Гипотиреоз.

Тиреоидиты. Рак щитовидной железы.

Йоддеффицитные заболевания щитовидной железы.

Гипотиреоз

Под гипотиреозом понимают клинический синдром, обусловленный стойким снижением действия тиреоидных гормонов на ткани-мишени.

Гипотиреоз является одним из самых частых нарушений функционального состояния щитовидной железы, что делает эту клиническую проблему актуальной для врачей разных специальностей. Распространенность манифестного первичного гипотиреоза в популяции составляет 0,2-2,0%, субклинического – до 10% у женщин и до 3% у мужчин. Наибольшая распространенность частоты гипотиреоза отмечена среди женщин старшей возрастной группы, где этот показатель достигает 12%.

Гипотиреоз классифицируют по уровню поражения системы гипоталамус – гипофиз – щитовидная железа – ткани мишени, по этиопатогенезу, по выраженности клинических проявлений заболевания. Отдельно выделяют врожденные формы гипотиреоза, уровень поражения при котором также может быть любым (первичный, центральный, периферический). В подавляющем большинстве случаев гипотиреоз является перманентным, однако при ряде заболеваний щитовидной железы он может быть и транзиторным.

Наиболее часто используемая классификация синдрома гипотиреоза

По уровню поражения	По срокам возникновения	По степени выраженности клинико-биологических нарушений
Первичный Вторичный Третичный Резистентность к тиреоидным гормонам	Врожденный Приобретенный	Латентный (субклинический) Манифестный Осложненный

 

Первичный гипотиреоз

Гипотиреоз, обусловленный уменьшением количества функционирующей ткани щитовидной железы:

  • послеоперационный гипотиреоз;

 • пострадиационный гипотиреоз;

 • гипотиреоз, обусловленный аутоиммунным поражением щитовидной железы;

 • гипотиреоз, обусловленный вирусным поражением щитовидной железы;

 • гипотиреоз на фоне новообразования щитовидной железы;

 • гипотиреоз, обусловленный нарушением эмбриогенеза щитовидной железы.

Гипотиреоз, обусловленный нарушением синтеза тиреоидных гормонов:

 • эндемический зоб с гипотиреозом;

 • спорадический зоб с гипотиреозом (дефект биосинтеза гормонов на различных биосинтетических уровнях);

 • ятрогенный зоб с гипотиреозом;

 • зоб и гипотиреоз, развившиеся в результате употребления в пищу зобогенных веществ.

Гипотиреоз центрального генеза

 • развившийся при патологии гипофиза (вторичный);

• развившийся при патологии гипоталамуса (третичный).

Гипотиреоз вследствие нарушения транспорта, метаболизма и действия тиреоидных гормонов:

• генерализованная резистентность к гормонам щитовидной железы

• частичная периферическая резистентность к тиреоидным гормонам

• инактивация циркулирующих Т3 и Т4 или ТТГ

• гипотиреоз вследствие глобулинопатий.

 

Степени тяжести первичного гипотиреоза

 

Этиология.

         Причиной развития врожденного гипотиреоза является:

1) аплазия или гипоплазия щитовидной железы;

2) ее аберрантное размещение, например, около корня языка (когда происходят ее быстрое истощение, а также наблюдается частая трансформация в рак);

3) генетически детерминированное нарушение биосинтеза тиреоидных гормонов.

 

Вроджений гипотиреоз у ребенка школьного возраста

        

Первичный гипотиреоз наблюдается при:

1) оперативных вмешательствах (струмэктомия по поводу диффузного токсичного зоба, кисты, рака, и тому подобное);

2) рентгентерапии (щитовидной, паращитовидних железы, гортани), лечении радиоактивным йодом;

3) приеме лекарственных препаратов (в частности, производной имидазола, препаратов лития, йодидов, бетаблокаторов, интерферона, интерлейкина-2);

4) аутоимунних тиреоидитах, инфекционных поражениях и инфильтративных заболеваниях щитовидной железы (туберкулез, актиномикоз, реже амилоидоз, саркоидоз, склеродермия, цистиноз, гемохроматоз);

5)  травме щитовидной железы, кровоизлиянии, новообразования;

6) йоддефицитных состояниях.

Наиболее часто первичный гипотиреоз является исходом аутоиммунного тиреоидита, реже – результатом лечения синдрома тиреотоксикоза, хотя возможен и спонтанный исход диффузного токсического зоба в гипотиреоз.

Наиболее частыми причинами врожденного гипотиреоза, встречающегося с частотой 1 случай на 4-5 тыс. новорожденных, являются аплазия и дисплазия щитовидной железы, а также врожденные энзимопатии, сопровождающиеся нарушением биосинтеза тиреоидных гормонов. Врожденный гипотиреоз также может быть транзиторным, причины его различны: внутриутробные инфекции, трансплацентарный перенос антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе, прием тиреостатиков матерью, недоношенность.

При крайне тяжелом дефиците йода (потребление йода менее 25 мкг в сутки; J.Orgiazzi, 1996), существующем на протяжении длительного времени, может развиваться йоддефицитный гипотиреоз. Нарушать функцию щитовидной железы могут многие препараты и химические вещества (тиамазол, пропилтиоурацил, перхлорат калия, карбонат лития). Большое число веществ, которые относят к группе зобогенов, в том числе тиоцинаты, могут нарушать функцию щитовидной железы. В последнем случае речь идет о компенсаторном формировании зоба и реже – о развитии гипотиреоза. В редких случаях первичный гипотиреоз является следствием замещения патологическим процессом большей части функционирующей ткани щитовидной железы. Это происходит при саркоидозе, цистинозе, амилоидозе, тиреоидите Риделя. Бессимптомный и цитокининдуцированный тиреоидиты, а также амиодарониндуцированные тиреопатии могут нарушать функциональное состояние щитовидной железы, приводя чаще всего к транзиторному гипотиреозу.

         Причиной вторичного и третичного гипотиреоза является:

1) черепно-мозговая травма с поражением гипофиза или гипоталамуса соответственно;

2) опухоль и метастазы;

3) сосудистые процессы (кровоизлияние, тромбоэмболия, атеросклероз);

4) воспалительные процессы (аутоиммунные и инфекционные);

5) химическая интоксикация, в том числе и медикаментозная (резерпин, парлодел, апоморфин имеют подавляющее влияние на гипофиз, а серотонинвместительные препараты – на гипофиз).

Вторичный и третичный гипотиреоз развивается вследствие дефицита соответственно ТТГ и ТРГ. Центральный гипотиреоз может быть врожденным и приобретенным. Причинами врожденного вторичного гипотиреоза являются: гипоплазия гипофиза; опухоли (краниофарингиомы) и кисты; дефекты биосинтеза и секреции ТТГ. Приобретенный вторичный гипотиреоз возникает при: микроаденомах гипофиза; операциях и облучении гипоталамо-гипофизарной области; ишемическом и геморрагическом некрозе гипофиза (синдром Шиена-Симмондса); инфильтративных заболеваниях гипоталамо-гипофизарной области.

Периферический гипотиреоз – резистентность тканей к тиреоидным гормонам – наблюдается чрезвычайно редко и выявляется преимущественно в виде семейных форм. Считается, что это предопределено неспособностью ткани использовать тиреоидные гормоны в результате семейной периферической резистентности к ним, которая передается по наследственности по аутосомно-доминантному типу. При этом происходит мутация гена, который отвечает за синтез рецептора к тиреоидным гормонам; снижением периферического превращения Т4 в Т3 в печенке и почке; выработкой антител к тиреоидным гормонам.

         Иногда причину гипотиреоза обнаружить не удается.

Субклинический гипотиреоз

         Под субклиническим гипотиреозом понимают синдром, при котором происходит повышение концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) в крови на фоне нормального уровня свободных Т₄ и Т₃. Известно, что между уровнями ТТГ и свободного Т₄ имеется логарифмическая зависимость, в связи с чем даже небольшое снижение концентрации свободного Т₄ трансформируется в значительно большее увеличение уровня ТТГ. Распространенность субклинического гипотиреоза существенно выше таковой манифестного гипотиреоза. Скрининг “здоровой” популяции в возрасте старше 60 лет, проведенный в рамках Фрамингемского исследования, выявил повышение уровня ТТГ выше 7 мкЕД/л (субклинический гипотиреоз) у 8% обследованных лиц. По данным других исследователей, распространенность субклинического гипотиреоза у пожилых людей достигает 14,4%.

Клинический гипотиреоз разделяется на степени тяжести: легкую, среднюю и тяжелую, которые различают во клинических проявлениях, степени потери работоспособности, величине основного обмина, дозе тиреоидных гормонов.

 

Патогенез

Дефицит тиреоидных гормонов влияет на многие физиологические функции и метаболические процессы в организме. Для гипотиреоза характерно снижение обменных процессов, показателем этого является значительное уменьшение потребности в кислороде, замедление окислительно-восстановительных реакций и показателей основного обмена. Происходит торможение процессов синтеза и катаболизма.

Дефицит тиреоидных гормонов приводит к нарушению метаболизма белка (замедление синтеза и распада), накоплению в тканях гликопротеина муцина, гиалуроновой и хондроитинсерной кислот, которые обладают способностью задерживать воду и вызывают накопление внесосудистой жидкости и натрия, способствуя развитию гидроторакса и гидроперикарда. В патогенезе задержки натрия определенную роль отводят избытку вазопрессина и дефициту натрийуретического гормона.

Дефицит тиреоидных гормонов приводит также к нарушению метаболизма липидов (замедление их распада и снижение утилизации), вследствие чего развивается гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гиперпребета- и бета-липопротеинемия, что способствует быстрому развитию и прогрессированию атеросклероза.

Нарушение метаболизма углеводов проявляется уменьшением всасывания глюкозы в кишечнике и замедлением ее утилизации клетками, снижением процессов окислительного фосфорилирования и обмена глюкозы по пути гликолиза.

Указанные метаболические нарушения, обусловленные дефицитом тиреоидных гормонов, приводят к нарушению энергообразования, выраженным дистрофическим изменениям во всех органах и тканях, нарушению эритропоэза, значительным изменениям функционального состояния центральной и периферической нервной системы. Наблюдается также нарушение функции других эндокринных желез, в частности снижается синтез соматотропина, уменьшается метаболизм кортизола. Претерпевает изменения электролитный обмен – обычно снижается содержание в крови калия, увеличивается уровень натрия.

Дефицит тиреоидных гормонов в детском возрасте тормозит физическое и умственное развитие вплоть до гипотиреоидного нанизма и кретинизма.

Клинические признаки и симптомы

Клинические проявления гипотиреоза весьма разнообразны. Следует помнить о том, что необходим тщательный целенаправленный расспрос больных для выявления симптомов, связанных с гипотиреозом, так как обычно жалобы пациентов скудны и неспецифичны и тяжесть их состояния не соответствует субъективным ощущениям. При гипотиреозе поражаются практически все органы и системы. Условно при гипотиреозе выделяют следующие синдромы:

   • Гипотермически-обменный синдром: ожирение, понижение температуры тела. Хотя больные с гипотиреозом нередко имеют умеренный избыток массы тела, аппетит у них снижен, что в сочетании с депрессией препятствует существенной прибавке массы тела, и значительное ожирение никогда не может быть вызвано собственно гипотиреозом. Нарушение обмена липидов сопровождается изменением синтеза и деградации липидов, а поскольку преобладает нарушение деградации, то в итоге повышается уровень триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, т.е. создаются предпосылки к развитию и прогрессированию атеросклероза.

   • Гипотиреоидная дермопатия и синдром эктодермальных нарушений: микседематозный отек (лицо, конечности) и периорбитальный отек, желтушность кожных покровов, вызванная гиперкаротинемией, ломкость и выпадение волос на латеральных частях бровей, голове, вплоть до гнездной плешивости и алопеции. Изменения внешности, вызванные гипотиреозом, иногда напоминают ту степень огрубения черт лица, которая возникает при акромегалии. При сопутствующей анемии цвет кожи приближается к восковому.

 

 

 

 

 

 

Внешность больных с гипотиреозом

• Синдром нарушений органов чувств: затруднение носового дыхания (из-за набухания слизистой оболочки носа), нарушение слуха (связано с отеком слуховой трубы и органов среднего уха), охрипший голос (вследствие отека и утолщения голосовых связок). Выявляется ухудшение ночного зрения.

• Синдром поражения центральной и периферической нервной системы: сонливость, заторможенность, снижение памяти, боли в мышцах, парестезии, снижение сухожильных рефлексов, полинейропатия. Возможно развитие депрессий, делириозных состояний (микседематозный делирий), типичны повышенная сонливость, брадифрения. Менее известно, но чрезвычайно важно для практики, что при гипотиреозе наблюдаются типичные пароксизмы панических атак с периодически возникающими приступами тахикардии.

• Синдром поражения сердечно-сосудистой системы: микседематозное сердце (брадикардия, низкий вольтаж, отрицательный зубец Т на ЭКГ, недостаточность кровообращения), гипотония, полисерозит, нетипичные варианты (с гипертонией, без брадикардии; с тахикардией при недостаточности кровообращения). Для микседематозного сердца типично повышение уровня креатининфосфокиназы, а также аспартатаминотрансферазы и лактатдегидрогеназы. У больных с гипотиреозом минутный объем снижен, сосудистое сопротивление в большом круге кровообращения повышено, частота пульса в покое снижена или нормальная, а диастолическое давление повышено, что приводит к уменьшению пульсового давления. Параллельно снижению минутного объема уменьшается и потребление миокардом кислорода. Поскольку потребность миокарда в кислороде снижается в большей степени, чем его кровоснабжение, то стенокардия развивается редко. Гипотиреоз часто развивается у пожилых людей, одновременно страдающих ишемической болезнью сердца. Частота такого сочетания может возрастать в связи с тем, что характерные для гипотиреоза повышение уровня липопротеидов низкой плотности, снижение липопротеидов высокой плотности и повышение артериального давления являются независимыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Прямых доказательств последнему утверждению, основанных на данных проспективных клинических исследований у больных гипотиреозом, нет. Тем не менее, по данным Нидерландского исследования, выяснилось, что даже субклинический гипотиреоз является существенным и самостоятельным фактором риска инфаркта миокарда и атеросклероза аорты.

• Синдром поражения пищеварительной системы: гепатомегалия, дискинезия желчевыводящих путей, дискинезия толстой кишки, склонность к запорам, снижение аппетита, атрофия слизистой оболочки желудка.

• Анемический синдром: нормохромная нормоцитарная, гипохромная железодефицитная, макроцитарная, В12-дефицитная анемия. Характерные для гипотиреоза нарушения тромбоцитарного ростка ведут к снижению агрегации тромбоцитов, что в сочетании со снижением в плазме уровня факторов VIII и IX, а также повышенной ломкостью капилляров усугубляет кровоточивость.

• Синдром гиперпролактинемического гипогонадизма: гиперпродукция тиротропин-рилизинг-гормона (ТРГ) гипоталамусом при гипотироксинемии увеличивает выброс аденогипофизом не только ТТГ, но и пролактина. Клинический синдром гиперпролактинемического гипогонадизма при первичном гипотиреозе проявляется олигоопсоменореей или аменореей, галактореей, вторичным поликистозом яичников.

• Обструктивно-гипоксемический синдром: синдром апноэ во сне, развивающийся вследствие микседематозной инфильтрации слизистых оболочек и нарушениях хемочувствительности дыхательного центра. Микседематозное поражение дыхательной мускулатуры с уменьшением дыхательных объемов и альвеолярной гиповентиляцией является одной из причин накопления СО2, ведущего к микседематозной коме.

Диагностика

Современная диагностика синдрома гипотиреоза четко разработана. Она базируется на определении уровня ТТГ и свободного Т₄ высокочувствительными методами гормонального анализа, эти же методы позволяют контролировать эффективность лечения больных с гипотиреозом.

І. Для первичного гипотиреоза характерно повышение уровня ТТГ и снижение свободного Т₄. Определение уровня общего Т₄ (связанный с белками+свободный биологически активный гормон) имеет значительно меньшее диагностическое значение, поскольку на уровне общего Т₄ также будут отражаться любые колебания уровня связывающих активность белков-транспортеров. Определение уровня Т₃ также не целесообразно. У пациентов с гипотиреозом наряду с повышением уровня ТТГ и снижением Т₄ может определяться нормальный, а в некоторых случаях несколько повышенный уровень Т₃. Это является следствием компенсаторной реакции интенсивной периферической конверсии Т₄ в более активный гормон Т₃. Помимо диагностики самого первичного гипотиреоза нужно установить причину, вызвавшую его развитие, хотя в настоящее время установление причины гипотиреоза существенно не изменяет алгоритма его лечения, за исключением синдрома Шмидта (сочетание гипотиреоза аутоиммунного генеза с надпочечниковой недостаточностью) и вторичного гипотиреоза (в этих случаях тактика лечения требует первоочередной компенсации надпочечниковой недостаточности). Поскольку первичный гипотиреоз в большинстве случаев развивается в исходе аутоиммунного тиреоидита, может оказаться полезным определение серологических маркеров (антитела к тиреопероксидазе).

ІІ. Центральный гипотиреоз – характерен сниженный уровень ТТГ и свободного Т₄. Однако у некоторых больных с вторичным гипотиреозом уровень ТТГ в крови либо находится в пределах нормы, либо парадоксально повышен, что связывают с секрецией иммунореактивного, но биологически неактивного ТТГ. В этом случае в целях диагностики проводят пробу с тиролиберином (ТРГ). Уровень ТТГ исследуют исходно и через 30 мин после внутривенного введения 200 мкг ТРГ. При первичном гипотиреозе после введения ТРГ уровень ТТГ поднимается выше 25 мкЕД/л, при вторичном – не изменяется. В подавляющем большинстве случаев центральный гипотиреоз сочетается с недостаточностью других тропных функций аденогипофиза, т.е. встречается при гипопитуитаризме. В этой ситуации особенные усилия необходимо направить на исключение наличия надпочечниковой недостаточности.

Вторичный гипотиреоз в рамках гипофизарной недостаточности необходимо дифференцировать от аутоиммунных полигландулярных синдромов, при которых также имеется недостаточность сразу нескольких эндокринных желез (щитовидная железа, кора надпочечников, гонады). Наиболее часто встречается аутоиммунный полигландулярный синдром 2-го типа, представленный сочетанием надпочечниковой недостаточности аутоиммунного типа с аутоиммунным тиреоидитом (синдром Шмидта) и/или сахарным диабетом типа 1 (синдром Карпентера). Дифференциальная диагностика в этом случае основывается на определении уровня тропных гормонов гипофиза.

ІІІ. Периферический гипотиреоз – на фоне гипотиреоза в лабораторных исследованиях определяется повышение уровня ТТГ, Т₄ и Т₃ в крови.

 

Дифференциальная диагностика гипотиреоза и хронического гломерулонефрита

Нередко гипотиреоз ошибочно принимают за хронический гломерулонефрит в связи с наличием общих для этих двух заболеваний симптомов: отеков, пастозности лица, бледности, анемии, увеличения СОЭ (“почечная маска” гипотиреоза).

Дифференциально-диагностические различия представлены в таблице:

Дифференциальная диагностика гипотиреоза и анемии

Анемия характерна для гипотиреоза. Иногда она достаточно выражена (“анемичная” маска гипотиреоза) и заболевание путают с железодефицитной или В12-дефицитной анемией.

Различия между этими заболеваниями представлены в таблице:

Дифференциальная диагностика гипотиреоза и недостаточности кровообращения

Общими признаками для гипотиреоза и хронической недостаточности кровообращения являются одышка, отечность, изменения ЭКГ.

Дифференциальная диагностика этих состояний представлена в таблице:

 

 

Принципы лечения

Цель фармакотерапии гипотиреоза – полная нормализация состояния: исчезновение клинических симптомов заболевания и стойкое сохранение уровня ТТГ в пределах границ нормы (0,4-4,0 мкЕД/л).

У большинства больных первичным гипотиреозом эффективную компенсацию заболевания можно достичь назначением левотироксина в дозе 1,6-1,8 мкг на 1 кг массы тела.

У больных моложе 55 лет при отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний левотироксин назначают в дозе 1,6-1,8 мкг на 1 кг массы тела. При значительном ожирении расчет следует делать на “идеальную массу тела”. Всю суточную дозу препарата можно принимать однократно, желательно утром, натощак.

При лечении больных гипотиреозом с кардиальной патологией и пациентов старше 55 лет, которые могут иметь нераспознанное сердечно-сосудистое заболевание, следует проявлять большую осторожность. У таких больных наиболее вероятны побочные эффекты вследствии увеличения как частоты сердечных сокращений, так и сократимости миокарда. При этом повышается потребность мышцы сердца в кислороде, что может ухудшить ее кровоснабжение. В этом случае ориентировочный расчет суточной дозы тироксина – 0,9 мкг на 1 кг массы тела больного. Лечение следует начинать с 6,25-12,5-25 мкг (в зависимости от ситуации), увеличивая дозу по 25 мкг каждые 2 мес до нормализации уровня ТТГ. Существует мнение, что при трудности компенсации гипотиреоза у пожилых пациентов показатель ТТГ может быть в пределах, не превышающих значений, характерных для субклинического гипотиреоза (не выше 10 мкЕД/л), а период подбора оптимальной дозы – достигать 6 мес. Таким образом, для этой группы лиц оптимальной дозой левотироксина является не та, которая полностью восстанавливает нормальный уровень Т₄ и ТТГ в сыворотке, а та, которая смягчает симптоматику гипотиреоза, не ухудшая состояние сердца.

При субклиническом гипотиреозе вопрос о необходимости заместительной терапии решается индивидуально. Назначение левотироксина может быть показано при сопутствующем нарушении липидного профиля, депрессии, причем подбирают минимально эффективную дозу.

В подавляющем большинстве случаев монотерапия левотироксином оказывается эффективной. Основное показание для применения комбинированной терапии – трийодтиронина в сочетании с тироксином – нарушение периферической конверсии Т₄ в Т₃.

Начальный этап заместительной терапии при гипотиреозе

Заместительная терапия при центральном гипотиреозе также проводится левотироксином по изложенным выше правилам. Контроль эффективности лечения следует проводить, основываясь на уровне свободного тироксина в крови. При существовании надпочечниковой недостаточности следует в первую очередь назначать заместительную терапию глюкокортикоидами, а только затем – левотироксин.

Потребность в левотироксине у новорожденных и детей вследствие повышенного метаболизма тиреоидных гормонов заметно больше. Заместительная терапия при первичном гипотиреозе проводится, как правило, пожизненно.

Рекомендуемые дозы левотироксина для лечения врожденного гипотиреоза

 

Гипотиреоз и беременность

Наличие первичного гипотиреоза у женщин является одной из причин нарушения репродуктивной функции, и при нелеченом гипотиреозе вероятность наступления беременности крайне мала. Однако при гипотиреозе легкой степени или при его медикаментозной компенсации наступление беременности возможно; за исключением регионов с явной нехваткой йода, дети при этом рождаются здоровыми. Самыми частыми причинами первичного гипотиреоза у беременных являются его послеоперационные формы либо исход аутоиммунного тиреоидита (АТ). У женщин с АТ, даже при нормальной функции щитовидной железы, возможен трансплацентарный перенос антитиреоидных антител и связанный с этим риск задержки умственного развития. Перенос ТТГ-блокирующих антител может вызвать фетальный и неонатальный гипотиреоз.

Фетальный гипотиреоз сопровождается внутриутробным замедлением роста, брадикардией, запоздалым развитием ядер окостенения. Длительность неонатального гипотиреоза обусловлена периодом выведения материнских антител из крови ребенка и обычно составляет 1-3 мес. Его наиболее значительными клиническими признаками являются переношенная беременность, длительно не проходящая желтуха новорожденных, большая масса тела при рождении. Неонатальный скрининг всех новорожденных на врожденный гипотиреоз по уровню ТТГ позволяет своевременно поставить диагноз.

Для диагностики гипотиреоза у женщин в период беременности наиболее информативным является определение в сыворотке крови уровня свободного Т₄ и ТТГ. При подозрении на АТ целесообразно определение титра антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе, а также выявление ультразвуковых изменений в ткани щитовидной железы (пониженная эхогенность). Так как гипотиреоз может представлять угрозу для беременной (аборт, токсикоз, преэклампсия, отслойка плаценты, анемия, слабость родовой деятельности, послеродовые кровотечения) и ребенка (нарушение развития мозга и скелета), необходимость безотлагательного начала терапии при его диагностике в манифестной и субклинической форме не вызывает сомнений.

 Заместительная терапия гипотиреоза во время беременности требует выполнения ряда условий:

1.                 компенсированный гипотиреоз не является противопоказанием для планирования беременности;

2.                 во время беременности возрастает потребность в Т4, что требует увеличения дозы левотироксина (L-T4,эутирокса) примерно на 50 мкг сразу после наступления беременности у женщин с компенсированным гипотиреозом;

3.                 контроль уровня ТТГ и fT4 каждые 8–10 нед;

4.                 адекватной заместительной терапии соответствует поддержание уровня ТТГ на нижней границе нормы (<2,5 мЕд/л);

5.                 вне беременности обычная заместительная доза L-T4 составляет 1,6–1,8 мкг на 1 кг массы тела (около 100 мкг); при гипотиреозе, впервые выявленном во время беременности, женщине сразу назначают полную заместительную дозу L-T4 (2,3 мкг/кг), без ее постепенного увеличения, принятого при лечении гипотиреоза вне беременности;

6.                 подходы к лечению манифестного и субклинического гипотиреоза во время беременности не различаются;

7.                 после родов дозу L-T4 снижают до обычной заместительной (1,6–1,8 мкг/кг).

Некоторые клинические и экспериментальные исследования вновь вызвали интерес к использованию при гипотиреозе комбинированных препаратов. Так, у тиреоидэктомированных крыс достижение нормального уровня Т₄ и Т₃ в сыворотке и периферических тканях, а также нормального уровня ТТГ достигали только при назначении комбинированной терапии Т₄и Т₃. В случаях монотерапии Т₄ нормализация тканевого содержания Т₃ достигалась лишь при назначении супрафизиологических доз препарата. Комбинация Т₄ с физиологическими дозами Т₃ приводила к значимому улучшению общего тонуса и нейрофизиологических функций по сравнению с пациентами, получавшими монотерапию Т₄. Если в дальнейшем преимущества комбинированной терапии будут доказаны, то станет актуальным создание комбинированных препаратов с соотношением Т₄ и Т₃ около 10:1 с относительно замедленным высвобождением Т₃-компонента, что предотвратит неблагоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему. В настоящее время в большинстве смешанных препаратов соотношение Т₄ и Т₃ равно 4:1 или 7:1.

Оценка эффективности лечения синдрома гипотиреоза

Оценка эффективности лечения производится посредством контроля уровня ТТГ, который должен находиться в нормальном диапазоне (0,4-4,0 мкЕД/л). В последнее время появились сообщения, что оптимальным является диапазон 0,5-1,5 мкЕД/л, соответствующий нормальному уровню ТТГ у большинства здоровых людей. После назначения полной заместительной дозы оценка адекватности терапии осуществляется через 2-3 мес. При нормальном показателе ТТГ повторный контроль рекомендуется провести через 4-6 мес, поскольку при достижении эутиреоидного состояния клиренс левотироксина может возрасти, что потребует увеличения его дозы. В дальнейшем оценка адекватности терапии проводится ежегодно. При субклиническом гипотиреозе, если принято решение не назначать левотироксин, необходим ежегодный контроль уровня ТТГ.

В. В. Фадеев. Профессиональный взгляд на проблему гипотиреоза // Лечащий врач, 2005. – №5.

 

Гипотиреоидная кома

Гипотиреоидная кома – крайне тяжелое проявление гипотиреоза, характеризующееся резчайшим обострением всех симптомов заболевания и потерей сознания.

Основные причины, приводящие к развитию гипотиреоидной комы:

·                     переохлаждение;

·                     инфекционно-воспалительные процессы, в частности, пневмония (она протекает без лихорадки, тахикардии, лейкоцитоза);

·                     хирургические вмешательства;

·                     травмы;

·                     лечение седативными средствами, транквилизаторами, нейролептиками, снотворными, особенно при употреблении этих средств часто и в больших дозах;

·                     длительно недиагностированный гипотиреоз и, следовательно, длительное отсутствие лечения;

·                     несистематическое лечение, прием заместительных средств в недостаточных дозах, особенно в холодную пору года;

·                     злоупотребление алкоголем, алкогольное опьянение;

·                     желудочнокишечные и другие кровотечения;

·                     гипогликемия любого происхождения;

·                     гипоксия любого генеза.

В основе патогенеза гипотиреоидной комы лежит тяжелое, прогрессирующее нарушение всех видов обмена, вызванное длительной недостаточностью щитовидной железы, что проявляется резким угнетением окислительных ферментативных процессов в ткани мозга. Большое значение имеет также токсическое действие углекислоты, накапливающейся в организме вследствие альвеолярной гиповентиляции, а также гипотермия, выраженная надпочечниковая недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность. Для гипотиреоидной комы характерна следующая симптоматика:

·                     постепенное развитие комы: прогрессирующие вялость, сонливость, постепенно сменяющиеся полной потерей сознания;

·                     кожа больного сухая, шелушащаяся, бледно-желтушная, холодная, температура тела значительно снижена (“гипотермическая кома”);

·                     лицо пастозное, одутловатое, бледно-желтоватого цвета, характерный плотный отек кистей, голеней, стоп;

·                     выраженная брадикардия, глухость тонов сердца;

·                     артериальная гипотензия, возможно развитие левожелудочковой недостаточности;

·                     редкое дыхание;

·                     накопление в серозных полостях (брюшной, плевральной, полости перикарда) муциноподобного вещества, что проявляется укорочением перкуторного звука в боковых отделах живота, расширением границ сердца, появлением зоны тупого перку торного звука над легкими с исчезновением везикулярного дыхания в этой зоне; распознаванию этого синдрома способствует УЗИ;

·                     снижение мышечного тонуса;

·                     резкое снижение и даже исчезновение сухожильных рефлексов;

·                     олигоанурия;

·                     атония гладкой мускулатуры, что проявляется синдромами острой задержки мочи или быстро развивающейся динамической и даже механической (мегаколон) кишечной непроходимости.

Лабораторные данные:

·                     анемия, увеличение СОЭ;

·                     резко снижено содержание Т3, Т4 в крови;

·                     исследование показателей кислотно-щелочного равновесия и газового состава крови выявляет гиперкапнию и выраженный ацидоз, гипоксию;

·                     возможна гипогликемия;

·                     снижено содержание кортизола в крови;

·                     значительно увеличено содержание холестерина и бета-липопротеинов в крови.

Лечение гипотиреоидной комы

Лечение больных во время гипотиреоидной комы включает:

1) введение препаратов тиреоидных гормонов;

2) введение глюкокортикоидов;

3) коррекцию гипотермии;

4) улучшение вентиляции легких;

5) ограничение употребления жидкости для уменьшения гипонатриемии;

6) введение гипертонического раствора глюкозы при гипогликемии;

7) лечение заболеваний, которые спровоцировали развитие комы.

Препараты тиреоидных гормонов вводят внутривенно, поскольку их всасывание из желудочно-кишечного тракта снижено. С этой целью используют раствор L-тироксина или трийодтиронина. L-тироксин вводят сразу внутривенно в дозах 0,3-0,4 мг, а потом по 0,05-0,1 мг на день. Трийодтиронин для внутривенного введения не выпускается, в связи с чем, его стерильный раствор готовят в щелочном буфере по надобности. Введение Т3 в больших дозах не рекомендуется, поскольку это может вызвать осложнения вплоть до трепетания желудочков. Рекомендуются дозы: 0,1 мг (100 мкг) однократно внутривенно, потом по 10-25 мкг через каждых 8-12 часов. Улучшение состояния больного должно наступить через 6-12 часов.

В связи с тем, что решение вопроса о вероятности острой недостаточности коры надпочечников считается достаточно сложным, рекомендуется превентивное введение глюкокортикоидов. Поэтому вводят гидрокортизона гемисукцинат однократно в дозе 100 мг внутривенно, потом по 50 мг через каждых 6 часов. С целью коррекции гипотермии пациент должен находиться в помещении с температурой воздуха 25ºС. Искусственное согревание больного противопоказано. Улучшение вентиляции легких достигается подключением пациента к аппарату искусственного дыхания.

В связи с угрозой водной интоксикации, устранение гипонатриемии достигается ограничением введения жидкости до 1 л на сутки. При возникновении угрозы гипогликемии следует ввести 40% глюкозы внутривенно. Одновременно усилие следует направить на устранение инфекционных и других заболеваний и состояний, которые спровоцировали развитие комы.

 

Тиреоидиты

Тиреоидит – это группа заболеваний, которые характеризуются развитием воспалительного процесса в ткани щитовидной железы. В том случае, когда воспаление развивается уже при имеющем место зобе, патология носит название струмита.

Классификация тиреоидитов довольно обширна и предусматривает следующие разновидности патологии:

1. Острый тиреоидит:

·                     негнойный;

·                     гнойный;

2. Подострый тиреоидит, который еще называют тиреоидитом де Кервена.

3. Хронический тиреоидит:

·                     аутоиммунный, или тиреоидит Хашимото;

·                     фиброзно-инвазивный (зоб Риделя);

·                     специфические воспалительные изменения в щитовидной железе (сифилис, туберкулез, актиномикоз и пр.).

 

Острый гнойный тиреоидит

Острый гнойный тиреоидит (ОГТ) – редкое острое воспалительной заболевание щитовидной железы бактериальной этиологии.

Этиология и патогенез. Возбудителями в большинстве случаев являются Staphylococcus aureus, стрептококки, Escherihia coli, реже грибы. В щитовидную железу возбудитель попадает гематогенно или лимфогенно при генерализованном (сепсис) или локальном (гнойный тонзиллит, парадонтит) инфекционном процессе. На ОГТ приходится 1% от всех заболеваний щитовидной железы.

Клиническая картина. Характерно острое начало заболевания: повышение температуры тела до 39-40 °С, озноб, тахикардия, боль в области шеи, с иррадиацией в нижнюю челюсть, уши, затылок; боль усиливается при глотании, движениях головы, кашле. Щитовидная железа при пальпации резко болезненна, неподвижна, плотная, с участками размягчения (флюктуация), кожа над ней гиперемированная. Подчелюстные лимфоузлы увеличены.

Диагностика. При исследовании крови – лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, лимфопения, ускоренная ШОЕ, диспротеинемия, позитивная реакция на С-реактивний протеин. Возможно легкое приходящее повышение уровней Т₃ и Т₄. При УЗИ выявляются нечетко ограниченные гипоэхогенные участки, местами анэхогенные. При сцинтиграфии щитовидной железы – “холодные” участки. При тонкоигольной аспирационной биопсии можно получить гнойное содержимое.

Лечение. Антибиотики в начале широкого спектра, затем в соответствии с чувствительностью флоры, высеянной из биоптата. Нестероидные противовоспалительные препараты. При абсцедировании – вскрытие и дренирование. Прогноз: как правило, полное выздоровление.

 

Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена)

– воспалительное заболевание щитообразной железы вирусной природы, которое сопровождается деструкцией тиреоцитов.

Клиническая эпидемиология.  По данным Nicolai T.F. (1991), один случай подострого тиреоидита приходится на 5 случаев диффузного токсического зоба (ДТЗ) или на 15-20 случаев хронического автоиммунного тиреоидита. Подострый тиреоидит встречается в 3-6 раз чаще у женщины в возрасте 20-50 лет и крайне редко – у детей и пожилых людей.

Этиология.  Считается, что причиной подострого тиреоидита является вирусная инфекция. О вирусной этиологии свидетельствуют долговременный продромальный период, эпидемический характер и сезонное увеличение случаев заболевания. Чаще всего тиреоидит вызывают аденовирусы, вирусы Коксаки, эндемического паротита, гриппа, мононуклеоза, ЕСНО-вируси, вирус Епштейна-Барра.

         Патогенез. В результате воспалительной реакции возникает деструкция фолликулов щитовидной железы с высвобождением их содержимого в кровь. В крови увеличивается уровень тироксина, трийодтиронина, других йодированных компонентов и тиреоглобулина, в результате чего блокируется секреция тиреотропина. Клинически разворачиваются проявления тиреотоксикоза. Функциональная активность ЩЗ уменьшается, о чем свидетельствует низкое поглощение радиоактивного йода. Приведенные изменения вызывают так называемую тиреотоксическую фазу подострого тиреоидита.

         С уменьшением имеющихся в коллоиде запасов тиреоидных гормонов  возникает транзиторный гипотиреоз, что получило в клинике название гипотиреоидной фазы подострого тиреоидита. В случае частых рецидивов подострого тиреоидита деструкция и фиброз могут захватить значительную часть железы и повлечь развитие стойкого гипотиреоза.

Клиническая картина. Болезнь начинается остро, вскоре или во время острых респираторных заболеваний. Проявляется повышением температуры тела, ощущением боли по передней поверхности шеи. Боль отдает в затылок, уши, нижнюю челюсть. Больных тревожит также общая слабость, сердцебиение, потливость. Чаще всего больные обращаются с такой жалобой к отоларингологам, стоматологам, невропатологам.

         Во время непосредственного обследования у пациентов определяют повышение температуры тела, тахикардию, потливость, тремор руки. Признаков офтальмопатии нет. Во время пальпации ЩЗ увеличенная (диффузно или отдельная ее часть), болезненная (вся или отдельные участки, плотнее, чем основная масса железы).

         Заболеванию свойственная стадийность хода в соответствии с выраженностью воспалительных, деструктивных и репаративних процессов в железе:

–         острая стадия длится 4-8 недели, проявляется лихорадкой, болью в ЩЗ и тиреотоксикозом;

–         эутиреоидная или гипотиреоидная стадия наступает после стихания острого воспалительного процесса, и, в зависимости от меры повреждения тиреоцитив, у больных формируется состояние эутиреоза или гипотиреоза.

–         стадия выздоровления характеризуется полным исчезновением проявлений тиреоидита, возобновлением функционального состояния ЩЗ, или, реже, гипотиреозом.

Диагностика. Основные критерии диагностики заболевания: боль по передней поверхности шеи, повышения температуры тела, увеличенная и плотная ЩЗ, ускоренная ШОЕ, заключение цитологического исследования.

         Вспомогательные критерии: повышенный уровень тиреоидных гормонов, мозаичность ультразвуковой структуры железы, пальпаторно твердая железа с неправильными контурами, возможны очаговые образования.

         В общем анализе крови определяют увеличенную ШОЕ, незначительную нормохромную, нормоцитарную анемию, число лейкоцитов, в норме. В отдельных случаях определяют незначительный нейтрофильный лейкоцитоз. Содержимое гормонов ЩЗ увеличено, тиротропина – уменьшено. Определяют гипергаммаглобулинемию и уменьшение уровня фибриногена как проявление воспалительного процесса. Через несколько недель от начала заболевания в крови можно обнаружить рост количества антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции. На протяжении 2-3 мес. титр антител уменьшается к нормальным показателям.

         УЗИ: оказывается изоэхогенность ткани ЩЗ, неоднородность эхоструктуры из-за большого количества мелких и средних гипоэхогенных и анехогенных включений.

         Цитологическая диагностика подострого тиреоидита обосновывается наличием в пунктате клеточного детрита, коллоида, дистрофически измененных тиреоцитов и (или) тиреоцитов с признаками пролиферации и многоядерной гигантской клетки, гистиоцитов, незначительного количества фагоцитирующих макрофагов и лимфоцитов.

Дифференциальная диагностика

Заболевания щитовидной железы:

1.                 Острый тиреоидит.

2.                 Диффузный токсический зоб.

3.                 Автоиммунный тиреоидит.

4.                 Рак щитообразной железы (недифференцированный).

Неэндокринные заболевания:

1.                 Вегето-сосудистая дистония.

2.                 Флегмона шеи.

3.                 Кровоизлияние в кисту щитообразной железы.

4.                 Фарингит.

5.                 Эзофагит.

6.                 Средний отит.

Лечение. Глюкокортикоиды: преднизолон 30 – 40 мг/сут на протяжении недели, далее дозу постепенно снижают с расчетом общей длительности курса лечения около 3 месяцев. Симптоматически назначаются бета-адреноблокаторы. При легких формах можно ожидать эффекта от терапии нестероидными противовоспалительными препаратами (аспирин 0,5 г каждые 6 часов). В большинстве случаев происходит полное излечение, возможны рецидивы.

Рекомендация относительно последующего  в случае необходимости предоставления медицинской помощи больному.

1.     Один раз на 6 мес. контрольный осмотр эндокринолога.

2.     Один раз на 6 мес. проведения УЗИ щитовидной железы за показаниями.

3.     Один раз на 6 мес. контроль уровня тиреоидных гормонов и ТТГ в крови за показаниями.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям.

 Полноценное питание, необходимое количество витаминов и минералов в рационе, который обеспечит возможную профилактику респираторных заболеваний.

Требования к режиму труда, отдыха, лечения, реабилитации.

У больных подострым тиреоидитом после выздоровления работоспособность сохранена. Требования к режиму труда, отдыха, лечения, реабилитации, не предусмотренные.

 

 

Аутоиммунный тиреоидит

– хронический процесс аутоиммунного генеза в щитовидной железе, который сопровождается выраженной лимфоидной инфильтрацией, деструкцией тиреоцитов.

Этиология и патогенез. Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) является одним из наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), с момента описания которого японским хирургом Хашимото прошло более 80 лет. Вместе с тем до настоящего времени в отношении АИТ имеется ряд нерешенных проблем: этиология и патогенез заболевания недостаточно ясны; нет единой общепринятой классификации АИТ; нет четких критериев диагноза; патогенетическая терапия заболевания отсутствует, а подходы к симптоматической терапии неоднозначны. В настоящее время под АИТ понимают хроническое органоспецифическое заболевание ЩЖ, характеризующееся лимфоидной инфильтрацией ее ткани, возникающей за счет аутоиммунных факторов. Не вызывает сомнения, что АИТ — это генетически обусловленное заболевание, реализующееся при воздействии факторов окружающей среды. Наблюдения за разнояйцевыми близнецами свидетельствуют об одновременном возникновении у них АИТ в 3—9% случаев, а у однояйцевых близнецов — в 30—60% наблюдений. Генетическая предрасположенность к развитию АИТ подтверждается фактом ассоциации его с определенными антигенами системы HLA; чаще с HLA DR3 и DR5. По данным японских исследователей, наибольший риск возникновения АИТ связан с антигенами HLA DQW7. Необходимо отметить, что антигены системы HLA являются маркерами ряда аутоиммунных заболеваний, поэтому рассматривать их в качестве “гена болезни” нельзя. Речь может идти лишь о врожденной предрасположенности к определенному типу аутоиммунных реакций.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ И ПРИМЕРЫ ФОРМИРОВАНИЯ ДИАГНОЗА

–         гипертрофический тиреоидит (зоб Хашимото) [Е06.3]

–         атрофический тиреоидит или первичная микседема

–         фиброзно-инвазивный тиреоидит (зоб Риделя) [Е06.5]

–         послеродовой тиреоидит [Е06.9].

На основании морфологических исследований ткани ЩЗ выделяют три основных морфологических вариантов автоиммунного тиреоидита:

– классический (зоб Хашимото);

– хронический лимфоматозний тиреоидит: значительная лимфоидная инфильтрация;

 – хронический лимфоматозний струмит: лимфоидная инфильтрация на фоне зобноизмененной тиреоидной ткани.

 Патоморфологи выделяют диффузную, очаговую, перитуморальную и ювенильную формы аутоиммунного тиреоидита.

 

Клиническая картина

         Автоиммунный тиреоидит развивается постепенно и длительное время пациентов не тревожит. Самое частое заболевание диагностируют в состоянии гипотиреоза.

         Гипертрофический вариант АИТ (зоб Хашимото) встречается почти в 90 % случаев, проявляется прогрессирующим увеличением ЩЗ и относительно медленным развитием гипотиреоза. Характерным ранним симптомом заболевания является увеличение ЩЗ. Неприятные ощущения в передней поверхности шеи могут быть вызваны быстрым увеличением ЩЗ, но чаще она увеличивается постепенно.

         Клиническая картина на момент обзора зависит от функционального состояния ЩЗ. При развитии явного гипотиреоза больных тревожат отеки, утомляемость, избыточный вес тела, желтушность кожи, сонливость, закрепи, зябкость, ухудшение слуха и памяти, в женщину – маточные кровотечения типа меноррагии и метрорагий, которые усиливают свойственную гипотиреозу анемию. Но чаще всего симптомы гипотиреоза мало выражены и диагноз устанавливается лишь за результатами лабораторных исследований.

         Физикальное обследование: наличие симметричного, плотного, подвижного зоба, чаще неоднородной консистенции.

         У пожилых людей (средний возраст – 55 лет) может встречаться атрофическая форма заболевания – первичный идиопатический гипотиреоз. В таких случаях зоб отсутствующий, а дефицит тиреоидных гормонов проявляется сонливостью, охрипанием голоса, отеками, брадикардией. Считается, что первичный идиопатический гипотиреоз вызывается тиреоидблокирующими аутоантителами.

         Иногда встречается сочетание хронического лимфоцитарного тиреоидита и диффузного токсичного зоба, или тиреотоксикоз развивается на фоне предыдущего гипотиреоза. Это предопределено наличием у больных тиреоидстимулирующих антител.

         Послеродовой тиреоидит возникает в первые месяцы после родов. Начинается преимущественно с тиреотоксикоза. Определяются высокий уровень свободного тироксину, трийодтиронина, уменьшения уровня ТТГ, значительные уровни антител к тиреоглобулину и пероксидазы. На протяжении 2-3 месяцев состояние тиреотоксикоза изменяется на эутиреоз.

Диагностика АИТ

1.                Диагноз АИТ не может быть установлен только на основании данных пальпации щитовидной железы, а также обнаружения увеличения или уменьшения ее объема.

2.                “Большими” диагностическими признаками, сочетание которых позволяет установить диагноз АИТ, являются:

a.                 первичный гипотиреоз (манифестный или стойкий субклинический);

b.                наличие антител к ткани щитовидной железы и ультразвуковые признаки аутоиммунной патологии;

 

На двух снимках в обычном УЗИ-режиме и сосудистом ЦДК- режиме представлена левая доля. Ткань щитовидной железы усеяна темными пятнами, участками истощения и лимфоидной инфильтрации. Точечных рубцовых включений мало. В сохранившейся ткани несколько усилено кровообращение.

3.                При отсутствии хотя бы одного из “больших” диагностических признаков диагноз АИТ носит лишь вероятностный характер;

4.                При выявлении гипотиреоза (субклинического или манифестного) диагностика АИТ позволяет установить природу снижения функции щитовидной железы, но практически не отражается на тактике лечения, которое подразумевает заместительную терапию препаратами тиреоидных гормонов.

5.                Пункционная биопсия щитовидной железы для подтверждения диагноза АИТ не показана. Она преимущественно проводится в рамках диагностического поиска при узловом зобе.

6.                Исследование динамики уровня циркулирующих антител к щитовидной железе с целью оценки развития и прогрессирования АИТ не имеет диагностического и прогностического значения.

Для проведения дифференциальной диагностики нужно учитывать, что автоиммунный тиреоидит может быть составляющей других эндокринных и неэндокринных заболеваний, в основе или патогенезе которых есть автоиммунный компонент.

Заболевания, при которых возможное сочетание с автоиммунным тиреоидитом:

І. Эндокринные болезни:

1.                 Диффузный токсичный зоб.

2.                 Сахарный диабет 1 типу.

3.                 Хроническая недостаточность надпочечниковых желез.

4.                 Аутоиммунные орхит или оофорит.

5.                 Спонтанный (идиопатический) гипотиреоз.

6.                 Аутоиммунный гипофизит.

ІІ. Неэндокринные автоиммунные заболевания

1.                 Автоиммунный гастрит.

2.                 Витилиго.

3.                 Ревматоидный артрит.

4.                 Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа).

5.                 Миастения.

6.                 Дерматомиозит.

7.                 Хронический активный гепатит.

8.                 Первичный билиарный цирроз печенки.

9.                 Системная красная волчанка.

ІІІ. Другие заболевания

1.                 Синдром Дауна.

2.                 Синдром Клайнфелтера.

3.                 Синдром Шерешевского-Тернера.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ И ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

 

 

 

ЛЕЧЕНИЕ

         Средство выбора – препараты тиреоидных гормонов (Н03А) в полной заместительной дозе. Цель лечения – устранение гипотиреоза (если он есть) и уменьшение зоба больших размеров. Заместительная терапия тиреоидными гормонами эффективная почти всегда. Только у небольшого количества больных она не дает значительные результаты – регресс зоба. Эффективность лечения тиреоидными гормонами оценивают не раньше, чем через 3-6 мес. Уместно подчеркнуть, что больным хроническим лимфоцитарним тиреоидитом с гипотиреозом  необходима пожизненная заместительная терапия тиреоидными гормонами. У больных из АИТ и еутиреозом невозможно предусмотреть развитие гипотиреоза и увеличение зоба, потому, если уровень ТТГ нормален и железа небольших размеров, то назначение тиреоидных гормонов необязательно.

Хирургическое лечение показано только при больших размерах зоба с сдавливанием и смещением органов шеи, обструкцией дыхательных путей, или при подозрении на злокачественное новообразование ЩЗ.

Согласно КЛИНИЧЕСКИМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ РОССИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ ЭНДОКРИНОЛОГОВ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОГО ТИРЕОИДИТА У ВЗРОСЛЫХ ОСНОВНЫМИ ПРИНЦИПАМИ ЛЕЧЕНИЯ ЯВЛЯЮТСЯ:

1.                В настоящее время отсутствуют какие-либо методы воздействия на собственно аутоиммунный процесс в щитовидной железе (препараты гормонов щитовидной железы, иммунодепрессанты, иммуномодуляторы, глюкокортикоиды, плазмаферез и т. д. ), доказавшие свою эффективность.

2.                При манифестном гипотиреозе (повышение уровня ТТГ и снижение уровня Т4), показана заместительная терапия левотироксином в средней дозе 1,6-1,8 мкг/кг массы тела пациента. Критерием адекватности указанной терапии является стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в крови.

3.                При субклиническом гипотиреозе (повышение уровня ТТГ в сочетании с нормальным уровнем Т4 в крови) рекомендуется:

a.                 повторное гормональное исследование через 3-6 месяцев с целью подтверждения стойкого характера нарушения функции щитовидной железы; если субклинический гипотиреоз выявлен во время беременности, терапия левотироксином в полной заместительной дозе назначается немедленно;

b.                заместительная терапия левотироксином показана при стойком субклиническом гипотиреозе (повышении уровня ТТГ в крови более 10 мЕд/л, а также в случае как минимум двукратного выявления уровня ТТГ между 5-10 мЕд/л); у лиц старше 55 лет и при наличии сердечно-сосудистых заболеваний заместительная терапия левотироксином проводится при хорошей переносимости препарата и отсутствии данных о декомпенсации этих заболеваний на фоне приема препарата;

c.                 критерием адекватности заместительной терапии субклинического гипотиреоза является стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в крови.

4.                При выявлении у женщин, планирующих беременность, антител к ткани щитовидной железы и/или ультразвуковых признаков АИТ необходимо исследовать функцию щитовидной железы (уровень ТТГ и свободного Т4 в крови) перед наступлением зачатия, а также контролировать ее в каждом триместре беременности.

5.                Назначение препаратов левотироксина при АИТ (наличие антител к ткани щитовидной железы и/или ультразвуковых признаков аутоиммунной патологии) без нарушения функции щитовидной железы (нормальный уровень ТТГ в крови) нецелесообразно. Оно может обсуждаться лишь в относительно редких случаях значительного увеличения щитовидной железы, вызванного АИТ.

6.                Физиологические дозы йода (около 200 мкг/сутки) не способны индуцировать развитие гипотиреоза и не оказывают отрицательного влияния на функцию щитовидной железы при уже существующем гипотиреозе, вызванном АИТ.

7.                При назначении больным АИТ препаратов, содержащих йод в фармакологических дозах (более 1 мг в день), следует помнить о возможном риске манифестации гипотиреоза (или повышении потребности в тиреоидных гормонах при субклиническом и манифестном гипотиреозе) и контролировать функцию щитовидной железы.

 

ПРОФИЛАКТИКА

         Автоиммунный тиреоидит признается заболеванием, распространенность которого растет в результате техногенного и антропогенного загрязнения окружающей среды. Мероприятия экологического плана есть и профилактическими мероприятиями по автоиммунному тиреоидиту. На фоне имеющегося автоиммунного тиреоидита задание заключается в как можно более длительном сохранении жизненной активности и работоспособности больных. Мероприятия вторичной профилактики: своевременное выявление перехода автоиммунного тиреоидита в гипотиреоидное состояние и назначение адекватной заместительной терапии. Автоиммунные процессы и формирование новообразований в ЩЗ развиваются в то же время. Выраженное увеличение железы в размерах, образования узлов в ней должны настораживать относительно наличия злокачественной опухоли. Ультразвуковые обследования, цитологические исследования, позволяют достаточно рано диагностировать рак ЩЗ.

         С целью профилактики послеродового тиреоидита у беременной с уменьшенной или увеличенной ЩЗ нужно определять титры антител к тиреоглобулину и пероксидази.

Рекомендация относительно последующего  в случае необходимости предоставления медицинской помощи больному.

4.     Один раз на 6 мес контрольный осмотр эндокринолога.

5.     Один раз на 6 мес проведение УЗИ щитовидной железы за показаниями.

6.     Один раз на 6 мес контроль уровня тиреоидных гормонов и ТТГ в крови за показаниями.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям. Питание, которое обеспечивает необходимую суточную потребность в йоде, не меньше и не более чем физиологичная норма (150 мкг на сутки для взрослого).

Требования к режиму труда, отдыха, лечения, реабилитации.

У больных автоиммунным тиреоидитом работоспособность сохранена. Лишь при тяжелой форме гипотиреоза, которую нельзя полностью компенсировать тиреоидными гормонами, больных признают инвалидами.

Требования к режиму труда, отдыха, лечения, реабилитации, не предусмотренные.

 

 

Послеродовой тиреоидит

В послеродовом периоде у женщин — носительниц антител к щитовидной железе (АТ-ЩЖ) могут развиваться различные нарушения функции щитовидной железы (ЩЖ), которые были объединены в общее понятие «послеродовая дисфункция ЩЖ». Послеродовые аутоиммунные тиреопатии (ПАТ) включают в себя послеродовой тиреоидит (ПТ), послеродовую болезнь Грейвса (БГ) и значительно реже — вторичный гипотиреоз вследствие послеродового некроза гипофиза или лимфоцитарного гипофизита. Так как иммунологические изменения после аборта аналогичны таковым в послеродовом периоде, то в некоторых случаях может иметь место и постабортная тиреоидная дисфункция.

Послеродовой тиреоидит (ПТ) — это синдром транзиторной или хронической тиреоидной дисфункции, возникающей на протяжении первого года после родов, в основе которого лежит аутоиммунное воспаление ЩЖ. ПТ является классическим примером деструктивного тиреоидита, к которому, кроме того, относятся подострый тиреоидит де Кервена, амиодарониндуцированный тиреотоксикоз 2-го типа и цитокининдуцированный тиреоидит, развивающийся на фоне интерферонотерапии. Аналогом ПТ, который развивается вне беременности, является так называемый «молчащий» (безболевой) тиреоидит.

В общей популяции послеродовые дисфункции ЩЖ встречаются у 5–9 % всех женщин. В Таиланде этот показатель составляет 1,1 %, в Канаде достигает 21,1 %. Разные данные о распространенности послеродовых нарушений функции ЩЖ, скорее всего, определяются отличиями в использованных диагностических критериях, в дизайнах исследований и в методах гормонального исследования.

Одним из факторов риска является носительство антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО). В общей популяции в среднем 10 % беременных женщин являются носительницами АТ-ТПО, при этом у 30–50 % из них развиваются нарушения функции ЩЖ после родов. Тем не менее, дисфункция ЩЖ в послеродовом периоде может развиваться у женщин в отсутствие АТ-ТПО, о чем свидетельствуют данные различных авторов, хотя причина их развития остается неясной.

Этиология ПТ, равно как и других аутоиммунных тиреопатий, неизвестна, однако существует несколько аргументов в пользу того, что центральное место в патогенезе ПТ принадлежит иммунным механизмам. Была установлена тесная взаимосвязь между развитием ПТ и маркерами аутоиммунных тиреопатий — АТ-ТПО и АТ-ТГ, ассоциация с теми же гаплотипами HLA, что аутоиммунный тиреоидит и БГ, в частности с гаплотипами HLA-А26, -ВW46, -ВW67, -A1, -В8, при низкой распространенности гаплотипов HLA-BW62 и -CW7.

Клинические проявления

Классический вариант ПТ развивается после беременности, закончившейся родами в срок. Тем не менее, послеродовой тиреоидит описан и после самопроизвольного прерывания беременности на более ранних сроках. Для ПТ характерны транзиторный тиреотоксикоз и транзиторный гипотиреоз, при этом возможно как двухфазное, так и однофазное течение. При типичной двухфазной форме развивается транзиторный тиреотоксикоз, за которым следует восстановление функции ЩЖ, а затем гипотиреоидная фаза (30 % всех случаев). Тиреотоксическая фаза характеризуется развитием транзиторного тиреотоксикоза примерно через 8–12 недель после родов, продолжается 1–2 месяца и обусловлена высвобождением в кровь готовых тиреоидных гормонов, запасенных в ЩЖ.

Последующая гипотиреоидная фаза развивается в среднем на 19-й неделе после родов, продолжается 4–6 месяцев, сопровождается гипотиреоидной симптоматикой, которая требует назначения заместительной терапии L-Т4. Через 6–8 месяцев функция ЩЖ восстанавливается. Очень редко гипотиреоз предшествует тиреотоксикозу. У части женщин эти две фазы развиваются независимо друг от друга: одна только тиреотоксическая фаза (19–20 % женщин) или одна только гипотиреоидная фаза (45–50 % случаев). Приблизительно у 30 % женщин — носительниц АТ-ТПО, у которых развился ПТ, гипотиреоидная фаза переходит в стойкий гипотиреоз и требует постоянной терапии L-Т4. У женщин с нарушениями функции ЩЖ в послеродовом периоде высокий уровень ТТГ (более 20 мЕд/л) является фактором риска развития ПТ при последующей беременности.

Наиболее часто тиреотоксическая фаза ПТ не имеет выраженных клинических проявлений. У большинства пациенток она протекает бессимптомно, некоторые предъявляют неспецифичные жалобы на нервозность, раздражительность, астению, похудение, тремор, тахикардию, которые могут сопровождать нормальный послеродовой период. В большинстве случаев тиреотоксикоз не выходит за рамки субклинического (изолированное снижение уровня ТТГ при нормальном уровне тиреоидных гормонов), а если это все-таки происходит, речь, как правило, идет об умеренном повышении уровня Т4.

Гипотиреоидная фаза возникает позже и имеет большее количество симптомов, которые могут появиться раньше гормональных изменений. К ним относятся депрессия, раздражительность, сухость кожи, астения, повышенная утомляемость, головная боль, снижение способности к концентрации внимания, склонность к запорам, мышечные и суставные боли. Данная фаза совпадает с наивысшим титром АТ-ТПО. Продолжительность фазы гипотиреоза вариабельна.

Послеродовая депрессия

Распространенность послеродовой депрессии (ПД) в общей популяции составляет около 10 %. При оценке взаимосвязи между развитием ПД и ПТ было показано, что на фоне гипотиреоидной фазы риск развития малых и больших депрессий возрастает. По данным ряда исследований, риск развития ПД высок также у женщин — носительниц АТ-ТПО без нарушения функции ЩЖ. Однако другие исследования эту гипотезу не подтвердили. Назначение L-тироксина при эутиреоидном носительстве АТ-ТПО не предотвращало развитие послеродовой депрессии. По данным других исследователей, не выявлено никакой зависимости между развитием ПТ и ПД. Остается непонятным механизм развития послеродовой депрессии при ПТ. Некоторые авторы предполагают, что он может заключаться в нарушении продукции 5-гидрокситриптамина или в нарушении высвобождения цитокинов, таких как ИЛ-1 и ИЛ-6, имеющих нейротрансмиттерную функцию.

Диагностика ПТ основана на выявлении функциональных нарушений (изменения уровней ТТГ, св. Т4, св. Т3), повышения уровня антител, изменения в ЩЖ (гипоэхогенность по данным УЗИ, снижение накопления радиофармпрепарата по данным сцинтиграфии).

Несмотря на то что АТ-ТПО являются одним из важных маркеров развития послеродовых нарушений функции ЩЖ, они не позволяют дифференцировать аутоиммунные заболевания ЩЖ, которые могут развиться после родов. По некоторым данным, среди всех заболеваний, протекающих с нарушением функции ЩЖ в послеродовом периоде, на БГ приходится 10 %. Частота развития БГ после родов в общей популяции составляет 0,54 %, т.е. у 1 из 200 женщин после родов может развиться БГ.

Тиреотоксикоз при БГ, как правило, значительно тяжелее, чем при ПТ, как в плане выраженности симптомов, так и в плане изменения уровня гормонов (при БГ, как правило, более выраженное повышение уровня Т4 и Т3 и снижение уровня ТТГ). Определенную помощь в проведении дифференциальной диагностики может оказать определение уровня антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ), которые определяются у большинства пациентов с БГ и в основном отсутствуют при ПТ. Однако, по данным некоторых исследований, уровень АТ-рТТГ при ПТ также может быть повышен (до 25 % случаев) [43]. Уровень АТ-ТПО, как правило, повышен при обоих заболеваниях.

Наиболее точным методом дифференциальной диагностики является сцинтиграфия ЩЖ. При БГ захват радиофармпрепарата диффузно усилен, и снижен или будет полностью отсутствовать при ПТ. Если женщина уже прекратила грудное вскармливание, сцинтиграфия ЩЖ позволит быстро провести дифференциальную диагностику и определиться с лечением. Следует заметить, что если у женщины выявлен тяжелый тиреотоксикоз, ей потенциально всегда планируется назначение относительно больших доз тиреостатиков, что в любом случае потребует прекращения грудного вскармливания. Таким образом, в ситуации выраженного тиреотоксикоза рекомендуется прекратить кормление и провести сцинтиграфию ЩЖ. В случае легкого или умеренно выраженного тиреотоксикоза в прекращении грудного вскармливания нет необходимости. В этой ситуации значительную помощь окажет динамическое наблюдение: при БГ тиреотоксикоз будет стойким или прогрессирующим, тогда как при ПТ произойдет постепенная спонтанная нормализация уровня ТТГ и тиреоидных гормонов. УЗИ ЩЖ в проведении дифференциальной диагностики поможет мало: в обоих случаях будут определяться неспецифические признаки аутоиммунной патологии ЩЖ. Тем не менее, для ПТ не характерно значительное увеличение объема ЩЖ. Принципиально отметить, что при этом заболевании никогда не встречается эндокринная офтальмопатия.

Развивающийся при ПТ гипотиреоз может быть клинически столь же выражен, как и при классическом варианте хронического аутоиммунного тиреоидита. Тем не менее, при ПТ эти симптомы в большинстве случаев продолжаются только около 4–6 месяцев. Хотя, как указывалось выше, на протяжении первого года после родов может манифестировать и стойкий гипотиреоз, развившийся в исходе хронического аутоиммунного тиреоидита.

Дифференциальная диагностика стойкого гипотиреоза и гипотиреоидной фазы ПТ затруднена, поскольку и в том и в другом случае имеют место одни и те же гормональные сдвиги. Она базируется на динамическом наблюдении. Пациентке в любом случае назначается заместительная терапия L-тироксином в дозе, необходимой для поддержания нормального уровня ТТГ. Эмпирически терапия продолжается 9–12 месяцев, после чего препарат отменяется: при стойком гипотиреозе произойдет повышение уровня ТТГ, при транзиторном функция ЩЖ восстанавливается.

Дифференциальная диагностика различных фаз ПТ и стойких нарушений функции ЩЖ имеет очень большое значение. В первом случае речь идет о транзиторном нарушении с благоприятным прогнозом, во втором — о патологии, при которой требуется пожизненная терапия.

Лечение

В связи с тем что тиреотоксическая фаза всегда является транзиторной и связана с деструкцией фолликулов ЩЖ, назначения тиреостатических препаратов не требуется. Эта фаза чаще всего протекает бессимптомно, но возможны жалобы на учащенное сердцебиение, раздражительность, тремор. В этом случае терапия носит симптоматический характер и заключается в назначении β-адреноблокаторов.

Терапия гипотиреоидной фазы, которая, как правило, клинически более выражена и продолжительна, проводится согласно правилам заместительной терапии при гипотиреозе любого генеза. Как указывалось выше, она продолжается в течение 9–12 месяцев, после чего отменяется. В последующем периодически оценивается функция ЩЖ для верификации восстановления эутиреоза либо констатации стойкого гипотиреоза.

Принимая во внимание высокую распространенность носительства АТ-ТПО и гипотиреоза в популяции, ряд авторов предложили проведение скрининга нарушений функции ЩЖ у всех женщин на ранних сроках беременности. Тем не менее, в последних рекомендациях Эндокринологической ассоциации США, которые в ближайшее время готовятся к выходу, не приводится, базируясь на принципах доказательной медицины, достаточных аргументов для такого скрининга.

 

Йоддефицитные заболевания

Йод является необходимым компонентом тиреоидных гормонов. В норме в организме содержится до 20-30 миллиграммов йода, при этом основное его количество сконцентрировано в ЩЖ. Для достижения указанного количества в организм должно поступать ежедневно 100-200 микрограммов йода.

Недостаток йода в окружающей среде приводит к образованию йоддефицитных заболеваний. Последние являются наиболее распространенными эндокринными заболеваниями. Установлено, что в мире более 1 миллиарда людей проживает в районах с йодным дефицитом, к которым относятся практически вся территория России и континентальной Европы, Центральные районы Африки и Южной Америки.

Наиболее явным проявлением йодного дефицита и недостаточного поступления йода в организм является диффузный эутиреоидный (нетоксический) зоб – диффузное увеличение щитовидной железы без нарушения ее функции. Для обозначения зоба, вызванного йодным дефицитом, используется также термин “эндемический зоб“. Увеличение ЩЖ при йодном дефиците является компенсаторной реакцией, для обеспечения синтеза достаточного количества тиреоидных гормонов в условиях недостатка “строительного материала” – йода. Вторым наиболее частым проявлением йодного дефицита у взрослых является развитие узлового зоба. Обычно в начале узловой зоб не проявляется изменением функции ЩЖ. Тем не менее, в условиях резкого увеличения поступления йода в организм (например, при приеме некоторых йодсодержащих препаратов) это может привести к развитию йод-индуцированного (вызванного йодом) тиреотоксикоза. Кроме того, в условиях йодного дефицита клетки щитовидной железы могут приобретать частичную или полную автономию от регулирующего влияния ТТГ, что приводит к формированию функциональной автономии в железе, а в дальнейшем к развитию тиреотоксикоза. Обычно автономные узлы в ЩЖ и йодиндуцированный тиреотоксикоз встречаются у людей в возрасте старше 50-55 лет.

При крайней степени йодного дефицита у людей может развиться гипотиреоз, обусловленный выраженной нехваткой в организме тиреоидных гормонов.

Особенно опасен йодный дефицит при беременности, когда недостаточное поступление его в организм еще больше усугубляется потребностями как щитовидной железы матери, так и щитовидной железы ребенка. В таких условиях высок риск развития выкидышей, врожденных аномалий плода, а у родившихся детей – гипотиреоза и умственной отсталости.

ДИАГНОСТИКА ЙОДДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Как уже говорилось, для определения размеров щитовидной железы используются как клинические, так и инструментальные методы. Так, размер ЩЖ на приеме у врача может быть определен с помощью ее пальпации (“прощупывания”), при этом увеличенной считается железа, размер каждой доли которой больше размера фаланги большого пальца руки обследуемого. Тем не менее, наиболее точным и информативным является ультразвуковое исследование (УЗИ), с помощью которого возможно точное определение размера ЩЖ. В норме объем щитовидной железы у женщин не должен превышать 18 мл, а у мужчин – 25 мл. Если Ваш лечащий врач подозревает у Вас наряду с увеличением ЩЖ и изменение ее функции, Вам будут проведены анализы крови на уровни ТТГ и Т₄. При выявлении каких-либо отклонений от нормы Вам будет назначено соответствующее обследование и лечение.

ПРОФИЛАКТИКА ЙОДДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Как уже было сказано, Россия и большинство стран континентальной Европы являются регионами йодного дефицита. По мнению специалистов, поступление йода в организм за сутки в России не превышает 40-80 мкг, что примерно в 2-3 раза меньше суточной потребности. Недостаточное потребление йода создает серьезную угрозу здоровью около 100 миллионов россиян и требует проведения мер массовой, групповой и индивидуальной йодной профилактики.

Массовая йодная профилактика является наиболее эффективным методом профилактики и заключается в добавлении солей йода в продукты массового потребления (соль, вода, хлеб), что обеспечивает адекватное поступление йода в организм. Йодированная поваренная соль является наиболее доступным носителем необходимого количества йода, при этом цена ее практически не превосходит цену нейодированной соли. На протяжении последних 20-ти лет по настоящее время в России свернуты программы массовой йодной профилактики.

Групповая йодная профилактика включает в себя прием специальных препаратов, содержащих соли йода (например, калия йодида в виде препарата “Йодид-100” или “Йодид-200“), определенными группами людей с наибольшим риском развития йоддефицитных заболеваний (дети, беременные, кормящие женщины). Она обычно проводится под контролем эндокринологов, оценивающих ее эффективность и безопасность. Групповая профилактика осуществима в организованных коллективах, в первую очередь, в детских.

Индивидуальная йодная профилактика предполагает использование препаратов, содержащих йод. По рекомендации Всемирной организации Здравоохранения всем людям проживающим в йоддефицитных регионах показан дополнительный прием следующих доз йода в день:

·                     для детей грудного возраста (0-2 лет) – 50 мкг,

·                     для детей младшего возраста (2-6 лет) – 50-100 мкг,

·                     для детей школьного возраста (7-12 лет) – 100 мкг,

·                     для детей старшего возраста и взрослых (от 12 лет и старше) – 150 мкг,

·                     для беременных и кормящих женщин – 200 мкг йода.

ЛЕЧЕНИЕ ЙОДДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

По существу, лечение и профилактика диффузного нетоксического зоба – наиболее частого йоддефицитного заболевания – в регионе йодного дефицита ничем не отличаются друг от друга и проводятся с использованием препаратов, содержащих соли йода. Дозы препарата подбираются врачом индивидуально для каждого пациента, но обычно они составляют:

·                     – для детей в возрасте до 12 лет

·                     – 50-100 мкг в день,

·                     – для подростков и взрослых – 100-200 мкг в день,

·                     – для беременных и кормящих женщин – 200 мкг йода в день.

Лечение заболевания должно проводиться не менее 6 месяцев. Если при этом не удается достичь желаемого результата – уменьшения размеров щитовидной железы, доза йодсодержащего препарата может быть увеличена и к лечению добавляют L-T4 (“Эутирокс”), который, подавляя продукцию ТТГ, приводит к уменьшению зоба. С целью описанной комбинированной терапии удобно использовать препараты, содержащие в составе оба компонента. В регионах, где нет йодного дефицита, лечение диффузного нетоксического зоба проводится только назначением препаратов L-T4.

Контроль эффективности лечения проводится по определению объема щитовидной железы с помощью УЗИ. При достижении эффекта – уменьшения размеров зоба – профилактика заболевания проводится по приведенных выше схемам с использованием препаратов йода.

Как уже было сказано, в условиях йодного дефицита клетки щитовидной железы довольно часто приобретают способность автономно функционировать, т.е. не зависеть от уровня ТТГ. В таком случае назначение препаратов йода может вызвать развитие йод-индуцированного тиреотоксикоза. В связи с этим, назначение препаратов йода противопоказано:

·                     – пациентам с повышенной функцией щитовидной железы,

·                     – пациентам при наличии узлового зоба в сочетании с признаками автономии в узле (повышенное накопление радиоактивного йода при сканировании щитовидной железы, подавленный уровень ТТГ),

При лечении узлового зоба обычно преследуются две цели: уменьшение размеров узла и устранение клинических симптомов при наличии гиперфункции железы. Перед началом лечения пациентам, имеющим узловые образования, превышающие в диаметре 1 см, проводится тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) узла, направленная на цитологическое подтверждение диагноза. Если на основании цитологического исследования установлен диагноз фолликулярная аденома щитовидной железы или имеется подозрение на злокачественное новообразование – показано оперативное лечение. Консервативное лечение возможно только (!!!) при обнаружении узлового коллоидного зоба, не превышающего в диаметре 3 см. Чаще всего выявляются именно такие узловые образования. Развитие узлового коллоидного зоба, так же как и диффузного эутиреоидного зоба, во многом связано с хроническим дефицитом йода в организме.

Перед началом лечение обязательно предварительное гормональное исследование, а нередко сцинтиграфия щитовидной железы для исключения функциональной автономии. Наиболее эффективным методом лечения узлового коллоидного зоба в йоддефицитных регионах, считается назначении комбинированного лечения препаратами L-T4 и йода. Доза L-T4 должна быть подобрана таким образом, чтобы уровень ТТГ снизился до нижней границы нормальных значений. При дальнейшем росте узлового образования на фоне указанной терапии показано оперативное лечение. В последующем с целью профилактики возникновения новых узлов проводится йодная профилактика по приведенной выше схеме.

При тиреотоксикозе, обусловленном наличием гиперфункционирующего узлового образования, лечение обычно подразумевает хирургическую операцию или терапию радиоактивным йодом.

 

Диагностика и лечение дифференцированного рака щитовидной железы

 

1. Первичная диагностика

Диагностика РЩЖ подразумевает комплекс методов физикального и инструментального обследования. Подавляющее большинство наблюдений РЩЖ выявляется при обследовании пациентов по поводу узлового эутиреоидного зоба. Несмотря на высокую разрешающую способность, УЗИ не следует использовать в качестве скрининга для выявления РЩЖ, за исключением отдельных групп больных (см. ниже), в связи с низкой эффективностью как с клинических, так и с финансовых позиций, связанных с верификацией большого числа наблюдений узлового коллоидного зоба, который, как правило, не имеет патологического значения и не требует хирургического лечения.

УЗИ щитовидной железы

Показания к применению:

1.                     Пациенты с пальпируемыми узлами и/или увеличением ЩЖ.

2.                     Пациенты с семейным анамнезом РЩЖ.

3.                     Пациенты с синдромами множественных эндокринных неоплазий 2-го типа (МЭН 2).

4.                     Пациенты с облучением головы и шеи в анамнезе.

5.                     Пациенты с увеличенными лимфоузлами шеи.

6.                     Пациенты с неопределенными симптомами (дисфония, дисфагия, цервикальная боль, постоянный кашель) при отсутствии доказанных заболеваний верхних отделов дыхательного и пищеварительного тракта.

Тонкоигольная аспирационная биопсия

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) ЩЖ с последующим цитологическим изучением материала является основным методом морфологической диагностики при узловом зобе. Показаниями для ТАБ являются:

1.                     Пальпируемые узловые образования ЩЖ размером 1 см и более.

2.                     Узловые образования ЩЖ размером 1 см и более, случайно выявленные при УЗИ.

3.                     Образования ЩЖ менее 1 см, пальпируемые или выявленные случайно при УЗИ, при наличии характерных для РЩЖ ультразвуковых признаков.

4.                     Все образования ЩЖ при наличии анамнестических, клинических или лабораторных данных о высокой вероятности наличия РЩЖ.

Сцинтиграфия щитовидной железы с изотопами йода

Сцинтиграфия ЩЖ и всего тела с изотопами йода (¹³¹I, ¹²³I) является методом топической и радиологической диагностики метастазов дифференцированного РЩЖ и остаточной ткани ЩЖ после проведенной тиреоидэктомии.

Другие методы

В рамках обследования пациента с узловым зобом и РЩЖ обязательным является оценка функции ЩЖ (определение уровня ТТГ). Другие методы (рентгенография, КТ, МРТ, ПЭТ) могут использоваться для уточнения степени местного распространения опухоли и топической диагностики метастазов по индивидуальным показаниям.

2. ЛЕЧЕНИЕ

Лечение и наблюдение пациентов с дифференцированным РЩЖ должно проводиться в специализированных медицинских учреждениях, обладающих полноценным арсеналом средств диагностики и высококвалифицированного лечения дифференцированного РЩЖ (онкологические стационары и отделения, отделения хирургии эндокринных органов).

Хирургическое лечение

Объем хирургического вмешательства

Стандартной операцией при дифференцированном РЩЖ является экстрафасциальная тиреоидэктомия. Экстрафасциальная тиреоидэктомия снижает риск летальности и персистенции заболевания и сопряжена с минимальным риском осложнений в руках опытного хирурга.

Ситуация, когда может быть выполнена экстрафасциальная гемитиреоидэктомия — солитарная опухоль до 2 см (Т1), при отсутствии достоверных до- и интраоперационных данных о поражении регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов.

Помимо операционных рисков и возможных осложнениях, пациент, которому предлагается экстрафасциальная гемитиреоидэктомия, должен быть предупрежден о том, что оставшаяся доля ЩЖ будет служить препятствием для возможного проведения послеоперационной терапии радиоактивным йодом и последующего наблюдения с использованием самого высокочувствительного маркера персистенции заболевания — тиреоглобулина (ТГ).

Хирургическое вмешательство на лимфоузлах шеи

Удаление лимфатических узлов центральной зоны (VI уровень) должно быть выполнено во всех наблюдениях, где есть дооперационное подозрение о наличии метастазов этой зоны или метастазы подтверждены интраоперационно. Преимущества профилактического удаления этих лимфоузлов спорны; пока нет убедительных доказательств, что эта процедура достоверно снижает летальность и вероятность персистенции РЩЖ. Тем не менее, удаление лимфоузлов центральной зоны позволяет четко определить стадию распространения процесса, исключает необходимость хирургических манипуляций при повторных операциях в связи с метастатическим поражением этих лимфоузлов, что влечет за собой более высокую частоту операционных осложнений.

Учитывая высокую частоту метастатического поражения неизмененных по данным дооперационного обследования лимфоузлов центральной зоны (25 – 30%), подавляющее большинство экспертов согласительной комиссии рекомендуют их превентивное удаление, дополняющее вмешательство на ЩЖ. Вмешательство на лимфатическом коллекторе II — V уровня шеи показано при доказанном их метастатическом поражении.

Послеоперационное определение стадии процесса

Послеоперационное определение стадии процесса необходимо для оценки индивидуального прогноза и выбора протокола дальнейшего ведения пациента.

1. Группа низкого риска — солитарная опухоль Т1 (менее 2 см) N0M0 без признаков экстратиреоидного распространения.

2. Группа среднего риска — Т2N0M0 или первично-множественный T1N0M0.

3. Группа высокого риска — любой Т3 и Т4 или любой Т, N1 или М1, пациенты с персистенцией РЩЖ, пациенты после паллиативных операций.

 

Терапия радиоактивным йодом

Удаление остаточной тиреоидной ткани при помощи ¹³¹I в дальнейшем облегчает раннее выявление прогрессирования заболевания при помощи сывороточного ТГ и сцинтиграфии всего тела. Терапия ¹³¹I позволяет уничтожить микроскопические остатки опухоли, оказывая положительное влияние на прогноз. Применение высоких активностей ¹³¹I позволяет на 2 – 5 сутки после процедуры выполнять сцинтиграфию всего тела и выявлять ранее недиагностированные метастазы.

Показания для проведения терапии ¹³¹I складываются из послеоперационного определения стадии процесса:

Группа низкого риска: послеоперационная терапия ¹³¹I не показана. Не установлено преимуществ в отношении частоты рецидива и летальности.

Группа среднего риска: Показания определяются индивидуально. Нет однозначного мнения, должна ли терапия ¹³¹I применяться у всех пациентов или только у тех, где есть сомнения в полном хирургическом удалении ЩЖ. Нет однозначного мнения об оптимальных лечебных активностях ¹³¹I и преимущественном методе стимуляции захвата (эндогенном или с помощью рекомбинантного ТТГ).

Группа высокого риска. Послеоперационная терапия ¹³¹I показана всем больным, так как достоверно уменьшает вероятность прогрессирования опухоли и увеличивает выживаемость.

 

Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов

Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов направлена на коррекцию послеоперационного гипотиреоза и подавление ТТГ-зависимого роста резидуальных опухолевых клеток. Препаратом выбора является левотироксин (L-T4); применение лиотиронина (L-T3) ограничено отдельными случаями и короткими курсами подготовки больного к сцинтиграфии с ¹³¹I. Для большинства пациентов показано достижение супрессии уровня ТТГ (целевое значение ТТГ ≤ 0,1 мЕд/л).

Назначение L-T4 в виде заместительной терапии (целевое значение ТТГ — 0,5 – 1 мЕд/л) может ограничиваться следующими ситуациями:

·  группа низкого и среднего риска при подтвержденной стойкой ремиссии (клиническом излечении);

·  пожилые пациенты, пациенты с сопутствующей кардиальной патологией, даже при наличии признаков персистенции заболевания;

·  больные группы высокого риска при подтвержденной стойкой ремиссии после 3 – 5 лет супрессивной терапии.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ

Наблюдение должно проводиться в течение всей жизни пациента в специализированном медицинском учреждении. Обязательной является постановка больного на онкологический учет.

Определение тиреоглобулина и антител к тиреоглобулину

Основным методом динамического наблюдения является определение ТГ — специфического высокочувствительного маркера клеток ЩЖ, клеток папиллярного и фолликулярного РЩЖ. Его определение должно осуществляться с помощью чувствительного иммунорадиометрического анализа (функциональная чувствительность не менее 1,0 нг/мл).

ТГ может обнаруживаться в крови пациентов после первичного лечения в течение нескольких месяцев, поэтому его определение целесообразно выполнять не ранее, чем через 3 месяца после операции. Любой определяемый уровень ТГ является показанием к дальнейшим диагностическим мероприятиям.

Присутствие в крови антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ) может вызывать ложноотрицательные результаты в измерении ТГ. АТ-ТГ могут снижаться и исчезать у больных с полной ремиссией заболевания в течение 2 – 3 лет после тиреоидэктомии. Появление циркулирующих АТ-ТГ может рассматриваться как показатель опухолевой персистенции.

Стойкой ремиссией (клиническим излечением) считается состояние больного из группы низкого и среднего риска с неопределяемым уровнем ТГ и АТ-ТГ на фоне стимуляции уровня ТТГ. Больные из группы высокого риска с неопределяемым стимулированным уровнем ТГ и АТ-ТГ в течение 3 – 5 лет должны быть переквалифицированы в группу низкого риска.

Диагностическое ¹³¹I, ¹²³I сканирование всего тела

Показано больным с определяемыми уровнями сывороточного тиреоглобулина после стимуляции уровня ТТГ. Так же сцинтиграфия всего тела проводится на 3 – 5 день после введения лечебной активности ¹³¹I.

Дистанционная лучевая терапия

Дистанционная лучевая терапия в комплексном лечении дифференцированного РЩЖ должна проводиться по строгим показаниям. Дистанционная лучевая терапия применяется при отсутствии накопления опухолевой тканью или метастазами ¹³¹I. Показания:

·  У пациентов с остаточной опухолевой тканью ЩЖ (паллиативная операция с удалением основного массива опухоли).

·  При местнораспространенных опухолях, когда имела место опухолевая инвазия в соседние органы и ткани.

·  У пациентов с нерезектабельными отдаленными метастазами (кости, головной мозг).

Однозначного мнения о целесообразности применения дистанционной лучевой терапии при дифференцированном РЩЖ на сегодняшний день нет. Большинство экспертов согласительной комиссии склоняется к ограничению ее применения.

Другие методы

КТ, МРТ, ПЭТ и сцинтиграфия костей проводятся только по медицинским показаниям, но не являются обязательным компонентом диагностического поиска ВДРЩЖ.

 

 

 

Рекомендованные источники информации:

а) Основные:

1.  Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по факультетской терапии: учеб. пособие / под ред. В.И. Подзолкова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 640 с.

2.  Дедов И.И. Эндокринология: учебник / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 432с.

3.  The Merck Manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение. / гл. ред. Марк Х. Бирс ; пер. с англ. под ред. А. Г. Чучалин. – Литтерра, 2011. – 3695 с.

 

б) Дополнительные:

1.  Эндокринные заболевания. Справочник для практикующих врачей / Под ред. Мельниченко Г.А. – Литтерра, 2009 г. – 128 с.

2.  Девид Гарднер, Долорес Шобек «Базисная и клиническая эндокринология» / Перевод с английского под общей редакцией член-корреспондента РАМН, профессора Г.А.Мельниченко, 2011.- 696 с.

3.  Эндокринология по Вильямсу. Заболевания щитовидной железы /  Перевод с английского под ред акад. РАМН и РАН И.И.Дедова, член-кор. РАМН Г.А.Мельниченко. – ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 392 с.

4.  Web-сайты:

http://www.thyronet.ru

a)  Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых

b)  Диагностика и лечение заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде по материалам клинических рекомендаций Американской Тиреоидной Ассоциации

c)   Европейский консенсус по диагностике и лечению дифференцированного рака щитовидной железы из фолликулярного эпителия

d) Использование комбинированной терапии LT₄+ LT₃в лечении гипотиреоза по материалам клинических рекомендаций Европейской Тиреоидной Ассоциации