ЛЕКЦИЯ № 3
С “анестезиологии и реаниматологии” ДЛЯ СТУДЕНТОВ УЧЕБНО-НАУЧНОГО Института медсестринства ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ № 6.120101 “МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА-БАКАЛАВР” НА ТЕМУ:Неингаляционный наркоз, показания к применению, методика выполнения и его проведения. Осложнения, профилактика и интенсивная терапия.
Неингаляционный наркоз и его виды.
Неингаляционный наркоз зависимости от путей введения может быть внутривенным, внутримышечным, подкожным, внутрикостным, прямокишечным и др.
Внутривенный наркоз
Внутривенный наркоз используют главным образом как вступительный и базис-наркоз. Для этого используют тиопентал натрия (натриевая соль 5 (1-метилбутил)-5-этил-2-тиобарбитуровои кислоты) 2-2,5% раствор. Его вводят медленно, в течение нескольких минут, при быстром введении может наступить коллапс. Максимальная доза 1000 мг. Наркоз наступает через 2-3 мин без стадии возбуждения. Исчезает болевая чувствительность, больной теряет сознание. Возникает первый уровень III стадии наркоза. Для поддержания наркоза больному периодически вводят 10-15 мл того же раствора. Пробуждение наступает через 10-15 мин после прекращения введения гексеналу. Антагонистом тиопентала натрия при передозировке является бемегрид. Тиопентал натрия противопоказан при заболеваниях почек, печени, сердечно-сосудистой системы. Он может вызывать аллергические реакции (сыпь, одышка, тахикардия, ларингоспазм), поэтому его не рекомендуют использовать у больных с аллергическими состояниями. Во время операции возможно западание языка и асфиксия.
Для обезболивания при выполнении небольших оперативных вмешательств используют оксибутират натрия, пропофол (Диприван). Эти препараты имеют выраженное седативное, своеобразную наркотическую и слабую анальгетическое действие. В основном их используют для вступительного и комбинированного наркозов. После внутривенного введения оксибутирата натрия в дозе 75-150 мг / кг сон наступает через 5-10 мин и продолжается 30-40 мин, после введения пропофола в дозе 2-2,5 мг / кг стадия анальгезии возникает через 20-30 с от начала его введения.
Хорошим анестезирующим средством, для внутривенной анестезии является кетамин (калипсо, кеталар, кетанест). Этот препарат выпускается в виде 1% раствора во флаконах по 20 мл и 5% – 10 мл. Его используют при кратковременных небольших операциях и в комбинации с интубацийним наркозом. Кетамин создает выраженную анальгезии и минимально влияет на функции главных структур мозга.
В последнее время препаратом выбора для внутривенной анестезии считают рекофол (пропофол) – 10 мг / мл. Его действие начинается через 30-60 сек. Обычная доза для введения в анестезию составляет 1,5-2,5 мг / кг. Рекофол используют для введения в общую анестезию и ее поддержания; для седации при проведении интенсивной терапии; при осуществлении хирургических и диагностических процедур; при проведении регионарной или местной анестезии. Препарат практически не имеет побочного действия.
Нейролептаналгезия и атаралгезия
Нейролептаналгезия – это своеобразное состояние, при котором возникает аналгезия, ощущение безразличия и сонливость. Для этого применяют наркотический анальгетик – фентанил (1 мл – 0,05 мг) и нейролептик – дроперидол (1 мл – 2,5 мг) или смесь фентанила и дроперидола под названием “Таламонал”. Используют два варианта: нейролептаналгезия с сохраненным дыханием и нейролептаналгезия в сочетании с интубацией трахеи, релаксацией и ИВЛ.
Атаралгезия. Сочетание транквилизатора диазепама или его аналогов с наркотическими анальгетиками – фентанилом или пентазацином, дипидолором и др. получило название атаралгезии. По механизму действия этот метод обезболивания подобный нейролептаналгезии.
Понятие о местной анестезии
Местная анестезия – это локальная потеря чувствительности тканей, которую создают искусственно с помощью химических, физических или механических факторов с целью обезболивания.
Основными преимуществами местной анестезии является ее относительная безопасность и доступность применения. Различают следующие виды местной анестезии:
1) поверхностную (терминальную) анестезию, которая может быть осуществлена смазывания слизистых оболочек, орошением их охлаждением, инфильтрацией раствором анестетика по методу “ползучего инфильтрата”; футлярну анестезию по Вишневскому.
2) проводниковую (регионарную) анестезию, при которой обезболивание осуществляют за счет блокады нервов. Вариантами проводниковой анестезии являются: блокада нервных стволов, сплетений; внутрисосудистое или внутрикостная введения анестетика, новокаиновые блокады, а также введения анестетика в спинномозговой канал или перидуральной пространство.
При проведении местной анестезии выделяют четыре периода: а) введение анестезирующего вещества б) действие ее на рецепторы и нервные стволы в) полная анестезия, которая длится 1-1,5 ч, причем этот период можно продлить повторным введением анестезирующего вещества; г) восстановление чувствительности.
Местноанестезирующие вещества: сегодня синтезировано более 100 средств, имеющих местноанестезирующее действие. Среди них чаще всего используют:
1. Новокаин (Novocainum) – средство, которое имеет незначительную токсичность и выраженное обезболивающее действие; 0,25-0, 5% раствор используют для инфильтративной анестезии и новокаиновой блокады (150-500 мл); 1-2% раствор используют для проводниковой (регионарной) анестезии, 2% раствор – для эпидуральной анестезии (15-20 мл), 5% раствор – для спинномозговой анестезии (2-3 мл); 10-20% раствор – для поверхностной (терминальной) анестезии орошением, смазки (10 мл).
Максимальная доза новокаина в пересчете на сухое вещество составляет 0,75 г (150 мл 0,5% раствора).
В отдельных случаях у больных наблюдается повышенная чувствительность к новокаину в виде головокружения, общей слабости, иногда потери сознания, снижение артериального давления, крапивница, судомы.
2. Лидокаин (Lidocainum) – более эффективное средство, чем новокаин, анестезия наступает позже, но длится дольше. Общее количество препарата не должна превышать 0,25% – 1000 мл, 0,5% – 500 мл. Для проводниковой анестезии применяют 1-2% (2% раствор до 50 мл), для эпидуральной – 2% (15-20 мл), для поверхностной (смазыванием, орошением) – 1, 2, 5% раствор (5% раствор – для поверхностной анестезии до 20 мл). Препарат противопоказан при сердечно-сосудистой недостаточности, AV блокаде, нарушениях функции почек и печени. Общая доза не должна превышать 300 мг.
3. Тримекаин (Trimecain) – вызывает глубокое, длительное обезболивание. Для инфильтративной поверхностной анестезии используют такие концентрации: 0,125% раствор – до 1500 мл; 0,25% раствор – до 800 мл; 0,5% раствор – до 400 мл. Для проводниковой анестезии используют 1% раствор – до 100 мл, 2% раствор – до 20 мл, для перидуральной анестезии – 1-2% раствор (до 20-25 мл), для спинномозговой анестезии – 5% раствор (2-3 мл) . Препарат вводят осторожно и фракционно. Для поверхностной анестезии используют 2-5% раствор
4. Дикаин (Dicainum) – по своей активности превосходит новокаин, тримекаин, но довольно токсичным. Его используют в основном для поверхностной анестезии (носоглотка, офтальмология, ЛОР) в 0,25; 0,5; 1; 2% растворе, для перидуральной анестезии – 0,25-0,3% раствор (15-20 мл). Высшая терапевтическая доза дикаин для перидуральной анестезии 0,075 г (25 мл 0,3% раствора), для анестезии верхних дыхательных путей – 0,09 г (3 мл 3% раствора). Увеличение дозы приводит к возникновению токсических явлений.
Поверхностная (терминальная) анестезия
Поверхностную (терминальную) анестезию смазывания или орошением слизистых оболочек чаще всего используют в офтальмологии, оториноларингологии, урологии и эндоскопической практике. Слизистая оболочка носовых ходов, полости рта, глотки, гортани, бронхов становится нечувствительной через 4-8 мин после использования 10-20% раствора новокаина, 0,25-2% раствор дикаин. Однако этот метод анестезии не позволяет точно дозировать количество препарата, поступающего в организм, поэтому возможны отравления.
Анестезия охлаждением
Анестезию охлаждением используют в основном для снятия боли при ушибах мягких тканей, спортивных травмах. Она осуществляется с помощью распыления на кожу хлорэтил. Последний выпускается в специальных ампулах с трубочками по 20-50 мл. Сначала отламывают кончик трубочки и струя хлорэтил с расстояния 30-40 см направляют на кожу. Хлорэтил быстро испаряется, резко охлаждает кожу, благодаря чему возникает обезболивания. После восстановления чувствительности у больного в области анестезии возможны неприятные ощущения. Нельзя использовать хлорэтил вблизи рта, носа, поскольку может наступить общий наркоз. Попадание хлорэтил в глаза может вызвать их повреждение.
Инфильтративная анестезия
В основе местной инфильтративной анестезии лежит пронизывание анестезирующим раствором тканей в области оперативного вмешательства, воздействие на нервные окончания. С этой целью чаще используют 0,25 или 0,5% раствор новокаина.
Методика этой анестезии разработана в 1923-1928 гг О.В. Вишневским и названная им методом “ползучего инфильтрата: под давлением раствор новокаина распространяется (” ползет “) по тканям.
Анестезия по А.В. Вишневскому проводится послойно. Сначала тонкой иглой инфильтрують кожу до образования “лимонной кожицы”, по краю созданного инфильтрата проводят следующую инъекцию и так продолжают по всей линии будущего разреза. Потом меняют иглу на длинную и инфильтрують раствором новокаина подкожно-жировую клетчатку. После этого хирург с помощью скальпеля рассекает кожу и подкожно-жировую клетчатку. Выделив апоневроза, хирург создает под ним тугой инфильтрат раствором новокаина. Таким образом хирург осуществляет гидравлическое препарирование тканей – разъединяет их с помощью точного введения раствора новокаина в нужные ткани. Дальнейшая техника анестезии имеет свои особенности и зависит от участка и характера операции. При выполнении операции на органах брюшной полости проводят инфильтрацию брюшины, брыжейки, брюшного сплетения и других анатомических образований.
После неосложненной местной анестезии уход за больными не имеет специфических особенностей и диктуется только характером заболевания и перенесенной операции.
Проводниковая (регионарная) анестезия
Проводниковая (регионарная) анестезия осуществляется путем введения анестезирующего вещества в нерв или вблизи нервного ствола (ендоневрально или периневральным), благодаря чему прекращается проведение болевых импульсов по нерву. Этот вид анестезии широко используют в хирургии при операциях на кисти, пальцах (раскрытие гнойников, ампутации фаланг. Для этого, как правило, используют методику, предложенную Лукашевичем и Оберстом: на основание пальца накладывают циркулярный жгут из стерильной тонкой резиновой трубки или марлевой полоски, ниже него с обеих сторон сухожилкових разгибателей вводят по 5-6 мл 1-2% раствора новокаина. Действие новокаина начинается через 5-7 минут.
При операциях на органах брюшной полости, верхних и нижних конечностях т.д.. проводят анестезию нервных сплетений: например в область брюшного (солнечного) сплетения вводят 0,5-0,25% раствор новокаина 120-150 мл.
Внутрикостная анестезия
Внутрикостная анестезия используется при травмах, операциях на костях. Вещества, которые введены внутрикостно через вены костей проникают в мягкие ткани до нерва. Для введения анестезирующего вещества выбирают такой участок, где кортикальный слой кости является тонким, легко прокалывается и имеет четкие ориентиры.
Выше места введения накладывают резиновый жгут до исчезновения пульса на периферии артерии. Короткой иглой (Бира, Кассирського) с мандреном прокалывают мягкие ткани до костей и круговыми движениями проводят иглу в губчатый слой кости на глубину 1,0-1,5 см. После удаления мандрена сквозь иглу вводят 0,25% раствор новокаина: на верхних конечностях – 25-90 мл, на нижних – 45-120 мл. Продолжается анестезия до 2 часов. Этот вид обезболивания противопоказан при тромбофлебите, варикозном расширении вен, гнойничковых поражениях кожи.
Внутрисосудистая анестезия
Внутрисосудистая анестезия (введение раствора новокаина в вену или артерию) применяется исключительно при оперативных вмешательствах на конечностях. Введение анестезирующего вещества проводят ниже наложенного жгута. Для анестезии верхней конечности используют 60-80 мл 1% раствора новокаина, для нижней – 100,0-200,0. При этом нужно тщательно следить за состоянием жгута, так как попадание новокаина такой концентрации и количества в центральный кровообращение может приводить к резкому снижению артериального давления и остановки сердечной деятельности.
Эпидуральная анестезия
Используется при большом операционном риске: Пожилой возраст пациента; болезни сердца, легких, сахарный диабет и т.д. Спинной мозг покрыт твердой, паутиной и мягкой (сосудистой) оболочками. Раствор анестетика вводят над твердой оболочкой спинного мозга. Это сугубо врачебная манипуляция. Анестезию проводят в положении больного сидя с согнутой спиной. После инфильтрационной анестезии мягких тканей и проведенной пробы на чувствительность к анестетика специальной иглой достаточно широкого просвета с мандреном осторожно и строго по средней линии позвоночника (чтобы не попасть в спинномозговой канал) проходят в эпидуральное пространство между остистыми отростками II и III или III и IV поясничнох позвонков.
Для эпидуральной анестезии используют 1-2% раствор лидокаина (15-20 мл для одномоментного введения), при необходимости длительной эпидуральной анестезии проводят катетеризацию эпидурального пространства. После введения первых 3-5 мл выжидают 3-5 мин и врази отсутствии признаков спинальной анестезии вводят всю дозу анестетика.
Спинномозговая анестезия
Спинномозговая анестезия. Используется при операциях на органах таза и нижних конечностях. Анестетик (2% раствор лидокаина из расчета 1 мг / кг) вводят в субарахноидальное пространство спинного мозга. Это тоже сугубо врачебная манипуляция.
Для пункции субарахноидального пространства спинного мозга готовят шприцы с делениями на десятые доли миллилитра, длинные упругие иглы Бира с мандреном. Больного укладывают в положение сидя или лежа.
Кожу обрабатывают только спиртом (раствор йода или его производных не используют для профилактики арахноидит). Врач делает прокол, извлекает мандрен, появление капель спинномозговой жидкости свидетельствовать о правильном размещении иглы, после чего вводит анестетик, обрабатывает кожу спиртом и накладывает асептическую повязку.
После этого больного укладывают на операционный стол, у которого приподнятый головной конец на 15о (при введении новокаина и лидокаина), так как раствор анестетика при попадании в продолговатый мозг может вызвать остановку дыхания. При введении анестетиков (совкаину), удельный вес которых меньше, чем ликвора, головной конец стола следует опустить на 150 ниже.
После спинномозговой анестезии больного укладывают на спину, подушку под голову не подкладывают, такое положение больной должен сохранять в течение 2 суток !!! Так же, как и после наркоза, проводят постоянное наблюдение за состоянием гемодинамики, дыхания и т.д. После спинномозговой анестезии может возникать головная боль, тошнота, задержка мочеиспускания. В этих случаях больному необходимо ввести 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор NaCl, анальгин, провести катетеризацию мочевого пузыря.
Новокаиновые блокады
При различных заболеваниях и травмах органов грудной клетки и брюшной полости, нижних и верхних конечностей т.п. часто в лечебных целях и для обезболивания выполняют новокаиновые блокады.
Больного кладут в удобное положение. Врач надевает стерильные перчатки и обрабатывает антисептиком кожу, обкладывает стерильными салфетками операционное поле. Тонкой иглой внутрикожно вводит раствор новокаина к созданию “лимонной кожицы”. Через нее на необходимую глубину проводят длинную иглу, при этом следует периодически оттягивать поршень шприца на себя для контроля, не попала игла в просвет сосуда или паренхиматозных органов. На заданном уровне вводят необходимое количество раствора новокаина. После окончания блокады место прокола закрывают марлевой шариком, которую приклеивают клеолом.
Новокаиновая блокада места перелома – один из самых простых и эффективных методов обезболивания перед транспортными иммобилизацией при закрытых переломах длинных трубчатых костей. На уровне перелома вводят иглу до кости и вливают 40-50 мл 15% раствора новокаина При этом обеспечивается блокада нервных рецепторов непосредственно в очаге повреждения. При множественных переломах приходится блокировать каждый перелом длинной трубчатой кости отдельно. Общее количество 1% раствора новокаина, вводимый в место перелома не должна превышать 100 мл. При пункции следует учитывать расположение крупных сосудов и нервов и избегать повреждения их иголкой. Не рекомендуется проводить пункцию в том месте, где обломки определяются непосредственно под кожей.
Циркулярную новокаиновой блокады поперечного сечения конечности проводят при открытых, в том числе огнестрельных переломах длинных трубчатых костей, а также перед снятием жгута, который долго находился на конечности, с целью профилактики “турникетного” шока и синдрома длительного сдавливания.
Проксимальнее места перелома (жгута) циркулярно из нескольких точек вводят в мягкие ткани на всю глубину до кости 0,25% раствор новокаина в количестве 250-300 мл в зависимости от толщины сегмента конечности. Каждый раз иглу проводят перпендикулярно к коже в радиальном направлении к кости.
Футлярна новокаиновая блокада по А. В.. Вишневским основывается на введенные раствора новокаина в фасциальни футляры мышц конечностей, у которых, как правило, проходят и сосудисто-нервные пучки. Введен раствор новокаина в пределах фасциального футляра омывает нервные стволы и блокирует их. При этом раствор новокаина вводят в мышечный футляр из двух или даже одного прокола иглой в количестве от 50 до 100 мл 0,25% раствора в зависимости от объема мышц, находящихся в фасциальному футляре.
Футлярна блокада показана при открытых, в том числе огнестрельных переломах длинных трубчатых костей.
Внутритазова блокада по Школьникову-Селиванову показана при закрытых и открытых (огнестрельных) переломах костей таза с повреждением и без повреждения внутренних органов. Больному в положении на спине на расстоянии
При двухсторонней внутришньотазовий блокаде с каждой стороны вводят по 200 мл 0,25% раствора новокаина.
Межреберная новокаиновая блокада.
При множественных переломах ребер часто выполняют паравертебральную межреберную блокаду.
Шейная вагосимпатическая новокаиновая блокада.
При травмах грудной клетки обычно выполняют шейную вагосимпатическую новокаиновою блокаду. В положении больного на спине под лопатки подкладывают поперечный валик, голову больного поворачивают в противоположную сторону, надплечье опускают вниз. Указательным пальцем левой руки нажимают на задний край середины груднинно-ключично-сосцевидной мышцы, смещая его и глубоко расположенные крупные сосуды шеи. Рядом с пальцем в мягкие ткани шеи проводят длинную иглу в направлении к передней поверхности тел шейных позвонков на глубину 4-
Признаком эффективности блокады является синдром Клода-Бернара-Горнера (птоз – опущение века, миоз-сужение зрачка, енофтальм-западание глазного яблока).
Паранефральная новокаиновая блокада.
При заболеваниях, травмах живота и позабрюшиного пространства используют паранефральные новокаиновые блокады. Больного укладывают боком на поперечный валик, расположенный между 12 ребром и крылом подвздошной кости. Нижняя конечность на стороне блокады должна быть вытянута, а противоположная согнута в коленном и тазобедренном суставах. Указательным пальцем левой руки определяют место пересечения 12 ребра со внешним краем широкого мышцы спины. Перпендикулярно к поверхности кожи вводят длинную иглу, нажимают на поршень шприца и инфильтрують новокаином ткани. Ощущение проникновения в околопочечную клетчатку определяется по убыванию сопротивления введению новокаина, а при отсоединены игли из нее не вытекает раствор. В жировую клетчатку вводят 60-80 мл 0,25% раствора новокаина.
При маститах проводят ретромамарну новокаиновою блокаду, при заболеваниях прямой кишки выполняют пресакральну, перианальну новокаиновой блокады. Новокаиновые блокады следует проводить в чистых перевязочных с соблюдением всех требований асептики.
Особенности работы сестры-анестезисткы и уход за больными после обезболивания
Обязанности сестры анестезистки.
В обязанности медицинской сестры анестезистки входят:
1) исполнение медикаментозной подготовки по назначению врача-анестезиолога.
2) подготовка анестезиологической аппаратуры к наркозу, а также инструментов, медикаментов, наркотических средств, кислорода и т.п.;
3) дезинфекция и мытье инструментов и аппаратов после наркоза;
4) контроль за своевременной доставкой больного для наркоза и укладиванием его на операционный стол;
5) постоянная помощь врачу-анестезиологу в течение всего периода наркоза – вплоть до полного пробуждения больного;
6) регистрация во время операции в наркозной карте пульса, дыхания, артериального давления и других показателей;
7) наблюдение за транспортировкой оперированного больного из операционной в послеоперационную палату и дальнейшее наблюдение за ним по указанию врача-анестезиолога. Сестра-анестезистка не имеет права отлучаться из операционной без разрешения врача-анестезиолога.
8) ведение учета использованных на обезболивание препаратов, своевременная выписка и получение их из аптеки;
9) знание основ анестезиологии, умение в случае необходимости провести масочный наркоз и управляемое дыхание.
Уход за больными после обезболивания.
В первые часы и дни после наркоза и операции контроль за состоянием больного осуществляют врач-анестезиолог, сестра-анестезистка и оперирующий хирург. Больного помещают в послеоперационную палату или отделение интенсивной терапии. Сначала готовят функциональная кровать, придают ему соответствующее положение. Готовят грелки, аппарат для подачи увлажненного кислорода, подставку для капельницы, аспиратор, тонометр с фонендоскопом, стерильные шприцы, набор лекарственных средств, необходимых для интенсивной терапии. Наряду с этим для проведения реанимационных мероприятий готовят салфетки, роторозширитель, язикодержатель, воздуховод ларингоскоп, интубацийные трубки, аппарат для искусственного дыхания, набор инструментов для наложения трахеостомы, дефибриллятор и др. После обычных операций больного укладывают на спину без подушки. К ногам кладут грелки, налаживают подачу увлажненного кислорода, устанавливают капельницу для инфузионной терапии. Наблюдают за пульсом, дыханием, цветом кожных покровов, измеряют артериальное давление. Все эти данные записывают в карту индивидуального наблюдения. В зависимости от состояния больного, эти данные фиксируют через 15, 30 или 60 мин.
Обо всех изменениях состояния больного сестра анестезистка должна докладывать врачу-анестезиологу. Она ни на минуту не должна оставлять больного в течение первых двух часов после операции !!!
После интубацийного наркоза трубку из трахеи удаляет врач-анестезиолог только после полного восстановления самостоятельного дыхания. Специально больного будить не нужно. В случае возникновения рвоты, чтобы предотвратить аспирацию, голову больного поворачивают на бок, периодически очищают полость рта салфетками и отсосом. Если рвота продолжается, применяют аминазин. С целью профилактики западания языка больному в ротовую полость вводят воздуховод. Для снятия боли периодически вводят анальгетики.
Следует помнить, что после наркоза, который проводили с миорелаксантами длительного действия, может наступить поздняя остановка дыхания, которой, как правило, предшествует вялость, мышечная слабость, поверхностное дыхание или рекураризация – полное расслабление скелетной мускулатуры. В этих случаях следует срочно начать искусственную вентиляцию легких, наладить вдыхание кислорода, ввести прозерин (антидот миорелаксантов), атропин.
Причинами резкого снижения артериального давления могут быть болевой шок, кровопотеря, острая сердечная недостаточность, надпочечниковая недостаточность. В зависимости от причины, вызвавшей снижение артериального давления, применяют различные средства интенсивной терапии.
Среди частых осложнений наркоза может возникать ателектаз легких вследствие засорения бронха слизью или кровью. Ателектевизированый участок легкого склонен к воспалению. Для устранения ателектаза проводят лечебную бронхоскопию, дыхательную гимнастику (брюшная и грудная), откашливание, надувание резиновых игрушек или камеры с мяча (повышение давления воздуха в легкие способствует ее расправлению). Уход за больными после неосложненной местной анестезии не имеет специфических особенностей и диктуется только характером заболевания и перенесенной операции.
После спинномозговой анестезии больного укладівают на спину, подушку под голову не подкладывают, такое положение больной должен сохранять в течение 2 суток. Так же, как и после наркоза, проводят постоянное наблюдение за состоянием гемодинамики, дыхания и др.
Лекцию подготовил проф. Кит О.Н.
