МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ №1 С “Анестезиологии и реаниматологии” для студентов учебно-научного института медсестринства ПО специальностИ № 6.120101 “медицинская сестра- бакалавр” на тему: Организация анестезиологической службы и отделений интенсивной терапии в Украине и за рубежом. Наркоз. Виды, методика проведения. Осложнения, профилактика и интенсивная терапия. Особенности работы медицинской сестры в анестезиологии и интенсивной терапии
Согласно приказу МЗ Украины от 08.10.
Понятие о боли и обезболивании
На сегодня ни одна операция не проводится без обезболивания. Для предупреждения боли используется целая система мероприятий, которыми занимается отдельная наука – анестезиология (греч. an – отрицание, aеsthesis – ощущение, logos – наука). Наука о обезболивания и другие методы защиты организма от чрезмерных болевых раздражений, обусловленных хирургическим вмешательством.
Боль – это особое ощущение, возникающее вследствие действия травмирующего фактора и характеризуется соответствующими реакциями и рефлекторными изменениями функций внутренних органов, направленных на освобождение организма от воздействия повреждающего фактора. Боль является специфическим особым чувством и до последнего времени нет специальных приборов, которые бы воспринимали исключительно болевые раздражения. Любое чувство, основанное на раздражении тех или иных рецепторов (температурных, тактильных и др.), может перейти в боль, если сила его превышает соответствующую границу. Так, воздействие на кожу температуры выше 45 ˚ С и ниже 15 ˚ С обусловливает возникновение боли. Боль играет важную роль в защите организма и является сигналом опасности. Только благодаря способности чувствовать боль разные организмы создают защитные реакции и приспосабливаются к условиям существования. Болевые рецепторы находятся в разных морфологических структурах организма (кожа, слизистые оболочки, брюшина, надкостница и т.п.). При воздействии повреждающего фактора из клеток выделяются Н-вещества (гистамин, ацетилхолин, плазмокинин и другие гистаминоподобное вещества), которые вызывают болевые рецепторы. От них по нервным волокнам болевые импульсы поступают в головной мозг. В формировании болевых реакций участвуют ретикулярная формация, гипоталамус, таламус, а также лимбическая система головного мозга. В этих нервных структурах формируется первичная болевая реакция, которая через подкорковых-корковые связи поступает в кору головного мозга. Различают: а) корковую (соматическую) боль, которая возникает при раздражении нервных рецепторов поверхности тела, проводится в центральную нервную систему по афферентным волокнам, и есть четко локализованной, б) висцеральная боль, которая возникает при раздражении внутренних органов. Следует отметить, что ощущение боли сильно зависит от состояния центральной нервной системы. При ожидании боли она более выражена. При угнетении коры головного мозга интенсивность боли уменьшается. В состоянии психического аффекта (экстремальная ситуация) боль вообще может отсутствовать. В создании болевых реакций принимает участие и вегетативный отдел нервной системы. Раздражение симпатико-адреналовой системы приводит к накоплению на нервных окончаниях гистамина, ацетилхолина, которые являются раздражителями болевых рецепторов. На болевые раздражения реагируют железы внутренней секреции, усиливая или уменьшая выделение гормонов (надпочечники, щитовидная железа, различные образования мозга и т.д.).
При ощущении боли у пострадавшего возникает соответствующая реакция в виде защитных движений скелетной мускулатуры, голосовых звуков, мимики и др. Клинически болевые реакции проявляются нарушением гемодинамики, дыхания, функций желез внутренней секреции, обмена веществ и т.п., суммарно такие изменения могут привести к развитию шокового состояния.
Главное место в симптоматике различных заболеваний внутренних органов занимает висцеральная боль. Эта боль трудно поддается локализации, имеет разлитой характер и может ирадиировать (передаваться) в другие участки организма, что соответствует так называемым зонам Захарьина-Геда. Однако исследования, проведенные преимущественно на людях во время оперативных вмешательств, свидетельствуют о том, что не все анатомические образования имеют болевые ощущения. Так, органы брюшной полости (печень, селезенка, кишки и др.) не чувствительны к болевым раздражениям. Болезненными являются лишь брыжейка и париетальных брюшина.
Очень чувствительны к боли артерии. Сужение артерий или внезапное расширение их вызывает острую боль. Следует помнить, что боль явление (чувство) не физиологическое, а патологическое. Довольно часто она информирует о развитии болезни (патологического процесса) в организме. Трансформация висцеральной боли в соматическую свидетельствует о переходе патологического процесса с внутреннего органа на брюшину, плевру и т.д. Отыграв роль информатора, боль в дальнейшем может стать грозным компонентом патологического процесса в организме.
Краткий очерк по истории обезболивания.
Попытки найти средство, с помощью которого можно было бы выполнять операцию без боли, относятся к давних временам. Упоминания о обезболивания можно найти в записях древнего Вавилона, Китая, Греции. С этой целью в Египте использовалась индийская конопля; в Европе – препарат Маго, марийский камень, растертый в порошок и растворенный в уксусе и др.
Развитие современной анестезиологии началось в начале XVIII века. и связано с именем французского ученого Антония Лавуазье, занимавшегося изучением газов, английского химика Гумфри Дэви, впервые изучившего действие закиси азота (веселящего газа) и английского врача Хораса Уэллса, который испытал это средство на себе и впервые в
Чрезвычайно важное значение для развития анестезиологии имели работы американского химика Ч. Джексона из Бостона, который открыл эфир для наркоза, опыты зубного врача Уильяма Мортона, который испытал действие препарата на себе и врача-хирурга Джона Уоррена, который впервые в мире 16 октября
Важную роль в развитии анестезиологии сыграл британский акушер-гинеколог Джеймс Юнг Симпсон, который впервые применил для обезболивания родов хлороформ и 14 ноября 1847 доложил о результатах своих исследований медицинском обществу Эдинбурга. С тех пор начался бурный поиск различных наркотических веществ и путей их введения, который продолжается и в наши дни. Большой вклад в развитие анестезиологии внес Н.И. Пирогов, который один из первых в России применил эфирный и хлороформный наркоз, экспериментально разработал, изучил методы и создал аппарат для эфирного наркоза. Впервые применил прямокишечный (ректальный) наркоз. Во время Крымской войны с турками (1854-1855 гг.) Н.И. Пироговым выполнено10000 операций под наркозом без единого смертельного случая. В Украине первые операции под наркозом начал выполнять ученик Н.И. Пирогова киевский хирург В.А. Караваев. Наряду с разработкой общего обезболивания появились оригинальные методы местной анестезии. С этой целью руский ученый В.К. Анреп ещо в
В
Общее обезболивание
Общее обезболивание (наркоз, от греческого inarcao – цепенеть) – состояние глубокого искусственного сна (оцепенения), который характеризуется временной потерей сознания, болевой чувствительности и некоторых рефлекторных реакций, осуществляется с помощью различных наркотических веществ.
Существует несколько теорий механизма возникновения наркоза.
1. Липидная теория построена на том, что наркотические вещества растворяют жиры и жироподобные вещества в мозговой ткани, благодаря чему проникают в клетки центральной нервной системы и тормозят ее деятельность. Однако не все наркотические вещества и газы растворяют жиры.
2. Адсорбционная теория, согласно которой наркотические вещества адсорбируются на поверхности нервных клеток и изменяют их физико-химические свойства (нарушаются ферментативные обменные процессы и др.). Сила действия наркотических веществ прямопропорциональная поверхности клеток, адсорбирующегося наркотика.
3. Теория нарушения окислительно-восстановительных процессов – наркотическое действие возникает вследствие нарушения окислительно-восстановительных процессов в мозговой ткани. Ткани теряют способность усваивать кислород.
4. Неврогенные теории – наркотический эффект связан с тормозным действием на кору головного мозга и ее подкорку. Процесс торможения развивается рефлекторно под влиянием импульсов, идущих с разных рецепторов.
5. Мембранная теория основывается на действии наркоза на субклеточном молекулярном уровне. Наркотические вещества вызывают деполяризацию клеточных мембран, ухудшают проницаемость ионов натрия, тем самым нарушают генерацию возбуждения и потенциал действия.
В зависимости от путей введения наркотических веществ в организм различают ингаляционный и неингаляционный наркоз. Для обеспечения ингаляционного наркоза наркотические средства вводят через дыхательные пути.
Неингаляционный наркоз осуществляют внутривенно, внутримышечно, через прямую кишку (ректальный наркоз.
В зависимости от глубины обезболивания различают следующие виды наркоза, это поверхностный и глубокий. В зависимости от методики проведения различают: 1) мононаркоз, когда используется одно вещество (эфир, фторотан, пентрон и т.п.) 2) смешанный наркоз, когда применяют смесь препаратов, близких по своему действию, 3) комбинированный наркоз, при котором используют не только смесь медикаментозных препаратов, но и различные пути их введения (внутривенный ингаляционный путь т.п.). Комбинированный наркоз состоит из вступительного, главного (поддерживающего), дополнительного и базисного. Вступительный наркоз применяют для быстрого ввода больного в состояние сна. Главный (поддерживающий) наркоз проводят на всех этапах операции (эфир, фторотан и др.). Дополнительный наркоз используют для углубления главного. Базисный наркоз применяют для начала или одновременно с главным (ингаляционный наркоз + НЛА) наркозом.
По продолжительности действия различают полный наркоз (при травмах и крупных операциях) и неполный, либо (рауш-наркоз, при кратковременных вмешательствах – раскрытии гнойников, вправление вывихов и т.п.).
Подготовка больного к наркоза
1. Перед операцией и общим обезболиванием каждому больному проводят полное клиническое и лабораторное обследование.
2. Перед наркозом каждому больному следует:
1. Проверить состояние полости рта (имеющиеся в ней вставные протезы удаляют). Измерить температуру и вес тела; осмотреть глаза (определить их форму, размеры зрачков, реакцию их на свет.
2. Проверить проходимость дыхательных путей (носовых ходов).
3. Проверить подвижность нижней челюсти, шеи; посчитать пульс и измерить артериальное давление; собрать анамнез (аллергологический, гемотрансфузионный).
4. Определить группу крови, резус-фактор; отмыть желудок; вставить катетер в мочевой пузырь и выпустить мочу.
3. Накануне операции, вечером проводят профилактическую премедикацию, суть которой заключается в назначенные больному одного из снотворных препаратов (фенобарбитал – 0,1 или ноксирон – 0,2 и др.); транквилизаторов (триоксазин – 0,3-0,6 или хлордиазепоксид – 0 ,01-0, 015, диазепам, седуксен, сибазон и др.), и антигистаминовых препаратов (димедрол, пипольфен, супрастин, диазолин и др.). Особенно возбуждающим больным аналогычное назначение осуществляют утром (утренняя премедикация) за 2 ч до операции.
4. За 40 мин до оперативного вмешательства, сестра-анестезистка проводит непосредственную премедикацию, суть которой состоит в внутримышечном введении антихолинергического средства (0,1% р-р атропина сульфата из расчета 0,01 мг / кг (скополамин, метацин), наркотические анальгетики (1 % раствора – 1 мл промедола или 2% раствора – 1 мл омнопона, фентанила, трамадола и антигистаминных препаратов (димедрола или пипольфен, супрастина, диазолина и др.). В отдельных случаях непосредственную премедикацию осуществляют за 5-10 минут до операции внутривенно.
5. После премедикации больным запрещается вставать с кровати, ходить, к операционной их транспортируют на каталке.
Ингаляционный наркоз (летучие и газообразные наркотические средства).
Для проведения ингаляционного наркоза используют летучие (те что испаряются) и газообразные наркотические средства.
А. Летучие наркотические вещества.
Эфир (Aether pronarcosi) – прозрачная летучая жидкость со своеобразным запахом и жгучим вкусом. Легко воспламеняется. Его выпускают во флаконах оранжевого цвета по 100 мл. Хранят в защищенном от света месте, подальше от огня. При использовании эфира сон наступает через 10-20 мин и продолжается 30-40 мин после прекращения ингаляции. Эфир является препаратом, который вызывает угнетение деятельности нервных клеток, продолговатого мозга, печени, почек. Эфир под воздействием солнца и воздуха становится непригодным. Для проверки чистоты эфира используют различные пробы: 1) после испарения с фильтровальной бумаги не должно быть запаха; 2) после испарения из стекла не должно быть осадка; 3) лакмусовая бумага не должен синеть (не дает кислой реакции) 4) при смешивании 10 мл эфира с 1 мл 10% йодида калия и экспозиции в течение 1 ч не должно быть окраску.
Хлороформ (Chloroforneium) – прозрачная летучее жидкость, разлагается под действием света. Его выпускают во флаконах с оранжевого стекла по 50 мл и хранят в прохладном темном месте. По механизму действия хлороформ гораздо сильнее эфира. Препарат токсичен, выводится из организма почками. Для проведения проверки чистоты применяют следующие пробы: 1) после испарения с фильтровальной бумаги не должно быть запаха; 2) смоченный лакмусовая бумага не должен краснеть.
Фторотан (Phthorothanum, флюотан, наркотан – прозрачная жидкость с приятным запахом. Не горит и не взрывается. Гораздо сильнее эфир, но и более токсичный. Через 1-2 мин от начала наркоза больной теряет сознание, а хирургическая стадия наступает через 3-5 мин и сопровождается расслаблением поперечно-полосатой мускулатуры. Его часто применяют в смеси с закисью азота при оперативных вмешательствах на легких, органах брюшной полости.
Пентран (Pentran, метоксилфлурон, ингалан) – прозрачная жидкость с фруктовым запахом, не занимается и не взрывается. Имеет свойство проникать в резиновые изделия наркозных аппаратов с последующей диффузией, а потому его подачу следует прекращать за 10-20 мин до конца операции. По своему действию гораздо сильнее, чем эфир или хлороформ. Пентран выпускают по 50 мл и хранят в темном оранжевой герметичном сосуде.
Трихлорэтилен (Trichlorethylenum, трилен) – наркотическая прозрачная летучее жидкость со своеобразным запахом. Его хранят в бутылочках в прохладном затемненном месте. Имеет выраженную анальгезирующее наркотическое воздействие. Его используют в основном при кратковременных операциях, в стоматологической и акушерской практике.
Етран (Etran, пенфлуран) – по своему действию подобен фторотан. Обеспечивает быструю индукцию в наркоз без выраженного возбуждения. Может сочетаться с внутривенными анестетиками, закисью азота. Выпускают и хранят в темных стеклянных сосудах по 50 мл (Список Б).
Б. Газообразные наркотические средства.
Закись азота (Nitrogenium oxydulatum) – веселящий газ, без запаха, не взрывается, но в сочетании с эфиром и кислородом поддерживает горение. Газ хранят в серых металлических баллонах в жидком состоянии под давлением 50 атм. Закись азота – инертный газ, в организме не вступает в химические реакции и выделяется легкими в неизмененном состоянии. Для наркоза используют в сочетании с кислородом в соотношении 1:1; 2:1; 3:1; 4:1 – 70-80% закиси азота и 20-30% кислорода). Без кислорода закись азота токсичен. Уменьшение объема кислорода в смеси менее 20% недопустимо.
Следует помнить, что ни в коем случае нельзя исключать одновременно закись азота и кислород. Это может привести гипоксию из-за быстрого выделения закиси азота из крови в легкие и затруднения диффузии кислорода.
Циклопропан (Cyclopropanum) – огнеопасный газ. Может взрываться. Применяют с кислородом и в комбинациях с закисью азота, эфиром. Наркозное действие наступает быстро. Не имеет токсического влияния на печень, почки, сердечно-сосудистую систему. Желательно применять при травматическом шоке в связи с положительным влиянием на гемодинамику.
Изофлуран (Isophluran) – новый галогеносодержащий общий анестетик. Изофлуран не раздражает слизистую дыхательных путей и не повышает секреции слоних и бронхиальных желез. Хирургическая стадия наркоза характеризуется снижением глоточного и гортанно рефлекса и значительным расслаблением скелетных мышц. Его используют для моноанестезии и комбинированного обезболивания
Основной целью ингаляционного наркоза является обеспечение не только надежной анестезии, выключения сознания, но и оптимальное расслабление мускулатуры (релаксация). Расслабление мускулатуры осуществляется посредством мышечных релаксантов (миорелаксантов).
Миорелаксанты
Миорелаксанты (курареподобных препараты). Мышечные релаксанты обладают способностью блокировать передачу возбуждения в нервно-мышечных синапсах скелетной и дыхательной мускулатуры.
По типу действия их разделяют на:
а) деполяризационные препараты, которые вызывают расслабление мускулатуры за счет деполяризации конечной пластины нервно-мышечного синапса, подобно действия избыточного количества ацетилхолина, что приводит к нарушению проведения возбуждения с нерва на мышцу. Препараты этой группы быстро разлагаются и вызывают кратковременный эффект. Наиболее распространенными препаратами являются дитилин и листенон.
Дитилин (Dithylinum) используют в 1-2% растворе из расчета 1-2 мг / кг. Через 10-15 с после введения дитилина наступают фибриллярные подергивания мышц лица, шеи, конечностей, которые длятся 10-15 сек, а затем наступает полное расслабление мускулатуры и апноэ.
б) недеполяризацийни (d-тубокурарин, ардуан, павулон, тракриум и др.). Эти препараты блокируют взаимодействие ацетилхолина с конечными пластинками нервно-мышечного синапса, парализуют нервно-мышечную передачу и тем вызывают стойкую релаксацию скелетных мышц. Эти препараты относятся к настоящим курареподобных веществ.
Тубокурарин-хлорид (Tubocurarini chloridum) – релаксант длительного действия. Действие начинается через 2-3 мин и продолжается 30-45 мин. Вводят внутривенно из расчета 0,075-0,15 мг / кг массы тела. Антидотом является прозерина.
Ардуан (Arduanum) – белый кристаллический порошок в ампулах по 4 мг – используют при различных хирургических вмешательствах из расчета 0,04-0,06 мг / кг, в этих дозах вызывает через 2-3 мин полную релаксацию продолжительностью до 50 мин. Остаточнае действие ардуана снимается прозерином.
в) препараты смешанного действия – могут вызвать антидеполяризационное и деполяризацийнное действие. Наиболее широко применяют имбретил.
Имбретил (Imbrethil) выпускают в ампулах по 2 мл 0,2% раствора. После внутривенного введения 0,04-0,07 мг / кг наступает полное расслабление скелетной мускулатуры, продолжается 30-40 мин. Препарат плохо выводится из организма, поэтому повторные дозы следует значительно уменьшать.
По механизму действия миорелаксантов различают: кратковременное, периодическую, частичную и тотальную мышечную релаксацию. Кратковременную релаксацию используют в период интубации, эндоскопии, при вправлениях вывихов и переломов.
Периодической релаксации достигают введением в основном миорелаксантов с коротким периодом действия, когда нужно достичь наибольшего расслабления мускулатуры во время операции.
Частичную релаксацию используют тогда, когда нужно расслабить мускулатуру, не исключая дыхания. С этой целью используют малые дозы тубокурарина-хлорида или диплацина.
Тотальная релаксация характеризуется длительным и полным расслаблением скелетной и дыхательной мускулатуры. Она осуществляется с помощью недеполяризационных релаксантов длительного действия и используется при больших операциях на органах грудной и брюшной полости.
Следует помнить, что при использовании миорелаксантов необходимо иметь рядом все для проведения сердечно-легочной реанимации и быть готовым начать ее без промедленья. На сегодня под ингаляционным наркозом выполняют все сложные операции.
Противопоказания к ингаляционному наркозу
Противопоказания к ингаляционному наркозу делятся на абсолютные и относительные.
Абсолютными противопоказаниями считают те, от которых может наступить смерть: 1) заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, гипертоническая болезнь, которая не поддается медикаментозной коррекции, гипотония, связанная с анемией, интоксикацией; 2) заболевания органов дыхания с выраженной легочной недостаточностью – например, острая пневмония; 3) заболевания печени с выраженной ее функциональной недостаточностью; 4) заболевания почек с нарушением функции; 5) тяжелой степень анемии; 6) заболевание с выраженным повышением внутричерепного давления (опухоль, кисты и др.).
Относительными противопоказаниями являются вышеперечисленные заболевания, но с менее выраженными функциональными нарушениями.
Подготовка больного к наркозу
Подготовка больного к наркозу совпадает с общей подготовкой к операции.
Перед операцией каждому больному необходимо проверить состояние полости рта, имеющиеся в ней вставные протезы удаляют; измерить температуру; осмотреть глаза – определить их форму, размеры зрачков, реакция их на свет; проверить проходимость дыхательных путей (носовых ходов. Проверить подвижность нижней челюсти, шеи; определить частоту пульса и показатели артериального давления вес тела; собрать анамнез (аллергологический, гемотрансфузионных. Определить группу крови, резус-фактор; промыть желудок; вставить катетер в мочевой пузырь и выпустить мочу.
После этого проводят премедикацию, сущность которой заключается в введении за 40 мин к оперативному вмешательству 0,1% раствора атропина сульфата, наркотического анальгетика (1% раствора промедола или 1% раствора омнопона и др.) и антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, диазолин и др.).
Масочный ингаляционный наркоз
Для проведения масочного ингаляционного наркоза сегодня используют резиновые маски с надувными обтураторами, которые плотно закрывают рот и носовые отверстия. Для проведения масочного наркоза необходимо приготовить шпатели, роторасширители, языкодержатели, электроотсос, баллон с кислородом.
Наркоз проводят капельным способом. На лицо больного накладывают плотно одну из резиновых масок. Для большей герметичности маску обертывают полотенцем. На нее наливают каплями наркотическое вещество (эфир, хлороформ, фторотан и др.) – 10-50 капель на 1 мин в зависимости от состояния больного, глубины и длительности наркоза. Максимальное количество эфира, которое можно использовать во время операции, – 200-250 мл. Однако такой вид наркоза сегодня проводят редко, в основном используют для выполнения малых оперативных вмешательств, вправление вывихов, репозиции костей.
Эндотрахеальный наркоз
Эндотрахеальный наркоз получил наибольшее распространение в хирургии при операциях на органах грудной, брюшной полостей, в урологии, травматологии, нейрохирургии, сосудистой хирургии. Эндотрахеальный наркоз осуществляют с помощью трубок, которые вводят в дыхательные пути.
Аппараты для ингаляционного наркоза.
Для проведения ингаляционного наркоза используют несколько видов наркозных аппаратов (АН-4, УНА-1, РО-5, РО-6, “Полинаркон”). Несмотря на разные конструктивные особенности, все современные наркозные аппараты состоят из четырех основных блоков: баллона с редуктором, испарителя, дозиметра и системы подвода газов. Для распознавания баллонов их закрашивают в разные цвета: синий – кислород, серый – закись азота, красный – циклопропан. Каждый баллон имеет регулятор давления – специальный редуктор. Дозиметр – устройство, контролирует расход газа в литрах в минуту. Испаритель – прибор, используемый для различных наркотических веществ (эфир, фторотан, етран и др.), количество которых дозируется специальным регулятором в объемных процентах.
Дыхательный контур предназначен для обеспечения больного кислородом и наркотическим веществом. Он состоит из системы гофрированных трубок, системы клапанов, адсорбера (поглотителя углекислоты), дыхательного мешка, маски, интубацийнои трубки. В зависимости от способа проведения наркоза различают:
1) открытый способ, когда наркотическое вещество смешивается с атмосферным воздухом и выдыхается тоже в воздух, загрязняя операционную;
2) полуоткрытый способ, когда наркотическое вещество подают в смеси с кислородом и выдох происходит в воздух. Отличие этого способа от предыдущего в том, что наркотическое вещество можно добавлять;
3) полузакрытый способ – вдох из баллона, выдох частично в адсорбер, частично в атмосферу;
4) закрытый способ – вдох и выдох полностью изолированы от окружающей среды. Газонаркотическая смесь, выдыхается, после освобождения от углекислоты в адсорбере снова поступает к больному.
Клиническое течение ингаляционного наркоза.
Наиболее типичным является клиника ингаляционного эфирного наркоза, в котором выделяют стадии обезболивания.
Стадией называется определенный период наркоза, который имеет характерные клинические особенности, зависящие от степени угнетения центральной нервной системы. Различают 4 стадии наркоза:
1. Стадия анальгезии – характеризуется постепенно нарастающим разлитым торможением коры, которое проявляется затемнением сознания, несвязной речью на фоне резко ослабленной болевой чувствительности. Зрачки расширены, хорошо реагируют на свет, лицо красное, тонус скелетной мускулатуры сохранен. Тактильная и температурная чувствительность сохранены. Первая стадия длится от 3 до 8 мин. В этой стадии можно проводить малые хирургические операции, перевязки.
2. Стадия возбуждения выражена у разных людей неодинаково и возникает через 5-6 мин. Вследствие разлитого торможения в коре головного мозга и развитием растормаживание подкорковых центров возникает так называемый “бунт подкорки. Сознание пациента омраченщ, наступает резко выраженное двигательное возбуждение, повышается тонус скелетных мышц. Больные поступают как в состоянии алкогольного опьянения, предпринимают попытки соскочить со стола. Лицо гиперемированное, зрачки расширены, челюсти сжаты, дыхание учащенное, артериальное давление повышенное, пульс ускорен. Оперировать в данной стадии нельзя.
3. Стадия наркотического (хирургического) сна наступает, когда тормозные процессы охватывают кору и подкорковые центры мозга. Больной успокаивается, лицо приобретает нормального цвета, зрачки сужаются, дыхание становится ровным, исчезают все виды чувствительности, расслабляются мышцы и подавляются рефлексы.
Для удобства наблюдения за больными эту стадию подразделяют на четыре уровня наркоза: а) первый уровень – поверхностный наркоз (уровень движения глазных яблок), который характеризуется сохранением роговичного рефлекса, исчезновением поверхностных рефлексов и снижением тонуса скелетной мускулатуры. В этой фазе можно выполнять небольшие операции б) второй уровень – наркоз средней глубины (уровень исчезновения роговичного рефлекса. При этом зрачки сужены, реагируют на свет. Дыхание замедленное, тонус скелетной мускулатуры снижен. Этот уровень является оптимальным для проведения хирургической операции. Без миорелаксантов можно оперировать везде, кроме верхнего отдела брюшной полости и грудной клетки; в) третий уровень – глубокий наркоз (уровень расширение зрачков) характеризуется началом расширение зрачков, лицо бледнеет, тонус мышц резко снижен, преобладает диафрагмальный тип дыхания, выдох длиннее вдох, Артериальное давление снижается. Такой уровень наркоза допустимый на непродолжительное время (не более 30 мин) в сочетании с искусственным дыханием и ингаляции кислорода.
Следует помнить, что если только ухудшается дыхание и начинают розшираться и слабо реагировать на свет зрачки необходимо прекратить подачу эфира г) четвертый уровень – чрезвычайно глубокий наркоз, характеризуется тем, что состояние больного ухудшается, зрачки расширяются, роговица становится тусклой, Зрачки перестают реагировать на свет. Пульс становится частым, слабого наполнения. Артериальное давление прогрессивно снижается. Наступает паралич сфинктеров, дыхательного и сосудистого центров, что может вызвать смерть. Этот уровень недопустим!!! Помните, чем глубже хирургическая стадия общей анестезии тем она опаснее. В современной анестезиологии с применением мышечных релаксантов операции выполняют в третьей стадии на 1-2 уровнях.
4. Стадия пробуждения или выхода из наркоза, характеризуется растормаживанием подкорковых центров и коры. Все признаки наркоза исчезают, восстанавливаются рефлексы, чувствительность, мышечный тонус и сознание. Следует отметить, что использование вводного наркоза и миорелаксантов может изменить клиническое течение наркоза и выполнение некоторых операций возможно уже в стадии анальгезии.
Осложнения ингаляционного наркоза
Наиболее опасным является нарушение дыхания, приводящее к гипоксии. Признакам гипоксии являются тахипноэ, тахикардия, сначала повышение, а затем снижение артериального давления, цианоз (губы, ногти, уши, темная кровь в ране).
Основными причинами гипоксии являются: нарушение проходимости дыхательных путей, угнетение дыхательного центра вследствие передозировки обезболивающих веществ, неисправность аппаратуры.
Нарушение проходимости дыхательных путей может возникать вследствие: западания языка и надгортанника; ларинго- и бронхоспазма; механического засорения дыхательных путей (рвотные массы, салфетки и др.).
Основными признаками ухудшения проходимости дыхательных путей является шумное дыхание, напряжение мышц туловища, посинение губ, кожи лица, туловища.
При западании языка или надгортанника нужно:
1. Запрокинуть голову и выдвинуть вперед нижнюю челюсть, использовав тройной прием Сафара.
2. При неэффективности этого метода следует за корень языка ввести воздуховод. Конец воздуховода направляют сначала в сторону неба, чтобы оттеснить язык, а потом возвращают к корню языка.
3. При отсутствии воздуховода можно воспользоваться роторасширитель, который закладывают за корни зубов и с помощью язикодержателя захватывают язык.
Ларингоспазм возникает вследствие гипоксии, раздражения слизистой оболочки анестетиками, кровью, рвотными массами. С целью профилактики, не следует допускать гипоксии во время операции, обеспечивать хорошее обезболивание.
При возникновении ларингоспазма, бронхоспазма необходимо ввести 1 мл 1% раствора сульфата атропина, эуфиллин, димедрол, глюкокортикоиды, при отсутствии эффекта следует провести интубацию трахеи, искусственную вентиляцию легких.
Механическая закупорка дыхательных путей возникает вследствие попадания в просвет дыхательных путей желудочного содержимого (регургитации и аспирации, зубных протезов, крови и т.д.).
Профилактика этого осложнения заключается в тщательной подготовке к операции пищеварительного тракта.
Остановка сердца является наиболее опасным осложнением при проведении наркоза. Признаками этой угрозы являются: бледность кожи, нитевидный пульс, резкое снижение артериального давления, расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет.
Профилактика этого осложнения заключается в введении атропина сульфата, правильном проведении наркоза, постоянном надзоре за частотой пульса, уровнем артериального давления.
При незначительных признаках недостаточности кровообращения следует прекратить подачу анестетика, увеличить подачу кислорода, опустить головной конец стола, ввести внутривенно 50-60 мл 40% глюкозы с аскорбиновой кислотой, 0,3-0,5 мл дигоксина или строфантина.
При остановке сердца сразу проводят закрытый массаж сердца. Во время операций на органах брюшной полости можно выполнить через диафрагму непрямой массаж сердца; в отдельных случаях осуществляют торакотомию, перикардотомию и открытый массаж сердца. Наряду с этим необходимо проводить и искусственную вентиляцию легких.
Для профилактики осложнений ингаляционного наркоза необходимо: 1) тщательно готовить больного к операции; 2) внимательно следить за состоянием больного во время проведения наркоза и операции; 3) своевременно выявлять и оказывать адекватную медицинскую помощь (введение медикаментозных средств, искусственная вентиляция легких, переливание кровезаменителей).
Неингаляционный наркоз и его виды.
Неингаляционный наркоз зависимости от путей введения может быть внутривенным, внутримышечным, подкожным, внутрикостным, прямокишечным и др.
Внутривенный наркоз
Внутривенный наркоз используют главным образом как вступительный и базис-наркоз. Для этого используют тиопентал натрия (натриевая соль 5 (1-метилбутил)-5-этил-2-тиобарбитуровои кислоты) 2-2,5% раствор. Его вводят медленно, в течение нескольких минут, при быстром введении может наступить коллапс. Максимальная доза 1000 мг. Наркоз наступает через 2-3 мин без стадии возбуждения. Исчезает болевая чувствительность, больной теряет сознание. Возникает первый уровень III стадии наркоза. Для поддержания наркоза больному периодически вводят 10-15 мл того же раствора. Пробуждение наступает через 10-15 мин после прекращения введения гексеналу. Антагонистом тиопентала натрия при передозировке является бемегрид. Тиопентал натрия противопоказан при заболеваниях почек, печени, сердечно-сосудистой системы. Он может вызывать аллергические реакции (сыпь, одышка, тахикардия, ларингоспазм), поэтому его не рекомендуют использовать у больных с аллергическими состояниями. Во время операции возможно западание языка и асфиксия.
Для обезболивания при выполнении небольших оперативных вмешательств используют оксибутират натрия, пропофол (Диприван). Эти препараты имеют выраженное седативное, своеобразную наркотическую и слабую анальгетическое действие. В основном их используют для вступительного и комбинированного наркозов. После внутривенного введения оксибутирата натрия в дозе 75-150 мг / кг сон наступает через 5-10 мин и продолжается 30-40 мин, после введения пропофола в дозе 2-2,5 мг / кг стадия анальгезии возникает через 20-30 с от начала его введения.
Хорошим анестезирующим средством, для внутривенной анестезии является кетамин (калипсо, кеталар, кетанест). Этот препарат выпускается в виде 1% раствора во флаконах по 20 мл и 5% – 10 мл. Его используют при кратковременных небольших операциях и в комбинации с интубацийним наркозом. Кетамин создает выраженную анальгезии и минимально влияет на функции главных структур мозга.
В последнее время препаратом выбора для внутривенной анестезии считают рекофол (пропофол) – 10 мг / мл. Его действие начинается через 30-60 сек. Обычная доза для введения в анестезию составляет 1,5-2,5 мг / кг. Рекофол используют для введения в общую анестезию и ее поддержания; для седации при проведении интенсивной терапии; при осуществлении хирургических и диагностических процедур; при проведении регионарной или местной анестезии. Препарат практически не имеет побочного действия.
Нейролептаналгезия и атаралгезия
Нейролептаналгезия – это своеобразное состояние, при котором возникает аналгезия, ощущение безразличия и сонливость. Для этого применяют наркотический анальгетик – фентанил (1 мл – 0,05 мг) и нейролептик – дроперидол (1 мл – 2,5 мг) или смесь фентанила и дроперидола под названием “Таламонал”. Используют два варианта: нейролептаналгезия с сохраненным дыханием и нейролептаналгезия в сочетании с интубацией трахеи, релаксацией и ИВЛ.
Атаралгезия. Сочетание транквилизатора диазепама или его аналогов с наркотическими анальгетиками – фентанилом или пентазацином, дипидолором и др. получило название атаралгезии. По механизму действия этот метод обезболивания подобный нейролептаналгезии.
Понятие о местной анестезии
Местная анестезия – это локальная потеря чувствительности тканей, которую создают искусственно с помощью химических, физических или механических факторов с целью обезболивания.
Основными преимуществами местной анестезии является ее относительная безопасность и доступность применения. Различают следующие виды местной анестезии:
1) поверхностную (терминальную) анестезию, которая может быть осуществлена смазывания слизистых оболочек, орошением их охлаждением, инфильтрацией раствором анестетика по методу “ползучего инфильтрата”; футлярну анестезию по Вишневскому.
2) проводниковую (регионарную) анестезию, при которой обезболивание осуществляют за счет блокады нервов. Вариантами проводниковой анестезии являются: блокада нервных стволов, сплетений; внутрисосудистое или внутрикостная введения анестетика, новокаиновые блокады, а также введения анестетика в спинномозговой канал или перидуральной пространство.
При проведении местной анестезии выделяют четыре периода: а) введение анестезирующего вещества б) действие ее на рецепторы и нервные стволы в) полная анестезия, которая длится 1-1,5 ч, причем этот период можно продлить повторным введением анестезирующего вещества; г) восстановление чувствительности.
Местноанестезирующие вещества: сегодня синтезировано более 100 средств, имеющих местноанестезирующее действие. Среди них чаще всего используют:
1. Новокаин (Novocainum) – средство, которое имеет незначительную токсичность и выраженное обезболивающее действие; 0,25-0, 5% раствор используют для инфильтративной анестезии и новокаиновой блокады (150-500 мл); 1-2% раствор используют для проводниковой (регионарной) анестезии, 2% раствор – для эпидуральной анестезии (15-20 мл), 5% раствор – для спинномозговой анестезии (2-3 мл); 10-20% раствор – для поверхностной (терминальной) анестезии орошением, смазки (10 мл).
Максимальная доза новокаина в пересчете на сухое вещество составляет
В отдельных случаях у больных наблюдается повышенная чувствительность к новокаину в виде головокружения, общей слабости, иногда потери сознания, снижение артериального давления, крапивница, судомы.
2. Лидокаин (Lidocainum) – более эффективное средство, чем новокаин, анестезия наступает позже, но длится дольше. Общее количество препарата не должна превышать 0,25% – 1000 мл, 0,5% – 500 мл. Для проводниковой анестезии применяют 1-2% (2% раствор до 50 мл), для эпидуральной – 2% (15-20 мл), для поверхностной (смазыванием, орошением) – 1, 2, 5% раствор (5% раствор – для поверхностной анестезии до 20 мл). Препарат противопоказан при сердечно-сосудистой недостаточности, AV блокаде, нарушениях функции почек и печени. Общая доза не должна превышать 300 мг.
3. Тримекаин (Trimecain) – вызывает глубокое, длительное обезболивание. Для инфильтративной поверхностной анестезии используют такие концентрации: 0,125% раствор – до 1500 мл; 0,25% раствор – до 800 мл; 0,5% раствор – до 400 мл. Для проводниковой анестезии используют 1% раствор – до 100 мл, 2% раствор – до 20 мл, для перидуральной анестезии – 1-2% раствор (до 20-25 мл), для спинномозговой анестезии – 5% раствор (2-3 мл) . Препарат вводят осторожно и фракционно. Для поверхностной анестезии используют 2-5% раствор
4. Дикаин (Dicainum) – по своей активности превосходит новокаин, тримекаин, но довольно токсичным. Его используют в основном для поверхностной анестезии (носоглотка, офтальмология, ЛОР) в 0,25; 0,5; 1; 2% растворе, для перидуральной анестезии – 0,25-0,3% раствор (15-20 мл). Высшая терапевтическая доза дикаин для перидуральной анестезии
Поверхностная (терминальная) анестезия
Поверхностную (терминальную) анестезию смазывания или орошением слизистых оболочек чаще всего используют в офтальмологии, оториноларингологии, урологии и эндоскопической практике. Слизистая оболочка носовых ходов, полости рта, глотки, гортани, бронхов становится нечувствительной через 4-8 мин после использования 10-20% раствора новокаина, 0,25-2% раствор дикаин. Однако этот метод анестезии не позволяет точно дозировать количество препарата, поступающего в организм, поэтому возможны отравления.
Анестезия охлаждением
Анестезию охлаждением используют в основном для снятия боли при ушибах мягких тканей, спортивных травмах. Она осуществляется с помощью распыления на кожу хлорэтил. Последний выпускается в специальных ампулах с трубочками по 20-50 мл. Сначала отламывают кончик трубочки и струя хлорэтил с расстояния 30-
Инфильтративная анестезия
В основе местной инфильтративной анестезии лежит пронизывание анестезирующим раствором тканей в области оперативного вмешательства, воздействие на нервные окончания. С этой целью чаще используют 0,25 или 0,5% раствор новокаина.
Методика этой анестезии разработана в 1923-1928 гг О.В. Вишневским и названная им методом “ползучего инфильтрата: под давлением раствор новокаина распространяется (” ползет “) по тканям.
Анестезия по А.В. Вишневскому проводится послойно. Сначала тонкой иглой инфильтрують кожу до образования “лимонной кожицы”, по краю созданного инфильтрата проводят следующую инъекцию и так продолжают по всей линии будущего разреза. Потом меняют иглу на длинную и инфильтрують раствором новокаина подкожно-жировую клетчатку. После этого хирург с помощью скальпеля рассекает кожу и подкожно-жировую клетчатку. Выделив апоневроза, хирург создает под ним тугой инфильтрат раствором новокаина. Таким образом хирург осуществляет гидравлическое препарирование тканей – разъединяет их с помощью точного введения раствора новокаина в нужные ткани. Дальнейшая техника анестезии имеет свои особенности и зависит от участка и характера операции. При выполнении операции на органах брюшной полости проводят инфильтрацию брюшины, брыжейки, брюшного сплетения и других анатомических образований.
После неосложненной местной анестезии уход за больными не имеет специфических особенностей и диктуется только характером заболевания и перенесенной операции.
Проводниковая (регионарная) анестезия
Проводниковая (регионарная) анестезия осуществляется путем введения анестезирующего вещества в нерв или вблизи нервного ствола (ендоневрально или периневральным), благодаря чему прекращается проведение болевых импульсов по нерву. Этот вид анестезии широко используют в хирургии при операциях на кисти, пальцах (раскрытие гнойников, ампутации фаланг. Для этого, как правило, используют методику, предложенную Лукашевичем и Оберстом: на основание пальца накладывают циркулярный жгут из стерильной тонкой резиновой трубки или марлевой полоски, ниже него с обеих сторон сухожилкових разгибателей вводят по 5-6 мл 1-2% раствора новокаина. Действие новокаина начинается через 5-7 минут.
При операциях на органах брюшной полости, верхних и нижних конечностях т.д.. проводят анестезию нервных сплетений: например в область брюшного (солнечного) сплетения вводят 0,5-0,25% раствор новокаина 120-150 мл.
Внутрикостная анестезия
Внутрикостная анестезия используется при травмах, операциях на костях. Вещества, которые введены внутрикостно через вены костей проникают в мягкие ткани до нерва. Для введения анестезирующего вещества выбирают такой участок, где кортикальный слой кости является тонким, легко прокалывается и имеет четкие ориентиры.
Выше места введения накладывают резиновый жгут до исчезновения пульса на периферии артерии. Короткой иглой (Бира, Кассирського) с мандреном прокалывают мягкие ткани до костей и круговыми движениями проводят иглу в губчатый слой кости на глубину 1,0-
Внутрисосудистая анестезия
Внутрисосудистая анестезия (введение раствора новокаина в вену или артерию) применяется исключительно при оперативных вмешательствах на конечностях. Введение анестезирующего вещества проводят ниже наложенного жгута. Для анестезии верхней конечности используют 60-80 мл 1% раствора новокаина, для нижней – 100,0-200,0. При этом нужно тщательно следить за состоянием жгута, так как попадание новокаина такой концентрации и количества в центральный кровообращение может приводить к резкому снижению артериального давления и остановки сердечной деятельности.
Эпидуральная анестезия
Используется при большом операционном риске: Пожилой возраст пациента; болезни сердца, легких, сахарный диабет и т.д. Спинной мозг покрыт твердой, паутиной и мягкой (сосудистой) оболочками. Раствор анестетика вводят над твердой оболочкой спинного мозга. Это сугубо врачебная манипуляция. Анестезию проводят в положении больного сидя с согнутой спиной. После инфильтрационной анестезии мягких тканей и проведенной пробы на чувствительность к анестетика специальной иглой достаточно широкого просвета с мандреном осторожно и строго по средней линии позвоночника (чтобы не попасть в спинномозговой канал) проходят в эпидуральное пространство между остистыми отростками II и III или III и IV поясничнох позвонков.
Для эпидуральной анестезии используют 1-2% раствор лидокаина (15-20 мл для одномоментного введения), при необходимости длительной эпидуральной анестезии проводят катетеризацию эпидурального пространства. После введения первых 3-5 мл выжидают 3-5 мин и врази отсутствии признаков спинальной анестезии вводят всю дозу анестетика.
Спинномозговая анестезия
Спинномозговая анестезия. Используется при операциях на органах таза и нижних конечностях. Анестетик (2% раствор лидокаина из расчета 1 мг / кг) вводят в субарахноидальное пространство спинного мозга. Это тоже сугубо врачебная манипуляция.
Для пункции субарахноидального пространства спинного мозга готовят шприцы с делениями на десятые доли миллилитра, длинные упругие иглы Бира с мандреном. Больного укладывают в положение сидя или лежа.
Кожу обрабатывают только спиртом (раствор йода или его производных не используют для профилактики арахноидит). Врач делает прокол, извлекает мандрен, появление капель спинномозговой жидкости свидетельствовать о правильном размещении иглы, после чего вводит анестетик, обрабатывает кожу спиртом и накладывает асептическую повязку.
После этого больного укладывают на операционный стол, у которого приподнятый головной конец на 15о (при введении новокаина и лидокаина), так как раствор анестетика при попадании в продолговатый мозг может вызвать остановку дыхания. При введении анестетиков (совкаину), удельный вес которых меньше, чем ликвора, головной конец стола следует опустить на 150 ниже.
После спинномозговой анестезии больного укладывают на спину, подушку под голову не подкладывают, такое положение больной должен сохранять в течение 2 суток !!! Так же, как и после наркоза, проводят постоянное наблюдение за состоянием гемодинамики, дыхания и т.д. После спинномозговой анестезии может возникать головная боль, тошнота, задержка мочеиспускания. В этих случаях больному необходимо ввести 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор NaCl, анальгин, провести катетеризацию мочевого пузыря.
Новокаиновые блокады
При различных заболеваниях и травмах органов грудной клетки и брюшной полости, нижних и верхних конечностей т.п. часто в лечебных целях и для обезболивания выполняют новокаиновые блокады.
Больного кладут в удобное положение. Врач надевает стерильные перчатки и обрабатывает антисептиком кожу, обкладывает стерильными салфетками операционное поле. Тонкой иглой внутрикожно вводит раствор новокаина к созданию “лимонной кожицы”. Через нее на необходимую глубину проводят длинную иглу, при этом следует периодически оттягивать поршень шприца на себя для контроля, не попала игла в просвет сосуда или паренхиматозных органов. На заданном уровне вводят необходимое количество раствора новокаина. После окончания блокады место прокола закрывают марлевой шариком, которую приклеивают клеолом.
Новокаиновая блокада места перелома – один из самых простых и эффективных методов обезболивания перед транспортными иммобилизацией при закрытых переломах длинных трубчатых костей. На уровне перелома вводят иглу до кости и вливают 40-50 мл 15% раствора новокаина При этом обеспечивается блокада нервных рецепторов непосредственно в очаге повреждения. При множественных переломах приходится блокировать каждый перелом длинной трубчатой кости отдельно. Общее количество 1% раствора новокаина, вводимый в место перелома не должна превышать 100 мл. При пункции следует учитывать расположение крупных сосудов и нервов и избегать повреждения их иголкой. Не рекомендуется проводить пункцию в том месте, где обломки определяются непосредственно под кожей.
Циркулярную новокаиновой блокады поперечного сечения конечности проводят при открытых, в том числе огнестрельных переломах длинных трубчатых костей, а также перед снятием жгута, который долго находился на конечности, с целью профилактики “турникетного” шока и синдрома длительного сдавливания.
Проксимальнее места перелома (жгута) циркулярно из нескольких точек вводят в мягкие ткани на всю глубину до кости 0,25% раствор новокаина в количестве 250-300 мл в зависимости от толщины сегмента конечности. Каждый раз иглу проводят перпендикулярно к коже в радиальном направлении к кости.
Футлярна новокаиновая блокада по А. В.. Вишневским основывается на введенные раствора новокаина в фасциальни футляры мышц конечностей, у которых, как правило, проходят и сосудисто-нервные пучки. Введен раствор новокаина в пределах фасциального футляра омывает нервные стволы и блокирует их. При этом раствор новокаина вводят в мышечный футляр из двух или даже одного прокола иглой в количестве от 50 до 100 мл 0,25% раствора в зависимости от объема мышц, находящихся в фасциальному футляре.
Футлярна блокада показана при открытых, в том числе огнестрельных переломах длинных трубчатых костей.
Внутритазова блокада по Школьникову-Селиванову показана при закрытых и открытых (огнестрельных) переломах костей таза с повреждением и без повреждения внутренних органов. Больному в положении на спине на расстоянии
При двухсторонней внутришньотазовий блокаде с каждой стороны вводят по 200 мл 0,25% раствора новокаина.
Межреберная новокаиновая блокада.
При множественных переломах ребер часто выполняют паравертебральную межреберную блокаду.
Шейная вагосимпатическая новокаиновая блокада.
При травмах грудной клетки обычно выполняют шейную вагосимпатическую новокаиновою блокаду. В положении больного на спине под лопатки подкладывают поперечный валик, голову больного поворачивают в противоположную сторону, надплечье опускают вниз. Указательным пальцем левой руки нажимают на задний край середины груднинно-ключично-сосцевидной мышцы, смещая его и глубоко расположенные крупные сосуды шеи. Рядом с пальцем в мягкие ткани шеи проводят длинную иглу в направлении к передней поверхности тел шейных позвонков на глубину 4-
Признаком эффективности блокады является синдром Клода-Бернара-Горнера (птоз – опущение века, миоз-сужение зрачка, енофтальм-западание глазного яблока).
Паранефральная новокаиновая блокада.
При заболеваниях, травмах живота и позабрюшиного пространства используют паранефральные новокаиновые блокады. Больного укладывают боком на поперечный валик, расположенный между 12 ребром и крылом подвздошной кости. Нижняя конечность на стороне блокады должна быть вытянута, а противоположная согнута в коленном и тазобедренном суставах. Указательным пальцем левой руки определяют место пересечения 12 ребра со внешним краем широкого мышцы спины. Перпендикулярно к поверхности кожи вводят длинную иглу, нажимают на поршень шприца и инфильтрують новокаином ткани. Ощущение проникновения в околопочечную клетчатку определяется по убыванию сопротивления введению новокаина, а при отсоединены игли из нее не вытекает раствор. В жировую клетчатку вводят 60-80 мл 0,25% раствора новокаина.
При маститах проводят ретромамарну новокаиновою блокаду, при заболеваниях прямой кишки выполняют пресакральну, перианальну новокаиновой блокады. Новокаиновые блокады следует проводить в чистых перевязочных с соблюдением всех требований асептики.
Особенности работы сестры-анестезисткы и уход за больными после обезболивания
Обязанности сестры анестезистки.
В обязанности медицинской сестры анестезистки входят:
1) исполнение медикаментозной подготовки по назначению врача-анестезиолога.
2) подготовка анестезиологической аппаратуры к наркозу, а также инструментов, медикаментов, наркотических средств, кислорода и т.п.;
3) дезинфекция и мытье инструментов и аппаратов после наркоза;
4) контроль за своевременной доставкой больного для наркоза и укладыванием его на операционный стол;
5) постоянная помощь врачу-анестезиологу в течение всего периода наркоза – вплоть до полного пробуждения больного;
6) регистрация во время операции в наркозной карте пульса, дыхания, артериального давления и других показателей;
7) наблюдение за транспортировкой оперированного больного из операционной в послеоперационную палату и дальнейшее наблюдение за ним по указанию врача-анестезиолога. Сестра-анестезистка не имеет права отлучаться из операционной без разрешения врача-анестезиолога.
8) ведение учета использованных на обезболивание препаратов, своевременная выписка и получение их из аптеки;
9) знание основ анестезиологии, умение в случае необходимости провести масочный наркоз и управляемое дыхание.
Уход за больными после обезболивания.
В первые часы и дни после наркоза и операции контроль за состоянием больного осуществляют врач-анестезиолог, сестра-анестезистка и оперирующий хирург. Больного помещают в послеоперационную палату или отделение интенсивной терапии. Сначала готовят функциональная кровать, придают ему соответствующее положение. Готовят грелки, аппарат для подачи увлажненного кислорода, подставку для капельницы, аспиратор, тонометр с фонендоскопом, стерильные шприцы, набор лекарственных средств, необходимых для интенсивной терапии. Наряду с этим для проведения реанимационных мероприятий готовят салфетки, роторозширитель, язикодержатель, воздуховод ларингоскоп, интубацийные трубки, аппарат для искусственного дыхания, набор инструментов для наложения трахеостомы, дефибриллятор и др. После обычных операций больного укладывают на спину без подушки. К ногам кладут грелки, налаживают подачу увлажненного кислорода, устанавливают капельницу для инфузионной терапии. Наблюдают за пульсом, дыханием, цветом кожных покровов, измеряют артериальное давление. Все эти данные записывают в карту индивидуального наблюдения. В зависимости от состояния больного, эти данные фиксируют через 15, 30 или 60 мин.
Обо всех изменениях состояния больного сестра анестезистка должна докладывать врачу-анестезиологу. Она ни на минуту не должна оставлять больного в течение первых двух часов после операции !!!
После интубацийного наркоза трубку из трахеи удаляет врач-анестезиолог только после полного восстановления самостоятельного дыхания. Специально больного будить не нужно. В случае возникновения рвоты, чтобы предотвратить аспирацию, голову больного поворачивают на бок, периодически очищают полость рта салфетками и отсосом. Если рвота продолжается, применяют аминазин. С целью профилактики западания языка больному в ротовую полость вводят воздуховод. Для снятия боли периодически вводят анальгетики.
Следует помнить, что после наркоза, который проводили с миорелаксантами длительного действия, может наступить поздняя остановка дыхания, которой, как правило, предшествует вялость, мышечная слабость, поверхностное дыхание или рекураризация – полное расслабление скелетной мускулатуры. В этих случаях следует срочно начать искусственную вентиляцию легких, наладить вдыхание кислорода, ввести прозерин (антидот миорелаксантов), атропин.
Причинами резкого снижения артериального давления могут быть болевой шок, кровопотеря, острая сердечная недостаточность, надпочечниковая недостаточность. В зависимости от причины, вызвавшей снижение артериального давления, применяют различные средства интенсивной терапии.
Среди частых осложнений наркоза может возникать ателектаз легких вследствие засорения бронха слизью или кровью. Ателектазированный участок легкого склонен к воспалению. Для устранения ателектаза проводят лечебную бронхоскопию, дыхательную гимнастику (брюшная и грудная), откашливание, надувание резиновых игрушек или камеры с мяча (повышение давления воздуха в легкие способствует ее расправлению). Уход за больными после неосложненной местной анестезии не имеет специфических особенностей и диктуется только характером заболевания и перенесенной операции.
После спинномозговой анестезии больного укладывают на спину, подушку под голову не подкладывают, такое положение больной должен сохранять в течение 2 суток. Так же, как и после наркоза, проводят постоянное наблюдение за состоянием гемодинамики, дыхания и др.
Материалы к занятию подготовил проф. Кит О.Н.
