Материалы для подготовки студентов к лекции
медицинский факультет , ІV курс
Тема 5: Основы хозяйственной деятельности и страхования в сфере здравоохранения в Украине. Правовая природа медицинской помощи и медицинских услуг.
План:
1 . Хозяйственная деятельность в сфере здравоохранения в Украине.
2 . Особенности медицинского страхования в Украине.
3 . Соотношение медицинской помощи и медицинской услуги.
Предоставление бесплатной медицинской помощи;
Платные услуги в сфере медицинского обслуживания.
4 . Врачебные ошибки.
1. Хозяйственная деятельность в сфере здравоохранения в Украине.
Охрана здоровья представляет собой совокупность мероприятий, осуществляют предприятия , учреждения и организации , предназначенные для предоставления любого вида услуг, направленных на укрепление, восстановление и поддержание здоровья на индивидуальном или коллективном уровне, в том числе на основе межсекторального взаимодействия. Заведения и учреждения здравоохранения, медицинские и другие профессиональные работники, работающие в этих учреждениях и учреждениях или на индивидуальной основе, и органы управления здравоохранением, обеспечивающих непосредственное государственное управление, регулирование и межсекторальное взаимодействие является неотъемлемой и основной частью деятельности в сфере здравоохранения. Основными составляющими деятельности в сфере здравоохранения является предоставление медико – санитарной помощи населению, осуществление государственного санитарно – эпидемиологического надзора и государственного контроля за качеством лекарственных средств и изделий медицинского назначения.
Непосредственное предоставление медицинской помощи обеспечивают государственные, коммунальные и частные учреждения здравоохранения. Государственные и коммунальные учреждения здравоохранения образуются соответствующими органами исполнительной власти, советом министров Автономной Республики Крым и органами местного самоуправления в порядке, установленном законодательством.
Система стандартов в области здравоохранения составляют государственные социальные стандарты, стандарты каждого вида медицинской помощи (далее – стандарты медицинской помощи) и отраслевые нормативы оказания медицинской помощи.
Стандарт медицинской помощи – нормативный акт, содержащий индикаторы качества оказания медицинской помощи, по которым производится оценка качества ее предоставления пациенту, а также устанавливает необходимый минимум оказания такой помощи с обязательным определением оптимального объема трудовых ресурсов , минимальный срок лечения; объемы использования лекарственных средств, прежде всего тех, что входят в Национальный перечень основных лекарственных средств и изделий медицинского назначения; расчетную стоимость одного дня пребывания больного в пределах нормативного уровня; расчетную стоимость одного амбулаторного посещения, обследования и т.д..
Стандарты медицинской помощи разрабатываются и утверждаются в установленном порядке центральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения.
2. Особенности медицинского страхования в Украине.
Украине не хватает эффективной системы здравоохранения. Кроме того добровольное (далее личное) медицинское страхование остается неразвитым . В течение многих лет дискуссии вызывает вопрос введения общеобязательного медицинского страхования как части социальных начислений на заработную плату. Такой подход находит поддержку как со стороны Министерства здравоохранения, так и со стороны Лиги страховых организаций. Хотя их концепции отличаются друг от друга, оба института поддерживают попытки ввести общеобязательное медицинское страхование в течение следующих двух лет.
Однако, введение общеобязательного медицинского страхования приведет к дальнейшему росту уже и так высокого уровня начислений на заработную плату в Украине, что еще больше толкать выплату заработной платы в тень. Общеобязательном медицинском страховании, взнос на которое будет начисляться на заработную плату, не принимает во внимание старение украинского населения и сокращение базы для начисления соответствующих взносов . Вместо этого мы предлагаем развивать рынок добровольного частного медицинского страхования.
Идеальная и эффективная система здравоохранения должна характеризоваться наличием как конкуренции между учреждениями здравоохранения, так и конкуренции между медицинскими страховыми компаниями. В это же время, правительство должно обеспечить получение определенного уровня медицинской помощи всеми гражданами .
Мы предлагаем несколько шагов реформирования системы здравоохранения. Прежде всего, нужно отделить политику в сфере здравоохранения, регулирования, исполнения бюджета и управления учреждениями здравоохранения. Общественный медицинский фонд должен быть создан и должен отвечать за размещение бюджетных ассигнований, предназначенных на здравоохранение, компенсацию учреждениям здравоохранения за оказанные медицинские услуги, проверку совершенного лечения. Компенсационные выплаты должны выплачиваться в зависимости от действительно совершенного лечения и за предоставленные услуги. Кроме того управления учреждениями здравоохранения нужно коммерциализировать.
Законодательным основанием для введения обязательного социального медицинского страхования являются:
¾ Указ Президента Украины от 14.11.2000 г. «О проведении эксперимента в г. Киеве и Киевской области по общеобязательному государственному социально – медицинского страхования».
¾ Закон Украины «Основы законодательства Украины об общеобязательном государственном социальном страховании»
¾ Закон Украины «Основы законодательства Украины о здравоохранении»
¾ Закон Украины «О проведении эксперимента в г. Киеве и Киевской области по общеобязательному государственному социально – медицинского страхования »
Основной целью общеобязательного государственного социального медицинского страхования является усиление ответственности и заинтересованности органов государственной власти, предприятий, организаций и населения в охране здоровья и обеспечения гарантированного уровня медицинской помощи и профилактических мероприятий.
Медицинское страхование является установлением гарантий гражданам при возникновении страхового случая в получении гарантированного уровня медицинской помощи за счет накопленных, средств и финансирования профилактических учреждений
В целом же, анализируя преимущества и недостатки единого государственного Фонда медицинского страхования , который бы наполнялся за счет страховых взносов, нужно отметить следующее. К преимуществам можно причислить :
– Простота управления таким органом , ведь он будет единым для всей Украины;
– Возможность оперативной корректировки ситуации путем перераспределения средств и их выделения для конкретных нужд.
Говоря о недостатках такого государственного фонда, стоит отметить такой:
– Отсутствие рыночных механизмов и экономических стимулов для деятельности фонда;
– Дублирование отечественной административно – командной системы управления здравоохранением.
Можно выделить следующие основные моменты, сдерживающие внедрение обязательного государственного медицинского страхования:
1. Отсутствие соответствующей нормативной базы, медицинских стандартов и финансовых стимулов для врачей или медицинских работник.
2. Недостаточное финансирование медицинской сферы, нерациональное использование финансовых ресурсов, а также тот факт, что система здравоохранения сформирована еще во времена СССР и не модернизирована.
3. Не проводится капитальный ремонт медицинских учреждений, НЕ закупается высококачественное оборудования, не улучшается существующая сеть;
4. Для управления и системы улучшения работы государственного социального страхования недостаточно навыков и умений, которые имеют в настоящее время работники системы здравоохранения;
5. На этапе ввода системы общеобязательного государственного медицинского страхования спрос на услуги может возрасти, а сфера здравоохранения является нестабильной и неподготовленной, поэтому это может сразу привести к повышению цен на медицинские услуги, а доступ к ним уменьшиться.
6. Отсутствие договорной формы отношений между плательщиком с одной стороны и поставщиком услуг. Это делает систему медицинского обслуживания непрозрачной и несправедливой.
По подсчетам разных ведомств дефицит финансирования программ охраны здоровья составляет от 30 до 65 млрд гривен , и в который раз большую часть этой суммы предлагается извлечь из реального сектора экономики . А это в свою очередь означает, что около 35700000000 гривен войдут в валовые расходы, увеличится стоимость товаров, работ, услуг. В условиях рыночной экономики , глобализации, а особенно учитывая период мирового кризиса , этот фактор крайне негативно повлияет на конкурентоспособность отечественного товаропроизводителя и похоронит те предприятия , которые еще удерживаются на плаву и наполняют бюджет.
Одновременно существование добровольной системы медицинского страхования не исключает обязательной, которая предполагала бы предоставление медпомощи не только малообеспеченным слоям населения, но и гражданам со средним уровнем дохода. В нашей стране уже не один год ведутся дискуссии по этому вопросу, однако конкретных шагов сделано мало.
Вводить обязательное медицинское страхование необходимо, где заказчиком услуг будет страховой фонд. Государство должно предоставить страхователям такие же налоговые кредиты, как и в страховании жизни, поскольку не может, как это предусмотрено Конституцией обеспечить граждан бесплатными медицинскими услугами. Естественно, такие преференции должны быть установлены законами.
Формы медицинского страхования
Медицинское страхование может проводиться как в добровольной, так и в обязательной формах. Обеим формам присущи свои преимущества и недостатки. В то же время обязательное медицинское страхование имеет одно существенное преимущество – оно обеспечивает регулярность поступления денежных средств, создавая тем самым возможность планировать медицинскую помощь. Надо отметить, что в Украине система здравоохранения населения имеет исключительно бюджетное финансирование.
Медицинское страхование находится на первой позиции в перечне видов обязательного страхования, определенных статьей 7 Закона Украины «О страховании». Но пока нет единого концептуального подхода к внедрению обязательной формы медицинского страхования, соответствующий проект Закона прошел несколько чтений в Верховной Раде, но не нашел желаемой поддержки . Этот проект предусматривает введение медицинского страхования в форме социального с соответствующими дополнительными начислениями на фонд оплаты труда предприятий и созданием фондов медицинского страхования. Но данный законопроект не предусматривает участия страховых компаний в осуществлении медицинского страхования.
Среди альтернативных предложений можно выделить проект, согласно которому лечебно – профилактические учреждения будут финансироваться за счет фондов страховых компаний. Страхователями работающих граждан должны стать работодатели, а тех, кто не работает, – органы социального обеспечения. В качестве аргументов против такого варианта выдвигались такие: страховые компании могут использовать страховые платежи для реализации проектов с разной степенью риска, что может негативно повлиять на финансирование мероприятий, связанных с оказанием медицинской помощи. Но этот аргумент не имеет весомого основания , поскольку государство существенно контролирует процесс создания и использования страховых резервов страховщиков. Между тем, система охраны здоровья населения Украины находится на очень низком и неудовлетворительном уровне.
Обязательное медицинское страхование базируется на следующих принципах:
• всеобщности,
• государственности,
• некомерцийности.
Субъектами обязательного медицинского страхования являются страховщики, страхователи, застрахованные, медицинские учреждения.
Страховщики – это независимые страховые организации, имеющие статус юридического лица и лицензию государства на право осуществлять медицинское страхование. Страховые медицинские организации за счет сформированных страховых фондов осуществляют оплату медицинской помощи застрахованным, а также другие виды деятельности по охране здоровья граждан. Медицинское страхование как основу специализации страховщика трудно совместить с другими видами страховой деятельности, учитывая его специфичность. Страховые медицинские организации несут ответственность за необоснованный отказ заключить договор обязательного медицинского страхования, несвоевременное внесение платежей по оплате услуг медицинского учреждения, невыполнение условий договора медицинского страхования. Если страховая медицинская организация не отвечает обоснованным требованиям застрахованного, он имеет право расторгнуть с ним договор страхования и заключить его с другой страховой медицинской организацией.
Система обязательного медицинского страхования обязывает страхователей заключать соответствующие договоры со страховщиками, согласно которым застрахованы имеют право на получение медицинских услуг, перечень и объем которых устанавливается программами обязательного медицинского страхования, в медицинских учреждениях, включенных в систему обязательного медицинского страхования. При заключении договора страховщик выдает страхователю страховой договор, а застрахованному – страховой полис, который имеет силу договора. В договоре обязательного медицинского страхования определяется, что страховая организация принимает на себя обязательства по оплате медицинских и других услуг, которые будут предоставлены застрахованному по программе обязательного медицинского страхования. В свою очередь, страхователь обязуется уплачивать взносы страховой организации. В договоре оговариваются размер, сроки и порядок внесения страховых взносов , срок действия договора, ответственность сторон в случае невыполнения условий договора , а также порядок разрешения споров. Страховой полис обязательного медицинского страхования подтверждает право гражданина на получение медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование охватывает практически все население и удовлетворяет основные первоочередные нужды, но оно не может охватить весь объем рисков. Поэтому недоволен страховой интерес реализуется организацией добровольного медицинского страхования.
Добровольное медицинское страхование
Добровольное медицинское страхование является дополнением к обязательному. В рамках добровольного медицинского страхования предусматривается оплата медицинских услуг сверх программы обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование имеет целью обеспечить страхователю (застрахованному) гарантии полной или частичной компенсации страховщиком дополнительных расходов, связанных с обращением в медицинское учреждение за услугой, которая предоставляется согласно программе добровольного медицинского страхования. Программы добровольного медицинского страхования различаются между собой в зависимости от перечня медицинских услуг (например , в случае стационарного лечения или вызова врача на дом); контингента застрахованных (услуги детям или взрослым) перечень медицинских учреждений, которые предлагает страховая организация для выполнения программы добровольного медицинского страхования; от стоимости предоставляемых услуг.
Добровольная форма медицинского страхования предусматривает применение видов страхования, в которых ответственность страховщика возникает по факту заболевания или лечения. Выплату по этим видам страховая организация осуществляет в виде фиксированной страховой суммы или суточных. Добровольной форме охвачены и виды страхования , согласно которым ответственность страховой организации наступает в случае обращения страхователя (застрахованного) в медицинское учреждение за получением медицинской помощи или услуг в соответствии с условиями договора страхования. Выплата имеет вид компенсации стоимости необходимого лечения. Появление добровольной формы медицинского страхования обусловлена тем, что объем услуг и условия предоставления медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования ограничены.
Услуги по добровольному медицинскому страхованию можно разделить на виды, которые предусматривают выплаты, не связанные со стоимостью лечения (страхование на случай установления диагноза заболевания, страхование на случай заболевания в связи с травмой , страхование суточных выплат и т.д.)., и виды, которые обеспечивают компенсацию расходов на лечение (страхование расходов на пребывание в больнице, страхование хирургических расходов , страхование расходов на послеоперационный уход и т.д.).. Для застрахованных наибольший интерес представляют виды страхования, которые гарантируют не только оплату, но и возможность получить медицинскую помощь.
Страхование расходов, не связанных с лечением, является простым, поскольку его осуществление не требует согласования со стоимостью медицинских расходов. Выплата по таким договорам может осуществляться в виде определенной страховой суммы, оговоренной в договоре страхования, или в виде суточных выплат. При осуществлении видов страхования, которые предусматривают возмещение расходов на лечение застрахованного, возникают значительные трудности, связанные с установлением объема ответственности, расчетом тарифных ставок, определением размера страховой суммы.
Германия
Является одной из первых стран, где было введено медицинское страхование является Германия. Система медицинского страхования создана в Германии еще в 1881 году.
Основным принципом немецкой системы медицинского страхования является то, что правительство не берет на себя ответственность за финансирование здравоохранения (за исключением некоторых его сегментов), а лишь создает условия для того, чтобы необходимые фонды были созданы работниками и работодателями, а также осуществляет надзор за функционированием всей системы медицинского страхования. В Германии действует децентрализованная система медицинского страхования. Им занимается около 1200 страховых касс (страховых фондов) построенных по профессиональному принципу (шахтеры, фермеры, моряки и др.)., По территориальному принципу и эрзац кассы. Территориальные страховые кассы берут на себя страхование категорий, которые не охвачены страхованием на предприятиях. Все три разновидности касс входящих в систему управляемого государством медицинского страхования.
Франция
Французская модель медицинского страхования характеризуется эффективной интеграцией со всей системой медицинского страхования. В системе социального страхования существует более двадцати различных видов, в том числе медицинское страхование – на случай болезни, временной нетрудоспособности, несчастного случая, беременности и т.п..
Во Франции медицинское страхование введено в 1910 году сначала в виде фондов взаимопомощи, а начиная с 1928 года эти фонды, были преобразованы в страховые компании. В настоящее время во Франции существует единая иерархия страховых касс, действует вертикальная система медицинского страхования: мощная страховая организация – Национальная страховая организация, которая находится под контролем Министерства социального обеспечения и труда и занимает 78 % населения.
Кроме обязательного государственного страхования существует сеть добровольного страхования и местные фонды социальной помощи. За счет последних получают медицинское обслуживание незастрахованные французы, число которых не превышает 2%.
Великобритания
В Великобритании используется система бюджетного финансирования здравоохранения, что обуславливает его государственный характер с большой долей централизации управления . Закон о страховании, принятый в 1912 году ввел принцип обязательности, и охватил в круг обязательного медицинского страхования третью часть населения Англии, Шотландии и Ирландии, практически всех лиц, работающих и служащих по договору найма за небольшим исключением.
Финансовой основой Национальной системы здравоохранения являются поступления от налогов, которые составляют 90 % бюджета здравоохранения. Только 7,5 % бюджета формируется за счет взносов работодателей. Таким образом, Национальная система здравоохранения практически существует за счет средств, вносимых налогоплательщиками и выделяемые правительством на здравоохранение из статьи затрат на социальные нужды.
В целом, пациенты платят 10 % стоимости лечения. Все работающие подлежат обязательному страхованию здоровья за исключением неработающих женщин в браке, которые могут присоединиться к страхованию по добровольным программам. За счет этих средств часто предоставляются финансовые пособия по временной нетрудоспособности в связи с болезнью.
Швеция
Расходы на здравоохранение в Швеции покрываются из общественных фондов примерно на 90 %. Частные фонды принимают незначительное участие в финансировании здравоохранения страны. В 1982 г. они покрывали 9 % расходов на здравоохранение населения, до 1990 г. доля их участия выросла примерно до 12%.
Всеобщее обязательное медицинское страхование было введено в 1955 году и занимало всех граждан в возрасте до 16 лет. Национальная система социального страхования – общая и обязательная для всего населения страны. Особенно медицинское и стоматологическое страхование является его неотъемлемой частью. Управление всей системой осуществляется 26 региональными бюро социального страхования.
Частная практика в Швеции никогда не запрещалась, но спрос на нее был небольшой и отмечался только среди наиболее обеспеченных жителей крупных городов.
Медицинское обслуживание, которое в Швеции развито наиболее широко, полностью бесплатно для населения. Плата взимается только за некоторые виды амбулаторного обслуживания, но она всегда была небольшая, практически сняло любые финансовые ограничения доступа к медицинским службам.
США
В США существует система медицинского страхования, которая базируется на сочетании центрального страхового фонда с сетью местных независимых страховых организаций. Средства аккумулируются в центральном фонде, что не выполняет административных функций, а затем разделяются между страховыми организациями на основе законодательно утвержденной формы расчетов . Эта система действует в США в части программ ” Медикэр ” и ” Медикейт “. Эти системы занимают более 20 % населения, страхование по месту работы составляет 58 % и добровольное медицинское страхование не по месту работы – 2%.
Около 15 % населения не имеют доступа к медицинскому страхованию: это малообеспеченные, безработные, бездомные и члены семей работников предприятий, не обеспечиваются системой медицинского страхования. Наличие работы не гарантирует получение медицинской страховки. Наиболее широко медицинским страхованием охвачены рабочие промышленности, государственные служащие, члены профсоюзов, рабочие , работающие полный рабочий день. Потеря рабочего места автоматически приводит к потере медицинской страховки. Таким образом, в США медицинское страхование тесно связано с трудовой деятельностью. Экономика медицинского обслуживания в США – парадоксальная совокупность недостатков и преимуществ. США тратят на здравоохранение 11,5 % валовой прибыли – больше, чем любая другая страна в мире и одновременно более 15 % американцев не имеют никакого финансовой защиты от больших затрат на медицинскую помощь из-за отсутствия страховых медицинских полисов.
Среди частных страховых компаний в США наиболее распространены и известны две некоммерческие страховые компании : “Блу кросс” и “Блу Шилд”. Они проводят добровольное медицинское страхование, обеспечивающее оплату госпитализации или лекарственной амбулаторной помощи и медицинских услуг для клиентов, проживающих в данном районе. Сегодня действуют многочисленные ассоциации этих обществ, которые платят за все виды медицинской помощи. С 1981 года в США разработана система классификации случаев госпитализации, или диагностических групп. Расчет за медицинское обслуживание по программам ” Медикэр ” и ” Медикейт ” выполнялся при этом в зависимости от количества медицинских услуг. Такая система расчетов приводила к безосновательной задержки больных в стационаре, рост числа сделок без показателей, клинических, лабораторных и других исследований. При этом, основной цели – доступности медицинской помощи для всех граждан – так и не было достигнуто.
В таких условиях функционируют практически все медико – социальные программы США. Новые модели Национальной системы здравоохранения предусматривают увеличение размеров страховых взносов, которые сопровождают рост цен. Поэтому, обязательное медицинское страхование не распространенное среди малообеспеченного слоя населения в США.
Япония
Японская система здравоохранения занимает одно из последних мест в первой десятке лидеров. Сейчас в Японии действует система государственной страховой медицины, которая функционирует благодаря государственному и частному страхованию здоровья. Есть также Закон ” Об охране здоровья пожилых людей”. Согласно этому закону , пожилые люди , которые нуждаются в лечении, могут рассчитывать на различные страховые возмещения, которые оплачивает государство. Люди пенсионного возраста делятся на две возрастные категории, от чего зависит количество льгот и возмещений старше 75 лет и от 65 до 75 лет. На лечение стариков средства поступают из фондов муниципальных органов. Отдельно выделяется группа лиц, признанных инвалидами или пострадавшими.
Существует несколько видов страхования здоровья граждан . Страховой полис рабочего выдается тем, кто занят в том или ином секторе трудовой деятельности. Общий медицинский полис предназначен рядовым жителям населенных пунктов, которые признаются объектами медицинского страхования. Система национального медицинского страхования охватывает всех жителей региона и подчиняется муниципалитета. Среди застрахованных много лиц с низким уровнем дохода.
Производственных предприятий имеют отдельную страховку от несчастных случаев. Служащие государственных предприятий и работники муниципальных органов пользуются дополнительными системами медицинского страхования. Всего система страхования является достаточно сложной и разветвленной. Медицинское страхование предусматривает возмещение расходов в случае лечения, травмы, смерти и т.д. . Превышение лимитированной суммы допускается в чрезвычайных ситуациях. Всего гражданам приходится платить из собственного кармана около 20-30 % от необходимой для лечения суммы. Эти деньги нужно заплатить врачу наличными сразу после визита.
3.Спиввидношення медицинской помощи и медицинской услуги
При условии формирования социально ориентированного общества и диспозитивности гражданско – правового регулирования в сфере здравоохранения продолжается либерализация частноправового сектора. Эта тенденция нормативно забезпея положениями ст .. 49 Конституции Украины , которая закрепляет право гражданина на бесплатную медицинскую помощь в государственной и коммунальной учреждениях здравоохранения и одновременно гарантирует развитие лечебных учреждений всех формах собственности.
Относительно правовой природы отношений по оказанию медицинской помощи , медицинских услуг в научной литературе обосновываются четыре основных позиций . Одни ученые отношения по поводу оказания медицинской помощи считаются предметом гражданско – правового регулирования. Сторонники этого подхода свою позицию обосновывают тем, что основанием для предоставления медицинской помощи является договор и этот договор по своей природе цивилистической . Согласно второму подходу, отношения по поводу медицинского обслуживания является административно – правовыми и относятся к области административного права .
Сторонники « медицинского права » предметом этой отрасли признавали комплекс общественных отношений по поводу лечения заворювань, субъектами которых выступают государственные медицинские учреждения и граждане. Они обосновывали качественное своеобразие ци общественных отношений и признание сущности медицинского права как социально права, в котором есть элемент социальной предоставления й которое относится к сфере «медико -социальной помощи».
Первичная медицинская помощь
Первичная медицинская помощь оказывается в амбулаторных условиях врачами общей практики / семейными врачами, которые работают на уровне соответствующей территориальной общины, и предусматривает консультацию врача , диагностику и лечение основных распространенных заболеваний, травм и отравлений, профилактические мероприятия, направление пациента для предоставления вторичной (специализированной) медицинской помощи и санаторно – курортного лечения . До предоставления первичной медицинской помощи могут привлекаться также другие медицинские работники, которые работают под руководством врача общей практики / семейного врача. Объемы и порядок оказания первичной медицинской помощи устанавливаются центральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения.
Вторичная (специализированная) медицинская помощь
Вторичная (специализированная ) медицинская помощь предусматривает специализированные медицинские услуги, в плановом порядке и в неотложных (экстренных) случаях предоставляются в амбулаторных условиях и в больницах общего профиля и не включают высокоспециализированные и высокотехнологичные стационарные медицинские услуги, относящиеся к уровню третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи.
Третичная (высокоспециализированная) медицинская помощь
Третичная (высокоспециализированная) медицинская помощь предусматривает недоступны на уровне первичной и вторичной (специализированной) помощи высокоспециализированные диагностические и лечебные медицинские услуги, которые предоставляются с использованием высокотехнологичного и дорогостоящего оборудования по направлению служб вторичной (специализированной) медицинской помощи.
Общие условия медицинского вмешательства
1. Медицинское вмешательство допускается при наличии согласия дееспособного пациента, информированного о состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 49 настоящего Закона , или лица , которое в соответствии с законодательством имеет неполную гражданскую дееспособность.
2. По пациента в возрасте до 14 лет, а также пациента, признанного в установленном законом порядке недееспособным, медицинское вмешательство осуществляется с письменного согласия их законных представителей, информированных о состоянии здоровья таких пациентов.
3. Порядок получения согласия на медицинское вмешательство, в частности в случаях, требующих письменного согласия, утверждается центральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения.
4. Если отсутствие письменного согласия на медицинское вмешательство может привести к тяжелым для пациента последствиям, врач обязан ему это объяснить. Если и после этого пациент отказывается от лечения, врач имеет право взять от него об этом письменное подтверждение, а при невозможности его получения – засвидетельствовать отказ от медицинского вмешательства соответствующим актом в присутствии свидетелей.
5. В неотложных случаях , при наличии реальной угрозы жизни пациента и невозможности получения письменного согласия пациента или его законных представителей на медицинское вмешательство, медицинские работники должны действовать исключительно в интересах спасения жизни пациента.
6. Если отказ от медицинского вмешательства дает законный представитель пациента и он может иметь для пациента тяжелые последствия, врач должен сообщить об этом органам опеки и попечительства.
4. Врачебные ошибки
Как было отмечено в предложенной классификации, одним из вариантов дефектов оказания медицинской помощи является врачебная ошибка. Врачебную ошибку можно считать наиболее противоречивым явлением правового осмысления медицинской практики. Существенный вопрос, требующий своего толкования и в теоретическом и в практическом применении, – ответственность медиков за врачебные ошибки. Этот вопрос имеет многовековую историю. На разных этапах становления медицины и права общество находило различные подходы к решению проблемы ответственности врачей за профессиональные ошибки. Несмотря на современные значительные успехи в лечении многих заболеваний, следует согласиться с тем, что безошибочная работа врачей , в принципе, невозможна, учитывая специфику медицины, имеет дело со здоровьем и жизнью человека. Учитывая такое положение, задачей правового регулирования медицинской деятельности является выработка правильной , продуманной и единой позиции по юридической квалификации ошибочных действий врачей.
Врачебная ошибка – достаточно распространенное явление. Оно нередко встречается в учебной и научной литературе, посвященной медицинскому праву, организации здравоохранения, различным клиническим направлениям медицины. Проблема заключается в том, что, несмотря на довольно частое упоминание, нередко под одной и тем же термином разные авторы понимают разные явления. С позиций медицинского права такая ситуация недопустима, поскольку должны существовать единый методологический подход и единые принципы правовой оценки врачебных ошибок.
Врачебная ошибка – это дефект оказания медицинской помощи, связанный с неправильными действиями медицинского персонала, характеризуется добросовестным заблуждением при отсутствии признаков умышленного или неосторожного преступления. Из этого определения следует, что врачебная ошибка возникает при добросовестном отношении медика к своим обязанностям, когда нет причин говорить о наличии признаков состава преступления. Сразу необходимо отметить, что термин ” врачебная ошибка ” в смысловом плане во многом исторически обусловлен. На сегодняшний день есть все основания считать правомочности применения понятия медицинская ошибка, поскольку профессиональные ошибки случаются в практике работы и среднего, и младшего медицинского персонала. В основе ошибок могут находиться как объективные, так и субъективные факторы. Среди первых можно выделить:
– Отсутствие надлежащих условий оказания медицинской помощи ;
– Несовершенство существующих способов лечения заболеваний;
– Тяжесть состояния больного и др..
Рассматривая наиболее значимые субъективные причины врачебных ошибок, следует выделить:
– Недостаточный опыт медицинского работника;
– Недостаточное обследование больного, неправильная интерпретация лабораторных и инструментальных исследований;
– Недооценка или переоценка результатов консультаций других специалистов и т.п..
5 . несчастные случаи
В жизни человека, независимо от специфики его профессии , встречаются ситуации, когда происходят те или иные явления, которые не зависят от самого человека, на ход и возникновение которых она практически не может повлиять. Не является исключением и сфера медицины. Примерами таких ситуаций являются несчастные случаи в практике оказания медицинской помощи, которые не зависят от действий медицинских работников, их субъективных особенностей. Рассматривая такой вариант дефектов оказания медицинской помощи как несчастный случай важно заметить, что в отношении его правовой квалификации ситуация достаточно ясна – это деяние, за которое не наступает ответственность. Но, несмотря на то, что такие случаи не влекут за собой наказание, они имеют свои особенности , свои характерные признаки, которые в обязательном порядке должны оцениваться в полном объеме с учетом всех сопутствующих наступлению несчастного случая факторов.
С точки зрения медицинского права несчастный случай – это дефект оказания медицинской помощи, связанный со случайным стечением обстоятельств, которые врач, действуя правомерно, в рамках должностных инструкций и в соответствии с принятыми в медицине методов и способов лечения (диагностики), не мог предвидеть и предотвратить. Такой подход к определению несчастного случая позволит квалифицировать подобный неблагоприятный исход медицинского вмешательства и провести качественный правовой анализ. Характерная особенность несчастного случая по сравнению с врачебной ошибкой – правомерность действий врача, то есть отсутствие в его действиях критерия ошибочности. В то же время, по результирующим фактором, это все же дефект оказания медицинской помощи.
Характеризуя примеры несчастных случаев в медицинской практике, можно отметить наиболее типичные. К ним относятся:
– Необычная анатомическое строение или врожденные аномалии строения того или иного органа (важный фактор при проведении инвазивных диагностических исследований, сопровождающихся проникновением сквозь телесную оболочку человека) ;
– Атипичное течение заболевания у пациента, связанное с индивидуальными особенностями организма;
4 . Проведение экспертизы дефектов оказания медицинской помощи
С целью определения вида дефекта оказания медицинской помощи, наличия или отсутствия объективных или субъективных обстоятельств, необходимо проведение экспертизы неблагоприятных результатов медицинского вмешательства. Как правило, основная роль здесь принадлежит судебно-медицинским экспертизам, одной из ключевых задач проведения которых является исследование неблагоприятных исходов . В настоящее время производство судебно -медицинских экспертиз регламентируется положениями Закона Украины ” О судебной экспертизе” от 25 февраля 1994 p . № 4038 X11 и Инструкции “О проведении судебно -медицинской экспертизы”, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Украины от 17 января 1995 г. № 6 . Проведение таких исследований является непростой и одновременно важной задачей. Ключевым фактором является обязательность ее проведения, в связи с этим судебно-медицинская экспертиза осуществляется во всех случаях возникновения “врачебных дел” и проводится при условии получения председателем экспертной комиссии из органов расследования или суда всех необходимых материалов дела. С целью установления правильности оказания медицинской помощи в случаях привлечения к уголовной ответственности медицинских работников за “профессиональные правонарушения” обязательно назначается проведение комиссионной судебно-медицинской экспертизы.
Условием ее проведения является участие нескольких врачей одной или разных специальностей (в зависимости от конкретного неблагоприятного исхода). Эксперты образуют комиссию, все члены которой имеют равные права. При экспертном исследовании “врачебных дел” по поводу неблагоприятных результатов медицинской практики эксперты руководствуются документами, определяющими работу судебно-медицинской экспертизы.
Общая последовательность действий при рассмотрении дефектов оказания медицинской помощи заключается в следующем:
1 . Направление органом, назначившим экспертное исследование, соответствующих документов на проведение судебно -медицинской экспертизы по поводу дефекта оказания медицинской помощи в соответствующее учреждение.
2 . Рассмотрение комиссией достаточности и качества предоставляемых материалов и вопросов, подлежащих экспертному исследованию.
3 . Составление плана проведения экспертизы.
4 . Непосредственное исследование объектов экспертизы .
5 . Составление экспертного заключения.
Безусловно, следователь может не обладать специальными знаниями в медицине, что затруднит для него формулировки вопросов для эксперта . В связи с этим предусматривается возможность консультирования со стороны председателя экспертной комиссии. Содержание подобных вопросов должен варьировать в зависимости от конкретных обстоятельств дела. Однако следует отметить общие вопросы, которые должны выясняться в большинстве случаев дефектов оказания медицинской помощи:
– Причина смерти или неблагоприятного исхода ;
– Наличие или отсутствие недостатков в действиях врача;
– Конкретные причины неправильных действий медицинского работника ;
– Была ли возможность у врача предусматривать неблагоприятные последствия своих действий ;
– Возможные причины неблагоприятного исхода в случае правильного лечения ;
– Есть нарушения в организации медицинской помощи в определенной лечебном учреждении.
