Лекция: Методы лечения онкобольных (хирургическое, химиотерапия, лучевая терапия).
Автор: доц. М.И. Домбрович
Разработка верной стратегии лечения онкологических больных так же важна, как и ранняя диагностика.
Существуют три основных метода лечения в онкологии:
• хирургический (оперативная онкология);
• лучевой;
• медикаментозная терапия включает химио- , гормоно- и иммунотерапию (терапевтическая онкология).
Рациональная комбинация этих методов позволяет достичь лучших результатов лечения.
Основы хирургического лечения
Радикальные операции предполагают полное удаление опухоли и регионарных метастазов, поэтому имеют целью излечения больного. Основными принципами радикальных хирургических вмешательств являются абластика, антибластика, зональность и футлярность.
Абластика – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение распространения опухолевых клеток в операционной ране, а также попадания в кровь или лимфу. К приемам абластики относятся: ранняя перевязка сосудов (особенно венозных), кровоснабжающих опухоль, удаление опухоли с окружающими тканями и регионарными лимфатическими коллекторами единым блоком, перевязка трубчастых органов выше и ниже опухоли. Уровень абластичности можно оптимизировать, придерживаясь принципов зональности и футлярности.
Принцип зональности учитывает особенности распространения первичного очага (Т) и метастазирования в регионарные лимфоузлы (N). Соблюдение этого принципа требует от хирурга удалять опухоль в пределах здоровых тканей, т.е. отступать от видимого края опухоли на определенное расстояние, а также выполнять при необходимости регионарную лимфаденэктомию.
Футлярность диктует необходимость удаления опухоли и метастазов в регионарных лимфоузлах в пределах анатомических фасциально-жировых и серозно-жировых футляров как анатомических барьеров, ограничивающих распространение опухоли.
Антибластика предусматривает дополнительное воздействие на раковые клетки различными средствами с целью их максимального уничтожения в процессе хирургического вмешательства. Сюда относятся применение электроножа и диатермокоагуляции, частая смена перчаток и инструментов, обработка операционного поля 70% раствором спирта. К прийомам антибластики также относят лучевую и цитостатическую терапию, которые применяют во время или после операции.
Нарушение указанных принципов значительно снижает эффективность хирургического лечения онкобольных.
Паллиативные операции рассчитаны на удаление основной опухоли, при этом остаются метастазы, которые технически удалить невозможно. После удаления основной опухоли уменьшается интоксикация, устраняется источник кровотечения, улучшается общее состояние больного. Паллиативные операции не имеют целью излечения больного, они лишь улучшают качество жизни.
Симптоматические операции устраняют ведущий симптом, не влияя на основную опухоль. Примером может служить формирование гастроэнтероанастомоза при опухолевом пилоростенозе. Таким способом устраняется основной симптом – рвота.
Послеоперационный уход. Оперативные вмешательства, выполняемые по поводу опухолей достаточно травматичны. Пациенты, как правило, пожилого и старческого возраста, имеют ряд сопутствующих заболеваний. Поэтому большое значение придается уходу за больными в послеоперационном периоде.
В зависимости от общего состояния больного, вида обезболивания, особенностей операции и специальных указаний врача медицинская сестра обеспечивает определённое положение больного в постели.
Сразу после операции к ране прикладывают пузырь со льдом. Вес и холод предотвращают кровотечение из раны и образование гематомы. Через 2-3 часа после операции (если нет противопоказаний, связанных с её характером) больному позволяють повернуться на бок. В первые часы после наркоза, до появления чётких глотательных рефлексов и восстановления тонуса мускулатуры, не следует подносить голову больного (для предотвращения западения языка). В случае необходимости целесообразно ввести воздуховод. Пробуждение больных может сопровождаться рвотой. Для профилактики аспирации рвотных масс нужно повернуть голову набок, очистить рот салфеткой или отсосом. Если рвота продолжается, вводят аминазин (по указанию врача). Медицинская сестра должна следить за внешним видом больного, считать пульс, измерять артериальное давление, следить за дыханием, мочеиспусканием, а также за состоянием повязки. Резкое падение артериального давления, сопровождаемое ускорением пульса, холодным потом, бледностью, частым поверхностным дыханием, может быть проявлением послеоперационного шока, кровотечения, слабости миокарда, недостаточности надпочечников. Заметив такие симптомы, медицинская сестра обязана вызвать врача, который назначит соответствующее лечение.
Если во время наркоза использовались миорелаксанты, то возможна поздняя остановка дыхания (рекураризация). Больной становится вялым, не может поднять руку, дыхание становится поверхностным. В таких случаях необходима искусственная вентиляция лёгких. В палате для послеоперационных больных должен находиться аппарат для искусственного дыхания, баллон с кислородом. В аптечке неотложной помощи помимо сердечно-сосудистых средств, должен быть антидот релаксантов длительного действия – прозерин, а также атропин, который предотвращает замедление сердечной деятельности. Послеоперационная палата должна быть оборудована аппаратурой для подачи увлажнённого кислорода.
Для уменьшения боли после операции применяют наркотические анальгетики. Их действие продолжается 4-5 часов. Если вводить их четко по часам, то пациента можно защитить от боли почти полностью.
В первые сутки после операции необходим постоянный контроль состояния повязки, количества и характера выделений из раны. Если в ране оставлены дренажи, выпускники, тампоны и ожидается пропитывание повязки, необходимо предупредить об этом больного и принять меры для предупреждения загрязнения белья выделениями из дренажей. При значительном пропитывании повязки, особенно кровью, медицинская сестра обязана сообщить об этом врачу (возможна значительная кровопотеря).
В пожилом и старческом возрасте после операций на органах брюшной и грудной полостей при длительном постельном режиме важную роль играют активное поведение больного, частая смена положения, общий массаж тела, назначение бронхолитических, сердечно-сосудистых средств и др. Особое внимание уделяется дыхательной и лечебной гимнастике. Больному предлагают периодически откашливаться, придерживая участок раны рукой, осуществлять ежечасно 8-10 глубоких дыхательных движений, надувать резиновые шарики и т.п. Применение лечебной гимнастики способствует отхаркиванию мокроты, усиливает кровообращение в лёгких, а также значительно улучшает их вентиляцию. Для разжижения мокроты и быстрого удаления её при кашле применяют щелочные ингаляции с трипсином, химотрипсином, химоксином. Хорошо зарекомендовали себя периодические ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 1:3 с помощью наркозного аппарата. Эта мера способствует снятию болевого синдрома и хорошему отхаркиванию. В отличие от наркотических аналгетиков, эта смесь не угнетает дыхательного центра. По возможности, как можно раньше, больного поднимают с постели.
Грозным осложнением после операции является появление пролежней. Чаще они образуются в участках ягодиц, лопаток, углов рёбер, отростков позвонков. Способствует их образованию давление на кожу (неровный или слишком жесткий матрас, складки постельного белья и др.), влажность и загрязнение кожи. Ранние признаки пролежней – покраснение и болезненность кожи, затем мацерация поражённого участка, образование язв. Пролежни нередко становятся причиной резкого ухудшения состояния больного, а иногда приводят к смерти от сепсиса. Для предупреждения пролежней медицинский персонал должен своевременно разглаживать складки белья, изменять положение больного в постели, протирать кожу камфорным спиртом, подкладывать под ягодицы и лопатки резиновый круг. Пролежни значительно легче предупредить, чем лечить.
Тяжелобольным необходимо дважды в день проводить туалет полости рта и зубов антисептическим раствором (2% раствор гидрокарбоната натрия, слабый раствор калия перманганата, раствор фурациллина). Для этого заворачивают язык в марлевую салфетку и левой рукой вынимают его изо рта. Пинцетом берут смоченный в антисептическом растворе ватный тампон, и, снимая налёт, протирают язык. После этого меняют тампон и, пользуясь шпателем, протирают зубы с внутренней и наружной сторон. Рот прополаскивают тёплой водой.
Онкологические больные имеют склонность к тромбообразованию. Активное ведение послеоперационного периода улучшает кровообращение, уменьшает возможность образования тромбов. Для профилактики этих осложнений в день операции вводят антикоагулянты прямого действия (гепарин – по 5000 ед 4 раза в сутки; фраксипарин – 1 доза в сутки). При варикозной болезни нижние конечности бинтуют эластичным бинтом. Пациент перед операцией должен находиться в постели несколько часов. За это время отёк нижних конечностей уменьшается или исчезает. Бинтуют конечности в восходящем направлении от стопы к верхней трети бедра. Каждый последующий виток бинта должен перекрывать предыдущий. Степень сжатия ноги должна обеспечивать свободную циркуляцию артериальной крови. Большое значение для профилактики послеоперационных тромбофлебитов имеет борьба с обезвоживанием организма. Тромбофлебит может быть глубоких и поверхностных вен. Больные жалуются на боли в конечности, отёк, появление плотных болезненных тяжей по ходу вен. Особенно опасен тромбоз глубоких вен. Тромб, образовавшийся в вене, оторвавшись, с течением крови может попасть в легочную артерию и вызвать эмболию её основного ствола. Мелкие тромбы становятся причиной инфаркта лёгкого. Жалобы на боль и быстро растущий отёк конечности должны насторожить медицинскую сестру. Больному назначают строгий постельный режим. Лечение тромбофлебита сводится к предоставлению конечности возвышенного положения, наложения компресов с мазью Вишневского или гепариновой мазью. Применяются также антикоагулянты, антибиотики, антиагреганты (аспирин, курантил). В ходе лечения необходим постоянный контроль показателей свертывающей системы крови.
Цитостатическая терапия
Цитостатическая терапия (химиотерапия) – это метод специального лечения, основанный на применении с лечебной целью лекарственных препаратов, тормозящих пролиферацию, или необратимо повреждающих опухолевые клетки. Он берёт своё начало с 40-х годов прошлого столетия. При этом преимущественно применяют препараты, которые взаимодействуют непосредственно с нуклеиновыми кислотами клеток или с ферментами, ответственными за синтез и функционирование этих кислот. Химиотерапевтические агенты, действующие через такие мишени, уничтожают клетки, которые активно делятся и не обладают достаточной избирательностью. Они повреждают не только опухолевые клетки, а вызывают целый ряд побочных эффектов, связанных с токсическим воздействием на нормальные ткани. Особенно чувствительными являются ткани, которые интенсивно пролиферируют – костный мозг, слизистая оболочка кишечника, половые железы, волосяные фолликулы. На сегодняшний день в практике клинической химиотерапии есть несколько десятков противоопухолевых препаратов, по механизму действия разделённых на следующие группы.
Классификация цитостатиков:
I. Алкилирующие препараты (циклофосфамид, тиофосфамид, мелфалан, нит-розометилмочевина, кармустин, хлорамбуцил и др.). Алкилирующие препараты, благодаря наличию SH2-группы, вступают во взаимодействие с нуклеиновыми кислотами клетки – реакция алкилирования, что приводит к нарушению обмена и гибели клетки.
II. Антиметаболиты (метотрексат, 5-фторурацил, фторафур, 6-меркаптопурин и др.). Антиметаболиты селективно тормозят образование ДНК в S-фазе, что приводит к прекращению деления клетки и её гибели.
III. Антибиотики (адриамицин, блеомицин, актиномицин D, митомицин С, эпирубицин и др.). Они вызывают нарушение синтеза ДНК и РНК.
IV. Препараты растительного происхождения (винкристин, винбластин, этопозид, колхамин, таксол, таксотер, доцетаксел, паклитаксел) – митотические ядовитые вещества, которые блокируют фазу митоза клеток.
V. Другие противоопухолевые препараты (L-аспарагиназа, дакарбазин, цисплатин, карбоплатин) – вещества из различных химических классов.
Постоянно ведётся поиск новых, более эффективных цитостатиков и внедрение их в клиническую практику.
Преимущества и недостатки химиотерапии.
Преимущества:
• Действие химиопрепаратов распространяется на весь организм.
• Химиопрепараты действуют на невыявленные, «скрытые» злокачественные клетки.
• Возможность проведения химиотерапии в амбулаторных условиях.
Недостатки:
• Узкий спектр терапевтического действия (только повреждающее влияние).
• Низкая доза цитостатика не только уменьшает эффективность действия, но и может вы-звать усиленный рост опухоли.
• Передозировка химиопрепаратов в большинстве случаев приводит к возникновению негативных побочных эффектов и осложнений и, таким образом, неблагоприятно влияет на общее состояние больного и продолжительность жизни.
• Недостаточная избирательность действия цитостатиков, в результате которой повреждаются здоровые ткани организма.
• Относительно низкий уровень антибластического действия химиопрепаратов.
• Химиотерапию могут проводить только врачи, прошедшие специальную подготовку.
Основные принципы цитостатической терапии:
• Применение препаратов в соответствии со спектром их противоопухолевой активности.
• Выбор оптимального режима их использования, что способствует выраженному лечебному эффекту без необратимых побочных реакций.
• Учёт факторов, которые требуют коррекции режима лечения для предотвращения развития осложнений химиотерапии.
Показания к цитостатической терапии:
• Диссеминированный, первично-неоперабельный или резистентный к облучению рак.
• Быстро прогрессирующие, низкодифференцированные опухоли.
• Поражение некоторых внутренних органов и тканей (злокачественные лимфомы, мелкоклеточный рак лёгких, метастазы в плевру, брюшину, скелет и т.д.).
Противопоказания к цитостатической терапии:
• Наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации, пожилой и старческий возраст.
• Острые инфекционные заболевания, тяжёлое общее состояние.
• Беременность.
• Снижение количества лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов крови.
• Психические болезни.
Чувствительность различных опухолей к различным цитостатикам выборочная. Оценку лечебной активности проводят по критериям объективного и субъективного эффектов. Система критериев разработана группой экспертов ВОЗ. Субъективный эффект оценивают по изменению статуса, уменьшению или исчезновению боли, изменению массы тела. Степень выраженности изменений определяют по 5-ти бальной шкале (0 – отсутствие симптомов, 1 – умеренно выраженные симптомы, 2 – симптомы средней степени тяжести, 3 – тяжёлые, 4 – симптомы, которые угрожают жизни).
Объективную оценку эффективности лечения осуществляют по следующим критериям:
1 – полная ремиссия: полное исчезновение всех клинических и лабораторных признаков заболевания сроком не менее 4 недель;
2 – частичная ремиссия: уменьшение всех опухолей не меньше, чем на 50 % сроком не менее 4 недель;
3 – стабилизация: уменьшение опухоли менее чем на 50 % при отсутствии новых поражений или увеличение опухоли не более чем на 25 %;
4 – прогрессирование: увеличение размеров опухоли не менее чем на 25 % и / или появление новых очагов.
Использование химиотерапии как основного метода называют индукционной терапией, применение для закрепления достигнутого эффекта – консолидационной. Если основным методом лечения является хирургический, использование химиотерапии перед операцией для уменьшения массы опухоли называют неоадъювантной терапией, а профилактическую химиотерапию после радикального удаления опухоли – адъювантной.
Более эффективным считается применение нескольких противоопухолевых препаратов – полихимиотерапия (ПХТ) по сравнению с использованием одного цитостатика – монохимиотерапия.
Противоопухолевые препараты вызывают ряд побочных эффектов, выраженность которых оценивают по пятибальной шкале:
0 – нет изменений в самочувствии больного и лабораторных показателях;
1 – минимальные изменения, не влияющие на общую активность больного; изменения лабораторных показателей, не требующих коррекции;
2 – умеренные изменения, нарушающие нормальную активность и жизнедеятельность пациента, и вызывают заметные изменения лабораторных показателей, которые требуют коррекции;
3 – резкие нарушения, которые требуют активного симптоматического лечения, отсрочки или прекращения химиотерапии;
4 – опасность для жизни, которая требует отмены цитостатика и проведения интенсивной терапии.
Согласно классификации НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова побочные эффекты делятся на две основные группы: связанные с непосредственной реализацией токсического действия цитостатиков, и обусловленные их влиянием на иммунитет. Условно выделяют непосредственные, ближайшие и отсроченные побочные эффекты. Непосредственные эффекты возникают и проявляются сразу или в течение ближайших суток (гипертермия, рвота и т.д.); ближайшие – в срок до 3 месяцев после завершения химиотерапии (неврологические нарушения, миелодепрессия и проч.); отсроченные – через 3 месяца после завершения химиотерапии. Наличие побочных эффектов часто ограничивает проведение цитостатической терапии в полном объёме.
Наиболее значимым является действие химиотерапевтических препаратов на систему крови. Большинство цитостатиков имеет гематологическую токсичность, которая представляет непосредственную угрозу для жизни больного в связи с опасностью развития вторичной инфекции (через лейкопению), тромбоцитопенической кровоточивости и т.п. Этот побочный эффект особенно присущ алкилирующим средствам, антиметаболитам и противоопухолевым антибиотикам. Снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови обычно начинается на 5-7 день от начала лечения, но иногда проявляется лишь к концу курса. В некоторых случаях после прекращения введения цитостатиков количество лейкоцитов и тромбоцитов продолжает уменьшаться, иногда в течение 2-3 недель. Поэтому контроль показателей периферической крови, который проводится с начала курса лечения целесообразно продолжать ещё некоторое время после окончания введения препаратов. Хотя тромбоцитопения наблюдается в 3-4 раза реже, чем лейкопения, уменьшение количества тромбоцитов может опережать уменьшение числа лейкоцитов. Лейкотромбоцитопения может сопровождаться следующими клиническими проявлениями: общая слабость, язвенные изменения на слизистой оболочке ротоглотки, неадекватное повышение температуры тела, геморрагии или подкожные кровоизлияния, локализованные боли в мышцах и суставах, животе и грудной клетке.
Смертельную опасность составляет развитие инфекционных осложнений, связанных с аплазией костного мозга и нарушением иммунной защиты. При этом заражение может быть как экзогенным, так и эндогенным (вследствие активации аутофлоры). Не меньшую опасность представляют кровотечения с язвенно-некротических поражений слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта.
Коррекция гематологической токсичности
Лейкопения
При количестве лейкоцитов – 2,1-2,9 х109 /л:
1. Пирогенал.
2. Глюкокортикоиды как per os, так и парентерально.
3. Переливание лейкомассы.
4. Ограничение контактов с посетителями и другими больными для профилактики инфицирования.
5. Колониестимулирующие (гемопоэтические) факторы (в исключительных случаях).
Препараты, относящиеся к последней группе, называются цитокинами. Это гормоноподобные полипептиды, способные активизировать рост и дифференциацию стволовых клеток костного мозга. Применяются для лечения и профилактики миелосупрессии.
Эритропоэтин регулирует пролиферацию и дифференциацию клеток-предшественников еритроцитов, воздействуя на миелоидный росток костного мозга.
G-CSF (фактор, стимулирующий колонии гранулоцитов) влияет преимущественно на нейтрофильные гранулоциты.
GМ-CSF-Лейкомакс – фактор, стимулирующий колонии гранулоцитов и макрофагов.
Оба фактора значительно сокращают длительность гранулоцитопении, вызванной химиотерапией. G-CSF действует быстро, увеличивая количество лейкоцитов в крови. Лейкомакс начинает действовать через сутки. Лечение цитокинами значительно уменьшает риск возникновения инфекционных осложнений.
Тромбоцитопения
1. Белково-витаминная диета.
2. Трансфузия тромбоцитарной массы.
3. Глюкокортикоиды.
4. Этамзилат per os или парентерально (при количестве тромбоцитов <50х109 /л).
5. Избежание травмирования.
6. При количестве тромбоцитов <50х109 /л недопустим многократный поиск вены для инъекций. Необходима катетеризация подключичной вены или венесекция.
Анемия
При Hb – 80-90 г/л:
1. Белково-витаминная диета.
2. Иногда – препараты железа, фолиевая кислота, аскорбиновая кислота.
При Hb <80 г/л:
1. Гемотрансфузии.
2. Эритропоэтины.
3. Глюкокортикоиды (парентерально).
4. Контроль уровня Hb каждые 2 суток.
К осложнениям цитостатической терапии со стороны органов желудочно-кишечного тракта и печени относят:
• язвенный стоматит (блеомицетин, блеомицин, карубицин, хлорамбуцил, циклофосфан, цитарабин и т.д.);
• токсический гастрит;
• токсический энтероколит;
• некротическая энтеропатия;
• ограниченный токсический ректит;
• токсический гепатит. Гепатотоксическое действие имеют бусульфан, карбоплатин, хлорамбуцил, цитарабин, дакарбазин, дактиномицин, ломустин, меркаптопурин, метотрексат;
• холецистопатию.
Лечение мукозитов
1. Лечение мукозитов традиционно включает в себя широкий набор доступных противогрибковых средств от полоскания полости рта раствором индиго до низорала.
2. Мукозиты, вызванные метотрексатом и 5 ФУ можно предупредить и лечить лейковорином + противогрибковое лечение.
3. Десквамативные мукозиты ЖКТ требуют назначения механически, физически и химически щадящей диеты и стационарного наблюдения за больными, поскольку возможно возникновение кровотечения и перфорации.
Лечение диареи
Легкая степень (1-2 акта дефекации в сутки, кал без слизи, крови и сшелушившегося эпителия)
1. Достаточно коррекции диеты.
Средняя степень (3-4 акта дефекации в сутки, в кале – слизь, крови и сшелушившегося эпителия нет)
1. Коррекции диеты.
2. Назначение препаратов, стабилизирующих моторику кишки (имодиум).
3. При необходимости компенсация потери солей и жидкости.
Тяжелая степень (5 и > актов дефекации в сутки, в кале – слизь, кровь или сшелушившийся эпителий)
1. Обязательная госпитализация.
2. Компенсация потери солей и жидкости.
3. Копрограмма и посев для исключения дисбактериоза или микоза.
4. Контроль состоянием поджелудочной железы (возможен панкреатит).
5. Гемостатическая терапия (при появлении крови в кале).
6. В тяжёлых случаях – парентеральное питание.
Лечение гепатотоксичности
Повышение концентрации трансаминаз вдвое и более, а билирубина до 50 мкмоль/л требует:
1. Прекращение курса ПХТ.
2. Дезинтоксикационная терапия.
3. Спазмолитики и желчегонные.
4. Глюкокортикоиды внутрь.
5. При нарастании симптомов печёночной недостаточности – реанимационные мероприятия.
К нейрорефлекторным осложнениям можно отнести тошноту и рвоту, которые часто возникают через несколько часов после введения большинства цитостатиков, особенно антиметаболитов и противоопухолевых антибиотиков. Отсутствие этих явлений во время сна, хороший эффект от седативных и других нейротропных средств дают основание утверждать, что тошнота и рвота обусловлены не непосредственным раздражением слизистой желудка, а опосредованно – нервной системой.
Устранение тошноты и рвоты
Легкая степень: отсутствие рвоты.
1. Диета: кислые, острые, соленые блюда, чай с мятой и шиповником, ложка коньяка.
Средняя степень: стойка тошнота с единичными эпизодами рвоты.
1. Диета.
2. Церукал (дозы в 2-3 раза выше обычных).
3. Седативные препараты на ночь.
4. В отдельных случаях – глюкокортикоиды.
Тяжелая степень: устойчивая многократная рвота.
1. Препараты сетронового ряда – 5HT-блокаторы (навобан, китрил, зофран, омстрон, осетрон и т.п.).
2. Глюкокортикоиды парентерально в высоких дозах.
3. Седативные вплоть до аминазина.
4. Компенсация потери солей: инфузии солевых растворов – Рингера, дисоль, ацесоль и т.д.
Проявления нейротоксического действия, вызываемые винкаалкалоидами (винкристин, винбластин), препаратами платины, бывают весьма разнообразными:
• Функциональные нарушения (астения, депрессия, снижение аппетита, сонливость, гипотония, психотические реакции и галлюцинации);
• Токсичные невриты и полиневриты. Характерны жалобы на зубную боль, боль в нижней челюсти. Одновременно или несколько позже появляется боль в конечностях, в животе, слабость отдельных групп мышц. Нередко развивается картина пареза кишечника (запоры). К сожалению, эти изменения довольно стойкие, резистентные к лечению и восстановление функции почти никогда не бывает полным. Лечение полиневрита заключается в отмене цитостатика, назначении витаминов группы В (В1, В6), никотиновой и глутаминовой кислот, аминалон, при необходимости – ганглерон и прозерин. В дальнейшем для продолжения ПХТ выбирают схемы, которые не содержат нейротоксических цитостатиков.
• Поражение ЦНС проявляется разнообразной симптоматикой: от сонливости и депрессии до атаксии, судорог, галлюцинаций и комы. Следует помнить о двух моментах:
1. Как правило, в продромальном периоде больной высказывает соответствующие жалобы, и проявляются «малыми» симптомамы: анизокория, нистагм, дискоординация движений, нарушение речи.
2. ПХТ может спровоцировать проявление уже существующих мозговых метастазов.
• Парестезии. Они обычно протекают легко и не требуют лечения.
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы проявятся токсическим действием на миокард и сосуды. Это побочное действие присуще антрациклиновых антибиотиками (доксорубицин, фармарубицин, даунорубицин, идарубицин). Для предупреждения развития токсичности используют кардиоксан в дозе 1000-2000 мг/м2 за 30 мин. до введения цитостатика. Увеличение дозы кардиоксана используют при наличии факторов риска кардиотоксичности: снижение АД, синусовая тахикардия, аритмия, изменения ЭКГ, концентрации креатинина, фосфокиназы, лактатдегидрогеназы и её изоферментов.
• Коррекцию дистрофии миокарда проводят средствами, улучшающими обменные процессы в сердечной мышце: кокарбоксилаза, АТФ, рибоксин, пиридоксин (вит. В6), вастарел.
• Коррекция недостаточности кровообращения (без брадикардии) – сердечные гликозиды (изо-ланид, дигоксин), небольшие дозы диуретиков, оротата калия.
• Коррекция аритмии с тахикардией без гипотензии и бронхоспазма – применение небольших доз анаприлина (обзидан, индерал).
• Коррекция обострения ишемической болезни – включение в схемы коронаролитиков (нитроглицерин, сустак, нитронг).
• Для лечения тяжёлых кардиотоксических осложнений – реанимационные мероприятия, как при инфаркте миокарда, с постоянным мониторингом ЭКГ. Строгий постельный режим.
Часты также случаи нефротоксичности. Они встречаются при лечении препаратами платины (карбоплатин, цисплатин), флударабином, метотрексатом, гидроксикарбамидом. Некоторую нефротоксичность имеют кармустин, ломустин, L-аспаргиназа. При проведении лечения цисплатином необходимо гипергидратация с последующим форсированным диурезом (4-
Лечение нефротоксичности
При появлении клинических симптомов (отёки, уменьшение диуреза) необходимы следующие меры:
1. Контроль общего анализа мочи 1 раз в 1-2 дня и биохимических показателей сыворотки крови: креатинина и мочевины.
При повышении концентрации креатинина более чем вдвое:
1. Контроль указанных показателей ежесуточно, а при необходимости – каждые 4-6 часов.
2. Контроль кислотно-щелочного равновесия крови.
3. Контроль электролитов крови.
4. Прекращение ПХТ.
5. Инфузионная коррекция: диуретики, сода, электролиты в зависимости от ситуации.
6. При развитии уремии – реанимационные мероприятия вплоть до гемодиализа.
Легочная токсичность проявляется двумя синдромами, по сути – двумя стадиями одного процесса:
• Острая интерстициальная пневмония.
• Легочной фиброз.
Пневмония может протекать в стёртой малосимптомной форме, поэтому на практике встречаются случаи пневмофиброза без пневмонии в анамнезе. Фиброз практически неизлечим и помощь может быть, к сожалению, только симптоматической. Поэтому остро стоит вопрос о профилактике, которая заключается в дифференцированном назначении и соблюдении режима дозирования препаратов, имеющих легочную токсичнисть (блеомицин, блеомицетин, бусульфан, кармустин, хлорамбуцил) назначении полиферментных препаратов, имеющих фибринолитическое и рассасывающее действие (Вобе-мугос Е – по 5 таб. 3 раза в сутки за 1 час до еды в течение длительного времени).
Лечение пневмонии традиционное, но имеет особенности:
1. Антибактериальные препараты назначают профилактически, потому выбирают средства широкого спектра действия и нефорсированные схемы;
2. Практически всегда назначают кортикостероиды, часто высокими дозами.
3. Полностью противопоказаны биостимуляторы (алоэ, плазмол, пантокрин и др.) и ограничена витаминотерапия.
4. Полностью противопоказаны физиотерапевтические процедуры, за исключением ингаляций.
Геморрагический цистит может развиться после высоких доз циклофосфамида (>500 мг/м2). Профилактическое назначение уросептиков, введение большого количества жидкости (до 2-
Повышение температуры тела. Случается сравнительно редко, преимущественно при применении блеомицина, кармустина, винкристина, L-аспарагиназы. Рекомендуется уменьшение дозы химиопрепарата на 5 %, назначение антипиретиков (парацетамол).
Чрезвычайно важной задачей является разработка препаратов для профилактики и лечения побочных эффектов химиотерапии. Существующие препараты отличаются узкой направленностью действия: например, ондансетрон, трописетрон, гранисетрон – это антиэметики; кардиоксан – кардиопротектор; уромитексан – уропротектор; есть группа колониестимулирующих факторов для коррекции лейкопении и т.д. К числу универсальных цитопротекторов относят тиоловые соединения (утиол, унитиол), однако препараты этого класса могут снижать противоопухолевый эффект цитостатиков. Препараты сопроводительной терапии относятся к разным фармакологическим группам и должны соответствовать единому категорическому требованию – недопустимость стимуляции опухолевого роста.
Основы лучевой терапии
Успех в лечении зависит от размеров опухоли, поражения регионарных лимфатических узлов и других органов, формы роста опухоли, морфологического строения (степени злокачественности), возраста, общего состояния больного и т.д.
Лучевая терапия может быть назначена в качестве основного и единственного метода лечения или как дополнительный к хирургическому или химиотерапии. В таких случаях речь идет о комбинированном лечении. Облучение может осуществляться в предоперационном периоде или/и послеоперационном. Лучевая терапия улучшает результаты хирургического лечения. Иногда становится возможным после облучения первично неоперабельной распространённой опухоли провести резекцию органа или удалить её в пределах здоровых тканей. При назначении послеоперационной лучевой терапии акцент делается на облучение участка операции (операционного поля), а также зон регионарного метастазирования.
Побочные негативные реакции и осложнения лучевой терапии.
Все реакции организма на облучение делятся на общие и местные.
Общие реакции заключаются в изменении морфологического состава крови (лимфопения, тромбоцитопения), нарушениях сердечно-сосудистой деятельности (тахиаритмия, гипо- или гипертензия), функций эндокринной и нервной систем. Это проявляется различными клиническими признаками: нарушением сна, рвотой, тенезмами, поносами, болями в области сердца и т.д.
Местные реакции наблюдаются в тканях, которые попали непосредственно в зону облучения:
• Эпиляция (выпадение волос) начинается через три недели после облучения в суммарной дозе 5 Гр. Рост волос возобновляется через 8-10 недель.
• Со стороны кожи проявляются в виде влажного эпидермита, гиперпигментации или депигментации. Указанные реакции кожи проходят быстро.
• Острая эритема – ярко-розовое пятно с отёком дермы, болезненное. Лечение: масляные эмульсии, экстракт ромашки, мазь с антибиотиками и преднизолоном.
• Эрозивный лучевой дерматит. Лечение: мази, стимулирующие процессы регенерации.
• Лучевые язвы кожи.
По механизму развития язвы кожи и видимых слизистых оболочек можно разделить на две группы: 1) язвы или свищи, возникшие в результате распада опухоли; 2) язвы, которые развились как осложнение вследствие применения лучевой терапии.
Наличие язвы с некротическими наслоениями на коже или слизистых оболочках, выделение экссудата с неприятным запахом, мацерация прилегающих участков кожи, постоянная ноющая боль – все это предопределяет страдания больного и требует проведения ряда лечебных мероприятий преимущественно симптоматического характера.
Симптоматическая и паллиативная терапия опухолевых и «лучевых» язв преследует следующие цели:
– очищение язвенной поверхности от некротических тканей;
– мероприятия по профилактике и лечению локальной инфекции;
– попытки ускорения эпителизации язвенной поверхности путём локального применения цитостатиков (аппликационный метод) или стимуляторов репаративной регенерации (особенно «лучевых» язв);
– дезодорация (при осложнённых язвах с большой поверхностью).
• Поражение слизистой оболочки рта. Перед началом лучевой терапии следует провести санацию зубов. Во время лечения может наблюдаться потеря вкуса, сухость во рту, экзантемы, стоматит. Рекомендуется полоскание рта в течение 8-10 дней экстрактом ромашки, раствором фурацилина.
• Лучевой пневмонит и фиброз лёгких.
Профилактика, лечение:
– отказ от курения,
– ингаляции бронхолитиков,
– при необходимости – введение глюкокортикоидов.
• Лучевой энтероколит.
Клинические проявления: тошнота, рвота, метеоризм, тенезмы, ослабление, появление крови и слизи в кале. Лечение: коли- и бифидум-препараты, ферменты поджелудочной железы, слизистые отвары, диета.
О клинические проявления побочных негативных эффектов лучевой терапии необходимо информировать больного с пояснениями, что указанные симптомы не являются признаками прогрессирования болезни, а временные.
