осуществить ряд мер , предупреждающих nрецидив контрактуры и укрепляющих функциональный эффект операции . К ним nотносится активная и пассивная механотерапия , начиная с 8 -10- го дня после nоперации ( желательно – под руководством методиста ) .
Рекомендуются nфизиотерапевтические процедуры (облучение лучами Букки , ионогальванизация , nдиатермия ) , способствующие профилактике образования грубых послеоперационных nрубцов , а также инъекции лидазы при тенденции к рубцового стягивания челюстей n.
После выписки из nстационара необходимо продолжать механотерапию течение 6 месяцев – до nокончательного формирования соединительной ткани в области бывших раневых nповерхностей . Периодически параллельно с механотерапией нужно проводить курс nфизиотерапии. При выписке необходимо обеспечить больного простыми nприспособлениями – средствами для пассивной механотерапии (пластмассовые винты nи клинья , резиновые распорки и др.). .
Причинами рецидивов nконтрактур являются: недостаточное удаление рубцов во время операции , nприменение ( для эпидермизации раны) НЕ расщепленного , а тонкого nэпидермального лоскута А.С. Яценко – Тiersh ; некроз части пересаженного nлоскута кожи ; недостаточно активная механотерапия , игнорирование возможностей nфизиотерапевтической профилактики возникновения и лечения рубцовых стяжек после nоперации.
Рецидивы контрактур чаще nвозникают у детей , особенно у оперированных не под наркозом или nпотенцированных обезболиванием , а под обычной местной анестезией , когда nхирургу не удается выполнить операцию по всем правилам . Кроме того , дети не nвыполняют назначений по механо-и физиотерапии. Поэтому у детей особенно важно nправильное выполнение самой операции и назначения после нее грубой пищи ( nсухари , баранки , леденцы , яблоки , морковь , орехи и т. п.).
ВЫВИХИ НИЖНЕЙ nЧЕЛЮСТИ .
Визникають чаще у женщин nв возрасте от 20 до 40 лет , так как связочный аппарат их суставов недостаточно nкрепкий , а нижнечелюстная ямка височной кости имеет небольшую глубину .
В зависимости от nнаправления смещения головки нижней челюсти вывихи делят на передние ( головка nсмещена вперед) и задние ( головка смещена назад) , одно -и двухсторонние. Чаще nвозникают передние вывихи . Смещение головки внутрь или наружу наблюдается nочень редко , лишь при сочетании вывиха с переломом мыщелкового отростка ( nпереломо – вывих ) .
В зависимости от частоты nвозникновения вывихи делят на острые и хронические.
ПЕРЕДНИЕ ВЫВИХИ нижней nчелюсти.
В норме при максимальном nоткрывании рта головка нижней челюсти вместе с внутрисуставным диском nустанавливается на заднем склоне суставного бугорка . Чрезмерному выдвижению nголовки вперед за вершину холма препятствуют его высота , связочный аппарат , nпрекращение сокращения мышц. Однако при чрезмерном опускании нижней челюсти nсуставная головка иногда соскальзывает на передней склон суставного бугорка . nВозникает одно- или двусторонний передний вывих нижней челюсти.
Возникновению случайных n( острых ) передних вывихов способствуют:
1 ) расслабление nсвязочного – капсулярной аппарата ;
2 ) деформация ( nгипертрофия ) суставных элементов ;
3 ) изменение формы , nразмеров и структуры суставного диска ,
Чаще вывих происходит в nрезультате широкого открывания рта при зевоте , смехе, кашле , рвоте , попытке nоткусить большой кусок , а также при удалении зуба , когда на опущенную нижнюю nчелюсть оказывают очень сильное давление щипцами . Он может произойти при nоткрытии рта роторасширителя , при неожиданно возникающих болевых ощущениях во nвремя лечения зубов , в период зондирования пищевода или желудка , интубации nтрахеи , в состоянии наркоза при трахеопищеводного бронхоскопии ,
Травматический вывих nобычно возникает в результате удара в область нижней челюсти : при сагиттальном nнаправлении удара в опущенный подбородок возникает двусторонний , а при ударе nсбоку – односторонний вывих на стороне удара.
Клиника . При двустороннем nвывихе больные не могут членораздельно озвучить жалобы , поскольку рот открыт ( nособенно широко – при двустороннем вывихе ) . Мимикой и жестами они дают понять nврачу о наличии сильной боли в верхнем отделе околоушных областей , желании nзакрыть рот , о обильное слюнотечение . Конфигурация лица изменена вследствие nудлинения его нижней трети и смещения подбородка вперед и вниз ( при nдвустороннем вывихе . Изо рта обильно выделяется слюна так как смыкать губы nтрудно , а иногда невозможно , язык сухой смеси . Собственно жевательные мышцы nнапряжены и отчетливо контурируют в виде валиков . Ткани впереди козелка уха nслева и справа западают , а под скуловой дугой (с двух сторон симметрично ) nпальпируются головки мыщелковых отростков, сместились. Пропальпировать их через nнаружный слуховой проход не удается. При попытке закрыть больному рот нажатием nна отдел подбородок снизу вверх , нижняя челюсть оказывает пружинный nсопротивление. Это сопровождается болевыми ощущениями. При пальпации переднего nкрая ветви нижней челюсти со стороны полости рта четко определяется венечный nотросток сместился кпереди . Прикус открытый , поскольку контактируют лишь nпоследние большие коренные зубы. На рентгенограмме ВНЧС , выполненной в боковой nпроекции , четко определяется головка нижней челюсти , расположенная на nпереднем склоне суставного бугорка . Суставная впадина свободна. Более nинформативна вся эта картина на томограмме нижней челюсти , сделанной в боковой nпроекции.
При одностороннем вывихе nподбородок с центральными резцами и уздечкой нижней губы смещается в здоровую nсторону ; рот при этом полуоткрыт, смыкать губы удается. Движения нижней nчелюсти возможны только вниз, при этом рот еще больше открывается . Спереди nкозелка уха отмечается западение , а под скуловой дугой впереди суставного nбугорка височной кости – выпячивание за счет смещения головки нижней челюсти в nпидвискову ямку. Задний край ветви челюсти приобретает косое направление , угол nчелюсти сближенный с сосцевидного отростка височной кости.
Дифференциальная nдиагностика n. Двусторонний передний вывих нижней челюсти следует дифференцировать от nдвустороннего перелома мыщелковых отростков или ветви челюсти со смещением nотломков.
При этом рекомендуется nучитывать следующие семь признаков:
1 ) В обоих случаях nприкус открытый , но при вывихе подбородок и вся фронтальная группа зубов nвыдвинуты вперед , а при переломе смещены назад . При вывихе внешний вид лица nбольного – прогеничний , а при переломе – прогнатический .
2 ) У больного с nпереломом амплитуда движений нижней челюсти больше, а ограничение открывания nрта обусловлено болевыми ощущениями. При вывихе возможно лишь некоторое nдополнительное открывание рта , хотя при попытках двигать нижней челюстью nбольной не вызывает значительных болевых ощущений .
3 ) При переломе задние nкрая ветви нижней челюсти располагаются более вертикально и дистальнише , чем nпри вывихе .
4 ) При пальпации nверхнего отдела заднего края ветви челюсти можно выявить его деформацию и nлокализованная боль (в месте перелома кости) , чего нет у больных с вывихом .
5 ) При переломе и nвывихе отсутствует ощущение подвижности головок нижней челюсти при пальпации их nчерез наружные слуховые проходы , однако при переломе (без вывиха суставной nголовки ) отсутствует западение мягких тканей впереди козелка уха .
6 ) Рентгенографически nпри переломе , не сопровождающемся вывихом , головка нижней челюсти находится nна своем месте, а при вывихе она выходит из суставной ямки и располагается nвпереди суставного бугорка .
7 ) При переломе , в nотличие от вывиха , на рентгенограмме видна тень щели перелома.
Нажатие на подбородок nснизу вверх приводит к сплочению фронтальных зубов и сопровождается выраженными nболевыми ощущениями в области козелка уха . Односторонний передний вывих нужно nдифференцировать с односторонним переломом нижней челюсти , при котором nотсутствует симптом выдвижения подбородка вперед и в здоровую сторону .
Остальные признаков nаналогична приведенным , но определяются с одной стороны . Зубы без смыкаются , nсредняя линия смещена в противоположную от повреждения сторону . Односторонний nвывих следует дифференцировать от одностороннего перелома мыщелкового отростка n. Для него характерен сдвиг средней линии в сторону перелома. Головку нижней nчелюсти можно пальпаторно определить через наружный слуховой проход в суставной nвпадине . Амплитуда движения нижней челюсти достаточное , зубы на стороне nперелома плотно контактируют.
Прогноз и осложнения свежих передних nвывихов . Если вправление и последующая иммобилизация челюсти произведены nсвоевременно ( в ближайшие часы после вывиха ) , осложнений не наблюдается. nЛишь в некоторых случаях длительное время отмечается боль при жевании , который nустраняется физиотерапией . При несвоевременном вправлении лечение вывихов nпредставляет более трудную задачу .
Прогноз и осложнения застарелых nпередних вывихов . Прогноз застарелых вывихов обычно благоприятный . При nнедостаточном применении после хирургической операции механотерапии возможно nразвитие контрактуры нижней челюсти.
Устранение острого nпереднего вывиха.
Метод Гиппократа. Для вправления nдвустороннего вывиха больного следует посадить так , чтобы нижняя челюсть его nнаходилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача или чуть ниже , nспиной к спинке стула или к стене ( чтобы затылочная область головы имела nтвердую опору ) . При этом нижняя челюсть больного должна находиться несколько nвыше (до 10 см) уровня опущенных верхних конечностей стоящего перед ним врача . nСоблюдение этого условия позволяет врачу добиться полного расслабления nжевательных мышц больного при минимальном усилии .
Встав лицом к больному , nврач укутав большие пальцы обеих рук марлевыми салфетками или концами полотенца nпомещает их на жевательные поверхности нижних больших коренных зубов ( при nотсутствии их – на альвеолярные отростки ) , а остальными захватывает нижнюю nчелюсть снизу. Головка нижней челюсти, упражняется , должна пройти путь nпротивоположный таковому при ее вывихивание : вниз , назад и вверх . Для этого nврач большими пальцами осторожно и постепенно оказывает умеренное давление вниз nа остальными в гору ( на подбородок ) , постепенно увеличивая усилие. Это nпозволяет безболезненно растянуть и расслабить волокна жевательных мышц . nРезкое же нажатия на зубы сопровождается рефлекторным сокращением мышц и nпоявлением боли. Недооценка этого положения нередко является причиной неудачи nпри вправлении вывиха. Через некоторое время следует подтянуть подбородок вверх n, одновременно оттесняя задний отдел челюсти вниз.
Сочетая эти два nпротивоположно направленных усилия , удается отвести головку челюсти вниз. nПосле этого нижнюю челюсть следует сместить назад и подтянуть области углов nвверх. Соскальзывание головки в впадину по заднему склону холма сопровождается nэнергичным смыканием зубов.
Поэтому , смещая челюсть nназад , врач должен одновременно быстро переместить большие пальцы обеих рук в nнаправлении к щеке (в вестибулярный пространство) , чтобы избежать прикусывание nих. Если в процессе устранения двустороннего вывиха справится лишь одна nсуставная головка нижней челюсти , а положение другой останется неправильным ( nвывихнутым ) , врач должен продолжать вправлять ее так , как при одностороннем nвывихе . При этом нужно учитывать , что чем лучше физически развит больной или nчем больше он возбужден , тем дольше не наступает утомление жевательных мышц и nтем больше времени требуется для вправления нижней челюсти.
Ввиду того , что nобернутые салфеткой большие пальцы становятся громоздкими и менее nчувствительными , П.В. Ходорович предложил вводить большие пальцы в преддверие nрта и накладывать их на большие коренные зубы , а на наружные косые линии nнижней челюсти на уровне больших коренных зубов так , чтобы ногтевые фаланги nзанимали ретромолярной ямки ( треугольники ) и своими концами упирались в nпередние края ветвей челюсти. Указательными пальцами охватывают углы , а nостальными – тело челюсти При введении головок нижней челюсти в суставные ямки nбольшие пальцы врача в этом случае не могут защемитися между зубами больного , nтак как они остаются в ретромолярных ямках до конца ю нипуляции .
После вправления вывиха nбольному следует наложить подбородочной пращу на 3-5 дней , рекомендовать прием nмягкий пищи и запретить открывать широко рот в течение 7-10 дней . При nодностороннем вывихе указанные приемы проводят на стороне вывиха.
Предварительное введение n3-5 мл . 2% раствора новокаина в латеральный крыловидная мышца ( именно nпреимущественно он удерживает головку челюсти в неправильном положении ) nпозволяет устранить ее контрактуру и создает благоприятные условия для nвправления вывиха . При регионарной анестезии по Веrchet -М . Д. Дубовой , nпальпаторно определяют вывихнутую головку челюсти. Вкол иглы делают впереди nголовки строго под скуловой дугой , продвигают иглу через вырезку нижней nчелюсти несколько назад ( к головке челюсти ) на 2-2,5 см. На этой глубине nвводят раствор анестетика .
Если проведение этой nанестезии невозможно , то следует медленно оттеснять головки челюсти , отвлекая nвнимание больного.
Иногда умеренным нажатием nна передний край ветви челюсти вниз и обратно удается поставить головку челюсти nв правильное положение.
Метод Г.Л. Блехмана – Ю.Д. Гершуни . В nпреддверии полости рта врач определяет положение выступающих ( при вывихе ) в nпреддверие рта венечных отростков. Указательными пальцами нажимает на них кзади nи вниз. Болевые ощущения, возникающие при этом , приводят к рефлекторному nрасслаблению жевательных мышц и перемещения головки нижней челюсти в правильное nположение в течение нескольких секунд. Ю.Д. Гершуни модифицировал метод Г. Л. nБлехмана . Пальпаторно определяют несколько ниже скуловой кости положение nвенечных отростков и нажимают на них большими пальцами через ткани щеки кзади и nвниз. При этом исключается необходимость применения большой физической силы , nотпадает потребность в ассистенте , вправление можно осуществить при любом nположении больного и в любых условиях . Этому методу можно быстро обучить не nтолько медработников , но и родственников больных. Важным моментом является то n, что вправление осуществляют без введения пальцев в рот больного. Особенно nцелесообразно применение этого метода у лиц среднего и старческого возраста .
Метод А.А. Тимофеева . Осуществляется путем nвнеротовым нажатия большими пальцами ( в направлении вниз и кзади ) на вывихнутые nголовки нижней челюсти , которые четко пальпируются под скуловой дугой в виде nнебольшого выпячивания . Значительно облегчается вправления вывиха после nпроведения инфильтрационной анестезии мягких тканей в области вывихнутого nсустава . Метод особенно легко применяется при хроническом вывиха.
К положительным сторонам nэтого способа можно отнести следующее : вправление осуществляется без введения nпальцев в рот больного , что особенно важно в случаях , когда врач не имеет nвозможности вымыть руки , не нужно прилагать больших физических усилий , nотпадает необходимость в ассистенте , упражнения может быть осуществлено быстро nи просто при любом положении больного (сидя , стоя , лежа на земле или на полу n) и в любых условиях .
Устранение застарелого nпереднего вывиха нижней челюсти.
Метод Popesku . Устаревший передний nвывих срок более 4-5 недель устранить такими методами, как и свежий , часто nочень трудно или вообще невозможно. Невправимыми могут оказаться и вывихи , nнеоднократно рецидивирующие через длительные промежутки времени. В этом случае nэффективным является метод предложенный Popesku , который заключается в nследующем. Больного укладывают на спину , рот открывают широкое и между nкоренными зубами интерпонують тугие марлевые или бинтовые валики диаметром 1 5-2 nсм. Непрерывно нажимают рукой на подбородок снизу вверх , что приводит к nперемещению головки нижней челюсти вниз. Затем нажимают на подбородок в nнаправлении кзади , перемещая головку в суставную впадину . После вправления nчелюсти проводят иммобилизацию нижней челюсти в течение 2-3 недель круговой nповязкой из бинта или пращу . Затем назначают дозированную и постепенную nмехенотерапию . У больных с застарелыми вывихами обычно вправляют челюсть под nнаркозом или под потенцированных местной анестезией ( по Berchet – M.Д. Дубовый n) . При устранении трудновправимих застарелых вывихов применяются внутривенно nмиорелаксанты короткого действия ( листенон , дитилин ) в сочетании с наркозом n. Если такая попытка оказалась безуспешной , обычно производят вправление nоперативным путем , обнажив край вырезки нижней челюсти разрезом длиной 2-2.5 nсм. по нижнему краю скуловой дуги. Захватив крючком ветвь челюсти за полулунную nвырезку , оттягивают ее вниз , а затем , нажав на подбородок , смещают головку nчелюсти назад и этим устанавливают ее в нижнечелюстной ямке . Если же репозиции nпрепятствует деформированный суставной диск , его удаляют. После вправления nголовки челюсти рану послойно ушивают .
Если такое вправление nневозможно осуществить из-за грубых рубцовые изменения вокруг сустава и в самом nсуставе , резекують головку нижней челюсти и сразу же после заживления раны nназначают активную и пассивную механотерапию , применяя для этого стандартные nаппараты.
Метод Ю.Д. Гершуни . Способ , основанный nна возможности использования устройства, которое используется при лечении nпереломов мыщелковых отростков нижней челюсти , поскольку это устройство nпозволяет упражнять и вывихнутую головку ветви челюсти .
Для вправления вывиха nодин из фиксирующих крючков вводят под скуловую дугу , а другой крючок – рычаг nупирают в край вырезки нижней челюсти. После этого винтом проводят упражнения nветви челюсти, приводит к разобщению контакта задней поверхности суставной nголовки с передней поверхностью суставного бугорка и расположение верхней точки nсуставной головки ниже нижней точки суставного бугорка . Вправление nзаканчивается наклоном несущей штанги устройства приводит к перемещению головки nв сторону нижнечелюстной суставной ямки с последующим подъемом ветви и nвведением головки в ямку. Устройство позволяет осуществить постепенное , с nдозированной силой вправление ветви челюсти , предупреждающий разрыв и nповреждение суставных связок .
ЗАДНИЕ ВЫВИХИ нижней nчелюсти.
Задний вывих встречается nредко , происходит при ударе в область подбородка при приоткрытой рту , при nудалении нижних больших коренных зубов с использованием большой силы , при nглубоком зевоте . В результате головка нижней челюсти устанавливается между nнижнечелюстной ямкой и сосцевидного отростка височной кости , под нижней nстенкой костной части слуховой трубы.
Это иногда nсопровождается разрывом капсулы сустава и переломом предна ( костной ) стенки nнаружного слухового прохода, проявляется следующими признаками :
1 ) возведением челюстей n;
2 ) невозможностью nоткрывания рта;
3 ) смещением подбородка nкзади ;
4 ) нарушением контакта nмежду молярами антагонистами вследствие того , что нижние резцы
упираются nв слизистую оболочку твердого неба ;
5 ) кровотечением из nнаружного уха .
При макроглоссия задний nвывих может привести к западения языка и затруднению дыхания.
Методика устранения nзаднего вывиха.
При вправлении заднего nвывиха большие пальцы рук врач вводит в преддверие рта и располагает между nвестибулярной поверхностью альвеолярного отростка нижней челюсти и косой линией nу последнего большого коренного зуба . Остальными пальцев , как и при nвправлении переднего вывиха , охватывают тело нижней челюсти. Большими пальцами nсмещают нижнюю челюсть вниз , а в последние перемещают кпереди . Это позволяет nустановить головку в правильное положение. Накладывают пращу подбородок на n2-3,5 недели.
Осложнениями острого nвывиха чаще являются рецидивы и хронические вывихи .Прогноз острого вывиха nблагополучный , поскольку диагностировать и устранять его у большинства больных nлегко.
Хронические ВЫВИХИ nнижней челюсти.
Возникают у лиц с nплоской головкой нижней челюсти или плоским суставным бугорком , при слабом nсвязочного аппарата сустава и растянутой суставной сумке , некоторой nдеформацией челюстей , аномалией смыкания зубов ( например , прогения с nвтаратою моляров) . Причиной возникновения хронического вывиха могут быть nревматизм , подагра и другие органические патологические поражения ВНЧС . nНередко хронические вывихи наблюдаются у эпилептиков , а также у лиц , перенесших nэнцефалит и страдающих клоническими судорогами . Хронический вывих может также nвозникать в результате неправильного лечения острого вывиха нижней челюсти n(отсутствие ее иммобилизации на определенное время после вправления ) . nВследствие этого происходит значительное растяжение суставной капсулы и nсвязочного аппарата сустава .
В этих случаях вывих nможет возникнуть при зевоте , умеренном давлении на челюсть , в момент кашля nили чихания . Хронические вывихи могут возникать несколько раз в день и легко устраняться nсамим же больным. Характерные непроизвольное его вправление и перемещения nголовки челюсти в правильное положение без врачебного вмешательства .
Лечение хронических nвывихов nможет быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение представляет nсобой терапию основного заболевания ( ревматизма , подагры , полиартрита ) , на nфоне которого развилась патология ВНЧС , и укрепление капсулы сустава и его nсвязь . Большое значение имеет ограничение движений в суставе, достигается nразличными ортопедическими аппаратами или шинами.
Аппарат Петросова .
Аппарат В.И. Бургонское nи П.В. Ходорович .
Шина ядровой .
Применение этих nаппаратов создает условия , способствующие уменьшению размеров суставной nкапсулы , укрепляет связочный аппарат сустава .
Оперативные методы nлечения направлены на увеличение высоты суставного бугорка , углубление nсуставной впадины , создание дополнительного упора для головки нижней челюсти nвпереди от бугорка , укрепление суставной капсулы.
Последствия лечения nобычно благоприятные , в отдельных случаях сохраняется некоторая скованность в nсуставе , которая устраняется обычно физиотерапией и механотерапией сустава . nИногда необходимо применить артропластику через возникнув анкилоз ВНЧС .
Подвывихи нижней nчелюсти.
При подвывиха суставные nэлементы смещаются либо в верхней части сустава ( диско – темпоральный подвывих n), либо в нижней ( диско – кокондилярний подвывих ) . В первом случае головка nнижней челюсти смещается вперед вместе с внутрисуставным диском , а во втором – nбез диска , соскользнув с него . При этом диск вначале перегибается , а затем nраспрямляется , что сопровождается щелканьем или хрустом . По сути , в этом nслучае наблюдается хронический подвывих , что повторяется.
Причиной подвывиха могут nбыть ревматическое или подагрическое поражения суставов (вследствие чего nглубина нижнечелюстной ямки постепенно уменьшается) , изменение прежней высоты nприкуса в связи с потерей или патологической стертостью зубов.
Лечение подвывихов патогенетическое n, лечение ревматизма , нарушений обмена веществ , а также повышение прикуса nпутем протезирования , создание условий покоя в ВНЧС на 1-2 месяца с помощью nвременных ортопедических аппаратов или повязок .
Результаты лечения зависят от успешности nпатогенетического лечения основного заболевания .
ВНУТРЕННИЕ nНАРУШЕНИЕ ВНЧС .
К внутренним nнарушений ВНЧС относят :
1 ) неправильное nположение головки и диска ;
2 ) гипермобильность nсуставной головки ;
3 ) подвывих суставной nголовки ;
4 ) вывих суставной nголовки ;
5 ) подвывих суставного nдиска ;
6 ) вывих суставного nдиска с редукцией ;
7 ) пролапс (выпадение ) nдиска , вывих диска без редукции ;
8 ) истончение и nперфорация диска ;
9 ) анкилоз ( фиброзный n, костный ) .
