ЛЕКЦИЯ № 9
С “анестезиологии и реаниматологии” ДЛЯ СТУДЕНТОВ УЧЕБНО-НАУЧНОГО ИнститутА медсестринства ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ № 6.120101 “МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА-БАКАЛАВР” НА Тему: Острые езогенные отравления. Клиника, диагностика, реанимация и интенсивная терапия.
Отравления этиловым алкоголем и его суррогатами (заменителями) – возникают при передозировке алкогольных напитков (водка, самогон, одеколон, денатурат, лосьоны, шампуни, метиловый спирт, тормозная жидкость и т.д.). Наиболее токсичное воздействие имеют метиловый спирт и антифриз (этиленгликоль), смертельная доза которых составляет 60 – 100 мл. Отравление алкогольными напитками составляет наиболее частую причину смерти в токсикологии.
Клинические признаки. Алкогольное отравление развивается остро и характеризуется полной потерей сознания, расстройствами функций всех органов чувств, нарушением кровообращения и дыхания (кома). В зависимости от состояния больного и концентрации алкоголя в крови различают поверхностную (I и II стадии) и глубокую кому. При поверхностной коме отмечается характерный запах алкоголя изо рта. Кожа лица гиперемированая, сухая. Дыхание и гемодинамика не нарушены. Зрачки расширены, симметричны, активно реагируют на свет и другие раздражители. При глубокой коме кожа бледная с синюшным оттенком, дыхание становится поверхностным, пульс ускоряется, снижается артериальное давление. Объективным критерием степени алкогольного отравления является наличие алкоголя в крови: до 1,5% о – легкая степень, 1,5 – 3,5% о – средней тяжести, 3,5% о и больше – тяжелое отравление. Смертельная концентрация алкоголя в крови составляет 5-6%.
Первая доврачебная помощь. 1. Если пострадавший находится без сознания его следует раздеть, положить в постель, уложить на бок или на живот с несколько опущенной верхней половиной туловища, очистить полость рта, вытянуть язык, для предупреждения его западания, вывести нижнюю челюсть и вызвать бригаду скорой медицинской помощи.
2. Если сознание сохранено, но отмечается резкая слабость, вялость, сонливость следует дать вдыхать пары нашатырного спирта. Для этого вату смачивают нашатырным спиртом подносят к носу пострадавшего. Для стимуляции сердечной деятельности и дыхания можно применить точечный массаж с надавливания и вращения большого пальца, растирания между пальцами, нажатия в области верхней трети вертикальной борозды верхней губы, кончика носа, растирание ушных раковин.
3. Для удаления содержимого из желудка осуществляют его промывания (искусственно вызывают рвоту после приема нескольких стаканов воды. Больного согревают, дают выпить крепкий чай или кофе. Во всех случаях алкогольного отравления необходимо обязательно взять с вены кровь для лабораторных исследований.
6. При неглубокой коме и отсутствии признаков гипоксии внутривенно вводят 5% раствор 10 мл бемегрида, 10% раствор 2 мл кофеина. Если больной находится в состоянии глубокой комы начинают инфузионную терапию: Вводят налоксон 0,01 мл / кг в 10 мл 40% раствора глюкозы, 4% р-р гидрокарбоната натрия до 400 мл; 20% р-н глюкозы до
7. При отравлении метиловым спиртом желудок промывают 0,1% раствором калия перманганата, который окисляет метиловый алкоголь. Наряду с этим вводят антидот – этиловый алкоголь (40% р-р, по 50 мл через каждые 3 часа внутрь или 5% р-р внутривенное капельное, по 100 мл, вместе с раствором глюкозы) в течение двух суток. Антидотная терапия блокирует процесс биотрансформации яда в печени, пока она не будет выведена из организма. В это же время осуществляют активное повторное промывание желудка, проведение лечебной диареи, форсированного диуреза и применения экстракорпоральных методов детоксикации (гемодиализнои терапии, гемосорбции, плазмафереза.
Отравления препаратами бытовой химии – возникают вследствие случайного или с суицидальной целью приема уксусной эссенции, столового уксуса, щавелевой кислоты, каустической соды, минеральных кислот (соляной, серной, азотной, чистящие средства ржавчины и др. Щелочи входят в состав моющих средств (“Гала”, “Комет”, “Мастер клинер”, “Нитхиноль” и др. Все эти вещества при неосторожном хранении могут стать причиной опасных отравлений. При попадании концентрированных кислот или щелочей внутрь возникает химический ожог слизистой рта, горла, пищевода и желудка. Это составляет 14-15% площади поверхности тела.
Клинические признаки. Больные чувствуют сильную боль во рту, горле, пищеводе и желудке, у них нарушается глотание. В месте контакта кислоты возникает коагуляция тканей; щелочь проникают глубже в ткани (колликвационным действие), разрушая сосуды и вызывая кровотечения; органические кислоты, кроме того, легко проникают в кровь. Иногда токсинов и их пары попадают в дыхательные пути, вызывая отек слизистой, угрожающей асфиксией. Наряду с этим, ядовитые вещества хорошо всасываются в кровь и вызывают системные нарушения, которые характеризуются развитием екзотоксичного шока (сильная боль, гипогидратация, токсическое поражение сердца, легких, почек, печени и др.). Органические кислоты, проникая в кровь, вызывают гемолиз эритроцитов, блокаду почечных канальцев, острую почечную недостаточность.
Первая доврачебная помощь. 1. До прибытия скорой помощи оценивается состояние больного (эффективность дыхания, степень угнетения сознания, гемодинамические нарушения). Если пострадавший в сознании, необходимо дать выпить 1-2 стакана холодной воды. Категорически запрещается вызывать искусственную рвоту, а также применять химическую инактивацию ядов (кислоту – содовым раствором, а луга – кислотами), поскольку при этом выделяется углекислый газ, который может вызвать острое расширение желудка, кровотечение и разрыв его стенки!
2. Для уменьшения прижигающего действия принятого вещества необходимо дать обволакивающие средства (подсолнечное или другое масло, молоко, яичные белки разведенные водой.
3. После прибытия бригады скорой помощи, для снятия боли применяют наркотические и ненаркотические анальгетики (1% р-р, морфина гидрохлорида – 1-2 мл; 50% р-р анальгина, по 2 мл и др.). Для снятия спазма кардиального жома пищевода, применяют спазмолитики (0,1% р-р атропина сульфата – 1 мл внутримышечно, р-р баралгина – 5 мл внутривенно). Наряду с этим, осуществляют промывание желудка (в первые 10 часов со времени отравления.
4. Для борьбы с ядом что уже всосавшейся проводят инфузионную терапию. При этом, при проникновении кислот в кровь (отравление уксусной эссенцией, щавелевой кислотой и др.) внутривенно капельно вводят раствор натрия гидрокарбоната (1500-2000 мл 4% р-на), параллельно осуществляют стимуляцию диуреза. Такие мероприятия помогают вывести из организма свободный гемоглобин, образовавшийся при гемолизе эритроцитов, и предупредить развитие острой почечной недостаточности.
5. В дальнейшем проводят корректирующую симптоматическую терапию. При рубцовых сужениях гортани, пищевода с целью восстановления их проходимости осуществляют раннее бужирование, при необходимости, пластика пищевода путем оперативного лечения.
Отравления токсическими газами – возникают от действия угарным газом, выхлопными газами автомобиля, бытовым газом (пропан-бутаном) и аммиачным (канализационным, клоачним) газами. Самым токсичным является аммиачный и угарный газ, после нескольких вдохов в организме человека образуются устойчивое соединение гемоглобина с токсическими газами (карбоксигемоглобин). При этом ухудшаются кислородотранспортная функция крови (при тяжелых отравлениях инактивируется до 70 – 80% всего гемоглобина) и возникает гемическая гипоксия. Кроме того, в тканях вследствие токсического связывания цитохромов блокируется клеточное дыхание.
Клинические признаки. При отравлении газами (окисью углерода) у пострадавшего возникает головная боль, головокружение, тошнота, рвота, резкая мышечная слабость (легкое отравление). Потеря сознания на 12-16 часов – отравление средней тяжести, потеря сознания больше – тяжелое отравление (кома). В пострадавших возникают расстройства дыхания, сердечно-сосудистой системы и др. При позднем обнаружении таких пострадавших могут возникнуть необратимые изменения в центральной нервной системе (прижизненная смерть мозга) или даже гибель организма.
Первая помощь. 1. При отравлениях газами пострадавшего необходимо срочно вывести или вынести на свежий воздух, освободить от одежды, которая затрудняет дыхание и дать понюхать нашатырный спирт. Если пострадавший в сознании – напоить его горячим чаем, кофе. Если он в состоянии комы, необходимо предупредить попадание в дыхательные пути рвотных масс (повернуть голову в сторону, очистить рот от рвотных масс, зафиксировать язык. В случае остановки дыхания необходимо тут же начать реанимационные мероприятия (ИВЛ, закрытый массаж сердца) и вызвать скорую медицинскую помощь.
2. Врач скорой помощи оценивает общее состояние пострадавшего, при отравлении тяжелой степени и нарушении дыхания налаживает аппаратную подачу кислорода (портативный аппарат ИВЛ), вводит витаминные препараты (В 1, В 6 и др.) и госпитализирует в отделение интенсивной терапии и реанимации.
3. Антидотом при таких отравлениях является гипербарическая оксигенация (ГБО). Кислород, который подается в гипербарическая камеру под давлением (2-3 атм.) обладает способностью разрушать патологическое соединение – карбоксигемоглобин и восстанавливать функции гемоглобина. Сеансы ГБО осуществляют в течение 40 – 50 минут, через 6-12 часов до выведения больного из комы.
4. С целью снижения интенсивности метаболизма и улучшения тканевого дыхания применяют антигипоксанты: оксибутират натрия (20% р-р из расчета 20 – 40 мг / кг внутривенно) и цитохром С (по 2-3 мл внутривенно капельно), через каждые 4-6 часов.
5. Для восстановления и улучшения микроциркуляции проводят инфузионную терапию (гемодилюция) под контролем гематокрита до достижения показателя 30-35%.
6. Для коррекции нарушений сердечно-сосудистой системы, дыхания, профилактики и лечения отека легких, головного мозга и др. назначают симптоматическую терапию.
Отравление грибами. Грибы делятся на съедобные, условно съедобные и ядовитые. Ядовитые грибы могут вызвать поражение центральной нервной системы (нейротропные), печени и почек (гепато-нефротропные), желудочно-кишечного тракта (гастро-ентеротропные).
Самые опасные отравления возникают при потреблении бледной поганки, мухоморов, опенок серно-желтых ложных (рис. ..).
а б в
Рис. Ядовитые грибы: а – бледная поганка, б – мухомор красный; в – опенок серно-желтый ложный.
Яд этих грибов не разрушается при кулинарной обработке а летальность достигает 80% !!!
Клинические признаки. Симптомы отравления бледной поганкой развиваются через 6-12 часов. У пострадавших возникает тошнота, рвота “фонтаном” и поносы, стул приобретает слизисто-водянистый вид. За сутки больные теряют до
При употреблении мухоморов симптомы отравления развиваются уже через 15-60 минут. В пострадавших возникает нервное возбуждение (нейротоксическое действие), обильное потоотделение, слюноотделение, тошнота, рвота, понос. В дальнейшем появляются судороги, замедление пульса, снижение артериального давления, коллапс.
Первая доврачебная помощь. 1. После выяснения причины отравления пострадавшему нужно дать выпить 2-3 стакана воды, вызвать искусственную рвоту или с помощью зонда промыть желудок, дать ентеросорбент, поставить очистительную клизму и быстро доставить в лечебное учреждение или вызвать скорую помощь.
2. Лечение больных проводят в токсикологическом центре или отделении интенсивной терапии и реанимации. С этой целью применяют промывание желудка, кишечника (очистительные клизмы, назначают энтеросорбенты, солевые слабительные. Наряду с этим, проводят инфузионную терапию (для ликвидации дефицита воды и солей, выведения токсинов из организма путем форсированного диуреза). Назначают гепатотропными терапию (липоевая кислота или липамид в дозе 1000-2000 мг в сутки; концентрированные растворы глюкозы; дексаметазон до 40 мг в сутки; карсил в дозе 50 мг / кг); витаминотерапию (витамины гр. В, С, ацетат а-токоферола (вит. Е) в дозе 50 мг / кг).
3. В тяжелых случаях проводят экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез, гемосорбцию, подключение ксеноорганив: печени или селезенки свиньи), внешнее дренирование грудного лимфатического протока – для выведения токсической лимфы и уменьшения интоксикационного синдрома.
Первая доврачебная помощь при укусах змеями и бешеными животными.
Укусы змей. Ядовитые змеи принадлежат к семейству рептилий. На территории Украины распространена гадюка обыкновенная (Viperidae berus) и гадюка степная (Viperidae ursine). Яд (виперотоксин, гиалуронидаза и др.) этих змей образуется и содержится в специальных альвеолярно-трубчатых железах. Во время укуса яд поступает через желобки ядовитых зубов. Степень отравления зависит от дозы яда, места укуса, времени поступления яда и сенсибилизации организма. Важное значение в патогенезе поражения имеет гемокоагуляционное действие яда гадюки. Наиболее опасны укусы в область головы, шеи, лица, кровеносных сосудов. Менее опасные является укусы в конечность, в то же время они являются наиболее частыми.
Клинические признаки. На месте укуса появляется умеренная боль, гиперемия, кровоизлияние, отек и образуются пузыри, которые быстро распространяется на другие участки тела. Наряду с этим, увеличиваются регионарные лимфатические узлы (лимфаденит), возникает тромбоз отводящих вен и геморрагическое наполнение тканей. Конечность приобретает синюшный или аспидно-серый оттенок. Яд быстро всасывается в организм, вызывая одышку, головную боль, тошноту, рвоту, повышение температуры тела, потливость, судороги. В отдельных случаях пострадавший быстро теряет сознание, наступает остановка дыхания и кровообращения. При укусах практически всех видов ядовитых змей, дальнейшая судьба пострадавшего зависит от того, насколько своевременно и качественно будет оказана первая и специализированная помощь.
Первая доврачебная помощь. 1. Пострадавшего нужно успокоить, положить в горизонтальное положение. Место укуса (рану) следует протереть стерильной или чистой влажной тканью, чтобы удалить с поверхности яд. Вокруг раны можно ввести 0,3 мл 0,1% раствор адреналина. К месту укуса прикладывают пузырь со льдом.
2. Провести иммобилизацию конечности, придать ей возвышенное положение, поскольку яд распространяеться по лимфатическим путям и ускоряется при мышечных сокращениях. После этого, пострадавшего следует уложить на носилки и срочно доставить в больницу.
3. Для уменьшения интоксикации при транспортировке, пострадавшему дают обильное питье (вода, чай, кофе). Категорически запрещается алкоголь! По возможности осуществляют инфузионную терапию солевыми растворами; при болях – дают анальгетики; при гипотензии – положить больного головой вниз, ввести сердечные средства (корглюкон, строфантин); в случае бронхоспазма, удушья – дать кислород и др.
4. В любом случае нельзя накладывать жгут и проводить потенциально опасные “традиционные мероприятия” – надрезание, высечки, прижигание, отсасывание яда ртом и другими методами !!!
5. В стационаре пострадавшему осуществляют обследование, продолжают инфузионную дезинтоксикационную, антикоагулянтную терапию, по показаниям – гемодиализ и др.
6. В тяжелых случаях при укусах змей (системная интоксикация; отек, охватывающий более половины укушенной конечности или наличие больших пузырей или кровоизлияний) наиболее эффективными средствами являются моноспецифичний анатоксин и специфическая противозмииная сыворотка (СПС). В зависимости от рода змеи вводят СПС – “антигюрза”, “антиефа”, “антикобра”, “антикобра антигюрза. Следует отметить, СПС “антигюрза” нейтрализует не только яд гюрзы, но и яды других змей. Анатоксин в дозе 5 мл и сыворотка (суммарная доза от 1000 до 3000 ЕД) вводят по методике Безредка с биологической пробой или капельно по 40-60 в мин. При легко протекающей интоксикации и укусах таких малоопасных змей, как гадюка обыкновенная, а также щитомордник применять сывороточную терапию нет необходимости.
Укусы бешеных животных. Наиболее часто такими животными являются: собаки, лисы, волки, шакалы, летучие мыши, грызуны, среди которых возникают спонтанные эпидемии бешенства. При укусах больных животных и даже при попадании их слюны на поврежденные участки кожи, а также при разработке тушь и выделке кожи у людей возникает заболевание, которое называют бешенство. Это острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом, поражающим ЦНС и приводит к смерти больного.
После укуса бешеных животных инкубационный период заболевания длится от 2 до 16 недель, иногда до года. Из раны возбудитель проникает в ЦНС. Особенно опасны укусы в голову, шею и верхние конечности. Чем ближе место повреждения до головы, тем тяжелее течение болезни. Иногда человек заражается от больных коров, овец, свиней, крыс и др..
Клинические признаки. После короткого продромального периода возникает стадия возбуждения с симптомами водобоязни (гидрофобия) и слюнотечения. Больные начинают реагировать на шум, свет. Лицо их становится страдальческим, появляется страх. Через 1-2 дня появляется главный признак заболевания – спастические судороги глотательных мышц. Судороги возникают при мысли о воде, и ее употреблении. Со временем возникают тонические и клонические судороги других групп мышц. Через 2-3 суток возбуждение меняется паралитической фазой. Больной слабеет, судороги уменьшаются, после чего наступает смерть. Заболевание длится 3-7 суток и всегда заканчивается смертью. Диагноз бешенства устанавливают на основании данных анамнеза и клиники. Лабораторную диагностику проводят после смерти животных или людей путем выявления специфических включений в нервных клетках (тельца Бабеша-Негри) амонового рога мозжечка и клетках слюнных желез. Больных бешенством госпитализируют в отдельную палату инфекционного отделения.
Первая доврачебная помощь. 1. Во всех случаях при укусах неизвестных или подозрительных, зараженных бешенством животных первая помощь состоит из местной обработки раны и введения антирабических препаратов. (Если есть возможность, необходимо поймать животное (собаку), для бактериологической экспертизы.
2. Местную обработку раны следует проводить как можно раньше после укуса. Раны обильно промывают водой с мылом (или детергентом), а их края обрабатывают 40 – 700 спиртом или 5% раствором йода. Раны не зашивают, а оставляют открытыми, прикрыв их стерильной повязкой. Наложение швов осуществляют в исключительных случаях: а) при больших, широких ранах – накладывают наводящие швы после предварительной обработки раны; б) за косметическими показаниями (наложение кожных швов на раны лица); в) с целью остановки наружного кровотечения прошивают кровоточащие сосуды. Наряду с этим, пострадавших направляют в Пастеровский пункт, где им проводят лечебно-профилактическую иммунизацию!!!.
3. Лечебно-профилактическую иммунизацию осуществляет врач, прошедший специальную подготовку по антирабической работе и получил сертификат. Ее осуществляют антирабической вакциной и антирабическим иммуноглобулином (АИГ). В последнее время преимущественно применяют вакцину фиксированного вируса бешенства “Внуково – 30, 32 и 38 – го пассажа”, выпускаемая в лиофилизированном виде. Антирабический иммуноглобулин (АИГ) бывает двух видов: гетерологический (лошадиный), который назначают в дозе 40 МЕ на
4. Если раньше иммунизацию не проводили, то взрослые и дети должны получить шесть инъекций вакцины: первую – сразу же после заражения, другие – на 3-ю, 7-ю, 14-ю, 30-ю и 90 – е сутки. Вакцину вводят внутримышечно в дозе 1 мл (2,5 МЕ) в дельтовидную мышцу. Детям до 5 лет – в мышцы бедра (верхняя часть переднебоковой поверхности). Категорически запрещается вводить вакцину в ягодичную область! При введении антирабического гетерологичного иммуноглобулина необходимо проверить индивидуальную чувствительность пациента к препарату. Комбинированное лечебно-профилактическое введение иммуноглобулина осуществляют параллельно с вакциной. Противопоказаний к лечебно-профилактической иммунизации против бешенства НЕТ. Однако, эффективной терапии бешенства до сих пор не разработано, во всех случаях проводят только симптоматическую терапию.
Укусы насекомых – при укусах насекомых (коечный клоп, блохи, комары, москиты пчелы, осы, клещи и др.) с их слюной выделяются токсичные вещества (мелитин, апамин, гиалуронидазы, кинины, гистамин и др.), Инфекционные возбудители, которые могут вызвать аллергическую реакцию, общую интоксикацию организма и различные тяжелые инфекционные заболевания. Наиболее опасны укусы пчелы, осы и клеща. Достаточно опасны множественные укусы в область головы, шеи.
Клинические признаки. В месте укусов насекомых наблюдается жгучая боль, отек, покраснение, зуд, сыпь на теле по типу крапивницы. Наряду с этим, может возникать общая слабость, головокружение, головная боль, лихорадка, тошнота, рвота, сердцебиение и др. У людей склонных к аллергическим реакциям, нередко возникают приступы бронхиальной астмы или клиническая картина анафилактического шока – бледность кожи, цианоз слизистых, отек лица, нарушение дыхания, коллапс, в случае тяжелого течения – коматозное состояние. В отдельных лиц, может развиться аллергический шок при укусах даже одной пчелы или осы.
Первая помощь. 1. При укусах пчелы или осы не выполнять грубых манипуляций, чтобы не раздавить пузырь, который наполнен ядом, к изъятию жала. Его следует лучше удалить при помощи пинцета.
2. Место укуса промыть содовым раствором, протереть свежим соком чеснока или календулы, спиртом и приложить на него холод.
3. В место укуса ввести новокаин (2 мл 0,5% р-на), адреналин (0,3 мл 0,1% р-на), наложить повязку с преднизолоновой или гидрокортизоновой мазью.
4. В случае множественных укусов провести профилактику аллергических реакций – кальция хлорид (10 мл 10% р-ра в / в), преднизолон (30 мг в / в), димедрол (1 мл 1% р-на в / м), вызвать бригаду скорой помощи и госпитализировать пострадавшего в токсикологическое отделение.
5. Удалить клеща, который присосался к телу, нужно побыстрее. При этом, нос и рот следует закрыть маской для того, чтобы в случае повреждения клеща предотвратить попадание в верхние дыхательные пути инфекционного возбудителя заболевания. Место укуса обработайте йодом или другим антисептиком. Наложите вокруг клеща кольцо, плотно прижмите к телу, залейте пространство над клещом маслом и подождите около 10 минут. Если за это время клещ не вылезет, возьмите прочную нить, сделайте петлю и накиньте ее на клеща поближе к хоботку, концы нити осторожно двигайте влево и вправо. Обычно через 2-3 минуты клещ отпадает. Также насекомое можно удалить с помощью пинцета, двигая его тело против часовой стрелки.
6. Если в клеща оторвалась головка и осталась в теле, место присасывания смажьте раствором спирта, удалите головку раскаленной на огне стерильной иглой. Если у пострадавшего на месте укуса появилось покраснение, воспаление, повысилась температура тела, увеличились лимфатические узлы, боль в мышцах, пострадавшего нужно немедленно направить к врачу.
Лекцию подготовил проф. Кит О.Н.
