Лекция 3.
Общие вопросы травматологии. Травматизм. Вывихи, переломы костей.
ТРАВМАТИЗМ (греч. trauma , traumatos , рана, повреждение) – совокупность травм, возникших в определенной группе населения за ограниченный отрезок времени и связанные с различными видами деятельности человека. В зависимости от условий и места, где произошло повреждение различают травматизм: промышленный (производственный), сельскохозяйственный, транспортный, спортивный, бытовой, военный и детский.
Такое распределение позволяет определить группу людей, выявить причину и условия, в которых он возник, наметить и провести профилактические мероприятия.
Повреждением или травмою називают внезапную, сиюминутное действие на организм человека внешнего фактора (механического, термического, химического, радиационного и другого), который вызывает в органах и тканях анатомические и физиологические изменения, сопровождающиеся местной и общей реакцией организма.
Во всем мире травма считается приоритетной проблемой здравоохранения. Смертность от травмы стоит на третьем месте среди других причин смертности. Это не только медицинская, но и социальная проблема, поскольку погибают, как правило, люди трудоспособного возраста .
На первом месте в структуре травматизма являются дорожно – транспортные происшествия , при которых , в большинстве случаев , встречаются массивные политравмы , которые часто сопровождаются внутренними кровоизлияниями.
Считается, что потеря крови до 700 мл не влияет на общее состояние пострадавшего и гемодинамические показатели. В большинстве случаев такое состояние длится до одного часа после получения травмы и начала кровотечения. Поэтому это время называют « золотым часом ».
Исходя из этого, задачей первой доврачебной и врачебной помощи на месте дорожно – транспортного происшествия и при транспортировке , является обеспечение мер по стабилизации гемодинамики и продления времени « золотого часа » за счет централизации кровообращения (уменьшение циркуляции крови на периферии организма для перераспределения ее в жизненно важных органов (сердца , легких , мозга) ) .
Это достигается введением большого количества кровезаменителей , путем наложения бинта на конечности или применения противошокового костюма типа « Каштан» (Россия), который сжимая мелкие сосуды, при сохраненном магистральном кровотоке обеспечивает переход 1,5-2 литров собственной крови к жизненно важным органам: сердца, легких, почек, головного мозга.
Это позволяет при геморрагическом шоке снизить смертность с 77 до 26%. Однако, не менее важно при оказании помощи с момента доставки больного в стационар до проведения оперативного вмешательства и конечной остановки кровотечения. Наиболее оптимальным временем есть полчаса, поэтому этот промежуток времени называют « платиновым получасом ». *
Таким образом, если при политравме с внутренним кровотечением квалифицированная помощь будет оказана в пределах 90 минут, вероятность выживания пострадавшего высока . Однако , удаленность лечебных учреждений , отсутствие связи , неумение оказать грамотную помощь на месте происшествия , сложность диагностики значительно снижает процент выживаемости пострадавших .
Классификация травм:
– В зависимости от условий , повлекших травмы :
травмы непроизводственного характера : транспортные (железнодорожные , автомобильные , трамвайные и т.д.); уличные ( при пешеходном движении) ;
бытовые; спортивные .
травмы производственного характера (промышленные, сельскохозяйственные ) .
травмы умышленные (военные , связанные с самоубийством) .
-По характеру повреждающего фактора : механические , термические , химические , операционные , лучевые и другие.
-По характеру повреждения:
Закрытые ( без повреждения кожи и слизистых оболочек) : убой ( contusio ) , растяжения ( distorsio ) , разрыв ( ruptura ) , вывихи ( luxatio ) , переломы костей ( fractura ) ,
Открытые ( с повреждением кожи и слизистых оболочек) : раны ( vulnus ) ;
Проникающие в полости ( с повреждением брюшины , плевры , синовиальной оболочки и т.д.);
Непроникающие в полости ( без повреждения барьерных оболочек ) ;
Единичные (повреждение только одного органа , одного участка ) ;
Множественные (повреждение нескольких участков органа) ;
соединены , политравмы (повреждение нескольких органов) ;
Комбинированные (сочетание механических повреждений с радиационными , химическими и другими.
– По месту приложения травмирующей силы: прямые (патологические изменения возникают на месте приложения силы ) и косвенные ( повреждения возникают в области удаленной от зоны приложения силы ) .
– По времени действия : острые ( возникающие сразу после одномоментной действия травмирующего фактора ) и хронические (возникают в результате длительного,
или множественного действия травмирующего фактора ( бурситы , эпикондилиты и др.). .
Любая травма сопровождается как местными , так и общими изменениями в организме.
К местным проявлениям принадлежит болезненность , изменение формы , цвета , целостности слизистых и кожных покровов , нарушение функции поврежденного органа .
К общим проявленим организма следует отнести : головокружение , коллапс , шок.
Тяжесть повреждения зависит от многих причин :
– Физической характетики травмирующего фактора ( форма , консистенция ) ;
– Анатомо – физиологических особенностей травмированных тканей и органов ;
– Патологического состояния тканей и органов в момент травмы;
Ушиб-это повреждение тканей и органов без нарушения целостности кожи и слизистых оболочек , вследствие быстрого и кратковременного действия травмирующего фактора . Диагноз ушиб может быть выставлен только после исключения тяжелых повреждений ( переломы костей , разрывы внутренних органов и др.) . Патологоанатомических изменений при забое зависят от места повреждения , общего состояния , возраста больного и других обстоятельств. При этом наступает травматический отек тканей , кровоизлияния , или гематомы (как правило , при забое мускулов ) .
Больной отмечает боли различной интенсивности , припухлость , кровоизлияние и нарушение функции . Боль в момент травмы является резким , интенсивным и зависит от локализации забоя. Часто боль сначала уменьшается , а через 1 -2 часа усиливается , что связано увеличением травматического отека. Наиболее сильная боль является при травме надкостницы , костей голени , половых органов , крупных нервных стволов.
Припухлость наступает вследствие пропитывания тканей кровью , лимфой , серозной жидкостью , экссудатом , за счет асептического воспаления . Ее величина зависит от убоя и плотности подкожной жировой клетчатки.
Кровоизлияния при поверхностных ушибах появляются уже в первые минуты или часы после травмы , имеют красную окраску . На 5-6 сутки цвет изменяется до синевато -багрового , что вызвано переходом оксигемоглобина в восстановленный гемоглобин. На 10-12 сутки кровоизлияние приобретает зеленый цвет , ( восстановленный гемоглобин превращается в вердогемохромоген ) , а позже – желтого (образуется биливердин , а затем – билирубин) .
Функция органа при небольших ушибах не страдает. Выраженное нарушение функции наступает при массивных кровоизлияниях в мышцы , суставы и прочее.
Лечение забоя предполагает обезболивание ( хлорэтилом ) , в первые 2-3 дня – иммобилизацию травмированного участка , наложения пузыря , пакета со льдом , сжимающих повязки , при необходимости – обезболивающие.
При больших гематомах и гемартрозах проводят пункцию с последующим наложением сжимающих повязок. Со 2-3 дня назначают тепловые и электропроцедуры , направленные на рассасывание кровоизлияний : компрессы , ванночки , УВЧ , елетрофорез с йодидом калия , лидазой , химотрипсином , с 12 дня – лечебная физкультура
Растяжение.
Это повреждение мягких тканей , которое возникает под действием силы в виде тяги , не нарушая при этом анатомической непрерывности тканей. Вследствие внешнего воздействия суставные поверхности временно расходятся за пределы физиологической нормы , при этом суставная сумка , укрепительные связки и мышцы не повреждаются .
Чаще всего наблюдается растяжение связок голеностопного сустава . Оно сопровождается припухлостью в области сустава . Кровоизлияние в первые дни является малозаметный , а с 3-4 дня проявляется синевато – багровыми пятнами. Движения в суставе ограничены и болезненны. Боль при нагрузке по оси конечности отсутствует .
На сустав накладывают сжимающую повязку и обеспечивают функциональный покой конечности. В первые двое суток применяют холод , затем – тепловые процедуры.
Разрыв
Разрывом является повреждение мягких тканей быстродействующей силой в виде тяги , превышающей силу анатомического сопротивления тканей . Наблюдаются разрывы связок, мышц , фасций , сухожилий , сосудов , нервных стволов.
Чаще встречаются разрывы связок голеностопного , коленного и лучезапястного запястного суставов. Если разрыв связочного аппарата сопровождается повреждением капсулы сустава то возникает гемартроз . Особенно это характерно для колинного сустава , вследствие повреждения боковых и крестообразных связок и менисков . Контуры сустава сглаживаются , окружающие ткани увеличиваются в объеме , сгибание и разгибание в суставе ограничены и довольно болезненные .
Разрыв мышц может быть частичным или полным. Чаще происходит разрыв мышц живота и разгибателей конечностей. В области разрыва возникает боль при пальпации , при полном разрыве обнаруживается дефект поврежденной мышцы. В дальнейшем , за счет гематомы возникает опухолевидное образование . Как правило является частичное или полное отсутствие функции данной мышцы .
Нужно обеспечить покой конечности и фиксировать ее в положении максимального сближения разорванных участков мышц с помощью иммобилизации транспортной или постоянной ( гипсовой ) шиной. В первые дни назначают холод , в дальнейшем – тепловые процедуры. При полных разрывах рекомендуется оперативное лечение – зашивания разорванных мышц с последующей иммобилизацией конечности в течение 14-15 суток.
Синдром длительного сдавления ( краш -синдром , травматический токсикоз , синдром позиционного сжатия ) – это патологическое состояние, обусловленное длительным (4-8 часов) сжатием мягких тканей конечностей , в основе которого лежит ишемический некроз мышц , интоксикация продуктами некроза с развитием печеночно -почечной недостаточности. Чем дольше происходит сжатие участки тела, тем тяжелее течение этого синдрома. В 81 % случаев повреждаются конечности, особенно нижние.
Классификация синдрома длительного сжатия:
– По виду компрессии : сжатие, позиционное и раздавливания .
– По локализации : головы, груди , живота , таза , конечностей.
– По сообщением: внутренних органов, костей и суставов, магистральных сосудов и нервов.
-По степени тяжести: легкой, средней и тяжелой.
-По периодам клинического течения:
– период компрессии;
– посткомпресийний период : ранний (первые трое суток ), промежуточный ( 4-18 суток) и поздний ( более 18 суток).
VI . Комбинированные повреждения:
синдром длительного сжатия + ожог;
синдром длительного сжатия + отморожения;
синдром длительного сжатия + радиационные повреждения;
синдром длительного сжатия + отравления и другие возможные их
сочетание.
По развитым осложнением :
– заболеванием органов и систем организма (инфаркт миокарда, пневмония, перитонит и др. .)
– острая ишемия поврежденной конечности ;
гнойно – септические осложнения.
В патогенезе синдрома длительного сжатия наибольшее значение имеют три фактора:
– болевое раздражение;
– травматическое токсемия, вследствие всасывания продуктов распада тканей , прежде всего миоглобина , что блокирует канальцы почек и приводит к острой почечной недостаточности ;
– плазмо – и кровопотеря, которые возникают вследствие масивного отека прижатой участки тела или конечности.
В клиническом течении различают три периода:
– период нарастания отека и сосудистой недостаточности, который проолжаеться 1-3 дня ;
– период острой почечной недостаточности (с 3 дня и длится 9 – 12суток) ;
– период выздоровления .
В первом периоде, сразу после увольнения конечности больные отмечают боль , ограничение движений , слабость , тошноту. В течение нескольких часов нарастает отек конечности. У больных возрастает частота сердечных сокращений, снижается артериальное давление , повышается температура тела. При осмотре конечности вначале наблюдается бледность кожи и кровоизлияния. Через 30-40 минут конечность отекает , увеличивается в объеме , кожа становится неравномерной багрово- синюшного цвета , появляются пузыре с серозно – геморрагическим содержимым. Ткани конечности при пальпации плотные, напоминают дерево. Движения в суставах невозможны. Пульсация периферических артерий не определяется, исчезают все виды чувствительности .
Постепенно уменьшается повременная и суточное количество мочи ( до 50-70 мл в сутки ) , последняя приобретает лаково – красного или темно – бурую окраску. В периоде ОПН больные чувствуют себя лучше, однако олигурия нарастает и переходит в анурией, что может привести к смерти больного. При развитии острой почечной недостаточности пациенты подлежат проведению гемодиализа ( искусственной почки) .
Оказание первой доврачебной помощи осуществляется еще до полного освобождения сжатой конечности или потерпевшего. Проводят реанимационные мероприятия по системе ABC , освобождают конечность и сразу же проводят ее тугое бинтование эластичным или марлевым бинтом. Выше места сжатия накладывают кровоостанавливающий жгут. Проводят транспортную иммобилизацию, конечность обкладывают пузырями со льдом, или холодной водой. Вводят сердечные препараты, обезболивающие, дают выпить 50-100 мл алкоголя. В скорой помощи проводят внутривенное введения противошоковых жидкостей : рефортана , Стабизол , реополиглюкина и др. .
Вывихи
Вывихом ( luxatio ) – называется смещение суставных поверхностей одной или нескольких костей с нарушением их анатомического размещения и повреждением целостности капсуло -связочного аппарата сустава и окружающих тканей.Чаще вывихи бывают в плечевом и тазобедренном суставах.
Различают вывихи : травматические, патологические ( при заболеваниях , вызывающих разрушение капсуло -связочного аппарата и суставных поверхностей (опухоли , воспалительные процессы) ) врожденные вывихи ; привычные (при большом растяжении связочного аппарата и неправильном лечении) ;
устаревшие – своевременно невыправленные
Название вывихам дают по названию дистально смещенной кости. Так , вывих в плечевом суставе называют вывих плеча , в тазобедренном – бедра и т.д.
При повреждении или ущемлении нервных стволов вывих называют осложненным . Вывих плеча , как правило , возникает при падении на отведенную руку , а вывих бедра чаще встречается при ДТП у пассажиров вследствие внезапного столкновения автомобиля .
При вывихе наблюдается выраженная боль , который в последующие дни уменьшается ; исчезают активные и пассивные движения в суставе. Положение конечности является вынужденным , она ротирована , сустав деформирован , западает , головка кости отсутствует в суставе и определяется в другом месте (например, в паховой области ) . Относительная длина конечности уменьшается , абсолютная – не меняется. При пассивных сгибах в суставе отмечается упругость вывихнутой кости. При вывихе плеча пострадавший пытается удерживать здоровой рукой поврежденную , и, когда наклоняет туловище в сторону повреждения .
Первая доврачебная помощь заключается в иммобилизации конечности – накладывают повязку , Дезо , вводят анальгетики , местно прикладывают холод. Больного отправляют в больницу. Вправление вывиха осуществляет врач после предварительного рентгенологического обследования .
Для вправления вывиха врачу нужно 1 -2 помощники. В зависимости от вида вывиха и его локализации , существуют определенные приемы вправления по Кохером , по Джанелидзе , по Гиппократу .
После вправления вывиха плеча конечность фиксируют гипсовой лонгетой или повязкой Дезо на 15-20 суток , после чего назначают тепловые процедуры и лечебную гимнастику.
Переломы костей
Перелом ( fractura ) – это частичное или полное нарушение целостности кости под влиянием быстродействующей силы . Переломы бывают врожденными (возникают во время внутриутробного развития ) и приобретенными (возникают вследствие воздействия механических факторов). Переломы , возникающие в процессе родов относят к приобретенным ( акушерские ) . Существуют еще патологические переломы , которые наблюдаются при заболеваниях костей ( остеомиелит , опухоли , киста ) .
По частоте возникновения переломы верхних конечностей встречаются в 50 % случаев , нижних конечностей – в 31 % , таза и позвоночника – в 12 % , черепав 6% , остальные – в 1%. ‘
По механизму возникновения переломы подразделяют:
– Переломы от сжатия ( компрессионные ) переломы от сгибания ;
– Переломы от скручивания ( торсионные , винтовые , спиральные ) отрывные – отрывается фрагмент кости в месте прикрепления сухожилия , мышцы.
С учетом степени повреждения переломы разделяют на полные и неполные . К последним относят трещину – надкостничный перелом по типу « зеленой ветки » , которые в основном встречаются у детей.
По отношению плоскости перелома к оси кости различают : – поперечные – линия перелома перпендикулярна оси кости -продольные – линия перелома параллельна оси кости косые – линия перелома направлена косо к оси ;
– Винтовые или спиральные ;
– Осколки.
Различают единичные и множественные переломы. При повреждении осколками соседних органов переломы делят на неосложненные и осложненные .
При сохранении целостности кожи переломы называют закрытыми , при повреждении ее – открытыми .
В большинстве случаев переломы сопровождаются первичным смещением отломков : боковое; по длине ; под углом ; ротационное .
Кроме этого , может наступить вторичное смещение отломков при транспортировке , перекладывании травмированного за счет растяжения мышц или опоры на поврежденную конечность . По локализации различают диафизарные переломы , когда повреждается средняя часть трубчатой кости ( диафиз ) и эпифизарные ( внутрисуставные ) , когда повреждается эпифиз , который имеет губчатую структуру.
При осмотре пострадавшего необходимо обратить внимание на его положение. При травмах , как правило , положение вынужденное , так как больной здоровой конечностью пытается уменьшить нагрузку на поврежденную или выбирает положение,которое расслабит мышцы туловища при переломах позвоночника и таза .
Различают абсолютные (характерные только для переломов ) и относительные ( могут наблюдаться и при других травмах ) признаки переломов.
Абсолютные признаки:
деформация конечности в зоне перелома ; крепитация костных отломков при трении друг с другом ; абсолютное укорочение конечности ; патологическая подвижность в зоне перелома.
Наличие только одного из этих признаков подтверждает диагноз перелома. Относительные признаки: боль в зоне перелома , которая усиливается при осевой нагрузке на кость , наличие гематомы , отек и припухлость тканей в зоне перелома , нарушение функции конечности . Переломы костей могут осложняться кровотечением , травматическим шоком , жировой эмболией . При открытых переломах кровотечение наблюдаеться наружное, а при закрытых – кровь образует гематому в области перелома и в окружающих тканях .
Для лечения переломов костей нижній конечности существует вытяжение с помощью специальной шины Белера и системы противовесов
Травматический шок – общая реакция организма на большое пов реждения , которая проявляется угнетением жизненно важных функций , в связи с глубокими изменениями на уровне микроциркуляции и возникновением гипоксии, проявляется сердечно – сосудистой , дыхательной , эндокринной недостаточностью и глубокими расстройствами нервной системы . Жировая эмболия возникает вследствие попадания жира , костного мозга в сосудистое русло большого или малого круга кровообращения.
Для уточнения диагноза и выявления характера смещения костных отломков проводят рентгенографию в двух взаимно перпендикулярных проекциях.
Первая доврачебная помощь при механической травме
Основными задачами помощи являются:
Прекращение действия травмирующего фактора и проведение мероприятий по улучшению или восстановления сердечной деятельности и дыхания , временная остановка кровотечения , наложение асептической и иммобилизирующей повязки.
Организация и обеспечение благоприятных условий для транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение . Главным требованием при оказании помощи травмированным , особенно с политравмой , которая чаще всего возникает при ДТП – не навредить пострадавшему !
После освобождения пострадавшего или части его тела от травмирующего предмета , необходимо провести опрос пострадавшего по схеме SAMPLE , где :
S ( sign and symptoms ) – жалобы , признаки и симптомы ;
A ( allergies ) – наличие аллергии до лекарственных препаратов;
М ( medication ) – медикаменты, принимающие пациент
Р ( past / present medical history ) – перенесенные заболевания
L ( last meal or oral intake ) – последний прием еды;
Е ( events before the empergency ) – подиидо / во время случая- механізм возникновения травмы , каким предметом . После этого провести детальный осмотр пострадавшего по схеме DRABCDEде :
D ( dranger ) – осмотр места происшествия ;
R ( response ) – уровень сознания;
A ( airway ) – дыхательные пути ;
В ( breathing ) – дыхание ;
С ( circulation ) – циркуляция (пульс , артериальное давление) ;
D ( disability ) – короткое неврологическое обследование ;
Е ( exspose ) – обнажение поврежденной части тела. В случае нарушения дыхательной и сердечной деятельности необходимо начать реанимационные мероприятия . Дня уточнения состояния сознания пострадавшего обследуют по схеме AVPUде :
A ( alert ) – сознание сохранено ;
V ( voice ) – реагирует на голос ;
Р ( pain ) – реагирует на боль ;
U ( unresponsive ) – реакции нет .
Если пострадавший в сознании и не требует реанимационных мероприятий , то необходимо уточнить жалобы и симптомы по схеме PQRSTде :
Р ( provokes ) – что провоцирует симптомы
Q ( quatity ) – что улучшает или ухудшает симптомы
R ( region ) – локализация или иррадиация боли
S ( severity ) – тяжесть жалобы (за 10 балльной шкале)
Т ( time ) – когда началась , когда прекратилась действие травмирующей
силы
Если в потерпшого резко нарушено или отсутствует дыхание , наступила остановка сердечной деятельности следует немедленно приступить к реанимационным этапам ABC за С.Сафаром . Другие этапы реанимации выполняют врачебные бригады в реанимационных автомобилях и отделениях . Пациенты с множественными повреждениями , особенно потерпевшие в дорожно -транспортных катастрофах часто имеют характерные повреждения. Водитель при лобовом столкновении авто может иметь горизонтальную рану на голове от зеркала , отражение спереди на грудной клетке от руля с переломом ребер и грудины; и горизонтальную рану колена , иногда сочетается с высоким переломом костей голени от удара о щиток приборов. Не исключен , при отсутствии подголовника , перелом шейного отдела позвоночника. У пассажиров – повреждение шейного отдела позвоночника , контузии миокарда , легких , повреждения (разрывы ) печени , селезенки , задний вывих бедра в тазобедренном суставе. Распознавание повреждений труднее в бессознательных и растерянных пациентов. В этих условиях справедливо руководствоваться общим правилом: когда повреждения обнаружены в двух отдельных отдаленных местах (например , голова и нижняя конечность ) то существует высокая вероятность повреждения посередине тела , то есть органов брюшной полости : печени , селезенки , кишечника , почек , мочеточников ..
Обеспечение проходимости дыхательных путей является важным моментом и его проводят уже непосредственно при эвакуации пострадавшего из автомобиля или из-под травмирующих обломков . Из кабины грузового автомобиля потерпевшого осторожно извлекают и , при отсутствии переломов позвоночника , тела , конечностей , кладут его на правое плечо , захватывая правой рукой ноги , а левой руки. При вытягивании из легкового автомобиля потерпевшего вдвоем , один берет его сзади под руки , а второй фиксирует голени .
Для обеспечения проходимости дыхательных путей , предупреждения асфиксии рвотными массами , потерпшого укладывают на левый бок ,
Транспортировка потерпевшого к машине скорой помощи или другого транспорта производится в зависимости от состояния пострадавшего .
Перенос на руках – потерпевшего берут на руки и одной рукой охватывают туловище , другой заводят под колени . Пострадавший охватывает рукой шею того кто переносит .
Перенос на спине – потерпевший находится на спине того , кто переносит и руками держится за надплечья .
Перенос больного в полусидячем положении. Один человек охватывает потерпевшего сзади под руками , другая становится между ногами потерпевшего и берет под руки его бедра.
Перенос двумя лицами с помощью « замка ». Пострадавший садится на это « сидения» и обнимает заплечи тех , кто оказывает помощь .
Перенос на носилках. Носилки у всех отделениях больниц и машинах скорой помощи.
.После восстановления дыхания , остановке кровотечения проводят иммобилизацию поврежденного участка тела или конечности. Лучше всего осуществлять перевозки в санитарных автомобилях , самолетах , вертолетах. При этом важно позаботиться , чтобы пострадавший был защищен от воздействия внешних факторов: холода , дождя , снега , возможного перегрева . На грузовом транспорте лучше перевозить пострадавших на дне кузова; в легковом автомобиле – на заднем сиденье , либо на переднем , с откинутой назад спинкой , фиксируя потерпевшего ремнем безопасности .
Транспортная и лечебная иммобилизация
Транспортная иммобилизация проводиться для предоставлению квалифицированной врачебной помощи на время транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение . ее проводят не только при переломах и вывихах или подозрении на них , но и при больших повреждениях мягких тканей , ранах.
В большинстве случаев иммобилизация является импровизированной . Используют подручные средства или здоровые участки тела : при повреждении ноги ее прибинтовывают к здоровой , поврежденный руку прибинтовывают к туловищу , ремни , доски.
Транспортные имобилизацийни шины разделяют на две группы : фиксационные и дистракционные . К фиксационных шин относят сетчатые шины Фильберга и Крамера . Они прочны , легко моделируются на любой участок тела. Шины Крамера бывают двух размеров : 60×10 см и 110×10 см. Эти шины применяют в основном для иммобилизации плечевой кости , предплечья , кисти , голени и ступни.
При наложении сетчатой шины , ее предварительно моделируют на здоровой конечности пострадавшего .При переломе плечевой кости шина должна начинаться от внутреннего края лопатки здоровой стороны , идти вдоль внешней поверхности полусогнутой ( 90 °) в локтевом суставе приведенной руки и заканчиваться , несколько выступая с кончиков пальцев.
Голени лучше фиксировать тремя шинами : одну моделируют по задней поверхности голени и стопе от кончиков пальцев до средней трети бедра , две другие фиксируют по бокам голени , сгибая при этом подошвенную часть в виде стремени для большей фиксации голеностопного сустава . Кроме сетчатых шин викотовують картонные , фанерные или из полимерных материалов .
Для иммобилизации конечностей изготавливают вакуумные шины . Они бывают трех типов: I тип – для кисти и предплечья , II тип – для ступни и голени , III тип – для коленного сустава .
Дистракционного шина Дитерихса применяется при переломах бедра и тазобедренного сустава . Она состоит из четырех частей подошвенной , внутренней , внешней с палочками – завитками с шнурком и с раздвижных планок с упорами в верхней части и лямками для фиксации к туловищу и бедра.
Шину , как правило , накладывают поверх одежды и обуви. К стопе прибинтовывают подошвенный часть шины , которая имеет крепление для шнура и две проушины для крепления внешней и внутренней планок. Внутреннюю часть шины (внутренний контур) ставят по внутренней поверхности бедра , упирают в пах , проводят нижний конец через пружину подошвы так , чтобы конец ее выступал ее на 8-10 см.
Внешний контур закрепляют с таким расчетом , чтобы она начиналась от паховой впадины и доходила до стопы , проходила через внешнюю пружину подошвы и выступала на 8-10 см. ниже нее. Конец от внутренней части сгибают под углом 90 ° и вставляют в паз внешнего контура . Шину фиксируют на туловище и бедре лямками – замками. Конец фиксируют циркулярными ходами бинта. Шнур от « подошвы » проводят через фиксирующий отверстие в шарнирной части внутреннего контура и , с помощью палочки – закрутки проводят вытягивания нижней конечности. При одновременном переломе голеностопного сустава , костей ступни и бедра – шину Дитерихса накладывать нельзя.
Основные принципы и правила применения транспортной иммобилизации
Шина обязательно должна захватывать два сустава ( выше и ниже перелома ) , а иногда – и три ( при переломах бедра – тазобедренный , коленный , голеностопном , при переломах плеча – плечевой , локтевой и лучезапястный ) .
При иммобилизации конечности необходимо придать ей физиологическое положение или такое положение , при котором конечность меньше травмируется. При открытых переломах вправление отломков не проводят , а накладывают стерильную повязку и конечность фиксируют в том положении в котором она находится.
При наложении проволочных шин на тело необходимо поставить ватно – марлевые прокладки и прочее. При закрытых переломах шины накладывают по одежке.
Некачественно выполненная иммобилизация может нанести вред потерпевшему : так закрытый перелом может стать открытым , возникнуть массивные кровотечения вследствие повреждения сосудов отломками костей. Транспортная иммобилизация при переломе костей плечевого пояса и верхних конечностей. При.переломе ключицы – в паховую впадину кладут валик из ваты или одежды с величиной с кулак и можно провести иммобилизацию – повязкой Дезо .При переломе плечевой кости в верхней трети , руку сгибают в счет ¬ тьовому суставе под 60 ° так , чтобы кисть легла на плечо здоровой стороны , в паховой ямку ставят валик и фиксируют его к грудной клетки через здоровое надплечье . Предплечье подвешивают на косынке , а плечо прибинтовывают к грудной клетке. При переломах диафиза плеча и мобилизацию проводят шиной Крамера , моделируют ее , в паховой ямку кладут валик и фиксируют шину бинтами . В переломе в области локтевого сустава шина захватывает плечо и доходит до пястно- фаланговых суставов. При отсутствии стандартных средств при переломах плеча изготовляют импровизированные шины из ветвей , кусков доски , зонты , автомобильной помпы. При этом иммобилизацию проводят двумя шинами.
При переломах предплечья изготавливают шину Крамера или Фильберга с обязательной фиксацией локтевого и лучезапястного суставов , перед транспортировкой больным вводят или дают обезболивающие.
Транспортная иммобилизация при повреждениях позвоночника и таза . При травме позвоночника и переломах почти всегда возникает травматический шок и нарушения функции тазових органов. Поэтому надежная иммобилизация и бережное транспортировк является залогом дальнейшего состояния больного и его лечение .
Таким пострадавшим вводят обезболивающие и сердечные препараты. Транспортировка лучше осуществлять скорой помощью на жестких носилках , импровизированном щите или в кузове грузового автомобиля .
При укладке пострадавшего нельзя допускать смещений позвоночника. При переломах шейного отдела позвоночника иммобилизация осуществляется ватно – марлевым валиком или шиной Еланского . Пострадавшего транспортируют на спине с запрокинутой головой и валиком под шеей. При переломах грудного и спинного отделов позвоночника или костей таза пострадавшего укладывают на спину с валиком под колени .
При открытом переломе позвоночника транспортируют на животе. В последние годы изготавливают для транспортировки пострадавших с переломами позвоночника иммобилизационные вакуумные шины .
Транспортная иммобилизация при переломах нижних конечностей. При переломе бедра , тазобедренного и коленного суставов применяют стандартную шину Дитерихса .
При ее отсутствии можно использовать шины Крамера , соединенные между собой. Накладывают по наружной , внутренней и задней поверхности конечности. Иммобилизация трех суставов обязательна.
Импровизированное шинирование при переломах бедра осуществляется подручными средствами (лыжи , палки) , а в случае их отсутствия можно прибинтовать поврежденную конечность к здоровой .
При переломах костей голени применяют шины Крамера , создавая неподвижность в коленном и голеностопном суставах. В последнее время используют пневматические шины.
Лечебная иммобилизация
Наибольшее распространение получила иммобилизация с использованием гипса
Гипс ( прожаренный при температуре 140 ° С сульфат кальция ) является мелким порошком , который в смеси с водой обладает способностью быстро твердеть. На воздухе гипс поглощает влагу , поэтому его хранят в плотно закрытых ящиках , а фабрично изготовленные гипсовые бинты -в целлофановых герметичных упаковках. Гипсовые бинты бывают широкие (23 см ) , средние (17 см ) и узкие (10 см ) . их длина их не превышает 3 метров. Для проверки качества гипса существует несколько проб :
-гипсовый порошок сжимают в кулаке. Если он хорошего качества , то после разжимания кулака он рассыпается , если плохой – остается в виде комка .
– одинаковые порции гипса и воды смешивают на тарелке. Полученная масса должна остыть через 5-6 мин . , При нажатии пальцами неразваливаться, на ее поверхности не должна выступать вода.
– гипс и воду смешивают в соотношении 1:1 и изготавливают шарик, который через 7-10 мин . затвердевает. Если этот шарик бросить с высоты одного
метра , она не должна разбиться.
Для замедления застывания , гипс разводят холодной водой , для ускорения – замешивают на теплой ( 35-40 ° С). Гипсовые бинты можно приготовить самому , втирая порошок гипса в бинт.
При наложении гипсовой повязки придерживаются правил :
– конечности или соответствующей части тела придают физиологического или функционального исходного положения ;
– конечность следует поддерживать всей кистью , а не пальцами ;
– кроме поврежденного участка тела , иммобилизации подлежат два соседних сустава ;
– если гипсовая повязка накладывается с подкладкой , то для этой цели лучше использовать негигроскопическую вату , которую накладывают на
костные выступы ;
– при наложении повязки необходимо покрывать каждым разом предыдущую.
– Повязка не должна сжимать ткани и не быть слишком свободной , после наложения повязки необходимо проверить не сжимает она магистральные сосуды (синюшность, отек , похолодание , онемение , отсутствие пульсации) .
