Лекция 9 .
Омертвения. НЕКРОЗ. Гангрены. ЯЗВЫ. СВИЩИ.
Некроз – это омертвление ткани или всего органа живого организма.
Причинами некроза являются:
Экзогенные :
· Действие крайних температур.
· Контакт с химическими веществами .
· Поражение электрическим током и проникающей радиацией ;
· Гнойно – септическая инфекция
эндогенные :
· Расстройства крово – и лимфообращения ( спазмы кровеносных сосудов , тромбозы , эмболии , облитерация сосудов , лимфостаз ) .
· Повреждение нервов и заболевания , которые приводят к нарушению трофической иннервации ( сирингомиелия , лепра ) .
· Аллергические и метаболические расстройства.
· Болезни крови
Различают :
1 ) коагуляционный или сухой некроз;
2 ) колликвационный или влажный некроз ;
3 ) Прямой
4 ) Косвенный
1 . Неспецифические некрозы , вызванные главным образом внешним воздействием :
а ) повреждение магистрального сосуда ;
б) внешнее механическое повреждение мягких тканей ( посттравматический некроз , синдром длительного сдавления );
в ) термические травмы ( отморожения , ожоги) ;
г) нарушение трофики тканей ( пролежни ) ;
д ) инъекционные некрозы кожи;
2 . Заболевания кожи и клетчатки :
а ) злокачественные опухоли ( меланома , саркома Капоши );
б) инфекционные заболевания кожи ( флегмона , рожа , некротическая пиодермия ) ;
в ) некротические дерматиты .
3.Заболевания и состояния с проявлением некротического кожного синдрома:
а ) инфекционные болезни ( менингококцемия , сибирская язва и др. .)
б) септические васкулиты .
4 . Заболевания сосудов :
1 ) воспалительные заболевания сосудов :
а ) системные васкулиты (геморрагический васкулит, аортоартериит Такаясу , узелковый периартериит , болезнь Рейно , синдром Рейно , гранулематоз Вегенера и др. .)
б) кожные васкулиты ( полиморфный дермальный ангиит , ливедоангиит )
2 ) облитерирующие заболевания сосудов (атеросклероз , медиокальциноз Менкеберга , облитерирующий тромбангиита )
3 ) опухоли сосудов ;
4 ) тромбозы и эмболии сосудов ;
5 ) ангио – и ангиотрофоневрозы ( эритромегалия – болезнь Митчелла и др. .)
6 ) ангиодисплазии ;
7). заболевания вен :
а ) посттромбофлебитический синдром ;
б) варикозная болезнь .
5 . Хроническая или острая интоксикация : действие токсинов или ядов ( в том числе действие природных ядов – укусы насекомых и животных) .
6 . Заболевания крови :
1 ) заболевания крови (тромбоцитопения , лейкоз , эритремия и др. .);
2 ) заболевания и состояния, сопровождающиеся гиперкоагуляционныем синдромом и угнетением фибринолиза (атеросклероз , гипертоническая болезнь , тромбангиит , ИБС , ДВС -синдром ) ;
7 . Расстройства периферического кровообращения (недостаточность кровообращения , шок , коллапс) .
8 . Действие лекарственных препаратов ( аминазин , наркотики , преднизолон) .
Основные варианты недостаточности кровообращения .
I.Артериальная недостаточность ;
1 .Острый ишемический синдром (острая артериальная недостаточность , ОАН ) .
1.Хроничний ишемический синдром ( хроническая артериальная недостаточность , ХАН ) .
II. Венозная недостаточность :
1 . Острая .
2 . Хроническая .
Острая артериальная недостаточность чаще всего обусловлена эмболией или тромбозом артерий.
Эмболия артерии
Причины возникновения:
А. Левая половина сердца .
1 . Пристеночный тромб как результат аритмии , инфаркта миокарда , митрального стеноза , эндокардита.
2 . Вегетации на клапанах .
3 . Инородные тела .
4 . Опухоли .
Б. Аорта .
1 . Атеросклеротические бляшки.
2 . Травма с последующим тромбозом .
3 . Аневризма .
4 . Инородные тела .
В. Легочные вены.
1 . Тромбоз .
2 . Травмы с последующим тромбозом .
3 . Опухоли .
Г. Правая половина сердца: при ДМПП и ДМЖП .
Д. Вены большого кровообращения : при ДМПП и ДМЖП.
Тромбоз артерии
Триада Вирхова .
А. Повреждение сосудистой стенки .
1 . Облитерирующий атеросклероз .
2 . Артерииты .
3 . Травма .
4 . Ятрогенные повреждения сосудов.
5 . Отморожение , действие электрического тока .
Б. Изменение состава крови .
1 . Заболевания крови
Истинная полицитемия .
Лейкозы .
2 . Заболевания внутренних органов (атеросклероз , опухоли) .
3 . Влияние лекарственных препаратов.
Нарушение кровотока .
1 . Экстравазальная компрессия .
2 . Аневризма .
3 . Спазм .
4 . Острая недостаточность кровообращения .
5 . Операции на артериях .
Хроническую артериальную недостаточность вызывают постепенное стенозированияе и окклюзия артерий.
Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдает 2-3 % населения ( Савельев В. С , 1996; Фокин А.А. , 2001) . При этом примерно у половины больных имеются тяжелые степени ишемии ( Говорунов Г. В. , 1975) , что составляет , например, в США 600-800 человек на 1 млн жителей и более 400 тыс. госпитализаций в год при заболеваниях периферических артерий.
На актуальность проблемы лечения больных с критической ишемией ( КИ) нижних конечностей , обусловленная тромбооблитерирующими заболеваниями сосудов, указывает тот факт , что ежегодно в развитых странах мира по поводу сосудистой патологии выполняется 1,2-22,0 ампутаций на 100 тыс. населения ( Покровский А . В. , 1989; Siitonen А. L. , 1993). Эту операцию приходится выполнять примерно каждому четвертому пациенту с критической ишемией ( Лыткин М.И. , 1983) , причем в 10-40 % случаев , в сроки от 3 до 5 лет после возникновения первых симптомов заболевания ( Арипов В. А. , 1979) .
Сама по себе операция ампутации конечности является травматической , сопровождается большим количеством осложнений , приводит к инвалидизации и имеет высокий процент летальности – 20-47 % , а у больных пожилого и старческого возраста – до 62%. Пятилетняя выживаемость после операции составляет 30 %. ( Леменев В. Л. 1989; Miller – Wilfel H. , 1980; Semtletal L. , 1989). Вопросы реабилитации так же представляют большие трудности. Протезом через 2 года после ампутации голени пользуются только 69 % больных , а после ампутации бедра – примерно 30 % больных (Луценко С.М. 1979).
Среди нозологических форм хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей ведущая роль принадлежит облитерирующему атеросклерозу , на долю которого приходится до 80-90 % случаев. На отдельно взятые формы – такие, как облитерирующий тромбангиит , неспецифический аорто – артериит и диабетическая макроангиопатия – приходится не более 10-20 % ( Trede M. , 1973; Думпе Э.Е. , 1982; Петровский Б.В. , 1987; Савельев В. С , 1997) .
Для практической деятельности работы общих хирургов , на наш взгляд , наиболее приемлема клиническая классификация стадий хронической артериальной недостаточности ( ХАН ) нижних конечностей по Fontaine – Покровскому :
I стадия – асимптомная , или « перемежающаяся хромота », возникающая при ходьбе на расстояние более 1000 м ;
Па стадия – боль при нагрузках . « Перемежающаяся хромота », возникающий при ходьбе на расстояние от 200 до 1000 м ;
Пб стадия – перемежающаяся хромота » , которая появляется при прохождении расстоянии менее 200 м ;
III стадия – боль в покое ( часто появляется ночью) ;
IV стадия – стадия трофических нарушений.
В. С. Савельев и В. М. Кошкин ( 1997) дополнили эту классификацию , разделив III и IV стадии ишемии :
Ша стадия – « боль покоя » при отсутствии ишемического отека , возможность держать ногу горизонтально более 2 часов;
ШБ стадия – « боль покоя » и ишемический отек , возможность держать ногу горизонтально менее 2 часов.
Наличие гангрены пальцев или части стопы с перспективой сохранения опорной функции обозначается как IV А стадия ишемии , а когда конечность нежизнеспособна и такой перспективы нет – IV В стадия .
Причиной острого нарушения венозного кровообращения является тромбоз или тромбофлебит магистральных вен конечностей . К хронической венозной недостаточности чаще приводит ранее перенесенный тромбофлебит глубоких вен или варикозная болезнь .
Специальные методы исследования:
1.Осцилография .
2 . Реовазография .
3 . Ультразвуковая флоуметрия .
4 . Термография .
5 . Контактная термометрия .
6 . Радиоизотопная диагностика .
7 . Контактная цветная термография жидкими кристаллами .
8 . Полярография .
9 . Рентгенконтрастные методы: артерио – , флебо – и лимфография .
10 . Капилляроскопия .
11.Функционально – динамическая флебоманометрия , при которой измерение венозного давления проводится одновременно с различными динамическими пробами ( проба Вальсальвы ) .
12 . Лабораторные исследования (общий анализ крови , общий анализ мочи , биохимический анализ крови , коагулограмма , тромбоэластография ) .
Методы некрэктомии :
механический ( ножницами , скальпелем ) ;
химический ( протеолитические ферменты ) ;
физический ( ультразвук , лазер ).
Трофические язвы.
Трофические язвы являются дефектом кожи или слизистой оболочки , который развивается в результате отторжения некротизированных тканей.
Классификация язвенных поражений кожи по их этиологии:
I. Язвы , обусловленные хронической венозной недостаточностью на фоне:
1 ) посттромбофлебитического синдрома ( ПТФС) ;
2 ) варикозной болезни ;
3 ) пликации нижней полой вены или постановки кава-фильтра ;
4 ) врожденных венозных ангиодисплазий , синдрома Клиппеля – Треноне .
П. Язвы , обусловленные заболеваниями артерий нижних конечностей ( ишемические ):
1 ) на фоне макроангиопатий :
а ) облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей ;
б) облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера – Винивартера );
в ) тромбоз , тромбоэмболия артерий нижних конечностей .
2 ) на фоне микроангиопатий :
а ) диабетические ишемические язвы ( ишемическая и смешанная форма ССД ) ;
б) гипертензионно – ишемические язвы (синдром Мартореле ) .
III . Язвы , вызванные артериовенозными свищами :
1 ) врожденные артериовенозные свищи и аневризмы (синдром Паркса – Вебера- Рубашова );
2 ) посттравматические артериовенозные свищи и аневризмы.
IV . Посттравматические язвы :
1 ) после химических и термических ожогов, электротравмы ;
2) после отморожений ;
3 ) в результате механических и огнестрельных повреждений мягких тканей и костей ;
4 ) в результате укусов животных и насекомых ;
5 ) остеомиелитические;
6 ) декубитальные ;
7 ) язвы ампутационных культей стопы , голени , бедра ;
8 ) язвы послеоперационных рубцов ;
9 ) постиньекционные ;
10 ) лучевые язвы .
V. Нейротрофические язвы :
1 ) развивающиеся в результате заболеваний и повреждений головного и спинного мозга ;
2 ) вызванные повреждениями периферических нервных стволов ;
3 ) на фоне инфекционных , врожденных , токсичных , диабетических и других полинейропатий .
VI . Язвы, возникающие на фоне общих заболеваний :
1 ) системных заболеваний соединительной ткани ( коллагенозы ) и похожих с ними болезней – ревматоидного полиартрита , системной красной волчанки, дерматомиозита , склеродермии , узелкового периартериита , болезни Рейно , гранулематоза Вегенера , болезни Крона , подагры .
2 ) хронических заболеваний сердечно – сосудистой системы ( ИБС , пороки сердца, кардиомиопатии и др.). , протекающих с тяжелой недостаточностью кровообращения ;
3 ) хронических заболеваний печени , почек ;
4 ) тяжелой хронической анемии ;
5 ) эндокринопатий ;
6 ) авитаминозов и алиментарного истощения.
VII . Язвы , обусловленные инфекционными , вирусными , микотической и паразитарными заболеваниями кожи:
1 ) туберкулезные ( уплотненная эритема Базена , колликвативный туберкулез кожи , скрофулодерма и др.). , сифилитические , лепра , сибирская язва , болезнь Лайма , сап , амилоидоз , лейшманиоз кожи (болезнь Боровского ) и др. ;
2 ) эрозивно – язвенные поражения в результате перенесенного herpes simplex и herpes zoster ;
3 ) микотические ( фунгозные ) язвы ;
4 ) язвы, возникающие на фоне неспецифических инфекционных заболеваний кожи и подкожной клетчатки ( флегмона , рожа , пиодермия и др.). .
VIII . Язвы , возникающие как следствие доброкачественных и злокачественных новообразований :
1 ) язвы , развивающиеся на фоне доброкачественных новообразований кожи (папилломы , базелиомы , невусы , фибромы и др. .)
2 ) язвы , вызванные злокачественными новообразованиями и заболеваниями кожи ( меланома , саркома Капоши и другие саркомы , грибовидный микоз и др.) ;
3 ) язвенно – некротические васкулиты на фоне заболеваний крови (геморрагический васкулит , геморрагическая пурпура Шенлейна – Геноха , лейкоз , агранулоцитоз ) .
4 ) язвы , возникающие на фоне злокачественных новообразований внутренних органов ;
5 ) язвы , возникающие в результате распада злокачественных опухолей и метастазов.
IX . Язвы кожи , возникшие на фоне острых и хронических кожных заболеваний – дерматиты , экзема , псориаз , пузырчатые дерматозы и др. .
X. Артефициальные язвы на почве членовредительства, патомимии , введение чужеродных тел , инъекций наркотических веществ и др. .
XI . Смешанные язвы , сочетающие в себе несколько этиологических причин .
XII . Хронические язвы на почве других причин .
По фазах течения раневого процесса в области язвы выделяют
( Васютков В.Я. , 1993) :
1 фаза – состояние , предшествующее появлению язвы;
2 фаза – дистрофические изменения , некроз и воспаление кожи и прилегающих тканей ;
3 фаза – очищение язвы и регенерация ;
4 фаза – эпителизация и рубцевание .
В зависимости от глубины деструкции тканей в результате язвенного процесса , различают :
I степень – поверхностная язва ( эрозия) в пределах дермы ;
II степень – язва , расположенная в пределах подкожной клетчатки ;
III степень – язва проникает в фасции или глубже , в субфасциальные структуры (мышцы , сухожилия, связки , кости) , пенетрирует в полость бурсы , сустава .
Размер язвы является важным показателем в оценке тяжести заболевания. Он во многом определяет тактику хирургического лечения .Например, венозные трофические язвы площадью более 50 см2 имеют слабую тенденцию к заживлению и в большинстве своем подлежат пластическом закрытию . В зависимости от размеров различают язвы ( Васютков В.Я.) : малые , площадью до 10 см2 , средние , площадью от 11 до 26 см2 , большие , площадью от 27 до 50 см2 , обширные , превышающие 50 см2.
Длительное существование язвенного дефекта нередко приводит к различным осложнениям , основные из которых перечислены ниже :
– Дерматит , целлюлит , пиодермия , экзема ;
– Флегмона ;
– Рожа ;
– Периостит , контактный остеомиелит ;
– Тромбофлебит ;
– Лимфангоит , регионарный лимфаденит , вторичная лимфедема ;
– Артрит , артроз;
– Кровотечение ;
– Малигнизация ;
– Инфицирование личинками насекомых .
Классификация:
I. Язвы , возникающие под действием внешних воздействий:
1 . термические ожоги ;
2 . химические ожоги ;
3 . лучевые ожоги ;
4 . электроожоги ;
5 . отморожения .
II . Язвы , развивающиеся вследствие различных заболеваний ;
1 . вазотрофические ( хроническая венозная и хроническая артериальная недостаточность) ;
2 . нейротрофические (повреждение центральной нервной системы и периферических нервов) ;
3 . язвы, возникающие при болезнях обмена веществ и системных заболеваниях ( коллагенозы , сахарный диабет , болезни крови и кроветворных органов) ;
4 . язвы , возникающие в результате длительной хронической интоксикации :
а ) профессиональные интоксикации ( мышьяк , свинец , хром )
б ) медикаментозные препараты ( броммиды , наперстянка , кортикостероиды) ;
5 . язвы, возникшие вследствии обширных некрозов и флегмон ( эпифасциальная гангрена , некротические и флегмонозные формы рожи ) ;
6 . специфические язвы ( микробные – туберкулез , сифилис , проказа , грибковые , паразитарные , опухолевые );
7 . Остеомиелитические язвы .
ЛЕЧЕНИЕ
1 . Местное : использование протеолитических ферментов , вакуум – терапии , антисептиков , физиотерапии , лазера , препаратов , которые улучшают и стимулируют репаративные процессы .
2 . Хирургическое лечение : сафенектомия , восстановление проходимости артерий , вен , аутодермопластика , пластика филатовским лоскутом .
3.Общеукрепляющее полноценное питание , витаминотерапия , усиление анаболических процессов .
4 . Лечение заболеваний , которые привели к образованию язвы ( сифилис , туберкулез , заболевания крови) .
СВИЩИ
Свищами называются патологические ходы, выстланные грануляционной тканью или эпителием , соединяющие патологический очаг в мягких тканях , костях , полых органах с окружающей средой или между собой .
Классификация
I. Врожденные свищи (пороки развития) – полное или частичное незаращивание эмбриональных протоков и щелей . Примеры : срединный свищ шеи ( аномалия развития щитовидной железы) , боковые кисты шеи – нарушение облитерации протоков вилочковой железы .
II. Приобретенные свищи – вызванные патологическим процессом ( язва , камень желчного пузыря , остеомиелит , туберкулез костей и суставов , нагноение лигатур и т.п. ) ;
– При разрушении тканей злокачественными новообразованиями (пузырно- маточные , желчно – кишечные , и др. .)
– Травматические повреждения (кишечные , бронхиальные свищи ) ;
– Искусственные, то есть выполнены с лечебной целью оперативным путем :
– ” Стома ” – искусственный свищ полого органа (кишечные , желудочные , желчные );
– ” Анастомоз ” – искусственно созданный внутренний межорганный свищ , а операция – стомия . В зависимости от показаний ,накладывают временные и постоянные свищи .
III. По отношению к внешней среде :
· Наружные свищи мягких тканей;
· Наружные свищи полых органов;
· Внутренние свищи;
IV. По строению : грануллирующие , эпителизированные , губообразные
( эпителий полого органа выходит на кожу) .
V . По характеру выделений : слизистые , гнойные , слюнные , с вытеканием церебральной жидкости , молочные , желчные , каловые , мочевые , смешанные ( гнойно -молочные и проч. ) .
Факторы , способствующие образованию свищей :
Постоянное выделение по свищевому хода гноя, слизи , кишечного содержимого и т.д. .
Разрушающее действие на гранулляции химически активных секретов ( желудочный , панкреатический , дуоденальный ) .
Разрушение гранулляций свищевого хода токсинами и вирулентными микробами .
Пролежни
Это язвенно – некротический процесс, развивающийся у ослабленных больных с нарушенной чувствительностью на участках тела , которые подвергаются постоянному давлению , трению , смещению кожи или при сочетании этих факторов.
Классификация:
1ступень – эритема , которая не распространяется на здоровые участки кожи. Состояние, предшествующее образованию язвы .
2 степень – частичное уменьшение толщины кожи, связанное с повреждением эпидермиса или дермы. Поверхностная язва, пузырь с геморрагическим содержимым.
3 степень – некроз во всех слоях кожи , ограничивающийся фасцией .
4 степень – некром мышц , костей и других опорных структур ( сухожилий , связок, капсулы суставов) .
Классификация пролежней по размерам :
– Свищевая форма – небольшой дефект кожи , под которым находится значительная полость , образование которой обусловленно , чаще всего , остеомиелитом .
– Небольшой пролежень – диаметр меньше 5 см.
– Средний пролежень – диаметр от 5 до 10 см.
– Большой пролежень – диаметр от 10 до 15 см.
– Гигантский пролежень диаметр больше 15 см.
Осложнения пролежней :
1 . контактный остеомиелит ;
2 . гнойный артрит ;
3 . аррозивное кровотечение ;
4 . малигнизация ;
5 . инфектация личинками насекомых ( раневой миаз ) ;
6 . флегмона ;
7 сепсис;
Различают эндогенные и экзогенные пролежни .
Примером эндогенного пролежня является пролежень стенки желчного пузыря камнем с образованием билиодигестивного свища .
Лечение пролежней
Некрэктомия ( механическая , физическая и химическая) и местная терапия , направленная на улучшение репаративных процессов , а также лечение причин основного заболевания (лечение сепсиса , восстановление иннервации , лечение хронических, изнурительных заболеваний) .
После проведенной некрэктомии возможно использование методов пластической хирургии.
