ЛЕКЦИЯ № 8
для студентов ННИ медсестринства с базовым высшим медицинским образованием по специальности “Сестринское дело (медицинская сестра-бакалавр) № 6.120101 с дисциплины:” Клиническое медсестринство в хирургии “на тему: ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ в сосудистом и ортопед-травматологическом отделениях
Анатомо-физиологические особенности артерий
Артерии верхней конечности: Кровоснабжение обеспечивается через подключичную артерию, которая переходит в подмышечную, которая продолжается в плечевую. Плечевая артерия продолжается в артерию локтевого сгиба, которая делится на конечные ветви (лучевую и локтевую), образующие поверхностную и глубокую артериальные дуги кисти. Пальпация пульса на артериях верхней конечности доступна: подмышечная – у внутреннего края валика, образующегося клювоплечовй мышцей и короткой головкой двуглавой мышцы; плечевая – во внутренней плечевой щели, отделяющую внутренний край двуглавой мышцы; лучевая – на грани лучезапястного сустава по внутренней границы плечелучевой мышцы.
Артерии нижней конечности: Наружная подвздошная артерия переходит в бедренную, которая заканчивается подколенной, что, в свою очередь, делится на переднюю и заднюю большеберцовую. От задней большеберцовой артерии отходит малоберцовая. Передняя большеберцовая артерия переходит в заднюю артерию стопы, а задняя большеберцовая – в среднюю и боковую артерии подошвы. Сосудистая стенка состоит из трех слоев: внешняя-адвентиция, среднего, внутреннего-интимы. Адвентиция образована продольными пучками коллагеновых волокон, с которыми переплетаются эластичные волокна, которые особенно выражены на границе со средней оболочкой. Средняя оболочка представлена несколькими слоями циркулярных гладких мышечных волокон. Интима образована слоем эндотелиальных клеток.
Пальпация пульса на артериях нижней конечности: бедренная – под паховой связкой в проекции сосудистого ложа (посередине паховой связки); подколенная – в подколенной впадине до середины; задняя артерия стопы – посредине тыльной поверхности стопы, снаружи от сухожилья длинного разгибателя; задняя большеберцовая – позади внутренней лодыжки, между ней и ахилового сухожилья.
При исследовании данной категории больных необходимо придавать большое значение всестороннему и полному сбору анамнеза, поскольку это часто помогает решать вопрос об общей природе и характере болезни. Важно знать профессию пациента, сколько времени он работает, условия работы и жизни, что позволяет иногда выяснить причину болезни. Необходимо учитывать перенесенные заболевания (травмы, отморожения, интоксикации, злоупотребление лекарствами, курением, алкоголем) и выяснение конституционно-наследственных особенностей.
Прежде выясняют симптомы, связанные с недостаточным кровоснабжением. Характерное их появление или усиление в момент функциональной активности органа. Боль в ногах, возникающая при ходьбе и исчезает в покое, является патологическим симптомом стеноза и окклюзии артерий ног или бифуркации аорты и имеет специальное название “перемежающая хромота”. Аналогичные боли в руках свидетельствует о поражении артерий верхней конечности.
Хронические заболевания артериальных сосудов.
Наиболее распространенными среди них являются облитерирующий эндартериит и атеросклероз, облитерирующий тромбангиит, болезнь Рейно, синдром Лериша и Такаясу. Довольно часто эти заболевания осложняются тромбозами магистральных сосудов, вследствие чего возникает острая ишемия конечности, т.е. острая артериальная недостаточность, требующая неотложной помощи.
Облитерирующий атеросклероз – это заболевание, в основе которого лежит первичный атеросклеротический процесс, который развивается сначала в крупных (магистральных) сосудах, постепенно распространяется на более мелкие артерии, сопровождается образованием бляшек, тромбированием и приводит к нарушению проходимости сосудов в конечностях. Симптомокомплекс закупорки бифуркации брюшной аорты и подвздошных артерий, описанный Р. Лериша в
• Гиперхолестеринемия, гиперлипидемия.
• Повышенное артериальное давление.
• Гормональные нарушения (сахарный диабет, гипотиреоз и др.).
• Социальные факторы.
• Ожирение и малая физическая активность.
• Курение, наследственные факторы.
Облитерирующий атеросклероз поражает людей старше 40 лет и имеет более благоприятное течение, чем облитерирующий эндартериит.
Клиника. Клиническая картина облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей мало чем отличается от таковой же при облитерирующем эндартериите. Следует отметить, что классические признаки перемежающейся хромоты “при облитерирующем атеросклерозе” не наблюдаются – боль в икроножных мышцах возникает и нарастает постепенно, а не внезапно. Диагноз не вызывает трудностей и устанавливается на основе анамнеза и объективных данных, из которых главные – ослабление или отсутствие пульсации на магистральных артериях.
Пробы: 1.Опеля – больной в положении лежа поднимает ногу до горы и секундомером измеряют интенсивность ишемии.
2. Самуэльса – больной в положении лежа выпрямляет и поднимает ноги под углом 45о и предпринимает интенсивные движения голеностопного сустава при этом возникает бледность стоп (5-10 сек.)
3. Панченко – больной сидит или лежит и закидывает ногу на ногу, как для проверки коленного рефлекса, через несколько секунд или минут возникает боль в мышцах, побледнение и онемение стопы.
4. Гольдфляма – больной в горизонтальном положении, предпринимает интенсивные сгибательные и разгибательные движения в голеностопного сустава при этом возникает утомляемость пораженной конечности, которая заставляет прекратить эти движения При функциональных изменениях (5-7 мин), при органических – в первые минуты, а то и секунды.
5. Мошковича, Шамов, Ситенко – больной в горизонтальном положении поднимает разогнутую ногу под углом 45о. Через 2-3 мин верхнюю треть бедра на 5 мин перетягивают резиновым бинтом или пневматической манжеткой от аппарата Рива-Роччи и ногу переводят в горизонтальное положение. После снятия бинта отмечают временное появление реактивной гиперемии в области стопы. В норме – 15-30 сек. В начальных стадиях облитерирующих заболеваний – 1-2 мин, в поздних – до 4-5 мин.
Применение реовазографии, осцилографии, артериографии, допплерографии, термометрии позволяет установить уровень и протяженность окклюзии артерии.
Лечение. Консервативное лечение такое же, как и при облитерирующем эндартериите. Оперативное лечение заключается в выполнении реконструктивных операций на артериях, что позволяет восстановить в той или иной степени кровоток по пораженному участку артерии.
Облитерирующий эндартериит – это общее нейрогенное заболевание, сопровождающееся медленной облитерацией артериальных сосудов нижних конечностей, поражающего людей молодого возраста (от 20 до 40 лет), но может случаться и в младшем и старшем возрасте. Несмотря на более чем 100-летнюю историю изучения этого заболевания (Винивартер, 1878), до последнего времени причину возникновения облитерирующего эндартериита не установлена. Нарушение нейроэндокринной системы, вредные привычки, интоксикации, обморожения и другое лишь способствуют развитию этого тяжелого заболевания.
Клиника. В развитии болезни различают четыре стадии. В начале заболевания патологическим процессом поражаются мелкие сосуды, в которых периодически возникает сегментарный спазм. Поскольку процесс локализуется преимущественно в нижних конечностях, то в результате спазма сосудов, который появляется при ходьбе, возникает резкая боль в голени (симптом перемежающейся хромоты “), что заставляет больного остановиться. Через 1-2 мин боль проходит. Это так называемая спастическая стадия облитерирующего эндартериита. В дальнейшем спазм сосудов становится постоянным и в этом месте образуются тромбы (тромботическая стадия), вследствие чего боль становится непрерывной и резко усиливающейся при ходьбе. Объективно: кожа конечности бледная, холодная на ощупь, появляются трофические изменения кожи и ногтей (кожа тонкая и сухая, волосы отсутствует; ногти утолщены, хрупкие). Наряду с этим, исчезает пульсация на артериях стопы. Со временем, вышеописанные изменения становятся более выраженными, что приводит к возникновению некроза и гангрены (некротическая и гангренозная стадии).
Гангрена конечности, как правило, развивается при распространении процесса на магистральные артерии (подколенную, бедренную). Иногда облитерирующий эндартериит сопровождается мигрирующим тромбофлебитом поверхностных вен, возникает так называемый облитерирующий тромбангиит, или болезнь Бюргера.
Лечение направлено на улучшение кровоснабжения. Оно должно быть индивидуальным и зависеть от стадии и течения болезни.
Консервативное лечение имеет целью снятие или уменьшение спазма сосудов, улучшение реологических свойств крови, повышение уровня усвоения кислорода клетками. С этой целью назначают седативные препараты (пипольфен, димедрол, супрастин, кларитин, телфаст), спазмолитики (но-шпу, галидор, депо-падутин, депо-калликреин, продектин), ганглиоблокаторы (гексону, бензогексоний), антиагреганты (аспирин, тиклид), витамины, внутривенные и внутриартериального введения витаминно-новокаиновой смеси. Кроме этого, назначают препараты, повышающие способность клеток усваивать кислород (солкосерил, актовегил). Достаточно эффективным является назначение вазапростана. В последнее время в лечении эндартериита все большее место занимает гипербарическая оксигенация. Целесообразно также назначать УВЧ-терапию на область поясничных симпатических нервных узлов, токи Бернара на голень. В период ремиссии положительно влияют на течение болезни радоновые и сероводородные ванны (Хмельник, Пятигорск, Сочи, Микулинцы). Санаторно-курортное лечение позволяет закрепить результаты медикаментозной терапии.
Оперативное лечение должно прекратить действие одного из факторов заболевания – повышенного тонуса симпатической нервной системы. С этой целью выполняют симпатэктомию: операцию Огнева – удаление третьего грудного симпатического ганглия слева и операцию Диеца – удаление третьего-четвертого поясничных симпатических ганглиев с одной или двух сторон. При ограниченных окклюзиях или тромбозах сосудов проводят соответствующие операции: интимотромбектомию, резекцию участка артерии с венозной пластикой, синтетическим протезом и т.д.
Болезнь Рейно (ангиотрофоневроз): в его основе лежит спазм артериол пальцев конечностей. Страдают чаще женщины молодого и среднего возраста. Причины возникновения этого заболевания неизвестны, однако на его развитие влияют нарушение функции центральной нервной системы. Наряду с поражением сосудов конечностей, у этих больных часто выявляют различные вегетативные нарушения и эмоциональную возбудимость. В некоторых случаях имеется семейная предрасположенность к заболеванию.
Клиника. Болезнь проявляется симметричным побледнением кожи пальцев (“мертвый палец”) рук или ступни под действием холода. Следует отметить, что пульсация сосудов конечности при этом сохраняется. Во время спазмов возникает резкая боль. При дальнейшем развитии заболевания бледность кожи меняется на цианоз, она становится грубой и малочувствительным, затем появляются язвы, некрозы пальцев. Характерными особенностями клинического течения заболевания является симметричность поражения пальцев конечностей, иногда кожи ушей, носа, щеки.
Лечение направлено на предупреждение и ликвидацию сосудистого спазма и предусматривает введение спазмолитиков, ганглиоблокаторов, проведение новокаиновых блокад третьего грудного симпатических ганглиев или их удаления оперативным путем.
Заболевание вен
Варикозная болезнь (варикозное расширение вен).
Наиболее частым заболеванием венозной системы являются варикозная болезнь (варикозное расширение вен). Она характеризуется расширением сетки поверхностных вен нижних конечностей и поражает женщин в два раза чаще, чем мужчин. Среди множества причин варикозной болезни первое место занимает наследственный фактор. Благоприятными для ее развития являются частые беременности, физический труд, связанный с поднятием грузов, длительное вертикальное статическое положение тела, травмы и воспаление глубоких вен (тромбофлебит). Все вышеуказанные причины замедляют отток крови из вен нижних конечностей, что приводит к их расширению и, таким образом, к недостаточности клапанного аппарата сначала поверхностных, а затем и коммуникантных вен, которые соединяют поверхностную и глубокую венозные системы.
Клиника. По форме расширения различают следующие типы варикозного расширения вен: а) цилиндрический; б) мешочный; в) змеевидный; г) рассыпной; д) смешанный.
Застой крови в венозной системе нижних конечностей приводит к развитию хронической венозной недостаточности. Первая стадия хронической венозной недостаточности проявляется отеком дистальных отделов конечности к концу дня, который исчезает после ночного отдыха, судорогами икроножных мышц ночью. При второй стадии к вышеуказанным симптомам присоединяются индурация (затвердение) и гиперпигментация (цвет кожи становится бурым, темно-коричневым), в результате выхода в подкожную клетчатку форменных элементов крови, в первую очередь эритроцитов. В третьей стадии появляются разной величины язвы, течение часто осложняется рожей, тромбофлебитами, микробной экземой.
Для уточнения диагноза необходимо проводить пробы для определения состояния клапанов подкожных и коммуникантных вен и пробы на проходимость глубоких вен.
Пробу Броди-Троянова-Тренделенбурга проводят для определения состояния клапанов поверхностных вен. Больной находится в горизонтальном положении с поднятой конечностью, с поверхностных вен которой проглаживанием удаляют кровь. В области верхней трети бедра подкожные вены пережимают жгутом. Больной встает с жгутом и, если после его снятия вены медленно заполняются снизу, то пробу считают отрицательной, т.е. клапанный аппарат функционирует удовлетворительно. При быстром же наполнении вен после снятия жгута, сверху пробу считают положительной, что свидетельствует о недостаточности клапанов поверхностных вен.
Проба Пратта (определение локализации недостаточности коммуникантных вен): у больного в горизонтальном положении на спине с помощью массажа выталкивают кровь из подкожных вен ноги. После этого на конечность от пальцев до паха накладывают эластичный бинт. В верхней трети подкожные вены пережимают жгутом. Больного просят встать. Наложенный бинт сверху постепенно разматывают, а одновременно от паховой области накладывают второй так, чтобы между ними оставалось промежуток 5-
Пробу Дельбет-Пертеса (маршевую) проводят для определения проходимости глубоких вен. У больного, который стоит, для прекращения кровообращения в подкожных венах в верхней трети бедра накладывают резиновый жгут. После этого ему рекомендуют энергичную ходьбу течение 3-5 мин. Если подкожные вены спадаются, то это указывает на удовлетворительную проходимость глубоких вен и, наоборот, если вены набухают, кожа приобретает цианотичный оттенок, появляется боль в голени, то это свидетельствует о непроходимости глубоких вен и является противопоказанием к простому удалению поверхностных вен.
Лечение варикозной болезни нижних конечностей может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение проводят в случаях, когда состояние больного не позволяет выполнить оперативное вмешательство, или когда варикозное расширение поверхностных вен является вторичным, то есть когда есть блокада глубоких вен, которая не подлежит хирургической коррекции.
Оперативное лечение имеет целью удаления варикозно-расширенных вен и полное разъединение поверхностной и глубокой венозных систем. Распространенным оперативным вмешательством является удаление большой подкожной вены по Троянову-Тренделенбургу, Бэбкоку, Нарату, Кокету. Большую подкожную вену у ее устья перевязывают и перерезают. В дистальный конец большой подкожной вены вводят специальный зонд (венекстрактор), с помощью которого удаляют вену сверху вниз.
Операцию по Нарату (иссечение варикозных вен из отдельных разрезов) выполняют в дополнение к операции Бэбкока при рассыпном и смешанном типе варикозной болезни. Операция Кокет – надфасциальное перевязывание и пересечение коммуникантных вен. Операция Линтона – субфасциальное перевязывание и пересечение коммуникантных вен.
Довольно часто при рассыпном типе варикозно-расширенных вен выполняют их склерозирование с помощью варикоцида, варикосана, 700 спирта, 60% глюкозы и др.
Флебит и тромбофлебит (phlebitis et thrombophlebitis). Воспаление стенки вен называют флебитом. Воспаление стенки вены, сопровождающееся образованием тромбов, которые могут переноситься с током крови, называют тромбофлебитом. Причиной флебита может быть воспалительный процесс в тканях, окружающих вену, а также введение в нее различных медикаментов (гипертонических растворов, антибиотиков и др.). На фоне воспаления вены в ее просвете может происходить свертывание крови, что приводит к развитию тромбофлебита.
Клиника. При воспалении вен над ними наблюдается покраснение кожи, отечность окружающих тканей, болезненность при пальпации. При тромбофлебите на отдельных участках вен пальпируется уплотнение. При поражении глубоких вен конечностей возникает их отек.
Лечение. Больные флебитом и тромбофлебитом должны лечиться стационарно. При лечении этих заболеваний необходимо использовать местные и общие средства лечения. В острый период назначают строгий постельный режим, для улучшения венозного оттока и уменьшения боли конечности предоставляют повышенного положения, кладут на шину Белера. На конечность накладывают повязку с троксовазиновой или гепариной мазью. Наряду с этим, назначают антикоагулянты (гепарин, кальципарин, фраксипарин, фрагмин, клексан, пелентан, неодикумарин и т.п.) под обязательным контролем состояния свертывания крови (длительность кровотечения, время свертывания, протромбиновый индекс и другие исследования). Следует помнить, что внезапное или преждевременное прекращение приема антикоагулянтов прямого действия может привести к развитию нового массивного тромбообразования. Дозу антикоагулянтов непрямого действия необходимо снижать постепенно, контролируя протромбиновый индекс, который должен быть не менее 50-60%.
Понятие о тромбоз и эмболии
Тромбоз и эмболия – это острая артериальная и венозная недостаточность. Закупоривание сосудов тромбом называется тромбозом. Для образования тромба необходимы три основных условия: нарушение целости внутренней поверхности сосудистой стенки (травма, воспаление, атеросклеротическая бляшка и т.д.); замедление кровообращения; и изменения в свертывающей системе крови в сторону ее повышения. Чаще тромбоз возникает при атеросклеротическом поражении артериальных сосудов и варикозной болезни в венозной системе нижних конечностей.
Эмболией называется обтурация (закупоривание) сосудов эмболом (своеобразным “инородным телом”), который с током крови из источника эмболии попадает центробежно (от сердца к периферии) в сосуды меньшего диаметра или центрально из венозных сосудов меньшего диаметра в крупные вены (нижнюю, верхнюю полую вену). Основными причинами эмболии являются ревматические поражения клапанов сердца, тромбоз ушка левого предсердия при митральном стенозе, перенесенный инфаркт миокарда, аневризмы сердца и аорты, тромбофлебиты и тромбозы поверхностных и глубоких вен нижних конечностей.
Различают артериальные и венозные тромбозы и эмболии, вызывающих развитие острой артериальной и венозной недостаточности.
Клиника. Судьба конечности при эмболии и тромбозе магистральных артериальных сосудов зависит от уровня закупорки и скорости восстановления коллатерального кровообращения. Для оценки состояния кровообращения в конечности при острой артериальной недостаточности различают четыре стадии:
1. Стадия острых ишемических расстройств, которая развивается сразу же после закупорки артерии и продолжается 1-2 ч. У больных возникает резкая и сильная боль в пораженной конечности. Появляется бледность кожи, охлаждение, снижение, а затем и полная потеря всех видов чувствительности, пульсация на артериальных сосудах ниже места обтурации не определяется.
2. Стадия относительной компенсации коллатерального кровообращения развивается при своевременно начатом лечении и благоприятном течении заболевания: Боль в конечности уменьшается, она становится теплее, восстанавливаются движения, сохраняется температурная, тактильная и другая чувствительность.
3. Стадия декомпенсации кровообращения: на этой стадии боль в конечности усиливается, становится невыносимым, исчезают все виды чувствительности.
4. Стадия необратимых изменений, концовка холодная на ощупь, возникают мышечные контрактуры, появляется зона демаркации гангрены, “мраморная” окраска кожи, наблюдается общая интоксикация организма. Так, при эмболии бифуркации брюшной аорты возникает резкая боль в ноге, кожные покровы от пальцев ступни до паховых складок становятся бледными, быстро развивается цианоз. Движения в голеностопных и коленных суставах отсутствуют, кожная и глубокомышечная чувствительность снижена до уровня пупартовых связок. Пульс на артериях обеих нижних конечностей не определяется. При несвоевременном оказании помощи больные погибают от шока, интоксикации и сердечной недостаточности.
При эмболии легочной артерии внезапно возникает резкая боль в грудной клетке, удушье, цианоз кожных покровов, потеря сознания. При закупоривания общего ствола легочной артерии смерть наступает в течение 5-7 мин, от спазма веток легочной артерии и коронарных сосудов (пульмокоронарный рефлекс). Если эмбол проходит в одну из ветвей легочной артерии или ее разветвления, возникает инфаркт легкого. Следует отметить, что при эмболии, в отличие от тромбоза, все симптомы острой артериальной недостаточности возникают и развиваются внезапно и быстрее.
Острый тромбоз глубоких (магистральных) вен нижних конечностей характеризуется распирающий болью различной интенсивности в пораженной конечности, ее отеком, изменением цвета кожи от нормального к цианотичному, повышением температуры тела, При этом пульсация артерий сохраняется, а при резко выраженном отеке ее не удается определить на артериях стопы.
Лечение. Первая помощь при тромбозах и эмболиях предусматривает: а) снятие спазма сосудов (введение но-шпы, баралгина, папаверина, платифиллина и других спазмолитиков); б) борьбу с болью (введение анальгетиков, наркотиков); в) снижение обменных процессов в концовке (обкладывание конечности холодными резиновыми пузырями или обертывания ее простыней, смоченной в холодной воде). В стационаре больным назначают антикоагулянты (гепарин, кальципарин, фраксипарин, фрагмин, клексан, кливарин), фибринолитики (фибринолизин, стрептазу, кабикиназу, удикан, авелизин, актилизе и др.). Однако методом выбора лечения эмболии является оперативное – с помощью зонда Фогарти, которое осуществляют в начале 3-й стадии (декомпенсации кровообращения в конечности), главными чертами которой являются выраженное нарушение чувствительности и двигательной функции конечности.
При остром тромбозе выполняют: интимотромбектомию с боковой аутовенозной пластикой, резекцию тромбированного сосуда с последующим протезированием удаленного сегмента аутовеной или синтетическим протезом, а также осуществляют окольное шунтирования.
Уход за больными с повреждениями конечностей
Ушиб и растяжение плечевого сустава: Плечевой сустав, вследствие подвижности, особого положения и разнообразных функций, чаще других суставов подвергается травме. Как правило, это ушиб, растяжение и вывихи.
Ушиб плечевого сустава сопровождается болью, нарушением функции, а нередко кровоизлиянием в сустав (гемартроз).
Растяжение связок и сумки плечевого сустава встречается редко.
Лечение. Используют различные физиотерапевтические средства. Под воздействием тепловых процедур, массажа и активных движений болевые ощущения и ограничение функции конечности быстро ликвидируются.
Вывихи
Вывих плеча (luxation humeri) встречается часто и составляет до 60% всех вывихов. Это можно объяснить его анатомо-физиологическими особенностями. Этот сустав относится к шарообразных, в котором есть несоответствие между размерами головки плечевой кости, суставной поверхностью и движениями во все стороны. При этом сумка плечевого сустава закреплена слабо. Площадь поверхности головки соединяется с суставной впадиной незначительно.
Зависимости от положения головки плечевой кости вывихи бывают: передние (подключичный), нижние и задние. Чаще встречаются передние (75%) и нижние (23%) вывихи, при последних головка смещается в подмышечную впадину. Вывих кзади встречается редко.
Вывих плечевого сустава происходит, как правило, при падении на вытянутую руку.
Клиника. При наиболее распространенной форме – переднем вывихе, возникает деформация плечевого сустава, резкая болезненность и нарушение функции конечности. Вывихнутая рука находится в отведенном положении. Поврежденное плечо опущено. Голова больного наклонена в сторону вывиха, или же больной держит руку согнутой в локте; предплечья поддерживает здоровой рукой. Вследствие отсутствия головки на обычном месте имеющееся вдавливания мягких тканей в области дельтовидной мышцы, ниже выступающего акромиального отростка. Чувствуется упругое сопротивление мышц. Пид клювовидным отростком пальпируется вывихнутая головка.
При подключичном вывихе признаки те же, только головка пальпируется под ключицей. При нижнем вывихе плеча головка находится в подмышечной ямке, наряду с этим, отмечается удлинение конечности, тогда как при под клювовидном и подключичном вывихах наблюдается ее укорочение.
Следует отметить, что ненормальная пассивная подвижность сустава свидетельствует о переломе шейки плеча. Затруднение движений, и даже невозможность их, скорее присуще вывиху. Для установления диагноза используют рентгенографию сустава в двух проекциях.
Лечение. Вправление вывиха плеча проводят под местным или общим обезболиванием. При переднем вывихе используют вправление по Кохеру или Джанелидзе.
Вправление вывиха плеча по Кохеру состоит из четырех этапов.
Первый этап. Больной лежит или сидит на стуле. Хирург становится сбоку от него и берется одной рукой за локоть, согнутой под прямым углом руки, а второй рукой – за лучезапястный сустав. В это время помощник фиксирует плечевой пояс пострадавшего. Затем хирург нажимает на предплечье, оттягивая его вниз, и прижимает локоть к туловищу. Этим он низводить головку плечевой кости с места и ставит ее у края суставной впадины.
Второй этап. Прижимая локоть ближе к туловищу, отводят согнутое в локте предплечье наружу. Благодаря этому головка плеча вращается наружу, будто выкачиваясь через медиальный край суставной впадины, и оказывается напротив суставной впадины. Довольно часто в этот момент головка со щелчком становится на свое место, если же этого не произошло, то переходят к третьему моменту.
Третий этап. Не ослабляя вытяжения, приведения и ротации плеча наружу, приподнимают руку и выводят локоть впереди грудной клетки. Благодаря этому головка оказывается напротив места разрыва сумки, который наступил при вывихе.
Четвертый этап. Предплечья возвращают внутрь и кладут на грудную клетку, а кисть забрасывают на здоровое плечо, при этом головка становится на свое место.
Вправление по Джанелидзе. После местной анестезии больного кладут на стол так, чтобы поврежденная рука свисала, голову кладут на отдельный столик или ее держит помощник. Через 15-20 мин после расслабления мышц хирург сгибает руку больного в локтевом суставе под прямым углом и надавливая обеими руками на предплечья вниз, дополнительно проводя легкие круговые движения конечностью. Вправление сопровождается легким щелчком и восстановлением активных и пассивных движений.
Вправление вывиха плеча по Гиппократу-Куперу. После обезболивания больного кладут на кушетку, медработник снимает обувь с одной ноги, надевает чистый носок и становится сбоку, лицом к больному. Затем нажимает пяткой на подмышку, вывихнутой головки плечевой кости и одновременно, обхватив руку больного за кисть, тянет на себя. С помощью этих действий головка смещается наружу, доверху и становится на свое место.
Все манипуляции вправление вывиха плеча должны быть энергичными, но не грубыми, чтобы не вызвать перелом шейки плеча. После вправления вывиха на конечность накладывают фиксирующую повязку Дезо и выполняют контрольный рентгеновский снимок для подтверждения вправление.
С 4-го дня можно выполнять движения в суставе, массаж и лечебную физкультуру. Работоспособность восстанавливается через 30-40 дней после вправления. Вправление устаревших вывихов возможно в сроки до 4 недель. При невправимых вывихах осуществляют открытую репозицию с помощью операции.
Вывихи предплечий (luxatio cubiti) встречаются, как правило, у молодых людей и занимают второе место после вывиха плеча. Вывихи могут быть полными (сопоставление суставных поверхностей не сохраняется) или неполными, при которых сопоставление суставных поверхностей сохраняется частично. Различают задние (встречаются чаще всего), передние и боковые вывихи. Сравнительно редко наблюдаются изолированные вывихи отдельных костей предплечья. Вывихи предплечья могут сочетаться с переломами костей предплечья, повреждениями нервов и сосудов. Механизм вывиха – падение на ладонь вытянутой вперед руки. Чаще всего происходят вывихи обеих костей предплечья назад и вперед.
Клиника. Поврежденная рука слегка согнута в локтевом суставе, здоровой рукой пострадавший поддерживает поврежденную руку за кисть. Активные движения невозможны, пассивные – резко ограничены из-за болезненности и пружинистого сопротивления. Конфигурация сустава изменена. Сзади резко выступает локтевой отросток, от которого идет сухожилия трехглавого мышцы, образуя вогнутую дугу. Спереди в локтевом сгибе пальпируется конец плечевой кости. Предплечья укороченное на 2-
Лечение. Вправления вывиха предплечья осуществляют под местным или общим обезболиванием. Его можно проводить с помощью вытяжения в положении максимального разгибания конечности в локтевом суставе с последующим сгибанием и потягиванием за предплечья, в результате чего суставной отросток плеча сползает и становится на место. После вправления вывиха иммобилизацию конечности осуществляют косынкой или гипсовой лонгетой на 10-12 дней, после чего позволяют осторожно активные движения, начинают лечебную физкультуру, массаж, тепловые процедуры.
Вывих кисти возникает при падении на разогнутую или согнутую руку. Эти вывихи бывают в виде тыльных вывихов (дорсальных – вследствие гиперекстензии) или ладонных (волярных – вследствие гиперфлексии).
Клиника. У пострадавшего возникает резкая боль, ограничение движений в лучезапястного сустава, его деформация. При пальпации определяются костное выпячивание. Для установления диагноза проводят рентгенологическое исследование.
Лечение. При всех вывихах кисти поврежденную конечность иммобилизуют посредством шины Крамера (фанеры, дощечки и т.п.) или косынки и направляют больного в травмпункт или стационар. В стационаре, после обезболивания, вывих вправляют путем сильного вытяжения кисти по длине и легкого нажатия на выступающие кости. После вправления вывиха на кисть накладывают тыльную гипсовую шину от локтя до головок пястных костей, с установкой кисти в нормальном физиологическом положении. Срок иммобилизации -3-4 недели.
Вывих пальцев кисти: чаще всего встречается вывих 2-го пальца кисти. В большинстве случаев он происходит в пястно-фаланговом суставе в тыльную сторону, реже в ладонную. Вывих большого пальца руки происходит из-за чрезмерного сгибания или разгибания его и разрыва суставной капсулы. Основная фаланга смещается по направлению к тыльной стороне пястной кости. Большой палец приобретает форму крючка. Активные и пассивные движения отсутствуют. Распознавание вывиха большого пальца не составляет труда.
Лечение. Для вправления вывиха больного кладут на перевязочный стол, помощник захватывает обеими руками запястье, хирург фиксирует основную фалангу, разгибает сустав и одновременно смещает основу 2-й фаланги по отношению пястной кости. Смещение основы 2-й фаланги из головки пястной кости приводит к вправление вывиха. После контрольной рентгенограммы палец в положении легкого сгибания и отведения фиксируют на 12 -14 дней гипсовой повязкой.
Травматический вывих бедра встречается в 3-7% случаев от общего числа вывихов. Наиболее часто возникает при падении с высоты, автомобильных и железнодорожных катастрофах и т.д. Головка бедренной кости, в зависимости от механизма травмы, состояния связочного аппарата, смещается назад или вперед. Задний вывих может быть подвздошным или ягодичным, передний – запирательным или лобковым.
Клиника. Вывих бедра сопровождается сильной болью. Активные и пассивные движения в суставе невозможны. При попытке пассивных движений бедро пружинит. Поврежденная конечность короче здоровой на 2-
Для лобкового вывиха характерна следующая картина: нога выпрямлена, возвращена наружу и немножко отведена, отмечается незначительное укорочение конечности (до
Лечение. Вправление вывиха бедра осуществляют под наркозом с мышечными релаксантами короткого действия. Вправление можно провести и под местной анестезией (20 мл 2% раствора новокаина).
Метод Коллена-Джанелидзе. Больного укладывают на стол так, чтобы поврежденная конечность свисала. Через 20 мин после расслабления мышц помощник фиксирует таз руками, хирург становится позади, сгибает ногу в коленном суставе, слегка уводит и ротирует ее наружу. Потом своим коленом надавливает на подколенную ямку вывихнутой ноги – это приводит к вправление головки с характерным щелчком.
Метод Кохера. Больного укладывают спиной на пол, помощник держит таз. При задних вывихах хирург захватывает обеими руками бедро и голень, сгибает ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом и тянет вверх. Если вправление не наступило, бедро отводят и возвращают внутрь. Вправление определяется по характерным щелчком и воспроизведением пассивных движений.
При передних вывихах также выполняют вертикальную тракцию бедра, но потом ногу приводят и возвращают внутрь.
После вправления обязательно осуществляют рентгенологический контроль. Иммобилизация конечности достигается с помощью гипсовой лонгеты или липкопластырного вытяжения. Через 5-6 дней больной может выполнять активные движения. Через 30 дней ему разрешают вставать и ходить с костылями. РаботоМетодность восстанавливается через 3 месяца.
Вывих надколенника встречается редко, возникает в результате прямой травмы. Вывих могут быть полным и неполным. По характеру смещения надколенника выделяют боковые вывихи, при которых надколенник смещается наружу или внутрь, торсионные, при которых надколенник поворачивается вокруг своей оси на 100 или больше. Боковые вывихи встречаются чаще, при них происходит разрыв суставной капсулы.
Клиника. После травмы возникает боль в области коленного сустава, ограничение активных и пассивных движений. Нога согнута в коленном суставе, голень повернута наружу. Сустав расширен в поперечном диаметре – при боковых вывихах, в передне-заднем – при торсионных.
При пальпации край надколенника определяется, если вывих торсионный с поворотом на 900. Диагноз уточняют по данным рентгеновского снимка. Вывихи надколенника могут сопровождаться значительным гемартрозом.
Лечение. Вправление вывиха происходит под наркозом или местной анестезией. Хирург сгибает ногу больного в тазобедренном суставе, максимально разгибает в коленном и, надавливая на надколенник, вправляет его. При значительном гемартрозе вначале показана пункция сустава и удаления крови. После вправления надколенника назначают постельный режим, фиксацию коленного сустава осуществляют гипсовой лонгетой или тутором на одну неделю. На протяжении нескольких дней больной ходит с костылями. Повязку снимают через три недели, после чего назначают физиотерапию, массаж и лечебную гимнастику.
Вывих голени встречается сравнительно редко (1,5%), благодаря прочности связочного аппарата коленного сустава. Вывих голени всегда сопровождается разрывом боковых и крестообразных связок. Большеберцовая кость может быть вывихнутая вперед, назад, вбок (наружу или внутрь). Боковые смещения кости сопровождаются наиболее тяжелыми повреждениями связочного аппарата. Вывихи большеберцовой кости приводят к значительному кровоизлияния в полость сустава. При задних вывихах могут сдавливаться или разрываться сосуды и нервы, расположенные в подколенной области, с нарушением кровообращения в голени и ступни.
Клиника. Активные и пассивные движения невозможны, конечность выпрямлена, смещена внутрь или наружу. Коленный сустав деформирован. При передних вывихах большеберцовая кость резко выступает кпереди, при задних – кзади. При повреждении сосудисто-нервного пучка пульс на тыльной поверхности стопы не определяется, кожа бледная и синюшная, выявляются расстройства чувствительности, параличи. Диагноз уточняют по данным рентгенограммы.
Лечение. Принимая во внимание опасность нарушения кровообращения, вправление проводят пораньше. Необходима анестезия: местная, спинномозговая или наркоз. Больного кладут на спину, один помощник проводит потягивание за голень, второй – удерживая бедро, за нижнюю ее треть. Хирург, нажимая одной рукой на дистальный отдел бедра, второй выполняет вправление большеберцовой кости, рассчитав ее смещения. После вправления проводят пункцию сустава для удаления излишков крови и накладывают гипсовую лонгету на 2-2,5 месяцев. Нагружать ногу разрешают только через 5 недель.
РаботоМетодность восстанавливается не ранее чем через 3-3,5 месяца.
При боковых вывихах с разрывом связок показано оперативное вмешательство для восстановления связочного аппарата, с последующей фиксацией в гипсовой повязке.
Вывихи ступни отличаются большим разнообразием. Они могут быть под-и надстопными (встречаются редко, чаще сочетаются с переломами лодыжки). В последнем случае стопневая кость остается связанной с костями голени, кости стопы смещаются вперед, назад, вбок или внутрь.
Клиника. У пострадавших быстро возникает гематома и отечность стопы. Диагноз устанавливают легко, так как имеющаяся характерна деформация и нарушение функции стопы. Возможны изолированные вывихи стопневой, пяточной кости, вывихи в предплюсневых (суставе Шопара) или плюсневых суставах (суставе Лисфранка), а также вывихи 2-го пальца стопы. Для уточнения характера повреждения стопы выполняют рентгеновский снимок
Лечение. Вправление вывиха производят после обезболивания. Ассистент удерживает и оттягивает голень и стопу. Хирург осуществляет вправление вывиха в соответствующем направлении. После вправления вывиха на стопу и голень накладывают циркулярную гипсовую повязку на 3-4 недели.
Переломы
Перелом плечевой кости возникает при прямой травме или падении на вытянутую руку. Различают переломы верхнего отдела, диафиза и нижнего отдела плечевой кости.
Клиника. Клинические признаки зависят от характера перелома и смещения отломков. При переломах верхнего отдела плечевой кости возможны переломы головки, анатомической шейки, большого или малого отростка, хирургической шейки плечевой кости. Наиболее часто встречается перелом хирургической шейки. Он может быть: без смещения отломков; аддукцийным; абдукцийнным. Они могут быть со смещением или без такового. Смещение отломков при переломах плечевой кости возникает вследствие оттяжки мышцами плечевого пояса центрального или периферического отломков.
При переломах верхней трети плечевой кости пострадавшие жалуются на боли в области плечевого сустава. Активные и пассивные движения ограничены. В области сустава возникает гематома, отек и деформация. При переломах со смещением все симптомы выражены лучше. Участок плечевого сустава деформирован, отмечается укорочение конечности. Пассивные движения сопровождаются костной крепитацией. При пальпации через подмышечную область удается пропальпировать центральный конец периферического отломков. Давление отломка на сосудисто-нервный пучок может вызвать парезы, парестезии, нарушения венозного оттока в виде цианоза кожи дистальных отделов конечности, нарушения чувствительности.
При диафизарных переломах возникает боль, гематома, отек, деформация плеча в средней трети. При пассивных движениях определяется патологическая подвижность, костная крепитация, резкая болезненность. При переломах со смещением конечность укорочена. Часто наблюдается повреждение лучевого нерва, а также сдавление или разрыв плечевой артерии и вены с нарушением питания дистального отдела конечности.
При переломах нижнего конца плечевой кости у пострадавших возникает отечность локтевого сустава и деформация нижней трети плеча. Они могут быть внесуставными (надмыщелковые) и внутрисуставными (мыщелковыми).
Лечение. Первая помощь заключается в иммобилизации поврежденной конечности косынкой или сетчатой шиной Крамера. Шину моделируют по верхней конечности, обкладывают ватой и фиксируют бинтом. Шина должна захватывать всю конечность от пальцев до плечевого сустава здоровой руки. В стационаре выбор метода лечения перелома плечевой кости зависит от характера перелома.
При вколоченных переломах верхнего отдела плечевой кости иммобилизацию конечности осуществляют гипсовой повязкой до сращения отломков. Место перелома обезболивают (вводят 20 мл 2% раствора новокаина). Локоть должен быть согнут под углом 60-700. Со 2-го дня начинают лечебную физкультуру, постепенно увеличивая объем движений, назначают массаж и физиотерапевтические процедуры. РаботоМетодность восстанавливается через 5-8 недель. При абдукцийних переломах применяют аналогичный метод лечения. Движения в пальцах и лучезапястном суставе выполняют с 2-го дня, а в плечевом суставе – с 8-го дня.
При абдукцийних переломах со смещением репозицию отломков проводят под местной анестезией. Фиксацию перелома проводят с помощью отводящей шины, скелетного или липкопластырного вытяжения. Активные движения начинают с первых дней в дистальных, а затем и в центральных суставах. Продолжительность вытяжения – до 5 недель. Положение отломков периодически контролируют рентгенологически. РаботоМетодность восстанавливается через 8 недель.
При диафизарных переломах и переломах нижнего отдела конечности репозицию отломков проводят под местной анестезией с иммобилизацией конечности шиной (ЦИТО, Богданова, Ланда и др.) в положении отведения плеча на 90о и смещения кпереди до 30-40о относительно фронтальной плоскости. Срок иммобилизации – 6-8 недель. РаботоМетодность восстанавливается через 8-12 недель.
При невозможности репозиции отломков консервативным путем выполняют оперативное вмешательство. При лечении этих переломов следует помнить о возможности повреждения нервных стволов и кровеносных сосудов конечности, что приводит к нарушению ее функции.
Перелом костей предплечья встречается примерно у 25% всех случаев переломов костей. Различают переломы верхней трети, диафиза и нижней трети костей предплечья.
Клиника. К переломам костей предплечья относятся переломы локтевого и венечного отростков локтевой кости и головки лучевой кости. Они могут быть вне-и внутрисуставными. При обследовании определяются припухлость сустава, невозможность разгибания, болезненность при пальпации, иногда определяют костная крепитация. Для уточнения места и характера перелома делают рентгеновский снимок.
Лечение. При переломах костей предплечья транспортную иммобилизацию проводят шиной Крамера, наложенной на разгибательных поверхностях. Локтевой сустав сгибают под углом до 900, шину фиксируют мягким бинтом или косынкой. При переломах костей верхней трети предплечья без смещения после анестезии места перелома накладывают гипсовую повязку или лонгету. Локоть сгибают, повязка захватывает предплечье и плечо. Снимают повязку через 3 недели, работоМетодность восстанавливается через 8 недель.
При неудаче закрытой репозиции ее осуществляют с помощью операции и фиксации отломков спицами или металлическими пластинками ..
Переломы бедренной кости относят к категории тяжких повреждений. Они составляют от 3,5 до 6,4% всех переломов. По локализации переломы бедренной кости делят на: 1) переломы верхнего конца кости – перелом головки, шейки и вертела (межвертельный и черезвертельный); 2) переломы диафиза бедренной кости (подвертельный, а также верхней, средней и нижней трети), 3) переломы дистального конца (переломы надмыщелка и мыщелков) бедренной кости.
Клиника. При переломах верхнего конца бедренной кости больные жалуются на боль в тазобедренном суставе, нарушение функции конечности после падения на бок. При этом нога повернута наружу, а внешняя сторона стопы касается кровати или кушетки, на которой лежит больной. Он не в состоянии поднять ногу, возникает симптом “прилипшей пятки”. При переломах шейки бедренной кости постукивание по пятке вызывает сильную боль в тазобедренном суставе. При осмотре отмечается припухлость, гематома в области тазобедренного сустава, а при чрезвертельных переломах со смещением – укорочение конечности. При переломах со смещением наблюдают усиленную пульсацию бедренных сосудов под пупартовой связкой. Следует заметить, что при переломах верхней части бедренной кости без смещения отломков все симптомы могут быть сглажены: нет укорочение конечности, ротации стопы, больные могут передвигаться самостоятельно.
Переломы диафиза бедренной кости, как правило, сопровождаются смещением костных отломков, значительным повреждением мягких тканей, иногда с разрывом сосудисто-нервного пучка. За счет смещения отломков возникает деформация, укорочение конечности, значительный кровоизлияние в мягкие ткани, а большая зона нервной патологической импульсации часто приводит к развитию тяжелого травматического шока. Для определения состояния сосудисто-нервного пучка исследуют пульсацию на периферических артериях, чувствительность и активные движения стопы.
Переломы дистального конца бедренной кости бывают в виде повреждения латерального или медиального мыщелка. При переломах обеих мыщелков часто центральный осколок выступает между ними и приводит к значительному смещению и деформации коленного сустава. Функция сустава нарушена
Окончательно диагноз перелома устанавливают после рентгенографии бедра в двух проекциях.
Лечение. При переломах бедренной косички, для создания покоя и предупреждения дополнительного травмирования тканей костными отломками накладывают транспортную шину Дитерихса. Транспортируют этих больных на носилках в положении лежа на спине. В стационаре при переломах шейки бедра накладывают гипсовую циркулярную повязку (короткий тазовый тутор до коленного сустава). Срок иммобилизации – 12 недель. Эти больные могут лечиться амбулаторно, начиная с 3-5-го дня после наложения гипса, им можно ходить с костылями, постепенно нагружая конечность.
При переломах со смещением шейки бедра сначала проводят вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом до
Основным методом лечения вертлюжных переломов является скелетное вытяжение. После репозиции отломков и надежной консолидации (8-9 недель) больному накладывают кокситную повязку на 4-6 недель. РаботоМетодность восстанавливается через 4-5 месяцев. При невозможности вправления и удержания отломков с помощью скелетного вытяжения, а также если больной не в состоянии перенести длительный постельный режим, показана операция. Для фиксации отломков применяют трехлопастный гвоздь с дополнительной боковой накладкой. Остеосинтез позволяет рано активизировать больных и, таким образом, избежать тяжелых последствий, которые возникают при длительном постельном режиме. При диафизарных переломах применяют скелетное вытяжение, если таким образом не удается сопоставить отломки – выполняют открытую репозицию с последующей фиксацией костных фрагментов металлическими пластинками или стержнями Богданова. При переломах мыщелков бедренной кости используют аппарат Новаченка, если не удается их вправить и восстановить конгруэнтность суставных поверхностей, осуществляют оперативное лечение. Фиксацию отломков проводят специальными шурупами. Довольно часто для репозиции и фиксации костных фрагментов бедренной кости используют компрессионно-дистракционный металоостеосинтез с помощью аппаратов Г.А. Елизарова, О.Н. Гудушаури или О.М. Единака .
Переломы костей голени бывают разнообразные: Переломы мыщелков большеберцовой кости, диафизарные переломы двух костей или изолированные переломы большеберцовой и малоберцовой костей, переломы лодыжек изолированы и в комбинациях с переломами дистального отдела большеберцовой кости.
Клиника. Переломы мыщелков большеберцовой кости могут сочетаться с травмой менисков, разрывом связочного аппарата коленного сустава и повреждением головки малоберцовой кости.
В месте перелома отмечается сильная боль. Движения конечности болезненны, функция ее нарушена, наблюдается отек, гематома и деформация коленного сустава. При диафизарных переломах костей голени возникает ее деформация, быстро образуется гематома, при пальпации определяют крепитация. Переломы лодыжек берцовых костей достаточно часто сочетаются с подвывихом ступни кпереди, назад, внутрь и наружу. У больных возникает болезненность, гематома, отек и деформация в области голеностопного сустава.
Диагностические трудности могут возникать при переломах малоберцовой кости без смещения, когда симптомы являются стертыми, а функция конечности сохранена. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии в двух проекциях.
Лечение. При оказании первой помощи иммобилизацию конечности осуществляют шинами Крамера: одну шину накладывают по задней поверхности голени, стопы, вторую – по боковой поверхности голени. Шины перекладывают слоем ваты и фиксируют мягкими бинтами. При переломах костей голени без смещения накладывают гипсовую повязку, которая захватывает стопу и доходит до средней трети бедра. Продолжительность иммобилизации – 6-8 недель, после этого повязку снимают, назначают массаж и лечебную физкультуру.
При переломах со смещением после анестезии накладывают скелетное вытяжение за пяточную кость. Репозиция осуществляют грузом до
После образования мозоли накладывают гипсовую повязку, в которой больной ходит с костылями, потом с палочкой. Через 4-6 недель повязку снимают, назначают массаж, лечебную физкультуру.
При открытых переломах, интерпозиции мягких тканей, невозможности удержания отломков показано хирургическое лечение.
При переломах костей голени часто применяют компрессионно-дистракционный остеосинтез при помощи аппаратов Г.А. Елизарова, О.Н. Гудушаури или О.М. Единака.
Костно-суставной туберкулез. Болеют преимущественно дети и подростки, что объясняется особенностями детского организма, в частности усиленным ростом и повышенным кровоснабжением костей. Микобактерии туберкулеза проникают гематогенным путем из других туберкулезных очагов. Возникновению заболевания Методствуют вирулентность, массивность туберкулезной инфекции, травма, переохлаждение, неудовлетворительные санитарно-бытовые условия. Как правило, поражается костная ткань метафиза, что приводит к возникновению первичного остита. Костная ткань в этом месте рассасывается (рерафикация), вследствие чего образуется полость (каверна) с зернистым распадом и мелкими костными секвестрами. В результате распространения гнойника на соседние ткани могут образовываться натечные абсцессы, имеющих плотную фиброзную капсулу и не сопровождающиеся местной воспалительной реакцией, в связи с чем их называют ”холодными абсцессами“. Следует отметить, что эти абсцессы могут распространяться по фасциальных пространствах на значительное расстояние от первичного очага (например, на бедро при туберкулезе поясничных позвонков) и определяются в виде малоболезненного, эластического, опухолевидного образования. При пальпации таких образований наблюдают флуктуацию, а при их прорыве образуются свищи, которые тяжело лечатся. Эта фаза туберкулеза называется первичным оститом (или передартритической фазой).
Туберкулезный процесс, распространяясь, переходит на суставную поверхность и поражает синовиальную оболочку, в результате чего возникает артрит (артритическим фаза туберкулеза). При благоприятном течении туберкулезного процесса он затихает, однако, как правило, образуется деформация и нарушение функции сустава (постартритическая фаза).
Клиника. Развитие местного туберкулезного процесса костей сопровождается болью, затруднением при ходьбе. В результате разрушения суставных концов сустав деформируется, увеличивается в объеме. Больной удерживает конечность в полусогнутом положении. Иногда образуются свищи, из которых отходят мелкие костные секвестры. Кожа над таким суставом становится гладкой, блестящей, может быть обычной окраски (покраснение кожи нет), однако она утолщается и возникает так называемый симптом Александрова – утолщение кожной складки.
Кроме экссудативных костно-суставных форм туберкулеза, являются сухие формы артрита, которые наблюдаются чаще при поражении плечевого сустава. Течение костно-суставного туберкулеза характеризуется и общей симптоматикой: похуданием, субфебрильной температурой, потливостью, общей слабостью. При исследовании крови выявляют анемию, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Большое значение для диагностики туберкулеза костей имеет проведение специфической туберкулиновой реакции Манту, а также рентгенологическое обследование. При рентгенографии костей обнаруживают дефект костной ткани в виде очага просветления, секвестров. При поражении суставов наблюдают изменение контуров синовиальной оболочки, расширение суставной щели, а при сращивании костей в постартритической фазе формируется анкилоз сустава.
Наиболее часто поражается тазобедренный (туберкулезный коксит) и коленный (туберкулезный гонит) суставы.
Туберкулезный коксит занимает по частоте второе место и составляет 20% всех случаев костно-суставного туберкулеза. Заболевание проявляется признаками туберкулезной интоксикации, болью в тазобедренном суставе при ходьбе, развивается атрофия мышц, больной принимает вынужденное положение: бедро приведено и изогнутое, паховые и ягодичные складки сглажены, могут быть гнойные свищи. При рентгенологическом исследовании выявляют сужение суставной щели, выраженный остеопороз, разрушение головки бедренной кости или вертлужной впадины.
Туберкулезный гонит – поражение коленного сустава туберкулезным процессом, случается преимущественно у детей раннего возраста. По частоте туберкулезный гонит занимает третье место (15-20%) среди других костно-суставных туберкулезных заболеваний. На преартритической стадии процесс локализуется в эпифизе кости, основными признаками являются боли в коленном суставе, усиливающиеся при ходьбе, хромота, быстрая утомляемость.
На артритический стадии боль в суставе усиливается, последний увеличивается в объеме, кожа над ним становится гладкой, блестящей, контуры сустава сглажены, он приобретает веретенообразную форму. Вследствие накопления жидкости в суставной полости возникает симптом баллотирования (при нажатии на надколенник он погружается, а при отпускании возвращается в исходное положение). Больной держит ногу в полусогнутом положении. Иногда образуются свищи, из которых отходят мелкие костные секвестры. Кожная складка по наружной поверхности бедра больной ноги толще, чем на здоровой (симптом Александрова). При рентгенологическом исследовании определяют остеопороз суставных концов кости, сужение суставной щели.
Лечение костно-суставного туберкулеза должно быть комплексным. Оно включает антибактериальную терапию, воздействие на очаг инфекции и общеукрепляющие лечебные мероприятия. Больных госпитализируют в специальные противотуберкулезные костно-суставные санатории. Важное значение имеет рациональное питание с достаточным содержанием белков, витаминов, микроэлементов. Антибактериальная терапия предусматривает применение противотуберкулезных препаратов (стрептомицина, рифампицина, циклосерин, изониазида, салюзида и др.).
Наряду с этим, проводят иммобилизацию пораженного участка тела: при поражении тазобедренного сустава накладывают кокситную повязку, коленного – гонитную гипсовую повязку. Больные с костно-суставным туберкулезом требуют длительного пребывания в гипсовых повязках, за ними должен быть тщательный уход. У лежачих больных следует своевременно проводить профилактику пролежней, воспаления легких, атрофии мышц и т.д. При наличии туберкулезного натечника проводят его пункцию, отсасывают гнойное содержимое и вводят раствор стрептомицина в комбинации с антибиотиком пенициллинового ряда.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения используют хирургические Методы. При поражении суставов удаляют поврежденную синовиальную оболочку с очагом костной деструкции и создают анкилоз (недвижимость) в функционально выгодном положении конечности.
Лекцию подготовил проф. Кит О.Н.
