М

 

ЗАНЯТИЕ №1.

1.     Анатомо-топографические особенности органа зрения.

2.     Зрительные функции.

3.     Методы исследования глаза.

КОСТНАЯ ГЛАЗНИЦА

Приступая к изложению очерка по анатомии и топографической анатомии глазницы, век и окружающих частей, мы сочли наиболее целесообразным из дидактических соображений разбить его на определенные разделы. Вначале

дается описание костной глазницы, затем придаточных частей, куда должны быть отнесены веки и слезные органы, и  наконец излагаются сведения о содержимом глазницы, и дается описание глазного яблока.

Глазные яблоки помещаются в костных впадинах черепа – глазницах или    орбитах (orbitae). Костные орбиты по форме издавна, причем очень удачно, сравнивают, с четырехгранными пирамидами, вершины которых обращены назад к полости черепа, а широкие основания – вперед, к лицевой поверхности оси глазничных пирамид конвертируют кзади и следовательно дивергируют кпереди. Степень этой дивергенции у различных людей вариирует в известных пределах и меняется с возрастом: у детей этот открытый кпереди угол меньше, у взрослых больше. Это может иметь известное клиническое значение и в ряде случаев должно быть учитываемо практическими врачами, например, при хирургических мероприятиях для устранения косоглазия.

Как показывают измерения, длина переднезадней оси глазниц («глубина»   орбиты) у взрослого человека колеблется от 4 до 5 см. Офталмохирург должен об этом помнить и производя те или иные манипуляции (зондирование ран глазницы, введение иглы при инъекциях и пр.), стараться не вводить инструмент глубже, чем на 4-4,5 см во избежание проникновения его за пределы глазницы, в частности в полость черепа. Поэтому длина иглы, которой пользуются при введении различных, в том числе и анестезирующих растворов в глазницу, также не должна превышать 4-4,5 см (до канюли).

Горизонтальный поперечник глазницы («ширина» орбиты) у входа в нее     составляет у взрослого около 4 см, а вертикальный поперечник входа в глазницу («высота») обычно не превышает 3,5 см.

1 • os nasale; 2 – lamina papyracca ossis cthraoidalis 3 – processus frontalis maxillae; 4 – crista taciy-malis posterior 5 – crisla iacrymalis anterior; б – fossa sacci lacrymalis 7 – foramen rotundum; 8 – processus orbi tails ossis palatini 9-fades orbital is maxillae; 10-foramen inftaorbitale; ll-canalis infraorbitalis, 12-fissura orbital is inferior; 13-facies orbiialis ossis zygomatici; 14-faciesorbitalis ossis frontalis; 15-alainagna ossis sphenoidalis; 16-mcisura supraorbitalis; 17-fissura oibilalis superior; 18-ala parva ossis sphenoidalis; 19-foramen opticum, 20 – foramen ethmoidale anterius.

Что касается толщины стенок костных орбит, то наиболее прочными они представляются по орбитальному краю, особенно с наружной (латеральной) стороны, где в образовании края принимает участие лобный отросток скуловой кости, и с верхней стороны, где край глазницы образован утолщенной здесь лобной костью.

    Наружная стенка глазницы отделяет содержимое глазницы от височной ямки, выполненной главным образом височной мышцей. Практический интерес для клинициста и офталмохирурга наружная стенка глазницы представляет постольку, поскольку в образующих ее костях могут развиваться те или иные патологические процессы, например, туберкулезный остеомиэлит с «излюбленной» локализацией в скуловой кости; из опухолей, в частности, можно указать на гиперостозы большого крыла основной кости  при травмах огнестрельных и неогнестрельных, естественно, может нарушаться целость этой стенки; она служит также объектом хирургических манипуляций при широких вскрытиях глазниц, когда приходится прибегать к временной резекции наружной стенки (костнопластическая орбитотомия Головина-Кронлейна).

Верхняя стенка глазницы образована в основном за счет лобной кости а в самом заднем отделе – за счет малого крыла основной кости (рис. 2). В толще этой верхней стенки, главным образом в передневнутреннеи ее части заложена лобная пазуха (sinus frontalis). Степень развития этой пазухи индивидуально ва риирует; у детей первых двух-трех лет жизни она вообше представляется нераз витой, что следует учитывать при трактовке рентгенограмм детского черепа; у взрослых эта пазуха, занимая передневнутреннюю часть верхней стенки глазницы, простирается кзади до 1/2-2/3 глубины глазницы и в очень редких случаях достигает самых задних ее отделов, т. е. малого крыла основной кости . Верхняя стенка в задних двух третях ее обычно много тоньше, чем в передней трети.

Внутрення стенка глазницы образована главным образом решетчатой костью lamina papyracea, к которой спереди примыкают слезная косточка и лобный отросток верхнечелюстной кости. В глубине глазницы, у ее вершины, в образовании внутренней стенки орбиты принимает участие тело основной кости, примыкающей сзади к решетчатой кости (рис. 2); верхняя часть внутренней стенки глазницы образована лобной костью. Из всех стенок глазницы внутренняя стенка является самой тонкой. Пословица говорит: «Где тонко, там и рвется». И действительно, при тупых травмах черепа и области глазницы легче всего могут образовываться трещины и надломы именно этой, очень тонкой костной стенки, что может быть доказано либо рентгенографически (хотя на рентгенограммах это часто бывает трудно установить), либо развитием своеобразного клинического симптома – эмфиземы глазницы или век, вследствие проникновения сюда воздуха из решетчатых клеток через трещину кости .

Верхняя глазничная щель затянута соединительнотканной перегородкой.

Через верхнюю глазничную щель проходят:

1)  глазничный нерв (n.ophthalmicus) – первая ветвь тройничного нерва, являющаяся чувствительным нервом для всех тканей глазницы; глазничный нерв обычно уже в пределах верхней глазничной щели разделяется на основные ветви: слезный нерв (п. Lacrymali), лобный нерв (п. frontalis) и носоресничный нерв (п. naso–ciliaris);

2)  двигательные нервы глазницы – глазодвигательный (п. oculomotorius), отводящий (п. abducens) и блоковый (п. trochlearis);

3)   основной   венозный  коллектор  глазницы-верхняя   глазничная  вена (v. ophthalmica superior), точнее, sinus venosus ophthalmicus, образующийся от слияния двух глазничных вен – верхней и нижней (v. ophthalmica superior et v. ophthalmica inferior).

 

1-верхняя прямая мышца; 2-леватор; 3 – верхняя косая мышца: 4-foramcn opticum: 5-внутренняя прямая мышца; 6-а. ophthalmica; 7-носо-ресничиый нерв; 8-нижняя прямая мышца; 9-нижняя ветвь глазодвигательного нерва; 10-v. ophthalmica inferior; 1 отводящий нерв; 12-верхняя ветвь глазодвигательного нерва; 13-наружная прямая мышца; 14-v. ophthalmica saperior; 15 – слезный нерв; 16-лобный нерв; 17-блоковый нерв.

 

На границе между наружной и нижней стенкой глазницы расположена нижняя глазничная шель (fissura orbitalis inferior). Она представляет собой щелевидное пространство между нижним краем большого крыла основной кости и телом верхней челюсти (и отчасти орбитальным отростком небной косточки) (рис. 2) и в задней своей половине ведет из глазницы в крылонебную ямку, а в передней внижневисочную ямку. Передний конец этой шели располагается в 15-20 мм от наружного края орбиты. Щель эта в нормальных условиях закрыта соединительнотканной перегородкой, в которую вплетены гладкие мышечные волокна – так называемая орбитальная мышца (m. orbicularis), иннервируемая симпатическим нервом. Важно отметить, что через нижнюю глазничную шель проходят венозные анастомозы, соединяющие вены глазницы с венозным сплетением крыло-небной ямки, и глубокой веной лица (v. facialis profunda, plexus venosus spheno–palatinus).

Значение этих соединений вен глазницы с венами лица, крылонебной ямки, а также с венами придаточных полостей носа и с пещеристой пазухой основания черепа будет нами специально разобрано ниже с точки зрения клинической патологии.

В глубине глазницы и почти за пределами ее видно отверстие правильной

округлой формы foramen rotundum основной кости, соединяющее среднюю черепную ямку с крылонебной ямкой (и отчасти с орбитой) и предназаченное для прохождения второй ветви тройничного нерва – верхнечелюсного нерва (п. maxillaris). По выходе из круглого отверстия верхнечелюстной нерв дает от себя ветвь – подглазничный нерв (п. infraorbitalis). Подглазничный нерв вместе с подглазничной артерией (a. infraorbitalis – ветвью a. maxillaris intema) входит в орбиту через нижнюю орбитальную щель, залегая под надкостницей глазницы; далее нерв и артерия ложатся в одноименную борозду нижней стенки глазницы; борозда эта (sulcus infraorbitalis) переходит ближе кпереди в костный канал, заложенный в толще нижней стенки глазницы и открывающийся на лицевой поверхности верхнечелюстной кости одноименным отверстием (foramen infraorbitale); отверстие это лежит на 4-12 мм ниже середины нижнего орбитального края. Из нижневисочной ямки через нижнюю глазничную щель входит в орбиту, перфорируя надкостницу ее, скуловой нерв (п. zygomaticus), где тотчас делится на свои ветви: скулолицевой (п. zygomatico–facialis) и скуловисочный (п. zygomatico–temporalis); оба последних нерва входят в одноименные каналы в скуловой кости на наружной стенке глазницы, чтобы пройти в кожу скуловой области и области виска; от скуловисочного нерва в глазнице отходит важный анастомоз к слезному нерву, через который в слезный нерв проникают секреторные волокна для слезной железы.

На внутренней стенке глазницы, у костного шва между решетчатой и лобной костью, видно (рис. 2) два отверстия или две группы небольших отверстий – передние и задние решетчатые отверстия (foramina ethmoidalia anteriora et posteriora), которые служат для прохождения из глазницы в решетчатые клетки и полость носа одноименных нервов, артерий и вен (аа., vv. et nn. ethmoidales anteriores et posteriores).

В верхне-наружной части глазницы сейчас же за орбитальным краем располагается плоское вдавлсние кости – ямка слезной железы (fossa giandulae lacrymalis), вследствие чего располагающаяся здесь слезная железа оказывается скрытой за костным краем глазницы.

По верхнему костному орбитальному краю, обычно на границе между средней и внутренней его третями, имеется вырезка, носящая название надглазничной (incisura supraorbitalis), через которую перегибаются идущие из глазницы на лоб одноименные артерия, вена и нерв (a., v. et n. supraorbitaies). Эта вырезка обычно отчетливо прощупывается через кожные покровы и служит точкой пальпации при выяснении вопроса о состоянии чувствительности указанной ветви нерва (например, при невралгиях тройничного нерва). В ряде случаев вместо костной вырезки здесь имеется отверстие, точнее, лаже небольшой костный канал, через который проходят указанные сосуды и нерв.

Особого описания заслуживает область слезной ямки (fossa lacrymaiis). Этим термином обозначается углубление кости в передней части внутренней стенки глазницы, расположенное между двумя костными гребешками-передним слезным гребнем (crista lacrymaiis anterior), принадлежашим лобному отростку верхнечелюстной кости, и задним слезным гребнем (crista lacrymaiis posterior), принадлежащим слезной кости. Величина этого овального углубления, служащего ложем для слезного мешка, у взрослого человека вариирует, составляя в среднем 13 мм по вертикали и 7 мм по горизонтали. В образовании этой костной впадины принимают, таким образом, участие две кости: верхняя челюсть (своим лобным отростком) и слезная кость; чаще всего граница между этими двумя костями, костный шов, проходит по середине слезной ямки, т. е. обе кости принимают участие в образовании слезной ямки, так сказать, на равных началах; однако нередко бывает, что в формировании слезной ямки принимает преимущественное той или двугой из этих костей в обоазованни слезной ямки имеет некотооое практическое значение с точки зрения офталмохирурга.

Слезная ямка книзу переходит в костный слезноносовой канал (canalis naso–lacrymalis), заложенный в толще внутренней стенки гайморовой полости (верхнечелюстной кости) и открывающийся в нижний носовой ход, под нижней носовой раковиной.

Длина костного слезноносового канала колеблется в известных пределах, составляя в среднем 10-12 мм. В костном канале проходит так называемая пере­пончатая часть слезноносового канала, о чем подробнее будет оказано ниже при описании слезоотводящих путей.

Как указывалось уже выше, костный край орбиты (margo orbitalis), в противоположность стенкам ее, образован относительно прочными, массивными костями.

1 и 7 – тарзо-орбитальная фасция; 2 – верхний край хряща верхнего века; 3 – хрящ верхнего века; 4 – наружная связка век; 5 – хрящ нижнего века; 6 – нижний край хряща нижнего века; 8 – п. infraorbilalis; 9 – верхняя челюсть; 10 – глазная щель; 11 – внутренняя связка век; 12 – слезный мешок; 13 – лобный отросток верхней челюсти; 14 -п. infratrochlearis; (5-п. frontatis н п. supratrochlearis; 16-п. supraorbitalis.

Этот край образует приблизительно четырехугольное отверстие, служащее основанием глазничной пирамиды, так называемый вход в глазницу – aditus orbitae.

Границы этого входа на черепе естественно и очень легко намечаются с верхней, наружной и нижней сторон соответственно месту перехода глазничной поверхности костей, образующих орбиту, в лицевую; что же касается внутренней (медиальной) стороны, то таковой «естественной» границей следовало бы считать передний слезный гребень (crista lacrymalis anterior), составляющий прямое продолжение нижнеглазничного края верхней челюсти. Однако с точки зрения топографо-анатомической и клинической проводить границу входа в глазницу по переднему слезному гребешку на основании этих соображений было бы неверно. С точки зрения топографо-анатомической и клинической границей входа в глазницу следует считать линию прикрепления тарзо-орбитальной фасции (fascia tarso–orbitalis), этой, как ее иногда называют, передней стенки глазницы, при сомкнутых веках, действительно, закрывающей вместе с хрящом век вход в глазницу, почему она и носит еще название septum orbitale (рис. 6).

Линия же прикрепления этой фасции к костям глазницы, как видно на рис. 6, проходит с медиальной стороны не по переднему слезному гребешку, а главным образом по заднему.

Более точно отношения тарзо-орбитальной фасции к костям рисуются сле­дующим образом.

Фасция следует от нижнего орбитального края за передним слезным гребнем вверх, к внутренней связке век, затем переходит через слезную ямку к слезному мешку и прикрепляется к слезной кости позади заднего слезного гребня, за которым она и следует дальше вверх к верхнему краю орбиты; следовательно, тарзоорбитальная фасция проходит позади верхней, но не нижней половины слезного мешка, или, что тоже – только нижняя половина слезного мешка расположена внутри орбиты, верхняя же находится целиком вне орбиты. К этому надо еще добавить, что надкостница глазницы вокруг слезного мешка расщепляется на два слоя, из которых один следует за носовой (медиальной) стенкой мешка, а другой, известный под названием слезной фасции (fascite lacrymalis) – за боковой (латеральной) его стенкой.

Заканчивая изложение кратких анатомо-топографических сведений, касаю­щихся костной глазницы, следует указать, что стенки глазницы выстланы тон­кой, но довольно плотной надкостницей (periorbita), которая сращена прочно с костями лишь по орбитальному краю и в глубине глазницы у зрительного отверстия; на остальном же протяжении это сращение представляется сравнительно рыхлым, и надкостница свободно отслаивается здесь распатором при хирургических операциях и может легко отходить от кости при некоторых патологических процессах (поднадкостничных абсцессах, кровоизлияниях). Надкостница орбиты плотно сращена с тарзо-орбитальной фасцией по линии прикрепления последней к кости. В области крупных глазничных отверстий (fissura orbitalis superior et inferior) надкостница перекидывается через эти отверстия, срастаясь с натянутыми в них соединительнотканными мембранами. Через sulcus infraorbitaJis надкостница переходит в виде навеса, превращая, таким образом, эту борозду в канал. У зрительного отверстия (foramen opticum) надкостница срастается с сухожильным кольцом (annulus tendineus communis Zinni), от которого начинается большинство глазных мышц, и с твердой оболочкой зрительного нерва.

 

ВЕКИ

Переходя к топографической анатомии век, прежде всего, следует указать, что веки относятся к так называемым придаточным частям органа зрения и вме­сте с тем к защитному аппарату глаза; в сомкнутом состоянии, при закрытой глазной щели, веки представляют собой как бы пятую, переднюю, стенку глаз­ницы.

В отличие, однако, от описанных выше четырех костных стенок глазницы эта пятая, передняя, стенка образована мягкими тканями и, закрывая вход в глазни­цу, служит своего рода защитой для глазного яблока с его передней, наиболее открытой стороны.

 

Прежде всего, веки, как известно, имеют в своей толще довольно твердую, почти хрящевой плотности основу, называемую «хрящом» век (tarsus). Хрящи образуют как бы своеобразный каркас век, их прочную основу. Они состоят из очень плотной соединительной ткани, что обеспечивает векам их определенную форму и сохранность этой формы при нормальных физиологических условиях.

С помощью двух очень прочных горизонтально расположенных связок -внутренней и наружной (lig. palpebrale mediale et lig. paipebrale laterale) – хрящи фиксированы, прикреплены к краю костной глазницы на уровне внутреннего и

контурирующаяся при натяжении кожи у внутреннего угла век и легко прощупываемая, особенно у худощавых людей. Внутренняя связка век прикрепляется к переднему слезному гребешку (crista lacrymalis anterior) верхнечелюстной кости и отчасти к надкостнице и кости боковой стенки носа, впереди cristae. Ответвление связки идет также к заднему слезному гребешку (crista lacrymalis posterior) (рис. 6 и 35). Наружная связка приращена к надкостнице и небольшому костно му выступу (так называемый tubercuium orbitale) на орбитальной поверхности скуловой кости, сейчас же ниже лобно-скулового шва, позади орбитального края. Это глубокое прикрепление внутренней и наружной связки в орбите служит для удержания хрящей век в тесном контакте с глазным яблоком

Помимо указанных связок, хрящи век соединены с надкостницей по всему орбитальному краю посредством тарзо-орбнтальной фасции, которая вплетается в переднюю поверхность хрящей

Тарзоорбитальная фасция (fascia tarso–orbitalis) представляет собой хотя и не­толстую, но довольно плотную соединительнотканную пластинку; линия при­крепления ее к костям глазницы, как уже указывалось выше, считается передней границей костной глазницы. Фасция эта играет важную роль, входя в состав передней, пятой, стенки глазницы; фасция перфорируется сосудами и нервами, выходящими из глазницы под кожу век и лица.

 

Рис. 8. Правый глаз

I – верхняя орбито-папьпебралъная борозда; 2 – наружный угон глаза; 3 – наружная связка век; 4 – нижнее веко; 5 -нижняя орбито-пальпсбральная борозда; 6 – склера, покрытая конъюнктивой; 7 – внутренняя связка век; 8 –

внутренний угол глазд; 9 – слезное мясшэ; 10 – полулунная складка; 11- верхнее веко: 12 – бровь; 13 -переднее ребро края века; 14 – заднее ребро края века; 15 – межреберное пространство.

 

Особенностью кожи век является ее тонкость, отсутствие подкожножирового слоя, рыхлость подножной клетчатки. Учет всех этих особенностей не лишен практического значения. Прежде всего, эти условия делают кожу век легко смещаемой, мобильной, способной к вытяжениям и перемещениям, что имеет очень большое клиническое значение при производстве, например, пластических операций на веках.

 

Нежность и рыхлость подкожной клетчатки объясняют нам клинический факт легкого вознииновения и значительной выраженности отеков век при раз­личных местных воспалительных процессах, при расстройствах венозного кро­вообращения, а также при некоторых общих заболеваниях (акгионевротический отек, болезни почек).

На кожной поверхности век принято различать две борозды, известные под названием орбито-пальпебральных (sulcus orbito–patpebralis superior et sulcus orbito–palpebralis inferior); из них лучше выражена верхняя, образование которой в значительной мере обусловлено тонусом мышцы, поднимающей верхнее веко (рис. 8). Ослабление или выпаление функции этой мышцы влечет за собой сглаживание этой борозды.

Нижняя орбито-пальпебральная борозда лежит на уровне нижнего орбиталь­ного края, верхняя – несколько ниже верхнего края орбиты. Борозды довольно точно соответствуют границам хрящей век.

Под кожей век заложена круговая мышца век (m. orbicularis oculi s. palpebrarum), покрытая тонким листком поверхностной фасции. В анатомо-топографическом отношении эта мышца совершенно естественно разделяется на две части, на две порции: пальпебральную (pars palpebralis s. praetarsalis) и орбитальную (pars orbitalis). Пальпебральная часть круговой мышцы соответствует собственно векам и представляет собой группу мышечных волокон, которые, начинаясь у медиального угла от внутренней связки век (lig. mediale) и отчасти от переднего слезного гребешка и надкостницы впереди него, идут в виде дуг, параллельных орбитальному краю, в латеральном направлении, чтобы прикрепиться к наружной связке (lig. laterale). Таким образом, эта часть мышцы на каждом из век представлена дугами, охватывающими половину окружности. В отличие от этой пал ьпебральной порция орбитальная порция мышцы имеет более или менее циркулярный характер, т. е. представляет собой круговой жом, волокна которого в основном начинаются и кончаются у внутренней связки, проделывая полный круг (точнее, овал) параллельно краю орбиты. Волокна орбитальной части круговой мышцы век, кроме того, могут быть прослежены и в районе виска и щеки, где они оканчиваются в коже; часть волокон идет вверх и исчезает под кожей брови впереди лобной мышцы.

Говоря о круговой мышце век, необходимо указать еще на одну небольшую, но очень важную в функциональном отношении порцию ее, которой присвоено наименование слезной мышцы (pars lacrymaiis m. orbicularis, m. Horneri) (рис. 35 и 27) Эта глч’бокзя пооиия мышечных волокон начинается v кости сейчас же кзади от заднего слезного гребня и, пройдя позади слезного мешка, вплетается в основную массу волокон пальпебральной части круговой мышцы, лежащих на передней поверхности хряща. Такое прикрепление слезной мышцы способствует контакту век с поверхностью глазного яблока, почему эту мышцу называют еще иногда tensor tarsi. Описанная глубокая порция мышцы, начинающаяся у заднего слезного гребня, вместе с поверхностной частью волокон пальпебральной порция круговой мышцы, идущей от переднего слезного гребня, охватывает слезный мешок мышечной петлей. Функция этой группы волокон круговой мышцы век имеет важное значение для механизма слезопроведения, обеспечивая при своих периодических сокращениях и расслаблениях, т. е. при смыкании и размыкании век (в акте мигания), попеременное сужение и расширение слезного мешка, способствуя тем самым всасыванию и принижению слезной жидкости из конъюнктивального мешка в полость носа.

Пучки «слезной» порции круговой мышцы век плотно окружают также слезные канальцы, принимая, видимо, участие в функции слезопроведения по

холодом, может приводить к сужению просвета слезных точек и канальцев и временному слезотечению, – факт, многим хорошо известный из обыденной

Наконец, среди мышечных пучков круговой мышцы век выделяют еще мелкую группу их, располагающуюся между корнями ресниц вокруг выводных протонов мейбомиевых желез (m. ciliaris Riolani); сокращение этих волокон способствует выведению секрета желез на край века в межреберное пространство.

 

 

Рис. 9. Сагиттальный разрез через веки и передний се;мент глазного яблока.

1-леватор; 2 – сухожилие верхней прямой мышцы;  3-склера;   4-конъюнктива   глазного   яблока;   5   –   сухожилие левзтора: 6 – радужка;  7 –  хрусталик;     8-  роговица ;9- сухожилие нижней прямой мышцы; 10- нижняя косая мышца 16 и 17 – чарзоорбитальная фасция; [2 и 12 – круговая мышца век;  13-нижний конъюнктивальный свод; 14 – хрящ нижнего века  ;15- хрящ верхнего века; 16 – верхний конъюктивальный свод;  19-жировая клетчатка; 20 – лобная кость; 21-верхнечелюстная кость

 

Рис. 10. Сосуды и нервы век.

I – а и п. frontalis; 2 – п. suprafrochleans; 3 – п. mftairochlearis; 4 – аа. palpebrales mediates; S – а и v. angularis; 6 – п. nasal is extemus; 7 – a. maxillaris externa; 8 – v. facial is anterior; 9 – а. и п. infraorbitalis; 10 – arcus tarseus inferior; 11 – aa. palpebrales lalerales; 12 – o. lacrimalis; 13 – arcus larseus superior; 14 – a. lemporalis superficial is; 15 – а. и п. supraorbitalis.

    

Рис. 14. Зоны распространения основных ветъей тройничного нерва (по Шевкуненко).

3 – л. ophthalmicus; 2 – п. maxiflaris; 3 – п. mandibularis; 4 – кожные ветви шейных нервов.

 

Латеральная часть кожи нижнего века (и конъюнктивы) получает свою ин­нервацию от скулолицевого нерва (п. zygomatico–facial is) – из п. zygomaticus, отходящего от ствола п. maxillaris, кожа передней части виска и скуловой области -от скуловисочного нерва (п. zygomatico–temporal is). Зоны распределения конечных веточек отдельных описанных нервов отчасти перекрывают одна другую.

рис-15       1 – n. nasalis extemus; 2 – n. infratiochieaiis; 3 – п. supratrochlearis; 4 – п. frontalis; 5 – п. supraorbitalis; б – п. zvgomatico-temporalis; 7 – п. lacrymalis; 8 – п. zygomatico-facialis; 9 – п. infraorbitalis; 10 – п. men-talis; И – п. buccinatorius; 12 – п. auricuto-lemporalis; 13 – п. occipitalis major; 14 – п. occipitalis minor; 15 – п. auriculans, magnus; 16 – n, cuiancus colli; 17   n vagu

С областью распределения в веках нервных ветвей, т. е. с зонами чувстви­тельной иннервации, представленными на рис. 15, а также с направлением хода и с местами выхода под кожу описанных нервов должен быть хорошо знаком всякий клиницист и особенно глазной хирург .

 

КОНЪЮНКТИВА

В соединительной (слизистой) оболочке, или конъюнктиве, образующей конъюнктивальный мешок, шринято различать три части: конъюнктиву хряща -часть, покрывающую хрящ век сзади (conjunctiva tarsi), конъюнктиву свода (conjunctiva foraicis) – наиболее глубокую часть мешка, где конъюнктива перегибается с век на передний отрезок глазного яблока, и конъюнктиву глазного яблока покрывающую    передний    сегмент    глазного яблока до роговицы.

    С внутренней (медиальной) стороны конъюнктивальный мешок достигает внутреннего угла глаза, где располагается слезное мясцо и полулукная складка; эту часть конъюнктивального мешка надо считать наиболее мелкой. С наружной (латеральной) стороны граница конъюнктивального мешка простирается за пределы наружного угла век, кверху – несколько переходит за верхнюю орбитопальпебральную борозду, книзу – приблизительно соответствует нижней орбитопальпебральной борозде. Верхний свод, таким образом, оказывается глубже нижнего; глубина второго – 8 мм.

 

Рис. 22. Коныонкшвальный мешок  сбоку.

Что касается васкуляризации конъюнктивы, то она осуществляется двумя сосудистыми системами, которые необходимо строго различать, так как с кли­нической точки зрения это очень важно.

Слизистая оболочка век, слизистая переходных складок и отчасти слизистая оболочка глазного яблока получают питание из системы сосудов век: от меди­альных и латеральных артерий век (аа. palpebrales mediates et laterales) и от ос­новной артериальной дуги век (arcus tarseus); как уже указывалось, от этой дуги, заложенной на передней поверхности хряща век на уровне sulcus subtarsalis, отходят множественные перфорирующие артериальные ветки (аа. perforantes), которые сквозь хрящ идут назад к конъюнктивалъной поверхности и вместе с артериальными веточками из медиальных и латеральных артерий век распределяются в конъюнктиве век, конъюнктиве сводов и отчасти конъюнктиве глазного яблока, не доходя, однако, до лимба. Это так называемые задние конъюнкти-вальные артерии (аа. conjunct!vales posterjores).

Передние конъюнктивальные сосуды не следует смешивать с так называемой краевой сосудистой сетью роговицы, которая располагается тоже вокруг лимба и точно так же происходит из системы передних цилиарных артерий, но заложена глубже и ближе к лимбу; гиперемия этой краевой сети при патологических состояниях (например, кератитах, иритах) дает так называемую перикорне-альную инъекцию, которая и по внешнему виду, и по значению своему отлична от конъюнктивальной инъекции.

Рис. 23. Различные виды икьекшш переднего отрезка глаза.

1 – конъюнктивальная инекция; 2 – инлиарная инъекция; 3 – конъюнктивальная и идоизарная (так называемая смешанная инъекции); 4 – поверхностная васкуляризация роговицы (паннус); 5 – глубокая васкуляризация роговицы; 6 – поверхностная и глубокая (смешанная) васкуляртация роговицы.

 

Клинические картины различных видов инъекции глазного яблока представ­лены на рис. 23, который демонстрирует ит.екцию только конъюнктивальных сосудов (1), только перикорнеальных сосудов (цилиарных) (2) и так называемую смешанную инъекцию (3), т. е. конъюнктивальную и перикорнеальную одновременно. Клинически диференцировать конъюнктивальную инъекцию от пери-корнеальной (иилиарной) в большинстве случаев нетрудно, но в начале воспалительного процесса это иногда не так легко бывает сделать, а между тем этот момент имеет огромное значение, своевременно выводя врача на правильный диагностический путь: если врач констатирует только конъюнктивальную инъекцию, речь идет о каком-то начинающемся воспалительном заболевании слизистой оболочки, каком-либо «конъюнктивите», болезни обычно несерьезной и с хорошим прогнозом; констатация же гиперемии цилиарной (перикорнеальной) есть всегда признак заболевания собственно глазного яблока (роговицы, радужки или более глубоких частей).

 

 

СЛЕЗНЫЕ ОРГАНЫ

Переходя к изложению анатомии и топографической анатомии слезных ор­ганов, надо сказать, что слезная система в анатомическом и функциональном отношении совершенно естественно делится на две части: часть слезопродуци-рующую, представленную слезной железой и добавочными слезными железками в конъюнктиве, и часть слезоотводящую. состоящую из слезных точек, слезных канальцев, слезного мешка и слезноносового канала; в качестве вставного звена между ними располагается конъюнктивальный мешок со слезным мясцем, полулунной складкой и слезным озером. Собственно говоря, конъюнктивальный мешок следовало бы также относить к слезоотводящей части слезной системы, хотя это не принято делать, и началом слезоотводящей части обычно считают слезные точки.

1 – орбитальная часгь слезной железы; 2 – тарзо-орбигальная фасция (вскрыта): 3 – пальпебраль-ная часть слезной железы; 4 – апоневроз леватора; 5-слезные канальцы; 6 – слезный мешок; 7 – Biryr-ренняя связка век.

 

Слезная железа (glandula lacrymalis) располагается в верхненаружной части глазницы в соответствующей костной впадине (fossa glandulae lacrymalis),    позади тарзо-орбитальной фасции, за несколько нависающим здесь костным краем глазницы. Поэтому при нормальных условиях железа при пальпации через кожу не прощупывается, но при патологических условиях (увеличение железы при опухолях ее и воспалениях, опущение железы) это становится возможным. Ниж няя поверхность железы и при нормальных условиях может быть наблюдаема со стороны конъюнктивы при вывороте верхнего века и сильном повороте глазного яблока книзу кнутри; тогда хорошо видно, что железа имеет дольчатое строение.

В самой слезной железе различают две части: большую, верхнюю, так назы­ваемую орбитальную (pars orbitalis glandulae lacrymalis), и меньшую, нижнюю -пальпебральную (pars palpebralis giandulae lacrymalis) (рис. 24); эти части соеди­нены узким перешейком (isthmus); выводные протоки верхней – орбитальной -части, направляясь книзу, к верхнему конъюнктивальному своду, проходят через пальпебральную часть железы. В целом слезная железа имеет подковообразную форму и лежит в орбите таким образом, что вырез подковы обращен вперед, а узкий перешеек – дуга подковы – кзади. В этот вырез, обращенный вперед, т. е. в узкое пространство между орбитальной и пальпебральной частью железы, входит краевая, латеральная, часть апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко (m. levatoris palpebrae superioris). Слёзная железа имеет, по данным ряда авторов (Головин и др.), свой связочный поддерживающий аппарат, представленный соединительнотканными тяжами, прикрепляющимися к надкостнице верхней стенки глазницы (lig. suspensorium glandulae lacrymalis; ligamentum retinens glandulae lacrymalis); кроме того, с нижней своей стороны слезная железа под­держивается боковым концом подвешивающей глазное яблоко связки (retinaculum inferius связки Локвуда), направляющейся к костному бугорку на орбитальной поверхности наружной стенки глазницы (связка эта подробно будет описана ниже). Этот аппарат удерживает железу в ее нормальном положении. При ослаблении его наблюдается опущение железы. Поддерживающую роль играет, надо думать, и фасциальный листок сухожилия мышцы, поднимающей верхнее веко; при ослаблении тонуса последней может наблюдаться некоторое опущение железы, что доказывается выходом ее из-под орбитального края и возможностью ее пальпации через кожу.

 

 

Началом слезоотводящей части слезной системы являются слезные точки (puncta lacrymalia). При нормальных условиях слезные точки располагаются на вершине слезных сосочков (papillae iacrymales) строго по заднему ребру века что обеспечивает им контакт с глазным яблоком, погружение в слезное озеро и

Слезные точки ведут в короткую косо-вертикальную, а затем более длинную горизонтальную часть слезных канальцев (canaltculi lacrymales), причем верхний и нижний слезные канальцы, идя в медиальном направлении, впадают в верх­нюю часть слезного мешка или раздельными устьицами, или – что бывает чаще -после предварительного слияния. Место впадения канальцев в слезный мешок лежит обычно на уровне внутренней связки век (рис. 24).

Слезный мешок (saccus lacrymalis), в который впадают слезные канальцы, располагается в углублении слезной ямки. Для офтальмохирурга знание топогра­фических отношений слезного мешка исключительно важно, если принять вовнимание частоту операций на слезном мешке(дакриоцисториностомий, экс­тирпаций слезного мешка).

         ГЛАЗНОЕ ЯБЛОКО

Прежде всего, надо коснуться анатомических данных, относящихся собст­венно к глазному яблоку и могущих представлять интерес для клинициста под углом зрения использования, так или иначе, этих данных для практической ра­боты (рис. 29).

Средние размеры глазного яблока взрослого человека определяются при­мерно величиной в 24 мм для всех трех главных его меридианов, т. е. сагиттального (переднезаднего), поперечного и вертикального.

1 – роговица; 2 – передняя камера; 3 – лимб; 4 – цилиарная мышца; 5 – шикарные отростки; 6 -плоская часть цилиарного тела; 7 – наружная прямая мышца глаза; 8 – стекловидное тело; 9 – сетчатка; 10 -хориоидея; 11 – склера; 12 – задняя длинная цилиарная артерия; 13 и 14 – короткие цилиарные артерии; 15 -зрительный нерв: 16-оболочки зрительного нерва: 17 – решетчатая пластинка склеры; 18- внутренняя прямая мышца; 19 – зубчатая линея; 20 – цилиарное тело; 21 – конъюнктива глазного яблока; 22 – радужка; 23 – хрусталик.

 

Наружная оболочка глазного яблока, состоящая из склеры и роговицы, в гис­тологическом отношении весьма не одинакова. Склера (sclera) состоит из плот­ных коллагеновых волокон, содержит значительное количество упругих волокон и относительно немного клеток. В самой передней части склеры пучки ее волокон идут параллельно экватору, далее же кзади принимают вид больших петель, обращенных выпуклостью кзади; у места выхода зрительного нерва волокна склеры вновь располагаются параллельно экватору. Это различие в ходе склеральных волокон может быть учтено при производстве склеральных разрезов края разрезов, произведенных по ходу склеральных волокон, лучше адаптируются, менее расходятся. Толщина склеры в различных местах колеблется в пределах от 0,5 до I мм.

Склера бедна сосудами, и лишь сравнительно рыхло построенные наиболее наружные ее слои (эписклера) содержат большее количество сосудов.

На границе соединения склеры с роговицей, вследствие различия их диамет­ров (радиусов кривизны), на внешней поверхности глазного яблока образуется неглубокий желобок – лимб.

Для клинициста и хирурга важно учесть, что непрозрачная склера в районе лимба надвигается на роговицу в передних слоях, в глубоких же, наоборот, про­зрачная роговица отстоит несколько дальше кзади – отношения, о которых сле­дует помнить хирургу при производстве разрезов в области лимба. Склера больше всего заходит на роговицу в верхних и нижних ее частях и меньше в го­ризонтальных, вследствие чего роговица, видимая опереди, имеет не круглое, а обычно слегка горизонтально-овальное очертание.

Ширина лимба в среднем составляет 0,75-1 мм. Что касается строения рого­вой оболочки (cornea), то в ней совершенно отчетливо различается пять слоев: самый поверхностный слой представлен многослойным эпителием, затем идет бесструктурная боуменова оболочка, далее – строма, к которой примыкает бес­структурная и эластичная десцеметова оболочка, покрытая с задней своей по­верхности одним слоем эндотелиальных клеток. В области лимба боуменова и десцеметова оболочки отсутствуют.

Толщина роговицы в центре ее на законсервированных препаратах 0,95 мм, на периферии – 1,2 мм. При измерении оптическими методами in vivo толщина меньше и составляет в центре около 0,6 мм. Диаметр роговицы – 12 мм, средний радиус кривизны – 8 мм.

Для сохранения прозрачности роговицы, помимо правильности ее гистоло­гической структуры, требуется определенное содержание в ней воды, что регу-

В пользу этого соображения говорит клинический факт отека и потери прозрачности тканью роговицы при повреждениях и заболевании любого из этих слоев.

С оптической точки зрения роговица, имеющая выпуклую и вогнутую по­верхности, является мениском, действую и{им (_в живом глэзy^ как с ильная вы— пуклая линза (в 2,2 раза сильнее, чем хрусталик).

У лимба поверхностные слои роговицы постепенно переходят в конъюнкти­ву склеры. Клиника учит нас, что передние слои роговицы могут с известным основанием рассматриваться как часть конъюнктивы, покрывающая передний отрезок глаза, наподобие того, как она покрывает заднюю поверхность век.

В передних слоях лимба располагается так называемая краевая петлистая сеть – сплетение капиллярных сосудов, играющее чрезвычайно важную роль в питании лишенной сосудов роговицы; подробно об этой системе сосудов будет сказано ниже, в разделе о кровоснабжении глазного яблока.

Из анатомических особенностей сосудистого тракта (tractus uvealis) глаза следует помнить прежде всего об естественном разделении его на три части: собственно сосудистую оболочку (chorioidea), ресничное тело (corpus ciliare) и радужку (iris). В собственно сосудистой оболочке, состоящей почти целиком из кровеносных сосудов различного калибра, сосуды эти располагаются таким об­разом, что ближе к склере лежат более крупные стволы, далее кнутри сосуды среднего калибра и самый внутренний слой, обращенный непосредственно к сетчатке, представлен капиллярами (choriocapiHaris), за счет которых и обеспе­чивается питание наружных слоев сетчатки (нейроэпителия). Внутренние, так

называемые мозговые слои сетчатки получают питание из другой системы – из системы центральной артерии сетчатки, как это будет подробно описано ниже. Хориокапиллярный слой отделен от прилежащей к нему сетчатки бесструктур­ной стекловидной пластинкой (iamina vitrea).

В передней половине главного яблока на уровне так называемой зубчатой линии (ora serrata) сосудистая оболочка переходит в ресничное тело.

Положению огае serratae на дне глаза соответствуют на внешней поверхности склеры места прикреплений сухожилий прямых мышц глазного яблока; следует указать, что ora serrata на носовой стороне всегда ближе расположена к лимбу (на I мм), чем на височной.

Ресничное, или цилиарное, тело состоит из двух слоев: наружного, прилежащего к склере мышечного слоя, представленного ресничной, или цилиарной, мышцей (muscuhis ciliaris), и внутреннего, сосудистого, слоя, являющегося продолжением сосудистой оболочки и сетчатки, редуцированной здесь до двух слоев.

Цилиарная мышца (непроизвольная) представляет собой группу идущих в разных направлениях гладких мышечных волокон; она берет начало в районе экватора глазного яблока из очень нежной пигментированной ткани (suprachorioidea), расположенной между хориоидеей и склерой и рыхло соеди­няющей обе эти оболочки; на уровне зубчатой линии мышца становится макро­скопически видимой и дальше кпереди быстро утолщается; при подходе к пе­реднему склеральному краю, месту своего прикрепления вблизи лимба, мышца сразу резко истончается. В той части мышцы, которая лежит ближе всего к склере, волокна мышцы идут меридионально, лежащие же более внутри волокна идут отчасти в радиарном, отчасти в круговом направлении.

В задних двух третях ресничное тело имеет гладкую внутреннюю поверх­ность (pars plana s. orbiculus ciiiaris), в передней же трети оно несет на своей внутренней поверхности от 70 до 80 меридионально расположенных отростков высотой около 1 мм и длиной около 2 мм (corona ciliaris).

Цилиарному телу с его ресничными отростками и цилпарным эпителием приписывается, как известно, роль органа, продуцирующего внутриглазную жидкость.

   Форма и положение радужной оболочки определяются главным образом тонусом двух гладких, заложенных в ней мыши: кольцевидного сфинктера (sphincter papillae), окружающего зрачок и при своем сокращении его суживающего, и плоского, расширяющего зрачок дилятатора (dilatator pupillae), лежащего перед задними эпителиальными слоями. Первая из этих мышц (сфинктер) иннервируется глазодвигательным нервом, вторая (дилятатор) – симпатическим. В нормальном глазу радужка не лежит точно во фронтальной плоскости, а несколько конусовидно выпячена, вследствие наличия позади нее хрусталика, отодвигающего вперед центральную часть радужки.

Сетчатка (retina), самая внутренняя из трех оболочек глазного яблока, пред­ставляется высокодиференцированной нервной тканью на всем протяжении ее от соска зрительного нерва до зубчатой линии (ога serrala). От зубчатой линии она хотя и продолжается кпереди, но теряет способность воспринимать свет, становится значительно тоньше, превращаясь в двуслойный ряд эпителиальных клеток, выстилающих обращенную внутрь глаза поверхность цилиарного тела и заднюю поверхность радужной оболочки.

Сетчатка в нормальном живом глазу плотно прилегает к сосудистой оболоч­ке (к ее стекловидной пластинке, отделяющей сетчатку от хориокапиллярного слоя) своим самым наружным слоем, слоем пигментного эпителия, в то время как между пигментным эпителием, с одной стороны, и остальными (прозрачны­ми) слоями сетчатки – с другой, связь эта представляется менее прочной. При некоторых патологических условиях, поэтому возможно отхождение ткани сет­чатки от пигментного эпителия – так называемая отслойка сетчатки (ablatio retinae), с клинической точки зрения весьма серьезное заболевание, поскольку сетчатка теряет связь с основным своим источником питания – сосудистой обо­лочкой.

Сложная по своему гистологическому строению сетчатка организована таким образом, что наружные ее слои, обращенные к пигментному эпителию.

представлены световоспринимаюшими элементами (палочками и колбочками), тогда как внутренние образованы проводящими (биполярные, ганглиозные и другие клетки) и поддерживающими (глиозная ткань) элементами.

Центральная ямка (fovea centratis) (рис. 30), являющаяся функциональным центром сетчатки, лежит приблизительно на 4 мм к виску от соска зрительного нерва и обычно несколько в височную сторону от заднего геометрического по­люса глазного яблока. Величина центральной ямки, имеющей слегка овальное очертание, составляет всего 2-3 мм; окруженная зоной слегка утолщенной сет­чатки вследствие отодвигания внутренних слоев ретины в стороны, fovea centralis образует мелкое углубление, центр которого (foveola) выстлан только колбочковыми клетками; поэтому центр ямки является местом, где зрительная способность сетчатки достигает наивысшей степени.

Область центральной ямки отличается желтоватой окраской, откуда про­изошло другое название этой зоны – желтое пятно (macula lutea), хотя обычно окрашенный район заходит несколько за пределы собственно fovea centralis. Желтоватая окраска этой области может быть видна и в живом глазу при иссле­довании глазного дна в свете, лишенном красных лучей.

1 – сосок зрительного нерва; 2 – центральная артерия сетчатки; 3 – центральная вена сетчатки; 4 -иогфзльная ямка ^fovea centialis); 5 – центральное углубление (foveola).

 

По направлению от центральной ямки к периферии сетчатки острота фор­менного зрения и способность к различению цветов постепенно снижаются; впереди экватора сетчатка практически почти теряет свою зрительную функцию. Кончаясь в качестве высоко дифференцированной нервной оболочки на уровне зубчатой линии (ora serrate), она продолжается дальше: кпереди, как указывалось выше, лишь в виде двойного слоя эпителиальных клеток.

Полость глазного яблока занята водянистой влагой, хрусталиком с его под­вешивающим аппаратом и стекловидным телом.

Небольшое пространство, о фа ничейное задней поверхностью роговицы, очень незначительной частью склеры и передней поверхности цилиарного тела, а также всей передней поверхностью радужной оболочки и противозрачковой частью хрусталика, носит название передней камеры глаза (camera anterior). Объем этого пространства в глазу взрослого составляет около 0,24 мл.

Передняя камера непосредственно доступна клиническому наблюдению че­рез прозрачную роговицу, и только крайняя периферия ее (так называемый угол камеры) не может быть непосредственно видима, поскольку она закрыта непро­зрачной самой передней частью склеры, которая надвигается на роговицу. Но даже и угол камеры может стать доступным клиническому наблюдению при ус­ловии пользования специальной техникой исследования (гониоскопия).

 

1- основной  канала; 2 – иктрасклеральное венозное сплетение; 3 – отводящие сосуды.

 

Угол передней камеры с анатомической точки зрения представляет собой очень узкое пространство, вблизи вершины которого имеется на склеральной поверхности мелкий желобок (sulcus sclerae interims), к заднему слегка надви­гающемуся краю которого прикрепляются меридиональные волокна ресничной мышцы (переднее ее прикрепление). В дно желобка погружен тонкостенный круглый сосуд – так называемый шлеммов канал (canalis Scblemmii), который соединяется с заложенным здесь в толщу склеры венозным сплетением через посредство многочисленных тонких канальцев; к каналу подходит, по-видимому, и несколько артериол (рис. 31 и 46). Содержимым шлеммова канала при нормальных условиях является бесцветная, прозрачная жидкость, но при патологических условиях в канал может поступать кровь. Жидкость передней камеры просачивается в канал в процессе физиологической «фильтрации»  через систему мелких перекладин – трабекул.

В последние годы под названием водянистых вен описаны еще особого рода сосуды, по которым влага передней камеры проникает в венозную сеть переднего отрезка глаза.

Для клиницистов угол передней камеры представляет очень большой инте­рес, поскольку ему приписывается чрезвычайно важная роль в оттоке внутри­глазной жидкости, а нарушение нормальных условий оттока камерной влаги может вести к развитию патологического симптома повышения внутриглазного давления.

Пространство, ограниченное задней поверхностью радужки, экваториальной частью хрусталика, передней поверхностью стекловидного тела и внутренней поверхностью ресничного тела, носит название задней камеры глаза (camera posterior) (рис.29 и 32). Некоторые авторы вносят в общее понятие задней каме­ры топографические подразделения:

1) предзонулярное пространство- отгра­ниченное задней поверхностью радужки, частью передней поверхности хруста­лика, передним листком хрусталиковой связки (zonula Zinni) и ресничным телом.

2) околохрусталиковое пространство (spatium circumleniale) – часть, отграни­ченная двумя листками хрусталиковой связки и экваториальной зоной хрусталика;

3) позадизонулярное пространство (spatium retrozoinulare) – пространство ме­жду задним листком цииновой связки и передней поверхностью стекловидного тела; это пространство не имеет четких границ и выделение его довольно условно.

Передняя камера и все части задней камеры содержат прозрачную жидкость, так называемую камерную влагу (humor aquaeus), напоминающую отчасти по своему составу диализат кровяной плазмы (по низкому содержанию коллоидов), но в других отношениях, однако, отличающуюся от такого диализата. Камерная влага содержит в себе и приносит питательные вещества (в частности, глюкозу) и кислород для бессосудистых роговицы и хрусталика и уносит из глаза отработанные продукты обмена (молочную кислоту, углекислый газ и пр.) через шлем-мов канал в систему соединенных с ним вен.

Камерная влага, будучи прозрачной и заполняя пространство на пути свето­вых лучей, проникающих юнутрь глаза, входит в состав оптической системы глаза.

Характеризуя с анатомической точки зрения хрусталик (lens; греч. phakos), следует указать, что он представляет собой прозрачное полутвердое тело в фор­ме двояковыпуклой чечевицы, подвешенное при помощи особого связочного аппарата – цинновой связки – к отросткам ресничного тела. Задняя поверхность хрусталика сильнее выгнута, чем передняя. Форма поверхностей зависит от возраста и степени натяжения подвешивающего хрусталик аппарата. Имеются данные, доказывающие, что хрусталик растет всю жизнь, причем прирост его ткани в объемном отношении до известной степени компенсируется происходящим одновременно процессом уплотнения (склероза) центральных его частей, так называемого ядра.

Подвешивающая хрусталик циннова связка (zonula Zinni) прикрепляется с одной стороны к ресничному телу и его отросткам, а с другой – к прозрачной, бесструктурной, упругой капсуле хрусталика (capsula lentis). Связка состоит из массы гладких, упругих, бесструктурных сгруппированных пучками, нитей микроскопической толщины, которые идут в большинстве меридионально от хрусталика к ресничному телу, перекрещиваясь и образуя своеобразные арки (рис. 32).

Рис. 32. Часть переднего сегмента глазного яблока (горизонтальная плоскость; полу схематично).

I – эндотелий роговицы; 2 – десцеметова оболочка; 3 – сфинктер зрачка; 4 – строма радужки; 5 -пигментный листок радужки; 6 – хрусталик; 7 – сумка хрусталика; В – цнннова связка; 9 – цилиарные отростки; 10 – цилиарная мышца; 11-зубчатая линия; 12 -сетчатка; 13 -склера; 14 – эписклера; 15 -склеральная шпора; 16 – корнеосклеральные трабекулы; 17 – шлеммов канал; 18 – лимб; 19 – конъюнктива глазного яблока; 20 – строма роговицы; 21 – боуменова оболочка; 22 – эпителий роговицы.

 

Как указано, вещество хрусталика не представляется однородным и его цен­тральные части более старые по возрасту (ядро хрусталика – nucleus lentis) явля­ются и более плотными, «склерозированными», по сравнению с поверхностны­ми слоями (так называемой корой – cortex).

Переход от мягкой коры к твердому ядру совершается постепенно. Однако в свете щелевой лампы, дающей оптический срез, бывают обычно хорошо видны так называемые зоны раздела, обусловленные различной степенью отражения пучка световых лучей поверхностями различной плотности и показателей пре-

Эти зоны раздела демонстрируют определенные периоды в жизни хрусталика

ядро) и во время половой зрелости (взрослое ядро) (рис.33). Видимыми в свете щелевой лампы зонами раздела удобно пользоваться для определения локализации тех или иных изменений в веществе хрусталика и проникших в него инородных тел

 

1 – центральный промежуток; 2 – центральные поверхности эмбрионального ядра; 3 – периферические поверхности эмбрионального ядра; 4 – поверхности старческого ядра; 5 – подкапсулярные зонм расщепления. 6 – передняя и талняя поверхность хрусталика.

 

Стекловидное тело (corpus vitreum), лежащее за хрусталиком и цинновой связкой, занимает большую часть полости глаза; оно представляет собой про­зрачную студневидную массу, которая при нормальных условиях не содержит ни фиксированных клеток, ни кровеносных сосудов, ни нервных волокон. Стек­ловидное тело, выполняя заднюю часть полости глаза и повторяя форму этой полости, имеет на передней своей поверхности, где к ней прилежит хрусталик, блюдцеобразное вдавление (fossa patellaris). Между задней поверхностью хру­сталика и поверхностью fossae patetlaris стекловидного тела предполагают наличие капиллярного «захрусталикового пространства» (spatium retrolenlale). Стекловидное тело довольно тесно «спаяно» с эпителием плоской части цилиарного тела в зоне, прилежащей к ora serrata; другим кольцевидным местом прикрепления стекловидного тела является периферия соска зрительного нерва; внутри этого кольца начинается канал стекловидного тела (canalis Cloquefi) (рис. 49), который играет, несомненно, очень важную роль при развитии глаза, но наличие которого в зрелом человеческом глазу до сих пор дискутируется; канал идет к заднему полюсу хрусталика; наконец, третья зона прикрепления стекловидного тела находится по краю fossae patellaris.

Природа этих «спаек», а также природа связи между поверхностью стекло­видного тела и сетчаткой в настоящее время еще не может считаться выяснен­ной.

Несомненно, что самый наружный, поверхностный, слой стекловидного тела несколько плотнее, чем внутренние его части. Наиболее плотному пограничному слою дано даже специальное название – membrana hyaloidea. Разницу в плотности различных (периферических и центральных) частей стекловидного тела клиницист должен учитывать при таких, например, хирургических приемах, как отсасывание стекловидного тела (отсасывание легче удается произвести из более центральных частей стекловидного тела).

Свежее стекловидное тело под микроскопом не имеет какой-либо структуры. При обработке его фиксирующими веществами, а также в сеете щелевой лампы в нем обнаруживается волокнистое строение, создающее впечатление крупно-петлистой сети, своеобразного «каркаса». Жидкая часть стекловидного тела представляется прозрачной, вязкой, клейкой.

Что касается сосудистой и нервной системы глазного яблока, то их описание

будет дано ниже в специальном разделе.

 

 

ФАСЦИАЛЬНЫЙАППАРАТ ГЛАЗНИЦЫ

Одним из основных анатомических образований, обеспечивающих опреде­ленное положение глаза в орбите, является тенонова сумка (fascia bulbi s. Tenoni) с ее поддерживающим аппаратом и фасциальными связями с надкостницей глазницы. Глазное яблоко, если так можно выразиться, «подвешено» в глазнице среди глазничной клетчатки через посредство соединительнотканной сумки – тено-новой капсулы, одевающей глазное яблоко почти на всем его протяжении, кроме участков, соответствующих роговице (спереди) и месту выхождения из глаза зрительного нерва (сзади).

Тенонова сумка, начинаясь от склеры, почти у места выхода из склерального канала зрительного нерва, срастается здесь с его твердой оболочкой и идет кпе­реди. Следуя поверхности заднего отрезка глазного яблока, она приобретает большую толщину (до 3 мм) и плотность приблизительно в области экватора глаза, где через нее проходят сухожилия мышц, прикрепляющиеся к склераль­ной поверхности глаза. Ближе кпереди фасция постепенно истончается и в виде тонкой соединительнотканной прослойки доходит почти до самого лимба рого­вой оболочки, теряясь постепенно в подконъюнктивальной ткани.

В тех местах, где через тенонову сумку проходят мышцы, сумка лает им до­вольно плотную соединительнотканную обертку.

Рис. 34. Фасчиальпая система глашицы (вертикальная плоскость; схематично).

!1- надкостница орбити; 2 – фасциальный футляр верхней прямой мышцы; 3 – сухожилие верхней косой мышцы; 4 – фасциальиый футляр леватора: 5 – общий фискальный футляр леватора и верхней прямой мышцы; 6 – соединительнотканный тяж от влагалища лсватора; 7 – апоневроз леватора; 8 – круговая мышца век; 9 – тарзоорбитапьная фасция; 10 – мышца Мюллера; 11 – верхняя орби-то-пальпебральная борозда; 12 – подкожные окончания леватора; 13 – хрящи век; 14 – конъюнктива век; 15 – конъюнктива глазного яблока; 16 -круговая мышца век; 17 – тарзоорбитальная фасция; 18 -надкостница орбиты; 19 – соединительнотканный тяж от влагалища нижней прямой мышцы; 20 -нижняя косая мышца: 21 – поддерживающая связка Локвуда: 22 – фасциальный футляр нижней прямой мышцы; 23 – тенонова сумка.

 

Эти мышечные отростки фасции, расширяясь и сливаясь между собой, обра­зуют в глазнице кольцевую мембрану, параллельную экватору глаза, которая связана целым рядом соединительнотканных тяжей с надкостницей стенок и краев глазницы. В своей совокупности они и являются той системой, которая как бы «подвешивает» теионову сумку (а с ней и глазное яблоко) в глазнице, обеспечивая ему более или менее фиксированное положение на оси глазницы.

Наиболее солидные из этих тяжей следующие: от влагалища внутренней прямой мышцы глаза, верхней прямой и поднимателя верхнего века отходят тя­жи к блоку и к внутренней стенке глазницы (retinaculum mediale); с наружной стороны от влагалища наружной прямой мышцы в области экватора глаза отхо­дят тяжи к наружной стенке глазницы и задней поверхности наружной связки век (retinaculum laterale) (рис. 34 и 35).

Рис. 35. Фасциальная система глазницы (горизонтальная плоскость; схематично).

I – круговая мышца век; 2 – хрящ верхнего века; 3 – конъюнктива век; 4 – конъюнктива глазного яблока; 5 – тарзоорбитальная фасция; 6 – наружная связка век; 7 – соединительнотканный тяж от влагалища наружной мрямой мышцы (retinaculum laleiale); 8- фасинальный футляр наружной прямой мышцы; 9 – 10 – надкостница глазницы; 11 – фасциальный футляр внутренней прямой мышцы; 12 – соединительнотканный тяж от влагалища внутренней прямой мышцы (Tetinacuhim mediate); 13 -тарзоорбитальная фасция; 14 – слезная мышца Горнера; 15 – слезный мешок; 16 – передняя часть внутренней связки век; 17-задкяя часть внутренней связки век; 18-тенонова сумка.

 

В добавление к уже описанным фасциальным системам в глазнице можно еще указать на разбросанные без особого порядка вокруг глазного яблока и плохо дифференцируемые районы гладких мышечных волокон, которые были описаны под названием перибульбарной мускулатуры. Их анатомическое и физиологическое значение у человека, по-видимому, очень незначительно. Тенонова сумка с ее отростками к мышцам и стенкам глазницы не является единственным анатомическим образованием, определяющим положение глазного яблока в орбите.

 

МЫШЕЧНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА И ГЛАЗНИЦЫ

Мышечный аппарат глаза, располагающийся в пределах глазницы, включает в себя, прежде всего шесть внешних мышц глазного яблока; четыре прямые мышцы – mm. rectus extemus, intemus, superior et inferior и две косые – m. obliquus superior et m. obliquus inferior. Кроме того, к мышцам, расположенным в глазнице, надо присоединять еще подниматель верхнего века (m. levator palpebrae superioris) и орбитальную мышцу (m. orbitalis), закрывающую вместе с соединительнотканной мембраной нижнюю глазничную щель.

Рис. 36. Мышцы левой глазницы (вил сбоку).

1 – левятор; 2 – верхняя прямая мышца; 3 – наружная прямая мышцд; 4 – нижняя прямая мышца; 5 – внутренняя прямая мышца; 6 – нижняя косая мышца; 7 – зрительный нерв.

 

Все мышцы глазного яблока (рис. 36 и 37), за исключением нижней косой, берут свое начало в глубине костной глазницы, у ее вершины вокруг зрительно­го отверстия (foramen opticum). Короткие сухожильные начала прямых мыши так тесно связаны между собой, что образуют полное кольцо – обшее сухожиль­ное кольцо Цинна (annulus tendineus communis Zinni), окружающее зрительное отверстие и зрительный нерв у места выхода его из глазницы; тесно примыкая к сухожильному кольцу, но, строго говоря, вне его, начинаются сухожилия мыш­цы, поднимающей верхнее веко, и верхней косой. Места отхождения отдельных мышц представлены на рис. 4. Все мышцы, за исключением наружной прямой, начинаются одной ножкой, наружная же прямая мышца начинается двумя

ножками, одна из которых идет от общего сухожильного кольца, а другая – от костного выступа латерального края верхней глазничной щели; эти две ножки образуют небольшую арку, перекидывающуюся через нижнюю (внутреннюю) часть верхней глазничной щели.

Четыре прямые мышцы глаза от сухожильного кольца, где находится их на­чало, идут в глазничной клетчатке кпереди расходящимся, дивергирующим ко­нусом, приблизительно на уровне экватора глазного яблока прободают тенонову капсулу и находят свое прикрепление на поверхности склеры. Линия прикрепления сухожилий этих четырех прямых мышц образует на поверхности склеры нечто вроде разворачивающейся спирали, причем ближе всего к лимбу прикрепляется сухожилие внутренней прямой мышцы (5,5-5,75 мм), затем нижней (6,0-6,5 мм), далее наружной (около 7 мм) и, наконец, верхней (7,5-8 мм). Эти цифры следует помнить хирургу, производящему операции по поводу косоглазия и многие другие, где приходится считаться с местами прикрепления мышц. Попутно считаю нужным напомнить об одной топографической детали а именно: от фасциального влагалища внутренней прямой мышцы идет тяж (см. рис. 27) к слезному мясцу (cansncula lacrymalis). Если при операции перерезки сухожилия внутренней прямой мышцы (тенотомии ее по поводу косоглазия) этот соединительнотканный тяж уцелеет, то может получиться очень некрасивое косметически западение вглубь слезного мясца, так как перерезанная мышца, сократившись, потянет за собой и слезное мясцо.

Рис. 37. Мышцы обеих глазниц (вид сверлу).

1 и 19 – зрительный нерв; 2 – общее сухожильное кольцо Цинна; 3 и 18 – наружная прямая мышца; 4 и 17- верхняя прямая мышца; 5 и 16 -внутренняя прямая мышца; 6 и 14 – верхняя косая мышца; 7 – сухожильная пластинка лсватора (мышца удалена); 8 и 12 – сухожильная часть верхней косой мышцы; 9 и 11 – блок; 10 – лобная пазуха; 13 – леваюр; 15 – слезная железа; 20 – средняя черепная ямка; 21 – хиздма; 32 – внутренняя сонная артерия.

 

Во избежание этого необходимо во время производства операции тенотомии внутренней прямой мышцы зайти ножницами при отсепаровке конъюнктивы под слезное мясцо и перерезать упомянутый тяж, от места отхождения внутренней прямой мышцы, идет кпереди в верхневнутренней части глазницы по направлению к блоку, где мышечное брюшко ее переходит в сухожильное, которое, проскользнув в сухожильную (или хряше-вую) петлю блока и резко изменив свой ход из продольного по отношению к оси глазницы в косо-поперечное, прикрепляется к склеральной поверхности глазного яблока в его вер хне наружном квадранте, позади экватора глаза и места прикрепления сухожилия верхней прямой мышцы, в 16 мм от края роговицы.

Нижняя косая мышца начинается от нижней костной стенки глазницы сейчас же латерально от входа в слезноносовой канал и идет кнаружи и несколько кзади – кверху в поперечном направлении, чтобы прикрепиться к склере позади экватора и сухожилия наружной прямой мышцы на расстоянии  6 мм от лимба.

Что касается толщины  глазных мышц, то они идут в таком убывающем порядке: внутренняя прямая, наружная прямая, нижняя прямая, верхняя прямая, затем верхняя косая и нижняя косая; таким образом, самой мошной является внутренняя прямая мышца.

Из числа указанных шести внешних мышц глаза верхняя прямая, внутренняя прямая, нижняя прямая и нижняя косая мышцы иннервируются глазодвигатель­ным нервом (п. oculomotorius), наружная прямая – отводящим нервом (п. abducens) и верхняя косая – блоковым нервом (п. troch leans).

Глазные мышцы, начинающиеся у циннова сухожильного кольца и направ­ляющиеся впереди, образуют подобие воронки или конуса с усеченной верши­ной, направленной кзади, и с основанием, открытым кпереди. Термин «мышеч­ная воронка» является общепринятым, и клиницист, и офталмохирург пользуются им для характеристики и локализации в глазнице различных патологических образований, главным образом орбитальных опухолей.

 

1 – верхняя прямая мышца; 2 – лобный нерв; 3 – верхняя ветвь глазодвигательного нерва; 4 – блоко

корешок цилизриого узла; 9 – отводящий нерв; 10 – короткий корешок иилиарного узла; 11 – цилиар-ный узел; 12 – веточка глазодвигательного нерва; 13 – нижняя косая мышца; 14 – нижняя прямая мышца; 15 – веточка глазодвигательного нерва; 16-зрительный нерв и глазная артерия; 17-носо-ресничный нерв; IS-верхняя косая мышца; 19-левагор.

С точки зрения анатомо-топографической надо коснуться еще вопроса об отношении сосудов и нервов к мышечной воронке и обшему сухожильному кольцу Цинна.

Так как сухожильное кольцо глазных мыши окружает не только зрительное отверстие (foramen opticum), но захватывает и часть верхней глазничной щели (см. рис. 4), через которую проходит много важных образований (нервы, вена), то в пределах мышечной воронки оказываются зрительный нерв с глазничной артерией, вступающие в глазницу через зрительное отверстие, а также глазодвигательный, носоресничный и отводящий нервы, проникающие в глазницу через медиальную часть верхней глазничной щели и входящие в мышечный конус между двумя ножками наружной прямой мышцы.

 

 

СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА ГЛАЗА И ГЛАЗНИЦЫ

Переходя к описанию и топографии сосудов глазницы, нужно, прежде всего, указать, что все ткани глазницы, включая и глазное яблоко, получают питание от основного артериального ствола – от глазничной артерии (a. ophthalmica). Эта артерия является ветвью внутренней сонной артерии и отходит от нее в полости черепа, как только последняя выйдет из пещеристой пазухи. Артерия отходит нередко под небольшим костным навесом зрительного канала. Месту и характе­ру расположения глазничной артерии по отношению к костному выступу зри­тельного канала некоторые авторы (Судакевич) придают определенное значение, ставя в зависимость от него возможность развития некоторых патологических клинических картин (склероза самой артерии и зависящих от этого изменений в кровоснабжении глазного яблока).

Рис 39.

А. 1 – a. palpebralis mediatis; 2 – артерия слезного мешка; 3 – передняя решетчатая аргерия: 4 -надглазничная артерия; 5 – задняя решетчагая артерия; 6 – задние короткие цилиарные артерии; 7 -центральная артерия сетчатки; 8 – зрительный нерв; 9 – глазничная артерия; 10 – задняя короткая цилиарная артерия: 11 – задняя длинная цилиарная артерия; 12 – мышечная артерия, 13 -слезная артерия

Б.1 – вена спинки носа; 2 – лобная вена; 3 – надглазничная вена; 4 – пальпебральная вена;

 

Глазничная артерия отходит от внутренней сонной артерии обычно под ту­пым углом, причем от места своего ответвления сразу уходит через зрительное отверстие в глазницу, прилегая к нижней поверхности зрительного нерва. Про­никнув в глазницу, артерия располагается у вершины глазничной пирамиды внутри мышечного конуса, между наружной прямой мышцей глаза и зритель­ным нервом. Затем, огибая зрительный нерв с наружной стороны и переходя на верхнюю его поверхность (рис. 39), она образует дугу, от которой отходит большинство ее ветвей; продолжение дуги, т. е. основной ствол артерии, прини­мает медиальное направление и разбивается, наконец, на конечные свои ветви, которые покидают глазницу, выходя на кожную поверхность после предвари­тельной перфорации тарзоорбитальной фасции.Характер ветвления глазничной артерии в пределах глазницы и связи этой артерии с артериями ближайших об­ластей бывают различными. В некоторых случаях глазничная артерия с систе­мой ее ветвей является единственным питающим глазничные ткани сосудом; однако нередко глазничная артерия или ее ветвь – слезная артерия (a. lacrymalis) – имеет анастомоз с a. meningea media обычно через верхнюю глазничную щель . Известен ряд случаев, когда глазничная артерия отходила не от внутренней сонной артерии, а от a. meningea media.

Глазничная артерия в пределах глазницы может иметь различный характер ветвления и различное число ветвей (12-20). Различают два типа ветвления (Су-дакевич); «магистральный», когда артерия сохраняет характер основного ствола, от которого на протяжении его отходят дочерние ветви, и «рассыпной», когда артерия вскоре по вступлении в глазницу распадается кустом на свои более мелкие ветви.

Важнейшими ветвями глазничной артерии являются следующие:

I. Слезная артерия (a. lacrymalis). Отходит обычно от начальной части глаз­ничной артерии там, где последняя только что начинает делать дугу, обходя зрительный нерв снаружи и поднимаясь на его верхнюю поверхность. Эта артерия, наиболее латеральная из ветвей глазничной артерии, идет между верхней и на ружной прямой мышцами глаза в верхненаружной части глазницы, отдавая многочисленные ветви к слезной железе, верхней и наружной прямой мышцам и прободая затем тарзоорбитальную фасцию, выходит к коже век над наружной спайкой, давая латеральные артерии век (аа. palpebrales laterales, superiores et inferiores), от которых в свою очередь возникают латеральные задние конъюнк тивальные артерии (аа. conjunct]vales posteriores laterales), описанные выше при изложении раздела о васкуляризации конъюнктивы. Как указывалось, слезная артерия бывает иногда связана анастомозом с a. meningea media.

Конечные кожные ветви слезной артерии обильно анастомозируют на лице с ветвями других кожных артерий, соседних областей (поверхностной височной артерии и др.).

2. Центральная артерия сетчатки (a. centralis retinae) – небольшая по калибру артерия. Также отходит обычно от начальной части дуги глазничной артерии; идя кпереди, она на расстоянии 7-14 мм от глазного яблока уходит почти пер­пендикулярно вглубь зрительного нерва, ложится по оси его и, давая только не­большие ветви к оболочкам и к осевой части нерва, выходит на глазное дно на соске зрительного, нерва; делясь затем дихотомически, она разветвляется в сет­чатке питая внутренние так называемые мозговые ее слои

На глазном дне центральная артерия сетчатки (рис. 41) дает сначала две ос­новные ветви: верхнюю сосочковую артерию (a. papillaris superior) и нижнюю (а. papillaris inferior), из которых путем деления каждой на три более мелкие ветви образуются: arteriola nasalis retinae superior et inferior, arteriola temporalis retinae superior et inferior, arteriola macularis superior et inferior. Следует отметить, что сетчатая оболочка в медиальной (носовой) половине более богата кровеносными сосудами, чем в наружной (височной) половине.Центральная артерия сетчатки с  ретины, которая, кстати сказать, вообще чрезвычайно чувствительна даже к ми­нимальным расстройствам кровоснабжения.

1 – роговица: 2 – шлеммив канал; 3 – лимб; 4 – большой артериальный круг радужки; 5 – малый артериальный круг радужки; 6 – хрусталик; 7 – передняя конъюнктивальная артерия и вена; К – пе­редняя цилиарная артерия; 9 – возвратная ветвь передней цилнарной артерии; 10 – передняя цилиар-ная вена; II – передняя цилнарная артерия: 12-задняя коЕгьюнкгивальная артерия н вена. 13 – внут­ренняя прямая мышца; 14 – эпискясральная артерия; 15 – эписклеральная вена: 16 – задняя длинная цилиар]‘ая артерия; 17 – дортикозная асна; IS – хориокапнллярный слой; 19 – артериола и вену;»а сетчатки: 20 -сосудистый круг зрительного нерва (Галлера или Цинна); 21 -задняя короткая ци л и ар­ная артерия; 22 – сосуды оболочек зрительного нерва, 23 – зрительный нерв; 24 – центральная артерия сетчатки; 25 – центральная вена сетчатки; 26 – склера; 27 – хориоидея; 28 – сетчатка.

I– малый артериальный круг радужки; 2 – большой артериальный круг радужки; 3 – передняя ци­лиарная apiepiur. 4 – цнлиарное гело: 5 – хориоидея; 6 и И – вортикоэная вена; 7 – задняя длинная цилиарная артерия; 8 – зрительный нерв, 9 и 10 – задние короткие цилиарные артерии; 12 – склера; 13 – возвратная ветвь передней mt л парной артерии; 14 -цилиарная мышца IS -радужка; 16- роговица;

3.  Мышечные артерии или, (аа. musculares) – мышечные ветви глазной арте­рии. Количество их в разных случаях вариирует, но обычно имеется верхний ствол (для леватора, верхней прямой и верхней косой мышц) и нижний ствол (для внутренней прямой, нижней прямой, наружной прямой и нижней косой мышц). От мышечных артерий, сопровождающих четыре прямых мышцы глаз­ного яблока, отходят «передние ресничные артерии», о которых будет сказано ниже.

4.  Решетчатые артерии (аа. etmoidales) – числом обычно две (передняя и зад­няя); передняя решетчатая артерия (a. ethmoidalis anterior) через одноименное отверстие на внутренней стенке глазницы уходит в черепную полость на lamina cribrosa решетчатой кости, оттуда через переднее отверстие этой пластинки проникает в передние решетчатые клетки и в носовую полость, где она и разветвляется; задняя решетчатая артерия (a. ethmoidatis posterior), более слабо развитая по сравнению с передней решетчатой артерией ветвь глазничной артерии (ино­гда даже отсутствует), идет к медиальной стенке глазницы и покидает ее полость через заднее решетчатое отверстие, разветвляясь в стенках задних решетчатых клеток и основной пазухи.

5.   Надглазничная артерия (a. supraorbitalis) – сравнительно крупная ветвь глазничной артерии, составляющая собственно ее продолжение. Идет прямо вперед в верхней части глазницы (рис. 39 и 40) и выходит под кожу век и лба через одноименную вырезку лобной кости; эта артерия уже упоминалась выше при описании сосудов век; она питает на своем пути через орбиту мышцы, над­костницу глазницы, лобную кость, ткани верхнего века, мышцы и кожу лба.

6.  Более мелкими нежными ветвями глазничной артерии являются медиаль­ные артерии век (аа. palpebrales mediates superior et inferior), описанные выше, лобная артерия (a. frontalis), и артерия спинки носа (a. dorsalis nasi); ветви эти анастомозируют с лицевыми артериями из системы a. maxHlaris externa). Меди­альные артерии век (числом 2) выходят из глазницы ниже блока и принимают участие в образовании артериальных дуг век. Лобная артерия проникает через тарзо-орбитальную фасцию над блоком и вместе с надблоковым нервом идет на лоб. Артерия спинки носа проникает через тарзоорбитальную фасцию выше внутренней связки век и образует обычно анастомоз с угловой артерией (а. angularis из системы a. maxillaris externa).

7. Самостоятельного и более детального описания заслуживают те ветви глазной артерии, которые идут к глазному яблоку, так называемые цилиарные артерии (аа. ciliares).

Задние цилиарные артерии (аа. ciiiares posticae) получили свое название -задних- потому, что по обхождении своем от глазничной артерии идут к заднему отрезку глазного яблока и, пройдя через склеру в окружности зрительного нерва, распределяются в сосудистом тракте глаза. Задние цилиарные артерии разделяются в свою очередь на короткие и длинные; ход и распределение коротких и длинных задних цилиарных артерий различен. Короткие задние цилиарные артерии (аа. ciliares posticae breves) числом чаще всего 4-6, а иногда и значительно больше, пройдя через склеру в окружности зрительного нерва, сейчас же распадаются на сеть различного калибра сосудов, распределяющихся в собственно сосудистой оболочке глаза (хориоидее) от заднего полюса до цилиарного тела (рис. 42 и 43); в цилиарное тело проникают только отдельные идущие меридионально артериальные ветви, осуществляющие анастомозы с сосудами цилиарного тела, получающего свою артериальную кровь в основном не из коротких, а из длинных задних цилиарных артерий, как будет описано ниже.

Короткие задние цилиарные артерии, перед тем как уйти через склеру внутрь глазного яблока, образуют путем своих анастомозов (а отчасти и анастомозов с ветвями от центральной артерии сетчатки) интрасклеральный сосудистый венчик вокруг зрительного нерва, так называемый артериальный круг Гал-лера или Цинна (circulus arteriosus n. oiptici Zinni 5. Halieri), ветви от которого питают прилежащую к глазу часть зрительного нерва. Система задних коротких цилиарных артерий в глазу, как правило, не анастомозирует с системой цен­тральной артерии сетчатки; только иногда в порядке аномалии от задних корот­ких артерий отходят веточки, появляющиеся на соске зрительного нерва-оптико-цилиарная артерия (a. optico–ciliaris), или в сетчатке близ соска – цилиоретиналь-ная артерия (a. cilio–retinalis) (рис. 44); это обстоятельство может иметь клиническое значение, обеспечивая питание соответствующе го участка сетчатки при выключении основного ствола центральной артерии сетчатки при эмболиях и облитерациях этой артерии (рис. 45).

В самой сосудистой оболочке (хориоидее) задние короткие цилиарные арте­рии образуют густую сеть сосудов, располагающихся в три слоя: слоя крупных сосудов, самый наружный, ближайший к внутренней поверхности склеры, затем слой средних сосудов и, наконец, самый внутренний слой – слой мелких сосудов, или хориокапиллярный, обращенный к нейроэпителию (палочкам и колбочкам) сетчатки и непосредственно его питающий.

Таким образом, сетчатка получает артериальное снабжение из двух систем: так называемые мозговые, внутренние, ее слои (включая внутренний ядерный слой) получают питание из системы центральной артерии сетчатки, а наружные слон (нейроэпителий, включая наружный плексиформный слой) – от хориока-пиллярного слоя сосудистой оболочки, т. е. из системы задних коротких цили-арных артерий.

Система центральной артерии сетчатки не только не анастомозирует в сет­чатке с системой цилиарных артерий, но, кроме того, сама принадлежит к типу так называемых концевых артерий, не имеющих прекапиллярных анастомозов.

Близ корня радужной оболочки, но еще в пределах ресничного тела каждая из длинных артерий раздваивается и ветви эти, соединяясь между собой, обра­зуют большой артериальный круг радужки (circulus arteriosus iridis major).

Так как длинных цилпарных артерий в человеческом глазу две и идут они обычно по строго горизонтальному меридиану, причем ход их на известном протяжении виден через склеру на поверхности глазного яблока, то ими, между прочим, пользуются в качестве одного из ориентиров (другим являются места прикрепления сухожилий глазных мышц), позволяющих на энуклеированном яблоке решить вопрос о том, правое ли это или левое глазное яблоко, и опреде­лить все его стороны.

Как указывалось, помимо задних цилиарных артерий (коротких и длинных), имеется еще система передних цилиарных артерий.

Передние цилиарные артерии (аа. ciiiares antericae) составляют продолжение мышечных артерий (аа. musculares), сопровождающих четыре прямые мышцы глаза. Ути мышечные артерии, которые упоминались выше среди других ветвей глазничной артерии, не оканчиваются на уровне сухожильного склерального прикрепления указанных четырех прямых мышц, а идут дальше кпереди (полу­чая название передних цилиарных артерий), по склеральной поверхности глаз­ного яблока в эписклеральной ткани и, не доходя 3-4 мм до лимба, перфорируют склеру (рис. 46) и проникают внутрь глазного яблока, где на уровне корня радужки анастомозируют с ветвями задних длинных цилиарных артерий, участвуя, таким образом, совместно с ними в кровоснабжении цилиарного тела и радужки, так как каждая мышечная ветвь дает две передние ресничные артерии, кроме артерии наружной прямой мышцы, которая дает чаше всего только одну ветвь, то общее количество передних цилиарных артерий перед вступлением их в глаз составляет обычно 7.

Что касается архитектоники сосудистой сети радужки, то она характеризует­ся в общем радиарным ходом сосудов при наличии двух циркулярных образований – большого артериального круга (circulus aiteriosus iridis major) у корня радужки и малого артериального круга (circulus arteriosus iridis minor) у свободного края зрачка (рис. 46 и 43). Ни большой, ни малый артериальный круг -не представляют собой, однако, кругового сосуда в истинном смысле этого слова: они образуются в результате дуговых анастомозов.

Передние цилиарные артерии играют очень важную роль в кровоснабжении переднего отрезка глаза: помимо указанных перфорирующих ветвей, прони­кающих внутрь глаза, они дают еще целый ряд сосудов к лимбу роговицы, к пе-рилимбальной конъюнктиве и – к эписклере. Прежде чем проникнуть внутрь глаза, передние цилиарные артерия дают ряд ветвей по направлению к лимбу роговой оболочки, где эти сосуды, располагаясь вокруг ‘всей роговой оболочки и анастомозируя между собой, образуют так называемую краевую петлистую сеть роговицы (рис. 46). Сосуды этой сети располагаются в два этажа: поверхностная сеть (plexus episcleralis)-cocTOHT из перекрещивающихся сосудиков, которые отходят от эписклеральных и отчасти конъюнктивальных сосудов, и глубокая сеть (plexus scleralis) -заложена в самой толще склеры и при нормальных условиях не видна.

Поверхностный слой сосудов снабжает передние (слои роговицы, глубокий -глубокие ее слои. Именно этой системе артериальных сосудов, т. е. краевой петлистой сети, принадлежит чрезвычайно важная роль в питании роговой оболочки, которая, как известно, своих сосудов (при нормальных условиях) не имеет и питается главным образом за счет межтканевой жидкости, поступающей из этих сосудов (а отчасти еще за счет камерной влаги).

Гиперемия сосудов краевой петлистой сети при патологических условиях (воспалениях роговицы, увеального тракта и пр.) обусловливает клинический симптом так называемой перикорнеальной инъекции в виде оплошного розова­то-фиолетового венчика вокруг роговицы. Отдельные сосуды этой сети невоо­руженным глазом видеть не удается, но это возможно при условиях увеличения, особенно при пользовании щелевой лампой.

1 – краевая капиллярная сеть роговицы; I – вегви задних конъюнктнвальиых сосудов, i – эии-склеральное сплетение; 4 – передня» конъюнктавальная артерия; 5 – склеральное сплетение: 6 – пе­редняя цилиарная артерия; 7 – передня» цилиарная вена: 8 – зубчатая линия; 9 * возвратная ветвь задней длинной цилиарной артерии; 10-задкяя длинная цилиарная артерия; П-больший артериальный круг радужки; 12 -малый артериальный круг радужки; 13-шлеммов канал.

 

При врастании этих глубоких шлиарных сосудов в роговицу получается своеобразная картина -метелок- (рис. 23, 5), которая отличается от картины по­верхностной васкуляризации роговицы, обусловленной врастанием конъюнкти-вальных сосудов (рис. 23,4).

Помимо сосудистых петель к краевой сети, передние цилиарные артерии дают еще ветви к конъюнктиве глазного яблока; это так называемые передние конъюнктивальные сосуды (рис. 42 и 46), которые снабжают прилежащую к лимбу зону конъюнктивы и анастомозируют с задними конъюнктивальными сосудами, идущими в конъюнктиву глазного яблока со стороны сводов и при­надлежащими к системе кожных артерий век, о чем уже говорилось выше при описании кровоснабжения слизистой оболочки глаза.

Наконец, передние цилиарные артерии дают -возвратные- ветви к эписклере, идущие по склеральной поверхности глазного яблока кзади, где они анастомози

руют с эписклеральными сосудами из системы задних коротких цилиарных артерий (см. рис. 42).

Что касается венозного кровообращения в глазнице (рис. 39 и 47), то отток крови от тканей глазницы осуществляется двумя основными венозными коллекторами: верхней и нижней глазничными венами (vv. ophthalmica superior et inferior). Эти вены собирают венозную кровь от всех тканей глазницы, в том числе и от глазного яблока, и, покидая глазницу чаще всего общим стволом (sinus venosiis ophthatmicus), изливают ее через верхнюю глазничную щель в пе­щеристую пазуху (sinus cavernosus) на основании черепа.

Верхняя глазничная вена, всегда 6icwiee мощная, чем нижняя (последняя иногда даже может отсутствовать), начинает складываться в верхне-внутреннем углу глазницы из мелких вен окружающих тканей; здесь же она принимает в себя крупный анастомоз с кожными венами (описанную уже выше v. angularis), a также   ряд  других  вен:   v.   naso–frontalis,   vv.   ethmoidaies,   v.   lacrymalis,   v. supraorbitalis, vv. muscuiares, v. centralis retinae (эта вена иногда, хотя и в редких случаях, может самостоятельно открываться в пещеристую пазуху), vv. episclerales, w. palpebrales, w. conjunctivales, две верхние vv. vorticosae (от глаз­ного яблока).

Функцию отведения венозной крови v. ophthaimica superior обычно делит с v. ophthalmica inferior; эта последняя вена складывается как венозное сплетение в передне-нижней части глазницы и чаще всего разделяется на две ветви: одна из них впадает в верхнюю глазничную вену, образуя вместе с ней общий ствол (упомянутый выше sinus venosus ophthalmic us), друг-ая направляется кнаружи-книзу и через нижнюю глазничную щель открывается в глубокую вену лица (v. faicialis iprofunda) и венозное сплетение крылонебной ямки (plexus venosus pterygo–palatinus); нижняя глазничная вена принимает в себя некоторые из vv. ciliares anteriores, часть vv. muscuiares, нижнюю пару vv. vorticosae, мелкие ана­стомозы из системы лицевых вен; верхняя и нижняя глазничные вены на своем протяжении обычно анастомозируют друг с другом вертикальными ветвями, которые чаще всего располагаются в медиальной половине глазницы.

Топография вен глазницы представлена (полусхемэтично) на рис. 47.

 

 

 

1-слезная железа; 2-наружная прямая мышца; 3 и 5-vv. clhmoidales; 4-v.  laciymalis: 6-v. supraorbitalis; 7- зрительный нерв; 8-v. ophthalmica superior; 9-пещеристая пазуха; 10-v. Ophthalmica  12- венозное сплетение крылонебной ямки; 13-поверхностная височная нена; 14-глубокая лицевал вена: 15-v. jugularis inlema; 16-общая лицевая вена; 17-передняя лицевая вена; 18-v, nasales externae; 19-гайморова полость; 20-нижняя косая мышца; 2 l–v. angularis; 22-v. naso–finntaiis.

 

 Рис. 48. Пути распространения инфекц ии по венам лица (по Шевкуненко).

 

        НЕРВЫ ГЛАЗНИЦЫ

Этот нерв отходит от гассерова узла (gang]. Gasseri) в средней черепной ямке и проникает сейчас же в глазницу через верхнюю глазничную щель, причем уже в пределах этой щели он разделяется на три основные ветви: слезный нерв (п. lacrimalis), носо-ресничный нерв (п. naso–ciliaris) и лобный нерв (п. frontal is); последний нерв, между прочим, в некоторых учебных руководствах описывается под названием надглазничного (п. supraorbitalis), а название п. frontalis присваивается тогда одной из ветвей надглазничного нерва; нам кажется, что, поскольку весь этот нерв предназначен для чувствительной иннервации кожи лба, правильнее за основной ветвью п. ophthalmici сохранить наименование n, frontalis, а его ответвление описывать как п. supraorbitalis.

В пределах верхней глазничной щели три указанные основные ветви глаз­ничного нерва располагаются таким образом, что слезный нерв занимает самую наружную, латеральную, часть щели (рис. 4 и 38), сейчас же медиальнее ложит­ся лобный нерв (причем оба – вне сухожильного кольца Цинна) и, наконец, еще медиальнее, в щель между двумя ножками наружной прямой мышцы глаза, проникает нооо-ресничпый нерв, оказывающийся, таким образом, внутри кольца Цинна.

Рис. 49. Схема лимфатических пространств и путей оттока внутриглазной жидкости (правая половина) и кровообращения в глазу (левая половина).

I-передняя камера; 2 – шлеммов канал; 3 – корнео-склеральные трабекулы-4-угол передней камеры; 5-зааняя камера; 6 – стекловидное тело-7 – супрахориоидальное пространств; 8 – лимфатические периваскулярные пространства вортикозной вены; 9-теноново пространство; 10 – интервагинальное пространство; 11 – центральный канал стекловидного тела (клокетов); 12 – центральная вена сетчатки; 13-центральная артерия сетчатки; 14- задняя короткая иилиарная артерия; 15-задняя длинная цилиарная артерия 16-вортнкозная вена; 17 – прямая мышца глаза; 18- передняя иилнарная вена: 19-передняя цилпарная артерия; 20 – коньюнктива

 

  Слезный нерв от места своего вхождения в глазницу идет в верхне-наружнои части ее над наружной прямой мышцей глаза, делясь на две ветви – нижнюю и верхнюю. Нижняя небольшая ветвь проходит близ наружной стенки глазницы где она соединяется со скуло-височнным нервом (п. zygomatiсо –temporalis), по­лучая от него, как указывалось выше, секреторные волокна для слезной железы, после чего входит в массу железы, разветвляясь в ней. Верхняя, более крупная ветвь слезного нерва является продолжением основного ствола; в глазнице она отдает ветви к слезной железе и к наружному отделу конъюнктивы; кроме того, часть ветвей, прободая слезную железу и тарзо-орбитальную фасцию, выходит у наружного угла глаза над наружной связкой век, иннервируя кожу этой     области и отчасти кожу верхнего века.

Лобный нерв, самая значительная ветвь глазничного нерва, еще в пределах глазницы отдает крупную ветвь-надглазничный нерв (п. supraorbitalis) – и, идя вместе с нею впереди под крышей глазницы над мышцами и перфорируя тарзо-орбитальную фасцию, выходит под кожу лба, причем располагается несколько медиальнее по отношению к надглазничному нерву, который перегибается на лоб через одноименную вырезку лобной кости (incisura supraorbitalis); нервы эти являются чувствительными нервами средней части верхнего века и кожи области лба (рис. 10, 15 и 16).

Небольшая веточка лобного нерва – надблоковый нерв (п. supratrochleans)-отделяется от ствола нерва в глазнице и, проходя выше блока, появляется под кожей верхнего века в качестве чувствительного нерва небольшой зоны верхне­го века над внутренней связкой.

Таким образом, кожа верхнего века получает чувствительную иннервацию в самой наружной части века – от слезного нерва, в средней от надглазничного и лобного нерва и во внутренней части от надблокового нерва. В конечном счете, следовательно, все верхнее веко иннервируется от глазничного нерва, т. е. от первой ветви тройничного нерва (рис. 14, 15 и 16). О зонах кожного распределения этих чувствительных ветвей должен помнить каждый офталмохирург, проводящий местную анестезию и различные операции на верхнем веке.

Здесь уместно только еще раз напомнить, что кожные ветви глазничного нер­ва анастомозируют друг с другом и с ветвями лицевого нерва.

Носо-ресничный нерв, третья из крупных ветвей глазничного нерва, имеет более сложное разветвление, о чем можно заключить, даже из самого его назва­ния. Название -носового- этот .нерв лолучает потому, что от него отходят ре­шетчатые нервы (пп. ethmoidales anterior et posterior), которые через одноимен­ные отверстия на внутренней стенке глазницы покидают разницу, причем задний решетчатый нерв направляется в качестве чувствительного к задним решетчатым клеткам, а передний решетчатый нерв переходит в полость черепа на lamina cribrosa (под твердую мозговую оболочку), оттуда через передние отверстия этой пластинки проникает в решетчатый лабиринт и носовую полость, где отдает передние носовые нервы (пп. nasales anteriores); окончания этого нерва выходят под кожу крыла и кончика носа под именем п. nasalis externus.

Рис 50 Симпатическая и парасимпатическая система глаза (схема ) (Симпатические волокна изображены красным цветом, парасимпатические – черным.)

1 – ansa Vioussenii; 2 – a. bastlaris; 3 – цилиарный узел; 4 – корковый центр; 5-шейиый симпатический ствол; 6-сплетение внутренней сонной артерии: 7-centrum cilio–spinale; 8-plexus cavemosus; 9-VIII шейный нерв; 10-волокна к расширителю зрачка; 1 1-n. petrosus proftmdus; 12-гассеров узел; 13-нижний шейный узел; 14-ветвь глазодвигательного нерва к нижней косой мышце; 15-длинные цили-арные нервы; 16’Парасимлогические волокна к слезной железе: 17-центр в среднем мозгу (mesencephalon); 18-средннй шейный уэел; 19-иентр в продолговатом мозгу; 20 – крылонебный узел; 21 -двигательный корешок цилиарного узла; 22 – п. caroiicus; 23 – a. ophlhalmica; 24 – л. ophthalmicus; 25 – перекрест волокон в варолиевом мосту; 26 – волокна к сфинктеру зрачка; 27 – подключичная артерия; 28-короткие кклиарные нервы; 29-верхннй шейный узел; 30-п. petrosus superficial is major; 31-чувствительный корешок инлиарного узла; 32 – симпатический корешок цилнарного узла; 33 – а. vertebralis;    34    –   сосудолвигательные    волокна   к    глазному    яблоку;    35-п.    vidianus;    36-

железе и мышце Мюллера; 38-41-грудшые нервы с \ до IV; 42-глазодвигательный нерв; 43-блоковой; нерв; 44 – тройничный нерв; 45-отводящий нерв; 46-лицевой нерв.

 

«Ресничным» этот нерв называется потому, что дает ветви к глазному ябло­ку, являясь его чувствительным нервом. Ход этих ветвей следующий. Прежде всего, носо-ресничный нерв посылает веточку (так называемый radix longa) к цилиарному, или ресничному узлу (gang, ciliare) от которого пойдут к глазному яблоку короткие цилиарные или ресничные нервы (пп. ciliares breves); кроме того, от ствола носо-ресничното нерва отходят длинные цилиарные нервы (пп. ciliares longi), которые (числом 3-4), не заходя в цнлиарный узел, направляются к заднему отрезку глаза и входят в глазное яблоко через склеру недалеко от зрите ьно о нерва; войдя внутрь глаза, длинные цилиарные нервы, лежа в супрахо-риоидальном пространстве, идут кпереди; вместе с короткими ресничными нервами ко горые будут описаны ниже, они образуют особенно густое нервное спле ен в области ресничного тела (plexus ciliaris) и по окружности роговой оболочки кольцевое сплетение, залегающее кнаружи от шлеммова канала; ветви от этого сплетения проникают в роговицу в качестве чувствительных и трофических нервов.

Цилиаркый или ресничный узел (gangl. ciliare) является периферическим симпатическим нервным ганпшем, клетки которого связаны с чувствительными, (как это принято говорить, хотя выражение это неверно) в узел в составе того корешка (radix longa), который отделился от носо-ресничного нерва в глубине глазницы, двигательные (парасимпатические) волокна узел получает от нижней ветви глазодвигательного нерва (так называемый radix brevis и, наконец, симпатические волокна (средний корешок) – от сплетения внутренней сонной артерии (plexus caroticus intemus).

От цилпарного узла отходят по направлению к глазному яблоку 4-6 тонень­ких, нервных веток – короткие цилиарные нервы. На пути от узла к глазу к ним

артерии, которые не заходят в цилиарный узел. Эти симпатические волокна предназначены для иннервации расширителя зрачка. Короткие цилиарные нервы подходят к глазному яблоку сзади и, проникая через склеру в окружности зрительного нерва и увеличиваясь в числе до 20-30, распределяются в тканях глаза, причем особенно богато в сосудистом тракте (хориоидее, цилиарном теле и радужной оболочке).

Таким образом, внутри глазного яблока длинные и короткие ресничные нер­вы снабжают вое его ткани, неся с собой чувствительные волокна (главным об­разом для сосудистого тракта и роговицы), двигательные (для мышц радужки и цилиарного тела) н вазомоторные (для сосудов глазного яблока); симпатические волокна определяют также трофику пигмента радужной оболочки. Цилиарная мышца и сфинктер зрачка иннервируются, следовательно, парасимпатическими волокнами глазодвигательного нерва, возникающими в ядре Якубовича-Эдингер-Вестфаля и прерывающимися в ресничном узле; дилятатор зрачка, как указано, иннервируется волокнами шейного симпатического нерва, причем эти волокна не заходят в цилиарный узел, а присоединяются к ресничным нервам на их пути к глазному яблоку в орбите.

 

1 – зрительный нерв; 2 – внутренняя сонная артерия; 3 – п, ophthalmicus; 4 – п. frontalis; 5 – п. naso–ciliaris; 6 – п, laciymalis (удален); 7 – цилиарный узел; 8 – длинный (чувствительный) корешок цнли-арного узла; 9 – нижняя ветвь глазодвигательного нерва; 10-а.ophthalmica; 11-мышечная артерия; 12 – a. supraorbitalis; 13 – короткие цилиарные нервы: 14 – задние короткие ннлнарные артерии; 15-верчняя прямая мышца; 16-леватор: 17-нижняя косая мышца; 18-нижняя прямая мышца; 19-наружная прямая мышца (часгичноулалена);20-п. oculomotclius: 21-п. abducens

От носо-ресничного нерва может отходить (не всегда существующий) ооновно-решетчатый нерв (nervus spheno–ethmoidalis), покидающий глазницу через заднее решетчатое отверстие и распределяющийся в слизистой оболочке задних решеток и основной пазухи; веточки того же назначения могут отходить не от носо-ресничного нерва, а от крылонебного узла, причем они проходят в глазницу через нижнюю глазничную щель (пп. orbitales), покидают ее через заднее решетчатое отверстие и распределяются в задних решетчатых клетках и основной пазухе. Среди чувствительных нервов глазницы следует указать еще на подглазничный нерв (п. infraorbitalis) и скуловой нерв (п. zygomaticus). Подглазничный нерв, отделившись в крылонебной ямке от верхнечелюстного нерва (п. maxillaris), входит в орбиту через нижнюю глазничную щель и, ложась в подглазничную борозду и далее в подглазничный канал, выходит на лицевую поверхность через одноименное отверстие, иннервируя центральную часть нижнего века (rami paipebrales), кожу крыльев носа (rami nasales) и кожу и слизистую оболочку верхней губы (rami labiales).

Еше в пределах крылонебной ямки от верхнечелюстного нерва отделяется скуловой нерв (п. zygomaticus), который, получив ветвь от крылонебного узла, также входит в орбиту через нижнюю орбитальную щель. Идя вперед, он разде­ляется на две ветви, которые проходят через соответствующие каналы в скуло­вой кости: верхняя ветвь – скуло-височный нерв (п. zygomatico–temporalis) – по­является в височной ямке и иннервирует кожу боковой части лба; нижняя ветвь скуло-лицевой нерв (п. zygomatico–facialis) – появляется на передней поверхно­сти скуловой кости и предназначена для иннервации ограниченной зоны кожи скуловой области (рис. 15 и 26).

Что касается двигательных нервов, то топографические отношения их в глазнице таковы. Глазодвигательный нерв (п. oculomotorius), войдя в орбиту че­рез среднюю часть верхней глазничной щели, проводит внутрь сухожильного кольца Цикна и мышечной воровки между двумя ножками наружной прямой мышцы, уже обычно делясь на две свои ветви: верхнюю, идущую к верхней прямой мышце и поднимателю верхнего века, и нижнюю, идущую к внутренней прямой, нижней прямой и нижней косой мышцам; кроме того от нижней ветви глазодвигательного нерва отходит уже описанная выше веточка (radix brevis) к цилварному узлу.

Отводящий нерв (п. abducens) входит в глазницу точно так же чере: вер нюго глазничную щель сейчас же кнаружи от глазодвигательного нерва и, про­никая, подобно глазодвигательному нерву, в щель между двумя нож ам    н ружной прямой мышцы в кольцо Цинка и мышечную воронку, направляет! я наружной прямой мышце.

Наконец, блоковый нерв (п. trochtearis), войдя в глазницу через боковую часть верхней глазничной щели, направляется, лежа за пределами сухожильного кольца Цянна и вне мышечной воронки, к верхней косой мышце (m. obliquus superior).

Следует указать, что в составе как чувствительных (глазничного нерва с его ветвями), так и двигательных нервов глазницы (отводящего, глазодвигательного и блокового) имеются симпатические волокна, присоединяющиеся сюда от сплетения внутренней сонной артерии (plexus caroticus interims, точнее, plexus cavemosus).

Прежде чем пройти в глазницу, вышеописанные нервы проходят через пе­щеристую пазуху; их взаимное расположение в пределах пазухи показано на рис. 52.

1 – пещеристая пазуха; 2 – основная пазуха; 3 – верхнечелюстной нерв; 4 – отводящий нерв; 5 -глазничный нерв; 6 – блоковый нерв; 7 – глазодвигательный нерв: 8 – внутренняя сонная артерия.

Обращает на себя внимание положение отводящего нерва в просвете пазухи по сравнению с более пристеночным расположением других нервов; этим объ­ясняется преимущественное поражение отводящего нерва при таких, например, патологических формах, как разрыв внутренней сонной артерии в пещеристой пазухе, когда при картине пульсирующего экзофтальма очень часто рано наблюдается парез отводящего нерва.

 

ЗРИТЕЛЬНЫЙ НЕРВ И ЗРИТЕЛЬНЫЕ ПУТИ

Зрительный нерв (п. opticus), представляющий собой канатик толщиной в 3,54 мм (считая с оболочками), идет от заднего (точнее, зад не-внутренне го) отдела глазного яблока внутри мышечной воронки, залегая несколько ближе к носовой стенке глазницы, к зрительному отверстию (foramen opticum), через которое покидает глазницу, направляясь к хиазме.

Длина внутриглазничного отрезка зрительного нерва составляет около 3 см, внутри костного зрительного канала приблизительно – 5-6 мм, длина внутриче­репного отрезка, до хиазмы, вариирует значите л ьно-от 4 до 17 мм. В пределах глазницы зрительный нерв делает S-образный изгиб, так как общая длина его внутриглазничной части больше, чем прямое расстояние от задней поверхности глазного яблока до вершины глазницы. Это обстоятельство обеспечивает воз­можность движений глазного яблока без натяжений нерва. Длина внутриглаз­ничного отрезка зрительного нерва иногда бывает настолько велика, что допус­кает возможность вывиха глазного яблока из орбиты без разрыва зрительного нерва. Такие случаи наблюдались в клинике. Совершенно эксквизитный в этом отношении случай описан в литературе (Авербах). Случай этот относится к од­ному работнику цирка, который показывал -номер- с самопроизвольным выви­хом без помощи рук обоих глазных яблок, после чего особым движением глаз и век вновь втягивал глазные яблоки в орбиту; интересно отметить, что функция зрительного нерва при этих многократных растяжениях не страдала (насколько это можно было установить соответствующими исследованиями). Впрочем, с точки зрения офтальмолога такие фокусы едва ли могут быть признаны, дейст­вительно, вполне безопасными для зрительного нерва, и нет никакой гарантии, что рано или поздно такая повторная травматизация зрительного нерва и растя­жение глазных мышц не вызовут тех или иных патологических изменений.

Выше уже указывалось, что зрительный нерв, подобно мозгу, имеет три обо­лочки – твердую (tunica dura), паутинную (tunica arachnoidea) и мягкую (tunica pia) (рис. 53). У глазного яблока твердая мозговая оболочка нерва срастается с теноновой сумкой и склерой, у зрительного отверстия она сливается с надкост­ницей глазницы.

Волокна зрительного нерва, представляюшие собой отростки ганглиозных клеток сетчатки, внутри глазного яблока лишены миэлиновой обкладки; они получают ее, начиная от решетчатой пластинки склеры (lamina cribrosa sclerae), т. е. тотчас по выходе из глазного яблока, и сохраняют на всем дальнейшем протяжении.

В зрительном нерве волокна от определенных частей сетчатки располагаются, в соответствующих им участках, а именно: волокна от внутренней части сетчатки – во внутренней части нерва, от наружной – в наружной части нерва, от верхней – в верхней части нерва и от нижней – в нижней. Волокна, идущие от области желтого пятна (так называемый папилло-макулярный пучок), в передней, ближайшей к глазному яблоку части зрительного нерва (до вхождения в нерв центральной артерии сетчатки) лежат в виде горизонтальной пластинки между волокнами от верхней и нижней половины сетчатки; далее, кзади от хиазмы, макулярный пучок располагается по центру зрительного нерва. Кроме центрипетальных волокон, зрительный нерв содержит небольшое количество и центрифугальных; предполагают, что последние являются вазомоторами сетчатки и адаптационными волокнами.

Рис. 53. Зрительный нерв (полусхематично),

1 – твердая оболочка нерва: 2 – межоболочсчное пространство: 3 – мягкая оболочка: 4 – центральная Артерия сетчатки: 5 – центральная вена сетчатки, 6 – волокна зрительного нерва,  7 -решетчатая пластинка склеры: 8 – безмякотные нервные волокна: 9 – сосудистая воронка: 10-сетчагка, 11 – сосудистая оболочка.

Зрительные нервы обоих глаз по выходе в полость черепа, соединяюсь в области турецкого седла, образуют хиазму (chiasma nn. opticonim), которая лежит перед воронкой (infundibulum), над придатком мозга (hypophysis) и пещеристой пазухой, имея с боков внутренние сонные артерии (рис. 54). В хназме волокна нервов подвергаются частичному перекресту. Перекрещивается приблизительно 75% волокон зрительного нерва, 25% остаются неперекрешенными. В хиазме волокна, идущие от внутренних (носовых) половин сетчатки, перекрещиваются, волокна же, идущие от наружных (височных) половин сетчатки, не перекрещиваются, причем волокна, идущие из верхних половин сетчаток, образуют верхнюю, дорзальную, половину хиазмы, волокна, идущие из нижней .половины сетчатки, – нижнюю; волокна макуляраого пучка, также подвергающиеся частичному перекресту, расположены в центре хиазмы.

Рис. 54. Топографии хиазмы, пещеристой пазухи, внутренней сонной артерии и гипофиза.

I – хиазма; 2-а. ophlhaliaica; 3-передние клиновидные отростки; 4-внутренняя сонная артерия; 5 -задние клиновидные отростки; б-гассеров узел; 7 – п. ophthalmicus; 8 – п. maxiilaris; 9 – п. mandibuiaris; 10 – глазодвигательный нерв; 11-блоковый нерв; 12-отводящий нерв; 13-пещеристая пазуха; 14-воронка и гипофиз; 5-sinus inlercavernosus posterior; I6-v. ophthalmica.

Таким образом, перекрещенные волокна занимают более центральное (меди­альное) положение в хиазме, неперекрешенные – более периферическое (лате­ральное).

Поражения области хиазмы дают довольно типичные картины. При пораже­нии средней части хиазмы (например, при опухолях гипофиза, при повышении внутричерепного давления и расширении третьего желудочка и его recessus opticus) (рис. 54, 55), когда страдают перекрещенные волокна, выпадают височ­ные половины поля зрения, т. е. развивается битемпоральная гемианопсия. Так как в верхней части хиазмы лежат волокна от верхних частей сетчаток, а в ниж­ней – от нижних частей, то процессы, распространяющиеся на хиазму снизу (речь идет обычно об опухолях гипофиза), дают прежде всего выпадение в верхней части височных половин поля зрения; затем, если процесс прогрессирует, выпадают и нижние части височных половин поля зрения.

При поражении наружной части хиазмы (при склерозе, например, внутрен­ней сонной артерии) выпадает соответственно внутренняя часть поля зрения, при двустороннем поражении развивается б и назальная гемианопсия.

Макулярный пучок при заболеваниях хиазмы изолированно страдает редко, но может, конечно, вовлекаться в процесс при распространении поражения.

 

С точки зрения клинической патологии следует еще учесть, что внутриче­репной отрезок зрительных нервов и хиазма, одетые только мягкой мозговой оболочкой, залегают в хиазматической цистерне (cisterna chiasmatis) (рис. 56); поскольку последняя нередко служит местом воспалительных процессов на ос­новании мозга, в воспалительный процесс могут вовлекаться и зрительные нер­вы (оптохиазматические арахноидиты).

Что касается кровоснабжения интракраниального отрезка зрительного нерва, то он получает кровь от 1-2 ветвей передней мозговой артерии (a. cerebri ant.), от веточек, отходящих от внутренней сонной артерии, или от передней коммуникационной артерии (a. communicans ant.), или, наконец, от веточек глазничной артерии. Обе системы ветвей (т. е. ветвей от передних мозговых артерий, которые подходят к зрительному нерву сверху, и прочих ветвей, которые подходят к зрительному нерву снизу) анастомозируют между собой через посредство питающей зрительный нерв артериальной сети. Указанные анатомические данные следует иметь в виду клиницисту при сосудистых поражениях на основании мозга в области хиазмы и интракраниального отрезка зрительного нерва.

Физиологическое значение частичного перекреста зрительных нервов в хи­азме очень велико: зрительные импульсы, идущие от одного участка поля зре­ния, воспринимаются соответственными участками обеих сетчаток и поступают, затем в одно полушарие и воспринимаются там одним ограниченным его отделом; этим самым обеспечивается возможность общего для обоих глаз поля зрения, т.е. наличие бинокулярного зрения со всеми его преимуществами – возможностью оценки глубины и стереоскопичностью изображения.

Рис. 56. Субарахнои дальние цистерны (по Лысенкову). 1 – хиазма; 2 – cistema chiasmatis; 3-cistema peduncularis.

После перекреста зрительные волокна образуют зрительные тракты (tractus opticus). В состав каждого тракта входят, таким образом, волокна от обеих сетчаток.  При частичных поражениях зрительного тракта наблюдаются расстройства поля зрения или в одном, или, что бывает гораздо чаще, в обоих глазах. При ге-мианопсии, обусловленной поражением зрительного тракта, волокна макулярного пучка также обычно поражаются, поэтому граница между пораженным и непораженным участком поля зрения имеет характер вертикальной линии.

Зрительный тракт каждой стороны на основании, мозга огибает наружную поверхность ножки мозга и кончается в наружном коленчатом теле (corpus genicutatum laterale), задней части зрительного бугра (thalamus opticus) и перед­нем четверохолмии (corpus quadrigemmum anlerius).

Из этих трех анатомических образований только наружное коленчатое тело является бесспорным и единственным звеном на пути зрительных волокон к зрительной сфере коры мозга; зрительный бугор и переднее четверохолмие свя­заны с другими.

Рис. 57. Схема зрительных и чрачковых путей.

а – зрительный нерв; b – хиазма; с – зрительный тракг, d – восходящий пупилло-моторный путь в переднем двухолмии после отделения его от зрительного пути; е – наружное коленчатое тело; f -внутренняя капсула и зрительная лучистость Грациоле; g * зрительный корковый центр в области шпорнон борозды; h – система посреднического нейрона между восходящим! зрачковым путем н ядром сфинктера i (ядро Якубовича – Эдингера); к – путь сфинктера в глазодвигательном нерве; 1 -цилиарный узел; гп – внутриглазной гтуттп сфинктера; п – сфинстер, о – путь и подкорковый центр установки вблизи (конвергенции); р – кортико-нуклеарный путь торможения сфинктера; q – цен­тральный симпатический путь; г – цилио-спинальный центр (Булге); s – пограничный ствол симпатического нерва: II, t2, 13-нижний, средний и верхний шейные умы; и-дилятатор.

Локализация поражений при различных нарушениях зрачковых реакций.

1 – очаг в зрительном нерве: амавротическая неподвижность зрачка; зрачок слепой стороны слегка шире, чем другой; отсутствует прямая и сохраняется не-

прямая реакция на свет. На видящем глазу сохраняется прямая, но отсутствует непрямая реакция на свет. Реакция на конвергенцию сохранена в обоих глазах.

2  – очаг в хиазме: гемиаконическая неподвижность зрачков при битемпо-ральной гемианопсии с атрофией зрительных нервов. При освещении носовых половин сетчаток-двустороннее отсутствие прямой и непрямой реакции; при освещении височных половин сетчаток – живая прямая и непрямая реакция. Ре­акция на конвергенцию сохранена.

3  – очаг в зрительном тракте справа: гемианопическая левосторонняя непод-

сторонней атрофией зрительных нервов. Отсутствие прямой и непрямой реакции на свет при освещении слева, при сохранении прямой и непрямой реакции при освещении справа.

4 – очаг во внутренней капсуле или в зрительной лучистости справа; гомо-

5а, 5в, 5с – очаг в ядре сфинктера или в пути сфинктера справа. Абсолютная неподвижность зрачка. Наряду с отсутствие прямой и непрямой реакции на свет, выпадение реакции на конвергенцию справа. На левом глазу как прямая и непрямая реакция, так и реакция на конвергенцию сохранена.

6 – очаг в системе посреднического нейрона на правой стороне между чувст­вительной и двигательной частью рефлекторной дуги; рефлекторная неподвиж­ность зрачков (симптом Арджилль-Робертсона). Отсутствие прямой и непрямой реакции на свет справа при сохранении реакции на конвергенцию с миозом (из-за раздражающего влияния очага на область ядра). Слева все реакции сохране­ны.

Группа зрительных волокон, вступающая в зрительный бугор, служит для рефлекторной регуляции соматических и висцеральных рефлексов, замыкаю­щихся далее при посредстве волокон, которые возникают в клетках зрительного бугра и оканчиваются в полосатом теле, ядрах среднего мозга и гипоталамиче-ской области.

Что касается переднего четверохолмия (правильнее сказать, двухолмия), у клеток которого оканчивается часть волокон зрительного пути, то оно так же, как и зрительный бугор, не является звеном на пути зрительных волокон к коре головного мозга. Зрительные волокна, вступающие в переднее двухолмие, слу­жат рецепторной частью рефлекторных дуг, при помощи которых регулируются двигательные подкорковые рефлексы.

В переднем двухолмии находятся, кроме того, клетки, от которых отходят волокна, вступающие в зрительные тракты а направляющиеся далее к сетчатке.

Высказано предположение, что волокна, эти имеют отношение к зрительной адаптации, которая регулируется рефлекторно нервной системой.

Рис. 58. Зрительные центры.

А-внутренпяя поверхность правого полушария; Б-наружная поверхность левого полушария; 1 штюрная борозда; 2 – поле 17 Бродмана (сензорный зрительный центр); 3 – поле 18 Бродмана (псих( сенэорыая область).

П – правый глаз; Л – левый глаз. Б – поде зрения правого глаза. А – поле зрения левого глаза; ] –зрительный нерв; 2 – зрительный тракт; 3 – четверочолмне и ооласть ядер глазодвигательных нервов: 4 – зрительный кортикальный центр в затылочной доле мозга; 5 – пучок [радиоле; 6 – наружное коленчатое тело; 7-цилиар1Еый узел; 8-хиазма.

Волокна зрительного нерва, вступающие в переднее двухолмие, не являются также и частью рефлекторной дуги световой реакции зрачка. Хотя дуга светового рефлекса до сих пор не может считаться окончательно установленной, но несомненно, что световые раздражения поступают в средний мозг по волокнам зрительного нерва и что импульсы выходят из среднего мозга через ядро Якубо-внча-Эдингер-Вестфаля по висцеральным волокнам глазодвигательного нерва (с перерывом их в цилиарном узле, о чем говорилось выше). Не вполне ясным оставалось, каким путем устанавливается связь зрительных волокон с ядром Яку-бовича-Эдингер-Вестфаля – очевидно, не через переднее двухолмие, не через наружное коленчатое тело и не через зрительный бугор, так как разрушение этих образований не ведет к нарушениям светового рефлекса. В настоящее время считают, что путь светового рефлекса зрачка проходит через так называемую претектальную область (area praetectalis), расположенную впереди переднего двухолмия, на границе между ним и зрительным бугром. У клеток этой области, по всей вероятности, прерываются зрительные волокна, и отсюда, из этих кле­ток, начинаются волокна, идущие к ядру Якубовича-Эдингер-Вестфаля; часть этих волокон перекрещивается в задней спайке (commis–sura posterior), часть же остается неперекрещенной (Гринштейн).

Из клеточных групп наружного коленчатого тела возникают в качестве ак­сонов этих клеток волокна, которые образуют сначала так называемое поле Вер-нике, затем переходят в заднее бедро внутренней капсулы (capsula intema) и, вступая в белое вещество затылочной доли и образуя зрительный пучок Грациоле, заканчиваются в корковых зрительных центрах, в области шпорной борозды (fissura calcarina).

Как указывалось выше, каждое полушарие получает волокна от одной из двух половин каждой сетчатки. Однако по отношению к желтому пятну допус­калось существование двусторонней его связи с кортикальными центрами, т. е. считалось, что центральная ямка (fovea centralis) каждого глаза имеет свое представительство в зрительных сферах обоих полушарий. Допущение это основы­валось на клинических наблюдениях, что при разрушении коркового центра ма-кулярное зрение остается сохраненным и граница между сохраненным и утраченным участком поля зрения имеет вид вертикальной линии, в средней своей части огибающей, однако, центральную часть тюля зрения (рис. 61). Факт этот объяснялся тем, что при разрушении зрительного центра одной стороны другой центр при наличии двусторонней связи желтого пятна мог обусловить эту сохранность центрального зрения.

Вследствие этого при патологических состояниях, когда страдают самые пе­редние части поля 17, могут наблюдаться монокулярные скотомы (в наружной половине поля зрения противоположной стороны), в то время как поражения остальной части поля 17 дают обычно очень характерные симметричные (гомо-нимные) выпадения в поле зрения обоих глаз, чаще всего гемианопического или квадрантного типа.

В последнее время, однако, эта точка зрения оспаривается (Гринштейн). Во-первых, указывается, что в ряде случаев при очагах в зрительной коре не сосу­дистого происхождения макулярное зрение может выпадать полностью, несмотря на сохранность другого полушария: во-вторых, при двусторонних поражения зрительных центров иногда сохраняется макулярное зрение с обеих сторон. Факты же сохранности макулярного зрения в случаях, когда кортикальная сфера поражается в результате заболевания сосудов, объясняются тем, что при этом часто не все сосудистые ветви выключаются из кровообращения. Полюс заты­лочной доли (где проецируется желтое пятно) снабжается не только шпорной артерией (a. calcarina), но и ветвями задней височной артерии (a. temporalis posterior), поэтому выключение из кровообращения a. calcarinae сопровождается поражением всей зрительной сферы данного полушария, кроме области проек­ции желтого пятна в затылочном полюсе. При опухолях же и при травмах заты­лочных долей страдает нередко и макулярное зрение.

Зрительная сфера в области fissurae calcarinae (поле 17 Бродмана) является первичным кортикальным сенсорным зрительным центром, т. е. аппаратом, воспринимающим зрительные импульсы непосредственно с периферии.

Пользуясь физиологическими понятиями и терминологией И. П. Павлова, надо сказать, что именно здесь, в этой области находится центральная часть, ядро оптического анализатора, орган высшего синтеза и анализа световых раз-дражений. По Павлову, помимо зрительного центра в затылочной доле имеются еще анализаторные оптические приборы, рассеянные в различных частях коры головного мозга.

 

 

 

ЗРИТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ, ИХ ВОЗРАСТНАЯ ДИНАМИКА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Рис 35. Гониоскопическая картина.

1 — роговица; 2, 7 — венозный синус склеры; 3, 9 — корнеосклераль-ные тр а беку ли; 4, 8 — склеральная шпора; 5, 10 — ресничное тело; б — переднее пограничное кольцо Швальбе; 11 — гребенчатые связки; 12 — передняя поверхность радужки.

 

 

 

ЦЕНТРАЛЬНОЕ ЗРЕНИЕ

Острота зрения. Способность глаза воспринимать мелкие детали предметов на большом расстоянии или различать две точки, видимые под минимальным углом, т. е. на минимальном расстоянии друг от друга, определяет остроту зрения.

Установлено, что наименьший угол зрения, под которым глаз может различать две точки, равен 1 мин. Эта величина угла зрения принята за интернациональную единицу остроты зрения.

Остроту зрения, при которой глаз может различать две точки, угловое расстояние между которыми равно 1 мин, принято считать нормальной остротой зрения, равной J,0 (единице).

При угле зрения в 1 мин величина изображения на сетчатке равна 0,0045 мм, т. е. 4,5 мкм.

Но диаметр тела колбочки тоже равен 0,002—0,0045 мм. Это соответствие подтверждает мнение о том, что для раздельного восприятия двух точек необходимо, чтобы два таких элемента (колбочки) были разделены хотя бы одним элементом, на который не падает луч света (рис. 41). Однако острота зрения, равная единице, не является предельной. Существуют народности и племена, у которых острота зрения достигает 6 и более единиц. Описаны случаи, когда острота зрения равнялась 8 единицам. Есть сообщение о человеке, который мог считать спутники Юпитера. Это соответствовало углу зрения в 1 с, т. е. остроте зрения, равной 60 единицам. Высокая острота зрения чаще обнаруживается у жителей равнинных, степных районов. Около 15% детей уже в дошкольном возрасте имеют остроту зрения,   равную   полутора — двум   единицам    (1,5—2,0).

Самая высокая острота зрения обеспечивается только областью центральной зоны сетчатки, по обе стороны от центральной ямки она быстро снижается и уже на расстоянии более 10° от центральной ямки пятна сетчатки равна всего 0,2. Эта способность в распределении нормальной остроты зрения в центре и на периферии сетчатки имеет огромное значение в клинической практике, диагностике многих заболеваний.

Необходимо иметь в виду, что в связи с недостаточной дифференцировкой зрительно-нерв но го аппарата острота зрения у детей в первые дни, недели и даже месяцы очень низкая. Она развивается постепенно и достигает своего возможного максимума в среднем к 5 годам. Работы отечественных и зарубежных авторов, а также собственные наблюдения свидетельствуют о том, что острота зрения у детей претерпевает определенную возрастную эволюцию

Разрешающая способность глаза, а следовательно, в известной мере и острота зрения зависят не только от его строения, но и от флюктуации света, количества квантов, попадающих на светочувствительную часть сетчатки, клинической рефракции, сферической и хроматической аберрации, дифракции др. Отчетливое восприятие предмета слагается также из безусловно-рефлекторных двигательных актов глаза (рис. 42).

При помутнении сред глаза (роговица, хрусталик) острота зрения может быть снижена до светоощущения, однако проекция света почти всегда остается уверенной. Отсутствие правильной проекции света (perceptio et proectio lucis incerta) или полное отсутствие светоощуще-ния (vis abs.= O) указывает на поражение зрительно-нервного аппарата глаза и бесперспективность оптико-реконструктивных операций.

Для объективной регистрации остроты зрения и количественного ее определения применяют методы оптокинетического нистагма (ОКН). Он основан на регистрации движений глаз в ответ на движения удаленных на различное расстояние и разных по величине тест-объектов (рис. 45).

        Цветовое зрение. Способность человека различать цвета имеет значение для многих сторон его жизни, часто придавая ей эмоциональную окраску. Гете писал: «Желтый цвет радует глаз, расширяет сердце, бодрит дух и мы сразу ощущаем тепло. Синий цвет, наоборот, представляет все в печальном виде».

Велико практическое значение цветового зрения. Различение цветов позволяет лучше познавать окружающий мир, производить тончайшие цветные химические реакции, управлять космическими кораблями, движением железно­дорожного, авто- и авиатранспорта, ставить диагноз по изменениям цвета кожи, слизистых оболочек, глазного дна, воспалительных или опухолевых очагов и т. д. Без цветового зрения невозможна работа художников, дерматологов, педиатров, глазных врачей и других, кому приходится иметь дело с различной окраской объектов.

  Доказано, что свет распространяется в виде волн различной длины, измеряемой в нанометрах (нм). Участок видимого глазом спектра лежит между лучами с длинами волн от 393 до 759 нм. Это видимый спектр можно разделить на участки с различной цветностью. Лучи света с большой длиной волны вызывают ощущение красного, с малой — синего и фиолетового цветов. Лучи света, длина которых лежит в промежутке между ними, вызывает ощущение оранжевого, желтого, зеленого и голубого цветов (табл. 4).

Таблица  4

Диапазон световых воль вызывающий определенные

цветовые ощущения

Все цвета природы делятся на ахроматические (белые, черные и все промежуточные между ними, серые) и хро­матические (остальные). Хроматические цвета отличаются друг от друга по трем основным признакам: цветовому тону, светлоте и насыщенности.

Цветовой тон — это основное качество каждого хроматического цвета, признак, позволяющий отнести данный цвет по сходству к тому или иному цвету спектра (ахроматические цвета цветового тона не имеют). Глаз человека может различать до 180 цветовых тонов.

Светлота, или яркость, цвета характеризуется степенью его близости к белому. Яркость — это субъективное наиболее простое ощущение интенсивности света, доходящего до глаза. Человеческий глаз может отличать до 600 градаций каждого цветового тона по его светлоте, яркости.

Насыщенность хроматического цвета — это степень его отличия от ахроматического такой же светлоты. Это как бы «густота» основного цветового тона и различных примесей к нему. Человеческий глаз может отличать приблизительно 10 градаций различной насыщенности цветовых тонов.

Если перемножить число различимых градаций цветовых тонов, светлоты и насыщенности (180- 600- 10 = = 1 080 000) хроматических цветов, то окажется, что глаз человека может различать свыше миллиона цветовых оттенков. В действительности же глаз человека различает только около 13 000 цветовых оттенков.

Зрительный анализатор человека обладает синтетической способностью, заключающейся в оптическом смешении цветов. Это проявляется, например, в том, что сложный дневной свет ощущается как белый. Оптическое смешение цветов вызывается одновременным возбуждением глаза разными цветами и вместо нескольких составляющих цветов получается один результирующий.

В зрительном анализаторе допускается существование трех видов цветовых приемников, или цветоощущающих компонентов (рис. 46). Первый (протос) возбуждается сильнее всего длинными световыми волнами, слабее — средними и еще слабее — короткими. Второй (дейтерос) сильнее возбуждается средними, слабее — длинными и короткими световыми волнами. Третий (тритос) слабо возбуждается длинными, сильнее — средними и более всего — короткими волнами. Следовательно, свет любой длины волны возбуждает все три цветовых приемника, но в различной степени.

Среди позвоночных наличие цветового зрения доказано у рыб, лягушек, черепах, ящериц, большинства птиц. Прекрасное цветовое зрение у пчел, стрекоз и других насекомых. У собак плохое цветовое зрение. Не доказано наличие цветового зрения у копытных животных. Цветовое зрение отсутствует у животных, которые ведут ночной образ жизни, не всегда оно развито и у дневных животных.

У низших животных, обезьян цветового зрения нет, а у человекообразных оно такое же, как у человека. У хвостатых обезьян — капуцинов было обнаружено цветовое зрение с наличием не трех, а двух компонентов (воспринимающих синий и желтый цвета).

Цветовое зрение в норме называют трихроматичным, ибо для получения более 13 000 различных тонов и оттенков нужны лишь 3 цвета. Имеются указания на четырехкомпонентную и полихроматическую природу цветового зрения.

Расстройства цветового зрения могут быть врожденные и приобретенные.

Врожденные расстройства цветового зрения носят характер дихромазии и зависят от ослабления или полного выпадения функции одного из трех компонентов (при выпадении компонента, воспринимающего красный цвет,— протанопия, зеленый — дейтеранопия и синий — тритано-пия). Наиболее частая форма дихромазии — это смешение красного и зеленого цветов. Впервые дихромазию описал Ньютон, и поэтому этот вид расстройства цветового зрения носит название дальтонизм. Врожденная тритано-пия (слепота на синий цвет) почти не встречается.

Понижение цветоощущения встречается у мужчин в 100 раз чаще, чем у женщин. Среди мальчиков школьного возраста расстройство цветового зрения обнаруживается примерно в 5%, а среди девочек — только в

3%   случаев. Расстройства цветоощущения передаются по наследству.

Приобретенные расстройства цветового зрения характеризуются видением всех предметов в каком-либо одном цвете. Такая патология объясняется разными причинами. Так, эритропсия (видение всего в красном свете) бывает после ослепления глаз светом при расширенном зрачке. Цианопсия (видение в синем цвете) бывает после экстракции катаракты, когда в глаз попадает много коротковолновых лучей света вследствие удаления задерживающего их хрусталика. Хлоропсия (видение в зеленом цвете) и ксантопсия (видение в желтом цвете) возникают вслед ствие окраски прозрачных сред глаза при желтухе, отравлении акрихином, сантонином, никотиновой кислотой и т. д. Нарушения цветового зрения возможны при воспалительной и дистрофической патологии собственно сосудистой оболочки и сетчатки. Особенность приобретенных нарушений цветовосприятия состоит прежде всего в том, что чувствительность глаз снижается в отношении всех основных цветов, что эта чувствительность изменчива, лабильна.

Цветовое зрение исследуют чаще всего с помощью специальных полихроматических таблиц Рабкина (гласный метод).

Существуют и немые методы определения цветового зрения. Мальчикам лучше предлагать отбор одинаковой по тону мозаики, а девочкам — отбор ниток.

Применение таблиц особенно ценно в детской практике, когда многие субъективные исследования вследствие малого возраста пациентов невыполнимы. Цифры на таблицах доступны, а для самого младшего возраста можно ограничиться тем, что ребенок водит кисточкой или указкой по цифре, которую он различает, но не знает, как ее назвать.

Кроме таблиц, для диагностики расстройств цветового зрения пользуются также специальными аппаратами — спектральными аномало скопа ми, действие которых основано на способности глаза воспринимать сочетание крас­ного и зеленого цветов как желтый.

Необходимо помнить о том, что если новорожденного содержать в помещении с плохой освещенностью, то развитие цветоощущения задерживается. Кроме того, становление цветового зрения обусловлено развитием условнорефлекторных связей. Следовательно, для правильного развития цветового зрения необходимо создать

детям условия хорошей освещенности и с раннего возраста привлекать их внимание к ярким игрушкам, располагая эти игрушки на значительном расстоянии от глаз (50 см и более) и меняя их цвета. При выборе игрушек следует учитывать, что центральная ямка более всего чувствительна к желто-зеленой и оранжевой части спектра и мало чувствительна к синей. С усилением освещенности все цвета, кроме синего, сине-зеленого, желтого и пурпурно-малинового, в связи с изменением яркости воспринимаются как желто-белые цвета.

Детские гирлянды должны иметь в центре желтые, оранжевые, красные и зеленые шары, а шары с примесью синего, синие, белые, темные необходимо помещать по краям.

Цветоразличительная функция зрительного анализатора человека подвержена суточному биоритму с максимумом чувствительности к 13—15 ч в красном, желтом, зеленом и синем участках спектра.

 

ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ ЗРЕНИЕ

Светоощущение. Эта функция органа зрения является наиболее ранней в филогенезе и характеризуется способностью воспринимать световые раздражения с помощью фоторецепторов и проводящих путей. Почти все живое чувствительно  к  свету.   Наши  глаза  не   самые  сложные

мозг является наиболее совершенным.

Б сетчатке животных, ведущих дневной образ жизни, имеются преимущественно колбочки, а у «ночных» живых существ — преимущественно палочки, поэтому принято считать, что зрение человека и животных является двойственным. Колбочковая система является аппаратом дневного зрения, палочковая — ночного или сумеречного. Функция светоощущения обусловлена   обратимой   фотохимической   реакцией    (распад в темноте), которая происходит быстро на свету и медленнее в темноте.

Доказано, что только очень узкий диапазон световых волн возбуждает глаз и дает изображение и ощущение света. Рецепторы сетчатки могут  стимулироваться одним квантом света. Однако ощущение света возможно под влиянием 5—8 квантов света. Отдельные рецепторы сетчатки   превышают   по   своей   чувствительности   любые детекторы света. Только около 10% квантов (фотонов) света достигают сетчатки. Остальная энергия «теряется» в структурах глаза (роговице, водянистой влаге, хрусталике, стекловидном теле).

Светоощущение характеризуется порогом раздражения (восприятие минимального светового потока) и порогом различения (восприятие минимальной разницы в освещении) . Чувствительность к свету настолько велика, что глаз при идеальных условиях может видеть пламя стеариновой свечи с расстояния более 27 км.

В зависимости от качества восприятия зрение можно разделить на три вида: дневное (фотопическое), сумеречное (мезопическое) и ночное (скотопическое).

При освещенности ниже 0,01 лк возможно лишь скотопическое зрение благодаря исключительно работе палочек (табл. 5).

Постепенность перехода от дневного к сумеречному и ночному зрению имеет большое практическое значение. Одной из важных особенностей сумеречного зрения является его бесцветность. Поскольку при низких освещен-ностях колбочки не функционируют, то цвета ночью не воспринимаются. В силу этого сумеречное и ночное зрение ахроматично: «ночью все кошки серы».

Второй особенностью сумеречного зрения является изменение светлоты (яркости) цветов. При резком понижении освещенности не только не воспринимаются цветовой тон и насыщенность цветов, но изменяются и их светлота. Днем наиболее светлым кажется зеленовато-желтый цвет (длина волны 556 нм), при сумеречном же освещении — зеленый (длина волны 510 нм).

Это явление носит название феномена Пуркинье. «Теплые» цветовые тона (красный, оранжевый, желтый) в сумерках кажутся более темными, а «холодные» (голубой, синий, зеленый) — более светлыми. Дольше всего сохраняется при пониженной освещенности синий, сине-зеленый, желтый и пурпурно-малиновый цвета.

Третья особенность сумеречного зрения — его периферический характер. Вследствие выпадения функций колбочек, обеспечивающих центральное зрение, центральная ямка пятна сетчатки почти не реагирует на слабый цвет и в условиях сумерек восприятие внешнего мира осуществляется с помощью периферического зрения. Наибольшая чувствительность периферической части сетчатки к восприятию света находится в 10—12° от центра (табл. б).

Ночная острота зрения лри различных степенях сумеречного освещения

Для представления о таких освещенностях следует вспомнить, что при полнолунии освещенность равна 0,25 лк.

Наиболее интересной и всесторонне важной для человека является четвертая особенность сумеречного зрения — световая и темновая адаптация.

Световая адаптация, т. е, приспособление органа зрения к более высокой освещенности, обычно протекает очень быстро. Б ней выделяют две фазы: первая (нервная) продолжительностью 0,05 с и вторая (фотохимическая) — до 60 с. При переходе от темноты к яркому освещению любой интенсивности весь процесс приспособления к нему длится всего около минуты. Чем ярче свет, тем больше времени требуется для световой адаптации. Если световая адаптация нарушена, то зрение в сумерках лучше, чем на свету (гемералопия никталопия), что бывает иногда у детей, родившихся с полной цветослепотой.

 

Темновая адаптация глаза — это приспособление органа зрения к пониженному освещению. Адаптация колбочек завершается в пределах 7 мин, а палочек — в течение около часа. Существует тесная связь между фотохимическими превращениями родопсина и изменяющейся чувствительностью палочкового аппарата глаз, т. е. яркость ощущения в принципе связана с количеством родопсина, «обесцвечиваемого* под воздействием света. Если перед исследованием тем новой адаптации предварительно сделать яркий засвет глаза, например предложить смотреть на ярко освещенную белую поверхность 10— 20 мин, то в сетчатке произойдет почти полный распад молекул родопсина и чувствительность глаза к свету будет ничтожной [свето (фото) стресс]. После перехода к полной темноте чувствительность к свету быстро растет, достигает максимума приблизительно в течение 1—2 ч, повышаясь по сравнению с первоначальной в 5000— 10 000 раз и более (рис. 47). Способность глаза восстанавливать чувствительность к свету измеряют с помощью специальных приборов — адаптометров (рис. 48).

Нарушения темновой адаптации — гемералопии могут быть врожденными и приобретенными. Резко выраженные расстройства темновой адаптации приводят к потере ориентации в окружающей среде в условиях сумеречного освещения. Различают три вида гемералопии.

Симптоматическая гемералопия встречается при различных заболеваниях глаз и организма (пигментная дистрофия и отслойка сетчатки, воспаления сетчатки, зрительного нерва и сосудистой оболочки, глаукома, высокая близорукость и др.). Могут быть ложные гемералопии при помутнениях преломляющих сред глаза.

Эссенциальная (функциональная) гемералопия возникает вследствие отсутствия или недостатка в пище витамина А. Она наблюдается при цинге и в тех случаях, когда люди вынуждены питаться однообразной пищей. В таких случаях прием внутрь витамина А дает быстрый эффект и гемералопия исчезает. Иногда гемералопия сочетается с ксеротическими бляшками Бито — Искерского на глазном яблоке.

Недостаток витаминов В6 (рибофлавина), С также может   служить   причиной   возникновения   гемералопии.

 

Очевидно, в основе ее лежит дефицит разных витаминов. Поэтому в случаях, где витамин А не оказывает целебного действия,   необходимо   обогащать   организм   поливитаминами.

Врожденная гемералопия до сих пор не получила объяснения. В ряде случаев при полном отсутствии заболеваний глаз и организма в целом, достаточном количестве витаминов гемералопия, обнаруженная еще в детстве, резко выражена. Известно также, что в отдельных случаях врожденная гемералопия имеет семейно-наследственный характер.

Количественное исследование адаптации у детей раннего возраста обычными методами невозможно. Обычные адаптометрические исследования доступны лишь у детей школьного возраста.

Периферическое зрение. Периферическое зрение, совокупность которого можно определить как поле зрения,— это все пространство, одновременно воспринимаемое неподвижным  глазом.   Иначе  говоря,  поле  зрения — это спроецированное на плоскость пространство, видимое неподвижным (фиксированным) глазом. Границы поля зрения (рис. 49) выражают в градусах и определяют обычно с помощью приборов — периметров (пернграфов). Однако важно иметь представление не только о границах поля зрения, но и его состоянии внутри этих границ. В поле зрения различают анатомические и физиологические границы. Анатомические границы обусловлены положением глаз в глазнице, глубиной передней камеры, шириной зрачка, видом лицевого черепа. Физиологические границы поля зрения зависят от состояния зрительно-нервного аппарата глаза и зрительных центров. Исследование центральной и периферической частей поля зрения для обнаружения в нем патологии является весьма важным для окулистов, педиатров, невропатологов, терапевтов, нейрохирургов, психиатров, судебных экспертов и т. д.

Центральную часть поля зрения и участки выпадения в ней определяют методом кампиметрии, т. е. исследованием границ на специальном приборе — кампи-метре  (рис. 50).

 

 Этим методом прежде всего определяюттак называемую физиологическую скотому (слепое пятно, скотома Бьеррума), соответствующую проекции на плоскость диска зрительного нерва. Обычно слепое пятно на экране имеет вид слегка вытянутого по вертикали овала, расположенного в 15° от центра в височной части поля зрения. Его размеры по вертикали при исследовании с расстояния 1 м в среднем составляют 10 см, а по горизонтали 8 см; у детей различного возраста эти размеры больше на 2-3 см. При кампиметрии можно обнаружить лентовидные (серповидные) выпадения поля зрения или ангиоскотомы, которые являются проекцией на плоскость сосудистого пучка или отдельных сосудов. Величина и форма слепого пятна, а также ангиоскотом могут значительно варьировать при различной местной и общей патологии.

Выпадения в центральной части поля зрения могут наблюдаться при поражениях волокон зрительного нерва (рис. 51). Особо важную роль играют волокна, идущие от пятна сетчатки к диску зрительного нерва. Если каким-либо патологическим процессом поражен макулопа-пиллярный (область точки фиксации взора) пучок, а также центральная зона сетчатки, то возникает центральная скотома.

Периферическая часть поля зрения имеет большую протяженность. Его наружные границы у взрослых в среднем составляют с носовой (медиальной) стороны 60°, с височной (латеральной) — 90°, с лобной (верхней) —50°, с челюстной (нижней) —70°. У детей дошкольного возраста границы поля зрения примерно на 10% уже, чем у взрослых.

На границы поля зрения в норме оказывают влияние не только анатомические и физиологические факторы, но и внимание исследуемого, состояние адаптации, величина и яркость показываемого тест-объекта, освещенность фона, скорость перемещения объекта и др.

Самым простым методом исследования поля зрения, не требующим никаких приборов, является так называемый контрольный метод Дондерса. Чтобы применить этот метод, необходимо лишь одно условие — нормальное (известное) поле зрения у врача (исследователя). Если пациент и врач одновременно отмечают появление руки, это свидетельствует о нормальном поле зрения  (рис. 52).

Удобны для исследования периферического поля зрения электрические прое к цион но-регистрационные периметры (рис.  53),   сферопериметры   (рис.   54),   в  которых   тест-объектом является световое пятно. Величина, цвет и светлота объектов могут изменяться соответственно условиям периметрии. Результаты исследования фиксируют на специальном бланке.

Исследование поля зрения, как правило, осуществляют не менее чем в 4, но чаще в 8 меридианах (верхний, нижний, медиальный, латеральный и 4 косых). Некоторое представление о поле зрения у детей первых лет жизни можно получить лишь на основании их ориентации, что выявляется по их движениям и ходьбе, а также по повороту головы и глаз в сторону передвигающихся на различном расстоянии и разной величины и цвета предметов (игрушек). Объективное поле зрения в основном оценивают методами пупилломоторных реакций, электроэнцефалографии, оптокинетического нистагма.

При различных местных и общих болезнях отмечаются самые разнообразные формы изменений периферических границ поля зрения: концентрическое сужение, секторальное, локальное, половинчатое (гемианопсии) выпадения и др. Дефекты поля зрения очень информативны для топической диагностики поражений ЦНС.

Поле зрения на хроматические цвета значительно уже, чем на белый. Крайняя периферия сетчатки, где нет колбочек, воспринимает только белый цвет, ближе к центру воспринимаются синий, желтый, красный и зеленый цвета (см. рис. 49). Сужение границ поля зрения на синий и желтый цвета чаще обусловлено патологией сосудистой оболочки, а на красный и зеленый — патологией проводящих путей.