ЛЕКЦИЯ № 6
для студентов ННИ медсестринства с базовым высшим медицинским образованием по специальности “Сестринское дело (медицинская сестра-бакалавр) № 6.120101 с дисциплины:” Клиническое медсестринство в хирургии “на тему: ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ХИРУРГИЧЕСКОМ Гастро-ЕНТЕРОЛОГИЧНОМУ ОТДЕЛЕНИИ
“Острый живот” – собирательный термин, под которым выступает недиагностированное острое заболевание или повреждение органов брюшной полости, что проявляется симптомами раздражения брюшины и явлениями перитонита.
Все больные с клиникой “острого живота” подлежат госпитализации в хирургическое отделение. Таким больным запрещается вводить спазмолитики, наркотические средства, болеутоляющие. Запрещается также пить, принимать пищу, нельзя назначать слабительные, промывать желудок.
Острое воспаление брюшины (перитонит) – нестареющая проблема хирургии. Летальность при перитоните остается высокой, 10-40%. По словам В.И. Русанова (1977), это злой гений абдоминальной хирургии.
Основными причинами острого перитонита являются: осложненный острый аппендицит, холецистит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость.
Классификация.
А. Острый перитонит (А. А. Шалимов, 1981).
Б. Хронический перитонит.
По этиологии: 1. Первичный.
а) гематогенный;
б) лимфогенный;
в) криптогенний (неясного происхождения).
2. Вторичный:
1) воспалительный (острый аппендицит, холецистит, панкреатит и др.);
2) перфоративний (перфорация язвы желудка, двенадцатиперстной кишки и др.);
3) посттравматический;
4) послеоперационный (после холецистэктомии, резекции желудка и др.);
5) выпотно-некротический (некроз стенки кишки, лимфатических узлов и др.);
6) гинекологический – аднекситы, сальпинит.
За распространением: 1. Местный:
а) ограниченный, б) неограниченный (в одной анатомической области).
2. Диффузный – разлитый – занимает две и больше участков брюшной полости и не имеет границ.
3. Общий (тотальный) занимает всю брюшину.
По характеру выпота: серозный, серозно-гнойный, гнойный, фибринозно-гнойный, геморрагический и др..
По характеру микрофлоры: стафилококк, стрептококк, кишечная палочка протей, анаэробная инфекция и др.
По времени от начала заболевания: до 6, 12, 24, 48, 72 часа.
Развитие и течение перитонита зависит от причины, характера микрофлоры, объема поражения брюшины, реактивности организма и других факторов.
Всякий перитонит начинается с повреждения брюшины и инфекции, которые приводят к воспалению, экссудации, расширению сосудов, интоксикации. Неизменным компонентом перитонита является боль, которая приводит к выраженным изменениям в ЦНС и функциональных изменений в органах брюшной полости. Экссудация сопровождается выделением фибрина с образованием обширного спаечного процесса. Его интенсивность и выраженность зависит от микрофлоры – стрептококковые перитониты протекают с небольшим количеством экссудата, но сопровождаются выраженной интоксикацией и быстрым прогрессированием. Такие перитониты называют септическими, молниеносными. Экссудат приобретает своеобразный характер при желчных, перфоративним, панкреатических перитонитах, наличия кишечной палочки. Тяжело протекают мочевые перитониты.
Длительное воздействие токсичного, механического, инфекционного раздражителя на нервные элементы кишечника приводит к паралитическому состоянию кишечника – кишка раздута, наполненная токсичным содержимым. Возникает “абдомино-компаратантний синдром” – патогенез которого связан с повышением внутрибрюшинном давления. Следует отметить, что описание развития перитонита с определением роли каждого фактора безусловно носит условный характер. Они включаются последовательно и взаимосвязанные друг с другом. Парез и паралич кишечника резко усиливает интоксикацию, ухудшается кровообращение в брюшине и органах (скапливается много жидкости в кишечнике, возникает рвота). С ней может теряться до 8-
Таким образом, при перитонитах развивается сложный комплекс из местных и общих изменений в организме. В течении перитонита выделяют три стадии (Л.С. Симонян):
1. Начальная (реактивная) – до 24 часов (при перфорации – 12 часов). В этой стадии проходит активная мобилизация защитных сил организма (экссудация, стимуляция иммунных сил, ограничение воспалительного процесса.
2. Токсическая (2-3 сутки, при перфоративной – 12-24 часа) В этой стадии снижается иммунная защита (падает фагоцитарная активность лейкоцитов).
3. Терминальная (позже 72 часов, после 3-4 суток, при перфоративных перитонитах – после 24 часа). Центральное место занимают нарушения гемодинамики.
Клиника. Течение перитонита зависит от характера основного заболевания, скорости развития патологического процесса, его распространенности, возраста и др. В начальной фазе заболевания больные жалуются на сильную боль в животе, тошноту, рвоту, жажду, общую слабость. При осмотре кожные покровы бледные, язык сухой, обложен белым налетом, температура тела повышена, пульс ускорен. При пальпации живот болезненный, мышцы передней брюшной стенки напряжены, определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика кишечника ослаблена. При ректальном исследовании отмечается резкая болезненность передней стенки прямой кишки, нависание переднего свода – вследствие скопления жидкости в малом тазу. Во второй фазе состояние больного ухудшается вследствие интоксикации. Нарастает общая слабость, усиливается тошнота. Возникает рвота кишечным застойным содержимым с неприятным запахом. Повышается температура тела до 39-40о С, нарастает тахикардия, снижается артериальное давление. При осмотре язык сухой (как щетка) покрыт белым налетом. Живот вздут, напряжение мышц брюшной стенки исчезает. При пальпации отмечается разлитая болезненность живота. При аускультации перистальтика кишечника не определяется. В этой фазе начинаются расстройства печени, почек. Появляются желтушность кожных покровов, уменьшается количество мочи. При лабораторном исследовании в крови определяется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (появление незрелых, юных и палочковидных лейкоцитов), в моче – белок, цилиндры, эритроциты. Если больному не оказана помощь, развивается третья стадия заболевания (терминальная, 3-4 день заболевания). Состояние больного ухудшается, наступает эйфория, он бредит, беспокойный. Черты лица заостряются, глаза западают, появляется страдальческое выражение лица. Язык сухой, покрыт коричневым налетом. Живот вздут, может быть не болезненным при пальпации. При перкуссии в боковых фланками живота определяется свободная жидкость. Пульс слабого наполнения, напряжения, частый. Артериальное давление снижается. Тяжесть и скорость развития клинической картины в большой степени зависит от микрофлоры. Так, при перфорации толстой кишки и инфицировании брюшной полости кишечной палочкой или анаэробной инфекцией заболевание протекает чрезвычайно тяжело и бурно. При достаточной реактивности организма, благодаря пластическим свойствам брюшины и сальника перитонит может ограничиться на определенным участком живота. Такой местный (ограниченный перитонит) протекает с менее выраженной интоксикацией и общими изменениями в организме. Течение местного перитонита более благоприятное, чем разлитого или общего.
Для постановки диагноза важное значение имеют дополнительные методы исследования (лапароцентез, лапароскопия, общий анализ крови).
Рентгенологические методы исследования в диагностике перитонита имеют второстепенное значение, их используют в основном для диагностики осложнений – поддиафрагмальный абсцесса, свищей, реактивного плеврита и др.
Лечения.Все больные с перитонитом направляются в хирургическое отделение. Категорически запрещается вводить таким больным наркотики, анальгетики, поскольку они затрудняют дальнейшую диагностику. При наличии коллапса, токсического шока необходимо начинать реанимационные мероприятия до и во время транспортировки (реополиглюкин, раствор глюкозы, инсулин, витаминные препараты, гидрокортизон, строфантин, дыхание кислородом). Лечение перитонита должно быть комплексным – включать корригирующую терапию и безотлагательное оперативное вмешательство. При наличии местного перитонита больных оперируют без особой подготовки, сразу же после поступления.
При токсической и терминальных фазах перитонита проводится предоперационная подготовка по коррекции нарушенных функций, при которых выполнение оперативного вмешательства является наиболее опасным для больного. Однако она должна производиться от 1 до 3-4 часов, дальнейшее откладывание оперативного вмешательства недопустимо!
Предоперационная подготовка должна проводиться по такой схеме:
1. Отсасывание желудочного содержимого и промывания с помощью зонда.
2. Проведение гигиенических мероприятий, бритье живота, постановка очистительной клизмы, замену белья.
3. Внутривенное вливание 5% глюкозы с инсулином (4 ЕД на
4. Внутривенно вливаются белковые препараты: 200-300 мл плазмы, альбумина, протамина и др.
5. При наличии ацидоза внутривенно вливают 200-300 мл 4% раствора бикарбоната натрия.
6. При значительном снижении артериального давления внутривенно капельно вводится 50-60 мг преднизолона, 100-150 мг гидрокортизона, 1-2 мг дофамина на 5% растворе глюкозы.
7. Внутривенно или внутримышечно вводятся антибиотики широкого спектра действия (цефализин, цепролекс, мексаформ, Ти-Еном).
8. Оксигенотерапия.
9. 11. Холод на живот.
10. Тщательный уход и постоянное внимание.
Во время предоперационной подготовки больным проводят анализ крови, мочи и учитывают их показатели для коррекции гомеостаза и проведения медикаментозного лечения.
Общая задача и этапы операции:
1. Лапаротомия и ревизия брюшной полости.
2. Удаление или ограничение источника перитонита.
3. Удаление экссудата, санация и промывание брюшной полости.
4. Введение в брюшную полость антибиотиков широкого спектра действия.
5. Декомпрессия кишечника (назо-гастро-интестинальная интубация).
6. Рациональное дренирование брюшной полости.
Лечение в послеоперационном периоде:
Следует помнить, что после операции состояние гомеостаза усугубиться как оперативным вмешательством, так и наркозом. Доминирующими среди этих нарушений является ОЦК, гемодинамика, микроциркуляция в тканях. Через 2-3 суток нужно проводить микробиологическое исследование экссудата, меры по восстановлению моторики кишечника (NaCl, прозерин, китуитрин, ацеклидин, карбохолин, димеколин).
В отдельных случаях проводится брюшной диализ, однако он ограничивает дыхание вымывает микроэлементы из организма, действует механически и травматично на брюшину, снижает температуру тела больного.
При гнойных перитонитах проводят программируемую лапаростомии. Суть этой операции заключается в том, что через 2-3 дня открывается брюшная полость, удаляется гнойный экссудат и проводится ее промывка. Такие манипуляции проводятся до полной очистки и санации брюшной полости.
Лечение больных с перитонитом является эффективным при правильном ведении и организации послеоперационного периода. Больного необходимо поместить в палату интенсивной терапии в положении Фовлера, где есть кислород. Проводится постоянное отсасывание и декомпрессия ЖКТ через назо-гастро-интестинальный зонд. Периодически для подавления микрофлоры и стимуляции перистальтики кишечника через зонд вводится 250-300 мл кислорода с помощью шприца Жане. Наряду с этим необходимо назначать антибиотики широкого спектра действия, лучше цефалоспоринового ряда. Их необходимо назначать с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Для улучшения противомикробного эффекта применяют иммуноглобулин, антистафилококковую плазум, 5% раствор полибиолина 5 мг в течение 10 дней. Для борьбы с интоксикацией назначают гемодез, неокомпенсан. Для улучшения микроциркуляции – реополиглюкин. Для парентерального питания переливают 200-
Питание должно быть калорийным и разносторонним, кормить больных необходимо только после ликвидации пареза кишечника и восстановления перистальтики. Назо-гастро-интестинальный зонд удаляют на 5-6 день после операции. Еду назначают малыми порциями по 6-8 раз в сутки, начиная с кефира, протертого супа, бульона, чая. Постепенно в рацион включают яйца, отварное мясо, рыбу, масло и др.
Больные нуждаются в добросовестном уходе: гигиенические процедуры, протирка спины, массажа мышц ног, рук. Необходимо следить за полостью рта, чтобы не допустить стоматита, паротита.
Особенностью ведения послеоперационного периода у больных с перитонитом является уменьшение, расширение или изменение объема лечения, которое зависит в свою очередь от динамики протекания, особенностей перитонита, характера проведенного оперативного вмешательства, темпа нормализации обмена и жизненно важных функций организма. Эффективность лечения контролируется с реакцией и состоянием больного (пульс, артериальное давление, суточный диурез, биохимические показатели крови).
Используя комплекс современной терапии во многих случаях удается спасти больных даже с терминальной фазой перитонита и тяжелой интоксикацией.
Острый аппендицит следует отнести к наиболее частым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости. Аппендэктомия составляет 60-80% всех ургентных операций. Послеоперационная летальность по поводу этой патологии в Украине за последние годы составляет 0,16-0,18%.
Основными причинами острого аппендицита являются:
1. Местные (длинная брыжейка толстой кишки, особенности кровоснабжения червеобразного отростка, каловые камни, инородные тела, кишечная инфекция и др.).
2. Общие (нарушение нейрогуморальной регуляции илеоцекального угла, пищевая аллергия, глисты, снижение иммунной реактивности организма).
Клиническая классификация (по В. И. Колесовым, 1972)
1. Апендикулярная колика.
2. Острый простой (катаральный) аппендицит.
3. Деструктивный аппендицит: а) флегмонозный б) гангренозный;
в) гангренозно-перфоративний.
4. Осложненный аппендицит: а) апендикулярний инфильтрат;
б) апендикулярний абсцесс в) разлитой перитонит, г) осложнения со стороны других органов и систем (пилефлебит, сепсис).
Клиника и диагностика. Клиническая картина заболевания в каждом конкретном случае зависит от различных факторов: формы острого аппендицита, расположение отростка, возраста больного и др.
Основными клиническими проявлениями острого аппендицита является:
– Боль в эпигастральной области и его последующее перемещение (через 5-6 часов) в правую подвздошную область – симптом Волковича-Кохера;
– У больного возникают диспепсические расстройства (тошнота, рвота), они возникают в начале заболевания или при развитии осложнений (перитонит, абсцедирование и др.);
– Наряду с этим у больного появляется гиперемия тела, учащение пульса, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево.
При объективном обследовании выявляются:
Мышечная защита в правой подвздошной области;
Патогномические симптомы острого аппендицита;
– Симптом Роздольского (болезненность в проекции отростка при постукивании по передней брюшной стенке);
– Симптом Ситковского (усиление боли при положении больного на левом боку);
– Симптом Бортомье-Михельсона (усиление болей при свайпации в правой подвздошной области в такой же позе.
Особенности клинического протекания острого аппендицита:
1. При ретроцекальном расположении отростка возникает:
а) умеренная боль в правой подвздошной и поясничной участках;
б) положительные симптомы Габая, Яуре-Розанова ) болезненность в проекции треугольника Пти дело);
в) гиперемия тела г) гематурия.
2. При тазовом расположении отростка характерны:
а) нетипичная локализация боли, б) дезурични расстройства, в) “крик Дугласа” при вагинальном или ректальном исследовании своды г) повышенная склонность к образованию инфильтратов и абсцессов в брюшной полости.
3. У больных пожилого и старческого возраста наблюдаются:
а) слабовыраженная симптоматика при пониженной сопротивляемости и реактивности организма;
б) несоответствие клинических проявлений заболевания – патолого-анатомическим изменениям в отростке;
в) повышенная склонность к образованию инфильтратов и абсцессов в брюшной полости.
4. У детей отмечается:
а) бурное начало заболевания (гипертермия тела до 38-39 оС, тахикардия, рвота, понос и др.);
б) нетипичная локализация боли (за высокого расположения слепой кишки);
в) превалирование деструктивных форм аппендицита, часто возникает перитонит, так как у детей недоразвитый большой сальник, низкая пластическая способность брюшины.
5. У беременных:
а) преобладают деструктивные формы острого аппендицита, этому способствует венозный застой в брюшной полости, смещение сальника и др.;
б) имеет место несоответствие клинических проявлений патолого-анатомическим изменениям в червеобразном отростке;
в) нетипичная локализация боли (из-за смещение илеоцекального угла).
Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями:
1. Заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки (острый гастит, прободная язва и др.).
2. Заболеваниями желчного пузыря и поджелудочной железы (печеночная колика, острый холецистит, острый панкреатит и др.).
3. Заболеваниями кишечника (терминальный илеит, дивертикулит, кишечная непроходимость, энтерит, колит).
4. Гинекологическими заболеваниями (внематочная беременность, острый правосторонний аднексит, перекрут кисты яичника справа и др.).
5. Заболеваниями почек (правосторонняя почечная колика, пиелонефрит, поликистоз).
Лечение.Все диагностические и организационные вопросы у больных с острым аппендицитом должны быть решены в течение первых двух часов пребывания в стационаре. Диагноз острого аппендицита является показанием к хирургическому вмешательству независимо от сроков (времени) заболевания. Операцию проводят под общим (внутривенным или масочным) наркозом. Местную анестезию с помощью новокаина сегодня применяют редко.
Оперативный доступ проводится в правой подвздошной области – разрез Мак-Берни-Волковича-Дяконовим или Ленандером (параллельно прямом мышцы живота), длина не менее 8-
Ревизия брюшной полости, удаление червеобразного отростка производится от верхушки или в исключительных случаях при трудностях ретроградно. Перевязывают брыжейку и отросток у основания отсекают, культю отростка погружают кисетным швом.
При катаральном аппендиците без экссудата или незначительной его количества брюшную полость не дренируют. Во всех остальных случаях (флегмонозный, гангренозный аппендицит, наличие серозно-гнойного экссудат) брюшная полость должна быть дренированна по общим правилам (из дополнительного екстравульнарного разреза). Во всех случаях следует делать мазок на флору, ее чувствительность к антибиотикам.
Операция заканчивается тщательным гемостазом.
На операционную рану на 2-3 часа целесообразно наложить умеренный груз.
Смену повязки и контроль раны проводят на следующий день после аппендэктомии.
Острый холецистит среди острых хирургических заболеваний брюшной полости занимает второе место после аппендицита и составляет 12-15% от общего их количества. Женщины болеют в 3-5 раз чаще, чем мужчины. С возрастом эта разница уменьшается. Безкаменный холецистит встречается в 5-10% случаев. Частота послеоперационных осложнений при этом заболевании составляет 20-30%, а послеоперационная летальность – 4-19%.
Основными причинами острого холецистита являются:
1. Желчекаменная болезнь; полигенетическая желчная гипертензия,
2. Энтерогенный путь инфицирования (восходящий) при явлениях застоя в желчевыводящий системе; гематогенный путь – по системе воротной вены при заболеваниях кишечника; лимфогенный путь при воспалительных процессах в соседних органах.
Клиническая классификация (по А. А. Шалимовым, 1976).
|
1. Безкаменный холецистит. 1) неосложненный холецистит. 2) катаральный (калькулезный или безкаменный.
2. Деструктивный (флегмонозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный). |
2. Каменный холецистит. 2. Осложненный 1) обтурационной: а) водянка желчного пузыря; б) флегмона желчного пузыря; в) эмпиема желчного пузыря; г) гангрена желчного пузыря. 2) перфоративний: а) с местным перитонитом; б) с разлитым перитонитом. 3) острый холецистит, осложненный поражениями желчных путей: холедохолитиаз, холангит, стриктура холедоха, папиллит, стеноз фатерова соска; 4) острый холецистопанкреатит; 5) острый холецистит, осложнен-ный желчным перитонитом. |
Клиника и диагностика.
У больных наблюдается острое начало заболевания на почве нарушения диеты (жареная, жирная, острая пища, алкоголь, яйца, кремы, грибы и др.). Появляется резкая боль в правом подреберье с иррадиацией в спину, правую лопатку и ключицу, иногда в правую руку, за грудину, в эпигастральную область. Возникает горечь во рту, тошнота, рвота. При объективном исследовании появляется иктеричность склер, желтушность кожных покровов. При пальпации отмечаются боли в правом подреберье, в эпигастральной области; возникает напряжение мышц брюшной стенки различной интенсивности, напряженный и болезненный желчный пузырь.
Патоанатомичнимы симптомами являются:
– Симптом Ортнера – болезненность при перкуссии в области правой реберной дуги;
– Симптом Мерфи – усиление болей при надавливании на переднюю брюшную стенку в проекции желчного пузыря во время глубокого вдоха;
– Симптом Кера – усиление боли при пальпации в точке желчного пузыря;
– Симптом Георгиевского-Мюси (френикус-симптом) -резкая боль при надавливании ножек правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Наряду с этим у больных появляются признаки инфекции и интоксикации организма – повышенная температура тела от субфебрильной до высокой, тахикардия, появляется тенденция к снижению атртериального давления, язык сухой обложен серым или белым налетом.
При лабораторном исследовании в общем анализе крови выявляются лейкоцитоз и сошел лейкоцитарной формулы влево, уменьшение количества эритроцитов; ускоренная СОЭ, при биохимическом исследовании крови может быть увеличение билирубина (с 2-х суток после обострения), повышение щелочной фосфатазы, Аминотрансферазы, повышение активности амилазы крови и мочи.
При рентгенологическом исследовании на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости, у 15-20% больных находят рентгеноконтрастные конкременты. По данным УЗИ в 90-95% случаев удается обнаружить конкременты, увеличенный желчный пузырь, отек его стенки. В исключительных случаях используется лапароскопия.
Диферециальний диагноз необходимо проводить с острым аппендицитом, острым панкреатитом, прорывной язвой желудка и 12-перстной кишки, правосторонней почечной коликой и правосторонним пиелонефритом, инфарктом миокарда (абдоминальная форма), правосторонней нижньодолевою пневмонией и др. Следует знать об осложнениях острого холецистита, которые бывают в виде:
а ) интравезикальних – прикрытая перфорация пузыря, обтурация пузыря с помощью камней с последующим переходом холецистита у водянку или емпиему;
б ) екстравезикальные – перфорация в свободную брюшную полость с развитием перитонита, формирование паравезикального подпеченочного абсцесса, пенетрация в соседние органы, развитие сепсиса.
Лечения. Все больные острым холециститом госпитализируются в хирургические отделения. Таким больным назначается постельный режим, голод, холод на правое подреберье. Для борьбы с болевым синдромом проводится: а) паранефральная блокада по А. В.. Вишневским; вагосимпатическая блокада; блокада круглой связки печени по М.Д.Лорен-Енштейном; блокада забрюшинного пространства по Л. Роману;
б ) назначаются анальгетики: р-р анальгина 50% 2,0-4,0 мл в ) м, в ) в, р-р баралгина 5,0 мл в ) м, в ) в; р-р промедола 1-2% 1,0 п ) к, в ) в;
в ) спазмолитики – р-р атропина 0,1% 1,0 мл п ) к, р-р эуфиллина 2,4% 5,0-10,0 мо в ) в; г-н платифиллина 0,2% 1, 0-2,0 мл п ) к, в ) в; г-н папаверина 2% 2,0-4,0 мл в ) м, в ) в; г-н новокаина 0, 25-0,5% 150, 0-200 мл в ) в; но-шпа 2,0 п ) к, в ) в; нитроглицерин, метацин.
г ) антигистаминные препараты – р-р димедрола 1% 1,0-2,0 п ) ш, р-р супрастина 1,0-2,0 мл п ) к, р-р пипольфена 2,5% 2,0 мл в ) м.
Проводится противовоспалительная терапия – антибиотикотерапия с учетом флоры и чувствительности, назначаются сульфаниламидные препараты, кортикостероиды. Назначается детоксикационная терапия реосорбилакт, содкилакт, гемодез 00, 0-400,0 в ) в; 5-10% раствор глюкозы 500, 0-1000,0 мл в ) в с инсулином, р-р Рингера 500,0-1000,0 мл в ) в; витамины группы В, С 5% 5, 0-10,0 мл в ) в и др.
По характеру выбора хирургического вмешательства различают:
1. Вынужденные операции, которые проводятся по жизненным показаниям в течение 2-3 часов после поступления больного с холециститом осложненным перитонитом.
2. Срочные операции, проводимые через 24-72 часа при ухудшении состояния больного, нарастании клинических симптомов заболевания и при отсутствии эффекта от консервативного лечения.
3. Отсроченные операции проводятся в плановом порядке через 7-14 дней после затихания явлений острого холецистита, нормализации температуры тела, лейкоцитоза, РЗЭ.
Особенности оперативного вмешательства. Операцией выбора при остром холецистите является холецистэктомия.
Оперативный доступ осуществляется с помощью верхне-срединной лапаротомии, косого доступа в правом подреберье “й по Федорову, Кером и др. Во время операции проводится осмотр и пальпаторно ревизия внешних жовчевих путей. При необхидости используются инструментальные методы исследования (зондирования ходов, манометрия, измерение давления, холангиография, холедохоскопия).
При отсутствии инфильтративно-воспалительных изменений в гепатодуоденальной связке проводится ретроградная холецистэктомия “от шейки”. При наличии инфильтрата, массивных сращениях в области пузырного протока и гепатохоледоха выполняется холецистэктомия “от дна”.
Перевязка и обработка культи пузырного протока проводится в 3-
При флегматозному и гангренозного остром холецистите желчный пузырь удаляется вместе с брюшиной, ложе его не зашивается, а дренируется трубками
Наружное дренирование холедоха выполняется при гнойном холангите, панкреатите и расширении холедоха более
Операция заканчивается дренированием подпеченочного пространства хлорвиниловыми трубками. При осложнении разлитым перитонитом проводится лаваж брюшной полости, дренирование брюшной полости по классической методике и назогастроинтестинальна интубация для декомпрессии желудочно-кишечного тракта.
В первые 3-4 суток после операции лечебные мероприятия должны включать медикаменты, направленные на восстановление энергетических потер (переливание белков, жиров, углеводов), коррекцию водно-электролитного обмена, снятия боли, борьбу с микрофлорой (антибиотики, сульфаниламиды) и гиперкоагуляцию крови (гепарин, кальцинорин, фраксипарин) под контролем свертывающей системы.
П а н к р е а т ы т – острое воспаление поджелудочной железы, которое сопровождается активизацией ее ферментов с последующим аутолизом ее же тканей. Воспалительный процесс может быть асептическим, особенно на ранних стадиях заболевания, и гнойным – при присоединении инфекции.
В структуре ургентной хирургической патологии острый панкреатит занимает 4-9% от всех острых заболеваний органов брюшной полости.
Основными причинами острого панкреатита является:
– Заболевания желчных путей; злоупотребление алкоголем, жирной острой пищей;
– Повышение давления в 12-ти кишке, дуоденостаз, нарушение функции фатерова соска;
– Инфицирование протоков т ткани поджелудочной железы;
– Травмы поджелудочной железы;
– Аутоиммунные процессы в организме.
Пусковым механизмом панкреатита является повреждение ацинозных клеток поджелудочной железы с выделением клеточного фермента – цитокиназы. Последняя обусловливает переход неактивных ферментов в активные, (трипсиногену в трипсин, хемотрипсиногену в хемопсин, липазу, амилазу, что приводит к аутолизу контактных клеток железы.
Классификация (А.А. Шалимов и соавт, 1990)
1. По морфологическим изменениям.
1) Отечный панкреатит: а) серозный; б) серозно-геморрагический.
2. Некротический панкреатит: а) геморрагический; б) жировой; в) смешанный;
3. Гнойный панкреатит: а) первично-гнойный; б) вторично-гнойный; в) обострения хронического гнойного панкреатита.
2. По степени тяжести: 1) легкая, 2) средний, 3) тяжелой степени;
4) чрезвычайно тяжелый (молниеносный).
3. По клиническому течению: 1) регрессирующую, 2) прогрессирующую; 3) рецидивирующую.
4. По наличию осложнений: 1) местные осложнения, 2) внутрбрюшные осложнения, 3) осложнения со стороны других органов и систем.
Клиника панкреатита зависит от стадии заболевания и характера морфологических изменений в паренхиме железы (отек, панкреанекроз и др.). Главным симптомом острого панкреатита является сильная опоясывающая боль в верхней половине живота, которая распространяется на поясничную область, левую половину грудной клетки; диспепсические расстройства (тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения больному).
Выявляются выраженные гемодинамические нарушения: тахикардия, аритмия, гипотония, коллапс.
При пальпации выраженная боль в проекции поджелудочной железы, положительные симптомы Керт (боль и резистентность брюшной стенки на 6-
Появляются признаки капилляротоксикоза: кожный симптом Мондора (фиолетовые пятна на лице и туловище); симптом Холстед-Турнера (фиолетовые пятна на животе); симптом Кулена (желтушность в области пупка); симптом Грюнвальда (кровоизлияния в области пупка).
Большое значение в постановке диагноза имеют лабораторные и инструментальные методы исследования. При исследовании крови наблюдаются увеличение количества амилазы (гиперамилаземия), гипергликемия – увеличение количества сахара в крови, гипокальциемия – уменьшение количества кальция, гипопротиинемия – уменьшение количества белка, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитоз, гипербилирубинемия-увеличение количества билирубина, Появление метгемоглобина в крови. В анализе мочи наблюдается увеличение количества диастазы (диастазурия), увеличение количества эритроцитов (микрогематурия) и др.
При рентгенобследовании отмечается вздутие поперечно-ободочной кишки, наблюдается нечеткость контуров левого поясничного мускула (симптом Тобиа).
При УЗИ отмечается увеличение размеров поджелудочной железы, неоднородность структуры паренхимы, возможно выявление патологии билиарной системы.
В отдельных случаях для уточнения диагноза используется лапароскопия, с помощью которой можно выявить перитонеальный выпот, пятна жирового некроза, геморрагическую имбибиция забрюшинной клетчатки, воспалительный инфильтрат в зоне 12-ти перстной кишки и др.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить: 1) с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (перфоративная язва, острый холецистит, кишечная непроходимость и др.) 2) с заболеваниями сердца и сосудов (инфаркт миокарда, тромбозы мезентериальных сосудов и др.), 3) с почечной коликой, пиелонефритом и др.
Лечение.
При лечении острого панкреатита ведущей является консервативная терапия. Хирургическое лечение должно дополнять консервативную терапию при отсутствии эффекта от нее и развития осложнений.
Консервативное лечение начинается с обеспечения функционального покоя поджелудочной железы. Назначается голод, с помощью назогастродуоденального зонда проводится постоянная декомпрессия желудка и двенадцатиперстной кишки.
Для борьбы с болевым синдромом назначаются анальгетики, спазмолитики и антигистаминные препараты; проводится паранефральную, парапанкреатические новокаиновая блокада; вводится 0,25% р-р новокаина 150-200 мл, в отдельных случаях проводится перидуральна блокада.
Для подавления желудочной секреции назначаются атропин, папаверин, платифиллин, сандостатин и др..
Для подавления панкреатической секреции используется желудочная гипотермия (с помощью специального зонда и холодной проточной воды); назначается антиферментные терапия (контрикал, тразизол, гордокс, панкреатическая рибонуклеаза) цитостатики (5-фторуцил, фторафур – 5% – 5 мг в течение 2-3 суток.
Таким больным проводят коррекцию водно-электролитного, белкового, углеводного и других обменов.
Назначается дезинтоксикационная терапия (гемодез, неокомпенсан, реосорбилакт, форсированный диурез и др.). При недостаточной дезинтоксикации проводится очистка крови с помощью лимфосорбции путем дренирования грудного лимфатического протока на шее в проекции ножек грудино-сосковидной мышцы. Тяжелым больным назначается антибактериальная и противовоспалительная терапия (индометацин, вольтарен и др.).
Для улучшения микроциркуляции в тканях и реологических свойств крови назначаю реополиглюкин, реоглюман, гепарин, кальциопарин, фраксипарин.
Показаниями к хирургическому лечению является ухудшение состояния больного и отсутствие положительной динамики от консервативной терапии в течение 24-48 часов и появление симптомов перитонита и деструктивного панкреатита.
Выбор метода и объема операции при панкреатите зависит от его формы или локализации и распространенности некротического процесса.
При остром отечном панкреатите, геморрагической имбибиция или наличия стеатонекроза проводится новокаинизация парапанкреатической клетчатки, широкое раскрытие забрюшинного пространства вокруг железы и в боковых участках живота с транслюмбальним дренированием сумки малого сальника и перипанкреатической зоны.
При билиарном панкреатите, ферментативном холецистите проводится холецистэктомия с наружным дренированием холедоха. В старых и тяжелых больных декомпрессия желчных путей проводится через холецистостому.
При очаговых некрозах поджелудочной железы проводится секвестрэктомия с оменто-панкреатопексией и дренированием.
При сегментарном некрозе железы проводится резекция хвостовой части или тела.
При тотальном панкреонекрозе выполняется панкреатодуоденальная резекция или полное удаление железы (панкреатэктомия).
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБ) – это хроническое с течением заболевания, основным проявлением которого является язва желудка или двенадцатиперстной кишки вследствие расстройства общих и местных механизмов нервной и гормональной регуляции основных функций гастродуоденальной системы, нарушением трофики и развитием протеолиза слизистой оболочки, вовлечением в процесс других органов и систем пищеварения, появлением осложнений, угрожающих жизни больного. Она является важной научной и практической проблемой.
По данным отечественных ученых, язвенную болезнь диагностируют примерно у 15% взрослого населения. В Украине около 5 млн человек с этой болезнью. В экономически развитых государствах около 10-15% населения в течение жизни болеет язвенной болезнью. Во многих странах это наиболее распространенное заболевание. Мужчины, особенно молодого возраста (30-40 лет) болеют в 6-7 раз чаще, чем женщины.
Причины возникновения этого заболевания на сегодняшний день остаются не совсем выяснено, а многочисленные теории патогенеза (неврогенная, воспалительная, сосудистая и т.д.) не могут во всех случаях ответить на вопрос о механизме его развития. До последнего времени остается общепринятой точка зрения о неуравновешенности факторов “агрессии” и “защиты” слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. К первым относятся: соляная кислота, обратная диффузия ионов водорода, пепсин и др. Ко вторым: Слизистый и щелочной компонент желудочного сока, состояние кровообращения и регенеративные процессы в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Эпохальным событием прошлого века было открытие в
Важное значение для возникновения ВХ имеют факторы риска. К ним относятся: конституционные и наследственные особенности организма; нервно-психические перенапряжения, хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (гастриты, дуодениты); злоупотребление курением, алкоголем, нарушение ритма и характера питания и др.
По клинико-морфологическими признакам заболевания выделяют три типа язв: I тип – язвы малой кривизны; II тип – комбинированные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; III тип – препилорични язвы.
По локализации язвы:
1. Желудок: кардиальная часть, субкардиальна часть, малая кривизна, большая кривизна, тело желудка, передняя стенка, задняя стенка, антральная часть.
2. Двенадцатиперстная кишка: луковица, постбульбарные, передней, задней, верхней, нижней стенок.
3. Сочетаные язвы желудка и ДПК.
По наличию осложнений:
1. Язва, осложненная кровотечением (легкой, средней, тяжелой, профузной, крайне тяжелой степени.
2. Язва, осложненная перфорацией (открытой, прикрытой).
3. Пенетрирующая и каллезная язва.
4. Язва, осложненная рубцовыми деформациями желудка и ДПК, стенозом привратника (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный).
5. Малигнизирующие язвы.
Клиника. Основные клинические признаки ЯБ зависят от клинико-морфологического варианта заболевания (ВХ желудка, двенадцатиперстной кишки), наличия осложнений, фазы течения (обострения или ремиссии). Самым главным симптомом ЯБ является боль. У больных ЯБ желудка она возникает сразу же после приема пищи (ранняя боль), у больных ЯБ двенадцатиперстной кишки – через несколько часов (поздняя боль). При язвах кардиального отдела, задней стенки желудка боль возникает сразу же после приема пищи и локализуется за грудиной, может отдавать в левое плечо (напоминать боль при стенокардии). При язвах малой кривизны боль локализуется в эпигастральной области, возникает через 15-60 минут после еды. При язвах антрального отдела желудка характерны голодные ночные поздние боли (через 2-3 ч после еды), подобные боли при ЯБ двенадцатиперстной кишки. При язвах пилорического отдела желудка боль интенсивная, несвязанная с приемом пищи. При язвах двенадцатиперстной кишки боль возникает через 1,5-3 часа после приема пищи, оно часто возникает натощак (“голодные боли”) или в ночное время.
Ранним и наиболее частым симптомом ВХ является изжога (признак ацидизму). Довольно часто у больных возникает тошнота и рвота. Они наблюдаются, как правило, на высоте болевого синдрома или при осложнениях. Рвота всегда приносит облегчение больным. Клиническую картину ВХ дополняет нарушения функции кишечника; большинство больных страдают запорами, во многих образуется “овечий” кал. При пониженной кислотности желудочного содержимого или при распространении язвенного процесса на поджелудочную железу могут возникать поносы.
При объективном обследовании общее состояние больных с неосложненной ЯБ меняется мало и остается удовлетворительным. Однако у большинства больных характерно уменьшение массы тела, обострение черт лица, бледность кожных покровов. Язык обложен белым налетом, нередко отмечается неприятный запах изо рта. В эпигастральной области бывают пигментные пятна от длительного применения грелок. Живот правильной формы, напряженный в эпигастральной области при пальпации, иногда удается обнаружить самую болезненную точку, которая соответствует локализации язвы.
Из дополнительных методов обследования больных ЯБ важное значение имеет фракционное исследование желудочного сока тонким зондом.. Определенное значение для изучения функционального состояния желудка имеет рН-метрия.
Наиболее ценную информацию о наличии язвы, ее локализацию, глубину, осложнения можно получить с помощью гастродуоденофиброскопии.
Важное значение для выявления ВХ желудка и двенадцатиперстной кишки имеет рентгенологическое исследование. Основным признаком язвы при рентгенобследовании является симптом “ниши” – дефект стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в месте язвы, который заполняется контрастным веществом (бариевой кашей).
Лечение. Больные с неосложненной ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки подлежат консервативному лечению. Все лечебные мероприятия, независимо от клинического варианта ВХ, проводят в стадии обострения.
Консервативное лечение язвенной болезни всегда должно быть комплексным, индивидуально дифференцированным, с учетом этиологии, патогенеза, локализации язвы, характера клинических проявлений, степени нарушения функции гастродуоденальной системы, осложнений, сопутствующих заболеваний и других факторов.
Основной целью консервативного лечения являются: а) снижение кислотно-пептического фактора б) нормализация моторно-эвакуаторной функции, в) ликвидация Helicobacter pylori, г) стимуляция заживления язвы и защита слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Для этого назначают: 1) щадящий режим, 2) диетотерапию, 3) медикаментозные средства, 4) физиотерапевтические методы лечения. В период обострения болезни назначают постельный режим до 3-4 недель, курения, употребления алкогольных напитков.
Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что одними медикаментозными препаратами, блокирующими продукцию соляной кислоты и пепсина, нормализуют моторную функцию желудка и ДПК, проблему лечения язвенной болезни без ликвидации Helicobacter pylori, решить невозможно. Поэтому всем больным язвенной болезнью необходимо назначать антихеликобактериальну терапию (де-нол по
При отсутствии эффекта от консервативной терапии, частых рецидивах язвенного процесса и развития осложнений показано оперативное лечение. Выбор метода операции зависит от прогноза течения заболевания, наличия осложнений, локализации язвы и морфофункциональных изменений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее распространенным методом операции у больных ЯБ является экономная резекция или резекция 2/3 желудка по методу Бильрот-1, при которой накладывают анастомоз между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой или Бильрот-2 (Гофмейстера-Финстерера).
Однако высокий процент неудовлетворительных результатов после резекции желудка у больных ЯБ, послужил причиной поиска и применения менее травматических и лучших по функциональным результатам оперативных вмешательств. А потому в последние годы в клинической практике, особенно для лечения ЯБ двенадцатиперстной кишки, получили распространение различные виды ваготомии (стволовая, селективная или проксимальная) с дренирующими желудок операциями (за Гейнеке-Микулич, Финей или Жабуле.
Осложнения язвенной болезни – это перфорация, кровотечение из язвы, стеноз пилорического отдела желудка, пенетрация и малигнизация язвы
Прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки – осложнения язвенной болезни, стрессовых язв, а также язв ракового происхождения. Перфорация язвы может возникать спонтанно, но чаще этому предшествует физическое напряжение, что приводит к повышению внутрибрюшного и внутриорганного давления.
Различают:
1. Типичную перфорацию передней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, сопровождающаяся утечкой их содержимого в свободную брюшную полость и классической клинической картиной. 2. Атипичное прободение язвы в малый или большой сальник, в полость малого сальника.
3. Прикрытую перфорацию, возникающая при закрытии отверстия сальником, едой или стенкой соседнего органа.
Клиника. Главными признаками типичной перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки является триада Мондора: а) внезапная “кинжальная” боль в верхних отделах живота, б) напряжение мышц передней брюшной стенки (дошкоподобный, ладьевидный живот), в) наличие язвенного анамнеза.
Вспомогательными признаками перфоративной язвы является: 1) исчезновение или уменьшение размеров печеночной тупости (65-70%) при перкуссии (симптом Жобера) 2) изменчивый характер перистальтики кишечника: в первые 30-40 мин при аускультации – усиленная перистальтика (вследствие раздражения n. vagus), затем происходит ее снижение до полного исчезновения (“могильная тишина”, “шум начала – тишина конца” – симптом Мондора), 3) притупление или тупость перкуторного звука в боковых фланками живота (симптом Де Кервена), вследствие накопления жидкости, 4) положительные перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга, Чугаева (поперечная складка кожи над пупком), 5) вынужденное положение больного в постели – на правом боку с поджатыми ногами; 6) быстрое ухудшение общего состояния. У больных развивается жажда, тошнота, возникает частое поверхностное дыхание, пульс в первые часы замедленный, появляется бледность кожи, цианоз слизистых, снижается температура тела.
По клиническому течению различают несколько стадий перфоративной язвы. 1- стадия шока (6-8 ч), при перфорации и в первые часы после нее, появляется внезапная боль, которая сопровождается коллапсом. Больной бледен, кожа покрыта холодным потом, пульс слабый, артериальное давление снижено. Выражение лица страдальческое, больной принимает вынужденное положение, подгибает ноги к животу, не может изменить положение тела. Язык может быть влажным, живот напряжен, дошкоподобный, болезненный во всех местах. Появляются симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга). При перкуссии живота исчезает печеночная тупость (симптом Спижарного), возникает болезненность и нависание переднего свода прямой кишки при ее исследовании (симптом Куленкампфа, “крик Дугласа”). Если больному не оказать своевременно помощь, через 6-8 часов после перфорации интенсивность боли стихает, напряжение брюшной стенки уменьшается, картина шока сглаживается – наступает вторая стадия – мнимого благополучия (через 6-8 ч от начала заболевания). Однако еще через 4-6 часов (12 часов от начала заболевания) состояние больного ухудшается, появляется тошнота, рвота, тахикардия (пульс частый, слабого наполнения и напряжения), снижается артериальное давление. Возникает резкое вздутие живота (паралитическая непроходимость), притупление в боковых фланками живота, и развивается третья стадия – разлитого перитонита. Если больному по каким причинам не была оказана помощь в течение 24 часов от начала заболевания, развивается четвертая – терминальная стадия перфоративной язвы, после которой наступает смерть.
Важное значение для установления диагноза прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки имеет рентгенологическое исследование органов брюшной полости, при котором обнаруживают воздух (пневмоперитонеум) между правым куполом диафрагмы и верхним краем печени.
У больных с невыясненной клинической картиной перфоративной язвы проводят диагностическую фиброгастродуоденоскопию или вводят в желудок через назогастральный зонд 0,5-
Во всех сомнительных случаях следует проводить лапароцентез с последующим биохимическим и цитологическим исследованием полученного содержимого брюшной полости.
Лечение. При подозрении на перфоративную язву желудка или двенадцатиперстной кишки больного необходимо госпитализировать в хирургическое отделение. До установления окончательного диагноза категорически запрещено вводить обезболивающие, спазмолитики, наркотические препараты, давать пить больному.
Методом выбора лечения перфоративной язвы является неотложная операция. Наиболее распространенной операцией является зашивания прободной язвы. Ее, как правило, проводят: а) у больных молодого возраста, при “немых” язвах, у больных с коротким язвенным анамнезом, б) у больных пожилого и старческого возраста без признаков малигнизации язвы в) при тяжелом общем состоянии больного и сложной сопроводительной патологии г) в поздние сроки после перфорации (более 6-8 ч) и наличие перитонита.
Во всех остальных случаях проводят иссечение язвы с пилоропластикй или иной дренирующей операцией в сочетании с селективной, селективно-проксимальной или стволовой ваготомией.
У больных с каллезными, стенозирующими, множественными язвами, при подозрении на малигнизацию, при сочетании перфорации с кровотечением, а также у больных с повторными перфорациями выполняют резекцию желудка по методике Бильрот-I или Бильрота-II. Основными условиями для выполнения резекции желудка должны быть: а) удовлетворительное общее состояние больного, б) отсутствие перитонита, в) возраст больного – до 60 лет.
При категорическом отказе больного и его родственников от оперативного вмешательства, чрезвычайно тяжелом состоянии больного применяют методику Тейлора (постоянное отсасывание желудочного содержимого через назогастральный зонд).
Кровоточащие язвы занимают 4-е место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и составляют 65-75% всех кровотечений. Послеоперационная летальность составляет 10-12%.
Чаще всего причиной кровотечения является арозвный сосуд, находящийся на дне гастродуоденальной язвы, наиболее частая локализация источника гастродуоденальной кровотечения
Величина и скорость кровотечения зависят от размеров пораженного сосуда. По частоте возникновения различают одноразовые, повторные и часторецидивирующие кровотечения. У мужчин язвы осложняются кровотечением чаще, чем у женщин
Клиника. Гастродуоденальное кровотечение, как правило, возникает внезапно. Тяжесть состояния больного зависит от величины и скорости кровопотери.
Основными признаками желудочно-кишечного кровотечения является рвота с примесью крови (haemathemesis), которая характерна в большинстве случаев для заболеваний желудка, при дуоденальных язвах случается редко. У больного появляются дегтеобразный стул (melaena), особенно при профузных кровотечениях и продолжающиеся кровотечениях. Наряду с этим, усиливается перистальтика кишечника (симптом Гордона-Тейлора), возникают кровянистые поносы. Встретившись с таким больным, медицинский работник должен решить три вопроса: 1. Какова причина кровотечения, ее источник? 2. Сколько потеряно крови? 3. Продолжается ли кровотечение?
Характерным признаком язвенных кровотечений является уменьшение боли в эпигастрии (симптом Бергмана).
Состояние больного резко ухудшается, появляются признаки острой кровопотери: а) головокружение, б) бледность кожных покровов, в) нарастает общая слабость, г) возникают изменения гемодинамики (тахикардия, снижение артериального давления, увеличение пульсового и снижение венозного давления).
При лабораторном исследовании крови находят значительные изменения гемограммы: снижается количество эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.
По выраженности клинической симптоматики кровотечения различают три степени кровопотери. При легкой степени кровопотери (20% ОЦК –
При средней степени кровопотери (30% ОЦК –
Тяжелая степень кровопотери характеризуется многократной рвотой, меленой, коллапсом. Состояние больного резко ухудшается. Возникает общая слабость. При осмотре – резкая бледность кожных покровов. Пульс слабого наполнения и напряжения (более 120 уд за 1 мин), артериальное давление нестабильное – ниже
Для верификации диагноза желудочно-кишечного кровотечения, кроме общего, биохимического анализа крови, коагулограммы, важное значение имеют дополнительные методы обследования: ургентная эндоскопия, рентгенологическое исследование и др..
При установлении окончательного диагноза кровотечения из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки следует проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями, которые могут проявляться кровотечением.
Кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода и желудка возникает у больных циррозом печени, начинается внезапно, рвотой темными сгустками крови (венозная кровь), после физического или эмоционального напряжения. У таких больных наблюдают асцит, спленомегалия, расширение вен передней брюшной стенки, (“голова медузы”). При фиброгастроскопии обнаруживают варикозное расширение вен пищевода. При проведении спленопортоманометрии – повышенное давление (портальную гипертензию), нормальное давление в портальной системе 100-
Кровотечение при раке желудка возникает при распаде опухоли и аррозии сосуды. У больных предварительно отмечается слабость, снижение аппетита, появляется тошнота, иногда рвота, прогрессирует исхудание. Кровотечение проявляется рвотой и черными испражнениями. В общем анализе крови выявляют снижение количества эритроцитов, гемоглобина, увеличение СОЭ. При фиброгастроскопичному, рентгенологическом исследовании находят опухоль желудка.
Кровотечение при полипоза желудка или двенадцатиперстной кишки: больные жалуются на постоянный тупая боль в эпигастрии, ощущение желудочного дискомфорта (тошнота, рвота). При распаде или изъязвления полипов может возникать рвота с примесью крови и появляться кровь в кале. В общем анализе крови выявляют снижение содержания эритроцитов, гемоглобина. При фиброгастродуоденоскопия и рентгенологическом исследовании находят полипозные разрастания слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки.
Кровотечение при эрозивном гастрите: для этих больных характерен длительный желудочный анамнез (боль в эпигастрии, тошнота, изжога, снижение аппетита и др.). Решающее значение для установления диагноза имеют данные фиброгастроскопии, во время которой обнаруживают кровотечение из эрозий слизистой оболочки желудка.
Кровотечение при синдроме Мэллори-Вейса: У этих больных, как правило, отсутствует желудочный анамнез. Кровотечение возникает внезапно, во время сильной рвоты, вследствие поперечного разрыва продольных складок слизистой оболочки субкардиального отдела желудка. Решающее значение для установления диагноза также имеют данные фиброгастроскопии, во время которой обнаруживают кровотечение из трещины слизистой субкардиального отдела желудка.
Лечение. Больные с острым желудочно-кишечным кровотечением должны быть госпитализированы в хирургический стационар, независимо от степени кровопотери и причины, которая ее вызвала. В разгар острого кровотечения допустимая эвакуация больного только на небольшое расстояние (в пределах района, города) под прикрытием переливания крови или ее компонентов. Больных с признаками продолжение кровотечения направляют в реанимационное отделение или в операционную. В крупных городах таких больных госпитализируют в специализированные отделения желудочно-кишечных кровотечений. Во время оказания первой медицинской помощи, больного укладывают в постель, на живот кладут пузырь со льдом (холод), внутримышечно вводят 2 мл 1% раствора викасола, адроксон или внутривенно 10 мл 10% раствора хлорида кальция. При наличии признаков геморрагического шока производят внутривенное вливание (желатиноль, реоглюман, фибриногена, криопреципитата и т.д). Транспортировка осуществляется только в лежачем положении, лучше санитарным транспортом.
Лечение больных с желудочно-кишечными кровотечениями может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение проводят при неуточненном диагнозе, незначительном кровотечении, у больных с клиникой остановленного кровотечения, наличием сопутствующих заболеваний и противопоказаний к операции, а также в случаях отсутствия необходимых условий для выполнения операции (плавание в океане, экспедиция и др.).
Для улучшения коагуляционных свойств крови внутривенно назначают: фибриноген (
Для снижения желудочной секреции назначают 0,1% раствор сернокислого атропина, препараты регуляторных пептидов – даларгин, сандостатин. У больных с желудочно-кишечным кровотечением язвенного происхождения назначают блокаторы Н2-рецепторов гистамина (циметидин, или Беломет, гистодил, тагомет) 200 мг 3 раза в день или ранитидин (зантак, гистак, ранисан)
Для пополнения кровопотери переливают компоненты крови (лучше эритроцитарную массу, плазму крови). Их необходимо переливать капельно, чтобы не перегрузить кровяное русло и не поднять артериальное давление. При кровопотерях первой степени препараты крови не переливают. При кровопотере второй степени (до 1500 мл) необходимо перелить не менее 500 мл эритроцитарной массы и плазмы, при кровопотере третьей степени (более 1500 мл) их необходимо влить не менее 750 мл. Следует помнить, что при больших кровопотерях 60% дефицита объема циркулирующей крови пополняют за счет переливания компонентов крови (эритроцитарной, тромбоцитарной масс, плазмы, альбумина и др.), а остальное – за счет кровезаменителей (перфторана, реополиглюкина, реоглюман, желатиноля и т.д.). Вообще, соотношение перелитой крови и кровезаменителей должно составлять 1:3, и лишь при тяжелых кровопотерях – 1:1. На практике пополнения кровопотери регулируют, как правило, по показателям гемодинамики (пульс, артериальное давление, венозное давление) и гемограммы (эритроциты, гемоглобин, гематокрит).
После остановки кровотечения больным рекомендуют соблюдать постельного режима в течение 8-10 дней. Если нет показаний к операции, больного начинают кормить, для этого лучше использовать диету Мейленграхта. В ее состав входит манная или протертая рисовая каша, яйца, овощное пюре, протертое мясо, масло, сахар. Пищу принимают по 100-150 мг каждые 3 часа в охлажденном виде. Диету постепенно расширяют. Прием пищи нейтрализует соляную кислоту, уменьшает голодную перистальтику, чем создает условия для формирования тромба и остановку кровотечения.
Наряду с этим, для остановки кровотечения используют и эндоскопические методы. Так, при эрозивном гастрите поверхность слизистой оболочки желудка орошают 5% раствором Σ-аминокапроновой кислоты или 3% раствором перекиси водорода, 0,2% раствором тромбина. Для остановки кровотечения из язвы на нее наносят клей МК-6, МК-8, “Лифузоль”, “Статизоль”. При необходимости проводят электрокоагуляцию сосуд, который кровоточит. При кровотечениях из полипов осуществляют эндоскопическую полипэктомию. При кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода под контролем эндоскопа с помощью специального инжектора можно вводить в них склерозирующие препараты (тромбовар, варикоцид, вистарин, 700 спирт и др.). Для уменьшения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода применяют зонд Блэкмора.
Наряду с этим, для уменьшения портального давления вводят капельно 1 мл (10 ЕД) питуитрина в 200 мл 5% раствора глюкозы. Вследствие сокращения гладкой мускулатуры кишечника и спазма артерий брюшной полости давление в портальной системе уменьшается на 1/3. Питуитрин нельзя вводить при других кровотечениях. Следует отметить, что консервативные и эндоскопические методы остановки кровотечения во многих случаях являются временными и позволяют выиграть время для подготовки больного к операции.
При решении вопроса о хирургическом лечении больных с желудочно-кишечными кровотечениями различают следующие виды операций:
1. Срочные, которые проводят после госпитализации больных при наличии пульсирующего или струйного кровотечения из сосудов дна язвы, а также у больных с рецидивом кровотечения из язвы, установленной эндоскопически.
2. Отсроченные, выполняющиеся в ближайшие 2-3 суток с момента госпитализации: у больных с капиллярным желудочно-кишечным кровотечением; продолжающемся; у больных с остановленной кровотечением и высокой вероятностью рецидива кровотечения (тромбированный сосуд, рыхлый тромб на дне язвы).
3. Плановые, которые выполняют после надежно остановленного кровотечения, стабилизации основных показателей гомеостаза, улучшение общего состояния больного.
Ведущим направлением в хирургии желудочных и дуоденальных кровотечений это органосохраняющие и органощадяшие (резекция определенного сегмента желудка) операции. У больных с кровотечением из варикознорасширенных вен пищевода не всегда можно рассчитывать на эффективность операции, так как возможны рецидивы кровотечения. У больных с геморрагическим ерозивным гастритом, синдромом Меллори-Вейса, полипозом и другими заболеваниями подход к оперативному лечению является индивидуальным, оно выполняется при невозможности остановить кровотечение консервативными методами.
Язвенные стенозы – это осложнение ЯБ, основным признаком которого является задержка пищи (гастростаз) вследствие рубцового сужения выхода из желудка или двенадцатиперстной кишки. Сужение, ригидность и нарушение сократительной деятельности желудочного вратаря, которые создают препятствие для перехода содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку, как правило, появляэтся через несколько лет от начала заболевания ЯБ.
Клиника. В зависимости от патологоанатомических изменений выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки и клинического течения заболевания различают три стадии стеноза: компенсированной, субкомпенсированной, декомпенсированной. У больных на стадии компенсированного стеноза развивается гипертрофия и повышается тонус стенки желудка, вследствие чего желудочное содержимое, хотя и замедленно, но проходит через суженный участок выхода из желудка. На этой стадии больные жалуются на чувство полноты в эпигастральной области после еды, иногда возникает рвота кислым желудочным содержимым. При рентгенологическом исследовании желудок нормальных размеров или несколько расширен. Эвакуация бариевой массы из желудка замедлена и задерживается на 6-12 часов. По мере нарастания сужения выхода из желудка развивается стадия субкомпенсации. На этой стадии мышечный слой желудка становится тоньше, тонус его снижается, перистальтика ослабляется и он приобретает вид растянутого мешка. Эвакуация желудочного содержимого задерживается на 24 часов, в нем развивается брожение и гниение. У больных возникает периодическое срыгивание с неприятным гнилостным запахом или частая рвота. После рвоты у больных наступает улучшение, в результате чего они воздерживаются от приема пищи, теряют вес, работоспособность. При дальнейшем сужении выхода из желудка или двенадцатиперстной кишки развивается стадия декомпенсации. Вышеуказанные признаки заболевания быстро прогрессируют, у больных возникают тяжелые нарушения общего состояния, наблюдается выраженное похудание, обезвоживание организма, гипопротеинемия, гипокалиемия, алколоз и т.д. Кожа становится сухой, легко берется в складку, тургор ее снижен. Через брюшную стенку можно увидеть контуры растянутого желудка. При толкателеоподобных движениях возникает “шум плеска” в желудке. При рентгенологическом исследовании – желудок расширен, с большим горизонтальным уровнем жидкости. Нижний полюс желудка ниже пупка, иногда на уровне лобкового соединения. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная декомпенсированным стенозом (рентгенограмма желудка).
Эвакуация контрастной массы из желудка задерживается более чем на 24 часа. Вследствие выраженных обменных нарушений в организме на стадии декомпенсации может развиться синдром гастрогеннои тетании. У больных возникают общие судороги, тризм, сведение пальцев рук (“рука акушера” – симптом Трусо), подергивания мышц лица при постукивании по стволу лицевого нерва (симптом Хвостека).
Лечение. При наличии у больных с рубцовым стенозом выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, независимо от тяжести клинических проявлений, степени расширения желудка и замедления эвакуации, выявленных при рентгенологическом исследовании, показано хирургическое лечение. Целью операции у больных с пилородуоденальной стенозом является: ликвидация непроходимости, создание условий для восстановления моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка. Перед операцией этим больным необходимо провести тщательную комплексную предоперационную подготовку, направленную на коррекцию белкового, углеводного, водно-электролитного обмена и т.д. С этой целью больным назначают внутривенно вливания белковых препаратов, физиологического раствора, 5% раствора глюкозы с инсулином и т. д. С первых дней госпитализации больного, особенно с декомпенсированным пилородуоденальным стенозом в стационар, ему следует ежедневно проводить промывание желудка слабым раствором (1-2%) соляной или щавелевой кислоты. Предоперационная подготовка больных этой группы требует 5-7 суток, иногда и больше. При выборе метода и объема операции необходимо учитывать степень стеноза, состояние секреторной и моторной функции желудка, возраст больного и т.д. У больных с компенсированным, субкомпенсированным пилородуоденостенозом и сохраненной функцией желудка проводят органосохраняющие операции (ваготомия, дренирующая желудок операция) или экономную резекцию желудка. У больных с декомпенсированным пилоростеноз проводят резекцию 2/3 желудка.
Пенетрация язвы (от лат. penetro – проникаю) – распространение (проникновение) язвы на соседние органы и ткани. В развитии пенетрации различают три стадии: внутристеночная пенетрация язвы; стадия сращение с соседними органами и тканями, пенетрация в соседние органы. Наиболее часто пенетрация язвы происходит в малый сальник, поджелудочную железу, печеночно-двенадцатиперстную связи, в толстую кишку.
Клиника. Клинические признаки пенетрации зависят от стадии пенетрации и органа, в который проросла язва. Прежде всего изменяется ритм боли. Он становится постоянным, нарастающим, не поддается медикаментозным средствам. При пенетрации язвы в поджелудочную железу появляется боль опоясывающего характера. При пенетрации в желчный пузырь – боль в правом подреберье, с иррадиацией в правое плечо, лопатку и надплечье. При пенетрации язвы в толстую кишку образуется фистула между желудком и поперечно-ободочной, в результате чего пища попадает в толстую кишку, а каловые массы в желудок. У больных наблюдается рвота с примесью каловых масс (каловая рвота), отрыжка с каловыми запахом, в испражнениях находят непереваренной пищу. Сочетание язвы двенадцатиперстной кишки с желчными путями сопровождается тяжелым холангитом, холециститом.
При пенетрации язвы в близлежащие ткани (забрюшинное пространство) может развиться забрюшинная флегмона. Решающее значение для установления диагноза имеют рентгеновское исследование с бариевой массой и фиброгастродуоденоскопия.
Лечение. Больные с пенетрирующими язвами подлежат оперативному лечению. Метод операции и ее объем зависят от локализации язвы, характера пенетрации и морфофункционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки.
Малигнизация язвы – перерождение язвы в рак. Такое перерождение наиболее часто наблюдается у больных с желудочными язвами. Перерождение язв двенадцатиперстной кишки наблюдается редко.
Клиника. Перерождение язвы в рак сопровождается своеобразной клинической картиной. У больных уменьшается интенсивность боли, он становится постоянным, исчезает аппетит, появляется отвращение к пище. Наряду с этим, теряется интерес к работе, семье, окружающим. Появляется общая слабость, снижается работоспособность. Постепенно присоединяются и другие признаки ракового перерождения; чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, срыгивание тухлым, неприятный запах изо рта, бледность и землистый цвет лица, прогрессивное похудание. При локализации опухоли в пилорическом отделе желудка формируется симптомокомплекс стеноза привратника. Важное значение для установления диагноза имеют данные рентгенологического исследования: дефект наполнения, ригидность и зглаженисть складок слизистой, отсутствие перистальтики и т.д. Решающее значение для верификации перерождение язвы в рак имеет фиброгастроскопия, биопсия и гистологическое исследование. Из лабораторных методов важные значение имеет исследования желудочного сока и промывных вод желудка на атипичные клетки.
Лечения. Больные с малигнизированных язвами подлежат хирургическому вмешательству. Выбором метода операции является расширенная резекция желудка с удалением большого и малого сальников или гастрэктомии.
Кишечная непроходимость
Кишечная непроходимость (ileus) – полное или частичное нарушение прохождения содержимого по кишечному тракту. Занимает третье место среди острых заболеваний живота. Послеоперационная летальность составляет 6-8% (А. А. Шалимов, 2001).
Основными причинами кишечной непроходимости могут быть: 1) спайки брюшной полости после травм, ранений, перенесенных операций и воспалительных заболеваний органов брюшной полости и таза, 2) длинная брыжейка тонкой или толстой кишок, обуславливающая повышенную их подвижность, 3) опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства.
Классификация кишечной непроходимости:
И. По происхождению:
1. Врожденная. 2. Приобретенная.
II. По клиническому течению:
1. Острая. 2. Хроническая.
III. За нарушение пассажа кишечного содержимого:
1. Полная. 2. Частичная.
IV. По уровню непроходимости:
1. Тонкокишечная. 2. Толстокишечной: а) высокая, б) низкая.
V. По морфо-функциональной природой:
1. Динамическая кишечная непроходимость: а) паралитическая б) спастическая в) гемодинамическая.
2. Механическая кишечная непроходимость: а) странгуляционная б) обтурационная в) смешанная.
Клиника. В клиническом течении кишечной непроходимости выделяют три стадии:
1. Стадию острого нарушения кишечного пассажа (фазу компенсации).
2. Стадию гемодинамических расстройств в стенке кишки и ее брыжейки (фазу субкомпенсации).
3. Стадию перитонита (фазу декомпенсации). Начало заболевания внезапное, чаще через 1-2 ч после приема пищи. Наиболее ранним и постоянным симптомом кишечной непроходимости является схваткообразные боли в животе, которые бывают наиболее сильными при странгуляционной форме непроходимости. Боль постепенно нарастает, но в терминальной стадии заболевания, после развития гангрены кишечника и перитонита, она стихает. Вторым признаком кишечной непроходимости является рвота (75-80%), наиболее часто встречается при высоких уровнях непроходимости (узлообразованием, завороте тонкого кишечника, спаечной непроходимости).
Характерными признаками кишечной непроходимости является вздутие живота, задержка стула и газов. При осмотре живота можно увидеть сокращение кишки (перистальтические волны) и услышать перистальтические шумы (урчание) на расстоянии. При пальпации, на начальной стадии заболевания живот мягкий, умеренно болезненный, впоследствии возникает мышечная защита, появляются симптомы раздражения брюшины. При перкуссии можно обнаружить зону высокого тимпанита над раздутой кишкой. При аускультации живота в начале заболевания прослушивают усиленные перистальтические шумы, а впоследствии, с ухудшением состояния больного, перистальтические шумы угасают: “шум начала”, “тишина конца” (Мондоро).
Для кишечной непроходимости характерны некоторые патогномоничны признаки: А) симптом Валя – ограниченное эластичное колбасоподобное образование б) симптом Склярова – “шум кишечного плеска”, в) симптом Кивуля – металлический звук над раздутой петлей кишки г) симптом Шланге – видимая перистальтика кишки после пальпации живота; д) симптом Спасокукоцкого – “шум падающей капли”, е) симптом Грекова (Обуховской лиуголовные) – зияние анального отверстия и балоноподибне расширение ампулы прямой кишки. При рентгенологическом исследовании обнаруживают чаши Клойбера – уровни жидкости и газа в петлях кишечника
При установлении диагноза кишечной непроходимости следует проводить дифференциальную диагностику с прорывной гастродуоденальной язвой, острым панкреатитом, острым холециститом, почечной коликой и т.д.
Лечение. Все больные с кишечной непроходимостью подлежат госпитализации в хирургическое отделение. В течение первых 1,5-2 ч после принятия в стационар таким больным проводят обследование и комплексную консервативную терапию, которая носит дифференциально-диагностическое значение и одновременно является предоперационной подготовкой. Для борьбы с абдоминальным болевым шоком назначают анальгетики, спазмолитики, нейролептаналгетикы, паранефральные новокаиновые блокады. Осуществляют ликвидацию гиповолемии с коррекцией электролитного, углеводного и белкового обменов с помощю введения солевых кровезаменителей, 5-10% раствора глюкозы, альбумина, протеина и плазмы крови. Расчет количества жидкости, необходимой для нивелирования гиповолемии, осуществляют по показателям гематокрита, верхней границей нормы которого считают 40%. На каждые 5% выше этой величины следует переливать 1000 мл жидкости.
Коррекцию гемодинамических показателей, микроциркуляции и дезинтоксикации проводят с помощью внутривенной инфузии реополиглюкина, рефортана, перфторана, неогемодеза и др.
Декомпрессию ЖКТ осуществляют с помощью назогастрального зонда и промывания желудка, а также сифонной клизмы. Своевременно и технически правильно выполненная сифонная клизма имеет важное значение для ликвидации кишечной непроходимости и предупреждения различных осложнений.
Ликвидировать кишечную непроходимость такими консервативными средствами удается у 50-60% больных с механической кишечной непроходимостью.
Пациентам с динамической (паралитической) кишечной непроходимостью целесообразно провести стимуляцию кишечника. С этой целью: 1) подкожно вводят 1,0 мл 0,05% раствора прозерина, 2) через 10 мин внутривенно струйно вводят 60 мл 10% раствора хлористого натрия, 3) проводят гипертонической клизму. При неэффективности консервативной терапии в течение 1-2 ч осуществляют хирургическое лечение.
Надо отметить, что единого метода ликвидации острой кишечной непроходимости не существует. В большинстве случаев при механической кишечной непроходимости проводят рассечение спаек, сжимающие кишку, расправление заворота и узлообразования, дезинвагинацию, удаление обтурирующие опухоли т.д. При нежизнеспособности определенного участка кишки выполняют ее резекцию вместе с 30-
Для удаления застойного кишечного содержимого и обеспечения декомпрессии кишечника в послеоперационный период проводят назогастроинтестинальну интубацию, которая предусматривает проведение в тонкую кишку эластичного зонда толщиной 8-
В связи с угрозой возникновения пневмонии у больных пожилого возраста интубацию кишечника лучше проводить через гастростому или цекостому. На сегодня широкое клиническое применение получила интубация кишечника назогастральных способом с использованием второго толстого зонда как проводника первого. Такая методика не только упрощает саму процедуру интубации, но и облегчает проникновение через пилорический сфинктер и дуоденоеюнальний изгиб, а также предупреждает заброс кишечного содержимого в ротовую полость и трахею. При этом зонд пытаются провести в тонкую кишку как можно дальше и удаляют его на следующий день после появления перистальтики и отхождения газов, однако не позднее чем на 7 сутки, поскольку более длительная экспозиция зонда несет реальную угрозу образования пролежней в стенке кишки.
В конце операции брюшную полость дренируют в обоих подвздошных областях и двух подреберьях спаренными синтетическими дренажными трубками диаметром 0,8-
В послеоперационном периоде всем больным продолжают лечение, направленное на коррекцию гомеостаза. С этой целью осуществляют вливанияе жидкостей (не менее
При благоприятном течении послеоперационного периода работоспособность у больных восстанавливается через 3-4 недели, однако если во время операции была проведена резекция кишечника, то после операции у больных могут возникать различные нарушения всасывания и стойкая утрата трудоспособности.
ГРЫЖИ ЖИВОТА
Г р ы ж а (hernia) – выпячивание органов брюшной полости через естественные отверстия или или приобретенные дефекты брюшной стенки. От грыжи следует отличать подкожную евентерацию, для которой характерно также выход внутренних органов через дефекты брюшной стенки, однако эти органы не покрыты париетальным листком брюшины. Грыжи живота могут быть внешними (паховые, бедренные, пупочные и др.) и внутренними при чрезмерном выпячивании внутренностей в разные щели, карманы брюшины, брыжейки, природные и приобретенные отверстия диафрагмы (диафрагмальные грыжи).
Грыжа состоит: 1. С грыжевых ворот, которые могут быть врожденными или приобретенными,которые выходят через отверстия в мышечно-апоневротичному слое брюшной стенки. Через естественные отверстия как правило проходят сосуды, нервы (через паховый канал проходит у мужчин и семенной канатик, у женщин круглые связки матки). Грыжевые ворота могут образовываться и в результате травмы (разрыв диафрагмы), ранения или хирургических операций.
Следует помнить, что иногда в грыжевой мешок может опускаться орган, частично покрытый брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка), такие грыжи называются к о с ы м и. Если содержимое грыжевого мешка свободно вправляется в брюшную полость, то такие грыжи называются свободными, вправимыми. При образовании спаек между стенками грыжевого мешка и органами живота, его содержимым, вследствие постоянной травматизации (ношение бандажа, специальных фиксаторов, склонность к защемлению и др.) возникает н е в п р а в и м а грыжа. Следует отличать невправимую грыжу от ущемльоной.
Под ущемленной грыжей следует понимать внезапный выход и сдавление органов брюшной полости в области узких ворот или шейки мешка. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости ущемленыегрыжи встречаются у 10% больных.
Основными причинами ущемленным грыж являются: 1) узкие грыжевые ворота; 2) плотность и неподатливость краев грыжевых ворот; 3) повышение внутрибрюшинном давления (физическое напряжение, кашель); 4) изменения органов, которые являются содержимым мешка (перекрут кишечника, переполнения содержимым ).
По механизмам возникновения различают е л а с т и ч е с л о е, к а л о в -ое и с м е ш а н о е ущемление.
Эластическое ущемление чаще встречается у субъектов с хорошо развитыми мышцами передней брюшной стенки вследствие: а) внезапного выхода внутренностей через узкое грыжевое кольцо; б) ишемии и отека органов и рефлекторного спазма мышц, окружающих грыжевое кольцо.
Каловые ущемления чаще встречается у пожилых людей с ослабленной перистальтикой кишечника при наличии широких грыжевых ворот и с чрезмерным переполнением содержания приводной петли кишки.
При сочетании калового и эластичного ущемление возникает смешанное ущемление.
Встречаются редкие формы ущемление:
а ) р е т р о г р а д н о е – г р ы ж а Майдла или “W” – подобное ущемление, при котором петля кишки лежит не в грыжевом мешке, а в брюшной полости и которую можно выявить при внимательной ревизии петель кишечника в грыжевом мешке или лапаротомии; б ) п р и с т и н н о е – г р ы ж а Рихтера, При попадании в удавку части стенки кишечника; в ) ущемление дивертикула Меккеля – грыжа Литтре; г ) ущемление жировой подвески толстой кишки.
Клиническая картина. Эластическое ущемление клинически проявится, как правило тремя симптомами: а) внезапной болью в месте выпячивания или в животе, б) увеличением объема и напряжения выпячивания; в) невозможность вправить грыжевое выпячивание, которое ранее свободно вправлялось. Наряду с этим у больных развивается картина острой кишечной непроходимости, симптом Валя, “шум плеска” и др.) появляются признаки воспаления в области грыжевого выпячивания, а также развивается перитонит поздних стадиях заболевания.
Каловые ущемление в отличие от эластичного развивается постепенно, выпячивание не такое болезненное, определяется кашлевой толчок при исследовании мешка. Диспепсические расстройства развиваются постепенно, общее состояние ухудшается со временем.
Дифференциальную диагностику ущемленной грыжи нужно проводить с невправимою грыжей. Паховую ущемленную грыжу необходимо отличать от острого пахового лимфаденита, водянки яичка и орхита у мужчин, бедренной грыжи, воспаление мошонки, тромбофлебита вен семенного канатика. Бедренную грыжу от пахового лимфаденита, холодного абсцесса (ТБС заплыв позвоночника) следует также отличать от варикозного расширения большой подкожной вены. Пупкову грыжу – от метастаза рака желудка в пупок, омфалоиту.
Лечение. Ущемленная грыжа подлежит безотлагательному оперативному лечению независимо от характера локализации и времени ущемления. При самовольном вправлении ущемленной грыжи при госпитализации тактика у таких больных должна быть индивидуальной. В случае улучшения общего состояния, больной подлежит госпитализации и наблюдению. При появлении клиники острого живота проводится неотложная операция – срединная лапаротомия с ревизией и последующим решением тактических вопросов (ликвидация грыжи, резекция кишки и др.). При отсутствии клиники острого живота больные после вправления, ущемленные грыжами оперируются в плановом порядке.
Вправление ущемленной грыжи следует проводить только в исключительных случаях: у больных с тяжелым общим заболеванием (обширный инфаркт, нарушение мозгового кровообращения, коматозное состояние), еслы со времени ущемление прошло не более 1-1,5 часа.
Основными этапами операции являются: общее обезболивание; оперативный доступ – осуществляется разрезом над выпячиванием грыжи; следует помнить, что содержимое грыжевого мешка и его вода могут быть инфицированы, а потому необходимо тщательно отграничить подкожно-жировую клетчатку салфетками, насыщенными антибиотиками, антисептиками и уж затем проводить вскретие мешка. Удаление грыжевой воды и фиксировать ущемленный орган необходимо так, чтобы во время он не скользнул брюшную полость, потом хирург проводит определение жизнеспособности ущемленного органа и заканчивает операцию пластикой ворот грыжи.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
Геморрой
Геморрой (varices haemorrhoidales) в переводе с греческого означает кровотечение (гема – кровь, рео – течь). В современном понимании – это гиперплазия кавернозной ткани анального канала, которая обуславливает усиленный приток артериальной крови и расширение вен анального канала.
Само заболевание не представляет угрозы для жизни, однако может привести к длительной нетрудоспособности и инвалидности. Основной причиной геморроя является гиперплазия кавернозной ткани анального канала, нарушение микроциркуляции, недостаточность венозной системы подслизистого слоя слизистой оболочки прямой кишки. Большое значение в возникновении этого заболевания имеют сидячий образ жизни, тяжелая физическая работа, беременность, затрудненное мочеиспускание и другие.
Различают наружный геморрой, с венозно-артериального сплетения нижних геморроидальных сосудов, помещаемых под перианальной кожей вокруг заднего прохода и внутренний (расширенные подслизистые вены анального канала). По количеству узлов: одиночные, множественные. По форме: грушевидные, шаровидные, мешковидные. По клиническому течению: Острый и хронический геморрой, которые могут быть неосложненными и осложненными (кровотечением, тромбозом, выпадением слизистой оболочки, трещинами, парапроктит и др.).
Клиника. Основные признаки заболевания зависят от патологоанатомических изменений, осложнений и реакции организма больного. Заболевание начинается постепенно. Одним из первых симптомов является чувство зуда в заднем проходе, затем появляется боль и узлы. По мере увеличения расширенных вен возникают кровотечения из варикозных узлов, эрозий или из слизистой оболочки прямой кишки. В зависимости от стадии развития заболевания, геморроидальные узлы могут выпадать при физическом напряжении, дефекации и самостоятельно справляться, а могут выпадать не только при напряжении и дефекации, но и при ходьбе, или просто при вертикальном положении больного.
В геморроидальных узлах, которые выпали из ануса, нередко развивается тромбоз и тромбофлебит, что сопровождается сильной болью. Больной не может ходить, сидеть, появляется лихорадка, общая слабость. При осмотре и пальпации узлы плотные, резко болезненные.
Диагноз геморроя устанавливают, как правило, без труда: осмотр ануса при натуживании, пальцевое исследование прямой кишки, исследование прямокишечным зеркалом (ректоскоп), в отдельных случаях – ректороманоскопия, – позволяют установить место нахождения узлов, их количество, форму, величину.
Лечение. На протяжении многих лет общие принципы лечения геморроя не испытывали значительных изменений. Неосложненные формы геморроя подлежат консервативному лечению. Главными направлениями лечения должны быть ликвидация воспаления и регулирования стула. Для обеспечения такого лечения проводят туалет заднего прохода с помощью сидячих ванн со слабым раствором марганцовокислого калия (КМnО4) или дубовой коры, ромашки; 2-3 раза в день ставят небольшие клизмы, восходящий душ. Наряду с этим, ставят микроклизмы (до 30-50 мл) с рыбьим жиром, маслом шиповника, настойкой ромашки, зверобоя. Для профилактики запоров назначают специальную диету: в рацион включают свеклу, морковь, кефир, яблоки, кислое молоко. Из диеты исключают все раздражающие продукты: алкоголь, перец, горчицу и др. Назначают послабляющие средства: дуфалак, регулакс, смекту и др.
Важное место в лечении хронического геморроя занимает лечебная гимнастика. Больные иногда недооценивают значение гимнастики и ЛФК. Им необходимо изменить образ жизни, резко повысить подвижность.
При сильных болях назначают свечи с анестезином, белладонной, “Релиф”, “Делипрокт”, “Ультрапрокт”, “Пастеризан форте” и др.
Учитывая то, что при геморрое имеет место нарушение гемокоагуляции, в комплекс консервативного лечения необходимо включать флеботропные препараты: гливенол, эскузан, трентал, детралекс и т.д. Из физиотерапевтических методов лечения назначают соллюкс, УВЧ, диатермию, токи Дарсонваля. Тщательное выполнение вышеуказанного лечения у подавляющего числа больных с неосложненным геморроем дает хороший эффект.
Консервативному лечению подлежат и некоторые осложненные формы геморроя (проктит, острое воспаление узлов и т.д.).
При наличии острого тромбофлебита больному назначают постельный режим, обезболивающие средства, антикоагулянты, гепаринов мазь и др. В отдельных случаях проводят пресакральную новокаиновую блокаду, свинцовые примочки, компрессы, теплые сидячие ванны с 5% раствором перманганата калия, назначают детралекс. При наличии температурной реакции назначают антибиотики, сульфаниламиды.
При выпадении узлов больному необходимо назначить инъекцию (морфий, промедол), пресакральную блокаду 0,25% раствором новокаина и осторожно вправить геморроидальные узлы. При отсутствии эффекта проводят операцию.
Промежуточное место между оперативным и консервативным лечением варикозного расширения вен прямой кишки занимают: инфракрасная коагуляция, позволяющая полностью удалить узел, минимально воздействуя на слизистую оболочку, не повреждая стенки кишки; лазерная коагуляция, электрокоагуляция и склеротерапия. Последнюю применяют у больных с неосложненными формами геморроя. Для этого используют 50% раствор карболовой кислоты с глицерином (10 мл), 700 спирт, 60% раствор глюкозы, варикоцид, варикозид и др. В последнее время, для ликвидации геморроидальных узлов используют латексные кольца.
Оперативному лечению подлежат: 1) геморрой, осложненный кровотечениями; 2) геморрой, осложненный выпадением слизистой; 3) геморрой-трещина, которая не поддается консервативному лечению; 4) геморрой парапроктит. В последнем случае сначала необходимо ликвидировать парапроктит, а затем – геморрой.
Операция по поводу геморроя – одна из немногих операций на прямой кишке, которую можно проводить под местной анестезией в виде пресакральной новокаиновой блокады с 4 точек. Предоперационная подготовка, кроме общепринятой методики, заключается в обязательном назначении слабительных средств за сутки до операции (вечером и утром – очистительные клизмы). Больного укладывают на операционный стол, как для промежностных операций. Прямую кишку обрабатывают антисептиками и в просвет ее вводят большую марлевую салфетку, смоченную антисептиком. К салфетки необходимо подвязать нить для контроля. Для лечения геморроя предложено более 300 методов хирургического лечения – от простого лигатурного метода, рассечение наружного сфинктера, до циркулярного иссечения слизистой оболочки по Уайдхеду. Широко используют метод А.В. Мартынова (1907): геморроидальный узел оттягивают зажимом Люера, вокруг его шейки надсекают слизистую оболочку, узел прошивают кетгутом, перевязывают и иссекают. Однако, самой распространенной и патогенетически обусловленной является геморойектомия по методике Миллиган-Моргана, при которой удаляют только три узла на 3-7-11 часов, место удаления зашивают.
После операции в прямую кишку вводят специальную эластическую трубку диаметром 1,5-
В послеоперационный период больному назначают диету с малым содержанием клетчатки. После акта дефекации больной принимает сидячую ванну с перманганатом калия (розового цвета) или содовым раствором (30-
Выпадение прямой кишки
Выпадение прямой кишки (рrolapsus recti) – выход стенки прямой кишки из заднего прохода. Различают выпадение слизистой оболочки нижнего отдела прямой кишки и выпадение всех слоев стенки.
Выпадению кишки способствуют частые потуги при запорах, мочеиспускании, долговременные поносы, геморрой, особенно при выходе внутренних узлов, которые влекут за собой слизистую оболочку. В основе выпадение стенок прямой кишки, как правило, лежит расслабление ее сфинктеров и мышечной диафрагмы таза.
Клиника. Выпадение слизистой оболочки может быть частичным и полным. В некоторых случаях отмечается выпадение и слизистой анального канала, тогда становится виден непосредственный переход кожи в слизистую оболочку.
В начале заболевания, когда расслабление сфинктеров еще незначительно, слизистая оболочка, которая выпадает во время дефекации или напряжения, может самостоятельно или с помощью больного управиться. Но с потерей тонуса сфинктеров выпадение кишки происходит при любом напряжении, даже при ходьбе и в стоячем положении, а оно сопровождается недержанием газов, кала. Выпадение прямой кишки может быть различной величины и различных ее отделов. Различают: 1) скрытое выпадение прямой кишки (рrolapsus recti oculta); 2) выпадение тазового отдела кишки (рrolapsus recti); 3) выпадение тазового и промежностного отделов (рrolapsus recti et ani); 4) выпадение слизистой заднего прохода (рrolapsus ani).
Выпадение стенок прямой кишки может быть различной длины и вызывать различные осложнения: 1) ущемление стенки кишки; 2) разрыв; 3) воспаление; 4) кишечную непроходимость; 5) перерождение в опухоль.
По клиническому течению выпадение прямой кишки делится на 4 стадии (по Б. Р. Брайцева):
I ст. – кишка выпадает только во время дефекации и самостоятельно вправляется;
II ст. – кишка выпадает после дефекации и требует дополнительного вправления;
III ст. – кишка выпадает при малейшей физической нагрузке, но удерживается после вправления;
IV ст. – кишка выпадает при вертикальном положении больного и после вправления.
В III-IV стадии больные полностью теряют трудоспособность, страдают, не могут появляться в общественных местах через недержание газов и кала.
Установить диагноз выпадение прямой кишки нетрудно. Жалобы, осмотр, пальцевое исследование прямой кишки больного, находящегося в положении на корточках, дает возможность своевременно выявить заболевание. Обязательным условием при обследовании таких больных является выполнение ректороманоскопии.
Лечение может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение предусматривает нормализацию стула и укрепление тазового дна. Однако оно не всегда является успешным и применяется в основном у детей до пяти лет.
Острое выпадение прямой кишки необходимо вправить после введения обезболивающих и спазмолитиков: ладонью руки нажимают на верхушку конуса прямой кишки, которая выпала. После вправления больному назначают постельный режим, диету, масляные клизмы.
Все оперативные вмешательства должны быть направлены на подшивку и фиксацию прямой кишки. Для подшивки кишки преимущественно используют крестцовую кость.
Среди оперативных методов лечения используют: Способ Вернейля-Маршана – после резекции копчика накладывают ряд параллельных швов на заднюю стенку кишки, которую фиксируют к крестцовой кости; операция Зеренина-Кюммель – колопексия к передней брюшной стенке или передней связке позвоночника в области крестцового ложа, при максимальном подъеме прямой кишки доверху.
Укрепление запирательного аппарата прямой кишки можно осуществлять с помощью серебряной проволоки, вводящую вокруг сфинктера; шелковой лигатуры; фасциальной или кожной полоски.
Хроническая анальная трещина
Хроническая анальная трещина (fissura ani) занимает третье место после колитов и геморроя (11,7%). Возникает преимущественно у женщин. Как правило, локализуются на задней стенке кишки, ниже морганиевих складок (пазух), реже (10%) – спереди. Причина – запоры, твердый кал, суженное анальное кольцо.
Клиника. Заболевания начинаются с простого разрыва слизистой оболочки и кровотечения, затем происходит ее инфицирования и формируется трещина, к которой присоединяется рефлекторный спазм анального сфинктера. Болезнь характеризуется сильной болью с иррадиацией в поясницу, ягодицы, мочевой пузырь.
Установление диагноза трещины заднего прохода в основном основывается на визуальном и пальпаторном исследованиях прямой кишки, наличие частых кровотечений, болезненном акте дефекации.
Лечение. Методом выбора лечения больных с трещинами заднего прохода является консервативное лечение. Санацию трещин следует начинать с назначения диеты и регуляции у больных стула (дуфалак, регулакс, сернокислая магнезия и т.д.). Больным назначают сидячие теплые ванны с калия перманганатом, ромашкой, дубовой корой. Хороший эффект можно получить от пресакральных новокаиновых блокад, введения спирт-новокаина под дно трещины. Для этого, на расстоянии
Зуд ануса
Зуд ануса (pruritus ani) – это нейродермит, связанный с расстройствами чувствительной сферы периферической нервной системы кожи вокруг ануса.
Клиника. Различают первичный идиопатический зуд и вторичный, как результат постоянного раздражения кожи ануса выделениями из кишки. Он может проявляться в виде влажной и сухой формы. Хронические формы зуда продолжаются много лет. Диагноз зуда устанавливают на основании субъективного ощущения больного и осмотра анальной области.
Лечение в основном направлено на ликвидацию негативных факторов, проведения гигиенических мероприятий, регуляцию диеты (запрещают принимать алкоголь, копченые и острые продукты). Местно назначают мази (5% цинковую, 5-10% дерматолову, 1-2% салициловую кислоту, ментоловую, гидрокортизоновую), присыпки, примочки. Подкожно можно вводить смесь с 0,05% метиленовой синьки, 0,5% новокаина, 24 мл дистиллированной воды, 2 мл 960 спирта и 10 капель адреналина (А. Н. Рыжих, 1988).
В отдельных случаях проводят операцию Бола – полуовальные разрезы по бокам анального отверстия с пересечением всех нервных окончаний.
Острый парапроктит
Острый парапроктит (paraproctitis acuta) – воспаление околопрямокишечной клетчатки. По сравнению с другими воспалительными процессами имеет две особенности: 1) воспаление быстро приводит к гнойно-некротического разрушения тканей; 2) переход в хроническую форму и образование свищей.
Основными причинами парапроктита является инфицирование (стрептококком, кишечной палочкой и др.), повреждение слизистой оболочки или наличие других воспалительных заболеваний – метастатическая форма.
Главной причиной острого парапроктита является гнойное воспаление анальных желез, которые открываются в заднепроходные пазухи. Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин.
По локализациею различают: 1) подкожные гнойники; 2) подслизистые; 3) седалищно-прямокишечные; 4) тазовой-прямокишечные.
Клиника. Заболевание начинается остро и развивается очень быстро с повышением температуры тела до 38-39 0С и развитием интоксикации. У больного возникает резкая боль в области заднего прохода, которая иногда сопровождается тенезмами (позывом на дефекацию). При объективном обследовании выявляют припухлость, гиперемию, болезненность при пальпации. При пальцевом исследовании определяют уплотнение на определенном участке, возникает боль при надавливании на пораженную стенку прямой кишки. При сформировавшихся гнойниках в центре уплотнения возникает флюктуация.
Лечение – оперативное (лекарства и физические процедуры неэффективны!). Безотлагательное пренебрежение операцией, является очень опасным и рассматривается как большая тактическая ошибка. Больные с острым парапроктитом должны лечиться только в стационаре. Перед операцией им необходимо очистить прямую кишку раствором фурацилина 1:5 000 и хорошо помыть промежность. Оперировать следует только под общим наркозом. Операция заключается в выполнении овальных разрезов вокруг прямой кишки, широкому раскрытии гнойной полости, освобождении ее от гноя, проведении тщательной ревизии и дренирования гнойника. Если во время операции обнаружена связь гнойника с просветом прямой кишки, необходимо растянуть сфинктер и в кишку ввести тампон с мазью Вишневского или две трубки для промывания. При этом, нужно добиться заживления раны от дна. Если острый парапроктит не заканчивается выздоровлением, он переходит в хроническую стадию с формированием свищей различной локализации.
Эпителиальные копчиковые ходы – возникают на II-III месяца внутриутробного развития вследствие неполной редукции надхребтовои группы мышц хвоста. По степени развития их можно разделить на ямки, либо воронкообразные углубления, одиночные или множественные ходы, которые могут проникать в копчиковый канал и даже сообщаться со спинным мозгом. Все эти формы располагаются позади от копчика в подкожной клетчатке и открываются одиночными или множественными ходами. Преимущественно проявляются в возрасте 18-30 лет. В копчиковых ходах часто могут расти волосы, скапливаться выделения сальных и потовых желез.
По морфологическому составу различают: 1) эпителиальные копчиковые ходы; 2) пресакральные опухоли; 3) хвостоподобные придатки.
Клиника. Поводом для обращения больного за медицинской помощью является формирование гнойного процесса, который возникает при закупоривания эпителиальных ходов. Сформированный гнойник после его самостоятельного раскрытия, как правило, осложняется гнойным свищом, который формируется по средней линии межъягодичного углубления, над копчиком, вокруг заднего прохода, на расстоянии 3-
Лечение. Больным проводят санацию свища, для этого используют антисептики, прижигание крепким раствором КMnО4, 5% раствором йода. При отсутствии эффекта от консервативного лечения выполняют операцию. У детей удаление патологического образования рекомендуют проводить в возрасте после года. Наличие абсцесса, флегмоны является показанием к их немедленному раскрытию. Наиболее рациональной является операция на стадии затихания гнойного процесса. В этих случаях проводят иссечение эпителиальных копчиковых ходов.
Доброкачественные опухоли прямой кишки
Доброкачественные опухоли анального канала и ампулярного отдела прямой кишки составляют 50-70% всех опухолей прямой кишки. Случаются в 2,5-7,5% всех больных с патологией прямой кишки. Различают эпителиальные опухоли (полипы), ворсинчатые и опухоли неэпителиального происхождения (лейомиомы, липомы, фибромы, сосудистые опухоли и др.).
Клиника. Развитие заболевания зависит от величины, расположения и осложнений опухоли. Доброкачественные опухоли проявляются неприятным ощущением инородного тела, нарушениями акта дефекации, иногда возникают тенезмы. Низко расположенные опухоли на тонкой ножке могут выпадать через задний проход, вызывать кровотечения. Диагноз устанавливают на основании пальцевого исследования, ректоскопии и ректороманоскопии, при высоко расположенных опухолях – с помощью колоноскопии. Если при осмотре обнаруживают уплотнение тканей, опухолевидные образования – осуществляют обязательно биопсию.
Лечение. Доброкачественные опухоли прямой кишки подлежат оперативному лечению. Одиночные, высоко расположенные опухоли удаляют с помощью ректороманоскопа. При низко расположенных опухолях, возможно их трансанальне иссечение. При множественных и высоко расположенных опухолях проводят резекцию соответствующего участка кишки.
Рак прямой кишки
Рак прямой кишки встречается довольно часто, занимает третье место (80%) среди всех раковых заболеваний кишечника и пятое место среди заболеваний других локализаций. Основной причиной раковых поражений у 50-70% больных являются доброкачественные опухоли, различные воспалительные заболевания. Преимущественно поражается середньоампулярний отдел прямой кишки (70-88%). Рак ампулы и проксимального отдела прямой кишки, как правило, аденокарцинома или скир, которые часто вызывают циркулярное сужение прямой кишки. Рак анального отдела случается реже и происходит из эпителия (плоскоклеточный рак). По характеру роста различают экзофитную, эндофитную, смешанную формы рака.
Различают четыре стадии ракового процесса: 1) Т1N0M0 – опухоль до
Особенностью рака прямой кишки является то, что он развивается постепенно и поздно дает метастазы. Метастазирование, как правило, происходит за ходом лимфатических коллекторов, расположенных вдоль сосудов брыжейки. Из верхней части кишки метастазирования происходит за ходом верхней геморроидального вены и артерии. С нижних отделов метастазирование идет в паховые лимфатические узлы и по системе среднего и нижнего ректальной вены и артерии. Отдаленное метастазирование происходит, как правило, в печень, может быть в яичники (метастазы Крукенберга).
Клиника. Развитие заболевания зависит от локализации, характера, роста и наличии воспалительного перипроцесса. Рак верхнего отдела чаще осложняется стенозированием кишки и кишечной непроходимостью, среднего отдела – кровотечениями, нижнего – затрудненным актом дефекации. Преимущественно возникает дискомфорт, ощущение незавершенности акта дефекации. Прорастания высоко расположенных опухолей прямой кишки в тонкий кишечник может сопровождаться поносом, кишечной непроходимостью, в мочевой пузырь – нарушением мочеиспускания. Следует помнить, что рак прямой кишки относится к визуальным формам рака, которые должны своевременно диагностироваться. Однако у 25% больных встречаются запущенные формы рака. Большинство из них лечились по поводу различных воспалительных заболеваний прямой кишки. Для установления диагноза важное значение имеют: 1) пальцевое исследование прямой кишки, которое должно проводиться при всех малейших жалобах больного, 2) ректороманоскопия, 3) рентгенография (ангиография, лимфография) 4) биопсия и гистологическое исследование. При подозрении на раковое поражение необходимо проводить обязательное гистологическое исследование.
Лечение. Методом выбора лечения является операция. Если опухоль находится в верхнем отделе, проводят резекцию прямой кишки с наложением анастомоза “конец в конец”. При наличии рака ампулярного отдела кишки проводят резекцию верхней трети ампулы или ампутацию кишки с сохранением сфинктера и низведением сигмовидной кишки для анастомоза. Рак, который размещается в области ануса на расстоянии 5-
При запущенных случаях рака прямой кишки, осложненного кишечной непроходимостью, проводят операцию Гартмана (удаление опухоли и наложения конечной сигмостомы). При наличии метастазов, когда радикальное хирургическое лечение провести невозможно, накладывают противоестественный задний проход (anus preternaturalis) – выводят наружу отрезок сигмовидной кишки в левой подвздошной области. В отдельных случаях осуществляют рентгенотерапию и химиотерапию. Эти методы замедляют рост раковой опухоли. Продолжительность жизни больного при паллиативном лечении – 2-3 года. Без операции больные погибают от кишечной непроходимости.
Травма живота
Травма живота в общей структуре травм занимает 9-10%. У 18% такое повреждение сочетается с травмой грудной клетки, черепа и конечностей. Основным видом травм в мирное время являются дорожно-транспортные приключения, которые имеют следующие особенности:
1. Отсутствие четких границ повреждения;
2. Наличие тяжелых сочетанных повреждений;
3. Маскировка поражений внутренних органов другими повреждениями.
Клиническая классификация
1. Травмы стенки живота:
1. Закрытые повреждения брюшной стенки: а) передней б) задней (забрюшинного пространства).
2. Открытые повреждения брюшной стенки (раны): а) передней б) задней (забрюшинного пространства).
II. Травма живота с повреждением органов брюшной полости:
1. Закрытая травма живота: а) паренхиматозных органов (печень, селезенка, поджелудочная железа и др.; б) полых органов (желудок, кишечник и др.).
2. Открытая травма живота: а) паренхиматозных органов (печень, селезенка, поджелудочная железа и др.); б) полых органов (желудок, кишечник и др.).
По характеру травмы различают:
1. Изолированную травму живота.
2. Сочетанную травму (с повреждением других участков тела).
3. Комбинированную травму (сочетание механического повреждения с термическим, радиационным и др.).
Закрытые повреждения стенок живота возникают при ударе или падении на переднюю брюшную стенку, спину. Различают ушиб стенки и разрыв мышц живота. Для ушиба стенки характерна болезненность в области травмы, появление гематомы, иногда возникает кровоизлияние в подкожную жировую клетчатку. При значительной травме могут наблюдаться симптомы раздражения брюшины рефлекторного характера (висцерокутаний рефлекс).
Разрыв мышц передней брюшной стенки может быть с полным и частичным разрывом краев. Чаще наблюдаются разрывы прямых мышц живота. При обследовании пострадавшего под кожей определяется дефект мышц и гематома, которая может быть ограниченной (влагалищем прямой мышцы живота) или расплывчатой. при значительных разрывах мышц брюшной стенки могут возникать симптомы раздражения брюшины, парез кишечника, задержка газов, стула рефлекторного происхождения.
Диагноз ушиба брюшной стенки и разрыва мышц не вызывает затруднений. Анамнез травмы, локальная болезненность и гематома являются основными. При подозрении на повреждения внутренних органов необходимо проводить лапароцентез или диагностическую лапароскопию.
Лечение. Пострадавшим с ушибом брюшной стенки назначаются холод, покой, болеутоляющие средства. При наличии больших гематом их вскрывают, сгустки крови удаляют, на сосуды накладывают лигатуры. При значительных разрывах мышц их необходимо сшивать. Операция проводится и при замедленном рассасывании или нагноении гематомы.
Открытые повреждения стенок живота наносят холодным или огнестрельным оружием. Они могут быть непроникающими и проникающими. При непроникающих ранениях – повреждения брюшной стенки без нарушения целости брюшины. При проникающих ранениях есть повреждения брюшины.
Клиника. У больных определяется болезненность, кровянистые выделения и припухлость вокруг раны. Симптомов раздражения брюшины при непроникающих ранениях нет. Окончательный диагноз ставится при первичной хирургической обработке и ревизии раны. При отсутствии повреждения брюшины (непроникающем ранении) проводится обработка раны и накладываются швы на кожу.
При проникающих ранениях необходимо проводить лапаротомию и ревизию внутренних органов.
Закрыта и открыта травмы живота с повреждениями органов брюшной полости.
Закрытые повреждения органов брюшной полости возникают при прямом ударе по животу, падении с высоты, транспортных происшествиях. При разрыве паренхиматозных органов (печени, селезенки и др.), При повреждении брыжейки возникает клиника внутреннего кровотечения, при повреждении полых органов – перитонит.
Открытые травмы живота чаще возникают при ножевых и огнестрельных ранениях. В таких пострадавших через раневой канал может выделяться кишечное содержимое или выпадать петли кишечника.
Клиническая картина травм живота зависит от времени с момента травмы и объема повреждения. Тяжесть состояния больного, как правило, зависит от степени шока, кровопотери и перитонита. Основное значение в постановке диагноза травмы живота имеют анамнестические данные. Наиболее характерными признаками повреждения органов живота являются: боль, тошнота, рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки живота. Следует отметить, что в ранний период после травмы основные симптомы, свидетельствующие о повреждении внутренних органов могут отсутствовать. Для травм некоторых органов характерна иррадиация боли: при травме печени наблюдается френикус-симптом и иррадиация боли в правое плечо (симптом Керра), при повреждении селезенки в правое плечо и лопатку, при травме 12-ти перстной кишки у мужчин боль может иррадиировать в правое яичко. Менее специфическая локализация боли при повреждениях полых органов (желудка, кишечника). Характер боли при такой травме в значительной степени зависит от состава излитого содержимого в свободную брюшную полость. При скоплении содержимого (особенно крови) в брюшной полости в ранний период после травмы боли в животе могут быть слабыми или вовсе отсутствовать (особенно у пожилых людей, шоке II-III степени, алкогольном опьянении, черепно-мозговой травме). Незнание этого факта является одной из частых причин диагностических ошибок, особенно при повреждении печени, селезенки, почек.
При разрывах паренхиматозных органов (печени, селезенки, поджелудочной железы и др.) на первый план выступают признаки внутреннего кровотечения. Пострадавший бледен, заторможен, жалуется на боль в животе. Пульс слабого наполнения, частый, артериальное давление снижается. В анализе крови отмечается снижение содержания гемоглобина, эритроцитов, гематокрита.
При разрыве полых органов (желудка, кишечника) возникает разлитая боль, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмбнрга; при перкуссии – печеночная тупость не определяется. Отмечается тимпанит над всей брюшной полостью. Перистальтика кишечника исчезает. Появляются признаки интоксикации: бледность кожных покровов, сухость языка, тахикардия, заостренные черты лица. При рентгенологическом исследовании определяется уровень газа под куполом диафрагмы.
Следует отметить также, что при сочетанной травме живота с повреждением костей скелета в первую очередь все внимание обращают на более интенсивную боль в области перелома.
Переломы костей скелета могут в свою очередь вызывать симптоматику повреждения органов брюшной полости.
Так, в зависимости от локализации переломов позвоночника выделяют:
1. Торакальный экстраабдоминальный синдром (при переломах УИ-XII ребер).
2. Поясничный экстраабдоминальный синдром (при переломах тела и остистых отростков XI, XII грудных и поясничных позвонков).
3. Тазовый экстраабдоминальный синдром (при переломах костей таза, забрюшинных гематомах), которые могут сопровождаться рефлекторными изменениями со стороны органов брюшной полости ) симптомы раздражения брюшины, парез кишечника, задержка газов, стула ).
Такие скелетные экстраабдоминальные синдромы могут вызывать клинику “острого живота” и приводить к диагностическим ошибкам. В одних случаях они побуждают хирурга к операции, на которой подтверждается забрюшинный характер травмы, в других – скрывают картину брюшной катастрофы.
При сочетании травмы живота и черепно-мозговой травмы особенно при нарушениях сознания, признаки повреждения внутренних органов (болезненность, напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины и др.) могут отсутствовать или быть слабо выраженными. Наряду с этим следует отметить, что у пострадавших с изолированной черепно-мозговой травмой может возникать клиника абдоминального синдрома.
Диагностика. При исследовании общего анализа крови важное значение при закрытой травме живота имеют показатели красной крови. При повреждении полых органов – нарастает лейкоцитоз, отмечается сдвиг формулы крови влево.
Для повреждения печени специфичным является изменение уровня ферментов (сорбитдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы, альдолазы и др.), билирубина.
Повреждения поджелудочной железы сопровождается повышением концентрации амилазы в крови и моче.
Рентгенологическое исследование выполняется для выявления свободного газа, жидкости, смещения органов брюшной полости, их деформации. Решающее значение в постановке диагноза имеет лапароцентез, лапароскопия, диагностическая лапаротомия.
Лечение. Все больные с травмой органов живота должны быть доставлены в хирургическое отделение. При открытых травмах перед транспортировкой пострадавшим необходимо наложить асептическую повязку, ввести анальгетики. При повреждении органов брюшной полости показано неотложное оперативное вмешательство.
Перед операцией всем пострадавшим обязательно проводится комплекс реанимационных мероприятий, направленных на борьбу с шоком, нормализацией гемодинамических нарушений, дыхательной системы.
Последовательность выполнения оперативного вмешательства при травме живота и других участков тела должна быть индивидуальной в зависимости от тяжести состояния больных и характера повреждений.
После ликвидации основных повреждений проводится тщательная промывка (лаваж) и оптимальное дренирование брюшной полости (поддиафрагмальное пространство, фланки и полость малого таза).
В послеоперационном периоде травмированы больные требуют тщательного ухода и лечения. Необходимо следить, чтобы эти больные были хорошо укрыты, любое переохлаждение может привести к воспалению легких и других тяжелых осложнений. Иногда таких больных приходится привязывать (фиксировать) к кровати, чтобы не срывали повязку и др. Для предупреждения пролежней таких больных необходимо периодически поворачивать, проводить массаж спины, следить за состоянием постели. Белье должно быть чистым, гладким. Особо тяжелых больных необходимо укладыват на специальные надувные матрасы. У таких больных необходимо следить за состоянием зонда, своевременно удалять содержимое желудка, кишечника и их промывать. При подтекании патологического содержимого из зонда, дренажей (кровь, желчь, кишечное содержимое, моча) необходимо срочно сообщить врачу.
Кормить и давать пить больным можно только с разрешения лечащего врача. Прием воды и пищи проводится малыми порциями с ложки или поильника. Минеральная вода должна быть теплой и без газа (открытой). Еда высококалорийная в теплом и жидком виде.
Лекцию подготовил проф. Кит О.Н.
