ЛЕКЦИЯ № 7
для студентов ННИ медсестринства с базовым высшим медицинским образованием по специальности “Сестринское дело (медицинская сестра-бакалавр) № 6.120101 с дисциплины:” Клиническое медсестринство в хирургии “на тему: ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ в урологичному отделении.
Аномалии почек, мочевых и половых органов
Аномалии мочеполовых органов составляют более 1/3 всех врожденных пороков развития человека. В результате тесного ембриогенетической связи и развития мочевыделительной и половой системы человека, аномалии органов мочевыделительной системы достаточно часто сочетаются с врожденными пороками развития половых органов.
Аномалии почек – различные пороки почек, возникающие вследствие эмбрионального нарушения развития нефрогенои бластемы, отсутствия или неправильного развития Вольфова протоков, неправильного их соединения, перемещение почек, их ротации и др. Аномалии развития почек разделяют на четыре группы: а) аномалии развития морфологической структуры почек; б) аномалии количества; в) аномалии положения; г) аномалии их взаимоотношения.
Аплазия (агенезия) почки – отсутствие почки, может быть односторонней и двусторонней. Двусторонняя аплазия несовместима с жизнью. При односторонней аплазии почка увеличена в размерах – гипертрофированная; в таких лиц, как правило, нет признаков почечной недостаточности. Диагностируют аплазию почки случайно, при обследовании, которое проводят по поводу какого то другого заболевания мочевыделительной системы. Диагноз основывается на данных хромоцистоскопии, экскреторной урографии, ультразвукового исследования и компьютерной томографии.
1. Хромоцистоскопия. В мочевой пузырь вводят цистоскоп,
Рис. … Общий вид цистоскопа.
 |
а затем внутривенно вводят – индигокармин (4 мл 0,4% раствора). При нормальной функции почек окрашеная в синий цвет моча выделяется из мочеточника через 3-5 мин после введения индигокармина. При отсутствии почки это не наблюдается (рис. …, ….).
Рис. … Общий вид цистоскопа.
|
Рис. … Цистоскопия.
Следует отметить, что наличие устья мочеточника при хромоцистоскопии не может быть доказательством наличия почки, так как дефект развития почки зависит только от нефрогенной бластемы.
2. Экскреторная урография. Больному вводят один из рентгеноконтрастных препаратов (трийодтраст или уротраст, урографин, хайпек, сергозин и т.д.) в концентрации 60-75%, после чего наступает контрастирование почечных лоханок, мочеточников и мочевого пузыря. Рентгеновские снимки выполняют через 10, 20 и 30 мин.
3. Ретроградная пиелография. С помощью манипуляционного цистоскопа через устье мочеточника осуществляют катетеризацию одного или двух мочеточников тонкими катетерами, через них вводят водорастворимые рентгеноконтрастные препараты (уротраст, сергозин, диодон), которые наполняют мочеточники и почечные лоханки. После этого делают обзорный рентгеновский снимок почечных лоханок и мочеточников. При отсутствии почки контрастироватьсья будет только мочеточник.
Лечение. Учитывая сравнительно частое наличие такой аплазии, при решении вопроса у больного или пострадавшего о нефрэктомии следует обязательно убедиться в существование второй функционирующей почки.
Удвоенная почка – наиболее распространенный порок развития почки. Удвоенная почка содержит две лоханки и два мочеточника. Нередко между ними образуется циркулярная борозда. Почка в этом случае удлиненная в вертикальном размере. В большинстве случаев одна из лоханок удвоенной почки является функционирующей, а вторая является рудиментарной. От каждой почечной лоханки отходит мочеточник и каждая из половинок удвоенной почки представляет собой в анатомическом и физиологическом отношении самостоятельный орган. Достаточно редко встречается третья дополнительная почка. Диагностика удвоенной почки основывается на данных рентгенологического и ультразвукового исследований, компьютерной томографии.
Лечение. Собственно, удвоенная почка лечения не требует. Только при ее заболевании может возникнуть вопрос о геминефректомии (удаление пораженной части почки) или нефрэктомии (полное удаление органа).
Гипоплазия почки – уменьшение размеров почки. Гипоплазия почки характеризуется нормальной гистологической структурой и отсутствием признаков нарушения функции почек. Чаще бывает односторонней, но может быть и двусторонней. Диагностика гипоплазии почки основывается на данных экскреторной урографии, радиоизотопного и ультразвукового исследований, компьютерной томографии. Во всех случаях обнаруживают уменьшенные размеры чашечек, лоханок и самих почек.
Лечение. Вопрос о лечении недоразвитой почки возникает лишь при появлении почечной недостаточности или различных ее заболеваний (пиелонефрит, опухоли и т.д.).
Поликистоз почек – относится к наследственным заболеваниям, передающихся по материнской линии. При поликистозе наступает замещение паренхимы почек множественными кистами различной величины. Заболевание, как правило, поражает обе почки. Одинаково часто встречается у мужчин и женщин. При поликистозе почек у больных нередко возникает боль в пояснице, жажда, общая слабость – обусловленая сердечно-сосудистыми изменениями вследствие почечной гипертензии, полиурия, макрогематурия (кровь в моче). С присоединением инфекции и развитием пиелонефрита возникает пиурия (гнойная моча) и почечная недостаточность. Диагностика заболевания основывается на данных пальпации (увеличении, бугристости, плотной консистенции почки), хромоцистоскопии (снижении функции), ретроградной пиелографии, ультразвукового исследования и компьютерной томографии.
Лечение поликистоза почек основывается на профилактике попадания инфекции в мочевыводящие пути, почечной недостаточности и артериальной гипертензии. При наличии больших кист, рецидивирующей гематурии, нагноении кист, артериальной гипертонии, прогрессирующей почечной недостаточности выполняют хирургическую декомпрессию (игнипунктуру) путем пункции кист и последующего укутывания почки сальником на ножке. В последнее время пункцию почечных кист проводят под контролем ультразвукового сканирования.
Дистопия почек – аномалия расположения (дистопии) почек, возникающее вследствие нарушения нормального перемещения первичной почки из таза в поясничную область. Дистопия почки может быть одно-или двусторонней. В зависимости от расположения почки различают наддиафрагмальную, поясничную, подвздошную, тазовую и перекрестную дистопию. Наддиафрагмальна дистопия встречается редко, ее обнаруживают преимущественно при профилактических осмотрах случайно и воспринимают как опухоль или кисту. Решающее значение в верификации диагноза наддиафрагмальнои дистопии принадлежит экскреторной урографии.
Поясничная, подвздошная и тазовая дистопия почки клинически выражаются наличием “опухоли” и клиническими признаками сдавления соседних органов. Редкой формой расположения почек является перекрестная дистония, при которой обе почки расположены с одной стороны от позвоночника. Мочеточник перекрестной почки проходит по передней поверхности позвоночника, а устье его в мочевом пузыре находится на обычном месте. Диагностика вышеприведенных видов дистопии основывается на данных экскреторной урографии, пиелографии, УЗИ, компьютерной томографии.
Лечения. Дистопии почек не требуют лечения, его осуществляют только в случае различных поражений органа.
Аномалии мочеточников возникают вследствие неполной редукции мембраны, покрывающей в начале внутриутробного развития устье мочеточника (уретроцеле) аномального расположения устья (эктопия устья мочеточника), дефекта структуры стенки мочеточника – ахалазии, мегалоуретера.
Уретероцеле – грижоподобное выпячивание всех слоев конечного отдела мочеточника в мочевой пузырь. Аномалия может быть одно-и двусторонней. Уретероцеле возникает вследствие недостаточного развития дистального отдела мочеточника и недостаточной редукции мембраны, покрывающей устье мочеточника, что приводит к его сужению. Вследствие этого возникает грыжеподобное выпячивание стенки мочеточника, заполненного мочой, и сужение просвета устья мочеточника. Это образование может иметь различную форму и величину. Выраженная степень уретероцеле может стать причиной расширения верхних мочевых путей и возникновения пиелонефрита, камней в просвете мешковидного расширения мочеточника над суженным устьем. Диагноз устанавливается на основе цистоскопии, выделительной уретерографии.
Лечение. При значительном сужении устья и нарушении мочеиспускания проводят его рассечение или резекцию стенки мочеточника.
Эктопия устья мочеточника характеризуется аномальным расположением устья в мочеиспускательном канале или на своде влагалища. При эктопии устья мочеточника, наряду с нормальным мочеиспусканием при нормальном расположении устья в мочевом пузыре, возникает недержание мочи, а почка соответствующего мочеточника часто поражается пиелонефритом. Диагностика основывается на своеобразном недержании мочи, аномальном расположении устья мочеточника, выявлении при хромоцистоскопии лишь одного устья мочеточника.
Лечение. При наличии полноценной почки производят пересадку мочеточника в мочевой пузырь. При деструкции почки вследствие пионефрит производят нефроуретеректомию.
Мегалоуретер – расширение мочеточника на всем протяжении. Возникает, как правило, вследствие нарушения проходимости нижних мочевых путей (гипертрофии шейки пузыря, наличия врожденных клапанов или стриктуры уретры). Расширение дистального сегмента мочеточника без наличия механической преграды, может быть вследствие нарушения функции его нервно-мышечного аппарата.
Лечение. Заключается в восстановлении проходимости мочевыводящих путей с помощью различных пластических операций.
Аномалии мочевого пузыря
Аномалии мочевого пузыря: незаращение урахус, дивертикул.
Незаращение урахуса – свищ мочевой протоки. Мочевой канал (урахус), который соединяет у плода мочевой пузырь с пупочным отверстием, к 6 месяцу утробной жизни , как правило, облитеруеться (заростает), образуя срединную пупочную связи (ligamentum umbilicale medianum). При его незарощени могут возникать различные аномалии: а) урахус остается незарощеним на всем протяжении – у новорожденного наблюдается пузырно-пупочный свищ; б) отсутствует облитерация средней части протоки – по средней линии живота образуется кистозновидная опухоль; в) отсутствует облитерация пупочного участка – образуется пупочный свищ. Диагноз не вызывает трудностей.
Лечение. При полном незаращении урахус проводят его иссечение. При наличии кисты урахуса осуществляют также оперативное лечение. При неполных свищ мочевой протоки назначают консервативное лечение: смазывание 1% раствором бриллиантового зеленого и прижигание 2-10% раствором нитрата серебра. При неэффективности консервативной терапии выполняют иссечение свища. Операцию рекомендуется проводить у детей старше 1 года.
Дивертикул мочевого пузыря – мешковидные выпячивание стенки мочевого пузыря. Различают истинные дивертикулы – стенка мочевого пузыря состоит из трех слоев. И ненастоящие дивертикулы – выпячивания слизистой оболочки между мышечными пучками стенки мочевого пузыря, которое возникает при затрудненном мочеиспускании (при аденоме простаты, стриктуры уретры и т.д.). Клинически дивертикул проявляется мочеиспусканием в два захода: сначала опустошается пузырь, а затем дивертикул. Диагностика основывается на данных цистоскопии при которой находят вход в дивертикул и результатах цистографии.
Лечения. Методом выбора лечения является операция, которая заключается в иссечении дивертикула и наложении швов на стенку мочевого пузыря.
Аномалии мочеиспускательного канала
Аномалии мочеиспускательного канала: стриктуры, гипоспадия, эписпадия.
Структуры уретры – сужение мочеиспускательного канала, преимущественно встречаются в его начальном и конечном отделах. Редко облитерация его возникает на всем протяжении. При наличии сегментарной стриктуры затрудняется мочеиспускание, ребенок тужится и плачет. При полной облитерации, новорожденный не может помочиться в первые 12-24 часа.
Лечение. При незначительных сужениях мочеиспускательного канала проводят его бужирование. При отсутствии эффекта выполняют пластические операции.
Гипоспадия – отсутствие задней стенки уретры в ее конечном отделе. При этом наружное отверстие мочевыделительного канала может открываться на головке полового члена, задней поверхности его ствола, на мошонке, промежности. Гипоспадия часто сочетается с гермафродитизмом, при котором характерно наличие яичек и яичников. Диагностика не вызывает затруднений.
Лечение. Проводят пластика мочеиспускательного канала. При наличии деформации полового члена осуществляют иссечение соединительной ткани и выполняют пластику дефекта за счет кожи крайней плоти.
Эписпадия – врожденное расщепление части или всей передней (тыльной) стенки мочеиспускательного канала. Наружное отверстие мочеиспускательного канала может находиться на венечной борозде полового члена – эписпадия головки, на его протяжении – эписпадия ствола позади лобка – тотальная эписпадия. В последнем варианте эписпадии возникает полное недержание мочи из-за отсутствия сфинктеров, половой член у мальчиков недоразвитый и поднят вверх к брюшной полости. Диагноз ставится на основе осмотра.
Лечение. Во всех случаях эписпадии проводят пластику мочеиспускательного канала и полового члена.
Крипторхизм (аномалия яичек) – задержка опускания яичка в мошонку. Различают тазовый крипторхизм (яичко находится в тазу) и паховый крипторхизм. Он может быть одно- и двусторонним. Диагностика основывается на данных осмотра и пальпации яичек.
Лечение. При паховом крипторхизме яичко может опуститься в мошонку самостоятельно. Для ускорения опускания яичек применяют гормональную терапию (гонадотропный гормон гипофиза, тестостерон пропионат). При отсутствии эффекта проводят оперативное низведение яичка в мошонку. Его следует осуществлять до полового созревания.
Заболевания почек
Мочекаменная болезнь (уролитиаз) среди всех хирургических заболеваний почек встречается у 30-45% случаев. Случается в любом возрасте, но чаще у женщин. Камни преимущественно локализуются в правой почке.
Причины возникновения мочекаменной болезни изучены недостаточно. Важное место в возникновении заболевания отводят врожденным аномалиям почечных канальцев. Так, при энзимопатии (тубулопатии) – поражении проксимальных и дистальных почечных канальцев – и отсутствия специфических энзимов возникают нарушения обменных процессов в организме, вследствие чего в почках образуются вещества, из которых формируются камни. На возникновение заболевания влияют отдельные факторы. Так, выявлено, что мочекаменная болезнь чаще возникает у населения сухих и жарких стран, что связано, видимо, с повышением концентрации мочи и выпадением солей в осадок. Часто камни бывают у людей, употребляющих воду с большим содержанием солей кальция, с нарушениями функции щитовидной железы, повреждениями костей и др.
Для возникновения мочекаменной болезни имеет значение нарушения морфо-функционального состояния органов мочевыделительной системы, что приводит к застою мочи, нарушение ее секреции и реабсорбции, инфицировании мочи. Камни, которые образовались в почках и мочевом пузыре могут состоять из солей мочевой кислоты (ураты), щавелевокислого кальция (оксалаты), фосфата кальция (фосфаты), из карбоната кальция (карбонаты), при воспалительных процессах – из фосфатов или уратов.
Количество и размеры конкрементов могут быть разными, их форма иногда обусловлена местом их образования. Камни, наполняют лоханку и чашечки почки, часто похожи на морские кораллы, и их называют коралловидные.
Клиника. Мочекаменная болезнь, как правило, проявляется приступами почечной колики, которая возникает вследствие продвижения конкрементов по мочеточниках и нарушении их проходимости. У больных возникает сильная боль, гематурия, часто выделяются конкременты с мочой. Боль возникает внезапно в поясничной области, иногда среди ночи, как правило, после приема избыточного количества жидкости, физической перегрузки. Достаточно часто боль иррадиирует по ходу мочеточников в паховую область, а у мужчин – в головку полового члена, яичко. Больные возбуждены, не находят себе места от боли, кричат. После прохождения конкремента по мочеточнику в пузырь боль, как правило, прекращается. Застрявшие (фиксированные) камни в мочеточниках вызывают тупую боли в пояснице, которая усиливается при ходьбе, физической нагрузке. На высоте приступа у больных может рефлекторно возникать тошнота, рвота, задержка газов, стула. Продолжительность приступа может быть от 2 мин до нескольких суток с последующим возможным развитием в блокированной почке гидронефроза. При инфицировании застойной мочи может возникать пиелит (воспаление почечных лоханок), пиелонефрит (воспаление лоханок и паренхимы почек), пионефроз (воспаление почек с образованием гнойных полостей) а при инфицировании окружающей клетчатки – паранефрит, флегмону забрюшинного пространства.
При обследовании больных на высоте приступа определяют болезненность в области блокированной почки, положительный симптом Пастернацкого, напряжение мышц живота на стороне фиксированного конкремента. В том же месте могут возникать симптомы раздражения брюшины.
При установлении диагноза почечной колики часто применяют диагностическую лечебную новокаиновую блокаду семенного канатика или круглой связки матки (по Лорину-Эпштейну. При введении 20 мл 1% раствора новокаина у больных приступ колики прекращается.
Функцию и изменения почек при уролитиазе определяют по общему анализу мочи, крови и с помощью проб Зимницкого (измерение объема и удельного веса в восьми 3-часовых порциях мочи, собранных в течение суток), Каковского-Аддис (подсчет лейкоцитов, эритроцитов, эпителиальных клеток и цилиндров в суточной моче).
Важное значение для установления диагноза имеет обзорная урография, хромоцистоскопия, в отдельных случаях – внутривенная урография или ретроградная пиелография, УЗИ, компьютерная томография. Примерно 90% камней почек является рентгенконтрастные.
Лечение может быть консервативным и оперативным. На начальных стадиях заболевания с целью предупреждения роста и образования новых конкрементов назначают диету. При щавелевокислого камнях запрещают употребление продуктов, содержащих щавелевую кислоту (щавель, помидоры, цикорий, шпинат, какао и др.). При мочекислых камнях необходимо уменьшить употребление мясных продуктов, сыров, при фосфатных – молока, овощей, яблок, груш. Важное значение имеет санаторно-курортное лечение (Трускавец, Гусятин, Сатанов, Ессентуки, Славянск). Минеральные воды повышают диурез, позволяют изменить рН мочи, ее электролитный состав и кислотно-щелочное равновесие. Следует также помнить, что санаторно-курортное лечение и диета только улучшают состояние больных, но не приводят к полному растворению существующих конкрементов. Для освобождения организма от конкрементов (камней) или песка больные должны употреблять много жидкости (не менее
Независимо от вида камней всем пациентам с мочекаменной болезнью запрещают употреблять алкогольные напитки, пряности, маринады. Пища должна содержать достаточное количество витаминов, особенно витамина А (его много в моркови, сладком перце, рыбьем жире, салате).
На высоте приступа почечной колики необходимо ликвидировать спазм мочеточников и боль. Их ликвидацию начинают с применения грелок на поясницу и ванн. Тепло обеспечивает расслабление стенок спазмированного мочеточника вокруг камня. Если в течение 20-30 мин после прилкладывания грелки боль не утихнет, следует принять общую ванну. Начальная температура воды должна быть около 40 оС, затем ее постепенно повышают до 45-50 оС. Пребывания пациента в ванне не должно превышать 15-20 мин. Уровень воды должен достигать лопаток пациента.
Во время приема горячей ванны не следует оставлять больного без присмотра, так как может возникнуть одышка, сердцебиение, общая слабость, головокружение. Для предотвращения этих осложнений на голову и область сердца пациента необходимо положить холод.
Следует помнить, что горячая ванна противопоказана пациентам старческого и пожилого возраста, а также больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
При отсутствии эффекта от вышеуказанных мероприятий необходимо ввести медикаментозные средства: баралгин или спазмоверин, папаверин, платифиллин, промедол (1 мл 1% раствора) с атропином (1 мл 0,1% раствора). При небольших конкрементах (до
В последние годы предложен ряд медикаментозных средств для растворения почечных конкрементов: гиалуронидаза (энзим из экстракта тестикулов быка), этилендиаминтетрауксусной кислоты для растворения фосфатов, оксалатов и др. Однако лечебная ценность этих препаратов малоэффективная и недостаточная. Для разрушения и удаления камней из почек используют специальные аппараты – литотрипторы. Однако подход к этой методике лечения должен быть индивидуальным у каждого конкретного больного и зависеть от химического состава конкрементов, их расположения, состояния мочевыделительной системы, возраста больного и др.
Хирургическое лечение применяют у больных с частыми рецидивами почечной колики, с наличием обтурирующих и инфицированных конкрементов, приводящих к гидронефрозу и других осложнений. Для удаления конкрементов используют пиелолитотомию (вскрытие лоханок), нефролитотомию (вскрытие почки). При значительных изменениях в почке и потере ее функции проводят нефрэктомию (удаление почки). Следует отметить, что удаление конкрементов из мочевыделительной системы не гарантирует того, что они не появятся снова. Для предупреждения нового образования камней применяют профилактические мероприятия (диету, санаторно-курортное лечение).
Пиелонефрит – инфекционно-воспалительный процесс, при котором одновременно или последовательно поражаются лоханки (пиелит) и паренхима (нефрит) почки. По данным многих нефрологов, изолированного пиелита практически не существует, так как воспалительный процесс из лоханок быстро переходит на паренхиму. Несмотря на то, что пиелонефрит является инфекционным заболеванием, специфического возбудителя не существует. Причиной его возникновения может быть как эндогенная, так и экзогенная микрофлора. Для развития пиелонефрита существенное значение имеют заболевания мочевых путей, которые приводят к застою мочи (аномалии мочеточников, камни почек, их повреждения и т.д.). Среди взрослых заболевание встречается у 100 человек на 10 000 населения. По клиническому течению различают острый и хронический пиелонефрит, первичный и вторичный, одно-и двусторонний.
Клиника. Острый пиелонефрит начинается остро и протекает с явлениями выраженной интоксикации организма. У больных наблюдается триада симптомов: высокая температура тела (39-400 С), сопровождающаяся лихорадкой; боль в поясничной области; изменения в моче (лейкоцитурия, бактериурия). Кроме того, у больных возникает общая слабость, разбитость, головная боль, жажда, иногда тошнота, рвота. При осмотре больного выявляют резко положительный симптом Пастернацкого. Важное значение для постановки диагноза имеет лабораторное исследование мочи. При заборе мочи необходимо объяснить больному и проследить, чтобы он собрал утреннюю порцию мочи, наиболее свежую и концентрированную, в количестве 200 мл, которую получают после тщательного мытья наружных половых органов. Перед забором мочи у женщин их необходимо подмыть, чтобы в мочу не попали выделения из влагалища или наружных половых органов. Во время менструации мочу на анализ не берут. При наличии выделений из влагалища ее закрывают ватным тампоном и только после этого берут мочу. В отдельных случаях (на бакпосев) мочу следует забирать стерильным катетером. Мочу собирают в сухой и чистый посуд на который помещают наклейку с данными о больном (фамилия, имя, отчество, отделение, анализ), и относят в лабораторию. При бактериологическом исследовании мочи определяют не только характер микрофлоры, но и количество ее в 1 мл мочи. Так, если в 1 мл мочи здоровых людей находят 2х103 микроорганизмов, то при возникновении воспаления в мочевыводящей системе количество микробов составляет 105 в 1 мл и более.
Лечение. В большинстве случаев методом выбора лечения острого пиелонефрита является консервативная терапия. Больным назначают постельный режим, прием жидкости (2-
Пионефроз – терминальная стадия специфического или неспецифического гнойно-деструктивного пиелонефрита. При нем почка представляет собой большую тонкостенную полость (или много полостей), наполненной гноем. Чаще всего он является осложнением мочекаменной болезни, сопровождающейся нарушением проходимости верхних мочевых путей, а следовательно, расстройствами уро- и гемодинамики в почке. Возникновению заболевания способствуют и различные препятствия для оттока мочи при врожденном или приобретенном сужении мочеточников. Кроме того, пионефроз может быть следствием неспецифического пиелонефрита и других заболеваний, которые вызывают гидронефроз и уретерогидронефроз. В большинстве случаев пионефроз является односторонним процессом.
Клиника. У больных возникает тупая и интенсивная боль в пояснице, животе, иногда с иррадиацией в паховые области, тошнота и рвота. Повышается температура тела, появляется лихорадка, бледность кожи, тахикардия, сухость во рту. При пальпации определяется увеличена, напряженная и болезненная почка, возникает резко положительный симптом Пастернацкого. При двустороннем пионефроз быстро развиваются признаки недостаточности почек. Для пионефроза характерна интенсивная пиурия: моча мутная, с большим количеством хлопьев, а при ее отстаивании на дне сосуда образуется гнойный осадок, который составляет до ¼ объема мочи. При лабораторном исследовании она содержит большое количество лейкоцитов, незначительное количество белка, эритроцитов, слизи, многих микроорганизмов. При проведении хромоцистоскопии можно заметить, как из отверстия мочеточника пораженной почки выделяется гной, иногда пастообразный, выделение индигокармина не наблюдается. С помощью ретроградной (восходящей) уретеропиелографии у больных с пионефрозом обнаруживают полости в почечной паренхиме. Большое значение для диагностики пионефроза имеет УЗИ, данные радионуклидного исследования (сканирование, сцинтиграфии).
Лечение больных пионефроз только хирургическое. Чаще всего выполняют нефрэктомию. У больных с нарушением функции второй почки в период длительных обострений или при выраженных признаках интоксикации накладывают нефростому, позволяющую дренировать пораженную гноем почку. При двустороннем пионефрозе проводят двустороннюю нефростомию. Наряду с этим назначают антибактериальную и общеукрепляющее терапию.
Паранефрит – это гнойно-воспалительный процесс околопочечной жировой клетчатки. В основном развивается как вторичное заболевание после перехода воспаления из почек или из соседних органов и тканей (после острого пиелонефрита, карбункула почки, апостематозного нефрита, панкреатита и др.). Воспалительный процесс может возникать также вследствие гематогенного или лимфогенного заноса инфекции из других участков тела (при остеомиелите, гнойной ране, карбункуле т.п.). По характеру воспалительного процесса различают острый и хронический паранефрит. Если гнойный процесс распространяется, то гной выходит за пределы паранефральной клетчатки и образует забрюшинную флегмону.
Клиника. Заболевание начинается с повышения температуры тела, лихорадки и острой боли в поясничной области. При прогрессировании воспалительного процесса и формировании гнойника он может раскрыться в брюшную или плевральную полость и вызвать расстройства со стороны легких, плевры и вызывать развитие перитонита. Гной может спускаться вниз вдоль поясничной мышцы и выходить под пупартовой связкой в области бедренного треугольника. Для миграции гноя вдоль поясничной мышцы у больных возникает характерная сгибательная контрактура в тазобедренном суставе. Больной лежит с согнутой в колене нижней конечностью. Попытка разогнуть ее сопровождается сильной болью и компенсаторным лордозом. При осмотре этих больных обнаруживают отечность, гиперемию, сглаженность складок поясничной области. При пальпации возникает резкая болезненность. Определяют положительный симптом Пастернацкого. При исследовании общего анализа крови выявляют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижение количества эритроцитов. При исследовании мочи в ней обнаруживают лейкоциты, эритроциты. При вовлечении в патологический процесс почек возникает нарушение их функции. Решающее значение для установления диагноза имеет пункция паранефральной клетчатки и получение гноя.
Хронический паранефрит преимущественно возникает как осложнение острого паранефрит или хронического калькульозного пиелонефрита. Изменения в околопочечной клетчатке носят склеротический характер, который может обуславливать сдавление почки и верхних мочевых путей. Если склеротический процесс распространяется на всю околопочечную клетчатку (“панцернный” паранефрит), может возникнуть так называемая “панцирная” почка. Хронический паранефрит характеризуется тупой болью в пояснице, умеренным повышением температуры тела, смещением лейкоцитарной формулы влево, увеличением СОЭ.
Лечение. В начале заболевания больным назначают постельный режим, холод на поясничную область, антибиотики, сульфаниламидные и противовоспалительные препараты. При неэффективности консервативной терапии и наличии гнойника проводят его вскрытие и дренирование. Больных хроническим паранефрит лечат консервативными методами. Комплекс лечения дополняют процедурами, способствуют рассасыванию процесса. При неэффективности консервативного лечения проводят удаление склерозированной клетчатки в области почечных ворот, мочеточников.
Заболевания мочевого пузыря
Цистит – это инфекционно-воспалительный процесс стенки мочевого пузыря. Причинами воспаления мочевого пузыря могут быть нисходящая инфекции из почек (пиелит) или восходящая инфекция из мочеиспускательного канала. Помимо этого, инфекция может распространяться гематогенным и лимфогенным путем из других гнойных очагов в организме. Различают острый и хронический цистит.
Клиника. Основными клиническими признаками цистита является боль в области мочевого пузыря и частые позывы (каждые 20-30 мин) к мочеиспусканию. При осмотре моча мутная, часто содержит гной и кровь. При хроническом цистите эти явления имеют затяжной характер. Важное значение для установления диагноза имеет лабораторное исследование средней порции мочи, содержащей большое количество лейкоцитов. Цистоскопия, как и введение любого инструмента в мочевой пузырь, у больных острым циститом противопоказана. Ее выполняют только для подтверждения хронического цистита.
Лечение. При остром цистите назначают постельный режим. Из еды исключают острые, раздражающие блюда. Назначают молочно-растительную диету. Для ликвидации воспаления применяют антибиотики (окситетрациклин, кларитромицин, гентамицин, уефелексин и др.), сульфаниламидные препараты. Кроме того, назначают уросептики (уробесал, фурадонин, палин, нитроксолин и др.). После затухания острых явлений мочевой пузырь можно промывать слабым раствором нитрата серебра (1:5000), оксицианидом ртути (1:10 000).
Во время лечения цистита запрещают употреблять алкогольные напитки и специи.
Камни в мочевом пузыре различают первичные и вторичные. Первичные образуются в полости мочевого пузыря. Ядром образования конкрементов может быть эпителий, слизь, инородные тела и др. Образованию камней в мочевом пузыре способствует цистит, рубцовое сужение мочеиспускательного канала, аденома предстательной железы. Вторичные камни образуются в почках, откуда опускаются в мочевой пузырь. Камни могут быть одиночными (солитарными) и множественными. По химическому составу они могут быть фосфатами, ураты, оксалаты и др.
Клинические признаки. Главными признаками заболевания являются боли в области мочевого пузыря, частые позывы к мочеиспусканию, внезапная задержка мочеиспускания, которое восстанавливается после изменения положения тела. Решающее значение для установления диагноза имеет цистоскопия, цистография и обзорная рентгенография, во время которых выявляют конкременты в мочевом пузыре.
Лечение. Камни в мочевом пузыре можно подробить с помощью специальных инструментов: литотриптора (“Урат-1”) или цистоскопа-литотриптора с последующим их вымыванием. При невозможности ликвидировать камни мочевого пузыря с помощью литотриптора проводят хирургическое лечение путем надлобкового разрезания пузыря (епицистотомии).
Заболевания предстательной железы
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы – это увеличение простаты за счет разрастания ее железистой и соединительной тканей. Ранее это заболевание называли аденомой предстательной железы. Возникает, как правило, у мужчин после 55 лет и связано со снижением функции яичек и гормональными расстройствами (“мужским климаксом”). В ответ на это гипофиз начинает выделять большее количество гонадотропина, обуславливающего гиперплазию предстательной железы. Увеличенная предстательная железа вызывает задержку мочеиспускания, что приводит к постоянному застою мочи в мочевом пузыре, в мочеточниках и даже в почечных лоханках, что обусловливает возникновение пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса. Постоянный застой мочи сопровождается ее инфицированием, развитием цистита, пиелонефрита.
Клиника. Главным признаком доброкачественной гиперплазии предстательной железы являются расстройства мочеиспускания: учащенное, болезненное и затрудненное (дизурия) мочеиспускание, особенно в ночное время. В зависимости от этих расстройств различают три стадии заболевания. На первой (компенсированной) стадии у больных возникают частые позывы к мочеиспусканию, особенно в ночное время. Однако при исследовании мочевого пузыря остаточной мочи нет или количество ее незначительное. На второй (субкомпенсированный) стадии возникает острая или хроническая задержка мочи, сопровождающаяся выраженными расстройствами мочеиспускания. При катетеризации мочевого пузыря, после мочеиспускания дополнительно удаляют от 50 до 400 мл остаточной мочи. Кроме того, у больных возникают проявления цистита и восходящего пиелонефрита. Следует отметить, что на 1-й и 2-й стадиях гиперплазии предстательной железы, при нарушениях диеты (преимущественно после употребления алкоголя), переохлаждении, запорах, передержка мочи может внезапно перерасти в острую задержку мочеиспускания. Она развивается также вследствие нарушения гемодинамики, венозного застоя в тазу, отека и набухания железы или внезапного снижения тонуса мускулатуры пузыря. Такие больные нуждаются в срочных мерах по ликвидации острой задержки мочи, катетеризации мочевого пузыря или экстренной операции. Для третьей (декомпенсированной) стадии характерна неполная или полная задержка мочи. С переполненного мочевого пузыря нередко моча выделяется самовольно (парадоксальная ишурия). Количество остаточной мочи достигает 1000-1500 мл. Общее состояние больного ухудшается, возникает общая слабость, повышается температура тела.
Для установления диагноза важное значение имеет пальцевое исследование предстательной железы через прямую кишку. Для доброкачественной гиперплазии предстательной железы характерно равномерное увеличение всей железы или ее отдельных частей (в 11/2, 2, 3 раза и более), поверхность ее гладкая, эластической консистенция.
Лечение. Основным методом лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы является – хирургическое (простатэктомия). На первой стадии заболевания целесообразно назначить медикаментозное лечение (раверон, харзол, трианол, проскар, омник и др.). Удаление аденомы предстательной железы осуществляют на 2-3-й стадиях заболевания и, как правило, при острой задержке мочи. Ликвидировать острую задержку мочи можно с помощью следующих мер:
1. Оградить больного ширмой и оставить его на некоторое время одного, чтобы он самостоятельно помочился (иногда этого достаточно).
2. Перевести больного из горизонтального положения в привычное для мочеиспускания (если позволяет состояние).
3. Иногда мочеиспускание можно вызвать рефлекторно, создавая звук воды, льющейся. Для этого достаточно открыть водопроводный кран, при отсутствии такой возможности лить воду кружкой в ведро.
4. Мочеиспускание можно вызвать, если опустить половой член в теплую воду (налить ее в мочеприемник или банку) или на область мочевого пузыря и промежность больного положить грелку.
5. При отсутствии эффекта от предыдущих мероприятий применяют лекарственные препараты, повышающие тонус мышц мочевого пузыря (1 мл 0,5% раствора прозерина или 1 мл 1% раствора пилокарпина подкожно).
Если все эти меры не помогают, прибегают к катетеризации мочевого пузыря.
|
Рис. … Катетеризация мочевого пузыря.
Следует помнить, что при катетеризации переполненного мочевого пузыря (накопление в нем более
Если после катетеризации возникло кровотечение из мочеиспускательного канала, для ее остановки рекомендуют ввести в него толстый резиновый катетер (№ 22) и оставить его там на несколько часов. Если это не помогает, накладывают сдавливающую повязку на нижнюю часть живота (тугой валик из ваты и марли), пузырь со льдом на этот участок.
Если тонкий катетер вводится тяжело, то после опорожнения мочевого пузыря его лучше не вынимать, так как следующая катетеризация может быть невозможна. Если катетеризацию пузыря выполнить невозможно, осуществляют его надлобковую пункцию или троакарную епицистостомию с помощью специального троакара (рис. …).
|
Рис. Надлобковую троакарная пункция мочевого пузыря.
Основным методом лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы является ее удаление (простатэктомия). В последнее время в нашей стране получает распространение трансуретральная резекция предстательной железы с помощью цисторезектоскопа и эндоскопической аппаратуры. В связи с хорошими результатами трансуретральной резекции, открытая простатэктомия теперь используется только при больших опухолях, подозрении на злокачественное перерождение и при наличии камней в мочевом пузыре.
Простатит – воспаление предстательной железы. Наиболее частое заболевание половых органов у мужчин. Инфицирование железы может проходить восходящим каналикулярным путем из мочеиспускательного канала, мочевого пузыря или гематогенным путем из других гнойно-воспалительных участков тела. Различают острый и хронический простатит. Причинами его являются гонококк, стафилококк, трихомонада, кишечная палочка и другие микробы; имеют переохлаждение, сидячая работа и др.
Клиника. Основными признаками простатита является постоянная ноющая боль в области промежности и частые позывы к мочеиспусканию. Температура тела повышается до 38-39 оС. При увеличении воспаленной железы может наступить полная задержка мочи. Воспалительный процесс в предстательной железе иногда приводит к образованию гнойников (абсцессов). Гнойники предстательной железы могут самовольно раскрываться в уретру, прямую кишку через промежность. При недостаточном лечении острый простатит может перейти в хронический, для которого характерен постоянная ноющая боль в промежности, неприятные ощущения в мочеиспускательном канале, выделения из предстательной железы (простаторея) и др.
Для установления диагноза важное значение имеет ректальное исследование. У больных острым простатитом, его следует проводить осторожно, не нажимать и не массировать увеличенную и воспаленную железу.
Лечение. Больным назначают постельный режим, щадящую диету, рекомендуют тепловые процедуры (грелку на промежность, теплые микроклизмы при температуре 40-45 оС, сидячие ванны при температуре 39-42 оС). Кроме того, назначают антибиотики (триметоприм, тетрациклин, карбеницилин и др.), сульфаниламидные препараты, обезболивающие, физпроцедуры (УВЧ, ионофорез). У больных хроническим простатитом местное физиотерапевтическое лечение следует сочетать с массажем предстательной железы, санаторно-курортным лечением (Микулинцы, Саки, Алупка).
Заболевания яичек и их оболочек
Водянка яичка (гидроцеле) – это скопление жидкости между висцеральным и париетальным листком собственной оболочки яичка. У 1/3 больных это заболевание возникает в детском возрасте. Оно может быть врожденным и приобретенным. Этиологическим фактором при приобретенных формах водянки является травма или хронический воспалительный процесс яичка и его оболочки.
Клиника. У больных возникает увеличение соответствующей половины мошонки, а при водянке обоих яичек – увеличение всей мошонки. Жидкость, скапливается в оболочках яичка, прозрачная с желтоватым оттенком, ее количество может достигать 1-
Лечение. Основным методом лечения является операция. Способ Винкельмана заключается в выделении, разрезании и последующем выворачивании и сшивании оболочек яичка наружу кетгутовым швами (рис. …).
|
Рис. … Операция Винкельмана: а) начало операции б) конец операции.
По способу Бергмана париетальные листки собственной оболочки яичка рассекают, затем растягивают и полностью иссекают, отступив от яичка на 0,5-
Варикоцеле – развивается вследствие расширения яичковой вены (кистевидное сплетение, расположенное над яичком) чаще с левой стороны, вследствие клапанной недостаточности или обструкции в месте впадения ее в почечную вену. Увеличенные варикозно-расширенные вены при пальпации определяются в виде “комка с червями” в верхней половине мошонки. Такие вены увеличиваются в вертикальном положении больного или при выполнении пробы Вальсальвы и спадаются в горизонтальном положении. Яичко на пораженной стороне может быть уменьшено в размерах. У этих больных может быть бесплодие. Острое начало варикоцеля в возрасте старше 40 лет свидетельствует как правило об опухоли почки с инвазийным ростом.
Лечение. Выбором метода лечения является операция по Иванисевичу. На
Орхит – воспаление яичка. Может возникать после травмы и перенесенной инфекционной болезни (скарлатины, гриппа, туберкулеза и др.).
Эпидидимит – воспаление придатков яичка. Этиология такая же, как при орхит. Довольно часто случается сочетание воспаления яичка и его придатка (орхоэпидидимит).
Клиника. Заболевание начинается с повышения температуры тела до 39-40 оС и сильной боли в мошонке. Кожа на ней со стороны воспаление становится гиперемированой, отечной. Пальпация яичка или его придатка вызывает сильную боль. Иногда заболевание сопровождается нагноением яичка или его придатка. Установления диагноза, как правило, не вызывает трудностей.
Лечение зависит от причины и вида возбудителя. Больным с орхитом или эпидидимит назначают постельный режим. В первые дни местно рекомендуют холод, в последующие – согревающие компрессы, тепловые процедуры (парафин, диатермию, УВЧ). Назначают антибиотики, сульфаниламиды. Предлагают носить суспензорий. При нагноениях проводят раскрытия гнойников, гемикастрацию (удаление яичка).
Заболевание полового члена
Фимоз – сужение крайней плоти, которое мешает обнажению головки полового члена. Как правило, такая патология встречается у детей и имеет врожденный характер. У взрослых фимоз развивается после травмы или воспаления (преимущественно гонорейного характера) крайней плоти.
Клиника. При значительном сужении крайней плоти у больных возникает затрудненное мочеиспускание, моча идет тонкой струей. Фимоз может привести к воспалению крайней плоти (баланопостит), сопровождающееся гиперемией, отечностью.
Лечение. Методом выбора является операция. Проводят круговое иссечение (circumcisio) или рассечения крайней плоти (discisio) (рис. …). При баланопостите назначают местно теплые ванночки с антисептиками, антибиотики, сульфаниламидные препараты, болеутоляющие.
|
Рис. … Операция по поводу фимоза.
Парафимоз – это осложнение фимоза. Через суженную крайнюю плоть проскакивает головка полового члена и защемляется, что, в свою очередь, вызывает боль, отек и нарушение кровообращения в головке. Последняя становится синюшным. При несвоевременной или запоздалой медицинской помощи может наступить омертвение головки полового члена.
Лечение. При незначительном отеке головки ее смазывают вазелином, половой член захватывают II и III пальцами, а I пальцем, нажимая на головку, вправляют ее. При невозможности вправления проводят рассечение ущемленного кольца или циркумцизию и освобождают крайнюю плоть.
Опухоли мочевыводящих органов
Опухоли почек, по данным разных авторов, встречаются в 2-3% случаев всех онкологических заболеваний. Мужчины болеют в 2 раза чаще, преимущественно в возрасте от 40 до 60 лет. Причины возникновения опухолей почек изучены недостаточно. В их возникновении определенное значение имеют недостатки эмбрионального развития, отягощенная наследственность, нарушение гормонального баланса (гиперэстрогения), травмы, мочекаменная болезнь, радиоактивное облучение и т.д. Различают доброкачественные (аденома, липома, ангиома и др.) и злокачественные опухоли почек (плоскоклеточный, папиллярный рак, аденокарцинома, саркома и др.). Рак составляет около 90% всех опухолей почек. Макроскопически он состоит из одного или нескольких узлов круглой или овальной формы. На разрезе они могут быть желтого, оранжевого или красного цвета.
Клиника. В клиническом течении рака почки различают три периода. Первый – латентный период без клинических признаков болезни. Второй период характеризуется триадой местных признаков: гематурией, увеличением почки, болью. Гематурия наблюдается у 70-80% больных и возникает внезапно. Так же внезапно она может прекратиться и появиться снова через несколько дней или месяцев. Накопление сгустков крови в мочевом пузыре может вызвать острую задержку мочи. Наряду с этим, у 75% больных при бимануальном исследовании на здоровом боку можно пропальпировать увеличенную и болезненную почку. Боль при опухолях возникает вследствие растяжения опухолью капсулы почки или прорастания ее в капсулу, богатую на нервные окончания. Третий период характеризуется быстрым ростом опухоли и метастазированием в легкие, позвоночник, кости и т.д. У больных быстро появляются общие признаки раковой интоксикации организма: общая слабость, потеря аппетита, похудание, повышение температуры тела. За сдавление опухолью левой почечной вены или прорастания ее же в эту вену или яичко вены у мужчин может возникнуть варикоцеле. Важное значение для постановки диагноза имеет исследование мочи (гематурия), цистоскопия (выделение мочи, окрашенной кровью з правого или левого устья), экскреторная или ретроградная урография, радиоизотопная диагностика (сканирование почек), УЗИ, компьютерная томография. При установлении диагноза используют классификацию рака почки по системе Т1-4, N0-2, М0-1. Где Т0 – первичная опухоль не определяется; Т1 – опухоль <
Лечение. Методом выбора лечения рака почек является операция – нефрэктомия. При наличии увеличенных лимфатических узлов проводят дооперационную лучевую терапию. В неоперабельных случаях применяют паллиативную лучевую и химиотерапию. Из химиопрепаратов наиболее эффективным является оксипрогестерон капронат (по 250-500 мг в сутки внутримышечно). Этот препарат задерживает рост опухоли и улучшает течение болезни, особенно после оперативного вмешательства.
Рак мочевого пузыря составляет 4,7% всех опухолей и занимает 9-е ранговое место у мужчин и 13-е место у женщин. Это 8-9 человек на 100 тысяч населения. Важную роль в возникновении рака мочевого пузыря играют некоторые вещества, являющиеся продуктами обмена триптофана в организме (индол, скатол и т.д.). К причинным факторам риска развития рака мочевого пузыря относят ароматические амины (анилиновые красители), радиоактивное облучение. Большинство опухолей мочевого пузыря характеризуются экзофитным ростом (капиллярный рак на ножке). Инфильтрирующие формы имеют вид плотного узла на широкой основе, которые прорастают иногда всю толщу стенки пузыря. По гистологическим строением – чаще встречаются эпителиальные опухоли.
Клиника. Наиболее характерным и ранним признаком рака мочевого пузыря является микро-и макрогематурия. Она может быть тотальной, если опухоль кровоточит постоянно, или терминальной, если кровотечение возникает только при сокращении мочевого пузыря. Иногда при массивных кровотечениях возникает тампонада мочевого пузыря сгустками крови. Вторым важным симптомом рака мочевого пузыря является дизурия, мочеиспускание становится частым, появляются тенезмы. Затрудненное мочеиспускание создает условия для развития инфекции и возникновения цистита и восходящего пиелонефрита. При распаде опухоли моча становится мутной, с неприятным запахом. Важное значение для установления диагноза имеет цитологическое исследование осадка мочи и цистоскопия, позволяющая выявить опухоль, характер ее роста, величину; биопсия опухоли, УЗИ, компьютерная томография.
Лечение. Для лечения рака мочевого пузыря используют хирургический, лучевой, химиотерапевтический и комбинированный методы. Выбор метода зависит от стадии, формы роста опухоли, ее локализации, возраста больного и др. Папилломы мочевого пузыря удаляют с помощью ендовезикальнои электрокоагуляции. При небольших опухолях осуществляют трансуретральную электрорезекции стенки пузыря с помощью специального инструмента – резектоскопа. Наиболее часто выполняют резекцию мочевого пузыря, при тотальных поражениях пузыря осуществляют цистэктомии с вшиванием мочеточников в сигмовидную кишку (уретеросигмоанастомоз). Лучевая терапия используется в предоперационный и послеоперационный периоды. При неоперабельных опухолях мочевого пузыря проводят паллиативные курсы лучевой терапии. Химиотерапия как самостоятельный метод лечения малоэффективен, однако в комплексе с оперативным и лучевым может улучшить исход лечения. Наиболее часто применяют циклофосфан (по
Рак предстательной железы (простаты) составляет 17 случаев на 100 тысяч мужского населения (12% всех злокачественных опухолей у мужчин). Заболевание наблюдается преимущественно у больных старше 50 лет. Причины возникновения рака предстательной железы окончательно не выяснены, однако данные экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что развитие заболевания зависит от состояния гипоталамо-гипофизарной системы, надпочечников и половых желез и нарушений эндокринной регуляции, баланса половых гормонов. Доказательством гормональной зависимости рака предстательной железы является обратное развитие опухоли после кастрации и эстрогенотерапии.
Клиника. Рак предстательной железы на начальной стадии имеет бессимптомное течение. Чаще заболевание проявляется дизурические расстройства, вследствие сдавление мочеиспускательного канала; сначала мочеиспускание учащается ночью. Затем, при прогрессировании процесса, оно становится затрудненным, моча вытекает дряблой струей. Мочеиспускание может сопровождаться болью. Иногда она может иррадиировать в промежность, поясницу, головку полового члена. У 10% больных отмечается макроскопическая гематурия, обусловленная прорастанием опухоли в стенку мочевого пузыря. Гематурия и боль в области промежности свидетельствует о распространении опухоли за пределы железы (Т3-4). В случае роста опухоли в сторону прямой кишки могут возникать запоры и ложные позывы к дефекации. Метастазирует рак предстательной железы преимущественно в кости таза, позвоночника, в бедро и сопровождается интенсивной болью, нередко является первым и единственным признаком заболевания. Метастазы в местные (регионарные) лимфоузлы могут проявляться опуханием нижних конечностей, мошонки, полового члена.
Основным методом диагностики заболевания является пальцевое исследование предстательной железы через прямую кишку. На ранних стадиях определяется одно или несколько уплотнений. Опухоль имеет плотную, хрящевидную или кистеподобную консистенцию. Иногда пальпируются тяжи инфильтрата, которые идут от предстательной железы до семенных пузырьков (положительный симптом “бычьих рогов”). На компьютерных томограммах при раке предстательной железы в стадии Т3 и Т4 выявляют ее увеличение и деформацию. С рентгенологических методов исследования для выявления изменений в предстательной железе применяют цистопростатографию. Она позволяет определить величину и контуры предстательной железы. Определенное значение для постановки диагноза имеет исследование в сыворотке крови уровня простатспецифического антигена (PSA). Одним из наиболее достоверных методов диагностики рака предстательной железы является пункционная биопсия ее через прямую кишку, промежность или через мочеиспускательный канал. Для установления окончательного диагноза классификацию рака предстательной железы осуществляют по системе TNM: Т0 – опухоль не определяется; Т1 – опухоль не выходит за пределы капсулы предстательной железы и не пальпируется; Т2 – опухоль пальпируется, занимает большую часть железы и прорастает в ее капсулу; Т3 – опухоль распространяется на всю предстательную железу и выходит за пределы капсулы; Т4 – опухоль прорастает в окружающие ткани и органы; М0 – отдаленных метастазов нет; М1 – наличные метастазы в костях и внутренних органах .
Лечение. Выбор метода лечения больных раком предстательной железы зависит от стадии опухолевого процесса, гистологической формы новообразования и гормонального фона в организме больного. Лечение должно быть комбинированным или комплексным. С этой целью используют оперативные методы (радикальные и паллиативные), гормональную, химио-, лучевую и иммунотерапию. Больным в первой и второй стадиях заболевания показана радикальная операция (простатэктомия). После операции, при отсутствии метастазов в лимфатические узлы (Mx-) проводят курс профилактической эстрогенотерапии. В случае метастазирования (Mx), независимо от того, удаленные метастазы полностью или частично, проводят кастрацию и назначают эстрогенотерапию. На третьей стадии выполняют кастрацию и назначают эстрогены и облучения. Если при этом первичная опухоль уменьшилась до стадии T1-2 и противопоказаний к радикальной операции нет, выполняют простатэктомию с последующим проведением эстрогенотерапии. В запущенных случаях применяют кастрацию и эстрогенотерапию в комбинации с облучением и / или химиотерапией. Если у больного наблюдается задержка мочи, дополнительно выполняют епицистостомию, трансуретральную резекцию железы.
При проведении эстрогенотерапии в начале лечения применяют препараты в высоких дозах, а затем проводят поддерживающую терапию малыми дозами. В случае распространения процесса или значительного снижения уровня эстрогенов в организме временно назначают ударную терапию: ежедневно внутримышечно вводят по 80 мг (4 мл 2% раствора) синеcтрола или внутривенно по 50-750 мг фосфэстрол (хонван, дифостильбен). Курс состоит из 40-60 инъекций синестрола или 30-50 фосферстрола. При определении дозы и длительности ударного курса учитывают состояние больного, течение заболевания (уменьшилась или прекратилась дизурия; плотность и размеры опухоли). Для обеспечения необходимого уровня эстрогенного насыщения организма поддерживающую терапию осуществляют с помощью хлортрианизена (по
Достаточно широко при раке предстательной железы применяют лучевую терапию. Она имеет ряд преимуществ перед другими методами, в частности гормоно- и химиотерапией, в то же время не влияет на органы кровообращения и систему свертывания крови. Особенно целесообразно ее использовать при гормонально резистентных формах рака. Как самостоятельный метод лучевую терапии рекомендуют применять на T1-3 стадиях. Облучения значительно улучшает состояние больного и на IV стадии заболевания.
Химиотерапия при раке предстательной железы имеет лишь дополнительное значение. Ее целесообразно назначать при гормонально резистентных опухолях. Чаще всего применяют адриамицин, циклофосфан, фтор-урацил, цисплатин, метотрексат. Химиопрепараты назначают в различных сочетаниях с эстрогенами.
Прогноз жизни после радикального лечения рака предстательной железы на I-II стадиях составляет пять лет у 80% больных, после лучевой терапии – тоже в 80%, после гормональной терапии – в 45-65%.
Лекцию подготовил проф. Кит О.Н.
