Лекция 5.
Травматология. Переломы. Вывихи.
Основные сведения о травматизме
Под термином “травма”(trauma – повреждение) понимают одномоментное действие внешнего фактора, который вызывает в тканях местные анатомические и функциональные расстройства, которые сопровождаются общей реакцией организма.
Под термином “травматизм” понимают распространенность травм среди определенной группы людей, что находится в одинаковых условиях труда, быта или жизни. Чтобы предотвратить травматизм, изучают причины и обстоятельства возникновения травм, их частоту и характер
повреждений, психологические особенности людей и факторы, которые предопределяют несчастные случаи. Важность вопроса травматизма предопределена тем, что около 6% всего населения на протяжении года получает какое-то повреждение тела.
Различают такие виды травматизма : 1) производственный(промышленный и сельскохозяйственный); 2) травматизм по пути на работу и из работы, а также при выполнении общественных поручений или общественных долгов; 3) непроизводственный травматизм – дорожно-транспортный, уличный, спортивный, детский, бытовой; 4) криминальный(умышленный); 5) военный.
Распределение травматизма предопределенно потребностью изучения особенностей травм и закономерностей их возникновения, а также оплатой потерпевшему за листком неработоспособности или назначением пенсии в случае инвалидности.
Травмы могут быть без потери работоспособности и с потерей ее. Однако, чтобы предупредить возникновение травм, регистрируют и изучают все без исключения несчастные случаи.
Производственный травматизм
Причины промышленного и сельскохозяйственного производственного травматизма :
1. Организационные – недостаточные учебы и инструктаж рабочих из техники безопасности, неправильная организация труда и нарушение технологического процесса, необеспечения рабочих индивидуальными и коллективными средствами безопасности, недостаточный надзор за соблюдением правил безопасности и тому подобное.
2. Материально-технические, связанные с использованием неисправного оборудования и инструментария, машин механизмов, а также несовершенством их конструкций.
3. Санитарно-гигиенические – засорение, недостаточное или чрезмерное освещение и вентиляция рабочего места, чрезвычайно низкая или высокая температура воздуха в рабочей зоне и тому подобное.
4. Личные, связанные с психологическим и физическим состоянием человека (недостаточная квалификация, хронические болезни,психическое или физическое переутомление, злоупотребление алкогольными напитками и т.п.)
Расследование каждого несчастного случая на месте позволяет выявить истинную причину и конкретные обстоятельства травмы. Около 40 % рабочих травмируются по невнимательности во время работы, 30-35 % – в результате нарушения технологии , правил техники безопасности. Материально-технические причины составляют около 10 %, санитарно-гигиенические -8 % всех несчастных случаев.
Все профилактические мероприятия направляют на устранение причины травматизма это компетенция администрации и профсоюзной организации предприятия .
Значительную роль в профилактике травматизма играют медицинские работники здравпунктов, травматологи поликлиник, преимущественно врачи по гигиене труда СЭС, которые имеют административные полномочия. Медицинские работники должны проводить медицинские осмотры, санитарный государственный надзор, изучать вредные условия труда, выявлять случаи сокрытия производственной травмы, давать трудовые рекомендации, принимать активное участие в работе комиссии по травматизму и отделов техники безопасности при анализе травматизма и составление планов по охране труда и техники безопасности .
Микротравматизм и его профилактика .
Микротравматизм – это самый частый вид травматических повреждений кожи рабочих промышленных предприятий .
Микротравмы – это незначительные по размеру поверхностные повреждения кожи (ссадины , царапины, проколы и т.д.), которые непосредственно не приводят к потере трудоспособности рабочих, но является основной причиной возникновения острых гнойно-воспалительных процессов кистей – панариция, абсцесса, флегмоны и т.д. Они требуют длительного хирургического лечения, приводят к длительной нетрудоспособности рабочих, иногда даже к инвалидности.
Непосредственной причиной микротравм бывают острые металлические предметы и отходы (стружка, проволока и др.), куски породы и угля, деревянные изделия.
Микротравмы возникают в результате нарушения правил техники безопасности, засорения и недостаточного освещения рабочего места, отсутствие индивидуальных средств защиты (перчаток), равнодушия рабочих по защите рук, недостаточного надзора за соблюдением правил по технике безопасности.
Профилактические мероприятия микротравматизму нацелены на устранение непосредственных причин в условиях производственных предприятий. Очень важное значение имеет овладение рабочими правил техники безопасности еще до того, как их допустят к работе по специальности, или при изменении технологических процессов.Учитывая значительное распространение микротравм, важна активная иммунизация работников предприятий против столбняка .
Чтобы правильно организовать лечение при микротравмах, нужно прежде приблизить медицинскую помощь к производству. Для этого следует организовывать здравпункты на предприятиях. Медицинские работники этих пунктов должны:
1. организовывать санитарные посты в цехах, бригадах, на фермах;
2. учить рабочих правилам предоставления само- и взаимопомощи при несчастных случаях, в том числе и при микротравмах;
3. обеспечивать санпости аптечками(за счет предприятия), укомплектованными средствами для обрабатывания микротравм, пополнять их за потребностью;
4. проводить обзор рук рабочих(бригадиром, фельдшером) в конце рабочего дня, контролировать качество само- и взаимопомощи;
5. проводить санитарно-образовательную работу и следить за своевременным обрабатыванием микротравм.
Травматизм по пути на работу и из работы.
Этот вид травматизма, а также несчастные случаи, которые встречаются во время выполнения служебных поручений или общественных долгов(на пожарах, землетрясениях, защите людей и тому подобное), выделяют в отдельную группу потому, что за все дни неработоспособности в результате такой травмы потерпевшему платят 100 сновного заработку. Все эти случаи расследуют страховые агенты по поручению профсоюзного комитета предприятия, складывают акт. Медицинские работники ведут учет данных больных и следят, чтобы не было переноса в эту группу производственных
Непроизводственныйтравматизм.
На непроизводственный травматизм приходится больше половины всех травм. Наибольшего внимания заслуживает дорожно-транспортный травматизм, который характеризуется большим количеством тяжелых повреждений и значительной смертностью, а также детский, который угрожает увечьем от самого детства.
Дорожно-транспортный и уличный травматизм.
По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире во время дорожно-транспортных приключений травмируется больше 10 млн. человек, из которых умирают 250 – 300 тыс. Следует отметить, что в Украине в целом общее количество травм на дорогах увеличились. Чаще всего травмируются люди работоспособного возраста, мужчины травмируются в 2 -3 разы чаще, чем женщины, а также дети от 7 до 14 лет.
Несчастные случаи возникают во время наезда автотранспорта на пешеходов и велосипедистов, столкновение встречного транспорта или удара о препятствие, переворачивание машин, мотоциклов и тому подобное. Механогенез травм разнообразный и порою определить его трудно, но в большинстве случаев он типичен.
Тяжесть повреждений зависит от конструкции транспорта и скорости движения, площади удара тела, возраста, общего положения потерпевшего и тому подобное. При наезде на пешехода или велосипедиста в результате прямого столкновения возникают забой мягких тканей и переломы костей, а при падении – травма черепа и головного мозга. Во время удара бампером часто возникают “бамперные” – двойные переломы костей голени или бедра. Если машина переедет через человека, тяжесть травмы предопределена переломом костей таза или ребер и повреждением внутренних органов. Если сидение не имеет подголовника, а водитель и пассажиры легковой машины не закреплены пасом, то во время столкновения или переворачивания транспорта возникают переломы и вывихи шейного отдела хребетного столба(по принципу движения “хлыста”), травмы грудной клетки, живота(удар к рулю), а также переломо-вывихи в тазобедренном суставе или переломы таза или бедра(удар к щитку коленями) и тому подобное. Верхние конечности чаще травмируются у пешеходов и мотоциклистов, как правило, в последних больше бывает травм черепа, ранений, открытых переломов, раздавливаний и разрывов тканей и тому подобное. У водителей и пассажиров автомобилей преобладают закрытые переломы костей с большой зоной повреждения, травмы грудной клетки и таза.
Особенность дорожно-транспортных травм – это многочисленность и тяжесть повреждений. На месте несчастного случая и во время транспортировки в больницу умирает близко 65% травмированых. Тяжело-больные нуждаются интенсивной терапии, хириргических вмешательствах и длительном консервативном лечении.
Уличные травмы пешеходов возникают на неосвещенных неблагоустроенных улицах, чаще всего во время гололедицы. В зависимости от механогенеза падения возникают забои, растяжение связок, вывихи и переломы костей. Как правило, травмируется голенно-стопный сустав – растяжение и переломы косточек. Несколько реже возникают переломы лучевой кости в типичном месте или обоих костей предплечья, редко – копчика, и тому подобное. Очень часто причиной дорожно-транспортных травм является состояние алкогольного опьянения потерпелого.
Детский травматизм.
Среди всех видов травматизма внимания заслуживает детский, который в структуре травматизма представляет около 15% и не имеет тенденции к снижению. У детей чаще всего бывают бытовые травмы(32,3 на 1 тыс. детей), реже – уличные(8,8), школьные(3,0) и дорожно-транспортные(0,45).
Основные причины травм у детей: недостаточный надзор за ними в быту, в частности во время игр, в школе – под время учебное производственного процесса и спортивных занятий, незнания правил уличного движения или несоблюдения их по пути к школе и из школы, особенно перебежка через проезжую часть улицы.
Важное значение в возникновении травм имеют вековые психофизиологические особенности детей(резвость, подвижность, упрямство), а также их уровень воспитания и культуры(распущенность, хулиганство). На первом месте у детей за частотой 62% – забои, ранения и раздавливания мягких тканей, посторонние предметы, на втором – переломы костей 21% в частности верхних конечностей15,5%. Реже происходят вывихи, повреждения суставов и мышц, что к ним прилегают 8,1%, ожоги 5,8%, черепной мозговые травмы 2%и др.
Профилактика детского травматизма начинается с воспитания детей в семье, детских дошкольных заведениях и школах. Очень важно научить детей в дошкольных заведениях правил уличного движения, поведения и тому подобное.
Бытовой травматизм
Бытовые травмы – наиболее исчислении за количеством среди всех видов травматизма. Среди бытовых травм за частотой первое место занимают забои и раны мягких тканей, второе – переломы костей, третье – ожоги. Реже бывают другие виды повреждений. Анализ бытового травматизма у рабочих и служащих показал, что он представляет почти 50 дни неработоспособности за год на 100 работающих
Причины бытовых травм разнообразнее всего, около 20 равм возникают в состоянии алкогольного опьянения и во время хулиганских действий.
Этот вид травматизма сравнительно с производственным, дорожный транспортным является очень тяжелым для изучения и проблематичным относительно профилактики, по существу, он неуправляется. Основное в профилактике – информирование населения о состоянии бытового травматизма, степень материальных затрат, физических и моральных страданий и тому подобное Важное значение имеет также пропаганда нормального образа жизни, в частности борьба из алкоголизмом.
Классификация повреждений
1. Все повреждения по механизму возникновения разделяются на: прямые и непрямые, в зависимости от соотношения места повреждения и точки прикладывания силы.
2. Повреждения могут быть:
· Поверхностные(забой, рана);ї
· Подкожные(разрыв связок, мышц, вывихи, переломы);
· Полостные повреждения(разрывы или сотрясение внутренних органов).
3. В зависимости от целости покровных тканей все травмы могут быть закрытыми и открытыми.
4. Политравма – это сборное понятие, которое охватывает такие виды повреждений, как множественные, соединенные или комбинированные.
Множественная травма – это однотипный вид травматического повреждения тела человека разной локализации. Например, множественные ранения, переломы костей, множественные повреждения внутренних органов.
Соединенной травмой называют повреждение разных систем организма человека – скелета и органов брюшной полости, скелета и органов грудной клетки или головного мозга и др.
Комбинированная травма – это повреждение тела человека, которые вызываются разными этиологическими факторами, – механическими, физическими, ионизирующим излучением и тому подобное. Например, перелом и термический ожог бедра и голени, перелом бедра и лучевая болезнь и т. др.
Особенностью всех этих травм является фактор взаимного обременения, которое приводит к расстройству жизненно важных функций организма и тяжелого общего положения больного в результате кровопотери, травматического шока, разных осложнений. Об их тяжести свидетельствует высокая смертность, которая случается на разных этапах – на месте несчастного случая, во время транспортировки и в лечебных учреждениях. Особенно высокая смертность, больше 50% при соединенной травме скелета и головного мозга, несколько более низкая – при переломах костей и повреждении органов брюшной полости, множественных переломах.
Травматические повреждения мягких тканей
Забой мягких тканей
Забой мягких тканей – это один из видов травматического закрытого повреждения тела человека, который сопровождается местным кровоизлиянием в ткани и асептическим воспалением. Клинически место удара проявляется кровоподтеком и реактивным отеком, который бывает больше в участках пышной соединительной ткани. Наблюдаются локальная боль, припухлость и затвердение, которое увеличивается в меру развития воспалительной клеточной инфильтрации тканей. Если есть значительное кровоизлияние, пальпаторно определяют флуктуацию гематомы. Постепенно кровоизлияние рассасывается, а из остаточных элементов распада крови и зажигательного инфильтрата формируется рубец.
Лечение. С целью уменьшения роста кровоизлияния и оттёка непосредственно после травмы применяют холод(компресс, мешочек с льдом и тому подобное). Гематому, которая флюктирует, пунктируют, отсасывают кровь и накладывают сжимающую повязку. Чтобы обеспечить спокойствие в травмированном сегменте, накладывают гипсовую лангету. После третьего дня назначают тепловые процедуры, а после седьмого – ЛФК, массаж, чтобы предупредить возможность возникновения функциональных нарушений в результате рубцевания тканей.
Разрыв (ruptura)
Разрыв мышц. Травматические повреждения мышц случаются редко и бывают закрытыми и открытыми(ранение). Закрытые(подкожные) разрывы мышцы возникают во время внезапного чрезмерного сокращения или прямого удара по напряженной мышце. При перенапряжении чаще всего наблюдаются разрывы в месте перехода мышечного брюха в сухожилие. Как правило, разрываются мышцы флексорной групы. Может быть частичное повреждение мышцы(подфасциальное) или, полный разрыв или раздавливание с повреждением фасции. Повреждение мышцы клинически проявляется локальной болю, кровоизлиянием и соответствующим нарушением функции конечности. Диагноз уточняют пальпацией мышцы во время активного сокращения – определяют западание на травмированом участке.
Лечение. По поводу частичного разрыва мышцы можно лечить консервативно – накладывают на конечность на 10-14 дни гипсовую лонгету в таком положении, чтобы поврежденная мышца была максимально расслаблена. Полный разрыв мышцы требует оперативного лечения – сшивания его и поврежденной фасции матрасными швами, чтобы не было мышечной грыжи. В устаревших случаях вырезают рубец, мобилизируют сокращенную мышцу и сшивают ее. Если концы мышцы не удается соединить, то дефект перекрывают лоскутом фасции или консервированным сухожилием или лавсановой лентой. После операции конечность фиксируют гипсовой повязкой в средне-физиологичном положении на 2-3 недели. После назначают ЛФК, массаж и теплове процедуры.
Разрыв сухожилий. Сухожилия, особенно в пределах кисти, являются очень сложными за анатомическим строением и функциональным назначением образованиями, которые передают значительную силовую нагрузку от мышц к скелету. Есть закрытые и открытые повреждения сухожилий.
Закрытые повреждения возникают в результате внезапного чрезмерного сокращения или рывка сокращенной мышцы. Чаще всего сухожилие отрывается от места его прикрепления, реже – в месте его перехода в брюхо мышцы или на протежении.
Закрытые повреждения сухожилий двуглавой мышцы плеча и четырехглавой мышцы бедра, а также пяточного (ахиллового) сухожилия встречаются чаще всего, реже – разгибателя пальца кисти и др. Открытые повреждения обычно бывают при ранениях нижней трети предплечья, кисти и пальцев, участка пятного сухожилия. Они возникают в момент травмы на уровне ранения, но этот уровень после травмы, как правило, не отвечает уровневые ранения поверхностных тканей. Это зависит от состояния, в котором находилась мышца(сокращение или расслабление) во время травмы, а также от того, что концы сухожилия расходятся в результате рефлекторного сокращения соответствующей мышцы.
Организация специализированных отделов из хирургии кисти, использования микрохирургических инструментов, атравматических игл, полиэстеровых и полиамидов нитей за последние годы значительно улучшили функциональные результаты восстановительных операций на сухожилиях.
На результат cухожилкового шва влияют характер и локализация ранения. Рваные раны требуют пластичных перемещений лоскутов кожи и очень часто заканчиваются значительным рубцеваниями и контрактурами. Резаные раны при своевременно проведенной операции дают наилучшие функциональные результаты лечения. Локализация повреждения сухожилия в зависимости от анатомического участка требует также особенной хирургической тактики.
По времени, что миновал с момента травмы к операции возобновления целости сухожилия, различают такие виды сшивания сухожилия :
1. первичное сшивание, которое выполняют во время первичной хирургической обработки раны в первые сутки;
2. отсроченное сшивание, что проводят в первые 7-10 дни, то есть при еще свежих повреждениях сухожилий;
3. вторичное возобновление целости сухожилия(сшивание, тенопластика), которое применяют после заживления раны и когда нет зажигательных явлений.
Чтобы достичь наилучших функциональных результатов, если нет противопоказаний, целесообразно оперировать в сроки от 2 до 8 недель.
В свежих случаях травм показано первичное сшивание сухожилия. Противопоказанием к первичному сшиванию сухожилий могут быть: значительное раздавливание тканей, воспалительный процесс в рани и тяжелое состояние больного, предопределенное другими травматическими повреждениями. В таких случаях проводят отсроченное или вторичное сшивание сухожилий.
Повреждения стволов периферических нервов наблюдаются при ранениях, переломах костей, ударах тканей, то есть бывают открытыми и закрытыми.
При ножевых и огнестрельных ранениях случаются частичные или полные повреждения нервного ствола. Закрытые повреждения могут быть в виде забоя или перерастежение нерва, сжатия его(между обломками кости), частичного или полного разрыва или раздавливания. На верхней конечности чаще всего встречаются закрытые повреждения лучевого нерва при переломах плечевой кости и открытые повреждения срединного и локтевого нервов при резаных ранах нижней трети предплечья.
Повреждения нервов нижних конечностей случаются реже. Чаще всего травмируется малоберцовый нерв при переломах шейки малоберцовой кости или выростков, реже большой берцовый.
Диагностика повреждения нервов базируется на клинической неврологической симптоматике. Во время повреждения нервного ствола нарушается его проводимость и появляется полное или частичное нарушение двигательной, чувствительной и вегетативной функций в зоне иннервации соответствующего нерва.
Степень клинических неврологических проявлений зависит от тяжести повреждения нерва. Двигательные расстройства могут проявляться по-разному – от легкого пареза к параличу с отсутствием сухожилкових рефлексов, расстройства чувствительности – гипестезией, перестезією или анестезией, трофические – сосудистыми расстройствами, нарушением потовыделения и т.п.
Лечение. После повреждения нерва лечебная тактика зависит от характера повреждения. Если электропроводимость нервного ствола сохранена и есть надежда на возобновление, проводят консервативное лечение. Назначают прозерин, дибазол, комплекс витаминов группы В, тепловые процедуры, массаж и пассивную лечебную физкультуру. Для профилактики контрактур применяют гипсовые лангеты в гиперкоррекции по отношению к парализованным группам мышц. Положительно влияет на возобновление электростимуляция, которую применяют через 3-4 недели после травмы, при появлении первых признаков возобновления движения.
В случаях, когда определить степень электропроводимости нерва невозможно, а клинически есть паралич, следует прибегнуть к проведению ранней операции – ревизии нерва. Например, при переломах плечевой кости лучевой нерв может быть целым или прищемленным между обломками, и потому, когда есть признаки его повреждения, показанные металоостеосинтез плечевой кости, ревизия и транспозиция нерва между мышцы.
При полном анатомическом разрыве нерва как в результате открытых, так и закрытых травм применяют операцию сшивания нерва. Первичное сшивание нерва проводят непосредственно после травмы – во время первичной хирургической обработки раны. Если операция по некоторым причинам(нагноение) отложена и проводят ее через 2- 3 недели, тогда идет речь о раннем отсроченном шве нерва. Позднее сшивание нерва, которое нуждается в невролизе, порою даже в внутренне-ствольномотсечении концов нерва, мобилизации и тому подобное, проводят через 4 недели после травмы. Если образовался дефект нерва и соединить его концы не удается, проводят замещение аллотрансплантантом.
Перед сшиванием нерв уравнивают острой бритвой, чтобы не было разволокнения. Швы накладывают на периневрий. После операции обязательно иммобилизируют конечность с помощью гипсовой повязки, чтобы предупредить расхождение швов.
При вторичном сжатии нерва в результате рубцевания прилегающих тканей или костной мозолью показанная операция освобождения нерва от рубцов или мозоли(невролиз) с перемещением его между здоровые брюха мышц(транспозиция нерва).
Повреждение кровеносных сосудов. Любая травма сопровождается повреждением кровеносных сосудов, однако повреждения магистральных сосудов случаются не так часто. Различают открытые повреждения сосудов(ранение) и закрыты, какие могут быть в виде забоя, сжатия, разрыва внутренней оболочки или всей стенки.
С клинической точки зрения очень важно своевременно определить повреждение сосудов(особенно артерий) и как можно быстрее возобновить кровоснабжение тканей.
Диагностика открытых повреждений артерий конечностей не имеет проблем – пульсирующее истекание крови из раны, без сомнения, указывает на нарушение целости артерии. Диагноз подтверждают во время первичной хирургической обработки раны. Больше всего ошибки допускают при закрытых повреждениях магистральных артерий, которые встречаются при закрытых переломах и вывихах костей, реже – при ударах участков сосудисто-нервного пучка. Чаще всего травмируются артерии при вывихах голени(особенно задних) и предплечья, надмыщелковых(разгибательных) переломах плеча, а также бедра.
Основными признаками повреждения артерии являются:
1. бледность и похолодание кожи конечности;
2. ослабление или отсутствие пульса более дистальнее повреждение;
3. нарушение чувствительности;
4. значительная межтканевая пульсирующая гематома.
Пристеночный разрыв артерии иногда своевременно не диагностируют, потому что может сохранится кровообращение. В таком случае это заканчивается пульсирующей гематомой и травматической аневризмой.
Лечение. Первая помощь при внешнем артериальном кровотечении нацелена на ее остановку сжимающей повязкой, а лучше всего – жгутом, наложенным выше уровня раны. Все повреждения магистральной артерии подлежат немедленному оперативному лечению. Рядом с проведением операции капельным переливаниям крови или ее заменителей замещают также кровопотерю.
При вывихе или переломе кости в первую очередь следует провести открытую репозицию и надежную фиксацию костных фрагментов(металоостеосинтез) при временной остановке кровотечения и только после того заниматься сосудом.
Сотрясение(commotio)
Сотрясением называется механическое действие на ткани, которое приводит к нарушениям их функционального состояния без явных анатомических разрушений. На сегодняшний день особенное внимание уделяют сотрясению головного мозга(commotio cerebri). Грубых анатомических изменений мозгового вещества при этом не отмечается, а наблюдается анемия мозга и точечные кровоизлияния на грани серого и белого вещества, нарушение микроциркуляции, отек мозга.
Симптомы:
1. Кратковременная потеря сознания(от нескольких секунд до 10-20 мин.);
2. Потеря памяти – ретроградная амнезия на события, которые были перед травмой, и обстоятельства травмы, иногда – антеградна амнезия;
3. Одноразовая рвота сразу после травмы;
4. Отсутствие очаговых симптомов в остром;
5. Астеновегетативний синдром (бледность, холодный пот).
Сердечно-сосудистая деятельность(пульс, артериальное давление) не изменяются. Отсутствующие симптомы локального повреждения головного мозга и раздражения мозговых оболочек. Жалобы больных после возобновления сознания: головная боль, головокружение, шум в ушах. Больных тревожит бессонница, боль при движениях глазных яблок, повышенная чувствительность.
Лечение. Коечный режим назначают на 5-7 дней, применяют успокоительные, ноотропы, антигистаминные препараты. При явлениях отека мозга проводят дегидротацийную терапию.
В последнее время стали говорить о важных функциональных изменениях при сотрясении органов грудной клетки. Легкое сотрясение клинически может не проявляться. Больной лишь чувствует изменение глубины и ритма дыхания, нехватку воздуха. Тяжелые сотрясения грудной клетки сопровождаются кровоизлиянием в легкие и напоминают состояние тяжелого шока. Общее положение больного тяжелое; цианоз, холодные и влажные конечности, пульс частый, аритмичный, дыхание частое, поверхностное и неравномерное. Тяжелые сотрясения иногда заканчиваются смертью больного.
Травматический токсикоз(синдром долговременного сжатия. Crash – синдром) – это своеобразное патологическое состояние, обусловленное длительным(более чем 2-4 часы) сжатием мягких тканей.
В 1940-1944рр. во время бомбардировки Лондона немецкой авиацией английские врачи встретились с особенным шоком неясного происхождения. Его наблюдали у потерпевших с раздавленными конечностями, что находились несколько часов под руинами домов. У больных, которых противошоковой терапией выводили из тяжелого состояния, после незначительного улучшения развивалась острая недостаточность почек, которая приводила к смерти от уремии.
Особенность указанного синдрома в том, что после ликвидации механического фактора – высвобождения потерпевшего из-под обломков разрушенных зданий, из-под завалов – возникает травматический токсикоз в результате попадания в общий кровоток большого количества продуктов распада поврежденных тканей.
До освобождения от сжатия эти продукты не могут поступить в кровь, значительно снижен болевой синдром и потому общее положение потерпевших остается часто удовлетворительным(“период ненастоящего благополучия”). Клинические проявления возникают после высвобождения из-под обломков.
В клиническом ходе выделяют три периода:
· Нарастание отека и сосудистой недостаточности(1-3 сутки);
· Острая почечная недостаточность(3-14 сутки);
· Реконвалесценція.
Лечение. Сразу после высвобождения конечности от сжатия на нее накладывают эластичный бинт и транспортную шину для замедления поступления в кровь токсичных продуктов, проводят противошоковые действия (введение наркотических анальгетиков, переливания плазмозаменителей).
При поступлении в стационар назначают мощную дезинтоксикационнуютерапію(внутривенно до 3-4 литров жидкости на сутки), антибактериальную терапию. Местно проводят обработку ран, первичную некрэктомию, выполняют новокаиновую блокаду, важным является создание гипотермии пораженной конечности на 1-2 суток.
Когда наступил второй период – период почечной недостаточности, важной является полная ликвидация всех погибших тканей(вплоть до ампутации конечности), а также своевременное использование экстракорпоральной очистки крови(гемодиализ).
Вывихи(luxationes)
Вывих – это нарушение нормального анатомического соотношения суставных поверхностей, то есть смещение суставного конца дистального(периферического) сегмента конечности относительно проксимального(центрального). Таким образом, вывих плеча возникает в плечевом суставе, предплечье – в локтевом, бедра – в тазо-бедренном, голени – в коленном) и т.
Исключение складывают вывихи позвонков – когда вывихивает проксимальный позвонок, то есть тот, который находится выше. Например, вывих позвонка Сv – это смещение V относительно VI позвонка.
Вывихи бывают полные (luхatіо соmрleta) и неполные(luхаtіо іpsоcomрleta, s. subluxatio). Неполным вывихом, или подвывихом, называют такие, когда суставная поверхность дистального сегмента смещена, но не выходит за пределы суставной поверхности проксимального, хоть эти поверхности и прикасаются, но между собой не совпадают.
Различают прирожденные(бедра) и приобретенные вывихи. Приобретенные вывихи травматические и патологические. Патологические вывихи возникают в результате воспалительных деструктивных изменений в суставах(ревматоидный полиартрит, гнойные специфические и неспецифические артриты, опухоли), неврогенных расстройств(болезнь Литла) и тому подобное. Они развиваются постепенно через подвывих в результате защитного сокращения мышц от боли или их дисбаланса, нагрузки конечности, а также когда имеют место неврогенные растройства.
Травматические вывихи сравнительно с переломами костей представляют 1,5-3 к тому же они встречаются преимущественно у молодых людей и у мужчин в 5 разы чаще, чем у женщин.
Травматические вывихи возникают при несчастных случаях, когда действующая сила по принципу рычага превосходит физиологичный объем движений в суставах. Порой вывихи сочетают из около– или внутрисуставным переломом, и тогда их называют переломовывихами. Есть усложненные вывихи, то есть те, которые сопровождаются повреждением нервов или сосудов, защемлением сухожилия, капсулы.
По времени с момента возникновения несчастного случая травматические вывихи делят на свежие – до 3 дней; несвежие – до 2-3 недель; устаревшие – больше 3 недель; привычные – те, которые повторяются три и больше раз. Такое разделение вывихов имеет важное практическое значение потому, что определяет лечебную тактику. Свежие травматические вывихи подлежат неотложному вправлению под глубоким наркозом (для релаксации мышц).
Несвежий вывих, особенно в первые 2 недели, можно попробовать вправить при условии, что все этапы вправления будут иметь редресуючий характер, вестись осторожно, без усилий, чтобы не сломать кость(например, во время ротационных движений иногда ломается хирургическая шейка плечевой кости).
Устаревший травматический вывих подлежит лишь оперативному лечению, поскольку иначе(через рубцевание) вправить его нельзя и не следует делать таких попыток. Привычные вывихи требуют пластических операций для того, чтобы удерживать суставные концы в нормальном анатомическом соотношении.
Определение диагноза вывиха должно иметь направление смещения сегмента, например, “свежий травматический подключичный вывих правого плеча”, “устаревший травматический задне-верхний вывих левого бедра” и т.п.
Клиническими признаками вывиха являются:
· симптом деформации суставу(нарушение его конфигурации);
· при сравнительной пальпации головка кости не определяется на нормальном месте;
· конечность, как правило, принимает вынужденное положение, ось и длина ее изменяется, конечность становится пассивной;
· симптом упругой фиксации(является патогномоническим).
При первичном обзоре вывих можно отличить от перелома, используя такие признаки:
1. При вывихе может быть удлинение конечности(нижний вывих), а при переломе этого не бывает.
2. При вывихе в отличие от перелома не бывает искривления сегмента конечности и патологической подвижной, крепитации обломков;
3. Для вывиха характерный “симптом упругой фиксации”, которого никогда не бывает при переломах.
4. При вывихе движения в суставе будут отсутствовать, а при переломе возможны пассивные движения(то есть движения, которые у больного может определить сам врач);
Все вывихи сопровождаются разрывом капсулы и связок сустава, кровоизлиянием в сустав и прилегающие мягкие ткани. В зависимости от механизма травмы, локализации и характера вывиха клиническая симптоматика разная. Следовательно, соответственно существуют разные способы вправления.
Переломы костей
Перелом – это полное нарушение целости кости, которое вызвано действием силы и сопровождается повреждением мягких тканей и нарушением функции.
Неполное нарушение целости кости, когда связь между ее частями нарушается только частично, называется трещиной.
Классификация:
1. по происхождению:
· врождены(внутриутробные) и приобретены
· травматические и патологические
2. по наличию повреждений кожных покровов :
· открыты
· закрытые
· особенную группу складывают огнестрельные переломы. Их особенностью являются массивные повреждения костей и мягких тканей часто повреждаются артерии, вены и нервы;
3. по характеру повреждения кости :
· полный
· неполный(трещины, по типу “зеленой веточки” у детей, дырчатые, краевые и некоторые огнестрельные)
4. по направлению линии перелома :
· поперечные
· косые
· продольные
· обломочные
· винтообразные
· вклочёные
· компрессионные
· отрывные
5. в зависимости от наличия смещения
· без смещения
· со смещением
Смещения костных обломков может быть:
· по ширине(ad latum)
· по длине(ad longitudinem)
· под углом(ad axin)
· ротационное(ad peripherium)
6. в зависимости от отдела поврежденной кости
· диафизарные
· метафизарные
· эпифизарные
7. по количеству
· одиночные
· множественные
8. по сложности
· простые(нарушение целости только одной кости)
· сложные
9. в зависимости от развития осложнений
· не усложненные
· усложнены. Возможные осложнения переломов: травматический шок, повреждение внутренних органов, повреждения сосудов, жировая эмболия, раневая инфекция, остеомиелит, сепсис.
Стабильные(стойкие) переломы обычно не имеют тенденции к вторичному смещению обломков после них закрытой репозиции. Поэтому такие переломы можно лечить путем наложения гипсовой повязки.
Нестабильные(неустойчивые) переломы(косые, винтообразные, осколочные, многоосколочные) имеют значительную тенденцию к возникновению смещения обломков, потому сопоставленные обломки удерживаются путем их фиксации(металоостеосинтез), или дистальный обломок воздерживается от его смещения по длине путем осуществления постоянной тракции (вытяжения) за этот обломок.
В зависимости от интенсивности силы, которая действует на кость, возникают полные(fractura completa ossis) и неполные переломы(fractura іпсотрleta оssis). При неполных переломах образуются преимущественно продольные трещины кости, реже – поперечные, поднадкостничные у детей.
При прямой травме непосредственно на участке прикладывания силы возникают более тяжелые повреждения, чем при непрямой. Травмируются мягкие ткани, сосуды, а кость ломается, иногда с образованием нескольких обломков. При непрямой травме характерным является меньшее повреждение мягких тканей и косая или спиральная линия перелома кости(от скручивания).
Причины и виды смещения костных обломков
При переломе костей смещения обломков предопределено: 1) первичным действием силы механического фактора – чем большая сила, тем большее смещение обломков; 2) анталгичной контракцией мышц – защитной реакцией организма на боль, которая вызывает их сокращение; 3) массой периферического сегмента(земным тяготением). Смещение зависит от места прикрепления отдельных мышц или их групп к центральному и периферическому обломкам, их функционального назначения.
Следовательно, различают такие виды смещения обломков
1. в ширину(dislocation ad latus);
2. в длину(dislocation ad longitudinem);
3. за осью(dislocation ad axin);
4. ротацию периферического сегмента (dislocation adperipheral)
Регенерация костной ткани
Есть два вида регенерации – физиологичная и репаративна. Под физиологичной регенерацией понимают возобновление тканевых структур здорового организма в меру их старения и отмирания. Наглядным примером этого является кожа – постоянное отслаивание и злущення эпидермиса. Физиологичная регенерация – это постоянный и очень медленный процесс, который не вызывает стрессовую ситуацию в организме.
Репаративна регенерация – это возобновление поврежденной или потерянной ткани. Степень и качество регенеративного процесса у разных тканей разные. Чем высшее дифференцирование ткани(нервная, мышечная), тем меньшая у нее способность к возобновлению своей структуры. Поэтому анатомическое возобновление поврежденного участка происходит за счет замещения дефекта соединительной тканью – рубцом. Поврежденная костная ткань способна пройти ряд стадий репаративного процесса и возобновить свою анатомическую форму и гистологическую структуру.
Перелом кости сопровождается повреждением прилегающих мягких тканей и вызывает стрессовую ситуацию, которая сопровождается местной и общей реакциями организма. В процессе возобновления костной ткани происходят сложные общие и местные биологические и биохимические изменения, которые зависят от кровоснабжения кости, возраста больного, общего положения организма, а также качества лечения.
Источники регенерации. Возобновление целости кости происходит путем пролиферации клеток остеогенного слоя надкостницы, эндоста, недостаточно дифференцированные плюрипотентних клетки костного мозга, а также в результате метаплазии параосальних тканей.
Во время сращения сломанных костей установленная стадийность репаративного остеогенеза, которая имеет условный характер. Подол на стадии не имеет принципиального значения, поскольку они в динамике перекрывают друг друга.
Даже при условиях идеальной репозиции и фиксации обломков дифференцирования разных клеток происходит неодновременно, и потому стадийность репаративного процесса трудно размежевать. Но для выбора оптимальной тактики лечения больных нужно иметь представление о закономерностях репаративного остеогенеза.
Стадия катаболизма тканевых структур и клеточной инфильтрации. Сравнительно с воспалением это стадия альтерации(разрушение). После травмы возникают помертвение поврежденных тканей и распад клеточных элементов гематомы.
Организм человека немедленно реагирует на травму местной фагоцитарной реакцией. Рядом с этим продукты распада, которые являются генетическими индукторами, вместе с гормонами предопределяют репродукцию и пролиферацию разных специализированных клеток(остеоцит, гистиоциты, фиброциты, лимфоидные, жиру и эндотелиальные клетки), то есть мелкоклеточную инфильтрацию, которая длится 6-10 дней.
Стадия дифференцирования клеток длится 10-15 дней. В основном ДНК и РНК, а также анаболические гормоны направляют дифференцирование клеток прогрессирующего мелкоклеточного инфильтрата. Одновременно происходит три типа дифференцирования клеток : фибробластичный, хондроидный и остеогенный, что зависит от условий, при которых происходит репаративний процесс.
При идеальных репозиции и фиксации обломков и достаточном кровоснабжении(вколочений метаепифизарный перелом, применение аппаратного остеосинтеза и тому подобное) сращения происходит по типу первичного остеогенеза. Дифференцирование большинства клеток сразу направлено на образование остеоидной ткани. Когда фиксация ненадежная или недостаточное кровоснабжение обломков в результате тяжелых повреждений, дифференцирования клеток происходит путем фиброгенеза со следующей метаплазией в хрящевую и костную ткань.
Стадия формирования первичного остеона – образование ангиогенной костной структуры – происходит в течение 16-21 дней. Характеризуется она тем, что возникает полная реваскуляризация первичной мозоли. Регенерат прорастает капиллярами и начинается минерализация его белковой основы. Появляется хаотически ориентированная сетка костных трабекул, которые постепенно сливаются с образованием первичного остеона и гаверсовых канальцев.
Стадия перестройки первичного регенерата – это стадия, на которой формируется пластинчатая костная ткань. Во время перестройки первичного регенерата костный пластинчатый остеон набирает ориентации за силовыми линиями нагрузки, появляется корковое вещество кости, надкостницы и возобновляется костно-мозговая полость. Части регенерата, которые очутились вне нагрузки, рассасываются. Все это приводит к полному возобновлению структуры и функции переломленной кости. В зависимости от локализации перелома процесс перестройки и возобновления может занимать от пары мес. до 2-3 лет.
Следовательно, из закономерностей репаративної регенерации костной ткани вытекают такие практические выводы: 1) идеальной репозиции и фиксации костных обломков следует добиваться как можно быстрее, к тому же не позже, чем начнется стадия дифференцирования клеток; 2) поздняя репозиция, любое вмешательство с целью коррекции обломков ведут к разрушению новообразованных капилляров регенерату и нарушение репаративного остеогенеза; 3) стимулятором образования пластинчатой кости в процессе перестройки первичного регенерата является функциональная нагрузка, о которой следует помнить при лечении больных.
Различают 4 виды костной мозоли
· Периостальный(внешний);
· Эндостальный(внутренний);
· Интермедиарный;
Параоссальный.
Теоретически различают три вида репаративної регенерации костной ткани – первичное, первично-замедленное и вторичное сращение. Первичное сращение костей происходит в течение кратчайшего времени первичным остеогенезом за счет образования интермедиарной мозоли. Но к этому следует иметь или создать все условия. В первую очередь это наблюдают при вколочених и компрессионных переломах костей, часто после идеальной репозиции(диастаз между обломками 50-100 мкм) и надежной фиксации обломков. Первично-замедленное сращение бывает тогда, когда между неподвижными обломками нет щели, сращение проходит лишь по сосудистым каналам(интраканаликулярний остеогенез), то есть возникает частичное сращение, а полному межкостному сращению предшествует резорбция концов обломков. Но с практической точки зрения этот вид репарации следует расценивать как позитивный, и потому клиницисты придерживаются разделения на два вида возобновления кости – первичное и втоичное.
Вторичное сращение переломленных костей происходит за счет образования менее полноценных видов мозоли – периостальной, эндостальной и параосальной (гематома, мягкие ткани).
Образованием чрезмерной периостальной и параосальной мозоль организм пытается компенсировать фиксацию обломков, которой не сделал врач. Это естественный саногенез организму. В этом случае срок сращения кости значительно увеличивается. По характеру мозоли на рентгенограмме можно сразу оценить качество лечения больного. Чем большая мозоль, тем худшей была фиксация обломков.
Следует помнить, что сращению перелома кости помогает комплекс благоприятных факторов, но при условиях идеальной репозиции обломков, надежной их фиксации, полноценного питания и нормального обмена веществ. Если этого не будет, то репаративний процесс нарушается, и кость может не срастись независимо от вида стимулирования.
Диагностика
Диагноз перелома является диагнозом клиническим. Он устанавливается на основе жалоб больного, анамнеза и клинических симптомов. Важным моментом диагностики перелома является рентгенологическое обследование.
Признаки перелома :
1. Абсолютное(несомненные), которые являются характерными только для перелома и дают возможность безошибочно диагностировать перелом даже без дополнительных методов обследования: деформация, укорачивание сегмента конечности; патологическая подвижная на протяжение сегмента конечность, крепитация(шум трения обломков).
2. Относительные(могут наблюдаться при других повреждениях и не является присущими только переломам) – боль, припухлость, кровоизлияния мягких тканей, ограничения движений, нарушения функции.
NB: Если при предоставлении первой помощи возникают сомнения относительно наличия перелома, тогда такую травму следует считать переломом и действовать так, как при этом виде повреждения (обязательная транспортная иммобилизация)
Обзорной рентгенографией определяют точную локализацию и вид перелома костей, характер смещения обломков, наличие свободных обломков(в суставе) и рентгеноконтрастных посторонних тел. Правильность репозиции костных обломков, оценка репаративного процесса и сращения костей невозможны без периодического рентгенологического контроля за двумя взаимно перпендикулярными проекциями. Используют еще специальные заключения – такие проекции, с помощью которых на рентгенограмме выводят кость в нужную плоскость(например, перелом челнообразной кости, разрыв межберцового синдесмоза и тому подобное).
Лечения переломов
Различают консервативный(фиксационный и екстензионный) и оперативный методы лечения при переломах костей.
Фиксационный метод. С помощью гипсовой повязки(пластиковых материалов) лечат больных с переломами без смещения обломков, а также с переломами, при которых обломки после одномоментной ручной репозиции не будут иметь тенденции к повторному смещению(поперечные, неполные переломы по типу зеленой ветки и тому подобное).
Репозицию костных обломков проводят: 1) немедленно; 2) под надежным обезболиванием; 3) при полном расслаблении мышц(уравновешивании силы тяги мышц-антагонистов), которое отвечает среднефизиологическому положению; 4) по принципу вправления оси периферического обломка к оси центрального.
Репонованые обломки фиксируют гипсовой повязкой с иммобилизацией(приведением в неподвижное состояние) двух соседних с переломом суставов. Чтобы предупредить нарушение кровообращения, следует применять лонгетные (на верхнюю конечность), окончатые или мостовидные (при открытых переломах) гипсовые повязки. При спадении отека гипсовую повязку лишь поправляют – меняют кольца. Не следует заменять всю повязку, поскольку во время замены обломки могут сместиться. После вмешательства следует сделать контрольную рентгенографию. Во время лечения больного с переломом в гипсовой повязке рентгенографию делают в среднем 4 разы(при госпитализации, после репозиции, в процессе лечения и перед выпиской). Идеальная репозиция обломков и надежная их фиксация обеспечивают первичное сращение кости – путем остеогенеза.
При наложении гипсовой повязки важно сдерживать следующие правила:
1. Загодя подготовить все необходимое.
2. Для достижения обездвиживания и спокойствия фиксировать пораженную кость и 2-3 соседних суставы.
3. Для создания спокойствия в одном суставе, при его повреждении, накладывать повязку лишь на этот сустав и на достаточном протежении части сегментов конечности(не менее чем на 2/3 длины).
4. В области верхнего и нижнего краев гипсовой повязки на конечность наложить 1-2 туры широкого бинта, который будет загнут на край гипсовой повязки, или надеть трикотажный чулок.
5. Предоставить конечности функционально выгодное положение(на случай, если движению в суставе не возобновятся).
6. При гипсовании удерживать конечность неподвижно.
7. При наложении повязки гипсовым бинтом покрывать каждым туром бинта 2/3 предыдущего по типу спиральной повязки. Бинтовать от периферии к центру. Бинт не перегибать, а для изменения направления хода подрезать его с противоположной стороны и расправить.
8. Для того, чтобы слои лучше споились и повязка точно отвечала контурам тела, после каждого слоя нужно тщательным образом она притирать и моделировать. Для этого приглаживают повязку всей ладонью до тех пор, пока рука не начнет чувствовать контуры части тела, которая бинтуется; особенно тщательным образом моделируются костные выступления.
9. При наложении гипсовой повязки конечность поддерживается всей кистью, а не пальцами, потому что они могут вдавиться в не застывший гипс
10. Для наблюдения за конечностью кончики пальцев конечности, которая бинтуется, оставляют открытыми.
11. До полного высыхания гипсовой повязки стоит обращаться с ней осторожно, потому что она может сломаться.
12. Чтобы край повязки не крошился, укрепить концы повязки. До окончания затвердения гипса от края повязки острым ножом отрезают круговую полоску шириной 1-2 см, после чего подкладку(трикотажный чулок или бинт) загибают на подрезающий край и пригипсовуют.
13. Повязка не должна быть тугой или слишком свободной.
14. После наложения повязку необходимо маркировать, то есть нанести на повязку чернильным карандашом схему повреждения костей, три даты(день травмы, день наложения гипса и предсказуемый день снятия гипсовой повязки), написать фамилию врача, который наложил гипс.
Полуводяной медицинский гипс при соединении с водой имеет характерную особенность: сначала при выделении тепла он добывает пластичные свойства, потом путем кристаллизации в течение 5-10 минут превращается в твердую массу. На качество гипса влияет не только способ и длительность обжига, но и качество помола, частота сит, применяемых для просевки, способ сохранения и транспортировки.
Прочность повязок зависит от качества гипса, который определяется с помощью следующих проб.
1. Гипс хорошего качества является сыпучим. При сжимании в кулак основная масса его высыпается через между пальцевые промежутки, и в зажатом кулаку остается небольшая часть. Если в разжатом кулаке часть, которая осталась, представляет бесформенную, что рассыпается массу, то гипс сухой; если же и имеет вид спрессованного кома, иногда с отпечатками пальцев, значит влажный.
2. В тарелку до две объемных части гипса добавляют одну часть воды, и при смешивании выходит масса, которая напоминает сметану. Гипс хорошего качества начинает отвердевать в первые пять минут, масса становится теплой на ощупь, и до конца 15-20-й минуты процесс отвердения заканчивается. Если кусочек отвердевшей массы разминать в руке, то она ломается, не оставляя влагу. Гипс плохого качества разминается, оставляя влагу на ладони.
3. Из гипсовой кашки делают шарик диаметром 3-4 см, которая отвердевает за 7-10 минуты. Шарик бросают на пол из высоты 1 м. При хорошем качестве гипса от удара слышно выразительный звук и шарик не раскалывается. Такой гипс пригоден к применению.
4. Лонгета на предплечье или на кисть, изготовленная из трех-четырех слоев прогипсованых бинтов, отвердевает за 5-10 минуты. При хорошем качестве гипса после снятия с руки она хранит предыдущую форму.
Екстензионный метод(система скелетной выдержки) применяют при переломах костей, обломки которых после одномоментной репозиции и применения гипсовой повязки имеют тенденцию к повторному смещению. Это косые, спиралеподобные, мелко-обломочные переломы, при которых направление тяги мышц приближается или совпадает с направлением линии перелома кости.
При переломах бедра в средней трети голени и косточек чаще всего используют шину Белера, которая дает возможность согнуть конечность в суставах под углом 135°.
Принцип вправления обломков скелетным вытяже нием такой же, как и одномоментной ручной репозиции. Однако для устранения смещений и сохранения физиологичной кривизны поврежденного сегмента(голени, бедра) кроме основной тяги за осью сегмента следует применять боковые корректирующие петли, что создает систему вытягивания. При переломах бедра систему вытягивания дополняют манжетковой тягой за голень грузом 3-4 кг, чтобы сохранить ось конечности, при переломах голени – клеоловым вытягиванием за бедро, чтобы расслабить и уравновесить силу тяги мышц-антагонистов. Массу грузов для вытягивания рассчитывают индивидуально, что зависит от возраста больного, массы переломленного сегмента конечности, степени силы и сокращения мышц.
Контроль за репозицией обломков проводят визуально, пальпаторно и сравнительным измерением, и только после репозиции подтверждают рентгенографически.
Выходя из данных о регенерации костной ткани, оптимальным сроком для репозиции является первые 3- 5 дни, то есть в стадии альтерации и мелкоклеточной инфильтрации, пока не дифференцируются клеточные элементы. Любые более поздние повторные вмешательства разрушают сосуды, которые врастают, и это влияет на процесс регенерации – идет вторичное сращение костей путем фибро-и хондрогенеза, что приводит к замедлению консолидации перелома.
При своевременной тщательной репозиции и правильной фиксации обломков системой вытяжения, сращения костей проходит нормально. Срок пребывания на вытягивании зависит от локализации и характера перелома, а также от возраста больного. После образования первичной костной мозоли систему снимают и переводят конечность в гипсовую повязку на время следующей стадии регенеративного процесса вплоть до полного клинического и рентгенологического срастания кости.
Клеевое и лейкопластырное вытяжение как самостоятельный метод применяют преимущественно у детей при переломах плечевой кости, реже – других костей, а также у взрослых при переломах без смещения. Его применяют в основном лицам со слабо развитыми мышцами, когда нужен небольшой груз(до 2 кг). Следующее лечение таково же, как и при скелетном вытяжении.
Оперативное лечение больных с переломами костей(остеосинтез) – это очень ответственное вмешательство, которое может усложниться нагноением раны, остеомиелитом и тому подобное. Поэтому его применяют лишь за суровыми показаниями.
Противопоказание к остеосинтезу: 1) местные – мацерация кожи, гнойнички или другие воспалительные процессы; 2) общие – шок, тяжелое состояние больного, которые требуют интенсивной терапии; патология внутренних органов, при которой операция может угрожать тяжелым осложнениям или жизни больного; старческий маразм или деменция, то есть такие больные, которые к перелому не могли себя обслуживать.
Следовательно, общим противопоказанием к операции может быть лишь общее положение больного, а не его возраст.
При переломах костей проводят открытый остеосинтез, когда через рану обнажают обломки, репонують и фиксируют их, и закрыт – без обнажения обломков.
В Украине первый остеосинтез с помощью металлического фиксатора был проведен при переломах шейки бедренной кости в 1931 г. в Харькове и во Львове. Однако широкое применение металоостеосинтез приобрел только в послевоенные годы, когда появились надежные, крепкие, биологически инертные, высококачественные марки постоянные – титан, тантал, виталий и сплавы(комохрому и тому подобное). Создано много разных конструкций металлических фиксаторов, и т.п.
В связи с тем что после сращения перелома следует удаваться ко второй операции – удалению фиксатора, делались поиски биологических фиксаторов, которые бы рассасывались в организме(“os purum”, ауто-, ало- или ксеногенная кость, стержни из крови, пуповины и тому подобное). Невзирая на то что биологические фиксаторы делали стимулирующее действие на репаративний процесс, они себя не оправдали, поскольку преждевременно резорбировались и ненадежно фиксировали обломки. Рядом с этим для репозиции обломков и их внешней фиксации разрабатывались специальные аппараты.
Первый в нашей стране аппарат для репозиции и фиксации обломков был разработан и применен в клинике больным со свежими переломами в 1947 г. Д. Панасюком(Львов). Он состоял из двух колец-манжет и растяжимых стержней с винтовой резьбой, которые их соединяли. Острые концы металлических стержней фиксировали обломки кости, а тупые крепились в кольцах-манжетах.
Компресионно-дистракционный остеосинтез стал общепризнанным и начал широко применяться благодарятруду Г. А. Илизарова. Он разработал новую конструкцию аппарата, довел на практике чрезвычайно высокую пластичность костной ткани и теоретически обосновал неограниченные возможности этого способа лечения при несращенных переломах, какие неусложненные или усложненные остеомиелитом, замещении дефектов.
Метод Илизарова заключается в черезкостном перекрестном проведении на четырех уровнях сегмента кости пары спиц, натянутые концы которых зафиксированы замками в кольцах.
С помощью аппарата можно вправить обломки кости, адаптировать свободный смещенный обломок к его ложу и надежно зафиксировать его на весь период сращения кости.
Преимущества аппаратного остеосинтеза над другими методами лечения при переломах заключаются в надежной крепкой фиксации обломков кости, невзирая на увеличение или спадение отека конечности, сохранении движений в прилегающих суставах, свободном доступе к ранам при открытых переломах, возможности нагружать конечность.
Очень важно во время лечения следить за прочностью фиксации(в меру ослабления укреплять ее), состоянием спиц и прилегающих к ним мягких тканей(периодически заменять защитные стерильные марлевые шарики, окалывать антибиотиками участки кожи с воспалением, а при нагноении переставлять спицы, чтобы предотвратить развитие спицевого остеомиелита).
